Kategoria: Leczenie, redukcja szkód

Ponad 70% podopiecznych MOS/MOW używało przetworów konopi (marihuany i/lub haszyszu) przynajmniej raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających badanie. Odsetki użytkowników tych substancji były znacznie wyższe w przypadku młodzieży z MOW niż MOS (78,7% vs 61,6%). Nie stwierdzono znaczących różnic ze względu na płeć.

Wprowadzenie

Podejmowanie zachowań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia, funkcjonowania oraz rozwoju młodych – a takim zachowaniem niewątpliwie jest używanie narkotyków – dla licznej grupy nastolatków jest elementem okresu dorastania. Najnowsze badania ESPAD (2020) wskazują, że około 17% 15–16-latków przynajmniej raz w swoim życiu próbowało przetworów konopi, najczęściej marihuany lub haszyszu. Z kolei w przypadku 17–18-letnich uczestników tych badań odsetek ten wyniósł około 30%. Biorąc pod uwagę, że przetwory konopi są najpowszechniej używanymi substancjami nielegalnymi, przytoczone dane oznaczają, że większość nastolatków jednak po narkotyki nie sięga. Co więcej, jak wskazują porównania dotychczasowych wyników badań ESPAD, w ostatnich latach obserwowany jest spadek odsetka młodzieży potwierdzającej używanie różnych substancji psychoaktywnych. Jednakże zarówno badania ESPAD, jak i inne populacyjne badania młodzieży o zasięgu międzynarodowym (np. HBSC; Mazur i Małkowska-Szkutnik, 2018), ogólnokrajowym (np. CBOS; Malczewski, 2018) lub lokalnym (np. badania mokotowski; Ostaszewski i wsp., 2017) obejmują jednie młodzież uczęszczającą do szkół ogólnodostępnych. Tymczasem sytuacja rozpowszechnienia używania narkotyków wśród młodzieży objętej opieką instytucjonalną wygląda inaczej, i właśnie tej problematyce poświęcony jest niniejszy artykuł.

W Polsce młodzi ludzie, którzy z różnych powodów nie mogą kontynuować nauki w szkołach ogólnodostępnych, mogą być kierowani do dwóch typów ośrodków kształcenia specjalnego (Rustecka-Krawczyk, 2012). Do takich placówek należą Młodzieżowe Ośrodki Socjoterapii (MOS), przeznaczone dla młodzieży, która doświadcza symptomów problemów emocjonalnych, zakłóceń funkcji poznawczych, przejawia zaburzenia zachowania, w tym zachowania antyspołeczne, a także ma trudności w funkcjonowaniu społecznym oraz w nauce (Kędzierski i Kulesza, 2008). Z tego względu przyjmuje się, że jest to młodzież zagrożona niedostosowaniem społecznym oraz problemami zdrowia psychicznego, w tym również angażowaniem się w używanie substancji psychoaktywnych. Wychowankowie są przyjmowani do MOS na wniosek rodziców bądź opiekunów prawnych. W tym celu wymagane jest jednak wydanie przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.

Kolejnym typem ośrodka kształcenia specjalnego są Młodzieżowe Ośrodki Wychowawcze (MOW). W odróżnieniu od MOS, ośrodki te przeznaczone są dla młodzieży ze stwierdzonym już niedostosowaniem społecznym. W placówkach tych przebywają młodzi ludzie, którzy popełnili czyny karalne, takie jak kradzieże, stosowanie przemocy, członkostwo w grupach przestępczych, uprawianie prostytucji czy sprzedaż nielegalnych substancji psychoaktywnych. Do MOW trafia także młodzież z zaburzeniami osobowości lub innymi poważnymi problemami, takimi jak depresja czy próby samobójcze (Kędzierski i Kulesza, 2008; Rustecka-Krawczyk, 2012). Podstawą przyjęcia nastolatka do MOW jest orzeczenie wydane przez Wydział Rodzinny i Nieletnich Sądu Rejonowego dotyczące zastosowania środka wychowawczego, jakim jest umieszczenie w takiej placówce.

Opracowanie skutecznych strategii zapobiegania problemom związanym z używaniem substancji psychoaktywnych wymaga wiedzy na temat rozpowszechnienia oraz uwarunkowań tego zjawiska. Niestety, dotychczas realizowane w Polsce badania populacyjne nie obejmowały młodzieży z grup szczególnie zagrożonych rozwojem tego rodzaju problemów. Wyjątkiem jest badanie, które uwzględniało niewielką podgrupę podopiecznych MOW/MOS, wskazując, że rozpowszechnienie picia alkoholu i innych zachowań ryzykownych wśród tej młodzieży było od kilku do kilkunastu razy wyższe niż wśród uczniów szkół ogólnodostępnych (Ostaszewski, Rustecka-Krawczyk i Wójck, 2011).

Badania, których wybrane wyniki zostały zaprezentowane w tym artykule, zaprojektowano tak, aby dostarczyć wyczerpującej wiedzy na temat aktualnego rozpowszechnienia używania różnych substancji psychoaktywnych wśród wychowanków Młodzieżowych Ośrodków Wychowawczych oraz Młodzieżowych Ośrodków Socjoterapii.

Metoda

W audytoryjnych badaniach ankietowych¹ wzięli udział wychowankowie z losowo wybranych Młodzieżowych Ośrodków Socjoterapii i Młodzieżowych Ośrodków Wychowawczych z całej Polski (N=1730). Placówki te stanowiły około 40% wszystkich MOW i MOS w Polsce (30 MOS i 35 MOW). Wśród respondentów przeważali chłopcy, co odzwierciedla rzeczywisty stan w tych placówkach, gdyż większość podopiecznych MOS i MOW jest płci męskiej (Pisarska i wsp., 2019).

Zastosowane w niniejszym badaniu pytania i skale do pomiaru używania przetworów konopi i innych substancji psychoaktywnych zostały zaczerpnięte z badań ESPAD (Sierosławski, 2015) oraz badań mokotowskich (Ostaszewski i in., 2017). Natomiast skala do pomiaru częstości używania nowych substancji psychoaktywnych (NSP) została opracowana na potrzeby tego badania, na podstawie analogicznej skali do pomiaru częstości używania marihuany i haszyszu. Do oszacowania rozpowszechnienia używania poszczególnych narkotyków posłużono się analizami opisowymi (wskaźnik częstości liczony w odsetkach). Z kolei do analizy różnic otrzymanych wyników ze względu na płeć i typ placówki (MOS/MOW) wykorzystano standardowy test ch² z progiem istotności statystycznej p<0,05. Szczegółowy opis metodologii tego badania dostępny jest w artykule opublikowanym w czasopiśmie „Alkoholizm i Narkomania” (Pisarska i wsp., 2019).

Wyniki

Używanie przetworów konopi przez wychowanków MOS/MOW

Wyniki badań wskazują, że ponad 70% podopiecznych MOS/MOW używało przetworów konopi (marihuany i/lub haszyszu) przynajmniej raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających badanie (tabela 1). Przy czym odsetki użytkowników tych substancji były znacznie wyższe w przypadku młodzieży z MOW niż MOS (78,7% vs 61,6%; p<0,001). Nie stwierdzono jednak znaczących różnic ze względu na płeć. Często, czyli w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem, po przetwory konopi sięgało około 40% młodzieży uczęszczającej do MOW i MOS. W przypadku tego wskaźnika nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy wychowankami MOS i MOW. Analizy nie wykazały także istotnych różnic w rozpowszechnieniu częstego używania marihuany/haszyszu pomiędzy chłopcami i dziewczętami.

	MOW/MOS			MOW			MOS
	Łącznie (N=1730)	Chłopcy (N=1159)	Dziewczęta(N=565)	Łącznie (N=1068)	Chłopcy (N=700)	Dziewczęta(N=368)	Łącznie (N=662)	Chłopcy (N=459)	Dziewczęta(N=197)
12 miesięcy	72,1	72,7	70,8	78,7	80,0	76,1	61,6***	61,7	60,9
30 dni	41,0	42,2	38,8	42,0	43,4	39,4	39,4	40,3	37,6

Nowe substancje psychoaktywne

Około 30% uczestników badania potwierdziło używanie nowych substancji psychoaktywnych (NSP), czyli tzw. dopalaczy, przynajmniej raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających badanie (tabela 2). Przy czym w przypadku tego wskaźnika używanie NSP było istotnie bardziej rozpowszechnione wśród dziewcząt niż chłopców (33,3% vs 27%; p<0,05), a także wśród wychowanków MOW w porównaniu z MOS (33,4% vs 22,1%; p<0,001). Z kolei w ostatnich 30 dniach przed badaniem po NSP sięgało 13,5% respondentów. Nie stwierdzono tu istotnych różnic pomiędzy wychowankami MOS i MOW oraz chłopcami i dziewczętami.

	MOW/MOS			MOW			MOS
	Łącznie (N=1730)	Chłopcy (N=1159)	Dziewczęta(N=565)	Łącznie (N=1068)	Chłopcy (N=700)	Dziewczęta(N=368)	Łącznie (N=662)	Chłopcy (N=459)	Dziewczęta(N=197)
12 miesięcy	29,1	27,0	33,3*	33,4	31,6	37,0	22,1***	20,0	26,4
30 dni	13,5	12,9	14,7	14,6	14,0	15,8	11,6	11,1	12,7

Inne substancje psychoaktywne

Uczestnicy badań byli pytani także o używanie w ostatnim roku narkotyków innych niż przetwory konopi i NSP. Spośród wymienionych w tym pytaniu substancji najbardziej rozpowszechniona okazała się amfetamina, której używanie raportowało około 40% wychowanków MOS/MOW. Drugą substancją pod względem częstości używania okazał się mefedron, którego używało około 30% badanych. Substancja ta jest zaliczana do grupy nowych substancji psychoaktywnych, jednak została tutaj uwzględniona osobno z powodu znacznego rozpowszechnienia. Około 20% badanych potwierdziło używanie ecstasy/MDMA oraz leków (psychotropowych, uspokajających, nasennych). Ponadto kilkanaście procent respondentów odpowiedziało, że sięgało po kokainę (15,5%) oraz LSD i inne halucynogeny (13,3%). W przypadku pozostałych wymienionych w ankiecie narkotyków odsetki ich użytkowników nie przekraczały kilku procent. Warto jednak zwrócić uwagę, że około 8% wychowanków MOS/MOW potwierdziło używanie kodeiny. Ponadto 8% podopiecznych MOW i około 4% podopiecznych MOS miało w ostatnich roku doświadczenia z substancjami wziewnymi. Porównanie wyników młodzieży z MOS i MOW nie wykazało istotnych różnic w używaniu poszczególnych omawianych tu substancji pomiędzy podopiecznymi z obu typów placówek. Niemniej ogólne rozpowszechnienie używania narkotyków było istotnie wyższe wśród badanych z MOW w porównaniu z MOS (77,1% vs 59,8%; p<0,001). Odnotowano także, iż odsetki dziewcząt sięgających po poszczególne narkotyki były nieco wyższe niż w odsetki chłopców (z wyjątkiem sterydów anabolicznych oraz GHB/GBL). Różnice te nie były jednak istotne statystycznie.

12 miesięcy	MOW/MOS			MOW			MOS
	Łącznie (N=1730)	Chłopcy (N=1159)	Dziewczęta(N=565)	Łącznie (N=1068)	Chłopcy (N=700)	Dziewczęta(N=368)	Łącznie (N=662)	Chłopcy (N=459)	Dziewczęta(N=197)
Narkotyki (ogółem)	70,5	69,5	72,2	77,1	77,4	76,4	59,8***	57,5	64,5
Amfetamina	40,3	38,4	44,2	50,7	48,9	54,3	23,6	22,4	25,4
Kokaina	15,5	14,9	17,0	19,4	18,7	20,7	9,4	9,2	10,2
Mefedron	31,9	29,9	35,8	39,5	38,3	41,8	19,6	17,2	24,4
Ecstasy/MDMA	22,7	22,6	22,7	27,6	28,3	26,4	14,7	13,9	15,7
Kodeina	8,4	7,9	9,7	8,7	9,0	8,2	8,0	6,1	12,7
LSD i inne halucynogeny	13,3	12,9	14,2	15,4	15,1	16,0	9,8	9,6	10,7
GHB/GBL	2,5	3,1	1,4	2,9	3,9	1,1	2,0	2,0	2,0
Heroina/„kompot”	4,3	4,0	5,0	5,1	5,0	5,4	2,9	2,4	4,1
Substancje wziewne	6,5	6,1	7,3	8,0	7,7	8,4	4,1	3,7	5,1
Leki psychotropowe, uspokajające, nasenne	21,7	18,6	28,3	24,3	21,6	29,3	17,7	13,9	26,4
Sterydy anaboliczne	3,2	4,0	1,8	4,1	5,1	2,2	1,8	2,2	1,0

Zestawienie danych

Ogólnopolskie badania ESPAD prowadzone są w dwóch grupach wiekowych: 15–16-latków oraz 17–18-latków. Do zestawienia wykorzystano wyniki ostatniej rundy badań ESPAD, zrealizowanej w 2019 roku, a opublikowanej w 2020 roku (Sierosławski, 2020). Dokonanie zestawienia tych wyników z wynikami uzyskanymi w badaniach MOS/MOW wymagało podzielenia uczestników naszych badań na dwie grupy wiekowe: młodszą (do 15. roku życia) i starszą (po 15. roku życia). Zestawienie to wykazało, że porównania pomiędzy 15–16-letnimi uczestnikami ESPAD oraz młodszą grupą respondentów z MOS/MOW oraz pomiędzy 17–18-latkami z ESPAD i starszą grupą z MOS/MOW, przyniosły zbliżone rezultaty. Z tego względu zostanie tu zaprezentowane zestawienie danych dotyczących używania narkotyków wśród młodszych uczestników obu badań.

	MOW/MOS (wiek 12-15 lat)			ESPAD (wiek 15-16 lat)
	Łącznie (N=682)	Chłopcy (N=447)	Dziewczęta (N=233)	Łącznie (N=2814)	Chłopcy (N=1351)	Dziewczęta (N=1444)
Przetwory konopi (12 miesięcy)	64,7	64,7	64,4	16,7	19,8	13,8
Przetwory konopi (30 dni)	38,1	37,8	39,1	9,0	11,3	6,7
NSP (12 miesięcy)	27,6	23,0	36,5	3,6	4,1	3,1
NSP (30 dni)	13,5	12,1	16,3	2,5	3,0	2,0
Amfetamina (12 miesięcy)	31,1	27,5	37,8	2,7	3,4	2,1
Kokaina (12 miesięcy)	12,3	10,3	16,3	1,8	2,2	1,4
Ecstasy/MDMA (12 miesięcy)	14,7	13,9	16,3	2,3	3,2	1,5
Substancje wziewne (12 miesięcy)	5,4	3,6	9,0	4,5	5,0	4,0
Heroina/„kompot” (12 miesięcy)	4,3	3,4	6,0	1,3	1,8	0,8

Zgodnie z oczekiwaniami, zestawienie danych dotyczących rozpowszechnienia używania różnego typu substancji psychoaktywnych przez podopiecznych MOS/MOW z danymi uczestników ESPAD pokazało, że odsetki użytkowników tych substancji są znacznie wyższe wśród młodzieży z MOW/MOS.

Wśród młodszych podopiecznych tych placówek prawie 65% sięgało po przetwory konopi w ostatnim roku, zaś ok. 38% używało tych substancji w ciągu ostatniego miesiąca przed badaniem. W przypadku uczniów ze szkół ogólnodostępnych odsetki te wynosiły odpowiednio 16,7% oraz 9%. Rozpowszechnienie używania przetworów konopi wśród młodzieży z MOS/MOW było więc trzykrotnie wyższe, niezależnie od płci i skali czasowej. Częste używanie NSP potwierdziło 2,5% uczestników ostatniego badania ESPAD oraz 13,5% – czyli około pięciokrotnie więcej – wychowanków MOS/MOW. Znacznie większe rozpowszechnienie wśród młodzieży uczęszczającej do MOW/MOS stwierdzono także w przypadku używania innych narkotyków. Rozpowszechnienie używania heroiny było około trzykrotnie, kokainy około czterokrotnie, a ecstasy/MDMA ponad sześciokrotnie większe wśród wychowanków MOS/MOW niż wśród młodzieży objętej badaniami ESPAD. Przy czym największe, bo około jedenastokrotne różnice pomiędzy uczestnikami badań w MOS/MOW a respondentami ESPAD odnotowano w przypadku amfetaminy. Zbliżone wyniki pomiędzy tymi grupami stwierdzono natomiast w przypadku używania substancji wziewnych, takich jak kleje czy rozpuszczalniki. Warto również zwrócić uwagę na wyniki wskazujące, że o ile w przypadku podopiecznych MOW/MOS odsetki używania omawianych tu substancji były nieco wyższe wśród dziewczyn niż chłopców, to wśród młodzieży objętej badaniami ESPAD rozkład ten jest odwrotny.

Podsumowanie

Badanie to miało na celu oszacowanie rozpowszechnienia używania różnych narkotyków wśród podopiecznych MOW i MOS, a także różnic w tym zakresie ze względu na płeć i typ placówki. Ponadto otrzymane wyniki zostały zestawione z wynikami badań ESPAD ogólnej populacji polskiej młodzieży.

Uzyskane w tym badaniu wyniki są zgodne z dotychczasowymi – zarówno krajowymi (Ostaszewski, Rustecka-Krawczyk i Wójcik, 2011), jak i zagranicznymi (np. Henderson i wsp., 2019) doniesieniami, wskazującymi na znaczne rozpowszechnienie używania substancji psychoaktywnych oraz podejmowania innych zachowań ryzykownych wśród młodzieży uczęszczającej do specjalnych placówek oświatowych.

Porównanie wyników młodzieży uczęszczającej do MOW i MOS wskazuje z kolei, że w ciągu ostatniego roku poprzedzającego badanie, używanie przetworów konopi, nowych substancji psychoaktywnych było bardziej rozpowszechnione wśród podopiecznych MOW niż MOS, Wyższy wśród podopiecznych MOW był także ogólny wskaźnik używania narkotyków. Wynik ten nie jest jednak zaskakujący, biorąc pod uwagę, że używanie narkotyków jest jedną z głównych przyczyn kierowania młodzieży do Młodzieżowych Ośrodków Wychowawczych (Kędzierski i Kulesza, 2008). Z kolei wśród młodzieży kierowanej do Młodzieżowych Ośrodków Socjoterapii dominują raczej problemy adaptacyjne i przejawy zaburzeń emocjonalnych (Rustecka-Krawczyk, 2012).

Natomiast jeśli chodzi o różnice ze względu na płeć, statystycznie istotną różnicę stwierdzono jedynie w przypadku używania NSP (w ciągu ostatniego roku przed badaniem), które były bardziej rozpowszechnione wśród dziewcząt niż chłopców z MOW/MOS. Jednakże, pomimo braku innych znaczących statystycznie różnic, w przypadku używania zdecydowanej większości z badanych narkotyków (poza przetworami konopi, sterydami anabolicznymi oraz GHB/GBL) można zaobserwować tendencje wskazujące na częstsze używanie tych substancji wśród dziewcząt niż chłopców z MOW i MOS. Wyniki te są zaskakujące, ponieważ wśród uczniów szkół ogólnodostępnych różnice w rozpowszechnieniu używania różnych substancji psychoaktywnych pomiędzy chłopcami a dziewczętami są albo nieistotne, albo przewaga jest po stronie chłopców. Prawdopodobnym wyjaśnieniem tego zjawiska jest to, że w przypadku dziewcząt będących podopiecznymi MOS/MOW nasilenie czynników sprzyjających zachowaniom ryzykownym jest większe niż w przypadku chłopców i w związku z tym są one bardziej skłonne, by takie zachowania podejmować (Loeber i Keenan, 1994; Kepper i wsp. 2011). Hipoteza ta wymaga jednak dalszych badań.

Przedstawione tu badanie obejmowało ogólnokrajową populację podopiecznych MOW i MOS, a więc młodzieży, u której stwierdzono niedostosowanie społeczne lub zagrożonej niedostosowaniem społecznym. Z tego względu badanie to ma charakter uzupełniający w stosunku do dotychczasowych badań dotyczących używania substancji psychoaktywnych wśród młodzieży w Polsce, które to badania skupiały się przede wszystkim na uczniach ze szkół ogólnodostępnych.

Ze względu na wysokie wskaźniki używania różnych substancji psychoaktywnych, młodzież znajdująca się pod opieką MOS i MOW stanowi grupę podwyższonego ryzyka szkód i problemów związanych z używaniem tych substancji. Przeprowadzone badania świadczą zaś o tym, że zagrożenie to dotyczy szczególnie dziewcząt oraz podopiecznych MOW. Wskazuje to na potrzebę poszerzenia oferty działań profilaktycznych i terapeutycznych skierowanych do młodzieży przebywającej w placówkach MOS/MOW. Działania te nie powinny ograniczać się jedynie do przeciwdziałania używaniu, ale zmierzać również do ograniczania ryzyka i szkód związanych z używaniem narkotyków w tych grupach młodzieży.

Czytelników zainteresowanych innymi publikacjami z projektu badawczego przeprowadzonego wśród wychowanków MOS/MOW oraz bardziej szczegółowymi rekomendacjami wynikającymi z tych badań zachęcamy do odwiedzenia strony internetowej kwartalnika „Alkoholizm i Narkomania”

Pandemia wirusa COVID-19 i związane z nią obostrzenia sprawiły, że terapeuci uzależnień musieli skorzystać z pomocy systemów teleinformatycznych, aby podtrzymać kontakt z pacjentami i kontynuować proces terapeutyczny. Jednocześnie pojawiło się pytanie o efektywność takiej terapii w odniesieniu do osób z problemami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych oraz uzależnieniami behawioralnymi. Poniższy przegląd jest próbą znalezienia na nie odpowiedzi.

Terapia online (ang. internet-based therapy) to ustrukturyzowane programy terapeutyczne z elementami interakcji pacjent–terapeuta oferowane przez internet. Interakcje te mogą mieć charakter asynchroniczny (ang. asynchronic lub store and forward technologies), umożliwiając elektroniczną transmisję informacji medycznych – tekstów i obrazów cyfrowych (na przykład za pomocą poczty elektronicznej) lub synchroniczny (ang. synchronic lub videoconferencing technologies), pozwalając terapeutom i pacjentom łączyć się online w czasie rzeczywistym w celu prowadzenia sesji terapeutycznych (poprzez czat, komunikatory i wideokonferencje). Zdarza się też model mieszany, gdy asynchroniczna terapia online jest wzmacniana poprzez krótkie sesje telefoniczne lub twarzą w twarz z terapeutą (Gainsbury i Blaszczynski, 2011; Lin, 2019).

Synchroniczna terapia online w postaci wideokonferencji w lecznictwie uzależnień prowadzona jest zwykle przy wykorzystaniu bezpiecznych portali telemedycznych i służy:

prowadzeniu sesji psychoterapeutycznych online, udzielaniu wsparcia w zdrowieniu oraz realizacji medycznych wizyt specjalistycznych, które mają na celu zwiększenie dostępu do rzadko występujących specjalistów, jak na przykład psychiatra dziecięcy czy lekarz z licencją na przepisywanie buprenorfiny (Molfenter i wsp., 2015).

Porady i konsultacje telefoniczne oraz terapia telefoniczna to mniej zaawansowany technologicznie wariant terapii synchronicznej, z tą różnicą, że pacjent i terapeuta tylko się słyszą. Telefon częściej wykorzystywany jest do udzielania porad i konsultacji w ramach krótkich interwencji czy przy wykorzystaniu technik dialogu motywującego. Rzadziej w ten sposób prowadzi się terapię, choć jest to jedna z metod terapii uzależnienia od nikotyny, ponadto konsultacje telefoniczne bywają wykorzystywane po zakończeniu terapii jako forma podtrzymania kontaktu z pacjentem (Gates i Albertella, 2016).

Zakres przeglądu

W artykule zaprezentowano wyniki przeglądu literatury, obejmującego czternaście artykułów opublikowanych w języku angielskim w latach 2009−2019: cztery przeglądy literatury poświęcone zagadnieniu pomocy terapeutycznej przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych i dziesięć dotyczących badań oryginalnych uszczegółowiających wybrane kwestie.

Terapia online zaburzeń wynikających z używania substancji psychoaktywnych

Przegląd badań Telemedicine-delivered treatment interventions for substance use disorders: A systematic review (Lin i wsp., 2019) dotyczy badań nad efektywnością interwencji terapeutycznych lub medycznych (włączając w to leki oraz psychoterapię) w odniesieniu do zaburzeń wynikających z używania substancji psychoaktywnych oferowanych online przy wykorzystaniu technologii synchronicznych. W takich sytuacjach leczenie medyczne oznacza konsultację online oraz przepisanie leków używanych w terapii zaburzeń wynikających z nadużywania substancji psychoaktywnych, natomiast psychoterapia oznacza sesję psychoterapeutyczną online (w formie wideokonferencji). Autorzy przeglądu uwzględnili badania opublikowane w latach 1998–2018 w bazach Cochrane Library, Embase, PsycINFO, PubMed, Scopus, and Web of Science. Zidentyfikowano 13 artykułów opublikowanych w latach 2005−2018, które zostały uwzględnione w przeglądzie: siedem randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (ang. randomized controlled trias, RCT), włączając w to wyniki pilotażowych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, jedno badanie quasi-eksperymentalne, dwa nierandomizowane badania pilotażowe oraz trzy badania retrospektywne. Trzy artykuły dotyczyły nikotyny, pięć alkoholu i pięć opioidów. Spośród badań poświęconych opioidom dwa dotyczyły psychoterapii pacjentów programów metadonowych, a pozostałe trzy to nierandomizowane badania dotyczące konsultacji medycznych (przepisaniu metadonu lub buprenorfiny w ramach opieki ambulatoryjnej). Autorom przeglądu nie udało się dotrzeć do badań uwzględniających używanie kanabinoli oraz stymulantów (Lin i wsp., 2019).

Jeśli chodzi o efektywność badań analizowanych w przeglądzie, wynika z niego, że w przypadku nikotyny sesje terapeutyczne online nie były bardziej skuteczne od sesji twarzą w twarz oraz od sesji telefonicznych. W odniesieniu do alkoholu odnotowano stosunkowo niskie wskaźniki przerywania terapii (ang. drop out rates) po 6 i 12 miesiącach oraz obniżenie poziomu konsumpcji alkoholu (badanie bez grupy kontrolnej). Natomiast terapia online z klientami sądowo zobowiązanymi do leczenia uzależnienia od alkoholu miała podobną efektywność do terapii standardowej. W przypadku opioidów w żadnym z raportowanych badań nie wykazano różnicy pomiędzy leczeniem medycznym lub psychoterapią online a leczeniem w formie standardowej. Zdaniem autorów przeglądów wyniki są zachęcające, jednak nie jest to terapia dla każdego – w niektórych z analizowanych badań wskazywano na wyzwania natury technicznej, będące nierzadko powodem rezygnacji z terapii (Lin i wsp., 2019).

Przegląd A systematic review of internet-based therapy for the treatment of addictions (Gainsbury i Blaszczynski, 2011) dotyczy efektywności terapii online w odniesieniu do leczenia różnych rodzajów uzależnień. Przegląd uwzględnia dziewięć badań, w tym siedem odnoszących się do nikotyny, jedno do hazardu i jedno do nadużywania substancji psychoaktywnych. Tym samym trudno wyciągać na jego podstawie wnioski co do efektywności terapii online w odniesieniu do innych substancji czy zaburzeń niż uzależnienie od nikotyny. Opisywane w przeglądzie badanie dotyczące hazardu oferowało terapię poznawczo-behawioralną online (osiem modułów) ze wsparciem terapeutycznym przez telefon (osiem porad telefonicznych). Grupę kontrolną stanowili pacjenci z listy oczekujących, co uniemożliwiło porównanie na etapie follow-up, ponieważ osoby z grupy kontrolnej zaczęły w międzyczasie uczestniczyć w terapii (Calbring i Smit, 2008). Tym samym trudno wyciągać jakiekolwiek wnioski z jego wyników.

W opisywanym w przeglądzie badaniu Assessing the effectiveness of an internet-based videoconferencing platform for delivering intensified substance abuse counseling (King i wsp., 2009) skoncentrowano się na pacjentach programów metadonowych w celu zapewnienia im większego wsparcia terapeutycznego. Pomimo dosyć zachęcających wyników opisanych w przeglądzie (Gainsbury i Blaszczynski, 2011), dotarcie do oryginalnego artykułu ujawniło, że jest to tylko badanie pilotażowe (King i wsp., 2009). Testowano w nim platformę wideokonferencyjną w celu intensyfikacji oraz zwiększenia dostępności wsparcia psychologicznego skierowanego do pacjentów programów substytucyjnych. W badaniu porównywano efektywność grupy wsparcia online z efektywnością tradycyjnej grupy wsparcia. Tylko 20% pacjentów, których zaproszono do badania, miało dostęp do komputera z internetem. W badaniu nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami, jeśli chodzi o odsetki abstynencji narkotykowej, uczestniczenie w spotkaniach czy satysfakcję z terapii, ale pacjenci z grupy online raportowali wysoką satysfakcję związaną z otrzymywaniem wsparcia tą drogą i chęć kontynuowania terapii w ten sposób (King i wsp., 2009).

Przegląd Beyond face-to-face individual counseling: A systematic review on alternative modes of motivational interviewing in substance abuse treatment and prevention (Jiang i wsp., 2017) dotyczy efektywności technik dialogu motywującego w profilaktyce oraz w terapii problemów związanych używaniem substancji psychoaktywnych. Włączono do niego 25 artykułów dotyczących nikotyny, alkoholu i narkotyków. Jeśli chodzi o narkotyki, tylko dwa badania dotyczyły wyłącznie marihuany, w pozostałych czterech interwencje dotyczyły alkoholu, narkotyków, nikotyny oraz marihuany lub wszystkich substancji psychoaktywnych razem. Techniki dialogu motywującego oferowane były przez telefon (1 artykuł; czterogodzinne sesje), przez internet (2 artykuły; jedna około półgodzinna sesja) lub w formie grupowej (trzy artykuły; 3, 6 lub 12 sesji). Badania charakteryzowały się dużym zróżnicowaniem na poziomie intensywności interwencji: liczba sesji wahała się od jednej do dwunastu (średnia 4,65 sesji). Autorzy przeglądu podkreślają, że rezultaty analizowanych badań są niejednoznaczne, szczególnie w odniesieniu do narkotyków, a jakość metodologiczna części badań budzi zastrzeżenia (w wielu badaniach w grupie kontrolnej albo nie było interwencji albo oferowano psychoedukację). Tym samym wydaje się, że użycie technik motywacyjnych przez telefon daje zachęcające rezultaty, przynajmniej jeśli chodzi o mierzone w badaniach efekty krótkoterminowe, o innych zastosowaniach (SMS, internet, grupa) niewiele jeszcze można powiedzieć ze względu na brak badań oraz niejednoznaczne wyniki (Jiang i wsp., 2017).

Testowano również efektywność terapii online w odniesieniu do specyficznych populacji użytkowników substancji psychoaktywnych. Badanie Efficacy of e-therapy for treating substance use disorders in persons who are deaf or have a disability (Adhikari i wsp., 2015) objęło specyficzną populację 62 dorosłych z niepełnosprawnością, włączając w to osoby głuche i niedosłyszące, które doświadczały problemów wynikających z używania substancji psychoaktywnych i w związku z tym korzystali z e-terapii rozumianej jako terapia oferowana na odległość przy wykorzystaniu technologii komputerowych. Uczestnikom badania zaproponowano konsultacje online oferowane przez terapeutów ze znajomością języka migowego oraz wspomagany komputerowo Program 12 Kroków. Spośród 62 osób, które ukończyły program terapeutyczny, 48 przeszło wszystkie jego etapy. Badacze donoszą, że im większa ekspozycja na e-terapię, tym lepsze funkcjonowanie psychospołeczne pacjentów z niepełnosprawnością. Tym samym wyniki badania są zachęcające, szczególnie ze względu na znacznie wyższą dostępność tego typu terapii, między innymi dzięki przezwyciężeniu barier geograficznych. Z drugiej strony jakość metodologiczna badania nie jest wysoka ze względu na małą próbę, brak grupy kontrolnej oraz braki danych.

Terapia telefoniczna zaburzeń wynikających z używania substancji psychoaktywnych

Przegląd The effectiveness of telephone counseling in the treatment of illicit drug and alcohol use consumers (Gates i Albertella, 2016) dotyczy efektywności mniej technologicznie zaawansowanych oraz często pomijanych metod terapii uzależnień, a mianowicie efektywności poradnictwa przez telefon (ang. telephone counselling, TC) w odniesieniu do osób używających alkoholu i narkotyków. Przegląd obejmuje 64 kontrolowane badania kliniczne (controlled trials), w tym 21 dotyczy alkoholu lub narkotyków, a 5 specyficznie narkotyków. W ocenianych badaniach prowadzono (średnio) 7 sesji telefonicznych, które trwały (średnio) pół godziny, w okresie (średnio) 5 miesięcy. 60% badanych ukończyło pełny program terapeutyczny oferowany telefonicznie. Jeśli chodzi o efektywność – wyniki badań są zróżnicowane, choć głównie zachęcające. W większości analizowanych badań porównujących terapię oferowaną przez telefon z minimalną interwencją terapeutyczną twarzą w twarz lub ze standardową terapią wyniki pokazywały, że terapia telefoniczna była przynajmniej tak samo skuteczna przy niższych kosztach. Co istotne, nie są to wyniki krótkoterminowe – mediana pomiarów w follow-up wynosiła 12 miesięcy, a skuteczność nie obniżała się znacząco wraz z upływem czasu. Z drugiej strony autorzy przeglądu zwracają uwagę na nieliczne badania w tym zakresie w odniesieniu do substancji nielegalnych oraz na wyłączanie z badań osób o znacznym zaawansowaniu uzależnienia (wynikające z założenia, że terapia telefoniczna nie jest odpowiednia w ich przypadku). W badaniach brakuje analizy efektywności terapii telefonicznej w odniesieniu do specyficznych grup klientów czy też ze względu na płeć lub wiek pacjentów oraz analizy barier i problemów związanych z implementacją. Tym samym trudno o jednoznaczne konkluzje – autorzy przeglądu sugerują ostrożność w tym zakresie (Gates i Albertella, 2016).

Poniżej bardziej szczegółowa prezentacja pięciu badań oryginalnych poświęconych efektywności terapii telefonicznej w odniesieniu do osób doświadczających problemów wynikających z używania nielegalnych substancji psychoaktywnych.

W badaniu Applying technology to the treatment of cannabis use disorder: Comparing telephone versus Internet delivery using data from two completed trials (Rooke i wsp., 2014) porównywano efektywność dwóch randomizowanych prób klinicznych: interwencji telefonicznej (n=160; cztery jednogodzinne sesje w ostępach jednego tygodnia) z zautomatyzowaną interwencją komputerową (n=230; sześć modułów programu Reduce Your Use) skierowanych do osób uzależnionych od marihuany. Wyniki badania follow-up po 3 miesiącach pokazują, że obydwie interwencje przyczyniły się do ograniczenia używania, ale interwencja telefoniczna miała dwa razy silniejszy efekt od interwencji skomputeryzowanej. Ponadto osoby z grupy z interwencją telefoniczną znacznie częściej podejmowały decyzję o skorzystaniu z tradycyjnej formy terapii oraz znacznie rzadziej rezygnowały z pomocy terapeutycznej/badania. Warto jednak zaznaczyć, że jeśli chodzi o ograniczenie używania marihuany, osoby z grupy interwencji telefonicznej, które rozpoczęły dodatkową, tradycyjną terapię nie różniły się znacząco od tych, które otrzymały wyłącznie pomoc w formie poradnictwa telefonicznego. Badacze sugerują wykorzystywanie technik telefonicznego dialogu motywującego w celu zwiększenia gotowości do zmiany u osób, które mają opory przed podjęciem tradycyjnego leczenia (Rooke i wsp., 2014).

W badaniu A comparison of four telephone-based counseling styles for recovering stimulant users (Farabee i wsp., 2013) testowano efektywność okresowego poradnictwa telefonicznego w celu wzmocnienia wskaźnika korzystania z terapii ambulatoryjnej po zakończeniu leczenia stacjonarnego oraz zapobieganiu nawrotom w odniesieniu do osób uzależnionych od narkotyków (kokaina oraz metamfetamina). Grupa, która otrzymała wsparcie telefoniczne, miała statystycznie lepsze wyniki niż grupa kontrolna w badaniu follow-up po 3 miesiącach, jednak różnica ta nie była już istotna statystycznie w badaniu follow-up po 12 miesiącach. W badaniu testowano też różne typy wsparcia telefonicznego, jeśli chodzi o jego dyrektywność oraz ustrukturyzowanie, ale żaden z typów wsparcia telefonicznego nie okazał się lepszy od innych (Farabee i wsp., 2013).

Podobnie w badaniu A randomized trial of extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: within treatment substance use outcomes(McKay i wsp., 2010) testowano efektywność dodatkowych konsultacji telefonicznych (w dwóch formach − monitorowanie telefoniczne i poradnictwo telefoniczne) w opiece ambulatoryjnej oferowanej po zakończonym leczeniu stacjonarnym. Badaniem objęto osoby uzależnione od alkoholu oraz kokainy. Wyniki badania pokazują, że włączenie poradnictwa telefonicznego do standardowej opieki ambulatoryjnej poprawiło rezultaty leczenia w grupie osób uzależnionych od alkoholu, zmian tych nie zaobserwowano w grupie osób, do których dzwoniono tylko w ramach monitorowania. W grupie osób uzależnionych od kokainy nie zaobserwowano różnic w żadnej z grup eksperymentalnych w porównaniu z grupą kontrolną (McKay i wsp., 2010).

W badaniu Telephone-based continuing care counseling in substance abuse treatment: economic analysis of a randomized trial(Shepard i wsp., 2016) dokonano analizy efektywności ekonomicznej trzech typów interwencji trwających 12 tygodni: dwa razy w tygodniu dwugodzinne sesje grupowe; jedna godzinna sesja indywidualna tygodniowo oraz dwie dwugodzinne sesje grupowe; jedna indywidualna sesja twarzą w twarz, cztery jednogodzinne sesje wsparcia grupowego oraz 11 dwudziestominutowych sesji poradnictwa telefonicznego. Okres follow-up wynosił 24 miesiące, a wyniki badania wskazują, że poradnictwo telefoniczne miało najwyższą efektywność kosztową spośród trzech typów interwencji oraz wysoką dostępność czasową i geograficzną. Było to szczególnie ważne dla osób mieszkających daleko od placówki terapeutycznej oraz tych, którzy podjęli pracę lub sprawują opiekę nad dziećmi (Shepard i wsp., 2016).

W badaniu Effect of patient choice in an adaptive sequential randomization trial of treatment for alcohol and cocaine dependence(McKay i wsp., 2015) badano skuteczność techniki telefonicznego dialogu motywującego w celu zachęcenia pacjentów uzależnionych od alkoholu lub kokainy, którzy przerwali leczenie do powrotu do terapii stacjonarnej (oferta obejmowała kilka opcji terapeutycznych, aby dać pacjentom możliwość wyboru). Wbrew założeniom badaczy, aktywności te nie odniosły oczekiwanych rezultatów (McKay i wsp. 2015).

Potencjalne bariery w implementacji

Poziom makro. W badaniu A brief outline of the use of new technologies for treating substance use disorders in the European Union (Quaglio i wsp., 2017) dwudziestu europejskich ekspertów (decydentów i badaczy) zostało zapytanych o ich opinię dotyczącą interwencji terapeutycznych skierowanych do osób doświadczających problemów wynikających z używania substancji psychoaktywnych, które wykorzystują nowe technologie. W opinii uczestników badania interwencje terapeutyczne wykorzystujące nowe technologie mogą być użytecznym uzupełnieniem tradycyjnych form terapii. Mogę też okazać się skutecznym narzędziem zachęcającym do podjęcia terapii populacje niekorzystające z leczenia. Niestety, ciągle mamy do czynienia z brakiem uzasadnienia naukowego dla takich działań ze względu na ograniczoną liczbę badań o wysokiej jakości naukowej oraz wyniki dotyczące przede wszystkim efektów krótkoterminowych. Ponadto większość ekspertów zadeklarowała brak wystarczającej wiedzy i umiejętności, jeśli chodzi o wykorzystywanie nowych technologii w lecznictwie uzależnień, sugerując konieczność prowadzenia odpowiednich szkoleń.

Poziom mezo. W badaniu Use of telemedicine in addiction treatment: current practices and organizational implementation characteristics (Molfenter i wsp., 2018) próbowano oszacować stopień zainteresowania placówek terapeutycznych implementacją rozwiązań teleinformatycznych w lecznictwie uzależnień. Wyniki wskazują, że placówki są zainteresowane wprowadzeniem przede wszystkim takich rozwiązań, które pozwolą na zwiększenie ilości czasu poświęcanego pacjentom w kontakcie bezpośrednim, jak na przykład skomputeryzowanie procesu diagnostycznego (70% placówek) oraz wiadomości tekstowe przypominające o terminie konsultacji terapeutycznej (68%). Inne rozwiązania cieszące się stosunkowo wysokim zainteresowaniem to strona internetowa z informacjami dla pacjentów (58%), aplikacje mobilne wspierające proces zdrowienia po terapii (56%), terapia online (55%) oraz terapia telefoniczna (49% placówek) (Molfenter i wsp., 2018).

Poziom mikro. W badaniu Age and gender considerations for technology-assisted delivery of therapy for substance use disorder treatment: Apatient survey of access to electronic devices, addictive disorders i their treatment (Antoine i wsp., 2016) oceniano, na ile pacjenci programów leczenia uzależnienia od narkotyków mają zasoby umożliwiające korzystanie z terapii wykorzystującej nowe technologie. Większość pacjentów wyraziła zainteresowanie terapią online, ale przede wszystkim jako uzupełnienie programów face-to-face, w których obecnie uczestniczyli. Większość miała dostęp do komputerów i telefonów komórkowych, ale mniej wiadomo na temat jakości i kosztów internetu oraz możliwości uczestniczenia w terapii online w warunkach zapewniających intymność i prywatność. Jeśli chodzi o telefony, tylko 40% pacjentów posiadało smartfony. Z badania wynika też, że kobiety były bardziej zainteresowane terapią wykorzystującą nowe technologie niż mężczyźni. Dla odmiany wiek uczestników nie był zmienną istotną statystycznie (Antoine i wsp., 2016).

Podsumowanie

Zaprezentowany tu przegląd najnowszej literatury naukowej był próbą znalezienia odpowiedzi na pytanie o efektywność terapii przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych w stosunku do osób z problemami wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych lub uzależnionymi behawioralnie. W celu jak najszerszego ujęcia tematu uwzględniono w nim zarówno przeglądy i metaanalizy badań naukowych, jak i wyniki badań oryginalnych dotyczące efektywności synchronicznej i asynchronicznej terapii online, terapii telefonicznej oraz zagadnień związanych z percepcją oraz implementacją nowych technologii w lecznictwie uzależnień.

Terapia telefoniczna lub synchroniczna terapia online wydaje się być rozwiązaniem godnym rozwijania w odniesieniu do specyficznych populacji pacjentów, którzy z różnych powodów mają utrudniony dostęp do terapii tradycyjnej – zamieszkujących tereny wiejskie; samotnych matek mających trudności w zapewnieniu opieki nad dziećmi; osób z niepełnosprawnością; osób głuchych i niedosłyszących; obcokrajowców nieposługujących się językiem polskim itp.

Jakość metodologiczna uwzględnionych w przeglądzie badań budzi zastrzeżenia, o których piszą również autorzy uwzględnionych tu przeglądów literatury naukowej. Wydaje się, że w niektórych badaniach porównuje się terapię online do braku interwencji (listy oczekujących) albo psychoedukacji, a mierzone efekty mają charakter krótkoterminowy. Ponadto wskaźnik rezygnacji z badania bywa niezwykle wysoki, uniemożliwiając generalizację wyników. Wydaje się też, że terapia online lub telefoniczna częściej kierowana jest do osób o łagodniejszym przebiegu uzależnienia lub takich, które z różnych powodów nie trafiają do tradycyjnego lecznictwa − w takiej sytuacji trudno o grupę porównawczą. Mogą to też być osoby, których status materialny jest wyższy – posiadające smartfony, komputery, szybki internet – kwestie te są prawie nieporuszane w literaturze przedmiotu.

Efektywność. Niestety ciągle mamy do czynienia z brakiem uzasadnienia naukowego dla takich działań. Wnioski dotyczące efektywności terapii przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych nie są możliwe do wyciagnięcia − na chwilę obecną nie ma wystarczająco dużo dobrych metodologicznie badań naukowych dotyczących pracy terapeutycznej online z osobami uzależnionymi od nielegalnych substancji psychoaktywnych oraz od hazardu. Ponadto wydaje się, że wyniki badań nad efektywnością uzależnienia od nikotyny, a nawet alkoholu czy też innych zaburzeń psychicznych nie są do końca przekładalne na populację osób uzależnionych od narkotyków i hazardu.

Zalety. W literaturze pojawia się wiele argumentów zachęcających do wykorzystania technologii teleinformatycznych w terapii zaburzeń wynikających z używania substancji psychoaktywnych oraz uzależnienia od hazardu. Podkreśla się, że są to metody niwelujące tradycyjne bariery w korzystaniu z opieki terapeutycznej wynikające z geografii (zwiększona dostępność terapii dla osób zamieszkujących tereny wiejskie lub potrzebujących wyspecjalizowanej pomocy w związku z typem problemu lub charakterystyką pacjenta, np. niepełnosprawnością), ograniczeń finansowych i czasowych (związanych z pracą czy koniecznością zapewnienia opieki nad dziećmi) oraz wstydu i lęku przed stygmatyzacją (terapia jest mniej zagrażająca). Stąd wynika często wyrażana nadzieja, że terapia online okaże się skutecznym narzędziem zachęcającym do podjęcia terapii przez populacje niekorzystające z leczenia.

Wady. Z drugiej strony, nie są to metody pozbawione ograniczeń. Wielu pacjentów i terapeutów zwyczajnie woli relację bezpośrednią. Terapia telefoniczna lub online wymaga od terapeutów nabycia specyficznych umiejętności, jeśli chodzi o aktywne słuchanie oraz zdolność komunikacji werbalnej. Niektórzy autorzy sugerują konieczność wprowadzenia szkoleń, a nawet potrzebę dodatkowej certyfikacji dla terapeutów pracujących przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych.

W literaturze rzadko wymienia się praktyczne problemy techniczne związane z prowadzeniem terapii online. Problemem mogą okazać się trudności z łącznością internetową, zakłócenia, koszty. Popyt na te usługi może przewyższać możliwości placówki, w efekcie większość telefonów od pacjentów pozostanie nieodebranych. Albo odwrotnie – bez odpowiedniej reklamy – dotarcie do nowych pacjentów i zachęcenie ich do skorzystania z alternatywnej metody terapii może okazać się bardzo trudne.

Nie jest to też metoda dla wszystkich: terapia synchroniczna online lub terapia telefoniczna nie jest adekwatna dla osób z problemami w mówieniu, czy dla osób, które ze względów rodzinnych lub bytowych mają kłopot w zapewnieniu sobie intymnego miejsca na czas sesji terapeutycznej. Terapeuci raportowali dosyć wysoki odsetek pacjentów rezygnujących z terapii online.

Implementacja. Wydaje się, że przy braku uzasadnienia naukowego i wiedzy na temat efektywności terapii przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych skierowanej do osób z problemami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych oraz uzależnieniami behawioralnymi implementacja tych rozwiązań powinna odbywać się w ramach projektów eksperymentalno-badawczych. Ponadto, przed upowszechnieniem nowych technologii w polskim lecznictwie uzależnień warto byłoby poznać stopień zainteresowania placówek, jeśli chodzi o wprowadzanie tego typu rozwiązań do praktyki terapeutycznej. Badania zagraniczne wskazują, że placówki są zainteresowane wprowadzeniem przede wszystkim takich rozwiązań, które pozwalają na zwiększenie ilości czasu poświęcanego pacjentom w kontakcie twarzą w twarz. Nie wiadomo też, na ile pacjenci polskich placówek leczenia uzależnień mają dostęp do urządzeń umożliwiających korzystanie z terapii online. Z badań zagranicznych wynika, że pacjenci zainteresowani są terapią online przede wszystkim jako uzupełnieniem programów twarzą w twarz, w których uczestniczą. Wielu z nich ma dostęp do komputerów i telefonów komórkowych, mniej wiadomo na temat jakości oraz kosztów internetu oraz możliwości uczestniczenia w terapii online w warunkach zapewniających intymność i prywatność.

Przeglądy literatury

Badania oryginalne

1. Adhikari S.B., Massatti R.R., Wilson J.F., Ford J.A., Embree J. (2015), Efficacy of e-therapy for treating substance use disorders in persons who are deaf or have a disability, J Family Med Community Health, 2(3): 1036.
2. Antoine D., Heffernan S., Chaudhry A., King V., Strain E.C. (2016), Age and gender considerations for technology-assisted delivery of therapy for substance use disorder treatment: A patient survey of access to electronic devices, Addictive Disorders and Their Treatment, 15(4): 149-156. doi: 10.1097/ADT.0000000000000088
3. Farabee D., Cousins S.J., Brecht M.-L., Antonini V.P., Lee A.B., Brummer J., Hemberg J., Karno M., Rawson R.A. (2013), A comparison of four telephone-based counseling styles for recovering stimulant users, Psychology of Addictive Behaviors,27(1): 223-229. https://doi.org/10.1037/a0029572.
4. King V.L., Stoller K.B., Kidorf M., Kindbom K., Hursh S., Brady T., Brooner R.K. (2009), Assessing the effectiveness of an Internet-based videoconferencing platform for delivering intensified substance abuse counseling, Journal of Substance Abuse Treatment,36: 331-338.
5. McKay J.R., Drapkin M., Van Horn D., Lynch K.G., Oslin D.W., DePhilippis D., Ivey M., Cacciola J.S. (2015), Effect of patient choice in an adaptive sequential randomization trial of treatment for alcohol and cocaine dependence, J Consult Clin Psychol, 83(6): 1021-1032. doi:10.1037/a0039534.
6. McKay J.R., Van Horn D., Oslin D.W., Lynch K.G., Ivey M., Ward K., Drapkin M., Becher J., Coviello D. (2010), A randomized trial of extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: within treatment substance use outcomes, J Consult Clin Psychol, 78(6): 912-923. doi:10.1037/a0020700.
7. Molfenter T., Brown R., O’Neill A., Kopetsky E., Toy A. (2018), Use of telemedicine in addiction treatment: current practices and organizational implementation characteristics. International Journal of Telemedicine and Applications article ID 3932643, 7 pages. https://doi.org/10.1155/2018/3932643.
8. Quaglio G., Schellekens A., Blankers M., Hoch E., Karapiperis T., Esposito G., Brand H., Nutt D., Kiefer F. (2017), A brief outline of the use of new technologies for treating substance use disorders in the European Union, Eur Addict Res, 23:177-181.
9. Rooke S.E., Gates P.J., Norberg M.M., Copeland J. (2014), Applying technology to the treatment of cannabis use disorder: Comparing telephone versus Internet delivery using data from two completed trials, Journal of Substance Abuse Treatment, 46(1): 78-84.
10. Shepard D.S., Daley M.C., Neuman M.J., Blaakman A.P., McKay J.R. (2016), Telephone-based continuing care counseling in substance abuse treatment: Economic analysis of a randomized trial, Drug Alcohol Depend, 159: 109-116.

Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (agenda Komisji Europejskiej) opublikowało w marcu 2020 roku komunikat dotyczący wpływu COVID-19 na użytkowników narkotyków i system pomocy osobom uzależnionym. Pierwsza część artykułu jest skrótem tego komunikatu, w drugiej zaś części zostały przedstawione wyniki badania zrealizowanego przez Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii KBPN i EMCDDA na temat wpływu epidemii na system pomocy w Polsce.

Wybuch epidemii COVID-19 (koronawirus) całkowicie zmienił funkcjonowanie społeczeństw. Epidemia ma również duży wpływ na system pomocy osobom uzależnionym. 13 marca Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii (KBPN) opublikowało na swojej stronie internetowej komunikat dyrektora Krajowego Biura na temat wstrzymania wszelkich pomocowych działań grupowych i realizacji działań indywidualnych w systemie on-line. Komunikat był skierowany do podmiotów otrzymujących finansowanie ze środków KBPN. Od początku wybuchu epidemii COVID-19 w Europie, tj. od lutego 2020 roku, oraz od czasu wprowadzenia działań mających na celu powstrzymanie lub złagodzenie skutków epidemii, np. stany epidemiczne nakazujące pozostanie w domach, pojawiają się informacje o bezprecedensowych wyzwaniach dla służb pomocowych odpowiedzialnych za przeciwdziałanie narkomanii i zwalczanie przestępczości narkotykowej. Profesjonaliści zajmujący się pomocą osobom uzależnionym stanęli przed ważnym, lecz trudnym zadaniem należytego kontynuowania usług dla użytkowników narkotyków we wszystkich miejscach, w tym także w zakładach penitencjarnych.

COVID-19 i użytkownicy narkotyków

Użytkownicy narkotyków w równym stopniu narażeni są na ryzyko infekcji COVID-19 co członkowie populacji ogólnej. Dodatkowo istnieje wiele zagrożeń, które należy uwzględnić i ograniczyć w przypadku pomocy tej grupy społecznej. Dla przykładu, starzejąca się populacja użytkowników opioidów w Europie jest szczególnie narażona na infekcję z uwagi na dotychczasowe poważne problemy ze zdrowiem oraz czynniki związane z prowadzonym stylem życia. Rekreacyjne używanie narkotyków często odbywa się w miejscach gromadzenia się ludzi, gdzie ten sam narkotyk jest zażywany przez różne osoby lub do tego celu wykorzystywany jest ten sam sprzęt. Ujmując rzecz ogólniej, napiętnowanie związane z niektórymi formami używania narkotyków może nie tylko zwiększać ryzyko, ale również utrudniać realizację działań z zakresu redukcji szkód wśród użytkowników narkotyków. Zdaniem EMCDDA warto zwrócić uwagę na to, że duże rozpowszechnienie przewlekłych schorzeń wśród użytkowników narkotyków powoduje, iż wiele z tych osób będzie szczególnie narażonych na poważne choroby układu oddechowego w przypadku zakażenia COVID-19. Są to m.in. poniższe sytuacje:

• Wśród osób przebywających na leczeniu odwykowym notuje się duże rozpowszechnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP) i astmy. Dodatkowo, palenie heroiny bądź cracku może być czynnikiem obciążającym (Palmer i wsp., 2012).
• Wśród pacjentów iniekcyjnych oraz użytkowników kokainy obserwuje się dużą zachorowalność na choroby układu krążenia (Thylstrup i wsp., 2015; Schwartz i wsp., 2010).
• Metamfetamina powoduje zwężenie naczyń krwionośnych, co może przyczyniać się do uszkodzeń układu oddechowego. Istnieją dowody na to, że nadużywanie opioidów może negatywnie wpływać na układ immunologiczny (Sacerdote, 2006).
• Wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków obserwuje się duże rozpowszechnienie HIV, wirusowego zapalenia wątroby oraz nowotworów wątroby, które osłabiają układ immunologiczny.
• Palenie tytoniu i uzależnienie od nikotyny to powszechne zjawiska wśród niektórych grup użytkowników narkotyków. Mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia jeszcze poważniejszych konsekwencji.

EMCDDA w swoim komunikacie podkreśla, że głównym skutkiem używania jakichkolwiek opioidów, np. heroiny, stwarzającym zagrożenie dla życia, jest spowolnienie, a w efekcie zatrzymanie pracy układu oddechowego. Ponieważ COVID-19 (podobnie jak inne poważne infekcje płuc) może wywoływać trudności w oddychaniu, istnieje ryzyko zwiększenia przedawkowań wśród użytkowników opioidów. Antidotum w postaci naloksonu blokuje ten skutek i przeciwdziała trudnościom w oddychaniu spowodowanym zażyciem opioidów. Nalokson jest stosowany w leczeniu klinicznym i środowiskowym do zwalczania zatruć spowodowanych przedawkowaniem opioidów. Nie ma danych na temat wpływu naloksonu na trudności oddychania wywołane COVID-19.

EMCDDA zwraca uwagę, że korzystanie z tego samego sprzętu zwiększa ryzyko infekcji:

• Podczas gdy korzystanie z tego samego sprzętu do iniekcji zwiększa ryzyko zakażenia wirusami przenoszonymi przez krew, takimi jak HIV, HBV, HCV, to korzystanie ze sprzętu do wdychania, palenia elektronicznych papierosów bądź sprzętu do iniekcji skażonego COVID-19 może również zwiększać ryzyko infekcji oraz przyczyniać się do rozprzestrzeniania wirusa. Wirus wywołujący COVID-19 przenosi się głównie z człowieka na człowieka, między ludźmi, którzy są w bliskim kontakcie ze sobą oraz drogą kropelkową w wyniku kaszlu lub kichania. Wirus może również przetrwać względnie długo na niektórych powierzchniach.
• Z uwagi na fakt, że komunikaty dotyczące redukcji szkód skupiają się głównie na zagrożeniach związanych z iniekcją, mniej uwagi poświęca się innym drogom przyjmowania narkotyków. Epidemia COVID-19 stanowi dodatkowe ryzyka, które obecnie nie są dokładnie zbadane, takie jak palenie tego samego jointa, papierosa, korzystanie z urządzenia do palenia elektronicznych papierosów, urządzenia do inhalacji czy innego sprzętu do używania narkotyków.

Ponadto niektóre miejsca odwiedzane przez użytkowników narkotyków cechuje zwiększone ryzyko ekspozycji na COVID-19:

• Rekreacyjne używanie narkotyków odbywa się w grupach lub dużych skupiskach, co zwiększa ryzyko ekspozycji na COVID-19. Do pewnego stopnia można to ryzyko obniżyć, utrzymując dystans społeczny, stosując się do powszechnie obowiązujących zasad bezpieczeństwa oraz innych środków mających na celu redukcję używania bądź dostęp do miejsc wysokiego ryzyka.
• Ośrodki leczenia uzależnień od narkotyków, placówki niskoprogowe oraz instytucje wsparcia socjalnego dla użytkowników narkotyków mogą posiadać miejsca (np. poczekalnie lub świetlice), w których bezpieczna odległość od innych osób może być trudna do zachowania. Podobnie jak w innych miejscach, zachowanie bezpiecznej odległości oraz przestrzeganie zasad higieny ma kluczowe znaczenie.
• Bezdomni użytkownicy narkotyków często nie mają innej możliwości, jak tylko przebywać w miejscach publicznych. Nie mają oni również dostępu do środków higieny osobistej. Dobrowolna kwarantanna stanowi wyzwanie w przypadku osób bezdomnych, natomiast dostęp do opieki medycznej jest często bardzo utrudniony. Wyjście naprzeciw potrzebom użytkowników narkotyków bez dachu nad głową oraz z niepewną sytuacją mieszkaniową będzie ważnym działaniem w tym obszarze.

Ograniczona dostępność systemu pomocy

W efekcie obecnej epidemii może wystąpić ryzyko zakłóceń w dostępie do służb pomocowych w obszarze przeciwdziałania narkomanii, sterylnego sprzętu do używania narkotyków oraz podstawowych leków. EMCDDA zwraca uwagę na:

• Ciągłość opieki dla użytkowników narkotyków korzystających z usług służb pomocowych w obszarze przeciwdziałania narkomanii może stanowić wyzwanie w obliczu niedoborów kadrowych, zakłóceń w funkcjonowaniu służb lub ich zamknięcia, dobrowolnej kwarantanny oraz restrykcji w zakresie swobodnego przemieszczania się. Służby pomocowe, zwłaszcza małe, lokalnie finansowane i prowadzone przez organizacje pozarządowe ośrodki, działające równolegle do placówek publicznej służby zdrowia, mogą być szczególnie narażone i borykać się z utratą dodatkowych środków potrzebnych do zapewnienia ciągłości opieki.
• Istnieje ryzyko ograniczonego dostępu do opioidowego leczenia substytucyjnego, innych niezbędnych leków oraz sterylnego sprzętu do używania narkotyków, szczególnie w przypadku, gdy lokalne apteki zmuszone są do skracania godzin otwarcia oraz przestają nadzorować dystrybucję metadonu, która jest prowadzona w ten sposób w niektórych krajach. Dostęp do leków może okazać się szczególnie utrudniony w przypadku osób przebywających na dobrowolnej lub przymusowej kwarantannie oraz będących pod nadzorem epidemiologicznym.
• Restrykcje w zakresie przemieszczania się na niektórych obszarach, nałożone w związku z zagrożeniem COVID-19, mogą również doprowadzić do zakłóceń w funkcjonowaniu rynków narkotykowych i spadku podaży nielegalnych narkotyków. To może przełożyć się na szereg konsekwencji, szczególnie dla uzależnionych użytkowników narkotyków, co z kolei może potencjalnie skutkować zwiększonym zapotrzebowaniem na usługi pomocowe w tym zakresie.

EMCCDA podkreśla, że w czasie pandemii mogą wystąpić trudności z zapewnieniem dostępu do skutecznej pomocy antynarkotykowej. W celu zmniejszenia transmisji COVID-19 należy stanowczo zniechęcać do dzielenia się narkotykami oraz sprzętem służącym do ich używania. Należy również promować zachowanie właściwego odstępu od drugiej osoby oraz przestrzeganie higieny, opracować strategie przekazu w celu właściwej reakcji na różne zachowania oraz dotarcia do różnych grup, w tym grup wykluczonych, m.in. bezdomnych, osób sięgających po narkotyki rekreacyjnie, użytkowników przetworów konopi. Tam, gdzie to tylko możliwe, użytkownicy narkotyków powinni być zachęcani do zaprzestania lub ograniczenia używania narkotyków jako działania ochronnego. Konieczne jest również podjęcie kroków w celu zapewnienia profesjonalnego wsparcia i pomocy poszukującym dostępu do usług antynarkotykowych. Tak, jak ma to miejsce w innych służbach z obszaru ochrony zdrowia i opieki społecznej, służby antynarkotykowe, schroniska dla bezdomnych oraz zakłady penitencjarne powinny wysyłać jednoznaczny komunikat, w jaki sposób obniżać ryzyko infekcji oraz udostępniać materiały zarówno dla usługobiorców, jak i usługodawców. Powinny to być według EMCDDA między innymi:

• Działania z zakresu ochrony osobistej: promowanie odpowiedniej higieny rąk oraz praktyk ograniczania ryzyka, np. zasłanianie się łokciem w przypadku kaszlu lub kichnięcia. Wyposażenie toalet w mydło i materiały do suszenia rąk po ich umyciu. Należy zapewnić środki do dezynfekcji rąk na bazie co najmniej 60% alkoholu w kluczowych miejscach danej placówki, w tym w okienkach rejestracyjnych, wejściach i wyjściach.
• Działania środowiskowe: częste dezynfekowanie używanych powierzchni, redukcja do minimum wymiany przedmiotów, zapewnienie odpowiedniej wentylacji.
• Należy dokonać przeglądu dotychczasowych praktyk przekazywania użytkownikom narkotyków informacji na temat używania tych samych narkotyków i sprzętu w celu dostosowania ich do wymagań w zakresie redukcji ryzyka transmisji COVID-19 (droga kropelkowa, powierzchnie).
• Należy dokonać przeglądu dotychczasowych praktyk w zakresie dystrybuowania sterylnego sprzętu do iniekcji oraz innego sprzętu do używania narkotyków (np. palenie lub inhalacja) w celu zmniejszenia skali dzielenia się nim wśród użytkowników narkotyków, aby dostosować przedmiotowe praktyki do aktualnych potrzeb. Konieczne może okazać się zwiększenie dystrybucji sprzętu dla klientów przebywających na kwarantannie.
• Należy promować i wprowadzać wśród użytkowników narkotyków oraz personelu świadczącego usługi dla tej populacji działania polegające na zachowaniu dystansu społecznego. Należy przez to rozumieć unikanie bliskich kontaktów (uściski dłoni, pocałunki), zachowanie odpowiedniej odległości od drugiej osoby oraz ograniczanie liczby osób korzystających w tym samym czasie z danej usługi. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) opublikowało dokument poświęcony dystansowi społecznemu, dostępny na stronie https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/considerations-relating-social-distancing-measures-response-covid-19-second. Szczególną uwagę należy zwracać na wspieranie i zapewnianie odpowiednich środków klientom usług antynarkotykowych, osobom korzystającym ze schronisk dla bezdomnych oraz osadzonym w zakładach penitencjarnych, tak by mogły one ochronić siebie i innych przed infekcją.
• Należy opracować protokoły postępowania dla służb celem właściwego reagowania na użytkowników narkotyków, którzy wykazują objawy COVID-19. W szczególności chodzi tu o maseczki dla osób z objawami oddechowymi (kaszel, gorączka), wydzielanie przestrzeni izolacyjnej oraz właściwe przekierowywanie i powiadamianie zgodnie z krajowymi standardami. ECDC opublikowało raport na temat zapobiegania infekcjom i kontroli COVID-19 w placówkach ochrony zdrowia, w tym ośrodkach opieki długoterminowej (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infection-prevention-and-control-covid-19-healthcare-settings).
• Ogólne zalecenia i informacje dotyczące konkretnych grup, np. pacjentów z chorobami przewlekłymi i schorzeniami immunosupresyjnymi można znaleźć na stronie: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/information-covid-19-specific-groups-elderly-patients-chronic-diseases-people.

W komunikacie EMCDDA podkreśla się zagwarantowanie ciągłości opieki w trakcie pandemii poprzez zapewnienie kluczowych usług zdrowotnych dla użytkowników narkotyków. W tym obszarze należy przede wszystkim zadbać o to, by służby miały odpowiednie zasoby, personel był właściwie chroniony, a planowanie usług miało status priorytetowy.

W obszarze zapewnienia ciągłości usług EMCDDA zwraca uwagę na:

• Usługi w obszarze leczenia uzależnienia od narkotyków oraz niskoprogowe usługi dla użytkowników narkotyków w obszarze redukcji szkód to fundamentalne usługi z zakresu opieki zdrowotnej. Należy zadbać o ciągłość ich funkcjonowania w ograniczonych warunkach.
• Zapewnienie ciągłości świadczenia usług z obszaru leczenia uzależnienia od narkotyków, w tym środków stosowanych w opioidowym leczeniu substytucyjnym oraz innych podstawowych leków będzie w tej sytuacji celem nadrzędnym.
• Należy opracować plany awaryjne na wypadek ewentualnych niedoborów w zakresie leków i sprzętu.
• Usługodawcy będą zobowiązani do planowania działań na wypadek braków kadrowych poprzez tworzenie strategii w zakresie elastycznego czasu pracy i zwolnień chorobowych, określanie kluczowych funkcji i stanowisk pracy oraz planowanie zastępstw w wyniku szkoleń innych członków personelu.
• Usługodawcy muszą uwzględniać planowanie rozwiązań czasowych na wypadek konieczności zamknięcia placówek stacjonarnych (np. zdalne świadczenie usług, dystrybucja leków i sprzętu w aptekach, poprzez wizyty domowe, rozmowy telefoniczne lub wideo rozmowy w celach diagnostycznych lub kontrolnych). Konieczne może okazać się również dostosowanie dotychczasowych praktyk do panującej sytuacji, np. wydłużanie ważności recept w odniesieniu do opioidowego leczenia substytucyjnego.
• W czasie trwania epidemii może pojawić się konieczność redukcji bądź implementacji rozwiązań alternatywnych wobec pracy w bezpośrednim kontakcie z klientem, spotkań indywidualnych lub grupowych.
• Dostępność usług dla bezdomnych użytkowników narkotyków będzie istotnym wyzwaniem, ponieważ ta grupa posiada ograniczone zasoby w zakresie własnej ochrony i izolacji. W Stanach Zjednoczonych Centrum Kontroli Chorób (CDC) opublikowało tymczasowe zalecenia dla schronisk dla bezdomnych (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/homeless-shelters/plan-prepare-respond.html).

Ochrona usługodawców w trakcie pandemii – istotne działania do rozważenia według komunikatu EMCDDA:

• Udzielanie personelowi niezbędnych informacji w zakresie działań profilaktycznych.
• Wyposażenie personelu w niezbędny sprzęt ochronny i wprowadzanie protokołów postępowania dla personelu i pacjentów w zakresie redukcji ryzyka transmisji wirusa, w tym stosowanie barier fizycznych w celu ochrony członków personelu, którzy mają bezpośredni kontakt z pacjentami niezdiagnozowanymi.
• Minimalizowanie liczby członków personelu, którzy są w bezpośrednim kontakcie z pacjentami oraz wdrażanie strategii zarządzania ryzykiem i procedur wobec klientów z objawami oddechowymi.
• Przegląd czynności w miejscu pracy w odniesieniu do personelu i wolontariuszy z grupy wysokiego ryzyka w zakresie możliwości ostrego przebiegu COVID-19 (osoby starsze lub z chorobami współistniejącymi), w tym wdrożenie trybu pracy zdalnej tam, gdzie to możliwe.
• Ustanowienie regularnych spotkań zdalnych celem natychmiastowego reagowania na zjawiska obserwowane lokalnie oraz wobec coraz to nowych działań podejmowanych przez samorządy lokalne i rządy krajowe¹.

Wyniki badań dotyczące epidemii koronawirusa a systemy leczenia

W kwietniu 2020 roku Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii KBPN we współpracy z EMCDDA rozpoczęło badanie mające na celu przyjrzenie się sytuacji systemu pomocy osobom uzależnionym w czasie epidemii koronawirusa. EMCDDA przygotowało ankietę dla Reitox Focal Pointów dotyczącą zebrania informacji na temat pandemii w krajach Unii Europejskiej. Centrum Informacji KBPN wykorzystało ankietę, po odpowiednich modyfikacjach, do przeprowadzenia analizy na potrzeby naszego kraju. Celem krajowego badania była szybka ocena sytuacji wpływu epidemii COVID-19 na wzory używania narkotyków, szkody przez nie wyrządzane oraz poziom świadczonych usług pomocowych.

W kwietniu Centrum Informacji KBPN rozesłało ankietę do placówek pomocnych w Polsce zajmujących się osobami uzależnionymi od narkotyków, przede wszystkim do placówek leczniczych i programów redukcji szkód (informacje zwrotne otrzymano od 54 podmiotów). Ankieta została także umieszczona na stronie Centrum Informacji KBPN. Dane przedstawione w artykule były zbierane w okresie od 14 do 26 kwietnia. Ankieta została wysłana również do Ekspertów Wojewódzkich ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii. W ten sposób w analizie uwzględniono ankiety zebrane od ekspertów z województwa łódzkiego i dolnośląskiego.

Placówka lecznicza (ośrodek, poradnia itd.)	77,8%
Organizacja pozarządowa	25,9%
Służba (np. policja) zajmująca się zwalczaniem przestępczości narkotykowej	1,9%
Placówka redukcji szkód	16,7%
Organizacja zajmująca się profilaktyką	5,6%
Inne	16,7%

Jednym z głównych pytań badawczych była kwestia dotycząca zapotrzebowania na usługi lecznicze. Pytaliśmy respondentów, czy w ich opinii zaszły zmiany w zgłaszalności do leczenia uzależnień od narkotyków od momentu wprowadzenia w Polsce działań zaradczych wobec epidemii koronawirusa. 63% osób odpowiedziało, że nastąpił spadek liczby osób podejmujących leczenie z powodu narkotyków, a 11,1% zasygnalizowało wzrost (tabela 2). Największy odsetek osób (37%) wskazał na wysoki spadek zgłaszalności do leczenia z powodu narkotyków. Wyniki badania pokazują, że w efekcie epidemii mniej osób podejmowało leczenie z powodu narkotyków. Jedną z głównych przeszkód prawdopodobnie było ograniczenie oferty leczniczej dla osób potrzebujących pomocy. Czy do takiej sytuacji rzeczywiście doszło, postaramy się przeanalizować na podstawie kolejnych wyników omawianego badania.

Wysoki spadek	37,0
Niewielki spadek	25,9
Brak zmian	20,4
Niewielki wzrost	7,4
Wysoki wzrost	3,7
Nie wiem	5,6

Wysoki spadek	20,8
Niewielki spadek	4,2
Brak zmian	27,1
Niewielki wzrost	4,2
Wysoki wzrost	2,1
Nie wiem	41,7

Podobne pytanie zostało zadane w odniesieniu do programów redukcji szkód. Chcieliśmy sprawdzić, czy w przypadku programów redukcji szkód także nastąpiło zmniejszenie liczby osób zgłaszających się do tych programów. Otrzymaliśmy wysoki wskaźnik odpowiedzi „nie wiem” (41,7%). Jest to wynikiem tego, iż większość ankiet został wypełniona przez placówki lecznicze, które nie oferują działań z zakresu redukcji szkód. Analizując pozostałe wyniki, warto zwrócić uwagę na zbliżone odsetki odpowiedzi wskazujących na spadek zgłaszalności do programów redukcji szkód (25%) oraz odpowiedzi „brak zmian” (27,1%). Zatem sytuacja programów redukcji szkód jest inna niż leczenia, gdzie wyraźnie widać spadek liczby osób podejmujących leczenie. W przypadku programów redukcji szkód opinie są podzielone. Z informacji przedstawicieli programów redukcji wynika, że klienci tych programów zaczęli zgłaszać się po nowe formy pomocy, np. po jedzenie.

Wysoki spadek	39,2
Niewielki spadek	33,3
Brak zmian	13,7
Niewielki wzrost	2,0
Wysoki wzrost	0
Nie wiem	11,8

Kolejnym obszarem badawczym była kwestia, jak wygląda dostępność leczenia i redukcji szkód w trakcie trwania epidemii. Czy placówki oferujące pomoc osobom uzależnionym nadal funkcjonują, czy może ograniczyły swoją działalność. Wyniki pokazały, że nastąpił spadek w dostępie do leczenia osób uzależnionych od narkotyków – jest to opinia 73% badanych. Tylko 2% respondentów wskazało na niewielki wzrost. Nastąpił spadek również w dostępności programów redukcji szkód: 41,3% osób wskazało na spadek, podczas gdy na wzrost tylko 2,2% badanych.

Wysoki spadek	21,7
Niewielki spadek	19,6
Brak zmian	13,0
Niewielki wzrost	2,2
Wysoki wzrost	0
Nie wiem	43,5

Ograniczenie działalności systemu pomocy

Oprócz części ilościowej, gdzie respondenci odpowiadali na pytania zamknięte, wiele informacji było zbieranych za pomocą pytań otwartych. Dalsza część artykułu opiera się na analizie odpowiedzi na tego typu pytania. Według informacji uzyskanych z ankiet placówki leczenia osób uzależnionych, jak również większość programów redukcji szkód, odnotowały zmniejszenie się liczby osób objętych pomocą. Spadek przyjęć dotyczy głównie zgłaszalności nowych pacjentów do placówek pomocowych. Część placówek w pierwszych tygodniach epidemii nie przyjmowała nowych osób do leczenia. W szczególności sytuacja ta dotyczyła ośrodków stacjonarnych oraz placówek dziennych. Jedną z głównych barier w przyjmowaniu nowych osób były ograniczenia w osobistym przyjmowaniu pacjentów pierwszorazowych. Programy metadonowe zmieniły sposób pracy, zaczęły wydawać metadon na dłuższe okresy (np. 14 dni). W wyniku epidemii pojawiły się również kwestie związane z finansowaniem systemu leczenia. Na finansowanie teleporad zezwolił Narodowy Fundusz Zdrowia. Natomiast część samorządów nie zdecydowała się na finansowanie tego typu usług (stan na połowę kwietnia). Część placówek leczniczych w Polsce otrzymuje środki finansowe również z budżetów samorządowych. W odniesieniu do klientów, którzy już znaleźli się w systemie pomocy, nową sytuację najmocniej odczuła grupa pacjentów, która brała udział w terapii grupowej. Poradnie wycofały się z prowadzenia terapii grupowej w placówkach i zaczęły wdrażać terapię grupową on-line. W tym przypadku zastosowanie internetu wydaje się − w opinii niektórych terapeutów − mniej efektywne niż w przypadku pracy w bezpośrednim kontakcie. Według wyników ankiet udzielanie porad przez internet jest główną metodą świadczeń medycznych w placówkach ambulatoryjnych w trakcie epidemii. Jednakże wdrożenie nowych metod pracy spowodowało pojawienie się nowych wyzwań dla zapewnienia ciągłości leczenia i zapewnienia odpowiedniej jakości działań:

• dostosowanie systemu teleinformatycznego do świadczenia porad i terapii przez internet,
• zmiana nastawienia pacjentów wobec skuteczności terapii poprzez telemedia,
• budowanie relacji terapeutycznej na odległość,
• modyfikacja terapii grupowej ze stacjonarnej na on-line,
• kwestia sprzętu i oprogramowania (np. zakup nowych urządzeń lub oprogramowania do prowadzenia teleporad lub terapii z wykorzystaniem internetu),
• możliwość wypalenia zawodowego terapeutów, którzy nie mają bezpośredniego kontaktu z klientami.

Ponadto nie wszyscy pacjenci mają dostęp do urządzeń umożliwiających terapię zdalną, co stanowi dodatkowe wyzwanie w stosowaniu nowych form leczenia i poradnictwa. Z informacji otrzymanych z ankiet wynika, że placówki odnotowują zwiększoną liczbę osób zgłaszających się do leczenia po raz pierwszy. Osoby te charakteryzuje duże poczucie lęku, bezradność i inne problemy wynikające z izolacji. Część z nich jest w kryzysie.

Redukcja szkód a epidemia

W dużym stopniu zmieniła się sytuacja w odniesieniu do programów redukcji szkód, których miejscem działania są ulice czy kluby. W wyniku regulacji prawnych dotyczących epidemii dostęp do większości miejsc działania programów redukcji szkód został mocno ograniczony albo wręcz zamknięty. Programy redukcji szkód napotkały m.in. następujące wyzwania w swojej pracy w związku z epidemią:

• zakaz zgromadzeń utrudniający działania wśród beneficjentów,
• obawy oraz sprzeciw sąsiadów wobec punktów drop-in (dzienne świetlice dla czynnych użytkowników narkotyków); obawa, że odbiorcy programu są zakażeni koronawirusem,
• zamknięcie klubów nocnych – brak możliwości prowadzenia działań partyworkingowych adresowanych do użytkowników narkotyków syntetycznych,
• policja, która pracę streetworkerów nie traktuje jako formy pracy i oficjalnie zakazuje kontaktu z więcej niż jedną osobą.

W efekcie w dużym stopniu zmniejszyła się dostępność pomocy dla czynnych użytkowników narkotyków korzystających z programów redukcji szkód. Jednakże programy redukcji szkód wdrożyły dodatkowe działania. Klienci otrzymują materiały ochronne, takie jak maseczki, jednorazowe rękawiczki i pojemniki z płynem do dezynfekcji. W ramach programów redukcji szkód przekazywane są informacje o objawach zakażenia i procedurach, jakie należy przedsięwziąć w przypadku podejrzenia o zakażeniu. Podjęto działania na rzecz dożywiania ubogich i bezdomnych klientów we współpracy z innymi organizacjami. Fundacja Salida z Wrocławia wprowadziła do swojej działalności w ramach punktów drop-in ciepły posiłek oraz prowiant. Dużym ograniczeniem w korzystaniu z programów redukcji szkód jest zamknięcie prawie wszystkich świetlic dziennych (drop-in) dla czynnych użytkowników narkotyków, poza jedną świetlicą we Wrocławiu (Fundacja Salida). Jednakże programy redukcji szkód nadal dystrybuują sprzęt (np. nowymi metodami poprzez usługę dowozu do domu czystych igieł i strzykawek oraz pojemników na skażony sprzęt). Mimo zamknięcia drop-in programy redukcji szkód dystrybuują sprzęt przez tzw. okienka w dziennych świetlicach. Działalność zawiesiły również mobilne centra wymiany igieł i strzykawek. Pomoc udzielana przez pracowników ulicznych, którzy docierali do populacji ulicznych, jest utrudniona ze względu na zakaz zgromadzeń. Programy redukcji szkód raportują zwiększone zapotrzebowanie klientów na jedzenie, spowodowane spadkiem ich dochodów. Większość źródeł dochodu czynnych użytkowników narkotyków, w szczególności osób bezdomnych, stała się w wyniku epidemii niedostępna. Dlatego jednym z głównych zadań programów redukcji szkód jest w czasie epidemii zapewnienie ich klientom żywności.

Przeszkody i bariery

W ramach ankiety pytaliśmy o główne przeszkody i wyzwania dla podmiotów prowadzących leczenie uzależnienia od narkotyków i redukcję szkód. Należą do nich oczywiście wyzwania w obszarze bezpieczeństwa z powodu pojawienia się koronawirusa:

• zapewnienie bezpieczeństwa pracownikom podmiotów prowadzących leczenie uzależnienia poprzez wprowadzenie procedur chroniących pacjentów przebywających w placówce,
• nieograniczony dostęp do środków ochrony osobistej i szeroki dostęp do teleporad zarówno psychiatrycznych, jak i psychoterapeutycznych,
• przystosowanie pomieszczeń poradni, oddziałów do przyjmowania pacjentów zakażonych (śluzy, izolatki, sprzęt ochronny),
• szeroki dostęp do testów na obecność aktywnego zakażenia COVID-19 i przebycia zakażenia, nabycie odporności,
• zapewnienie leczenia substytucyjnego osobom poddanym kwarantannie lub zakażonym,
• kontrola stanu zdrowia każdego pacjenta w momencie przekraczania progu placówki (temperatura, kontrola zakrycia twarzy i nosa od początku epidemii) przez dodatkowego pracownika dyżurującego przy drzwiach wejściowych.

Kolejną grupę problemów stanowiły kwestie związane ze zmianą metod pracy wielu placówek, co przełożyło się na formy pracy z osobami uzależnionymi i ich bliskimi:

• brak kontaktu z rodziną pacjenta ze względu na wstrzymane odwiedziny w oddziale,
• brak terapii grupowej,
• trudność w przyjmowaniu pacjentów pierwszorazowych,
• budowanie relacji terapeutycznej na odległość,
• znaczne ograniczenie indywidualnych sesji terapeutycznych.

Wiele placówek pomocowych, jak już zostało wspomniane, zaczęło wykorzystywać internet do pracy z klientami, co powoduje pojawienie się kolejnych wyzwań i problemów:

• utrzymanie stałego kontaktu z pacjentem może być trudne w przypadku stosowania internetu,
• ograniczenie kontaktu z pacjentem w razie awarii czy usterki sieci teleinformatycznej,
• brak umiejętności korzystania ze środków teleinformatycznych zarówno przez terapeutów, jak i pacjentów.

Placówki, które wypełniły ankiety, zgłaszały również problemy związane z funkcjonowaniem całego systemu i braku dostępu do niektórych form pomocy. W znacznym stopniu została ograniczona współpraca między różnymi podmiotami zajmującymi się leczeniem i pomocą osobom uzależnionym:

• większość ośrodków stacjonarnych nie przyjmuje pacjentów,
• nastąpiły ograniczenia w przyjęciach na detoksykację,
• kontynuowanie leczenia w ośrodkach stacjonarnych po odbytej detoksykacji zostało ograniczone,
• ograniczenie dostępu i współpracy z placówkami pomocy socjalnej, medycznej oraz miejscami pobytu dziennego i noclegu z powodu zamknięcia części tego typu obiektów,
• niektóre placówki zaprzestały działań, ponieważ zostały przekształcone w placówki zajmujące się epidemią COVID-19, jak np. odział detoksykacyjny w szpitalu przy ul. Nowowiejskiej w Warszawie.

Budżety programów redukcji szkód, jak również placówek leczniczych, zostały obciążone wydatkami związanymi z zakupami dodatkowych materiałów (maski, rękawiczki, środki dezynfekcyjne, paliwo) i innymi nieprzewidzianymi wydatkami, które pozwalają na funkcjonowanie i pomaganie osobom używającym narkotyków w okresie epidemii.

Użytkownicy narkotyków i rynek narkotykowy

Według informacji z krakowskiego Monaru można zdefiniować dwie grupy bezdomnych osób korzystających z programów redukcji szkód, których sytuacja znacznie się różni:

• pierwsza grupa to osoby, które przebywają w schroniskach i innych placówkach noclegowych. Wśród nich widać poprawę stanu zdrowia,
• druga grupa to bezdomni, którzy nie mają noclegów w schroniskach i innych miejscach. Wśród nich nastąpiło drastyczne pogorszenie stanu zdrowia. W efekcie epidemii bezdomni mają bardzo utrudniony dostęp do łaźni, co powoduje bardzo poważne problemy dermatologiczne. Ich dostęp do pomocy medycznej również jest utrudniony. W efekcie pojawiają się kolejne kłopoty, takie jak kryzys psychiczny, czy nadużywanie narkotyków.

Według informacji z ankiet nie odnotowujemy obecnie (marzec – połowa kwietnia) dużych zmian w dostępie do narkotyków. Są oczywiście sytuacje, gdzie brakuje niektórych substancji, np. we Wrocławiu spadła dostępność metamfetaminy z Czech w wyniku zamknięcia granic. Wraz z rozwojem epidemii oraz dalszym zamknięciem granic sytuacja może ulec zmianie.

Podsumowanie

Wstępne wyniki badania pokazały, że epidemia koronawirusa w dużym stopniu ma wpływ na system leczenia osób uzależnionych od narkotyków w Polsce, przede wszystkim w zapewnieniu dotychczasowej dostępności świadczonych usług. W największym stopniu ograniczone zostało działanie placówek stacjonarnych i dziennych, ale również wydaje się, że zmniejszyła się dostępność leczenia ambulatoryjnego. W efekcie epidemii placówki lecznicze, przede wszystkim poradnie, zostały zmuszone do istotnej zmiany sposobu pracy − przeniesienie dużej części działań do internetu. Zatrzymany został proces przyjmowania nowych pacjentów do placówek leczniczych. Wydaje się, że epidemia koronawirusa w najmniejszym stopniu, co nie znaczy, że w ogóle, dotknęła leczenie substytucyjne. Programy metadonowe kontynuują swoją podstawową działalność dzięki podjęciu decyzji o wydawaniu leku na dłuższe okresy. Jednakże również w przypadku leczenia substytucyjnego ograniczono albo zlikwidowano dodatkowe działania adresowane do pacjentów (np. terapię). Usługodawcy dokonali zmiany w zdalnym świadczeniu usług pomocowych (np. dostęp on-line, telefon, wideorozmowy itp.) od momentu wprowadzenia tzw. lockdownu nastąpił duży wzrost tego typu pomocy. 80% badanych podmiotów wprowadziło nowe działania do swoich placówek – przede wszystkim zdalne usługi za pomocą systemów teleinformatycznych.

W przypadku działań z zakresu redukcji szkód również możemy odnotować poważne ograniczenia w działalności, spowodowane regulacjami dotyczącymi epidemii. Programy redukcji szkód rozwinęły nowe formy pomocy, które wcześniej nie były potrzebne, jak np. dystrybucja jedzenia czy sprzętu ochronnego. Ponadto stanęły one wobec nowych wyzwań – np. zapewnienie pomocy osobom bezdomnym.

Przedstawiona w artykule analiza jest próbą pierwszego opisu wpływu epidemii na system pomocy osobom uzależnionym w naszym kraju. Dostęp do leczenia i programów redukcji szkód może ulec zmianie w zależności od rozwoju epidemii i stanu wprowadzanych obostrzeń. Najnowsze informacje z końca kwietnia wskazują na działania rządu, które mają odblokowywać gospodarkę, co może również przełożyć się na zmiany w sytuacji osób używających narkotyków. Warto również przyjrzeć się, jak inne kraje radzą sobie z wyzwaniami spowodowanymi epidemią koronawirusa, dlatego w kolejnym numerze Serwisu postaramy się pokazać, jak wygląda sytuacja w obszarze pomocy osobom uzależnionym w innych krajach europejskich.

Bibliografia i dodatkowe źródła

• European Centre for Disease Prevention and Control and European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2018), ‘Guidance in Brief: Prevention and control of blood-borne viruses in prison settings’, (available at http://www.emcdda.europa.eu/publications/joint-publications/ecdc/brief-guidance-blood-borne-viruses-in-prison_en).
• European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2017), ‘Health and social responses to drug problems: a European guide’, (available at http://www.emcdda.europa.eu/publications/manuals/health-and-social-responses-to-drug-problems-a-european-guide_en).
• Komunikat EMCDDA COVID-19 and people who use drugs http://www.emcdda.europa.eu/publications/topic-overviews/covid-19-and-people-who-use-drugs
• Palmer F., Jaffray M., Moffat M.A., Matheson, C., McLernon, D.J., Coutts A. and Haughney J. (2012), ‘Prevalence of common chronic respiratory diseases in drug misusers: a cohort study’, Primary Care Respiratory Journal 21(4), pp. 377-83.
• Sacerdote, P. (2006), ‘Opioids and the immune system’, Palliative Medicine 20 Suppl 1, pp. 9-15.
• Schwartz B.G., Rezkalla S., Kloner R.A. (2010), ‘Cardiovascular Effects of Cocaine’, Circulation 122(24), pp. 2558-69.
• Thylstrup B., Clausen T., Hesse M. (2015), ‘Cardiovascular disease among people with drug use disorders’, International Journal of Public Health 60(6), pp. 659–68.

W opinii większości zainteresowanych rozwojem substytucji polskich specjalistów, konieczne jest daleko idące uproszczenie zasad i zmiana modelu jej prowadzenia. Kwestia lokowania jej blisko pacjenta jest tu kluczowa dla rozstrzygnięć w wyborze modelu, a finansowanie może być planowane dopiero w dalszej kolejności. Sensowna reforma może bowiem koszty świadczenia znacząco obniżyć, dodatkowo obejmując opieką zdecydowanie większą liczbę osób.

Czy dzisiaj, po blisko 30 latach od utworzenia pierwszego programu metadonowego w Polsce, można powiedzieć, że NFZ angażuje już wystarczające nakłady finansowe na leczenie substytucyjne? Czy nadal niedobór finasowania jest największym problemem tego obszaru? Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Oczywiście, substytucja opioidowa jest nadal nieobecna w województwach podkarpackim i podlaskim, mogłaby też w wielu innych miejscach mieć szersze zastosowanie, jednak jej problemy są bardziej złożone. To nie brak środków jest główną przeszkodą dla jej rozwoju, ale przepisy prawa, przepisy zniechęcające potencjalnych świadczeniodawców i wręcz zamykające drogę do udostępnienia leczenia w mniejszych miejscowościach. W opinii większości zainteresowanych rozwojem substytucji polskich specjalistów, konieczne jest daleko idące uproszczenie zasad i zmiana modelu jej prowadzenia. Kwestia lokowania jej blisko pacjenta jest tu kluczowa dla rozstrzygnięć w wyborze modelu, a finansowanie może być planowane dopiero w dalszej kolejności. Sensowna reforma może bowiem koszty świadczenia znacząco obniżyć, dodatkowo obejmując opieką zdecydowanie większą liczbę osób. Co do przedmiotu tego opracowania to nakłady NFZ przez ostatnią dekadę rosną wolno i nic istotnego tu się nie dzieje, poza może jednym wyjątkiem. Chodzi o Warszawę, która obejmuje opieką ponad 1000 pacjentów, z blisko 2500 osób leczonych w całym kraju. Dodatkowo koszty ponoszone w Warszawie przez świadczeniodawców są relatywnie wyższe niż w innych regionach kraju, stąd nakłady MOW NFZ stanowią niemal połowę całego krajowego finansowania przeznaczonego dla programów leczenia substytucyjnego. W Warszawie mamy jednak do czynienia z innym czynnikiem osłabiającym lecznictwo substytucyjne niż brak środków finansowych. O tym w dalszej części tego opracowania.

Nazwa świadczenia	2015	2016	2017	2018	2019
Świadczenia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol	12 590 625	11 836 709	12 611 721	13 227 054	13 428 454
Krótkoterminowe świadczenia terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych	15 427 684	15 382 124	15 338 246	16 343 812	17 307 925
Świadczenia rehabilitacyjne dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych	61 623 844	58 408 508	58 626 802	60 485 773	60 870 683
Program leczenia substytucyjnego	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657
Leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacji)	11 290 020	11 008 046	11 056 027	11 006 290	11 402 440
Świadczenia dzienne terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych	2 780 459	2 703 809	3 456 490,7	3 461 069	3 676 534,7
Świadczenia dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelu	3 380 245,8	3 242 748	362 6075,7	3 875 327,3	4 017 276,5
Świadczenia terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych z współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi (podwójna diagnoza)	8 452 982	10 827 264	11 332 172	12 651 189	12 454 489
Razem	136 130 868	133 948 441	138 353 858	144 349 975	144 579 478
Udział procentowy nakładów na leczenie substytucyjne w nakładach ogółem:	15%	15%	16%	16%	14%

Tabela 1. jest próbą odpowiedzenia na pytanie, czy biorąc pod uwagę, że zwiększenie dostępu do leczenia substytucyjnego było od lat priorytetem krajowych strategii przeciwdziałania narkomanii, to czy jest ono też priorytetem dla płatnika. Otóż nie jest. Przedmiotowe nakłady od lat rosną tak samo jak wszystkie inne, od dekady stanowią ok. 15% całości finansowania NFZ na świadczenia narkotykowe. Istnieją natomiast różne polityki wobec substytucji na poziomie województw. Niektóre oddziały NFZ przez lata wręcz broniły się przed udostępnieniem tego świadczenia i nie ogłaszały konkursów. Oddział Pomorski został przez kampanię społeczną wręcz zmuszony w 2011 roku do ogłoszenia konkursu. Obecnie, wśród największych miast wojewódzkich tylko w Białymstoku i w Rzeszowie nikt nie świadczy terapii substytucyjnej, nie są ogłaszane konkursy i nie widać też zainteresowanych prowadzeniem tego świadczenia. Nie ma tam prawdopodobnie już nawet potencjalnych pacjentów, bo większość z nich bądź zmarła, bądź na stałe wyjechała, by skorzystać z leczenia w Warszawie, Krakowie, Lublinie czy w innych miejscach. Do Warszawy migrują najchętniej, bo tylko w tym mieście istnieją jakieś możliwości uzyskania dachu nad głową w schronisku dla bezdomnych.

	Wartość umów
Oddział NFZ	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	2 738 800	2 532 248	2 989 976	3 287 888	2 390 808
Kujawsko-Pomorski	778 473	975 307	1 295 069	1 346 638	1 210 366
Lubelski	977 314	1 040 809	1 251 552	1 244 737	1 231 780
Lubuski	1 465 659	1 685 718	1 745 514	1 646 838	694 980
Łódzki	669 819	698 809	906 017	1 243 682	887 178
Małopolski	610 907	662 307	690 238	702 646	721 231
Mazowiecki	9 420 354	8 932 131	9 236 510	9 430 677	9 892 449
Opolski	353 776	328 965	335 324	352 407	225 715
Podkarpacki	0	0	0	0	0
Podlaski	0	0	0	0	0
Pomorski	414 758	404 632	494 993	642 014	682 130
Śląski	1 514 196	1 571 112	1 633 239	1 690 362	1 647 666
Świętokrzyski	330 152	350 680	338 552	352 554	366 333
Warmińsko-Mazurski	295 562	311 808	297 804	260 175	315 202
Wielkopolski	388 541	414 625	418 291	433 833	480 000
Zachodniopomorski	624 682	628 065	671 228	662 992	673 821
Razem	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657

Kwoty z tabeli 2. wskazują na to, że na poziomie województw prawie wszędzie mamy do czynienia w powolnymi wzrostami, ale tylko gdzie niegdzie wykraczają one poza poziom inflacji, co może przekładać się na wzrosty liczby pacjentów. Cieszy szybszy niż gdzie indziej rozwój programu substytucyjnego w Gdańsku, Łodzi, Wrocławiu, bo tam zapotrzebowanie na leczenie jest nadal znaczące. Co do roku 2019, to kwota nakładów prawdopodobnie jeszcze wzrośnie, po rozliczeniu przez NFZ części „nadwykonań” kontraktów.

Rok	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Liczba pacjentów	750	1221	1230	1525	1951	2129	2181	2213	2455	2586	2564	2601	2685	2797

W grudniu 2019 roku otrzymaliśmy z Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii (KBPN) aktualne dane dotyczące liczby pacjentów wszystkich programów substytucyjnych (PS), które przedstawiono w tabeli 4.

Program leczenia substytucyjnego	Liczba pacjentów
Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitacji Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności, Kazuń-Bielany (mazowieckie)	0
Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, Warszawa	106
NZOZ Ośrodek Leczenia Uzależnień, „Eleuteria”, ul. Dzielna 7, Warszawa	205
Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, ul. Nowowiejska 27, Warszawa	210
NZOZ Poradnia Profilaktyczno Rehabilitacyjna „Mały Rycerz”, ul. Brzeska 13, Warszawa	195
Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień VOLTA-MED Sp. z o.o. ul. Kijowska 7/3, Warszawa	271
Poradnia Leczenia Uzależnień PUNKT, ul. Jagiellońska 34, Warszawa	44
Centrum Medyczno-Diagnostyczne, Siedlece	21
Ośrodek Leczenia Uzależnień, Lublin	120
Centrum Profilaktyki Uzależnień, Poznań	50
SP ZOZ Szpital Psychiatryczny im. Babińskiego, Łódź	115
SPS ZOZ „Zdroje”, Szczecin	62
Wojewódzki Ośrodek Terapii Uzależnień, Gdańsk	79
Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej, Starachowice	41
Poradnia Terapii Uzależnień od Substancji Psychoaktywnych, Wrocław	280
Poradnia Terapii Uzależnień i Współuzależnienia od Substancji Psychoaktywnych, Chorzów	131
NZOZ Poradni ds. Uzależnień, Częstochowa	34
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera, Kraków	78
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych, Świecie	76
NZOZ „Medseven” – Poradnia Leczenia Uzależnień	36
Lubuski Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień NZOZ „LOPiT”, Zielona Góra	118
SP ZOZ Poradnia Terapii Uzależnień od Substancji Psychoaktywnych „Nowy Dworek”, Kostrzyń	71
WS SP ZOZ Poradnia Terapii Uzależnienia od Substancji Psychoaktywnych, Zgorzelec	67
NZOZ Poradnia ds. Uzależnień, Opole	36
NZOZ Przychodnia Psychoterapii Profilaktyki i Leczenia Uzależnień, Poradnia Terapii Uzależnienia od Środków Psychoaktywnych i Leczenia Substytucyjnego, Olsztyn	25
Łącznie	2471

Zestawiając poprzednie tabele widzimy, że liczba pacjentów w 2019 roku jest znacznie niższa od liczby pacjentów w kilku poprzednich latach. O co więc chodzi, skoro dane NFZ pokazują wzrosty nakładów? Otóż dane za okres 2005−2017 dotyczą liczb pacjentów, którzy zostali zarejestrowani w systemie ewidencji KBPN, czyli także tych osób, które pojawiły się w programach substytucyjnych choćby tylko epizodycznie. Natomiast dane z roku ubiegłego dotyczą osób, które leczyły się w momencie zadania pytania o aktualną liczbę pacjentów w leczeniu. Wydaje się, że druga tabela bliżej koresponduje z interesującym nas przedmiotem opisu.

Co to jest leczenie substytucyjne?

Substytucja lekowa jest uważana powszechnie przez specjalistów za najskuteczniejsze narzędzie pomocy osobom uzależnionym od opioidów. W krajach Unii Europejskiej na ok. 1,5 mln osób leczonych z powodu uzależnienia blisko połowa objęta jest właśnie terapią substytucyjną. Najpowszechniej stosowanym w tej terapii lekiem jest metadon. W Europie i w krajach wysokiej kultury medycznej stosowane są także inne niż metadon farmaceutyki substytucyjne, niekiedy w zakresie od niego szerszym. Takim konkurentem jest buprenorfina, dominujący lek substytucyjny we Francji i w niektórych krajach skandynawskich. Buprenorfina w porównaniu z metadonem jest lekiem bezpieczniejszym, niepowodującym senności, działa też znacznie od niego dłużej. Lek ten, ze względu na swoje walory farmakologiczne, proponowany jest pacjentom utrzymującym pełniej abstynencję i wysoko funkcjonującym społecznie. Niestety, metadon jest w Polsce przepisywany aż ponad 95% pacjentów, czyli także tym osobom, dla których dostępna przecież i u nas buprenorfina, byłaby bardziej wskazana¹.

Codzienne podawanie indywidualnie dobranej dawki leków substytucyjnych przywraca leczonej osobie normalne życie, uwalnia od objawów abstynencyjnych, pozwala zdrowieć. Ogromne znaczenie ma tu efekt trwającego ponad dobę działania leku, który pozwala przyjmować tylko jedną jego dawkę dziennie. Dla porównania, cykl działania najpopularniejszych ulicznych opiatów nie przekracza 6 godzin, co zmusza uzależnionych do przyjmowania kilku doz dziennie. Rosnące dawki, niedający się przełamać bez ogromnego dyskomfortu cykl ich przyjmowania, bardzo wysokie ceny narkotyków ulicznych wymuszają na użytkowniku opiatów intensywne działania w celu ich zdobycia, głównie działania przestępcze. Natomiast pacjent w leczeniu substytucyjnym, choć nadal pozostaje uzależniony od opioidów, to używa teraz czystego farmakologicznego preparatu pod nadzorem lekarskim, dzięki czemu pozyskiwanie opiatów ulicznych przestaje go dotyczyć, nie pochłania wszystkich jego sił i zasobów, nie degraduje zdrowotnie, pozwala podjąć naukę lub pracę, leczyć choroby towarzyszące uzależnieniu. Taki pacjent może dożyć starości i coraz częściej dożywa. Dzisiaj w polskich programach substytucyjnych już leczą się osoby, które przekroczyły 60. rok życia, a w Europie osoby nawet o dziesięć, piętnaście lat starsze. Niezwykle istotna, choć mało opisywana jest zmiana, jaka zachodzi w najbliższej rodzinie osoby podejmującej leczenie, bo rodzina także odzyskuje swoje życie. Teraz parę słów o słabszych stronach tej metody, które uwidaczniają się zazwyczaj wtedy, gdy leczenie substytucyjne jest źle prowadzone, niewłaściwie zorganizowane, nie wspierają go programy readaptacji społecznej, działania opiekuńcze, leczenie HIV i HCV, gdy zakłada się ograniczenia czasowe w podawaniu opioidów i dlatego dąży bez zgody pacjenta do całkowitej abstynencji. Warto tu mocno podkreślić, że w przypadku przerwania terapii substytucyjnej pacjent na ogół powraca do przyjmowania ulicznych opiatów i wszystkiego, co się z tym wiąże. Nie należy też mieć złudzeń, że substytucja metadonem czy buprenorfiną likwiduje całkowicie potrzebę sięgania po narkotyki czy leki, bo pewien margines gorzej lub lepiej tolerowanego dyskomfortu pojawia się u osoby leczonej. Ponadto znaczna część pacjentów wymaga dodatkowo leczenia psychiatrycznego w związku z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, które nie zawsze przynosi oczekiwane skutki. Schemat polegający na samoleczeniu każdego dyskomfortu ulicznymi narkotykami, jest niestety mocno zakodowany w głowie osoby uzależnionej. Leki substytucyjne przede wszystkim nie dają efektu tzw. haju, powodują też różne skutki uboczne, takie jak ospałość, potliwość, obniżają libido i różne zindywidualizowane, a niepożądane efekty. Niemniej jednak zapotrzebowanie na nielegalne opiaty u osób leczonych to problem całkowicie marginalny. Inne substancje, które się pojawiają, to najczęściej alkohol, stymulanty, benzodiazepiny oraz kannabinoidy. Z obserwacji warszawskich wynika, że możliwy jest podział pacjentów na trzy mniej więcej równe liczebnie grupy, pierwsza to pacjenci wysoko funkcjonujący indywidualnie i społecznie, podejmujący pracę lub naukę, rozwijający swoje pasje; druga grupa to osoby mające epizody słabszego funkcjonowania; i trzecia grupa, złożona głównie z osób długotrwale wykluczonych społecznie, osób niemal stale naruszających kontrakt terapeutyczny. W przypadku tej ostatniej grupy mówimy o używaniu nielegalnych narkotyków, o iniekcjach, kradzieżach i łamaniu prawa. Mimo wszystko nawet te występki i czyny karalne mają w przypadku pacjentów substytucyjnych zakres znacznie mniejszy w porównaniu z okresem sprzed leczenia. Należy pamiętać, że leczenie substytucyjne metadonem umożliwia przede wszystkim poprawę jakości życia i stanu zdrowia, leczenie HIV i HCV, gruźlicy, chorób wenerycznych, wyleczenie infekcji skórnych, ropni, uzębienia, grzybicy… Poprawa stanu zdrowia jest niezwykle ważna w procesie reintegracji społecznej, która powinna być wspierana przez odpowiednie programy rozwoju osobistego, terapii, uzawodowienia, przeciwdziałania bezdomności, przeciwdziałania wykluczeniu cyfrowemu, samotności, przez programy senioralne. Tylko wtedy efektywność leczenia substytucyjnego będzie znacząco rosła.

Leczenie substytucyjne w Warszawie

Pobieżna obserwacja działania warszawskich programów substytucyjnych może skłonić do konstatacji, że mają one wiele wad, może zbyt wiele, ale wnikliwszemu obserwatorowi nie umknie także wniosek, że wady te wynikają głównie z przyjętego w Polsce modelu tej terapii. Kolejną przyczyną problemów substytucji w uzyskaniu większej efektywności jest bardzo słabo rozwinięty sektor readaptacji społecznej. A co do zalet. W latach 2004−2006 m.st. Warszawa we współpracy z KBPN i NFZ podjęło działania, w efekcie których zwielokrotniono liczbę miejsc terapii substytucyjnej. Początkowo podwojono wyjściowy stan 200 miejsc, by dzisiaj przekroczyć próg tysiąca. W 2020 roku stołeczne programy substytucyjne obejmują opieką aż 40% spośród wszystkich osób leczonych metadonem i buprenorfiną w naszym kraju. Tymi działaniami miasto Warszawa, NFZ, KBPN i ich mniejsi partnerzy przyczynili się do wyeliminowania handlu „kompotem” oraz do istotnego zredukowania popytu na heroinę. W związku z tymi zmianami znacznie spadła też bezdomność narkotykowa oraz liczba iniekcyjnych użytkowników narkotyków. Miasto spektakularnie poprawiło swój wizerunek i bezpieczeństwo, a zwłaszcza wizerunek swojego Centrum, gdzie w okolicach dworców Śródmieścia i Pałacu Kultury i Nauki kwitł dotąd handel narkotykami. Handel ten na wiele lat częściowo zamarł, częściowo rozproszył się, jednak od kilku lat łapie drugi oddech i rozkwita po drugiej stronie Wisły − w dzielnicy Praga-Północ, jednej z najmniejszych w Warszawie. Stosunkowo liczne stołeczne programy substytucyjne były jeszcze do niedawna dość rozproszone, dwa w Śródmieściu, po jednym w dzielnicy Wola, Mokotów, Praga-Północ. Był to pod wieloma względami racjonalny rozkład i dogodna dla wielu pacjentów sytuacja od strony komunikacyjnej. Ale po 2016 roku wiele zaczęło się zmieniać w związku z szybką postępującą koncentracją miejsc leczenia po drugiej stronie Wisły, właśnie na Pradze-Północ.

Warszawskie i mazowieckie programy substytucyjne	Liczba pacjentów	Liczba pacjentów leczonych w lewobrzeżnej Warszawie	Liczba pacjentów leczonych w dzielnicy Warszawa Praga-Północ
Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, Warszawa	106	106	0
NZOZ Ośrodek Leczenia Uzależnień, „Eleuteria”, ul. Dzielna 7, Warszawa	205	205	0
Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, ul. Nowowiejska 27, Warszawa	210	210	0
NZOZ Poradnia Profilaktyczno Rehabilitacyjna „Mały Rycerz”, ul. Brzeska 13, Warszawa	195	0	195
Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień VOLTA-MED Sp. z o.o. ul. Kijowska 7/3, Warszawa	271	0	271
Poradnia Leczenia Uzależnień PUNKT, ul. Jagiellońska 34, Warszawa	44	0	44
Razem	1031	521	510

Dlaczego taka koncentracja jest dla pacjentów, miasta i otoczenia niekorzystna? Programy substytucyjne należą do tych działalności związanych z pomocą i leczeniem, które w znacznej mierze dotyczą najtrudniejszych przypadków, osób z długą historią uzależnienia, historią przestępczą, osób wykluczonych społecznie, bezdomnych, zakażonych HIV i HCV, osób z zaburzeniami psychicznymi, z wieloma innymi schorzeniami. Średni wiek osób leczonych substytucyjnie jest znacznie wyższy od wieku osób leczonych w społecznościach terapeutycznych, w kórych przeważają osoby przed 30. rokiem życia. W substytucji dominują zdecydowanie osoby powyżej 30 lat. Pacjent substytucyjny z długą historią wykluczenia społecznego przeważnie z trudem przystosowuje się do regulaminu placówki, ma problemy z respektowaniem kontraktu terapeutycznego. Jest zatem niezwykle istotne, by takim „trudnym działalnościom” − nastawionym na pomoc trudnym i nieprzystosowanym społecznie przypadkom − jak programy substytucyjne, zapewnić maksimum bezpieczeństwa i spokojnej pracy. Jest to ważne nie tylko dla personelu placówek leczniczych oraz ich pacjentów, ale też dla najbliższego otoczenia i społeczności lokalnej. Programy substytucyjne są dzisiaj na ogół postrzegane przez społeczeństwo jako bardzo pożyteczne, ale czasami, gdy placówka obejmuje codzienną opieką stosunkowo dużą liczbę pacjentów, to ich najbliższe, sąsiedzkie otoczenie postrzega jej pacjentów zupełnie odmiennie. Jako miejsca skupiające niebezpieczne osoby z marginesu społecznego, tworzące i przyciągające zagrożenie. Być może problem ten nigdzie w Polsce nie występuje w jakiejś istotnej skali, występuje jednak w Warszawie, w dzielnicy Praga-Północ, gdzie obecnie leczonych substytucyjnie jest ponad 500 osób, a obok rozwija się dynamicznie handel narkotykami. Tu należy zwrócić uwagę, że nawet bardzo niewielka grupa klientów „trudnych działalności” może stanowić problem dla otoczenia, zwłaszcza gdy służby porządkowe nie zaopiekują się taką działalnością, a ona o to nie zabiega. Przez podobne zaniedbania personelu Szpitala Zakaźnego Warszawa utraciła przecież program metadonowy dla osób HIV plus w dzielnicy Wola.

Jakie zarzuty miewa sąsiedzkie otoczenie wobec „trudnych działalności”, takich jak np. duże programy substytucyjne? Wskazuje się na wspomniany już spadek poczucia bezpieczeństwa mieszkańców, „psucie” wizerunku otoczenia, obniżanie wartości nieruchomości. Nie brakuje jednak bardziej zobiektywizowanych zarzutów, gdy wskazywany jest handel narkotykami, picie alkoholu na ulicy, kradzieże w sklepach, iniekcje na klatkach schodowych i porzucanie w miejscach publicznych używanych igieł i strzykawek. To branżowy truizm, ale czym większa liczba pacjentów odbierających codziennie lek substytucyjny w danym miejscu, w krótkim przedziale czasu, tym większa wśród niej grupa nieprzestrzegająca kontraktu terapeutycznego, będąca utrapieniem dla otoczenia. Stąd bardzo istotne dla wszystkich „trudnych działalności”, nie tylko tych zorientowanych na pacjenta narkotykowego, jest stała współpraca z policją w zakresie dodatkowej ochrony otoczenia serwisu pomocowego.

W roku 2015 niedostateczne zapewnienie bezpieczeństwa placówce doprowadziło do zamknięcia przez Fundację Redukcji Szkód działalności w dzielnicy Wola. Pod koniec 2016 roku zamknął program substytucyjny Szpital Zakaźny na Woli. Do przeniesienia działalności został zmuszony w 2019 roku (przez mieszkańców i władze dzielnicy) program terapii substytucyjnej Centrum Leczenia Uzależnień „Mały Rycerz”. Przyczyną podjętych decyzji zawsze były skargi mieszkańców na zakłócenia porządku i incydenty z udziałem pacjentów wymienionych działalności, w tym skargi na działania związane z handlem narkotykami, najczęściej niedające się przypisać pacjentom.

Wady programów substytucyjnych

Programy substytucyjne zlokalizowane są dzisiaj głównie w dużych aglomeracjach miejskich, bo tylko tam możliwe jest zebranie większej grupy pacjentów, co uchroni działalność od strat finansowych w związku z jej dużymi kosztami własnymi. Osoby uzależnione od opioidów, mieszkające daleko od dużych miast na ogół pozbawione są możliwości skorzystania z substytucji lub muszą pokonywać spore odległości. Na początku leczenia codziennie. Niewielka liczba często obłożonych mocno programów to najistotniejsza bolączka polskiej substytucji. Są i inne.

W 2015 roku pojawiło się obwieszczenie prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w sprawie taryfy dla świadczeń gwarantowanych, w tym dotyczącej terapii substytucyjnej. Zaproponowano, by w wycenie świadczenia „program leczenia substytucyjnego”, stosowanie metadonu było wyżej punktowane niż stosowanie buprenorfiny. Tymczasem specjaliści oczekiwali propozycji odwrotnej, bowiem zakres stosowania w naszym kraju innych niż metadon leków należy do najniższych w Europie i jest to znaczący defekt systemu. Metadon wg KBPN jest stosowany w 95% przypadków osób leczonych w programach substytucyjnych. W krajach Unii ok. 40% pacjentów otrzymuje preparat inny niż metadon. Specjaliści w swoich opiniach dla AOTMiT zwracali także uwagę na preparat buprenorfina + nalokson, lek o stosunkowo wysokim profilu bezpieczeństwa. Sprawdza się on znakomicie w szczególności w przypadku osób młodszych, mniej uzależnionych i lepiej funkcjonujących społecznie.

Zaproponowana i oprotestowana przez lekarzy taryfa świadczeń gwarantowanych, wskazywała na podjęcie de facto decyzji wykluczenia innych niż metadon leków, przekreślenia założeń taryfikacji NFZ, punktujące wyżej leczenie buprenorfiną i naloksonem. Wyceny AOTMiT zostały mocno skrytykowane przez podmioty lecznicze oraz autorytety medyczne i w rezultacie Agencja zadeklarowała ich korektę. Wadliwa taryfikacja została też odebrana jako dywersja wobec projektu KBPN, przedstawionego Ministerstwu Zdrowia w pierwszej połowie 2014 roku. Projekt miał na celu umożliwienie lekarzom wskazanych specjalizacji przepisywania na receptę leków o wyższym od metadonu profilu bezpieczeństwa. Był on także efektem krytyki obowiązującego modelu terapii substytucyjnej, który zdaniem specjalistów wyczerpał swoje możliwości naprawcze. Uważano, że wszystkie dotychczasowe nowelizacje przepisów odnoszące się do formuły programu substytucyjnego ponosiły porażki lub ich efekty były dużo słabsze niż spodziewane. Opracowana w KBPN nowelizacja ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii i przepisów wykonawczych zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia, znacznie uprościłyby zasady udostępnienia i prowadzenia przedmiotowej terapii, umożliwiłaby wprowadzenie przedmiotowego świadczenia do gabinetów lekarskich, ale też do specjalistycznych placówek ambulatoryjnych i stacjonarnych, np. do poradni „narkotykowych”.

Krytycy obecnego modelu substytucji wskazują na zbyt duże koszty organizacji i prowadzenia przedmiotowego leczenia, na fakt, że przynosi ono straty finansowe przy niewielkiej liczbie pacjentów (poniżej 30). Niewielka liczba programów powoduje, że leczą one nierzadko osoby mieszkające w znacznej od nich odległości. Pacjenci zamiejscowi nierzadko, aby móc codziennie zgłaszać się po lek, stają się mieszkańcami schronisk dla bezdomnych w miejscowości działania programu. Ten m.in. problem spowodował, iż kolejne nowelizacje przepisów umożliwiły pacjentom uzyskiwanie przywileju rzadszego odbioru leku. Na drodze przywileju stawał jednak wynik finansowy działalności leczniczej, uzależniony od częstego stawiennictwa pacjentów w programie. Cały absurd wyrażał się tym, że pacjent, któremu nie wiodło się w osiąganiu celów terapii, stawał się dla placówki pacjentem bardziej dochodowym. To tworzyło dużą pokusę nadużyć dla zwłaszcza małych i słabo bilansujących się dodatnio działalności leczniczych.

Niewielka liczba programów substytucyjnych powoduje jednak, że niektóre z nich mają zbyt duże obłożenie. Pojawienie się znacznej liczby pacjentów i pozostawanie ich przez wiele godzin w placówce lub w jej pobliżu wzmacnia uzależnienie środowiskowe pacjentów, odciąga od innych ważnych dla ich readaptacji społecznej aktywności. Ponadto bywa bardzo uciążliwe dla otoczenia programu. Może powodować zakłócenia porządku publicznego i tworzyć handel uliczny narkotykami. Ciągłe utarczki personelu ze stojącymi w kolejce pacjentami sprzyjają naruszeniom ich praw, powodują u lekarzy wypalenie zawodowe i coraz mniejsze zaangażowanie w istotne dla pacjenta sprawy.

Zaproponowany przez KBPN projekt, miał pomóc substytucji lekowej zawitać tam, gdzie wcześniej nie miała szans się pojawić. Zasadnie oczekiwano, że zostanie wzmocniona rola psychiatrów w specjalistycznych placówkach, w poradniach „narkotykowych”. Nowa formuła mogłaby bardziej związać działania psychiatrów i farmakoterapię z lecznictwem drug free, co należy domniemywać, miałoby pozytywny efekt dla wzmocnienia diagnostyki i leczenia podwójnej diagnozy.

Prowadzone przez Stowarzyszenie Jump ’93 i Polską Sieć Polityki Narkotykowej Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych niejednokrotnie zwracało się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o spotkanie w sprawie zmian w zasadach prowadzenia leczenia substytucyjnego.

W piśmie z 17 maja 2015 roku wiceminister Beata Małecka-Libera odpisała nam: „Uprzejmie informuję, iż w związku z prowadzonymi intensywnymi pracami dotyczącymi realizacji priorytetowych zadań z zakresu ochrony zdrowia, spotkanie w przedmiotowej sprawie w najbliższym okresie nie będzie możliwe. Mając jednak na uwadze konieczność zmian w zakresie zwiększenia dostępności leczenia substytucyjnego, uprzejmie informuję, że sugestie zawarte w projekcie zmian zaproponowanym przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii zostaną poddane analizie podczas prac legislacyjnych w przedmiotowym zakresie”. Niemal identyczną odpowiedź otrzymało kilkunastu znanych polskich specjalistów, którzy zwrócili się do Ministerstwa Zdrowia z podobnym pismem. Niestety, w 2016 roku po wielu latach perturbacji z polskimi urzędnikami firma farmaceutyczna wprowadzająca do Polski preparat łączący nalokson z buprenorfiną, wycofała się z naszego kraju i całego regionu Europy Środkowej, mimo że wcześniej, zarówno preparat, jak i przewidywana dla niego procedura lecznicza zostały pozytywnie ocenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pozytywne oceny przesłało wcześniej do AOTMiT wielu zapytanych w tej sprawie ekspertów. W 2015 roku AOTMiT wskazywała na potrzebę zmiany ustawy i przepisów wykonawczych, koniecznej dla zastosowania nowego leczenia. Przedmiotowe zmiany przewidywał projekt KBPN, ale one nie nastąpiły z winy opieszałości Ministerstwa Zdrowia. Po sześciu latach perturbacji, po wielu spotkaniach z przedstawicielami ministerstwa, m.in. z wiceministrami Krzysztofem Łandą w 2016 roku i Zbigniewem Królem w 2018 roku, sprawy stoją w miejscu. Jest to niezrozumiałe w świetle tego, że projektodawca ustąpił ministerstwu z niezwykle istotnego elementu projektu, by pacjent nie ponosił kosztów wykupu leku. Brak choćby częściowej refundacji stworzy bowiem pacjentom barierę finansową dla większości z nich nie do przejścia. Skoro zatem to pacjent ma w całości ponosić koszty leczenia, to o co chodzi? Nie wiadomo.

Stowarzyszenie Jump ’93 w swoich raportach rzecznika od 10 już lat zwraca uwagę instytucjom przeciwdziałania narkomanii² na potrzebę zmiany modelu leczenia substytucyjnego i znalezienia alternatywy dla niereformowalnej formuły programu substytucyjnego. Ponadto zwracamy uwagę na wady całego polskiego systemu pomocy, który selekcjonuje pacjentów, czego efektem jest niemal zupełny brak specjalistycznej opieki socjalnej skierowanej do klienta „narkotykowego”, wykluczonego społecznie, do seniorów, niepełnosprawnych, osób z podwójną diagnozą. Od wielu lat struktura finansowania leczenia przez NFZ i finansowania pomocy przez samorządy odzwierciedla praktyki selekcyjne. Ta sytuacja zmienia się na lepsze, ale bardzo powoli. Analiza nakładów na pomoc i leczenia pokazuje, że nadal oddziaływania drug free zdecydowanie dominują nad innymi formami pomocy, w tym nad działaniami z zakresu reintegracji społecznej, farmakoterapii, leczenia podwójnej diagnozy, terapii substytucyjnej, redukcji szkód. Nagłaśniane przez Biuro Rzecznika problemy Szpitala Zakaźnego w Warszawie, których skutkiem była likwidacja programu substytucyjnego, programu redukcji szkód i spadek liczby osób leczących się z powodu zakażenia HIV, to problemy stosunkowo nowe. Pokazują one wypalenie zawodowe osób zaangażowanych w pomoc w ramach „trudnych” działalności leczniczych, ale pokazują też reakcję pacjentów na te zmiany postaw ich lekarzy i opiekunów, poprzez spadek zainteresowania własnym zdrowiem i bezpieczeństwem. Podsumowując ten wątek, w opinii programu Biura Rzecznika wszystkie „trudne” działalności pomocowe ze względu na swoje znaczenie wymagają dodatkowej uwagi instytucji przeciwdziałania narkomanii. Potrzebują własnych i przemyślanych standardów działania, zaangażowania dodatkowych środków finansowych, które przyczynią się do poprawy ich efektywności, komfortu pracy personelu, funkcjonowania i bezpieczeństwa. Tak jak substytucja lekowa wymagają wielu zmian i wsparcia ze strony silnych programów readaptacji społecznej.

Podsumowanie

Podsumowując wątek szukania rozwiązań dla wzmocnienia lecznictwa substytucyjnego w Polsce, musimy podkreślić, że robi to też reszta świata. Uznani eksperci pracują nad wytycznymi, których zastosowanie pozwoli w pełni wykorzystać możliwości terapii substytucyjnej w zakresie leczenia, redukcji szkód i poprawy jakości życia osób leczonych. Oddajmy głos jednemu z nich.

Prof. Edward Jacek Gorzelańczyk:

Eksperci Grupy Pompidou podjęli próbę opracowania całościowych i spójnych zaleceń oraz wypracowania powiązań między poszczególnymi działaniami istotnymi w leczeniu osób uzależnionych od opioidów. Zgodnie z tymi zaleceniami należy uzyskać poprawę równowagi między kontrolowaniem ryzyka związanego ze specyfiką substancji opioidowych a dostępem do opieki osób uzależnionych od opioidów. Nowe podejście powinno umożliwić wprowadzenie osób uzależnionych od opioidów do podstawowego systemu opieki zdrowotnej i usunięcie ich z marginesu społecznego. Eksperci Grupy Pompidou sformułowali cztery kluczowe zalecenia: usunięcie systemów uprzedniej zgody, zniesienie barier finansowych w dostępie do opieki, ustanowienie doraźnego organu monitorującego i koordynującego oraz zwrócenie szczególnej uwagi na terminologię dotyczącą uzależnień od opioidów. Zalecono całkowitą likwidację modelu leczenia osób uzależnionych od opioidów poprzez systemy wymagające uprzedniej zgody – takie, jakimi są w Polsce programy leczenia substytucyjnego. Zgodnie z przedstawianymi zasadami, leczenie polegające na przepisywaniu agonistów opioidów (takich jak metadon czy buprenorfina) powinno podlegać zwykłym przepisom dotyczącym przepisywania i wydawania kontrolowanych leków i nie wymagać specjalnego zezwolenia, czy dotyczy to osoby poddawanej leczeniu, czy też zaangażowanych specjalistów lub infrastruktury. Kwalifikacja i podział zadań i obowiązków pomiędzy różne podmioty systemu powinny być takie same, jak dla wszystkich innych form dozwolonego leczenia obejmującego leki kontrolowane. Zgodnie z przytaczanymi w zaleceniach argumentami wyeliminowanie programów uprzedniej zgody powinno skutkować poprawą dostępności, przystępności i akceptowalności leczenia. Wprowadzenie leczenia substytucyjnego bez specjalnych ograniczeń prawnych, jakie występują w programach substytucyjnych, umożliwia osobom leczonym łatwiejszy i szybszy dostęp do leczenia agonistami opioidów – prowadzenie leczenia zwłaszcza przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzy ogólnych, których liczba jest wystarczająca, a samo rozwiązanie korzystne dla osób leczonych. Eksperci grupy Pompidou twierdzą, że system leczenia agonistami opioidów osób uzależnionych wymagający uzyskania wcześniejszej zgody, jest odstraszający dla lekarzy, którzy albo nie są upoważnieni do przepisywania lub wydawania leków (koncepcja dostępności), albo zniechęcają się do tego z powodu ograniczeń administracyjnych, do których muszą się stosować, aby uzyskać i zachować autoryzację. Z perspektywy osoby uzależnionej od opioidów taki system (jaki mamy w Polsce) ma również efekt odstraszający, gdyż leczenie podlega ograniczeniom, zwłaszcza harmonogramem lub innymi ustaleniami organizacyjnymi, które albo są dla pacjenta niemożliwe do spełnienia (ograniczenie dostępności), albo są zbyt skomplikowane, by leczenie rozpocząć (koncepcja dopuszczalności). Niechęć osób uzależnionych do leczenia w programie substytucyjnym pogłębiana jest przez konieczność rejestracji w systemie danych osobowych pacjenta i wywołuje obawę wykorzystania informacji na szkodę osoby leczonej. Ponadto występowanie systemu leczenia wymagającego zgody urzędników powoduje, że nadzór nad specjalistami (którzy leczą osoby uzależnione od opioidów) staje się obowiązkiem organów, które wydały zezwolenia, a nie zwykłych organów odpowiedzialnych za nadzór nad lekami lub specjalistami – takich jak organy nadzoru zawodowego. Ustalenia dotyczące leczenia są określone przez organy administracyjne odpowiedzialne za wydanie niezbędnego zezwolenia. Władze te zazwyczaj nakładają dodatkowe wymagania dotyczące przypisywania lub wydawania leków, których nie wymieniono w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Zalecenia sformułowane przez zespół ekspertów Grupy Pompidou skłaniają do zrewidowania dotychczas funkcjonującego systemu leczenia uzależnień w Polsce.

Tu należy dodać, że prof. Edward Jacek Gorzelańczyk (członek naukowego komitetu doradczego Grupy Pompidou) brał udział w przygotowaniu powyższych zaleceń, a ponadto przetłumaczył dotyczące ich opracowanie na język polski. Planowany termin publikacji zaleceń w języku polskim to czerwiec 2020 roku.

W literaturze dostępne są różne statystyki dotyczące rozpowszechnienia występowania problemów związanych z używaniem narkotyków i/lub alkoholu wśród pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, w szczególności wśród chorych na schizofrenię. Zgodnie z niektórymi źródłami rozpowszechnienie występowania uzależnień w populacji ogólnej wynosi 17%, natomiast w wybranych grupach pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zjawisko to może sięgać do 65%.

Wprowadzenie

Współzachorowalność to termin definiowany jako występowanie dwóch lub więcej stanów chorobowych pojawiających się w tym samym czasie albo mających ścisły związek z tą samą jednostką (ECCAS 2006). Światowa Organizacja Zdrowia definiuje ten termin jako „współwystępujące u tej samej osoby zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych i inne zaburzenia psychiczne” (EMCDDA, 2004). Biuro ONZ ds. Narkotyków i Przestępczości (UNODC) określa osobę z „podwójną diagnozą” jako „osobę ze zdiagnozowanym problemem związanym z nadużywaniem alkoholu lub narkotyków w połączeniu z inną diagnozą, zwykle psychiatryczną, np. zaburzeniami nastroju, schizofrenią” (EMCDDA, 2004). Najczęściej pojęcie to dotyczy obecności problemów psychologicznych/psychiatrycznych w połączeniu z używaniem lub nadużywaniem różnych substancji psychoaktywnych (ECCAS, 2006). Od lat 80. temat ten w coraz większym stopniu stawał się przedmiotem zainteresowania naukowców zajmujących się sprawami zdrowia oraz praktyków i decydentów (ECCAS, 2006). Postępująca deinstytucjonalizacja i rozwój psychiatrii środowiskowej, pomimo niezaprzeczalnych korzyści i wzrostu poziomu życia u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, skutkowała nowymi okolicznościami, takimi jak np. bezrobocie (Lauber i in., 2004; Couture i in., 2006). Dodatkowo duża dostępność napojów alkoholowych i narkotyków doprowadziła do tego, że zaburzenia związane z nadużywaniem substancji okazały się być jednym z największych wyzwań współczesnej psychiatrii (Dixon, 1999).

Współistnienie zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz zaburzeń psychicznych, zwane także „podwójną diagnozą”, to pojęcie odwołujące się zatem do współwystępowania uzależnienia od substancji i innych zaburzeń psychicznych lub współistnienia więcej niż jednego zaburzenia psychicznego u tego samego pacjenta (EMCDDA, 2004). Osoby z „podwójną diagnozą” doświadczają poważniejszych objawów zaburzeń psychicznych, są częściej hospitalizowane i w większym stopniu ujawniają trudności psychospołeczne (EMCDDA, 2015). Prowadzi to finalnie do większych kosztów społecznych w zakresie opieki zdrowotnej, socjalnej czy też konsekwencji prawnych. Podkreśla się również, że pacjenci z „podwójną diagnozą” mogą mieć bardziej niekorzystne rokowania (ECCAS, 2006).

Istnieją różne koncepcje dotyczące etiologii współzachorowalności. Krausz (EMCDDA, 2004) proponuje cztery kategorie „podwójnej diagnozy”:

• pierwotne zaburzenie psychiczne z późniejszym nadużywaniem substancji psychoaktywnych mającym szkodliwy wpływ na zdrowie psychiczne,
• pierwotne uzależnienie od substancji prowadzące do zaburzeń psychicznych,
• jednocześnie występujące zaburzenia psychiczne i zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych,
• nadużywanie substancji i zaburzenia nastroju wynikające z doświadczenia traumy, np. zespół stresu pourazowego.

Teoria Morela (EMCDDA, 2004) odróżnia niespecyficzne zaburzenia psychiczne u osób uzależnionych od narkotyków od konsekwencji zdrowotnych ściśle związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.

odwołujące się zatem do współwystępowania uzależnienia od substancji i innych zaburzeń psychicznych lub współistnienia więcej niż jednego zaburzenia psychicznego u tego samego pacjenta (EMCDDA, 2004). Osoby z „podwójną diagnozą” doświadczają poważniejszych objawów zaburzeń psychicznych, są częściej hospitalizowane i w większym stopniu ujawniają trudności psychospołeczne (EMCDDA, 2015). Prowadzi to finalnie do większych kosztów społecznych w zakresie opieki zdrowotnej, socjalnej czy też konsekwencji prawnych. Podkreśla się również, że pacjenci z „podwójną diagnozą” mogą mieć bardziej niekorzystne rokowania (ECCAS, 2006).

Istnieją różne koncepcje dotyczące etiologii współzachorowalności. Krausz (EMCDDA, 2004) proponuje cztery kategorie „podwójnej diagnozy”:

• pierwotne zaburzenie psychiczne z późniejszym nadużywaniem substancji psychoaktywnych mającym szkodliwy wpływ na zdrowie psychiczne,
• pierwotne uzależnienie od substancji prowadzące do zaburzeń psychicznych,
• jednocześnie występujące zaburzenia psychiczne i zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych,
• nadużywanie substancji i zaburzenia nastroju wynikające z doświadczenia traumy, np. zespół stresu pourazowego.

Teoria Morela (EMCDDA, 2004) odróżnia niespecyficzne zaburzenia psychiczne u osób uzależnionych od narkotyków od konsekwencji zdrowotnych ściśle związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.

Narodowy Instytut ds. Uzależnienia od Narkotyków w Stanach Zjednoczonych (NIDA) przedstawia trzy scenariusze współzachorowalności:

• nadużywanie narkotyków może wywołać objawy choroby psychicznej,
• choroba psychiczna może prowadzić do nadużywania substancji psychoaktywnych, np. jako forma samoleczenia się chorego,
• zarówno zaburzenia związane z używaniem narkotyków, jak też zaburzenia zdrowia psychicznego mogą być spowodowane innymi czynnikami, takimi jak np. zespoły organiczne, obciążenia genetyczne, przebyta trauma.

Kathleen Sciacca dokonała podziału pacjentów z „podwójną diagnozą”, wyróżniając cztery ich typy (Szłapa-Zalewska i in., 2005):

• pacjenci z poważnymi zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniem od substancji,
• osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych z zaburzeniami osobowości,
• osoby uzależnione z objawami psychicznymi wywołanymi przez narkotyki, np. halucynacje, depresja,
• uzależnienie od substancji, choroba psychiczna i zespoły organiczne w różnych kombinacjach.

W literaturze dostępne są różne statystyki dotyczące rozpowszechnienia występowania problemów związanych z używaniem narkotyków i/lub alkoholu wśród pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, w szczególności wśród chorych na schizofrenię. Zgodnie z niektórymi źródłami rozpowszechnienie występowania uzależnień w populacji ogólnej wynosi 17%, natomiast w wybranych grupach pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zjawisko to może sięgać do 65% (Meder i in., 2006). W badaniach w populacji Duńczyków „podwójną diagnozę” odnotowano wśród: 46,4% pacjentów z zaburzeniami osobowości, 36,6% osób chorujących na schizofrenię, 34,9% pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i 31,9% osób z rozpoznaną depresją. Zaburzenie psychiczne współistniało najczęściej z problemami wynikającymi z używania alkoholu (Toftdahl i in., 2016).

W innych źródłach rozpowszechnienie występowania „podwójnej diagnozy” wśród pacjentów chorujących na schizofrenię wynosi od 10% do nawet 70% (Mueser i in., 1990). Tak duże rozbieżności w wynikach badań mogą być związane ze zróżnicowanymi populacjami badawczymi, różnymi podejściami i praktykami klinicznymi w zakresie diagnozowania zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz socjodemograficznym profilem badanych grup.

Fragmentaryczne i rozłączne podejście do leczenia zaburzeń psychicznych oraz uzależnienia od substancji psychoaktywnych może prowadzić do licznych trudności w terapii i diagnostyce (Dixon, 1999). Wielu autorów jest zgodnych, że niesatysfakcjonujące rezultaty leczenia uzależnienia od narkotyków są zwykle spowodowane zbyt dużym koncentrowaniem się na jednej diagnozie, podczas gdy zaniedbuje się drugą (Meder i in., 2006). Pacjenci z „podwójną diagnozą” powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach terapeutycznych, przez wykwalifikowany personel, będący w stanie zająć się jednocześnie dwoma problemami (Błachut, 2013). Jednymi z takich placówek są zmodyfikowane społeczności terapeutyczne dla osób z „podwójną diagnozą” (de Leon, 1993).

Nie istnieje zbyt wiele danych w literaturze dotyczących profilu socjodemograficznego pacjentów z „podwójną diagnozą”. Większość doniesień naukowych koncentruje się na rozpowszechnieniu „podwójnej diagnozy” (Wright i in., 2000; Carra i in., 2012; Toftdahl i in., 2016), skuteczności różnych metod leczenia (Drake and Brunette, 1998; Drake i in., 1998, Meder i in., 2006; Beer and McMurrey, 2013; McGovern i in., 2014) oraz na wpływie drugiej diagnozy na stan pacjentów z zaburzeniami psychicznymi (Yakovenko i in., 2016). Analizy te jednakże rzadko dostarczają bardziej pogłębionych informacji na temat badanych pacjentów i często dotyczą bardzo wąskich grup (Miles i in., 2003, Walsh i in., 2014). W związku z powyższym głównym celem naszego badania było uzyskanie danych na temat profilu socjodemograficznego pacjentów z „podwójną diagnozą”. Informacje z tego zakresu mogą być w naszej opinii użyteczne do prowadzenia dalszych badań, a tym samym do jak najtrafniejszego dostosowywania interwencji terapeutycznych do potrzeb pacjenta.

Materiały i metody

Projekt został zrealizowany przez Centrum Leczenia Uzależnień Górnośląskiego Stowarzyszenia „Familia” w Gliwicach we współpracy ze Śląskim Uniwersytetem Medycznym w Katowicach (Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej). Badanie przeprowadzono wśród pacjentów leczonych w Centrum Leczenia Uzależnień Górnośląskiego Stowarzyszenia „Familia” w Gliwicach. Program Centrum oparty jest na zmodyfikowanej społeczności terapeutycznej, a rehabilitacja trwa maksymalnie rok. Grupa badawcza składała się z 9 kobiet i 91 mężczyzn (n=100), średni wiek pacjentów wyniósł 29,7 lat (95% CI: 28,5-31 lat, min/max wartość: 20/48 lat), wszyscy pacjenci mieli zdiagnozowane podwójne rozpoznanie. Większość badanych (81%) leczona była z rozpoznaniem schizofrenii (F20) i uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych (F19.2). 12% badanych z tej grupy (10% całej grupy badawczej) miało dodatkowo diagnozę zaburzeń nawyków i popędów (F63). Do „Familii” pacjenci kierowani są zwykle z oddziałów szpitali psychiatrycznych, poradni zdrowia psychicznego i/lub poradni leczenia uzależnień, a ich stan psychiczny jest względnie stabilny. Wszyscy uczestnicy wyrazili zgodę na udział w badaniu i zostali poinformowani o możliwości odmowy udzielenia odpowiedzi na pytania, które będą dla nich nie do zaakceptowania.

W badaniu wykorzystano autorski kwestionariusz składający się z 75 pytań podzielonych na następujące obszary: dane socjodemograficzne (wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, status zamieszkania, aktywność zawodowa), używanie substancji psychoaktywnych (rodzaj substancji, częstotliwość używania, sposób używania, wiek rozpoczęcia używania, wiek rozpoczęcia regularnego używania substancji), historia leczenia odwykowego, historia leczenia psychiatrycznego, nałogi behawioralne, sytuacja prawna, rodzinna i zdrowotna oraz motywacja do leczenia.

Uczestników badania kwalifikowano podczas zebrania klinicznego zespołu terapeutycznego Centrum po dokonaniu analizy stanu psychicznego i stopnia dostosowania w społeczności terapeutycznej. Zastosowano metodę wywiadu kwestionariuszowego. Kwestionariusz był wypełniany przez terapeutę prowadzącego w trakcie spotkania/wywiadu z pacjentem. Badanie prowadzone było od maja 2016 roku do marca 2017 roku, z pilotażem prowadzonym w marcu 2016 roku.

Wyniki

Kwestionariusz badawczy zawierał cztery podstawowe pytania dotyczące statusu socjodemograficznego:

• stan cywilny z sześcioma możliwościami odpowiedzi (kawaler/panna, żonaty/zamężna, rozwiedziony/na, wdowiec/wdowa, w związku nieformalnym, inne),
• status zamieszkania z pięcioma możliwymi odpowiedziami (stałe miejsce zamieszkania, niestałe miejsce zamieszkania, bezdomny, zamieszkuje w instytucji, inne),
• z kim mieszka − osiem odpowiedzi (sam, rodzina pochodzenia, mąż/żona, partner/partnerka, znajomi, instytucja, bezdomny, inne),
• miejsce zamieszkania z trzema możliwymi odpowiedziami (miasto, wieś, inne).

Biorąc pod uwagę powyższe zmienne możliwych było ponad 720 kombinacji odpowiedzi. Pomimo to wyniki wskazały, że 66% badanych stanowiło dość jednolitą grupę, tj. było kawalerami/pannami ze stałym miejscem zamieszkania, żyjącymi w rodzinie pochodzenia, w mieście lub na wsi. Pozostałe 34% prezentowało bardziej różnorodne profile (1–4%), z najwyższym odsetkiem jako „kawaler/panna ze stałym miejscem zamieszkania, mieszkający sam w mieście” (4%).

45% wszystkich badanych miało wykształcenie średnie, a 9% wykształcenie wyższe (magisterium lub licencjat) (tabela 1).

Poziom wykształcenia	Liczba
Podstawowe	7
Gimnazjalne	17
Zawodowe	18
Średnie zawodowe	5
Średnie zawodowe z maturą	9
Średnie ogólne	16
Średnie ogólne z maturą	15
Wyższe licencjackie	4
Wyższe magisterskie	5
Inne	4

Łącznie ponad 60% badanych potwierdziło, że podstawowym źródłem dochodu jest dla nich renta (37%) lub pozostają oni na utrzymaniu rodziny (30%). W następnej kolejności pacjenci wskazywali świadczenia pomocy społecznej (12%) i pracę etatową (10%).

W badanej grupie średnia liczba miejsc pracy przed przyjęciem do „Familii” wyniosła 6,65 (95%CI: 5,18–8,12)² wśród mężczyzn i 7,77 (95%CI: 0,78–14,76) wśród kobiet. Średni okres najdłuższego zatrudnienia w jednej pracy wynosił odpowiednio 27,97 miesięcy (95%CI: 20,2–35,6) dla badanych mężczyzn i 28 miesięcy (95%CI: 5,67–50,32) dla kobiet. Odnotowano statystycznie istotną korelację (słaby związek) między średnią liczbą miejsc pracy i okresem najdłuższego zatrudnienia (r=-0,2; p<0,05). Liczba miejsc pracy badanych korelowała również z najdłuższym okresem (w miesiącach) ambulatoryjnego i stacjonarnego leczenia uzależnienia (r=0,21 i r=0,32 p<0,05), jak również z liczbą używanych substancji (r=0,26; p<0,05). Nie zaobserwowano związku pomiędzy liczbą miejsc pracy i podejmowaniem leczenia w poradni zdrowia psychicznego.

Badani pacjenci używali średnio 6,91 różnych substancji psychoaktywnych (95%CI: 6,45–7,36). 91–98% przynajmniej raz próbowało marihuany, amfetaminy i alkoholu. 86% badanych przyjmowało haszysz, 78% nowe substancje psychoaktywne („dopalacze”), 62% ecstasy, 45% metamfetaminę i 42% grzyby halucynogenne. Kokaina była używana przez 39% pacjentów (wykres 2).

Średni wiek pierwszego użycia narkotyków i alkoholu wyniósł 20,4 lat (95%CI: 14,9-25,8). Najniższy wiek dotyczył spożycia alkoholu (wykres 3). W przypadku piwa było to 13,98 lat (95%CI: 13,3–14,6), wina 14,78 lat (95%CI: 14,1–15,5) i wódki 14,88 lat (95%CI: 14,1–15,5). Najwyższy średni wiek rozpoczęcia używania dotyczył nowych substancji psychoaktywnych, 25,2 lat (95%CI: 19,7–25,9). W przypadku marihuany wiek rozpoczęcia używania to średnio 15,8 lat (95%CI: 15,1–16,4), a amfetaminy 18,7 lat (95%CI: 17,7–19,7).

55% badanych pacjentów było karanych, w większości w związku z kradzieżami (21%). Wyroki dotyczyły ponadto takich przestępstw, jak napady, pobicia, prowadzenie pojazdów pod wpływem alkoholu, posiadanie nielegalnych substancji, wandalizm czy krzywoprzysięstwo. 57% badanych było zadłużonych. Długi zwykle wynikały z zaciągniętych kredytów (63%; n=36) i niepłaconych grzywien (33%; n=19).

Analizując sytuację rodzinną badanych, 63% pacjentów pochodziło z rodzin, w których występował problem uzależnienia od alkoholu (zwykle dotyczył ojca – 40% przypadków). Fakt ten jednak nie wpływał na substancje używane przez tych pacjentów (U Mann-Whitney test; p=0,33) w porównaniu do reszty badanej grupy. W rodzinach 18% pacjentów występowało uzależnienie od narkotyków i ta grupa przyjmowała statystycznie więcej różnych rodzajów substancji (7,27 [95%CI: 6,37–8,17] vs 6,82 [95%CI: 6,3–7,35] – U Mann-Whitney test; p=0,02). 31% badanych potwierdzało zaburzenia psychiczne u członków rodziny.

Głównym powodem podjęcia leczenia dla 69% badanych było postępujące pogarszanie się zdrowia psychicznego. Na drugim miejscu odnotowano nacisk rodziny (64%), następnie sytuację socjalną (11%), sytuację prawną (9%), problemy ze zdrowiem somatycznym (8%) oraz motywowanie przez przyjaciół (7%).

95% badanych planuje po zakończeniu leczenia podjąć pracę, a 70% deklaruje chęć podwyższenia kwalifikacji zawodowych poprzez szkolenia lub kontynuację edukacji. 83% pacjentów oczekuje poprawy stanu zdrowia psychicznego, 63% stanu zdrowia somatycznego, 75% planuje poprawę relacji z członkami rodziny, a 50% zamierza założyć swoją rodzinę.

Dyskusja i wnioski

Wyniki niniejszych badań wskazały, że większość pacjentów podejmujących terapię w Centrum „Familia” to mężczyźni z rozpoznaniem schizofrenii i uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych. Średni wiek badanych był niższy niż w większości badań w literaturze dotyczących osób z „podwójną diagnozą” i wyniósł 30 lat.

Badania potwierdziły, że pacjenci z „podwójną diagnozą” zwykle zamieszkiwali z rodziną. Co trzeci badany pozostawał na utrzymaniu rodziny, co może wskazywać, że zaburzenie psychiczne stanowi swego rodzaju przeszkodę przed opuszczeniem domu rodzinnego czy założeniem rodziny. Z drugiej strony rodziny pacjentów były prawdopodobnie zaangażowane w leczenie bliskiego w rodzinie (dziecka, męża/żony itp.) w związku z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego. Tym samym sytuacja osoby z „podwójną diagnozą” wpływa znacząco na środowisko rodzinne. Kontekst rodzinny potwierdza również deklarowana przez badanych motywacja do leczenia, albowiem zaraz po głównym powodzie podjęcia terapii, jakim jest pogarszające się zdrowie psychiczne, na drugim miejscu pozostaje presja rodziny. Warto zaznaczyć, że jednocześnie ponad połowa pacjentów pochodziła z rodzin, w których występuje problemem alkoholowy. Co piąty badany potwierdzał uzależnienie od narkotyków u członka rodziny, a co trzeci − zdiagnozowane zaburzenie psychiczne. Mając powyższe na uwadze, istotna wydaje się rekomendacja, aby konsultacjami obejmować rodziny pacjentów, edukować je, a także włączać je, w razie potrzeby, w proces terapii pacjenta. Nabiera to szczególnego znaczenia, jeśli wziąć pod uwagę fakt, że pacjenci podejmujący leczenie zgłaszają poprawę stanu zdrowia psychicznego i relacji rodzinnych jako główne cele i oczekiwania wobec terapii.

Badani używali różnych substancji psychoaktywnych, ale najbardziej popularne środki to marihuana, amfetamina i napoje alkoholowe. Wzór używania substancji psychoaktywnych różnił się, a różnorodność przyjmowanych środków może wynikać z chęci poprawy stanu zdrowia psychicznego. Najwcześniej, jeśli chodzi o wiek inicjacji, badani sięgali po alkohol, a niedługo potem podejmowali pierwsze próby używania marihuany. Pierwszy kontakt z nowymi substancjami psychoaktywnymi następował zwykle najpóźniej. Jest to najpewniej związane z pojawieniem się tych środków na rynku dopiero w ostatnich latach oraz ich rosnącą popularnością w tym okresie.

Blisko połowa pacjentów była karana. Większość pacjentów posiadała wykształcenie średnie, zawodowe i gimnazjalne. Co trzeci badany pobierał świadczenia rentowe i również co trzeci pozostawał na utrzymaniu rodziny. Warto zaznaczyć, że średnia liczba miejsc pracy zaliczonych przez badanych przed rozpoczęciem leczenia wyniosła około 7. Wskazywać to może na trudności w utrzymaniu jednego, stałego miejsca zatrudnienia. Jednocześnie wyniki badania potwierdziły, że zdecydowana większość pacjentów planuje po ukończeniu terapii podjęcie pracy oraz dalsze dokształcanie się. Szansą zatem wydaje się włączanie w programy rehabilitacyjne oferty związanej z readaptacją społeczną i aktywizacją zawodową pacjentów z „podwójną diagnozą”.

Bibliografia dostępna u autorów.

Wśród licznych kosztów, które ponosimy jako społeczeństwo w związku z przeciwdziałaniem negatywnym zjawiskom towarzyszącym narkomanii, koszty dotyczące pomocy i leczenia nie są najwyższe. Znacznie przewyższają je koszty redukcji podaży, ścigania, osądzania, karania. Istotne zatem jest, by nowoczesne społeczeństwo, które powinno dążyć do zachowania racjonalnych proporcji pomiędzy karaniem a leczeniem, miało świadomość, w jaki sposób te koszty się rozkładają.

Wstęp

Leczenie i pomoc użytkownikom narkotyków w stosunku do różnych kategorii wydatków związanych z ochroną zdrowia nie kosztuje wiele, bo często jeden duży szpital posiada budżet większy niż wszystkie „narkotykowe” poradnie i stacjonarne ośrodki rehabilitacji razem wzięte. Ubytek w jakimś miejscu „narkotykowego” budżetu kwoty choćby jednego miliona złotych, może spowodować bardzo poważne konsekwencje dla całego systemu pomocy uzależnionym.

Ostatnim przykładem takich negatywnych konsekwencji jest zatrzymanie przez Ministerstwo Zdrowia zasilania przez Fundusz Hazardowy wydatków Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, przeznaczonych na wsparcie programów pomocowych. Ta decyzja ministerstwa stawia dziś pod znakiem zapytania przyszłość wielu istotnych działań, w tym całego obszaru redukcji szkód, który udało się odbudować po latach regresji. Wszystkie wydatki na redukcję szkód to dzisiaj tylko kilka milionów złotych, więc odbieranie tych niezwykle skromnych kwot powinno być powodem do wstydu dla Polski, wstydu przed całą Europą. Mimo wszystko wydatki ponoszone na leczenie uzależnień narkotykowych to może najbardziej racjonalnie wydawane pieniądze w całym obszarze ochrony zdrowia. Niemniej jednak przypisany do leczenia w tym sektorze stosunkowo skromny budżet, wymusza przyglądanie się każdej złotówce, wymusza głęboką analizę kosztów i szukanie sposobów większej racjonalizacji wydatków. Wymusza podnoszenie efektywności świadczeń i lepsze wykorzystanie dostępnych zasobów (np. można zadać pytanie: Dlaczego większość poradni leczenia uzależnień jest zamknięta w weekendy, skoro grupy AN często miewają problemy ze znalezieniem miejsca na swoje spotkania?).

Przedstawione powyżej zestawienie „kosztów narkomanii” pokazuje, że najniższy w nich udział ma kategoria wydatków nazwana „opieką społeczną”. Jest to niezwykle istotny deficyt systemu, który wymaga analiz w świetle postępującego szybko starzenia się populacji osób uzależnionych. Jest istotny szczególnie dla grup pomijanych przez programy readaptacji społecznej, które skupiają się na problemach osób młodych i „rokujących”.

Przyjrzyjmy się strukturze kosztów i udziałowi poszczególnych produktów kontraktowania w całej głównej kategorii wydatków. Jako kontekst dla tej dość powierzchownej analizy zostaje wybrany problem nowych substancji psychoaktywnych, dla których rok 2010 był czasem eksplozji popytu związanego z pojawieniem się sklepów z „dopalaczami”. Prześledzimy zmianę w strukturze nakładów, zestawiając rok 2010 i 2018 (kwoty dotyczące roku 2019, choć tu przedstawione, czeka jeszcze korekta związana z niewykonaniami czy nadwykonaniami kontraktów). W tym opracowaniu spróbujemy poszukać odpowiedzi na pytanie, czy problem „dopalaczy” ma znaczenie w „priorytetyzacji” dostępu do świadczeń. Czy tak istotne tu świadczenie jak działalność hosteli readaptacyjnych ma odpowiednie kontraktowanie.

Oddział NFZ	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	6 386 823	6 724 987	7 742 677	8 867 691	9 284 820	9 584 852	9 111 982	10 094 817	10 916 811	9 697 710
Kujawsko-Pomorski	4 806 649	5 068 651	5 613 987	5 160 352	5 538 220	5 726 994	6 021 480	6 709 362	6 924 660	6 783 744
Lubelski	3 917 638	3 842 438	4 370 369	4 359 662	4 587 858	4 998 516	4 820 814	5 588 589	5 550 903	6 019 930
Lubuski	13 530 849	13 384 801	13 709 663	13 983 976	14 950 944	15 252 207	14 850 943	14 821 018	15 363 227	14 149 872
Łódzki	8 368 343	8 441 972	8 696 239	8 722 787	8 763 108	9 250 307	9 758 124	10 383 300	10 907 474	11 226 187
Małopolski	4 504 892	4 430 039	5 026 623	5 359 817	5 377 506	5 380 303	8 099 066	8 293 647	8 929 785	9 459 023
Mazowiecki	26 159 973	24 527 500	25 632 625	26 749 641	28 167 276	29 417 123	27 095 243	26 971 047	27 764 715	28 578 502
Opolski	2 401 110	2 468 649	2 555 162	2 874 760	2 884 487	2 953 331	2 910 396	2 958 440	3 286 975	3 312 530
Podkarpacki	886 406	955 162	1 082 637	939 421	1 167 491	1 134 036	908 018	757 680	783 307	741 406
Podlaski	2 676 844	2 485 750	2 525 834	2 659 252	2 579 485	2 682 663	2 472 451	2 498 073	2 670 614	2 553 454
Pomorski	9 389 589	8 641 033	9 146 254	9 957 950	10 159 499	10 464 300	9 757 578	10 068 169	10 746 488	11 757 789
Śląski	13 428 502	13 257 653	13 766 533	14 215 752	14 320 561	14 952 927	14 511 016	15 067 304	15 544 363	14 769 868
Świętokrzyski	1 443 777	1 768 074	2 232 504	2 433 704	2 972 976	3 154 752	2 925 400	3 001 346	2 977 957	3 466 064
Warmińsko-Mazurski	3 468 490	3 485 597	3 618 004	3 785 985	3 874 337	4 029 914	4 050 957	3 925 304	3 907 432	4 106 720
Wielkopolski	6 003 684	7 216 465	7 527 894	7 272 049	7 290 830	7 670 871	7 689 369	7 939 404	8 423 492	8 639 749
Zachodniopomorski	6 585 057	6 968 658	8 821 238	9 072 940	9 523 689	9 376 477	8 852 149	9 142 501	9 534 209	9 068 351
Suma końcowa	113 958 625	113 667 429	122 068 242	126 415 740	131 443 086	136 029 573	133 834 985	138 220 002	144 232 413	144 330 899

Nazwa świadczenia	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
świadczenia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol	8 850 343	9 402 372	9 841 890	10 570 987	11 607 282	12 590 625	11 836 709	12 611 721	13 227 054	13 428 454
krótkoterminowe świadczenia terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych	14 087 338	12 860 538	13 922 260	14 266 922	14 877 397	15 427 684	15 382 124	15 338 246	16 343 812	17 307 925
świadczenia rehabilitacyjne dla uzależnienionych od substancji psychoaktywnych	54 197 501	54 583 139	58 238 014	59 431 117	60 781 322	61 623 844	58 408 508	58 626 802	60 485 773	60 870 683
program leczenia substytucyjnego	17 319 559	17 217 717	18 579 371	19 142 743	19 541 464	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657
leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacji)	10 950 885	9 695 009	9 765 683	10 208 675	11 253 836	11 290 020	11 008 046	11 056 027	11 006 290	11 402 440
świadczenia dzienne terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych	521 401	2 222 703	2 490 189	2 383 510	2 531 150	2 780 459	2 703 809	3 456 491	3 461 069	3 676 535
świadczenia dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelu	2 470 170	2 613 173	2 833 332	2 960 762	2 873 407	3 380 246	3 242 748	3 626 076	3 875 327	4 017 277
świadczenia terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych z współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi (podwójna diagnoza)	4 412 015	5 103 687	6 471 424	7 532 945	8 077 548	8 452 982	10 827 264	11 332 172	12 651 189	12 454 489
Razem	112 811 220	113 700 347	122 144 174	126 499 673	131 545 420	136 130 868	133 948 441	138 353 858	144 349 975	144 579 478

Informacje zawarte w tabelach 1 i 2 pokazują, że wszystkie produkty kontraktowania na przestrzeni ośmiu lat wydają się sporo zyskiwać, ale biorąc pod uwagę udział procentowy kwot przeznaczonych na poszczególny produkt w całości nakładów NFZ, to udział w nich kosztów rehabilitacji stacjonarnej spadł z 47% do 41%. Jednak nie jest to koniecznie zła wiadomość dla beneficjentów systemu − przynajmniej z szerszej perspektywy − ponieważ może to oznaczać dalsze odejście od monokultury leczniczej, charakterystycznej dla poprzednich dekad, gdy leczenie stacjonarne monopolizowało pomoc. Idąc dalej, widzimy, że świadczenia wykonywane w placówkach ambulatoryjnych zyskują bardzo niewiele, bo mamy wzrost z 8,8% do 9%, traci nieznacznie leczenie substytucyjne z 17,3% do 16% udziału w ogólnej kwocie nakładów. Traci detoksykacja, ponieważ jej udział spada dość dramatycznie z 11% do 7%. Traci terapia krótkoterminowa, zaliczając nieznaczny spadek z 12% do 11%.

To wszystko są złe wiadomości. Kto zatem zyskuje? Zyskują nieznacznie hostele readaptacyjne, gdzie widzimy wzrost udziałów z 2,4% do 2,6%. Największy wzrost odnotowują oddziały dzienne, ale ich sukces jest wzrostem prawie z niebytu, bo z 0,5% do 3,4%. Niemniej widzimy, że NFZ przynajmniej dostrzega problem deficytu form pośrednich, form wsparcia znajdujących się w systemie pomiędzy poradnią a stacjonarnym ośrodkiem rehabilitacji. Oddziały dzienne pozostają jednak nadal bardzo słabo dostępnym świadczeniem. Największy skok dokonał się w leczeniu podwójnej diagnozy (PD), z 3,9% do 8% udziału w całości nakładów NFZ. Leczenie PD to główny front przeciwdziałania najgroźniejszym skutkom epidemii „dopalaczowej”. Wyraźne zwiększenie nakładów w tym zakresie jest zatem bardzo dobrą wiadomością. Warunki konkursów NFZ w 2018 i 2019 roku bardzo mocno wzmocniły element diagnostyczny w poradniach narkotykowych i zwiększyły liczbę godzin pracy psychiatrów. Te zmiany, jak należy przypuszczać, spowodują, że poradnie śmielej zajmą się leczeniem lżejszych przypadków zaburzeń psychicznych, a lepsza diagnostyka skutkować będzie większą liczbą rozpoznań PD i skierowań do placówek specjalistycznych. Rok 2019 nie przyniesie jednak istotnych zmian w nakładach. Nakłady przypadające na całą kategorię (przed korektą umów) są prawie takie same, jak w poprzednim roku. Przyglądając się bliżej strukturze nakładów, niektóre świadczenia zyskują nieznacznie, inne tracą. Najwięcej traci leczenie substytucyjne, ale ono z kolei może jeszcze zyskać po otrzymaniu zwrotu pieniędzy za przekroczenia liczby zakontraktowanych usług. Tak się zdarzało dość często w poprzednich latach.

W dalszych częściach niniejszego opracowania skupimy się na wydatkach ponoszonych przez NFZ na readaptację społeczną, leczenie substytucyjne i leczenie podwójnej diagnozy, ale przede wszystkim przyjrzymy się problemom tych obszarów. Spróbujemy wskazać miejsca, gdzie koszty można racjonalizować, poprawiać efektywność działań w ramach tych samych, skromnych najczęściej budżetów. Trzy wymienione wyżej obszary wydają się być kluczowymi jako narzędzia przeciwdziałania skutkom epidemii „dopalaczowej” w grupie osób wykluczonych społecznie. Grupa ta interesuje Stowarzyszenie JUMP ’93 najbardziej, bo dla jej wsparcia organizacja ta została powołana. Obecnie to właśnie osoby wykluczone społecznie doznają najwięcej szkód z powodu konsumpcji nowych narkotyków. Obserwacje Stowarzyszenia to obserwacje z perspektywy pracy środowiskowej w programach redukcji szkód, obejmujących pomocą setki osób w Warszawie.

Readaptacja społeczna – co to jest?

Według Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii programy reintegracji (readaptacji) społecznej dla osób używających narkotyków służą integrowaniu beneficjentów tych programów ze społeczeństwem. Zdaniem Centrum należy je udostępniać nie tylko byłym, ale też aktualnym użytkownikom narkotyków².

W przypadku reintegracji osób niepeł-nosprawnych, niesamodzielnych czy starszych, niemających wsparcia rodziny czy bliskich, celem programów jest zapewnienie beneficjentom potrzebnej im opieki oraz przyswojenie przez nich zachowań i umiejętności umożliwiających stabilne korzystanie z tej opieki. Zakres wsparcia powinien być adekwatny do stopnia niepełnosprawności, od opieki domowej, aż po zakłady opiekuńczo-lecznicze.

Reintegracja osób długotrwale marginalizowanych społecznie oraz osób mających duże trudności z utrzymaniem abstynencji służy zapewnieniu pod-stawowej opieki (bezpieczeństwa, noclegu, pożywienia, dostępu do urządzeń sanitarnych), a następnie poprzez róż-ne oddziaływania poprawiające funkcjonowanie społeczne klienta − służy ustabilizowaniu jego sytuacji. Ważnym działaniem jest tu wspieranie beneficjentóww efektywnym korzystaniu z leczenia uzależnienia i chorób współtowarzyszących. Działania zorientowane na poprawę stanu zdrowia i jakości życia klienta nie tracą jednak z pola widzenia abstynencji jako celu optymalnego.

Programy reintegracji społecznej dla użytkowników narkotyków

Od kiedy w latach 80. zaczęto w naszym kraju szeroko udostępniać i rozwijać programy pomocy uzależnionym i użytkownikom narkotyków, pojawiła się kwestia, co dalej z pacjentami ośrodków stacjonarnych kończącymi rehabilitację, osobami z ogromnymi najczęściej deficytami w zakresie wykształcenia, kwalifikacji zawodowych, osobami niekiedy bez wsparcia rodzin i bezdomnymi. Ośrodki stacjonarne, społeczności terapeutyczne organizowane na wzór pierwszych placówek Monaru powstawały jako długoterminowe i w znacznej mierze półizolacyjne programy leczenia. Początkowo ich podopiecznymi byli najczęściej użytkownicy opiatów, tzw. kompotu, czy w latach 90. heroiny. Głód opiatowy to najbardziej klasyczna postać głodu narkotykowego, jedyny, którego siłę porównuje się z głodem łaknienia. Dotkliwy zespół odstawienia i wysoka cena substancji powodują, że narkomania opiatowa ma ogromną moc w spychaniu konsumentów narkotyków na margines społeczeństwa. Około czterogodzinne działanie klasycznych substancji opiatowych zmusza osoby uzależnione do przyjmowania wielu dawek dziennie, a nałożone na te cykle wysokie ceny narkotyków ulicznych, wymuszają działania przestępcze. Codzienne doświadczanie podobnych skutków uzależnienia, wraz z życiem na marginesie społeczeństwa, powoduje, że osoby szukające sposobu na całkowite uwolnienie się od opiatów, potrzebowały bardzo mocnych narzędzi wsparcia, długiego pobytu w odizolowanym ośrodku, profesjonalnej terapii, ale też skutecznych programów readaptacji społecznej w postaci hosteli i mieszkań postrehabilitacyjnych. W większości największych polskich miast od wielu lat dostępna jest alternatywa dla ośrodków stacjonarnych w postaci terapii substytucyjnej. Ale i ta terapia potrzebuje wsparcia w postaci programów readaptacyjnych. Obecnie hostele readaptacyjne działają w bardzo wielu miejscach kraju, ale najczęściej nie mają do nich dostępu osoby leczone substytucyjnie. Ponadto w przypadku znacznej ich części nietrafiona lokalizacja czyni je mało przydatnymi dla pacjentów substytucyjnych, a spore oddalenie od miast, szkół i rynku pracy czyni je też mało przydatnymi dla postrehabilitacji. Z kolei praktyka niektórych hosteli położonych w większych aglomeracjach pokazuje, że bardzo skutecznie przyczyniają się one do skrócenia czasu terapii w ośrodku rehabilitacji i podniesienia jej efektywności. Przykładem jest działający od około dwudziestu lat hostel Monaru w Krakowie i drugi trochę młodszy, w Łodzi. Praktyka nielicznych wielkomiejskich hosteli udowodniła, że readaptacyjny etap leczenia powinien przebiegać w warunkach zbliżonych do takich, w jakich pacjentowi przyjdzie żyć po zakończeniu terapii. Ponadto miasta posiadają wiele zasobów istotnych z punktu widzenia readaptacji społecznej – np. z zakresu kultury, sportu i rekreacji – i wiele z nich udostępniają nieodpłatnie. Problemy z readaptacją zaczęto też dodatkowo rozwiązywać poprzez niewielkie programy realizowane w placówkach ambulatoryjnych. Zrozumienie tych uwarunkowań i prawidłowości zajęło organizacjom pozarządowym, organizatorom 90% usług pomocowych i leczniczych, dość dużo czasu. Nadal w kwestii standardów dla readaptacji społecznej jest wiele do zrobienia.

Skoncentrowanie przez ponad trzy dziesięciolecia uwagi specjalistów na problemach osób kończących terapię w ośrodkach rehabilitacji spowodowało, że dzisiaj dominującymi działaniami z zakresu reintegracji społecznej są programy postrehabilitacyjne. Proponowana w tym zakresie pomoc to hostele i mieszkania readaptacyjne oraz programy wsparcia abstynencji prowadzone przy placówkach ambulatoryjnych (niekiedy też przy ośrodkach stacjonarnych). Wiele poradni oferuje grupy wsparcia, grupy samopomocowe, warsztaty zapobiegania nawrotom, warsztaty zarządzania czasem, rzadziej pomoc w znalezieniu pracy czy podniesieniu kwalifikacji zawodowych. Bardzo popularne są mityngi grup Anonimowych Narkomanów, z których korzysta wiele setek uczestników. Mieszkania readaptacyjne (treningowe) to forma bardziej ekskluzywna, na ogół znacznie słabiej dostępna niż hostele. Istotnym elementem programów reintegracyjnych jest pomoc w sprawach, które z różnych powodów nie mogły być załatwione w czasie pobytu w ośrodku stacjonarnym, jak np. trudne sprawy prawne czy uzyskanie leczenia przewlekłych chorób (np. HCV).

W przypadku innych grup niż osoby po ukończonym leczeniu w ośrodkach rehabilitacji mamy do czynienia z już znacznym deficytem skierowanych do nich programów readaptacyjnych. Ten deficyt mocno odbija się np. na jakości leczenia substytucyjnego, które z racji zajmowania się głównie osobami długotrwale wykluczonymi społecznie, bardzo potrzebuje współpracy z placówkami oferującymi przedmiotowe wsparcie. Co do osób utrzymujących abstynencję narkotykową, osób samotnych i niepełnosprawnych celem wsparcia powinno być przede wszystkim zabezpieczenie ich podstawowych potrzeb, codziennej obsługi i stabilnej opieki zdrowotnej. Pomoc powinna być dopasowana do stopnia niepełnosprawności, np. świadczona przez pracownika środowiskowego wdomu lub stacjonarnie przez personel placówek opiekuńczych. Co do pacjentów bezdomnych, niepełnosprawnych, ale samoobsługujących się należy im zapewnić miejsce w całodobowych placówkach opiekuńczych, a docelowo mieszkania socjalne. Miejsc w placówkach opiekuńczych poza największymi miastami jest wiele, ale placówki otwarte na klienta uzależnionego od narkotyków są rzadkością, korzystają z nich w praktyce tylko pojedyncze osoby, często ukrywające swój „narkotykowy” status, nawet wtedy, gdy z powodzeniem uczestniczą w terapii. Program terapii substytucyjnej oferuje na ogół również pewne wsparcie w zakresie readaptacji społecznej (doradztwo i działania asystenckie), jednak poziom tego wsparcia jest bardzo zróżnicowany, adziałania uznaniowe. W przypadku osób długotrwale wykluczonych społecznie i bezdomnych działania asystenckie osłabia lub niweczy ogromny deficyt mieszkań socjalnych, programów opiekuńczych, programów hostelowych. Nie sprzyja readaptacji społecznej duże obłożenie wielu programów substytucyjnych, które podtrzymuje uzależnienie środowiskowe pacjenta. Wśród leczonych substytucyjnie bezdomnych są osoby, które realizują poprzez ośrodki pomocy społecznej indywidualne programy wychodzenia z bezdomności. Osoby te uzyskują prawo do mieszkań socjalnych, jednak czas oczekiwania na przydział, to najczęściej wiele lat. Głównie dla tej grupy brakuje mieszkań treningowych, które pozwalałyby im opuścić schroniska i inne podobne placówki.

Najliczniejszą grupę potencjalnych odbiorców programów reintegracyjnych stanowią osoby, które czynnie używają narkotyków. Pomoc tej grupie zaliczana jest jednak najczęściej do kategorii „redukcja szkód”, rzadko zaś przypisywana jest do „reintegracji społecznej”.

Nakłady NFZ na opiekę hostelową

Wśród wszelkich możliwych form wsparcia i opieki zdrowotnej związanych z readaptacją społeczną NFZ finansuje tylko jedną − hostele postrehabilitacyjne. Postrehabilitacja jest najlepiej rozwiniętym nurtem readaptacji społecznej, głównie z powodu selektywnego charakteru polskiego modelu pomocy, stawiającego na osoby młodsze i „rokujące”. Readaptacja społeczna jest niekiedy nazywana „najsłabszym ogniwem systemu”.

Oddział NFZ	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	348 928	325 576	358 320	408 968	413 440	450 936	427 336	447 104	498 848	428 944
Kujawsko-Pomorski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Lubelski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Lubuski	1 047 425	1 007 404	1 021 644	995 221	925 189	1 003 392	1 048 055	929 378	991 341	1 117 046
Łódzki	986 272	936 028	939 304	1 009 797	1 009 797	1 289 156	1 125 868	1 335 425	1 324 193	1 325 718
Małopolski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Mazowiecki	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Opolski	87 546	83 038	77 896	94 569	94 829	98 970	100 381	145 793	182 003	98 610
Podkarpacki	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Podlaski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Pomorski	–	–	–	–	–	–	49 028	308 179	298 340	448 104
Śląski	–	–	–	–	–	–	–	12 114	157 226	124 459
Świętokrzyski	–	261 128	436 168	452 208	430 152	537 792	492 080	448 084	423 377	474 393
Warmińsko-Mazurski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Wielkopolski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Zachodniopomorski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Suma końcowa	2 470 170	2 613 173	2 833 332	2 960 762	2 873 407	3 380 246	3 242 748	3 626 076	3 875 327	4 017 277

Jak widzimy, tylko niewielka część województw posiada hostele zakontraktowane przez NFZ. Mazowsze, mimo że NFZ nie kontraktuje tam żadnej działalności hostelowej, udostępnia najwięcej miejsc hostelowych, podobnie Śląsk, gdzie NFZ finansuje tylko jeden spośród sześciu hosteli.

Brak kontraktowania przez NFZ hosteli nie oznacza, że płatnik nie partycypuje w kosztach ich działania i utrzymania. Często robi to nie wprost. Hostele działają niekiedy dzięki zakontraktowanym przez ośrodki stacjonarne świadczeniom rehabilitacyjnym. Pobyt w ośrodku podzielony jest wtedy na dwa etapy: rehabilitacyjny i postrehabilitacyjny, czyli hostelowy. Obydwa etapy finansowane są z tego samego kontraktu NFZ. Nie znamy skali tego zjawiska ani zaangażowania samorządu w działania hosteli.

Hostele readaptacyjne (postrehabilitacyjne)	Liczba hosteli w 2015 roku	Liczba miejsc w hostelach w 2015 roku	Liczba hosteli w 2017 roku	Liczba miejsc w hostelach w 2017 roku
woj. dolnośląskie	4	36	4	36
woj. kujawsko-pomorskie	1	8	1	7
woj. lubelskie	0	0	0	0
woj. lubuskie	3	52	4	52
woj. łódzkie	1	36	1	60
woj. małopolskie	1	30	1	30
woj. mazowieckie	4	115	7	114
woj. opolskie	0	0	0	0
woj. podkarpackie	1	8	0	0
woj. podlaskie	0	0	0	0
woj. pomorskie	2	30	2	33
woj. śląskie	6	62	6	77
woj. świętokrzyskie	3	33	2	23
woj. warmińsko-mazurskie	1	3	1	3
woj. wielkopolskie	2	20	2	12
woj. zachodniopomorskie	0	0	0	0
Razem	29	403	31	447

W sprawozdaniu KBPN z 2015 roku znajdujemy komentarz do problemu niskiego zaangażowania środków finansowych NFZ w świadczenia hostelowe, wskazujący na obowiązek zabezpieczenia równego dostępu do tego świadczenia: „świadczenie dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelach znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych, a obowiązek ogłaszania konkursu na te świadczenia wynika z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności z art. 6 określającego zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz art. 65 wskazującego, że ubezpieczenie zdrowotne oparte jest na zasadzie zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej”.

Niewielkie zaangażowanie środków finansowych NFZ w działalność hosteli to nie jedyny problem postrehabilitacji. Każdy, kto przyjrzy się adresom hosteli w informatorach KBPN (informator „Gdzie szukać pomocy?”), zobaczy, że ok. 1/3 hosteli readaptacyjnych położona jest nie tylko w mniejszych miejscowościach (poniżej 50 tys. mieszkańców), ale też w miejscach znacznie oddalonych od większych miast i rynku pracy. Jak już wspomniano, pozamiejskie położenie hostelu to poważna wada dla programu postrehabilitacyjnego, z którego korzystają przecież ludzie młodzi lub bardzo młodzi. Osoby przed 30. rokiem życia stanowią więcej niż 2/3 pacjentów ośrodków rehabilitacji. Wada ta jest natomiast mniej istotna w przypadku działań opiekuńczych nad osobami niepracującymi, niepełnosprawnymi czy starszymi. Problemem też bywa – nie tak rzadko − ekskluzywność opieki hostelowej. Polega ona na tym, że placówka obsługuje tylko jedną organizację pozarządową czy wybrany ośrodek rehabilitacji. Taka ekskluzywność skutkuje niewykorzystaniem pełnego potencjału danego miejsca i generuje wysokie koszty działalności.

Wnioski

Tempo wzrostu nakładów NFZ na readaptację społeczną i jej wsparcie tylko dla jednego fragmentu działań to zjawisko mocno osłabiające skuteczność systemu pomocy. Nadzieja jednak jest i kierowana bywa do samorządów największych metropolii. Rekomendacje przekazywane miastu st. Warszawa przez stołeczne organizacje społeczne bardzo często dotyczą deficytów przedmiotowego obszaru. W 2015 roku zostały przedstawione np. wnioski dotyczące organizacji placówek opiekuńczych i interwencyjnych.

Organizująca się miejska placówka opiekuńcza powinna z góry zakładać dość ograniczoną liczbę miejsc noclegowych (do najwyżej kilkunastu łóżek). Należy wziąć pod uwagę, że zwykle z tych miejsc będzie korzystać klient trudny, należący do grupy pozostającej przez dłuższy czas w sytuacji wykluczenia, osoba usuwana karnie z innych programów pomocowych, wymagająca intensywniejszego wsparcia niż przeciętny pacjent systemu. Praca z niewielką grupą będzie znacznie efektywniejsza i dla wszystkich bardziej komfortowa.

Niewielka liczba miejsc (…) redukuje niebezpieczeństwo powstawania konfliktów z otoczeniem placówki (…), małe hostele mogą prawdopodobnie funkcjonować w obrębie gęsto zaludnionych dzielnic mieszkaniowych, nie zakłócając porządku ani niczyjego bezpieczeństwa.

Najdalej idące sankcje za wykroczenia przeciw regulaminowi i kontraktowi, głównie dotyczące (…) łamania zasady abstynencji, nie powinny wykraczać poza czasowe skreślenie z listy podopiecznych. Warunkiem ponownego przyjęcia powinno być przejście przez klienta detoksykacji czy ukończenie krótkoterminowego programu korekcyjnego. Takich programów brakuje, ale być może jest to kolejna duża przestrzeń do zagospodarowania przez bardziej elastyczne ośrodki rehabilitacji czy programy wychodzenia z bezdomności.

Kontrolę nad placówką opiekuńczą powinien sprawować personel blisko położonej placówki leczniczej, najlepiej ambulatoryjnej. Poradnia zabezpieczyłaby też zaplecze terapeutyczne, pomoc lekarza i pracownika socjalnego.

Istotne jest, by proponowana forma pomocy była finansowana przez samorząd, ponieważ klient może wtedy korzystać dodatkowo z programów leczniczych zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, np. z programu leczenia substytucyjnego czy oddziału dziennego⁴.

Od 2012 roku efektem corocznych ogólnopolskich konferencji narkotykowych są dyskusje, gdzie formułowane są postulaty wzmocnienia niektórych fragmentów systemu leczenia, w tym wzmocnienia lecznictwa ambulatoryjnego. Pojawia się też postulat poprawy dostępności programów reintegracji społecznej. Postulaty te dotyczą nie tylko postrehabilitacji, ale też zabezpieczenia wsparcia osobom zmarginalizowanym społecznie. Poradnie wydają się być dobrze przygotowane do realizacji zadania prowadzenia hosteli przeznaczonych dla różnych grup beneficjentów, od grup „nisko funkcjonujących klientów” po grupy osób, które skończyły terapię w ośrodkach i utrzymują abstynencję. Należy zwrócić tu uwagę, że obszar działań opiekuńczych jest obecnie polem działania programów redukcji szkód. Realizatorzy tych programów wydają się w zakresie działań opiekuńczych najlepiej przygotowani do obsługi ogrzewalni, punktów dziennego pobytu czy hosteli interwencyjnych.

Na kolejnych poziomach struktury serwisów integracji społecznej powinny pojawić się hostele i mieszkania readaptacyjne dla osób leczonych substytucyjnie i utrzymujących abstynencję (od nieprzepisanych przez lekarza substancji), oraz hostele i mieszkania readaptacyjne o charakterze postrehabilitacyjnym.

W przypadku osób objętych leczeniem uzależnienia i uczestniczących efektywnie w programach wychodzenia z bezdomności, zarazem osób oczekujących na przydział mieszkań socjalnych, dobrym rozwiązaniem wydaje się niewielkie, comiesięczne wsparcie finansowe, pozwalające na korzystanie z komercyjnych miejsc lokatorskich (mieszkania prywatne, hotele robotnicze, w przypadku kobiet hotele dla pielęgniarek itp.).

Słabość działań sprzyjających reintegracji społecznej ma związek z ogólną słabością systemu opieki społecznej w Polsce. Od wielu lat Krajowe Biuro postuluje większe zaangażowanie tego sektora w pomoc i wsparcie dla osób uzależnionych od narkotyków i ich rodzin – jak do tej pory z miernym rezultatem. Wydaje się, że jest to obszar, w którego rozwój powinien w większym zakresie włączyć się także samorząd lokalny. Mieszkania readaptacyjne, hostele, noclegownie mogą być dofinansowywane przez samorząd w ramach projektów realizowanych przez organizacje pozarządowe lub inne podmioty. Warto pamiętać, że brak troski o zwiększenie dostępu do interwencji sprzyjających reintegracji społecznej, to często zaprzepaszczenie wysokich nakładów na leczenie i spychanie osób uzależnionych na margines życia społecznego⁵.

W artykule dzielimy się ponadrocznymi doświadczeniami z prowadzenia pilotażowych interwencji pn. #cojestbrane wśród użytkowników chemsex będących MSM¹ w Warszawie. Realizatorami projektu był zespół osób związanych z dwiema organizacjami pozarządowymi: Społecznym Komitetem ds. AIDS i Lambdą-Warszawa. Przedstawione w artykule informacje bazują na istniejącym piśmiennictwie międzynarodowym, w tym europejskich i krajowych badaniach dotyczących populacji MSM oraz używania narkotyków i NSP. Zostały one uzupełnione i dostosowane do polskiego kontekstu, wykorzystując także doświadczenia kliniczne autorów.

Podstawa działań – kompetencja kulturowa

Użytkownicy chemsex, tak jak inni klienci, oczekują udzielenia im profesjonalnej pomocy. W odniesieniu do populacji MSM oznacza to uwzględnienie szczególnej kompetencji. Niezbędne jest bowiem wzięcie pod uwagę sposobu funkcjonowania osób należących do tej grupy – odmiennego od heteroseksualnej większości, uwzględnienie tych różnic w realizowanych interwencjach. Innymi słowy, by skutecznie pomagać, konieczne są dodatkowe kompetencje kulturowe, rozumiane jako umiejętność skutecznego negocjowania różnic międzykulturowych dla osiągnięcia praktycznych celów. Podobnych kompetencji kulturowych może wymagać praca z osobami należącymi do mniejszości etnicznych i narodowych czy osób z niepełnosprawnością. By lepiej zrozumieć, na czym one polegają, proponujemy odwołanie się do zaadaptowanego na potrzeby populacji MSM „Modelu kompetencji kulturowych w zapewnianiu opieki zdrowotnej”, opracowanego przez Josephę Campinha-Bacote (Campinha-Bacote, 2002).

W modelu tym kompetencje kulturowe są postrzegane jako proces (a nie jako punkt końcowy), w którym stale dąży się do osiągnięcia zdolności do skutecznej pracy z osobami, rodzinami lub społecznościami z różnych środowisk kulturowych. Składają się na niego:

• Świadomość kulturowaoznaczająca proces samodzielnej oceny własnych stereotypów i uprzedzeń w odniesieniu do populacji MSM oraz dogłębnej eksploracji własnego środowiska kulturowego i zawodowego. Wiąże się ona również ze świadomością istnienia udokumentowanej m.in. homofobii i klasizmu w zapewnianiu opieki zdrowotnej.
• Wiedza kulturowa rozumiana jako proces, w którym personel ochrony zdrowia poszukuje i uzyskuje rzetelne informacje dotyczące światopoglądu populacji MSM oraz czynników biologicznych, w tym przekonań dotyczących zdrowia i wartości kulturowych, występowania i prewalencji chorób oraz efektywności leczenia.
• Umiejętności kulturowe oznaczające proces osiągania zdolności do przeprowadzenia oceny kulturowej w celu zebrania odpowiednich danych dotyczących zgłaszanego problemu, a także dokładne przeprowadzenie oceny fizykalnej opartej na podstawach kulturowych.
• Spotkania kulturowe rozumiane jako proces, który zachęca personel ochrony zdrowia do bezpośredniego zaangażowania w interakcje kulturowe i inne rodzaje spotkań z klientami z populacji MSM. Dzięki temu możliwa jest modyfikacja istniejących przekonań na temat tej grupy i zapobieżenie powstaniu ewentualnych stereotypów.
• Pragnienia kulturowe związane z motywacją personelu ochrony zdrowia: chęcią i pragnieniem zaangażowania się w proces rozwijania świadomości kulturowej dotyczącej populacji MSM i nabywania kompetencji kulturowych do pracy z osobami należącymi do tej grupy.

Oznacza to, że dla zapewnienia rzeczywistej przyjazności kulturowej danego podmiotu wobec MSM nie jest wystarczające zadeklarowanie poszanowania wartości, przekonań i działań podejmowanych przez klienta.

Elementem składającym się na kompetentne kulturowo usługi jest wspomniana wcześniej świadomość kulturowa, obejmująca m.in. identyfikowanie i przeciwdziałanie występowaniu stygmatyzacji i dyskryminacji. Niezadbanie o ten obszar może prowadzić w odniesieniu do klientów MSM do rezygnacji z leczenia, skutkować niską efektywnością realizowanych oddziaływań lub poszukiwaniem pomocy z dala od miejsca zamieszkania, gdzie klient ma poczucie anonimowości. Skuteczne zwalczanie stygmatyzacji w placówkach ochrony zdrowia wymaga podejmowania działań na poziomie indywidualnym, środowiskowym i politycznym (Dwyer, 2018). By móc zidentyfikować wyzwania związane z przygotowaniem się do pracy z użytkownikami chemsex (zarówno na poziomie indywidualnym, jak i instytucji), proponujemy przeanalizowanie kilku zagadnień dotyczących tej grupy klientów i odniesienie ich do własnych przekonań oraz funkcjonowania podmiotu zajmującego się profilaktyką lub leczeniem uzależnień.

Wrażliwość kulturowa – rozpocznij od siebie

Zdajemy sobie sprawę, że nabycie kompetencji do pracy z osobami z populacji MSM, jak i zmiany instytucjonalne w placówkach prowadzących oddziaływania profilaktyczne i terapeutyczne wobec MSM, wymagają czasu. Na początek proponujemy rozważenie wprowadzenia kilku prostych rozwiązań:

1. Pamiętaj, że każda klientka/klient różni się od innych. Nie zakładaj, że każdy MSM obawia się ujawnienia, ma trudność w nawiązywaniu relacji intymnych czy doznał przemocy.
2. Miej świadomość swojej orientacji psychoseksualnej, wynikającej z niej pozycji społecznej, a także własnych i funkcjonujących społecznie uprzedzeń i stereotypów.
3. Informuj o swojej afirmatywnej postawie wobec osób MSM w miejscu pracy (zespół pracowniczy, pacjentki/pacjentów) oraz rodzinę i znajomych. W miejscu pracy możesz umieścić małą tęczową flagę lub naklejkę – MSM będą wiedzieć, że przy tobie mogą się czuć komfortowo.
4. Sprzeciwiaj się wszelkim formom przemocy i dyskryminacji wobec osób MSM: wśród pacjentek/pacjentów, w zespole pracowniczym, w sytuacjach prywatnych. Kiedy jest to możliwe – reaguj, nazywając sytuację i podkreślając, że nie wyrażasz na nią zgody.
5. Używaj włączającego i afirmującego języka (np. nie homoseksualista, a osoba homoseksualna lub gej; nie przyjaciel, a partner). Jeżeli nie wiesz, w jaki sposób o czymś mówić – zapytaj.
6. Dowiedz się, jak funkcjonuje społeczność MSM w twojej okolicy. Sprawdź, czy istnieją organizacje pozarządowe i jaka jest ich oferta, gdzie spotykają się MSM, kto specjalizuje się w pracy z tą grupą. Możesz nawiązać z nimi kontakt i włączyć się w ich działania.
7. Zadbaj o rozwój kompetencji do pracy ze społecznością MSM: wybierz się na wydarzenie organizowane przez społeczność LGBT² (np. Marsz Równości), dowiedz się więcej o społeczności LGB z dostępnej literatury, weź udział w warsztacie antydyskryminacyjnym, szkoleniu dotyczącym pracy terapeutycznej z osobami LGBT lub w superwizji dotyczącej pracy z tą społecznością (Pawlęga, 2018).

Jednym z zaproponowanych przez nas działań jest używanie wspomnianego już włączającego i afirmującego języka w komunikacji z klientem. Doświadczenia londyńskiej kliniki Dean Street 56 wskazują, że używanie przez personel ochrony zdrowia takie języka przyczynia się do większej gotowości do ujawniania przez MSM informacji, w tym o podejmowanych kontaktach seksualnych, używaniu narkotyków w iniekcjach, liczbie partnerów oraz doświadczonych ryzykach (Stuart, 2014).

Do najważniejszych z takich sformułowań należą:

• gej, homo- lub biseksualny mężczyzna zamiast homoseksualista, MSM, kochający inaczej,
• partner, chłopak zamiast przyjaciel, kolega,
• zakażenie HIV, życie z HIV, HIV+, bycie plusem zamiast zarażenie HIV, nosicielstwo, seropozytywność,
• kontakt seksualny bez zabezpieczenia zamiast ryzykowny seks, kontakt z ekspozycją na zakażenie HIV, seks bez gumy,
• infekcje przenoszone drogą płciową zamiast choroby weneryczne,
• insertywny/receptywny kontakt seksualny zamiast aktywny/pasywny kontakt seksualny,
• partner seksualny zamiast kochanek, przygodny partner,
• kontakt seksualny z wieloma partnerami zamiast grupówka, seksparty, domówka.

Zakres	Zagadnienie
Strach przed zakażeniem HIV	W jakim stopniu obawiał(a)byś się zakażenia HIV w następujących sytuacjach: korzystanie z tych samych naczyń z pacjentem HIV+, korzystanie z tej samej toalety z pacjentem HIV+, pomiar temperatury u pacjenta HIV+. Czy podczas opieki nad osobą HIV+: unikasz kontaktu wzrokowego, unikasz dotyku? W jakim stopniu obawiasz się pracy z MSM, którzy są zakażeni HIV?
Ocena społeczna	Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami: MSM żyjący z HIV mogli uniknąć zakażenia, gdyby tylko chcieli. MSM mogą zmienić swoją orientację seksualną, jeżeli naprawdę tego chcą. Czuł(a)bym wstyd, gdyby ktoś z mojej rodziny był gejem lub biseksualnym mężczyzną.
Przewidywanie stygmatyzacji	Czy twoim zdaniem personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, obawia się ujawnienia swojej orientacji seksualnej lub tożsamości płciowej z obawy przed reakcją innych? W jakim stopniu personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, jest gotowy do współpracy z MSM w ramach wykonywania swoich codziennych obowiązków?
Postrzeganie stygmatyzacji	Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy w twoim miejscu pracy personel wypowiadał się w sposób negatywny o MSM lub osobach, które podejrzewają o bycie MSM?
Doświadczenie stygmatyzacji (innej niż regulowana prawnie)	Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy: Inni ludzie wyrażali się o tobie niepochlebnie, ponieważ pracujesz z MSM? Przyjaciele lub rodzina unikali kontaktów z tobą, ponieważ pracujesz z MSM? Uważano, że jesteś osobą homo- lub biseksualną, ponieważ pracujesz z MSM?
Dyskryminacja (regulowana prawnie)	Czy wykonał(a)byś test w kierunku HIV bez świadomej zgody? Czy (bez względu na swoje poglądy i przekonania) zachowujesz w tajemnicy informacje o pacjentach MSM i pacjentach żyjących z HIV? Czy jesteś gotowy(a) do pracy z pacjentami należącymi do następujących grup: używającymi narkotyków iniekcyjnie, MSM, świadczącymi usługi seksualne, transpłciowymi? Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami: MSM narażają mnie na większe ryzyko chorób, MSM angażują się w niemoralne zachowania, nie mam przygotowania do pracy z MSM, obawiam się, że ludzie pomyślą, że jestem osobą homo- lub biseksualną.
Resilience (pol. prężność, żywotność)	Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy zetknąłeś/zetknęłaś się w swoim miejscu pracy z upominaniem kogoś, kto nieodpowiednio potraktował lub wypowiadał się negatywnie o MSM?

Identyfikacja klientów

Wiele osób odczuwa wstyd i lęk przed ujawnianiem doświadczeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych w kontaktach seksualnych personelowi ochrony zdrowia. Zdarza się, że pomimo odczuwania cierpienia, nie potrafią samodzielnie zidentyfikować jego przyczyny i nie wiążą go z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych połączonych z kontaktami seksualnymi.

Czynnikami, które zwiększają prawdopodobieństwo, że klient jest użytkownikiem chemsex, są:

• duża liczba partnerów seksualnych,
• bycie fistowanym,
• duże przerwy pomiędzy wykonywaniem badań w kierunku HIV/infekcji przenoszonych drogą płciową (STI),
• konsekwentne rezygnowanie z używania prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych z partnerami o nieznanym statusie serologicznym,
• zachorowania na STI w ciągu ostatnich 6 miesięcy i zakażenie HCV,
• korzystanie z PEP³ w ostatnim czasie,
• nadużywanie GHB (ciąg trwający co najmniej 7 dni, w których GHB było przyjmowane codziennie),
• zakażenie HIV i niepodjęcie leczenia antyretrowirusowego,
• niska adherencja⁴ leczenia antyretrowirusowego.

Pomocne w zidentyfikowaniu użytkowników chemsex, zachęceniu ich do refleksji nad używaniem substancji psychoaktywnych i wstępnym określeniem zakresu interwencji może być zadanie kilku pytań (Stuart, 2018):

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy używałeś chems przed lub w trakcie kontaktu seksualnego?

• Jeżeli tak – jakich? Mefedron (katynony)/GHB/metamfetamina/ketamina/amfetamina/kokaina; zweryfikowanie, czy były to substancje powodujące zmniejszenie granic i zwiększenie potencjalnych ryzyk seksualnych; jeśli klient sięga po inne substancje, prawdopodobnie nie jest użytkownikiem chemsex.
• Jeżeli tak – czy wstrzykiwałeś? Zweryfikowanie, czy może być potrzebna interwencja dotycząca bezpieczniejszych iniekcji i infekcji innych niż przenoszonych drogą płciową.

Pytanie służące wywołaniu refleksji i motywacji do podjęcia zmiany, np. Kiedy ostatnio miałeś seks na trzeźwo? Czy jesteś zadowolony ze sposobu, w jaki używasz chems⁵? W jaki sposób używanie chems wpływa na twoje życie seksualne lub samopoczucie?

Kluczowe założenia skutecznej interwencji

Może się wydawać, że chemsex jest zagadnieniem dotyczącym używania przede wszystkim narkotyków. W szczególności u użytkowników problemowych negatywne następstwa używania substancji mogą przysłaniać problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Wszystkie one w przypadku chemsex są wzajemnie powiązane i wzajemnie na siebie oddziałują. Zalecamy, by każdą interwencję odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. W przeciwnym razie może się okazać, że podjęte oddziaływania okażą się mało skuteczne. Przykładowo: jest prawdopodobne, że klient używający problemowo chemsex, który zaprzestanie używania narkotyków, nadal będzie korzystał problemowo z aplikacji i kontaktów seksualnych. Ponieważ dotychczas łączył je razem z narkotykami, nie można wykluczyć, że bez zmiany wzorców ich używania w krótkim czasie powróci do używania substancji.

Należy także zwrócić uwagę, że nie każdy chemsex, podobnie jak nie każde korzystanie z narkotyków, jest problemowy. Oznacza to, że w wielu przypadkach nie będzie potrzebna interwencja terapeutyczna. Niezależnie od tego, czy chemsex ma charakter problemowy, czy też nie, stanowi on ważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Dlatego też w odniesieniu do każdego użytkownika rekomendujemy rozważenie oddziaływań adekwatnych do jego potrzeb i możliwości. Może to być interwencja profilaktyczna, jej specyficzna odmiana − redukcja szkód lub interwencja terapeutyczna i lecznicza.

Jak wynika z doświadczeń pracy z użytkownikami chemsex, w zależności od sytuacji klienta oraz jego motywacji do zmiany, skuteczne jest wykorzystanie jednej z dwóch strategii (por. Dwyer, 2018), tj.:

• strategii ograniczenia ryzyka (ang. harm reduction), polegającej na zmniejszeniu lub złagodzeniu konsekwencji wynikających z określonego zachowania poprzez proces jego zmiany. Może to być strategia, usługa lub produkt, który ma na celu zmianę przyczyn, sposobu używania i/lub konsekwencji ryzykownych zachowań. Pierwotnie została ona opracowana i jest wykorzystywana w programach leczenia farmakologicznego, obejmujących wymianę sprzętu iniekcyjnego, przyjmowanie substancji zastępczych i ograniczanie lub eliminację użycia narkotyków. Strategia redukcji szkód seksualnych wywodzi się z tej strategii i ma na celu zmniejszenie ryzyka transmisji infekcjami przenoszonymi drogą płciową podczas kontaktów seksualnych,
• strategii eliminacji ryzyka (ang. harm elimination), definiowanej jako próba wyeliminowania wszelkich możliwych szkód i zachowań z nią związanych. Oznacza to przykładowo, że użytkownik narkotyków zaprzestaje używania substancji. Z wielu przyczyn – niebędących przedmiotem rozważań zawartych w tym artykule − eliminacja szkód nie jest strategią możliwą do zastosowania u części osób. Często zdarza się przecież, że po skorzystaniu z terapii uzależnień klienci wracają do dotychczasowych wzorców używania.

Redukcja szkód związanych z chemsex

Strategię tę proponujemy zastosować w odniesieniu do każdego użytkownika chemsex, bez względu na postawione cele realizowanych interwencji. U części osób umożliwi ona zmniejszenie negatywnych skutków używania, u osób, które jako cel wybrały abstynencję, może być pomocna w przypadku wystąpienia nawrotu zakończonego używaniem substancji. W jej trakcie proponujemy uwzględnić następujące rozwiązania, dostosowane do specyfiki używania chemsex (Stuart, 2019):

• Regularne wykonywanie testów w kierunku infekcji przenoszonych drogą płciową (STI), w tym na HIV i WZW C (tzw. żółtaczka C).
• Niepozwalanie nikomu, by wykonywał iniekcje.
• Określenie własnych granic − zdecydowanie przez klienta, co zrobi podczas kontaktu seksualnego połączonego z używaniem narkotyków. Ich wcześniejsze określenie nie gwarantuje zmniejszenia ryzyka, jednak może umożliwiać odniesienie się do własnych granic podczas używania.
• Ograniczenie czasu trwania chemsex – długie sesje mogą prowadzić do wystąpienia psychoz i halucynacji wynikających z używania substancji, także przez pewien czas po ich odstawieniu.
• Posiadanie prezerwatyw i lubrykantów oraz własnego sprzętu do iniekcji i zapoznanie się z zasadami dotyczącymi ich bezpieczniejszego wykonywania.
• Posiadanie informacji o PEP: lek może przepisać lekarz izby przyjęć w każdym oddziale chorób zakaźnych na terenie Polski.

Oddziaływania terapeutyczne związane z chemsex

Jak wspomnieliśmy, chemsex nie jest wyłącznie zagadnieniem dotyczącym używania narkotyków. Negatywne następstwa używania substancji, które zdecydowały o zgłoszeniu się klienta do placówki, mogą przysłaniać współwystępujące problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Zalecamy, by oddziaływania terapeutyczne i lecznicze odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. Jednocześnie proponowane przez nas rozwiązania mogą stanowić „nakładkę” (uwzględniającą kontekst używania chemsex) na standardowe oddziaływania stosowane wobec wszystkich pacjentów używających problemowo substancji, aplikacji randkowych lub mających liczne kontakty seksualne.

Podjęta interwencja powinna w szczególności uwzględniać dodatkowe czynniki osłabiające i wzmacniające ją, związane z przynależnością do grupy mniejszościowej, składające się na model syndemiczny⁶.

Do czynników osłabiającychzaliczyć można: odczuwanie wstydu dotyczącego podejmowanych kontaktów seksualnych, zagrożenie lub doświadczanie przemocy na tle orientacji seksualnej, używanie substancji jako strategii radzenia sobie z doświadczanym stresem mniejszościowym i zwiększoną zapadalnością na choroby przenoszone drogą płciową, w tym HIV.

Z kolei do czynników wzmacniających zalicza się: poczucie przynależności do społeczności MSM/LGBT, doświadczanie korzyści z bycia we wspólnocie oraz możliwość rozwijania pozytywnej (zdrowej) identyfikacji jako homo- lub biseksualny mężczyzna.

Kluczowymi zagadnieniami, które w związku z tym należy rozważyć w pracy z klientem, są (Kunelaki, 2016):

• Trauma doświadczona w okresie dorastania i homofobia występująca w społeczeństwie.
• Trauma związana z męskością i jej przeżywaniem jako homo- lub biseksualny mężczyzna.
• Trauma związana z (wczesnymi) doświadczeniami seksualnymi.
• Trauma związana z epidemią HIV.
• Trauma związana z nawiązywaniem kontaktów seksualnych za pomocą aplikacji.
• Trauma i stygmatyzacja związana z używaniem chemsex.
• Niska jakość życia seksualnego.

Trudnym wyzwaniem w kontekście pracy terapeutycznej z użytkownikami chemsex są zagadnienia związane z kontaktami seksualnymi, w szczególności próba zdefiniowania „trzeźwego seksu”. U wielu klientów podejmowanie aktywności seksualnej pod wpływem substancji zmienia postrzeganie roli kontaktów seksualnych w ich życiu, prowadzi do zaburzenia intymności i wykorzystywania ich jako strategii regulowania emocji. W efekcie po odstawieniu substancji podejmowanie kontaktów seksualnych bez narkotyków może sprawiać poważne trudności.

Wobec braku dowodów naukowych lub odniesień w literaturze, proponujemy definicję „trzeźwego seksu” inspirowaną pracą Remziye Kunelaki (Kunelaki, 2016) i opracowaną na podstawie Słownika Języka Polskiego (Sokół i in., 2019):

• Trzeźwy: niezamroczony alkoholem; rzeczowy, rozsądny; też: świadczący o czyimś rozsądku; taki, który nie jest senny lub zaspany.
• Seks: ogół spraw i czynności związanych z zaspokajaniem popędu płciowego, czyjaś atrakcyjność seksualna.
• Seks – synonimy: tajemnice alkowy, pożycie, życie intymne, miłość, łóżko, te sprawy, te rzeczy, współżycie, to.
• Próba definicji seksu na trzeźwo: Trzeźwość + Seks: bycie obecnym i nie pod wpływem substancji psychoaktywnych oraz aktywność seksualna.
• Próby synonimów seksu na trzeźwo: seks intymny, seks w realu, związek pomiędzy ciałem i umysłem, akceptacja siebie i innych, spotkanie się z własnymi potrzebami seksualnymi, seks konsensualny.

Jak wspomnieliśmy, wielu klientów używających chemsex problemowo doświadcza trudności w podejmowaniu kontaktów seksualnych bez użycia narkotyków („na trzeźwo”). Wspominają oni w szczególności o lęku przed podjęciem kontaktu seksualnego bez substancji, powodującym trudności w osiągnięciu erekcji oraz satysfakcji seksualnej. Z naszych doświadczeń wynika, że towarzyszy temu wystąpienie wszystkich trudności, które były tłumione pod wpływem substancji (np. lęk przed oceną i odrzuceniem oraz ujawnieniem statusu HIV, wyrzuty sumienia spowodowane podejmowaniem kontaktu seksualnego, traumatyczne doświadczenia dotyczące kontaktów seksualnych). W efekcie dla wielu klientów podjęcie kontaktu seksualnego jest stresującym doświadczeniem i skutkuje na początku procesu terapeutycznego powrotem do używania substancji i jeżeli dążą do abstynencji − jej złamaniem. Dobre efekty w pracy terapeutycznej przynosi wykluczenie kontaktów seksualnych z nieznanymi partnerami – w ich przypadku lęk związany z oceną, ujawnieniem statusu HIV oraz niepowodzeniem będzie największy. Naszych pacjentów zachęcamy szczególnie do podejmowania kontaktów seksualnych z osobą, z którą łączy ich bliska więź, mają do niej zaufanie, przestrzega ona ich granic i wie o możliwych trudnościach związanych ze współżyciem bez użycia substancji.

W rozwijaniu umiejętności podejmowania kontaktów seksualnych na trzeźwo pomóc może praca z klientem dotycząca następujących obszarów (Kunelaki, 2016):

• trudności ze skupieniem uwagi,
• potrzeba osiągania wysokiej stymulacji,
• trudności z przeżywaniem uczuć, w tym intymności,
• trudności w budowaniu bliskości z innymi ludźmi,
• unikanie przeżywania trudnych uczuć,
• strach przed nudą i spokojem,
• skłonność do nadużywania siebie,
• wstyd związany z podejmowaniem kontaktu seksualnego.

Trzeźwa masturbacja

Często zdarza się, że klient nie ma partnera, a ma potrzeby seksualne, które chce realizować. Odradzamy zachęcanie klientów do całkowitej abstynencji seksualnej – osiągnięcie tego celu dla wielu osób jest bardzo trudne lub niemożliwe. W takiej sytuacji pomocne może być uczenie się trzeźwej aktywności seksualnej za pomocą masturbacji. By umożliwiała ona odchodzenie od wykorzystywania seksu jako strategii regulowania emocji i rozwijanie intymności proponujemy skorzystanie z następujących wskazówek:

• masturbacja bez pornografii,
• masturbacja bez fantazji (do podmiotu, a nie przedmiotu),
• rozwijanie w trakcie masturbacji umiejętności identyfikowania potrzeb ciała (np. rozpoznawanie stref erogennych i własnych potrzeb),
• podejmowanie masturbacji tylko wtedy, jeśli ciało wykazuje oznaki podniecenia, np. poranna erekcja,
• utrzymywanie w trakcie masturbacji związku między ciałem i umysłem.

Pomocne narzędzia i kontakty

W ostatnim czasie dostępne są w coraz większym stopniu narzędzia i oferty pomocowe skierowane do MSM, w tym używających chems. Mogą one stanowić istotne uzupełnienie podejmowanych interwencji, w szczególności w kontekście doświadczanych czynników osłabiających i wzmacniających:

• w większości województw działają organizacje lub grupy kierujące swoją ofertę do osób LGBT− część z nich oferuje poradnictwo psychologiczne, możliwość udziału w grupach wsparcia i rozwojowych czy zaangażowanie się w swoje działania i poznanie znajomych; posiadają one także kontakty do podmiotów świadczących profesjonalną pomoc osobom LGBT; aktualny wykaz organizacji można znaleźć na stronie www.rownosc.info,
• wspólnoty AA i AN – w założeniu są one otwarte dla wszystkich osób, bez względu na orientację psychoseksualną; w Polsce funkcjonuje kilka mityngów skierowanych do osób LGBT (AA − w Warszawie, AN – w Warszawie i we Wrocławiu) – szczegółowe informacje można znaleźć na stronach internetowych tych organizacji,
• Ogólnopolski Telefon Zaufania dla lesbijek, gejów i ich bliskich − tel. (22) 628 52 22 (pon.–pt. 18.00–21.00) udziela wsparcia kryzysowego i informacji o ofertach pomocy dla osób LGBT na terenie Polski,
• organizacje pozarządowe oferują działania skierowane do użytkowników chemsex, proponując konsultacje, grupy wsparcia i warsztaty. Są one obecnie realizowane w Warszawie (Społeczny Komitet ds. AIDS, www.skaids.org/cojestbrane, Fundacja Edukacji Społecznej www.fes.edu.pl) i we Wrocławiu (www.podwale-siedem.pl),
• Plan Zdrowienia z Chemsex (Chemsex Care Plan) opracowany przez Davida Stuarta (www.davidstuart.org/care-plan-pl), umożliwia analizę wzorców używania, określenie celów zmiany, identyfikację charakterystycznych wyzwalaczy oraz skorzystanie z sugestii dotyczących zmiany.

Zdecydowana większość osób z zaburzeniami hazardowymi nie poszukuje leczenia. Blisko trzy czwarte (71%) osób uprawiających patologicznie hazard nigdy nie szukało profesjonalnej pomocy ani nie korzystało z grup samopomocowych.

Wprowadzenie

W publikacjach dotyczących hazardu do jego opisu używa się różnych terminów: hazard problemowy (problem gambling), kompulsywny/przymusowy (compulsive gambling) i patologiczny (pathological gambling). Klasyfikacja DSM-5 wprowadziła nowy termin – zaburzenia hazardowe (gambling disorders), który używany jest coraz częściej.

Według różnych badań, głównie amerykańskich, od 70 do 90% dorosłej populacji miała do czynienia z hazardem w trakcie całego życia. Podobne odsetki występują w przypadku młodzieży. Badania prowadzone w różnych krajach przy użyciu nieco odmiennych instrumentów przesiewowych wskazują na rozpowszechnienie problemowego hazardu dotyczące ostatniego roku, wahające się w przedziale od 0,3% w Szwecji do 5,3% w Hong Kongu. W Ameryce Północnej rozpowszechnienie hazardu problemowego w ostatnim roku jest bardzo podobne i waha się od 0,3 do 3,5%. W Polsce wskaźnik ten wynosi 0,7%.

Zdecydowana większość osób z zaburzeniami hazardowymi nie poszukuje leczenia. Blisko trzy czwarte (71%) osób uprawiających patologicznie hazard nigdy nie szukało profesjonalnej pomocy ani nie korzystało z grup samopomocowych. Nawet jeżeli uwzględniono materiały samopomocowe dostępne on-line lub w formie wydruku, to blisko połowa (47%) patologicznych graczy nie poszukiwała pomocy w związku z problemem hazardu. Dwa duże badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, Gambling Impact and Behavior Study i National Epidemiological Survey on Alcohol, pokazały, że odpowiednio 7,1% i 9,9% osób uprawiających patologicznie hazard poddało się profesjonalnemu leczeniu lub uczestniczyło w grupach samopomocowych w związku z problemem hazardu. Przyczyny, dla których hazardziści nie podejmują leczenia, mają charakter złożony, nakładają się tu czynniki społeczne, kulturowe, uwarunkowania indywidualne, a także niezadowolenie z istniejącej oferty.

Oferta leczenia dla osób uprawiających hazard w sposób problemowy i patologiczny jest w dużej mierze tożsama z ofertą terapeutyczną dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Formy pomocy obejmują leczenie stacjonarne, ambulatoryjne i wsparcie niemedyczne w formie oferty samopomocowej − Anonimowych Hazardzistów.

W ofercie specjalistycznej dominuje leczenie farmakologiczne, terapia behawioralna, poznawcza oraz poznawczo-behawioralna. Jest bardzo mało badań nad skutecznością krótkich interwencji oraz nauki grania kontrolowanego, które mogą być alternatywą dla tradycyjnego podejścia terapeutycznego.

Celem niniejszego artykułu jest analiza oferty pomocy dla osób z zaburzeniami hazardowymi oraz sformułowanie rekomendacji dla jej poprawy.

Metoda

W badaniach wykorzystano metody jakościowe – technikę wywiadu semistrukturyzowanego. Wywiady przeprowadzono z osobami z zaburzeniami hazardowymi, pracownikami socjalnymi, terapeutami zatrudnionymi w placówkach leczenia uzależnień, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i z lekarzami psychiatrami. Łącznie przeprowadzono 90 wywiadów. Dobór respondentów był celowy. Kryteriami włączenia do badania dla osób z zaburzeniami hazardowymi była diagnoza zaburzenia postawiona przez lekarza psychiatrę. Z kolei w przypadku profesjonalistów, kryteriami włączenia do badania był status zatrudnienia w placówce, gdzie leczą się osoby z zaburzeniami hazardowymi i wykonywany zawód.

Przygotowano trzy rodzaje dyspozycji do wywiadów – dla osób z zaburzeniami hazardowymi, pracowników socjalnych oraz profesjonalistów zatrudnionych w sektorze medycznym.

Na prowadzenie badań terenowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej (nr 24/2015), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

Wyniki badania

Oferta pomocy

Oferta pomocy dla osób z zaburzeniami hazardowymi różni się w zależności od profilu placówki, którą reprezentowali respondenci. Na stosunkowo najskromniejszą ofertę mogą liczyć osoby zgłaszające się do lekarzy pierwszego kontaktu. Niewielu z nich miało wśród swoich pacjentów osoby, o których wiedzieliby, że cierpią na zaburzenia hazardowe. W większości przypadków lekarze POZ swoją rolę widzą w skierowaniu pacjenta do opieki specjalistycznej, głównie do psychologa lub psychiatry. Sami nie czują się zbyt kompetentni w temacie uzależnienia od hazardu. Lekarze POZ deklarują, że ich pomoc może polegać na zmotywowaniu do leczenia oraz wskazaniu miejsca, w którym można otrzymać pomoc specjalistyczną.

Mam wrażenie, że takie osoby nie szukają pomocy u internistów. (…) To znaczy, że tak jakby same sobie odpowiadają, że to nie jest kompetencja tej osoby, tego lekarza, tej specjalności. (POZ1802_M_1)

Lekarze psychiatrzy różnią się doświadczeniem w pracy z osobami z zaburzeniami hazardowymi. Część z nich nigdy tego rodzaju pacjentów nie leczyła. Oferują oni postawienie diagnozy, ale w zależności od ich kompetencji jest to diagnoza o różnym stopniu zaawansowania: od wstępnej diagnozy/rozpoznania po kompleksową diagnozę uzależnienia (obejmującą również współwystępowanie zaburzeń), pomoc w zakresie problemów psychiatrycznych: depresja, zaburzenia zachowania, myśli samobójcze, trudności w relacjach interpersonalnych oraz skierowanie do poradni leczenia uzależnień. Część lekarzy psychiatrów musiałaby poszukać odpowiedniej placówki w bazie danych, a część zna konkretne placówki lub terapeutów i współpracuje z nimi.

Wydaje mi się, że mało jest placówek tym się zajmujących, mało jest terapeutów. Jak do mnie trafiały rodziny i mówiły, że nie mogą znaleźć, bo tu mówią, że nie przyjmują, hazardem się nie zajmują. Ja miałem z tym problem, trudno mi było znaleźć ośrodki terapii, ale takiej zamkniętej dla osób uzależnionych od hazardu. To często jest traktowane jako wspólny mianownik, uzależnienie i jeden wspólny tryb terapii. Jak mówię, z dostępnością takich miejsc jest problem, nawet w takim mieście, w którym jesteśmy. (PS2804_M_2)

Dość szeroką ofertą dysponują ośrodki pomocy społecznej. Nie są to jednak placówki, do których zgłaszają się osoby z zaburzeniami hazardowymi, stąd jest to oferta raczej niewykorzystywana przez tę grupę klientów. Może to być związane ze społecznym postrzeganiem tego typu instytucji – korzystanie z nich może stygmatyzować. Dodatkowo ośrodki pomocy społecznej kojarzone są jako placówki świadczące głównie pomoc finansową.

Myślę, że ten problem [zaburzeń hazardowych – autorzy] nie jest głównym problemem osób zgłaszających się do ośrodka. Myślę, że nie stanowi on przesłanki do tego, żeby osoby zgłaszały się, zwracały się z prośbą o pomoc. Myślę, że jest to problem nie występujący często. (OPS1201_K_2)

Wśród działań składających się na ofertę OPS-ów respondenci wymienili przeprowadzenie wywiadu socjalnego w celu zdiagnozowania potrzeb, motywowanie do podjęcia leczenia, skierowanie na leczenie, możliwość odbycia konsultacji prawnej, psychologicznej, psychiatrycznej, konsultacji z pracownikiem socjalnym specjalizującym się w dziedzinie uzależnień. Poza tym OPS-y stwarzają możliwość uzyskania pomocy finansowej oraz pomocy w znalezieniu pracy.

Mogę mu zaoferować obiady. Jak ma kontrakt socjalny, to ma bilet, że może na terenie Warszawy poruszać się swobodnie i może przyjeżdżać na obiady. Więc jeden posiłek ma zapewniony. No i pomoc w formie talonów, żeby nie spieniężył. Wszystkie takie możliwości w obrębie zabezpieczenia materialnych potrzeb z niedawaniem pieniędzy, żeby nie kusiło, bo to byłoby bez sensu. Ale przede wszystkim nakierowanie się na terapię i egzekwowanie tego. (OPS1002_K_1)

Stosunkowo najwięcej do zaoferowania osobom z zaburzeniami hazardowymi mają ośrodki leczenia uzależnień. W zależności od placówki istnieje możliwość odbycia terapii ambulatoryjnej i stacjonarnej, indywidualnej i grupowej. Terapię poprzedza postawienie diagnozy. Oferowana przez ośrodki terapia w głównej mierze opiera się na założeniach terapii behawioralno-poznawczej lub czerpie z filozofii 12 Kroków. Celem leczenia jest utrzymywanie abstynencji.

Tak naprawdę programy leczenia oparte są na tym samym, ale jedne bardziej idą w jakiś system oddziaływań poznawczo-behawioralnych, inne w programy Minnesota. To wszystko jest jakoś łączone. Te pierwsze miesiące pracy to tak czysto poznawczo-behawioralnie, no a później otwierają się płaszczyzny do dalszej pracy psychoterapeutycznej. (TR705_K_1)

W niektórych placówkach istnieje również możliwość terapii dla rodziny, konsultacji prawnej i z pracownikiem socjalnym.

Mamy prawnika również tutaj. Często [pacjenci – autorzy] korzystają z pomocy prawnej, takiej pomocy, za którą nie płacą. Tak średnio cztery, pięć osób w czasie dyżuru. On pracuje chyba od 16.00 w poniedziałki, więc te osoby gdzieś tam są zazwyczaj. Są to hazardziści. Częściej na pewno niż osoby uzależnione od substancji, dlatego że tam są duże straty finansowe i są problemy właśnie − banki, długi, kredyty, więc prawnik jest tutaj w stanie naprawdę trochę pomóc. Jest też na miejscu pracownik socjalny, więc też mogą korzystać z jego pomocy. Natomiast zdecydowanie rzadziej korzystają z pomocy pracownika socjalnego. Z pomocy prawnika często. (TR705_K_1)

Również tylko niektóre placówki proponują swoim pacjentom udział w warsztatach, które dotyczą szeroko rozumianych kompetencji społecznych, pozwalają uzyskać pogłębiony wgląd w źródła doświadczanych problemów. Warsztaty zwykle organizowane są w dni wolne od pracy.

Mamy sporo warsztatów i zawsze są one wypełnione osobami, pacjentami, także to wskazuje na to, że oni chcą z nich korzystać i chwalą je sobie bardzo. Często jest tak, że jak wezmą udział w jednym, to chcą kolejne, kolejne i kolejne, i być w tym jakoś jeszcze bardziej i głębiej nad sobą pracować. (TR705_K_1)

W zasadzie osoby z zaburzeniami hazardowymi leczone są w tych samych grupach co osoby z innymi uzależnieniami, głównie od alkoholu. Związane jest to z jednej strony z przeświadczeniem, że mechanizmy uzależnień są uniwersalne, a z drugiej z tym, że z powodu niewielkiej zgłaszalności do leczenia osób z takimi problemami trudno utworzyć grupę przeznaczoną wyłącznie dla nich.

Oferta pomocy postterapeutycznej

Oferta w zakresie opieki postterapeutycznej jest dość ograniczona. Pacjenci w zależności od poradni mogą liczyć na kontakt z terapeutą lub poradnią w razie wystąpienia sytuacji kryzysowej.

M: Myślał pan już co będzie po terapii?

No właśnie. Grupa wsparcia, siatka wsparcia przede wszystkim i mityngi, i trzeba żyć.

M: A nie będzie panu brakowało tej terapii?

Będzie i ja będę tam się na pewno pojawiał, bo to nie jest tak, że my kończymy terapię i nie możemy się pojawiać, tylko w każdym momencie, sygnalizując spotkania indywidualne, możemy normalnie przyjeżdżać i spotykać się, rozmawiać, co się dzieje w życiu. (H0806_M_1)

Dość powszechnie po zakończeniu terapii rekomenduje się udział w grupach Anonimowych Hazardzistów, gdzie pacjenci otrzymują wsparcie w utrzymaniu abstynencji. Osoby kończące leczenie mogą również czasem liczyć na udział w warsztatach dotyczących radzenia sobie z trudnymi emocjami i innymi ważnymi kwestiami pozwalającymi na dobre funkcjonowanie społeczne.

Bo terapia się kończy w pewnym momencie, są warsztaty tematyczne, które człowiek może sobie wybrać. Na przykład ja mam problem ze złością, drugi ma z nawrotami, trzeci ma inny i dobrze by było, żeby sobie wybrać tematyczne warsztaty dla siebie. Ale najważniejszy dla mnie jest program 12 Kroków, najbardziej mi pomaga program. (H1704_M_2)

Na ofertę postterapeutyczną kierowaną do osób z zaburzeniami hazardowymi, składa się możliwość konsultacji terapeutycznej po zakończeniu leczenia, udział w grupach Anonimowych Hazardzistów, a także udział w warsztatach rozwoju osobistego.

Pomoc pozamedyczna

Osoby z zaburzeniami hazardowymi, oprócz szukania pomocy czy podejmowania leczenia w specjalistycznych placówkach, szukają również pomocy poza systemem lecznictwa. Dość powszechne jest korzystanie z grup Anonimowych Hazardzistów, po zakończeniu terapii, by utrzymać jej pozytywne efekty, a w okresie oczekiwania na terapię, żeby podtrzymać motywację do leczenia. Udział w grupach jest często rekomendowany przez lekarza czy terapeutę jako oferta uzupełniająca. Osoby uczestniczące w grupach chwalą sobie możliwość spotkania ludzi z podobnymi doświadczeniami oraz wymiany informacji. Część osób zwraca się w kierunku religii czy ruchów religijnych. Jest to głównie religia katolicka, ale jeden z respondentów wymienił buddyzm.

Dużą pomoc okazało mi środowisko buddyjskie, czy też zmiana troszkę myślenia, światopoglądu. Ja jestem ateistą, niewierzącym w Boga. Jednak buddyzm dawał pewne rozwiązania, takie rozsądniejsze wydawałoby mi się, gdzie czułem, i rzeczywiście czuję nadal, że daje mi możliwość niegrania, zmiany w ogóle. Ja muszę i chcę pracować nad sobą. (H2404_M_1)

Część osób upatruje szansy na powrót do zdrowia w niekonwencjonalnych metodach leczniczych, np. biorezonansie czy homeopatii.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi powszechnie poszukują pomocy w internecie. Jest on podstawowym źródłem pozyskiwania informacji o programach terapeutycznych, placówkach, naturze uzależnienia, ale również pozwala poznać opinie innych na temat konkretnych placówek czy terapeutów. Na forach internetowych istnieje możliwość wymiany doświadczeń i uzyskania wsparcia.

Dość intensywnie czytałem to forum dla hazardzistów, czasami posty umieszczałem na tym forum i to też było takie pomocowe, że mogę gdzieś dostać pomoc, wyrzucić z siebie parę rzeczy i to też fajna rzecz była. Także fora i czytanie też, szukanie pomocy, gdy coś się dzieje. (H1505_M_3)

Innym źródłem informacji są audycje w radio i telewizji poświęcone problematyce uzależnień, a także telefony zaufania.

Jest „12 Krok”, audycja w telewizji Republika, też „12 Krok” Rafała Porzezińskiego, w Plusie kiedyś była taka audycja Jacka Racięckiego. Przynajmniej mi to pomogło, bo ja często tego słuchałem i wiem, że dużo osób słucha tych audycji. Fajnie, że coś takiego jest. (H1505_M_3)

Również znajomi, osoby poznane na spotkaniach Anonimowych Hazardzistów mogą stanowić krąg oparcia.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi próbują radzić sobie z problemem bez wsparcia instytucjonalnego. Zdarza się, że podejmują próby samodzielnego przezwyciężenia nałogu, a jeden z lekarzy psychiatrów zwrócił uwagę na próby poprawy samopoczucia przy użyciu alkoholu i narkotyków.

Rekomendacje dla poprawy oferty pomocy

Potrzebę powstawania nowych wyspecjalizowanych programów lub ośrodków widzą w zasadzie wszystkie grupy respondentów, zarówno osoby cierpiące z powodu zaburzeń związanych z hazardem, jak i lekarze oraz terapeuci.

Więcej placówek, większa dostępność, większa wiedza, kolejność odwrotna. Na zasadzie uświadomienia problemu, pokazania, czym jest ten problem i możliwości działania przy większej dostępności terapeutów i ośrodków NFZ. Dostępność poradni prywatnych, wydaje mi się, że tam jest krótszy czas oczekiwania, natomiast może być problem z dofinansowaniem. (PS2804_M_2)

Jednak oprócz fizycznej dostępności leczenia kluczową rolę odgrywa zapewnienie dostępu do informacji o leczeniu. Potrzebę taką widzą przede wszystkim sami pacjenci, mimo iż wszyscy mają za sobą doświadczenia z leczeniem, a więc znaleźli drogę do leczenia. Informacja taka powinna być dostępna w środkach masowego przekazu, w internecie, ale także w miejscach uprawiania hazardu.

Nie za bardzo słyszałem, że są jakieś kluby, gdzie mogę iść, sobie pomóc. Wydaje mi się, że później zawsze coś takiego może komuś zakiełkować; kurde mam przekichane teraz, ale jest gdzieś miejsce, gdzie mogę iść. (H1605_M_1)

Terapeuci zwracają przede wszystkim uwagę nie tylko na niedostateczną informację w mediach, ale także na brak wrażliwości na problemy hazardowe wśród innych specjalności, których przedstawiciele nie tylko nie kierują, ale nawet nie informują o możliwościach leczenia.

[Lekarze POZ − autorzy] mogą użyć swojego autorytetu do tego, żeby powiedzieć, tu jest w poradni psycholog, może pan z nim porozmawiać albo do psychiatry musi pan pójść, że oni w ogóle powiedzą, że trzeba użyć psychologa albo psychiatry. (TR1802_K_1)

W celu poprawy oferty pomocy osobom z zaburzeniami hazardowymi należałoby zintensyfikować współpracę międzyinstytucjonalną. Potrzebę współpracy, zwłaszcza między różnymi działami opieki, szczególnie ostro widać z perspektywy podstawowej opieki zdrowotnej.

Mamy tak mało kontaktów z innymi specjalistami, że tak naprawdę jest zapaść między lekarzami rodzinnymi, z którymi jednak pacjenci mają najwięcej kontaktu, a psychiatrami czy psychologami tymi rejonowymi, czy lekarzami rodzinnymi a ośrodkami pomocy społecznej, z którymi też niby powinniśmy współpracować. Nie ma tego kompletnie i generalnie, jeżeli udałoby się w jakiś sposób to poprawić, na pewno byłoby w jakiś sposób łatwiej na przykład kierować takie osoby tam i mieć poczucie, że one nie są wysyłane gdzieś i nie wiadomo, co się z nimi dzieje. (POZ1704_K_1)

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie ograniczają swojej roli do kierowania do specjalistów w zakresie hazardu. Chcieliby pacjentom z problemem hazardowym poświęcić nieco więcej czasu, którego im chronicznie brakuje. Proponują również testy przesiewowe, które pacjent wypełniałby przed wizytą.

Rejestracja, która rejestruje pacjenta, to zanim trafi tutaj do mnie na tę kanapę, tutaj do gabinetu, to mógłby już ten test rozwiązać. Ja bym już wiedziała, o czym z pacjentem porozmawiać, niż to z czym do mnie przyszedł, myślę, że to mogłoby być pomocne. (POZ1704_K_1)

Pacjenci podkreślali potrzebę opracowania wyspecjalizowanych programów terapii. Nie wszyscy czuli się dobrze w grupach dla uzależnionych od alkoholu czy narkotyków.

Przydałby się w ogóle program leczenia hazardzistów. Ja się z takimi nie spotkałem. Ten, z którym gdzieś tam [nazwa placówki – autorzy] się korzysta, jest taki, bym powiedział, uniwersalny. Moim zdaniem bardzo byłoby przydatne, żeby istniała możliwość leczenia się w grupie samych hazardzistów. (H3003_M_2)

Według terapeutów nie chodzi tu o tworzenie nowych wyspecjalizowanych ośrodków, ale o specjalistyczne programy realizowane w istniejących placówkach leczenia uzależnień, a nawet w poradniach zdrowia psychicznego.

Kontrowersyjna kwestia redukcji szkód, stworzenie alternatywnych do paradygmatu abstynencyjnego podejść, pojawiła się prawie wyłącznie w wypowiedziach terapeutów, najbardziej doświadczonych z badanych profesjonalistów.

Taka grupa wstępna np. dla hazardzistów, którzy nie rezygnują z hazardu, ale bardziej taka grupa edukacyjna skoncentrowana na procesie. (TR2702_M_1)

Strategie redukcji szkód mogą również włączać pracowników sektora gier hazardowych, którzy czasami są szkoleni do prowadzenia krótkich interwencji.

Spośród specyficznych dla leczenia zaburzeń hazardowych elementów terapii, których brakuje w dostępnych programach, wymieniano kwestię braku umiejętności gospodarowania pieniędzmi oraz wychodzenia z długów.

Absolutnie nieliczne są programy, które oferowałyby kompleksowość oddziaływań, na które składałoby się np. doradztwo finansowe, prawników, którzy by np. negocjowali z bankami restrukturyzację długu, rozkładanie tego długu na dłuższe okresy, zmniejszenie odsetek, skonsolidowanie długów i te wszystkie rzeczy, z którymi normalny człowiek nie jest sobie w stanie poradzić, a co dopiero hazardzista. (PS2301_M_1)

Hazard, oprócz uszczuplenia budżetu, zaburza głęboko relacje w rodzinie. Z jednej strony znika wzajemne zaufanie, z drugiej – członkowie rodziny popadają we współuzależnienie. Według naszych respondentów objęcie terapią całej rodziny ma kluczowe znaczenie dla jej powodzenia. Mówią o tym nie tylko sami hazardziści, ale także psychiatrzy.

Jeśli chodzi o osoby współuzależnione, to jest mega istotna rzecz i brakująca. Bardzo tego brakuje w ofercie leczenia, ale to jest ważne też z punktu widzenia osób uzależnionych, żeby osoby bliskie też miały dostęp do takiego leczenia. (H3003_M_2)

Uzależnienia behawioralne, w tym hazard, podobnie jak uzależnienie od substancji, są zaburzeniami, które charakteryzuje znaczna częstotliwość nawrotów. Nawet po skutecznym leczeniu, po jakimś czasie pojawia się ryzyko ponownego podjęcia gry i utraty kontroli. Co więcej, nad uzależnionym od hazardu ciągle wisi ryzyko podjęcia innych zachowań kompulsywnych oraz uzależnienia od substancji. Dlatego też utrzymanie pozytywnych wyników leczenia wymaga zapewnienia jakichś form opieki postterapeutycznej, ciągłości opieki. Nie muszą to być złożone, kosztowne programy. Czasami wystarczy grupa wsparcia, organizująca co jakiś czas spotkania podtrzymujące w abstynencji.

Ja skończyłem terapię i nagle miałem taki rok, że faktycznie nie piłem, miałem jakąś wpadkę tam dwa razy z graniem, ale to też były jakieś mniejsze − jakiś tydzień czy coś takiego. Czułem się coraz bardziej samotny w swoim problemie, bo nie piłem załóżmy, nie grałem, ale nie miałem z kim o tym porozmawiać. (H1605_M_1)

Podsumowanie

Osoby z zaburzeniami hazardowymi nie poszukują wcale lub poszukują rzadko pomocy w podstawowej opiece zdrowotnej, w lecznictwie psychiatrycznym, a także w ośrodkach pomocy społecznej. O ile w przypadku dwóch pierwszych rodzajów instytucji oferta nie jest zbyt bogata, o tyle OPS-y deklarują dość szeroki wachlarz usług, między innymi przeprowadzenie wywiadu socjalnego w celu zdiagnozowania potrzeb, motywowanie do podjęcia leczenia, skierowanie na leczenie, możliwość odbycia konsultacji prawnej, psychologicznej, psychiatrycznej, konsultacji z pracownikiem socjalnym specjalizującym się w dziedzinie uzależnień. Poza tym jest możliwość uzyskania pomocy finansowej i pomocy w znalezieniu pracy. W placówkach leczenia uzależnień pacjent ma możliwość odbycia terapii ambulatoryjnej bądź stacjonarnej, indywidualnej lub grupowej. Oferta ta w niektórych przypadkach jest uzupełniona o możliwość terapii dla rodziny, konsultacji prawnej i z pracownikiem socjalnym oraz warsztatów rozwoju osobistego.

Na ofertę postterapeutyczną kierowaną do osób z zaburzeniami hazardowymi składa się możliwość konsultacji terapeutycznej po zakończeniu leczenia, udział w grupach Anonimowych Hazardzistów, a także udział w warsztatach rozwoju osobistego.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi poszukują pomocy również poza systemem lecznictwa. Biorą udział we wspomnianych już spotkaniach Anonimowych Hazardzistów, szukają wsparcia w ruchach religijnych, czerpią informacje z audycji radiowych i telewizyjnych, korzystają z telefonów zaufania oraz forów internetowych. Zdarzają się próby samodzielnego przezwyciężenia problemu, a także próby poprawy samopoczucia przy użyciu alkoholu i narkotyków.

Wśród rekomendacji w zakresie poprawy oferty pomocy dla osób z zaburzeniami hazardowymi można wymienić te, które wiążą się z jej dostępnością oraz jakością i adekwatnością. W ramach poprawy dostępności rekomenduje się zwiększenie liczby programów dla osób z zaburzeniami hazardowymi, poprawę informacji na temat możliwości leczenia oraz kierowanie do leczenia przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i innych specjalistów. Z kolei wśród rekomendacji odnoszących się do jakości i adekwatności pomocy znalazły się: poprawa współpracy między profesjonalistami, instytucjami, oferta wielodyscyplinarna, zapewnienie minimalnej, odpowiedniej oferty w podstawowej opiece zdrowotnej, rozwój wyspecjalizowanych programów dla osób z zaburzeniami hazardowymi, w tym programów dla osób z zaburzeniami hazardowymi uzależnionych od substancji, poszerzenie oferty dla czynnych hazardzistów (programy grania kontrolowanego, zmiana wzoru, ograniczanie szkód), uczenie umiejętności zarządzania finansami, zapewnienie terapii rodzin, wsparcie dla ruchów samopomocowych/organizacji społecznych i zapewnienie opieki postterapeutycznej.

Niezależnie od tego, czy jesteśmy terapeutami uzależnień, czy niesiemy pomoc osobom bezdomnym, zawodowo wspieramy osoby należące do społeczności LGBTQ+, czy też pracujemy z zagrożoną młodzieżą lub kobietami, które doświadczyły przemocy – w życiu wielu naszych klientów i pacjentów może wystąpić doświadczenie o charakterze traumatycznym.

Mając na uwadze złożoną problematykę zaburzeń, jakie możemy spotkać w terapii, należy zwracać szczególną uwagę na zdarzenia, jakie mogły się pojawić w przeszłości naszego pacjenta. Ostatnie badania pokazują, że ze zdarzeniami o charakterze traumatycznym styka się właściwie każdy człowiek. Są to zdarzenia, które powodują znaczny dystres i są na tyle intensywne, że reakcja na tego rodzaju sytuacje znacznie wykracza poza zwykłą reakcję na stres dnia codziennego.

Zdarzenie traumatyczne może być zarówno problemem źródłowym, które przyczyniło się do obecnego stanu pacjenta, z którym pracujemy, jak również może się pojawić w efekcie bieżących doświadczeń pacjenta związanych z zachowaniami ryzykownymi.

Przykładowo, trauma rozwojowa może być wywołana przez doświadczenie przemocy w dzieciństwie. W innej sytuacji, doświadczanie dyskryminacji i/lub wykluczenia społecznego może podtrzymywać objawy wynikające z przeżytej wcześniej traumy. Natomiast nadużywanie substancji psychoaktywnych, prowadzące do wykluczenia społecznego, może być sposobem na radzenie sobie z przeżytą w przeszłości traumą. Dlatego tak ważne jest, abyśmy w codziennym kontakcie terapeutycznym umieli rozpoznawać zdarzenia potencjalnie traumatyczne, a następnie – na podstawie obserwowanych objawów – potrafili prawidłowo diagnozować i odpowiednio reagować.

Pominięcie możliwych zdarzeń traumatycznych w historii pacjenta i charakterystycznych zaburzeń z nimi związanych, może skutkować nieadekwatnym leczeniem, co w efekcie może prowadzić do nawracania objawów źródłowych, z którymi zgłosił się pacjent.

Charakterystyka zdarzeń traumatycznych

Typologia zdarzeń traumatycznych obejmuje czas ich trwania, intencjonalność, powtarzalność w czasie, charakter udziału pacjenta w zdarzeniu (pośredni/bezpośredni), czy zdarzenie było następstwem działania człowieka, czy miało charakter przypadkowy i niezwiązany z działaniami ludzi.

Traumy możemy podzielić na te przez duże „T” oraz przez małe „t”. Do pierwszej grupy należą zdarzenia nagłe, nieprzewidywalne, osadzone w krótkim czasie trwania, związane z bezpośrednim lub pośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, nadużyciem seksualnym lub zagrożeniem nadużycia. Do tego rodzaju zdarzeń traumatycznych zaliczamy również uzyskanie informacji o śmierci lub groźnym wypadku osoby bliskiej. Trauma przez małe „t” jest przede wszystkim traumą relacyjną. Obejmuje złe doświadczenia relacyjne, przede wszystkim zaistniałe w dzieciństwie − maltretowanie fizyczne, molestowanie seksualne, odrzucenie, zaniedbanie. Jest podstawą do tworzenia więzi pozabezpiecznych, które w dorosłości mogą mieć również wpływ na reakcję na zdarzenia traumatyczne jednorazowe.

Trauma − i co dalej?

Kiedy mamy zdefiniowane zdarzenie, które stało się udziałem naszego pacjenta, możemy dalej kontynuować proces diagnostyczny. W zetknięciu ze zdarzeniem traumatycznym pacjent wykazuje szereg objawów, które można zakwalifikować do specyficznych zaburzeń, występujących w następstwie różnych zdarzeń. Do najczęstszych objawów należą: znaczne pobudzenie, charakterystyczne reakcje emocjonalne (lęk, poczucie zagrożenia, bezradność, złość, panika, smutek), problemy ze snem, pojawienie się myśli intruzywnych i ruminacji¹ dotyczących zdarzenia i jego następstw, zniekształcenia poznawcze oraz fałszywe przekonania na temat siebie, zdarzenia i objawów. Grafika na rys. 2 ułatwia osadzenie spectrum objawów pacjenta w czasie i dzięki temu określa, z jakim rodzajem zaburzeń mamy do czynienia. Określenie charakteru zdarzenia oraz jego następstw ułatwi pracę z pacjentem i pomoże w dobraniu odpowiedniego kierunku terapii.

Diagnoza Zespołu Ostrego Stresu − ASD (Acute Stress Disorder)

Zespół Ostrego Stresu może pojawić się bezpośrednio po przeżytym zdarzeniu traumatycznym. Jest to zbiór charakterystycznych objawów, bezpośrednio związanych ze zdarzeniem, które miało miejsce w ostatnim czasie – diagnozę ASD możemy postawić w ciągu 3 do 30 dni po zdarzeniu.

Ostre Zaburzenie Stresowe może przejść w Zaburzenia po Stresie Traumatycznym, ale nie musi – jeśli pozwolimy pacjentowi zrozumieć, co się z nim dzieje i pozwolimy przeżyć zdarzenie w bezpiecznych warunkach. Wówczas PTSD może w ogóle nie wystąpić.

W okresie następującym bezpośrednio po zdarzeniu traumatycznym nie tłumimy i nie staramy się „wyleczyć” objawów, które się pojawią.

W czasie pracy z pacjentem ze zdiagnozowanym ASD:

1. normalizujemy stan pacjenta – przede wszystkim pracujemy ze zniekształceniami poznawczymi i emocjonalnym procesem decyzyjnym,
2. prowadzimy psychoedukację pacjenta w zakresie objawów, których doświadcza i ich epidemiologii,
3. stabilizujemy stan pacjenta, jeśli w trakcie pracy pojawią się zbyt silne reakcje emocjonalne, zakłócające racjonalne postrzeganie jego obecnej sytuacji.

Poniżej przedstawiamy kryteria diagnostyczne ASD − ich znajomość, w połączeniu z dobrze przeprowadzonym wywiadem, pozwoli na zrozumienie reakcji pacjenta i obranie odpowiedniego kierunku postępowania.

Diagnoza zaburzeń po stresie traumatycznym

Jeśli objawy występujące po zdarzeniu traumatycznym utrzymują się dłużej niż miesiąc, a od zdarzenia nie upłynęły jeszcze dwa lata, możemy postawić diagnozę PTSD (posttraumatic stress disorder). Objawami osiowymi dla PTSD są: ponowne przeżywanie zdarzenia, unikanie, nadmierne pobudzenie, zniekształcenia w sferze emocji i w sferze poznawczej pacjenta.

Charakterystyczna dla PTSD jest niemożność przeżycia zdarzenia w sposób adekwatny i zapamiętywanie go w sposób fragmentaryczny. W trakcie zdarzenia reakcje fizjologiczne i emocjonalne wychodzą poza okno afektywne pacjenta, nie mieszcząc się w jego naturalnej reakcji na stres dnia codziennego. Efektem tego są przedłużone w czasie, nienaturalne i nieadekwatne reakcje oraz sposoby radzenia sobie ze wspomnieniami i emocjami wywołanymi zdarzeniem. W ta-beli na stronie 23 znajdują się kryteria diagnostyczne PTSD.

Uwagi praktyczne

W obliczu zdarzeń traumatycznych i ich następstw często mamy do czynienia z możliwą diagnozą towarzyszącą. U osób ze zdiagnozowanym PTSD najczęściej możemy rozpoznać również depresję lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W przypadku uzależnień, nadużywanie substancji ma na celu stłumienie trudnych do zniesienia reakcji emocjonalnych oraz objawów należących do podstawowych kryteriów diagnostycznych PTSD. W sytuacji podwójnej diagnozy w pierwszej kolejności należy pracować nad zaprzestaniem używania substancji, następnie skierować pacjenta na terapię traumy, gdzie będzie miał możliwość przepracowania i zrozumienia prezentowanych objawów.

Formy terapii traumy o potwierdzonej skuteczności:

1. procedura przedłużonej ekspozycji,
2. terapia EMDR (eye movement desensitization and reprocessing),
3. społeczność terapeutyczna (zalecana w szczególności w terapii pacjentów z podwójną diagnozą, przede wszystkim uzależnienie i PTSD jako zaburzenia współistniejące).

Bibliografia dostępna w redakcji.

---

Kryteria diagnostyczne ASD (Acute Stress Disorder) według DSM-5

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną, w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:

A1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).

A2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.

A3. Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel, doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć). W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczących członka rodziny lub przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) to musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.

A4. Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia/wydarzeń traumatycznego/traumatycznych (np. pierwsze osoby na miejscu zdarzenia po wypadku – policja, straż pożarna, ratownicy medyczni; policjanci/pracownicy socjalni narażeni na oglądanie powtarzającej się przemocy wobec dzieci).

B. Obecność dziewięciu (lub większej ilości) spośród wymienionych objawów w każdej spośród pięciu kategorii: natręctw, obniżonego nastroju, objawów dysocjacyjnych, objawów unikania oraz zwiększenia pobudliwości, doświadczanych po raz pierwszy lub nasilających się po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć).

Objawy natrętne:

1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

2. Nawracające, dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

3. Reakcje dysocjacyjne (flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć).

(Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią).

4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Obniżony nastrój:

5. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, miłości, zadowolenia).

Objawy dysocjacyjne:

6. Poczucie nierealności otoczenia lub samego siebie (np. oglądanie siebie z innej perspektywy, poczucie oszołomienia, spowolnienie płynącego czasu).

7. Trudność w zapamiętaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) (zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, leki, alkohol).

Objawy unikania:

8. Próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

9. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Objawy nadmiernej pobudliwości:

10. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku).

11. Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób bądź przedmiotów.

12. Nadmierna czujność.

13. Problemy z koncentracją.

14. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.

C. Objawy zakłócenia (z kryterium B) występują w ciągu 3-30 dni od wystąpienia narażenia na przeżycie traumatyczne.

D. Zakłócenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i w innych ważnych obszarach.

E. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym […].

PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) wg DSM-5

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną, w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:

A1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).

A2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.

A3. Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel, doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć). W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczących członka rodziny lub przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) to musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.

A4. Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia/wydarzeń traumatycznego/traumatycznych (np. pierwsze osoby na miejscu zdarzenia po wypadku – policja, straż pożarna, ratownicy medyczni; policjanci/pracownicy socjalni narażeni na oglądanie powtarzającej się przemocy wobec dzieci).

B. Obecność jednego lub większej liczby spośród podanych niżej natrętnych objawów, związanych z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć).

B1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

B2. Nawracające, dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

B3. Reakcje dysocjacyjne (np. class=”Italic „>flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć). Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią.

B4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

B5. Zaznaczona reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń)

C. Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą, niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), zdefiniowane jako jedno lub oba z poniższych.

C1. Unikanie lub próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

C2. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

D. Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju, związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczone po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako jedno (lub większa liczba) spośród poniższych.

D1. Trudności w zapamiętaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) (zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, alkohol, leki).

D2. Uporczywe i nadmierne negatywne przekonania lub oczekiwania dotyczące siebie, innych osób lub świata (np. „Jestem złą osobą”, „świat jest bardzo niebezpieczny”, „Mój układ nerwowy został trwale zniszczony”).

D3. Utrwalone, zniekształcone postrzeganie przyczyn i skutków traumatycznego zdarzenia (zdarzeń), prowadzące daną osobę do obwiniania siebie lub innych.

D4. Utrwalone stany negatywnych emocji (np. lęku, przerażenia, złości, winy lub wstydu).

D5. Znacząco zmniejszone zainteresowanie ważnymi czynnościami lub chęć udziału w nich.

D6. Poczucie bycia odseparowanym od innych osób, oziębienia stosunków z nimi.

D7. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości).

E. Wyraźne zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczone po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa (lub większa liczba) spośród poniższych.

E1. Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób bądź przedmiotów.

E2. Nieprzemyślane lub autodestruktywne zachowania.

E3. Nadmierna czujność.

E4. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.

E5. Problemy z koncentracją.

E6. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku.

F. Czas trwania zakłócenia (kryteriów B, C, D, E) wynosi więcej niż miesiąc.

G. Zakłócenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i w innych ważnych obszarach.

Celem artykułu jest analiza wpływu programu „Candis” na utrzymywanie motywacji do terapii i gotowość do zmiany, stan zdrowia psychicznego i fizycznego, funkcjonowanie społeczne oraz na zasoby osobiste, społeczne i finansowe wspierające proces zdrowienia.

Program „Candis” to zindywidualizowany, krótkoterminowy program terapeutyczny przeznaczony dla osób powyżej 16. roku życia, które chcą ograniczyć używanie konopi lub w ogóle z nich zrezygnować.

Założenia programu oparte są na dialogu motywującym, opracowanym przez amerykańskich psychologów Millera i Rollnicka (2002), oraz na podejściu behawioralno-poznawczym. Dialog motywujący to raczej filozofia pracy z pacjentem niż metoda terapii. W tym podejściu pacjent traktowany jest podmiotowo, a rola terapeuty polega na wzmocnieniu w pacjencie gotowości do zmiany oraz rozpoznaniu jego zasobów psychicznych i społecznych. To pacjent decyduje, przy wsparciu terapeuty, o celach leczenia. Z kolei metody behawioralno-poznawcze odwołują się do założenia, że w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych istotną rolę odgrywa proces „uczenia się”. Dlatego w terapii ważne jest, aby pacjent rozpoznał te mechanizmy, które w jego przypadku doprowadziły do uzależnienia oraz nabył umiejętności radzenia sobie z problemami w inny sposób, nie wymagający sięgania po substancje psychoaktywne. „Cele terapii «Candis»” to:

• rozpoznanie swoich problemów związanych z używaniem konopi,
• zaakceptowanie terapii i regularne uczestniczenie w leczeniu,
• dążenie do abstynencji lub redukcji używania jako najważniejszego celu leczenia,
• całkowite zaprzestanie lub ograniczenie używania konopi,
• pozostawanie w abstynencji przy zastosowaniu działań profilaktycznych zapobiegających nawrotom,
• nauczenie się adekwatnego i skutecznego rozwiązywania problemów psychologicznych i społecznych”.

Materiał i metoda

Prezentowane wyniki zostały opracowane na podstawie ewaluacji programu „Candis”, przeprowadzonej na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii sfinansowanej z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych.

W ramach ewaluacji wykorzystano metody ilościowe i jakościowe. Prezentowany materiał pochodzi z badań ilościowych.

Dobór uczestników do badania był celowy (purposive sampling). Jego istotą jest to, że próbę stanowią respondenci, którzy według badacza dostarczą pełnych i wyczerpujących informacji z punktu widzenia postawionych celów badania. Prowadzący badanie dobiera uczestników na podstawie ogólnej znajomości badanego zjawiska (Wasilewska, 2008). Z uwagi na zasięg programu badanie było prowadzone w całej Polsce.

Wśród uczestników programu „Candis” wyróżniono dwie grupy. W każdej grupie przeprowadzono dwa pomiary:

1. W pierwszej grupie pomiar został dokonany na początku programu (pre-test) i w momencie jego zakończenia (post-test).
2. W drugiej grupie pomiar został dokonany na końcu programu (post-test) i po trzech miesiącach od momentu jego ukończenia (follow-up). Na zakończenie programu uczestnicy byli również pytani o ich sytuację „wyjściową” w zakresie przyjmowania substancji i doświadczanych problemów – metoda retrospekcji (pre-test ex post).

Grupę kontrolną stanowili użytkownicy marihuany, którzy podjęli leczenie w innych programach niż „Candis”. W tej grupie przeprowadzono dwa pomiary: pre-test w momencie zgłoszenia do placówki i post-test po trzech miesiącach od zgłoszenia. W grupie kontrolnej nie prowadzono pomiaru po trzech miesiącach od zakończenia leczenia (follow-up).

Przyjęcie takiego schematu badania było związane z krótkim okresem realizacji projektu. Mimo swoich ograniczeń, jego atutem było to, że pozwolił on na dotarcie do użytkowników będących na różnych etapach leczenia, jak również do osób, które podjęły inne formy leczenia niż program „Candis”.

W badaniach ilościowych zostały wykorzystane ankiety, które były wypełniane przez respondentów. W ankiecie znalazły się pytania dotyczące między innymi wzorów używania różnych substancji psychoaktywnych (kiedykolwiek w życiu, w czasie ostatnich 12 miesięcy i w ostatnich 30 dniach), historii leczenia, gotowości do zmian w życiu, sytuacji zdrowotnej, funkcjonowania społecznego. Do badań wykorzystano również istniejące kwestionariusze:

1. pytania odnoszące się do gotowości do zmiany pochodziły z kwestionariusza gotowości do zmiany autorstwa Heather i współ. (1991),
2. pytania odnoszące się do sytuacji zdrowotnej oraz funkcjonowania społecznego pochodziły z kwestionariusza MAP (Maudsley Addiction Profile) (Hornowska, 2006),
3. pytania odnoszące się do zasobów zostały zainspirowane kwestionariuszem The questionnaire about the process of recovery, autorstwa Neil i współ. (2009),
4. pytania odnoszące się do postrzegania leczenia pochodziły z kwestionariusza percepcji leczenia (Treatment Perceptions Questionnaire − TPQ) autorstwa Marsden i współ. (1998).

Oprócz tego we wszystkich ankietach zebrano podstawowe dane socjodemograficzne, takie jak wiek, płeć, sytuacja mieszkaniowa, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, aktywność zawodowa, źródła utrzymania.

Na prowadzenie badań terenowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej (nr 16/2017), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

Wyniki

Materiał badawczy

W tabeli 1 zestawiono liczebności w poszczególnych grupach. Pierwsza grupa, licząca 80 osób, to pacjenci, w przypadku których bez żadnych wątpliwości połączono dane z pre-testu i post-testu. Analiza tych danych pozwoliła odpowiedzieć na pytanie o efekty programu obserwowane w momencie sfinalizowania leczenia.

Grupy sformowane do analiz	Liczba respondentów
CANDIS: pre-test połaczony z post-testem	80
CANDIS: post-test połączony z follow-up	29
CANDIS: post-test obejmujący obie grupy z post-testem	170
Grupa kontrolna: pre-test połączony z post-testem	32

Druga grupa to 29 badanych, dla których udało się połączyć dane z post-testu z danymi z badania po ok. 3 miesiącach od zakończenia leczenia (follow-up). Na ich podstawie omówiono odroczony efekt leczenia.

Na trzecia grupę, liczącą 170 osób, składają się badani, którzy wypełnili post-test, niezależnie od tego, czy uczestniczyli wcześniej w pre-teście, czy też nie. Analiza tak sformowanej grupy pozwoliła odpowiedzieć na pytania o ocenę realizacji programu w opiniach pacjentów.

Oczekiwane rezultaty leczenia

Badani, podejmując leczenie, formułowali różne oczekiwania co do jego rezultatów, niezależnie od celów stawianych przez program terapeutyczny. Zgodnie z przewidywaniami, pacjenci programu „Candis” najczęściej jako cel leczenia wybierali ograniczanie używania przetworów konopi (60,8%), zaś pacjenci z grupy kontrolnej abstynencję od przetworów konopi (64,5%). Z kolei w grupie kontrolnej znacznie częściej niż w grupie respondentów z programu „Candis” badani przyjmowali za cel utrzymywanie abstynencji od innych substancji – odpowiednio 41,9% i 24,4%. W grupie kontrolnej znacznie częściej niż w grupie „Candis” wskazywano na poprawę relacji z rodziną oraz z przyjaciółmi jako oczekiwany rezultat leczenia. Z kolei respondenci uczestniczący w programie „Candis” częściej oczekiwali poprawy stanu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz uniknięcia konsekwencji prawnych.

	Grupa „Candis”	Grupa kontrolna
1. ograniczenie używania przetworów konopi	60,8	41,9
2. ograniczenie używania innych substancji	15,2	9,7
3. abstynencja od przetworów konopi	48,1	64,5
4. abstynencja od innych substancji	24,4	41,9
5. poprawa relacji z rodziną	47,4	58,1
6. poprawa relacji z przyjaciółmi	21,8	32,3
7. poprawa funkcjonowania w pracy/w szkole	33,3	35,5
8. poprawa stanu zdrowia somatycznego	23,1	22,6
9. poprawa stanu zdrowia psychicznego	47,4	41,9
10. uniknięcie konsekwencji prawnych	28,2	25,8

Porównanie wyników uzyskanych w pre-teście oraz w post-teście

Stan zdrowia psychicznego i fizycznego

Jako jedną z miar efektów programu przyjęto zmianę w odpowiedziach na pytania o symptomy problemów psychicznych. Występowanie każdego z 10 symptomów oceniane było przez badanych w pre-teście oraz w post-teście na pięciostopniowej skali częstotliwości ich występowania, od nigdy (1) do zawsze (5). Wyniki w postaci średnich zestawiono na wykresie 1. W przypadku każdego z symptomów obserwujemy w post-teście niższe średnie niż w pre-teście. Wszystkie różnice między wynikami w pierwszym pomiarze i w powtórnym są istotne statystycznie. Oznacza to, iż częstotliwość każdego z symptomów zaburzeń zdrowia psychicznego wedle ocen respondentów uległa zmniejszeniu. Największą względną poprawę zaobserwowano w przypadku napadów nagłego lęku bez przyczyny oraz okresów panicznego strachu.

W grupie kontrolnej również zaobserwowano spadek wszystkich symptomów. Jednak w przypadku uczucia napięcia, uczucia samotności oraz myśli samobójczych spadek ten nie jest istotny statystycznie, co wynika zapewne ze znacznie mniejszej liczebności próby. W grupie kontrolnej największe względne spadki odnotowano w przypadku nagłego lęku bez przyczyny oraz uczucia braku nadziei co do przyszłości.

Analogiczna pięciostopniowa skala posłużyła do oceny występowania objawów zaburzeń zdrowia fizycznego. Wyniki w postaci średnich uzyskane w pre-teście i post-teście prezentuje wykres 2. W przypadku wszystkich objawów w drugim pomiarze uzyskano niższe średnie częstości występowania. Jednak nie wszystkie różnice są na tyle znaczne, aby uzyskać istotność statystyczną. Istotną poprawę wśród pacjentów programu „Candis” uzyskano w przypadku następujących objawów: zmęczenie, zaburzenia snu, bóle stawów/kości, bóle mięśni, drętwienie/mrowienie, drgawki/utrata przytomności.

Zestawienie zmian w grupie „Candis” ze zmianami w grupie kontrolnej sugeruje, iż podobnie jak przy ocenach zdrowia psychicznego, w obu grupach nastąpiło zmniejszenie częstotliwości występowania symptomów zaburzeń. W grupie kontrolnej różnice istotne statystycznie występują częściowo przy tych samych objawach, co w grupie „Candis”, częściowo zaś przy innych. Te z istotnymi różnicami to: słaby apetyt, zaburzenia snu, mdłości, bóle brzucha, bóle klatki piersiowej, drętwienie/mrowienie oraz dreszcze/napady zimna, gorąca. Największy spadek częstotliwości symptomów według deklaracji respondentów z tej grupy dotyczy bólów klatki piersiowej oraz dreszczy/napadów zimna, gorąca.

Zmiany w funkcjonowaniu społecznym

Funkcjonowanie społeczne przed podjęciem leczenia w programie „Candis” oraz po jego ukończeniu badano, pytając o liczbę dni w czasie ostatnich 30 dni, w których badany doświadczał pozytywnych bądź negatywnych przejawów funkcjonowania społecznego. Na wykresie 3 zaprezentowano średnie liczby dni z pozytywnymi i negatywnymi doświadczeniami odnotowane w pierwszym i drugim pomiarze.

W grupie pacjentów leczących się w programie „Candis” w przypadku wszystkich analizowanych doświadczeń negatywnych nastąpiło zmniejszenie częstotliwości, zaś w przypadku wszystkich pozytywnych – zwiększenie. Istotne statystycznie zmiany odnotowano w przypadku liczby dni z konfliktami zarówno z najbliższymi, jak i w gronie dalszej rodziny. W sposób istotny statystycznie zwiększyła się liczba dni, podczas których respondenci wykonywali pracę oraz zmniejszyła się liczba dni na bezrobociu.

W grupie kontrolnej spotykamy więcej różnic istotnych statystycznie. Dotyczą one wszystkich wskaźników poza trzema, tj. utrzymywania kontaktów z partnerem lub partnerką, kontaktów z krewnymi oraz pozostawaniu na bezrobociu.

W przypadku niektórych wskaźników funkcjonowania społecznego obserwujemy odmienne tendencje w grupie „Candis” i grupie kontrolnej. W tej pierwszej zwiększyła się średnia liczba kontaktów z partnerem lub partnerką, podczas gdy w tej drugiej spadła. Podobnie jest w przypadku kontaktów z przyjaciółmi oraz absencji w pracy lub szkole. Trzeba tu jednak wprowadzić zastrzeżenie, iż nie wszystkie te zmiany są istotne statystycznie.

W sumie wydaje się, iż w grupie pacjentów programu „Candis” korzystne zmiany lokują się w obszarze konfliktów oraz zatrudnienia. Z kolei w grupie kontrolnej obserwuje się pogorszenie w obszarze posiadania pracy, natomiast poprawa nastąpiła w zakresie absencji w szkole i w pracy.

W badaniu proszono również o ocenę zasobów osobistych, społecznych oraz finansowych, które mogą wspierać proces zdrowienia. Oceny dokonywane były na trzystopniowej skali od złej oceny (1) do dobrej oceny (3). Średnie ocen z pre-testu i post-testu zestawiono na wykresie 4.

W grupie respondentów uczestniczących w programie „Candis”, spośród dziesięciu zasobów zmiany istotne statystycznie zaobserwowano w przypadku czterech. Znacząco zwiększyły się: możliwość zatrudnienia, posiadanie znajomych, którzy nie używają przetworów konopi, postępowanie według stałego planu dnia oraz wsparcie grup samopomocowych. Porównanie zmian w grupie „Candis” ze zmianami w grupie kontrolnej ujawnia podobne tendencje w obu grupach.

Badani byli też proszeni o wybranie problemów, z którymi borykają się obecnie. Jak wynika z danych zamieszczonych na wykresie 5, w drugim pomiarze respondenci rzadziej niż w pierwszym pomiarze wymieniali: problemy emocjonalne i psychologiczne, problemy związane z innymi narkotykami i z alkoholem oraz problemy związane z pracą. Podobny kierunek zmian w zakresie problemów doświadczanych przez badanych przed i po leczeniu zaobserwowano także w grupie kontrolnej.

Porównanie wyników uzyskanych w post-teście oraz follow-up

Stan zdrowia psychicznego i fizycznego

Dane zaprezentowane na wykresie 6 przekonują, iż wszystkie symptomy zaburzeń zdrowia psychicznego są w istotny statystycznie sposób niższe w follow-up niż w post-teście. Jedynym wyjątkiem są samouszkodzenia, które już w post-teście były na bardzo niskim poziomie. W ich przypadku także odnotowuje się spadek, ale nie jest on istotny statystycznie. Warto zauważyć, iż w przypadku większości objawów spadek jest większy niż odnotowany wcześniej między pre-testem a post-testem.

Porównanie stanu zdrowia fizycznego dokonane na wykresie 7 wskazuje na silny spadek częstości występowania większości symptomów. Brak statystycznie istotnych różnic odnosi się tylko do słabego apetytu, zmęczenia oraz drgawek lub utraty przytomności. Tu także w przypadku większości objawów spadek jest większy niż odnotowany wcześniej między pre-testem a post-testem.

Analiza porównawcza wyników uzyskanych w post-teście i follow-up oznacza, iż obserwowane wcześniej pozytywne efekty programu w zakresie zdrowia psychicznego oraz fizycznego po trzech miesiącach nie tylko utrzymują się, ale ulegają dalszemu wzmocnieniu.

Zmiany w funkcjonowaniu społecznym

Porównując wyniki uzyskane w pomiarze na etapie post-testu i follow up, także w tym obszarze można zaobserwować utrzymanie pozytywnego efektu programu po trzech miesiącach od jego ukończenia. Dodatkowo w zakresie kontaktów towarzyskich nastąpiło istotne statystycznie polepszenie, nie notowane przy porównaniu pre-testu z post-testem.

Także w obszarze zasobów osobistych, społecznych i finansowych wspierających proces zdrowienia można zaobserwować ich wzrost. W sposób istotny statystycznie wzrosły takie zasoby, jak możliwość zatrudnienia, wsparcie współpracowników, znajomi, którzy nie używają przetworów konopi oraz postępowanie według stałego planu dania.

Po trzech miesiącach od ukończenia programu badani borykają się z mniejszą liczbą problemów niż w momencie jego ukończenia. Wyraźnie spadła liczba badanych, którzy mają problemy z pracą, problemy psychologiczne lub emocjonalne, problemy ze zdrowiem psychicznym oraz fizycznym. Mniej badanych ma też problemy prawne. Trzeba podkreślić, iż w tym ostatnim przypadku nie notowano różnic między pre-testem a post-testem. Wydaje się zatem, iż ten efekt programu ma charakter odroczony, ujawnia się dopiero po pewnym czasie od ukończenia programu.

Podsumowanie

Przedstawione wyniki pochodzą z pierwszej ewaluacji programu „Candis” przeprowadzonej w Polsce. Porównanie wyników pre-testu i post-testu w grupie pacjentów uczestniczących w programie „Candis” sugeruje poprawę zdrowia psychicznego, zwłaszcza ograniczenie zaburzeń lękowych. Uczestnictwo w programie przyczynia się także do ograniczenia występowania symptomów zaburzeń zdrowia fizycznego, a także poprawę funkcjonowania społecznego oraz zasobów sprzyjających leczeniu. Również w grupie kontrolnej odnotowano poprawę wszystkich wskaźników. Porównanie wyników post-testu i trzymiesięcznego follow-up w grupie pacjentów programu „Candis” sugeruje nie tylko stabilizację wyników uzyskanych w post-teście, ale w wielu wymiarach dalszą ich poprawę.

Mimo różnego rodzaju ograniczeń badania (krótki czas realizacji ewaluacji, skomplikowany schemat badania, wydawanie ankiet przez realizatorów) wyniki pokazują, że program „Candis” ma pozytywny wpływ na funkcjonowanie psychospołeczne jego uczestników. Cieszy, że zarówno wyniki ewaluacji funkcjonowania „Candis”, jak i programów nieukierunkowanych specyficznie na problem konopi realizowanych w poradniach przyniosły pozytywne rezultaty, gdyż programy te kierowane są do nieco innej grypy odbiorców.

Prowadzenie ewaluacji programu w przyszłości pozwoli na monitorowanie jego skuteczności oraz kontrolę jakości prowadzonych oddziaływań.

Badanie zostało sfinansowane z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych będących w dyspozycji Ministra Zdrowia (umowa numer: 74/H1/MK/2017).