Kategoria: Leczenie, redukcja szkód

Idealny algorytm postępowania wobec osoby uzależnionej od opiatów powinien zakładać próbę rozpoczęcia leczenia w systemie drug free (tzn. w ośrodku stacjonarnym). W przypadku niepowodzenia – substytucję buprenorfiną, w przypadku niepowodzenia – metadon, dalej – morfinę o przedłużonym uwalnianiu, a dla pacjentów, u których zawiodły wszystkie opcje, program heroinowy.

Metadon

Substytucja lekowa jest jednym z najskuteczniejszych sposobów ograniczania szkód zdrowotnych związanych z dożylnym przyjmowaniem opiatów. Lekiem najczęściej w tym celu stosowanym jest metadon. Jest to syntetyczna pochodna heroiny, lek pobudzający receptory opioidowe w mózgu (całkowity agonista receptorów opioidowych). Lek ten przyjmuje się doustnie, a jego stężenie we krwi utrzymuje się od 24 do 36 godzin (w przypadku heroiny 3 do 6 godzin), co pozwala na dawkowanie w postaci pojedynczej dawki dobowej. Średnia indywidualna dawka metadonu wynosi od 60 do 120 mg (choć indywidualne zapotrzebowanie pacjentów może być różne – od 5 do ponad 200 mg na dobę). Jest lekiem bezpiecznym, najczęstsze działania niepożądane to: wzmożona potliwość, zaparcia, nadmierna senność lub zaburzenia snu, zaburzenia życia seksualnego i koncentracji. Określenie „leczenie metadonem” jest mylące. Metadon nie jest lekiem, który leczy z uzależnienia. Określeniem poprawnym jest „substytucja metadonowa”. Podając codziennie pacjentowi indywidualnie dla niego ustaloną dawkę metadonu, zastępuje się heroinę, likwidując objawy abstynencyjne, zmniejszając głód narkotyku i umożliwiając pacjentowi normalne życie bez konieczności dożylnego przyjmowania opiatów. Pacjent jest jednak w dalszym ciągu uzależniony od opiatów. Substytucja metadonem utrzymuje go w uzależnieniu, jednak jest to uzależnienie „bezpieczne”, kontrolowane. Zamiast ulicznej nielegalnej heroiny, pacjent otrzymuje czysty, legalny lek, pod kontrolą lekarską. W przypadku przerwania podawania metadonu pacjent najprawdopodobniej wróci do brania heroiny. Ogromne znaczenie ma fakt doustnego przyjmowania metadonu – pacjent nie ma już objawów abstynencyjnych, nie ma w związku z tym potrzeby kilkukrotnego w ciągu doby wykonywania iniekcji. Cenną cechą metadonu jest również ta, że − w odróżnieniu od heroiny − nie daje on euforii. Pacjent programu metadonowego w odbiorze zewnętrznym jest człowiekiem trzeźwym, który może pracować, prowadzić samochód, normalnie kontaktować się z ludźmi. W redukcji szkód zdrowotnych największe znaczenie mają programy metadonowe polegające na długoterminowej stabilizacji pacjenta uzależnionego (podtrzymanie, maintenance) – substytucja stałymi lub zwiększanymi dawkami metadonu przez okres powyżej 6 miesięcy. W praktyce nie określa się długości trwania substytucji metadonowej, zakładając, że w przypadku niektórych pacjentów będzie to leczenie dożywotnie. Substytucja metadonem powoduje zaprzestanie lub zmniejszenie nielegalnego brania narkotyków przez uczestniczące w niej osoby. W programie metadonowym we Wrocławiu odsetek dodatnich wyników badania moczu na obecność metabolitów narkotyków w grupie 55 pacjentów nie przekracza średnio 10% miesięcznie. Ważną korzyścią z takiej formy redukcji szkód jest ograniczenie kryminalnych zachowań związanych z przyjmowaniem narkotyków, zmniejszenie liczby zgonów związanych z narkomanią. Ostatecznym celem jest powrót osoby uzależnionej do społeczeństwa. Oczywiście, przypadki używania narkotyków wśród osób poddanych substytucji są częste, jednak należy pamiętać o tym, że jest to wyłącznie okazjonalne „dobieranie” – co kilka dni, tygodni, w mniejszych dawkach, a nie branie na zasadzie ciągu narkotykowego. Ważnym, ale nie najważniejszym elementem substytucji metadonem są działania terapeutyczne prowadzone z uczestniczącymi w niej pacjentami. Często jest to możliwe po raz pierwszy od kilku lat, gdyż substytucja metadonem wytwarza u wielu pacjentów sytuację, w której po raz pierwszy od kilku lat nie są oni przez dłuższy czas pod wpływem narkotyków. Stąd też jest możliwość nawiązania z nimi kontaktu, możliwość oddziaływań terapeutycznych, które w pierwszej kolejności powinny być nakierowane na motywowanie pacjentów do unikania brania nielegalnych narkotyków, na uczenie ich normalnego życia, również – choć jest to cel drugorzędny z medycznego punktu widzenia – na leczenie uzależnienia i zmierzanie w kierunku całkowitej abstynencji, także od metadonu. Najważniejszym celem substytucji metadonem jest redukcja szkód zdrowotnych związanych z przyjmowaniem narkotyków. Substytucja metadonem umożliwia poprawę stanu zdrowia osób uzależnionych (zajęcie się problemami zdrowotnymi, np. leczenie ropni, leczenie gruźlicy, leczenie stomatologiczne) oraz zmniejszenie rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych związanych z nielegalnym przyjmowaniem substancji psychoaktywnych (HIV, HBV, HCV). W przypadku osób już zakażonych HIV, program metadonowy umożliwia włączenie terapii antyretrowirusowej, daje możliwość przewlekłego monitorowania naturalnego przebiegu zakażenia oraz możliwość leczenia zakażeń oportunistycznych. Możliwa staje się również profilaktyka zakażeń, np. szczepienia profilaktyczne (p/HBV, HAV, p/grypie, p/Streptococcus pneumoniae, p/Haemophilus influenzae).

W Polsce programy metadonowe rozwijają się bardzo powoli, z uwagi, przede wszystkim, na niezwykle restrykcyjne i nieprzystosowane do współczesnych standardów europejskich przepisy. Programy są dostępne w kilkunastu miastach w Polsce.

Inne leki i ograniczenia substytucji

Metadon nie jest jedynym lekiem stosowanym obecnie w Polsce w substytucji u osób uzależnionych od opiatów. Wśród innych najważniejszym środkiem jest buprenorfina − stosowana w postaci tabletek podjęzykowych. Buprenorfina likwiduje objawy abstynencyjne po odstawieniu opiatów, zmniejsza głód heroiny, nie wywołuje euforii. W porównaniu z metadonem jest lekiem bezpieczniejszym, rzadziej powoduje senność i depresję układu oddechowego. Sposób dawkowania, właściwości farmakologiczne i profil bezpieczeństwa buprenorfiny (lek bezpieczniejszy od metadonu w przypadku przedawkowania, z uwagi na swój charakter częściowego antagonisty receptorów opioidowych) powodują, że jest to lek, który pacjentom daje więcej swobody – nie ma konieczności codziennego zgłaszania się w poradni w celu otrzymania leku, jak ma to miejsce w przypadku metadonu. Stąd też jest dobrym substytutem dla pacjentów lepiej funkcjonujących, zarówno w wymiarze indywidualnym (utrzymywanie w czasie leczenia abstynencji od nielegalnych narkotyków), jak i społecznym (praca, rodzina).

Inne leki stosowane w substytucji osób uzależnionych od opiatów to m.in.: kodeina, morfina o przedłużonym uwalnianiu, heroina. Najwięcej kontrowersji budzą programy heroinowe. Są one przeznaczone dla pacjentów, którzy nie byli w stanie utrzymać się w programie substytucji metadonowej (odsetek takich osób ocenia się nawet na 20%) i dla których nie było już żadnej innej opcji terapeutycznej w zakresie redukcji szkód. Pacjenci uczestniczący w programie heroinowym otrzymują w placówce służby zdrowia iniekcje z czystej syntetycznej heroiny 2-4 razy dziennie. Rezultaty są bardzo dobre. Liczba pacjentów, którzy utrzymują się przez długi czas w leczeniu, jest zwykle wysoka, w większości przypadków obserwuje się pełny powrót pacjentów do prawidłowego funkcjonowania tak w wymiarze indywidualnym, jak i społecznym. Brak jest łącznych danych na temat skuteczności substytucji lekowej osób uzależnionych od opiatów w polskich programach substytucyjnych. Problemem jest również brak ustalonej jednolitej definicji skuteczności substytucji. Dla części pacjentów efektem leczenia jest całkowita abstynencja od jakichkolwiek środków odurzających, włącznie z alkoholem, dla innych jedynym efektem, który udaje się osiągnąć, jest zmniejszenie częstotliwości dożylnego przyjmowania heroiny. W obu tych przypadkach można mówić o skutecznym leczeniu. Jeśli skuteczność substytucji mierzyć odsetkiem pacjentów pozostających w leczeniu po roku, to np. w ośrodku wrocławskim osiąga on około 70%, po 10 latach około 50%.

Nierozwiązanym dotychczas problemem terapii substytucyjnej w Polsce jest stosunkowo niska dostępność. Ośrodki oferujące ten typ leczenia zwykle są zlokalizowane w dużych miastach – aby prowadzenie tego typu działalności było opłacalne, konieczne jest objęcie leczeniem dużej liczby pacjentów, którą można znaleźć wyłącznie w dużych ośrodkach miejskich. Ośrodek, który chce prowadzić substytucję musi spełnić szereg wygórowanych i kosztownych warunków kadrowych i lokalowych, co przy niewystarczającym finansowaniu wyklucza raczej możliwość prowadzenia tego typu działalności przez małe podmioty w małych ośrodkach, np. na wsi. Osoby uzależnione od opioidów mieszkające daleko od dużych miast, właściwie pozbawione są w Polsce możliwości skorzystania z substytucji.

Leki stosowane w substytucji, mogą być wykorzystywane również do prowadzenia detoksykacji osób uzależnionych od opioidów. Leki te stosuje się wówczas w stopniowo zmniejszanych dawkach przez kilka tygodni. Czyni to detoksykację doświadczeniem znacznie mniej bolesnym i przykrym dla pacjenta, zwiększa również szanse na ukończenie detoksykacji i skierowanie pacjenta do innych form leczenia.

Idealny algorytm postępowania wobec osoby uzależnionej od opiatów powinien zakładać próbę rozpoczęcia leczenia w systemie drug free (tzn. w ośrodku stacjonarnym). W przypadku niepowodzenia – substytucję buprenorfiną, w przypadku niepowodzenia – metadon, dalej – morfinę o przedłużonym uwalnianiu, a dla pacjentów, u których zawiodły wszystkie opcje, program heroinowy.

Pewne ograniczone zastosowanie w leczeniu osób uzależnionych od opioidów może mieć również naltrekson, będący antagonistą receptorów opioidowych. Może on być stosowany w leczeniu podtrzymującym u uzależnionych od heroiny. Lek łączy się z receptorami opioidowymi, prowadząc do zniesienia euforyzującego działania opioidów. Pozwala on na pokonanie głodu psychicznego na wczesnym etapie uzależnienia. Może być skuteczny u osób dobrze przystosowanych do życia, funkcjonujących jeszcze w swych rolach rodzinnych i społecznych. Jego zastosowanie można rozważyć u pacjentów, którzy zakończyli leczenie w ośrodku – jako lek ułatwiający utrzymanie abstynencji, również u pacjentów z podwójną diagnozą.

Wartość substytucji

Wszystkie programy leczenia substytucyjnego osób uzależnionych od opiatów przynoszą ogromne korzyści społeczne. Należy pamiętać o tym, że osoby uzależnione zakażone HIV, HCV, HBV, prątkami gruźlicy stanowią główne źródło transmisji tych zakażeń na populację ogólną. Stąd też zmniejszenie częstości tych zakażeń w grupie osób uzależnionych oraz ich leczenie ma korzystny wpływ również na sytuację zdrowotną populacji ogólnej. Możliwość zapobiegania i wczesnego leczenia różnych schorzeń (np. zakażenia HIV) u pacjentów programów substytucyjnych zmniejsza nakłady na leczenie powikłań i późnych stadiów tych chorób (np. AIDS). Dobrze funkcjonujące programy substytucyjne wpływają na ograniczenie rynku narkotykowego w miejscu swego działania (brak popytu na narkotyki zmniejsza ich podaż), a tym samym na zmniejszenie częstości różnego rodzaju aktywności kryminalnej, która jest nierozerwalnie związana z narkomanią (handel narkotykami, kradzieże, prostytucja, rozboje, napady, zabójstwa). Według danych National Institute on Drug Abuse, każdy 1 dolar przeznaczony na leczenie metadonem przynosi 7 dolarów oszczędności kosztów związanych z działaniami kryminalnymi. A jeśli doliczy się koszty opieki zdrowotnej, stosunek uzyskanych oszczędności w wydatkach publicznych do poniesionych kosztów wynosi 12:1.

Aktualna wiedza w zakresie czynników wpływających na efektywność terapii zaburzeń i problemów psychicznych wskazuje, że najistotniejsze znaczenie mają specyficzne i wspólne czynniki leczące, których wpływ zmienia się na różnych etapach i w różnych typach leczenia.

Wprowadzenie

W ostatnich dwudziestu latach obserwuje się ogromny wysiłek wielu badaczy, zmierzający do stwierdzenia nie tylko efektywności, ale także opłacalności (efficiency) stosowania różnych typów psychoterapii oraz wielomodułowych programów terapeutycznych w leczeniu całego spektrum zaburzeń psychicznych. Obecnie poznanie czynników wpływających na efektywność psychoterapii zaburzeń psychicznych i zachowania, w tym zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych i zaburzeń niesubstancjalnych, to jedno z najważniejszych wyzwań podejmowanych zarówno w nurcie badań evidence-based practice (EBP), jak i w obszarze różnych podejść do psychoterapii. W leczeniu uzależnień i szkodliwych zachowań podkreśla się konieczność wypracowania standardów, które powinny powstać na podstawie rzetelnych badań na określonych grupach pacjentów, leczonych w konkretnych, np. ambulatoryjnych lub stacjonarnych, warunkach.

Aktualna wiedza w zakresie czynników wpływających na efektywność terapii zaburzeń i problemów psychicznych wskazuje, że najistotniejsze znaczenie mają specyficzne i wspólne czynniki leczące, których wpływ zmienia się na różnych etapach i w różnych typach leczenia. Czynniki specyficzne to procedury, strategie i interwencje wypracowane przez konkretne szkoły psychoterapii (np. psychodynamiczną – wolne skojarzenia, poznawczo-behawioralną − dialog sokratejski czy behawioralną – desensytyzacja), natomiast czynniki wspólne działają w relacji terapeutycznej i związane są głównie z siłą przymierza terapeutycznego między pacjentem a terapeutą. Na podstawie metaanaliz wielu badań stwierdzono, że na efektywność różnych psychoterapii z podobną siłą wpływają, obok specyficznych czynników leczących (25% wariancji), uaktywnianych przez konkretne strategie i procedury charakterystyczne dla określonej szkoły terapeutycznej, wspólne czynniki leczące aktywowane w relacji terapeutycznej (28% wariancji) (Lipsey, Wilson, 2001; Czabała, 2006). Co więcej, zaobserwowano, że różnice w efektywności oddziaływań pomiędzy certyfikowanymi terapeutami różnych szkół psychoterapii w standardowych sytuacjach terapeutycznych są niewielkie (por. badania typu efficacy), natomiast znacznie różnią się między sobą, gdy pacjent lub jego sytuacja osobista jest niestandardowa (por. badania effectivenness), np. w przypadku pacjentów z podwójnym rozpoznaniem (uzależnienie od alkoholu i zaburzenia zachowania związane z hazardem lub zaburzenia osobowości), podejmujących leczenie kolejny raz, w okresie późnej dorosłości, o niskim statusie społecznym) (Okiishi i in., 2003; Lutz i in., 2007).

Poniżej przedstawiam trzy grupy zagadnień: 1) jak definiuje się sojusz terapeutyczny oraz jakie obserwuje się jego fluktuacje, ze szczególnym zwróceniem uwagi na załamanie się jego siły do takiego stopnia, że występuje niebezpieczeństwo przerwania terapii; 2) jakie znaczenie dla efektywności terapii uzależnień, w tym zaburzeń związanych z hazardem, ma siła sojuszu terapeutycznego, w końcu 3) jakie kompetencje terapeutów są istotne dla oceny i naprawy sojuszu terapeutycznego w procesie leczenia¹. Ze względu na niewielką liczbę badań nad wpływem sojuszu terapeutycznego na efektywność terapii osób z zaburzeniami zachowania związanymi z hazardem, zachodzi konieczność, w celu zaprezentowania pewnych zjawisk, odnoszenia się do wiedzy pochodzącej z badań nad osobami uzależnionymi od alkoholu oraz pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania.

Koncepcje sojuszu terapeutycznego i jego fluktuacji

Jakkolwiek prekursorem koncepcji i znaczenia relacji i sojuszu terapeutycznego był Zygmunt Freud (Freud, 1912/1958), to wszystkie szkoły psychoterapii uznawały ich wpływ na przebieg i efektywność leczenia. Współcześnie w podejściu psychodynamicznym akcentuje się znaczenie przeniesienia pozytywnego i świadomie działającego ego pacjenta, współpracującego z terapeutą na rzecz zmiany (Moore, Fine, 1996), w podejściu poznawczo-behawioralnym podkreśla się nagradzającą funkcję terapeuty w procesie uczenia się przez pacjenta bardziej adaptacyjnych przekonań i zachowań (Raue, Goldfried, 1994), zaś w terapii humanistycznej uwypukla się wpływ zdolności do empatii, bezwarunkowej akceptacji i poziomu kongruencji terapeuty (Rogers, 1951). Różnice między koncepcjami sojuszu terapeutycznego i co za tym idzie stosowaniem różnych narzędzi do jego pomiaru powodowało, że wyniki badań uzyskiwane przez poszczególne szkoły psychoterapii były nieporównywalne. Istotnym zadaniem stało się stworzenie takiej koncepcji czy modelu sojuszu, który miałby charakter bardziej uniwersalny i transteoretyczny.

Wraz z rozwojem koncepcji terapii transteoretycznej Prochaski i DiClemente (Prochaska, DiClemente, 1983) pojawiły się różne próby transteoretycznego zdefiniowania relacji i sojuszu terapeutycznego. Powszechne uznanie zdobyła transteoretyczna koncepcja sojuszy terapeutycznego Edwarda Bordina (Bordin, 1979, 1994), która jednocześnie stała się źródłem pomysłów na nowe narzędzia badawcze (np. Working Alliance Inventory, WAI; Horvath) (Horvath, Symonds, 1991; Horvath, 1994), co umożliwiało prowadzenie badań i porównanie uzyskanych wyników. Bordin zakładał, że rozwój przymierza terapeutycznego jest niezbędny we wszystkich rodzajach i formach psychoterapii, chociaż poziom porozumienia między klientem a terapeutą, co do trzech wyodrębnionych aspektów, tj. więzi, celów i zadań terapii, traktowany jest odmiennie. W konsekwencji ich wpływ na skuteczność terapii różni się w zależności od podejścia.

Siła i jakość pracującego przymierza terapeutycznego jest, zdaniem Bordina, wyznaczona poziomem współpracy klienta z terapeutą, która zdeterminowana jest: 1) siłą więzi między nimi (afektywny komponent przymierza − poczucie bycia lubianym, akceptowanym i rozumianym); 2) poziomem współuczestnictwa klienta w uzgodnieniu ważniejszych celów terapii (komponent poznawczy) oraz 3) poziomem uzgodnienia ważniejszych zadań koniecznych do osiągnięcia celów zmiany. Siła więzi, poziom uzgodnionych celów oraz stopień akceptacji zadań ważnych dla postępów terapii stanowią o zaangażowaniu klienta (i terapeuty) w pracę nad zmianą samego siebie. Ustalanie celów terapii odbywa się w procesie negocjacji, przy znaczącym współudziale pacjenta, natomiast zadania terapeutyczne określa zazwyczaj terapeuta, ponieważ pozostają one w ścisłym związku z założeniami szkoły psychoterapii. Na przykład w terapii poznawczo-behawioralnej wykonywanie zadań domowych przez pacjenta wpływa bardziej na skuteczność leczenia niż w psychoterapii psychodynamicznej.

Nasilenie pracującego na rzecz zmiany sojuszu terapeutycznego między pacjentem a terapeutą fluktuuje w przebiegu leczenia – raz ma większą, innym razem mniejszą siłę, co zależy od różnych czynników po stronie pacjenta, terapeuty i kontekstu społecznego, w jakim odbywa się leczenie. Zmienność siły sojuszu w przebiegu terapii jest zjawiskiem naturalnym, niemniej jej poziom nie powinien przekraczać pewnych wartości, ponieważ zbyt niski prowadzi do zerwania relacji terapeutycznej, zbyt wysoki jest zazwyczaj związany z idealizacją terapeuty przez pacjenta i/lub odwrotnie i hamuje procesy zmiany (Cierpiałkowska, 2017, 2008).

Zaobserwowano, że występuje pewna ogólna prawidłowość w zmianie siły sojuszu w zależności od etapu terapii i stosowanych interwencji terapeutycznych (por. rys. 1). Prawidłowości te opisali Luborsky wraz ze współpracownikami (Luborsky i in., 1975), twierdząc, że należy wyodrębnić dwa typy przymierza terapeutycznego: typ 1 – pojawia się od pierwszych sesji i oparty jest na doświadczaniu przez pacjenta terapeuty jako osoby rozumiejącej, wspierającej i przynoszącej ulgę w cierpieniu; typ 2 – występuje zazwyczaj po kilku sesjach (po wprowadzeniu przez terapeutę interwencji prowadzących do zmiany) i łączy się u pacjenta z pojawieniem się większego zaangażowania i współpracy na rzecz zmiany oraz poczucia odpowiedzialności za osiągane efekty leczenia. Niektórzy terapeuci i badacze wskazują, że fluktuacja przymierza w przebiegu terapii różnych zaburzeń psychicznych i zachowania ma raczej kształt litery V – na początku może być wysoka, następnie spada, żeby znowu wzrosnąć (Safran i in., 2011).

O ile interwencje terapeuty polegające na słuchaniu i rozumieniu wzmacniają siłę przymierza, to interwencje skutkujące poszerzeniem i pogłębieniem świadomości, zwykle polegające na odzwierciedlaniu, konfrontacji czy interpretacji, często najpierw ją osłabiają, a dopiero później wzmacniają (gdy pacjent uzna, że interwencje te nie są skierowane przeciwko niemu i zauważy konkretne efekty terapii). Żeby siła sojuszu nie uległa zbytniemu osłabieniu, terapeuta powinien posiadać umiejętności konieczne do adekwatnej oceny i monitorowania, a jeśli zajdzie taka potrzeba, naprawiania przymierza, gdy jest ono zbyt słabe (Bachelor, 2002; Safran i in., 2011). Ważne jest poznanie przez terapeutę cech pacjentów, którzy mają większe lub mniejsze trudności (ograniczenia) bycia w relacji terapeutycznej wtedy, gdy nie doświadczają pełnego zrozumienia i akceptacji (Meissner, 2007).

Siła sojuszu terapeutycznego a efektywność terapii uzależnień

Zdaniem Petry Meier i współpracowników (Meier i in., 2005) związek między efektami leczenia uzależnień a sojuszem terapeutycznym jest prawdopodobnie bardziej złożony niż w leczeniu innych zaburzeń psychicznych. Wzmacniający efekt siły sojuszu terapeutycznego, choćby w postaci utrzymywania relacji z terapeutą rozumiejącym i akceptującym, nieustannie konkuruje z efektem wzmacniającym środka psychoaktywnego lub szkodliwego, nałogowego zachowania, np. zachowań związanych z hazardem. Aktualnie prowadzi się coraz więcej badań nad wpływem sojuszu na efekty terapii, niemniej nadal znacznie częściej prowadzone są one na osobach uzależnionych od substancji psychoaktywnych niż pacjentach z uzależnieniami behawioralnymi (Grzegorzewska, Cierpiałkowska, 2018). Biorąc pod uwagę fakt, że w wielu przypadkach osoby z zaburzeniami związanymi z hazardem mają w różnym stopniu nasilone zaburzenia używania substancji psychoaktywnych, uzasadnione wydaje się ekstrapolowanie niektórych wyników badań na terapię patologicznego hazardu. Ponowne analizy wyników badań projektu MATCH pokazały, że sojusz terapeutyczny okazał się istotnym predyktorem wyników leczenia pacjentów uzależnionych od alkoholu w okresie pierwszego roku po jego zakończeniu (Connors i in., 1997; Ilgen i in., 2006).

Badania nad skutecznością leczenia osób z zaburzeniami związanymi z hazardem pokazują, że około 70% pacjentów realizuje ustalenia poczynione wspólnie z terapeutą przez około pół roku, 50% około roku, zaś 30% w okresie dwóch lat. Obserwowane zmiany obejmowały m.in.: 1) ograniczenie szkód związanych z hazardem w formie np. mniejszej częstotliwości uprawiania hazardu lub siły doświadczanego pragnienia grania; 2) większe poczucie zdrowia psychicznego i dobrostanu w postaci np. obniżenia poziomu lęku, depresji lub wzrostu poczucia jakości życia; 3) poprawę funkcjonowania psychospołecznego, zwłaszcza w rolach rodzinnych (Lopez Viets i in., 1997).

Badania nad czynnikami związanymi z problemem leczenia uzależnień i szkodliwych zachowań koncentrują się głównie na weryfikowaniu wpływu cech klientów, takich jak: zmienne demograficzne, sposób uprawiania hazardu i nasilenie zaburzeń z nim związanych oraz zdrowie psychiczne. Ostatnie metaanalizy wielu badań nad efektywnością terapii zaburzeń zachowania związanych z hazardem, przeprowadzone przez Stephanie Merkouris i współpracowników (Merkouris i in., 2016), pokazały, że najistotniejszymi predyktorami zarówno po upływie krótkiego (3 do 6 miesięcy po terapii), średniego (9 do 12 miesięcy po terapii), jak i długiego (24 i więcej miesięcy po terapii) czasu po zakończeniu terapii okazała się płeć męska i niski poziom objawów depresji. Poza tym starszy wiek, niski stopień przejawów zaburzeń związanych z hazardem i używaniem alkoholu oraz większa liczba odbytych sesji terapeutycznych. Zakończenie terapii w ustalonym czasie pozostawało w istotnych związkach z zatrudnieniem, pochodzeniem etnicznym, brakiem zadłużenia związanego z hazardem, niektórymi cechami osobowości i byciem w stadium dokonywania zmian w terapii (Prochaska i in., 1992). Analiza wielu badań nad efektywnością psychoterapii pokazała, że koncentrują się one bardziej na wyjaśnieniu uwarunkowań niepowodzeń niż sukcesów pacjentów leczących się z powodu zaburzeń zachowania związanych z hazardem, co skutkuje brakiem wiedzy na temat optymalizowania efektów terapii.

W przedstawionych powyżej rezultatach badań nad efektywnością terapii osób z zaburzeniami związanymi z hazardem niewiele było informacji na temat znaczenia relacji czy sojuszu terapeutycznego. Większość metaanaliz potwierdza w umiarkowanym stopniu wpływ wspólnych czynników leczących na efekty terapii zaburzeń związanych z hazardem (Dowling i in., 2011). Australijskie badania Sereny Smith wraz ze współpracownikami (Smith i in., 2004), przeprowadzone na grupie 150 osób z zaburzeniami związanymi z hazardem, pokazały, że jakość relacji terapeutycznej była najsilniejszym predyktorem osiągniętego pożądanego poziomu rozwiązania wszystkich problemów przez pacjentów, poza stanem zdrowia fizycznego. Jakość relacji terapeutycznej pozostawała w silnym związku ze zmianami w sposobie uprawiania hazardu, umiejętnościami komunikowania się z innymi, radzenia sobie ze stresem, poczucia własnej wartości i samoświadomości. Podobne rezultaty uzyskali Nick Dowling i Sanja Cosic, które pokazały, że siła sojuszu oceniana zarówno przez pacjenta, jak i terapeutę (co było zaskakującym rezultatem) były najsilniejszymi predyktorami zmiany zachowań związanych z hazardem i funkcjonowania psychospołecznego w różnych obszarach życia (przy kontrolowaniu innych zmiennych związanych z leczeniem, np. liczba odbytych sesji czy zaangażowanie w proces leczenia).

Badania nad związkami siły sojuszu terapeutycznego i skutecznością terapii osób uzależnionych od alkoholu i hazardu pokazują kilka istotnych prawidłowości, z których najważniejsze to:

1. występuje niski stopień zgodności między oceną siły sojuszu terapeutycznego przez terapeutę i pacjenta uzależnionego od alkoholu (podobne rezultaty uzyskano także w psychoterapii innych zaburzeń psychicznych);
2. siła sojuszu oceniana przez pacjentów jest trafniejszym predyktorem efektów terapii w postaci liczby dni abstynencji niż ocena przez terapeutę; jednak zgodność w ocenie siły sojuszu terapeuty i pacjenta jest podobnie silnym predyktorem;
3. fluktuacje siły sojuszu terapeutycznego są zjawiskiem „naturalnym”, najważniejsze jest, aby ten poziom nie był zbyt niski lub wysoki, oba poziomy sojuszu stwarzają niebezpieczeństwo zerwania relacji terapeutycznej.

Zagrożenie przerwania terapii − cechy pacjentów i terapeutów a siła sojuszu terapeutycznego

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej studiów i badań nad zjawiskiem zerwania sojuszu terapeutycznego przez pacjentów z różnymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania, ze szczególnym uwzględnieniem współwystępowania zaburzeń osobowości. Jest to zjawisko bardziej powszechne niż się wielu badaczom wydawało. Ważne jest rozróżnienie między istotnym osłabieniem (tzw. pęknięciem) sojuszu a jego przerwaniem, które powoduje zerwanie relacji i terapii. Około 37% pacjentów i 56% terapeutów zgłasza, że doszło do przerwania leczenia w czasie pierwszych sześciu sesji. Terapeuci na każdym etapie psychoterapii zgłaszają więcej niż pacjenci przypadków zerwania terapii, a ich nasilenie pozostaje w istotnym związku z ich umiejętnościami interpersonalnymi (Muran i in., 2009). W polskich badaniach nad siłą przymierza terapeutycznego okazało się, że po 8 sesjach terapii doszło do zerwania relacji i terapii u około 45% osób uzależnionych od alkoholu (Cierpiałkowska, Zakrzewska, 2017).

W modelu załamania się sojuszu terapeutycznego Jeremy Safran i Christopher Muran (Safran i in., 2006) wyodrębnili dwa wzorce zachowania się pacjentów: wycofanie się z relacji oraz podjęcie konfrontacji i walki z terapeutą. Wycofanie się może przyjąć bardziej lub mniej bezpośredni charakter: od niedzielenia się ważnymi informacjami (np. z powodu lęku, strachu, poczucia upokorzenia podczas przeżywania bezradności), po „zagadywanie”, poruszanie banalnych tematów i aktywne unikanie dzielenia się ważnymi doświadczeniami. Wzorzec konfrontacji przejawia się skargami pacjenta na brak postępów, jawną krytyką terapeuty za stosowane interwencje lub ich brak. Konfrontacje bywają też bardzo dramatyczne i burzliwe, połączone z ekspresją negatywnych emocji w postaci gniewu, wściekłości, a także formułowania różnych gróźb pod adresem terapeuty. Ten ostatni wzorzec jest najczęściej związany ze współwystępowaniem zaburzenia osobowości borderline, narcystycznej lub psychopatycznej.

Na siłę sojuszu terapeutycznego w przypadku osób uzależnionych od alkoholu wpływają pozytywnie takie cechy, jak: dominacja bezpiecznego nad pozabezpieczanym wzorcem przywiązania, wyższy poziom tolerancji na stres i odraczanie gratyfikacji, gotowość do zmiany i pozytywna ocena uzyskanych efektów terapii. Negatywne związki z siłą przymierza zaobserwowano w grupie osób uzależnionych z tendencją do podwyższania samooceny w sytuacji porażki, charakteryzującej się ambiwalentnym lub zdezorganizowanym stylem przywiązania, nasiloną impulsywnością oraz poczuciem presji i przymusu w procesie terapii. Te ostatnie były stwierdzane także w grupie pacjentów z zaburzeniami związanymi z hazardem (Ilgen i in., 2006; Smith i in., 2004; Martin i in., 2000).

Gdy dochodzi do istotnego osłabienia siły sojuszu terapeutycznego, konieczne jest jego wzmocnienie lub odbudowa. Naprawa sojuszu terapeutycznego wymaga większych umiejętności interpersonalnych ze strony terapeuty niż tylko jego utrzymanie na określonym poziomie. Wśród cech sprzyjających utrzymaniu odpowiedniego poziomu przymierza terapeutycznego najczęściej wymienia się z jednej strony uważność, zaangażowanie i empatyczność, z drugiej, tendencje do dominacji i dogmatyczności. Podkreśla się też istotne znaczenie poczucia dobrostanu i komfortu podczas prowadzenia terapii (Cooper, 2010).

Niewiele wiemy na temat umiejętności terapeutów do odbudowy przymierza terapeutycznego. W przebiegu procesu załamywania się sojuszu zarówno u terapeuty, jak i pacjenta pojawiają się silne, negatywne emocje, a standardowe, dobrze mu znane strategie postępowania często są nietrafione i szybko okazują się bezużyteczne. Zazwyczaj uaktywnia się wówczas u terapeuty przeciwprzeniesienie, które powoduje usztywnienie wzorców zachowań. W takich sytuacjach obserwuje się pojawienie się terapeutycznych gier transakcyjnych, w których terapeuta i pacjent zajmują naprzemiennie pozycje Ratownika, Prześladowcy i Ofiary. Terapeuta potrzebuje wówczas dostępu do dwóch najważniejszych umiejętności: po pierwsze monitorowanie własnych stanów mentalnych i emocjonalnych − odróżnienia umysłu własnego od umysłu pacjenta; po drugie, świadomości tendencji do błędów wnioskowania (na bazie przeciwprzeniesienia) i interwencji opartych na refleksji nad własnym udziałem w załamaniu się przymierza.

Ważne kompetencje terapeutów i zasady postępowania

W związku z potrzebą uczenia terapeutów zajmujących się leczeniem pacjentów cierpiących z powodu różnych problemów psychicznych trafnej oceny i odbudowy siły przymierza terapeutycznego opracowano specjalistyczne szkolenia w tym zakresie. Safran wraz ze współpracownikami (Safran i in., 2011) stworzyli zasady postępowania terapeutycznego w obliczu załamującego się sojuszu terapeutycznego. Zalecają oni terapeutom rozważyć i uwzględnić w interwencjach skoncentrowanie się na niektórych z poniżej opisanych kwestiach:

1. Uzasadniać potrzebę i ważność podjęcia psychoterapii przez pacjenta. Wskazywać na załamanie się sojuszu jako przejawu wzorca zachowań autodestrukcyjnych w relacjach z ludźmi.
2. Rozważyć podjęcie negocjacji nad zadaniami lub celami terapii. Załamanie się sojuszu może być spowodowane nietrafnym rozpoznaniem problemów pacjenta i celów terapii.
3. Zwrócić uwagę na ewentualne nieporozumienia, które mogły zajść w relacji pacjenta z terapeutą. Rozpoznać ewentualne zaistniałe, negatywne emocje i doświadczenia pacjenta w relacji z terapeutą, które mogą osłabiać siłę sojuszu terapeutycznego.
4. Rozważyć i poddać analizie tematy relacyjne związane z osłabieniem sojuszu. Mogą być związane z uczuciami i przekonaniami pobudzonymi u pacjenta przez konkretne interwencje, np. interpretację czy konfrontację.
5. Połączyć załamanie sojuszu i relacji terapeutycznej z podobnymi wzorcami relacji i funkcjonowania z innymi ludźmi w życiu pacjenta.
6. Spojrzeć na załamanie sojuszu jako próbę uaktywnienia i doświadczenia przez pacjenta nowych sposobów funkcjonowania w relacjach interpersonalnych − przejaw eksploracji.

Opisanie i wyjaśnienie uwarunkowań związków przymierza terapeutycznego z efektywnością terapii u osób z zaburzeniami związanymi z hazardem wymagają dalszych, pogłębionych badań. Ich rezultaty mogą w znaczącym stopniu wpłynąć na optymalizowanie umiejętności terapeutów w zakresie odbudowania osłabiającej się siły przymierza.

Bibliografia do artykułu dostępna w redakcji.

Społeczność terapeutyczna to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową naturą uzależnienia.

Podstawowe formy aktywności w ośrodku

Aktywności pacjentów w warunkach społeczności terapeutycznej odpowiadają temu wszystkiemu, z czego skonstruowana jest codzienna rzeczywistość. Jest więc czas na pracę (codzienne czynności porządkowe, gospodarcze, remontowe), czas na konstruktywny odpoczynek (sport, zabawę, obcowanie z kulturą, życie towarzyskie, rozwijanie własnych zainteresowań) oraz czas na refleksję i autorefleksję.

W każdym z tych trzech wymiarów stymulowany jest rozwój osobisty uczestników programu w kontekście społecznego uczenia się wykreowanym przez społeczność jako środowisko lecznicze. Rozwój ten przekłada się na zmiany na poziomach zachowania, emocji, myślenia, wartości i postaw pacjentów.

Ośrodki rehabilitacyjne oferują w związku z tym w swoich programach następujące formy oddziaływań terapeutycznych:

• terapia pracą i terapia zajęciowa,
• trening w rolach społecznych (funkcjach w społeczności),
• grupowe zajęcia tzw. alternatywne (zmierzające do wykreowania konstruktywnych form spędzania wolnego czasu, np. integracyjne, sportowe i kulturalno-oświatowe),
• zajęcia własne pacjentów (np. praca nad życiorysem, realizacja indywidualnego programu terapeutycznego, prowadzenie dzienniczka uczuć),
• zajęcia indywidualne z terapeutą (np. wywiad diagnostyczny, rozmowy motywujące, sytuacyjne i interwencyjne, zajęcia dotyczące realizacji indywidualnego programu terapeutycznego na temat specyficznych problemów pacjentów związanych np. z zakażeniem HIV lub orientacją seksualną, elementy psychoterapii indywidualnej),
• grupowe zajęcia edukacyjne (np. ćwiczenia, warsztaty, wykłady na temat podstawowych zagadnień dotyczących uzależnień i ich terapii, dotyczące duchowości, z zakresu psycho- i socjoedukacji, a także poświęcone problematyce chorób współwystępujących z uzależnieniami),
• grupowe zajęcia terapeutyczne (np. zebrania społeczności przyjęciowe, planowe i interwencyjne, spotkania poranne i wieczorne oraz zajęcia poświęcone indywidualnym problemom pacjentów, omówieniu indywidualnych programów terapii).

Wszystkie te formy aktywności powinny znaleźć się w ofertach programowych ośrodków i występować w nich w sposób zrównoważony, to znaczy taki, by udział w części z nich (np. w pracy) nie ograniczał dostępu do pozostałych.

Podstawowe zasady konstruowania programu i regulaminu ośrodka rehabilitacyjnego

Regulamin, czyli zasady przyjęcia i pobytu w ośrodku, stanowi odpowiednik systemu prawnego (niesprzeczny oczywiście z rzeczywistym systemem prawnym) i konstytuuje środowisko lecznicze ośrodka w jego aspekcie „rodzinnym” i „społecznym”. Program zaś jest formą organizacji cyklu czy też procesu terapeutycznego.

Założenia teoretyczne to najważniejszy, ale nie jedyny element w procesie tworzenia programu i regulaminu ośrodka. Inne istotne czynniki wpływające na ich końcowy kształt wynikają między innymi z konieczności dostosowania ich do:

• potrzeb, oczekiwań i specyfiki (np. pod względem statusu serologicznego) aktualnie przebywających w ośrodku pacjentów, bo tylko wówczas zostanie zrealizowana zasada przyjęcia przez pacjentów współodpowiedzialności za proces terapeutyczny,
• wiedzy i umiejętności zmieniającego swój skład zespołu terapeutycznego, tak by każdy mógł się z programem identyfikować i znaleźć w nim miejsce dla siebie – tylko wtedy uda się zbudować sprawny i zintegrowany zespół,
• „dobrodziejstwa inwentarza” to znaczy położenia i warunków lokalowych – ośrodków się przecież zazwyczaj nie buduje, ale zasiedla i przystosowuje,
• możliwości finansowych, polityki państwa w zakresie przeciwdziałania narkomanii, ogólnej sytuacji społecznej,

Program ośrodka i jego regulamin są zatem zawsze wynikiem kompromisu, wypadkową paru różnych, ewoluujących i częściowo sprzecznych ze sobą czynników.

Ogólna charakterystyka regulaminu i programu ośrodka rehabilitacyjnego

Rehabilitację uzależnienia w warunkach społeczności terapeutycznej można ująć jako celowe, moderowane przez grupę osób o różnym potencjale rozwojowym, stopniowe wywoływanie i utrwalanie szeregu najczęściej wzajemnie się warunkujących pozytywnych zmian osobowych, począwszy od zmian najprostszych dotyczących stylu bycia, a skończywszy na zmianach złożonych, wymagających wielomiesięcznej pracy – postaw wobec siebie, innych ludzi, świata.

Do zmian tych dochodzi w swoistym wykreowanym przez społeczność środowisku leczniczym, funkcjonującym zazwyczaj w sposób pisemnie unormowany w formie regulaminu ośrodka. Regulamin określa zasady przyjęcia do ośrodka i pobytu w nim. Tak jak z oczywistych powodów nie ma dwóch takich samych ośrodków, tak nie ma dwóch takich samych regulaminów. Trudno też wyeksplikować katalog zasad bezwzględnie obowiązujących we wszystkich społecznościach. W świetle podejmowanych prób tworzenia społeczności z udziałem pacjentów substytucyjnych nawet zasada utrzymywania abstynencji narkotykowej wydaje się wątpliwa jako wspólna, bo przecież nie da się uznać, że metadon czy buprenorfina nie są narkotykami, a ich użytkownicy nie są osobami „czynnie” uzależnionymi.

Można jednak zaryzykować twierdzenie, że w społeczności typu „drug free” wspólne są zasady dotyczące utrzymywania abstynencji od środków i substancji psychoaktywnych oraz niestosowania przemocy. Prawdopodobnie dotyczy to także zasad odnoszących się do nieprzyjmowania leków bez zalecenia lekarskiego oraz obowiązku uczestniczenia we wszystkich aktywnościach wprowadzonych przez społeczność.

Regulaminy formułują poza tym – często bardzo drobiazgowo – także szereg innych norm współżycia w „środowisku leczniczym”, począwszy od zasad dotyczących sposobu podejmowania decyzji w sprawach grupy i poszczególnych jej członków, a skończywszy na zasadach związanych z koniecznością utrzymania w ośrodku właściwych warunków sanitarnych.

Zmiany składające się na proces terapeutyczny są weryfikowane w końcowym okresie pobytu w społeczności (w tzw. fazie wyjścia) w warunkach rzeczywistości zewnętrznej wobec ośrodka. Tworzą one dosyć specyficzny proces, mający własną logikę i dynamikę. W procesie tym da się wyodrębnić pewne fazy (etapy) rozwojowe i to one właśnie stanowią podstawę organizacji cyklu terapeutycznego.

Pobyt pacjenta w ośrodku stacjonarnym (społeczności terapeutycznej) przebiega według następujących etapów (Karpowicz, 2002, s. 82 i n.):

1. Etap motywacyjny: jest okres preorientacji, z jednej strony zapoznawania się ze społecznością i programem, a z drugiej poznawania nowo przybyłego i motywowania go do pozostania w ośrodku, przy czym decydującą rolę odgrywa wówczas motywacja zewnętrzna (negatywna) nie tyle do terapii, ile do pobytu, zazwyczaj traktowanego jako zło konieczne; okresowo w zmiennym natężeniu pojawiają się odroczone psychofizyczne objawy odstawienne lub dyskomfort związany z wydłużającym się okresem abstynencji; typowa dla tego okresu jest silna ambiwalencja emocjonalna, wynikająca, po pierwsze z jednoczesnego poczucia straty narkotyku i strat poniesionych przez narkotyk, po drugie, będąca konsekwencją różnic między dotychczasowym stylem życia a tym, który proponowany jest w ośrodku.
2. Etap adaptacji do warunków panujących w ośrodku: dochodzi wtedy do przystosowania się do zasad współżycia obowiązujących w ośrodku, stałego rytmu dnia, tygodniowego rozkładu zajęć, codziennego uczestnictwa w pracy, zajęciach terapeutycznych i alternatywnych, do utrzymywania właściwej higieny osobistej, dbania o porządek w bliższym i dalszym otoczeniu; pacjenci podejmują wówczas prace i obowiązki o niewielkim stopniu odpowiedzialności, nadal utrzymuje się słabnąca już ambiwalencja; w tym okresie dochodzi do nawiązania pierwszych indywidualnych kontaktów z otoczeniem, co często decyduje o pozostaniu w ośrodku, a także inicjuje proces modelowania (zgodnie z zasadą, że najważniejszą relacją terapeutyczną w ośrodku są relacje pomiędzy poszczególnymi członkami społeczności); zmiany są niewielkie, przede wszystkim o charakterze dostosowawczym na poziomie zachowań, motywacja nadal pozostaje głównie zewnętrzna.
3. Etap transformacji, będący kluczowym okresem pobytu pacjenta w ośrodku: powinno się wówczas pojawić wiele istotnych zmian nie tylko w zachowaniach, ale przede wszystkim w systemie wartości i postawach między innymi wobec używania narkotyków jako konsekwencji podjęcia rzeczywistej decyzji o zaprzestaniu ich przyjmowania, wobec subkultury narkotykowej na rzecz najpierw norm współżycia kreowanych przez społeczność, a później przez społeczeństwo, wobec innych osób początkowo w ośrodku, a następnie poza nim, wobec rodziny, w kontekście zadośćuczynienia i wybaczenia, wobec samego siebie, świata, duchowości – wobec tego wszystkiego, co konstytuuje końcową globalną zmianę osobistej tożsamości; powinna się w tym okresie rozbudować motywacja wewnętrzna (pozytywna) – od tego, na ile zmiany pojawiające się wówczas będą rzeczywiście uwewnętrznione, a na ile pozorowane i wymuszone przez otoczenie, uzależniony jest końcowy efekt terapii.
4. Etap konfrontacji zapoczątkowujący tzw. fazę wyjścia: jest to kolejny kluczowy, często bardzo trudny okres sprawdzania umiejętności i doświadczeń nabytych w ośrodku w warunkach rzeczywistości zewnętrznej wobec niego, a zatem w warunkach braku kontroli ze strony bezpośredniego otoczenia: do konfrontacji tej dochodzi w środowisku często przypadkowym, zasadniczo różniącym się od „treningowego” środowiska leczniczego wykreowanego przez społeczność; okres ten to jednocześnie czas na rozpoczęcie poszukiwania dla siebie miejsca poza ośrodkiem i konkretne planowanie własnej coraz bardziej samodzielnej przyszłości.
5. Etap asymilacji, rozpoczynający życie poza ośrodkiem (pacjent na tym etapie jest jeszcze w mniej lub bardziej ścisłym kontakcie ze społecznością lub zespołem terapeutycznym); jest to okres integracji ukształtowanych w ośrodku zachowań, umiejętności i postaw z realiami codziennego życia.

Etapy te mają charakter modelowy. Mogą służyć jako punkt odniesienia, ale w praktyce najczęściej nakładają się na siebie, wzajemnie przenikają. Zdarza się, że pacjenci wchodząc w kolejne nawrotowe kryzysy, wracają na krócej lub dłużej do wcześniejszych etapów rozwojowych. Ale to dobrze, ponieważ nie ma terapii bez kryzysu.

Pobyt w ośrodku, terapia to z perspektywy całego życia pacjentów stosunkowo krótki okres, jego fragment, epizod, jak by powiedział De Leon (2003, s. 95-96). Epizod, który niczego nie zamyka, a jedynie coś otwiera. Krótki, ale intensywny, bo zmierza do przygotowania członków społeczności kończących terapię do dłuższego, zainicjowanego w ośrodku procesu dochodzenia czy też powrotu do zdrowia w „nieterapeutycznych” warunkach późniejszego samodzielnego życia na zewnątrz.

Artykuł prezentuje wyniki komponentu jakościowego ewaluacji programu „Candis”, przeprowadzonej na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii¹. „Candis” to zindywidualizowany, krótkoterminowy program terapeutyczny przeznaczony dla osób powyżej 16. roku życia, które chcą ograniczyć używanie przetworów konopi lub w ogóle z nich zrezygnować.

Wprowadzenie

Podstawy teoretyczne programu „Candis” wykorzystują założenia dialogu motywującego, opracowane przez amerykańskich psychologów Millera i Rollnicka (2002), oraz podejście behawioralno-poznawcze. Dialog motywujący to bardziej filozofia pracy z pacjentem niż metoda terapii. W dialogu motywującym pacjent traktowany jest podmiotowo, a rola terapeuty polega na wzmocnieniu w pacjencie gotowości do zmiany oraz rozpoznaniu jego zasobów psychicznych i społecznych. To pacjent decyduje, przy wsparciu terapeuty, o celach leczenia. Metody behawioralno-poznawcze odwołują się do założenia, że w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych istotną rolę odgrywa proces ,,uczenia się”. Dlatego w terapii ważne jest, aby osoba korzystająca z niej rozpoznała te mechanizmy, które w jej przypadku doprowadziły do uzależnienia oraz nabyła umiejętności radzenia sobie z problemami w sposób inny, niewymagający sięgania po substancje psychoaktywne. „Cele terapii «Candis» to:

• rozpoznanie swoich problemów związanych z używaniem konopi,
• zaakceptowanie terapii i regularne uczestniczenie w leczeniu,
• dążenie do abstynencji lub redukcji używania jako najważniejszego celu leczenia,
• całkowite zaprzestanie lub ograniczenie używania konopi,
• pozostawanie w abstynencji przy zastosowaniu działań profilaktycznych zapobiegających nawrotom,
• nauczenie się adekwatnego i skutecznego rozwiązywania problemów psychologicznych i społecznych” (http://www.candisprogram.pl/program).

Materiał i metoda

Ewaluacja polega na zbieraniu informacji i ich wykorzystaniu do poprawy jakości realizowanych programów (Hawkins, Nederhood, 1994). Jest działaniem wspierającym realizację programu, w trakcie której zostaje zebrana wiedza pozwalająca na sformułowanie rekomendacji przyczyniających się do podjęcia decyzji o przyszłym kształcie programu. Celem prowadzonej ewaluacji jest rozwój i doskonalenie programu na podstawie zgromadzonego doświadczenia (Ostrowski, Wiśnicka, 2016).

Do przeprowadzenia ewaluacji programu „Candis” wykorzystano metody ilościowe i jakościowe. Prezentowany materiał pochodzi z komponentu jakościowego, w ramach którego przeprowadzono wywiady semi-strukturyzowane. Przygotowano dwa rodzaje dyspozycji do wywiadów – dla pacjentów uczestniczących w programie „Candis” i tych, którzy przerwali leczenie w tymże programie, oraz dla realizatorów. Dyspozycje do wywiadów z uczestnikami i realizatorami zawierały pytania dotyczące kilku obszarów − przyczyn podejmowania leczenia w programie „Candis”, założeń programu, funkcjonowania w trakcie programu i po jego zakończeniu, wiedzy uzyskanej podczas uczestnictwa w programie, mocnych i słabych stron programu oraz rekomendacji dla poprawy realizacji programu.

Dobór uczestników do badania był celowy (purposive sampling). Jego istotą jest to, że próbę stanowią respondenci, którzy według badacza dostarczą pełnych i wyczerpujących informacji z punktu widzenia postawionych celów badania. Prowadzący badanie dobiera uczestników na podstawie ogólnej znajomości badanego zjawiska (Wasilewska, 2008). Z uwagi na zasięg programu „Candis” badanie było prowadzone w całej Polsce.

Pierwszym etapem realizacji wywiadów było udzielenie informacji o badaniu, jego celach, zapewnieniu poufności danych. Następnie ankieter pytał o zgodę na udział w badaniu. Wywiady były nagrywane na dyktafon, więc realizator uzyskiwał również ustną zgodę na ich nagranie. Po uzyskaniu zgody ankieterzy przechodzili do realizacji wywiadu. Po jego zakończeniu wypełniano ankietę odnoszącą się do danych socjodemograficznych oraz nadawano indywidualny kod materiałom badawczym pochodzącym od tego samego respondenta.

Na prowadzenie badań terenowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej (nr 16/2017), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

Wyniki

Zebrane rekomendacje dotyczą trzech obszarów tematycznych: informacja i edukacja o programie „Candis”, zwiększenie dostępu do programu oraz poprawa jakości i adekwatności leczenia.

Informacja i edukacja

Zdaniem respondentów należy podjąć działania mające na celu upowszechnienie informacji o ofercie programu „Candis” na szerszą skalę. Pacjenci i terapeuci twierdzą, że widoczność programu jest niewielka. Promocja powinna być lepiej dostosowana do odbiorców – nastolatków i osób w wieku około 30 lat.

Większa promocja tego (programu − przyp. aut.) i jakby zwiększenie świadomości. Może nawet świadomość i promocja jakaś tego jest, ale styl w jakim się to robi, nie trafia do młodzieży. Głównie młodzieży, bo to głównie młodzież jest użytkownikami. Może bardziej trzeba zmienić styl albo po prostu nie robić kiczu. Sposób, w jaki chce się trafić do młodzieży, nie jest alternatywny. (PCPJD17101994)

Myślę sobie, że mogłaby być jakaś szersza kampania informacyjna na temat tego programu, bo ci, którzy się dowiedzieli, czy w jakiś sposób z Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, czy Marsz Wolnych Konopi, tam wiem, że też była reklama, no to przychodzą. Też podczas chyba jakichś szkoleń, które były wśród przedstawicieli różnych instytucji: szkoły, sądu itd. Ale wydaje mi się, że można by było większą uwagę na to zwrócić. To znaczy ta reklama mogłaby być szersza, bardziej dostępna. I myślę, że wtedy przychodziłoby więcej tych osób. (TERAJ08041976)

Promocja powinna kłaść nacisk na zagadnienia poruszane w trakcie realizacji programu, zaakcentować nacisk „Candis” na podmiotowość pacjenta, wspomnieć o możliwości wyboru ograniczenia używania przetworów konopi jako celu leczenia, podkreślać odmienność „Candis” w stosunku do tradycyjnego lecznictwa, a także możliwość bezpłatnego w nim udziału.

Myślę, że jeśli można by było zareklamować to w jakiś sposób, tylko w taki właśnie sposób, żeby osoby palące nie poczuły się narkomanami. Żeby to było na zasadzie − jeżeli chcesz przestać albo zmniejszyć, to my ci pomożemy, nie chcesz – nie musisz; bo tak, jak mówię, większość osób palących nie wie o istnieniu czegoś takiego albo wyobraża sobie to tak, jak ja sobie wyobrażałem – a to bardzo odrzuca. (PCKK14021995)

Takie uświadamianie, po prostu samo pokazanie, w jaki sposób to działa, w jaki sposób nas ogranicza. (…) Mocniejsza komunikacja, mocniejsze pokazanie po prostu takiej darmowej możliwości skorzystania. (PCMS09091993)

Program „Candis” to nie jest normalnie jak odwyk, to się nie kojarzy z MONAR, bo tam na heroinę chodzą uzależnieni. Jakby to było bardziej rozpropagowane, nawet w takich ośrodkach, gdzie młodzież spotyka się, że to jest bardziej taka pogawędka, efekt szkolenia może. (PCIK21081984)

Aby dotrzeć do jak największej liczby użytkowników konopi, informacje o programie powinny być upowszechniane w miejscach spotkań młodzieży (np. szkoła, galerie handlowe, koncerty muzyki hip-hop), a nie w ośrodkach leczenia uzależnień. W tym celu powinno się wykorzystywać nie tylko stronę internetową, lecz także środki masowego przekazu, np. telewizję. Promocja powinna być prowadzona z wykorzystaniem reklam pojawiających się w internecie bądź na portalach społecznościowych. W udzielanie informacji o programie powinni być zaangażowani lekarze pierwszego kontaktu, pracownicy aptek i pracownicy socjalni.

Sporo osób naprawdę o tym nie wie nic, tak jak ja o tym nic nie wiedziałem. I mówię: zareklamowanie tego. W mądry i inteligentny sposób, tak jak mówię: chociaż na opakowaniach bletek czy tego typu sprzętach, albo w galeriach, czy czymś takim. Bo nie ma świadomości społecznej o czymś takim jak „Candis”. Ja to mówię na swoim przykładzie i na przykładzie moich znajomych; wszyscy myśleli, że to wygląda tak samo właśnie, że się siedzi z narkomanami. (PCKK14021995)

Ja bym go rzeczywiście bardziej rozpromowała, przynajmniej gdzieś w szkołach na przykład. Bo mało kto o nim wie. No i podkreśliłabym rzeczywiście jego zalety, czyli to o czym już mówiłyśmy – że jest krótki, określony w czasie, indywidualny. (PCMN24011999)

To mogą być koncerty hip-hopowe, moim zdaniem to powinny być wszystkie te miejsca, gdzie spotyka się dużo młodzieży albo ludzi kulturalnych. (PCSS24021988)

My mamy ulotki w różnych instytucjach zaprzyjaźnionych, szkolimy na przykład kuratorów, ale nie ma czegoś takiego, jak się wchodzi do apteki i ma się mnóstwo plakatów na temat nowych leków czy jakichś takich informacji. A mi się wydaje, że gdyby przez kilka miesięcy, na przykład były takie spoty reklamowe na temat „Candis”, takie jak były w różnych innych akcjach narkotykowych, że jest hasło typu: „Marihuana nie jest taka lajtowa jak wszystkim się wydaje. W Europie Zachodniej, w Polsce realizujemy program «Candis» dla osób problemowo używających marihuany. Przyjdź, zobacz, zainteresuj się – www.candisprogram.pl”, i koniec. Wystarczyłby spot 15-sekundowy jako reklama społeczna, żeby zaczęto mówić o tym. (TERRR04061971)

Zwiększenie dostępu do programu

W badaniu zidentyfikowano rekomendacje odnoszące się do zwiększenia dostępności programu „Candis”. Wśród nich znalazły się postulaty dotyczące większej liczby programów działających w mniejszych miejscowościach oraz związane z lokalizacją geograficzną. Rozmieszczenie programów w centrach miejscowości pozwala na skrócenie czasu niezbędnego na dojazd.

Większa ilość programów, lepsze ich zlokalizowanie, bardziej w centrum miast. (PCMS01031992)

Żeby był jeszcze bardziej dostępny. Bo jednak nie wszystkie te ośrodki (terapeutyczne – autorzy) no to posiadają ten program „Candis”, czy terapeutów specjalizujących się w programie „Candis”, tylko bardziej są ogólne. Jest to wszystko brane do jednego worka. (PCAZ01071988)

Terapeuci postulują położenie większego nacisku na współpracę międzyinstytucjonalną, dzięki czemu pacjenci mogliby być kierowani do programu przez odpowiednie instytucje.

Szkoły, kontakt z pedagogami, psychologami szkolnymi. Ale mam tutaj na myśli nie tyle szkoły, ile ośrodek interwencji kryzysowej. Z takim ośrodkiem nasza poradnia współpracuje w (nazwa miejscowości – autorzy) i czasami te osoby są przekierowywane właśnie stamtąd. (TERAŁ16011978)

Dla pacjentów, którzy rzadko spotykali się z terapeutą, istotne było zwiększenie częstotliwości sesji. Rekomendują oni, aby przyjąć minimalną liczbę spotkań w miesiącu, co przyczyni się do zbudowania relacji z terapeutą i ograniczy ryzyko rezygnacji z leczenia.

Narzucić być może rygor terapeutom, żeby w trakcie przeprowadzania programu ustalić, że spotkania muszą być w takich odstępach czasu, a nie innych. Bo to też miałoby jakiś wpływ na budowanie relacji z terapeutą. Ja nie byłem w stanie zbudować żadnej relacji z terapeutą tak na dobrą sprawę przy tak rzadkich spotkaniach. (PCPDW17051995)

Zdaniem pacjentów dostępność i atrakcyjność programu zwiększyłaby się, gdyby był on powszechnie akceptowany przez przedstawicieli wymiaru sprawiedliwości, na równi z terapią tradycyjną, która pozwala na odstąpienie od ukarania osoby, która się na nią zdecyduje.

Żeby respektowali to wszyscy kuratorzy jako odwyk. Bo myślę, że dużo jest osób, które mają problemy prawne z powodu samego użytkowania marihuany. (PCPPK3041992)

Zdaniem pacjentów wprowadzenie zapisów przez internet zwiększyłoby dostępność programu. Postulowano również poszerzenie oferty o możliwość kontaktu z wykorzystaniem oprogramowania do komunikacji internetowej. Wykorzystanie tego typu technologii zwiększa anonimowość oraz minimalizuje ryzyko stygmatyzacji.

Być może możliwość jakichś zapisów internetowych albo chociaż kontaktu internetowego, bo jest trochę bardziej anonimowy i łatwiejszy, jeżeli chodzi o dostęp. I też może jakieś informacje u lekarzy rodzinnych, internistów. (PCSS24021988)

Na pewno on powinien być dostępny tak samo, jak dostępni są nasi znajomi czy inne firmy na Facebooku. Żeby gdzieś można otworzyć okno i napisać, w bardzo prosty sposób dotrzeć, żeby się skontaktować. Gdyby nie znajomi, to w ogóle bym o tym nie wiedział. (PCSS24021988)

Poprawa jakości i adekwatności leczenia

Najwięcej rekomendacji odnosiło się do poprawy jakości i adekwatności leczenia w programie „Candis”. Wśród rekomendacji z tej grupy można wyróżnić te, które odnosiły się do lepszego rozpoznania potrzeb, pogłębienia diagnozy i zapewnienia bardziej kompleksowego wsparcia, obejmującego kilka obszarów funkcjonowania pacjenta, zaangażowania rodziny w leczenie, pozwalającego na lepsze zrozumienie założeń programu, wprowadzenia sesji grupowych dla pacjentów będących na zaawansowanym etapie terapii, ustalania celów, wsparcia po zakończeniu programu dla tych, którzy tego potrzebują, zagadnień programu oraz narzędzi wykorzystywanych w terapii.

Rozpoznanie potrzeb i kompleksowe wsparcie

W związku z używaniem substancji pacjenci doświadczają problemów w różnych obszarach. Zdaniem terapeutów należy bardziej się skupić na rozpoznaniu potrzeb uczestników programu. Dzięki temu w większym stopniu będzie można dostosować do nich prowadzone oddziaływania. Zagwarantowanie specjalistycznego wsparcia socjalnego, prawnego czy związanego z poprawą zdrowia somatycznego sprawi, że pomoc będzie obejmowała wiele obszarów, które wymagają interwencji. Tym samym terapeuci powinni bardziej się skupić na identyfikacji potrzeb pacjentów, kierowaniu ich do odpowiednich instytucji świadczących pomoc oraz monitorowaniu zaspokojenia potrzeb.

Dobra diagnostyka. Nawet ostatnio pacjent, który ma stany lękowe, które pojawiły się w trakcie naszej pracy, powiedział, że podjęcie leczenia, farmakoterapii, spowodowało, że mu się po prostu nie chce palić. Jakby używał marihuanę, zresztą nie on jeden, do tego, żeby przykrywać objawy czegoś zupełnie innego. Iw sumie to leczenie nasze związane z odstawieniem marihuany było objawowe. Ograniczenie się wyłącznie do marihuany wydaje się być mniej skuteczne niż zobaczenie pacjenta w szerszym kontekście. Jak widzisz pacjenta w szerszym kontekście, to możesz wtedy zaproponować mu inne oddziaływanie. I wtedy to może przynieść znaczną poprawę. Nie musi, może. Właśnie dlatego jestem za tym, żeby program nie był oderwany od kompleksowej opieki. (TERNM29021980)

Moim zdaniem to na pewno warto uwzględniać taką mapę problemów i rozpoznawać te szersze potrzeby uczestników. Ewentualnie dążyć do tego, żeby oni mieli ofertę takiej pracy pogłębionej, czy wsparcia socjalnego, prawnego, zdrowotnego. Żeby ten program był częścią jakiegoś systemu, który wspiera i wzależności od potrzeb dalej można przekierowywać daną osobę. (TERAD14021971)

Poza programem krótkoterminowym byłaby możliwość długoterminowej terapii, możliwość konsultacji psychiatrycznych, pomocy psychologicznej, wsparcia dla bliskich, pomocy grupowej, różnych innych oddziaływań, takich, które mogą być pomocne w procesie leczenia długoterminowego. (TERNM29021980)

Na pewno on (program „Candis” – przyp. aut.) nie powinien być samodzielną opcją. Powinien być obudowany różnymi możliwościami pracy w obszarach, które się uwydatniają w trakcie terapii. Bo się uwydatnia, że na przykład ktoś jest DDA (Dorosłe Dziecko Alkoholika – autorzy) albo ma depresję, lęki, duże deficyty w innych obszarach, gdzie należy pracować. Ten „Candis” powinien być obudowany dodatkową ofertą i wsparciem terapeutycznym dla bliskich czy dla rodziny. (TERKŻ17041977)

W pogłębieniu diagnozy istotne znaczenie ma konsultacja psychiatryczna, jednak nie każda placówka realizująca program „Candis” ma możliwość jej przeprowadzenia lub zlecenia. Terapeuci postulują, aby w ramach programu pacjenci, którzy tego potrzebują, mogli odbyć konsultację psychiatryczną. Jest ona szczególnie istotna na początku leczenia, gdyż dzięki temu można zidentyfikować zaburzenia współwystępujące i zagwarantować pacjentowi odpowiednią pomoc.

Nie zawsze jest możliwość pomocy psychiatry. Czasami to się zdarza i jest potrzebne, no i trzeba mieć jakieś miejsce, gdzie można pacjentów skierować. Więc to nie każda placówka ma, a to rzeczywiście dobrze mieć na przykład zaprzyjaźnionego czy współpracującego psychiatrę, do którego można odesłać pacjenta z takim problemem. (TERAŁ28081975)

Żeby w ramach ubezpieczenia dostać się do psychiatry trzeba czekać dwa, trzy miesiące. Często ten klient pieniążków na pójście prywatnie nie ma, a na przykład ma objawy. Bo wiadomo, teraz ta marihuana to są mieszanki różnych dziwnych rzeczy. Często po tej pseudomarihuanie pacjenci mają różne objawy odstawienne, psychotyczne. Ja muszę go wysłać (do psychiatry – autorzy), to jak on się nie dostanie, to on mi wypadnie. Ja nie mam mu w tej chwili do zaproponowania, w ramach programu, psychiatry. Taki klient już prawdopodobnie nie wróci. Opieka psychiatryczna jest niezbędna w tym programie. Dlatego, że ta marihuana, to nie jest marihuana sprzed 20 lat. No i często są różne dolegliwości psychiczne związane (z używaniem – autorzy) czy pojawiające się po odstawieniu. (TEREB25081969)

Ponad połowa pacjentów ma wskazania do diagnozy (psychologa lub psychiatry – autorzy), żeby sprawdzić, czy nie ma tam dodatkowych komponentów. No i te badania, gdzie pacjenci są kierowani, pokazują np. uszkodzenia organiczne. (TERNM29021980)

Zaangażowanie rodziny

Terapeuci proponują uzupełnienie programu o sesje z udziałem rodziny oraz o sesje, na których poruszano by kwestie praw przysługujących pacjentom. Zaangażowanie rodziny pozwoliłoby jej zrozumieć założenia programu i zmiany, jakie zachodzą w użytkowniku, poznać cele leczenia, np. zaakceptować ograniczenie używania przetworów konopi.

Możliwość tej pracy z rodziną, nawet taka wstępna, która też pozwoli, żeby rodzina zrozumiała filozofię tej pracy. Bo później robi się nieraz taka trudna sytuacja, że pacjent się tak czuje, że jest w jakiejś koalicji z terapeutą, o której rodzina nie może wiedzieć. (TERAŁ28081975)

Myślę sobie, żeby tam weszła możliwość pomocy rodzinie. Jeżeli przysyła go (użytkownika – przyp. aut.) na przykład żona albo mąż, albo partner, to żeby też była oferta, żeby oni mogli skorzystać z pomocy dla siebie. Żeby też dowiedzieli się coś, na czym polega uzależnienie, żeby mogła być jakaś sesja rodzinna, sesja małżeńska, sesja par, żeby sobie ustalili jakieś warunki, żeby w różnych sytuacjach kryzysowych członek rodziny nie wpadał w panikę, która powoduje, że ten ktoś się później napina i ten głód marihuanowy się powiększa, żeby nie powodować napięć. To już się dzieje, Biuro (Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii – przyp. aut.) się na to otworzyło i są takie możliwości, ale żeby to było kompleksowe. To zresztą jest bolączka wielu programów. (TERRR04061971)

Ja bym chciał raz na miesiąc spotkać się z rodziną izapytać jak (imię – przyp. aut.) funkcjonuje. Oni mówią: „teraz jest super i widać, że się angażuje w życie domowe i się nie zamyka w pokoju” i ja to wiem. On mi może to powiedzieć na indywidualnym − że teraz częściej jadają wspólnie kolację w domu, bo on jest bardziej otwarty, to muszę mu wierzyć i mu wierzę, ale bywało tak, że się często rozczarowałem i się zdziwiłem. Po dwóch miesiącach przyszła dziewczyna załamana, że się od niego wyprowadziła, bo nie da się znim żyć, bo jest agresywny. Nie pali oczywiście, ale nie radzi sobie z emocjami. (TERRR04061971)

Sesje grupowe

Respondenci postulują wprowadzenie sesji grupowych dla pacjentów będących na dalszym etapie leczenia. Celem tych sesji byłoby udzielanie wsparcia w codziennych sytuacjach oraz pomoc w radzeniu sobie z problemami.

Ja na przykład teraz zacząłem grupę dla osób, które są już na jakimś etapie programu „Candis”, albo po programie „Candis” jako grupa wsparcia, żeby omawiać realne sytuacje z życia w jakich ktoś się znalazł. Wtedy życiowe rzeczy można odegrać, coś na zasadzie dramy. Jak się tu zachować, żeby dostać informacje zwrotne, jakie ma spojrzenie, jakie odruchy, jaki ton, żeby zapanować nad agresją, żeby to było jak najbardziej realne, adekwatne. Bo te propozycje zadań (w sesjach programu – przyp. aut.), to były takie sztuczne bardzo. (TERRR04061971)

Cele programu

Zdaniem pacjentów nie wszyscy terapeuci akceptują ograniczenie używania przetworów konopi jako cel leczenia. Z perspektywy pacjentów terapeuci powinni kłaść równy nacisk na oba cele terapii – zarówno na abstynencję, jak i ograniczanie używania. Ich zdaniem rozpoczynanie leczenia od utrzymywania abstynencji jest trudne i zniechęca do jego podejmowania. Zbyt duży nacisk wywierany na pacjenta przez terapeutę związany z podjęciem abstynencji, może skutkować porzuceniem przez niego terapii.

Na pewno bardziej powinien pomagać przede wszystkim z ograniczeniem, a nie z taką zupełną abstynencją. Bo jak się zaczyna od zupełnej abstynencji, to jest bardzo trudne. (PCPZR28091998)

Wsparcie po zakończeniu programu

Wśród rekomendacji dotyczących jakości i adekwatności leczenia prowadzonego w ramach programu „Candis” pojawił się postulat zapewnienia wsparcia po zakończeniu uczestnictwa w programie.

No mnie zostało zaproponowane, jeśli będę chciała jakiegoś wsparcia po zakończeniu tej terapii, a nie będzie to już nazwane programem „Candis”, to że mam się zgłosić. No ale nie wiem, może nie wszędzie tak jest. Słyszałam, że nie wszędzie. Czasami się po prostu kończy i koniec. (PCMN24011999)

Z perspektywy pracy poradnianej, to widzę, że te 10 sesji to jest za krótko. Wiadomo, może jakiś podtrzymujący kontakt, może bardziej w tym kontekście, czy dalej sobie radzi czy nie. (TERMS30121991)

Niektórzy pacjenci postulowali, aby po zakończeniu sesji przewidzianych w programie „Candis” i uporaniu się z problemem używania przetworów konopi, objąć ich wsparciem psychologa bądź psychoterapeuty, który pomoże im poradzić sobie z innymi istniejącymi problemami. Dla niektórych pacjentów używanie substancji było jednym z wielu problemów, z którymi się borykają.

Myślę, że jakoś poszerzenie optyki, przez którą się patrzy na pacjenta. Nie tylko przez ten pryzmat uzależnienia, ale też właśnie w jakichś innych paradygmatach psychologicznych. Przyszło mi do głowy coś takiego, że pacjent powinien mieć dwóch psychologów na różnych stopniach swojej terapii. Najpierw kogoś, kto zajmie się problemem uzależnienia, a kiedy ten problem już nie będzie taki nagląc, zająłby się właśnie innymi problemami. To terapeuta uzależnień by wybierał, stwierdzałby, jaki problem jest dominujący u tej osoby i do jakiego psychologa by należało ją skierować w takim wypadku. (PCMS01031992)

Zagadnienia programu i wprowadzanie nowych treści

W ramach poprawy jakości i adekwatności leczenia respondenci proponują poszerzenie programu o dodatkowe sesje. Mieliby w nich uczestniczyć pacjenci, których problemy wynikające z używania przetworów konopi, są dotkliwsze, bardziej złożone. Ich celem byłoby objęcie wsparciem pacjentów przez dłuższy czas.

Można by ewentualnie więcej spotkań zrobić w niektórych przypadkach, jakby terapeuci mieli taką możliwość. Ja znam dużo osób, które mają sporo większy problem z tym. (PCPJS02121991)

Terapeuci rekomendowali większą elastyczność we wprowadzaniu nowych treści do programu bądź dokonywaniu zmian w kolejności realizacji zaplanowanych sesji. Ich kolejność powinna być dostosowana do sytuacji użytkownika. Zdaniem terapeutów podczas pierwszych spotkań większy nacisk powinno się położyć na problem radzenia sobie z poczuciem samotności, ze wstydem niż na omawianie działania marihuany na ośrodkowy układ nerwowy.

Skupić się bardziej na tym, co w związku z paleniem przeżywa pacjent, co przeżywa w związku z tym, jak przestanie palić. Większym problemem jest, co tu ze sobą zrobić. Jak przestanie palić, to odsuną się od niego najbliżsi znajomi i będzie miał poczucie samotności. Dla mnie to jest istotniejsze niż to, żeby ktoś tam wiedział, jak działa marihuana na synapsy, na mózg. Więc pewne rzeczy można tam streścić, a na pewnych się skupić, podążając za pacjentem, za klientem, co jest dla niego ważniejsze. Z czym on ma problem. Jakby podążanie za, ale jednocześnie realizowanie treści. (TERRR04061971)

Ja myślę, że warto wtrącić dwie–trzy sesje na temat pracy nad wstydem, na temat pracy nad jakąś nieśmiałością pacjenta. Często w trakcie terapii wychodzi, dlaczego pacjenci używali tego. Dawało im to jakąś akceptację wśród rówieśników, kumpli, czuli się jakoś bardziej okej, chociaż wiedzieli, że to nie jest dobre, co robią, ale wchodzili w to, żeby zyskać akceptację. Więc właśnie ta kwestia akceptacji i głębszej pracy nad tym. Gdyby były poświęcone dwie-trzy sesje minimum na ustalenie z pacjentem, nad czym on chciałby popracować w kontekście braków, funkcjonowania społecznego czy psychologicznego, które powoduje często, że on pali. (TERAŁ16011978)

Dla terapeutów istotne było nie tylko trzymanie się sztywno scenariusza programu „Candis”, ale również pogłębianie terapii, poznawanie sytuacji pacjenta, historii używania substancji, czyli czynników mogących mieć wpływ na wzór używania przetworów konopi.

Żeby była ta większa elastyczność, żeby można było też wprowadzać takie wątki dotyczące też badania historii życia pacjenta. Jeśli on ma na to gotowość, oczywiście. Żeby on jakoś tam lepiej rozumiał, co on wnosi na sesję. Bo też pacjenci mają tego kupę. Przychodzą tylko z problemem trawki, ale często się tak zdarza, że dużo jest też takich rzeczy bieżących, które się u nich dzieją. (TERAŁ28081975)

Narzędzia wykorzystywane w programie

Część rekomendacji wynikających z badania odnosiła się do jakości materiałów wykorzystywanych w programie „Candis”. Zdaniem terapeutów w materiałach znajdują się sformułowania, które mogą być niezrozumiałe dla pacjentów. Dlatego też wymagają one weryfikacji i modyfikacji na język przystępny dla użytkowników. Zaleca się również ich adaptację do warunków polskich. Zdaniem niektórych jakość tłumaczenia na język polski jest niedostateczna.

Te treści ja też przegryzłem, one też są trudne do zrozumienia. Oczywiście, jak miałem studenta medycyny, to on wszystko wiedział o działaniu (marihuany – przyp. aut.). Natomiast ci wszyscy użytkownicy, którzy uważają się za specjalistów od palenia marihuany, od jej działania, to jak przechodzimy do konkretów, to ich wiedza też jest taka bardzo potoczna. Ja myślę, że to też ma mniejsze znaczenie na przykład, żeby ktoś wnikał w biochemię mózgu niż to, co mu marihuana daje emocjonalnie i społecznie. Ogólnie powiedzieć jak substancje psychoaktywne − jedne działają tłumiąco na OUN (ośrodkowy układ nerwowy – przyp. aut.), inne pobudzająco, inne zaburzająco, i tę wiedzę można zminimalizować. Ktoś może dostać wskazówkę do artykułu o marihuanie, który jest na stronie „Candisa”, i jest bardziej przystępnym językiem (napisany − przyp. aut.). Generalnie myślę, że ta praca terapeutyczna polega na tym, żeby te treści stały się bardziej przyswajalne, żeby mówić prostym językiem, przekazywać je. (TERRR04061971)

Wśród rekomendacji pacjentów pojawił się postulat ograniczenia konieczności wypełniania materiałów edukacyjnych. Woleliby, aby ten czas był poświęcony na rozmowę, ewentualnie udział w ćwiczeniach, w których nie ma obowiązku pisania. Rekomendowali również implementację aplikacji elektronicznej wspomagającej leczenie. Mogłaby ona rozwiązać problem drukowania materiałów, ich formatowania, wypełniania przez pacjentów kartek z ćwiczeniami, umożliwiałaby praktycznie natychmiastową kontrolę nad efektami leczenia.

Może mniej właśnie wypełniania, pisania, a więcej na przykład rozmowy. Więcej takich ćwiczeń niepiszących. Bo to wydaje mi się, że wymaga większej koncentracji, aczęsto osoby palące mają problemy z koncentracją. (PCMS20041994)

Można zrobić taką aplikację, stronkę zrobić, gdzie taki uzależniony mógłby to wszystko kontrolować, np. zamiast na papierze, niszczyć drzewa, to może jakąś taką faktycznie apkę. W dobie smartfonów myślę, że byłoby to sprawdzone. Jest wiele takich programów do rzucania papierosów, czemu nie marihuany? (PCJD07121996)

Podsumowanie

Wśród rekomendacji pacjentów i terapeutów można wyróżnić te, które odnoszą się do informacji o programie i edukacji, zwiększenia dostępności programu oraz do poprawy jakości i adekwatności prowadzonych oddziaływań. Niektóre z postulatów wydają się dość proste do wprowadzenia, np. poprawa działań promocyjnych w celu lepszego dotarcia do użytkowników, weryfikacja materiałów, implementacja aplikacji na urządzenia mobilne wspomagającej leczenie. Inne wymagają poniesienia dość dużych nakładów finansowych, np. zwiększenie liczby miejsc oferujących program „Candis”, zwiększenie liczby terapeutów realizujących program, zapewnienie pacjentom kompleksowego wsparcia obejmującego różne obszary życia. Warto rozważyć, czy potrzebne są szersze działania promocyjne dotyczące programu, jeśli z powodu barier finansowych występują ograniczone możliwości zwiększenia dostępności programu „Candis”.

Część rekomendacji dotyczyła obszarów czy rozwiązań, które już są częścią programu „Candis”. Nie zostały one przedstawione w artykule. Warto tym samym zastanowić się, dlaczego respondenci postulowali wprowadzenie tych zmian. Może to wynikać ze zmian, które są wprowadzane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii w funkcjonowaniu programu, a które nie docierają do realizatorów. Inną przyczyną może być niedostateczna znajomość całej oferty programu zarówno przez pacjentów, jak i realizatorów. Oznaczałoby to konieczność wprowadzenia systemu bieżącego przepływu informacji między KBPN a realizatorami, przeprowadzenia uzupełniającego szkolenia dla realizatorów oraz bardziej szczegółowego opisania oferty, z którą mogliby się zapoznać pacjenci.

Wydaje się, że ważnym elementem działalności Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, jako podmiotu finansującego, powinno być stałe, systematyczne i oparte na jasnych kryteriach monitorowanie jakości realizacji programu „Candis”. Z zebranego materiału wynika, że w niektórych przypadkach program został zmodyfikowany według potrzeb i poglądów realizatorów, a jego główna idea mogła ulec zatarciu.

Społeczność terapeutyczna to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Geneza społeczności terapeutycznej

Początków społeczności terapeutycznej próbuje się poszukiwać w różny sposób, często w czasach bardzo odległych (De Leon, 2003, s. 33 i n.). Czasami tak odległych, że pojawia się pytanie o możliwość występowania jakiegokolwiek intencjonalnego następstwa. Dotyczy to także osiągnięć Antona Makarenki z lat 20. i 30. XX wieku (Kratochvil, 1988, 38 i n.). Znajomość jego koncepcji „wychowawczego kolektywu”, wykazującej niezwykłe wprost zbieżności z podstawowymi założeniami społeczności terapeutycznej, została niestety ograniczona do obszaru krajów dawnego bloku wschodniego.

Nowożytne początki społeczności terapeutycznej – w głównym jej nurcie rozwojowym – mogą budzić przerażenie. Sięgają one lat 40. XX wieku. Anglia w czasach II wojny światowej. Do szpitali psychiatrycznych trafia coraz większa liczba żołnierzy z różnego rodzaju zaburzeniami reaktywnymi, z dzisiejszej perspektywy będącymi objawami zespołu stresu pourazowego (Kratochvil, 1988, s. 8 i n.). Lekarze zostali postawieni przed następującym zadaniem: jak w jak najkrótszym czasie doprowadzić do tego, by jak największa liczba ich pacjentów mogła wrócić na front po to, by zabijać innych. Zaczęto w związku z tym stosować psychoterapię grupową. W dążeniu do jak najwyższej efektywności swojej pracy psychiatrzy zwrócili uwagę na fakt, że większość czasu, jaki pacjenci spędzają w szpitalu, jest bezproduktywnie tracona. Po sesji terapeutycznej pacjenci wracali do łóżek na umowne 23 godziny, dzielące ich od kolejnej sesji. Zainteresowano się zatem tym wszystkim, co dzieje się pomiędzy poszczególnymi sesjami terapii. I odkryto, po pierwsze, niezwykle bogaty materiał do pracy: różnego rodzaju wydarzenia, zjawiska i interakcje pomiędzy pacjentami, a także między pacjentami a personelem. Po drugie, odkryto także bardzo duży potencjał samopomocowy. Te dwa spostrzeżenia zrewolucjonizowały nie tylko sposób prowadzenia terapii, ale także sposób zarządzania w ochronie zdrowia psychicznego. Maxwellowi Jonesowi, z którego nazwiskiem kojarzony jest tzw. szpitalny wątek społeczności terapeutycznej − choć samą nazwę wprowadził w 1946 roku Thomas Main (Kratochvil, 1988, s. 8) − udało się w wyniku konsekwentnego stosowania podstawowych zasad tej metody prowadzić przez wiele lat oddział szpitalny bez średniego i niższego personelu. Ci pacjenci, którzy czuli się lepiej, zajmowali się tymi, którzy czuli się gorzej, samodzielnie przygotowywali posiłki, a nawet prowadzili księgowość.

Po wojnie metodę społeczności terapeutycznej z powodzeniem stosowano już nie tylko w Wielkiej Brytanii zarówno wobec pacjentów neurotycznych, jak i z zaburzeniami osobowości i psychotycznych. Od 1969 roku zaczęto ją stosować także – i to był kolejny krok – poza strukturami szpitalnymi. Jako pierwszy dokonał tego George Fairweather, który wraz ze współpracownikami założył pozaszpitalną społeczność dla chronicznych pacjentów psychiatrycznych (Gaś, 1992, s. 10). Na przełomie lat 60. i 70. metodę społeczności terapeutycznej próbowano stosować – już z mniejszym, żeby nie powiedzieć z żadnym powodzeniem – także wobec pacjentów uzależnionych od narkotyków, licznie wówczas zapełniających szpitale psychiatryczne (Kooyman, 2002, s. 17). Metoda społeczności terapeutycznej w jej europejskiej wersji okazała się w wypadku tych pacjentów nieskuteczna, głównie ze względu na jej doktrynalnie demokratyczny charakter, tzn. równouprawnienie w podejmowaniu decyzji oraz założenie, że wszelkie decyzje powinny być podejmowane na zasadzie konsensusu. W poszukiwaniu inspiracji zainteresowano się tym wszystkim, co działo się wokół terapii uzależnień narkotykowych w Stanach Zjednoczonych.

A działo się tam sporo, począwszy od 1958 roku, kiedy w Santa Monica w Kalifornii Charles „Chuck” Dederich utworzył Synanon − wspólnotę narkomanów i alkoholików, wywodzącą się z Ruchu Anonimowych Alkoholików. Synanon był bardzo kontrowersyjną społecznością alternatywną (rozwiązaną ostatecznie w USA w 1991 roku jako przestępcza organizacja parareligijna), która przez początkowe 15 lat swojego istnienia prowadziła skuteczną działalność w zakresie terapii uzależnień. U jej podstaw leżało stosowanie konfrontacyjnych (bardzo brutalnych) technik korekcyjnych (tzw. gier) oraz założenie wykluczające – m.in. ze względu na domniemaną nieuleczalność uzależnienia – możliwość powrotu do społeczeństwa zewnętrznego. Synanon, choć różnie oceniany (także przez część własnych członków), zainicjował w Stanach Zjednoczonych żywiołowy rozwój wielu społeczności terapeutycznych, odrzucających postulat bezterminowego pobytu, z których największymi i najbardziej znanymi pozostają Daytop, Odyssey House i Phenix House (Gaś, 1992, s. 23 i n.).

Społeczności amerykańskie, z reguły liczebnie dużo większe od europejskich, miały z konieczności bardzo ustrukturalizowany i zhierarchizowany charakter. Były one zarządzane bardziej lub mniej dyrektywnie, a przez to mniej demokratycznie, co znajdowało swoje odzwierciedlenie w sposobie prowadzenia terapii. Zakładały one na przykład, że możliwość współdecydowania w sprawach wspólnych ma charakter rozwojowy, tzn. jest wypracowywana w miarę postępów w terapii, a nie przyznawana na jej początku.

O ile wpływ europejskiej wersji społeczności na jej wersję amerykańską jest niejasny (poza przejęciem nazwy), o tyle wpływ odwrotny jest oczywisty. Amerykańskie społeczności terapeutyczne wykazywały dużo większą skuteczność niż europejskie. Od początku lat 70. ich doświadczenia były bezpośrednio lub pośrednio wykorzystywane początkowo w krajach Europy Zachodniej (np. w Anglii, Holandii, Szwajcarii, we Włoszech), a później także w innych jej częściach, inicjując bardzo żywiołowy rozwój tej formy leczenia i terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W Polsce – jak na kraj bloku wschodniego – stało się to bardzo wcześnie, bo już w 1978 roku. Wtedy to Marek Kotański uruchomił w Głoskowie pod Warszawą pierwszy ośrodek stacjonarny skutecznie posługujący się – po początkowym okresie prób i błędów – metodą społeczności terapeutycznej. Po nim pojawiły się następne, zakładane początkowo przez utworzone przez Kotańskiego Stowarzyszenie Monar, a później przez inne organizacje pozarządowe lub organy państwowe i samorządowe, dając w 2017 roku blisko 100 stacjonarnych społeczności terapeutycznych.

Polskie społeczności terapeutyczne pracują zazwyczaj w specyficznej formule tzw. systemu liderskiego, łączącego cechy modelu europejskiego i amerykańskiego. Mają one w sposobie prowadzenia terapii charakter mniej lub bardziej demokratyczny, choć jednocześnie paradoksalnie są zarządzane mniej lub bardziej dyrektywnie. Nie są one jednocześnie tak silnie zhierarchizowane jak społeczności amerykańskie, w których wszystkie kluczowe decyzje są podejmowane przez nieliczną grupę osób.

Koncepcja uzależnienia

Osoby poszukujące pomocy w związku z uzależnieniem od narkotyków (ciężkim zaburzeniem używania substancji psychoaktywnych) znajdują się zazwyczaj w rozległym kryzysie, obejmującym wszystkie lub prawie wszystkie wymiary funkcjonowania fizycznego, intrapsychicznego, interpersonalnego, społecznego i duchowego, połączonym z subiektywnie motywowaną potrzebą, a później często także z obiektywnym przymusem ciągłego bądź okresowego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Osoby te utożsamiają – do pewnego tylko stopnia słusznie – stan, w jakim się znajdują z używaniem narkotyków, a swój problem identyfikują z brakiem umiejętności ich odstawienia. Koncentrują się one w związku z tym – i tego najczęściej oczekują od terapeutów – na ponawianych, zazwyczaj bezskutecznych próbach utrzymywania abstynencji narkotykowej. Odstawienie substancji – wbrew oczekiwaniom – nie tylko jednak nie uwalnia od odczuwanego przez te osoby dyskomfortu psychofizycznego, ale wręcz nasila jego symptomy. Dzieje się tak dlatego, że uzależnienie od narkotyków – generując co prawda swoiste dla siebie problemy na poziomie objawowym – nie stanowi rzeczywistego źródła problemów, ale samo jest objawem innego pierwotnego źródła problemów.

Uzależnienie od narkotyków w związku z tym – w koncepcji społeczności terapeutycznej – nie stanowi odrębnej, samoistnej jednostki chorobowej (choć oczywiście znajduje ono swoje miejsce w klasyfikacjach nozologicznych), ale samo w sobie jest objawem głębokiego, wieloaspektowego zaburzenia człowieka jako całej osoby (De Leon, 2003, s. 57 i n.). Ma ono zatem przyczynowo charakter wtórny i reaktywny.

Źródeł uzależnienia, to znaczy pierwotnego zaburzenia osobowego, upośledzającego funkcjonowanie człowieka we wszystkich jego aspektach, można poszukiwać w różny sposób i różnie je definiować, zależnie od przyjętych założeń teoretycznych, wyjaśniających przyczyny i naturę problemowego używania narkotyków.

Można na przykład utożsamiać uzależnienie – w sposób bliski podejściom psychodynamicznym – ze skutkiem używania i nadużywania substancji psychoaktywnych jako sposobu na radzenie sobie z trudnościami w relacjach intrapsychicznych i interpersonalnych. To znaczy z dyskomfortem pojawiającym się w wyniku kontaktu z negatywnym obrazem samego siebie (ukształtowanym najczęściej we wczesnym okresie dzieciństwa) oraz związanymi z nim lękiem przed odrzuceniem przez otoczenie i nieumiejętnością wchodzenia w trwałe związki emocjonalne.

Nie zmienia to oczywiście faktu, że na poziomie objawowym zaburzenie używania substancji w miarę rozwoju uzależnienia (kiedy używanie narkotyków wchodzi jak gdyby w proces „metabolizmu emocjonalnego”) staje się problemem samym w sobie – chorobą „samoistną” o dającej się przewidzieć dynamice i przebiegu, przewlekłą i nawrotową, manifestującą się różnego rodzaju poważnymi zaburzeniami w całym spektrum funkcjonowania jednostki.

Cele terapii

Z przyjętej dualistycznej, w dwojakim znaczeniu tego terminu, koncepcji uzależnienia wynika, że oddziaływania terapeutyczne powinny koncentrować się nie na substancji, ale na człowieku jako osobie – dynamicznym, warunkowanym neurobiologicznie, psychologicznie i środowiskowo bycie w przestrzeni interpersonalnej i społecznej. Bardzo dosadnie ujął to George De Leon (2003, s. 55): „Problemem jest człowiek, nie narkotyk”.

Cele terapii powinny mieć zatem charakter nie tyle objawowy, ile przyczynowy. Podejście objawowe zmierza do wyposażenia osoby uzależnionej w umiejętności utrzymywania trwałej lub względnie trwałej abstynencji narkotykowej poprzez radzenie sobie z objawami choroby. To za mało, zdaniem twórców i uczestników społeczności terapeutycznej, ponieważ przypomina to próby gaszenia płomieni, a nie źródeł ognia.

Koncepcja społeczności terapeutycznej zakłada przyczynowe podejście do problemu uzależnienia. Przyczynowość ta rozumiana jest nie jako próba dotarcia i traumatycznego skonfrontowania się ze źródłami zaburzeń, to znaczy najczęściej z wczesnodziecięcymi bolesnymi emocjami fundującymi negatywne autopostawy. Tego rodzaju konfrontacja w początkach terapii uzależnienia raczej utrwala niepożądane zachowania i postawy, niż je kompensuje. Może się ona jednak okazać niezbędna w późnych okresach pobytu w społeczności – jeśli pojawi się potrzeba podjęcia pogłębionej psychoterapii indywidualnej.

Przyczynowość ta oznacza takie przemodelowanie się czy też samoprzemodelowanie się w środowisku leczniczym społeczności człowieka jako osoby w całym spektrum jego funkcjonowania, by uzyskał on lub odzyskał (jeśli taką miał) zdolność do satysfakcjonującego życia w możliwym do osiągnięcia dobrostanie, bez używania narkotyków i bez innych zachowań o destrukcyjnym charakterze.

Według De Leona (2003, s. 86 i n.) podstawowymi celami terapii są zmiana stylu życia i zmiana tożsamości (rozumianej jako postawa wobec siebie i świata). Są to cele oczywiście niespecyficzne dla metody społeczności terapeutycznej, specyficzne jest jednak to, że do ich realizacji dochodzi w warunkach społecznego uczenia się wykreowanych przez społeczność. Zmiana stylu życia warunkuje zmianę tożsamości: im lepiej żyję, tym lepiej o sobie myślę. Zmiana poczucia tożsamości jest przy tym fundamentalna. Otóż zgodnie z koncepcją społeczności jednym z kluczowych elementów terapii jest wzbudzanie nadziei, że narkomanem można przestać być. Każdy człowiek ma w sobie potencjał umożliwiający pozytywną zmianę, a uzależnienie jest wyleczalne, bo można nauczyć się zaspokajać wszystkie swoje potrzeby w ich aspekcie fizycznym i psychospołecznym, tak by używanie narkotyków stało się zbędne. Oba te podstawowe cele terapii są, w ujęciu De Leona (2003, s. 96 i n.), stopniowo osiągane, rozwijane i utrwalane w rozpoczętym z chwilą przybycia do społeczności nowym właściwym (obyczajnym, prawym) życiu.

Martien Kooyman (2002, s. 71-72) również uznając, że cele leczenia nie sprowadzają się do wyeliminowania niepożądanych zachowań, próbuje je wyeksplikować w sposób bardziej szczegółowy. Można byłoby powiedzieć w duchu Kooymana, że celem terapii jest:

• wykształcenie i utrwalenie pozytywnego stylu bycia, dotyczy to pracy, funkcjonowania w rolach społecznych, umiejętności spędzania wolnego czasu,
• zmiana fałszywego, negatywnego obrazu siebie na realistycznie pozytywny,
• wykształcenie umiejętności tworzenia dojrzałych i bliskich związków z innymi ludźmi,
• zbudowanie podstaw do konstruktywnego radzenia sobie ze stresem i cierpieniem,
• wykształcenie – poprzez umiejętność bezpiecznego zaspokajania swoich potrzeb – zdolności do cieszenia się życiem.

Jest to lista z oczywistych powodów niekompletna. Można byłoby uzupełnić ją następującym zapisem:

• uwewnętrznienie społecznie akceptowanego systemu norm i wartości, i szeregiem innych.

W poszukiwaniu istoty społeczności

Społeczność terapeutyczna jest podstawową metodą stosowaną w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Społeczność terapeutyczna rozumiana szerzej niż tylko jako jeden z rodzajów grupowych zajęć terapeutycznych albo po prostu jako grupa pacjentów ośrodka stacjonarnego. Szerzej niż jako „sposób organizacji zbiorowego życia pacjentów w ośrodku stacjonarnym”, szerzej także niż jedynie jako środowisko lecznicze. Szerzej, bo społeczność terapeutyczna rozumiana jako odrębna, posiadająca poważne zaplecze teoretyczne metoda pracy z osobami uzależnionymi (i nie tylko z uzależnionymi).

Jest to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego, szczególnie w porównaniu z metodami indywidualnymi i ambulatoryjnymi. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Metoda ta, zarówno w tradycji europejskiej, jak i amerykańskiej, charakteryzuje się paroma fundamentalnymi z punktu widzenia efektywności oddziaływań właściwościami. Są one na tyle dla tej metody specyficzne, a nawet definicyjne, że społeczności, ośrodki ich pozbawione, przestają być społecznościami terapeutycznymi. Stają się jakimiś innymi społecznościami albo – co znacznie lepsze – grupami terapeutycznymi funkcjonującymi w warunkach stacjonarnych.

Oto te właściwości:

• Społeczność terapeutyczna to jedyna chyba metoda, która umożliwia skonstruowanie „całodobowej rzeczywistości terapeutycznej” bez narkotyków i przemocy. Tylko zaawansowani w proces terapeutyczny pacjenci o długich stażach pobytu w ośrodku są w stanie skutecznie wyegzekwować te dwie brzegowe, wspólne dla wszystkich społeczności zasady. Narkotyki „są wszędzie” – w szkołach, na ulicach, w klubach, na dworcach, a nawet w więzieniach. We właściwie funkcjonującym ośrodku ich nie ma. Dlaczego? Bo pacjenci są „z problemu” i potrafią coś, co zazwyczaj jest poza zasięgiem profesjonalistów „spoza problemu”. Potrafią jak gdyby szóstym zmysłem wyczuć w otoczeniu obecność narkotyku, nawet metabolizowanego (!). I to oni właśnie stają się największymi naturalnymi autorytetami dla swoich młodszych kolegów, ucząc ich rozwiązywania konfliktów i problemów bez użycia przemocy.
• Metoda ta daje możliwość konstruktywnego wykorzystania przerw pomiędzy poszczególnymi „dawkami” leczenia i terapii. Przerw szczególnie niebezpiecznych dla pacjentów uzależnionych, a najbardziej – dla uzależnionych od opioidów. W terapii indywidualnej i grupowej istotne jest to, co się dzieje w trakcie poszczególnych sesji. Potem jest przerwa, wszyscy się rozchodzą, w nieprzewidywalną, pełną zagrożeń i niebezpieczeństw „nieterapeutyczną” rzeczywistość. W ośrodku nie ma przerw, istotne jest wszystko. Wszystko bądź niemal wszystko ma swój terapeutyczny wymiar. Wszystkie codzienne czynności: praca, nauka, zabawa, czas poświęcony na odpoczynek i na refleksję. Można powiedzieć z pewną przesadą, że w ośrodku terapia odbywa się cały czas, 24 godziny na dobę. Niezależnie od tego, kiedy się to dzieje – w trakcie zajęć terapeutycznych czy na przykład podczas przygotowywania posiłków. Nierzadko zresztą więcej się dzieje między zajęciami niż w ich trakcie. Materiałem do pracy terapeutycznej staje się wszystko, co się dzieje z pacjentami, pomiędzy pacjentami oraz pomiędzy pacjentami a personelem. I nikt się nigdzie nie rozchodzi, wszyscy zostają.
• Metoda ta pozwala na takie wykreowanie „środowiska leczniczego”, by spełniało ono – jako wspólnota – funkcję substytutu rodziny (De Leon, 2003, s. 49), dającej oparcie i akceptację, poczucie bezpieczeństwa i przynależności, umożliwiając w ten sposób skorygowanie niektórych elementów procesu wychowawczego. W społeczności jako „rodzinie zastępczej” terapeuci, wychowawcy mogą pełnić rolę tymczasowych przybranych rodziców, zaś pacjenci – rolę starszych i młodszych braci i sióstr, przekazujących sobie wzajemnie swoje doświadczenie życiowe, obdarzających się „odpowiedzialną troską”. W społeczności jak w domu rodzinnym istnieje stały rytm dnia i tygodnia, podział codziennych obowiązków, jest czas na pracę, naukę, odpoczynek i zabawę. W społeczności wszyscy wspólnie przeżywają swoje sukcesy i porażki, wspierając się wzajemnie i wzbudzając nadzieję. Społeczność – jak każda rodzina – ma swoje święta rodzinne (np. urodziny i rocznice), ma swoje zwyczaje, ma swoich znajomych i przyjaciół. Równocześnie jednak społeczność – jak każda rodzina przecież – ma swoje „lepsze i gorsze dni”, ma kryzysy, z którymi musi sobie radzić. Pojawiają się „czarne owce”, zdarzają „ucieczki z domu”, a na co dzień – konflikty i nieporozumienia. W społeczności popełniane są także błędy, ale jeśli jest ona dojrzała, potrafi je dostrzec i – jeśli to możliwe – naprawić.
• Metoda ta pozwala także na wymodelowanie „środowiska leczniczego” tak, by pełniło ono – jako społeczność właśnie – rolę mikrospołeczeństwa (De Leon, 2003, s. 49), dając tym samym możliwość nauki funkcjonowania społecznego w bezpiecznych, „treningowych” warunkach. Społeczność to odpowiednik zewnętrznego społeczeństwa, jak gdyby jego mała replika. Jej członkowie przyjmują określone role społeczne, mają zarówno swoje prawa, przywileje, jak i obowiązki. W społeczności istnieje podział zadań, poszczególne stanowiska, hierarchia i kolejne szczeble kariery. Społeczność ma swój własny minisystem prawny (regulamin). Ma organy władzy ustawodawczej (zebranie społeczności), wykonawczej (najczęściej tzw. zarząd), własną policję (nazywaną zazwyczaj ochroną), a nawet granice, które – niemal jak w państwie – nie każdy i nie zawsze może przekroczyć. Społeczność terapeutyczna – jak każda inna społeczność – ma też swoją historię i filozofię, swój język i kulturę, własne tradycje, uroczystości i zwyczaje. Między innymi z tego właśnie powodu nie ma dwóch takich samych społeczności i ośrodków. Społecznością terapeutyczną rządzą podobne prawa jak innymi społecznościami czy społeczeństwami. Są w niej środowiska opiniotwórcze, grupy nacisku, jest walka o wpływy, zdarza się nieuczciwa konkurencja, zdarzają zamachy stanu. Mogą się pojawić nadużycia władzy, dyktatura, a nawet kult jednostki (to niewątpliwie największe zagrożenia). Dojrzała społeczność potrafi sobie jednak z tym poradzić.
• Metoda ta umożliwia także takie ukonstytuowanie „środowiska leczniczego”, by spełniało ono rolę swoistej szkoły życia (De Leon, 2003, s. 49). Szkoły życia permanentnej, bo nie zaocznej, ani nawet dziennej, ale całodziennej czy też całodobowej. Ośrodki funkcjonują podobnie jak szkoły. Ale są to szkoły, w których materiałem do przyswajania wiedzy i umiejętności jest codzienna rzeczywistość, a uczniowie uczą się wzajemnie od siebie. Programy ośrodków, tak jak programy szkolne, mają zazwyczaj charakter etapowy, stopniowy. W program każdego etapu, każdej klasy wpisane są – dostosowane do możliwości rozwojowych ucznia szkoły życia – zadania terapeutyczne. Po ich zrealizowaniu dochodzi do „wzrostu wiedzy i umiejętności”, pacjent zdaje do następnej klasy i zajmuje się kolejnymi zadaniami. Wsparcie, wgląd i nacisk społeczności są stopniowo, w miarę postępów w terapii, nauce życia zmniejszane aż do pełnego usamodzielnienia. To znaczy do ukończenia szkoły.
• Metoda ta daje wreszcie niepowtarzalną okazję do „uczenia się poprzez społeczną interakcję – tu i teraz”, jak by powiedział Jones (Kooyman, 2002, s. 21). Nie ulega przecież żadnej wątpliwości, że realne, konkretne doświadczenia, aktualnie przeżywane problemy i konflikty oraz towarzyszące im emocje i myśli mają największy wpływ na kształtowanie się postaw i intensyfikują proces społecznego uczenia się. W ośrodku zasadniczo pracuje się nie nad tym, co działo się gdzieś i kiedyś, ale nad (albo raczej: na) tym, co dzieje się „tu i teraz”. Społeczność nie po to żyje razem 24 godziny na dobę, by jej członkowie prowadzili dyskurs z cieniami własnej przeszłości. Przeszłość jest oczywiście przywoływana, ale głównie (choć nie tylko) po to, by wyjaśnić teraźniejszość, pogłębić wgląd w to, co się aktualnie dzieje – we własne reakcje, ograniczenia, lęki. W metodzie społeczności terapeutycznej najważniejsze jest działanie, robienie czegoś, dzianie się. Daleko ważniejsze niż mówienie, a szczególnie – deklarowanie. Ważniejsze niż – choć brzmi to ryzykownie – zrozumienie i „poczucie” czegoś. Bo żeby coś zrozumieć i „poczuć”, najpierw trzeba to zrobić i przeżyć. Działanie, robienie czegoś wyzwala uczucia i emocje, te mają wpływ na myślenie, a ono z kolei – poprzez „utrwalający wgląd” (De Leon, 2003, s. 93) – wpływa na zmianę postaw kreujących osobistą tożsamość.

Trójskładnikowa teoria postaw z założenia daje możliwość konstruowania działań systemowych. Zastosowanie jej w partyworkingu jest możliwe zarówno w działaniach profilaktycznych, jak i w programach redukcji szkód, prowadzonych nawet jednocześnie w tych samych miejscach. Autorom tych oddziaływań teoria ta daje podstawę naukową, umożliwiającą zarówno uporządkowanie stosowanych technik i klasyfikację celów, jak i przeprowadzenie rzetelnej ewaluacji.

Wprowadzenie

Kluby młodzieżowe, puby, dyskoteki są coraz częstszym miejscem działań związanych z przeciwdziałaniem narkomanii. W Polsce z inicjatywy Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii w latach 2001−2002 zaczęło funkcjonować kilka takich programów. Obecnie jest ich ponad trzydzieści i ciągle jest to liczba niewystarczająca w stosunku do potrzeb. Entuzjaści tego typu działań napotykają liczne trudności. Jedną z nich jest mała przychylność właścicieli i organizatorów imprez, którzy często upatrują w działaniach partyworkerskich próby negatywnej oceny ich działalności, mogącej spowodować zmniejszenie frekwencji na imprezach. Inną trudnością jest sprostanie wymaganiom narzucającym konieczność konstruowania programów na podstawie naukowych koncepcji, dające możliwość badania skuteczności realizowanych działań. Ewaluacja staje się tym bardziej trudna, gdyż nie ma koncepcji naukowych związanych z działaniami patyworkerskimi. Wymagałoby to przeprowadzenia konkretnych projektów badawczych w tym zakresie. Z drugiej strony działania partyworkerów odznaczają się dużą różnorodnością. Można tu wymienić sporadyczne wizyty pracowników poradni na imprezach, które traktowane są jako element rutynowej pracy i mają na celu utrzymanie kontaktu z klientami. Prowadzone są również systematyczne działania partyworkerów na imprezach, mające na celu nawiązanie kontaktu z osobami wymagającymi pomocy oraz doprowadzenie do sytuacji udzielenia tej pomocy. Istnieją programy, w których jako cel stawia się modyfikację przebiegu imprezy oraz ograniczenie używania na niej substancji psychoaktywnych. Te ostatnie klasyfikuje się jako programy profilaktyczne w przeciwieństwie do większości działań partyworkerskich, które powszechnie funkcjonują w sferze redukcji szkód.

W artykule tym zaprezentowano trójskładnikową teorię postaw, która może pomóc w uporządkowaniu i zaplanowaniu różnych działań partyworkerskich, stanowiąc jednocześnie naukową podstawę tworzonego programu. Inspiracją do wykorzystania tej koncepcji było porównanie celów i sposobów działań partyworkerskich podczas masowych imprez młodzieżowych, dużych dyskotek, imprez w klubach z celami kampanii społecznych, prowadzonych w zakresie przeciwdziałania narkomanii. W jednym i w drugim przypadku celem odziaływania jest duża, zróżnicowana grupa ludzi. Bezpośredni kontakt ze wszystkimi członkami tej grupy jest niemożliwy. W jednym i drugim przypadku oczekuje się konkretnej zmiany zachowania. Dotyczy to zarówno programu redukcji szkód, w którym osoba uzależniona musi podjąć decyzję o podjęciu leczenia, bezpieczniejszym zażywaniu środków itp., jak i działań profilaktycznych, w efekcie których osoba przestanie interesować się narkotykami lub przestanie z nimi eksperymentować. W obu tych przypadkach zmiana zachowania wymaga zmiany lub modyfikacji postaw, wobec konkretnej sfery rzeczywistości, np. wobec radzenia sobie z uzależnieniem − w pierwszym przypadku lub też wobec narkotyków – w drugim.

W konstrukcji reklam, działania mające na celu modyfikację postaw, są stosowane z powodzeniem od lat 70., dlatego w dalszej części artykułu poza definicjami postaw oraz opisem teorii trójskładnikowej i jej zastosowania w działaniach partyworkerskich, zaprezentowane zostały przykłady dwóch znanych kampanii społecznych, realizowanych w zakresie przeciwdziałania narkomanii, będących również ilustracją wykorzystania koncepcji zmiany postaw.

Definicja postawy

Termin „postawa” został wprowadzony przez W.J. Thomasa i F. Znanieckiego we wstępie do Polish Peasant in Europe and America, dla oznaczenia procesów indywidualnej świadomości determinujących zarówno aktualne, jak i potencjalne reakcje każdej osoby wobec świata społecznego. Według autorów postawa występuje zawsze wobec jakiejś wartości, natomiast za wartość uznają „jakikolwiek fakt mający empiryczną treść, dostępną dla członków określonej grupy społecznej i znaczenie, zgodnie z którym jest albo może być obiektem działania” (za: Marody, 1976). Praca Znanieckiego i Thomasa przyczyniła się do wzrostu zainteresowania problematyką postaw. W Polsce tematyką tą zajmowali się m.in. S. Nowak., T. Mądrzycki i S. Mika. Ich badania w tym zakresie oraz rozwój psychologii społecznej spowodowały, że definicja postawy podlegała ciągłym przemianom i uproszczeniom. Obecnie, zgodnie z poglądem podzielanym przez większość psychologów społecznych, przyjmuje się, że postawą wobec dowolnego obiektu (zdarzenia, osoby) ogólnie można określić „względnie stałą skłonność do pozytywnego lub negatywnego ustosunkowania się człowieka do tego obiektu” (Wojciszke, 2000). Ustosunkowanie to może mieć charakter zarówno emocji, jak i mniej lub bardziej chłodnej oceny obiektu. Określone jest na kontinuum od stosunku skrajnie negatywnego (odrzucenie obiektu) do stosunku skrajnie pozytywnego (całkowita akceptacja obiektu). Mądrzycki (1977) wyróżnił kluczowe właściwości postawy, którymi są: znak (pozytywny bądź negatywny) oraz natężenie (większe lub mniejsze), a także funkcja, zakres czy złożoność. Jednakże większość badań i teorii koncentruje się jedynie na znaku i natężeniu postawy (Wojciszke, 2000).

Koncepcje postaw

Wśród licznych teorii dotyczących problematyki postaw można wyodrębnić trzy grupy (Mika, 1982):

1. Teorie nawiązujące do tradycji behawiorystycznej lub psychologii uczenia się.
2. Teorie odnoszące się do koncepcji socjologicznej, w której zwraca się uwagę na stosunek nosiciela postawy do jej przedmiotu.
3. Teorie nawiązujące do koncepcji poznawczych w psychologii.

W pierwszych z nich szczególną uwagę zwraca się na zachowanie osobnika, jego reakcje wobec przedmiotów świata zewnętrznego. Podkreśla się, że zachowania te są powtarzające i konsekwentne − pojawiają się ilekroć występuje dana sytuacja czy dany przedmiot i które, co więcej, są do siebie podobne. Przedstawicielami tego nurtu są m.in. W.A. Scott, W.M. Fuson czy D. Droba (Mika, 1982).

Koncepcje nawiązujące do tradycji socjologicznej zwracają uwagę na stosunek osoby mającej daną postawę. Podkreślali to już Zaniecki i Thomas. Ich następcy określają ten stosunek jako oceniający bądź emocjonalny. L.L. Thurstone przez postawę rozumie stopień natężenia pozytywnego lub negatywnego uczucia związanego z danym obiektem. Inni badacze, którzy także kładą nacisk na aspekt emocjonalny i oceniający to H.A. Murray, C.D. Morgan i M. Fishbein (Mika, 1982).

Koncepcje oparte na założeniach psychologii poznawczej, przyjmują, że postawa to nie tylko określone zachowanie czy stosunek oceniający lub emocjonalny wobec danego przedmiotu, lecz również odnoszące się do niego elementy poznawcze. Taki sposób rozumienia postawy jest utożsamiany z poglądami S.E. Ascha, M.J. Rosenberga, D. Krecha czy R.S. Crutchfielda (Mika, 1982).

Powyższe rozważania prowadzą do wniosku, że na postawę składają się trzy, powiązane ze sobą elementy (Mądrzycki, 1977; Mika, 1982):

• poznawczy,
• uczuciowo-motywacyjny (emocjonalny),
• behawioralny (działanie i reakcje ekspresywne).

A zatem postawę można określić jako względnie stałą i zgodną organizację poznawczą, uczuciowo-motywacyjną i behawioralną podmiotu, związaną z danym przedmiotem czy grupą przedmiotów. W związku z tym można wyróżnić w postawie stronę wewnętrzną (wiedza i uczucia), która w znacznym stopniu może być uświadamiana i poddawana badaniom introspekcyjnym, a także stronę zewnętrzną (zachowanie), dostępną obiektywnemu poznaniu (Mądrzycki, 1977, Mika, 1982). Podobne rozumienie postawy prezentuje M.B. Smith, który także wyodrębnia składnik afektywny, poznawczy oraz behawioralny. Ponadto przyjmuje się, że Smith był pierwszym badaczem, który zaproponował trójskładnikową definicję postawy (Nowak, 1973).

Większość klasycznych teorii postaw opiera się na przedstawionej powyżej trójskładnikowej definicji. Pomimo iż koncepcja ta powstała około czterdzieści lat temu, obecnie na jej fundamentach powstaje wiele nowych teorii (Wojciszke, 2000). Są to m.in. modele perswazyjne, dwutorowe, poznawcze, postpoznawcze, jedno- lub dwukomponentowe, których podstawy teoretyczne różnią się od klasycznego rozumienia mechanizmu powstawania postawy. Jednakże biorąc pod uwagę uniwersalność, sprawdzoną skuteczność oraz powszechność stosowania w reklamach trójskładnikowej teorii postaw, koncepcja ta została wybrana również jako podstawa planowania działań partyworkerskich. Pozostałe korzyści wynikające z przyjęcia tej teorii jako podstawowej zostaną omówione w dalszej części artykułu.

Mechanizmy zmiany postaw

Modyfikacja zachowania to główne zadanie, jakie stawiają specjaliści, terapeuci, profilaktycy, jak i partyworkerzy. To właśnie dlatego problematyka postaw w psychologii społecznej cieszy się niezwykłą popularnością, gdyż istnieje przekonanie o silnym związku między postawą danego człowieka a jego zachowaniem. Oznacza to, że jeżeli dana osoba ma pozytywną postawę na dany temat, to będzie przejawiać zachowania wyrażające aprobatę wobec danego obiektu, a z kolei negatywnej postawie będą towarzyszyć zachowania wyrażające potępienie czy zwalczanie (Wojciszke, 2000). W tej sytuacji można założyć, że zachowanie człowieka zmieni się wraz z postawą, zaś najistotniejsze jest wiedzieć, jak tego dokonać.

Możliwości takie dają liczne mechanizmy psychologiczne, które z powodzeniem mogą być stosowane w działaniach na terenie imprez młodzieżowych, klubów i dyskotek. Jeden z najpopularniejszych opisuje teoria dysonansu poznawczego. Jej autorem L. Festinger. Twierdzi on, że zachowanie, które w jakimś sensie jest niezgodne z posiadaną postawą, wywołuje uczucie dyskomfortu – ludzie czują się źle, jeśli podejmują działania, które nie są zgodne z ich własnymi postawami. Na przykład osoba młoda, która czasami używa narkotyków, ponieważ uważa, że wszyscy to robią, może poczuć dyskomfort, gdy z wiarygodnego dla niej źródła dowie się, że narkotyków używa niewielki odsetek młodych ludzi i że nie jest to niczym normalnym. Wówczas w człowieku powstaje motywacja, by pozbyć się tego dysonansu. Jeżeli osoba nie znajdzie odpowiedniego wyjaśnienia dla swojego zachowania, jedynym rozwiązaniem, jakie jej pozostanie, to zmiana postawy i związanego z nią zachowania (Crisp, Turner, 2009). Mechanizm ten odwołuje się do sfery poznawczej również w tym sensie, że do zmiany postawy można doprowadzić poprzez przekazanie człowiekowi sprzecznych z posiadanymi na dany temat informacji.

Innym mechanizmem jest oddziaływanie perswazyjne. W przeciwieństwie do dysonansu poznawczego, który prowadzi do zmiany postawy na skutek wewnętrznej niezgodności informacji, perswazja opiera się na zmianie postawy spowodowanej wyłącznie informacją zewnętrzną. Jest to niezwykle ciekawe zjawisko, gdy ludzie pod wpływem np. reklam telewizyjnych czy kampanii wyborczych zmieniają swoje dotychczasowe poglądy. Mechanizm tych zmian tłumaczy teoria dwutorowości perswazji (Crisp, Turner, 2009). Zakłada ona, że istnieją dwie drogi, którymi przekaz perswazyjny może spowodować zmianę postawy. Ścieżki te różnią się pod względem intensywności wysiłku poznawczego potrzebnego do rozpracowania przekazu i zawartej w nim argumentacji. Są to: tor centralny i tor peryferyjny. Tor centralny jest bardziej skuteczny w sytuacji, gdy ludzie są zmotywowani i zdolni do dokładnego przemyślenia jego treści przekazu. W tym przypadku na ludzi wpływa siła i jakość argumentów. Tor peryferyjny jest bardziej skuteczny, gdy ludzie nie mają ochoty lub nie są w stanie przeanalizować dokładnie treści przekazu. W takiej sytuacji zwracają oni uwagę nie na jakość argumentów i siłę przekazu, tylko na jego atrakcyjność czy wielkość. Ma to duże znaczenie podczas konstruowania materiałów informacyjnych przekazywanych przez partyworkerów podczas imprez, może też być istotne, jeśli chodzi o wybór sposobu dystrybucji i przekazu materiałów. Inaczej powinna być skonstruowana ulotka, jeśli wiemy, że uczestnik imprezy przeczyta ją następnego dnia w skupieniu, a inaczej plakat, na który uczestnicy będą zerkać z daleka, ukradkiem, podczas zabawy na imprezie. W tym kontekście należy pamiętać, że partyworker jest również źródłem przekazu, a informacje przez niego przekazywane będą wywierały różny wpływ w zależności od sytuacji. Czasami większe znaczenie będzie miała treść i argumenty, jakich używa, w innych sytuacjach, by osiągnąć swój cel, będzie musiał bardziej zadbać o wygląd i sposób zachowania.

Istotny jest fakt, że postawy ukształtowane torem peryferyjnym są słabsze i bardziej podatne na kontrargumenty, w przeciwieństwie do postaw, które powstały torem centralnym. Wynika to z tego, że postawy ukształtowane torem peryferyjnym nie opierają się na zrozumieniu przekazu (Crisp, Turner, 2009).

Ciekawym mechanizmem zmiany postaw, możliwym do zastosowania podczas działań na imprezach młodzieżowych, jest perswazja oparta na modelu procesualnym McGuire (1985). Model ten zakłada, że efektywność komunikatu perswazyjnego zależy od co najmniej czterech wymienionych poniżej etapów jego przetwarzania:

1. Uwaga − komunikat musi zostać zauważony przez odbiorcę. Na przykład uczestnik imprezy w klubie musi dostrzec plakaty czy ulotki mówiące o negatywnych skutkach używania narkotyków, np. zachęcające do brania udziału w imprezach bez narkotyków.
2. Zrozumienie – warunek ten zakłada, że odbiorca rozumie przekaz, np. ulotka o negatywnych skutkach używania narkotyków jest napisana językiem, który jest dostosowany do wieku odbiorcy.
3. Uleganie – akceptacja argumentów. Mki lub plakatu zgadza się z jej treścią, decyduje się nie używać narkotyków na imprezie.
4. Utrzymywanie zmiany – postawa ukształtowana pod wpływem perswazji utrzymuje się w czasie. Uczestnik imprezy, udając się do innego klubu, także zrezygnuje z sięgnięcia po narkotyki w trakcie zabawy.

Opisane tu modele mogą być skutecznymi narzędziami, służącymi do zmiany postaw, a co za tym idzie zachowania, w tym przypadku uczestników imprez młodzieżowych. Należy jednak zwrócić uwagę, że wywodzą się one z koncepcji poznawczych i do tej sfery funkcjonowania człowieka w dużej części się odwołują. Fakt ten niektórzy badacze traktują jako wadę, polegającą na bagatelizowaniu sfery emocjonalnej w kształtowaniu postawy oraz działań bezpośrednio stymulujących ludzkie zachowanie. Natomiast w trójskładnikowej teorii postaw można usunąć te ograniczenia.

Zmiana postaw – kampanie społeczne

Przy tworzeniu reklam powszechnie stosowana jest trójskładnikowa teoria postaw. Już Tadeusz Mądrzycki w 1977 roku pisał, że najwyższą skuteczność zmiany postawy osiąga się, oddziałując jednocześnie na wszystkie trzy jej składniki: poznawczy, emocjonalny i behawioralny (Mądrzycki, 1977).

W przypadku reklamy komercyjnej postawy wobec marki są zazwyczaj niezbyt silne oraz mało stabilne, więc łatwiej je zmienić pod wpływem dobrze skonstruowanej reklamy, niż ma to miejsce w przypadku postaw zmienianych w reklamach i kampaniach społecznych. Przykładem może być postawa wobec alkoholu – jest ona silna, gdyż często wiąże się z uzależnieniem. Jest również stabilna, gdyż jeżeli ktoś lubi pić alkohol, to rzadko kiedy nagle to zmienia. Jest też złożona. Ma charakter ambiwalentny, a wręcz część skojarzeń na temat alkoholu może być ukryta. Zmiana takiej postawy wobec alkoholu czy narkotyków może być dużo trudniejsza niż w przypadku np. postawy wobec proszku do prania lub płynu do mycia naczyń (Maliszewski, 2007).

Próby zwiększenia skuteczności oddziaływania reklam społecznych spowodowały wzrost zainteresowania przekazem opartym na emocjach, a szczególnie emocjach pozytywnych. Jest to związane z wynikami badań prowadzonych w tym zakresie, na podstawie których w dalszym ciągu nie da się ustalić, jaki jest optymalny poziom natężenia negatywnych emocji w przekazie reklamy, który może skutecznie wpływać na zmianę postawy (Maliszewski, 2007, Petrykowska, 2014). Przekazowi emocjonalnemu towarzyszy oczywiście przekaz intelektualny oraz instrukcje behawioralne.

Przykładem pierwszych tego typu działań w Polsce jest kampania „Bliżej siebie – dalej od narkotyków”, zrealizowana przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii w 2005 i 2006 roku. Kampania była skierowana do rodziców i opiekunów dzieci w wieku szkolnym i była pierwszą w Polsce kampanią społeczną, która nie odwoływała się do emocji negatywnych, ale pozytywnie wzmacniała rodziców i opiekunów jako ważnych uczestników prewencyjnych działań antynarkotykowych. Kampania miała na celu ukształtowanie określonej postawy, w tym przypadku rodzicielskiej, dlatego można dokonać jej analizy w kontekście trzech składowych postawy:

1. Element poznawczy – jednym z celów kampanii było wyposażenie rodziców w podstawową wiedzę na temat sztuki wychowania, profilaktyki rodzinnej, a także substancji psychoaktywnych. Główny przekaz kampanii, z którym konfrontowali się rodzice (już na poziomie pierwszego kontaktu z plakatem kampanii), mówił o tym, że konkretne działania rodzicielskie mogą przekładać się na ochronę dzieci i młodzieży przed używaniem substancji psychoaktywnych.
2. Element emocjonalny – graficzne przedstawienie plakatu i hasło „Bliżej siebie, dalej od narkotyków”, a także inne treści przekazywane w kampanii miały na celu wzbudzenie w odbiorcach przekazu (rodzicach) określonych emocji pozytywnych: bliskości, zaangażowania, otwartości, szacunku – emocji, które towarzyszą tworzeniu i utrzymywaniu prawidłowej więzi emocjonalnej między rodzicem a dzieckiem.
3. Element behawioralny – kampania bezpośrednio pokazuje odbiorcom, jakie działania powinni podjąć, by ustrzec swoje dziecko przed sięgnięciem po substancje psychoaktywne. Na plakacie można znaleźć konkretną informację: „Rozmawiaj więcej ze swoim dzieckiem”, a także „Staraj się zrozumieć swoje dziecko” – zachęta do zwiększenia częstotliwości kontaktów między rodzicami a dziećmi. Ponadto na plakacie jest podany numer do antynarkotykowego telefonu zaufania, a także strona internetowa Antynarkotykowej Poradni Internetowej – co umożliwia rodzicom podjęcie określonych dzia czy dodatkowych informacji.

Kampania ta odwołuje się do wszystkich trzech składników postawy – emocjonalnego, poznawczego i behawioralnego, co ma perspektywicznie umożliwić jej zmianę. Jest to jednak cel odległy i idealistyczny, dlatego podkreślić należy, że już sama realizacja działań, uporządkowanych wg trzech składowych, ma duże znaczenie profilaktyczne, zanim cel ostateczny zostanie osiągnięty.

Drugim przykładem kampanii, która także opiera się na wyżej przedstawionej teorii postaw, jak i na pozytywnym przekazie, jest kampania „Narkotyki? Na co mi to”. Działania w ramach tej kampanii rozpoczęły się w 2011 roku z inicjatywy Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.

W przeciwieństwie do kampanii „Bliżej siebie, dalej od narkotyków”, kampania „Narkotyki? Na co mi to” skierowania była nie do rodziców, a do młodzieży, głównie przed inicjacją narkotykową oraz do osób już eksperymentujących z narkotykami.

Również i w tym przypadku trzy składowe postawy pozwoliły na wyodrębnienie, dookreślenie i ukierunkowanie działań prowadzonych w ramach kampanii:

1. Element poznawczy – kampania „Na co mi to” jest pierwszą w Polsce kampanią informującą o tym, że większość młodych ludzi nie używa narkotyków, co ma potwierdzenie w badaniach naukowych. Poznawcza funkcja kampanii ma na celu kształtowanie przekonania, że nieużywanie narkotyków jest obecnie normą wśród nastolatków.
2. Element emocjonalny – kampania ma wzbudzać pozytywne uczucia w odbiorcach (młodzieży), tj. radość, satysfakcję, poczucie spełnienia, które można uzyskać, oddając się aktywnościom promowanym przez kampanię (widać to na plakatach).
3. Element behawioralny – jednym z zadań kampanii jest zaproponowanie młodym ludziom, jak można żyć, bawić się, uczyć czy pracować bez udziału narkotyków. Na plakatach prezentowani są nastolatkowie uprawiający różne sporty czy realizujący pasje, np. jazda na deskorolce.

W ten sposób skonstruowane kampanie, wykorzystujące trzy składowe postawy, umożliwiają zaplanowanie, przygotowanie i przeprowadzenie działań, które wydają się być kompletne w stosunku do założonych celów. Należy podkreślić jednak, że nawet jeśli idealistyczny i dalekosiężny cel, jakim jest zmiana postaw, nie zostanie osiągnięty, to i tak odnoszone są korzyści związane z realizacją poszczególnych zadań. W tym wypadku w pierwszej kampanii jest to zwiększenie świadomości dotyczącej roli więzi rodzinnych jako czynnika chroniącego przed używaniem substancji psychoaktywnych. W drugiej kampanii chodzi o zaakcentowanie roli, jaką pełni rozwój zainteresowań oraz prawidłowe zagospodarowanie czasu wolnego w profilaktyce uzależnień.

Cele działań partyworkerskich

Działania partyworkerskie w większej części zaliczane są do programów redukcji szkód, których celem jest zmniejszenie zdrowotnych i społecznych konsekwencji używania substancji psychoaktywnych, przy czym cel ten nie musi być osiągany poprzez ograniczenie używania tych substancji?

W tym kontekście istotne są dwa pytania, pierwsze: co chcemy osiągnąć, idąc na imprezę młodzieżową?, i drugie: w jaki sposób to zrobić?

Obecnie działania partyworkerskie sytuują się pomiędzy dwoma skrajnymi podejściami, które wyznaczają cele realizowanych programów. W pierwszym z nich zakłada się, że imprezy młodzieżowe powinny być wolne od narkotyków, gdyż tylko wtedy są bezpieczne. W związku z tym nadrzędnym celem odziaływań w takich miejscach jest ograniczenie używania substancji psychoaktywnych, w idealnym przypadku do zera. Drugie podejście zakłada, że wyeliminowanie używania substancji nie jest możliwe, a jego próby mogą doprowadzić do nasilenia niebezpiecznych sytuacji, chodzi m.in. o migrację osób używających narkotyków z imprez do innych miejsc pozbawionych kontroli oraz mniej higienicznych, używania substancji „szkodliwych” − niewiadomego pochodzenia, rozwoju „podziemia” narkotykowego. Zwolennicy drugiego podejścia często są za legalizacją narkotyków, która według nich zmniejszyłaby penalizację oraz ryzyko zatruć substancjami. Jednocześnie podkreślają konieczność rozwoju form pomocy osobom uzależnionym oraz używającym problemowo.

Jak można się spodziewać, oba podejścia narzucają również różne formy działania partyworkerów. W pierwszym są to działania zmierzające do zmiany postaw wobec substancji psychoaktywnych, promowanie trzeźwości i ograniczanie możliwości używania w konkretnym miejscu. W drugim podejściu dominują kontakty motywujące do podjęcia leczenia, zmiany stylu używania na bezpieczniejszy, skorzystania z pomocy specjalisty, czyli również wymagają modyfikacji postaw i zachowania.

Okazuje się, że oba podejścia nie muszą się całkowicie wykluczać, choć mają związek z nasileniem zjawiska narkomanii na danym terenie. Pierwsze z nich dominuje w środowiskach o małym nasileniu zjawiska, małej liczebności osób na imprezach młodzieżowych, małej anonimowości, dużej kontroli społecznej oraz przekonaniu władz i dorosłych mieszkańców, że narkomanię można wyeliminować. Na imprezach w takich miejscach większość osób nie używa narkotyków, jednak są tam osoby uzależnione i używające substancji psychoaktywnych oraz zdarza się, że organizacja imprezy, jej treść, dobór muzyki, zachowanie didżeja mogą sprzyjać używaniu.

Drugie podejście jest charakterystyczne dla środowisk o dużym nasileniu narkomanii, w tym dużych imprez, gdzie powszechnie uznano, że skoro zjawiska nie można ograniczyć, należy zadbać przede wszystkim o bezpieczeństwo osób używających. Takie postępowanie jest typowe dla działań mających na celu redukcję szkód. Natomiast pierwsze podejście bardziej sprzyja działaniom profilaktycznym.

Pomiędzy opisywanymi, skrajnymi podejściami istnieje oczywiście kontinuum, natomiast konflikty pomiędzy ich zwolennikami słabną po zrozumieniu przez nich środowiskowych przyczyn różnic w postawach wobec zjawiska narkomanii, dlatego w praktyce podejścia te nie muszą się całkowicie wykluczać. Najistotniejszym jest wybór działań dostosowanych do specyfiki miejsca (rodzaju imprezy – klubu – środowiska – miasta – regionu). Natomiast w uporządkowaniu ich może pomóc trójskładnikowa teoria postaw, podobnie jak miało to miejsce w opisanych wcześniej kampaniach społecznych.

Planowanie działań partyworkerskich

Po raz pierwszy trójskładnikowa teoria postaw została zastosowana w programie „Ograniczania używania substancji psychoaktywnych w dyskotekach”, realizowanym przez Towarzystwo Nowa Kuźnia w Lublinie. W celu skonstruowania programu przeprowadzono badania wśród ponad 3000 młodych ludzi z województwa lubelskiego, nauczycieli, dorosłych – rodziców oraz obsługi i właścicieli dyskotek i klubów młodzieżowych. Jednym z istotnych efektów badań było określenie struktury uczestników imprez ze względu na używanie substancji psychoaktywnych. Okazało się, że struktura ta jest zróżnicowana: ponad 50% uczestników nie używa substancji. W drugiej połowie największą część stanowią użytkownicy alkoholu. Innych substancji psychoaktywnych używa ok. 25% wszystkich uczestników imprez, w tym 10% używa ich systematycznie na imprezach (na każdej imprezie), ok. 8% to osoby używające problemowo, a 2% to osoby uzależnione. Struktura ta zmienia się nieznacznie w zależności od rodzaju imprezy. Do najczęściej używanych narkotyków należą: marihuana, pochodne amfetaminy i mefedron.

Ukazana tu struktura pomogła podjąć decyzję o tym, by program ukierunkować na ograniczanie używania substancji oraz uchronić pozostałych uczestników (50% nieużywających) przed niekorzystnymi decyzjami. Specyficznej pomocy wymagały również osoby używające, używające problemowo i uzależnione. Jednocześnie liczebność uczestników uniemożliwiała nawiązanie bezpośredniego kontaktu z każdym z nich. Ta sytuacja upodobniła społeczność dyskotekową do adresatów kampanii społecznych, czyli mieszkańców określonego środowiska, zróżnicowanych pod wieloma względami oraz tak licznych, że wymaga to zastosowania, w dużej części, technik wpływu pośredniego.

Doprecyzowanie konstrukcji programu umożliwiły wnioski z badań osób używających substancji psychoaktywnych podczas imprez. Na ich podstawie stwierdzono, że: dyskoteki i kluby to miejsca sprzyjające używaniu środków, jednak osoby biorące narkotyki przyjmują je również w innych miejscach, a nie tylko na imprezach. Przyczyną inicjacji narkotykowej w dyskotece jest przede wszystkim wpływ towarzystwa, następnie ciekawość i chęć ucieczki od problemów. Za istotne powody brania narkotyków w klubach i dyskotekach wymieniano również chęć lepszej zabawy, szpan i modę.

Używanie substancji psychoaktywnych (również na imprezach) zależy w dużej mierze od sytuacji rodzinnej, szkolnej i umiejętności zaspokajania potrzeb młodego człowieka. Chodzi przede wszystkim o to, że niekorzystna sytuacja i deprywacja potrzeb zwiększa podatność na uzależnienia, której podstawową składową jest podwyższone napięcie emocjonalne. Często towarzyszy mu poczucie niezadowolenia z siebie, rozdrażnienie lub stan depresyjno-lękowy.

Większość potrzeb młodzieży w okresie dojrzewania koncentruje się wokół przeżywanych emocji, związków międzyludzkich, atrakcyjności i sprawności fizycznej. W tym kontekście uczestnictwo w imprezach sprzyja zaspokajaniu tych potrzeb.

Charakterystyczne elementy dyskoteki, klubów, pubów, takie jak muzyka transowa, stroboskopowe światła itp., sprzyjają odprężeniu, zmniejszeniu poczucia kontroli i atmosferze bliskości − podobnie jak narkotyki, zmniejszające napięcie emocjonalne i znoszące zahamowania w kontaktach społecznych.

Ważnym czynnikiem sprzyjającym używaniu środków na imprezach klubowych jest brak odpowiednich reakcji ze strony dorosłych. Chodzi tu o skuteczne zakazy oraz oddziaływania socjotechniczne, mające na celu zmniejszenie negatywnego wpływu rówieśników. Chęć do używania środków podtrzymuje istnienie w świadomości młodzieży nieprawdziwych poglądów na temat ich działania, przeznaczenia i funkcji społecznej. Poglądy te służą zwykle uzasadnieniu potrzeby brania i jednocześnie ukryciu prawdziwych przyczyn sięgania po środki. Uzyskane wyniki badań, w tym opisane wnioski, pozwoliły na skonstruowanie modelu ukazującego przyczyny używania substancji podczas imprez młodzieżowych (rys. 1).

Analizując model, odwołujący się oczywiście do trójskładnikowej teorii postaw, można dość precyzyjnie zaplanować działania w klubie, na imprezie, dyskotece czy cyklu imprez. Istotą jest jednoczesne odziaływanie na czynniki występujące w trzech sferach. Celami cząstkowymi tych działań będzie, w sferze emocjonalnej: osłabienie skojarzenia atmosfery imprez z narkotykami i z perspektywą zaspokojenia potrzeb. W sferze poznawczej – redukcja sytemu usprawiedliwień, zmiana źródła dowartościowania. W sferze behawioralnej – osłabienie działania negatywnych wzorców, wzmocnienie działania pozytywnych. Prawidłowo zaplanowane i zrealizowane działania powinny zamienić zaznaczone na zielono wpisy w modelu na kolejno: po narkotykach nie ma szans na zaspokojenie potrzeb, gdy biorę nie jestem OK, branie tu jest niemożliwe.

Podsumowanie

Przedstawiony artykuł ma przede wszystkim na celu pokazanie możliwości, jakie daje trójskładnikowa teoria postaw w planowaniu działań partyworkerskich. Ze względu jednak na duże zróżnicowanie w tych działaniach oraz celach, jakie są w nich stawiane, zrezygnowano z prezentowania konkretnych technik, chcąc tym samym uniknąć narzucania i sugerowania gotowych rozwiązań, mając również na uwadze to, że program lubelski zalicza się do odziaływań profilaktycznych, a nie, jak większość działań imprezowych, do programów redukcji szkód. Poza tym program konstruowany był dla konkretnego środowiska, różniącego się pod wieloma względami od innych regionów Polski.

W celu zaplanowana konkretnego działania w ramach każdej ze składowych postawy należy przede wszystkim przeprowadzić badania, dające możliwość poznania m.in. specyficznej dla danego regionu i środowiska sytuacji związanej z substancjami psychoaktywnymi, wiedzy o substancjach psychoaktywnych i stosowanego sytemu usprawiedliwień, emocji i potrzeb związanych z używaniem substancji podczas imprez, źródeł przyzwolenia na używanie narkotyków.

Trójskładnikowa teoria postaw z założenia daje możliwość konstruowania działań systemowych, czego przykładem mogą być opisane kampanie społeczne. Zastosowanie jej w partyworkingu jest możliwe zarówno w działaniach profilaktycznych, jak i w programach redukcji szkód, prowadzonych nawet jednocześnie w tych samych miejscach. Autorom tych oddziaływań teoria ta daje podstawę naukową, umożliwiającą zarówno uporządkowanie stosowanych technik i klasyfikację celów, jak i przeprowadzenie rzetelnej ewaluacji.

Jednym z tematów poruszanych na czerwcowym posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Rozwiązywania Problemów Uzależnień była kondycja lecznictwa uzależnień w obszarze superwizji. To zagadnienie jest tematem artykułu.

W perspektywie nadchodzących zmian w służbie zdrowia, które są częścią większych przeobrażeń dokonujących się w różnych obszarach życia w Polsce, w środowisku terapeutów uzależnień narasta niepewność dotycząca utrzymania dotychczasowych rozwiązań wypracowanych w lecznictwie uzależnień. Realność naszego funkcjonowania odbywa się w kontekście ścierania się interesów różnych zawodów medycznych, niejasności struktur, w których przyjdzie nam leczyć naszych pacjentów, towarzyszy nam lęk o stabilne i wystarczające finansowanie, kontrakty i miejsca pracy. W tych warunkach praca z pacjentem ma znacznie trudniejsze podłoże. Proces zmian jest nieodłączną częścią naszego życia, jednak przedłużająca się niepewność to czynnik poważnie destabilizujący pracę psychoterapeutyczną. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy dotyczy ona osób uzależnionych i ich rodzin, u których intrapsychiczna konstrukcja jest często niestabilna i krucha, a przywracanie równowagi i powrót do zdrowia wymaga czasu i stałych, przewidywalnych ram terapii.

Jako przewodnicząca Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień wraz z innymi osobami ze środowiska dbam m.in. o dobro naszych pacjentów, opiniuję rozwiązania planowane do wdrożenia w systemie lecznictwa, strzegąc odpowiednich i godnych warunków pracy zespołów i terapeutów. Okazją do dzielenia się zdobytym przeze mnie doświadczeniem są prace Parlamentarnego Zespołu ds. Rozwiązywania Problemów Uzależnień, gdzie na zaproszenie posłów tworzących ten Zespół, Rada Superwizorów Psychoterapii Uzależnień zasiada do stołu wraz z przedstawicielami organizacji pozarządowych, ruchów samopomocowych i ekspertów, aby rozmawiać z reprezentantami Ministerstwa Zdrowia, agencji rządowych – Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) i Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i zabiegać o możliwie najlepsze dla naszych pacjentów i zespołów warunki zmiany.

Jednym z tematów poruszanych na czerwcowym posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Rozwiązywania Problemów Uzależnień było podsumowanie kondycji lecznictwa uzależnień w obszarze superwizji. Właśnie to zagadnienie będzie tematem mojego artykułu. Nie jest jednak możliwe oddanie pełnego obrazu sytuacji, ponieważ lecznictwo uzależnień tworzą dwie równoległe struktury organizacyjne, na czele których stoi PARPA i Krajowe Biuro. Nieraz poruszaliśmy temat niesymetryczności rozwiązań organizacyjno-prawnych obu systemów. Dotyczy ona choćby tytułu uzyskiwanego w drodze certyfikacji: Krajowe Biuro przyznaje tytuł „specjalisty terapii uzależnień”, PARPA zaś „specjalisty psychoterapii uzależnień”. Różnice dotyczą także wykształcenia osób, które mogą podjąć szkolenie przygotowujące do uzyskania certyfikatu – w Krajowym Biurze lista kierunków ukończonych studiów, które otwierają drogę do starania się o ten certyfikat, jest nieadekwatnie szeroka. Z drugiej jednak strony ranga zawodu terapeuty uzależnień w Krajowym Biurze jest ustawowa, a więc bardziej stabilna niż moc rozporządzenia, które reguluje podstawę prawną tytułu specjalisty uzyskanego na ścieżce zawodowej PARPA.

Idąc dalej w tych porównaniach: osoby uprawnione do prowadzenia superwizji klinicznej w strukturze lecznictwa odwykowego podległego PARPA nie mają tytułu superwizora. Zaświadczenie PARPA uprawnia ponadto do prowadzenia superwizji szkoleniowej. Zwyczajowo oczywiście używa się słowa superwizor i nie ma, wydaje się w praktyce przeszkód, by prowadzić superwizję „pozaszkoleniową” – jednak niestety nie reguluje tego żaden formalny dokument. W Krajowym Biurze jest inaczej − tytuł superwizora jest nadawany, jednak czasowo, i uprawnienia należy odnawiać.

Przy PARPA od ponad dziesięciu lat nie istnieje komisja etyki, zaś Krajowe Biuro zdecydowało o tym, by takie ciało było obecne w strukturze, co ma z pewnością znaczenie dla odpowiedzialności zawodowej osób kształcących się i pracujących w obszarze uzależnień. Jest to ważne dla psychoterapii, ale także i dla zadań stojących przed superwizorem i superwizantem. Ten brak stwarza wiele trudności, jak choćby, gdzie zgłaszać przypadki naruszeń zasad odpowiedzialności zawodowej i w jaki sposób wyciągać konsekwencje w sytuacji stwierdzenia rażących zaniedbań, przekroczenia uprawnień czy innych aspektów złamania zasad etyki.

W praktyce w placówkach terapii uzależnień od lat w zespołach wspólnie pracują terapeuci kształceni według obu ścieżek, leczą się pacjenci wymagający szerokich kompetencji, wiedzy i umiejętności z obu nurtów. Dodajmy do tego jeszcze obszar terapii uzależnień behawioralnych, tak prężnie rozwijający się dzięki kilkuletniej stymulującej polityce dotacji z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. W tych trzech zakresach, oddolnie, na poziomie pracy z pacjentami i superwizji, dokonuje się proces scalania.

Opisywane różnice mają swoją historię i warto je po prostu dostrzec i uznać. Natomiast pojawia się pytanie o potrzebę i możliwość dalszej integracji. Jak ją planować, by nie stracić z oczu specyfiki i dotychczasowych dobrych rozwiązań?

Wspomniałam, że w artykule poruszę jedynie część spraw dotyczących superwizji i jest to pochodną wyżej wymienionej niespójności systemu. Niestety, jak dotąd nie ma jednego pomysłu, jak ma wyglądać uzyskiwanie uprawnień superwizora psychoterapii uzależnień w Polsce. Systemy są dwa, osobne i niesymetryczne. Jako osoba kształcąca się w jednej z tych ścieżek (wg wytycznych PARPA), mogę bardziej wnikliwie analizować sytuację superwizji przez pryzmat tych właśnie doświadczeń.

Pojawiały się pytania o to, dlaczego w Radzie Superwizorów Psychoterapii Uzależnień (RSPU) nie ma superwizorów z nurtu kształcenia Krajowego Biura. W moim przekonaniu źródłem energii do integrowania się i działania na rzecz superwizji i psychoterapii uzależnień, a w końcu do utworzenia pięć lat temu RSPU, była frustracja ujawniająca się po stronie osób kształcących się na ścieżce zawodowej wyznaczonej przez PARPA (m.in. brak komisji etyki, brak tytułu superwizora i jasno opisanego systemu jego uzyskiwania). I wówczas, gdy powstaliśmy, i teraz zależy nam na wspólnym formułowaniu i nagłaśnianiu opinii naszego środowiska w sprawach ważnych dla superwizorów z obu systemów. Nasze dotychczasowe zachęty, maile wysłane do superwizorów Krajowego Biura, rozmowy przy okazji zjazdów w Bochni, zmodyfikowanie uchwał RSPU, by umożliwić uzyskiwanie certyfikatu superwizora w zbudowanym przez RSPU nurcie kształcenia superwizorów, jak na razie nie doczekały się odpowiedzi. Być może potrzeba jeszcze czasu. Wydaje się jednak, że więcej jest argumentów za scalaniem pracy superwizorów niż za pozostawieniem ich osobno. Być może wówczas mielibyśmy większe możliwości współpracy w sprawach ważnych dla całego środowiska lecznictwa uzależnień.

W poszukiwaniu dobrostanu pacjenta

Superwizja ma wiele definicji. Mówiąc najprościej, jest to metoda konsultowania pracy z pacjentem w procesie jego leczenia. Jej celem jest analiza zjawisk występujących w relacji terapeutycznej, z uwzględnieniem zagadnień etycznych, dla zapewnienia wysokiej jakości świadczeń terapeutycznych.

Superwizja może być prowadzona zarówno indywidualnie, jak i grupowo; może też odnosić się do programów leczniczych i zespołów terapeutycznych.

Główne zadania superwizji to:

• zapewnianie możliwości korzystania z wiedzy i umiejętności superwizora,
• dostarczanie osobie superwizowanej doświadczeń w budowaniu relacji terapeutycznej,
• kształtowanie sposobu funkcjonowania tej osoby w roli psychoterapeuty.

Według Gilberta i Evansa superwizja jest „relacją pomiędzy superwizorem a superwizantem, służącą wspólnemu poszukiwaniu rozwiązań. Jest ona sytuacją, w której dwoje ludzi zastanawia się nad dobrostanem trzeciej (…)”. Celem superwizji jest przede wszystkim dobro pacjentów, których prowadzimy w psychoterapii.

Może warto zajrzeć do gabinetu codziennej pracy specjalisty psychoterapii uzależnień. Gęsto w nim od trudnych historii zaniedbań, zranień, upokorzeń, agresji, zniszczonego zdrowia, kataklizmów osobistych, rodzinnych, samobójstw i wszelakiej destrukcji. Opowieść terapeuty o tym, czego tam doświadcza, jest możliwa tylko w określonych warunkach. Takim słuchaczem ma prawo i obowiązek być superwizor. To właśnie podczas superwizji amortyzowane i kontenerowane jest coś, co można opisać jako ryzyko zawodowe pracy terapeuty uzależnień – obciążenie destrukcją i traumą.

Narracja naszych pacjentów może wywoływać w terapeucie silne uczucia, m.in. lęku, nienawiści i rozpaczy. Długoterminowa praca z osobami uzależnionymi i członkami ich rodzin, jeśli nie zachowamy bhp terapeuty, prawdopodobnie będzie owocowała niekorzystnymi zjawiskami. Mogą pojawiać się:

• w sferze relacji: nieufność, nadmierna wrażliwość, katastrofizowanie,
• bezradność i zwątpienie wobec siebie, pacjenta,
• branie nadmiernej odpowiedzialności za pacjenta, utrata granic w relacji z nim,
• przyjęcie postawy omnipotentnej, chęć bycia kimś wyjątkowym,
• wtórne PTSD.

Większość terapeutów uzależnień wybiera ten zawód z pasji i chęci pomocy drugiemu człowiekowi w szukaniu dróg wyjścia z kryzysu, osobistych problemów, z nadzieją, że nasza obecność pomoże mu w odzyskaniu siły do zmiany, rozwoju. Jednak długoterminowa praca z dramatem osoby uzależnionej i systemu rodzinnego naraża nas na wypalenie, jeśli nie uda się zapewnić wystarczającego antidotum. Takie niezbędne oparcie wewnętrzne tworzą: osobiste zasoby, rozwijanie kompetencji, dbałość o rozwój zawodowy i trzymanie się zasad etycznych.

Bardzo ważne jest to, jak funkcjonuje cały zespół terapeutyczny − tu bezcenna jest wymiana i wsparcie, od zwykłej konsultacji i koleżeńskich omówień, po zebrania kliniczne, możliwość szukania oparcia w autorytecie starszego kolegi czy przełożonego. We wszystkich tych aspektach wskazana jest superwizja – szkoleniowa, indywidualna, grupowa czy też zespołu. Tymczasem na poziomie rozporządzeń korzystanie z superwizji w dziedzinie psychoterapii uzależnień kończy się na etapie superwizji szkoleniowej przed uzyskaniem certyfikatu. Co w takim razie poddawane jest procesowi superwizji? Zgodnie z koncepcją „siedmiorga oczu” Hawkins i Shohet zawierają się tam:

• refleksja nad treścią superwizji,
• badanie strategii i interwencji terapeuty,
• badanie procesu terapii i relacji terapeuta–pacjent,
• analiza przeciwprzeniesienia terapeuty,
• analiza procesu równoległego – wymiar relacji superwizant–superwizor,
• reflektowanie przeciwprzeniesienia superwizora,
• kontekst.

Podobnie jak w przestrzeni gabinetu psychoterapeuty uzależnień, specyfika psychopatologii naszych pacjentów i trudności oraz wyzwania, które wnoszą nasi superwizanci, stanowią o charakterystyce przestrzeni gabinetu superwizora psychoterapii uzależnień. Odpowiednio do opisanych powyżej zjawisk rysują się zatem wysokie wymagania dla warsztatu superwizora. Umożliwienie przygotowania się do tych zadań przyszłemu superwizorowi, który będzie pracował w obszarze uzależnień, wydaje się konieczne i niepodlegające dyskusji. Warto zauważyć, że zarówno w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym, jak i w Polskim Towarzystwie Psychologicznym uzyskanie prawa do certyfikatu superwizora jest poprzedzone starannym przygotowaniem i stosownym egzaminem. Jestem przekonana, że zadania superwizyjne, które stoją w dziedzinie psychoterapii osób uzależnionych i członków ich rodzin, są co najmniej równie wymagające. W procesie takiego szkolenia wymagany jest czas na tworzenie i rozwijanie własnego warsztatu i kompetencji, do czego przydatne są m.in. przygotowanie teoretyczne, możliwość praktykowania (aplikacja), rekomendacje. Także i po uzyskaniu tytułu superwizora, uważam za konieczne, aby była możliwość wymiany doświadczeń i oparcia się w środowisku superwizorów. Dzieląc się swoim doświadczeniem, powiem, że aby dbać o dobro naszych superwizantów i ich pacjentów oraz dla osobistej higieny psychicznej, spotykam się kilka razy w roku z innymi doświadczonymi superwizorami w grupie superwizji superwizji. Te spotkania wykraczają już daleko poza ramy systemu szkoleniowo-organizacyjnego.

Co dobre, co złe

Podsumowując moje rozważania, chciałabym wypunktować zalety i wady systemu superwizji istniejącego w nurcie kształcenia PARPA.

Zalety stanu obecnego to:

• jasno opisana ścieżka superwizji szkoleniowej,
• spójny system finansowania i motywowania do korzystania z superwizji osób w procesie nabywania kwalifikacji i uzyskiwania certyfikatu,
• konkretne (choć jeszcze do dopracowania po zmianach dotyczących udzielanych przez superwizora rekomendacji do egzaminu) zasady prowadzenia i korzystania z superwizji szkoleniowej.

Mankamenty to:

• brak usług superwizora w koszyku świadczeń NFZ; w konsekwencji wiele placówek i terapeutów uzależnień jest pozbawionych takiej możliwości wglądu we własną pracę, a rozstrzyganie w trybie przetargu świadczeń superwizora, może prowadzić do wypaczeń idei superwizji − narzucenie przez szefa, superwizor „w teczce”,
• brak ścieżki szkolenia superwizorów i co za tym idzie:
  • brak systemu rekomendacji,
  • brak możliwości aplikowania,
  • brak certyfikatu superwizora,
  • brak regulacji opisujących konieczność poddawania superwizji swojej pracy przez osoby certyfikowane − specjalistów i instruktorów (rozwiązania przyjęte przez PARPA dotyczą wyłącznie superwizji szkoleniowej),
• ośrodki i terapeuci z powodów finansowych często nie korzystają z konsultacji superwizora lub czynią to nieregularnie, doraźnie bądź z dużym wysiłkiem. W efekcie sporadyczne, nieregularne superwizje lub ich brak powodują obniżenie jakości usług terapeutycznych, a nawet tworzą ryzyko pogorszenia standardów etycznych leczenia.

Widząc potrzebę uprządkowania takiej sytuacji, podjęliśmy się w Radzie Superwizorów Psychoterapii Uzależnień opracowania koncepcji i próby wdrożenia standardów w zakresie superwizji.

W którą stronę?

A oto zarys postulatów Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień skierowanych do instytucji odpowiedzialnych za zmianę i mających możliwości ich wprowadzenia.

Proponujemy:

1. Wprowadzenie definicji superwizji klinicznej jako metody konsultowania pracy z pacjentem w procesie jego leczenia. Celem superwizji jest analiza zjawisk w relacji terapeutycznej, z uwzględnieniem zagadnień etycznych, dla zapewnienia wysokiej jakości świadczeń terapeutycznych. Superwizja może być prowadzona indywidualnie lub grupowo, może też odnosić się do programów leczniczych i zespołów terapeutycznych.
2. Umieszczenie zapisu o konieczności poddawania superwizji swojej pracy terapeutycznej przez osoby, które uzyskały certyfikat specjalisty/instruktora psychoterapii uzależnień. Taką superwizję, zdaniem RSPU, mogą prowadzić osoby, które nabyły uprawnienia superwizora psychoterapii uzależnień w odpowiednim szkoleniu bądź aplikanci pod nadzorem merytorycznym superwizora z certyfikatem.
3. Uznanie certyfikatów nadawanych przez Radę Superwizorów Psychoterapii Uzależnień lub inne podmioty spełniające ustalone kryteria.
4. Uściślenie kryteriów uzyskiwania tytułu superwizora psychoterapii uzależnień.
5. Określenie roli superwizora psychoterapii uzależnień w procesie leczniczym, jako osoby uprawnionej do prowadzenia superwizji klinicznej zarówno indywidualnej, jak i grupowej, superwizji programów leczniczych oraz zespołów terapeutycznych (podobnie jak w innych niż uzależnienia obszarach psychoterapii).

Na koniec ponawiam, w imieniu superwizorów psychoterapii uzależnień, postulat uporządkowania rozwiązań dotyczących superwizji w psychoterapii uzależnień w Polsce ze względu na odpowiedzialność zawodową, szacunek dla naszych pacjentów i troskę o godne warunki pracy terapeutów i zespołów terapeutycznych.

Wprowadzenie art. 70a do obowiązującego ustawodawstwa miało określony cel. Chodziło mianowicie o zwiększenie częstotliwości stosowania art. 72 i art. 73 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Artykuły te przewidują możliwość zawieszenia postępowania karnego wobec oskarżonego uzależnionego od narkotyków lub używającego tych substancji szkodliwie, który popełnił przestępstwo związane z używaniem narkotyków zagrożone karą pozbawienia wolności do lat 5.

Związek między narkotykami a przestępczością zawsze był przedmiotem zainteresowania kryminologów. Jedni w narkotykach dostrzegali przyczynę przestępczości, inni twierdzili, że w tych substancjach nie ma niczego, co prowadziłoby do łamania prawa. Osobną kwestią jest status prawny narkotyków, które zasadniczo na całym świecie pozostają nielegalne. Trudno definitywnie określić kryminogenność narkotyków. Niewątpliwie jednak znaczna część sprawców przestępstw narkotykowych, to osoby używające narkotyków. Obecnie obowiązujące prawo zawiera przepisy umożliwiające wszechstronną diagnozę tych sprawców przestępstw¹.

Przepisy prawa regulujące diagnozę sprawców przestępstw

Podstawę prawną takiej diagnozy stanowi art. 70a ust. 1 Ustawy z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii². Przepis ten nakłada na prokuraturę lub sąd obowiązek zarządzenia zebrania przez specjalistę terapii uzależnień informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych. Szczegóły zbierania informacji przez specjalistę terapii uzależnień określa wydane na podstawie art. 70a ust. 2 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 5 stycznia 2012 r. w sprawie zbierania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych oraz środków zastępczych³. W tym miejscu nie jest zasadne przytaczanie treści przepisów zawartych w rozporządzeniu. Warto jednak skupić się na kilku kwestiach niewynikających bezpośrednio z ich treści.

Przede wszystkim uwagę zwraca rozbudowanie kwestionariusza zebrania informacji. Kwestionariusz wymaga zebrania informacji w sprawach m.in. socjalno-bytowych (bezdomność, rodzina, zadłużenie), zdrowotnych (niepełnosprawność, diagnoza choroby psychicznej, wcześniejsze leczenie psychiatryczne) oraz używania substancji psychoaktywnych (rodzaj używanych substancji, częstotliwość używania, występowanie zjawisk towarzyszących używaniu). Na końcu kwestionariusza znajduje sie rubryka obejmująca wnioski. W tej rubryce specjalista uzależnień diagnozuje wzorzec używania substancji psychoaktywnych oraz może nakreślić plan leczenia. W zakresie kierowania na leczenie wykształciła się zróżnicowana praktyka specjalistów terapii uzależnień. Jedni, bazując na autonomii pacjenta i jego istotnej roli w procesie leczenia, przedstawiają oskarżonemu listę placówek do wyboru lub przekazują mu informator zawierający informacje w tym zakresie, aby samodzielnie mógł on wybrać miejsce leczenia. Inni, akcentując wiedzę i doświadczenie wynikające z wykonywanego przez siebie zawodu, wręczają skierowanie do konkretnej placówki. Wzór postępowania w tym zakresie określa rekomendacja zawarta w notatce z 25 października 2012 roku ze spotkania specjalistów wpisanych do ewidencji osób uprawnionych do zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychoaktywnych lub środków zastępczych. W świetle tej rekomendacji specjalista, opierając się na punkcie 10 kwestionariusza, może wydać skierowanie do konkretnej placówki oraz pomocniczo może dopisać obok adresu rekomendowanej przez siebie placówki zdanie lub innej placówki wybranej przez pacjenta⁴. Na pierwszy rzut oka niejasna może wydawać się kwestia uwzględniania w omawianej diagnozie informacji o używaniu tzw. dopalaczy. Ustawodawca w art. 70a ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii wskazuje obowiązek zebrania informacji nie tylko o używaniu środków odurzających lub substancji psychotropowych potocznie nazywanych narkotykami, ale także o używaniu środków zastępczych. Pojęcie „środek zastępczy”, podobnie jak „nowa substancja psychoaktywna”, obejmuje dopalacze. W części kwestionariusza dotyczącej częstotliwości używania różnych substancji psychoaktywnych znajduje się rubryka inne. W tej rubryce można wpisywać dane dotyczące używania dopalaczy. Rozwiązanie to wydaje się być sensowne przede wszystkim dlatego, że używanie obu tych kategorii substancji psychoaktywnych stwarza podobne niebezpieczeństwo dla zdrowia człowieka i negatywnie wpływa m.in. na relacje rodzinne. Poza tym leczenie z powodu nadużywania tych substancji psychoaktywnych nie wykazuje się istotnymi różnicami. W końcu należy wziąć pod uwagę, że znaczna część użytkowników substancji psychoaktywnych używa narkotyków i dopalaczy.

W literaturze tematu pojawiło się kilka przydatnych wskazówek do pracy dla specjalistów terapii uzależnień. Jedna z nich dotyczy danych dotyczących specjalisty terapii uzależnień zbierającego informacje do kwestionariusza. Dane te są publikowane w internecie, dlatego zamiast podawać własny adres zamieszkania jako adres korespondencyjny, lepiej jest podać adres placówki, w której specjalista pracuje. Specjalista, wybierając sądy, nie jest zobowiązany do konsultowania tego z wybranymi przez siebie placówkami, nie jest także konieczna zgoda sądów, aby zadeklarować działania w ich obrębie. Poza tym zebranie informacji może się odbyć w miejscu zamieszkania oskarżonego, w komisariacie policji lub innym miejscu zaproponowanym przez specjalistę, jeśli ten dysponuje na przykład gabinetem terapeutycznym⁵.

Wprowadzenie art. 70a do obowiązującego ustawodawstwa miało określony cel. Chodziło mianowicie o zwiększenie częstotliwości stosowania art. 72 i art. 73ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Artykuły te przewidują możliwość zawieszenia postępowania karnego wobec oskarżonego uzależnionego od narkotyków lub używającego tych substancji szkodliwie, który popełnił przestępstwo związane z używaniem narkotyków zagrożone karą pozbawienia wolności do lat 5. Zawieszenie postępowania następuje na okres leczenia, rehabilitacji lub udziału w programie edukacyjno-profilaktycznym. Po zakończeniu stosowania tych oddziaływań zdrowotnych prokurator lub sąd decydują, czy dalej prowadzić postępowanie, czy je umorzyć. Dotychczasowe doświadczenia wskazywały na bardzo rzadkie stosowanie zawartej w art. 72 i art. 73 alternatywy leczniczej wobec skazania. Jedną z przeszkód był brak danych na temat używania przez oskarżonego narkotyków⁶. Jak można przeczytać,

w aktualnej praktyce organów wymiaru sprawiedliwości w ogóle nie stosuje się środków o charakterze profilaktycznym, edukacyjnym i terapeutycznym, będących już dzisiaj do dyspozycji prokuratora czy sądu. Ich stosowanie wymaga bowiem zebrania pewnych podstawowych przynajmniej danych osobopoznawczych. Nałożenie takiego obowiązku ma więc na celu przede wszystkim stworzenie podstaw do tego, aby w stosunku do użytkowników narkotyków zaczęto stosować przepisy realizujące zasadę „leczyć zamiast karać”⁷.

Wprowadzenie specjalisty terapii uzależnień do postępowania karnego miało te lukę zapełnić. Brak jest dowodów potwierdzających, że po wejściu w życie art. 70a rzeczywiście częściej zaczęto stosować alternatywy lecznicze. Bardziej prawdopodobne wydaje się stwierdzenie, że stosowanie art. 72 i art. 73 nadal jest marginalne. Niemniej jednak na pewno zwiększyła się wiedza organów wymiaru sprawiedliwości na temat oskarżonego. Pozwala to na jego bardziej podmiotowe traktowanie i zastosowanie wobec niego bardziej adekwatnych środków reakcji prawnej.

Poza tym wejście w życie art. 70a ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii otworzyło przed sprawcami przestępstw uzależnionymi lub używającymi szkodliwie substancji psychoaktywnych wiele możliwości. Uzyskali oni bowiem możliwość kontaktu z kadrą różnych podmiotów świadczących usługi w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Oskarżony być może pierwszy raz w życiu skontaktuje się ze specjalistą terapii uzależnienia i uzyska diagnozę w zakresie używania narkotyków. Ponadto w trakcie zbierania informacji oskarżonemu może być przedstawiana lista podmiotów świadczących pomoc dla osób używających substancji psychoaktywnych. Specjalista terapii uzależnień poza przedstawieniem tej listy może także zmotywować do skorzystania z oferty któregoś z podmiotów. Skorzystanie z tej oferty niekoniecznie musi znaleźć przełożenie na postępowanie karne. Na pewno jednak udział w oddziaływaniach zdrowotnych pozytywnie rokuje dla zdrowia oskarżonego i jego wiedzy na temat narkotyków. Objęcie oskarżonego profilaktyką, leczeniem lub rehabilitacją wymaga jednak odpowiedniego podejścia specjalisty terapii uzależnień.

Proces zleconej przez sąd diagnozy może zmienić więcej w życiu oskarżonego niż on sam by początkowo przypuszczał. Niezwykle istotna jest empatyczna i bez przekreślania na starcie oskarżonego postawa specjalisty terapii uzależnień. Uwzględnienie tych aspektów podczas spotkania może pozytywnie wpłynąć na motywację i myślenie oskarżonego o sobie samym i co za tym idzie na dokonanie przełomowych zmian we własnym życiu.

Osoba, która została skierowana na podstawie art. 70 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii do specjalisty terapii uzależnień, najczęściej jest negatywnie ustosunkowana do diagnozy. Udział w zbieraniu informacji często budzi lęk i niepewność związane z możliwymi konsekwencjami prawnymi. Zarządzenie zebrania informacji przez sąd bądź prokuraturę jeszcze przed pojawieniem się na spotkaniu nadaje pejoratywnego zabarwienia relacji specjalista−oskarżony. Często pierwszym celem, jaki stawia sobie oskarżony podczas diagnozowania, jest uniknięcie przykrych konsekwencji prawnych. Z drugiej strony niestawiennictwo u specjalisty terapii uzależnień może pogorszyć sytuację procesową oskarżonego.

Bohdan Woronowicz zalicza osoby, które na terapię przychodzą pod presją prawną do grupy, która może sprawiać szczególne trudności w pracy terapeutycznej. Bardzo łatwo takie osoby niejako na wstępie przekreślić jako niezmotywowane. Wtedy może pojawić się mechaniczne podejście terapeuty do oskarżonego, pozbawione prawdziwej chęci pomocy i uprzedzenie wobec niego. Zanim terapeuta rozpocznie proces diagnozy, musi wyzbyć się przedwczesnych ocen na jego temat. Wymaga to od niego rezygnacji z szukania bezpieczeństwa w pozycji władzy. Widoczna postawa uprzedzenia może spowodować, że oskarżony zupełnie straci chęć do leczenia. Ponadto może nabrać przekonania, że wszystkie podmioty świadczące usługi w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji są negatywnie nastawione do takich osób jak on i ich celem nie jest rzeczywista pomoc. Oskarżony dość łatwo może się uprzedzić do podmiotów prowadzących profilaktykę, leczenie i rehabilitację. Przywołany autor zauważa, że wśród najczęstszych oporów przed podjęciem leczenia wyróżnić można:

• lęk przed stygmatyzacją,
• bagatelizowanie problemu,
• przekonanie, że samemu można poradzić sobie z uzależnieniem,
• negatywne lub błędne przekonania na temat terapii oraz osób, które ją prowadzą,
• obiektywna trudność w znalezieniu czasu i sposobu dotarcia na terapię⁸.

Wszystko to powoduje, że motywacja oparta na przymusie zewnętrznym jest niewystarczająca do osiągnięcia oczekiwanego rezultatu. Dość łatwo bowiem zauważyć, że osoba, która miała opór przed podjęciem leczenia, zanim została na nie skierowana przez sąd lub prokuraturę, jest przymuszona do zrobienia czegoś, co wcześniej uważała za pozbawione sensu. Takie nastawienie stoi w opozycji do postrzegania motywacji przez m.in. nurty samopomocowe, gdzie od klienta, zanim podejmie leczenie, są wymagane: świadomość, akceptacja i działanie⁹.

Niemniej jednak motywacja oparta na przymusie zewnętrznym może w pewnym zakresie być wykorzystana przez terapeutę. Żeby tak się stało, powinien on empatycznie podejść do oskarżonego. Od pierwszych chwil prowadzenia z oskarżonym wywiadu relacja terapeutyczna powinna być oparta na zrozumieniu, motywowaniu i właśnie empatii. Z doświadczeń uzyskanych przez specjalistę terapii uzależnień Poradni Monar w Krakowie wynika, że takie osoby po odpowiednio przeprowadzonej pierwszej rozmowie nabierają motywacji do kontynuowania leczenia lub skorzystania z innych form dostępnej pomocy, np. rozmowa z dyżurującym prawnikiem lub udział w programie „Fred goes net”.

Otwarcie się na oskarżonego

Problematyka empatii w psychologii wydaje się być tak dobrze opracowana, że niekiedy pisze się o niej bez głębszej refleksji. Dla niektórych samo pomaganie osobom uzależnionym jest już empatią, ponieważ wywodzi się z altruistycznej idei pomocy drugiemu człowiekowi. Czym jednak jest, a czym nie jest empatia? Jedna z licznych definicji przedstawia empatię jako „reagowanie emocjonalne obserwatora spowodowane odczuciem, że ktoś inny doświadcza lub jest na drodze do doświadczenia jakiegoś rodzaju emocji”¹⁰. Ten komponent umożliwia odbiór prywatnego świata drugiej osoby jak naszego. Bez głębokiego, empatycznego zrozumienia oskarżony nie jest w stanie odczuć autentyczności terapeuty. Empatia jest więc kluczem do dobrego kontaktu diagnostycznego. Nie należy jej jednak sprowadzać tylko do współodczuwania, ponieważ zawiera ono również zakres pewnych reakcji emocjonalnych, a nie jedynie odczytywanie przeżyć drugiej osoby.

Poza empatią Carl Rogers wyróżnia jeszcze pięć komponentów, które powinno się brać pod uwagę przy kontakcie z oskarżonym. Pierwszy z nich to świadomość pełnienia innych ról społecznych przez terapeutę i osobę skierowaną do niego. Kolejnym komponentem jest wrażliwość, którą wiąże się z lękiem odczuwanym przez jednostkę podczas pierwszego spotkania z terapeutą. Trzeci warunek to autentyczność, która jest związana z dogłębnym i swobodnym byciem sobą. Jest to zaprzeczenie stosowania maski¹¹, która chroni prawdziwe „ja” terapeuty. Taka autentyczność w kontakcie objawia się tym, że rzeczywiste doświadczenia znajdują odzwierciedlenie w świadomości. Kolejnym aspektem opisanym przez autora jest bezwarunkowa akceptacja. Głęboki stopień otwarcia się na drugą osobę umożliwi jej gotowość do dzielenia się przeżyciami, bycia pełnoprawnym i ważnym w relacji z terapeutą. W tym kontekście trzeba pamiętać, że oskarżeni, skierowani do specjalisty terapii uzależnień na podstawie art. 70a ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, są postrzegani w społeczeństwie jako osoby winne naruszenia prawa, same też często czują się winne i mają obniżony poziom samooceny. Otwarta postawa otwiera nowe możliwości przed osobą, która zgłosiła się do terapeuty, może stanowić dla niej podstawę do wprowadzania zmian w swoim życie oraz wpływa na motywację do działania. Otwarcie się na oskarżonego może też zmienić jego autopercepcję oraz pomóc nabrać zaufania do terapeuty. Ostatni punkt wymieniony przez Rogersa to postrzeganie autentyczności, czyli odbiór osoby terapeuty jako tej, która kieruje się dobrem drugiej osoby i nie ma ukrytych celów¹².

Przedstawiony opis głębokiego i autentycznego zaangażowania w relację daje szansę osobie skierowanej na diagnozę na wyznaczanie nowych celów, głębsze zrozumienie własnych przeżyć oraz odkrycie uzdrawiającego charakteru relacji terapeutycznej. Spotkanie oskarżonego z terapeutą może przynieść znacznie lepsze efekty od tych, których oczekiwał oskarżony przed spotkaniem.

Głęboko autentyczna relacja nie powinna być jednak mylona z próbą przymusowego uświadamiania oskarżonemu jego problemów oraz oczekiwania od niego przemyśleń, na które nie jest jeszcze gotowy. Nie oznacza to również przekonywania na siłę, by zmienił coś w swoim życiu, skoro on nie widzi takiej potrzeby. Ważne jest wyjście naprzeciw jego potrzebom, nawet jeżeli nie oznacza to „spotkania w miejscu, w którym myśli terapeuta, że on jest, ale w miejscu, w którym on sam uważa, że jest”. Bezcelowe więc będzie przekonywanie kogoś do podjęcia terapii, jeśli jego jedynym celem jest uniknięcie przykrych konsekwencji prawnych. Decydowanie o swoim życiu jest prawem wyłącznie tego, do kogo ono należy¹³.

Niestety, przepis określający obowiązek zebrania informacji o używaniu substancji psychoaktywnych przez uzależnionego lub używającego szkodliwie sprawcy przestępstwa, jest rzadko stosowany. Trudno powiedzieć, ile rocznie powinno być przeprowadzanych diagnoz używania substancji psychoaktywnych przez sprawców przestępstw. Trudno to stwierdzić, bo trudno stwierdzić, ilu sprawców przestępstw jest uzależnionych względnie używa szkodliwie substancji psychoaktywnych. Przykładowo można porównać liczbę podejrzanych o popełnienie przestępstw narkotykowych z liczbą przeprowadzonych diagnoz. Oczywiście nie każdy podejrzany o popełnienie takiego przestępstwa używa substancji psychoaktywnych. Część z nich nie używa tych substancji i popełnia przestępstwa narkotykowe w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Niemniej jednak spora część podejrzanych to użytkownicy tych substancji. Przyjmując arbitralnie, że połowa podejrzanych o popełnienie przestępstw narkotykowych częściej lub rzadziej używa substancji psychoaktywnych, widoczna staje się gigantyczna dysproporcja (por. wykres 1.)¹⁴.

Zaniechanie stosowania art. 70a ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii rodzi poważne konsekwencje w postępowaniu karnym. Jak bowiem zauważył Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z dnia 26 czerwca 2013 roku, materiały zebrane przez specjalistę terapii uzależnień są niezbędne do określenia stopnia winy sprawcy zarzuconych przestępstw narkotykowych¹⁵. W sytuacji wniesienia apelacji, ich brak w materiale dowodowym może stanowić podstawę uchylenia wyroku. Przedstawił to Sąd Okręgowy w Krakowie w wyroku z 7 maja 2015 roku, który stwierdził:

(…) nie realizując dyspozycji art. 70a ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii Sąd Rejonowy uchybił przepisom procedury, zaś uchybienie powyższe miało wpływ na treść wydanego w sprawie rozstrzygnięcia końcowego. Obligowało to Sąd Odwoławczy do uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego jej rozpoznania¹⁶.

Kim są członkowie NA¹?

Anonimowi Narkomani to międzynarodowa, wewnętrznie zorganizowana Wspólnota, która służy zdrowiejącym uzależnionym. Obecnie działa ona w ponad 139 krajach. Jej charakter jest niedochodowy. Anonimowi Narkomani (Narcotics Anonymous, NA) uczą się od siebie nawzajem, jak prowadzić życie wolne od narkotyków oraz zdrowieć ze skutków ich zażywania.

Członkiem Wspólnoty może zostać każdy, kto chce przestać zażywać narkotyki. Drzwi są szeroko otwarte również dla tych, którzy mogą mieć problem z innymi substancjami psychoaktywnymi, w tym z lekami czy alkoholem. Osoby zdrowiejące w NA są skupione na problemie uzależnienia, a nie na konkretnej substancji.

Anonimowość

Zasada anonimowości jest podstawową zasadą, która pozwala uzależnionym na uczestniczenie w mityngach bez obawy o konsekwencje karne lub społeczne. Jest to istotna kwestia dla uzależnionego rozważającego swoje pierwsze przyjście na mityng NA. Anonimowość zapewnia również dobrą atmosferę na mityngach. Pomaga zabezpieczyć się przed sytuacją, w której indywidualne cechy poszczególnych członków lub okoliczności wydarzeń stają się ważniejsze od dzielenia się posłaniem zdrowienia NA.

Mityngi

Podstawą skuteczności zdrowienia w NA jest wiara w terapeutyczną wartość pomocy udzielanej przez jednego uzależnionego drugiemu. Członkowie biorący udział w mityngach NA, dzielą się swoim doświadczeniem i zdrowieniem z uzależnienia od narkotyków. Mityngi NA mają nieformalną strukturę organizacyjną i odbywają się w miejscach wynajmowanych przez grupę oraz są prowadzone rotacyjnie przez członków, którzy na przemian je otwierają i zamykają. Mityngi NA oraz inne czynności grupy są całkowicie finansowane z dobrowolnych datków członków grupy oraz ze sprzedaży literatury dotyczącej zdrowienia w NA. Nie są przyjmowane finansowe darowizny od osób niebędących członkami NA.

Większość mityngów jest organizowana regularnie o tej samej godzinie w danym dniu tygodnia, zazwyczaj w miejscach publicznie dostępnych. Istnieją dwa typy mityngów – mityngi otwarte dla wszystkich oraz zamknięte (wyłącznie dla uzależnionych). Mityngi bardzo różnią się swoim charakterem. Dzielą się na: mityngi uczestnictwa, w których wszyscy chętni dzielą się swoim doświadczeniem, mityngi spikerskie, mityngi pytań i odpowiedzi, mityngi tematyczne oraz pewne kombinacje powyższych przykładów. Celem każdego mityngu jest zawsze to samo: stworzenie odpowiedniego i wiarygodnego środowiska dla indywidualnego zdrowienia.

Jak działa NA?

Uzależnieni pomagający sobie nawzajem w zdrowieniu to podstawa NA. Członkowie NA spotykają się regularnie i opowiadają o swoich doświadczeniach ze zdrowienia. Bardziej doświadczeni (znani jako sponsorzy) pracują indywidualnie z członkami o krótszym stażu we Wspólnocie.

Trzonem programu NA jest Dwanaście Kroków. Te Kroki to przewodnik, wskazujący praktyczną drogę zdrowienia. Dzięki Krokom i ścisłej współpracy z innymi członkami Wspólnoty uzależnieni dowiadują się, jak skutecznie zaprzestać zażywania narkotyków i w jaki sposób stawiać czoła życiowym wyzwaniom dnia codziennego.

Anonimowi Narkomani nie są wspólnotą religijną i nie faworyzują żadnej konkretnej religii. NA uczy podstawowych zasad duchowych, które można stosować w codziennym życiu, takich jak szczerość, otwartość umysłu, wiara, wola oraz współczucie. Zastosowanie tych zasad w codziennym życiu jest zależne od indywidualnej woli każdego z członków Wspólnoty. Zdrowienie w NA nie polega na cudownym wyleczeniu, następującym po upływie określonego czasu. Jest to swoisty proces, ciągły i osobisty. Każdy człowiek podejmuje indywidualną decyzję dotyczącą przyłączenia się do NA i każdy zdrowieje we własnym tempie.

Wskaźniki i demografia

Wspólnota Anonimowych Narkomanów nie prowadzi żadnych statystyk dotyczących utrzymywania długoterminowej abstynencji przez jej członków. Jedynym wyznacznikiem sukcesu NA jest dynamiczny wzrost liczby grup Anonimowych Narkomanów w okresie ostatnich kilku lat oraz gwałtowne rozprzestrzenienie się Wspólnoty Anonimowych Narkomanów poza granice Ameryki Północnej.

W 1978 roku było zarejestrowanych blisko 200 grup NA w trzech krajach; w 1982 roku w 11 krajach działało już 1200 grup; w 1993 roku w 60 krajach funkcjonowało 13 tys. grup, organizujących 19 tys. mityngów; w kwietniu 2008 roku w 130 krajach odbywało się ponad 50 tys. cotygodniowych mityngów; w kwietniu 2016 roku oszacowano, że w 139 krajach odbywało się około 67 tys. cotygodniowych mityngów.

Gdy przyjrzymy się strukturze wiekowej członków NA, to największą grupę stanowią osoby mieszczące się w przedziale 51-60 lat (29%), 24% stanowią osoby w wieku 41-50 lat, 21% to 31-40-latkowie, 14% to osoby mające ponad 60 lat, 11% to członkowie w wieku 21-30 lat, a najmniej osób (1%) stanowią te w wieku poniżej 20 lat (ryc. 1.). Do Wspólnoty uczęszcza więcej mężczyzn (59%) niż kobiet (41%) (ryc. 2.)².

NA w społeczności

Komitety działające na zasadzie wolontariatu i składające się z członków NA powstają w celu wykonywania wielu służb wewnątrz Wspólnoty. NA nie przyjmuje darowizn finansowych od osób niebędących członkami, nie zatrudnia żadnych zawodowych doradców, nie prowadzi żadnych przychodni oraz nie posiada nieruchomości. Poniżej znajduje się lista służb, których mogą się podejmować lokalne grupy NA.

Mityngi informacyjne mogą być prowadzone przez członków NA w celu informowania społeczności lokalnej o istnieniu Wspólnoty Anonimowych Narkomanów oraz o możliwych formach pomocy ze strony NA.

Konferencje i wykłady o zdrowiu są imprezami organizowanymi przez profesjonalne organizacje, na których NA może wystawić stoisko lub przekazywać informacje podczas warsztatów.

Prezentacje są często przeprowadzane dla duszpasterzy, pracowników policji, sędziów, doradców, pielęgniarek, lekarzy oraz pedagogów i nauczycieli, a także dla innych grup zawodowych w celach informacyjnych.

Ogłoszenia publiczne mogą dostarczać informacje o NA przeznaczone do wiadomości publicznej poprzez środki przekazu (prasa, radio, telewizja, billboardy, naklejki w środkach komunikacji publicznej oraz plakaty).

Komitet infolinii może przekazywać informacje o mityngach oraz ogólne informacje o całym NA.

Listy lokalnie ustalonych mityngów zawierają pełną informację o dokładnej godzinie oraz miejscu odbywających się mityngów. Są one powszechnie dostępne.

Służba w szpitalach i instytucjach jest prowadzona przez lokalne komitety za pomocą organizowanych mityngów/prezentacji w celu przedstawienia uczestniczącym osobom ogólnych podstaw programu Anonimowych Narkomanów.

Niosą one posłanie zdrowienia w NA uzależnionym, którzy nie mają możliwości swobodnego i regularnego uczestniczenia w mityngach NA. Mityngi lub prezentacje są przeprowadzane w szpitalach, więzieniach, ośrodkach terapeutycznych, placówkach detoksykacyjnych oraz w innych instytucjach.

Komitet Literatury dysponuje dużym wyborem książek, broszur i ulotek, wydanych także dużym drukiem, oraz nośników audio i e-booków. Literatura Anonimowych Narkomanów jest publikowana w języku angielskim oraz wielu innych językach.

Jak można się skontaktować ze Wspólnotą Anonimowych Narkomanów?

Informacje o NA są umieszczone na stronie internetowej www.anonimowinarkomani.org. Tam można uzyskać numery infolinii oraz wykaz list z informacjami o czasie i miejscu mityngów odbywających się w Polsce. Infolinie są obsługiwane przez zdrowiejących uzależnionych lub przez osoby mające możliwość kontaktu ze zdrowiejącymi członkami NA. Zostały one utworzone, aby pomóc dzwoniącemu w znalezieniu najbliższego mityngu. Wykonanie telefonu na infolinię to dobry pomysł na początek, jeżeli ktoś ma jakiekolwiek pytania dotyczące NA.

Jeżeli masz pytania dotyczące Wspólnoty Anonimowych Narkomanów, możesz także skontaktować się ze Światowym Biurem Służb NA (World Service Office) na stronie www.na.org. W Światowym Biurze Służb można uzyskać wszelką informację dotyczącą mityngów lub konkretnych służb, jak również pełną listę dostępnej literatury NA przydatnej w zdrowieniu.