Kategoria: Leczenie, redukcja szkód

Terapeuci uzależnień doceniają skuteczność AA i powszechnie widzą sens w zalecaniu swoim pacjentom udziału w spotkaniach Wspólnoty już w czasie leczenia uzależnienia od alkoholu. Badania zrealizowane w 2018 roku przez polską Wspólnotę AA wśród członków AA potwierdzają, że 37% z nich pojawiło się w AA dzięki zachętom terapeutów.

Kilka wstępnych uwag

Wiele osób utożsamia pozaprofesjonalną grupową pomoc dla osób nadużywających alkoholu wyłącznie ze Wspólnotą Anonimowych Alkoholików. Jest to dość powszechne i nieuprawnione przeświadczenie, ponieważ w Polsce działają także liczne stowarzyszenia i kluby abstynenckie oraz wspólnoty religijne czy grupy wsparcia, których celem jest pomoc osobom nadmiernie pijącym. Wspólnota AA jest niewątpliwie najbardziej doświadczona, powszechna, znana i spopularyzowana (podręczniki, broszury edukacyjne, filmy fabularne, wydawnictwa Fundacji Służby Krajowej AA). Cieszy się też dużym zaufaniem profesjonalistów, kierujących swoich uzależnionych pacjentów/klientów/podopiecznych na mityngi AA. Z tego powodu na całym świecie, w tym również w Polsce, powstało i powstaje wiele grup wzajemnej pomocy, wzorujących się na programie i zasadach funkcjonowania Wspólnoty AA (Anonimowi Narkomani, Anonimowi Hazardziści, Anonimowi Użytkownicy Komputera, Anonimowi Seksoholicy itp.).

Pomaganie w grupach pomocy pozaprofesjonalnej nie opiera się na paradygmatach naukowych i wynikających z nich zaleceniach klinicznych, ale na doświadczeniach ludzi mających określone problemy i dążących do poradzenia sobie z nimi. Nie oznacza to, że samopomoc pozostaje zupełnie „szczelna” na działania oferowane przez pomoc profesjonalną, bowiem część doświadczeń, którymi dzielą się uczestnicy grup ma źródło w leczeniu chorób i zaburzeń w placówkach medycznych. Również leczenie profesjonalne nie jest wolne od wpływów grup wzajemnej pomocy. Są one wyraźnie widoczne w programach terapii uzależnienia od alkoholu realizowanych w poradniach i oddziałach terapeutycznych.

Związki między lecznictwem uzależnień i Wspólnotą AA

O bliskości profesjonalnych i samopomocowych form pomagania może świadczyć pomieszanie pojęciowe obecne zarówno w języku potocznym, w mediach, jak i w wypowiedziach profesjonalistów. Można przeczytać i usłyszeć o poradniach AA, spotkać się z sytuacją, gdy lekarze, sędziowie czy pracownicy pomocy społecznej zalecają osobom uzależnionym odbycie leczenia w AA. Wynika to najczęściej z niewiedzy. Działania Wspólnoty Anonimowych Alkoholików nigdy nie aspirowały do miana profesjonalnych działań leczniczych, a placówki leczenia uzależnienia od alkoholu, nawet jeśli w swoich programach wykorzystywały dorobek Wspólnoty, funkcjonowały w organizacyjnych ramach instytucji medycznych i nigdy nie gwarantowały pacjentom anonimowości.

Skąd zatem tyle nieporozumień? Jednym z powodów może być wspólny cel. Powszechnie wiadomo, że zarówno lecznictwo uzależnień, jak i Wspólnota Anonimowych Alkoholików zajmują się pomaganiem osobom uzależnionym w zaprzestaniu picia i poprawie funkcjonowania, ale tylko wtajemniczeni wiedzą, w jaki sposób ten cel jest realizowany.

Innym powodem może być to, że polskie lecznictwo odwykowe w latach 80. i 90. ubiegłego wieku, wzorując się na amerykańskich ośrodkach leczenia uzależnień, zbudowało swoje oferty programowe na filozofii 12 Kroków Anonimowych Alkoholików (Terapie 12 Kroków, później model Minnesota). Celem leczenia było dążenie do zachowania przez osoby uzależnione abstynencji oraz zapoznanie pacjentów z programem Wspólnoty (zwłaszcza z pierwszymi czterema krokami) i zmotywowanie ich do aktywnego udziału w spotkaniach AA, zarówno w trakcie trwania programów leczniczych, jak i po ich zakończeniu [7, 9]. Tym samym uczestnictwo w mityngach spikerskich, otwartych, informacyjnych stało się obligatoryjnym elementem kształcenia terapeutów uzależnień, którzy „uczyli się” Wspólnoty, aby bardziej rzetelnie i wiarygodnie polecać ją swoim pacjentom. To motywowanie przybierało nierzadko formy zmuszania pacjentów do udziału w mityngach, jako warunku wypełniania kontraktów terapeutycznych. Mityngi AA odbywały się często w placówkach odwykowych i obecność na nich była dla pacjentów obowiązkowa, tak jak obecność na innych zajęciach terapeutycznych pod groźbą wykluczenia z programu leczenia.

Co ciekawe, w Stanach Zjednoczonych, a później w innych krajach, programy leczenia uzależnień odwołujące się do dorobku AA, stały się bardzo ustrukturalizowane, dyrektywne, konfrontacyjne, oparte na sztywnych regułach. W założeniach Wspólnoty AA, zapisanych w Wielkiej Księdze i innych materiałach źródłowych, fundamentem pomagania była dobrowolność, troska, empatia, poszanowanie autonomii osób szukających oparcia oraz brak inwazyjności we wzajemnych relacjach. W AA nie postulowano wykluczania ze Wspólnoty osób łamiących abstynencję, co było przyjętą praktyką w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu. Owszem, program Wspólnoty cechowała pewna ortodoksja w przyjęciu generalnych założeń co do rozumienia zjawiska uzależnienia i czynników pomocnych w procesie zdrowienia, ale pozostawiał on członkom Wspólnoty wybór takich dróg i sposobów, które im wydawały się najlepsze. Dlaczego zatem profesjonaliści: lekarze, psycholodzy, a także trzeźwiejący alkoholicy, będący wtedy często członkami zespołów terapeutycznych, mimo wykorzystania dorobku Wspólnoty AA, tak bardzo zmienili podejście do pomagania pacjentom uzależnionym od alkoholu? Nadmierna dyrektywność i dydaktyzm cechowała profesjonalne pomaganie długie lata i mimo zmian, jakie zachodziły w programach i organizacji placówek leczenia uzależnienia od alkoholu, pobrzmiewa echem do dziś, choć na szczęście coraz słabiej.

W drugiej połowie lat 90. leczenie odwykowe w Polsce zaczęło się zmieniać. Powstała pierwsza szkoła psychoterapii uzależnień, w której większą wagę przykładano do profesjonalnej pomocy psychologicznej, a rozwijająca się koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia i powstające na jej bazie programy terapeutyczne w zdecydowanie mniejszym stopniu nawiązywały do filozofii i retoryki AA i dość jednoznacznie rozdzielały obszary leczenia profesjonalnego i samopomocowego [5]. W programach terapeutycznych realizowanych w placówkach nadal jednak nawiązywało do pojęcia „bezsilności wobec alkoholu” oraz konieczności akceptacji „tożsamości osoby uzależnionej” jako fundamentu zaprzestania picia i owocnego „procesu trzeźwienia”. Choć treści programów profesjonalnych opisywano za pomocą pojęć i metod psychologicznych, nadal zalecano pacjentom uczestnictwo w spotkaniach Anonimowych Alkoholików, korzystano z licznych aforyzmów Wspólnoty (np. „z kiszonego ogórka nie zrobisz świeżego”) i zaleceń wypracowanych przez Wspólnotę (jak np. 24 godziny, HALT).

W ostatnich latach łatwość dostępu do wiedzy, doświadczeń terapeutów w innych krajach, rozwój różnych nurtów psychoterapeutycznych powodują wzrost różnorodności ofert. Terapeuci kończący różne szkoły psychoterapii wnoszą do praktyki leczenia osób uzależnionych doświadczenia nurtów innych niż nauczane w szkołach psychoterapii uzależnień. Pojawia się więc pytanie: na ile współczesne lecznictwo uzależnienia od alkoholu w Polsce nadal potrzebuje AA? Czy terapeuci opisujący swoje działania w pojęciach psychologii klinicznej i psychoterapii doceniają działania Wspólnoty i czy nadal motywują swoich pacjentów do aktywnego uczestnictwa w mityngach?

Obecność AA w obecnej praktyce klinicznej terapeutów uzależnień

W ostatnich latach Wspólnota zaczęła wyrażać niepokój o mniejsze zaangażowanie terapeutów uzależnień w kierowanie pacjentów do AA oraz o ograniczanie dostępności mityngów AA na terenie placówek leczniczych. Bohdan Woronowicz, pierwszy i długoletni powiernik klasy A Służby Krajowej AA, w numerze drugim czasopisma „Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia” z 2015 roku, wyraził opinię, że psychoterapia uzależnienia od alkoholu spycha AA na margines. Wskazał przy tym na powody rywalizacyjne: prestiżowe (walka o to, kto mądrzejszy, skuteczniejszy) i ekonomiczne (walka o klientów). Terapeuci blisko współpracujący ze Wspólnotą również wyrażają taki niepokój. Czy tak rzeczywiście jest?

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) do roku 2020 cyklicznie zadawała wszystkim placówkom leczenia uzależnienia od alkoholu pytanie, czy terapeuci kierują swoich pacjentów do AA. Pytano także o to, na ile kierowanie do AA jest uważane przez terapeutów jako zalecenie obligatoryjne, na ile zaś jest traktowane jako propozycja. Rozkład odpowiedzi na tak zadane pytanie w ciągu ostatnich lat przedstawia tabela 1.

Odsetek placówek deklarujących obligatoryjne kierowanie pacjentów do AA
2006	2007	2011	2013	2019	2020
47	47	44	38	29	29
Odsetek placówek deklarujących kierowanie pacjentów do AA, ale nie wymagających takiego uczestnictwa
49	49	54	59	67	66
Odsetek placówek deklarujących, że nie zalecają pacjentom uczestnictwa w AA
0,8	0,7	0,5%	1,2%	2%	2%

Z przedstawionych danych wynika, że niezmiennie od 2006 roku do 2020 95–98% osób wypełniających ankietę (najczęściej są to kierownicy placówek leczenia uzależnienia od alkoholu) deklaruje, że w ich placówkach pacjenci są kierowani do AA. Nawet jeśli są to deklaracje nieco zawyżone w stosunku do stosowanej praktyki, to jednak trzeba podkreślić, że w ostatnich latach kierowanie do AA jest nadal powszechną praktyką. To, co rzuca się w oczy podczas analizy przytoczonych danych, to wzrost w omawianym czasie odsetka placówek, które traktują kierowanie do AA jako propozycję dla pacjentów, a nie obowiązek. O ile w roku 2006 różnica między omawianymi opcjami wynosiła tylko 2 punkty procentowe (49% v. 47%), o tyle różnica ta w 2019 roku wynosiła już 38 punktów procentowych na korzyść kierowania do dobrowolnego uczestnictwa w AA (67% v. 29%). Jest to tendencja zbieżna ze zmieniającymi się trendami w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu: mniejszą dyrektywnością wobec pacjentów i większym poszanowaniem ich autonomii. Zbieżna jest również z duchem AA i preferowanym we Wspólnocie klimatem pomagania, który wyklucza stosowanie konfrontacji czy jakichkolwiek form nacisku na osoby uzależnione w celu nakłaniania ich do udziału w spotkaniach. Warto też zauważyć, że liczba placówek niezalecających pacjentom w ogóle uczestnictwa we Wspólnocie AA nie zmienia się i jest bardzo niewielka (2%). Oczywiście zdarzają się sytuacje, gdy terapeuci nie tylko nie zalecają, ale wręcz zniechęcają pacjentów do AA oraz sytuacje, gdzie członkowie grupy AA zniechęcają kolegów ze Wspólnoty do podjęcia leczenia. Są to jednak zjawiska rzadkie i nie można na ich podstawie wyciągać wniosku o rywalizacji czy stanie wojny między AA i lecznictwem uzależnień. Optymistyczne jest również to, że przynajmniej na poziomie deklaracji terapeutów uczestnictwo pacjentów w AA traktowane jest jako ważne zalecenie dla osób pozostających w leczeniu i po jego ukończeniu. Niezależnie od poziomu błędu, jakim są obarczone wyniki badań społecznych, powyższe dane nie potwierdzają tezy o marginalizacji AA.

O ile analizowane wyżej pytanie bada deklarowane postawy, to odpowiedzi na pytanie, czy na terenie placówki odbywają się mityngi, jest pytaniem o fakty. Analizując dane, zgromadzone w latach 2006−2012 (od 2013 roku w ankiecie PARPA nie zamieszczano tego pytania), warto wziąć pod uwagę typ placówki leczenia uzależnienia od alkoholu. O ile bowiem w latach 2006−2012 zaledwie o 4 punkty procentowe zmniejszył się odsetek placówek, w których odbywały się spotkania Wspólnoty AA, to w oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych zostało zlikwidowanych blisko 40% mityngów. Nie wiadomo, jak obecnie wygląda ta sytuacja.

Z innych badań, zrealizowanych przez PARPA w 2014 roku, wynika, że aż 2/3 specjalistów psychoterapii uzależnień i instruktorów terapii uzależnień biorących udział w badaniu zadeklarowało, że w pracy terapeutycznej z pacjentami uzależnionymi od alkoholu korzystają z doświadczeń i programu 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. Najczęściej oświadczenie takie składali instruktorzy (82%), rzadziej psycholodzy z certyfikatem specjalistów psychoterapii uzależnień (67%), najrzadziej, ale też często − specjaliści psychoterapii o wykształceniu innym niż psychologiczne (61%).

W tej samej grupie badanych 47% osób wyraziło przekonanie, że osoby zdiagnozowane jako uzależnione mogą skutecznie rozstać się z alkoholem wyłącznie dzięki uczestnictwu we Wspólnocie AA. Najczęściej taką opinię wyrażali psycholodzy (52%) oraz osoby mające najdłuższy, ponad 10-letni staż pracy w lecznictwie odwykowym (53%).

Nieco ponad 90% osób, które zdobyły w latach 2009–2014 certyfikaty specjalisty lub instruktora i wzięły udział w badaniu, zadeklarowało konieczność zachęcania swoich pacjentów do udziału w spotkaniach Wspólnoty AA, przy czym tylko co dwudziesty badany był zdania, że pacjent powinien obowiązkowo uczestniczyć w mityngach w czasie leczenia odwykowego, zaś pozostali uważali, że pacjentów należy motywować, ale nie powinno się ich do tego zmuszać.

Co dziesiąta osoba posiadająca certyfikat instruktora terapii uzależnień (co piąty psycholog i jednocześnie specjalista psychoterapii uzależnień), nie była nigdy na mityngu AA. Ponad połowa badanych była na mityngu raz lub kilka razy (odpowiedziało tak 61% psychologów, 52% specjalistów niebędących psychologami oraz 29% instruktorów). Wiele razy uczestniczyło w mityngach AA 54% instruktorów, 37% specjalistów niebędących psychologami i 19% psychologów. Zatem większość terapeutów uzależnień uczestniczyła osobiście w spotkaniu Wspólnoty AA, choć najczęściej było to doświadczenie najwyżej kilkukrotne.

Pytani o zainteresowanie różnymi tematami doskonalenia zawodowego, terapeuci z certyfikatami dość rzadko (zaledwie 16% z nich) wskazywali na chęć pogłębienia wiedzy o filozofii, programie i zasadach działania Wspólnoty AA. Najbardziej zainteresowani tym obszarem byli instruktorzy (39%). Chęć ta rosła proporcjonalnie do stażu pracy w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu (tabela 2.)

	Staż pracy z placówce leczenia uzależnień
	do 4 lat	5–9 lat	10 lat i więcej	Razem
Chciałbym doskonalić się zawodowo w obszarze działania Wspólnoty AA	7%	15%	20%	16%

Przedstawione dane pozwalają na sformułowanie następujących wniosków:

1. Terapeuci uzależnień doceniają skuteczność AA i powszechnie widzą sens w zalecaniu swoim pacjentom udziału w spotkaniach Wspólnoty już w czasie leczenia uzależnienia od alkoholu. Badania zrealizowane w 2018 roku przez polską Wspólnotę AA wśród członków AA potwierdzają, że 37% z nich pojawiło się w AA dzięki zachętom terapeutów.
2. Maleje akceptacja dla praktyki zmuszania pacjentów do udziału w mityngach i jednocześnie rośnie przekonanie o potrzebie zachęcania ich do uczestnictwa w spotkaniach Wspólnoty w trakcie leczenia, jak i po leczeniu.
3. Większość terapeutów brała udział w jednym lub kilku mityngach, mają oni zatem niewielkie doświadczenie osobiste w kontaktach ze Wspólnotą. Poza literaturą publikowaną przez Biuro Fundacji Służby Krajowej AA nie ma na rynku wydawniczym wielu publikacji naukowych czy popularnonaukowych, które przybliżałyby wiedzę o AA. Temat ten zajmuje marginalne miejsce w programach szkolenia terapeutów uzależnień. Stan wiedzy terapeutów o filozofii, programie, zasadach Wspólnoty AA nie jest wystarczający. Mimo to niewiele osób chciałoby się doskonalić zawodowo w tym zakresie. Wydaje się zatem, że kierując pacjentów do AA, terapeuci opierają nie tyle na osobistym doświadczeniu, czy wiedzy, ale na zaufaniu i wierze, że może to być dla pacjentów skuteczna droga zdrowienia.

Badania skuteczności AA

W dobie dążenia do badania skuteczności działań pomocowych, warto zadać sobie pytanie: na jakiej podstawie terapeuci budują przekonanie, że AA pomaga pacjentom uzależnionym od alkoholu? Mocnym argumentem na rzecz tej wiary są indywidualne, czasami spektakularne doświadczenia byłych pacjentów, którzy wytrzeźwieli dzięki AA oraz wyniki badań katamnestycznych programów różnych placówek, które dowodzą, że osoby uzależnione, które uczęszczają na spotkania AA, częściej utrzymują po terapii abstynencję niż osoby, które nie uczestniczą w mityngach [3].

Pozytywnego związku między udziałem pacjentów w grupach AA a lepszymi rezultatami ich terapii dowodzą również wyniki randomizowanych badań naukowych. Wynika z nich, że [2, 4, 6]:

• klienci uczestniczący w terapii uzyskują lepsze wyniki wówczas, gdy równolegle uczestniczą w spotkaniach grup AA;
• uczestnictwo w większej liczbie spotkań wiąże się z ograniczeniem zachowań nałogowych w okresie leczenia i później;
• częstszy udział w spotkaniach lepiej prognozuje abstynencję do pięciu lat po terapii, a także przekłada się na wyższy wskaźnik abstynencji u osób bez terapii;
• nie tyle liczba mityngów, ale poziom zaangażowania w program i życie Wspólnoty AA koreluje z sukcesem klientów. Szczególne znaczenie ma tu budowanie relacji ze sponsorem i przepracowanie pierwszych czterech kroków programu AA;
• programy leczenia oparte na filozofii 12 Kroków AA, dziś traktowane jako nieco anachroniczne, okazały się co najmniej tak samo skuteczne, jak terapia motywująca i behawioralno-poznawcza, zaś w utrzymywaniu dłuższej abstynencji nawet skuteczniejsze niż terapia behawioralno-poznawcza;
• nie potwierdzono żadnego związku między efektywnością interwencji terapeutycznych a osobistymi doświadczeniami zdrowienia z uzależnienia terapeutów, nawet tych, którzy pracują w programach opartych na filozofii 12 Kroków;
• brak jest przekonujących dowodów na przewagę uczestnictwa w AA nad innymi formami pomocy osobom uzależnionym od alkoholu.

Powyższe wyniki badań prowadzą do wniosku, że dowiedziono skuteczności pomocy oferowanej przez Wspólnotę Anonimowych Alkoholików, jednak nie ma dowodów świadczących o wyższości tej formy pomocy osobom uzależnionym nad innymi. Warto jednak pamiętać, że część z tych badań była realizowana w Stanach Zjednoczonych, gdzie AA jest bardzo silne, niektóre dość dawno, gdy dominującymi modelami pomocy profesjonalnej były programy oparte na filozofii 12 Kroków. Wtedy zarówno pomoc profesjonalna, jak i nieprofesjonalna oparte były na tych samych paradygmatach. Ówczesny stan wiedzy opisywał uzależnienie od alkoholu jako jednorodne zaburzenie o charakterze pierwotnym, chronicznym, postępującym i potencjalnie śmiertelnym. Wszyscy uzależnieni byli postrzegani i traktowani (leczeni) jednakowo, bez względu na indywidualne różnice i wynikające z nich potrzeby. Postęp badań w obszarze zaburzeń związanych z używaniem alkoholu dostarczył dowodów na to, że uzależnienie od alkoholu to zaburzenie niejednorodne, mające różną etiologię, przebieg, występowanie i nasilenie objawów oraz różne rokowania.

• Przebieg uzależnienia może, ale nie musi mieć charakteru chronicznego (z uzależnienia można wyzdrowieć).
• U części osób z podwójną diagnozą leczenie objawów współwystępujących chorób psychicznych potrafi łagodzić obraz uzależnienia, a nawet wycofać objawy (uzależnienie nie zawsze ma charakter pierwotny).
• Równoległe leczenie różnych problemów pacjenta i pomoc w rozwiązywaniu jego bieżących trudności (innych niż picie) zwiększa jego szanse na zdrowienie z uzależnienia (nie odkładamy wszystkich problemów pacjenta na czas po zakończeniu terapii uzależnienia).
• Niektóre osoby uzależnione są w stanie wrócić do picia na poziomie niskiego ryzyka szkód bez objawów uzależnienia i bez nawrotów ciężkiego picia (Uzależnienie nie zawsze ma charakter postępujący, osoby z lekkim przebiegiem uzależnienia mogą ograniczyć picie).
• Znaczna część osób uzależnionych potrafi poradzić sobie z problemem picia bez pomocy profesjonalistów oraz grup samopomocowych (zjawisko samowyleczeń).

Zmiana paradygmatów wymusza konieczność bardziej wnikliwej diagnozy osób zgłaszających się do terapii uzależnienia i budowania zróżnicowanych ofert leczenia. Następuje poszerzenie celów i oferty pomocy: poza abstynencją jako cel optymalny dla osób uzależnionych postuluje się również dążenie do ograniczenia picia i redukcji szkód wynikających z nadużywania alkoholu. Skuteczna terapia uzależnienia od alkoholu nie zakłada dziś konieczności akceptacji „tożsamości” osoby uzależnionej. Etykieta „alkoholika” to jeden z istotniejszych powodów unikania placówek leczenia uzależnienia i Wspólnoty AA. Terapia jest bardziej zindywidualizowana, mniej schematyczna, mniej ustrukturalizowana. Większa jest rola relacji terapeutycznej opartej na współpracy, partnerstwie, empatii, uwzględniającej autonomię, zasoby i potrzeby pacjenta, jego miejsce w procesie zmiany i wynikające z tego wyzwania. Doświadczenia badawcze zachęcają do wycofania się z perspektywy negatywnej (straszenie konsekwencjami) na rzecz pozytywnej, wspierającej wizję korzyści wynikających ze zmiany i rozwoju.

Tak, jak nie ma oferty leczenia pasującej do wszystkich pacjentów, tak nie ulega również wątpliwości, że program AA, jako uzupełnienie profesjonalnej terapii uzależnienia, nie jest ofertą dla każdego. Dla pacjentów, którzy go zaakceptują może być prawdziwym dobrodziejstwem. Czasami jednak stoi w sprzeczności z założeniami trwającego leczenia. Osoby dążące do ograniczenia picia raczej nie odnajdą się w środowisku dążącym do całkowitej, bezwzględnej abstynencji. Ateistom i agnostykom trudno będzie powierzyć swoją wolę i życie opiece Boga, tak, jak go rozumieją, zwłaszcza jeśli trafią do grupy prezentującej silne przywiązanie do określonej religii i instytucji Kościoła (w Polsce najczęściej katolickiego). Spotkanie AA może być trudnym doświadczeniem dla osób uzależnionych prezentujących silny poziom lęku społecznego lub mających unikające cechy osobowości. Badania dowodzą, że istotnymi przesłankami zaangażowania się w ruch AA jest posiadanie poglądów zbliżonych do filozofii AA i silne przekonanie, że dążenie do abstynencji jest jedynym celem zmiany i podstawą duchowego rozwoju [2].

Niezależnie od przyjętej koncepcji profesjonalnego pomagania, jeżeli nie ma wyraźnych przeciwwskazań zdrowotnych czy oczywistego konfliktu paradygmatów, warto zachęcać pacjentów do aktywności w AA już podczas podstawowego programu terapii uzależnienia od alkoholu, tym bardziej, że ludzie najczęściej decydują się na udział w mityngach i pozostają we Wspólnocie właśnie w czasie terapii (o ile nie zrobili tego wcześniej). Po zakończeniu leczenia ich szanse na zaangażowanie się w AA maleją [6]. Wspólnota może być źródłem pozytywnego emocjonalnego i społecznego wsparcia, daje akceptację, nadzieję, stwarza szanse na wyjście z izolacji, na zawieranie trzeźwych znajomości, a nawet przyjaźni. Może zaspokajać te potrzeby, których nie zaspokoi pomoc profesjonalna i jest obecna wtedy, gdy placówki leczenia uzależnień są nieczynne. Zwłaszcza teraz, w dobie racjonowania funduszy na świadczenia zdrowotne, bezpłatne wsparcie AA dla pacjentów pozostających w leczeniu i później, na etapie podtrzymania zmiany, jest cenną propozycją. Warto dodać, że będące pokłosiem pandemii mityngi AA organizowane online, mogą być korzystnym wsparciem dla osób, które z różnych powodów nie chcą lub nie mogą uczestniczyć w mityngach w miejscu swojego zamieszkania.

Skuteczne motywowanie do udziału w AA

Badania dowodzą, że zmuszanie osób uzależnionych do udziału w AA, nie przynosi korzyści. Znaczny odsetek (ok. 40%) tak „motywowanych” pacjentów przestaje po leczeniu chodzić na spotkania. Jednak samo kierowanie do AA, pozbawione jakiejkolwiek formy systematycznej zachęty, jest również mało skuteczne [6]. Zatem, aby ludzie uzależnieni mieli większą szansę doświadczyć korzyści z udziału we Wspólnocie, należy im proponować udział w AA nie raz, a kilka razy, wracając do tematu co jakiś czas. Aby nie prowokować oporu, propozycja powinna być przedstawiana jako możliwość, a nie konieczność. Nie należy skłaniać pacjentów do udziału w spotkaniach jednej konkretnej grupy, ale zachęcać ich do sprawdzania różnych grup (o ile jest taka możliwość) i znalezienia tej, która im najbardziej odpowiada. Doskonale sprawdza się współpraca w wolontariuszami, członkami Wspólnoty AA, którzy za pośrednictwem placówki mogą umówić się z klientem telefonicznie i towarzyszyć mu w pierwszym mityngu. Osobiste doświadczenia współpracy z AA wydają się być najlepszym sposobem zdobywania przez terapeutów wiedzy o AA i najlepszym predyktorem kierowania pacjentów do Wspólnoty.

Refleksje na koniec

Badacze procesu zmiany J. Prochaska i C. DiClemente podkreślają, że prawdopodobieństwo trwałej zmiany zachowania rośnie, gdy osoba dokonująca jej ma możliwość wyboru celu i metod spośród różnych dostępnych opcji. Możliwość wyboru zakłada różnorodność propozycji. Program 12 Kroków AA jest jedną z nich. Ma dowody skuteczności i warto zachęcać osoby, którym pomagamy do skorzystania z tej oferty. Badania realizowane przez PARPA pokazują, że terapeuci mający dłuższy staż pomagania osobom uzależnionym, częściej zachęcają swoich pacjentów do AA. Wynikać to może z tradycji programów terapeutycznych, które realizowali, obserwacji korzyści, jakie uzyskują ich pacjenci zaangażowani we Wspólnotę i z pokory, jaka rodzi się w wyniku gromadzonych doświadczeń zawodowych. Z latami pracy lepiej widzimy i łatwiej akceptujemy prawdę, że nie ma jednej drogi do zmiany tak samo skutecznej dla wszystkich. Że osoba, której pomagamy, ma prawo otrzymać od nas propozycję różnych dróg, i to ostatecznie do niej będzie należał wybór jednej lub kilku z nich.

Potocznie mówi się o nas terapeuci uzależnień, ale wśród nas jest specjalista psychoterapii uzależnień, specjalista terapii uzależnień, instruktor terapii uzależnień oraz psychoterapeuta. To właściwie kim jesteśmy?

O terapeucie

Od wielu lat w ministerstwie właściwym do spraw pracy (na przestrzeni lat ministerstwa te zmieniały nie tylko swoje nazwy, ale także zakresy kompetencji, na dziś są to dwa departamenty w Ministerstwie Rozwoju i Technologii) trwają prace nad uporządkowaniem i opisem standardów kompetencji zawodowych. W opisach tych zawód psychoterapeuty uwzględniany jest od 2007 roku (początek prac w tym obszarze), zawód specjalisty terapii uzależnień – od 2013 roku, a zawód specjalisty psychoterapii uzależnień od 2018 roku. Instruktor terapii uzależnień został po raz pierwszy opisany w 2013 roku, ale opis jest nieadekwatny do rzeczywistej roli i kompetencji instruktorów – raczej przypomina opis pracy pielęgniarza/pielęgniarki pracującej w oddziale stacjonarnym lub psychiatrycznym¹.

Zestawiłam ze sobą cztery nazwy zawodów − dwa pierwsze powinny być ze sobą tożsame, trzeci może aspirować (nie musi) do dwóch pierwszych, zaś czwarty można uznać za cel aspiracji dwóch pierwszych. Przy czym instruktor przypisany jest tylko do obszaru uzależnień, psychoterapeuta zajmuje się zdrowiem psychicznym także poza tym obszarem. Skomplikowane? A przecież to dopiero początek komplikacji, ponieważ powyższy opis dotyczy stanu na rok 2018. Po tym roku, a dokładnie w kwietniu 2019 roku w życie weszło Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 kwietnia 2019 roku w sprawie szkolenia w dziedzinie uzależnień. Do tego momentu w obszarze pracy z osobami uzależnionymi funkcjonowały dwie odrębne ścieżki kształcenia i dwa rodzaje certyfikatów poświadczających prawo do wykonywania zawodu specjalisty psychoterapii i terapii uzależnień. Instytucją, która patronowała kształceniu specjalistów psychoterapii była Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, a specjalistów terapii – Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Odrębność ścieżek to nie tylko dwa różne certyfikaty – to także różne treści kształcenia, praktykowanie różnych metod pracy, zatrudnienie w różnych placówkach. Tak było.

Pierwszą instytucją, która zatarła podział, był NFZ, który kilka lat temu zmodyfikował za pomocą rozporządzenia o warunkach udzielania świadczeń ten stan rzeczy – uznał, że oba rodzaje specjalistów (psychoterapii i terapii) mogą być zatrudniane w placówkach leczących osoby uzależnione, bez względu na to, od jakich substancji są one uzależnione. Na logikę – decyzja słuszna. W dodatku odzwierciedlała ówczesne tendencje władzy do połączenia w jedną instytucję PARPA i KBPN. Mimo że wtedy jeszcze do połączenia nie doszło, w palcówkach z „nurtu alkoholowego” zaczęto jednak zatrudniać specjalistów z „nurtu narkotykowego”, co moim zdaniem wpłynęło ożywczo i mobilizująco, jeśli chodzi o przełamanie rutyny. O ile w oddziałach stacjonarnych i dziennych połączenie dobrze się sprawdza, o tyle w ambulatoriach, gdzie przyjmowani są pacjenci tzw. współuzależnieni i dda, przysporzyło to pewnych trudności. Specjaliści terapii nie uczyli się bowiem w procesie kształcenia akredytowanym przez Krajowe Biuro pracy z rodzinami, a dokładnie rzecz ujmując uczyli się pracy systemowej z rodziną pacjenta uzależnionego, szczególnie w odniesieniu do pacjentów małoletnich. Specjaliści psychoterapii uczą się chociaż trochę, a rzeczywistość placówek zmusza ich do szybkiego nabierania doświadczenia.

17 sierpnia 2018 roku w życie weszła Ustawa z dnia 20 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Medialnie nagłaśniana była ta część nowelizacji, która mówi o zmianie statusu dopalaczy, które można zacząć na mocy tej ustawy, traktować jako narkotyki. Ale nie tylko tego ta ustawa dotyczyła – wprowadzała ona także ujednolicenie certyfikatów specjalistów (obie ścieżki kształcenia kończyć się miały wydaniem certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień) oraz ograniczenie liczby kierunków studiów wyższych, po ukończeniu których można podjąć szkolenie w zakresie specjalisty. Niemniej ścieżki pozostawały wówczas jeszcze odrębne – rozpoczęcie szkolenia w placówce akredytowanej przez PARPA implikowało ukończenie szkolenia w tej samej akredytacji (niekoniecznie w tej samej szkole) i zdania egzaminu przed komisją PARPA. I ten model kształcenia nazywamy obecnie starą ścieżką. Egzaminy certyfikacyjne dla osób, które ukończyły w tym modelu wszystkie etapy szkolenia (szkoła, superwizja, staż), będą trwały do końca 2024 roku.

Ale skoro istnieje „stara ścieżka”, to jak się łatwo domyślić, istnieje też jakaś nowa – podstawą prawną dla niej jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 kwietnia 2019 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie uzależnień. Dotyczy ona szkoleń rozpoczętych od 2020 roku, akredytowanych (rekomendowanych) przez Biuro, ale wywodzących się z obu nurtów (PARPA i KBPN), poszerzonych o te treści, które były odrębne lub specyficzne dla jednego z nurtów, ze zwiększonym o 10 godz. wymiarem superwizji szkoleniowej i kończących się egzaminem certyfikacyjnym organizowanym przez nową instytucję, która w międzyczasie została powołana do życia. Egzaminy dla „nowej ścieżki” będą prowadzone do końca 2025 roku, a ich organizatorem będzie (już jest, bo pierwszy egzamin jest właśnie organizowany) Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU), które powstało 1 stycznia 2022 roku na mocy Ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o zmianie ustawy o zdrowiu publicznym oraz niektórych innych ustaw, z połączenia Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Moją intencją nie jest krytyka tego stanu rzeczy ani analiza i interpretacja aktów prawnych – próbuję tylko ten stan nazwać na tyle, na ile ma on konsekwencje dla osób będących w procesie szkolenia. A konsekwencją tego stanu rzeczy jest choćby to, że egzaminy certyfikacyjne dla specjalistów i instruktorów prowadzone są aktualnie w trzech różnych formach, zakresach tematycznych i trzech (de facto dwóch) instytucjach, choć w ich wyniku otrzymuje się jednolity certyfikat, sygnowany przez KCPU. Same osoby uczestniczące w procesie certyfikacji, gubią się, do której ze ścieżek przynależą, do którego superwizora mają się zgłaszać na superwizję szkoleniową i do jakiej placówki aplikować na staż. A są jeszcze tacy, którzy chcieliby dopiero podjąć szkolenie w zakresie uzależnień i oni na dziś, nie mają takiej możliwości. Ponieważ i nowa, i stara ścieżka to już zjawiska historyczne, zamknięte, a nowy paradygmat specjalizacyjny to na razie koncept, a nie konkretny plan (choć powoli się krystalizujący). Wiemy, że z nowych szkoleń wypadną instruktorzy, i to tłumaczy gremialne nabory w ostatnich procesach rekrutacyjnych Studiów Terapii Uzależnień w całym kraju (obecnie to 13 podmiotów).

A jeśli do tego stanu rzeczy dodamy kwestie statusu prawnego zawodu, które zaczęły być nagłaśniane w związku z ustawowymi podwyżkami płac dla pracowników służby zdrowia, to okazuje się, że pracujemy w zawodzie, który mimo wielu lat aktywnej i użytecznej obecności na rynku pracy, obecnie znalazł się w stanie walki o obronę własnych praw i przetrwanie. I miejmy nadzieję, że to stan uspójniający status zawodu, formacyjny, a nie dezintegrujący dla środowiska.

Wcześniej napisałam, że zawód specjalisty psychoterapii uzależnień może aspirować do zawodu psychoterapeuty. Na ogół o tym, czy specjalista zostanie psychoterapeutą, decyduje osobista potrzeba aktualizacji wiedzy, dyskomfort stanu świadomej niekompetencji. Uczymy się pewnych technologii i ustrukturyzowanych koncepcji pomocy osobom uzależnionym, bardzo przydatnych w pracy oddziałów stacjonarnych i dziennych, ale ambulatoryjne placówki terapii uzależnienia i współuzależnienia, w których zaczynają przeważać pacjenci z tzw. populacji dda i osoby tzw. współuzależnione, a pacjenci uzależnieni pracują na tzw. etapie pogłębionym, wymagają umiejętności psychoterapeutycznych i szerszej bazy wiedzy teoretycznej o człowieku. Kłopot, zarówno teoretyczny, jak i praktyczny sprawiają obie populacje pacjentów, które zaliczamy do grupy rodzin osób uzależnionych – w większości ustrukturyzowane oddziaływania oparte na koncepcji zaburzeń adaptacyjnych są dla tej grupy niewystarczające, czasami wręcz nieadekwatne do ich problemów.

Nie oszukujmy się – specjalista psychoterapii uzależnień nie jest psychoterapeutą. I nie w teorii, liczbie odbytych przez specjalistę szkoleń i jego osobistej kreatywności tkwi tajemnica, ale w tych elementach szkolenia, których w procesie certyfikacji specjalisty nie ma, lub jest za mało. Ten element, którego brakuje – to własne doświadczenie terapeutyczne. Szkoły psychoterapii wymagają go w dość dużym wymiarze − przykładowo, szkoła, którą kończyłam wymaga „250 godz. zajęć − doświadczeń osobistych, w tym: zalicza się 140 godz. ww. doświadczeń osobistych realizowanych w ramach Szkoły (dotyczy treningów i warsztatów, np. trening interpersonalny, trening terapeutyczny itp.), co najmniej 60 godz. indywidualnej terapii własnej (Szkoła rekomenduje psychoterapeutów pracujących w tych samych lub pokrewnych podejściach), oraz pozostałe wymagane 50 godz. zajęć rozwoju osobistego do zrealizowania we własnym zakresie (np. psychoterapia grupowa lub indywidualna, lub inne formy rozwoju osobistego)”.

Dlaczego to takie ważne? Żeby w pracy – nie mieszały się wątki własne z wątkami pacjenta, żeby terapeuta w pracy był skoncentrowany na pacjencie, a nie na sobie. Korzystanie z terapii własnej i praca pod stałą superwizją pozwala na zwiększanie świadomości siebie – „pracując sobą” warto wiedzieć, kim się jest. I zdecydowanie bezpieczniej jest się dowiadywać tego w trakcie własnej psychoterapii niż w reakcji na to, co pokazuje nam pacjent. W szkoleniu psychoterapeutycznym jest zawsze co najmniej 150 godz. superwizji, zazwyczaj rozłożonych na dwa lata. Nie chodzi tu tylko o nadzór nad początkującym psychoterapeutą, ale także o dojrzewanie do zawodu, tworzenie nawyku korzystania z superwizji, nabywanie umiejętności syntezy i analizy w opisie pracy z pacjentem. W naszym procesie certyfikacji obowiązuje 70 godz. superwizji w starej ścieżce i 80 w nowej (to od pół roku do 10 miesięcy pracy). Niektórzy na tym poprzestają, ale wielu, całe szczęście – nie. Z satysfakcją obserwuję wyraźną tendencję wśród osób w procesie certyfikacji i już certyfikowanych podejmowania psychoterapii własnej i pracy pod stałą superwizją, choć to i kosztowne, i czasochłonne. Myślę też, że jedyny pozytywny aspekt pandemii, jaki zauważam, czyli praca zdalna, poszerzyła możliwości korzystania zarówno z terapii własnej, jak i superwizji. Przede wszystkim pozwala dokonać wyboru psychoterapeuty i superwizora nie tylko wg kryterium terytorialnego. Największe znaczenie ma to dla osób z małych miejscowości, w których trudno jest znaleźć zaufanego psychoterapeutę, który nie jest naszym znajomym, nie zna osobiście naszych rodziców, dzieci lub innych bliskich osób. Mit, że zdalnie znaczy gorzej, został urealniony przez pandemię i moim zdaniem obalony. Zarówno w odniesieniu do procesu pschoterapeutycznego, jak i (szczególnie) superwizyjnego. Zdalnie często oznacza bezpieczniej, uważniej, bez konieczności odwoływania spotkań (choroby, wyjazdy) i w większej dyscyplinie czasowej. Pewnie to rozważania na osobny tekst, ale tu chociaż wspominam.

O pacjencie

Aspirując do bycia psychoterapeutą, czasami zapominamy o pacjencie, z którym pracujemy. Jagoda Fudała w artykule „Bo zawsze tak było… Zmiany paradygmatów w obszarze leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu” (TUiW nr 3, 2018) zmierzyła się z diagnozą, że w zasadzie ostatnie lata wniosły dużo nowego w rozumienie samego uzależnienia, że pojawiło się dużo nowych sposobów praktycznych, opartych na sprawdzonych teoriach, pracy z osobami uzależnionymi, a mimo to w środowisku jest jakiś opór, jakaś „niechęć do zmiany”, która powoduje, że praca idzie po staremu. W artykule Jagoda Fudała próbuje odpowiedzieć na pytanie: dlaczego tak się dzieje, że bardzo wielu specjalistów ma za sobą szkoły psychoterapii, szkolenia z dialogu motywującego, z terapii par, a mimo to nie korzystają z tej wiedzy i umiejętności w pracy z osobami uzależnionymi i pracują „po staremu” – czyli dyrektywnie i strukturalnie, żeby nie powiedzieć – technologicznie.

Wydaje mi się, że odpowiedź na pytanie, dlaczego tak jest, po części zawiera się w odpowiedzi – z kim tak jest. Spora część uzależnionych pacjentów w pełni rezonuje na dialog motywujący, na interwencje psychoterapeutyczne, buduje prawidłową relację z terapeutą. Ale bardzo duża część naszych pacjentów nie jest w stanie odnaleźć się w takich warunkach.

Choć to może brzmi elitarystycznie, ale oferta psychoterapii nie jest ofertą o charakterze ludowym. Zdolność do pogłębionej autorefleksji, wglądu, brania odpowiedzialności za własne wybory – to nie są umiejętności, do których dostęp ma każdy. Ich brak jest bardzo powszechnym deficytem – czasami moi pacjenci zgłaszają, jakże słuszne rozżalenie, że ich wrażliwość, zdolność do krytycznego przyglądania się sobie i światu, na ogół utrudnia im życie, nie zaś ułatwia.

Ostatnio uczestniczyłam w dyskusji, której konkluzją było stwierdzenie, że każdy prawdopodobnie boi się śmierci, ale nie każdy przeżywa lęk egzystencjalny. A psychoterapia jest dla tych drugich. W mojej praktyce psychoterapeutycznej zdarzali się i tacy pacjenci, którzy bardzo chcieli uczestniczyć w psychoterapii – bo słyszeli, że jest rozwijająca, inni z ich środowiska uczestniczą w niej, więc jest to „trendy”, modny rodzaj aktywności, jak bieganie w maratonach czy trenowanie triathlonu. Niestety, okazywało się, że mimo chęci i determinacji pacjenta, psychoterapia była raczej wsparciem i pracą nad powierzchowną zmianą zachowania czy trybu życia – brakowało umiejętności pogłębionej autorefleksji, pewnego poziomu myślenia abstrakcyjnego, emocjonalnej mapy własnego świata czy umiejętności i potrzeby nadawania osobistego znaczenia doświadczeniom. A do takich zasobów odwołuje się psychoterapia.

Jaki odsetek pacjentów uzależnionych to osoby zdolne do pogłębionej autorefleksji? 30% wydaje się być optymistycznym wariantem. Pacjenci uzależnieni nie zgłaszają się na ogół na terapię dlatego, że odkryli, jak trudno im się żyje – a w takim momencie (faza kontemplacji) zgłaszają się pacjenci na psychoterapię. W większości osoby uzależnione, leczące się na oddziałach stacjonarnych, pochodzą ze środowisk zagrożonych i dotkniętych wykluczeniem społecznym, zaprzeczają problemowi (faza prekontemplacji), bo nadużywanie alkoholu, jest wpisane w ich styl życia, w przekaz transgeneracyjny. Łatwiej jest to sobie wytłumaczyć działaniem psychologicznych mechanizmów uzależnienia, niż uznać, że terapeuta jest intruzem w świecie pacjenta, że psychoterapia uzależnienia jest swoistą kolonizacją − z narzuconym, obcym językiem, z postawą wyższości wynikającą z lepszego wykształcenia, lepszej pozycji społecznej niż pacjent. Nawet jeśli sam terapeuta nie prezentuje takiej postawy, stara się dbać o podmiotowość pacjenta, to przecież sam pacjent w spotkaniu z terapeutą ma prawo czuć się gorszy, słabszy, niezrozumiany. Bardzo często udajemy, że tak nie jest, że rozumiemy przecież, poprzez empatię i wiedzę, świat pacjenta, i udając, zamykamy się na prawdziwe rozumienie – nie słuchamy, nie pytamy, nie jesteśmy ciekawi.

Oprócz pacjentów uzależnionych mamy także pacjentki tzw. współuzależnione i populację pacjentów dda − musimy pamiętać, że oba te pojęcia są pewnymi konstruktami teoretycznymi, nie potwierdzonymi badaniami. Wszystkie znane mi badania dotyczące osób, które uznajemy za współuzależnione, publikowane w Polsce, były prowadzone wśród pacjentek zgłaszających się na terapię w związku z nadużywaniem bądź uzależnieniem od alkoholu swojego męża lub partnera. Nie porównywano ich z kobietami, które mają innych mężów lub partnerów, które są niezamężne, które są nieheteronormatywne – nie porównywano ich z grupą kontrolną, reprezentatywną, spoza placówek leczenia uzależnień. A przecież nietrudno zauważyć, że kobiety nie tylko w Polsce, choć w naszym kraju szczególnie, wychowywane są do postawy będącej fundamentem tego, co nazywamy współuzależnieniem – mają być grzeczne, podporządkowane, o ich wartości ma świadczyć obecność w ich życiu mężczyzny, mają poświęcać się dla dobra dzieci, mają nie prowokować sprawców przemocy, także seksualnej itd. Zwykliśmy cały ten bagaż pokoleniowego przekazu o roli kobiety w patriarchalnym świecie, nazywać współuzależnieniem i traktować go jako specyficzne zaburzenie, choć nie ma na nie określenia w klasyfikacji ICD-10. Tak dalece przywykliśmy do tego stanu rzeczy, że absolutna większość terapeutów, wpisując w dokumentacji rozpoznanie F43.2, nie zdaje sobie sprawy z tego, że dokonuje swoistego nadużycia diagnostycznego.

W przypadku pacjentów dda jest analogicznie, a czasami jeszcze gorzej. Bo o ile u pacjentek, które uważamy za współuzależnione, na ogół coś z tych zaburzeń adaptacyjnych da się nozologicznie potwierdzić, o tyle już u osób zgłaszających się na terapię jako dda – rzadko, a najczęściej w ogóle. A mimo to, wpisujemy diagnozę, bądź co bądź psychiatryczną, która kiedyś naszemu pacjentowi może utrudnić lub uniemożliwić dostęp do danych niejawnych, adopcję, karierę w wojsku czy policji. Kiedy mówię o tym podczas superwizji, zazwyczaj słyszę pytanie – to co, mamy ich nie przyjmować? Czasami, kiedy słyszę, jaką ofertę terapeutyczną proponuje się osobom współuzależnionym i dda, myślę, że tak – lepiej ich nie przyjmować. Ale przede wszystkim mamy obowiązek udzielania rzetelnej informacji naszym pacjentom – o diagnozie, jaką wpisujemy w dokumentację, o możliwych konsekwencjach tego wpisu, o tym, kto ma dostęp do dokumentacji i w jakim zakresie obowiązuje nas tajemnica zawodowa. Nasz pacjent (także uzależniony) ma prawo podjąć autonomiczną decyzję i nie skorzystać z naszych usług.

Jedno z testowych pytań egzaminacyjnych starej ścieżki PARPA dotyczy potwierdzenia badaniami syndromu dda. Kiedy osoby przygotowujące się do egzaminu odkrywają, że prawidłowa odpowiedź brzmi „nie został potwierdzony żadnymi badaniami” – są niebywale zaskoczone. To jedno z pytań budzących najwięcej wątpliwości.

Zauważyłam także, że bardzo wiele niejasności pojawia się wokół kontraktów terapeutycznych. Specjaliści psychoterapii uzależnień przyzwyczajeni są, zgodnie z praktyką większości placówek, do zawierania kontraktów, szczególnie z pacjentami uzależnionymi, na piśmie. Jednak kontrakty te bardzo rzadko odnoszą się do celów, jakie na poszczególnych etapach terapii ma osiągnąć pacjent, a jeśli już, to są to cele uniwersalne dla wszystkich pacjentów. W wyniku stosowania tak rozumianych kontraktów, terapeuci nie mają nawyku bądź nie potrafią tego w ogóle robić, nie zawierają kontraktów psychoterapeutycznych, w których określane są osobiste cele konkretnego pacjenta. O ile w przypadku osób uzależnionych jakoś może się to obronić, o tyle w odniesieniu do pacjentek współuzależnionych i pacjentów populacji dda bez określenia ich osobistego celu, moim zdaniem, nie da się pracować. Tymczasem, kiedy zadaję moim superwizantom pytania: Z jakim problemem ten pacjent się zgłosił? Na co się umówiliście? Jaki kierunek pracy ustaliłeś z pacjentem? – odpowiada mi najczęściej zdziwienie. Nie ma uniwersalnego celu dla pacjentek tzw. współuzależnionych, ani tym bardziej dla pacjentów dda.

Kiedy młody specjalista psychoterapii uzależnień zaczyna zdawać sobie sprawę z tego, co powyżej opisałam, ma dwa wyjścia. Pierwsze (coraz częściej wykorzystywane), to w wyniku doświadczania dotkliwego poczucia niekompetencji w pracy z rodzinami osób uzależnionych, rozpocząć naukę w szkole psychoterapii. Drugie (niestety, nie aż tak rzadkie, jakby się wydawało) – usztywnić swój sposób pracy, okopać się w przekonaniu, że nic się nie da zmienić i pracować w zgodzie z rutyną starszych kolegów i koleżanek. Bo tak jest prościej, bezpieczniej.

To pierwsze wyjście jest kosztowne, czasochłonne, wymagające dużej determinacji. Nic więc dziwnego, że inwestycja w szkolenie psychoterapeutyczne nie zawsze kończy się wprowadzeniem innowacyjności do placówek leczenia uzależnienia i współuzależnienia. Wykształceni psychoterapeuci często z tych placówek odchodzą. Znam i takich, którzy nie potrafią wykorzystać swojej wiedzy i umiejętności w odniesieniu do pacjentów organicznych, przymusowych, z osobowością dyssocjalną (nadreprezentacja wśród pacjentów uzależnionych) i pracują niejako w rozdwojeniu – „po staremu” w placówce, „po nowemu” w gabinecie lub ośrodku psychoterapeutycznym.

O relacji (czyli o terapeucie i pacjencie)

Nasi pacjenci ze wszystkich trzech grup zaburzeń wymagają od nas nie tylko wiedzy i umiejętności zawodowych, ale pewnych specyficznych predyspozycji osobistych. Społeczne postrzeganie roli psychoterapeuty, to rola osoby, która pomaga, wie lepiej, jest autorytetem. Ale jednocześnie wymaga się od nas (sami wymagamy) empatii, wrażliwości, bycia współczującym. Z definicji, w relacji z pacjentem terapeuta stoi na pozycji uprzywilejowanej, kontrolującej, czy nawet postrzeganej jako dysponującą władzą. Ta rola naraża nas automatycznie na szereg zachowań i postaw ze strony pacjentów, które zmierzają do przejęcia kontroli przez drugą stronę, tę mniej uprzywilejowaną. Te postawy to m.in. uwodzenie, rywalizacja, demonstracyjne uwielbienie, prowokacja, obwinianie, popisywanie się czy sprawdzanie kompetencji. Bycie poddawanym tak różnym reakcjom na siebie, bywa bardzo trudne. Świadomość odniesienia zachowań pacjenta do roli, w jakiej jestem, a nie do mnie samego, nie zawsze pomaga. To, że jestem kobietą i uwodzi mnie mężczyzna, powoduje, że ja terapeutka, zastanawiam się, na ile to sprowokowałam lub na ile potwierdza to moją własną atrakcyjność. To, że pacjent używa wobec mnie słów, których nie rozumiem lub metafor i analogii, które wydają się dla mnie zbyt abstrakcyjne, wywołuje myślenie, „jak mogę mu pomóc, skoro wie więcej ode mnie”. Im więcej miejsca w naszym życiu zajmuje praca, a więc im silniej postrzegam siebie w kontekście własnego zawodu, myślę o sobie głównie „ja – terapeuta”, a mniej ja – kobieta, ja – obywatel, ja – matka, ja – żona itp., tym bardziej narażam się na pułapki osobistego traktowania, tego, co jest tylko próbą wytrącenia mnie z przypisanej mojemu zawodowi roli. Niemniej uważam, że całkowite wyeliminowanie osobistej interpretacji odniesień i postaw pacjenta, jest niemożliwe.

Te pułapki to przede wszystkim wyrobienie w sobie przekonania o własnej omnipotencji i przeciwieństwo takiego przekonania, czyli nieadekwatna bezsilność wobec tego, co może zrobić pacjent. Pierwsze przekonanie powstaje na bazie stopienia się z rolą, drugie wynika z nadmiarowego oddzielenia się od niej. Oba wpływają niekorzystnie zarówno na samopoczucie terapeuty (problem z określeniem tożsamości), jak i na relację pomiędzy pacjentem a terapeutą (odwrócenie ról, przejęcie całkowitej odpowiedzialności przez terapeutę za proces zdrowienia lub odwrotnie, całkowite przekazanie tej odpowiedzialności pacjentowi). Czasami warto zadać sobie pytanie: Co powiedziałbym temu człowiekowi, gdybym nie był terapeutą? Warto też pamiętać, że takie słowa i zwroty, jak „przepraszam”, „dziękuję”, „proszę” oraz „nie wiem”, „wydaje mi się”, „mogę się mylić”, „popraw mnie, jeśli uważasz, że jest inaczej” itp. budują autorytet, nie zaś go obalają.

Każdy z nas musi w procesie stawania się sobą, wypracować sobie własne, osobiste sposoby na równowagę pomiędzy empatią a habituacją do cierpienia pacjenta, pomiędzy kontenerowaniem i odraczaniem emocji a autentycznością i umiejętnością ich odreagowywania. Pomiędzy rolą obywatela (np. w kwestii zgłaszania przestępstw i w razie niezgłoszenia narażanie się na odpowiedzialność z Kodeksu karnego) a terapeuty (zgłaszając, naruszmy sojusz terapeutyczny i narażamy się na powództwo cywilne za naruszenie tajemnicy zawodowej). Pracujemy w chaosie, nasi pacjenci zmuszają nas do wielokrotnego weryfikowania własnych przekonań i systemu wartości – łatwo w tym obszarze obronnie się usztywnić lub wręcz przeciwnie − zrelatywizować własne punkty odniesienia. Obie postawy będą niekorzystnie wpływać i na nas samych, i na naszych pacjentów. Moją osobistą strategią na utrzymanie równowagi jest podróżowanie, uczestnictwo w kulturze (bardzo szeroko rozumianej) i korzystanie z przywilejów gwarantowanych przez kodeks pracy (choć nie pracuję na etacie) – urlopu i zwolnień lekarskich. Ale wypracowanie mojego osobistego kodeksu bhp zajęło mi ładnych parę lat. Wszystkim tym, którzy uważają, że praca jest najważniejsza, a pacjent jest ważniejszy od terapeuty, przypominam samolotową instrukcję używania masek tlenowych – najpierw ty, a potem osoba, którą masz pod opieką.

Nie oszukujmy się – specjalista psychoterapii uzależnień nie jest psychoterapeutą. I nie w teorii, liczbie odbytych przez specjalistę szkoleń i jego osobistej kreatywności tkwi tajemnica, ale w tych elementach szkolenia, których w procesie certyfikacji specjalisty nie ma, lub jest za mało. Ten element, którego brakuje – to własne doświadczenie terapeutyczne.

Każdy z nas musi w procesie stawania się sobą, wypracować sobie własne, osobiste sposoby na równowagę pomiędzy empatią a habituacją do cierpienia pacjenta, pomiędzy kontenerowaniem i odraczaniem emocji a autentycznością i umiejętnością ich odreagowywania. (…) nasi pacjenci zmuszają nas do wielokrotnego weryfikowania własnych przekonań i systemu wartości – łatwo w tym obszarze obronnie się usztywnić lub (…) zrelatywizować własne punkty odniesienia.

Polska była pierwszym krajem Europy Środkowo-Wschodniej, który wprowadził do praktyki klinicznej leczenie substytucyjne, przede wszystkim w związku z szybkim rozpowszechnieniem zakażeń HIV. Według danych PZH w 1991 roku osoby uzależnione od opiatów stanowiły 74,1% wszystkich osób zakażonych HIV. W 1992 roku w Instytucie Psychiatrii i Neurologii uruchomiono pierwszy, eksperymentalny program leczenia substytucyjnego.

Wprowadzenie

Systematyczne badania nad możliwością wykorzystania metadonu w terapii osób uzależnionych od opioidów zostały zapoczątkowane przez Vincenta Dole’a i Marie Nyswander z Instytutu Rockefellera w Nowym Jorku już w latach 60. ubiegłego stulecia (Kreek, 1973). Stwierdzili oni, że po ustabilizowaniu dawki, metadon nie wywołuje efektu euforii i sedacji oraz nie upośledza funkcji poznawczych. W przypadku długotrwałego stosowania, metadon charakteryzuje się długim biologicznym okresem półtrwania, utrzymującym się powyżej 24 godzin. W terapii podtrzymującej poziom metadonu pozostaje względnie stały dzięki kontrolowanemu uwalnianiu do krwi z komórek wątroby. Mechanizm utrzymywania stałego poziomu leku we krwi powoduje, że receptory, z którymi wiąże się metadon, pozostają stale wysycone, a pacjent może normalnie funkcjonować (Dole, 1988). Metadon uwalnia także od poczucia „głodu” substancji i eliminuje objawy zespołu abstynencyjnego, co ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu nawrotom choroby i utrzymywaniu abstynencji od innych, niezleconych w terapii opioidów. Pacjenci z ustabilizowaną dawką leku mogą pozostawać na tej samej dawce przez wiele lat (Krantz & Mehler, 2004).

Początki leczenia substytucyjnego w Polsce

Polska była pierwszym krajem Europy Środkowo-Wschodniej, który wprowadził do praktyki klinicznej leczenie substytucyjne, przede wszystkim w związku z szybkim rozpowszechnieniem zakażeń HIV. Według danych PZH w 1991 roku osoby uzależnione od opiatów stanowiły 74,1% wszystkich osób zakażonych HIV (Szata, 1993). Najpopularniejszym opiatem był tzw. kompot (wyciąg ze słomy makowej, produkowany domowym sposobem), stosowany dożylnie. W 1992 roku w Instytucie Psychiatrii i Neurologii (IPiN) uruchomiono pierwszy, eksperymentalny program leczenia substytucyjnego. Lekarkami, które od początku były zaangażowane w uruchomienie tego programu była dr Celina Godwod-Sikorska i jej współpracownik Janusz Sierosławski, dr Karina Steinbarth-Chmielewska oraz dr Helena Furga-Baran. Program miał charakter projektu naukowo-badawczego, który zaplanowany był na pół roku: od czerwca 1992 do grudnia 1992 roku. W tym czasie program był finansowany przez Fundację Nauki Polskiej. Pod koniec 1992 roku zapadła decyzja o kontynuowaniu programu przez kolejny rok. Finansowanie na kontynuację zapewniło Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej (Godwod-Sikorska, 1994).

W zachodniej Europie pierwsze programy leczenia substytucyjnego powstały w latach 60. i 70. Do prekursorów należała m.in. Szwecja, Niderlandy, Wielka Brytania, Dania, Włochy. Znacznie później, bo w 1987 roku, terapia substytucyjna została zainicjowana w Niemczech i w Austrii. Lata 90. XX wieku to czas, w którym leczenie substytucyjne weszło do praktyki klinicznej w Chorwacji (1991 rok). W Grecji, Norwegii, Francji, Czechach i na Węgrzech leczenie substytucyjne wprowadzono później niż w Polsce, bo w drugiej połowie lat 90.

We wszystkich wymienionych krajach, wpływ na podjęcie decyzji o udostępnieniu terapii substytucyjnej miały niepokojące doniesienia o wysokim rozpowszechnieniu używania opioidów, znaczna liczba osób od nich uzależniona, ale przede wszystkim narastająca od lat 80. XX wieku epidemia HIV/AIDS.

Spory i dyskusje wokół leczenia substytucyjnego

Przygotowania do uruchomienia programu leczenia substytucyjnego w IPiN i pierwsze miesiące jego realizacji wiązały się z ogromnymi emocjami. Przede wszystkim projekt budził liczne kontrowersje w środowisku lekarzy psychiatrów, terapeutów uzależnień i wielu innych specjalistów zajmujących się osobami uzależnionymi. Przeciwnicy zarzucali leczeniu substytucyjnemu, że nie prowadzi do pełnej i trwałej abstynencji od opioidów i podtrzymuje uzależnienie. Oceniali leczenie substytucyjne jako etycznie wątpliwe. Zadawali pytanie, czy można kierować do terapii substytucyjnej „na rzecz utrzymania pacjenta w sytuacji mniejszego zła” (Karaczyńska & Sękiewicz, 1994). Szukając odpowiedzi na to pytanie, konstatowali, że nie można, bo kierując pacjenta do terapii substytucyjnej, dajemy mu co najwyżej szansę na „godne umieranie” (Karaczyńska & Sękiewicz, 1994). Z kolei zwolennicy leczenia substytucyjnego zwracali uwagę, że nieetyczne jest narażanie osób uzależnionych od opiatów na zakażenie wieloma chorobami i ryzyko przedwczesnego zgonu w sytuacji, gdy znane są metody terapii minimalizującej te ryzyka (Habrat i in., 1995), (WHO, 2004). Zwracano uwagę, że pacjenci uzależnieni od „kompotu” bardzo często przerywali leczenie w tradycyjnych ośrodkach terapii uzależnień i szybko wracali do destrukcyjnego, zagrażającego ich życiu nałogu.

Ta dychotomia w postrzeganiu i ocenie terapii substytucyjnej prowadziła do gorących sporów i dyskusji podczas konferencji czy na łamach prasy i czasopism naukowych, polaryzując środowisko. Po 30 latach prowadzenia leczenia substytucyjnego w Polsce intensywność tych sporów jest mniejsza, a niegdysiejsi przeciwnicy tej metody leczenia stali się często jej orędownikami. Dysponujemy obecnie bardzo wieloma wynikami badań naukowych, które jednoznacznie wskazują na korzyści i efekty leczenia substytucyjnego. Jednak nadal zbyt optymistycznym byłoby stwierdzenie, że leczenie substytucyjne uzyskało pełną akceptację wszystkich potencjalnych interesariuszy.

Leczenie substytucyjne z perspektywy personelu medycznego i pacjentów

W pamięci dr K. Steinbarth-Chmielewskiej i dr H. Furgi-Baran pierwsze tygodnie i miesiące programu leczenia substytucyjnego to przede wszystkim wielka satysfakcja, że po latach bezradnego przyglądania się wielokrotnym powrotom pacjentów uzależnionych od „kompotu” na oddział detoksykacyjny mogą obserwować, jak ich funkcjonowanie ulega systematycznej poprawie. Wielu z nich zrezygnowało z kradzieży i dealowania. Podejmowali bardziej systematyczną pracę, powracali do pełnienia ról społecznych, bardziej dbali o swoje zdrowie, prawie nie zakażali się HIV i innymi chorobami, jak HCV czy gruźlica. A przede wszystkim nie umierali z powodu przedawkowania. Personel medyczny opiekujący się pacjentami pierwszego programu substytucyjnego poczuł, że ta terapia przynosi efekty, których nigdy do tej pory nie udało się osiągnąć w tradycyjnych modelach terapii i po detoksykacji wobec tak dużej liczby pacjentów.

Z perspektywy pacjentów udział w programie był nobilitacją, wiedzieli, że na ich oczach dokonuje się wielka zmiana w dostępnych metodach terapii. Na pytanie, czy nie bali się poddać działaniu leku, który nie był stosowany do tej pory w Polsce, ci z którymi mogłam porozmawiać, odpowiadali, że nie. Słyszeli, że taka forma leczenia stosowana jest w innych krajach, np. w Holandii. Wiedzieli, że znosi głód narkotyku i umożliwia uwolnienie się od obsesyjnej myśli przyjęcia kolejnej dawki „kompotu”. U wielu z nich pojawił się promyk nadziei, że mogą mieć swoje życie pod większą kontrolą. Pacjenci, z którymi rozmawiałam, mówili też o wielkim lęku i niezadowoleniu, gdy po czterech miesiącach leczenia substytucyjnego lekarze zaczęli im stopniowo zmniejszać dawki metadonu, co było zgodne z pierwotnym założeniem, że program będzie trwał tylko pół roku. Zarówno lekarze, pacjenci i ich rodziny rozpoczęli walkę o przedłużenie programu. Zwrócono się do ówczesnego ministra zdrowia i opieki społecznej o przeznaczenie środków finansowych na kontynuowanie programu leczenia substytucyjnego. Lekarze odwoływali się do spektakularnych efektów, które uzyskano w czasie kilkumiesięcznej terapii metadonem i argumentowali, że leczenie, które jest skuteczne, zgodnie z podstawową zasadą w naukach medycznych, powinno być kontynuowane. Ostatecznie MZiOS podjęło decyzje o przeznaczeniu dodatkowych funduszy i tak program został przedłużony, a pacjenci, ich rodziny i personel odetchnęli z ulgą.

Założenia pierwszego programu leczenia metadonem

Do pierwszego programu leczenia substytucyjnego byli kwalifikowani pacjenci, którzy spełniali bardzo wygórowane kryteria:

1. byli mieszkańcami Warszawy lub bliskich okolic,
2. w wieku od 25 do 40 lat,
3. uzależnieni od opiatów co najmniej 5 lat,
4. wielokrotnie i bezskutecznie podejmujący leczenie (detoksykacja, rehabilitacja ukierunkowana na abstynencję) bez efektów,
5. bez zaburzeń psychotycznych,
6. bez zaburzeń psychoorganicznych,
7. wyrazili zgodę na leczenie z zastosowaniem metadonu.

Do programu nie były przyjmowane kobiety w ciąży i osoby ze znacznymi zaburzeniami adaptacyjnymi oraz z tendencją do zachowań agresywnych (Godwod-Sikorska, 1994).

Od 1992 do 1997 roku leczenie substytucyjne prowadzone było na podstawie zezwolenia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Jego losy nie były pewne aż do 1997 roku, kiedy to w Ustawie z dnia 24 kwietnia 1997 roku o przeciwdziałaniu narkomanii w art. 15 ust. 1 stwierdzano, że „osoba uzależniona może być leczona zgodnie z programem przewidującym stosowanie leczenia substytucyjnego”. 6 września 1999 roku po raz pierwszy minister zdrowia i opieki społecznej wydał rozporządzenie w sprawie leczenia substytucyjnego.

Co dziś wiemy o skuteczności leczenia substytucyjnego?

Ograniczenie zakażeń HIV

Podtrzymujące leczenie substytucyjne osób uzależnionych od opioidów odznacza się dużą skutecznością w zakresie minimalizowania ryzyka zakażenia HIV w przypadku osób niezakażonych. Osoby uczestniczące w terapii substytucyjnej co najmniej trzy miesiące i przyjmujące odpowiednio wysoką dawkę środka substytucyjnego zmniejszają liczbę iniekcji oraz rzadziej dzielą się sprzętem do iniekcji (Chmielewska i in., 1998), (WHO, 2003). Oszacowano, że udział w terapii substytucyjnej jest związany średnio z 54-procentową redukcją ryzyka zakażenia HIV wśród iniekcyjnych użytkowników opioidów (Mac-Arthur i in., 2012). Ponadto z badań wynika, że uczestnictwo w podtrzymującej terapii substytucyjnej iniekcyjnych użytkowników narkotyków już zakażonych HIV poprawia adherencję i wirologiczną odpowiedź na terapię antyretrowirusową, co może redukować ryzyko dalszej transmisji wirusa na populację użytkowników narkotyków i pozostałą część populacji (MacArthur i in., 2012). Wyniki niektórych badań sugerują, że połączenie podtrzymującego leczenia substytucyjnego z programem wymiany igieł i strzykawek może jeszcze w większym stopniu przyczynić się do ograniczenia ryzyka transmisji zakażenia HIV (Degenhardt i in., 2010).

Udział w podtrzymującej terapii substytucyjnej wpływa także na ograniczenie zachowań seksualnych wysokiego ryzyka, takich jak duża liczba partnerów seksualnych i sprzedawanie usług seksualnych za pieniądze, co z kolei przekłada się na ograniczenie ryzyka zakażenia HIV.

Ograniczenie zakażeń HCV i innych chorób zakaźnych

Terapia substytucyjna w istotny sposób przyczynia się do ograniczenia ryzyka zakażenia HCV, HBV oraz gruźlicy. Podobnie jak w przypadku ograniczenia zakażeń HIV, kluczowe znaczenie ma ograniczenie liczby przyjęć nielegalnych opioidów i zmniejszenie zachowań ryzykownych związanych z dzieleniem się sprzętem do iniekcji w trakcie leczenia substytucyjnego (Baran-Furga, 2001), (UNODC, 2015). Udział w terapii substytucyjnej ogranicza także ryzyko zakażenia żółtaczką typu B. W badaniach przeprowadzonych w programie leczenia substytucyjnego IPiN w Warszawie, wśród pacjentów uczestniczących rok w terapii substytucyjnej nie stwierdzono nowych przypadków zakażenia HBV (Baran-Furga, 2001).

Ograniczenie liczby zgonów

Podtrzymujące leczenie substytucyjne istotnie ogranicza umieralność wśród użytkowników opioidów (National Institutes of Health, 1997; Mathers i in., 2013). W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii na dużej próbie pacjentów objętych leczeniem substytucyjnym z użyciem metadonu i buprenorfiny w latach 1999−2005 (6252 pacjentów w wieku od 16 do 59 lat) wykazano, że współczynnik umieralności ogólnie był dwukrotnie wyższy wśród użytkowników opioidów pozostających poza leczeniem substytucyjnym w porównaniu z tymi, którzy uczestniczyli w terapii substytucyjnej (Cornish i in., 2010). Wpływ leczenia substytucyjnego na ograniczenie ryzyka zgonu wśród iniekcyjnych użytkowników opioidów udokumentowano także we Francji, gdzie po wprowadzeniu w 1995 roku buprenorfiny w podtrzymującej terapii substytucyjnej przepisywanej przez lekarzy pierwszego kontaktu, stwierdzono, że liczba zgonów z przedawkowania zmniejszyła się o 79% (Auriacombe i in., 2004).

Ogólna poprawa stanu zdrowia somatycznego i psychicznego

Pacjenci używający opioidów dożylnie zgłaszają się do programów leczenia substytucyjnego z wieloma problemami zdrowotnymi, wśród nich szczególnie częste są stany zapalne układu żylnego związane z częstymi iniekcjami dokonywanymi bez przestrzegania podstawowych zasad higieny. W badaniu przeprowadzonym w programie leczenia substytucyjnego IPiN stwierdzono występowanie u 19% pacjentów przy przyjęciu do programu zapalenie żył, owrzodzenia podudzi, ropnie na skórze. Po rocznej terapii substytucyjnej te zmiany chorobowe utrzymywały się tylko u 1% leczonych pacjentów. Nie stwierdzono także świeżego procesu zapalnego z tej przyczyny (Baran-Furga, 2001).

Poprawa funkcjonowania społecznego i jakości życia

Udział w terapii substytucyjnej ma pozytywny i znaczący wpływ na ograniczenie zachowań przestępczych przez użytkowników opioidów (Ward i in., 1999). Kwestię przestępczości osób uczestniczących w terapii substytucyjnej poddano badaniom m.in. w Polsce. Wyniki niepublikowanej pracy doktorskiej wskazują, że po rocznym okresie terapii substytucyjnej tylko niewielka liczba pacjentów leczonych w programie substytucyjnym kontynuowała działalność przestępczą – przed terapią było to 87% pacjentów, po roku terapii substytucyjnej – 7% pacjentów. Wraz ze zmniejszeniem się odsetka osób dokonujących przestępstw zwiększył się odsetek pacjentów korzystających z legalnych źródeł dochodu, takich jak praca dorywcza (odpowiednio z 11% do 27%) oraz renta lub zasiłek społeczny (odpowiednio z 43% do 74%; Baran-Furga, 2001).

Istotnym kryterium oceny programów leczenia substytucyjnego może być subiektywnie postrzegana przez pacjentów jakość ich życia. Kwestia ta została poddana ocenie w programie leczenia substytucyjnego w IPiN i Centrum Profilaktyki Uzależnień w Poznaniu. Po roku uczestniczenia w terapii substytucyjnej pacjenci raportowali znaczącą poprawę w takich wymiarach, jak funkcjonowanie społeczne, ograniczenia spowodowane stanem somatycznym, zdrowie psychiczne oraz energia i witalność (Habrat i in., 2002).

Cytowane wyniki znajdują odzwierciedlenie w wielu innych analizach, w tym w badaniu zatytułowanym National Treatment Outcome Research Study (NTORS), przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii. Stwierdzono w nim, że po co najmniej rocznym udziale w terapii substytucyjnej nastąpiło zmniejszenie liczby popełnianych przestępstw przez osoby uczestniczące w niej o około 75 punktów procentowych. Uzyskane wskaźniki poprawy utrzymywały się w kolejnych pomiarach po 2, 4 i 5 latach uczestniczenia w terapii substytucyjnej. Podobne rezultaty uzyskano dla terapii stacjonarnej ukierunkowanej na utrzymanie abstynencji (Gossop, 2015), co wskazuje, że opłacalne jest inwestowanie w każdą z tych form leczenia. Każda z tych form terapii adresowana jest bowiem do innych grup pacjentów, charakteryzujących się różną motywacją do zmiany.

Polski model leczenia substytucyjnego i rozwiązania w innych krajach

Leczenie substytucyjne w Polsce od 30 lat opiera się na programach leczenia substytucyjnego prowadzonych w poradniach leczenia uzależnień. Warunkiem uruchomienia nowego programu jest uzyskanie pozytywnej opinii o programie od Dyrektora Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (wcześniej od Dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii) oraz uzyskanie zgody marszałka województwa właściwego ze względu na miejsce realizacji programu.

Wymagania, które musi spełnić pacjent kwalifikowany do podtrzymującego leczenia substytucyjnego, kilkakrotnie ulegały modyfikacjom w okresie 30 lat, adekwatnie do aktualnego stanu wiedzy i rekomendacji WHO. Obecnie pacjent powinien spełniać następujące wymagania:

1. uzależnienie od opioidów,
2. ukończenie 18. roku życia,
3. wyrażenie zgody na podjęcie leczenia w ramach programu i przestrzeganie jego wymagań.

Kobiety w ciąży są przyjmowane w pierwszej kolejności do leczenia substytucyjnego, nie ma także wymogu dokumentowania wcześniejszych prób leczenia ukierunkowanych na abstynencję. Zaburzenia psychotyczne i psychoorganiczne nie stanowią już przeszkody do podjęcia terapii substytucyjnej.

Pacjentowi może być wydawany lek do domu, jeśli ten uczestniczy w terapii co najmniej sześć miesięcy. Przepisy przewidują także możliwość wcześniejszego wydawania pacjentowi leku do domu, jeśli przemawia za tym stan psychofizyczny pacjenta.

Na przestrzeni lat liczba pacjentów w programach substytucyjnych systematycznie rosła, choć nigdy nie osiągnęła wskaźników rekomendowanych przez Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii.

Biorąc pod uwagę ostatnie oszacowania liczby problemowych użytkowników opioidów w Polsce, można przyjąć, że liczba ta mieści się w szerokim przedziale 11 420–17 869. Środkowy punkt przedziału przypada na wartość 14 644 osób (Sierosławski, 2019), co oznacza że podtrzymującą terapią substytucyjną objętych było w 2021 roku między 19 a 30% osób uzależnionych od opioidów, najczęściej od heroiny.

Do chwili obecnej metadon jest najczęściej ordynowanym lekiem w terapii substytucyjnej. Przyjmuje go ok. 96% pacjentów leczonych substytucyjnie w naszym kraju. Buprenorfinę oraz morfinę o kontrolowanym uwalnianiu przyjmuje zaledwie około 4% leczonych osób (dane Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom).

Pacjenci leczeni substytucyjnie nie ponoszą z tego tytułu żadnych opłat. Leczenie substytucyjne znajduje się bowiem w katalogu świadczeń gwarantowanych finansowanych przez NFZ. Pacjenci otrzymują bezpłatnie lek w podmiocie leczniczym. Leczenie substytucyjne jest bezpłatne zarówno dla pacjentów objętych składką ubezpieczenia zdrowotnego, jak i osób nieubezpieczonych. Kwestię osób nieubezpieczonych i ich prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia uzależnienia regulują przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Obecnie w Polsce funkcjonują 23 programy leczenia substytucyjnego, głównie zlokalizowane w dużych ośrodkach miejskich. W województwie podkarpackim i podlaskim przez 30 lat nie utworzono programów leczenia substytucyjnego.

Model leczenia substytucyjnego wdrażany w naszym kraju już wiele lat temu przestał być adekwatny do rzeczywistych potrzeb pacjentów. Ogranicza on dostęp do leczenia substytucyjnego oraz utrudnia proces reintegracji społecznej pacjentów (O Merrill, 2002).

W alternatywnych modelach leczenia substytucyjnego główny ciężar prowadzenia terapii przypada na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy w ramach ordynacji lekarskiej przepisują pacjentowi leki, w szczególności zawierające w swoim składzie buprenorfinę. W Austrii, Chorwacji, Francji i w Niemczech od 60 do 80% pacjentów leczonych jest substytucyjnie w ramach praktyk prowadzonych przez lekarzy ogólnych. Z wielu badań wynika, że takie rozwiązanie sprzyja dobrej dostępności leczenia substytucyjnego, w szczególności w mniejszych miejscowościach (Binder i in., 2016).

Rezultaty terapii prowadzonej w specjalistycznych poradniach leczenia uzależnień oraz przez lekarzy ogólnych są podobne (WHO, 2009).

Perspektywy rozwoju leczenia substytucyjnego w Polsce

W Polsce od lat trwa dyskusja nad wprowadzeniem zmian do organizacji leczenia substytucyjnego. Wskaźniki dostępności tej formy terapii w naszym kraju kształtują się na niskim poziomie. W większości krajów europejskich osiągnięto wysokie, bo co najmniej 50-procentowe, wskaźniki dostępności. We Francji wskaźnik ten jest najwyższy i kształtuje się na poziomie 70-80% osób problemowo używających opioidów objętych leczeniem substytucyjnym przy szacowanej liczbie problemowych użytkowników opioidów około 220 tys. osób. Niższą wartość wskaźnik ten osiągnął we Włoszech – około 60% i w Niemczech – około 50%, przy szacowanych populacjach problemowych użytkowników heroiny około 170 tys. w każdym z tych krajów. W Austrii, Grecji i Chorwacji szacuje się, że około 60% użytkowników opioidów objętych jest leczeniem substytucyjnym, natomiast populacje osób uzależnionych są nieporównanie mniejsze.

Już w 2017 roku ówczesne Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii przygotowało projekt ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, który zakładał umożliwienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej prowadzenie leczenia substytucyjnego produktami leczniczymi zawierającymi w swoim składzie buprenorfinę. Z tego projektu szybko się wycofano, głównie z powodu obaw, że liczba lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w polskim systemie opieki i leczenia jest niewystarczająca w stosunku do potrzeb systemu opieki zdrowotnej. Krytycy włączenia podstawowej opieki zdrowotnej w krąg podmiotów odpowiedzialnych za leczenie substytucyjne zwracali także uwagę na brak wystarczającego przygotowania lekarzy POZ do prowadzenia leczenia substytucyjnego. W związku z powyższym przygotowano nowy projekt ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, który zakłada możliwość wystawiania recept na leki substytucyjne w ramach ordynacji lekarskiej zawierających substancję czynną buprenorfinę. Receptę na leki, zawierające w swoim składzie buprenorfinę, będzie mógł, zgodnie z projektem ustawy, wystawiać lekarz będący świadczeniodawcą albo lekarz zatrudniony lub wykonujący zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. Stworzenie przepisów, które stwarzają realną szansę na wprowadzenie do leczenia substytucyjnego buprenorfiny, wpisuje się w rekomendacje Światowej Organizacji Zdrowia, która od wielu lat wyjaśnia, że stosowanie w terapii substytucyjnej więcej niż jednego leku umożliwia pacjentom, u których występują skutki uboczne stosowania jednego leku lub, którzy nie utrzymują się w terapii z zastosowaniem określonego leku, skorzystanie z leku alternatywnego. Zapewnienie możliwości wyboru leku może przyczyniać się do zwiększenia liczby osób pozostających w terapii substytucyjnej oraz podniesienia jej skuteczności poprzez lepsze dopasowanie leku do indywidualnych potrzeb pacjenta (WHO, 2001).

W przypadku wypisywania recepty do samodzielnej realizacji przez pacjenta nie bez znaczenia jest, że buprenorfina to lek o wyższym niż metadon profilu bezpieczeństwa (Bonhomme i in., 2012).

Projekt ustawy znosi także obowiązek uzyskiwania pozytywnej opinii Dyrektora Krajowego Centrum i zgody marszałka województwa na prowadzenie leczenia substytucyjnego w ramach ordynacji lekarskiej. Obowiązek ten nadal będzie spoczywał na poradniach leczenia uzależnień prowadzących programy leczenia substytucyjnego.

W celu wykluczenia udziału pacjenta w tym samym czasie w więcej niż jednym programie leczenia substytucyjnego oraz w leczeniu substytucyjnym w ramach ordynacji lekarskiej prowadzonej przez lekarza, projekt ustawy podtrzymuje obowiązek prowadzenia przez świadczeniodawcę Rejestru Pacjentów Objętych Leczeniem Substytucyjnym. Ponadto świadczeniodawca ma obowiązek zgłaszania pacjentów leczonych substytucyjnie do Ewidencji Zanonimizowanych Kodów Pacjentów Objętych Leczeniem Substytucyjnym prowadzonym przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Zarysowany powyżej projekt ustawy został zarekomendowany w październiku przez Komitet Stały Rady Ministrów. Projekt musi jeszcze zostać zaopiniowany przez Komisję Prawniczą, zaakceptowany przez Radę Ministrów, a następnie przyjęty przez parlament. Choć wydaje się, że to jeszcze długa droga, to mimo to nigdy dotąd zmiany organizacji leczenia substytucyjnego nie były tak bliskie realizacji.

Z subiektywnej perspektywy pacjentów problem hazardu nie jest wystarczająco podkreślany przez terapeutów. Czasami mają oni poczucie, że główna uwaga skupiona jest na zaburzeniach, których leczenie jest zgodne z profilem placówki, do której uczęszczają – zaburzeń wynikających z używania alkoholu lub narkotyków, a problem zaburzeń hazardowych jest przez terapeutów pomijany. Jest to zgodne z wynikami polskich badań, prowadzonych wśród osób z zaburzeniami hazardowymi leczonymi w ośrodkach dla osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków, ale także z wynikami badań prowadzonych w innych krajach.

Wprowadzenie

Koncept współwystępowania odnosi się do zaburzeń, których symptomy występują w tym samym czasie bądź do zaburzeń pojawiających się niezależnie podczas całego życia (Petry, 2005). Rozpowszechnienie współwystępowania zaburzeń hazardowych i zaburzeń wynikających z używania substancji (alkoholu i narkotyków) psychoaktywnych jest stosunkowo wysokie (Weinstock i współ., 2006; Ferentzy i współ., 2013), jednak nierozpoznane, ponieważ pacjenci nie demonstrują symptomów zaburzeń hazardowych podczas leczenia skoncentrowanego na terapii uzależnienia od alkoholu i narkotyków (Séguin i współ., 2010). Badania prowadzone w populacjach klinicznych, w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu i narkotyków, pokazują, że między 40 a 70% pacjentów przejawiało minimum jedno dodatkowe zaburzenie psychiczne (Castel i współ., 2006). Zaburzenia hazardowe występują od 4 do 10 razy częściej w grupie osób nadużywających alkoholu lub narkotyków niż w populacji generalnej (Rodriguez-Monguio i współ., 2017).

Wiele osób z zaburzeniami hazardowymi nie podejmuje leczenia; jedynie 7-12% osób z zaburzeniami hazardowymi decyduje się podjąć terapię (Achab i współ., 2014). Wśród osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych, które podejmują leczenie − 30% go nie kończy, a połowa z rezygnujących z leczenia, robi to w ciągu pierwszych 10 dni (Stinchfield, Winters, 2001). Jednym z powodów jest niezaspokajanie potrzeb pacjentów. Świadomość potrzeb i ich uwzględnienie w procesie terapeutycznym przyczynia się do utrzymywania się pacjentów w terapii (Kelly i współ., 2010).

Niewiele jest badań na temat potrzeb terapeutycznych osób z zaburzeniami współwystępującymi i oferty, która by je zaspokajała (Petry, 2007). Badania prowadzone w tym obszarze pozwalają na identyfikację indywidualnych potrzeb pacjentów dzięki czemu mogą przyczynić się do zwiększenia skuteczności oddziaływań terapeutycznych (Lorains i współ., 2011). Najczęściej potrzeby terapeutyczne opisywane są z perspektywy profesjonalistów, którzy czerpią swoją wiedzę z badań, charakterystyki osób, które znajdują się w systemie, historii chorób i własnego doświadczenia zawodowego (Guggenbühl i współ., 2000). Prezentowany materiał badawczy obejmuje również perspektywę pacjentów.

Metodologia badania¹

W badaniu wykorzystano perspektywę badań jakościowych, pozwalającą na lepsze zrozumienie przyczyn badanego zjawiska (Ulin i współ., 2004). Zastosowaną techniką był wywiad semi-strukturyzowany. Badanie było prowadzone w dwóch miastach – w Warszawie i Wrocławiu. Próbę stanowiły osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji (alkoholu i narkotyków), jak również profesjonaliści – terapeuci zatrudnieni w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu i narkotyków oraz lekarze psychiatrzy. Informacje od pacjentów pochodziły z ich osobistych doświadczeń wynikających z leczenia, natomiast profesjonaliści przekazywali informacje w oparciu o osobiste kontakty z osobami z zaburzeniami współwystępującymi.

Dobór próby miał charakter celowy. Próba liczyła 65 respondentów, w tym 20 respondentów ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od alkoholu, 20 respondentów ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od narkotyków, 5 lekarzy psychiatrów, 10 terapeutów uzależnień zatrudnionych w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu i tyle samo terapeutów zatrudnionych w placówkach leczenia uzależnienia od narkotyków.

Badanie uzyskało pozytywną zgodę Komisji Bioetycznej działającej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii (ref. 16/2015). Udział w badaniu był dobrowolny. Przed rozpoczęciem wywiadu respondenci otrzymywali informację o badaniu: jego anonimowości, celach, istotności dla poprawy organizacji systemu leczenia oraz programów terapeutycznych, szacowanym czasie wywiadu oraz danych kontaktowych do badaczy. Każdy respondent musiał wyrazić zgodę na udział w badaniu oraz podpisać formularz zgody na udział w nim. Było to warunkiem niezbędnym do uczestnictwa w badaniu. Wywiady zostały oznaczone jedynie numerem, dane osobiste nie były zbierane. Respondenci nie otrzymywali gratyfikacji za udział w badaniu.

Wyniki

Potrzeby terapeutyczne

Potrzeby terapeutyczne można podzielić na: 1) potrzeby psychologiczne, 2) potrzeby związane z funkcjonowaniem społecznym oraz 3) potrzeby związane ze strukturą leczenia.

Potrzeby psychologiczne

Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami najczęściej szukają pomocy w sytuacjach kryzysowych, kiedy doświadczyły wielu negatywnych konsekwencji wywołanych przez hazard lub używanie substancji, np. próby samobójcze, depresja. Często ich kondycja psychiczna jest zła i szukają wsparcia w placówkach leczenia uzależnień. Tym samym poprawa kondycji psychicznej była potrzebą, którą często zgłaszali. Podobnego zdania byli profesjonaliści, którzy twierdzili że pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami potrzebują wsparcia psychiatrycznego i psychologicznego. Czasami konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego.

Osoba ze współwystępującymi zaburzeniami: W szpitalu chciałem popełnić samobójstwo, chciałem przeciąć sobie żyły. W szpitalu psychiatrycznym opiekował się mną psychiatra, przepisał lek. Myślę, że to były bardzo dobre leki, ponieważ szybko wróciłem do poprzedniego stanu psychicznego. (GA1204MWAW²)

Profesjonalista: W pierwszym okresie terapii ważną potrzebą osób z chorobami współwystępującymi jest stabilizacja ich stanu psychofizycznego. Bardzo często hazardziści są w tym momencie życia, że nie widzą jego sensu, podejmując próby samobójcze. Pogłębiając terapię, wpływ na różne sfery życia psychicznego jest silniejszy, na przykład na zrozumienie samych siebie, emocji. (TA2104FWAW2)

W opinii osób ze współwystępującymi zaburzeniami diagnoza przeprowadzona w placówkach ma związek z problemami manifestowanymi przez pacjenta i nie jest dostatecznie pogłębiana. Zdaniem pacjentów terapeuci powinni pogłębiać diagnozę, która identyfikowałaby inne problemy, z którymi pacjentom trudno jest sobie poradzić. Pogłębienie diagnozy poprawiłoby także skuteczność leczenia.

Zdecydowanie bardziej szczegółowe diagnozowanie przez lekarzy psychiatrów i wywiady [terapeutyczne – autorzy]. Ponieważ w moim przypadku myślę, że to nie tylko kwestia czystych zaburzeń [zachowania i wynikających z używania substancji – autorzy]. (GA2902MWAW)

Ludzie ze współwystępującymi zaburzeniami mają potrzebę, aby dzielić się swoimi przemyśleniami z pacjentami, którzy mają podobne doświadczenia życiowe, rozumieją ich. Tak więc, oprócz kontaktów z osobami uzależnionymi od alkoholu i narkotyków, chcą mieć również kontakty z osobami z zaburzeniami hazardowymi. Często jest to bardzo trudne w leczeniu, które koncentruje się na zaburzeniach związanych z używaniem substancji.

Pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi potrzebują kontaktów z innymi osobami z zaburzeniami hazardowymi. Stąd propozycja uczestnictwa w spotkaniach Anonimowych Hazardzistów, podczas których mają kontakt z ludźmi borykającymi się z podobnym problemem. (TN2204FWRO)

Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami obawiają się stygmatyzacji wynikającej z podejmowania leczenia. Nie chcą być postrzegane jako osoby uzależnione, szczególnie na początku terapii. Dlatego też chcą zachować anonimowość i oczekują tego od profesjonalistów.

W placówce szukałem anonimowości. Nie chciałem, żeby to wyszło. Teraz nie wstydzę się tego, ale kiedy szukałem pomocy, wstydziłem się, że potrzebuję tego leczenia i szukam go. (GA0903MWRO)

Potrzeby związane z funkcjonowaniem społecznym

Potrzeby związane z funkcjonowaniem społecznym odzwierciedlają sytuację życiową osoby ze współwystępującymi zaburzeniami i są głównie związane z rozwojem zaburzeń. W trakcie rozwoju zaburzeń ludzie tracą domy, pracę, popadają w długi itp. W przypadku pacjentów podjęcie leczenia powinno się przyczynić do poprawy ich warunków życia. Pilne potrzeby wiążą się głównie z doradztwem prawnym i w sprawach finansowych. Ludzie ze współwystępującymi zaburzeniami potrzebują przedstawiciela, który negocjowałby w ich imieniu spłatę długów, bo sami nie mają takich umiejętności.

Osoba ze współwystępującymi zaburzeniami: Hazard całkowicie zniszczył moje życie, straciłem mieszkanie, standard życia obniżył się, a alkohol pomógł w nim. Wylądowałem na ulicy, jestem bezdomny i potrzebuję pomocy. (GA0904MWRO)

Profesjonalista: Ludzie ze współwystępującymi zaburzeniami bardzo często potrzebują pomocy prawnej. Żeby ktoś im powiedział, jak powinni postępować, ustalił plan spłaty długów, negocjował z komornikami. Powinni wiedzieć, jakie mają prawa. (TA1503FWAW)

Bardzo ważne dla respondentów było poprawienie relacji z rodziną i innymi ważnymi osobami. Osoby z zaburzeniami współwystępującymi odczuwają wstyd za to, co zrobili przed podjęciem leczenia.

Odbudowa więzi rodzinnych. Chodzi mi o to, że widzimy się razem, ale strasznie mi wstyd za wszystko, co się wydarzyło. Chciałbym porozmawiać, przeprosić i podziękować im, ale to jeszcze nie ten moment. To samo powinno się wydarzyć z moją żoną. (GD2705MWRO)

Potrzeby związane z dostępnością i jakością leczenia

Potrzeby związane z dostępnością i jakością leczenia rozumiane były jako czynniki istotne z punktu widzenia otrzymywania pomocy i utrzymania się w nim. Respondenci twierdzili, że nie mają problemów z dostępnością leczenia (ambulatoryjnego lub stacjonarnego) zaburzeń wynikających z używania alkoholu lub narkotyków, kiedy to one dominują w ich życiu. Brakuje placówek, w których większy nacisk podczas terapii, zwłaszcza grupowej, kładziony jest na zaburzenia hazardowe. Większość sesji grupowych zorientowana jest na zaburzenia związane z zażywaniem substancji psychoaktywnych. W trakcie procesu terapii osoby ze współwystępującymi zaburzeniami potrzebowały też większej liczby sesji indywidualnych, aby omówić swoje codzienne problemy. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania narkotyków chciały leczyć choroby zakaźne oraz przyjmować metadon w tej samej placówce.

Osoba ze współwystępującymi zaburzeniami: Przyzwyczaiłem się do takich mieszanych [grup]. Ale tak się złożyło, że w grupie terapeutycznej było ośmiu pacjentów z zaburzeniami hazardowymi, atmosfera była dla mnie lepsza. Czułem się komfortowo. Kiedy ktoś przyznał się, że jest hazardzistą, czułem taką więź. (GD1605MWAW)

Osoba ze współwystępującymi zaburzeniami: W poradni pojawiła się możliwość leczenia metadonem i spróbowałem. Nie miałem wyboru. Oddział zakaźny również był i z tego powodu zostałem. (GD0812MWAW)

Możliwości zaspokojenia potrzeb w ramach istniejącego systemu leczenia

Potrzeby, które trudno zaspokoić

Potrzeby związane ze strukturą leczenia, które w ocenie respondentów nie są zaspokojone, zostały zidentyfikowane głównie przez profesjonalistów. Zdaniem terapeutów większy nacisk kładzie się na terapię zaburzeń substancji. Nie ma możliwości równoległego leczenia współwystępujących zaburzeń. Terapia prowadzona jest w placówkach zajmujących się leczeniem zaburzeń wynikających z używania alkoholu i narkotyków, a uczestnikami są głównie osoby od nich uzależnione. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami twierdziły, że ten model terapii nie odpowiada na ich potrzeby. Mają problem z identyfikacją z innymi członkami grupy, co wpływa na uczestnictwo w spotkaniach grupowych, podczas których powinni dzielić się swoimi doświadczeniami.

Brak ścieżki terapeutycznej dla osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji jest legitymizowany przez koncepcję uzależnienia, która zakłada, że mechanizmy jego rozwoju są takie same, bez względu na to, od czego ktoś jest uzależniony.

Nie ma potrzeby rozróżniania typów uzależnienia, ponieważ mechanizm, który je wyzwala, jest taki sam. Diagnozą jest uzależnienie, niezależnie od czego. Ludzie, którzy podejmują leczenie, postrzegają zaburzenia hazardowe jako konsekwencję uzależnienia od narkotyków. Nigdy nie leczę zaburzeń hazardowych i uzależnienia od narkotyków osobno, ale leczę uzależnienie ogólnie. (TN0611FWAW)

Zdaniem profesjonalistów zbyt mało czasu poświęca się na pracę indywidualną z pacjentami z rozpoznaniem współwystępujących zaburzeń. Potrzebują oni więcej uwagi ze strony terapeuty, ponieważ ich problemy i sytuacja życiowa są często bardziej skomplikowane. Również dostęp do terapii rodzinnej nie jest łatwy. Ta forma pomocy nie jest częścią programu terapeutycznego, chociaż istnieje na nią duże zapotrzebowanie w tej grupie pacjentów. Terapia rodzinna często jest realizowana poza programem finansowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Profesjonaliści: Na pewno terapia osób ze współwystępującymi zaburzeniami jest bardziej czasochłonna. Pracuję w placówce, w której istnieje z góry założony plan leczenia, a warto byłoby poświęcić więcej godzin na terapię indywidualną. (TN1304FWAW)

Profesjonaliści: Dodatkowo prowadzimy terapię rodzinną, poza programem realizowanym w placówce. Ponieważ sesje z rodziną nie są objęte podstawowym programem leczenia i nie są finansowane. Kiedyś mieliśmy możliwość prowadzenia sesji rodzinnych finansowanych przez urząd miasta. Pacjenci mają duże zapotrzebowanie na te sesje. (TA2203FWRO)

Placówki nie są w stanie zapewnić wszystkich usług, które byłyby ważne dla zaspokojenia potrzeb pacjentów i pomocne w rozwiązywaniu ich problemów. Większość placówek nie jest w stanie pomóc pacjentom rozwiązać ich problemów finansowych, np. przygotować plan spłaty długów lub negocjować z bankami w imieniu pacjenta. Te osoby ze współwystępującymi zaburzeniami, które mają problemy prawne lub problemy mieszkaniowe, również muszą szukać pomocy poza placówką.

Pacjenci nie mają szans na uzyskanie w placówce pomocy w sprawach finansowych. Myślę, że potrzebujemy specjalisty, który pomógłby w przygotowaniu planu spłaty długów, w rozmowach z bankami lub innymi instytucjami, gdzie zaciągali długi. Ja w tej kwestii nie czuję się kompetentny. (TN3004FWRO)

Potrzeby, które mogą być zaspokojone

Mocną stroną sektora leczenia uzależnień jest bezpłatna pomoc dla osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków, a także dla osób z zaburzeniami uprawiania hazardu. Tym samym osoby ze współwystępującymi zaburzeniami mają również bezpłatny dostęp do leczenia.

Mam bezpłatne leczenie. Podobno u hazardzisty łatwo jest zdiagnozować współwystępujące zaburzenia alkoholowe, dzięki czemu masz darmowe leczenie nawet bez ubezpieczenia. (GD2402MWAW)

Potrzeby osób ze współwystępującymi zaburzeniami mogą być zaspokojone w różnych formach leczenia − ambulatoryjnej (w tym w placówkach dziennego pobytu) lub w stacjonarnej. Istnieją placówki oferujące tylko jedną formę leczenia, ale są również takie, które oferują zróżnicowane formy terapii. Dzięki temu, po zakończeniu leczenia stacjonarnego istnieje możliwość kontynuowania terapii w formie ambulatoryjnej w tym samym ośrodku. Również możliwość detoksykacji jako formy poprawy zdrowia fizycznego po destrukcyjnym użyciu substancji była jedną z mocnych stron systemu leczenia. Poddanie się detoksykacji pozwalało poprawić kondycję fizyczną.

Pozostawanie na oddziałach detoksykacyjnych stawiało mnie fizycznie na nogach. Pierwszy pobyt był ambulatoryjny, otrzymałem kroplówkę. Podczas pobytu na oddziale stacjonarnym otrzymywałem dużo kroplówek, witamin, środków uspokajających, i to pomogło. (GA2902MWAW)

Dostępny personel, zwłaszcza terapeuta, sprawiał, że łatwiej można było zaspokoić potrzeby pacjentów. Z doświadczeń osób ze współwystępującymi zaburzeniami wynika, że mogli oni w każdej chwili konsultować swoje problemy z terapeutami. W ocenie pacjentów terapeuci są kompetentni i potrafią skutecznie leczyć zaburzenia. Szczególnie doceniani i pożądani byli terapeuci, którzy w przeszłości byli uzależnieni, ukończyli leczenie i teraz utrzymują abstynencję.

Pamiętam, że kiedy byłem w Lublinie, było dwóch terapeutów, którzy byli trzeźwiejącymi alkoholikami. To była zupełnie inna rozmowa z tym ludźmi, oni wiedzieli, o czym mówię, doświadczyli tego samego co ja, doświadczyli halucynacji. (GA1705MWAW)

Z punktu widzenia zaspokajania potrzeb pacjentów istotnym elementem terapii były bezpłatne treningi interpersonalne uzupełniające leczenie. Ale nie były to treningi specjalnie zaprojektowane dla osób ze współwystępującymi zaburzeniami. Mimo to badani twierdzili, że mogli tam spotkać innych pacjentów, będących na bardziej zaawansowanym etapie terapii. Treningi interpersonalne były prowadzone w weekendy, co czyniło je bardziej dostępnymi, szczególnie dla tych, którzy pracowali w ciągu tygodnia. Kontakty z innymi pacjentami pomagały budować sieć wsparcia, co wpływa na poprawę funkcjonowania społecznego i utrzymanie abstynencji po zakończeniu terapii. Niektórzy terapeuci zachęcali pacjentów do uczestnictwa w spotkaniach Anonimowych Alkoholików oraz różnych grupach wsparcia i w ten sposób budowania sieci kontaktów z innymi abstynentami.

Od początku leczenia terapeuci informują pacjentów o konieczności uczestnictwa w mityngach po zakończeniu terapii. Wiem od pacjentów, że wiele placówek tego nie robi. Tutaj wyraźnie mówimy, że terapia kiedyś się kończy i pacjenci muszą znaleźć sieć wsparcia poza poradnią, aby nie wrócić do picia czy grania. (GA1305MWAW)

Niektóre placówki oferowały pacjentom możliwość udziału w specjalnych grupach terapeutycznych przeznaczonych dla osób, które zakończyły terapię, ale z różnych powodów nie udało im się utrzymać abstynencji. Podobnie jak w przypadku wspomnianych treningów interpersonalnych, grupy te były przeznaczone dla wszystkich byłych pacjentów, a nie dla osób ze współwystępującymi zaburzeniami. W opinii profesjonalistów uczestnictwo w grupie nawrotów było ważnym elementem programu terapeutycznego, który przeciwdziała pogłębianiu problemów.

Kierujemy pacjentów np. na grupę nawrotów w naszej poradni, tym samym dbamy o nich nawet po zakończeniu leczenia. (TA2104FWAW2)

Zdolność do zaspokajania potrzeb osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji zależy od możliwości konkretnych instytucji oraz ich współpracy z innymi placówkami. Niektóre instytucje oferują pomoc lekarza psychiatry, pomoc prawną, w rozwiązywaniu problemów finansowych. Placówka może również nawiązać współpracę z ośrodkiem pomocy społecznej, który jest w stanie zapewnić wsparcie w zaspokajaniu potrzeb społecznych i życiowych. W razie potrzeby pacjenci są kierowani do innych instytucji, gdzie ich potrzeby z innych obszarów mogą zostać zaspokojone.

Profesjonaliści: W zakresie pomocy w wychodzeniu z bezdomności i pokonania problemów finansowych zapewniona jest pomoc społeczna − konsultacje z pracownikiem socjalnym w lokalnym ośrodku pomocy społecznej. (TA0812FWAW)

Profesjonaliści: Współpracujemy z różnymi placówkami, hostelami w których pacjenci mogą otrzymać pomoc, jeśli są w potrzebie, np. gdy są bezdomni. Placówka i terapeuci współpracują z różnymi klubami abstynenta, Anonimowymi Hazardzistami lub Alkoholikami i byłymi pacjentami. Tutaj, we Wrocławiu, działa klub abstynenta, w którym pacjenci mogą skorzystać z bezpłatnych konsultacji finansowych i prawnych. (TA2503FWRO)

Podsumowanie

Niski odsetek osób z zaburzeniami wynikającymi z używania substancji i z zaburzeniami hazardowymi, które podejmują leczenie i wysoki odsetek osób, które go nie kończą, może wiązać się między innymi z niespełnieniem potrzeb terapeutycznych pacjentów. Zidentyfikowane w badaniu potrzeby można podzielić na: potrzeby psychologiczne, związane z funkcjonowaniem społecznym i związane ze strukturą leczenia. Są one w dużej mierze zaspokajane przez istniejącą ofertę leczenia. Ale są również obszary, które wymagają poprawy, zwłaszcza kwestia potrzeb psychologicznych. Ten obszar obejmuje takie potrzeby, jak poprawa stanu zdrowia psychicznego, pogłębienie diagnozy, chęć dzielenia się doświadczeniami z innymi osobami ze współwystępującymi zaburzeniami.

Wśród potrzeb związanych z funkcjonowaniem społecznym, które nie zostały zaspokojone, zidentyfikowano niemożność otrzymania pomocy w rozwiązywaniu problemów finansowych, mieszkaniowych i prawnych. Istnieją placówki, które pomagają radzić sobie z tymi problemami. Jednak na ogół problemy te nie mogą być rozwiązane w placówce, w której odbywa się leczenie. Niektóre poradnie współpracują z konkretnymi instytucjami z obszaru opieki społecznej, np. z ośrodkami pomocy społecznej, które są w stanie rozwiązać takie problemy. Z perspektywy pacjentów warto poprawić taką współpracę międzyinstytucjonalną, nie tylko w obszarze opieki społecznej, aby pacjenci mogli otrzymywać kompleksową pomoc, która pozwoli na lepsze funkcjonowanie społeczne. Współpraca między instytucjami nie powinna obciążać życia pacjentów, na przykład poprzez konieczność stawienia się w różnego rodzaju placówkach, i to raczej pracownicy tych instytucji powinni być dostępni w placówce, w której odbywa się leczenie.

Brak ścieżki terapeutycznej adresowanej specjalnie dla osób ze współwystępującymi zaburzeniami może się wydawać dużym problemem z punktu widzenia subiektywnych potrzeb. Jednak kwestia ta została podniesiona jedynie przez profesjonalistów, którzy mają większą wiedzę o systemie leczenia. Dla pacjentów ważniejsze niż uczestnictwo w programie terapeutycznym dostosowanym do leczenia współwystępujących zaburzeń było zaspokojenie ich indywidualnych potrzeby. Z subiektywnej perspektywy pacjentów problem hazardu nie jest wystarczająco podkreślany przez terapeutów. Czasami mają poczucie, że główna uwaga skupiona jest na zaburzeniach, których leczenie jest zgodne z profilem placówki, do której uczęszczają – zaburzeń wynikających z używania alkoholu lub narkotyków, a problem zaburzeń hazardowych jest przez terapeutów pomijany. Jest to zgodne z wynikami polskich badań, prowadzonych wśród osób z zaburzeniami hazardowymi leczonymi w ośrodkach dla osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków (Dąbrowska i współ., 2017), ale także z wynikami badań prowadzonych w innych krajach, w których programy leczenia zaburzeń współwystępujących oparte są również na programach leczenia uzależnienia od alkoholu i narkotyków (Petry, 2007).

Osoba ze współwystępującymi zaburzeniami: Kiedy po raz pierwszy przyjechałem do placówki i zobaczyłem tych alkoholików, powiedziałem – nie, to nie moja bajka. (GD2402MWAW)

Profesjonalista: Zdecydowanie większy nacisk kładzie się na leczenie uzależnienia od alkoholu i narkotyków. Większość placówek jest skierowana do pacjentów uzależnionych od substancji. Brak jest placówek zapewniających leczenie pacjentom z zaburzeniami behawioralnymi lub współwystępującymi zaburzeniami. Terapia odbywa się w ramach podstawowego programu leczenia urozmaiconego o spotkania grupowe lub treningi dotyczące zaburzeń behawioralnych i w ramach indywidualnego kontaktu z terapeutą podczas, którego leczone są zaburzenia hazardowe. Mityngi Anonimowych Hazardzistów uzupełniają tę ofertę. (TA0812FWAW)

Paradoksalnie na zaspokojenie potrzeb pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami może mieć wpływ leczenie w placówkach terapii uzależnienia od alkoholu i narkotyków, w których można wyróżnić różne style pracy z pacjentami. Z jednej strony może to być traktowane jako mocna strona systemu, ponieważ podejście terapeutyczne może być modyfikowane przez terapeutę specjalnie dla osób o szczególnych potrzebach. Z drugiej strony brak jasnej ścieżki terapeutycznej i standardów terapii dla tej grupy pacjentów sprawia, że niektóre podejścia czy też style pracy są nieodpowiednie do ich potrzeb, a zatem nieskuteczne. Badania pokazują, że osoby ze współwystępującymi zaburzeniami wymagają bardziej intensywnych odziaływań terapeutycznych, ponieważ ich zaburzenia mogą mocniej wpływać na codzienne aktywności (Bukstein i współ., 1989).

Zidentyfikowane potrzeby powinny być wzięte pod uwagę przy tworzeniu oferty terapeutycznej. W rezultacie byłaby ona bardziej akceptowana przez pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami, przyczyniała się do poszukiwania leczenia na wcześniejszym etapie rozwoju zaburzeń i poprawiała wskaźnik utrzymywania się w leczeniu.

W celu zaspokojenia szerokiego spektrum potrzeb pacjentów ważne wydaje się stworzenie zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego weszliby, poza terapeutami, przedstawiciele innych specjalności, takich jak lekarz psychiatra pomocny w leczeniu zaburzeń psychicznych, pracownik socjalny pomocny w rozwiązywaniu problemów prawnych i finansowych. Występowanie dwóch zaburzeń sprawia, że pacjenci mają większą potrzebę spotkań indywidualnych, pogłębienia diagnozy psychiatrycznej, zapewnienia anonimowości, czyli ogólnie rzecz biorąc – położenia większego nacisku na zaspokajanie ich potrzeb psychologicznych. W obszarze funkcjonowania społecznego należy poprawić dostęp do terapii rodzinnej. Natomiast w obszarze potrzeb odnoszących się do systemu leczenia istotne wydaje się wsparcie pacjentów w rozwiązaniu problemów finansowych i prawnych.

Marihuana może być alternatywną ofertą terapeutyczną w leczeniu niektórych objawów towarzyszących chorobom somatycznym, szczególnie dla osób, u których dotychczasowe leczenie nie przyniosło pozytywnych rezultatów. Konopie są skuteczne i bezpieczne, kiedy są przyjmowane pod okiem profesjonalistów, a dawka jest powoli dostosowywana do potrzeb chorującego.

Wprowadzenie¹

W ostatnich dekadach obserwuje się wzrost zainteresowania wykorzystaniem konopi w celach medycznych. Analiza bazy artykułów naukowych PubMed pokazała, że w 1990 roku ukazało się 328 artykułów opisujących wykorzystywanie marihuany do leczenia różnego rodzaju schorzeń. Dwie dekady później, w 2017 roku, ukazało się już 3137 publikacji (Schleider i współ., 2018b).

Marihuana była wykorzystywana do leczenia szeregu zaburzeń somatycznych i psychicznych (Kruger & Kruger, 2019). Badacze uzyskali różne wyniki jej skuteczności. Wykazano, że marihuana jest skuteczna w leczeniu:

• przewlekłego bólu neuropatycznego, w tym bólu wynikającego ze stwardnienia rozsianego, ale nie ma wpływu na leczenie ostrego bólu;
• spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym;
• zaburzeń czynności pęcherza u pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane;
• tików u pacjentów z zespołem Tourette’a;
• dyskinez wywołanych lewodopą w chorobie Parkinsona.

Oprócz tego mogą z niej korzystać pacjenci:

• chorujący na nowotwór (łagodzi nudności podczas chemioterapii, może zapobiegać rozprzestrzenianiu się niektórych rodzajów nowotworów);
• z ciężką utratą masy ciała wynikającą z HIV/AIDS;
• ze spastycznością związaną z zaburzeniami neurologicznymi (w tym chorujący na stwardnienie rozsiane i uszkodzenie rdzenia kręgowego);
• z bólem zapalnym;
• z jaskrą;
• z migrenowymi bólami głowy;
• z zaburzeniami, którym towarzyszą napady, np. epilepsja;
• z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zapalenie stawów (West, 2017).

Jednak istnieje szereg ograniczeń dotyczący prowadzonych badań. Dotychczasowe badania z wykorzystaniem konopi w celach medycznych prowadzone są najczęściej na małych próbach. Istnieje jedynie kilka badań randomizowanych (RCT) (Beauchet, 2018; Schleider i współ., 2018a). Dodatkowo należy pamiętać, że używanie marihuany związane jest z występowaniem wielu objawów niepożądanych, takich jak: zaburzenia psychiczne, senność i zaburzenia poznawcze związane z pamięcią. Tym samym używanie marihuany nie zawsze jest rekomendowaną opcją terapeutyczną (Reddy, Golub, 2016). W badanich Cooke i współ. (2019) lekarze wyrażali obawy, że długotrwałe przyjmowanie konopi w celach medycznych może przyczynić się do występowania zaburzeń psychicznych charakterystycznych dla użytkowników rekreacyjnych.

Celem artykułu jest przedstawienie wyników badań, w których wykorzystywano marihuanę w leczeniu schorzeń somatycznych i różnych zaburzeń psychicznych.

Przeglądu literatury dokonano z wykorzystaniem bazy artykułów pełnotekstowych EBSCO host w okresie wrzesień–październik 2019 roku. Do wyszukiwania użyto kombinacji słów kluczowych „marihuana” i „treatment”. Zakres wyszukiwania ograniczono do lat 2010–2020, tak aby do przeglądu zakwalifikowały się tylko najnowsze doniesienia naukowe.

Wyniki

Leczenie schorzeń somatycznych

Choroby reumatyczne

Fibriomialgia jest zespołem przewlekłego bólu, któremu często towarzyszą zaburzenia snu, zaburzenia poznawcze oraz objawy psychiczne i somatyczne. Sagy i współ. (2019) badali możliwość leczenia objawów fibromialgii z wykorzystaniem konopi, analizując skuteczność oraz bezpieczeństwo ich używania. Pacjenci chorujący na tę chorobę, na początku leczenia przyjmowali niewielkie dawki marihuany, zawierającej 15% THC. Z czasem zwiększali dawkę w zależności od potrzeb wynikających z intensywności objawów. Wyniki pokazały złagodzenie dolegliwości bólowych u uczestników badania. Natężenie bólu spadło w ciągu pół roku od momentu rozpoczęcia przyjmowania marihuany. Na początku badania mediana bólu została oszacowana na poziomie 9,0, a po 6 miesiącach leczenia z wykorzystaniem konopi spadła na 5,0. Wśród 81,1% respondentów dostrzeżono przynajmniej umiarkowaną poprawę bez odnotowania poważnych efektów ubocznych.

Najbardziej rozpowszechnionymi objawami ubocznymi były zawroty głowy występujące u niecałych 8% respondentów, suchość w ustach, której doświadczało 6,7% badanych, oraz objawy żołądkowo-jelitowe pojawiające się u 5,4% badanych. Jak konkludują autorzy, marihuana okazała się bezpiecznym i skutecznym środkiem w leczeniu dolegliwości bólowych w fibromialgii. Dodatkowo znaczna frakcja respondentów zmieniła dotychczasowe leczenie na rzecz używania marihuany w celach medycznych. Co piąty respondent (n=28, 22,2%) odstawił bądź ograniczył używanie leków opioidowych. Podobna frakcja pacjentów ograniczyła bądź zrezygnowała z używania benzodiazepin (n=24, 20,3%). Było to związane z większą tolerancją organizmu dla marihuany oraz łagodniejszymi objawami ubocznymi w porównaniu z lekami opioidowymi i benzodiazepinami.

W przeglądzie literatury przeprowadzonym przez Stetten i współ. (2018) również znalazły się badania potwierdzające pozytywne działanie medycznej marihuany na ograniczenie występowania objawów bólowych charakterystycznych dla fibromialgi.

Dolegliwości onkologiczne

Badania z wykorzystaniem marihuany w leczeniu bólu nowotworowego były realizowane wśród osób chorujących na nowotwór piersi, płuc, trzustki, jelita grubego (Schleider i współ., 2018a). Konopie okazały się substancjami dobrze tolerowanymi przez chorujących na nowotwory, skutecznymi w łagodzeniu bólu oraz bezpiecznymi, rzadko wywołującymi efekty uboczne. Na początku badania mniej niż 20% respondentów deklarowało dobrą jakość życia. Po pół roku uczestnictwa w badaniu odsetek ten wzrósł do 70%. Poziom bólu mierzony na początku realizacji badania wynosił 8-10 u ponad połowy respondentów. Po 6 miesiącach takie natężenie deklarowało mniej niż 5% badanych. Oprócz uśmierzenia bólu, badani odczuli także ograniczenie nudności i wymiotów, zaburzeń snu, nerwowości, niepokoju i depresji, świądu i bólów głowy.

Badania wśród chorujących na nowotwór pokazały, że osoby używające marihuany rezygnują z używania innych leków przeciwbólowych, w szczególności zawierających opioidy. Ponad 1/3 respondentów uczestniczących w badaniu deklarowała zmniejszenie ilości spożywanych leków z grupy przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, nasennych i uspokajających, kortykosteroidów. Konopie mogą być alternatywą dla leków opioidowych w leczeniu bólu nowotworowego, które są cały czas lekami pierwszego wyboru. Niestety, w przypadku leczenia przewlekłego bólu opioidami 22% pacjentów przerywa je z uwagi na efekty uboczne.

Konopie były dobrze tolerowane przez osoby chorujące na nowotwór. Jednak łatwo można było sobie z nimi poradzić. Około 30% respondentów badania odczuwało minimum jeden efekt uboczny wynikający z używania marihuany. Wśród nich były: zawroty głowy, suchość w ustach, zwiększony apetyt, senność i działanie psychoaktywne. Mimo występujących efektów ubocznych około 2/3 respondentów było zdania, że negatywne efekty uboczne doświadczane w wyniku używania konopi mają łagodniejszy przebieg niż dotychczasowe leczenie.

Brakuje przekonujących dowodów naukowych na skuteczniejsze działanie kannabinoidów w porównaniu z powszechnie stosowanymi lekami w chemioterapii wpływającymi na ograniczenie nudności i wymiotów wśród osób chorujących na nowotwory. Skuteczność marihuany okazała się podobna do tradycyjnych leków. THC nie przyczyniało się do ograniczenia objawów bardziej niż wykorzystywana w tym celu Prochlorperazyna (Beauchet, 2018).

Choroby neurologiczne

Badania z wykorzystaniem marihuany w leczeniu epilepsji mają najsilniejsze dowody potwierdzające jej skuteczność w niwelowaniu napadów drgawkowych zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych (Stetten i współ., 2018). Metaanalizy pokazały, że produkty na bazie CBD przynoszą pozytywne rezultaty w leczeniu padaczki lekoopornej. Terapia tą substancją pozwalała na większą kontrolę napadów (Beauchet, 2018). Leczenie z wykorzystaniem konopi pozwala na zmniejszenie częstotliwości i czasu ich trwania. Większość dostępnych w tym obszarze badań sugeruje, że marihuana wywiera przynajmniej częściowy pozytywny wpływ na ograniczenie występowania napadów u pacjentów z rzadkimi postaciami padaczki, takimi jak zespoły Draveta i Lennoxa-Gastauta. W badaniach, w których odnotowano skuteczne działanie konopi, były one substancjami wspomagającymi dotychczasowe leczenie, a nie zastępowały wcześniej zapisane leki. Niektórzy chorzy byli w stanie obniżyć dawki leków, a sporadycznie całkowicie je odstawić, bez zwiększenia częstotliwości występowania napadów w okresie badania (Reddy, Golub, 2016).

Badania z wykorzystaniem marihuany w celach medycznych wśród osób z chorobą Parkinsona pokazały, że u osób ją stosujących nastąpiła znaczna poprawa motoryki. W szczególności marihuana pozytywnie wpłynęła na drżenie, sztywność i bradykinezę. W badaniach randomizownaych (RCT) zauważono, że u osób używających Nabilon (lek zawierający THC i CBD) wystąpiła poprawa objawów ruchowych (Beauchet, 2018).

Kolejne trzy badania, z niewielką liczbą uczestników, prowadzone wśród pacjentów z chorobą Parkinsona pokazały poprawę objawów motorycznych i redukcję bólu. W dwóch badaniach nie odnotowano żadnych efektów ubocznych wynikających z używania konopi, a w jednym pacjenci skarżyli się na splątanie, lęk, halucynacje, krótkotrwałe zaniki pamięci, a u jednej osoby rozwinęła się psychoza (Schleider i współ., 2018b).

Badanie prowadzone w małej grupie chorujących na chorobę Alzheimera pokazało, że leczenie marihuaną w dawce 2,5 mg pozwoliło na ograniczenie występowania zachowań agresywnych. Efekty niepożądane wynikające ze stosowania marihuany w tej grupie osób związane były ze splątaniem, które ustąpiło po dostosowaniu dawki (Schleider i współ., 2018b).

Istnieją dane kliniczne potwierdzające pozytywny wpływ marihuany na objawy behawioralne u pacjentów chorujących na demencję. Respondenci na ogół obserwowali zmniejszenie niepokoju. Jednak ostatnie badania kliniczne przyniosły niejednoznaczne rezultaty (Beauchet, 2018).

W badaniach nad wykorzystaniem marihuany w leczeniu objawów stwardnienia rozsianego wykorzystywano Sativex, który okazał się skuteczny, a większość pacjentów czuła poprawę w spastyczności (napięciu) mięśniowym (Stetten i współ., 2018). Podobnie leczenie marihuaną zespołu górnego neuronu ruchowego (Upper motor neuron syndrome, UMNS) przyniosło pozytywne efekty w obszarze zwalczania bólu. Jednak w przypadku redukcji spastyczności nie odnotowano żadnych zmian. Złagodzenie bólu w wyniku używania konopi doprowadziło również do ograniczenia przyjmowania leków opioidowych. Konopie były także skuteczne w leczeniu tików (Stetten i współ., 2018).

Osoby doświadczające bólu, którego źródłem nie była choroba nowotworowa, dostrzegali korzyści z używania marihuany w połączeniu z dotychczasowym leczeniem lekami opioidowymi. Jednak wyrażali również obawy związane z dawkowaniem oraz potencjałem uzależniającym marihuany. Badania jakościowe pokazały, że pacjenci nie mają jasnych instrukcji doboru dawki w zakresie redukcji bólu, co wprawia ich w zakłopotanie (Cooke i współ., 2019). U osób, które doznały urazu rdzenia kręgowego, zaobserwowano, że wyższy poziom THC powodował większą ulgę w objawach swędzenia, pieczenia i silnego bólu. Marihuana była również dobrze tolerowana, pacjenci nie rezygnowali z leczenia tą substancją, nawet jeśli doświadczali jakichś objawów niepożądanych. Były one przez nich określane jako akceptowalne (Stetten i współ., 2018).

Choroby układu gastrologicznego

Badania RCT z wykorzystaniem 0,5 g konopi zawierającego 23% THC, pokazały znaczące zmniejszenie wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna, w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej używającymi placebo. Chorzy, będący w grupie eksperymentalnej, odczuwali łagodne skutki uboczne (nudności, senność, pogorszona koncentracja, utrata pamięci, splątanie i zawroty głowy). Z kolei w innym badaniu, podawanie doustne CBD (10 mg dwa razy dziennie) nie przyczyniło się do zmniejszenia wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (Schleider i współ., 2018b).

Leczenie zaburzeń psychicznych

Black i współ. (2019) dokonali przeglądu i analizy dotychczasowych badań nad skutecznością i bezpieczeństwem używania konopi w celach medycznych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Przeanalizowali 83 badania, z czego 40 stanowiły badania kliniczne z losowym doborem respondentów do próby (Randomised Controlled Trials, RCT). 42 badania odnosiły się do prób leczenia osób chorujących na depresję, 31 badań prowadzono wśród osób odczuwających niepokój, 8 wśród chorujących na syndrom Tourette’a, 3 wśród chorujących na ADHD, 12 wśród osób doświadczających stresu pourazowego (PTSD) i 11 wśród osób doświadczających psychoz.

Wyniki Black i współ. (2019) pokazały, że istnieje ograniczona liczba dowodów naukowych na pozytywny wpływ marihuany na poprawę zaburzeń depresyjnych, lękowych, zespołu ADHD, zespołu Tourette’a, zespołu stresu pourazowego lub psychozy. Istnieją bardzo niskiej jakości dowody na to, że leki zawierające THC (z lub bez CBD) prowadzą do poprawy zdrowia wśród osób doświadczających niepokoju. Brakuje również dostatecznych dowodów naukowych pozwalających na sformułowanie rekomendacji dla stosowania kannabinoidów w leczeniu zaburzeń psychicznych.

Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe

Przegląd 8 badań RCT nad skutecznością używania marihuany w leczeniu schizofrenii pokazał, że nie ma dowodów, aby miała ona antypsychotyczne działanie (Stetten i współ., 2018).

Zaburzenia nastroju (afektywne)

W przeglądzie literatury przeprowadzonym przez Stetten i współ. (2018) przytoczono badania, z których wynika, że po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia marihuaną znacznie mniej osób chorujących na depresję odczuło poprawę w porównaniu do pacjentów z depresją, którzy nie używali konopi w celach medycznych. Sugeruje to, że marihuana utrudniała chorym poprawę ich samopoczucia.

Używanie marihuany było skorelowane z pozytywnym wpływem na ekspresję emocjonalną oraz z nasileniem objawów maniakalnych i depresyjnych. Badanie pokazało, że medyczna marihuana pogarsza objawy obserwowane w chorobie afektywnej dwubiegunowej i nie jest skuteczną formą leczenia (Stetten i współ., 2018).

Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną

Badania pokazują, że marihuana jest najczęściej stosowana przez osoby doświadczające stresu pourazowego (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) w celu poprawy snu. Do innych motywów zaliczają się odprężanie, niepokój, koncentracja i niechęć do wspomnień (Stetten i współ., 2018).

Z przeglądu badań przeprowadzonego przez Orsolini i współ. (2019) wynika, że konopie oraz leki zawierające konopie mają potencjał w terapii stresu pourazowego, np. redukują lęk, poprawiają sen oraz wpływają na procesy związane z pamięcią. Osoby chorujące na PTSD używają tych substancji głównie ze względu na ich działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne i antypsychotyczne. Weterani wojenni doświadczający PTSD używają konopi do łagodzenia koszmarów. Konopie były skuteczną substancją w łagodzeniu objawów strachu oraz wspomagały proces terapeutyczny związany z konsolidacją emocjonalną wspomnień. Badania z wykorzystaniem Nabilonu, który jest lekiem zawierającym THC i CBD, w leczeniu PTSD pokazały, że pozwala on ograniczyć występowanie koszmarów sennych i pomaga w zaburzeniach snu. Dotychczas nie ma dowodów klinicznych na wykorzystanie Dronabinolu w leczeniu objawów PTSD.

W innym badaniu wśród pacjentów z zespołem stresu pourazowego (PTSD) zauważono ograniczenie występowania objawów i poprawę snu po podaniu 5 mg THC. Działania niepożądane zgłoszone przez osoby z PTSD związane były z suchością w ustach, bólem głowy i zawrotami głowy (Schleider i współ., 2018b).

Zaburzenia rozwoju psychologicznego

W badaniach prowadzonych wśród dzieci z syndromem autyzmu wykorzystano olej konopny zawierający 30% CBD oraz 1,5% THC. Wyniki pokazały, że u 28 osób (30,1%) zaobserwowano znaczącą poprawę, wśród 50 respondentów (53,7%) poprawa była średnia, natomiast u 6 osób (6,4%) minimalna. Badani twierdzili, że przyjmowanie konopi przyczynia się do zmniejszenia częstotliwości występowania drgawek, tików, depresji, niepokoju i ataków agresji. Ogólnie około 80% rodziców dzieci doświadczających autyzmu raportowało znaczącą bądź umiarkowaną poprawę funkcjonowania dzieci. Osiem osób (8,6%) nie zaobserwowało żadnych zmian w swoim zachowaniu po leczeniu z wykorzystaniem konopi. Około jedna czwarta (25,2%) uczestników badania doświadczyła przynajmniej jednego efektu ubocznego związanego z używaniem marihuany. Najbardziej powszechny był niepokój, który pojawił się u niecałych 7% respondentów. Wyniki badania pokazały, że przetwory konopi były dobrze tolerowanymi, bezpiecznymi i skutecznymi substancjami pozwalającymi na doświadczenie ulgi związanej z zaburzeniami autyzmu (Schleider i współ., 2019).

Zaburzenia z grupy zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym

Badania pokazują, że wiele osób chorujących na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), używając medycznej marihuany, dostrzegało jej działanie uspokajające, poprawiające ich funkcjonowanie i zdolności do kontaktów społecznych. Respondenci twierdzili również, że marihuana przynosi podobne efekty co Ritalin, nie wywołując skutków ubocznych. Są też badania, w których skuteczność marihuany w leczeniu objawów ADHD była dostrzeżona jedynie przez 25% respondentów (Steten i współ., 2018).

Podsumowanie

Wykorzystanie marihuany w leczeniu różnego rodzaju schorzeń zostało opisane w wielu artykułach naukowych. Szczególne rozpowszechnienie publikacji odnotowano w ostatnich latach. Wykazano w nich, że leczenie różnych schorzeń z wykorzystaniem konopi przynosi pozytywne rezultaty. Badacze zaobserwowali obiecujące wyniki na przykład w leczeniu bólu neuropatycznego, spastyczności, tików, dyskinez, napadów drgawkowych. Z marihuany korzystali chorujący na nowotwór, chcąc załagodzić nudności podczas chemioterapii, z ciężką utratą masy ciała, z jaskrą, migrenami, z chorobami autoimmunologicznymi. Jednak istnieje wiele ograniczeń dotyczący prowadzonych badań. Należy podkreślić, że są to badania prowadzone na małych próbach, rzadko z losowym doborem respondentów do próby (RCT). Oznacza to, że istnieje ograniczona liczba dowodów naukowych na pozytywny wpływ marihuany na leczenie schorzeń somatycznych i psychicznych.

Z prowadzonych analiz wynika, że brakuje badań pokazujących interakcje używania leków opartych na kannabinoidach z innymi lekami. Na przykład wykazano, że Nabilon może powodować addytywne działanie depresyjne podczas stosowania diazepamu w połączeniu z alkoholem i kodeiną. Może on również zmniejszać zapotrzebowanie na przyjmowanie leków opioidowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, Deksametazonu i Ondansetronu, jeśli są stosowane jednocześnie (The Use of Medical Cannabis with Other Medications, 2017).

Podkreślenia również wymaga, że używanie marihuany może mieć liczne działania uboczne lub niepożądane. Zawiera ona wiele takich samych związków jak tytoń, więc ryzyko występowania chorób wynikających z palenia tych dwóch substancji, może być podobne. Efekty uboczne mogą obejmować zmęczenie, zawroty głowy, niedociśnienie ortostatyczne, suchość w ustach, zmniejszone łzawienie, rozluźnienie mięśni, kołatanie serca, ból mięśni, zwiększony apetyt i zaburzone poczucie czasu. Przy bardzo dużych dawkach często występuje ataksja z utratą równowagi. Długotrwałe stosowanie pociąga za sobą ryzyko uzależnienia (West, 2017).

Na koniec należy jeszcze raz zaznaczyć, że marihuana może być alternatywną ofertą terapeutyczną w leczeniu niektórych objawów towarzyszących chorobom somatycznym, szczególnie dla osób, u których dotychczasowe leczenie nie przyniosło pozytywnych rezultatów. Konopie są skuteczne i bezpieczne, kiedy są przyjmowane pod okiem profesjonalistów, a dawka jest powoli dostosowywana do potrzeb chorującego. Aby lepiej zrozumieć działanie marihuany należy dalej prowadzić badania randomizowane.

Pojęcie redukcji szkód odnosi się do polityk, programów i praktyk, których podstawowym celem jest ograniczenie występowania negatywnych konsekwencji zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych związanych z używaniem legalnych oraz nielegalnych substancji psychoaktywnych, a nie samo ograniczenie konsumpcji substancji psychoaktywnych.

Orędownicy podejścia związanego z redukcją szkód wychodzą z założenia, że we współczesnym świecie zjawiska używania substancji odurzających nie da się całkowicie wyeliminować. Nie istnieją na tyle skuteczne oddziaływania profilaktyczne, które zniechęciłyby ludzi do używania narkotyków. Nie istnieją także na tyle efektywne metody leczenia, które umożliwiałyby zerwanie z nałogiem każdemu uzależnionemu. Z drugiej zaś strony istnieje bardzo duży popyt na narkotyki, co tym bardziej uzasadnia podejście związane z ograniczaniem szkód wśród osób je używających. Innym, nie mniej istotnym założeniem filozofii redukcji szkód jest uznanie, iż przyczyna najbardziej negatywnych następstw związanych z konsumpcją nielegalnych substancji (zarówno zdrowotnych, jak i społecznych) tkwi głównie w ich nielegalności. Farmakologiczne właściwości większości narkotyków stanowią tylko jeden z elementów zagrożeń związanych z ich używaniem. Cała reszta, np. wybrane choroby zakaźne, śmiertelne zatrucia i przedawkowania, kryminalizacja użytkowników itd., to raczej wynik polityk antynarkotykowych zorientowanych na prohibicję, a co się z tym wiąże braku jakiejkolwiek kontroli nad jakością tego, co zażywają miliony ludzi na całym świecie. Ideologia redukcji szkód jest całkowicie przeciwna kryminalizacji osób używających substancji psychoaktywnych.

Jak to się zaczęło?

Za początki świadomie realizowanej redukcji szkód przyjmuje się działania, które zostały podjęte w latach 80. przez władze w Liverpoolu. Skala używania heroiny w tym mieście była tak duża, iż oddziały detoksykacyjne nie były w stanie zająć się ok. 200 tys. osób uzależnionych od heroiny. Poza tym większość pacjentów tuż po detoksykacji wracała na ulicę. Konieczna była więc zmiana strategii postępowania wobec tych osób, które nie były w stanie zdobyć się na abstynencję. Zaczęły powstawać serwisy pomocowe, których zadaniem było przede wszystkim ograniczenie szkód zdrowotnych związanych z iniekcyjnym przyjmowaniem narkotyków. W roku 1985 w Liverpoolu rozpoczął pracę drop-in center (centrum pomocy). Na dramatyczną sytuację w mieście wpływ miał także wzrost zakażeń wirusem HIV. Związek między dzieleniem się przez osoby uzależnione strzykawkami a rozprzestrzeniającymi się zakażeniami był aż nadto oczywisty i dlatego właśnie skupiono się na dystrybucji darmowego, sterylnego sprzętu do iniekcji wśród tej grupy. W tym samym czasie podobny program powstał w Holandii, choć nie operowano tam jeszcze terminem „redukcja szkód”.

W Polsce pierwszy program redukcji szkód dla osób uzależnionych zaczął funkcjonować w roku 1996. Prowadzony był w Krakowie przez Polskie Towarzystwo Pomocy Osobom Uzależnionym i Poradnię Monar. Oczywiście w tamtych czasach profil klienta programów redukcji szkód odbiegał znacznie od dzisiejszego. Do rzadkości należała politoksykomania, nie istniały „dopalacze”, stymulanty (amfetamina) dopiero zaczynały „wchodzić” na polski rynek, a odbiorcy pierwszych programów redukcji szkód uzależnieni byli od tzw. kompotu – „polskiej heroiny” otrzymywanej z maku domowymi metodami. Obecnie dostępny jest szeroki wachlarz różnego rodzaju nowych, syntetycznych substancji. Dystrybucja odbywa się także dodatkowo innymi kanałami niż miało to miejsce 25-30 lat temu, na przykład przez telefon i z wykorzystaniem internetu. Od samego początku w Polsce programy redukcji szkód zdrowotnych, kierowane zarówno do osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, jak i użytkowników okazjonalnych (tzw. programy partyworkingowe), wdrażane są w zasadzie wyłącznie przez organizacje pozarządowe.

Cele i kompleksowość programów redukcji szkód

Według definicji Harm Reduction International, istniejącej od 24 lat międzynarodowej organizacji pozarządowej, pojęcie redukcji szkód odnosi się do „polityk, programów i praktyk, których podstawowym celem jest ograniczenie występowania negatywnych konsekwencji zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych związanych z używaniem legalnych oraz nielegalnych substancji psychoaktywnych, a nie samo ograniczenie konsumpcji substancji psychoaktywnych”.

Warto zwrócić uwagę, iż często zakłada się również, że beneficjentami programów redukcji szkód powinni być nie tylko użytkownicy substancji psychoaktywnych, ale również ich najbliższe otoczenie − rodziny oraz społeczność lokalna. Z tego powodu, poza korzyściami dla bezpośrednich odbiorców programów redukcji szkód, koniecznie należy także mieć na uwadze − jako cel główny tego typu interwencji i programów − poprawę ogólnego bezpieczeństwa publicznego. Nie ulega wątpliwości, że już sam fakt objęcia czynnych użytkowników narkotyków (najczęściej przebywających przecież w przestrzeni publicznej) jakąkolwiek formą pomocy, a także w pewnym sensie kontroli, korzystnie wpływa na bezpieczeństwo obywateli.

Szanse na skuteczną implementację działań z zakresu redukcji szkód w obszarze substancji psychoaktywnych w dużej mierze zależą od poziomu akceptacji tych działań zarówno w populacji generalnej, jak i w społecznościach lokalnych, w których takie programy i działania są realizowane. Problemem jest brak, szczególnie w polskim społeczeństwie, wystarczającej wiedzy na temat uzależnień i działań ograniczających szkody zdrowotne, a także obawa, czy nawet lęk, przed wszystkim, co ma jakikolwiek związek z narkotykami. Wielu ludzi uważa, że jedynym słusznym rozwiązaniem problemu jest izolacja i karanie osób używających nielegalnych substancji.

Ideologia redukcji szkód prezentuje zupełnie odmienne założenia. Za najbardziej skuteczne programy uważa się takie, w których poza wymianą sprzętu iniekcyjnego dodatkowo oferowane jest również takie wsparcie, jak: trening uczący „bezpieczniejszej” iniekcji, możliwość wykonania testu na HIV, konsultacje medyczne, opatrywanie ran i podjęcie prostych zabiegów pielęgniarskich, udostępnienie miejsca na nocleg, możliwość umycia się i skorzystania z pralni czy możliwość zjedzenia ciepłego posiłku, konsultacje prawne, pomoc socjalna, pomoc materialna (m.in. rozdawnictwo odzieży, środków czystości, środków opatrunkowych), poradnictwo psychologiczne, wsparcie rówieśnicze, udzielanie informacji na temat oferty terapeutycznej i socjalnej, dystrybucja różnego rodzaju materiałów dotyczących edukacji zdrowotnej.

Uważa się, że w obszarze ochrony zdrowia główne cele programów redukcji szkód zdrowotnych powinny być zorientowane na:

• podniesienie poziomu wiedzy na temat zagrożeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych;
• zmianę wzorów używania substancji psychoaktywnych na mniej szkodliwe;
• ograniczenie liczby schorzeń somatycznych związanych z iniekcjami;
• zwiększenie dostępu do anonimowego testowania w kierunku zakażeń HIV, HCV i kiły;
• zwiększenie liczby osób świadomych swojego statusu serologicznego oraz podejmujących leczenie w programach leczniczych dla osób HCV+;
• wzrost wiedzy na temat uzależnienia i chorób współistniejących oraz zwiększenie liczby osób podejmujących odpowiednie leczenie.

W sferze poprawy funkcjonowania społecznego główne cele programów redukcji szkód zdrowotnych to:

• poprawienie higieny beneficjentów poprzez rozdawanie czystej odzieży, udostępnienie prysznica oraz środków higieny osobistej, środków czystości, maszynek do golenia itd.;
• zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych adresatów oddziaływań poprzez wydawanie posiłków, stworzenie bezpiecznego miejsca w postaci świetlicy drop-in i udostępnienie aneksu kuchennego, zapewnienie miejsca noclegowego;
• pomoc beneficjentom w konstruktywnym radzeniu sobie z kryzysami życiowymi;
• udzielanie konsultacji socjalnych wspierających odbiorców w uregulowaniu spraw urzędowych i socjalnych;
• bezpłatna pomoc beneficjentom w rozwiązywaniu problemów prawnych, zapobiegająca ich kryminalizacji;
• udzielanie beneficjentom pomocy w podejmowaniu przez nich pracy zawodowej.

Za dobrą praktykę w redukcji szkód uważa się prowadzenie działań kompleksowych, tj. zorientowanych na opisane wcześniej cele i oferujących jak najwięcej typów interwencji. By to było możliwe, organizacja realizująca program redukcji szkód powinna posiadać niezbędne zaplecze materialne, lokalowe i kadrowe. Organizacje, które jednocześnie prowadzą stacjonarne programy redukcji szkód (noclegownie, punkty drop–in) oraz działania, w trakcie których wychodzą z ofertą do klienta w miejscu jego przebywania (działania outreach), mają szansę dotrzeć do większej liczby użytkowników i w większym stopniu zaoferować im pomoc odpowiadającą ich potrzebom.

Warto zauważyć, że od blisko 10 lat Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii wspiera redukcję szkód. W ramach organizowanych otwartych konkursów ofert na zadania z zakresu przeciwdziałania narkomanii ogłaszane jest odrębne zadanie na prowadzenie zintegrowanych centrów pomocy i redukcji szkód. Aktualnie w Polsce działają cztery takie centra: w Warszawie – prowadzone przez Fundację Polityki Społecznej Prekursor, w Lublinie i Krakowie – prowadzone przez Stowarzyszenie Monar oraz w Zielonej Górze – prowadzone przez Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii.

Poniżej przedstawiam opis funkcjonowania centrum w Krakowie.

Drop-in w Krakowie

W ciągu ostatnich dwóch lat wiele działań dotyczących problematyki narkomanii zostało znacznie zredukowanych w swym zakresie z powodu epidemii COVID-19 i związanych z nią obostrzeń. W dużym stopniu zmieniony został sposób realizacji zadań i ograniczone zostało korzystanie z niektórych serwisów. Tak było również w przypadku drop-in w Krakowie. Zmiany w oferowanych przez nie usługach były dostosowane do informacji epidemicznych i zaleceń rządowych. Mimo różnych przeciwności działania w tym miejscu były realizowane cały czas – od poniedziałku do piątku w godz. 10-18, a w soboty w godz. 10-16.

W miesiącach luty–marzec 2021 roku wprowadzono kilka istotnych zmian w funkcjonowaniu placówki. Wśród nich były:

• ograniczenia w liczbie klientów mogących jednocześnie przebywać w drop-in;
• ograniczenia czasowe w przebywaniu klientów w drop-in;
• przerwy na dezynfekcję pomieszczeń i powierzchni;
• brak dostępu/ograniczenia w korzystaniu z łaźni i „spalni” (wydzielona część placówki, w której istnieje możliwość przespania się w ciągu dnia);
• częściowe ograniczenia w odbywaniu praktyk i pracy wolontariuszy.

Przez pierwsze półrocze 2021 roku w drop-in przestrzegano obowiązku przebywania w maseczkach ochronnych. Wyjątkiem były sytuacje, kiedy klienci spożywali posiłek lub pili napoje. Każdorazowo przy wchodzeniu do placówki sprawdzana była temperatura ich ciała oraz przeprowadzana była ankieta pod kątem objawów mogących świadczyć o zakażeniu COVID-19. Dwa pomieszczenia, świetlica i toaleta dla klientów, były i są odkażane w nocy lampami UV.

Ponadto wydawano środki ograniczające ryzyko zakażenia COVID-19: maseczki i rękawiczki jednorazowe oraz płyn do dezynfekcji. Prowadzona była również edukacja na temat bezpieczeństwa oraz wprowadzonych przez rząd restrykcji w celu przeciwdziałania epidemii. Dodatkowym, ważnym elementem działań w związku z epidemią COVID-19 było motywowanie klientów do zaszczepienia się i udzielanie im pomocy w tej kwestii. Większość personelu placówki została zaszczepiona w styczniu i lutym 2021 roku w związku z zaklasyfikowaniem jej do grupy „0”.

Realizacja projektu

Krakowski projekt z obszaru redukcji szkód prowadzony jest zarówno w świetlicy dziennego przebywania (drop-in), jak i w warunkach ulicznych (streetworking/outreach) i jest nastawiony na realizację następujących celów:

1. zmiana zachowań związanych z iniekcyjnym przyjmowaniem narkotyków

   Dzięki prowadzonej w ramach projektu wymianie igieł i strzykawek osoby problemowo używające narkotyków mają możliwość otrzymania sterylnych igieł i strzykawek, jak również utylizacji skażonego materiałem zakaźnym sprzętu w sposób, który nie zagraża bezpieczeństwu osób postronnych ani innym użytkownikom. Nie wszystkie osoby będące klientami drop-in używają narkotyków w iniekcjach, jednak co najmniej 90% właśnie w ten sposób przyjmuje substancje odurzające. Wszyscy adresaci projektu używający narkotyków drogą iniekcji stosują na ogół czyste igły i strzykawki i nie dzielą się sprzętem iniekcyjnym. Taki wniosek można wysnuć wyłącznie na podstawie ich deklaracji. Nie ma pewności, czy wszystkie osoby rzeczywiście prezentują taką postawę na co dzień.

   Poza wymianą sterylnego sprzętu do iniekcji wobec beneficjentów realizowano wiele działań edukacyjnych nastawionych na redukcję zagrożeń wynikających z tego wzoru przyjmowania narkotyków (używanie sterylnych igieł i strzykawek przy każdym podaniu narkotyku, niewkłuwanie się w miejsca szczególnie niebezpieczne, takie jak pachwiny itp.). Działania te zwiększają świadomość zasad bezpieczniejszego przyjmowania substancji psychoaktywnych, choć zmiany w postępowaniu zachodzą bardzo powoli.

   W pierwszym półroczu 2021 roku z programu krakowskiego centrum skorzystało 120 osób, łącznie odnotowano 2898 wizyt klientów, co daje średnio 16 wizyt dziennie. Drop-in odwiedziło w tym czasie 91 osób uzależnionych.

2. ograniczenie używania substancji psychoaktywnych, w tym ograniczenie przedawkowań i ostrych zatruć oraz ogólna poprawa zdrowia somatycznego klientów

   Realizatorzy projektu szacują, że w przypadku co najmniej połowy klientów nastąpiło ograniczenie używania substancji psychoaktywnych. Zredukowanie poziomu stresu przełożyło się na motywację do ograniczenia używania narkotyków przez klientów krakowskiego programu. Prowadzony przez pracowników drop-in monitoring kondycji psychicznej i fizycznej klientów spowodował, że niektórzy z nich sięgnęli po specjalistyczną pomoc medyczną lub skierowali się do placówek terapii uzależnień. Pracownicy centrum odnotowali wzrost liczby osób rozpoczynających leczenie substytucyjne. Niekiedy towarzyszyli oni klientom podczas wizyt w placówkach służby zdrowia. Dzięki prowadzonemu programowi obserwuje się zmniejszenie liczby przypadków przedawkowań oraz ciężkich zatruć narkotykami/nowymi substancjami psychoaktywnymi. Wydawane były środki opatrunkowe, w tym bandaże (161 sztuk), gazy jałowe (378 sztuk) i plastry (525 sztuk). Materiały te były wykorzystywane przez klientów w związku z komplikacjami po nieudanych iniekcjach (gojenie się nakłuć na skórze po iniekcjach i ran po ropniach).

3. zapobieganie chorobom przenoszonym przez krew (HIV, HBV, HCV)

   Głównym sposobem zapobiegania rozprzestrzenianiu się chorób przenoszonych przez krew wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków jest udział tego typu osób w programie wymiany igieł i strzykawek. Drop-in prowadził jednocześnie i warsztaty, i rozmowy indywidualne poświęcone tej tematyce. Tymi działaniami objęto wszystkich klientów placówki. W pierwszym półroczu 2021 roku wydano 15 198 igieł, 10 711 strzykawek, przekazano także inny osprzęt − wodę do iniekcji, gaziki nasączone spirytusem odkażającym, tzw. cookery – pojemniki do przyrządzania narkotyku. Wydawano prezerwatywy. W celu dbania o bezpieczeństwo w środowisku lokalnym pracownicy zbierają i utylizują zużyty sprzęt iniekcyjny. Łącznie zebrano 14 198 zużytych igieł oraz 9779 strzykawek. Dodatkowo klienci zachęcani są do prowadzenia tzw. wymiany pośredniej − rozdają sterylny sprzęt iniekcyjny innym użytkownikom, zbierają zużyty i przekazują go (w specjalnie do tego przeznaczonych pojemnikach) personelowi krakowskiego Monaru. Efektem tych działań jest zaobserwowane zmniejszenie liczby zakażeń chorobami przenoszonymi przez krew.

4. powrót do (przynajmniej częściowego) pełnienia podstawowych ról społecznych

   Co dziesiąty klient placówki miał możliwość odbycia rozmowy na temat podjęcia przez niego pracy, skorzystał także z pomocy w napisaniu CV oraz sondowaniu rynku pracy. Ok. 20% z nich podjęło pracę zarobkową (zwykle okresową). Pomimo tego, że od odwiedzających drop-in nie jest wymagana abstynencja, to jednak oczekuje się od nich przestrzegania podstawowych norm zachowania. Dzięki temu osoby te uczą się (w warunkach, które są dla nich możliwe do osiągnięcia) współżycia społecznego. Obowiązujący regulamin ogranicza sytuacje konfliktowe zarówno na terenie placówki, jak i w jej najbliższym otoczeniu – nie pozwala na gromadzenie się klientów przed drzwiami czy tworzenie przez nich sytuacji niekomfortowych dla osób postronnych.

5. zatrzymanie/spowolnienie procesu kryminalizacji

   Udzielanie klientom pomocy w podejmowaniu pracy, zachęcanie ich do skorzystania z oferty pomocy społecznej, w połączeniu z faktem zmniejszenia intensywności używania substancji psychoaktywnych wpłynęło częściowo na zatrzymanie procesu kryminalizacji niektórych z nich. W pierwszym półroczu 2021 roku udzielono 58 porad prawnych.

6. polepszenie/stabilizacja stanu zdrowia osób z diagnozą AIDS i diagnozą wirusowego zapalenia wątroby

   Wielu odbiorców programu jest zakażonych HIV i/lub HCV. Dzięki pracownikom krakowskiego Monaru są oni w kontakcie z placówkami medycznymi świadczącymi pomoc w tym zakresie. Zauważalna jest jednak powszechna niewiedza klientów na temat własnego statusu serologicznego. W związku z tym podejmowano działania edukacyjne w zakresie HIV/AIDS i HCV. Objęły one wszystkich klientów programu. W przypadku HCV działania te zostały połączone z testowaniem przesiewowym na obecność przeciwciał. Prowadzono ustrukturyzowane wywiady dotyczące historii badania i leczenia HCV. Wprowadzono również procedurę zgłaszania się klientów do leczenia nowymi lekami na HCV, ułatwiającą kontakt z kliniką prowadzącą to leczenie.

W ramach zintegrowanego centrum redukcji szkód uruchomiono dla klientów pralnię i łaźnię. W pierwszym półroczu 2021 roku z łaźni skorzystano 49 razy, z pralni 79 razy. W tym czasie wydano także 1813 ciepłych posiłków.

Na zakończenie

Poza zintegrowanymi centrami redukcji szkód prowadzone są programy redukcji szkód zdrowotnych. Są one zlokalizowane w Puławach (Monar), Olsztynie (Monar), Wieliczce (Monar), Częstochowie (Monar), Warszawie (Monar, Fundacja Edukacji Społecznej oraz Stowarzyszenie Jump ‘93), Nowej Soli (Stowarzyszenie Relacja), Wrocławiu (Stowarzyszenie Salida) oraz Zgorzelcu (Stowarzyszenie Subsydium). Programy te skierowane są do pełnoletnich osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, używających ich często iniekcyjnie. Uczestnicy programów doświadczają wielu problemów emocjonalnych, zdrowotnych, społecznych i prawnych wynikających z sięgania po narkotyki; brakuje im wsparcia rodziny, często są bezdomni. Pozostają albo poza systemem leczenia, albo lokują się na jego obrzeżach. Jeśli podejmowali w przeszłości próby leczenia, to były one nieskuteczne: przerywali program terapeutyczny przed jego ukończeniem, nie byli w stanie dostosować się do jego zaleceń. Większość charakteryzuje niski poziom wiedzy w zakresie zdrowia.

Z „Przeglądu badań nad efektywnością programów redukcji szkód oraz analizy czynników ułatwiających i utrudniających implementację tych strategii w Polsce i na świecie”, pracy autorstwa dr n. hum. Justyny Klingemann z Instytutu Psychiatrii i Neurologii z 2020 roku, wiemy, że głównym źródłem finansowania większości z aktualnie działających programów są fundusze otrzymywane z Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Drugim istotnym źródłem są pieniądze pozyskiwane od samorządów lokalnych. Pozostałe środki − z Narodowego Funduszu Zdrowia, darowizny oraz finanse własne − odgrywają znacznie mniejszą rolę.

W Polsce, ze względu na ograniczenia prawne, nie udało się wdrożyć, mimo paru prób podjętych przez organizacje pozarządowe, takich skutecznych rozwiązań w obszarze redukcji szkód, jak: pokoje iniekcyjne, wydawanie naloksonu (leku ratującego życie w przypadku przedawkowania opiatami), szybkie testowanie składu narkotyków w klubach i na imprezach masowych. Te rozwiązania z powodzeniem funkcjonują w wielu krajach Europy Zachodniej, m.in. w Niemczech, Holandii, Danii, Portugalii, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii.

W Warszawie, w dzielnicy Praga-Północ, planowane jest w roku 2023 uruchomienie Centrum Re-Start. Jest to śmiały, nowoczesny projekt władz miasta, którego celem jest udostępnienie specjalistycznych i zintegrowanych usług pomocowych trzem grupom wykluczonych społecznie: seniorom, osobom w kryzysie bezdomności i osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych. Projekt ten jest nowatorski nie tylko ze względu na swój rozmach, ale również ze względu na kluczowy dla skutecznej pomocy wykluczonym wysoki poziom zintegrowania wielu form usług opiekuńczych, medycznych, terapeutycznych, prawnych i innych.

Działania Centrum Re-Start będą oparte na „paletowym” modelu pomocy, który zakłada, że najbardziej istotne dla klienta usługi − odnoszące się do jego najważniejszych problemów i potrzeb − powinny być dostarczane równocześnie. Chodzi np. o to, by nierozwiązane na czas problemy prawne, socjalne czy dotyczące zdrowia somatycznego nie przerywały procesu terapii uzależnienia i nie niweczyły jej efektów. Bywa tak niestety bardzo często. Klienci trafiają do zakładów karnych z powodu nierozwiązanych na czas spraw prawnych, mimo że od dawna pozostają w leczeniu i nie konfliktują się z prawem. Wiele szkód i kosztów ponosimy, gdy bezdomni mieszkańcy pustostanów tracą cyklicznie leki ARV czy inne służące leczeniu HCV, psychiatrycznemu czy substytucyjnemu. Każdy, kto pracuje z osobami uzależnionymi, zna wiele takich przykładów. Wartość synchronicznej pomocy polega też na tym, że pozwala uzyskać efekt synergii, przez co daje klientom znacznie więcej poczucia bezpieczeństwa i sensu w podejmowaniu wysiłku dla zmiany. W naszym kraju dominuje nadal tzw. drabinkowy model pomocy. Zakłada on pewien porządek i hierarchię spraw, którymi klient powinien się zająć. Zazwyczaj pierwszym szczeblem jest terapia, a najważniejszym jej celem − stabilne utrzymanie abstynencji. Dopiero na kolejnych etapach przystępuje się do rozwiązywania problemów prawnych, zdrowotnych i socjalnych. Ten model opiera się na setkach odizolowanych od siebie serwisów, programów, gabinetów, często słabo skomunikowanych, opartych na osobistych relacjach i powiązaniach. Dzisiaj ten system jest krytykowany jako zorientowany przede wszystkim na młodych, na dodatek ze wsparciem rodziny i otoczenia.

Wiemy dobrze, że osoby używające narkotyków, oprócz problemu uzależnienia, borykają się z wieloma innymi dotkliwymi problemami, które w miarę możliwości należy rozwiązywać synchronicznie. Jest to szczególnie istotny postulat dla organizacji pomocy osobom wykluczonym społecznie, które mają zazwyczaj ogromną trudność w poruszaniu się w skomplikowanym systemie, na dodatek potrzebują tego, by pomoc świadczona była blisko ich miejsca przebywania i nie była tak sformalizowana. Należy pamiętać, że rozwiązanie jednego typu problemów czy uzyskanie nad nimi względnej kontroli, wzmacnia całą resztę oddziaływań w zakresie leczenia i wsparcia.

Idea Re-Start to starannie zaplanowany przez warszawskich specjalistów zrzeszonych w Branżowych Komisjach Dialogu Społecznego¹ (BKDS) projekt odpowiedzi na najbardziej istotne problemy osób wykluczonych społecznie, głównie tych z różnymi niepełnosprawnościami. W artykule skupię się na projektowanych serwisach skierowanych do użytkowników narkotyków.

Na co mogą liczyć?

Uzależnieni otrzymają w Re-Start oddział detoksykacyjny z ośmioma łóżkami, który w szczególności potrzebny jest Pradze-Północ. Ponadto będą mogli skorzystać z całodobowego programu opiekuńczego dla osób opuszczających szpitale i oddziały detoksykacyjne, osób w kryzysie bezdomności, wymagających dalszej opieki. Takiej placówki ani w Warszawie, ani w Polsce nikt dotąd nie otworzył. Osoby te będą następnie kierowane do dalszej opieki w placówkach leczniczych czy opiekuńczo-readaptacyjnych na terenie Warszawy i kraju. Zakłada się, że każdego roku z tego programu skorzysta ok. 30 osób, a z detoksu ok. 20 osób miesięcznie. Obydwa serwisy będą zatem miały duże znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa i stabilizacji wskaźników epidemiologicznych w obydwu praskich dzielnicach.

Istotnym elementem Re-Start będzie poradnia uzależnień z gabinetami lekarskimi i działaniami redukcji szkód, prowadzonymi w ramach świetlicy dziennego pobytu, gdzie uzależniony klient otrzyma wsparcie w zakresie interwencji kryzysowej, uzyska poradę prawnika, pracownika socjalnego, terapeuty, skierowanie do innych usługodawców. Klient będzie miał możliwość bezpiecznego spędzenia czasu, umycia się, skorzystania z komputera i internetu, pozostając przez cały czas pod opieką doświadczonego personelu. Program redukcji szkód będzie miał istotne dla praskiej dzielnicy zadanie w kierowaniu osób mieszkających na ulicy do programów leczniczych i opiekuńczych na terenie całego kraju.

Kolejne serwisy to program substytucyjny razem z obsługującą go poradnią uzależnień i punkt konsultacyjno-diagnostyczny (PKD), służący poradnictwu i testowaniu w kierunku HIV, HCV i zakażeń przenoszonych drogą płciową. Zarówno PKD, jak i program substytucyjny to od lat funkcjonujące serwisy, które jedynie zostaną przeniesione do Centrum z innych praskich lokalizacji. Wszystkie wymienione „narkotykowe” usługi zostaną rozlokowane na powierzchni blisko 850 metrów kwadratowych.

Nowoczesne i ustrukturyzowane serwisy otrzymają także seniorzy w ramach domu pobytu dla seniora oraz osoby bezdomne w ramach ambulatorium oraz schroniska z usługami medycznymi z 80 miejscami. Projektowany dom seniora będzie posiadał funkcje socjalne, rehabilitacyjne, aktywizacyjne, kulturalno-oświatowe, będzie wyposażony w niezależne wejścia do budynku, windy, wyjścia na ulicę. Podobnie od strony komunikacyjnej zostały zaprojektowane funkcje komunikacyjne dla pozostałych grup klientów Centrum.

Kwestie bezpieczeństwa

Prowadzony przez Stowarzyszenie Jump ’93 i Polską Sieć Polityki Narkotykowej program Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych od pięciu lat wkłada wiele wysiłku w zwrócenie uwagi na problemy społeczne wynikające z koncentracji w dzielnicy Praga-Północ „trudnych” działalności pomocowych, skierowanych do osób wykluczonych społecznie, osób w kryzysie bezdomności i uzależnionych. Wskazywaliśmy na towarzyszący koncentracji problem marnotrawienia zasobów przez „drabinkowe” odizolowanie serwisów, na zaniedbywanie kwestii bezpieczeństwa, na problem uzależnienia środowiskowego, na mocno niezadowalające w latach 2016−2018 działania policji w newralgicznych punktach dzielnicy. Dlaczego zatem dzisiaj Biuro Rzecznika wspiera Centrum Re-Start, gdy oczywistym jest, że dodatkowo koncentruje ono usługi? Otóż, po pierwsze, Centrum, w znacznym zakresie zbiera rozproszone praskie serwisy i przenosi w jedno miejsce (program substytucyjny z obsługującą go poradnią uzależnień i punkt konsultacyjno-diagnostyczny). Po drugie, Re-Start w znacznej mierze ma pełnić rolę pasa transmisyjnego, służącego przekazywaniu opieki nad pacjentem placówkom spoza praskich lokalizacji. Po trzecie, projektanci Centrum, jak żadne inne osoby zaangażowane w organizację tak wysoko ustrukturyzowanych działań pomocowych, niespotykanych do tej pory w naszym kraju, podeszli z ogromną odpowiedzialnością do kwestii bezpieczeństwa. Była ona przedmiotem wielu spotkań BKDS i licznych dyskusji nad projektem. Jako Biuro Rzecznika uważamy, że w kilkuletniej perspektywie Centrum Re-Start może w istotny sposób przyczynić się do poprawienia sytuacji epidemiologicznej Pragi, w tym poprawy w zakresie bezpieczeństwa na ulicach. Może też przyczynić się do ważnej zmiany w zakresie optymalizacji pomocy osobom uzależnionym w Warszawie i w całym kraju. Będzie to bowiem pierwsze w Polsce istotne zwrócenie uwagi na problem reintegracji społecznej osób wykluczonych społecznie i uzależnionych od narkotyków oraz ogromnego deficytu pomocy w tym zakresie.

Członkowie BKDS od początku pracy nad projektem Re-Start zdawali sobie sprawę, że w odczuciu mieszkańców warszawskiej Pragi-Północ, w tej dzielnicy dzieje się źle. W ostatnich latach do starych problemów doszły nowe, z rozrastającym się rynkiem handlu narkotykami na czele. Narkotyki stosunkowo łatwo było tutaj kupić już w latach 90., ale dopiero ostatnia dekada, związana z ekspansją „dopalaczy” przyniosła znaczące pogorszenie się sytuacji epidemiologicznej. Handel ten rozkwita w czasie, gdy popłynął strumień pieniędzy na rewitalizację domów i ulic, pojawiły się nowe mieszkania i inwestycje, pojawiła się moda na starą Pragę. Obok nadziei na pomyślne czasy, narasta obawa, czy narkomania uliczna i problemy wokół niej nie zatrzymają rozwojowego trendu. Deweloperzy twierdzą, że już się to dzieje. Ten w znacznej mierze uzasadniony lęk mieszkańców, niekiedy wywołuje nieracjonalne reakcje. Zamiast merytorycznej dyskusji na temat tego, jak naprawić te trudne i złożone problemy, niektórzy szukają winnych, podważane są działania interwencyjne podejmowane przez samorząd i organizacje pozarządowe. Ponadto wnikliwi obserwatorzy doniesień mediów i przebiegu dyskusji mogą łatwo dostrzec, że lęki bywają niestety stymulowane przez osoby, które budują na nich swoją popularność i populistycznie eskalują konflikt dla własnych celów. Pojawiają się nierealistyczne, ale nośne postulaty, jak wyprowadzenie poza dzielnicę skierowanych do wykluczonych społecznie działalności pomocowych czy przepędzenie użytkowników narkotyków siłami policji. Niemniej jednak dalsza debata o problemach Pragi jest bardzo potrzebna i konieczne jest holistyczne podejście do nich, takie, które zaangażuje też w działania podmioty do tej pory bezpośrednio niezaangażowane w pomoc Pradze. Problemy praskie obnażają bowiem te deficyty systemu pomocy, które można wypełnić i uregulować jedynie na poziomie centralnym czy szerszym niż samorządowy, uregulować poprzez np. Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak dotąd zamiast wspólnej strategii, na małych odcinkach tworzone są różne wyizolowane rozwiązania, które nie wiadomo, czy pomagają, czy bardziej szkodzą. Obecnie w dzielnicy Praga-Północ wraz ze wzrostem liczby osób spędzających czas na ulicy, pijących alkohol bezdomnych czy użytkowników narkotyków, wraz ze wzrostem kradzieży sklepowych, liczby paserskich lombardów, widzimy też wzmożoną aktywność policji i organizacji pozarządowych. Pomoc jest organizowana, jednak należy ją jak najszybciej uporządkować.

Czy niekorzystne zjawiska epidemiologiczne można zatrzymać siłami miasta i organizacji pozarządowych, czy można odwrócić niebezpieczny trend? Bardzo wiele da się jeszcze zrobić, ale też w miejscach, gdzie kumuluje się bieda, brakuje pracy, perspektyw, gdzie występuje przestępcza tradycja, będzie to trudne. Konsumenci narkotyków nadal będą przybywali na prawą stronę Wisły w znaczącej liczbie, dopóki na tych samych ulicach, pod znanymi policji adresami będą sprzedawane narkotyki. Mieszkańcy Pragi znają te miejsca, niektórzy omijają je szerokim łukiem, współczują zwykłym, ciężko pracującym ludziom, którzy muszą tam mieszkać, solidaryzują się z nimi. Z praskimi handlarzami narkotyków jest podobnie jak z grupami obcokrajowców sprzedającymi papierosy „home made”. Na chodniku stoją naganiacze, nieopodal kolejne osoby z niewielkimi ilościami opakowań, a już trochę dalej zaparkowane są auta z pełnymi bagażnikami lub stoją wyglądające z pozoru na porzucone torby. Handel nie znika, mimo że twarze sprzedających papierosy osób są doskonale znane policji, że codziennie od lat w tych samych miejscach przechodnie są zaczepiani przez te same osoby. Handel narkotykami jest oczywiście głębiej zakonspirowany i mniej natarczywy, ale nie jest wielką sztuką zagadnąć miejscowego nastolatka o pomoc w dotarciu do właściwej osoby. Gdy się do niej dotrze, można dalej podtrzymywać kontakt i umawiać się na telefon w różnych miejscach. Zarówno jeden, jak i drugi handel sprawia wrażenie zjawiska tolerowanego i w pewnej mierze kontrolowanego przez policję. Zakładam, może naiwnie, że działania policji są przemyślane i służą bezpieczeństwu obywateli.

Co jest słabą stroną reakcji społecznej na praskie problemy? Przede wszystkim to, że niektóre podmioty lecznicze czy organizacje pozarządowe idą za klientem niekiedy chaotycznie, bez planu, nie porozumiewając się ze sobą, nie porozumiewając się z BKDS, ze służbami porządkowymi, nie inwestują w ochronę, obniżając próg pomocy, nie są często do tego zadania przygotowane. W efekcie stwarzają sobie, otoczeniu i klientom dodatkowe problemy. Instytucje publiczne, zarząd Miasta, Dzielnicy, NFZ nie mają wielkiego wpływu na wybór miejsca wykonywania usług przez niezależne podmioty, prywatne czy społeczne. Gdy jakiś podmiot podejmuje działalność pomocową i lekceważy kwestie bezpieczeństwa, to miasto umowę najmu własnego lokalu może oczywiście wypowiedzieć, ale nie ma wpływu na decyzję prywatnych właścicieli nieruchomości. Praga-Północ jest atrakcyjna dla działalności pomocowych, bo nieruchomości pod wynajem są tu tańsze niż w pozostałych dzielnicach Warszawy, dostępniejsze i znakomicie skomunikowane. Wadą jest wspomniany problem bezpieczeństwa, ale wiele działalności widzi więcej plusów niż minusów praskich lokalizacji. Dodatkowo, od trzech lat policja robi coraz więcej w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa na praskich ulicach i duża w tym zasługa tych, którzy interweniowali. A interweniowała skutecznie przede wszystkim administracja Galerii Wileńskiej, działająca w porozumieniu m.in. z Biurem Rzecznika, które od 2016 roku bombarduje branżowe środowisko NGO informacjami o praskich problemach, rozmawia też z policją. Wiele podmiotów leczniczych i społecznych niestety dystansuje się od szukania pomocy służb porządkowych (widoczny jest brak zaufania), a taka współpraca jest konieczna. Widać to chociażby na przykładzie innej warszawskiej dzielnicy. Administracja Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w dzielnicy Wola przez parę lat skarżyła się na problem handlu narkotykami w pobliskim przejściu podziemnym, ale nikomu z tej lecznicy nie przyszło do głowy poprosić oficjalnie tamtejszą IV Komendę Policji o dodatkowe patrole i monitoring. Najprostszym rozwiązaniem wydawała się natomiast likwidacja części przyszpitalnych usług adresowanych do osób uzależnionych. Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych na wieść o planach szpitala zareagowało dość szybko, między innymi prosząc policję o dodatkowe zaangażowanie w tę sprawę. Policja odpowiedziała szybko i nad wyraz sprawnie zaprowadziła porządek. Niestety, decyzja o przeniesieniu pacjentów już zapadła i kilka miesięcy później ich leczenie przejęła prywatna działalność lecznicza w dzielnicy Praga-Północ. Mamy tu modelowy przykład ignorowania problemów społecznych, a potem rozwiązywania ich bez stosownego namysłu. Policja ignoruje problemy mieszkańców dopóki może, a podmiot leczniczy nie dba należycie o bezpieczeństwo wokół swojej działalności i nie informuje o problemach policji. W rezultacie, gdy problemy narosły, podmiot leczniczy zdecydowanie i bezwzględnie likwiduje jedną ze swoich działalności, zrzucając zbiorową winę na swoich pacjentów „narkomanów”. W końcu wspomniany podmiot leczniczy podejmuje się zapewnić pacjentom kontynuację leczenia, ale dopiero po interwencji organizacji społecznej. Kontynuacja, od początku 2017 roku, jest prowadzona przez zupełnie niezależny pod każdym względem podmiot prywatny mieszczący się w dzielnicy Praga-Północ. Pytanie: czy prascy urzędnicy mają dzisiaj w podobny sposób potraktować problemy społeczne swojej dzielnicy, czy raczej zdobędą się na głębszą refleksję i będą dyskutować o problemach ze specjalistami i policją?

Co jest możliwe, a co nie?

Reakcje społeczne na „narkotykowe” problemy Pragi-Północ można podzielić na takie, które dotyczą organizacji pomocy dla użytkowników narkotyków oraz takie, które dotyczą zapewnienia bezpieczeństwa mieszkańcom i osobom przebywającym w tej dzielnicy. Odpowiedzi w tej drugiej kwestii głównie należą do służb porządkowych. Bezpieczeństwo bowiem zależy od ilości i jakości zaangażowanych w nie zasobów, od jakości współpracy policji, straży miejskiej, samorządu, w tym miejskiego Biura Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego oraz działalności pomocowych. Miasto posiada odpowiednie środki, by dodatkowo wspierać służby porządkowe, ale niestety kontakty pomiędzy rządowymi i samorządowymi instytucjami często nie są najlepsze. Bezpieczeństwo zależy od liczby patroli, ale też od inwestowania w nowoczesne systemy monitoringu i powiadamiania o naruszeniach porządku, od tego, czy nie pozostają jakieś „białe plamy” na policyjnej mapie bezpieczeństwa. Przykład warszawskiego Śródmieścia pokazuje, że mimo stosunkowo wysokiej częstotliwości różnych incydentów ulicznych, to równie częste jest tłumienie ich w zarodku przez szybkie interwencje służb porządkowych. W tej części miasta jest bezpieczniej niż gdzie indziej, głównie z powodu odpowiedniego zaangażowania adekwatnych i nowoczesnych zasobów. To doświadczenie zaczyna coraz mocniej dotyczyć też Pragi-Północ, a ściślej tych miejsc, które są lepiej od innych chronione, np. dworce Wschodni i Wileński, ul. Targowa i Kijowska, Park Praski.

Z zapanowaniem nad częściowym chaosem w organizacji pomocy po prawej stronie Wisły sprawa jest bardziej skomplikowana. Po pierwsze, jak już wspomniano, władze miasta i dzielnicy mają słabą pozycję negocjacyjną z organizacjami pozarządowymi i prywatnymi podmiotami, zwłaszcza z tymi, które w niczym od samorządu nie zależą, nie realizują miejskich zadań, ani nie użytkują miejskich lokali.

To, co wydaje się obecnie możliwe, to reorganizacja tej pomocy, na którą miasto ma wpływ. Skupienie kilku rozproszonych praskich działalności w jednej zintegrowanej strukturze i lokalizacji, która należycie zadba o kwestie bezpieczeństwa i w znacznym zakresie będzie pełniła funkcję pasa transmisyjnego, służącego do przekazywania odpowiednio przygotowanych klientów do placówek leczniczych i readaptacyjnych na terenie całej Warszawy i kraju. Ponadto ważne jest, by taką dodatkową pomoc zorientowaną na praskie problemy, organizować w całej Warszawie, szczególnie w najbardziej deficytowym zakresie − reintegracji społecznej osób wykluczonych społecznie. Jak dotąd pomoc w tym obszarze jest najsłabszym ogniwem systemu.

Bardzo istotne są dla Pragi działania Ministerstwa Zdrowia w zakresie zmiany modelu leczenia substytucyjnego, zmierzające do jego decentralizacji, które od sześciu lat w żółwim tempie są prowadzone. Ważne są również zamiany w polityce finasowania świadczeń przez NFZ, który powinien brać pod uwagę terytorialny rozkład usług, nie tylko na poziomie województw, ale też w największych aglomeracjach.

Obecnie warszawska Branżowa Komisja Dialogu Społecznego ds. Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS działa we wszystkich wymienionych tu kierunkach związanych z reorganizacją pomocy. Jesteśmy od sześciu lat stale bardzo aktywni i zawsze obecni przy działaniach związanych z reformą lecznictwa substytucyjnego, informujemy NFZ o problemach praskich, wreszcie współpracujemy z miastem stołecznym Warszawa w zakresie ustrukturyzowanego programu Re-Start, który tworzony na terenie Szpitala Praskiego, ma opanować chaos w zakresie wsparcia osób z problemem narkotykowym i problemem wykluczenia społecznego.

Zamiana modelu terapii substytucyjnej

Dla rozwiązania problemów Pragi związanych z koncentracją w tej dzielnicy miejsc leczenia substytucyjnego, istotne byłoby przyjęcie w Polsce nowego modelu tego leczenia, zgodnie z wytycznymi Grupy Pompidou². Chodzi tu o tzw. model substytucji na receptę. Odpowiedni projekt nowelizacji ustawy narkotykowej, opracowany przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, został przedstawiony Ministerstwu Zdrowia już w 2014 roku. Jego celem jest umożliwienie prowadzenia leczenia substytucyjnego gabinetom lekarskim, a w rezultacie udostępnienie tego świadczenia w mniejszych miejscowościach. Zmiana ta miałaby w szczególności istotny wpływ na zmniejszenie zjawiska turystyki leczniczej i „narkotykowej” bezdomności w Warszawie. Niestety, w trakcie prac nad nowelizacją okazało się, że urzędnikom Ministerstwa Zdrowia bardzo zależy, by zakładany zasięg zmiany został znacząco osłabiony, a koszty całkowicie przerzucone na pacjenta. Najlepsze zatem, co mogliby dzisiaj zrobić dla dzielnicy Praga warszawscy i prascy radni − członkowie partii zasiadających w Sejmie − to wspólnie wystąpić do Ministerstwa Zdrowia i Marszałek Sejmu o jak najszybsze przyjęcie nowelizacji ustawy w jej pierwotnej wersji.

Leczenie substytucyjne dla uzależnionych od opioidów to skuteczna i zalecana przez WHO metoda specjalistycznego leczenia, z której w krajach europejskich korzysta blisko połowa spośród wszystkich osób leczących się z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol. Nasz kraj ma jednak bardzo niski wskaźnik dostępności tego leczenia i dużą nierównowagę w jego rozmieszczeniu. Około połowa z ok. 2500 miejsc w programach substytucyjnych znajduje się w Warszawie, a blisko 30% ulokowanych jest w dzielnicy Praga-Północ. Dodajmy jeszcze, że województwa podkarpackie, podlaskie są całkowicie tego świadczenia pozbawione. Obecnie, ze względu na koszty własne, programy substytucyjne posiadające mniej niż 30-40 pacjentów, są deficytowe, dlatego w mniejszych miejscowościach i tam, gdzie problem narkomanii opioidowej jest niewielki, przedmiotowe świadczenie nie jest udostępniane. Projekt zmiany ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii autorstwa Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii wychodzi naprzeciw tym problemom, uwzględnia postulaty specjalistów i czołowych organizacji zajmujących się przeciwdziałaniem narkomanii. Uwzględnia także przedstawiane Ministerstwu Zdrowia postulaty BKDS, której przedstawiciele w latach 2015−2021 trzy razy składali wizyty odpowiednim ministrom, wiele razy formułowali zapytania o etap prac nad nowelizacją, dziesiątki razy monitowali w sprawie odpowiedzi na te zapytania.

Zdaniem ekspertów BKDS poradnie leczenia uzależnień to najlepsze środowisko do prowadzenia substytucji lekowej. Poradnie „narkotykowe”, których na terenie kraju działa ok. 100, dysponują zarówno doświadczonym i wyedukowanym personelem, jak i różnorodnymi instrumentami w procesie leczenia i readaptacji społecznej. W Warszawie i wokół niej jest gęsta sieć tych placówek. Gdyby nowelizacja ustawy spowodowała udostępnienie leczenia substytucyjnego tylko w połowie z nich, z całą pewnością problem zbytniego obłożenia warszawskich, w tym praskich, programów metadonowych zostałby w znaczącym zakresie rozwiązany.

„Epidemia COVID-19 jest szczególnym okresem, w którym wady programów substytucyjnych i potrzeby osób szukających pomocy znacznie się uwydatniły. Sytuacja wielu pacjentów stała się wręcz dramatyczna, z uwagi na konieczność częstego podróżowania po odbiór leków, niekiedy nawet, w przypadku pacjentów z Podlasia czy Podkarpacia, kilkaset kilometrów. Wielu z nich sytuacja zmusza do pozostawania osobą bezdomną, tylko po to, by uniknąć podróży i kosztów. Osoby takie tracą kontakt z rodzinami i domem, generują koszty społeczne związane z pobytem w noclegowniach, no i oczywiście nie leczą się efektywnie pozostając na ulicy, przede wszystkim nie mają możliwości w warunkach bezdomności leczyć chorób towarzyszących uzależnieniu, takich jak np. HCV czy HIV”³. Obecnie w trzech praskich programach substytucyjnych leczy się ok. 740 pacjentów, a jeszcze przed pandemią COVID-19, do marca 2020 roku, było ich ok. 500.

BKDS i program Rzecznika od wielu lat zwracają uwagę Ministerstwa Zdrowia na to, iż obecny model leczenia substytucyjnego wzmacnia w obłożonych programach problem uzależnienia środowiskowego pacjentów. Zasady finansowania przedmiotowego świadczenia i jego organizacji są kosztowne. Pacjent niekontraktowy, naruszający regulamin placówki, uzależniony środowiskowo, niepracujący, staje się dla programu pacjentem przynoszącym większy dochód, jako że uzasadnione kontrolą zmuszanie go do codziennego stawiennictwa po lek, jest po prostu opłacalne. Podsumowując wątek nowelizacji ustawy, należy stwierdzić, że jak najszybsze wdrożenie projektu KBPN jest niezwykle istotne dla optymalizacji lecznictwa uzależnień w Polsce, ale też dla obniżenia wskaźników popytu na nowe substancje psychoaktywne. Badania potwierdzają bowiem, że ich najwierniejszymi konsumentami są osoby wykluczone społecznie, bezdomne i uzależnione od opioidów. Nowelizacja jest w szczególności ważna dla aglomeracji, gdzie występuje bezdomność narkotykowa, turystyka lecznicza i znaczna koncentracja pacjentów, np. dla takich miast, jak Warszawa, Wrocław czy Chorzów, czy też dla takich ich dzielnic jak Praga-Północ.

O trudnej sytuacji w placówkach leczenia uzależnień świadczy fakt, że 50% superwizji dotyczy terapeutów, a nie pacjentów, ponieważ specjaliści mają dużo problemów spowodowanych obecną sytuacją epidemiologiczną. Są zmęczeni, przepracowani i zestresowani. Niektórzy terapeuci przestają widzieć sens terapii, bo straciła ona swoją regularność.

W ramach monitorowania sytuacji w obszarze pomocy osobom uzależnionych oraz prowadzenia działań profilaktycznych w trakcie pandemii COVID-19 Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii przeprowadziło dwie analizy sytuacji. Na początku pandemii, w kwietniu i maju 2020 roku, zrealizowane zostały badania ankietowe wśród placówek leczniczych. Wyniki tamtej szybkiej oceny sytuacji zostały zaprezentowane na łamach jednego z numerów Serwisu Informacyjnego Uzależnienia w 2020 roku. Pod koniec roku, tj. 16-18 listopada 2020 roku, odbyły się trzy dyskusje grupowe online na temat wpływu pandemii na system pomocy osobom uzależnionym: w pierwszej uczestniczyli Eksperci Wojewódzcy ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii, druga rozmowa odbyła się z przedstawicielami placówek leczenia osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków, a w trzeciej udział wzięli przedstawiciele programów leczenia substytucyjnego. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie najważniejszych wniosków z tych trzech dyskusji.

Sytuacja w województwach w trakcie pandemii COVID-19

Podczas spotkania Ekspertów Wojewódzkich ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii omawiana była sytuacja dotycząca realizacji działań z zakresu przeciwdziałania narkomanii w trakcie pandemii COVID-19. Eksperci prezentowali swoje działania, jak również aktywności, których nie udało im się zrealizować na skutek wprowadzenia obostrzeń. Większość zaplanowanych działań w ramach pracy urzędów wojewódzkich lub podległych im instytucji została zrealizowana dzięki wykorzystaniu systemów teleinformatycznych.

W województwie warmińsko-mazurskim programy profilaktyczne w szkołach udało się częściowo zrealizować przed kwarantanną. W efekcie pandemii nie odbyła się coroczna narada pełnomocników gminnych w tym województwie, ale powołano konwent pełnomocników i koordynatorów gminnych (ok. 15 osób). W 2020 roku program Monaru dotyczący wymiany igieł i strzykawek zaczął być finansowany ze środków urzędu marszałkowskiego, a analizy EMCDDA pokazują, że działania z zakresu redukcji szkód są ważnym elementem systemu pomocy w okresie pandemii COVID-19.

W niektórych województwach było mniej środków na przeciwdziałanie uzależnieniom, np. w województwie lubelskim, ale za to więcej pracy w wyniku pandemii COVID-19. W tym województwie mimo pandemii COVID-19 większość zaplanowanych działań udało się zrealizować. Niektóre z planowanych szkoleń udało się wdrożyć w trybie stacjonarnym we wrześniu 2020 roku, ale większa część odbyła się w trybie online. Nie przeprowadzono kampanii społecznej z powodu zamknięcia szkół i generalnie zamknięcie szkół było jednym z głównych wyzwań w działaniach profilaktycznych w województwie lubelskim, ale również w innych województwach.

Ekspert z województwa małopolskiego zaprezentował również przykłady owocnej współpracy dzięki spotkaniom i współpracy horyzontalnej, np. w jednym z ośrodków wydzielono miejsce na kwarantannę, co pozwoliło zachować ciągłość jego funkcjonowania. W grudniu odbyło się spotkanie online z placówkami zaangażowanymi w profilaktykę, spotkanie Międzyinstytucjonalnej Platformy Współpracy na rzecz Przeciwdziałania Narkomanii w województwie małopolskim oraz szkolenie Unplugged. Jednym z wyzwań w działaniach online według opinii ekspertów jest kwestia, że nie wszyscy umieją korzystać z narzędzi informatycznych, a więc nie zawsze mogą skorzystać z oferty szkoleń online czy pomocy placówek leczniczych.

W województwie wielkopolskim również większość zadań jest przystosowana do realizacji w trybie online. Kampania „Bez chemii na drodze” jest w trakcie wdrażania w tym województwie dzięki wsparciu urzędu marszałkowskiego, który włączył się w działania Fundacji Poza Schematami oraz Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.

W województwie opolskim odbyło się webinarium online w listopadzie 2020 roku, prezentujące raport z badań zachowań problemowych młodzieży tego województwa, a w grudniu kolejne spotkanie online z gminami. Podobnie jak w innych województwach i w tym także nie udało się zrealizować w pełni stacjonarnych działań z powodu pandemii COVID-19.

Przedstawicielka województwa dolnośląskiego poinformowała o ogłoszeniu konsultacji społecznych programu z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom na kolejne lata (2021−2024). Nie udało się zrealizować szkolenia profilaktycznego i konkursu dla organizacji pozarządowych w województwie dolnośląskim, ale szereg innych działań zostało wdrożonych, takich jak: PKD, webinaria, programy uzyskiwania kwalifikacji zawodowych i programy ponadpodstawowe w podmiotach leczniczych. W dużej mierze wspierano remonty i wyposażenia w placówkach.

W województwie kujawsko-pomorskim niektóre organizacje wciąż próbowały realizować programy w szkole, mimo trwającej pandemii. Wstrzymane zostały prace nad opracowaniem programu wojewódzkiego z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom, ponieważ brakuje podstawy prawnej w postaci nowego Narodowego Programu Zdrowia.

Podsumowując dyskusje na spotkaniu ekspertów wojewódzkich, warto zwrócić uwagę, że COVID-19 miał wpływ na ograniczenie zakresu prowadzonych działań, w szczególności w obszarze profilaktyki realizowanej w szkołach. O ile spotkania i konferencje, które wspierają osoby zajmujące się przeciwdziałaniem narkomanii, odbywały się online, o tyle nie zawsze udało się w ten sposób realizować działania adresowane bezpośrednio do odbiorców programów (programy profilaktyczne). Kolejnym czynnikiem, oprócz pandemii COVID-19, który może mieć wpływ w 2021 roku na realizację działań, jest brak w niektórych województwach nowego wojewódzkiego programu z zakresu uzależnień, ponieważ do końca 2020 roku nie został uchwalony nowy Narodowy Program Zdrowia.

Programy leczenia substytucyjnego w czasie epidemii COVID-19

W ramach analizy sytuacji pandemii COVID-19 17 listopada 2020 roku odbyło się spotkanie online z placówkami leczącymi osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych.

W trakcie dyskusji na temat działania placówek leczniczych w czasie epidemii COVID-19, przedstawiciele programów substytucyjnych zgłaszali różne strategie i zmiany w ich funkcjonowaniu w celu przestrzegania wymogów sanitarnych. Wydłuża się czas przyjmowania pacjentów do placówek leczniczych, ponieważ osoby przyjmowane są dopiero po otrzymaniu wyniku testu na COVID-19. Część oferowanych działań została wstrzymana, jak np. zamknięcie klubu pacjenta, świetlic, aby zminimalizować kontakty między pacjentami. W czasie lockdownu nie było przyjęć do większości programów, ponieważ wiązało się to z wizytą diagnostyczną. W programach wprowadzono ograniczenie wizyt, wyznaczono konkretne godziny odbioru metadonu (co 15 minut), żeby uniknąć gromadzenia się osób oraz zarządzono wpuszczanie pacjentów pojedynczo do poradni. W programach substytucyjnych zostały zawieszone grupy terapeutyczne, natomiast wszystkie spotkania indywidualne funkcjonowały jak dawniej. Wprowadzono zmiany w pracy programów, np. rezygnacja z zebrań dla pacjentów, komunikacja w formie papierowej, stworzenie formularza, w którym są zamieszczone informacje, na co mogą liczyć, czym się powinni kierować itp. W jednej z placówek działa specjalny pokój przeznaczony na odbywanie kwarantanny. Przebywa w nim jeden pacjent przez 7 dni, po czym jest przyjmowany do ośrodka.

W trakcie spotkania przedstawicieli programów leczenia substytucyjnego omawiane były możliwości testowania pacjentów i personelu na COVID-19. Większość panelistów poruszała kwestię ponoszenia przez placówki kosztów wykonywania testów. Jest to częsta praktyka, zwłaszcza w dużych miastach, w których kontakt z sanepidem jest niemożliwy ze względu na przeciążenie tej instytucji. Testy były robione wybiórczo. Poddawane im były tylko osoby z podejrzeniem zakażenia wirusem ze względu na wysokie koszty testowania. W przypadku programów realizowanych w szpitalach wszystkie pielęgniarki, które są w nich zatrudnione, mają robione testy regularnie, ponieważ takie obowiązują tam procedury, natomiast w placówkach zajmujących się uzależnieniami nie było takiej możliwości. Z dyskusji wynikało, że większość placówek z własnych środków opłaca testy dla pacjentów i personelu, jeżeli takie są potrzebne. Paneliści wyrazili nadzieję, że będą jedną z pierwszych grup, które otrzymają szczepionki na COVID-19, i ten postulat udało się zrealizować.

Osoby leczone substytucyjnie w czasie epidemii

Dyskusja miała również na celu analizę wpływu pandemii COVID-19 na osoby leczone. Przedstawiciele programów substytucyjnych omówili profil osób, które zgłosiły się do leczenia i zmiany, które nastąpiły wśród osób leczonych. Pandemia COVID-19 nie spowodowała istotnego wzrostu liczby pacjentów leczonych substytucyjnie. Jednakże niektóre programy zaobserwowały trend częstszego zgłaszania się do programu pacjentów pierwszorazowych (jeden z programów w Warszawie) lub pacjentów uzależnionych od leków opioidowych. Do jednej z placówek w Warszawie napłynęła duża grupa osób, która chciała dołączyć do programu (były przyjmowane ambulatoryjnie). Wiele z tych osób nigdy wcześniej nie korzystała z leczenia metadonem. Zostali oni bez środków do życia w wyniku pandemii COVID-19 i dlatego też podjęli decyzję o leczeniu substytucyjnym. W trakcie spotkania poruszona została kwestia, że nowi pacjenci, którzy od krótkiego czasu są w programie substytucyjnym, przychodzą codziennie po metadon, nie mają możliwości otrzymania większych „zaliczek” tego leku na dłuższy okres. W opinii niektórych panelistów nie sprawdzało się wydawanie zaliczek metadonu dla osób, które są krótko w programie, ponieważ nie radzą one sobie z przyjmowaniem odpowiednich dawek, celowo biorą większe dawki, łączą metadon z innymi substancjami psychoaktywnymi. Jednak stali pacjenci, którzy od dłuższego czasu są w programie, dostawali „zaliczki” metadonu na długie okresy – 2 tygodnie lub nawet w przypadku jednego programu na 6 tygodni. W niektórych programach pojawili się nowi, bardzo młodzi pacjenci metadonowi (dwudziestoletni).

Warto zwrócić uwagę, że według uczestników dyskusji pacjenci podchodzą do obostrzeń z dużym poczuciem obowiązku i dyscypliny. Jeżeli pacjent ma objawy lub podejrzewa się u niego zakażenie, jest on obsługiwany na zewnątrz placówki (wydawanie metadonu). Pacjenci pilnują noszenia maseczek i rękawiczek, dezynfekują ręce, proszą o dezynfekcję klamek po ich wyjściu. W jednej z placówek z porównania statystyk za rok poprzedni i bieżący wynika, że na początku roku 2020 liczba zgonów się nie zwiększyła, nie ma też większego łamania abstynencji ani wypadania z programu. Natomiast po zniesieniu lockdownu okazało się, że wielu pacjentów pozwalało sobie jednak brać substancje w większych ilościach, bo dostają metadon na 2 tygodnie lub więcej. W opinii niektórych panelistów pacjenci dużo bardziej cenią sobie wizyty w gabinecie od wizyt online, nawet w kwestii wygody wielu z nich nie uznało teleporady jako formy pomocy bardziej korzystnej. Pojawiła się nowa grupa pacjentów w leczeniu substytucyjnym. Osoby, które przed lockdownem przyjechały z zagranicy do Polski i nie zdążyły wyjechać, zażywały środki, które właśnie im się skończyły i dlatego musiały skorzystać z substytucji.

Podczas dyskusji zidentyfikowano problemy, jakie pojawiły się w związku z pandemią COVID-19:

• zawieszenie komunikacji publicznej spowodowało problemy z dojazdem do placówki, pacjenci byli zmuszeni do korzystania z taksówek, żeby dojechać po metadon do pobliskich miejscowości,
• po wydawaniu „zaliczek” metadonu na dwa tygodnie w czasie lockdownu pojawił się problem, żeby pacjenci wrócili do starych reguł,
• istnieje problem z pacjentami bezdomnymi, zazwyczaj funkcjonują oni w sposób niestabilny, trudniej uchronić ich przed zarażeniem COVID-19,
• pojawił się także problem z pacjentami, którzy wymagają alkomatów, pielęgniarki nie chcą, żeby te osoby dmuchały w nie przy nich ze względów higienicznych, natomiast gdy robią to, odwracając się od pielęgniarek, nie wiadomo, czy pomiar został wykonany prawidłowo,
• pacjenci gromadzą się pod przychodnią, odbywają spotkania towarzyskie, zdejmują maski – wzrasta wówczas ryzyko zakażenia COVID-19,
• zdarzają się pacjenci, którzy nie mają możliwości technicznej, żeby uczestniczyć w teleporadach,
• mniejsza możliwość przyjmowania pacjentów, ponieważ trzeba odczekać tydzień, zanim przyjmie się taką osobę − musi ona odbyć kwarantannę,
• w jednej z placówek pracownik nie był dopuszczony do pracy z powodu podejrzenia koronawirusa, musiał wziąć urlop.

Nowe rozwiązania w programach substytucyjnych

Programy leczenia substytucyjnego wprowadzały różne rozwiązania w trakcie epidemii, aby wyeliminować lub ograniczyć ryzyko zakażenia COVID-19:

• prowadzenie teleporad i terapii w formie hybrydowej,
• komunikacja w formie pisemnej z pacjentami oraz rodzinami pacjentów, zamiast spotkań w placówce,
• obsługa na zewnątrz placówki – wydawanie metadonu, dzięki czemu ogranicza się ryzyko zakażenia,
• przejście personelu na pracę zdalną, np. praca przez komunikatory z pacjentami,
• system zmianowy, tydzień/tydzień, wymienianie się pracowników, aby cały zespół nie był wyłączony w jednym czasie z pracy z powodu kwarantanny,
• w jednej z placówek przydzielono pracownika do sprawdzania temperatury i stanu zdrowia pacjentów w przedsionku poradni,
• podejmowane są różne formy ostrożności, np. osoby są wpuszczane na teren poradni pojedynczo, odbierają substytut i dopiero potem jest przyjmowana kolejna osoba,
• w jednej z placówek zamontowano lampy UV pod sufitem w celu dezynfekcji,
• w jednej z placówek pracownicy, którzy mają podejrzenie koronawirusa, są odsuwani od pracy na siedem dni, nie biorą urlopu, odpracowują tę nieobecność w innym czasie,
• ważne jest wzajemne informowanie się o kontaktach z zakażonymi, żeby jak najszybciej można było podjąć kroki zaradcze,
• szczepionki na COVID-19 powinny być dostępne dla osób pracujących w programach leczenia substytucyjnego na takich samych zasadach jak dla pracowników medycznych.

Pandemia w placówkach leczenia uzależnień

W czasie dyskusji grupowej zidentyfikowano szereg wyzwań, które mają wpływ na działanie placówek leczniczych w czasie pandemii COVID-19. Konieczność utrzymywania reżimu sanitarnego mającego na celu ochronę personelu i klientów, co wiązało się ze zmianą trybu pracy na zdalny w sytuacjach, kiedy jest to możliwe. Kwestia zatrudnienia nowych pracowników, ponieważ wiele osób przechodzi na zwolnienia chorobowe lub jest objętych kwarantanną. Nastąpiło zmniejszenie zakresu terapii rodzinnej ze względu na fakt, że nie do wszystkich placówek jest możliwe wprowadzanie rodzin z powodu ograniczeń związanych z przepisami sanitarnymi. Pacjenci mają bardzo utrudniony dojazd lub brak takiej możliwości, z uwagi na zmiany w funkcjonowaniu transportu publicznego. W efekcie nastąpiło zmniejszenie dostępu do systemu leczenia. Placówki lecznicze starały się kontynuować leczenie, pomimo pojawiających się problemów. W jednej z nich doszło do śmierci terapeuty z powodu COVID-19. Ponadto z powodu pandemii placówki lecznicze ponoszą dodatkowe koszty na dodatkowe komputery niezbędne do pracy w nowych warunkach, do odbywania teleporad, rozmów z pracownikami, rozmów kwalifikacyjnych, do użytku dla pacjentów (w jednej z placówek) czy zakupienie lamp dezynfekcyjnych. Były to dodatkowe wydatki nieprzewidziane w budżecie placówki. W trakcie dyskusji podkreślano, że wprowadzono wiele nowych rozwiązań, aby zapewnić pomoc osobom uzależnionym, do których należało przede wszystkim przejście na terapię zdalną z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych. W jednym z ośrodków stacjonarnych zostały wprowadzone zajęcia na zewnątrz w formie spacerów lub w namiocie. Jednym z rozwiązań mających na celu ochronę personelu i pacjentów przed COVID-19 była praca zmianowa „tydzień na tydzień”, co ograniczało bardzo mocno kontakt między personelem. Dodatkowo w niektórych placówkach wprowadzono testowanie wszystkich pacjentów i personelu przed wejściem do placówki. W jednej z placówek w przypadku wystąpienia COVID-19 wśród pacjentów i personelu, osoby zakażone nadal kontynuowały pracę z zakażonymi pacjentami w specjalnie przygotowanym do tego miejscu, które zostało oddzielone od pozostałej części ośrodka. W celu izolowania pacjentów i utrzymywania dystansu stosowaną praktyką w placówkach całodobowych jest przygotowywanie izolatek, kupowanie samochodów campingowych (w których umieszcza się pacjentów) oraz namiotów do spotkań na zewnątrz: „przyjmujemy od kwietnia w nowym budynku, nowi pacjenci muszą spędzić 5 dni w izolatorium”. Takie rozwiązanie jest możliwe, gdy placówka jest wystarczająco duża, jeśli jest mała, nie da się zrobić oddzielnego oddziału–izolatki ze względu na brak miejsca.

W trakcie dyskusji były omawiane kwestie związane z wykonywaniem testów na COVID-19 w placówkach leczniczych. Testowanie w placówkach leczniczych znajdujących się w małych miastach lub na wsiach było możliwe do wprowadzenia, ponieważ w takich ośrodkach jest lepsza współpraca z sanepidem. W przypadku dużych miast nie udało się sfinansować testowania ze środków sanepidu. W efekcie niektóre placówki rezygnowały z wykonywania testów, bo z własnych środków nie mogły tego robić ze względu na duże koszty (brak finansowania ze strony sanepidu). Podczas spotkania wyrażona została opinia, że testowanie zwiększa poczucie bezpieczeństwa w placówce, ale niektórzy pracownicy nie chcą poddawać się testom, ponieważ uważają, że nie są one miarodajne.

Problemy i wyzwania w trakcie pandemii COVID-19

Paneliści podkreślali, że potrzebna jest większa interwencja i pomoc ze strony państwa. Personel ośrodków jest pozostawiony sam sobie, np. w niektórych placówkach pracownicy są bardzo obciążeni. Osoby pracują 250/300 godzin miesięcznie w placówkach stacjonarnych, ponieważ poza terapią muszą zostawać na cały tydzień w izolatorium z pacjentami. Ponadto psychologowie i terapeuci mają bezpośredni kontakt z pacjentami, przez co są codziennie narażeni na zarażenie COVID-19.

O trudnej sytuacji w placówkach świadczy także fakt, że 50% superwizji dotyczy terapeutów, a nie pacjentów, ponieważ specjaliści mają dużo problemów spowodowanych obecną sytuacją epidemiologiczną, są zmęczeni, przepracowani i zestresowani. Terapeuci przestają widzieć sens terapii, bo straciła ona swoją regularność. Nie wiadomo, czy spotkania z pacjentem uda się kontynuować. Diagnozy pacjentów także się przedłużają, ponieważ utrudnione są regularne spotkania twarzą w twarz, a dodatkowo niemożliwe jest postawienie diagnozy po uprzednim kontakcie online.

Ponadto pojawienie się osoby zakażonej na oddziale utrudnia jego funkcjonowanie i uniemożliwia przyjmowanie nowych osób. Duże problemy z funkcjonowaniem mają oddziały dzienne, ponieważ pacjenci długo przebywają razem, np. spożywają razem posiłki, odbywają spotkania. Liczba osób leczonych w ośrodkach dziennych spadła o około 30% i ten typ leczenia został w największym stopniu dotknięty skutkami epidemii.

Kolejną kwestią utrudniającą pomoc za pomocą systemów teleinformatycznych jest to, że terapia przez telefon bywa trudna ze względu na brak prywatności w domach pacjentów (trudno znaleźć odosobnione miejsce na spokojną rozmowę). Większość placówek, których przedstawiciele wzięli udział w dyskusjach grupowych, wprowadziła do swoich działań nowe rozwiązania, głównie w oparciu o systemy teleinformatyczne. W trakcie dyskusji poruszono również sprawę wykorzystywania środków finansowych jednostek samorządu terytorialnego na poprawę bezpieczeństwa w placówkach leczniczych, np. możliwość korzystania z tzw. korkowego na zakup lamp dezynfekcyjnych lub materiałów dezynfekujących i ochronnych.

Co po pandemii?

Według panelistów powinien być wprowadzony metadon na receptę dla pacjentów, którzy są od długiego czasu w programie metadonowym, np. poradnia kupowałaby metadon, trafiałby on do apteki w miejscu zamieszkania osób, które go potrzebują, one miałyby możliwość wykupienia go na receptę, a to z kolei ograniczyłoby konieczność przemieszczania się. Ponadto uczestnicy dyskusji wyrazili opinię, że prawdopodobnie trzeba się liczyć z napływem pacjentów do placówek leczniczych po zakończeniu epidemii. Być może nawet pojawią się takie osoby, które nie miały wcześniej problemu z alkoholem, ale w czasie pandemii zwiększyły spożywanie napojów alkoholowych. W opinii panelistów po zakończeniu epidemii warto kontynuować działania z zakresu np. postrehabilitacji przez komunikatory, co wynika z dużej potrzeby kontaktu pacjentów z terapeutami po ukończeniu terapii.

Poglądy na używanie i nadużywanie substancji zmieniały się na przestrzeni dziejów i kultur. Stosunek do osób uzależnionych pozostawał jednak niezmienny, były one stygmatyzowane, potępiane, a ich zachowanie oceniano z perspektywy moralnej jako grzech pijaństwa. Stygmatyzacja osób uzależnionych z pewnością utrudnia im wyjście z nałogu i nadal sytuuje w obrębie marginesu społecznego.

Problem stygmatyzacji osób, których obraz odbiega od oczekiwań społeczeństwa, jest powszechny i wcale nienowy. Naznaczeniu społecznemu podlegają grupy mniejszościowe, nie dysponujące wystarczającymi zasobami i pozycją, aby się temu przeciwstawić. Osoby chore, niepełnosprawne, reprezentujące odmienny styl życia i orientacji seksualnej, były piętnowane i izolowane od reszty społeczeństwa. Uzależnienie jest jednym z najbardziej stygmatyzowanych zjawisk na świecie (Corrigan i in., 2009; Schomerus i in., 2011; Sorsdahl i in., 2012). W badaniach przeprowadzonych przez WHO w 14 krajach, uzależnienie od alkoholu i narkotyków zostało umieszczone przez respondentów na szczycie najbardziej potępianych zjawisk (Room i in., 2001). Nie ma też wątpliwości, że osoby uzależnione od narkotyków ponoszą szczególnie dotkliwe konsekwencje naznaczenia (Adlaf i in., 2009). Stygmatyzacja osób uzależnionych jest jednym z istotnych czynników utrudniających pacjentowi wyjście z nałogu i poszukiwanie pomocy (Żulewska-Sak, Dąbrowska, 2005; Bielińska i in., 2013). Celem artykułu jest omówienie mechanizmu stygmatyzacji osób uzależnionych oraz sposobów na odwrócenie tego szkodliwego procesu.

Postawy wobec używania i nadużywania substancji psychoaktywnych z perspektywy historycznej

Postawy wobec osób nadużywających i uzależnionych bardzo często wynikają z miejsca, jakie zajmują substancje psychoaktywne w danej kulturze. Poglądy na stosowanie używek w dziejach były zróżnicowane. Analiza źródeł historycznych wskazuje, że entuzjazm i pochwała pijaństwa przeplatały się z krytycyzmem, a nawet potępieniem, które w konsekwencji zrodziło potrzebę stworzenia często surowych regulacji prawnych wraz z nierzadko pełną okrucieństwa ich egzekucją.

W starożytnym Egipcie piwo, którego ważenia nauczał według wierzeń sam Ozyrys, było napojem narodowym i powszechnie nadużywanym aż do zatrucia, zwłaszcza przez wyższe sfery. Na przykład w grobie znajdującym się w miejscowości Paheri naścienny rysunek przedstawia elegancką damę, która podaje służącemu pusty kielich i mówi: daj mi osiemnaście miarek wina, bym pokochała pić aż do pijaństwa (Rosso, 2012, s. 257). Rozróżniano ponad 17 rodzajów piwa o różnych właściwościach (Rosso, 2012). Od 1500 roku p.n.e. Egipcjanie zaczęli dostrzegać konsekwencje jego nadużywania, które wyrazili w przestrodze: Nie czyń się bezbronnym pijąc piwo w piwiarni, jeśli się przewracasz, połamiesz sobie kości i nikt nie pomoże Ci się podnieść (…). A Twoi towarzysze powiedzą: Na zewnątrz z tym pijakiem! (Gossop, 1993, s. 16; Rosso, 2012, s. 260). Przestrogi te jednak nie przekonały króla Amasisa z XXVI dynastii Saite, panującego na przełomie VIII-VII wieku p.n.e., gdyż z powodu ciągłego upojenia alkoholowego nie mógł zajmować się sprawami państwowymi do tego stopnia, że wzbudzał powszechną krytykę i skargi wśród świty. Współcześni badacze wyrażają całkiem serio przekonanie, że istotną rolę w degradacji i upadku imperium faraonów odegrało powszechne „święte pijaństwo” (Rosso, 2012).

W hinduizmie istnieją nie zakazy, lecz zalecenia dotyczące używania substancji psychoaktywnych. Budda mówi: Istnieje sześć niebezpieczeństw związanych z piciem alkoholu: utrata majątku, narastanie kłótni, utrata zdrowia, zła reputacja, robienie z siebie głupka i utrata inteligencji (Maciejczyk, 2012, s. 18). Podkreśla, że intoksykacja prowadzi do nieuwagi, zaś złamanie piątej zasady może prowadzić do złamania pozostałych.

Na stronach Starego Testamentu znajdujemy taki oto fragment: Noe był rolnikiem i on to pierwszy zasadził winnicę. Gdy potem napił się wina, odurzył się [nim] i leżał nagi w swym namiocie (Księga Rodzaju, 9:20-1). Noego nikt nie karci za pijaństwo, gdyż uczynił je nieświadomie, odurzenie Noego jest prawdopodobnie pierwszym eksperymentem z winnicą. Jednak Biblia w innych miejscach potępia nadużywanie alkoholu, które jest szczególnie poniżające i piętnujące dla przywódców czy królów (Adamczyk, 2011).

Również w Talmudzie znajdziemy jasne wskazówki co do używania alkoholu: Wino ma dwie cechy. Są to cechy sprzeczne. Gdy wina jest mało — jest dobre; gdy jest dużo — jest złe. Mało wina czyni ludzkie serce szczęśliwym. Otwiera serce na Torę. Dużo wina prowadzi do grzechu i bałwochwalstwa (Maciejczyk, 2012, s. 14). Bezwzględnie zakazywano odprawiania obrzędów i nauczania nawet po niewielkiej dawce alkoholu. Mianem szikur (dosłownie: pijak) określano tego, kto nie może rozmawiać z królem. Taka osoba była wyłączona ze społeczności, niedostępne były dla niej żadne religijne ani społeczne funkcje (np. nie mogła być sędzią). Żydowskie prawo religijne zabraniało traktowania ludzi, którzy dokonali przestępstwa pod wpływem alkoholu w sposób ulgowy (Maciejczyk, 2012).

Starożytni Grecy w kontakcie z alkoholem przejawiali umiar i dyskryminację. Wyżej bowiem cenili wino niż piwo, uznając ten pierwszy napój za szlachetniejszy (Rosso, 2012). Republikański wódz Gajusz Mariusz pijał wino nierozcieńczone, co uznawane było powszechnie w krajach śródziemnomorskich za barbarzyństwo i objaw degeneracji alkoholowej. Taki styl picia szczególnie piętnował Platon (Faszcza, 2018; Gossop, 1993). Gdy chrześcijaństwo rozprzestrzeniło się po starożytnej Grecji, uczeni w Piśmie wskazywali na wątpliwą radość z picia i przestrzegali przed spożywaniem napojów alkoholowych wiodących do grzechu i szaleństwa: Piwo okrada cię z całego ludzkiego szacunku, wpływa na twój umysł i jesteś do niczego jak zepsuty ster (Rosso, 2012, s. 260-261). W armii rzymskiej pijaństwo nie było formalnie złamaniem dyscypliny, jeśli nie prowadziło do negatywnych konsekwencji, jak np. zaniedbania obowiązków, które karano degradacją lub chłostą (Narloch, 2018). Nadużywanie alkoholu miało być jedną z przyczyn powszechnego braku dyscypliny pośród żołnierzy w okresie późnego Cesarstwa Rzymskiego. Z powodu pijaństwa piętnowano ich za gnuśność, wygodnictwo, tchórzostwo i zarzucano, że używają kielichów cięższych niż miecze (Narloch, 2018, s. 28).

Jezus przestrzega uczniów, by nie byli pijani w czasie jego drugiego przyjścia: Uważajcie na siebie, aby wasze serca nie były ociężałe wskutek obżarstwa, pijaństwa i trosk doczesnych (Ewangelia wg św. Łukasza 12 13, 42,45; Ewangelia wg św. Mateusza 24,49). Święty Paweł dodaje: Dlatego nie bądźcie nierozsądni, ale rozumiejcie, jaka jest wola Pańska. Nie upijajcie się winem, które powoduje rozwiązłość, ale bądźcie pełni Ducha (List do Efezjan 5,15-18).

W Arabii przedmuzułmańskiej wino było napojem bardzo popularnym i nie od razu zostało zakazane, a spożycie jego potępione (nie wszystkie szkoły zgadzają się z taką interpretacją). Koran ostrzega przed winem (khamr) i hazardem (maisir) w tej samej surze: Będą ciebie pytać o wino i grę majsir. Powiedz: W nich jest wielki grzech i pewne korzyści dla ludzi, lecz grzech jest większy, niżeli korzyść z nich (2, 219). Powody zakazu picia alkoholu w islamie są oczywiste: alkohol odbiera rozum, zaciera różnice „między niebem i ziemią, między żoną i matką”, nie pozwala odróżnić tego, co czyste od nieczystego. Drugi powód jest taki, że picie alkoholu jest powodem zakłócenia więzi społecznych (Fouquet, de Borde, 1990).

W 1378 roku osmański emir w Egipcie, Soudoun Sheikhouni, był tak zdeterminowany, aby wyeliminować używanie haszyszu, że rolników go uprawiających uwięził lub stracił, zaś osobom winnym konsumpcji wyrywał zęby (Crocq, 2007).

W średniowiecznej Anglii produkowano tzw. piwo kościelne, można było je spożywać na terenie kościoła. Wierni, wypijający największą jego ilość, uchodzili za szczególnie pobożnych (Fouquet, de Borde, 1990).

Na ziemiach polskich konsumpcja alkoholu była bardzo rozpowszechniona już w średniowieczu. Szczególnie niechlubnym zjawiskiem był przywilej propinacyjny. Z jednej strony przynosił istotne zyski szlachcie, z drugiej nakładał na chłopów obowiązek wypijania odgórnie określonej ilości alkoholu w karczmie, która była własnością feudała. Prowadziło to do nadużywania alkoholu i było przyczyną rozpijania społeczeństwa. Na przełomie XVII i XVIII wieku, podczas sejmików szlacheckich, wódkę podawano od rana, a gdy gość opuszczał trzeźwy progi szlacheckiego domu, wystawiało to gospodarzowi jak najgorszą opinię „wędzikiszki” i „moderata” (Kitowicz, 1985, s. 290). Po raz pierwszy pojawiło się w Polsce pijaństwo jako zjawisko masowe.

Marcin Luter w kazaniu z 1534 roku nazwał alkohol „narodowym, nienasyconym diabłem”, zaś w Hesji nadawano specjalny order osobom, które nie upijały się wódką i ograniczały tylko do wina i piwa. W „Opisie obyczajów” autorstwa księdza Jędrzeja Kitowicza widnieje informacja, iż największym komplementem dla gospodarza było to, że żaden z gości nie opuścił uczty jako trzeźwy. Jan Tarnowski w dziele wydanym w 1558 roku przestrzega żołnierzy przed konsekwencjami nadmiernego picia, w wyniku którego uchybiają obowiązkom, tracą formę, fundusze i nie mogą się utrzymać (Ptak, 2018). Król Władysław IV Waza (1595−1648) wprowadził karę śmierci wobec pijanych artylerzystów za samowolny wystrzał z działa lub moździerza, który spowodowałby straty w sprzęcie, alarm lub zamieszanie (Ptak, 2018). W 1610 roku w okupowanej przez Polaków Moskwie pewien pijany żołnierz oddał strzały do obrazu Matki Boskiej wymalowanego na ścianie. Po skardze bojarów do polskiego dowódcy na ten czyn, sprawcę surowo osądził sąd wojskowy i skazał na śmierć przez spalenie na stosie za bluźnierstwo, wcześniej poucinawszy mu ręce (Ptak, 2018). W czasach Jana Kazimierza (1648–1668) pijany oficer, który stawiał się na wartę, był pozbawiany stanowiska i na okres trzech miesięcy służył jako prosty żołnierz, a za sprzedaż pod zastaw barw i broni groziła kara śmierci. W czasach Augusta II (1697–1733) i Augusta III Sasa (1733–1763) nieumiarkowanie w piciu urosło do rangi jednego z atrybutów wielkopańskości. W ten sposób obyczajowość pijacka wyszła z zamkniętego kręgu kultury ludycznej (Wilamowski, Wnęk, Zyblikiewicz, 1998). Stanisław August Poniatowski (1764–1795) nie akceptował pijaństwa (pił co najwyżej wino z wodą) (Dygdała, 2012). Hetman Franciszek Ksawery Branicki tak odpowiedział królowi, gdy monarcha pouczał go w rozmowie o szkodliwości nadużywania trunków: Gdybyś Wasza Królewska Mość pił jak ja, miałbyś w Polsce pewnie więcej przyjaciół niż teraz (Wilamowski, Wnęk, Zyblikiewicz, 1998)

W 1634 roku car Michał Fiodorowicz Romanow wydał rozporządzenie zakazujące palenia tytoniu. Pod jego rządami za ten śmiertelny grzech palaczom groziło rozcięcie ust. Pod panowaniem osmańskiego sułtana Murada IV (1623−1640), za palenie tytoniu groziło ścięcie. Uchwalił on ustawę zakazującą nie tylko palenia, ale i spożywania alkoholu oraz kawy w całym Imperium Osmańskim pod groźbą śmierci, choć sam będąc prawdopodobnie uzależnionym, radośnie oddawał się zakazanym nawykom. Przebierał się w cywilne ubranie i nocą potajemnie przemierzał ulice w poszukiwaniu osób łamiących zakazy. Wyroki wymierzał najczęściej na miejscu i osobiście. W ciągu 5 z 17 lat rządów terroru z jego ręki zginęło 25 tys. osób. Zmarł w 1640 roku z powodu marskości wątroby spowodowanej nadużywaniem alkoholu (Philips, 2019).

Objętość artykułu ogranicza snucie szerszych dywagacji historycznych o stosunku społeczeństw i kultur wobec osób używających i nadużywających substancji psychoaktywnych. Jak widać było ono różnorodne, choć wspólnym mianownikiem jest raczej względna akceptacja spożywania umiarkowanego i potępienie nadużywania alkoholu, a zarazem zupełny brak troski o osoby uzależnione i ich odrzucenie społeczne. Nie inaczej sprawy mają się obecnie, a nawet występuje tu poważna sprzeczność. Z jednej bowiem strony alkohol jest powszechnie dostępny, używany i nadużywany, jest przedstawiany jako nieodzowny element dobrej zabawy. Powiedzenie piątek, piąteczek, piątunio oznacza raczej coś innego niż spędzenie wieczoru na oglądaniu filmu z paczką chipsów pod ręką. Do ryzykownego korzystania z tej używki zachęcają także niektóre gwiazdy popkultury. Na przykład w niektórych popularnych programach skierowanych do młodego odbiorcy, uczestnicy głównie upijają się i podejmują ryzykowne zachowania seksualne. Z drugiej jednak strony istnieje niemała grupa osób, które ponoszą poważne konsekwencje tego stanu rzeczy. Osoby uzależnione, oprócz zmagania się z chorobą, są też stygmatyzowane i usuwane poza nawias społeczeństwa jako osoby życiowo przegrane. Ponoszą zatem podwójną, a nawet potrójną stratę energetyczną na poziomie fizycznym, emocjonalnym i społecznym, związaną z samą chorobą i jej negatywnym odbiorem społecznym. Zachodzi tu podobna sytuacja jak w przypadku ofiar gwałtu, które ponoszą dodatkowe konsekwencje, doświadczając wtórnej wiktymizacji.

Stygmatyzacja osób z problemem uzależnienia

Jak wspomniano wcześniej, problem stygmatyzacji dotyka wiele różnych grup niedysponujących wystarczającymi zasobami i pozycją, aby się temu przeciwstawić. Bardzo często osoby przewlekle chore doświadczały piętna wykluczenia społecznego. W średniowieczu trąd był postrzegany jako kara za grzechy, co prowadziło do stygmatyzacji chorych i umieszczania ich w leprozoriach (Brakel, Wim, 2003). Zabraniano im wchodzenia do kościołów, przebywania na targowiskach, dotykania czegokolwiek i korzystania ze wspólnego z osobami zdrowymi źródła wody pod groźbą śmierci. Musieli naszywać sobie literę L na odzieniu, stawać pod wiatr, gdy z kimś rozmawiają, a także używać specjalnych kołatek, które ostrzegały innych przed nimi (Jelonek i in., 2015).

Stygmatyzacja wynika z uprzedzeń a te często biorą się ze stereotypów. Walter Lippman definiuje stereotyp jako podzielane przez ludzi uproszczone opinie na temat grup i zjawisk społecznych (Jarco, Dolińska, 2002, s. 9). Stereotypy cechują: nadmierne upraszczanie, nasycenie wartościowaniem, nadogólność (ukryte przekonanie o bezwyjątkowym podobieństwie wszystkich reprezentantów danej grupy) i niewielka podatność na zmiany (Weigl, 2002). Stereotypy różnią się tym od uprzedzeń, że nie wywołują gwałtownych emocji, mają raczej bierny charakter i nie muszą prowadzić do uprzedzeń (Pospiszyl, 2008). Na przykład stereotyp „nowojorskiego taksówkarza” nie wzbudza negatywnych emocji, a zaprezentowanie koledze nowego samochodu, nazywając go z dumą „oryginalnym japończykiem”, nosi w sobie cechy stereotypu pozytywnego. Oznacza bowiem posiadanie wysokiej jakości, zaawansowanego technicznie i niezawodnego produktu w odróżnieniu od innych egzemplarzy tej samej kategorii. Stereotyp może pełnić funkcję egotystyczną, służącą usprawiedliwianiu własnych działań lub zaniechań. Przekonanie, że przedstawiciele jakiejś grupy są np. brudni, biedni, uzależnieni, dlatego że są leniwi, głupi, albo sami sobie takie życie wybrali, zwalnia z działań na ich rzecz i poprawia własne samopoczucie przez zestawienie ze stereotypem dotyczącym własnej grupy (my jesteśmy mądrzejsi i lepsi) (Weigl, 2002). Bardzo często taki klasizm widoczny jest w mediach społecznościowych, gdy komentatorzy określają mianem leniów, pijaków i „patusów” beneficjentów programu Rodzina 500+. Co więcej, tym samym osobom często nie przeszkadza pobieranie tego samego zasiłku. Stereotyp pełni także funkcję tożsamościową, może aktywizować przynależność społeczną i kształtować przekonanie, że myślę to samo, co inne osoby należące do mojej grupy. Ta funkcja pozwala zachować spoistość grupy i daje poczucie bezpieczeństwa związane z przynależnością (Weigl, 2002).

Stereotypowy obraz osób uzależnionych i chorych psychicznie jest powszechnie obecny w mediach. W większości ukazywane są one w kontekście przemocy i nawrotów, a nie odniesionych w terapii sukcesów (Wahl, 1992; Wahl i in., 2003). Na przykład osoby oglądające film „Joker” w reżyserii Todda Phillipsa osiągnęły wyższy wynik w skali uprzedzeń wobec chorych psychicznie po seansie, niż widzowie po projekcji filmu „Terminator” (Scarf i in., 2020). Tytuły nagłówków prasowych: Tego żula znalazłem u mnie w łóżku, Otyli alkoholicy zostaną pozbawieni zasiłków, Skatował mnie syn narkoman, Na alkoholizm jest, na profilaktykę nie ma”, Narkoman i dewiant zgotował swojemu psu piekło, Narkoman nie ma emocji, Taniec na rurze i przyjaźń z narkomanem podtrzymują negatywny obraz osób uzależnionych i przyczyniają się do ich dehumanizacji. Nieco lepiej traktowane są osoby z problemami psychicznymi. Choć w ciągu ostatnich lat poprawił się przedstawiany w prasie obraz chorych na depresję, to jednak nadal w negatywny sposób opisuje się osoby chore na schizofrenię. Najczęściej kojarzone są one ze stosowaniem przemocy i zagrożeniem dla bezpieczeństwa społecznego. Po zabójstwie prezydenta Gdańska Pawła Adamowicza wielokrotnie sugerowano, że sprawca cierpi na chorobę psychiczną, co w odbiorze społecznym pogłębiło i tak już stereotypową i krzywdzącą opinię na temat chorych oraz wywołało reakcję Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego¹.

Warto wspomnieć, że na 275 mln ludzi zażywających na świecie narkotyki około 31 mln cierpi na zaburzenia związane z ich stosowaniem (UNODC, 2018 − World Drug Report)². Okazuje się, że osoby uzależnione od narkotyków są silniej napiętnowane niż osoby chore psychicznie (Corrigan i in., 2009; Crisp i in., 2005; Singleton, 2010). Grupa osób uzależnionych nie jest także jednorodna pod względem napiętnowania i odrzucenia. Osoby uzależnione od narkotyków są silniej naznaczone niż osoby uzależnione od alkoholu, zaś uzależnieni od alkoholu są silniej odrzucani niż uzależnieni od tytoniu (Crisp i in., 2000; Cunningham i in., 1993). Uzależnienie od narkotyków wywołuje większe pragnienie ukrycia się przed społeczeństwem niż nałogowe używanie papierosów czy otyłość (Phillips, Shaw, 2013). Część społeczeństwa (także pracownicy ochrony zdrowia) akceptuje strukturalną dyskryminację osób uzależnionych i żywi przekonanie, że powinny one mieć ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej (Merrill i in., 2002; Olsen i in., 2003; Henderson i in., 2008). Badając stosunek do grup naznaczonych społecznie zauważono, że badanych cechuje niższy poziom empatii, zrozumienia, litości i chęci pomocy, ale wyższy poziom irytacji, złości i wstrętu w stosunku do osób uzależnionych od alkoholu niż wobec osób ze schizofrenią lub depresją. Kobiety, młodzież oraz osoby z wyższym wykształceniem cechuje natomiast mniejsza skłonność do stygmatyzacji osób uzależnionych niż pozostałych badanych (Sattler i in., 2017). Stopień stygmatyzacji jest związany z percepcją przyczyn choroby, czy w subiektywnej ocenie jednostka miała wpływ na jej uniknięcie. Rak w ich mniemaniu jest chorobą niezależną od woli jednostki, zaś choroba alkoholowa jest wynikiem podjęcia złego wyboru, mówiąc krótko: „mógł nie pić”. Wiele badań wskazuje także, że stygmatyzacja obniża efektywność leczenia i poszukiwania pomocy terapeutycznej. Problem ten jest uniwersalny i nie dotyczy tylko osób z problemem uzależnienia. Doświadczenie odrzucenia przez innych potwierdziło 87% badanych chorych psychicznie, a 50% całkowite zerwanie kontaktów towarzyskich z powodu choroby psychicznej (Cechnicki i in., 2011). Magdalena Podogrodzka-Niell i Magdalena Tyszkowska (2014) wyodrębniły czynniki społeczne, które mają wpływ na proces zdrowienia osób chorych psychicznie. Są to: odbiór społeczny chorego, przekaz medialny dotyczący choroby, sieć społeczna chorego, postawa oraz funkcjonowanie rodziny i bliskich, kariera zawodowa, a także działania samego chorego prowadzące do autostygmatyzacji. Właśnie autostygmatyzacja (nazywana często „drugą chorobą”) skutkuje obniżoną samooceną i jest główną przeszkodą w pełnieniu ról społecznych, w pracy i w życiu osobistym. Samoetykietowanie dotyczy także osób uzależnionych. Towarzyszy im przekonanie o zewnątrzsterowności, dehumanizacja, autodestrukcja, utrata wartości, autodewaluacja, brak szacunku do siebie, poczucie bezsilności, wstydu oraz poczucie winy (Corrigan i in., 2012; Bielińska i in., 2013). Warto zwrócić uwagę, że osoby stygmatyzowane są w pełni świadome takiego stosunku do niech, a nawet się go spodziewają, gdyż żyją wcześniej w społeczeństwie, które cechuje negatywny stosunek do osób uzależnionych czy chorych psychicznie. Poprzez stygmatyzację osobom uzależnionym nadawana jest nowa, „gorsza” tożsamość, pociągająca za sobą ostracyzm, odrzucenie i odebranie dotychczasowego statusu. Konsekwencje stygmatyzacji dotyczą zdrowia fizycznego, psychicznego i relacji społecznych (Bielińska i in., 2013). Etykiety w stosunku do outsiderów mogą pochodzić z różnych stron: od swoich, od bliskich i od obserwatorów. Swoi to osoby uzależnione, podobnie stygmatyzowane. Jest to potencjalna grupa wsparcia, która poprzez pryzmat wspólnego losu i podobieństwa stylu życia daje poczucie bezpieczeństwa. Razem zażywają narkotyki albo wspólnie próbują radzić sobie z uzależnieniem i stygmatyzacją. Do grupy bliskich zaliczają się członkowie rodziny manifestujący różne reakcje: od chęci niesienia natychmiastowej i bezterminowej pomocy, czasowej izolacji aż po wykluczenie z własnego kręgu społecznego. Obserwatorzy to osoby niezwiązane bliższymi więzami, tacy jak sąsiedzi, pracownicy ochrony zdrowia, pracodawcy, terapeuci (Bielińska i in., 2013). Każda z tych grup może pełnić rolę pozytywną lub negatywną w wychodzeniu z nałogu. Z badań Łukasza Wieczorka (2015) wynika, że dyskredytujące i stygmatyzujące dla badanych uzależnionych od alkoholu jest nie tylko nałogowe picie, ale także utrzymywanie abstynencji i leczenie w poradni odwykowej. Wizerunek osoby uzależnionej od alkoholu związany jest z niskim statusem społecznym i majątkowym, wyglądem oraz stylem życia, dlatego pacjenci zgłaszają się na leczenie w ostateczności. Jak twierdzą, dopiero wtedy otrzymują etykietę „alkoholika”, utrwalaną także przez terapeutów. Sami zaś terapeuci uważają, że również są dotknięci stygmatyzacją osób zatrudnionych w instytucjach gorszej kategorii.

Destygmatyzacja osób uzależnionych

Podtrzymywanie stereotypowego obrazu „alkoholika” i „narkomana” niszczy godność człowieka i niezbywalne prawo do szacunku oraz utrudnia proces wychodzenia z nałogu. Stygmatyzacja i ekskluzja społeczna osób uzależnionych narusza ich prawa człowieka, zaś koszty takiej postawy ponosi także społeczeństwo. Warto w tym miejscu odwołać się do słów Piotra Jabłońskiego, który przypomina, że „(…) naruszanie lub nieprzestrzeganie praw człowieka przynosi negatywne skutki zdrowotne zarówno dla osób używających substancji psychoaktywnych, jak i dla społeczności, w których osoby te żyją i funkcjonują (…)” (Jabłoński, 2014, s. 6). Powstaje zatem pytanie: co można zrobić, aby skutecznie przeciwdziałać stygmatyzacji osób uzależnionych? Istnieje kilka wcale nienowych postulatów, które powinny zostać wdrożone symultanicznie, warto je wymienić:

• Zmiana narracji w mediach, gdyż to one odgrywają kluczową rolę w kształtowaniu negatywnego stereotypu i wzmacniają przekonania o zagrożeniach, jakie niosą osoby uzależnione (McLellan i in., 2000).
• Prowadzenie aktywnych kampanii destygmatyzujących osoby uzależnione poprzez spoty telewizyjne ze zdjęciami zwykłych osób, które się wyleczyły. Oczywistym warunkiem jest uzyskanie zgody byłych pacjentów na publiczne posłużenie się ich wizerunkiem. Odważną kampanię zaproponowała organizacja zajmująca się pomocą osobom uzależnionych i chorym ADAMHS³, w której wzięło udział czternaście osób po zakończeniu terapii, pozując na bilbordach oraz w mediach społecznościowych na tle napisów: Moja przeszłość mnie nie definiuje, Wyleczyłem się z choroby psychicznej i uzależnienia, Nie wstydzę się swojej historii, Leczenie choroby psychicznej zwróciło mi szacunek dla siebie, Dzięki wyzdrowieniu z nałogu odkryłam nowe życie⁴. W ten sposób można pokazać społeczeństwu, że uzależnienie jest chorobą przewlekłą, którą można skutecznie wyleczyć, a która dotyka podobnych ludzi, tak samo inteligentnych, produktywnych, moralnych i posiadających podobne wady co ludzie zdrowi.
• Ważne jest zrozumienie, że uzależnienie nie jest problemem moralnym, związanym ze słabą wolą człowieka, tylko zdrowotnym. Oceniający przypisują osobom uzależnionym osobistą odpowiedzialność i winę za uzależnienie, choć wiadomo, że jest chorobą mózgu, wynikającą z dysfunkcji biologicznego mechanizmu poszukiwania przyjemności i nagrody (Crisp i in., 2005; Singleton, 2010; Leshner, 1997; Volkow, Li, 2005). Konsekwencją przyjęcia percepcji moralnej jest przekonanie, że mamy do czynienia z problemem wynikającym z osobistych nawyków i wyborów pacjenta. Uzależnienie od alkoholu jest rzadziej uznawane przez społeczeństwo za chorobę psychiczną w porównaniu z depresją i schizofrenią (Link i in., 1999). Okazuje się, że pacjenci uzależnieni dokonują zmiany stylu życia i przestrzegają zaleceń terapeutycznych na podobnym poziomie, jak czynią to pacjenci z innymi przewlekłymi schorzeniami, takimi jak nadciśnienie czy cukrzyca (McLellan i in., 2000). Trzeba zatem przekonać odbiorcę, że uzależnienie jest chorobą, a nie wyborem.
• Intensyfikacja kontaktów społecznych z osobami leczącymi się w ośrodkach. Wydaje się, że idea wolontariatu dla młodzieży byłaby tu bardzo użyteczna. Uprzedzenie pracowników społecznych uczestniczących w programie wymiany igieł i strzykawek słabło z czasem, dzięki budowaniu relacji i ściślejszemu kontaktowi. Rodziny, które doświadczyły życia z osobą uzależnioną, także lepiej rozumiały problem (Kulesza i in., 2013).
• Unikanie stygmatyzującego języka. W USA postuluje się zamianę słowa addict na person with a substance drug disorder. Skoro mówimy „osoba z zaburzeniami psychicznymi” lub „osoba z niepełnosprawnością”, nic nie stoi na przeszkodzie, aby zamiast mówić „alkoholicy” i „narkomani” używać określeń „osoby z uzależnieniem” albo „osoby z zaburzeniem związanym z używaniem substancji” (Kelly i in., 2016). Zamiast mówić „leczenie substytucyjne”, które sugeruje zastąpienie jednego narkotyku innym, można użyć sformułowania „leczenie wspomagane lekami”⁵. Zmiany językowe należy jednak czynić rozważnie i zwrócić się w tej sprawie do etyków i językoznawców, aby nie narazić poważnej sprawy na śmieszność z powodu tworzenia „potworków językowych”.
• Edukowanie lekarzy pierwszego kontaktu, którzy w zetknięciu z osobą uzależnioną od narkotyków mogą wyrażać postawy pesymistyczne i negatywne na temat schorzenia (Peckover, Chidlaw, 2007).
• Walka z piętnem strukturalnym. Przeciwstawianie się ograniczaniu dostępu do leczenia, oszczędzaniu na terapii uzależnień, traktowaniu przez państwo osób uzależnionych jak pacjentów drugiej kategorii (albo ostatniej potrzeby). Amerykańska wojna z narkotykami pogłębiła stygmatyzację i dyskryminację poprzez skojarzenie użytkowników z przestępczością, handlem, przemocą i etykietą wyrzutków społecznych (Bluthenthal i in., 2000). Serial „The Wire” („Prawo ulicy”) doskonale oddaje obraz sytuacji, w której polityczne i ekonomiczne interesy przedstawicieli władz oraz prawa w Baltimore utrudniają walkę z przestępczością narkotykową i systemową pomoc osobom dotkniętym uzależnieniem.
• Angażowanie pacjentów w inicjatywy użyteczne społecznie. Jest to inicjatywa dobrze znana i wykorzystywana już dawniej w społecznościach terapeutycznych. Warto znaleźć do tego odpowiednich sojuszników np. kościoły czy organizacje pozarządowe. Pacjenci mogą pomagać przy remontowaniu obiektów, wspierać sadowników w zbiorach itp., a tym samym odbudowywać reputację nie tylko swoją, ale i innych pacjentów.
• Zwiększenie liczby badań nad problemem stygmatyzacji pacjentów uzależnionych i sposobów przeciwdziałania. Z tej perspektywy niezwykle ważne jest badanie skuteczności działań prowadzących do destygmatyzacji.

Podsumowanie

Poglądy na używanie i nadużywanie substancji zmieniały się na przestrzeni dziejów i kultur. Stosunek do osób uzależnionych pozostawał jednak niezmienny, były one stygmatyzowane, potępiane, a ich zachowanie oceniano z perspektywy moralnej jako grzech pijaństwa. Stygmatyzacja osób uzależnionych z pewnością utrudnia im wyjście z nałogu i sytuuje w obrębie marginesu społecznego. Istnieją metody destygmatyzacji, których skuteczność nie jest wprawdzie jednoznacznie dowiedziona w badaniach, ale wydają się obiecujące pod warunkiem konsekwentnego stosowania. Stygmatyzowanie, dyskryminowanie i prześladowanie jakiejkolwiek grupy społecznej ze względu na jej cechy wrodzone, płeć, orientację seksualną, wygląd, cechy psychiczne, nierówności społeczne, chorobę jest wstydliwym reliktem przeszłości i nie może być akceptowane na obecnym etapie rozwoju naukowego, społecznego i etycznego.

Bibliografia jest dostępna w redakcji.

Artykuł poświęcony jest działalności krakowskiego drop-in w czasach pandemii koronawirusa SARS-CoV-2. Pierwsza jego część przedstawia praktyczne aspekty redukcji szkód, na czym polega praca drop-in i jakie usługi oferuje on swoim klientom. Druga zaś opisuje rzeczywistość drop-in w czasie lockdownu oraz w okresie letnio-jesiennym 2020 roku.

Redukcja szkód w praktyce

Głównym założeniem programów redukcji szkód jest dostosowanie oddziaływań do aktualnych potrzeb odbiorców, elastyczność w podejściu do każdego z nich oraz niewymaganie od nich natychmiastowego porzucenia szkodliwych dla nich zwyczajów.

Podstawowymi działaniami z zakresu redukcji szkód są:

• programy wymiany igieł i strzykawek;
• terapia substytucyjna;
• programy informacyjne dotyczące bezpieczniejszych sposobów używania substancji (np. partyworking);
• prowadzenie pokojów konsumpcyjnych;
• dystrybucja naloksonu wśród osób uzależnionych od opioidów;
• świetlice drop-in.

Programy wymiany igieł i strzykawek zakładają rozdawanie osobom przyjmującym narkotyki dożylnie sterylnych materiałów do iniekcji. Zabieg ten ma na celu zminimalizowanie ryzyka zakażenia się przez nich HIV i HCV. Osoby pobierające sprzęt iniekcyjny mogą wyrzucić zużytą przez siebie igłę i strzykawkę do specjalnego pojemnika, który później zostanie przekazany do utylizacji. Dzięki temu mniej zużytych materiałów iniekcyjnych rozrzucanych jest po bramach, wyrzucanych do studzienek kanalizacyjnych czy do zwykłych koszy na śmieci. Dzięki tym działaniom ograniczane jest ryzyko zakłucia się zużytą igłą przez przypadkowe osoby.

Z kolei programy substytucyjne skierowane są do osób uzależnionych od heroiny i innych opiatów, które choć chcą poprawić jakość swego życia, nie decydują się na wybór całkowitej abstynencji. Podając im substancje, takie jak metadon lub buprenorfina skutecznie zwalcza się spowodowany brakiem opiatów zespół odstawienny, nie doprowadzając przy tym do efektu odurzenia. Dzięki programom substytucyjnym pacjenci mogą powrócić do pełnienia ról społecznych pomimo uzależnienia, które z pomocą lekarza przepisującego receptę na substytut bądź wydającego go w przyszpitalnej poradni utrzymywane jest pod kontrolą.

Programy informacyjne dotyczące bezpieczniejszych sposobów używania substancji, połączone zwykle z rozdawaniem prezerwatyw i edukacją seksualną, są szczególną formą oddziaływań z zakresu redukcji szkód, kierowane są bowiem nie do osób uzależnionych, ale do rekreacyjnych użytkowników narkotyków. Programy takie nie mają na celu „promowania” brania narkotyków. Wychodzą z założenia, że wiele osób sięga po nie niezależnie od ryzyka, dlatego należy ograniczać mogące wystąpić potencjalne szkody, poprzez edukowanie ich na temat działania przyjmowanych substancji czy opiekowanie się osobami, które na skutek przyjęcia niezagrażającej ich życiu dawki substancji psychoaktywnej czują się niekomfortowo.

Pokoje konsumpcyjne (funkcjonujące czasem jako pokoje iniekcyjne, pokoje bezpiecznej iniekcji − nazwy te nie uwzględniają jednak możliwości przyjęcia narkotyku inną drogą niż iniekcja, dlatego zastępowane są określeniem drug consumption room) to miejsca, w których osoba używająca narkotyków (głównie dożylnie, choć nie tylko) może w sterylnych warunkach i pod opieką i nadzorem wykwalifikowanego personelu, przyjąć przyniesione przez siebie narkotyki. Zadaniem takich miejsc jest zmniejszenie liczby śmiertelnych przedawkowań − w pokojach konsumpcyjnych dochodzi do nich bardzo rzadko, żeby nie powiedzieć – nigdy. Obecnie w Polsce nie jest prowadzony żaden tego typu projekt.

Dystrybucja naloksonu wśród osób używających opiatów wynika z konstatacji, że świadkami przedawkowań są najczęściej inne osoby uzależnione. W związku z tym, to właśnie one mają możliwość zareagowania odpowiednio szybko, żeby przedawkowanie nie doprowadziło do zgonu. Podany na czas nalokson blokuje działanie opiatów, sprawiając, że osoba, która przyjęła nawet dużą ich ilość, momentalnie trzeźwieje. Obecnie w Polsce nalokson dostępny jest wyłącznie dla służb medycznych.

Czym jest drop-in Krakowska 19?

Krakowski drop-in funkcjonuje od 2017 roku, prowadząc działania w paradygmacie redukcji szkód. Korzystają z niego osoby uzależnione od narkotyków i szkodliwie używające, również ci, którzy pozostają poza systemem leczenia bądź są leczeni, ale nie utrzymują abstynencji. Wśród klientów projektu dużą grupę stanowią osoby w kryzysie bezdomności, bezrobotne, często żyjące poniżej minimum socjalnego.

drop-in jest programem niskoprogowym, w którym wymagania stawiane odbiorcom są dopasowane do ich aktualnej sytuacji życiowej i poziomu uzależnienia. Od klientów nie wymaga się trzeźwości, nie wymusza na nich deklaracji rozpoczęcia leczenia, nie moralizuje się i nie poucza ich, ustawiając poprzeczkę wymagań w punkcie, który jest akceptowalny dla nich, a przy tym nie narusza podstawowych norm współżycia społecznego. Przebywając w drop-in nie można zachowywać się agresywnie − użycie przemocy fizycznej wiąże się z długotrwałym zakazem wstępu, nie można kupować ani sprzedawać narkotyków, należy reagować na polecenia personelu (które dotyczą zwykle kwestii porządku i bezpieczeństwa). Powyższe wymagania koncentrują się na zapewnieniu wszystkim odbiorcom komfortu i bezpieczeństwa korzystania z drop-in, nie zaś na oczekiwaniu od nich natychmiastowej, głębokiej zmiany stylu życia.

Oferowany w drop-in serwis obejmuje wydawanie sterylnych igieł, strzykawek, innych materiałów do iniekcji, a także środków opatrunkowych. W pierwszej połowie 2020 roku drop-in wydał 21 513 jednorazowych igieł i 13 978 strzykawek oraz 3361 sztuk pojemników z wodą do iniekcji o pojemności 5 ml i 4619 nasączonych spirytusem wacików do dezynfekcji i oczyszczania skóry. Równolegle z dystrybucją tych materiałów pracownicy serwisu edukowali klientów na temat bezpiecznej iniekcji, a także korelacji między korzystaniem z niesterylnych igieł i strzykawek a możliwością transmisji HIV i HCV.

Liczby wydanych materiałów iniekcyjnych uległy zmniejszeniu w stosunku do analogicznego okresu z roku 2019 (w pierwszym półroczu 2019 roku było to 30 411 igieł, 19 128 strzykawek), co wynika z przypadającego na pierwszą połowę 2020 roku lockdownu i czasowej zmiany trybu funkcjonowania drop-in.

Równocześnie, aby zredukować do minimum ilość zużytego sprzętu iniekcyjnego, którego klienci pozbywają się bez odpowiedniego zabezpieczenia, np. wyrzucając do kosza na śmieci lub porzucając w miejscach publicznych, w drop-in zainstalowane są odpowiednio oznaczone pojemniki, do których klienci mogą w bezpieczny i higieniczny sposób wyrzucić zużyte igły i strzykawki. Następnie pojemniki te oddawane są do utylizacji. W pierwszej połowie 2020 roku zutylizowano w ten sposób 20 166 igieł i 12 582 strzykawek.

Nieodzownym elementem serwisu drop-in jest informowanie klientów o przysługujących im usługach dostępnych na terenie Krakowa, np. miejsca noclegowe, punkty, w których można zjeść ciepły posiłek, otrzymać odzież, umyć się, skonsultować z lekarzem, również będąc nieubezpieczonym. Ponadto dzięki bliskiej współpracy z MOPS, w szczególności z jego krakowskim działem pomocy bezdomnym, klienci są kierowani do konkretnych pracowników socjalnych, dobrze zaznajomionych z ich problematyką. Osoby, które nie potrafią odnaleźć się w kontaktach z przedstawicielami instytucji pomocowych czy lekarzami, mogą liczyć na asystencję pracowników drop-in.

W przypadku popadnięcia w konflikt z prawem, klienci mają możliwość bezpłatnej konsultacji z prawnikiem. Dostępność tej usługi wynika z faktu, iż tryb życia wielu z nich wiąże się z popełnianiem przestępstw związanych zarówno z posiadaniem narkotyków na własny użytek, jak i innego rodzaju przestępstw, np. drobne kradzieże, zadłużenia alimentacyjne, niespłacone kredyty itp. Nierozwiązane problemy prawne, wiszące jak miecz Damoklesa nad klientami, stanowią poważną przeszkodę w ich powrocie do pełnienia ról społecznych, zniechęcają do podejmowania wysiłków na rzecz poprawy własnego losu. Dlatego oferowanie im pomocy prawnej jest tak ważne.

W drop-in klient ma możliwość przetestowania się pod kątem obecności przeciwciał HCV w organizmie i uzyskania pomocy we wdrożeniu stosownego leczenia, jeżeli wynik testu okaże się pozytywny. Wirus żółtaczki typu C przez wiele lat był trudny do wyleczenia, przez co zakażone nim osoby uzależnione, opierając się na fałszywych przekonaniach, podchodzą do leczenia z dużym dystansem. Edukowanie ich w zakresie nowych form farmakoterapii, testowanie oraz udzielanie pomocy w kierowaniu na leczenie jest dla programów redukcji szkód w Polsce ważnym wyzwaniem.

Ponieważ znaczną część odbiorców programu stanowią osoby w kryzysie bezdomności, oferowane są im usługi, takie jak łaźnia, pralnia, dostęp do łazienki, dzięki którym mogą zadbać o higienę. Mają także możliwość przespania się w ciągu dnia (drop-in nie jest czynny całodobowo). Usługa ta wychodzi naprzeciw zwłaszcza tym osobom, u których ze względu na nadużywanie psychostymulantów występują zaburzenia rytmu dobowego, mogące doprowadzić do wystąpienia stanów psychotycznych.

Fundamentalnym elementem serwisu jest bycie dla odbiorców „bezpieczną przystanią”, to znaczy zapewnienie im warunków, w których mogą w komfortowy, bezpieczny sposób spędzić czas, a także, znaleźć wspierające środowisko, za sprawą którego poczuliby się akceptowani i traktowani w godny sposób. „Bezpieczna przystań”, w której klienci rzeczywiście czują się komfortowo, to nie tylko fizycznie wyznaczona przestrzeń − sala świetlicowa, w której mogą usiąść bez obawy, że ktoś ich przepędzi, ale przede wszystkim ich osobiste relacje z pracownikami i wolontariuszami projektu. Relacje te są kwestią absolutnie kluczową dla funkcjonowania drop-in! Sprawiają, że nie jest on dla odbiorców sztywną instytucją, do której przychodzą z lękiem i wychodzą, gdy załatwią swoje sprawy, ale namiastką więzi społecznych.

Wśród głównych szkód wynikających ze splotu uzależnienia i bezdomności wymienić należy nie tylko trudności zdrowotne, ale i towarzyszące uzależnionym poczucie osamotnienia, wykluczenia i zaszczucia. Jednocześnie niemoc satysfakcjonującego kształtowania własnego losu, doznane utraty i porażki, jak również doświadczenie kontaktu z instytucjami pomocowymi traktującymi ich „jak dzieci”, odbierają im poczucie sprawstwa. Elementy te bywają często równie istotną przeszkodą w powrocie do społeczeństwa, jak uzależnienie od środków psychoaktywnych samo w sobie. Dlatego właśnie kontakt z pracownikami i wolontariuszami projektu jest tak ważny.

Drop-in w lockdownie

Wiosenny lockdown, który był niełatwym doświadczeniem dla większości społeczeństwa, dla osób bezdomnych i uzależnionych stanowił przeżycie traumatyzujące. Samotne przesiadywanie na opustoszałych ulicach i placach, tułanie się po wymarłym mieście wzmagały w nich poczucie opuszczenia, potęgowały lęk i rozgoryczenie. W ten melancholijny obraz wpisało się, powodowane względami bezpieczeństwa, zamknięcie drzwi drop-in przed klientami i zmiana sposobu pracy na znany z dyżurów nocnych w aptekach „tryb okienny”, to znaczy kontaktowanie się z klientami głównie przez okno w drzwiach zewnętrznych, przez które wydawane były im środki do iniekcji, gorące napoje, posiłki, materiały higieniczne i opatrunkowe. Wstrzymane zostały wszystkie usługi, które wiązałyby się z wejściem klienta do środka. Wyjścia do klientów odbywały się w ścisłym reżimie sanitarnym, z zachowaniem kilkumetrowego odstępu, w maskach i rękawiczkach, przez co trudno było uniknąć wrażenia międzyludzkiego dystansu.

Sercem drop-in, podstawą jego działania były zawsze osobiste relacje pracowników z klientami, „bezpieczna przystań”, do której osoby uzależnione przychodziły nie tylko po igłę, strzykawkę i ciepłą kawę, ale także po swobodną atmosferę i komfort bycia w miejscu, w którym czułyby się jak u siebie. W momencie, w którym drop-in rozpoczął pracę w „trybie okiennym”, zapewnienie klientom choćby namiastki klimatu świetlicy sprzed pandemii stało się ogromnym wyzwaniem.

Niezwykle utrudnione okazało się zapobieganie samotności odbiorców projektu. Rozmowa przez okienko bywała niekomfortowa, a spotkanie na zewnątrz obarczone ryzykiem braku intymności. Pomimo tego, pracownicy i wolontariusze wychodzili przed drop-in i zabierali klientów na spacery po Kazimierzu, w trakcie których rozmawiali z nimi, oczywiście zachowując wymagany dystans.

Ze względu na to, że lockdown gruntownie zmienił mapę serwisów pomocowych w Krakowie, jedną z podstawowych funkcji drop-in stało się przekazywanie klientom informacji o wszystkich bieżących zmianach w systemie: gdzie i kiedy mogą otrzymać ciepły posiłek, gdzie i na jakich zasadach wziąć prysznic, którą z naglących spraw urzędowych mogą nadal załatwić i jak, a z którą powinni poczekać na lepsze czasy. Świetlica z zasady, od początku swojego istnienia, pełniła rolę punktu informacyjnego, jednakże dopiero w trakcie trwania lockdownu ten aspekt wysunął się na plan pierwszy.

Zmiana warunków życia klientów pociągnęła za sobą zmianę oferowanego im w drop-in serwisu. Zważywszy na utrudnienia w dostępie do oferowanego w innych miejscach darmowego wyżywienia, a także utratę przez klientów źródeł dochodu (zarówno legalnych, jak i nielegalnych, placówka rozpoczęła wydawanie im bezpłatnych, ciepłych posiłków. W okresie od marca do czerwca 2020 roku drop-in wydał 918 obiadów. Serwis ten, poza praktyczną rolą − nakarmienia osób, które nie zawsze mają, co jeść − miał na celu zaproponowanie im czegoś, co niosłoby ze sobą symbolikę ciepła i gościnności, a więc tego, po co wielu z nich przychodziło do drop-in, a o co, przy zamkniętych drzwiach, było bardzo trudno.

Kolejną nową funkcją stała się dystrybucja butelek z płynem do dezynfekcji, rękawiczek jednorazowych, a także maseczek, które w pierwszych tygodniach pandemii drop-in otrzymywał od osób solidaryzujących się z klientami, później zaś były one szyte przez wolontariuszy projektu. W pierwszej połowie 2020 roku do rąk klientów trafiły 133 butelki z płynem dezynfekującym, 129 par rękawiczek jednorazowych i 231 maseczek ochronnych.

Towarzysząc klientom w nowych realiach, pracownicy zyskali dostęp do aktualnych informacji na temat zmian sceny narkotykowej, dokonujących się w trakcie lockdownu. drop-in stał się hubem komunikacyjnym, zbierającym informacje od klientów i dla klientów. Uzyskane informacje okazały się cenne i zaskakujące. Klienci opowiadali o:

• Wzroście popularności morfiny, benzodiazepin i innych narkotyków dostępnych w aptekach na receptę. Nie ma bezpośrednich dowodów na korelację tego trendu z przejściem służby zdrowia na tryb online i wystawianiem e-recept, niemniej w opisach klientów pojawiały się sugestie, że taka korelacja występuje.
• Nikłej dostępności heroiny w Krakowie. W czasie lockdownu brązowa heroina była dostępna jedynie dla wybranych osób − zaprzyjaźnionych z nielicznymi dilerami mającymi ją w swojej ofercie.
• Zwiększonej dostępności amfetaminy, która przez kilka poprzednich lat była, zdaniem klientów, ograniczona, zaś w czasie zaostrzenia restrykcji spowodowanych pandemią wzrosła, jednak jakość tego narkotyku była bardzo niska.
• Ograniczonym dostępie do syntetycznych katynonów − przed pandemią niezwykle popularnych wśród klientów drop-in. Spadek podaży mógł być powiązany z zamknięciem granic.
• Powrocie popularności tak zwanych „przeróbek”, czyli metkatynonu pozyskiwanego z zawierających pseudoefedrynę leków bez recepty, poprzez syntezę na bazie nadmanganianu potasu. W jej trakcie wytrącany jest mangan, który docierając do mózgu, może wywoływać efekty podobne do choroby Parkinsona.
• Znaczącym wzroście używania syntetycznych kannabinoidów w grupie dawnych użytkowników opioidów, w tym pacjentów krakowskiego programu metadonowego.
• Wzroście popularności metadonu i buprenorfiny pochodzących z czarnego rynku.

Powyższe informacje uzyskaliśmy w okresie między marcem a czerwcem 2020 roku.

Podsumowując ten okres należy zauważyć, że choć łączna liczba wizyt w drop-in była mniejsza niż w analogicznym okresie rok wcześniej (2604 w pierwszej połowie 2020 roku do 3411 w pierwszej połowie 2019 roku), to jednak udało się zrealizować główne cele przyświecające zmianie trybu funkcjonowania projektu, to znaczy zachowano wszelkie procedury bezpieczeństwa, dzięki czemu drop-in nie stał się ogniskiem zakażeń, a to, biorąc pod uwagę ogólnie zły stan zdrowia wielu klientów, mogłoby przynieść tragiczne rezultaty. Przy tym, mimo ograniczenia serwisu, klienci mieli poczucie, że drop-in ich nie porzucił, nadal o nich dba, zaś powrót do normalności jest tylko kwestią czasu.

Letnie odmrożenie, czyli częściowy powrót do normalności

Drzwi drop-in otworzyły się przed klientami w maju 2020 roku. Niestety, ze względów sanitarno-epidemiologicznych niemożliwe było funkcjonowanie projektu w takim trybie, w jakim był realizowany przed pandemią. Pojawiły się konstrukcje z pleksiglasu, oddzielające przeznaczoną dla klientów część świetlicową od dyżurki pracowniczej, wprowadzono przerwy na dezynfekcję, ograniczono liczbę osób mogących przebywać na świetlicy. Wszyscy obowiązkowo nosili maseczki ochronne. Obostrzenia te wynikały z obowiązku zachowania dystansu w ograniczonej przestrzeni drop-in.

Każdej z osób przekraczającej drzwi wejściowe mierzono temperaturę, a także wypełniano z nią ankietę, mającą ustalić, czy w ostatnich dniach nie wystąpiły u niej żadne z objawów infekcji koronawirusa. Wchodzący do lokalu obowiązkowo dezynfekowali dłonie. Ponadto odkażane były wszystkie powierzchnie i przedmioty, z którymi klienci i pracownicy mieli kontakt.

Pomimo zachowywania norm sanitarnych, korzystanie z części serwisu drop-in było utrudnione. W dziennej sypialni, w której wcześniej mogły spać dwie osoby, ograniczono miejsca do jednego. Łaźnia i pralnia otwierane były stopniowo, zostały wprowadzone limity korzystania z nich, bowiem wiązało się ono z gruntownym i czasochłonnym odkażaniem całego pomieszczenia.

Ze względu na ograniczenie liczby osób na sali, wprowadzony został system rotacyjny, w ramach którego klienci mieli zagwarantowane miejsce na świetlicy przez godzinę, po czym musieli ustąpić kolejnym osobom, żeby możliwe było codzienne obsłużenie wszystkich, którzy tego potrzebują.

Dla podniesienia poziomu bezpieczeństwa drop-in oferował klientom możliwość bezpłatnego przetestowania się pod kątem obecności przeciwciał wirusa SARS-CoV-2 (testy placówka otrzymała od sanepidu). Testowanie klientów połączone było z edukacją na temat sposobów redukowania ryzyka zakażenia.

Kontynuowano wydawanie ciepłych posiłków, zapakowanych, ze względów higienicznych, w jednorazowe opakowania. Wydawane były maseczki jedno- i wielorazowe, szyte w zorganizowanej na tyłach lokalu pracowni. Wydawano również dozowniki z płynem dezynfekcyjnym i zestawy rękawiczek jednorazowych.

Otwarcie drzwi przed klientami i nowy tryb ich przebywania w świetlicy, choć bardzo poszerzył ofertę drop-in w stosunku do tej z lockdownu, przyniósł ze sobą także i trudności. Okazało się bowiem, że konieczność egzekwowania od klientów przestrzegania reżimu sanitarnego i skrócenie czasu pobytu w placówce przypadającego na klienta, zmuszają dyżurujących do koncentrowania się na kwestiach porządkowych, co w znaczący sposób zmienia sposób pracy w drop-in, przesuwając akcenty z aspektów relacyjnych na egzekwowanie ustalonych norm.

Najczęściej zgłaszanymi przez pracowników trudnościami związanymi z nowym trybem działania drop-in były:

• Niedogodności w budowaniu relacji z klientami związane z koniecznością egzekwowania od nich nowych reguł, pilnowania porządku (np. noszenia maseczek). Niełatwo im było odnaleźć balans między budowaniem relacji z klientami a przestrzeganiem zasad.
• Nastąpiło przesunięcie niektórych zadań z klientów (przed pandemią sami robili sobie kawę, herbatę) na pracowników, którzy musieli skupić się bardziej na wydawaniu jedzenia i napojów, a mniej na utrzymywaniu więzi międzyludzkich.
• Fizyczne odgrodzenie od klientów i podział na osoby za i przed kontuarem budował poczucie większego niż wcześniej formalizmu.
• Ukrywające mimikę maski to powszechny problem osób pracujących z ludźmi (psychologów, terapeutów, nauczycieli) i dotknął on także zespół drop-in.
• Na skutek ograniczenia osób na sali, mniej klientów mogło skorzystać z serwisu, a pracownicy niejednokrotnie musieli ich wypraszać. Część z nich traktowała to jako personalną ujmę, bywali zirytowani i rozżaleni, co było trudnym doznaniem nie tylko dla nich, ale i dla pracowników.

Oprócz kłopotów związanych bezpośrednio z pracą z klientami w nowych warunkach, pracownicy zgłaszali również trudności związane z relacjami w zespole. Wielu z nich nie spotykało się w pracy przez kilka tygodni ze względu na zmniejszenie liczby osób na dyżurach. Niełatwe było również odbywanie zebrań, superwizji i innych spotkań w formie online.

Jak więc widać, trudy pandemii dały się we znaki zarówno klientom, jak i zespołowi drop-in. Pomimo tego projekt cały czas działa, dostosowując się do zmiennych warunków i przyjmuje kolejne osoby uzależnione.

Dane liczbowe podane w tekście pochodzą z podsumowań statystycznych drop-in Krakowska 19 za rok 2019 i pierwsze półrocze 2020 roku.