Kategoria: Leczenie, redukcja szkód

Współczesne programy profilaktyczne coraz częściej opierają się na filozofii redukcji szkód, której celem jest ograniczanie negatywnych skutków zdrowotnych i społecznych związanych z używaniem substancji psychoaktywnych czy innymi praktykami związanymi z podwyższonym ryzykiem, bez wymogu abstynencji. Podejście to wyłoniło się w latach 80. XX wieku jako oddolna reakcja marginalizowanych społeczności na kryzys HIV/AIDS wśród osób używających narkotyków w iniekcjach.

SDU a chemseks − ustalenia definicyjne

Sexualized drug use (SDU), czy w wersji polskiej „użycie narkotyków do celów seksualnych”, to termin nadrzędny odnoszący się do intencjonalnego używania substancji psychoaktywnych przed lub w trakcie aktywności seksualnej. SDU dotyczy osób o każdej orientacji seksualnej i może obejmować szerokie spektrum substancji – od alkoholu i konopi, przez MDMA, kokainę, po substancje specyficznie używane w kontekście chemseksu. Chemseks jest specyficznym podtypem SDU, kulturowo osadzonym fenomenem praktykowanym głównie przez mężczyzn mających seks z mężczyznami (MSM). Termin ten po raz pierwszy został użyty przez Davida Stuarta (Stuart, 2019), a spopularyzowało go badanie The Chemsex Study (Bourne i in., 2014, 2015), które zdefiniowało chemseks jako używanie konkretnych substancji, najczęściej metamfetaminy, GHB/GBL i katynonów w kontekście seksu między mężczyznami. Specyficzne cechy chemseksu obejmują intencjonalność seksualną, przedłużone sesje (godziny do dni), ułatwienie dostępu do partnerów i substancji psychoaktywnych przez aplikacje geolokalizacyjne oraz specyficzny kontekst kulturowy społeczności gejowskiej. W Polsce najczęściej używane substancje do chemseksu to katynony syntetyczne oraz GHB/GBL. Według danych z badania EMIS (European MSM Internet Survey), 7,4% polskich MSM używało stymulantów w trakcie seksu w ostatnich 12 miesiącach, co daje szacunkowo 23-69 tys. osób, przy czym używanie problemowe może dotyczyć grupy 5-14 tys. osób (Muskała i Pawlęga, 2019).

Wykorzystanie redukcji szkód w profilaktyce

Współczesne programy profilaktyczne coraz częściej opierają się na filozofii redukcji szkód, której celem jest ograniczanie negatywnych skutków zdrowotnych i społecznych związanych z używaniem substancji psychoaktywnych czy innymi praktykami związanymi z podwyższonym ryzykiem, bez wymogu abstynencji. Podejście to wyłoniło się w latach 80. XX wieku jako oddolna reakcja marginalizowanych społeczności na kryzys HIV/AIDS wśród osób używających narkotyków w iniekcjach. W Stanach Zjednoczonych ruch ten był w swoich początkach prowadzony przez społeczności afroamerykańskie, latynoskie, muzułmańskie i queer, które tworzyły grupy wsparcia dla osób strukturalnie narażonych na zakażenie HIV i szkody wynikające z używania substancji (Johnson i Sue, 2024). Redukcja szkód, wywodząca się z tych doświadczeń, opiera się na zasadach humanizmu, pragmatyzmu, indywidualizmu, autonomii oraz akceptacji każdej pozytywnej zmiany jako postępu (Hawk i in., 2017). Specyficzne ryzyka zdrowotne obserwowane w kontekście chemseksu czynią podejście redukcji szkód szczególnie istotnym elementem interwencji zdrowia publicznego. Dla osób z populacji MSM, gdzie ryzyka zdrowotne, psychiczne i społeczne często współwystępują, filozofia redukcji szkód stanowi fundament skutecznych działań prewencyjnych – od edukacji i testowania, przez dostęp do profilaktyki i leczenia HIV (PrEP, PEP, TasP), po wsparcie psychoseksualne i psychoterapeutyczne — ukierunkowanych na poprawę jakości życia, a nie wyłącznie eliminację ryzyka.

Szkody, które mogą pojawić się w wyniku podejmowania chemseksu mogą być bardzo różne. Część z nich wynika z przyjmowania środków psychoaktywnych w ogóle, część natomiast jest specyficzna dla tego konkretnego zjawiska. Wśród najczęściej wymienianych w literaturze można wyróżnić kategorie, takie jak: (1) szkody fizyczne – przedawkowanie, zakażenie infekcjami przenoszonymi drogą kontaktów seksualnych (STI) czy wyczerpanie organizmu; (2) psychologiczne – utrata kontroli, uzależnienie, zaburzenia psychiczne (epizody psychotyczne, utrata pamięci, obniżenie nastroju, depresja, stany lękowe, napady agresji i paniki), trudności w seksie na trzeźwo, doświadczenie przemocy seksualnej, obniżenie satysfakcji z życia seksualnego, utrata kontroli nad zachowaniami seksualnymi, zaburzenia erekcji; (3) społeczne – negatywny wpływ na życie rodzinne, towarzyskie i zawodowe; (4) ekonomiczne – strata pieniędzy, czasu czy pracy (Pawlęga, 2022). Szczególne znaczenie redukcji szkód wynika z konceptu stresu mniejszościowego. MSM doświadczają „potrójnej stygmatyzacji” – jako osoby nieheteronormatywne, używające narkotyków oraz (często) żyjące z HIV. Chemseks może być mechanizmem radzenia sobie ze stresem mniejszościowym i wstydem związanym z tożsamością seksualną. Wieloproblemowość w populacji chemseks/MSM najlepiej opisuje podejście syndemiczne, rozpoznające clustering współwystępujących problemów: transmisja HIV/STI, zdrowie psychiczne, używanie substancji i marginalizacja społeczna. Działania w duchu redukcji szkód, pozwalają efektywnie ograniczać szkody zdrowotne i społeczne, jednocześnie wzmacniając autonomię i dobrostan osób uczestniczących w chemseksie.

Skuteczność interwencji opartych na redukcji szkód w populacji MSM angażujących się w chemseks została potwierdzona w licznych badaniach z ostatnich lat. Programy oferujące testowanie, PrEP i wsparcie psychospołeczne bez wymagania abstynencji wykazują wysokie wskaźniki retencji uczestników – 76% w malezyjskim programie Beyond-66 (Thain i in., 2024) oraz 87% w 3-miesięcznym okresie obserwacji w hongkońskim randomizowanym badaniu kontrolowanym (Choi i in., 2023). Interwencje edukacyjne dotyczące bezpieczniejszego używania substancji korelują ze znaczącym zmniejszeniem częstości przedawkowań. Izraelska interwencja Party Keepers wykazała redukcję sytuacji awaryjnych związanych z przedawkowaniem z 40,4% do 3,8% wśród uczestników – spadek o 90,6% (Zucker i in., 2022). Co istotne, podejście redukcji szkód nie prowadzi do zwiększenia konsumpcji substancji – brytyjskie badanie AURAH2 wykazało spontaniczny spadek zaangażowania w chemseks o 65% w ciągu 3 lat wśród uczestników mających dostęp do kompleksowych usług redukcji szkód (Sewell i in., 2019). Szczególnie obiecujące są dane dotyczące programów łączących opiekę medyczną, wsparcie psychologiczne i wsparcie rówieśnicze (peer support). Tajwańskie badanie wykazało, że uczestnictwo w zintegrowanych usługach zdrowia psychicznego zwiększało czterokrotnie prawdopodobieństwo intencji zmniejszenia używania chemseksu (Hung i in., 2023).

Redukcja szkód a psychoterapia skierowana do użytkowników chemseksu

W tym miejscu należałoby także zwrócić uwagę na rozróżnienie pomiędzy sygnalizowanymi wyżej interwencjami z poziomu profilaktyki/prewencji a specyficznym oddziaływaniem, jakim jest psychoterapia. Wydaje się, że redukcja szkód w przypadku korzystania z substancji psychoaktywnych w trzeciej dekadzie XXI wieku jest standardem, z którego korzystają rozmaite programy niskoprogowe. Rzadko kto zaprzecza tej idei i potrzebie działania z jej poziomu – do momentu, w którym dyskusja toczy się wokół szeroko rozumianej profilaktyki. Jednakże wielu mężczyzn problemowo lub uzależnieniowo podejmujących chemseks poszukuje dla siebie psychoterapii uwzględniającej ich aktualne potrzeby, podczas gdy wciąż częściej dostępnym sposobem leczenia osób z uzależnieniem jest terapia abstynencyjna. W przypadku wielu pacjentów/klientów staje się ona nieosiągalna, bo według tego paradygmatu odstawienie środków psychoaktywnych jest warunkiem wstępnym oddziaływań psychoterapeutycznych. Tymczasem wielu z nich nie jest w stanie spełnić tego warunku (w przypadku chemseksu problemowego i uzależnieniowego) lub z różnych względów nie chce się na to decydować (w przypadku chemseksu rekreacyjnego), do czego oczywiście mają prawo. Warto tu zauważyć, że w samym tylko uzależnieniu od substancji psychoaktywnych skuteczność tego typu podejścia szacuje się na – w najlepszym wypadku – 30%, przy czym częściej szacuje się, że zachowanie abstynencji jest możliwe zaledwie u 1 na 10 osób poddających się leczeniu (Tatarsky, 2007). Brak jest podobnych badań dla samego chemseksu, jednak biorąc pod uwagę złożoność zjawiska, można założyć, że utrzymanie abstynencji (szczególnie jako warunku podjęcia terapii) może być jeszcze trudniejsze.

Motywy podejmowania chemseksu zostały wyczerpująco opisane w innym wydaniu niniejszego kwartalnika (zob. Walendzik-Ostrowska, 2024). Warto jednak zwrócić uwagę na wieloproblemowość, z którą mierzą się pacjenci/klienci, często związaną z postawami społecznymi, stygmą, stresem mniejszościowym, stresem wewnątrzmniejszościowym (zob. szerzej Pawlęga i Brodzikowska, 2024), doświadczonymi licznymi traumami na przestrzeni życia, poczuciem winy w związku z zachowaniami będącymi w opozycji do ich wewnętrznego systemu wartości, współchorobowością (np. neuroatypowość czy STI, w tym HIV), przekonaniami dotyczącymi seksu i seksualności etc. (Brodzikowska i in., 2023). W większości przypadków trwałe zaprzestanie używania nie będzie możliwe bez pracy nad źródłami problemu, co wymaga interwencji zarówno w zakresie mechanizmów uzależnienia, ale i terapii traumy, pracy nad stylami przywiązania, relacjami społecznymi czy edukacji seksualnej/pomocy seksuologicznej. Jednak praca ta wymaga czasu i uruchamia wiele trudnych obszarów i związanych z nimi emocji, które – destabilizując – zwiększają ryzyko nawrotów. Jak zauważa A. Tatarsky (2007), programy abstynencyjne wydają się ignorować właśnie taki, bardziej złożony, kontekst psychologiczno-społeczny.

W tej sytuacji warunkowanie terapii abstynencją uniemożliwia dostęp do skutecznej pomocy, co bezpośrednio godzi w fundamentalne prawa człowieka. Racjonalną alternatywą wydaje się zatem filozofia redukcji szkód w psychoterapii, szczególnie propagowana przez A. Tatarsky’ego (2007). Zakłada ona, że chociaż abstynencja może być najkorzystniejszą opcją, to jednak nie jest warunkiem terapii, ani miernikiem sukcesu terapeutycznego. Wychodzi z miejsca gotowości i możliwości pacjenta/klienta, proponując zmiany małymi krokami w kierunku zmniejszania szkodliwości używania (tamże). Podobnie postulują M. Weibren i H. Hornsveld (2018), autorzy zbioru technik pracy nad uzależnieniem w podejściu EMDR czy A. Popky (2007), autor protokołu DeTUR i R. Miller (2011), propagator teorii Feeling-State Theory of Behavioral and Substance Addiction. Według tych autorów abstynencja nie jest koniecznym warunkiem terapii, choć często zostaje ostatecznie osiągnięta w jej wyniku. Wielu pacjentów/klientów, rozwiązując trudności leżące u podstaw problemu, zaprzestaje używania, ponieważ nie potrzebuje go w celach regulacyjnych czy uczy się zaspokajać zdeprywowane wcześniej potrzeby w bardziej zdrowy sposób. Inni w czasie procesu terapeutycznego zdają sobie sprawę, że w ich przypadku bezpieczniejsze/kontrolowane używanie nie jest możliwe i przeformułowują cel na abstynencję, a jeszcze inni dążą do ograniczenia używania substancji i szkód z niego wynikających (Tatarsky, 2007). Zgodnie z powyższym, psychoterapia nakierowana na redukcję szkód nie wyklucza zatem abstynencji − może ona być rozumiana po prostu jako opcja w arsenale potencjalnych celów. Wydaje się, że ze względu na specyfikę i złożoność zjawiska, jakim jest chemseks, filozofia proponowana przez wymienionych autorów może być bardziej adekwatna niż tradycyjne podejście do psychoterapii uzależnień.

Powyższe uwagi pokazują, że praca terapeutyczna jest możliwa (a nawet często pożądana) w sytuacji, kiedy pacjenci/klienci nadal angażują się w chemseks. Sama nauka zachowań obejmujących redukcję szkód może spełniać znaczące funkcje terapeutyczne. Szczególnie warto tutaj podkreślić dwie z tych funkcji. Po pierwsze, populacja mężczyzn podejmujących chemseks narażona jest w szczególny sposób na szereg doświadczeń związanych ze stygmą, przemocą i odrzuceniem. Dotyczą one homofobicznych postaw społecznych, wykluczenia i stygmy związanej z używaniem narkotyków, wielością partnerów seksualnych (zarówno ze strony społeczeństwa w ogóle, ale i ze strony społeczności LGBTQ+), określonymi zachowaniami seksualnymi (Stuart, 2019). Wielu „problemowych” użytkowników posiada także doświadczenie licznych traum (w tym relacyjnych) (Dora i Dobroczyński, 2023). Takie warunki sprzyjają rozwinięciu na swój temat bazowych przekonań związanych z brakiem zasługiwania na troskę i szacunek (Mosquera, 2023). Redukcja szkód, która zakłada radykalną akceptację oraz poszanowanie dla praw i godności pacjenta/klienta w tym miejscu, w którym się aktualnie znajduje, wspomaga kształtowanie postawy dbania o siebie, swoje zdrowie i dobrostan (samoopieki), niezależnie od podejmowanych zachowań („Zasługuję na troskę”). Wspiera zatem modyfikację niekorzystnych przekonań na swój temat, co może pomagać w kształtowaniu dalszej motywacji do zmiany.

Drugą istotną korzyścią stosowania podejścia redukcji szkód w psychoterapii jest wzmacnianie poczucia sprawczości pacjenta/klienta. Nierealistyczne oczekiwania związane z abstynencją w sytuacji znacznej utraty kontroli stanowią ryzyko zniechęcenia i utraty nadziei. Człowiek, który otrzymuje zalecenia nieodpowiadające jego aktualnym możliwościom, z góry skazany jest na doświadczenie porażki, rozczarowania samym sobą i poczucia zupełnego braku wpływu na swoje życie. Tymczasem zasada redukcji szkód znacznie bardziej angażuje pacjentów/klientów w leczenie, w którym na pierwszym planie są ich własne cele (nie cel terapeuty/terapeutki czy „systemu”), często osiągane poprzez małe kroki (Tatarsky, 2007). Wielu z nich jest w stanie wprowadzić modyfikacje w obszarze używania, co bezpośrednio przekłada się na ich jakość życia i przekonania o swoich możliwościach i sprawczości, a to w konsekwencji wspiera w wyznaczaniu kolejnych celów i wprowadzaniu dalszych zmian.

Biorąc pod uwagę wskazane wyżej traumy, urazy relacyjne i pozabezpieczne style przywiązania w przypadku pacjentów/klientów problemowo/uzależnieniowo zaangażowanych w chemseks, tradycyjny paradygmat psychoterapii uzależnień stwarza też większe ryzyko retraumatyzacji (co ostatecznie może pogłębić problem). Stawianie abstynencji (w sytuacji braku możliwości utrzymania jej przez pacjenta/klienta) jako warunku udzielenia lub kontynuacji pomocy terapeutycznej może być kolejnym z wielu doświadczeń odrzucenia na przestrzeni życia. Trzeba jednak zauważyć, że praca w paradygmacie redukcji szkód wymaga od terapeutów i terapeutek z jednej strony znacznej zdolności do kontenerowania frustracji i obaw związanych z przyjęciem, że wielu pacjentów/klientów znajduje się aktualnie w sytuacji ryzyka utraty zdrowia i życia (to jednak wykracza poza zakres niniejszego artykułu), a z drugiej – rzetelnej wiedzy na temat faktycznych ryzyk specyficznych dla chemseksu oraz możliwości ich obniżania.

Podręcznik „Redukcja szkód w kontekście chemseksu” jako narzędzie pracy profilaktycznej i terapeutycznej

Właściwe rozpoznanie poszczególnych ryzyk jest niezbędne do wyposażenia pacjentów/klientów w odpowiednie narzędzia pozwalające na ograniczenie wyżej wymienionych szkód. Jednym ze szczególnie pomocnych źródeł pozyskiwania wiedzy przez osoby realizujące działania prewencyjne oraz terapeutów/terapeutki może być podręcznik „Redukcja szkód w kontekście chemseksu. Podręcznik szkoleniowy” A. Pouliosa, wydany przez AIDS Action Europe, przetłumaczony na język polski przez Michała Pawlęgę i Michała Muskałę, staraniem Stowarzyszenia Lambda Warszawa. Autor publikacji opisuje sposoby zmniejszania ryzyka zarówno w odniesieniu do poszczególnych środków psychoaktywnych, jak i możliwej perspektywy czasowej w zakresie podejmowania określonych interwencji. Redukcja szkód jest bowiem możliwa zarówno przed, w trakcie, jak i po angażowaniu się w chemseks. Wśród pierwszej kategorii działań wymienić można przykładowo dbałość o utrzymywanie obszarów spełnienia i satysfakcji w życiu, prowadzenie zdrowego stylu życia, zwrócenie uwagi na bezpieczeństwo osobiste (np. osoby towarzyszące, miejsca spotkań, udostępnienie lokalizacji zaufanej osobie itp.) i planowanie „na trzeźwo” granic kontaktów seksualnych czy ilości i czasu przyjmowania substancji. Warto zasugerować także szczepienia ochronne, profilaktykę przed − i poekspozycyjną zakażenia HIV, jak również − dla osób żyjących z HIV – sprawdzenie interakcji leków ARV z substancjami psychoaktywnymi. Podręcznik zawiera wszystkie niezbędne informacje w tym zakresie, włącznie z wykazem substancji czynnych leków, mogących prowadzić do interakcji, jak również wiele mniej „oczywistych” informacji.

Wśród działań możliwych do podjęcia na tym etapie autor podkreśla także wagę uczestnictwa i pozytywnej identyfikacji ze społecznością LGBTQ+ (zob. Poulios, 2022). Wydaje się to tym bardziej istotne, że w jednym z badań wykazano związek pomiędzy zaangażowaniem w chemseks (w tym w bardziej problemowe zachowania) a niskim poczuciem przynależności do niej (Demant i in., 2025).

W drugiej kategorii czasowej wymienione są informacje, takie jak dbanie o siebie i swoje rzeczy osobiste, robienie przerw, ograniczanie ryzyk zdrowotnych w przypadku różnych dróg (wciąganie i wstrzykiwanie) przyjmowania środków psychoaktywnych – nie tylko tych związanych z potencjalnymi zakażeniami przenoszonymi drogą krwi, ale i innymi niebezpiecznymi sytuacjami, związanymi z nieumiejętnym wkłuciem. Obok informacji związanych z przyjęciem substancji pojawiają się w tej części także sugestie związane z ograniczaniem ryzyka infekcji przenoszonych drogą płciową. Ważnym elementem są konkretne informacje na temat udzielania pierwszej pomocy w sytuacji przedawkowania czy pojawienia się epizodu psychotycznego (zob. Poulios, 2022). Ma to znaczenie w kontekście częstości występowania szkód w tym zakresie. Przykładowo, jedno z hiszpańskich badań wykazało, że najczęstszymi przyczynami poszukiwania pomocy przez mężczyzn podejmujących chemseks były symptomy przedawkowania, infekcje przenoszone drogą płciową i trauma, przy czym używanie iniekcyjne znacznie podnosiło prawdopodobieństwo zapotrzebowania na pomoc (Gonzalez-Recio i in., 2025).

Warto podkreślić, że w pozostałych częściach podręcznika znajdują się także precyzyjne informacje na temat działania poszczególnych substancji, ich interakcji z lekami wydawanymi na receptę, skutków długotrwałego używania, dawek grożących życiu, zalecanych odstępów czasowych w przyjmowaniu, działań zapobiegających poważnym konsekwencjom zdrowotnym i in. Wśród opisanych w ten sposób substancji znajdują się metamfetamina, GBL i GHB, mefedron, ketamina i kokaina (zob. Poulios, 2022). Odpowiada to w większości na zapotrzebowanie na wiedzę – najnowsze badania sugerują, że nadal są to główne środki używane do chemseksu (Georgiadis i in., 2025), podobnie jak miało to miejsce we wcześniejszych analizach (Pawlęga, 2022). Wiedza z zakresu niebezpieczeństw związanych z łączeniem powyższych substancji wydaje się natomiast niezbędna w kontekście danych wskazujących, że przykładowo w Wielkiej Brytanii do większości zgonów związanych z chemseksem w latach 2017−2022 dochodziło u osób łączących różne środki (Tyler i in, 2025).

Ostatnia kategoria czasu redukcji szkód opisana we wspomnianym podręczniku zawiera sugestie pomocne w regeneracji po podejmowaniu chemseksu i zadbaniu o swoje zdrowie fizyczne i psychiczne, a także w sprawdzeniu, na ile kontrola została utrzymana (zgodność z założonym wcześniej planem), a na ile nie (zob. Poulios, 2022). Umiejętność rozpoznania symptomów utraty kontroli będzie ważnym narzędziem, które pozwala na uzyskanie pomocy w odpowiednim czasie i formie, co do wyboru których Poulios przedstawia różne opcje. Sugestie te mają tym większe znaczenie w kontekście badań wskazujących na wysoki poziom dyskomfortu psychicznego, negatywnych postaw wobec seksualności, a niski – samooceny w kontekście seksualnym i satysfakcji z życia seksualnego u mężczyzn podejmujących chemseks (Demant i in., 2025). Inne badanie podkreśla współwystępowanie chemseksu z urazowymi doświadczeniami życiowymi i zaburzeniami adaptacyjnymi (Robinson i in., 2025). Wskazanie odpowiednich kryteriów poszukiwania miejsc/osób mogących udzielić pomocy wydaje się więc szczególnie istotne.

Znaczącą wartością podręcznika jest jego szczegółowość, precyzyjność, łatwość wyszukania niezbędnych informacji i – przede wszystkim – brak nacechowania postawami paternalistycznymi czy moralizującymi. Przekazanie pacjentom/klientom informacji w nim zawartych może realnie ratować życie i zdrowie.

Bibliografia dostępna w redakcji.

Dane europejskie i światowe pokazują, że globalna częstość palenia od wielu lat maleje. Był to powód, dla którego przemysł tytoniowy zaczął poszukiwać rozwiązań, mających zachęcić do konsumpcji, a w konsekwencji do uzależnienia od nikotyny nowych pokoleń i utrzymania najwyższego z możliwych poziomu sprzedaży swoich produktów, mimo rosnącej świadomości zdrowotnej społeczeństwa. Polska, podobnie jak inne kraje świata, stanęła wobec nowych wyzwań zdrowotnych.

Wprowadzenie

W ostatnich dekadach obserwujemy znaczące zmiany na rynku wyrobów nikotynowych. Postępująca technologia i niezwykle agresywne strategie marketingowe producentów tych wyrobów doprowadziły do popularyzacji nowych form używania nikotyny, w tym elektronicznych urządzeń do podawania nikotyny (ENDS – electronic nicotine delivery systems), podgrzewanego tytoniu (HTP – heated tobacco products) i woreczków nikotynowych. Choć produkty te często promowane są jako „mniej szkodliwe alternatywy” dla tradycyjnych papierosów, ich rzeczywisty wpływ na zdrowie, zwłaszcza młodych ludzi, jest coraz bardziej niepokojący. Przede wszystkim są to produkty, które powodują uzależnienie. W Polsce, podobnie jak na świecie, rośnie liczba użytkowników tych produktów, w tym dzieci i młodzieży. Zjawisko to stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego, ponieważ nowe produkty nikotynowe często omijają istniejące regulacje prawne i są łatwo dostępne, również dla osób niepełnoletnich. Artykuł omawia obecną sytuację w Polsce oraz podejmuje próbę odpowiedzi na pytanie, dlaczego produkty nikotynowe stanowią szczególne wyzwanie dla zdrowia publicznego.

Tradycyjne palenie – tło i kontekst

Dla zrozumienia omawianego problemu należy podkreślić, że to palenie tytoniu jest jedną z głównych możliwych do zapobiegania przyczyn chorób i przedwczesnych zgonów. Przede wszystkim tytoń zawiera nikotynę, która jest silnie uzależniającą substancją. Ponadto dym tytoniowy zawiera ok. 7000 substancji chemicznych, z których ponad 70 ma udowodnione działanie rakotwórcze. Uzależnienie powoduje wydłużanie ekspozycji na szkodliwe związki zawarte w dymie tytoniowym, skutkiem czego zarówno czynne, jak i bierne wdychanie mieszaniny tych substancji istotnie zwiększa ryzyko wielu poważnych schorzeń. Wśród nich są m.in.: nowotwory (płuca, gardła, krtani, trzustki, pęcherza i inne), choroby układu oddechowego (POChP, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli), choroby serca i naczyń (zawał, udar, miażdżyca), schorzenia neurologiczne i zaburzenia psychiczne. Palenie w czasie ciąży szkodzi zarówno matce, jak i dziecku, zwiększa ryzyko poronień, powikłań okołoporodowych oraz zaburzeń rozwojowych. Niektóre choroby, jak rak płuca czy POChP, występują niemal wyłącznie u osób palących. Szacuje się, że osoby palące są aż 22 razy bardziej narażone na raka płuca niż osoby niepalące. Dorośli narażeni na dym tytoniowy mają o 25-30% wyższe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że rocznie z powodu palenia tytoniu umiera na świecie ponad 8 mln osób [1]. O wadze wpływu palenia konwencjonalnych papierosów na zdrowie Polek i Polaków świadczy wielkość zjawiska szkód zdrowotnych, a dokładnie liczba zgonów związanych z paleniem, która w Polsce wynosi ok. 80 tys. rocznie [2].

Warto przypomnieć, że Polska była przykładem spektakularnego sukcesu w zakresie skutecznej prewencji pierwotnej, ukierunkowanej na ograniczenie negatywnych skutków palenia tytoniu. Działania te doprowadziły do wyraźnego spadku umieralności na raka płuca. W latach 80. XX wieku konsumpcja tytoniu w Polsce osiągnęła najwyższy poziom w historii, co plasowało kraj w czołówce państw o najwyższym poziomie palenia na świecie. Jednak począwszy od lat 90., między innymi dzięki wdrożeniu kompleksowego programu przeciwdziałania zdrowotnym skutkom palenia tytoniu i ustawie sejmowej z 1995 roku [3], odnotowano znaczący i systematyczny spadek jego rozpowszechnienia. Polska stała się wówczas międzynarodowym wzorem skutecznej polityki antytytoniowej. W rezultacie sprzedaż papierosów zmniejszyła się z poziomu 100 mld sztuk w połowie lat 90. do 41 mld w 2015 roku. Średnie roczne spożycie papierosów na jedną osobę dorosłą spadło w tym okresie z około 2850 do poniżej 1300 sztuk, czyli o ponad 50%. Jednocześnie umieralność z powodu raka płuca wśród mężczyzn w wieku 20-64 lata zmniejszyła się z 62 do 38 przypadków na 100 tys. mieszkańców w latach 2001−2015. Niestety, od 2015 roku obserwuje się zahamowanie tych korzystnych trendów. Skuteczność działań w zakresie kontroli tytoniu wyraźnie osłabła, a sprzedaż papierosów zaczęła ponownie rosnąć [4]. Może to prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych i w dłuższej perspektywie odwrócić dotychczasowy spadkowy trend umieralności na raka płuca. W związku z tym palenie tradycyjnych papierosów stanowi najistotniejsze i aktualne wyzwanie dla zdrowia publicznego w Polsce.

Jednak dane europejskie i światowe pokazują, że globalna częstość palenia od wielu lat maleje [5]. Był to powód, dla którego przemysł zaczął poszukiwać rozwiązań, mających zachęcić do konsumpcji, a w konsekwencji do uzależnienia od nikotyny nowych pokoleń i utrzymania najwyższego z możliwych poziomu sprzedaży swoich produktów, mimo rosnącej świadomości zdrowotnej społeczeństwa. Polska, podobnie jak inne kraje świata, stanęła wobec nowych wyzwań zdrowotnych.

Produkty nikotynowe stwarzające nowe wyzwania dla zdrowia publicznego

ENDS to urządzenia do wapowania, zaprojektowane do dostarczania nikotyny do organizmu człowieka metodą inhalacji. Są potocznie nazywane e-papierosami, co może wprowadzać w błąd, ponieważ nie ma w nich tytoniu i nie zachodzi proces spalania, jak w papierosach tradycyjnych. Mogą wyglądem przypominać papierosy, cygara lub fajki, a niektóre przypominają długopisy lub komputerowe pamięci USB. Produkty te zazwyczaj wykorzystują płyny (zawierające nikotynę, ale także kompozycję substancji aromatyzujących, glikol propylenowy i inne składniki), które są podgrzewane i tworzą aerozol do inhalacji [6, 7]. Wbrew powszechnym mitom, aerozol z ENDS to nie jest tylko para wodna i nikotyna. Zawiera on także liczne szkodliwe substancje, takie jak formaldehyd, aceton, metale ciężkie (chrom, nikiel, mangan, alumi- nium, cynk, ołów) czy nitrozoaminy, a ich zawartość osiąga poziomy zagrażające zdrowiu [8, 9]. ENDS są silnie uzależniające. Zawarte w nich wysokie stężenia nikotyny mogą powodować szybkie i silne uzależnienie, szczególnie u młodych osób. Metaanaliza z 2025 roku wykazała, że uzależniające działanie ENDS jest podobne do działania papierosów tradycyjnych [10]. Należy jednak pamiętać, że wypalenie tradycyjnego papierosa trwa zazwyczaj kilka minut i w naturalny sposób ogranicza czas ekspozycji na nikotynę oraz inne substancje. W przypadku urządzeń do wapowania sytuacja wygląda inaczej. Mogą być one używane niemal bez przerwy, a pojedyncza „sesja” może trwać nawet godzinami. Brak wyraźnego początku i końca takiej konsumpcji sprawia, że użytkownik często przyjmuje większą dawkę nikotyny niż podczas tradycyjnego palenia. Na dodatek brakuje wystarczających badań długoterminowych, jednak istnieją już liczne doniesienia o negatywnym wpływie ENDS na układ oddechowy [11–13], układ krążenia [14–17] oraz zdrowie psychiczne szczególnie młodych użytkowników [18].

Badania potwierdzają, że substancje aromatyzujące są głównym powodem, dla którego młodzi ludzie próbują ENDS i innych produktów nikotynowych [19, 20]. Zdecydowana większość użytkowników ENDS, szczególnie wśród młodzieży, używa produktów aromatyzowanych [21, 22]. Ponadto substancje smakowo-zapachowe wpływają na długość i częstotliwość wapowania przez młodych ludzi. Badanie przeprowadzone przez Leventhal i in. [23] wykazało, że nastoletni użytkownicy ENDS o niestandardowych smakach (owocowe czy cukierkowe), częściej kontynuowali wapowanie i praktykowali większą liczbę zaciągnięć przy każdym użyciu ENDS po 6 miesiącach w porównaniu z osobami, które używały wyłącznie ENDS o smaku tytoniowym, miętowym, mentolowym lub bezsmakowym. Ponadto w badaniu nastolatków w USA 70% uczestników stwierdziło, że rzuciłoby ENDS, gdyby produkty te były dostępne wyłącznie w smaku tytoniowym [24].

Dane z badań epidemiologicznych wskazują, że znacząca większość dorosłej populacji w Polsce nigdy nie korzystała z ENDS. W 2019 roku ENDS używało zaledwie 3% mężczyzn oraz 1% kobiet w wieku 20 lat i więcej. Wyniki badań przeprowadzonych przez Główny Inspektorat Sanitarny w latach 2013, 2015, 2017 i 2019 potwierdzają, że odsetek dorosłych użytkowników ENDS utrzymywał się na niskim i stosunkowo stabilnym poziomie, wynoszącym od 2% do 4%, bez istotnych zmian w analizowanym okresie [25]. Podobne tendencje obserwuje się również w danych z badań z kolejnych lat. Wyniki z 2022 roku wykazały, że 6% mężczyzn i 4% kobiet deklarowało używanie ENDS, natomiast 3% mężczyzn i 5% kobiet korzystało z podgrzewaczy tytoniu [26].

Pomimo nieznacznej skali zjawiska używania ENDS wśród dorosłych w Polsce (liczba dorosłych użytkowników ENDS szacuje się na ok. 700 tys., w porównaniu do ok. 7 mln osób palących tradycyjne papierosy), ich popularność pozostaje znacznie niższa niż wśród młodszych grup wiekowych. Wśród dzieci i młodzieży obserwuje się znacznie wyższy poziom używania ENDS, co budzi poważne obawy zdrowotne i społeczne. Zgodnie z wynikami badania GYTS (Global Youth Tobacco Survey) przeprowadzonego w Polsce w 2016 roku, aż 22% dziewcząt i 32% chłopców w wieku 11-17 lat deklarowało, że używało ENDS co najmniej raz w ciągu ostatnich 30 dni [27]. Podobne rezultaty przyniosło badanie PolNicoYouth Study z 2020 roku, według którego aż 30% młodzieży w wieku 13-19 lat korzystało z ENDS przynajmniej raz w ciągu ostatniego miesiąca [28]. Najbardziej niepokojące dane pochodzą jednak z najnowszego badania ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) z 2024 roku. Wynika z niego, że odsetek młodzieży używającej ENDS w okresie 30 dni przed badaniem był jeszcze wyższy: w grupie wiekowej 15-16 lat wyniósł 36% wśród chłopców i 38% wśród dziewcząt, natomiast w grupie 17-18 lat odsetki te wzrosły do 48% u chłopców i aż 54% u dziewcząt [29].

Należy podkreślić, że szczególną grupą produktów do wapowania są jednorazowe ENDS, obecne na polskim rynku od 2018 roku. Z uwagi na znaczący wzrost ich popularności, wydają się stwarzać szczególne ryzyko w Polsce. Atrakcyjna cena (poniżej 30 zł), duży wybór smaków (ponad kilkaset wariantów) oraz szeroka dostępność sprawiały, że produkty te są bardzo zachęcające dla dzieci i młodzieży. Według raportu Instytutu Prognoz i Analiz Rynku, jednorazowe ENDS były najszybciej rozwijającą się kategorią produktów nikotynowych na polskim rynku w latach 2022−2023. Według raportu realna sprzedaż jednorazowych, smakowych ENDS w 2022 roku wyniosła ok. 32,3 mln sztuk i wzrosła trzykrotnie do ok. 99,7 mln sztuk w 2023 roku [30].

Oprócz płynów z zawartością nikotyny, istnieją także płyny beznikotynowe, które można wapować. Są bardzo popularne wśród młodych ludzi. Brakuje badań na temat długotrwałych efektów używania tych produktów na zdrowie, ale już dziś pierwsze wyniki wskazują że nie są one całkowicie bezpieczne. Mimo iż nie zawierają nikotyny, jednak ich używanie dostarcza różnych substancji toksycznych powstałych z podgrzewania m.in. różnorodnych substancji smakowo-zapachowym. Używanie takich produktów normalizuje inhalowanie substancji i przyczynia się do zwiększenia akceptacji społecznej dla używania nowych produktów nikotynowych i innych substancji psychoaktywnych. Poza tym ich używanie może prowadzić do uzależnienia behawioralnego, które w konsekwencji może ewoluować do używania produktów nikotynowych.

Podgrzewacze tytoniu (HTP) to kolejna forma nowoczesnych produktów nikotynowych. Są często przedstawiane jako „nowatorskie” i „bezpieczniejsze” od papierosów, ponieważ nie dochodzi w nich do spalania tytoniu, a jedynie podgrzewania, co ma zmniejszać emisję substancji toksycznych. Warto podkreślić, że HTP to wyroby tytoniowe. W wyniku podgrzewania kapsułek/wkładów ze specjalnie przygotowanym tytoniem, powstają toksyczne substancje podobne do tych zawartych w dymie papierosowym, tj. aceton, formaldehyd czy benzen. Podczas gdy ilość niektórych substancji w HTP jest rzeczywiście znacząco mniejsza niż w dymie z tradycyjnych papierosów, to niektóre z nich występują w porównywalnych stężeniach. Na przykład zawartość formaldehydu z podgrzewanego tytoniu stanowi 74%, a akroleiny 82% ilości zawartej w dymie papierosowym [31]. Ponad wszystko HTP, mimo iż znane są pojedyncze przykłady wyjścia z nałogu, na poziomie populacyjnym nie pomagają rzucić palenia, przeciwnie, podtrzymują uzależnienie dostarczając nikotynę do organizmu. Badania nad wpływem podgrzewanego tytoniu na zdrowie są niejednoznaczne, a większość badań jest sponsorowanych przez przemysł tytoniowy, stąd obarczone są konfliktem interesów, w którym nie ma możliwości obiektywnej oceny wpływu na zdrowie. Ponadto wiele badań opartych jest na eksperymentalnych modelach komórkowych i zwierzęcych. Pojawiają się jednak pojedyncze doniesienia z badań prowadzonych na ludziach, wykazujących negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy [32].

Produkty te są mniej popularne niż ENDS wśród dzieci i młodzieży i częściej są używane przez młodych i dorosłych w średnim wieku. W National Youth Tobacco Survey, corocznym ogólnokrajowym, reprezentatywnym badaniu przekrojowym uczniów szkół średnich i gimnazjów w USA, około 2% nastolatków zgłosiło aktualne używanie HTP [33]. Według edycji Global Youth Tobacco Survey z 2022 roku w Polsce ok. 10% uczniów w wieku 13-15 lat używało HTP w ciągu ostatnich 30 dni [34]. Mimo że HTP są rzadziej używane w porównaniu z ENDS, zainteresowanie wypróbowaniem tych produktów jest bardzo wysokie wśród osób nastoletnich. Badanie wykazało, że wśród młodych osób nigdy niepalących i nie wapujących w wielu krajach (Kanada, Anglia i USA) podatność na wypróbowanie podgrzewanego tytoniu w formie IQOS (25,1%) była wyższa niż w przypadku papierosów tradycyjnych (19,3%), ale niższa niż w przypadku ENDS (29,1%) [35, 36].

Wśród bezdymnych wyrobów nikotynowych coraz większą popularność zyskują woreczki nikotynowe. Dostarczają nikotynę poprzez wkładanie ich do jamy ustnej. Nie dochodzi w ich przypadku ani do spalania, ani do podgrzewania, więc nie emitują wielu substancji toksycznych obecnych w dymie papierosowym czy aerozolu z ENDS i HTP. Ich stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem raka jamy ustnej, leukoplakii, a także działaniem kardiotoksycznym [37]. Podobnie jak w przypadku ENDS i podgrzewanego tytoniu, woreczki nikotynowe dostarczają nikotynę, która powoduje uzależnienie. W wielu przypadkach zawierają wysokie stężenia nikotyny, przez co łatwo można się od nich uzależnić. Co więcej, dostępność smaków i atrakcyjny wygląd opakowań przyciąga młodych użytkowników.

Redukcja szkód – katastrofalna w skutkach kampania marketingowa producentów

Jednym z najczęściej przytaczanych argumentów producentów nowych produktów nikotynowych jest „redukcja szkód”. Model ten stosowany jest np. u pacjentów onkologicznych czy po zabiegach chirurgicznych, którzy są uzależnieni od nikotyny. Podaje się wtedy preparaty Nikotynowej Terapii Zastępczej (NTZ), powodując zmniejszenie chęci zapalenia papierosa, nie narażając organizmu na substancje toksyczne zawarte w dymie papierosowym. Redukcja szkód może mieć sens w indywidualnej terapii dorosłych osób uzależnionych od tytoniu z wykorzystaniem NTZ. Jednak agresywna kampania promująca ten model w stosunku do produktów typu ENDS i podgrzewaczy tytoniu na poziomie populacyjnym doprowadziła do wzrostu zainteresowania tymi produktami wśród młodych osób, które nigdy wcześniej nie paliły tradycyjnych papierosów. Doprowadziło to do epidemii wapowania wśród dzieci i młodzieży. Ponadto młodzież narażona na bierne wdychanie aerozolu z ENDS częściej rozważa rozpoczęcie wapowania, co wskazuje na potencjalny czynnik ryzyka inicjacji i zwiększenie liczby użytkowników [38].

Należy także podkreślić, że nowe produkty nikotynowe powinny być oceniane przede wszystkim pod kątem ich szkodliwości oraz bezpośredniego wpływu na zdrowie człowieka, a nie w odniesieniu do papierosów tradycyjnych. Jak już wcześniej wspomniano, to właśnie palenie papierosów stanowi jedno z największych zagrożeń dla zdrowia. Dlatego każdy produkt zestawiany z papierosami będzie mniej szkodliwy. Porównywanie tych wyrobów z konwencjonalnymi papierosami, o ogromnej toksyczności, odpowiadającymi za miliony zgonów rocznie na świecie, może prowadzić do błędnych wniosków. Fakt, że niektóre nowe produkty nikotynowe mogą być potencjalnie mniej szkodliwe niż papierosy, nie oznacza, że są bezpieczne. Ten fakt został sprytnie wykorzystany przez przemysł tytoniowy, który promując ENDS czy podgrzewacze tytoniu podkreśla ich mniejszą szkodliwość, często pomijając kontekst i sugerując, że są one bezpieczne dla zdrowia. Tego rodzaju narracja jest myląca i oddala koncept świata wolnego od tytoniu i nikotyny.

Przypomnijmy, że istnieje szereg produktów do leczenia uzależnienia od nikotyny, o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie, dostępnych w aptece. Jedynym słusznym zaleceniem dla osób palących czy wapujących jest uwolnienie się od uzależnienia za pomocą sprawdzonych metod terapeutycznych, a nie kontynuowanie nałogu za pomocą innych produktów ryzykownych dla zdrowia.

Konsekwencje zdrowotne używania ENDS przez młodzież

Nikotyna ma szczególnie destrukcyjny wpływ na rozwijający się mózg nastolatków. Nawet niewielka ekspozycja może prowadzić do trwałych deficytów poznawczych i rozregulowania funkcji kory czołowej [39]. Dodatkowo, liczne badania wykazały istotne powiązania między używaniem ENDS a występowaniem depresji [40-42], zwiększoną liczbą prób samobójczych [18,42], zaburzeniami lękowymi oraz zachowaniami impulsywnymi [41].

Ponadto badania wskazują, że stosowanie ENDS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem inicjacji palenia, częstszym sięganiem po tradycyjne papierosy, nawrotami palenia oraz większym prawdopodobieństwem używania innych substancji psychoaktywnych. Nikotyna, jako substancja psychoaktywna, może odgrywać rolę tzw. substancji inicjującej, zmieniając funkcjonowanie szlaków neuronalnych, co może sprzyjać sięganiu po inne, silniejsze narkotyki. Tego rodzaju mechanizmy wskazują, że nawet pozornie „łagodniejsze” formy dostarczania nikotyny, jak ENDS, mogą mieć istotny wpływ na ryzyko rozwoju uzależnień i zaburzeń zdrowia psychicznego.

Młodzież w centrum strategii marketingowych

Z raportu Światowej Organizacji Zdrowia pt. Hooking the next generation: how the tobacco industry captures young customers [43] wynika, że przemysł tytoniowy i producenci nowych produktów nikotynowych stosują wieloaspektową, agresywną strategię marketingową ukierunkowaną na dzieci i młodzież. Działania te mają na celu stworzenie nowego pokolenia uzależnionych konsumentów, które zastąpi osoby dorosłe rzucające palenie lub umierające z powodu związanych z nim chorób. Firmy wytwarzające ENDS, podgrzewacze tytoniu czy woreczki nikotynowe świadomie projektują swoje wyroby w sposób atrakcyjny dla młodego odbiorcy. Produkty często przyjmują formę przypominającą zabawki, kolorowe słodycze czy gadżety elektroniczne, a ich smakowe warianty (np. owocowe, cukierkowe i in.) stanowią jedną z głównych zachęt do sięgnięcia po nie po raz pierwszy. Używa się przy tym opakowań z bajkowymi grafikami, pastelowych kolorów i designerskich kształtów, które przyciągają uwagę dzieci i młodzieży. Producenci tworzą urządzenia, które można łatwo ukryć, wyglądające jak długopisy czy kosmetyki, co umożliwia ich użycie w szkole lub domu bez wiedzy dorosłych.

Kampanie marketingowe prowadzone są z wyjątkową intensywnością w przestrzeniach cyfrowych, gdzie młodzi ludzie spędzają najwięcej czasu. Promocja produktów nikotynowych w internecie kierowana jest głównie do młodzieży poprzez media społecznościowe, gry online, influencerów oraz obecność w filmach, serialach, wydarzeniach sportowych i koncertach, co dodatkowo normalizuje ich obecność w codziennym życiu młodych odbiorców. Dostępność tych produktów dla dzieci i młodzieży jest ułatwiana dzięki strategiom sprzedażowym. Produkty często eksponowane są obok słodyczy czy napojów. W wielu krajach odnotowano przypadki sprzedaży bezpośredniej dzieciom oraz rozdawania próbek przez przedstawicieli firm. Dodatkowo przemysł celowo manipuluje przekazem, kreując wizerunek odpowiedzialny społecznie i proekologiczny, sponsorując szkoły, rozdając stypendia oraz tworząc kampanie pozornie antynikotynowe za ułamki zysków, co buduje zaufanie młodych odbiorców.

Działania te ukazują spójną i agresywną strategię ukierunkowaną na zdobycie nowego pokolenia użytkowników nikotyny. WHO ostrzega, że bez zdecydowanej reakcji państw, w tym zakazu reklam, zakazu stosowania substancji smakowych, podniesienia cen i skutecznego egzekwowania zakazów sprzedaży nieletnim, młodzież pozostanie narażona na działania przemysłu, którego zyski wciąż opierają się na uzależnianiu kolejnych pokoleń.

Przeciwdziałanie zagrożeniom – działania legislacyjne i edukacyjne

W odpowiedzi na rosnące zagrożenie, niektóre kraje wprowadziły m.in. całkowity zakaz sprzedaży jednorazowych e-papierosów (m.in. Belgia, Wielka Brytania, Francja). Ciekawe, że taki zakaz podyktowany troską o zdrowie osób niepełnoletnich, wprowadziły także Chiny, główny producent światowy produktów nikotynowych. W Polsce trwają prace legislacyjne, które mają doprowadzić do zakazu obrotu papierosów elektronicznych jednorazowego użytku, a także dodawania substancji smakowo-zapachowych do woreczków nikotynowych [44].

Nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych [45], która weszła w życie w lipcu 2025 roku, wprowadziła szereg zaostrzających przepisów dotyczących sprzedaży i promocji nowych produktów nikotynowych. Niedozwolona jest sprzedaż ENDS (również beznikotynowych), woreczków nikotynowych i pojemników zapasowych osobom poniżej 18. roku życia, a punkty sprzedaży muszą umieszczać widoczne ostrzeżenie o tym zakazie. Ponadto zakazano sprzedaży tych produktów przez internet, w automatach, w przestrzeniach oświatowych, placówkach medycznych i obiektach sportowych. Reklama, promocja, sprzedaż premiowa, rozdawanie próbek czy organizowanie degustacji waporyzatorów, saszetek nikotynowych i pojemników zapasowych są zakazane we wszystkich formach, w tym na odległość. Ponadto zakazano eksponowania imitacji opakowań tych wyrobów w punktach sprzedaży oraz stosowania wizerunku marek w reklamach, także gdy służy to jedynie budowaniu świadomości marki.

Jednak eksperci i organizacje zdrowia publicznego wyrażają wątpliwości, czy wprowadzone regulacje będą skutecznie egzekwowane, zwłaszcza w zakresie zakazu sprzedaży internetowej. W praktyce już dziś część transakcji odbywa się za pośrednictwem mediów społecznościowych, komunikatorów czy nieformalnych platform sprzedażowych, które trudno monitorować. Istnieje ryzyko, że młodzież wciąż będzie mogła łatwo nabywać produkty nikotynowe poprzez sieci kontaktów rówieśniczych lub nielegalnych sprzedawców, co może ograniczyć realny wpływ ustawy na zmniejszenie dostępności tych produktów dla osób niepełnoletnich.

Stąd nasuwa się wniosek, że działania legislacyjne dla ochrony zdrowia są niezwykle ważne, jednak niewystarczające. Potrzebne są szeroko zakrojone działania edukacyjne nie tylko dla młodzieży, ale i ich rodziców oraz nauczycieli. Konieczne jest obalanie mitów dotyczących bezpieczeństwa ENDS i HTP, a także skuteczna egzekucja istniejących przepisów zakazujących sprzedaży produktów nikotynowych osobom nieletnim.

Kampanie edukacyjne powinny wykorzystywać kanały komunikacji, w których młodzi ludzie faktycznie spędzają czas: media społecznościowe, platformy streamingowe, gry online czy aplikacje mobilne. Kluczowe jest dostosowanie formy przekazu do oczekiwań tej grupy odbiorców: krótkie, atrakcyjne wizualnie treści, wykorzystanie języka i symboliki bliskiej młodzieży, udział influencerów i twórców internetowych, którzy cieszą się jej zaufaniem. Nie wystarczy jedynie powiedzieć, że coś jest szkodliwe. Przekaz musi odwoływać się do emocji, wartości i doświadczeń młodych ludzi, pokazując realne konsekwencje w sposób dla nich zrozumiały i angażujący. Tylko w ten sposób komunikaty profilaktyczne mają szansę konkurować z agresywnymi kampaniami marketingowymi przemysłu i realnie wpływać na postawy młodych ludzi.

Edukacja powinna obejmować także osoby dorosłe: rodziców, opiekunów, nauczycieli i wychowawców, którzy często nie potrafią rozpoznać nowoczesnych urządzeń do wapowania lub błędnie uważają je za nieszkodliwe gadżety. Brak wiedzy na temat wyglądu, działania i potencjalnych skutków zdrowotnych nowych produktów nikotynowych sprawia, że dorośli mogą nie dostrzegać zagrożeń w otoczeniu swoich podopiecznych. Dlatego programy profilaktyczne powinny dostarczać im rzetelnych informacji i praktycznych wskazówek, jak rozpoznawać takie produkty, reagować na ich używanie oraz rozmawiać z młodymi ludźmi o ryzyku związanym z ich używaniem.

Podsumowanie

Nowe produkty nikotynowe, mimo odmiennej formy i narracji o „mniejszej szkodliwości” od tradycyjnych papierosów, powodują to samo uzależnienie od nikotyny i niosą ryzyko poważnych konsekwencji zdrowotnych. Ich rosnąca popularność, szczególnie wśród młodzieży, wynika z agresywnej strategii marketingowej, opartej na dodawaniu przyciągających substancji smakowo-zapachowych, atrakcyjnym wyglądzie i łatwej dostępności. Choć tradycyjne papierosy wciąż pozostają jednym z głównych zagrożeń dla zdrowia publicznego w Polsce, nowe produkty nikotynowe tworzą dodatkowy front walki o zdrowie społeczeństwa, niosąc ryzyko chorób układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i zaburzeń psychicznych, a także sprzyjając inicjacji palenia i używania innych substancji psychoaktywnych. Skuteczna odpowiedź wymaga nie tylko wprowadzenia i egzekwowania regulacji prawnych, ale także szeroko zakrojonych kampanii edukacyjnych obejmujących wszystkie formy używania nikotyny.

W poprzednim numerze SIU przedstawiliśmy wyniki najnowszych ogólnopolskich badań dotyczących rozpowszechnienia używania narkotyków w populacji generalnej. W niniejszym chcielibyśmy uzupełnić obraz o dane dotyczące skali problemów związanych z używaniem narkotyków, opierając się na informacjach instytucji reagujących na problem. W artykule zostały przedstawione zarówno informacje na temat pomocy osobom uzależnionym (leczenie), jak również problemów związanych z używaniem narkotyków (zakażenia HIV oraz zgony).

Dane z lecznictwa uzależnień na temat osób uzależnionych od narkotyków pokazują skalę problemów zdrowotnych związanych z używaniem narkotyków i dostępność tego typu leczenia. W tabeli 1. zostały zaprezentowane dane Narodowego Funduszu Zdrowia, prezentujące liczbę osób leczonych z powodu narkotyków, liczbę świadczeń oraz wartości rozliczonych jednostek. W 2022 roku leczeniem z powodu narkotyków objęto 63 023 osoby. Ponad 50 tys. osób było leczonych stacjonarnie, a 19 tys. korzystało z leczenia ambulatoryjnego. Niektóre z osób objęte były więcej niż jedną formą pomocy. Warto zwrócić uwagę, że liczba leczonych w 2022 roku osiągnęła najwyższą wartość od 2017 roku. W tym roku wartość jednostek rozliczeniowych wyniosła ponad 374 tys., z tego większą część stanowiły świadczenia stacjonarne: 278 070 009.

Rok realizacji	Typ świadczenia	Liczba świadczeń	Liczba pacjentów według identyfikatora	Wartość rozliczonych jednostek rozliczeniowych
2018	świadczenia ambulatoryjne (porada)	1 073 883	44 958	44 380 549
	świadczenia dzienne (osobodzień opieki dziennej)	126 455	2 242	10 538 389
	świadczenia stacjonarne (osobodzień opieki stacjonarnej)	1 169 494	18 628	153 774 262
	łącznie:		56 437	208 693 200
2019	świadczenia ambulatoryjne (porada)	1 136 137	45 920	48 761 415
	świadczenia dzienne (osobodzień opieki dziennej)	131 302	2 433	11 415 186
	świadczenia stacjonarne (osobodzień opieki stacjonarnej)	1 133 310	17 805	157 234 497
	łącznie:		56 989	217 411 099
2020	świadczenia ambulatoryjne (porada)	1 238 123	43 444	55 304 981
	świadczenia dzienne (osobodzień opieki dziennej)	116 483	1 980	10 333 637
	świadczenia stacjonarne (osobodzień opieki stacjonarnej)	1 053 800	15 809	149 972 946
	łącznie:		53 762	215 611 563
2021	świadczenia ambulatoryjne (porada)	1 316 109	48 148	59 192 423
	świadczenia dzienne (osobodzień opieki dziennej)	133 108	2 510	12 282 208
	świadczenia stacjonarne (osobodzień opieki stacjonarnej)	1 122 792	17 511	165 386 828
	łącznie:		59 253	236 861 459
2022	świadczenia ambulatoryjne (porada)	1 422 318	50 842	76 240 667
	świadczenia dzienne (osobodzień opieki dziennej)	143 617	2 801	19 824 879
	świadczenia stacjonarne (osobodzień opieki stacjonarnej)	1 193 054	19 038	278 070 009
	łącznie:		63 023	374 135 554

W ramach monitorowania problemu narkotyków i narkomanii KCPU zbiera dane z placówek leczniczych według jednego z głównych wskaźników Agencji Unii Europejskiej ds. Narkotyków (EUDA) – TDI (wskaźnik zgłaszalności do leczenia). Wśród osób podejmujących leczenie największą grupę stanowiły osoby zgłaszające się do leczenia z powodu syntetycznych stymulantów (45,5%), następnie marihuany i haszyszu (27,7%), a na trzecim miejscu opioidów (13,3%).

Analizując trend dotyczący rodzaju substancji, z powodu których osoby podejmują leczenie, widać wzrost odsetka leczonych z powodu syntetycznych stymulantów z 36,8% (2018) do 45,5% (2023). W przypadku innych substancji odnotowujemy spadek odsetka osób podejmujących leczenie w latach 2018−2023, z wyjątkiem leków uspokajających i nasennych.

Na wykresie 3. zostały przedstawione dane dotyczące rodzajów syntetycznych stymulantów, z powodu których osoby podejmują leczenie po raz pierwszy w życiu. Wśród osób leczonych z powodu narkotyków, leczący się z powodu narkotyków syntetycznych stanowią największą grupę. Na wykresie 3. widać, że wzrastają odsetki osób podejmujących leczenie z powodu metamfetaminy, syntetycznych katynonów oraz innych stymulantów, a spadają z powodu amfetaminy.

Dane dotyczące zgonów związanych z narkotykami w Polsce gromadzone są przez Główny Urząd Statystyczny (GUS). Krajowa definicja zgonów związanych z narkotykami opiera się na kodach ICD 10: F11-12, F14-16, F19, X42, X62, Y12, X44, X64, Y14. Analizując najnowsze dostępne dane za 2022 rok, możemy zauważyć wzrost zgonów do 337 przypadków (289 przypadków w 2021 roku). Wzrosła zarówno liczba zgonów kobiet (ze 107 do 116), jak i liczba zgonów mężczyzn − ze 182 do 221. W 2022 roku średni wiek osób, które zmarły z powodu narkotyków wyniósł 46,5 lat i był niższy niż w roku 2021 (tabela 2). Najwyższy wskaźnik odnotowano w województwie śląskim − 1,73 zgony na 100 tys. mieszkańców (76 przypadków).

Województwo	2015		2016		2017		2018		2019		2020		2021		2022
	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik	liczba	wskaźnik
Dolnośląskie	11	0,38	16	0,55	7	0,24	15	0,52	12	0,41	12	0,42	13	0,45	15	0.52
Kujawsko-pomorskie	3	0,14	4	0,19	10	0,48	12	0,58	7	0,34	12	0,58	22	1,07	23	1.13
Lubelskie	2	0,09	3	0,14	2	0,09	2	0,09	1	0,05	1	0,05	4	0,19	14	0.68
Lubuskie	3	0,29	3	0,29	3	0,29	6	0,59	5	0,49	7	0,70	8	0,79	7	0.70
Łódzkie	12	0,48	9	0,36	13	0,52	21	0,85	16	0,65	15	0,62	16	0,66	24	1.03
Małopolskie	9	0,27	5	0,15	16	0,47	16	0,47	17	0,50	8	0,23	14	0,41	12	0.35
Mazowieckie	103	1,93	71	1,33	29	0,54	19	0,35	44	0,81	29	0,53	64	1,16	65	1.20
Opolskie	0	0	0	0	1	0,1	1	0,10	8	0,81	6	0,61	4	0,41	6	0.63
Podkarpackie	2	0,09	2	0,09	5	0,24	8	0,38	4	0,19	7	0,33	2	0,09	4	0.19
Podlaskie	8	0,67	6	0,5	6	0,5	4	0,34	11	0,93	8	0,68	6	0,51	2	0.17
Pomorskie	31	1,35	27	1,17	27	1,17	19	0,82	25	1,07	21	0,89	32	1,36	34	1.46
Śląskie	31	0,68	17	0,37	32	0,7	38	0,84	35	0,77	65	1,45	58	1,29	76	1.73
Świętokrzyskie	1	0,08	1	0,08	1	0,08	0	0,00	1	0,08	3	0,24	11	0,90	2	0.17
Warmińsko-mazurskie	9	0,62	12	0,83	15	1,04	16	1,12	10	0,70	12	0,85	15	1,06	23	1.64
Wielkopolskie	22	0,63	10	0,29	16	0,46	7	0,20	2	0,06	4	0,11	6	0,17	7	0.20
Zachodniopomorskie	8	0,47	18	1,05	19	1,11	15	0,88	14	0,82	19	1,13	15	0,89	23	1.36
Polska	255	0,66	204	0,53	202	0,53	199	0,52	212	0,55	229	0,60	289	0,76	337	0,89

HIV wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków

Od wprowadzenia systemu nadzoru nad HIV/AIDS w 1985 roku do końca 2023 roku w Polsce odnotowano 32 918 zakażeń wirusem HIV. Jedno na pięć zakażeń (6499, czyli 19,7%) wystąpiło wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji (PWID), w tym 4894 mężczyzn (75,3%) i 1549 kobiet (23,8%). W 56 przypadkach (0,9%) brakowało informacji na temat płci. W analizowanym okresie zdiagnozowano 4192 przypadki AIDS, z czego 38,8% (1628 przypadków) było związanych z osobami przyjmującymi narkotyki drogą iniekcji (PWID). Spośród nich zdecydowaną większość stanowili mężczyźni – 1288 (79,1%), a 340 (20,9%) kobiety. Długoterminowy spadek zakażeń podkreśla znaczącą zmianę w epidemiologii HIV (wykres 4), w której zażywanie narkotyków w formie iniekcji staje się mniej dominującym czynnikiem w nowych zakażeniach. Należy jednak zauważyć, że pomimo ogólnej tendencji spadkowej liczba przypadków HIV wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji w latach 2022 i 2023, powróciła do poziomu obserwowanego w 2017 roku. W 2023 roku wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji było 23 mężczyzn w wieku od 28 do 62 lat i 8 kobiet w wieku od 33 do 52 lat. Rozkład wieku lokalizuje jeden przypadek w grupie 20-29 lat, sześć przypadków w grupie 30-39 lat, siedem przypadków w grupie 40-49 lat, trzy przypadki w grupie 50-59 lat i jeden przypadek w grupie 60-69 lat.

Nielegalny rynek narkotyków

Dane o ilości zabezpieczonych narkotyków zbierane przez Policję oraz Straż Graniczną pozwalają na przybliżone określenie sytuacji na polskim rynku narkotykowym. W tabeli 3. przedstawiono informacje z zakresu zabezpieczeń środków odurzających w latach 2016−2024. Według danych za 2023 rok, podobnie jak w latach poprzednich, narkotykiem konfiskowanym w Polsce w największych ilościach pozostaje marihuana, której zabezpieczona ilość w roku 2023 przekroczyła 4,2 tony. Ilość skonfiskowanej marihuany, pomimo kontynuacji trendu spadkowego rozpoczętego w roku 2022, pozostaje największą spośród wszystkich skonfiskowanych środków w kraju, wyraźnie wskazując na kluczowe znaczenie, obecność oraz dostępność marihuany na polskim rynku narkotykowym. W latach naznaczonych pandemią COVID-19 (2020−2022) odnotowano rekordowe ilości skonfiskowanych środków przez polskie służby, z kumulacją w 2021 roku, kiedy to zabezpieczono ponad 9 ton marihuany. Rok 2023 jest zatem rokiem statystycznie istotnym, gdyż ilość zabezpieczonej marihuany jest porównywalna z tymi raportowanymi w latach sprzed pandemii. Według danych CBŚP oraz KWP/KSP w 2023 roku wykryto i zlikwidowano łącznie 532 nielegalne miejsca uprawy konopi innych niż włókniste, co stanowi znaczny spadek w porównaniu z 2022 rokiem, kiedy zlikwidowano 952 nielegalne miejsca uprawy. Skonfiskowano łącznie 39 545 roślin konopi indyjskich (46 698 roślin skonfiskowanych w 2022 roku). Spośród wszystkich wykrytych plantacji ponad połowę (344 miejsca) stanowiły miejsca upraw wewnętrznych (typu in-door), podczas gdy uprawy zewnętrzne objęły 181 zlikwidowanych plantacji. Policja zlikwidowała 489 wszystkich upraw, a także skonfiskowała 14 224 krzewy konopi. Drugą grupą substancji mającą największy udział w polskim rynku narkotykowym są środki z grupy syntetycznych substancji psychostymulujących, takich jak: amfetamina, metamfetamina, ecstasy (MDMA) oraz w ostatnich latach syntetyczne katynony. Polska pozostaje jednym z głównych producentów amfetaminy, a także narkotyków syntetycznych w Europie. W 2023 roku zlikwidowano łącznie 83 nielegalne laboratoria (co stanowi znaczny wzrost w porównaniu z 60 nielegalnymi laboratoriami zlikwidowanymi w 2022 roku). Analogicznie do roku 2022, większość nielegalnych laboratoriów wykrytych i zlikwidowanych w 2023 roku produkowała nowe substancje psychoaktywne (45 laboratoriów wytwarzających syntetyczne katynony) i amfetaminę. Polska należy do kluczowych producentów amfetaminy oraz narkotyków syntetycznych w Europie. W 2020 i 2021 roku liczba zlikwidowanych laboratoriów produkujących katynony była porównywalna i wynosiła odpowiednio 13 i 14 takich miejsc. Jednak w 2022 roku Policja zlikwidowała ponad dwukrotnie więcej laboratoriów niż w poprzednich latach − łącznie 29. W 2023 roku liczba zlikwidowanych laboratoriów produkujących syntetyczne katynony osiągnęła nowy rekord – 45. Co najbardziej niepokojące, dane sugerują zwiększającą się wydajność produkcyjną tego typu miejsc. Produkcja syntetycznych katynonów odbywa się głównie przez wykorzystanie reakcji odpowiedniego bromoketonu z roztworem metyloaminy (substytucja nukleofilowa atomu bromu metyloaminą). Ponadto zaobserwowano, że w zależności od rodzaju użytego bromoketonu, 4-MMC, 3-MMC, 4-CMC lub 3-CMC mogą być wytwarzane naprzemiennie w tym samym laboratorium.

Substancja	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023
Haszysz (kg)	32,9	1237,2	8313,2	436,2	1994,5	932,0	379,9	778,8
Marihuana (kg)	2569,4	1043	4259,8	3494,7	5315,6	9167,3	7280,4	4251,3
Heroina (kg)	9,0	2,5	8,8	21,5	426,9	119,5	13,9	12,6
Kokaina (kg)	448,8	81,1	277,4	2247,8	3886,8	2133,5	309,2	2153,2
Amfetamina (kg)	943,3	582,4	1322,9	1676,5	1921,3	2000,8	1822,7	2055
Metamfetamina (kg)	17,9	25,6	30,9	537,9	303,1	287,8	106,6	250,2
MDMA (tabletki)	149921,0	112614,0	218442,0	260116	164528	53121	67890	124738
LSD (listek)	166,0	866,0	3544,0	1981,0	–	–	6388	4430

Według tabeli 3. od 2020 roku ilość skonfiskowanej amfetaminy oscyluje na poziomie 2000 kg rocznie (1921,3 kg w 2020 roku, 2000,8 kg w 2021 roku i 1822,7 kg w 2022 roku). W 2023 roku zanotowano kontynuację tego trendu, a co ważniejsze, 2055 kg skonfiskowanej amfetaminy wyznaczyło nowy, najwyższy poziom rocznych udokumentowanych konfiskat. Liczby te w dużej mierze odzwierciedlają wcześniej wspomnianą zwiększającą się wydajność produkcyjną oraz rozwój technologiczny usprawniający proces produkcyjny.

Po czteroletnim okresie spadających wskaźników konfiskat metamfetaminy, w 2023 roku Policja i Straż Graniczna skonfiskowały łącznie 250 kg metamfetaminy, co stanowi ponad dwukrotność całkowitej ilości skonfiskowanej w 2022 roku. Ten wzrost sugeruje, że metamfetamina, choć z pewnością nie jest jeszcze porównywalnie konkurencyjna z amfetaminą, osiąga stabilną pozycję na polskim rynku narkotykowym. W latach 2010−2018 średnia konfiskata tej substancji wyniosła ok. 20 kg, co wskazywało na stosunkowo mniejszy udział metamfetaminy w krajowym rynku narkotykowym, w porównaniu z innymi narkotykami syntetycznymi. Ponad siedemnastokrotny wzrost ilości zabezpieczonej metamfetaminy w 2019 roku w stosunku do 2018 roku wyraźnie obrazuje zmiany operacyjne zachodzące nie tylko wśród polskich producentów narkotyków syntetycznych, lecz także wśród krajów sąsiadujących. W ostatnich latach znacząco wzrosła rola Polski w łańcuchu produkcji i dystrybucji metamfetaminy. Na przestrzeni ostatnich kilku lat zaobserwowano zmianę charakterystyki produkcji metamfetaminy w sąsiadujących Czechach, gdzie produkcja metamfetaminy zmieniła się z produkcji na użytek własny i krajowy na produkcję na szeroką skalę z przeznaczeniem na rynek krajowy i zagraniczny, która prowadzona jest przez zorganizowane grupy przestępcze. Rola Polski w łańcuchu dostaw jest znacząca, gdyż to właśnie z naszego kraju prowadzony jest przemyt głównych prekursorów używanych do produkcji metamfetaminy – lekarstw zawierających efedrynę oraz pseudoefedrynę. MDMA to kolejny stymulant, w przypadku którego w 2023 roku odnotowano znaczny wzrost skonfiskowanych ilości. W 2023 roku Policja i Straż Graniczna skonfiskowały łącznie około 124 738 tabletek MDMA, co stanowi prawie dwukrotność ilości skonfiskowanej w poprzednim roku i zbliżoną do ilości odnotowanej przed 2021 rokiem.

Syntetyczne katynony

Jak już wspomniano, narasta problem syntetycznych katynonów w Polsce. Według Europejskiego Raportu Narkotykowego 2024 syntetyczne katynony są coraz częściej przemycane do Europy z Indii w dużych transportach. W 2022 roku w UE przechwycono 26,5 ton syntetycznych katynonów. Są one produkowane w dużych ilościach w Polsce − w roku 2024 zabezpieczono ich 19 437 kg. Biorąc pod uwagę ilości przechwyconych prekursorów chemicznych oraz zatrzymania prekursorów, wydaje się prawdopodobne, że prowadzona jest produkcja na dużą skalę zarówno na potrzeby rynku europejskiego, jak i być może innych regionów. Katynony są również sprzedawane wraz z innymi narkotykami lub jako ich substytuty, co może zwiększać ryzyko szkód zdrowotnych. W latach 2022 i 2023 unijny system wczesnego ostrzegania o nowych substancjach psychoaktywnych odnotował wzrost przypadków fałszywego oznaczania syntetycznych katynonów jako MDMA lub ich stosowania do fałszowania MDMA. EUDA podkreśliła w Europejskim Raporcie Narkotykowym, że stosowanie nielegalnych stymulantów może prowadzić do wielu problemów zdrowotnych, a substancje te nadal stanowią wyzwanie dla systemów monitorowania i decydentów politycznych. Częstsze iniekcje związane z używaniem stymulantów oraz potencjalnie znacznie poważniejsze powikłania zdrowotne z nich wynikające, oznaczają, że każdy wzrost spożycia, zwłaszcza wśród grup wrażliwych, może stanowić rosnące wyzwanie dla działań redukcji szkód oraz służb ratunkowych. Ponadto nielegalna produkcja w laboratoriach stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego i środowiska. Według raportu EUDA w 2022 roku zidentyfikowano 194 miejsca, w których porzucono odpady produkcji narkotyków. Strategia Unii Europejskiej w zakresie narkotyków określa kilka priorytetów dotyczących likwidacji przestępczości zorganizowanej związanej z narkotykami na terenie UE, przeciwdziałania nielegalnej produkcji syntetycznych narkotyków oraz zwalczania nielegalnego obrotu prekursorami narkotyków. Łańcuch dostaw syntetycznych katynonów to wysoce adaptacyjna i złożona sieć obejmująca wiele jurysdykcji, wykorzystująca luki w przepisach i egzekwowaniu prawa. Zorganizowane grupy przestępcze znajdują się w centrum tego nielegalnego przemysłu, organizując zaopatrzenie w prekursory chemiczne, produkcję w tajnych laboratoriach oraz dystrybucję w krajach członkowskich UE. Grupy te wykorzystują luki regulacyjne do nabywania przemysłowych prekursorów, takich jak metyloamina i pochodne 2-bromopropiofenonu i 2-bromowalerofofenonu. Substancje te, kluczowe dla syntezy katynonów, są często transportowane przez wiele krajów pod fałszywą dokumentacją. Ta praktyka błędnego etykietowania przesyłek utrudnia wykrycie i pozwala zorganizowanym grupom przestępczym działać z dużą bezkarnością. Europa Wschodnia stała się kluczowym punktem produkcji syntetycznych katynonów. Kilka czynników przyczynia się do tego trendu, w tym dostęp do chemikaliów przemysłowych, stosunkowo łagodne ramy regulacyjne oraz logistyczne zalety, takie jak bliskość rynków konsumenckich w Europie Środkowej i Zachodniej. W wielu przypadkach małe laboratoria są zakładane w odległych obszarach wiejskich, co utrudnia ich wykrycie przez policję. Laboratoria te często zmieniają lokalizację, co dodatkowo komplikuje wysiłki na rzecz ich likwidacji. W 2024 roku Centralne Biuro Śledcze Policji (CBŚP) we współpracy z ukraińskimi organami ścigania przeprowadziło jedną z największych operacji wymierzonych w produkcję syntetycznych katynonów i opioidów. Operacja ta doprowadziła do likwidacji ośmiu laboratoriów w Polsce i na Ukrainie, które zajmowały się produkcją mefedronu i Alpha-PVP. Policja przejęła 153 kg Alpha-PVP oraz znaczne ilości prekursorów i substancji chemicznych niezbędnych do produkcji tych substancji. Siedmiu członków kartelu odpowiedzialnego za proces produkcyjny zostało aresztowanych i tymczasowo zatrzymanych. Śledztwo ujawniło zaawansowane metody operacyjne, w tym korzystanie z zaszyfrowanej komunikacji oraz zdecentralizowanych zakładów produkcyjnych w celu uniknięcia wykrycia.

Przestępczość narkotykowa

W 2023 roku na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii wszczęto łącznie 37 709 postępowań przygotowawczych, co stanowi stały roczny wzrost względem lat poprzednich (37 572 w 2022 roku i 36 050 w 2021 roku). Najwyższą liczbę postępowań na podstawie ustawy − łącznie 34 987 − odnotowano w odniesieniu do art. 62 (posiadanie środków odurzających lub substancji psychotropowych) (wzrost z 34 563 w 2022 roku i 32 722 w 2021 roku). Artykuł 59 (udzielanie innej osobie środka odurzającego celem osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej) był źródłem drugiej największej liczby postępowań przygotowawczych wszczętych w 2022 roku – 705 (spadek z 799 postępowań w 2022 roku i dalszy spadek z 898 odnotowanych w 2021 roku). Trzecia co do wielkości liczba postępowań przygotowawczych pochodziła z postępowań wszczętych na podstawie art. 63 (nielegalna uprawa maku, konopi lub krzewu koki) − 639.

W 2023 roku zarejestrowano łącznie 35 155 osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, co stanowi spadek w porównaniu z rokiem 2022 (36 591 podejrzanych). Patrząc na dane dotyczące wszczętych postępowań, to najwyższą liczbę podejrzanych w 2023 roku (31 577) (32 724 w 2022 roku i 32 197 w 2021 roku) stanowili podejrzani z art. 62 (posiadanie środków odurzających lub substancji psychotropowych), z czego 534 stanowili podejrzani z art. 62b (posiadanie nowych substancji psychoaktywnych) (722 w 2022 roku, 652 w 2021 roku). Większość podejrzanych z ustawy odnosi się do tego artykułu − 89,8% wszystkich podejrzanych w 2023 roku (89,4% w 2022 roku, 88,7% w 2021 roku).

Artykuł	Ustawa z dn. 29.07.2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dane za 2023 rok)
	Postępowania wszczęte	Przestępstwa stwierdzone	Podejrzani
Art. 53 ust. 1	42	92	46
Art. 53 ust. 2	67	198	143
Art. 54 ust. 1	10	276	25
Art. 54 ust. 2 pkt 1	1	23	4
Art. 54 ust. 2 pkt 2	1	2	1
Art. 55 ust. 1	113	177	60
Art. 55 ust. 2	23	48	33
Art. 55 ust. 3	102	264	107
Art. 56 ust. 1	148	781	229
Art. 56 ust. 2	15	16	0
Art. 56 ust. 3	229	4 390	936
Art. 57 ust. 1	6	17	3
Art. 57 ust. 2	24	65	22
Art. 58 ust. 1	336	2108	278
Art. 58 ust. 2	223	860	195
Art. 59 ust. 1	506	10 130	730
Art. 59 ust. 2	97	814	111
Art. 59 ust. 3	102	1 059	108
Art. 60	1	0	0
Art. 61	12	53	14
Art. 62 ust. 1	28 020	35 775	24 895
Art. 62 ust. 2	2 426	3 204	2 607
Art. 62 ust. 3	3821	5 182	3 541
Art. 62b ust. 1	669	713	496
Art. 62b ust. 2	51	59	38
Art. 63 ust. 1	540	762	364
Art. 63 ust. 2	7	13	8
Art. 63 ust. 3	92	240	150
Art. 64 ust. 1	16	13	7
Art. 64 ust. 2	2	6	4
Art. 64 ust. 4	2	1	0
Art. 68	5	0	0

Drugą najliczniej reprezentowaną grupą w statystykach Policji były osoby podejrzane z art. 56 (wprowadzanie do obrotu środków odurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych lub słomy makowej, uczestniczenie w obrocie) − łącznie 1165 podejrzanych (1087 podejrzanych w 2022 roku). Podejrzani z tego artykułu stanowili około 3,31% wszystkich zarejestrowanych podejrzanych, odnotowując wzrost w porównaniu z 2022 rokiem, w którym grupa ta stanowiła 2,97% wszystkich podejrzanych.

Czystość i stężenie narkotyków

Na wykresie 5. zostały przedstawione dane Centralnego Laboratorium Kryminalnego Policji dotyczące zmian czystości amfetaminy oraz stężenia THC w marihuanie w latach 2005−2023. Dane te można interpretować w następujący sposób: im wyższa średnia zawartość składnika aktywnego, tym czystsza jest badana próbka. Od 2005 roku obserwujemy wyraźny spadek w średniej czystości amfetaminy w próbkach z handlu ulicznego − uległa ona zmniejszeniu z ponad 50% do 14,6%. W tym samym okresie czystość marihuany wzrosła z poziomu 1% do stabilnego poziomu 10%. Najnowsze dostępne dane wskazują jednak, że średnia czystość marihuany w Polsce odnotowała nowy najwyższy poziom − 13,01%. W przypadku amfetaminy miała miejsce odwrotna sytuacja, odnotowana czystość amfetaminy w 2023 roku osiągnęła nowy najniższy punkt w historii − 10,3%.

Podsumowanie

Przedstawione dane wskazują na następujące tendencje w rozpowszechnieniu substancji psychoaktywnych:

• wzrost liczby zgonów oraz nowych zakażeń HIV wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków,
• ponad 60 tys. osób leczyło się z powodu problemów z narkotykami,
• wśród osób podejmujących leczenie największą grupę stanowiły osoby zgłaszające się do leczenia z powodu syntetycznych stymulantów (45,5%), następnie marihuany i haszyszu (27,7%), a na trzecim miejscu opioidów (13,3%),
• wzrasta w Polsce produkcja syntetycznych katynonów, których odnotowano rekordowe zabezpieczenia,
• według danych z lecznictwa wzrasta odsetek osób, które podejmują leczenie z powodu tych narkotyków,
• ponad 35 tys. osób było podejrzanych z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii,
• stężenia THC w marihuanie wzrosło do poziomu 13%.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi dopuszcza orzeczenie obowiązku leczenia odwykowego w razie zaistnienia kumulatywnie dwóch przesłanek − medycznej (uzależnienia od alkoholu) i społecznej, wskazującej na postępujące negatywne skutki uzależnienia, najczęściej − na rozkład relacji rodzinnych.

Sylwester Lewandowski: Czy w Polsce mamy leczenie przymusowe osób uzależnionych?

Katarzyna Łukowska: Mieliśmy. Może warto przypomnieć, jaka była geneza instytucji zobowiązania do leczenia. Istotnie w ustawie z 1956 roku o, batalistycznej moim zdaniem nazwie, zwalczaniu alkoholizmu, był zapis mówiący o tym, że do nałogowych alkoholików, którzy wykazują objawy przewlekłego alkoholizmu i swoim postępowaniem powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizują nieletnich lub zagrażają bezpieczeństwu otoczenia stosuje się leczenie przymusowe w zakładach lecznictwa otwartego i zamkniętego. Z dzisiejszej perspektywy sformułowanie „nałogowi alkoholicy” brzmi nieadekwatnie i bardzo ocennie, ale były to czasy walki z alkoholizmem, a nie rozwiązywania problemów alkoholowych i taka postawa była dla tej epoki charakterystyczna. Z alkoholizmem i alkoholikami należało walczyć i temu miała służyć ta procedura.

Sylwester Lewandowski: Czy przewidywano wtedy sankcje za niepodjęcie leczenia?

Katarzyna Łukowska: Otóż nie. Ustawa nie wprowadzała żadnych możliwości prawnych ani organizacyjnych zmuszających do leczenia i egzekwujących ten nakaz. Ale i tak w rezultacie ta procedura ograniczała dostęp dla pacjentów dobrowolnych, ponieważ osoby z nakazem przymusu miały pierwszeństwo, a pamiętajmy, że nie było wtedy tak wielu placówek leczenia jak obecnie. Na przełomie lat 50. i 60. na leczenie odwykowe w szpitalach psychiatrycznych było zarezerwowanych zaledwie 500 miejsc, a w całym kraju było 600 psychiatrów. Dla porównania według Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce jest obecnie ponad 4 tys. lekarzy tej specjalizacji.

W nowelizacji ustawy z 1959 roku dalej utrzymano leczenie przymusowe, ale wprowadzono sposoby jego egzekwowania. Zapisano wprost, że Milicja Obywatelska może przymusowo doprowadzić osobę w sytuacji nieusprawiedliwionego niestawienia się przez nią na badanie przed komisję społeczno-lekarską lub na rozprawę przed sądem albo na leczenie w zakładzie lecznictwa otwartego lub zamkniętego. Zresztą dziś też policja może, ale tylko i wyłącznie na zarządzenie sądu, doprowadzić osobę zobowiązywaną na badanie lub do placówki leczenia uzależnień. I po drugie, osoba, która uchylała się od orzeczonego względem niej przymusowego leczenia w zakładzie, podlegała karze aresztu do 3 miesięcy lub karze grzywny do 4500 zł. Dostępność leczenia nie poprawiała się radykalnie; pod koniec lat 60. było 655 łóżek w zakładach odwykowych i ponad 900 w szpitalach psychiatrycznych, a orzeczeń o przymusowym leczeniu wydawano rocznie blisko 4 tys. Zaczęto rozbudowywać tzw. poradnie przeciwalkoholowe, żeby umożliwić leczenie, jednak były to działania pozorowane, ponieważ leczeniem zajmowali się lekarze rejonowi, zwykle przepisując leki typu anticol.

Sylwester Lewandowski: I taka formuła obowiązywała aż do 1982 roku, w którym weszła w życie całkiem nowa ustawa z nową nazwą – ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, która zlikwidowała przymusowe leczenie.

Katarzyna Łukowska: Tak i ustawa jest wynikiem dwóch ścierających się poglądów. Zwolennicy pierwszego uważali, że ze względu na negatywny wpływ uzależnionego na otoczenie i jego zachowanie, należy skorzystać z prawnych instrumentów przymusu, takich jakie stosuje się w przypadku niektórych chorób zakaźnych. Przeciwnicy przymusu zwracali uwagę na to, że procedura nie uwzględnia motywacji do podjęcia leczenia, a to przecież motywacja i współpraca są punktem wyjścia w leczeniu uzależnienia. Dowodzili także, że uzasadnieniem przymusu powinny być tylko względy zdrowotne, a ta procedura jest uruchamiana w związku z tym, jak zachowuje się osoba uzależniona, a to nie jest równoznaczne z zagrożeniem zdrowia publicznego, tak jak w przypadku chorób zakaźnych. Jeśli osoba uzależniona popełnia czyn zabroniony, powinna ponosić odpowiedzialność prawną na zasadach ogólnych przewidzianych w kodeksie karnym lub wykroczeń. Uważali, że sądowe orzeczenie o przymusowym leczeniu stanowi swego rodzaju rezygnację z uruchamiania postępowań karnych lub w sprawie o popełnienie wykroczenia. Poza tym warto podkreślić, że procedura nie jest uruchamiana ze względu na to, że ktoś jest uzależniony, ale dlatego, że swoim zachowaniem powoduje określone szkody. Sądy są w tej sprawie zgodne − dopuszczalnym jest orzeczenie obowiązku leczenia odwykowego w razie zaistnienia kumulatywnie dwóch przesłanek − medycznej (uzależnienia od alkoholu) i społecznej, wskazującej na postępujące negatywne skutki uzależnienia, najczęściej − na rozkład relacji rodzinnych (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 25 marca 2015 r., II CSK 828/14, LEX nr 1677170). Obie przesłanki (medyczna i społeczna) wymagane do zastosowania przymusowego leczenia odwykowego muszą występować w chwili orzekania co do istoty sprawy przez sądy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 września 2015 r., I CSK 351/15, LEX nr 1936709). Samo stwierdzenie uzależnienia nie stanowi podstawy do skierowania sprawy ani do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, ani potem do sądu, ponieważ ta procedura nie jest uruchamiana z powodu tego, że człowiek jest uzależniony, ale ze względu na szkody, jakie w związku ze swoim piciem wyrządza innym.

Natomiast na pewno ważnym wydarzeniem pozwalającym w ogóle na odstąpienie od przymusu, były rozpoczynające się reformy w lecznictwie i wprowadzenie pracy terapeutycznej w miejsce podawania anticolu czy stosowania innych awersyjnych metod.

Sylwester Lewandowski: Mimo że procedura nie zakłada leczenia przymusowego, to pewne elementy przymusu występują w niej. W trakcie postępowania rozpoznawczego osoba uzależniona może być, wbrew swojej woli, doprowadzona na zarządzenie sądu przez organ Policji na badanie prowadzone przez biegłych, na rozprawę w sądzie, a na etapie postępowania wykonawczego także do placówki leczenia. Przez cały czas trwania sądowego obowiązku leczenia sąd może zastosować przewidziany prawem przymus doprowadzania do zakładu leczenia, jeśli jednak osoba uzależniona nie wyrazi zgody na terapię, to postanowienie sądu nie zostanie wykonane.

Katarzyna Łukowska: No właśnie, a placówki leczenia uzależnienia nie pełnią roli aresztów i osoba tam skierowana nie przebywa na oddziale zamkniętym i nawet doprowadzona przez policję może opuścić to miejsce. Osoby tam pracujące mogą jedynie motywować osobę uzależnioną do podjęcia leczenia i muszą powiadomić sąd o przerwaniu leczenia przez daną osobę.

Jest jeszcze jeden element przymusu w tej procedurze. Otóż w opinii KCPU postanowienie sądu w sprawie zobowiązania do leczenia odwykowego zastępuje zgodę pacjenta na leczenie i kierownik placówki odwykowej czy inna osoba przyjmująca go na leczenie nie powinna pytać zobowiązanego o zgodę, mimo generalnej zasady wyrażonej w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która mówi o tym, że do udzielenia świadczenia zdrowotnego konieczna jest zgoda pacjenta. Ale dotyczy to w tym przypadku konkretnego świadczenia medycznego lub przeprowadzenia badania, a nie zgody na przyjęcie do placówki, bo tę zastąpiło postanowienie sądu. W tej sytuacji ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi stanowi wyjątek od ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, do którego należy się stosować. Sądowe postanowienie oznacza dla osoby zobowiązanej obowiązek poddania się leczeniu w wyznaczonym przez sąd terminie i trybie i we wskazanej placówce, a jeśli zobowiązany nie stawi się na leczenie lub nie będzie go kontynuował, to sąd może zarządzić doprowadzenie go przez organ Policji. Monika Horna-Cieślak w swoich badaniach z 2017 roku¹ ustaliła, że sądy bardzo rzadko korzystały z możliwości przymusowego doprowadzenia osoby uzależnionej na rozprawę, zastosowały ją w 4% ogółu spraw.

Sylwester Lewandowski: Najwyższa Izba Kontroli (NIK) zwraca uwagę na to, że od zgłoszenia gminnej komisji osoby nadużywającej alkoholu do skierowania do sądu wniosku o zobowiązanie jej do poddania się leczeniu mija średnio 266 dni i że zbyt długo trwa motywowanie do podjęcia dobrowolnego leczenia, chociaż przepisy ustawy o wychowaniu w trzeźwości nie powierzają komisjom wprost zadania polegającego na motywowaniu zgłoszonych osób do podjęcia leczenia. Czyli według NIK gminne komisje nie powinny prowadzić rozmów w kierunku zmotywowania klientów do podjęcia dobrowolnego leczenia?

Katarzyna Łukowska: Po pierwsze, choć istotnie ustawa nie mówi wprost o motywowaniu, to można uznać, że w ramach podejmowania czynności zmierzających do orzeczenia o zastosowaniu wobec osoby uzależnionej od alkoholu obowiązku poddania się leczeniu (art. 41 ust. 3 ustawy) możliwa jest rozmowa motywująca. Jest to finalnie tańsze, bo dalsza procedura nie obciąża systemu wymiaru sprawiedliwości, w tym ewentualnych kosztów nadzorów kuratorskich i co istotniejsze powodzenie leczenia jest bardziej prawdopodobne, jeśli pacjent zgłosi się dobrowolnie.

A co do informacji o liczbie dni między rozpoczęciem procedury a skierowaniem wniosku do sądu, to średnia arytmetyczna nie jest parametrem, który dostatecznie obrazuje rzeczywistość. Bo to sugeruje, że w losowo wybranej gminie ta procedura mniej więcej właśnie tyle trwa – 266 dni. Nic bardziej mylnego. To tak, jak z pomiarem zarobków: średnie wynagrodzenie 170 osób zatrudnionych w danej firmie wynosi 2600 zł, ale duża część z nich zarabia mniej, a duża więcej. Dlatego lepszym pomiarem od średniej jest mediana, czyli wartość środkowa danych uporządkowanych od najmniejszej do największej. W tej danej firmie może ona wynosić 2000 zł, a nie tyle co średnia 2600 zł.

Procedura trwa zbyt długo. Ale nie tylko w gminnych komisjach, również w sądach. Kontrola NIK wykazała, że postępowanie sądowe trwa średnio 177 dni. I na pewno wpływa na to dostępność biegłych. Horna-Cieślak w swoich badaniach dokonała analizy czasu, jaki minął od wydania postanowienia sądu w przedmiocie przeprowadzenia dowodu z opinii biegłych sądowych do czasu wpływu opinii biegłych sądowych do sądu. Ustalenia wykazały, że średni czas oczekiwania na opinie biegłych sądowych wynosił 90 dni, najkrótszy 14 dni; najdłuższy 556 dni, a najczęściej oczekiwano na opinie biegłych sądowych 28 dni.

I jest jedna perspektywa, moim zdaniem najistotniejsza – jakie działania były podejmowane w czasie tych 266 dni, czyli blisko 9 miesięcy. Może klient nie zgłaszał się i zgodnie z regulaminami kierowano zaproszenie dwa albo trzy razy, może w danej gminie jest długi czas oczekiwania na badanie przez biegłych. W tej sprawie najwięcej powiedziałyby badania jakościowe.

Sylwester Lewandowski: A co sądzisz o takim komentarzu NIK: „Na niską skuteczność i przewlekłość realizacji procedury kluczowy wpływ mają działania gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. W założeniu ich zadania mają polegać na przyjmowaniu wniosków i sprawdzaniu, czy osoba nadużywająca alkoholu spełnia przesłanki społeczne do leczenia, a następnie występowanie do biegłego o wydanie opinii dotyczącej uzależnienia i skierowanie wniosku do sądu. Wykonywanie tego rodzaju zadań nie wymaga dużo czasu ani szczególnych kompetencji, poza wymogiem odbycia podstawowego przeszkolenia” .

Katarzyna Łukowska: Uważam, że to jest nieuprawnione uproszczenie. Gminna komisja musi zweryfikować występowanie przesłanek zarówno medycznych, czyli uzależnienia, jak i chociaż jednej przesłanki społecznej, czyli musi porozmawiać z wnioskodawcą i przynajmniej starać się zaprosić na spotkanie osobę, której to postępowanie dotyczy. Niektóre gminne komisje, i jest w tym sens, biorąc pod uwagę dynamikę motywacji, zapraszają jeszcze osobę zobowiązywaną po otrzymaniu opinii biegłych, ponieważ jeśli potwierdza ona problem alkoholowy, to może właśnie kolejna rozmowa z odniesieniem się do tej opinii zmotywuje człowieka do podjęcia leczenia. NIK sugeruje też, że motywowanie „wymaga (…) profesjonalnego przygotowania w dziedzinie terapii uzależnień, tymczasem tylko w co trzeciej ze skontrolowanych komisji przynajmniej jeden z jej członków był specjalistą z tej dziedziny. Otóż kompetencje motywujące mogą zdobyć nie tylko terapeuci uzależnienia, których przygotowanie do zawodu trwa bardzo długo i jest kosztowne, ale także członkowie gminnych komisji po odbyciu odpowiednich szkoleń. Jako KCPU, a wcześniej PARPA, uruchomiliśmy dużo projektów szkoleniowych przygotowujących do rozmów z osobami zobowiązywanymi z wykorzystaniem dialogu motywującego. Ale to nie może być 8-godzinne szkolenie, ale co najmniej 20-godzinne, i to w formie warsztatowej. A kiedy pracujemy z ludźmi, to kompetencje trzeba doskonalić. NPZ na lata 2021–2025 jako jedno z zadań dla samorządów wskazuje szkolenie kadr, o szkoleniu mówi również ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w ramach zadań gminnych programów, tak więc warto, żeby samorządy same organizowały tego rodzaju szkolenia Tym bardziej, że umiejętności motywowania przydają się w różnych zawodach i funkcjach, nie tylko gminnym komisjom, ale także pracownikom socjalnym, asystentom rodzinnym, członkom grup diagnostyczno-pomocowych itp.

Sylwester Lewandowski: Jaka może być przyszłość procedury? Ministerstwo Sprawiedliwości kilka lat temu postulowało jej likwidację, uzasadniając to niską efektywnością oraz wysokimi kosztami.

Katarzyna Łukowska: Ministerstwo dysponuje tylko kawałkiem procedury, tym który dociera do sądu. Natomiast z naszych danych z gmin z ankiet KCPU G1 z 2023 roku wynika, że z ogólnej liczby blisko 68 tys. osób z problemem alkoholowym, z którymi gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych przeprowadziły rozmowy, wobec niespełna 27% (ponad 18 tys.) wystąpiły do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do podjęcia leczenia odwykowego. Oczywiście część z tych wniosków na pewno jest bezzasadna, biegły nie potwierdza uzależnienia albo nie występuje przesłanka społeczna, ale na pewno są też osoby, które podejmują leczenie po takiej interwencji z zewnątrz. Poza tym procedura to okazja do kontaktu z rodziną i uruchomienia dla niej pomocy lub interwencji, jeśli przy okazji rozmowy okaże się, że dochodzi tam do przemocy. Picie alkoholu zwiększa prawdopodobieństwo stosowania przemocy, ale bliscy osób uzależnionych często uruchamiają procedurę zobowiązania do leczenia, zamiast zgłosić przemoc, co rozpoczyna procedurę „Niebieskie Karty”, ponieważ mają przekonanie, że zatrzymanie picia zagwarantuje zaprzestanie stosowania przemocy. Tymczasem wiemy, że samo leczenie uzależnienia i nawet jego ukończenie, i nawet utrzymywanie abstynencji nie zagwarantuje zmiany zachowania i zatrzymania przemocy. Z tych samych ankiet, które już tutaj cytowałam, wynika, że gminne komisje przeprowadziły rozmowy z blisko 41 tys. członków rodzin przy okazji tej procedury. To ogromna szansa do zainicjowania pomocy, oczywiście przy założeniu, że gminne komisje dopytają o sytuację w rodzinie, o dzieci i o bezpieczeństwo w kontekście przemocy. I właśnie tej aktywności gminnych komisji i pomocy udzielanej rodzinom Ministerstwo Sprawiedliwości nie może widzieć, bo na ten poziom te dane nie docierają.

Natomiast nie tylko Ministerstwo zwraca uwagę na niską efektywność. NIK w swojej kontroli, która objęła 31 urzędów gmin, 10 podmiotów leczniczych i 22 sądy rejonowe na terenie czterech województw: pomorskiego, śląskiego, warmińsko-mazurskiego, wielkopolskiego ujawnił takie dane:

• ponad 60% zobowiązanych do leczenia nie stawiło się na leczenie;
• 30% osób przyjętych na obowiązkową terapię (na poziomie podstawowym) nie ukończyło jej;
• połowa zobowiązanych była ponownie kierowana przez sąd na leczenie.

Sylwester Lewandowski: PARPA w 2007 roku zapytała samorządy, co sądzą o procedurze i z tego, co pamiętam, większość była przeciwna jej likwidacji. Ale słychać głosy, że gminne komisje zarabiają na rozmowach motywujących, więc nie są obiektywne.

Katarzyna Łukowska: Fakt otrzymywania wynagrodzenia nie pozbawia ludzi możliwości wyrażania swojej opinii. Zebraliśmy dane z 2209 samorządów lokalnych i 54% badanych postulowało modyfikację procedury, 22% chciało jej utrzymania w obecnym kształcie, a tylko niecałe 4% jej likwidacji. Nie chcę zakładać, że jedyną motywacją za jej utrzymaniem jest otrzymywane wynagrodzenie, ponieważ respondenci zapytani o korzyści z istnienia takiej procedury, wskazywali najczęściej zmobilizowanie uzależnionego do podjęcia leczenia (32,6%) oraz właśnie pomoc rodzinie i szanse na poprawę jej sytuacji (27,7%). O wszystkich podmiotach zaangażowanych w realizację procedury można powiedzieć, że zarabiają, np. podmioty lecznicze za świadczenia, ale także i oni, bo wśród nich też robiliśmy taką ankietę, opowiadali się za modyfikacją procedury, a nie za całkowitą likwidacją.

Sylwester Lewandowski: Ostatnia nowelizacja procedury miała miejsce po raporcie NIK, czyli w 2018 roku. Zamieniono wtedy przesłankę uchylanie się od pracy na niezaspokajanie potrzeb rodziny i uregulowano kwestie przekazywania danych osobowych. Czy to wystarczy? Czy może konieczne są kolejne modyfikacje?

Katarzyna Łukowska: Moim zdaniem tak. Ta procedura jest bardzo powierzchownie uregulowana i moim zdaniem zostawia za dużo niejasności, zwłaszcza na poziomie gminnych komisji. Nie postuluję może aż takich szczegółowych regulacji jak przy procedurze „Niebieskie Karty”, ale warto byłoby zapisać np. ile razy zapraszać osobę uzależnioną, jeśli ta się nie stawia, żeby nie przedłużać postępowania, wpisać wprost rozmowy motywujące, wymagać, żeby prowadziły je osoby odpowiednio do tego przeszkolone. W ustawie jest już zapis, który mówi o tym, że w skład gminnej komisji powinny wchodzić osoby przeszkolone w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych, ale to jest niewystarczające wymaganie, biorąc pod uwagę kompetencje, jakie są potrzebne do rozmowy i motywowania. Nieprzygotowana osoba może swoją postawą i sposobem rozmawiania zaszkodzić klientowi i jego rodzinie, np. wzmagać opór: „Czy nie widzi pan, że jest alkoholikiem, naprawdę niech się pan ogarnie” albo wzbudzać poczucie winy: „Ma pani małe dzieci, powinna pani już wcześniej szukać pomocy, przecież dzieci widzą pijanego ojca i jak pani myśli, jak to na nich wpływa”? Poza tym może należy uregulować liczbę osób, które powinny rozmawiać z osobą zobowiązywaną. Do motywowania muszą być odpowiednie warunki, ważne jest nawiązanie dobrego, nieoceniającego kontaktu, a to nie jest możliwe, kiedy z klientem rozmawia kilkuosobowa gminna komisja.

Moim zdaniem ustawowe określenie „podjęcie leczenia” nie jest jednoznaczne. Czy to oznacza, że wystarczy zapisać się na terapię, odbyć pierwsze rozmowy konsultacyjne w poradni czy stawić się w zakładzie stacjonarnym w terminie przez niego wyznaczonym. To też wymaga doprecyzowania.

Po integracji problemów rozwiązywania problemów alkoholowych i przeciwdziałania narkomanii warto byłoby, jeśli procedura zostanie utrzymana, zmodyfikować ją w takim kierunku, żeby obejmowała także osoby uzależnione od innych substancji psychoaktywnych. Bo w tej chwili jest nierówność w traktowaniu uzależnienia, a z drugiej strony i jedni, i drudzy mogą leczyć się w tych samych placówkach, zatem rodzaj udzielonej pomocy nie różnicuje tych dwóch grup klientów.

Sylwester Lewandowski: Kiedy spotykam się z gminnymi komisjami, to zgłaszają one postulat, żeby w związku z połączeniem dwóch gminnych programów w jeden (w 2002 roku) i integracją obszarów alkoholowego i narkotykowego, zmienić nazwę gminnej komisji na gminną komisję rozwiązywania problemów uzależnień.

Katarzyna Łukowska: I może warto zmienić nazwę z komisji na grupy? Zespoły? W 1956 roku na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej były powoływane komisje społeczno-lekarskie do spraw przymusowego leczenia alkoholików i może warto odejść od takiego urzędowego języka. W procedurze „Niebieskie Karty” mamy grupy diagnostyczno-pomocowe. Moim zdaniem brzmi to lepiej niż komisje.

Sylwester Lewandowski: Czy w procedurze powinniśmy wrócić do jakichś sankcji za niepodjęcie leczenia?

Katarzyna Łukowska: W dyskusji nad nowelizacją najczęściej pojawia się zawsze postulat, żeby wprowadzić jakieś sankcje. Ale jakie? W 1959 roku mieliśmy areszt i karę grzywny. Niektórzy chcą odebrania świadczeń socjalnych, jeśli dana osoba nie podejmie leczenia, ale ta sankcja dotyczyłaby tylko tych, którzy korzystają z tej formy pomocy. Wszelkie kary finansowe, w tym także odebranie zasiłków, to w istocie konsekwencje dla rodziny i ja jestem im stanowczo przeciwna. Inne pomysły na wprowadzenie pewnego rodzaju sankcji to zobowiązanie do przepracowania określonej liczby godzin na rzecz społeczności lokalnej, ale to jest orzekane w drodze postępowania karnego, więc wymagałoby to istotnej zmiany prawnej, ponieważ osoba zobowiązana do leczenia nie jest skazana.

Sylwester Lewandowski: NIK zwracała także uwagę na to, że gminne komisje, które są stroną postępowania, nie chodzą do sądu.

Katarzyna Łukowska: Potwierdziła to w swoich analizach Horna-Cieślak. Wnioskodawcy w większości przypadków nie stawiali się na rozprawy (20,3% pierwszych rozpraw, 12% drugich rozpraw). I zdecydowanie częściej, jako wnioskodawca, w rozprawach uczestniczył prokurator (49,2% przypadków pierwszych rozpraw) niż przedstawiciel gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych (7,1% przypadków pierwszych rozpraw). Mała aktywność gminnej komisji jest prawdopodobnie związana z tym, że sąd zobowiązywał uczestników postępowania do obowiązkowego stawiennictwa na rozprawę, natomiast gminną komisję rozwiązywania problemów alkoholowych sąd jedynie zawiadamiał o terminie rozprawy. I druga moja hipoteza to brak wystarczającego przygotowania gminnych komisji w zakresie występowania przed sądem i mała świadomość tego, do czego mają prawo.

Sylwester Lewandowski: Uczestnictwo w postępowaniu sądowym, a wiem to, bo sam jestem członkiem miejskiej komisji, daje możliwość bieżącego reagowania na argumenty, które podaje osoba zobowiązywana lub powołani przez nią świadkowie. W trakcie postępowania sądowego można także zgłaszać swoje wnioski dowodowe.

Katarzyna Łukowska: Może skoro rozmawiamy o procedurze, a ty masz doświadczenie z uczestnictwa w postępowaniu sądowym, opowiesz trochę o tym, jak to wygląda. Tym bardziej, że właśnie gminne komisje zbyt rzadko do sądów chodzą.

Sylwester Lewandowski: Chętnie, może uda się zachęcić gminy do większej aktywności w tym zakresie. Nasza komisja do wniosku do sądu dołącza stosowne imienne pełnomocnictwo wystawione przez Prezydenta Grudziądza i na jego podstawie sąd ustala, czy wskazana w nim osoba ze strony komisji stawiła się do sądu. Następnie jako wnioskodawca, jeśli to ja idę do sądu, odczytuję, o co wnoszę w imieniu komisji, czyli o objęcie leczeniem odwykowym. Nie czytam całego uzasadnienia wniosku, sąd je zna, czytam tylko to, o co wnoszę.

Sąd przesłuchuje świadków. Najczęściej są to członkowie rodziny, ale bywają też pracownicy socjalni, dzielnicowi, ktoś z sąsiadów. Mogą to być też biegli. Swoich świadków może też powołać uczestnik, który ma być zobowiązany do leczenia. Sąd zapewnia świadkom swobodę wypowiedzi na temat ich wiedzy w przedmiocie uzależnienia uczestnika. Strony mogą zadawać świadkom pytania, to bardzo istotne, żeby dobrze znać dokumenty i zeznania świadków. Zdarza się bowiem, że pod wpływem emocji świadkowie zapominają powiedzieć o czymś ważnym, o czym mówili na spotkaniu z komisją i ja jako strona mogę o to dopytać. Są to pytania tzw. uzupełniające. Pytania wyjaśniające mają na celu sprecyzowanie wypowiedzi zbyt ogólnikowej, a pytania kontrolujące służą do sprawdzenia prawdomówności świadka lub uczestnika. Zadaję też pytania świadkom zobowiązanego. Zwykle ta druga strona powołuje świadków, którzy mogą zeznać, że klient nie nadużywa alkoholu. Często okazuje się, że są to świadkowie mało wiarygodni. Wystarczy, że zadam pytanie, jak długo znają się ze zobowiązanym, jak często się spotykają, co świadek wie o sytuacji rodzinnej zobowiązanego i okazuje się, że to bardzo powierzchowna znajomość i świadek nie może posiadać wiarygodnych informacji na temat, czy problem z alkoholem jest, czy go nie ma. Po prostu okazuje się, że prawie wcale nie zna sytuacji zobowiązanego. Zaznaczam, że sąd może uchylić pytanie strony, jeśli uzna, że jest ono bez związku ze sprawą lub odpowiedź jest nieistotna dla sprawy. Sędzia też jest aktywny, też dopytuje świadków na podstawie informacji, które sądowi przekazuje komisja z rozmów podczas posiedzeń odbytych w czasie procedury motywowania uczestnika do podjęcia leczenia odwykowego. To pokazuje, że nasze wnioski do sądu i dokumentacja muszą być bardzo rzetelne i konkretne. My zapisujemy w protokołach z rozmów zeznania świadków niemal słowo w słowo, nie dokonujemy własnych interpretacji.

Katarzyna Łukowska: Ile czasu zwykle trwa taka rozprawa?

Sylwester Lewandowski: Trzeba sobie zarezerwować od 0,5 godz. do nawet 1,5 godz. Sąd, jeśli strony nie składają wniosków dowodowych, wydaje postanowienie na pierwszym posiedzeniu. Po zakończeniu przewodu dowodowego strony muszą opuścić salę rozpraw i zaczekać na decyzję sądu przed salą. Myślę, że to może być dla niektórych trochę stresujące, czekać przed salą razem ze zobowiązanym. Sąd potrzebuje kilkanaście minut na przygotowanie postanowienia, po czym wzywa strony na salę i ogłasza treść rozstrzygnięcia, które wysłuchujemy, stojąc we wcześniej zajmowanych miejscach.

Katarzyna Łukowska: Powinnam wrócić do swojego pomysłu z czasów PARPA, żeby przygotować film instruktażowy dla członków gminnych komisji, jak się zachować w sądzie.

Sylwester Lewandowski: Chętnie się włączę w taki projekt. Pani Dyrektor, dziękuję za rozmowę. A czytelników z gminnych komisji zachęcam do doskonalenia swoich kompetencji w zakresie rozmów motywujących z osobami zobowiązywanymi do leczenia.

Pracując w obszarze profilaktyki rozwiązywania problemów alkoholowych i/lub w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej, nie możemy nie dostrzegać związku pomiędzy używaniem alkoholu i przemocą. Trzeba jednak pamiętać, że związek ten nie jest przyczynowo-skutkowy, a problem przemocy domowej nie dotyczy wyłącznie rodzin z problemem uzależnienia od alkoholu.

Początkiem publicznej debaty na temat przemocy domowej było opublikowanie przez naukowców z Uniwersytetu w New Hampshire na łamach czasopisma „Journal of Marriage and the Family” (1971) wyników badań, z których wynikało, że we współczesnym im społeczeństwie przemoc jest zjawiskiem powszechnym, obecnym w większości kultur. Autorzy tych badań stwierdzili, że jest bardziej prawdopodobne, iż ludzie zostaną zabici, napadnięci, uderzeni, pobici lub spoliczkowani we własnym domu i przez członków własnej rodziny, niż że stanie się to gdzie indziej, a sprawcami będą obcy ludzie. Potwierdzeniem tego były m.in. policyjne statystyki, z których wynikało, że w Stanach Zjednoczonych około 40% wszystkich zabójstw to skutek przemocy domowej, w Wielkiej Brytanii wskaźnik ten wynosił około 42%, a w Australii − 44%.

Obecnie, według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia, 30% kobiet na świecie doznaje przemocy fizycznej i/lub seksualnej ze strony swojego partnera/męża. W zależności od regionu świata problem przemocy w intymnych związkach dotyczy od 20% kobiet na zachodnim Pacyfiku, 22% kobiet w krajach o wysokich dochodach i Europie, 25% kobiet w regionach Ameryk, do 33% w regionie Afryki i 33% w Azji Południowo-Wschodniej. Na całym świecie aż 38% wszystkich zabójstw kobiet dokonują osoby, z którymi były one w bliskich związkach intymnych (partnerzy, mężowie)¹.

Drugą pod względem liczebności kategorią osób doznających przemocy domowej są dzieci.

Przemoc domowa – polskie uregulowania definicyjne

Ponad 1/3 Polaków (36%) przyznaje, że przynajmniej raz doświadczyła którejkolwiek z form przemocy domowej (fizycznej, psychicznej, seksualnej lub ekonomicznej). Nieco mniej, bo 30% badanych, doświadczyło przemocy więcej niż raz, natomiast co dziewiąty (11%) doznał jej wielokrotnie. Najczęściej doświadczaną przez Polaków formą przemocy jest przemoc psychiczna. Przynajmniej raz była ona udziałem 31% badanych². Policjanci w Polsce podejmują rocznie ok. 65-70 tys. interwencji związanych z przemocą domową i skutkujących wszczęciem procedury „Niebieskie Karty”. Kolejne 30 tys. przypadków związanych z przemocą wobec najbliższych rejestrują i zgłaszają pracownicy socjalni, przedstawiciele oświaty, ochrony zdrowia oraz członkowie gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych.

Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz.U. z 2024 r. poz. 424) definiuje przemoc domową jako jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie, wykorzystujące przewagę fizyczną, psychiczną lub ekonomiczną, naruszające prawa lub dobra osobiste osoby doznającej przemocy domowej, w szczególności:

1. narażające tę osobę na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia lub mienia,
2. naruszające jej godność, nietykalność cielesną lub wolność, w tym seksualną,
3. powodujące szkody na jej zdrowiu fizycznym lub psychicznym, wywołujące u tej osoby cierpienie lub krzywdę,
4. ograniczające lub pozbawiające tę osobę dostępu do środków finansowych lub możliwości podjęcia pracy lub uzyskania samodzielności finansowej,
5. istotnie naruszające prywatność tej osoby lub wzbudzające u niej poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia, w tym podejmowane za pomocą środków komunikacji elektronicznej (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy).

Ustawa odpowiada na pytanie, kto może być osobą doznającą przemocy domowej (art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy), i wskazuje:

1. małżonka, także w przypadku gdy małżeństwo ustało lub zostało unieważnione, oraz jego wstępnych, zstępnych, rodzeństwo i ich małżonków,
2. wstępnych i zstępnych oraz ich małżonków,
3. rodzeństwo oraz ich wstępnych, zstępnych i ich małżonków,
4. osobę pozostającą w stosunku przysposobienia i jej małżonka oraz ich wstępnych, zstępnych, rodzeństwo i ich małżonków,
5. osobę pozostającą obecnie lub w przeszłości we wspólnym pożyciu oraz jej wstępnych, zstępnych, rodzeństwo i ich małżonków,
6. osobę wspólnie zamieszkującą i gospodarującą oraz jej wstępnych, zstępnych, rodzeństwo i ich małżonków,
7. osobę pozostającą obecnie lub w przeszłości w trwałej relacji uczuciowej lub fizycznej niezależnie od wspólnego zamieszkiwania i gospodarowania,
8. małoletniego

− wobec których jest stosowana przemoc domowa.

Jednocześnie ustawodawca podkreśla, że małoletni, który jest świadkiem przemocy domowej, jest także osobą doznającą przemocy domowej.

Zgodnie z ustawą osobą stosującą przemoc domową zawsze będzie pełnoletni, który dopuszcza się przemocy domowej wobec osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy.

Alkohol jako czynnik ryzyka przemocy domowej

Kiedy dowiadujemy się o kolejnych, często tragicznych, przypadkach przemocy domowej, wiele osób zadaje sobie pytanie: dlaczego ludzie krzywdzą swoich najbliższych? Co takiego dzieje się z ludźmi, że dopuszczają się zachowań, które niejednokrotnie doprowadzają do hospitalizacji, a nawet śmierci dziecka lub partnerki/partnera?

W powszechnej opinii „przyczyną” przemocy domowej jest alkohol. Warto przyjrzeć się relacji alkohol a przemoc, ponieważ jej złożoność jest szczególna. Żadne bowiem badania nie potwierdziły zależności przyczynowo-skutkowej pomiędzy używaniem alkoholu a przemocą domową, a jednocześnie wszystkie wskazywały alkohol jako czynnik ryzyka pojawienia się przemocy w rodzinie/związku.

W 1990 roku B.J. Bushman i H.M. Cooper z Uniwersytetu Stanowego Iowy w opublikowanych wynikach przeglądu badań nad wpływem alkoholu na zachowanie³ podkreślali: „Żaden inny środek nie pozostaje w tak ścisłych związkach z agresją jak alkohol”. Trzy lata później brytyjski biolog zachowań P. Brain, na podstawie sporządzonego przez zespół swoich współpracowników przeglądu badań⁴, stwierdził: „Alkohol nie jest środkiem wywołującym agresję”. Można byłoby więc powtórzyć za Klausem Miczkiem: „To zdumiewające, zupełnie zdumiewające. Dwie osoby patrzą na te same dane i dochodzą do przeciwstawnych wniosków. Wszyscy chcą wiedzieć, kto ma rację”⁵.

Statystyki policyjne na całym świecie wskazują na związek pomiędzy spożywaniem alkoholu a stosowaniem przemocy wobec najbliższych. Brytyjska policja podaje, że 2/3 zgłoszonych przypadków przemocy domowej dotyczy sytuacji, kiedy sprawca przemocy „był pod wpływem alkoholu”. Australijskie badania pokazują, że przemoc domowa w formie przemocy fizycznej, która może skutkować obrażeniami zagrażającymi życiu, jest dwa razy bardziej prawdopodobna w rodzinach z problemem alkoholowym niż w rodzinach, w których problem taki nie występuje⁶. Dodatkowo w australijskich badaniach wskazano na istotny związek pomiędzy gęstością punktów sprzedaży alkoholu a wskaźnikami dotyczącymi przemocy domowej na danym terenie⁷ (Im większa dostępność alkoholu, tym większa skala przemocy domowej). W Stanach Zjednoczonych w 40% zgłoszonych przypadków przemocy domowej alkohol był czynnikiem towarzyszącym przemocy. W Polsce z danych Komendy Głównej Policji wynika, że ponad 60% osób podejrzanych o stosowanie przemocy domowej w chwili interwencji policjantów w ramach procedury „Niebieskie Karty” było w stanie nietrzeźwości.

Już w połowie lat 90. XX wieku w Polsce zwrócono uwagę na związek pomiędzy używaniem alkoholu i przemocą w rodzinie. Badania przeprowadzone przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP⁸ wśród żon i partnerek uzależnionych od alkoholu mężczyzn pokazały, że kobiety te żyją w chronicznym stresie, mają zaburzony obraz siebie, przeżywają silne poczucie wstydu i winy, odczuwają szereg dolegliwości psychosomatycznych, chorują na depresję, są narażone na różnego rodzaju urazy fizyczne itp. Wszystkie te cechy i objawy były charakterystyczne dla osób doznających przemocy domowej. Z badań tych wynikało, że 78% partnerek uzależnionych mężczyzn doznawało przemocy fizycznej, a 90% − przemocy psychicznej.

Badania przeprowadzone przez L. Walker (1984) na kobietach doznających przemocy⁹ wykazały, że 67% osób, które stosowały wobec nich przemoc, często nadużywało alkoholu, ale tylko 1/5 spośród nich była pod wpływem alkoholu podczas wszystkich incydentów związanych ze stosowaniem przemocy.Potwierdziły to badania Kantora i Strausa (1987), które wskazują, że w 76% przypadków rodzin, w których stwierdzono, że sprawca przemocy nadużywa alkoholu, dochodziło także do aktów tzw. przemocy trzeźwej, a więc przemoc miała miejsce także wtedy, gdy osoba stosująca przemoc była trzeźwa.

Dane te jednoznacznie pokazują, że większość przypadków przemocy domowej ma związek z alkoholem, jednak do przemocy dochodzi także wtedy, kiedy sprawca przemocy jest trzeźwy. Oznacza to, że nie można wskazać jednokierunkowej zależności pomiędzy używaniem alkoholu a stosowaniem przemocy. Bezsprzeczne jest jednak, że to, czy osoba stosująca przemoc jest pod wpływem alkoholu, czy nie, ma wpływ na intensywność przemocy i jej siłę. Intensywność zachowań przemocowych jest większa, kiedy osoba stosująca przemoc, jest w stanie nietrzeźwości. Badania pokazują, że mężczyźni wykazują większą agresywność wobec swoich partnerek po spożyciu alkoholu, a kobiety są bardziej narażone na przemoc, jeśli ich partnerzy nadużywają alkoholu¹⁰. Wydaje się, że wiąże się to z tym, jaki wpływ na człowieka ma alkohol. Po pierwsze, osoby będące pod wpływem alkoholu, mogą mieć ograniczoną kontrolę nad swoim zachowaniem, wzrasta w nich poczucie pewności siebie i nieuzasadnione przekonanie co do słuszności i nieomylności własnych działań i poglądów itp. Po drugie, u osób w stanie nietrzeźwości mogą pojawić się zaburzenia poznawcze, co może ograniczać rozumienie i analizę sytuacji, w której aktualnie znajduje się dana osoba, utrudniać rozpoznawanie własnych i cudzych emocji oraz zachowań, uruchamiać własną interpretację tego, co robią i mówią inne osoby itp.

I wreszcie po trzecie, osoby, które stosowały przemoc domową, będąc w stanie nietrzeźwości, starają się zminimalizować własną odpowiedzialność za zachowania agresywne i przekonują, że gdyby byli trzeźwi, nigdy nie stosowaliby przemocy. To, że osoby stosujące przemoc chętnie sięgają po argument, że nadużywanie alkoholu było „przyczyną” stosowania przemocy wobec bliskich, pokazały m.in. badania przeprowadzone na zlecenie Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej przez Millward Brown SMG/KRC¹¹, z których wynika, że 42% badanych osób stosujących przemoc wobec swoich bliskich, stwierdziło, że powodem przemocy wobec najbliższych był fakt nietrzeźwości − Byłem/byłam pod wpływem alkoholu (44% przyznało się do stosowania przemocy fizycznej, 46% do przemocy psychicznej i 60% do przemocy seksualnej). Wskaźniki te znajdują potwierdzenie w doświadczeniu osób doznających przemocy domowej, które stwierdzają, że osoba stosująca wobec nich przemoc domową była pod wpływem alkoholu w 46% przypadków przemocy fizycznej, 45% przemocy psychicznej, 40% przemocy seksualnej oraz 38% przemocy ekonomicznej¹². Co ciekawe, w badaniach populacyjnych kobiety częściej niż mężczyźni wiążą przemoc w rodzinie z nadużywaniem alkoholu przez sprawcę przemocy (55% kobiet i 33% mężczyzn)¹³.

Powszechnie uważa się, że problem nadużywania alkoholu to problem osoby stosującej przemoc domową. W kontekście wyżej przedstawionych wyników badań wydaje się to uzasadnione. Tymczasem okazuje się, że kobiety, które doznają przemocy, są 15 razy bardziej narażone na nadużywanie alkoholu niż kobiety, które przemocy nie doznają¹⁴ (np. w Islandii 22% kobiet ofiar przemocy w rodzinie sięga po alkohol). Nie mogąc poradzić sobie z nagromadzonym napięciem i stresem wynikającym z doznawanych aktów agresji partnera/męża, kobiety sięgają po alkohol, traktując go jako substancję, która pozwoli łatwo odciąć się od niełatwej rzeczywistości, problemów i trudnych emocji. Alkohol jest traktowany jako „środek znieczulający”, który pozwoli na zmniejszenie fizycznych i psychicznych konsekwencji doznawania przemocy. Jako łatwo dostępny środek uspokajający i poprawiający samopoczucie, gwarantuje on szybkie wyciszenie i uspokojenie oraz poradzenie sobie z przykrymi stanami emocjonalnymi (strach, lęk, wstyd, poczucie winy). Te doraźne „korzyści” wynikające ze spożywania alkoholu powodują, że osoby doznające przemocy mogą wpaść w pułapkę uzależnienia.

Nie można pominąć jeszcze jednego aspektu związku „alkohol i przemoc domowa”. Badania pokazują, że kobiety uzależnione od alkoholu częściej niż inne narażone są na przemoc domową (Hutchison¹⁵; Iverson i in.¹⁶). Na przykład w Stanach Zjednoczonych 44% kobiet będących w terapii uzależnienia doznawało przemocy w okresie intensywnego picia. Przemoc w takim przypadku staje się narzędziem ich „dyscyplinowania” lub karania przez partnera za nadmierne spożywanie alkoholu. Przemoc może też być pozorną formą „motywowania” do zaprzestania picia i podjęcia leczenia odwykowego. Za każdym razem stanowi jednak „pretekst” dla osoby stosującej przemoc, a także (jednocześnie) usprawiedliwienie dla jego zachowań przemocowych. Takie sytuacje są bardzo niebezpieczne dla osób doznających przemocy domowej ze względu na ich społeczną akceptację. Nadużywanie alkoholu przez mężczyzn jest akceptowane, natomiast takie samo zachowanie kobiet spotyka się z dezaprobatą, a sama kobieta z ostracyzmem. Świadkowie przemocy domowej wobec kobiet pijących szkodliwie lub ryzykownie albo kobiet uzależnionych, nawet jeśli będą dostrzegać krzywdzenie jej przez partnera, to mogą racjonalizować to faktem, że nie wywiązuje się ona z zadań wynikających z roli żony i/lub matki. Łatwiej jest poradzić sobie z własnymi emocjami wynikającymi z bycia świadkiem przemocy domowej i zaakceptować przemoc, kiedy dostrzeżemy, że ofiara np. nie zajmuje się domem i dziećmi, zaniedbuje rodzinę, znika z domu lub sama zachowuje się agresywnie wobec swoich najbliższych. Sprzyja to również zniesieniu odpowiedzialności za brak reakcji na przemoc.

Podsumowanie

Pracując w obszarze profilaktyki rozwiązywania problemów alkoholowych i/lub w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej, nie możemy nie dostrzegać związku pomiędzy używaniem alkoholu i przemocą. Trzeba jednak pamiętać, że związek ten nie jest przyczynowo-skutkowy, a problem przemocy domowej nie dotyczy wyłącznie rodzin z problemem uzależnienia od alkoholu. Badania pokazują, że „(…) prawdziwe problemy sprawiają ci, którzy upijają się od okazji do okazji, w niedzielne popołudnie po meczu futbolowym, w piątkowy wieczór po całym tygodniu pracy”¹⁷. Nie możemy zapominać także o innych czynnikach ryzyka przemocy domowej, takich jak: trudna sytuacja finansowa rodziny, utrata pracy, trudna sytuacja mieszkaniowa, przewlekła choroba w rodzinie, doświadczanie przemocy w dzieciństwie, cechy osobowości itp. Skumulowanie różnych czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo przemocy domowej, ale jej nie warunkuje.

Długie kolejki pacjentów w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, brak psychiatrów ze specjalnością dzieci i młodzieży i narastające problemy psychiczne najmłodszej grupy Polaków, spotęgowane sytuacją pandemii, spowodowały uruchomienie w Żywcu przez Fundację Błękitny Krzyż poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży. Z perspektywy trzech lat działalności widzimy, że realnie odpowiadamy na potrzeby młodych i ich rodzin.

Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Zadaniem Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży (ośrodków I poziomu referencyjnego) jest udzielanie interdyscyplinarnej pomocy dzieciom i młodzieży i ich rodzinom w zakresie zdrowia psychicznego możliwie blisko ich miejsca zamieszkania. Założeniem systemu ochrony zdrowia psychicznego jest to, aby tego typu ośrodki były łatwo dostępne i znajdowały się w każdym powiecie, aby dzieci mogły uzyskać pomoc możliwie szybko.

W tego typu ośrodkach świadczona jest pomoc przez zespół, w skład którego wchodzą: psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy, spełniając określone ustawą wymogi:

• psycholog powinien być specjalistą w dziedzinie psychologii klinicznej lub osobą w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej, lub powinien mieć udokumentowane doświadczenie w pracy klinicznej z dziećmi i młodzieżą. Biorąc pod uwagę małą dostępność psychologów posiadających powyższe kwalifikacje, szczególnie w powiatach oddalonych od dużych ośrodków miejskich, dopuszczono możliwość pracy psychologów, posiadających co najmniej rok udokumentowanego doświadczenia w pracy z dziećmi i młodzieżą w placówkach działających w ramach systemu opieki zdrowotnej, oświaty, pomocy społecznej, wspierania rodziny lub pieczy zastępczej;
• psychoterapeuta pracujący w Ośrodku Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży (I poziomu referencyjnego) powinien spełniać wymóg kwalifikacji w zakresie psychoterapii dzieci i młodzieży lub być osobą posiadającą decyzję ministra właściwego do spraw zdrowia o uznaniu dorobku naukowego lub zawodowego za równoważny ze zrealizowaniem programu szkolenia specjalizacyjnego w tej dziedzinie, zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 2017 r. o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2021 r. poz. 1297), lub być w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, lub minimalnie posiadać certyfikat psychoterapeuty, lub być osobą ubiegającą się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty;
• terapeuta środowiskowy powinien posiadać kwalifikacje jako terapeuta środowiskowy lub osoba posiadająca certyfikat potwierdzający prowadzenie terapii środowiskowej dzieci i młodzieży, włączonej do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji, w rozumieniu art. 2 pkt 25 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji (Dz.U. z 2020 r. poz. 226), lub osoba w trakcie szkolenia z terapii środowiskowej dzieci i młodzieży, lub osoba posiadająca tytuł magistra psychologii lub magistra pedagogiki specjalnej, po uzyskaniu pozytywnej opinii kierownika podmiotu.

Zespół Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży dokonuje diagnozy psychologicznej i wieloaspektowej konceptualizacji problemu pacjenta, udziela wsparcia i pomocy psychologicznej oraz zapewnia dostęp do psychoterapii indywidualnej i rodzinnej, warsztatów/treningów, terapii środowiskowej, wsparcia psychospołecznego dla rodziców lub opiekunów pacjenta. Zajmuje się również szeroko rozumianą profilaktyką i prewencją.

Wykonując te zadania, zespół może współpracować, za zgodą rodzica lub opiekuna prawnego, ze środowiskiem pacjenta (m.in. środowiskiem sąsiedzkim, innymi specjalistami z jednostek ochrony zdrowia, jednostek oświatowych i placówek oświatowo-wychowawczych, służb publicznych, jednostek pomocy społecznej i pieczy zastępczej, zespołami kuratorskimi) i innymi.

W oparciu o standardy i rekomendacje merytoryczne dla ośrodków I poziomu referencyjnego, opracowane przez Centrum CBT w Warszawie w 2023 roku, do celów szczegółowych działania ośrodków I poziomu referencyjnego należą:

• wdrażanie interwencji psychospołecznych (diagnostycznych i terapeutycznych) na wczesnym etapie pojawienia się problemu;
• zapewnienie możliwości diagnozy i leczenia, z uwzględnieniem środowiska dziecka;
• tworzenie warunków dla wsparcia rozwoju (w tym do prawidłowego rozwoju osobowości oraz podjęcie pomocy w zakresie wystąpienia nieprawidłowości w obszarze rozwojowym), realizacji zadań rozwojowych, identyfikacji zasobów oraz umiejętności efektywnej adaptacji do otoczenia i umiejętności interpersonalnych dziecka, poprzez umożliwienie prowadzenia psychoterapii długoterminowej w formie indywidualnej i rodzinnej oraz innych oddziaływań, uznanych za wskazane w odniesieniu do danego pacjenta;
• zapewnienie dostępu do zindywidualizowanych oddziaływań, dopasowanych do indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka oraz jego otoczenia;
• zapewnienie możliwości całościowej i wielostronnej opieki psychologicznej (diagnoza psychologiczna, pomoc psychologiczna) oraz terapii (psychoterapia, terapia środowiskowa);
• wprowadzenie całościowego rozumienia zgłaszanego problemu (wieloaspektowa konceptualizacja), z ujęciem kontekstu rodzinnego, środowiskowego, społeczno-kulturowego, historycznego;
• dostęp do spójnego i skoordynowanego procesu leczenia, opartego na planie diagnostyczno-terapeutycznym oraz biopsychospołecznej konceptualizacji problemu i funkcjonowania dziecka;
• wzmacnianie naturalnych źródeł wsparcia (zasobów) w otoczeniu społecznym dziecka.

Organizacja funkcjonowania Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży oparta jest na określonych standardach, które ukierunkowane są na zoptymalizowanie pracy zespołu i ułatwienie dostępu do pomocy psychologicznej dzieciom i młodzieży oraz ich rodzinom.

Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży udziela świadczeń minimum pięć dni w tygodniu, w tym minimum dwa razy w tygodniu od godz. 8.00 oraz minimum dwa razy w tygodniu do godz. 20.00.

Docelowa grupa objęta opieką to dzieci przed rozpoczęciem realizacji obowiązku szkolnego, młode osoby objęte obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcący się w szkołach ponadpodstawowych ‒ do ich ukończenia, a także ich rodziny lub opiekunowie prawni i najbliższe otoczenie społeczne.

Pierwszym etapem leczenia jest przeprowadzenie procesu diagnostycznego zgodnie z opisanymi procedurami. Proces diagnostyczny powinien trwać nie dłużej niż 3 miesiące i być zakończony konsylium wewnętrznym, na którym następuje omówienie diagnozy, przedstawienie planu postępowania, wyznaczenie osób do jego realizacji oraz zostaje ustalony koordynator danego przypadku.

Zaleca się, aby ośrodek organizował konsylia wewnętrzne, zewnętrzne i sesje koordynacji świadczeniodawcy. Ośrodek jest zobowiązany do podejmowania współpracy z Centrami Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, Poradniami Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, Oddziałami Dziennymi Psychiatrycznymi Diagnostyczno-Terapeutyczno-Rehabilitacyjnymi dla Dzieci i Młodzieży (ośrodkami II poziomu referencyjnego) oraz Ośrodkami Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej (ośrodkami III poziomu referencyjnego).

Oddziaływania prowadzone w ramach ośrodka, w tym procesy diagnozy psychologicznej oraz procesy psychoterapii, powinny być poddawane regularnej superwizji grupowej, co najmniej raz w miesiącu.

Poradnia w Żywcu

Fundacja Błękitny Krzyż uruchomiła Poradnię Psychologiczną dla Dzieci i Młodzieży w Żywcu w kwietniu 2021 roku. Pomysł jej utworzenia od samego początku cieszył się dużym zainteresowaniem mieszkańców Żywca i okolicznych wsi, a także lokalnych instytucji zajmujących się dziećmi i młodzieżą. Trudno się dziwić. Mieszkańcy rozległego powiatu żywieckiego, położonego w Beskidach, o pow. 1040 km2, który zamieszkuje ok. 153 tys. mieszkańców, aby uzyskać pomoc psychologiczną dla dzieci i młodzieży w ramach NFZ, musieli jeździć do oddalonego wiele kilometrów Bielska-Białej, gdzie funkcjonowała poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży oraz oddział psychiatrii dziecięcej.

Doświadczyłem tego kilka lat wcześniej, realizując program „Fred goes net” w kilku gminach powiatu żywieckiego. Prowadząc rozmowy kwalifikujące do programu, zetknąłem się z dużym zapotrzebowaniem na pomoc psychologiczną i psychoterapeutyczną, obejmującą różnorakie problemy. Rodzice dzielili się wtedy swoimi trudnościami w uzyskaniu pomocy. Dla wielu wyjazd z dzieckiem do Bielska- Białej to była całodzienna wyprawa.

Trudno się zatem dziwić, że w ciągu zaledwie trzech miesięcy od uruchomienia Poradni Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży w Żywcu, liczba zgłaszających się po pomoc osiągnęła poziom, który zaangażował zespół poradni w pełnym zakresie. W 2021 roku nasz niewielki zespół przyjął 567 pacjentów, w 2022 roku 916 pacjentów, a w 2023 roku aż 1111 pacjentów zarówno z powiatu żywieckiego, jak i ościennych.

Kiedy startowaliśmy z pracą Poradni Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży w kwietniu 2021 roku, był to okres covidowy. Znacząca liczba zgłaszających się do nas pacjentów cierpiała z powodu odizolowania od środowiska rówieśniczego i z powodu nadmiernego korzystania z mediów elektronicznych, co objawiało się obniżonym nastrojem, apatią, stanami depresyjnymi, pojawiały się często zachowania agresywne lub autoagresywne, czasem fobie społeczne. Dużym wyzwaniem było wypracowanie sposobów pomagania tej grupie pacjentów. Z perspektywy trzech lat pracy w Poradni widzimy, że do dziś spora część pacjentów boryka się z problemem nadmiarowego korzystania z mediów lub wręcz z uzależnieniem od nich. Problem ten mocno redukuje i zaburza proces dojrzewania i rozwoju dzieci i młodzieży, a dotyczy ponad 60% pacjentów. Oczywiście w przeważającej części jest to problem współwystępujący z innymi trudnościami i problemami. Pomoc w ograniczeniu czasu korzystania z mediów ułatwia stabilizację młodego pacjenta i skoncentrowanie się na podstawowych problemach.

Kolejna znacząca grupa młodzieży zgłaszająca się do Poradni to osoby nadużywające i uzależnione od środków psychoaktywnych. Stanowią oni ponad 20% zgłaszającej się młodzieży. Wcześniej młodzież z problemem uzależnienia z Żywiecczyzny korzystała z poradni leczenia uzależnień dla osób dorosłych lub w fazie dużej destrukcji − z ośrodków stacjonarnych.

Jak wskazuje młodzież korzystająca z naszej Poradni oraz wielu specjalistów psychoterapii uzależnień oferta poradni leczenia uzależnień dla dorosłych nie jest odpowiednia dla młodzieży. Młodzi ludzie nie odnajdują się w nich, nie czują się rozumiani i nie utożsamiają się z pacjentami tych poradni. Także specjaliści psychoterapii uzależnień pracujący w poradniach dla dorosłych, co wynika z superwizji, często boją się pracy z młodzieżą, nie czują się wystarczająco do niej przygotowani.

Jeśli zaś chodzi o ośrodki stacjonarne, to często trafiają do nich osoby, które mogłyby pracować ambulatoryjnie nad problemem nadużywania środków psychoaktywnych, lecz w swoim miejscu zamieszkania nie znalazły odpowiedniej oferty. Należy tu zaznaczyć, że terapia ambulatoryjna jest łatwiejsza do zaakceptowania przez młodzież i rodziców, nie wymaga wielu kosztów związanych z organizowaniem nauki i całodobowej opieki i w wielu przypadkach przynosi pozytywne efekty.

Dzięki temu, że zarówno psychoterapeuta, jak i psycholog pracujący w Poradni Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży w Żywcu posiadają również kwalifikacje specjalisty psychoterapii uzależnień, udało nam się wypracować metody pracy z młodzieżą i systemem rodzinnym, który w wielu przypadkach okazał się skuteczny, szczególnie na etapie eksperymentowania i szkodliwego używania środków psychoaktywnych. Natomiast z młodzieżą uzależnioną, która jest już na takim etapie destrukcji, że nie jest w stanie w warunkach ambulatoryjnej pomocy poradzić sobie z problemem, prowadzimy pracę mającą na celu ograniczanie szkód i motywowanie do leczenia w ośrodku stacjonarnym. Mamy sygnały z ośrodków, z którymi współpracujemy, że młodzież przygotowana w poradni do leczenia w ośrodku stacjonarnym lepiej sobie radzi, szczególnie na początkowym etapie terapii.

Naszymi doświadczeniami w tym zakresie dzieliliśmy się z innymi Ośrodkami Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży (I poziomu referencyjnego), co cieszyło się dużym zainteresowaniem. Byłem proszony o konsultacje i superwizje w zakresie pracy z młodzieżą, której dotyczy problem uzależnień behawioralnych i chemicznych, i ich rodzinami.

Doświadczenia w tym zakresie skłaniają mnie do podzielenia się paroma wnioskami:

1. Struktura Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży (I poziomu referencyjnego) jest bardzo pomocna w pracy z młodzieżą, która w sposób nadmiarowy korzysta z mediów elektronicznych.
2. Duże znaczenie ma w takim przypadku współpraca psychologa, psychoterapeuty i specjalisty psychoterapii uzależnień. Szczególnie, że problem nadużywania mediów często współwystępuje z innymi problemami psychicznymi.
3. Dobre efekty daje tu połączenie psychoterapii indywidualnej z terapią rodzinną. Zaangażowanie rodziców i poprawa relacji rodzinnych, wspólne, aktywne spędzanie czasu w gronie rodziny, wprowadzanie zasad i ograniczeń w zakresie korzystania z mediów znacząco wpływa na efekty terapii w tym zakresie.
4. Terapia grupowa, działania ukierunkowane na umiejętności interpersonalne i rozwój zainteresowań również poprawiają efekty pracy w zakresie higienicznego korzystania z mediów.
5. Jeśli chodzi o młodzież eksperymentującą z środkami psychoaktywnymi, to Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży dają szansę na zatrzymanie problemu na początkowym etapie używania środków psychoaktywnych. Podobnie jak w przypadku pracy z młodzieżą nadużywającą mediów elektronicznych, będzie tu mieć duże znaczenie współpraca zespołu pracującego w poradni ze środowiskiem pacjenta, nade wszystko z rodziną. Włączenie psychoterapii rodzinnej i jej pomoc w poprawie systemu rodzinnego znacząco zwiększa motywację pacjenta do zmiany.
6. Niestety, ustawodawca nie przewidział w Ośrodkach Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży pracy specjalisty psychoterapii uzależnień. W przypadku młodzieży nadużywającej lub uzależnionej od środków psychoaktywnych obecność w zespole specjalisty psychoterapii uzależnień wydaje się niezbędna. Mniejsze znaczenie ma to w większych miastach, gdzie dostępne są poradnie dla młodzieży uzależnionej i w związku z tym oferta terapeutyczna dla tej grupy młodzieży jest znacznie większa. Natomiast w powiatach, gdzie brakuje takiej oferty, poszerzenie zespołu ośrodka na I poziomie referencyjnym o specjalistę psychoterapii uzależnień będzie mieć duże znaczenie.
7. Doświadczenia w pracy z młodzieżą uzależnioną w Poradni Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży w Żywcu wskazują, że młodzież nadużywająca lub uzależniona od środków psychoaktywnych chętniej korzysta z naszej poradni niż z ośrodków terapii uzależnień dla dorosłych. Wpływa na to lepsze przygotowanie zespołu do pracy z młodzieżą i możliwość korzystania z terapii rodzinnej.
8. Bazując także na powyższych doświadczeniach wydaje się, że struktura Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży (I poziomu referencyjnego) może być dobrym wzorcem do tworzenia Poradni Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży. W tym przypadku rozszerzenie zespołu o psychologa, psychoterapeutę i terapeutę środowiskowego może poprawić jakość świadczonej pomocy dla młodzieży i jej rodzin, odpowiadając na szeroki wachlarz potrzeb tej grupy.
9. Młodzież, która trafia do Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży niejednokrotnie wcześniej nie była konsultowana pod kątem problemów psychicznych. Część osób, która zgłasza się do poradni, jest kierowana na konsultacje psychiatryczne, jednocześnie korzystając z pomocy, jaką oferuje nasza poradnia. W przypadku, kiedy konsultacja psychiatryczna nie jest konieczna, pacjent zostaje zdiagnozowany przez psychologa. Wśród diagnoz psychologicznych najczęściej w żywieckiej poradni występują diagnozy wskazujące na niewłaściwy wpływ środowiska rodzinnego, kompulsywność, lęk i depresję, niewłaściwy wpływ środowiska rówieśniczego, zachowania antyspołeczne, zachowania autodestrukcyjne bez intencji samobójczych i problemy w obszarze rozwoju seksualnego dzieci. Szerokie spektrum problemów stawia przed zespołem poradni wiele wyzwań i ciągłą potrzebę rozwoju i zwiększania kompetencji. Motywuje nas też do współpracy ze specjalistami innych poradni specjalistycznych.

Zdaję sobie sprawę, że powyższy artykuł nie wyczerpuje w pełni zagadnień związanych z pracą Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży. Mam jednak nadzieję, że udało mi się przybliżyć Państwu pracę tych ośrodków i zainicjować wymianę myśli, która wpłynie na rozwój i poprawę w zakresie pomagania młodym ludziom i ich rodzinom. Ten obszar pracy zawsze był mi bliski. Praca z młodzieżą stawia przed nami wiele trudnych wyzwań, lecz także jest bardzo wdzięczna i satysfakcjonująca.

Z Katie Witkiewitz, profesorem psychologii i dyrektorem Centrum ds. Alkoholu, Używania Substancji i Uzależnień (Center on Alcohol, Substance Use, And Addictions, CASAA) na Uniwersytecie Nowego Meksyku w Stanach Zjednoczonych, członkiem amerykańskiej Krajowej Rady Doradczej ds. Nadużywania Alkoholu i Alkoholizmu (United States National Advisory Council on Alcohol Abuse and Alcoholism) oraz Rady Doradców Naukowych (Board of Scientific Counselors) w Narodowym Instytucie ds. Narkomanii (National Institute on Drug Abuse), rozmawia Jakub Greń.

Pozwól, że zacznę od pytania, czy „Katie” to twoje właściwe imię, czy zdrobnienie, którego używasz na co dzień?

Wiem, że to dziwne mieć zdrobnienie jako swoje imię, ale w moim przypadku tak jest.

Nie wiem, czy to dziwne, ja prawie zawsze przedstawiam się jako „Kuba”, to zdrobnienie od „Jakub”.

A jakbyś wypowiedział moje nazwisko, gdyby kończyło się na „cz”?

Byłoby to „Witkiewicz”.

Witkiewicz?

Tak. To ciekawe, że o to zapytałaś, bo sam chciałem się do tego odnieść. Przygotowując się do rozmowy, uznałem, że będę żałować, jeśli nie zapytam, czy jesteś z tych Witkiewiczów… Mam tu na myśli Stanisława Ignacego Witkiewicza. Nie wiem, czy go kojarzysz?

Tak, oczywiście.

Zdaję sobie sprawę, że jego praca znacząco odbiegała od twojej, jednak…

Ale on napisał wspaniałą książkę o narkotykach (ang. narcotics), którą nawet mam u siebie!

O ile dobrze pamiętam, książkę tę wydał w latach 30. XX wieku, zawierając w niej opisy osobistych doświadczeń pod wpływem różnych substancji, w tym zupełnie egzotycznego wtedy w Polsce peyotlu.

Tak, właśnie.

Ale oprócz tego stworzył również serie obrazów, głównie portretów, które z kolei malował pod wpływem tych różnych substancji…

Te obrazy również znam.

Świetnie. Wiem, że masz polskie korzenie, ale zastanowiło mnie, czy może jesteś z nim jakoś spokrewniona.

Moje nazwisko powinno kończyć się na „cz”, a nie „tz”. Mój dziadek je zmodyfikował. Zajmował się wyrobem plastiku, a tak się złożyło, że jedyna firma, która zajmowała się produkcją plastiku w miejscu, gdzie dorastałam – czyli Rochester w stanie Nowy Jork – należała do Żyda. Dlatego dziadek zmienił nasze nazwisko, żeby nie być kojarzony z tą firmą, i nie być rozpoznawany jako Żyd, co w jego czasach było oczywiście bardzo niebezpieczne. Wszystko to, paradoksalnie, miało miejsce pomimo tego, że dziadek, jak i cała ta część mojej rodziny, byli polskimi katolikami. Mój pradziadek wyemigrował z Polski. Ale czy jesteśmy spokrewnieni z Ignacym, tego nie wiem.

Witkacy był z pewnością bardzo ciekawą postacią, i Ty także również jesteś. Twój dotychczasowy dorobek naukowy jest imponujący. Zajmowałaś się zapobieganiem nawrotom uzależnień, mechanizmami zmian zachowań nałogowych, leczeniem i rehabilitacją uzależnienia od alkoholu, leczeniem uzależnień od różnych substancji opartym na mindfulness, redukcją szkód, a także zastosowaniem zaawansowanych metod statystycznych w badaniach nad tymi zagadnieniami. Coś pominąłem?

Nie, taki jest właśnie ogólny zakres mojej zawodowej aktywności (śmiech).

To określa wiele kierunków, w jakich mogłaby się potoczyć nasza rozmowa, ale chciałbym żebyśmy skupili się przede wszystko na twoich najnowszych badaniach, czyli na – jak to nazwałaś – „wyzdrowieniu z uzależnienia bez abstynencji” (ang. non-abstinence recovery). W tym celu chciałbym zapytać Cię najpierw o kilka bardziej podstawowych kwestii, które zbudują podstawę dla tego zagadnienia.

Pewnie, zaczynajmy.

Jakie jest twoje aktualne spojrzenie na uzależnienia?

Bardzo lubię to pytanie! Aktualnie postrzegam uzależnienia z perspektywy modelu socjoekologicznego. Dana osoba angażuje się w określone zachowanie nałogowe, np. używanie substancji psychoaktywnych czy hazard, ponieważ zachowanie to w jakiś sposób jej służy. Niekoniecznie dostarcza przyjemności czy wzmocnień w klasycznym, behawioralnym znaczeniu, ale pełni pewną funkcję. Służy jej w życiu. Stąd zaangażowanie w to zachowanie jest powtarzane. Jednak z czasem zaczyna się ono wymykać spod kontroli. Staje się elementem życia.

Czyli zachowanie nałogowe powiela się dzięki zaspokajaniu pewnej potrzeby czy pełnieniu jakiejś istotnej funkcji w życiu danej osoby.

Zgadza się. Ale kluczowe jest to, co wydarza się później. Z czasem repertuar zachowań ulega zawężeniu i staje się bardziej skupiony na zachowaniu nałogowym. I to do stopnia, w którym zaczyna to przynosić szkody, np. poświęcanie mu dużej ilości czasu i zaniedbywanie przez to innych aktywności czy relacji. W konsekwencji następują wszystkie klasyczne kryteria uzależnień. I tu właśnie pojawia się model socjoekologiczny. Wszystko to wydarza się bowiem w pewnym kontekście, w którym − dla przykładu − nie mamy alternatywnych wzmocnień, sposobów radzenia sobie czy źródeł przyjemności. Albo znajdujemy się w środowisku osób, które również angażują się w to zachowanie, niejako je dla nas normalizując czy nawet promując. W takich sytuacjach repertuar naszych zachowań naturalnie zawęża się więc wtedy do tego nałogowego.

Uzależnienie nie rozwija się w próżni, a już na pewno nie w próżni społecznej.

Istotne jest, że każdy z czynników składających się na rozwój uzależnienia, może być także drogą do wyjścia z niego. Myślę tu np. o aktywnościach alternatywnych wobec używania substancji psychoaktywnych lub relacjach, które nie wspierają zachowań nałogowych.

Odwrócenie czynnika ryzyka daje czynnik chroniący?

Tak. Nie postrzegam uzależnień jako patologii. Nie zgadzam się z modelem uzależnienia jako choroby mózgu. Uważam, że uzależnienie jest interakcją człowieka, który angażuje się w początkowo służące mu zachowania, oraz jego otoczenia. Przy czym procesów czy mechanizmów, które również leżą u podstaw rozwoju uzależnień, jest więcej. Czy to pewne epigenetyczne modyfikacje, neuromodulacja czy po prostu zmiany behawioralne. Warto pamiętać jednak, że zachowania nałogowe same w sobie nie są patologiczne. One mogą stać się patologiczne, kiedy repertuar zachowań zawęża się do nich…

…a to zachowanie jest kontynuowane pomimo szkód, jakie powoduje.

Tak. Z tym że, jak już mówiłam, ludzie angażują się w te zachowania, bo one im początkowo służą. I kontynuują angażowanie się w te zachowania, bo oczekują, że nadal będą im służyć. Kontekst, w którym się znajdują, jest bardzo ważny dla utrzymania ich przy tym zachowaniu.

A jak to się stało, że zaangażowałaś się w pracę w tym obszarze?

To zabawne, bo był to właściwie przypadek (śmiech). Nie planowałam tego. Od początku wiedziałam, że chcę zostać psychologiem-naukowcem. Ale to wszystko, co wiedziałam. Dostałam się na studia z psychologii klinicznej na Uniwersytecie w Montanie. Tam jednak okazało się, że osoba, która przyjęła mnie do swojego laboratorium, nie prowadziła już badań. Była bardzo niemiła, krzyczała na swoich studentów itp. Zdecydowałam więc, że muszę odejść z tego laboratorium. A gdy to zrobiłam, tak się akurat złożyło, że jedyna osoba, która mogła mnie wtedy przyjąć, prowadziła badania nad uzależnieniami. Szybko się w nich zakochałam.

Co sprawiło, że się w tych badaniach zakochałaś?

W trakcie pracy przy pierwszym projekcie naukowym moje zadanie polegało na dzwonieniu do osób po wypisie ze szpitala. Miałam pytać o ich picie, samopoczucie itd. Te rozmowy okazały się dużo głębsze. Trudności, zmagania, nadzieje, miłość – wszystko to było w nich obecne. Jeden telefon potrafił złamać mi serce, a drugi napełniał je radością, kiedy słyszałam, jak ktoś ciężko pracował nad powrotem do zdrowia i na właściwą drogę. Z jednej strony pokazało mi to złożoność i człowieczeństwo uzależnień, z drugiej rozbudziło we mnie pasję do pomagania osobom, które się z tym zmagają. Potem przeniosłam się na Uniwersytet Waszyngtoński w Seattle, gdzie obroniłam doktorat. Później współpracowałam jeszcze z paroma innymi instytucjami, aż w końcu przeprowadziłam się do Albuquerque i podjęłam pracę na Uniwersytecie Nowego Meksyku, gdzie teraz jesteśmy.

Jak kształtowało się przez ten czas twoje spojrzenie na uzależnienia?

Wkraczając w tę dziedzinę, myślałam o niej inaczej niż obecnie. Towarzyszyła mi perspektywa o wiele bardziej patologizująca osoby z uzależnieniami. W tamtym okresie dużo mówiło się o nawrotach jako zero-jedynkowym procesie sukcesu-lub-porażki. Prowadziliśmy wtedy badania nad czymś co nazywano „modelami katastrofy”, co było bardzo wymowne, bo rzeczywiście tak wtedy postrzegano nawroty. Model ten był zaczerpnięty z teorii układów dynamicznych. To dziedzina matematyczna, która od lat 70. XX wieku była stosowana w przeróżnych obszarach, np. do modelowania ekspansji militarnej, przebiegu głosowań czy eskalacji zachowań agresywnych. My zastosowaliśmy go do uzależnień. I poprzez tę pracę ja również postrzegałam uzależnienia jako przewlekłą i nawracającą chorobę mózgu. Właściwie to jednym z powodów, dla których przeniosłam się do Nowego Meksyku, była chęć zaangażowania się w badania neuroobrazowe. Naprawdę chciałam wtedy pójść tą drogą. Jak chyba wszyscy w tamtym czasie czułam, że odpowiedź leży w mózgu osoby uzależnionej.

Taki był wtedy trend w psychologii w ogóle.

To prawda. A ja, już jako absolwentka, miałam okazję prezentować wyniki pewnych badań podczas warsztatów z Norą Volkov¹. Nie była ona jeszcze wtedy dyrektorką NIDA. Pamiętam, że byłam pod wrażeniem jej wykładu. To genialna kobieta. Bardzo inspirująca. Imponowała mi jej praca dotycząca mózgu, i dlatego chciałam się tym zająć. Ale jak tylko spróbowałam takich badań, to okazało się, że w ogóle ich nie polubiłam… Myślę, że najważniejsze było to, że zaczęłam wtedy kwestionować model uzależnienia jako choroby mózgu.

Skąd ta zmiana?

Miałam wówczas okazję pracować z Julie Tucker², co było być może największym szczęściem w mojej karierze. No, może poza samym wejściem w dziedzinę uzależnień. Tak się złożyło, że miałyśmy w tym samym czasie swoje urlopy naukowe i ona również zdecydowała się spędzić ten czas tutaj, w Nowym Meksyku. Odbyłyśmy więc wiele rozmów o uzależnieniach i zdrowieniu.

Wiem, że wydałyście właśnie książkę pod wspólną redakcją. Domyślam się więc, że musiały to być naprawdę dobre rozmowy.

Tak, były. Julie jest ekspertem w dziedzinie zdrowia publicznego, więc rozmowy z nią przywiodły mnie do dużo szerszego myślenia o uzależnieniach, jak i ludziach w ogóle.

Stąd ten model socjoekologiczny. Świetnie, bo tematyka uzależnień rozciąga się szeroko, od indywidualnych mózgów do zdrowia publicznego. Ale, idąc dalej, w równym stopniu ciekawi mnie, jak postrzegasz redukcję szkód?

Myślę, że jest to filozofia, sposób myślenia, ale również podejście teoretyczne, jak i pragmatyczny sposób pracy z klientem, czy nawet pragmatyczny sposób na stawianie czoła różnorakim problemom społecznym, jak chociażby tym wynikającym z picia alkoholu czy używania narkotyków.

Czy Twoje zdanie na ten temat również zmieniało się z czasem?

Nie sądzę, żeby się zmieniło. Zawsze byłam gorącą orędowniczką redukcji szkód. Pracując w tym obszarze, obserwowałam zmianę w kierunku akceptacji tego podejścia. Kiedy zaczynałam, jeszcze w Montanie, miałam wrażenie, że jestem jedną z niewielu osób, która myśli w tych kategoriach. Na początku redukcja szkód była czymś, czego się unikało. Prezentując wyniki swoich badań na konferencjach, dostawałam często niemiłe i tendencyjne pytania. Ale to się zmieniło. Teraz niemal każdy akceptuje podejście redukcji szkód, przynajmniej w pewnym stopniu.

Kiedy zetknęłaś się z redukcją szkód po raz pierwszy?

Po raz pierwszy trafiłam na redukcję szkód pracując z Alanem Marlattem³, który był promotorem mojego doktoratu na Uniwersytecie Waszyngtońskim. Alan był jednym z pionierów badań nad tym podejściem. Nasza pierwsza wspólna publikacja dotyczyła przeglądu interwencji redukcji szkód w zakresie problemowego picia alkoholu.

Znam tę pracę. Cieszę się, że o niej wspominasz, bo dotyczy to jednego z moich pytań. W roku 2010 opublikowaliście aktualizacje tego przeglądu⁴. Podejście redukcji szkód jest tam przedstawione za pomocą metafory sygnalizacji świetlnej. Bardzo tę metaforę lubię. Możesz o niej opowiedzieć?

Metafora ta wyłoniła się kiedyś w trakcie naszych rozmów. Sama nie wiem, pewnie dlatego, że Alan interesował się wtedy psychologią buddyjską, gdzie mówi się o tzw. środkowej drodze. Ma to związek z elastycznością i unikaniem myślenia typu wszystko-albo-nic. Metafora dotyczyła tego, że osoby borykające się z uzależnieniem znajdują się w pewnym momencie w sytuacji, w której mówi się im, że mają dwa wyjścia. Albo się zatrzymają i przestaną używać substancji – światło czerwone, stop, nie jedziesz dalej. Albo, jeśli wybiorą światło zielone, czyli kontynuowanie swojego nałogu, nie otrzymają pomocy i biorą na siebie całą winę i odpowiedzialność. Tymczasem jest jeszcze żółte światło, które sugeruje zachowanie podwyższonej ostrożności: rozejrzyj się w obie strony, zwolnij, postępuj ostrożnie. Szczególnie w Albuquerque! Jeździsz tutaj samochodem?

Nie, raczej nie.

I dzięki Bogu! Odkąd się tutaj przeprowadziłam, jestem dużo bardziej ostrożna. Ludzie jeżdżą tu jak szaleni… A w redukcji szkód chodzi właśnie o taką uważność i ostrożność, jak na drodze.

Dziękuję Ci. Doceniam tę metaforę, bo redukcja szkód jest często krytykowana jako podejście umożliwiające czy ułatwiające używanie narkotyków, w czym jest mylona ze światłem zielonym. Tym zajmują się raczej dilerzy. Chciałbym zapytać Cię teraz o zagadnienie, którym się ostatnio zajmujesz, czyli o wyzdrowienie z uzależnienia bez abstynencji (ang. non-abstinence recovery). W jednym z odcinków podcastu, w którym wystąpiłaś, opowiadałaś o tym, jak przez pewien czas unikałaś używania terminu „recovery” pomimo tego, że faktycznie prowadziłaś badania na ten temat. Dlaczego?

Myślę, że chodziło o to, jak bardzo termin ten osadzony jest w kulturze Anonimowych Alkoholików (AA), i jak mocno jest przez to związany czy kojarzony z trzeźwością. Myślę, że wszyscy, z którymi o tym rozmawiałam, rozumieli „wyzdrowienie” jako bycie abstynentem i osobą trzeźwą, która nie potrzebuje już używać substancji. A ponieważ ja zajmowałam się raczej ograniczaniem używania, słowo „recovery” zdawało się nie pasować.

Ale w końcu zaczęłaś je używać…

To również stało się za sprawą moich rozmów z Julie Tucker. Pamiętam, jak zwróciła mi kiedyś uwagę na to, że słowo to wcale nie jest zarezerwowane tylko dla AA, bo przecież stosuje się je szerzej w medycynie. Na przykład, gdy złamiesz kość, ona się zrasta, odbudowuje⁵.

Rzeczywiście. Też o tym wcześniej tak nie myślałem. „Recovery” jest również synonimem „regeneracji”.

Co więcej, „recovery” świetnie oddaje też to, o co mi chodzi w moich badaniach, czyli o poprawę czy też o odzyskanie dobrego funkcjonowania. Jest to w końcu coś więcej niż sama tylko abstynencja. Tak więc zaczęłyśmy używać tego słowa w naszym kontekście…

Co z kolei musiało wywołać pewną kontrowersję.

O tak, wywołało.

Wiem jednak, że twoje dotychczasowe badania i praca na rzecz popularyzacji ich wyników, przyczyniły się do rozszerzenia definicji „wyzdrowienia z uzależnień”, tak by obejmowała ona także cele alternatywne wobec abstynencji.

Tak, udało nam się tego dokonać. Mamy nadzieję, że przyczyni się to do większej otwartości na rozpatrywanie wyzdrowienia z uzależnień, także bez pełnej abstynencji. Myślę, że w dalszym ciągu potrzebnych jest więcej danych empirycznych, żeby tę sprawę rozstrzygnąć. A jeśli wyniki przyszłych badań nie będą wspierać tej definicji, to będę pierwsza, która powie, że „to nie działa, powinniśmy się z tego wycofać, żeby nie powodować więcej szkód”.

Mówisz o potrzebie większej ilości danych empirycznych, ale w dotychczasowej literaturze można znaleźć już bardzo poważne argumenty za tą poszerzoną definicją. Myślę tu chociażby o twoich ostatnich publikacjach⁶…

Zgadza się. To, co zaobserwowaliśmy, analizując wiele baz danych, to fakt, że część osób, które ograniczają swoje picie, ale nie są abstynentami, funkcjonuje tak samo dobrze, jak ci, którzy przestali pić całkowicie. I dotyczy to tysięcy uczestników różnych badań…

Dobrze rozumiem, że mówimy tutaj tylko o wynikach badań prowadzonych wśród osób uzależnionych od alkoholu? Są podobne badania dotyczące narkotyków?

Jak dotąd większość naszej pracy dotyczyła alkoholu. Mówiąc krótko, wyniki tych badań sugerują, że ograniczenie picia alkoholu przynosi wiele korzyści i że część tych korzyści można osiągnąć bez pełnej abstynencji. Opublikowaliśmy też podobne wyniki dotyczące zaburzeń związanych z używaniem kokainy i konopi.

Cóż, to brzmi naprawdę kontrowersyjnie, również dla mnie. Zdaję sobie jednak sprawę, że w latach 40. i 50. ubiegłego wieku wyniki niektórych badań nad alkoholizmem wskazywały na podobne wnioski. Wtedy jednak nie było to kontrowersyjne.

Tak, to były mniej więcej te same konkluzje.

Całkiem podobnie było też już z badaniami nad medycznym zastosowaniem psychodelików. Wszystko, o czym mówi się dzisiaj, było już dyskutowane w latach 50. i 60. ubiegłego wieku, ale wtedy nie było to tak kontrowersyjne jak teraz. Popycha mnie to w kierunku myślenia, że wszystkie te kontrowersje biorą się raczej ze społeczno-politycznych nastrojów wokół danych dotyczących substancji psychoaktywnych i ich używania…

Ja z kolei mam czasem wrażenie, że niektórzy bronią tego podejścia abstynencyjnego jak światopoglądu. I nie są otwarci na to, że mogą istnieć inne możliwości.

Pozwól, że przejdę do świeżo opublikowanej książki⁷, której jesteś współredaktorką razem ze wspomnianą już Julie Tucker. Książka wydała mi się bardzo interesująca i dziękuję Ci za nią. Przede wszystkim odniosłem wrażenie, że udało wam się w niej wyjść poza te wszystkie kontrowersje. W rozdziale pierwszym zestawiłyście historyczne i współczesne perspektywy patrzenia na wychodzenie z uzależnienia od alkoholu. Pod koniec pada tam wniosek, że abstynencja nie jest wystarczająca, żeby mówić o wyzdrowieniu zarówno w zgodzie z kryteriami DMS-5⁸, jak i Wielkiej Księgi AA⁹. Wydało mi się to bardzo ciekawe. Nieoczywiste.

Wielka Księga mówi całkiem jasno o możliwości umiarkowanego picia przez osoby, które nie są alkoholikami. Tacy ludzie raczej nie doświadczają poważnych konsekwencji swojego picia. Zwykle też nie chodzą na mityngi AA. Z kolei w DMS-5 nie ma żadnych kryteriów dotyczących ilości spożywanego alkoholu. Mówi się tam o utracie kontroli nad piciem, czyli o wypijaniu więcej niż się zakładało. Mówi się też o trudnościach z odstawieniem alkoholu, gdy już się po niego sięgnęło. Tak długo jednak, jak nie masz określonych objawów, to zgodnie z DSM-5 nie spełniasz kryteriów zaburzeń związanych z piciem alkoholu. Tak więc w obu tych podręcznikach abstynencja nie jest wymagana jako coś, co ma dotyczyć zawsze i wszystkich.

Ale skoro nie abstynencja, to co świadczy o wyleczeniu z uzależnienia?

Dobre pytanie. Myślę, że jest to kwestia funkcjonowania i dobrostanu. Że to na tym powinno się skupiać. Czy żyjesz wartościowym, pełnym znaczenia życiem? Czy doświadczasz problemów ze względu na używanie alkoholu lub innych środków? Może masz z tego powodu konflikty w bliskich relacjach? Może powoduje to szkody zdrowotne? Jeśli tak, to powiedziałabym, że nie jesteś na ścieżce do wyzdrowienia, niezależnie od tego ile, czego i czy w ogóle używasz. Chodzi o to, żeby móc żyć życiem, które nam służy, w którym jesteśmy w stanie dobrze funkcjonować pomiędzy innymi ludźmi i czuć się przy tym dobrze.

Jest to też narracja zysków, a nie strat, a powiedziałaś już wcześniej, że ludzie angażują się w zachowania nałogowe, bo one jakoś im służą.

Tak, dokładnie.

Idąc dalej, jednym ze zdań zamykających książkę jest wyrażona przez was „nadzieja, że nasza dziedzina znajduje się w punkcie zwrotnym”. Co miałyście na myśli?

Chodzi o to, że obserwujemy stopniowe odejście od doktryny abstynencyjnej. Ostatnio np. NIAAA¹⁰ opublikowało definicję „wyzdrowienia z uzależnień”, w której abstynencja nie jest bezpośrednim wymogiem. Pracuję również z SAMHSA¹¹ nad dokumentem, który na podobnej zasadzie odchodzi od tego wymogu. Tak więc fakt, że takie zmiany zachodzą w naszych dwóch największych organizacjach rządowych zajmujących się leczeniem i badaniami nad alkoholem świadczy moim zdaniem, że znajdujemy się w punkcie zwrotnym, który mam nadzieję, że okaże się krokiem naprzód.

Ale żebyśmy mieli jasność, jaki jest twój pogląd na abstynencję?

Oh, jest wspaniała, rewelacyjna. Uwielbiam, gdy ludzie są abstynentami!

Właśnie dlatego o to zapytałem (śmiech).

I nie jest to sprzeczne z redukcją szkód. Nie ma lepszej redukcji szkód niż właśnie abstynencja. Najwięcej szkód zredukujesz, nie używając środków psychoaktywnych w ogóle. Abstynencja jest pod tym względem fenomenalna. Ale po prostu nie jest tym, czego wszyscy chcą.

A co myślisz o wojnie z narkotykami?

Widziałeś naklejkę¹² na moich drzwiach? Myślę, że ta wojna jest niedorzeczna i że powinniśmy z tym skończyć. Należy inwestować więcej pieniędzy w edukację i profilaktykę, a mniej w kryminalizację i zwalczanie nielegalnego przemytu. Uważam, że obok prób zapobiegania tym problemom, powinniśmy pracować także nad zmianą przyczyn i warunków, które doprowadzają ludzi do zażywania narkotyków i popadania w uzależnienia.

Na koniec chciałbym zapytać Cię o coś nieco bardziej osobistego. Wyobraź sobie swoje życie jako książkę, w której jesteś główną bohaterką. Jaki tytuł mógłby mieć rozdział, w którym się obecnie znajdujesz?

To bardzo ciekawe pytanie. Tytuł rozdziału, w którym aktualnie jestem? Mmm… (śmiech)… „Nadzieja i rozpacz” („Hope and despair”).

A jaki tytuł mogłaby mieć cała książka?

To trudne… Zawsze chciałam napisać książkę…

Napisałaś już kilka.

Tak, ale wiesz, taką książkę popkulturową, którą możesz zobaczyć na półce w zwykłej księgarni. I zawsze chciałam zatytułować ją „Straight up with a twist”¹³. Jest to sposób, w jaki lubię pić Martini, ale też uważam, że jest to dobre określenie mojego sposobu bycia. Lubię być szczera w rozmowach z innymi, ale lubię też dodawać do tego małą intrygę czy kontrowersję. Byłby to więc pewnie dobry tytuł.

Dziękuję Ci za tę odpowiedź. Myślę, że można by opisać w ten sposób także całą naszą rozmowę. Chciałabyś coś jeszcze dodać?

Myślę, że to, co najbardziej ukształtowało moją ścieżkę zawodową, poza ciężką pracą, wykazywaniem się itd., to bycie osobą otwartą na zmianę zdania. Dzięki temu przez większość czasu praca ta przynosiła mi też radość. Tak więc jeśli mam jakąkolwiek radę, to taką, żeby być otwartym, czy to jako badacz, czy terapeuta, czy bardziej ogólnie.

Dziękuję, było mi bardzo miło z Tobą porozmawiać.

Na każdym etapie ciąży alkohol może się przyczynić do różnorodnych zaburzeń rozwojowych płodu/dziecka, a zakres szkód dotyczyć może nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu narządów, aż po deficyty w funkcjonowaniu poznawczym, społecznym i emocjonalnym. Dzieje się tak, ponieważ łożysko nie chroni płodu przed cząsteczkami alkoholu, które przekraczają tę barierę i przedostają się bezpośrednio do organizmu płodu/dziecka. Już po godzinie do dwóch stężenie alkoholu (głównie aldehydu octowego) we krwi płodu jest zbliżone do wartości stężenia alkoholu we krwi matki.

Ogólnie dostępna i społecznie aprobowana substancja, jaką jest alkohol, ma negatywny wpływa na płodność zarówno mężczyzn, jak i kobiet. W przypadku mężczyzn zaburza proces spermatogenezy, natomiast u kobiet zaburza proces owulacji, jajeczkowania. Dlatego też tak ważne jest nagłaśnianie powyższych informacji, by osoby planujące ciążę lub mające problem z zajściem w nią, miały świadomość konieczności wyeliminowania z diety napojów alkoholowych.

Kobiety i alkohol

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia w krajach regionu europejskiego WHO 25,2% kobiet pije alkohol będąc w ciąży, natomiast globalnie odsetek ten wynosi 9,8% (Popova i in., 2017). Innymi słowy 1 na 13 kobiet spożywających alkohol w ciąży, urodzi dziecko ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) (Lange i in., 2017).

Powszechność spożywania napojów alkoholowych w ciąży, jak i wiedza związana z teratogennym działaniem alkoholu zmieniła się na przestrzeni ostatnich lat wśród Polek i Polaków. Na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2005 roku PBS przeprowadziła badanie dotyczące zjawiska spożywania napojów alkoholowych w ciąży (na reprezentatywnej próbie 1038 osób). Wynikało z niego, że co trzecia kobieta (33%) w wieku prokreacyjnym (18–40 lat) piła alkohol w czasie ciąży. Aby zweryfikować wiedzę i postawy wobec picia alkoholu w ciąży, Research International Pentor na zlecenie PARPA przeprowadził na przełomie 2007/2008 roku badania na próbie 1021 osób. 12% respondentów uczestniczących w tych badaniach uznało, że alkohol nie ma negatywnego wpływu na zdrowie dziecka w życiu prenatalnym, niektórzy twierdzili nawet, że ma wpływ pozytywny (2%). Natomiast w badaniu przeprowadzonym przez Instytut Medycyny Wsi w 2013 roku wzięły udział 2833 kobiety¹ przebywające na oddziałach położniczo-ginekologicznych w różnych rejonach Polski. Zgodnie z otrzymanymi wynikami, ponad 10% respondentek przyznało się do spożywania napojów alkoholowych w ciąży. Najniższy odsetek kobiet pijących alkohol w ciąży (4,8%) odnotowano w badaniu z 2017 roku pt. „Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży”, przeprowadzonym przez Główny Inspektorat Sanitarny.

Najnowsze dane pochodzą natomiast z badań kwestionariuszowych opracowanych w ramach publikacji „Wzory konsumpcji alkoholu w Polsce. Raport z badań kwestionariuszowych 2020 r.”. Do picia alkoholu w czasie ciąży przyznało się 7,1% badanych kobiet będących kiedykolwiek w ciąży (N=51) z próby 733 będących kiedykolwiek w ciąży.

Zaznaczyć należy, że pozyskiwane dane dotyczące picia alkoholu w ciąży często pochodzą z badań ankietowych, a ich wyniki zwykle są niedoszacowane, gdyż opierają się na self-report.

Alkohol i ciąża

Badacze już od dawna podkreślają, że duży wpływ na fakt spożywania napojów alkoholowych oraz innych substancji psychoaktywnych w ciąży mają czynniki ekonomiczne, jak również styl życia (Bingol, 1987). Na fakt spożywania alkoholu w ciąży może wpływać szereg nadal aktualnych mitów związanych z tym tematem. Wśród nich znaleźć można takie przekonania, jak to, że czerwone wino dobrze wpływa na morfologię. Z badania CBOS (2019) wynika, że kobiety przede wszystkim sięgają po wino (45% respondentek). Dodatkowy brak świadomości bycia w ciąży, a średnio połowa z nich nie jest planowana (Callinan i in., 2012), powoduje, że ryzyko wystąpienia szkód poalkoholowych u potomstwa wzrasta. Zgodnie z wynikami badania kobiety, które nie planowały ciąży, będą częściej kontynuowały niezdrowe nawyki, takie jak palenie czy picie alkoholu, zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w jej trakcie. Specjaliści powinni rozmawiać z kobietami o ich planach dotyczących macierzyństwa, by w ten sposób promować zachowania prozdrowotne jeszcze przed zajściem w ciążę. Jak wykazały zebrane wyniki, fakt intencji posiadania potomstwa determinował rzucenie palenia i odstawienie alkoholu zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w jej trakcie. Jak podkreślają autorzy, informowanie i promocja środków antykoncepcyjnych przez specjalistów, przyczyni się do przeciwdziałania występowaniu nieplanowanych ciąż (Yunping i in., 2021).

Alkohol to silny teratogen

Alkohol, jako legalnie dostępny teratogen², jest substancją szkodliwą dla procesu rozwoju dziecka w życiu płodowym. Na każdym etapie ciąży alkohol jako teratogen może się przyczynić do różnorodnych zaburzeń rozwojowych płodu/dziecka, a zakres szkód dotyczyć może nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu narządów, aż po deficyty w funkcjonowaniu poznawczym, społecznym i emocjonalnym. Dzieje się tak, ponieważ łożysko nie chroni płodu przed cząsteczkami alkoholu, które przekraczają tę barierę i przedostają się bezpośrednio do organizmu płodu/dziecka. Już po godzinie do dwóch stężenie alkoholu (głównie aldehydu octowego) we krwi płodu jest zbliżone do wartości stężenia alkoholu we krwi matki (Burd i in., 2012).

W każdym z trymestrów na skutek spożywania alkoholu powstają odmienne zaburzenia, zależne od etapu ciąży i rozwoju konkretnych narządów (Borkowska, 2012). Spożywanie alkoholu na początku ciąży może doprowadzić do poronienia lub zaburzenia rozwoju poszczególnych narządów w pierwszych 8. tygodniach ciąży, a jest to okres organogenezy (tworzenia się narządów). Na tym etapie może dojść do zaburzeń budowy i funkcjonowania serca (3,5–6,5 tyg. ciąży), wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego (3–16 tyg. ciąży), malformacji kończyn (4–6 tyg. ciąży), dysmorfii twarzy (4–12 tyg. ciąży). W drugim trymestrze pod wpływem alkoholu zwiększa się ryzyko poronienia, dysfunkcjom podlega również ośrodkowy układ nerwowy. W trymestrze trzecim alkohol może przyczynić się między innymi do przedwczesnego porodu czy zaburzeń neuropsychosomatycznych (Okulicz-Kozaryn i in., 2018). Zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi, alkohol w życiu płodowym przyczynia się w znacznym stopniu do zaburzeń funkcjonowaniu układu krążenia, zaburza funkcjonalnie i strukturalnie serce i odpowiada za powstanie rozszczepienia podniebienia (Dyląg i in., 2023).

Charakterystyczne dysmorfie twarzy, o których mowa w przypadku FAS (płodowy zespół alkoholowy), to: wygładzona rynienka podnosowa, wąska górna warga, skrócone szpary powiekowe. I choć „na oko” wydawać się może, że dziecko ma duże oczy, to odległość między kącikami jest poniżej normy wiekowej, dlatego tak ważne jest, aby dysmorfie mierzyli wykwalifikowani specjaliści, najlepiej z obszaru medycyny (Okulicz-Kozaryn i in., 2020).

Co warto podkreślić, Environmental Protection Agency w USA wymienia alkohol jako teratogen powodujący najbardziej rozległe i poważne szkody u rozwijającego się dziecka (Bartel, 2019).

Epidemiologia FASD

Szacuje się, że w Europie spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) jest najbardziej rozpowszechnionym, niegenetycznym schorzeniem neurorozwojowym − dotyczy około 1% wszystkich żywych urodzeń (Carpenter, 2011).

Rozpowszechnienie FASD (Lange i in., 2017) wygląda następująco:

• globalnie około 8 na 1000 urodzonych (8/1000),
• Europejski Region WHO około 20/1000,
• Chorwacja 53/1000,
• Irlandia 47/1000,
• Polska ponad 20/1000 (Okulicz-Kozaryn i in., 2015) (dane te pochodzą z projektu badawczego ALICJA z 2015 roku, którego inicjatorem i realizatorem była Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Rozpowszechnienie dotyczy dzieci w grupie wiekowej 7-9 lat, gdyż to ich dotyczył projekt badawczy. Objęcie tej grupy projektem badawczym uzasadnione było początkiem edukacji szkolnej i narastającymi wówczas problemami z edukacją i funkcjonowaniem w grupie rówieśniczej,
• Kanada ponad 1-2/1000 (Palmeter i in., 2019),
• Stany Zjednoczone od 24 do 48 przypadków na 1000 (May i in., 2018).

Patrząc na rozpowszechnienie płodowego zespołu alkoholowego (FAS), przytoczyć można przykładowo dane dotyczące Polski i USA:

• Polska 4/1000 (grupa wiekowa dzieci 7-9 lat),
• Stany Zjednoczone 6-9/1000.

Powyższe dane wskazują na skalę zjawiska, jakim są deficyty rozwojowe i szkody zdrowotne związane z prenatalną ekspozycją na alkohol (FASD/FAS) na świecie.

Terminologia

Spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) określane jest jako pojęcie parasol, które obejmuje pełnoobjawowy płodowy zespół alkoholowy (FAS) i zaburzenia neurorozwojowe związane z prenatalną ekspozycją na alkohol (ND-PAE). Jednostką diagnostyczną (chorobową) jest pełnoobjawowy FAS, który w ICD-10 oznaczony jest symbolem Q.86.0, i ND-PAE z kodem G96.8 (w DSM-5 kod 315.8). FASD nie jest jednostką diagnostyczną, poza wyjątkiem, jaki stanowią Kanadyjskie Kryteria Diagnostyczne, gdzie uznany jest on za jednostkę chorobową.

Do czynników ryzyka wystąpienia spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych zaliczyć należy (O’Leary i in., 2012):

• Ilość alkoholu wypitego przez matkę w czasie ciąży. Ponieważ nie jest znana „bezpieczna dawka” alkoholu w ciąży, jedynie abstynencja chroni dziecko przed FASD. Każda ilość alkoholu wiąże się z ryzykiem.
• Wzór picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Niezależnie od wzorca picia (szkodliwego, ryzykownego czy umiarkowanego), alkohol stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju dziecka w życiu płodowym.
• Częstość picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Zgodnie z wynikami badań największe ryzyko wystąpienia deficytów poalkoholowych u dziecka wiąże się z epizodycznym upijaniem się matki w czasie ciąży bądź umiarkowanym spożywaniem napojów alkoholowych przez całą ciążę.
• Moment/etap ciąży, w jakim matka piła alkohol. W każdym z trymestrów pod wpływem alkoholu powstają odmienne zaburzenia zależne od etapu rozwoju dziecka.

Dodatkowo na fakt poziomu ryzyka wystąpienia szkód rozwojowych w przypadku PAE (prenatal alcohol exposure) wpływ mają takie czynniki, jak genetyka matki, stosowana dieta, rasa, wiek czy warunki życia, w tym poziom stresu (Abel i in., 1995).

Ocena prenatalnej ekspozycji na alkohol

Rolę profilaktyczną w stosunku do kobiet z grupy podwyższonego ryzyka spożywania napojów alkoholowych w ciąży mogą pełnić określone zachowania personelu medycznego, w tym:

• przeprowadzenie wstępnego wywiadu alkoholowego na podstawie testu AUDIT-C,
• pytanie kobiet o zachowanie (styl życia) w okresie 3 miesięcy przed rozpoznaniem ciąży, może to być lepszym predyktorem picia w ciąży niż bezpośrednie pytania o picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych w czasie ciąży: wzór picia z okresu 3 miesięcy przed ciążą często utrzymuje się również w początkowym okresie ciąży,
• u pacjentek, u których wynik testu AUDIT-C wskazuje na zwiększone ryzyko prenatalnej ekspozycji na alkohol, wskazane jest uzupełnienie wywiadu pełnym testem AUDIT,
• pytanie pacjentek o używanie w czasie ciąży innych, potencjalnie teratogennych substancji, ponieważ takie substancje oddziałują na płód i wiadomo, że używanie innych substancji psychoaktywnych zwiększa ryzyko picia alkoholu.

Do picia alkoholu przez kobiety w okresie ciąży, mogą się przyczynić:

• fakt powszechności picia alkoholu również w towarzystwie kobiet ciężarnych i wynikającej z tego powodu presji społecznej,
• brak wiedzy o tym, jaki wpływ na płód/dziecko ma alkohol (nie jest zjawiskiem powszechnym, poruszanie tematu spożywania alkoholu w wywiadzie lekarskim czy informowanie o jego teratogennym działaniu na płód, chaos informacyjny może przyczyniać się do ryzykownych wyborów),
• brak świadomości bycia w ciąży, szczególnie jeśli jest to jej początek (szacuje się, że ponad połowa ciąż jest nieplanowana, wówczas to kobieta może prowadzić dotychczasowy styl życia, w którym również ma miejsce wypita od czasu do czasu lampka wina, piwo czy drink),
• doświadczanie silnego stresu (przewlekłego lub wynikającego z pojedynczych zdarzeń) i chęci redukcji napięcia (alkohol postrzegany jest jako substancja odprężająca i dająca tym samym możliwość „odetchnięcia” od towarzyszących napięć),
• problemy ze zdrowiem psychicznym i nieadekwatna ocena sytuacji, wydarzenia, życia,
• uzależnienie od napojów alkoholowych i/lub bycie z osobą uzależnioną (uzależnienie od alkoholu jest chorobą i będąca w ciąży uzależniona kobieta wymaga odpowiedniej opieki i motywowania do bardziej prozdrowotnych zachowań, a nie etykietowania i stygmatyzowania – w tym przypadku dążymy do redukcji szkód poprzez ograniczenie picia, gdyż fakt całkowitej abstynenci może być zbyt trudny i nierealny do osiągnięcia).

Każda kobieta, która sięga po alkohol w czasie ciąży zamiast osądzania, stygmatyzacji czy karania, przede wszystkim wymaga odpowiedniego wsparcia, wiedzy, edukacji, profilaktyki czy realnej wielowymiarowej pomocy. Ponieważ nieznana jest bezpieczna ilość alkoholu, jaka nie stwarzałaby zagrożenia dla prawidłowego rozwoju dziecka w życiu płodowym, przyjmuje się, że najbezpieczniejszym rozwiązaniem na czas ciąży jest abstynencja.

Diagnoza

Do najczęściej stosowanych na świecie standardów diagnozy spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych należą:

• Kryteria diagostycze dla FASD, Institute of Medicine/IOM (Hoyme 1996, 2005),
• 4-Digit Code (Astley i Clarren, 2000),
• Canadian Guidelines (Chudley i in., 2005; Cook i in., 2016).

Wszystkie powyższe standardy diagnostyczne w takim samym stopniu uwzględniają w diagnozie cztery ważne obszary:

• charakterystyczne dla FAS dysmorfie twarzy (zwężone szpary powiekowe, spłycona bądź brak rynienki podnosowej, zwężona bądź brak górnej czerwieni wargowej),
• prenatalne i/lub postnatalne zahamowanie wzrostu,
• zaburzenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego,
• ekspozycja na alkohol w życiu płodowym.

Aby uporządkować prowadzone działania w zakresie profilaktyki, diagnozy i terapii FASD w Polsce, z inicjatywy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2018 roku przystąpiono do prac nad polskimi zaleceniami diagnostycznymi FASD. Dzięki owocnej współpracy z wieloma ekspertami z różnych dziedzin nauki, opublikowano w 2020 roku w „Medycynie Praktycznej” zalecenia dotyczące rozpoznawania spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych. Powyższy schemat ukazuje szczegółowo cały proces diagnostyczny FASD w podziale na jego fazy, elementy kluczowe, jak również osoby czy instytucje niezbędne na poszczególnych poziomach stawiania rozpoznania.

Działania Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom

Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom kontynuuje i rozbudowuje działania merytoryczne w zakresie FASD, jakie realizowała Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Aby przeciwdziałać i zapobiegać zjawisku spożywania alkoholu w czasie ciąży, prowadzone są liczne i różnorodne działania mające na celu zarówno edukację ogółu społeczeństwa, jak i konkretnych grup odbiorców, w tym grup zawodowych.

W ramach porozumienia zawartego w sierpniu 2022 roku przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom w obszarze ciąży bez alkoholu i profilaktyki FASD z Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych, informacje o FASD docierają do środowiska medycznego w postaci webinarów i artykułów na łamach „Magazynu Pielęgniarki i Położnej”.

Kolejnym kontynuowanym działaniem jest prowadzenie edukacyjno-informacyjnej strony internetowej www.ciazabezalkoholu.pl, która powstała w 2016 roku i do dzisiaj jest realizowana pod honorowym patronatem Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Informacje zawarte na stronie adresowane są do specjalistów, wychowawców, rodziców i opiekunów dzieci z FASD, jak również kobiet będących w ciąży i wszystkich zainteresowanych prozdrowotnymi wyborami w ciąży, połogu i okresie koncepcyjnym.

W „Rekomendacjach do realizowania i finansowania gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania narkomanii w 2023 roku” zawarty został rozdział V dotyczący realizacji działań profilaktycznych ograniczających spożywanie alkoholu przez kobiety w ciąży oraz budowanie systemu wsparcia i terapii dla dzieci ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) i ich rodziców/opiekunów. Jego zadaniem jest przybliżenie możliwych form działań podejmowanych przez samorząd gminny, mających na celu profilaktykę i edukację w zakresie przeciwdziałania piciu alkoholu w ciąży. Wśród rekomendowanych działań znalazły się takie, jak: podejmowanie lokalnych działań informacyjno-edukacyjnych; realizacja w szkołach zajęć profilaktycznych; organizacja i finansowanie szkoleń dla przedstawicieli różnych zawodów; upowszechnianie wśród personelu medycznego wiedzy z zakresu FASD; zwiększanie dostępności i podnoszenie jakości pomocy i wsparcia dzieci z FASD i ich rodzin.

Kolejnym obszarem działań są konkursy z zakresu FASD, które stanowią szansę dla rozwoju nauki w powyższym temacie i budowaniu pozycji Polski na arenie międzynarodowej w zakresie problematyki spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych. Wśród zrealizowanych i realizowanych konkursów badawczych w zakresie tematyki FASD znajdują się następujące tematy:

• Teoria umysłu i funkcjonowanie psychospołeczne dzieci z FASD.
• Zaburzenia snu wśród dzieci z FASD w porównaniu z populacją dzieci zdrowych.
• Opracowanie i walidacja metody 3D w obrazowaniu dysmorfii twarzy charakterystycznych dla FAS.
• Zaburzenia funkcjonowania układu moczowego u dzieci z FASD (zjawisko moczenia się).
• Zaburzenia żywienia dzieci z FASD/FASD-FOOD.

W ramach zadań konkursowych realizowane są szkolenia dla konkretnych grup odbiorców, np. dla terapeutów uzależnień z zakresu FASD, dla pielęgniarek i położnych na temat profilaktyki FASD, dla rodziców adopcyjnych dzieci z FASD.

Ważnym krokiem w zakresie działań związanych z problematyką FASD było powołanie w 2022 roku Rady ds. profilaktyki i terapii FASD. Do zadań Rady jako organu opiniodawczo-doradczego należy w szczególności:

• opracowanie i wdrażanie strategii w zakresie ograniczania szkód wynikających z picia alkoholu przez kobiety w ciąży,
• współpraca w zakresie opracowania, promocji i wdrażania standardów związanych z diagnozą, profilaktyką FASD oraz udzielaniem pomocy dzieciom z FASD i członkom ich rodzin,
• inicjowanie, aktualizowanie i wspieranie działań mających na celu wdrażanie systemu pomocy dzieciom z FASD i ich rodzinom,
• wyrażanie opinii i inicjowanie zmian w zakresie przepisów prawa dotyczących diagnozy, profilaktyki i terapii dzieci z FASD oraz wsparcia dla członków ich rodzin.

Wszystkie przedstawione obszary działań, konkretne przedsięwzięcia czy realizowane współprace stanowią pewien zarys prowadzonych działań w zakresie tematyki FASD. Nadal pozostaje wiele obszarów do wzmożonej pracy, merytorycznego rozwoju oraz konkretnego, realnego wsparcia. Wymienić tu można choćby system edukacji, sądownictwa czy orzecznictwa. Grupą „niezopiekowaną”, a wymagającą adekwatnych działań pomocowych, są dorastający i dorośli z FASD, bo przecież z FASD się nie wyrasta, pozostaje się z nim na całe życie. Niezbędne również są dalsze prace nad standardami postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, nie wspominając o całym systemie certyfikacji.

Wiedza dotycząca teratogennego działania alkoholu na płód to obszar niezbędnej świadomości każdego człowieka, niezależnie od płci i wieku.

Niniejszy artykuł przedstawia program współpracy z rodzinami, który od ponad 10 lat obowiązuje w Ośrodku Leczenia, Terapii i Rehabilitacji Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży Stowarzyszenia MONAR w Gdańsku. Program, stworzony wspólnie z rodzinami nastolatków leczących się w ośrodku, uznaliśmy za obligatoryjny i jest on kontraktowany z rodzinami podczas pierwszego spotkania w naszej placówce. Optymistyczne jest to, że 96% rodzin systematycznie w nim uczestniczy.

Od prawie pół wieku w Ośrodku MONAR dla dzieci i młodzieży w Gdańsku poszukujemy skutecznych sposobów współpracy z rodzinami, opiekunami czy bliskimi naszych podopiecznych. W naszej historii prowadzenia terapii stacjonarnej z dziećmi i młodzieżąwspółpraca ta różnie się układała.Trudności w tej sferze w dużej mierze wynikały z faktu, że mimo coraz bardziej profesjonalnych działań w dziedzinie terapii uzależnień, ciągle niedostatecznie dobrze udawało nam się ochronić dzieci i młodzież przed niebezpieczeństwem uzależnienia od narkotyków. Informacje o wzrastającej liczbie coraz to młodszych uzależnionych dzieci, o śmiertelnych zagrożeniach powodowanych przez nowe substancje psychoaktywne, przestępstwach i niebezpieczeństwach związanych z narkotykową rzeczywistością potęgowały wśród rodziców i opiekunów uczucie niepokoju, niepewności i bezradności, ograniczając tym samym ich możliwości skutecznej interwencji i ochrony dziecka przed uzależnieniem. A tymczasem jest sprawą oczywistą, że nikt lepiej niż rodzice nie jest w stanie chronić dzieci i młodzież przed narkotykami. Fakt ten trudno kwestionować. Jedynie rodzina może zapewnić człowiekowi warunki umożliwiające normalny rozwój, nadać sens i znaczenie jego życiowym poczynaniom. Oznacza to tyle, że nie da się mówić o problemie uzależnień bez rodziny – jej miejsca, roli, szans, możliwości czy ograniczeń w obliczu substancji psychoaktywnych. Z jednej strony rodzina może stać się źródłem pomocy i wsparcia, a z drugiej strony można szukać w niej źródeł wielu problemów, które powodują, że niektórzy jej członkowie „uciekają” w inną niż rodzinna rzeczywistość, którą dają narkotyki czy alkohol.

Mimo wielu badań mówiących o pozytywnym wpływie rodziny w terapii i profilaktyce uzależnień, ciągle brakuje dobrych pomysłów i skutecznych sposobów włączania jej w proces świadomego zabezpieczania dziecka (swoich członków) przed uzależnieniem czy też w proces przywracania zdrowia uzależnionym członkom rodziny.

Trudno powiedzieć, czy znalezienie „złotych” rozwiązań w tej kwestii jest w ogóle możliwe. Czy mamy w związku z tym szansę na rzeczywistą pomoc rodzinie, w której istnieje problem uzależnienia od narkotyków? Czy szeroko rozumiane pomaganie uwzględnia wieloaspektowość i wyjątkowość każdej rodziny? Czy zabezpiecza ją przed zbytnią ingerencją, wymuszaniem zmiany i dawaniem recept na tzw. lepsze życie. W etycznym wymiarze nie ma jednoznacznych odpowiedzi. Coraz częściej jednak trudno oprzeć się wrażeniu, że pomaganie rodzinie z problemem uzależnień wymaga nie tylko wiedzy o prawach rządzących systemem rodzinnym, ale także pokory i refleksji wobec jej problemów.

Początki

Pierwsze 10 lat naszej działalności można byłoby nazwać okresem braku jakiejkolwiek współpracy z rodzinami podopiecznych. Wśród terapeutów (nazywanych wtedy wychowawcami) dominowało przekonanie, że z rodzicami nie można współpracować. Przypisywali oni rodzicom całe zło, które doprowadziło ich dzieci do naszego ośrodka. Wiele było wówczas w nas, terapeutach, żalu i bezsilności. Celem pobytu w ośrodku czyniliśmy uchronienie młodego człowieka przed złym wpływem rodziny, chociaż nic albo prawie nic o rodzinach naszych małolatów nie wiedzieliśmy. Rodziny albo mieszkały daleko od Gdańska, albo nie były zainteresowane kontaktem z placówką, oddając dzieci, z którymi taki ośrodek miał zrobić porządek. Panująca wtedy w społeczeństwie opinia o narkotykach i narkomanach, powodowała, że rodzinom towarzyszył najczęściej wstyd i poczucie bezradności wobec problemu. A to z kolei nie sprzyjało otwartości w kontaktach z naszą placówką.

Następne lata to nieustanne próby poszukiwania sposobu włączenia rodziny w proces terapii, którą prowadziliśmy i coraz wyraźniej sygnalizowana przez nas potrzeba udziału rodziców w terapii dzieci. Były to jednak kontakty dość sporadyczne i ograniczały się do przyjazdu rodziców z okazji świąt. Rzadko rodziny (właściwie zazwyczaj jeden z rodziców) odwiedzały naszych podopiecznych, częściej dbały o ich materialną sytuację, przysyłając np. paczki żywnościowe czy pieniądze na odzież lub buty.

Coraz wyraźniej dostrzegaliśmy konieczność włączenia rodziny w proces terapii dziecka. Już wtedy wiedzieliśmy, że to w rodzinie najczęściej tkwią powody sięgania przez dzieci po narkotyki, ale też w rodzinie są siły, które mogły sprzyjać postępom w terapii dzieci. Wreszcie to rodzina była miejscem, do którego powinny one wracać po zakończonej terapii. Czy rodziny będą gotowe na powrót dziecka do domu? Czy uświadomią sobie swoją rolę i udział w procesie uzależniania się nastolatka od substancji psychoaktywnych? Czy dostrzegą potrzebę zmiany w relacjach rodzinnych, atmosferze domu rodzinnego dziecka?

Z łatwością wymienia się dziś patologie rodzinne, dysfunkcje rodzin, niewydolność wychowawczą rodziny itp., wskazując na deficyty w zakresie bezpieczeństwa, miłości, akceptacji, na błędy i nieprawidłowości. Chociaż jest powszechnie wiadomo, że narkotyki biorą dziś dzieci z rodzin biednych i bogatych, rozbitych i pełnych, z małych miasteczek i dużych miast, panuje tendencja do szukania przyczyn uzależnienia bardziej w tzw. jawnej patologii rodziny niż w „dyskretnym” zaburzeniu emocjonalnych więzi między członkami rodziny. Ta „dyskretność” zaburzonych więzi nie tylko jest trudniej rozpoznawalna, ale i rzadziej przez rodzinę uświadamiana, a tym samym mniej podatna na jakąkolwiek ingerencję lub zmianę. Ta „dyskretność” oznacza, że pozornie rodzina funkcjonuje prawidłowo, zabezpiecza potrzeby dziecka, ale głównie w sferze materialnej. Brakuje w takich rodzinach bliskości, okazywania uczuć, czasu spędzanego wspólnie, wspólnych dyskusji, rozmów i zabaw. Bardzo często członkowie w rodzinach o „dyskretnie” zaburzonych więziach prawie się nie widują, rozmawiają za pomocą telefonów lub internetu, nie jedzą wspólnie posiłków, przebywają nie razem, ale obok siebie. Wiele postaw wychowawczych uznać dziś można za sprzyjające sięganiu przez dziecko po narkotyki. Bardzo niepokojący jest fakt, że większość rodziców nie wie o tym, że ich dzieci „brały” narkotyki. Łatwiej rozpoznają bycie dziecka pod wpływem alkoholu, ale zazwyczaj uważają, że jest on mniej groźny od narkotyków.

Czynniki ryzyka

Jak wskazują prowadzone badania, istnieją pewne czynniki ryzyka usytuowane w rodzinie, które z dużym prawdopodobieństwem mogą prowadzić do zachowań ryzykownych dzieci i młodzieży. Za najważniejsze w powstawaniu zaburzeń zachowania, zaburzeń klinicznych czy zachowań ryzykownych uważa się takie czynniki, jak: nadużywanie alkoholu, narkotyków, zachowania przestępcze lub uprawianie hazardu przez rodziców, słaba więź emocjonalna między członkami rodziny, nieokazywanie uczuć pozytywnych, małe wsparcie ze strony rodziców, słaby nadzór rodzicielski, brak konsekwencji w wychowaniu, brak jasno sprecyzowanych wymagań, przemoc, awantury i kłótnie w rodzinie oraz słaba zdolność rodziny do rozwiązywania swoich problemów, brak czasu, postawy rodziców aprobujące używanie przez nastolatków substancji psychoaktywnych, poważne deficyty lub wręcz brak kompetencji wychowawczych rodziców – szczególnie w przypadkach pojawiających się trudności w nauce czy w zachowaniu.

Im więcej czynników ryzyka i im dłużej oddziałują na młodego człowieka, tym większe jest prawdopodobieństwo pojawienia się zachowań ryzykownych. W związku z tym identyfikacja tych czynników jest konieczna, aby móc zapobiegać tym zachowaniom, w tym sięganiu przez osoby dorastające po substancje psychoaktywne. Bez dotarcia do przyczyn nie jest bowiem możliwa skuteczna profilaktyka ani terapia. Wiele istniejących w rodzinie czynników ryzyka jest ewidentnych, np. problem alkoholowy rodziców. O wiele trudniej jednak jest zidentyfikować te czynniki ryzyka, których można się jedynie domyślać na podstawie objawów obserwowanych u dziecka, np. używa narkotyków, wagaruje i zaniedbuje obowiązki szkolne itp. Krótko mówiąc, ustalenie przyczyn używania przez dziecko substancji psychoaktywnych czy wręcz uzależnienia tkwiących w rodzinie nie jest proste. Każda rodzina na swój własny sposób strzeże swojej autonomii, niechętnie wyjawia to, co się w niej dzieje, często nawet nie jest świadoma, co może być powodem trudności czy problemów z dzieckiem. Rodzina jako system broni się przed ingerencją z zewnątrz, a po pomoc zwraca się tylko wówczas, gdy sama o tym zadecyduje. Czy słabości rodziny mogą zostać przez nią pokonane? Jakie warunki muszą być spełnione, aby diagnoza przyczyn uzależnienia tkwiących w rodzinie była tej rodzinie pomocna, a nie szkodliwa? Jak określać szanse na zmianę sytuacji rodziny z problemem uzależnienia i czy szansa taka w ogóle jest możliwa?

Najkrócej można byłoby odpowiedzieć, że słabości rodziny mogą zostać przez nią pokonane wówczas, gdy dostrzeżemy w niej wszystko to, co będzie jej siłą. I ta siła w każdej rodzinie istnieje. Nawet jeżeli niekiedy jest trudno dostrzegalna, to rodzina ma swój potencjał, aby chronić swoje dzieci przed wieloma zagrożeniami. Ta siła to również tkwiące w każdej rodzinie czynniki chroniące.

Co chroni?

Trudno byłoby znaleźć rodziców, którzy nie pragnęliby dla swoich dzieci jak najlepiej, nie troszczyliby się o ich przyszłość, nie chcieliby uchronić przed złem. Mimo troski, miłości, a nierzadko poświęcenia, nie zawsze udaje się uniknąć błędów wychowawczych, nieporozumień, konfliktów, zapobiec dramatom czy ustrzec dziecko przed niebezpieczeństwem. Wychowanie dziecka jest bowiem wieloletnim i niezwykle skomplikowanym procesem, a w kierowaniu nim rodzice zdani są jedynie na własne doświadczenie, pomysły i umiejętności. Nic więc dziwnego, że nowe, zaskakujące ich często sytuacje wychowawcze rodzą lęk, niepewność czy zwątpienie. Nic też dziwnego, że proces wychowania dziecka nie jest wolny od błędów. Warto zatem uświadomić sobie związek między, nazwijmy to, „odpornością dziecka na substancje psychoaktywne” a jego doświadczeniami z okresu wczesnego dzieciństwa. Za poziom odporności dziecka odpowiadają czynniki chroniące. Wśród nich najistotniejsze z punktu widzenia profilaktyki zachowań ryzykownych dzieci i młodzieży są: silna więź emocjonalna z rodzicami, jasne normy i zasady przekazywane przez nich, odpowiednia kontrola rodzicielska, okazywanie pozytywnych uczuć, bliskość, poczucie przynależności, poczucie podstawowego zaufania czy jasne oczekiwania ze strony rodziców.

Oczywiście, nie w każdej rodzinie możliwe jest rozpoznanie tych czynników, ale aby zapobiec podejmowaniu przez dzieci zachowań ryzykownych, warto szukać w rodzinie potencjału, na bazie którego będzie możliwa funkcja chroniąca rodziny (lub chociaż jednego z rodziców). Elementami, które wzmacniają potencjał profilaktyczny rodziny, są edukacja i nabywanie nowych umiejętności wychowawczych przez dorosłych. Okazuje się, że im rodzic więcej wie o problemach związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, tym więcej tych problemów będzie umiał dostrzec i łatwiej da sobie z nimi radę. Ważne jest też, aby nastolatki wiedziały o tym, jaką wiedzę rodzic posiada, co pozwala uniknąć wielu nieporozumień w rozmowach o używaniu narkotyków. Nie bez znaczenia jest też umiejętność okazywania uczuć, nawet wtedy, gdy małolat jest wrogo nastawiony do rodzica, uważnego słuchania, poznawania i rozumienia powodów, dla których młody człowiek wybrał narkotyki czy alkohol. Unikać należy sensacyjności, pochopności i etykietowania. Rodzic, mając świadomość, co może uchronić dziecko przed zagrożeniami wynikającymi z zachowań ryzykownych i znając swoje kompetencje chroniące, może skutecznie przeciwdziałać wielu zagrożeniom.

Warunki współpracy

Oczywiście zawsze pozostają pytania: czy zapewnienie dziecku stuprocentowej ochrony przed narkotykami jest możliwe? Jak pomóc i wspierać rodzinę bez zbytniej ingerencji, przesadnego „terapeutyzowania” i pouczania w sytuacjach kryzysów rodzinnych związanych z uzależnieniem od narkotyków? Co pozwala na pozbycie się uczucia bezradności i niemożności, a wyzwala energię i wiarę w skuteczność podejmowanych kroków?

Jeśli uznamy, że uzależnienie od narkotyków jest w poważnym stopniu symptomem kryzysu w rodzinie, to jedną z logicznych konkluzji jest, że duża część rozwiązania problemu leży właśnie w rodzinie. Terapia rodzinna jako metoda leczenia osób uzależnionych od narkotyków jest obecnie uznana za jedną z najbardziej obiecujących metod terapii. W wielu przypadkach taka terapia nie jest środkiem wystarczającym, lecz okazuje się cennym i często zasadniczym uzupełnieniem innych sposobów leczenia. We wszystkich jednak sytuacjach pomagania osobie uzależnionej obserwacja rodziny, z której wywodzi się pacjent, jest ważną częścią procesu diagnostycznego. Dzisiaj już wiadomo, że udział członków rodziny osoby uzależnionej w terapii nie jest sprawą prostą, ale konieczną. Jakakolwiek zmiana w systemie rodziny wiąże się z gotowością i zgodą wszystkich jej członków.

Jednym z głównych zadań i wyzwań w pracy z rodziną jest uporanie się z jej poczuciem wstydu, złości, bezradności i lęku. Jest też sporo dowodów, że aktywny udział rodziców dziecka przebywającego na terapii przyczynia się do znacznego zwiększenia jej skuteczności. Jednym z zadań w pracy terapeutycznej z rodziną jest też świadome wydobycie tkwiących w niej czynników chroniących oraz zmniejszenie wpływu czynników ryzyka. Tak czy inaczej siła terapeutyczna rodziny stanowi warunek niezbędny skutecznej pomocy dziecku z problemem używania substancji psychoaktywnych lub przejawiającym inne szkodliwe zachowania ryzykowne.

Najważniejsze jednak jest, aby pomaganiu rodzinie towarzyszyła pokora, nadzieja i wiara w jej możliwości. Tak rozumiejąc rodzinę, jak opisałam to powyżej, uznaliśmy, że naszym głównym celem pracy z nią będzie stworzenie możliwości systematycznego, bezpiecznego wprowadzania pożądanych i koniecznych zmian w emocjonalnym funkcjonowaniu całej rodziny. Założyliśmy, że proponowany przez nas „styl” współpracy z rodzinami będzie się opierać na następujących założeniach:

1. Przyjmujemy, że rodzice, niezależnie od przejawianych dysfunkcji, popełnionych błędów czy patologicznych zachowań, są najlepszymi ekspertami w sprawach swojego dziecka.
2. Relacja z rodzinami musi być tworzona na zasadach partnerstwa w pracy nad wspólnym celem, jakim jest poprawa stanu zdrowia dziecka oraz poprawa funkcjonowania całej rodziny.
3. Aby praca z rodzinami była efektywna, musi być stała, regularna i intensywna.
4. Praca z rodzinami powinna skupiać się na sprawach i problemach zidentyfikowanych wspólnie z terapeutami jako ważnych i koniecznych do rozwiązania, aby dokonać zmian w funkcjonowaniu całej rodziny.
5. Będziemy aktywnie podejmować kontakty z rodzinami, nawet jeżeli nie wszystkie będą wystarczająco zmotywowane do współpracy z nami.
6. Staranna diagnoza całej rodziny będzie podstawą ustalenia sposobu i rodzaju kontaktów oraz planu współpracy z tą rodziną, w zależności od jej potrzeb i możliwości.
7. W pracy z rodziną należy utrzymywać stałe, regularne kontakty, o ile to możliwe ze wszystkimi jej członkami.
8. W pracy z rodzinami należy wykazywać się bezstronnością wobec poszczególnych jej członków oraz zrozumieć wzajemnie relacje oraz uczucia i racje każdego z jej członków, unikając oceniania, pouczania i wymuszania zmiany w kierunku przez siebie uznanym za właściwy.
9. Pracując z rodzinami, należy uszanować ich autonomiczne decyzje, nawet jeżeli nie są one zgodne z poglądami terapeutów.
10. Efekty współpracy z rodzinami można mierzyć wzrostem zaangażowania rodzin w aktywności proponowane przez ośrodek, zwiększoną liczbą i jakością kontaktów z dzieckiem, wzrostem zaufania do własnego dziecka i do kadry placówki, wzrostem wiary i nadziei w poprawę sytuacji nie tylko dziecka, ale też całej rodziny.

Opierając się na doświadczeniach terapeutów pracujących z młodzieżą oraz naszych własnych, sformułowaliśmy tych 10 podstawowych założeń, które naszym zdaniem są warunkami niezbędnymi do stworzenia programu współpracy angażującego rodziców i innych członków rodziny na każdym etapie terapii dziecka. Celowo nie nazywaliśmy naszych oddziaływań terapią rodzin czy pracą z rodziną. Uznaliśmy, że najtrafniej oddaje sens tego, co chcemy zaproponować rodzinom − słowo współpraca.

Program współpracy z rodzinami w praktyce

Nasz ośrodek jest najstarszą w Polsce placówką służby zdrowia prowadzącą dwuoddziałową terapię stacjonarną, która stosuje założenia i metody społeczności terapeutycznej, adresowaną do dzieci i młodzieży w wieku od 12 do 19 lat. Program terapeutyczny zaplanowany jest na 12 miesięcy, ale czas pobytu nastolatka w nim zależy głównie od jego stanu zdrowia, sytuacji rodzinnej i prawnej oraz postępów w terapii. Zazwyczaj programy terapii są zindywidualizowane i mogą trwać od 6 do 12 miesięcy. Do ośrodka kierowane są dzieci z całej Polski, które są uzależnione lub zagrożone uzależnieniem od różnego rodzaju substancji psychoaktywnych oraz nastolatki, które mają dodatkowo rozpoznanie podwójnej diagnozy czy zaburzeń współwystępujących, np. zespół Aspergera, spektrum autyzmu, zaburzenia jedzenia, ADHD, stany depresyjne, zachowania autodestrukcyjne oraz stany psychotyczne. W ośrodku przebywa od 30 do 40 osób.

Pierwsza wersja programu współpracy z rodzinami, która została opracowana blisko 15 lat temu, zatytułowana była „Program współpracy z rodzicami”. Kilka lat temu program został zmodyfikowany i poszerzony także o innych członków rodziny, np. dziadków, rodzeństwo. W programie brali też udział rodzice adopcyjni i opiekunowie prawni, jeżeli wyrażali taką gotowość. Program uznaliśmy za obligatoryjny i kontraktowany z rodzinami podczas pierwszego spotkania. Optymistyczne jest to, że 96% rodzin systematycznie uczestniczy w tym programie.

Nasz program współpracy z rodzinami obejmuje następujące elementy:

1. Pierwszy kontakt z rodziną

Odbywa się najczęściej przez telefon, podczas zgłaszania dziecka do placówki. Terapeuta przyjmujący telefon przeprowadza wówczas krótki wywiad dotyczący obecnej sytuacji dziecka i bezpośredniego powodu kierowania go do ośrodka. Zapisuje dane dziecka do rejestru osób oczekujących: wiek, rodzaj przyjmowanych środków i czas ich używania oraz kto kieruje. Zapisuje kontakty do rodziny – o ile to możliwe numery telefonu do każdego rodzica lub opiekuna. I ustala sposób informowania rodzica o terminie przyjęcia nastolatka do placówki. Ważne jest, aby podczas tej pierwszej rozmowy telefonicznej zachęcać rodzica do zadawania jak najwięcej pytań, zgłaszania niepokojów i wątpliwości oraz wyjaśniania wszystkich kwestii, które dotyczą przyjazdu dziecka do ośrodka. Najczęściej podajemy też nazwiska terapeutów, którzy prowadzą listę osób oczekujących na przyjęcie i prosimy o kierowanie wszystkich następnych telefonów do tej właśnie osoby.

2. Pierwsze spotkanie z rodziną (lub jednym z rodziców)

Rodzice (lub jedno z nich) czy opiekunowie przyjeżdżają do ośrodka w ustalonym wcześniej dniu i godzinie. Staramy się, aby był to dzień, który odpowiada rodzicom i kadrze terapeutycznej ośrodka. Przed przyjazdem rodzice są szczegółowo informowani o zabraniu ze sobą obowiązujących dokumentów oraz rzeczy osobistych niezbędnych dziecku podczas pobytu na terapii. Rodzice są też informowani, czego do ośrodka przywozić nie wolno. Pierwsze spotkanie odbywa się w pokoju przyjęć. Na rodzinę czeka terapeuta, który zapoznaje się z nastolatkiem i jego rodzicami i informuje ich o kolejnych krokach potrzebnych do rozpoczęcia terapii. Zaczynamy od rozmowy mającej na celu stworzenie przyjaznej, bezpiecznej atmosfery. Zazwyczaj mówimy, że czekaliśmy na rodzinę i naszego przyszłego klienta, że cieszymy się, że do nas dotarł. Proponujemy posiłek lub kawę, herbatę i zapraszamy do obejrzenia naszego domu. Przewodnikami są zazwyczaj dwaj przedstawiciele społeczności, którzy są tej samej płci co osoba przyjeżdżająca. Następnie rodzice wraz z dzieckiem są ponownie zapraszani do pokoju przyjęć, gdzie przeprowadzany jest wywiad wstępny i przedstawia się obowiązujący w ośrodku program merytoryczny, regulamin i załatwiane są wszystkie formalności wymagane przy przyjęciu (podpisywanie przez rodziców oświadczeń o zgodzie na leczenie i badania diagnostyczne, przetwarzanie danych osobowych itd.). Podczas wypełniania dokumentów zachęcamy rodziców i dziecko, aby zadawali jak najwięcej pytań. Terapeuta przyjmujący ma wówczas okazję wyjaśnić wszystkie kwestie, które wynikają z zapisów w programie ośrodka, obowiązującym regulaminie i zasadach oraz formalnych dokumentach. Po tych czynnościach rodzice zostają z terapeutą, a osoba przyjmowana proszona jest przez przedstawiciela społeczności o przygotowanie swoich rzeczy osobistych celem poddania ich kontroli Służby Ochrony Mieszkańców (SOM). Podczas kontroli zawsze obecny jest terapeuta. Tłumaczona jest też procedura sprawdzania rzeczy osobistych. Po ich sprawdzeniu przedstawiciele społeczności zapraszają nowo przyjętą osobę do pokoju, w którym będzie mieszkała. Może ona rozpakować swoje rzeczy i poznać pozostałych członków społeczności.

W czasie sprawdzania dziecka przez SOM rodzice poznają program współpracy między rodzinami a ośrodkiem. Otrzymują 10-stronicową broszurę, w której szczegółowo opisany jest ten program. Na pierwszych dwóch stronach znajduje się zdjęcie naszego domu oraz krótki wstęp, w którym dziękujemy rodzicom, że zdecydowali się powierzyć swoje dziecko właśnie nam. Informujemy, że przywiązujemy wielką wagę do współpracy z rodzinami i proponujemy rodzinom określone formy współpracy. Kolejne strony zawierają podstawowe informacje o prowadzonej w ośrodku terapii i opis proponowanych form współpracy.

3. Szczegółowy program współpracy z rodzicami/rodzinami

Program współpracy zakłada systematyczne kontakty rodziców i innych członków rodzin, chociaż nie wszystkie formy tej współpracy są obowiązkowe, a jedynie rekomendowane jako istotne w procesie terapii dziecka. I tak:

1. Warsztaty psychoedukacyjne – odbywają się raz w miesiącu i trwają od 3 do 6 godzin w zależności od tematu i zapotrzebowania rodzin. Ta forma współpracy traktowana jest obligatoryjnie. Wszystkie warsztaty prowadzone są metodami aktywnymi z wykorzystaniem elementów moderacji wizualnej, pracy w małych grupach skoncentrowanej na rozwiązywaniu problemów czy gier i quizów. Często w warsztatach rodzice pracują razem ze swoimi dziećmi. Zazwyczaj dzielimy rodziców na dwie grupy – rodzice dzieci, które przebywają w ośrodku mniej niż 5 miesięcy i rodzice dzieci, które są w terapii powyżej 5 miesięcy. Tematy zajęć warsztatowych odpowiadają przede wszystkim na problemy i wątpliwości rodziców, ale również dzieci mogą zgłaszać tematy zajęć warsztatowych, które uważają za ważne w ich kontaktach z rodzicami. Przykładowe tematy to: „Problemy mojego dziecka – czy je znam, czy rozpoznaję, czy rozumiem?”, „Na czym polega terapia?”, „Dlaczego moje dziecko?”, „Nasza rodzina – czy znamy się nawzajem”, „Jak kontaktować się z dzieckiem podczas jego pobytu na terapii, jak je wzmacniać”, „Moje umiejętności wychowawcze. Co pomaga poprawić kontakt z dzieckiem”, „Co chciałabym/chciałbym powiedzieć rodzicom?”, „Nasze więzi emocjonalne – co zmienić, żeby było dobrze”, „Jak być razem, kiedy terapia dobiegnie końca”.
2. Konsultacje indywidualne z terapeutami prowadzącymi terapię dziecka. Traktujemy tę formę współpracy także jako obligatoryjną. Zachęcamy rodziców do indywidualnego kontaktu telefonicznego lub mailowego. Podajemy numery telefonów (umieszczone są w broszurze) oraz dni i godziny, w których najłatwiej kontaktować się z terapeutą. Uważamy, że aktualna rzetelna informacja pozwala na skuteczniejsze oddziaływanie wychowawcze i terapeutyczne zarówno rodzicom, jak i terapeutom. Tzw. wspólny front tworzony przez rodziny i kadrę ośrodka stwarza optymalne warunki skutecznej terapii. Rodzice mają poczucie wpływu na przebieg terapii i czują się odpowiedzialni za rezultaty osiągane przez dziecko. Proponując taką formę współpracy, obawialiśmy się nadmiernej ingerencji rodziców i roszczeń z ich strony. Na szczęście tak się nie stało. Wypracowywanie sposobu utrzymywania częstych kontaktów z rodzinami dało w konsekwencji pozytywne efekty. Rodzice nie dawali się namawiać na różne pomysły dziecka dotyczące szybkiego powrotu do domu, dzieci z kolei przyzwyczaiły się do tego, że wszystkie sprawy ich dotyczące omawiamy wspólnie z ich rodzicami.
3. Współudział w prowadzeniu ośrodka – to dobrowolnaforma współpracy. Zachęcamy rodziców do aktywnego udziału w pracy na rzecz ośrodka. Ważne jest naszym zdaniem, aby przebywające na terapii nastolatki widziały zaangażowanie opiekunów w działalność placówki. Rodzice mogą dowolnie zadeklarować udział w określonych pracach, takich jak na przykład gotowanie, pranie, prasowanie, przygotowywanie zapraw (kompotów, kiszenie kapusty, wekowanie warzyw i owoców), nauka szycia − naprawy odzieży, fartuchów kuchennych itp., prace w parku, w ogrodzie, prace remontowe itd. Można zgłosić się do tych prac w dogodnych dla rodzica terminach podczas całego pobytu dziecka w ośrodku. Ważne, żeby szczegółowy harmonogram prac, w których chcą wziąć udział, był skonsultowany z terapeutami. Prosimy rodziców o wypełnienie deklaracji (załączonej do broszury) udziału w określonych pracach, podając orientacyjny termin i ilość czasu, którą rodzice mogą poświęcić. Zauważyliśmy, że współudział rodziców w pracy ośrodka buduje ich autorytet, ukazuje dorosłych często w innym świetle i sprzyja odbudowywaniu emocjonalnych więzi z dzieckiem.
4. Staże rodzicielskie to propozycja zachęcająca rodziców, lub przynajmniej jednego z nich, do pobytu w ośrodku przez 7 do 10 dni na zasadach obowiązujących w ośrodku, dostosowując się całkowicie do istniejącego regulaminu. Rodzic przechodzi przez kolejne, choć skrócone etapy terapii; bierze udział we wszystkich zajęciach, jakie odbywają się w ośrodku. Ta forma współpracy jest najbardziej ceniona przez rodziców. Uważają oni, że pobyt w ośrodku pozwala im zrozumieć cele i sens prowadzonej terapii, poznać lepiej własne dziecko, docenić jego wysiłek i trud w powrocie do zdrowia. Ta propozycja współpracy kierowana jest do rodziców dzieci, które są w terapii powyżej 3 miesięcy. Obserwujemy, że staże rodzicielskie z roku na rok są coraz chętniej wybieraną formą współpracy z ośrodkiem.
5. „Umocnić więzi” – forma obozu terapeutycznego dla rodziców wspólnie z dziećmi, organizowana dla grupy 5–6 rodzin dzieci, które są na ostatnim etapie terapii. Obóz odbywa się w ośrodku wypoczynkowym na Kaszubach i trwa 5–7 dni. Przed południem są warsztaty skoncentrowane głównie na relacjach emocjonalnych w rodzinie. Omawiane są te doświadczenia rodzinne, które zdaniem członków rodziny przyczyniły się do ucieczki dziecka w substancje psychoaktywne. Rodziny pracują nad nowymi sposobami wzajemnej komunikacji, doskonalą umiejętności wyrażania uczuć, budowania zaufania i ustalają warunki i zasady wspólnego życia po powrocie dziecka do domu. Jeden z warsztatów jest poświęcony analizie kryzysów i traum rodzinnych i ich wpływie na obecne relacje w rodzinie. Popołudnia przeznaczane są na relaks, wspólne wycieczki, basen itp. Każda rodzina przygotowuje dla wszystkich uczestników obozu wieczór integracyjny.

Niezależnie od proponowanych form współpracy rodziny zachęcane są do aktywnego uczestnictwa w spotkaniach świątecznych organizowanych w ośrodku, uroczystościach zakończenia terapii czy rocznicy powstania ośrodka. Na ostatniej stronie broszury jest zawarty następujący tekst skierowany do rodziców: „Okres terapii jest trudnym czasem dla całej rodziny. Najważniejsze dla nastolatków przebywających w ośrodku jest wsparcie i wiara bliskich w sukces terapii. To ważne, abyście Państwo byli konsekwentni wobec dzieci, przy jednoczesnym zapewnieniu, że ich dobro jest dla Was najważniejsze. Pamiętajcie, że Wasze dzieci są w dobrych rękach. W naszym domu nic nie dzieje się bez powodu. Liczymy na owocną współpracę z Wami”. Podpisane − kadra ośrodka.

W pracy przyświeca nam motto, które zachęca rodziców do aktywnego udziału w prowadzeniu ośrodka, w którym przebywa ich dziecko: „Aby pomóc swojemu dziecku w pracy nad pokonaniem uzależnienia i odnalezieniem samego siebie, nie musisz być ekspertem, nie musisz być fachowcem ani specjalistą – wystarczy, że jesteś rodzicem”.

W 2021 roku odnotowano 36 282 osoby podejrzane z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, co oznacza wzrost tego wskaźnika w porównaniu do roku 2020 (35 445). Najwięcej osób podejrzanych w 2021 roku było z art. 62 (posiadanie narkotyków) – 32 197 (30 996 w 2020 roku). Na drugim miejscu odnotowano podejrzanych z art. 59 (udzielanie narkotyków w celu korzyści majątkowej – handel) – 1160 osób (1299 w 2020 roku).

Wstęp

Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie skali przestępczości narkotykowej w Polsce oraz działań z zakresu redukcji podaży narkotyków. Dane o konfiskatach narkotyków odnoszą się do konfiskat dokonanych przez policję oraz Straż Graniczną. Informacje o przestępstwach przeciwko prawu narkotykowemu (zażywanie, posiadanie, handel itp.) odzwierciedlają różne sposoby jego egzekwowania i stosowania, a także priorytety nadawane problemom przez organy wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych. W Polsce policja najczęściej stosuje w swojej pracy następujące jednostki statystyczne: postępowania wszczęte i zakończone, przestępstwa stwierdzone oraz podejrzani.

W artykule przedstawiono dane dotyczące osób podejrzanych z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii i postępowań wszczętych. Warto podkreślić, że skala przestępczości narkotykowej opisywana przez wskaźnik np. liczby postępowań jest mocno powiązana z aktywnością służb zwalczających tego typu przestępczość. W przypadku większości przestępstw narkotykowych mamy zarówno sprawcę, to jest osobę posiadającą narkotyki, jak i przedmiot przestępstwa, czyli narkotyk. Dlatego też liczbę osób zatrzymanych za posiadanie narkotyków należy interpretować w kontekście innych wskaźników. Duże liczby osób aresztowanych za posiadanie narkotyków mogą być efektem wzmożonej aktywności policji wobec użytkowników narkotyków. Ważnym wskaźnikiem są też informacje o cenach narkotyków, dzięki którym można spróbować określić zmiany na rynku narkotykowym. Ceny są wskaźnikiem dostępności narkotyków i zarazem istotnym narzędziem do zrozumienia działania mechanizmów podaży narkotyków.

Wydziały do walki z przestępczością narkotykową

W 2020 roku w zwalczanie przestępczości narkotykowej zaangażowanych było łącznie 1270 policjantów. Funkcjonariusze byli zatrudnieni w strukturach antynarkotykowych, tj. 10 Wydziałach do Walki z Narkotykami Komisariatów Wojewódzkich i Stołecznych Policji oraz 13 Wydziałach Komisariatów Miejskich Policji. Liczba oficerów waha się od 45 w garnizonie opolskim do 170 w garnizonie śląskim. Podział w tabeli 1. przedstawia strukturę pionu zwalczania narkotyków w policji oraz liczbę funkcjonariuszy odpowiedzialnych za zwalczanie przestępczości narkotykowej w poszczególnych garnizonach policji.

Województwo	Wydziały do Walki z Przestępczością Narkotykową w Komendach Wojewódzkich Policji/Komendzie Stołecznej Policji oraz w Komendach Miejskich Policji	Liczba funkcjonariuszy zajmujących się zwalczaniem przestępstw narkotykowych w poszczególnych garnizonach
podlaskie	KWP Białystok, KMP Białystok	59
kujawsko-pomorskie	KMP Bydgoszcz	77
pomorskie	KWP Gdańsk, KMP Gdańsk	75
lubuskie	KMP Gorzów Wlk., MP Zielona Góra	50
śląskie	KWP Katowice, MP Katowice	170
świętokrzyskie	KWP Kielce, KMP Kielce	53
małopolskie	KWP Kraków, KMP Kraków	77
lubelskie	KMP Lublin	65
łódzkie	KWP Łódź, KMP Łódź	84
warmińsko-mazurskie	KMP Olsztyn	56
opolskie	brak	45
wielkopolskie	KWP Poznań	90
mazowieckie	KWP Radom, KMP Radom	77
podkarpackie	brak	55
zachodniopomorskie	KMP Szczecin	59
dolnośląskie	KWP Wrocław	94
Komenda Stołeczna Policji	KSP	84
Razem	10 Wydziałów w KWP/KSP 13 Wydziałów w KMP	1270

Przemyt narkotyków

Ze względu na związane z pandemią COVID-19 obostrzenia sanitarne i kontrolne na granicach zorganizowane grupy przestępcze wstrzymały lub czasowo ograniczyły swoją działalność przestępczą. Jednak niezależnie od sytuacji międzynarodowej związanej z pandemią główne szlaki przemytu narkotyków pozostały niezmienne:

• konopie indyjskie (marihuana) były przemycane do Polski przede wszystkim z Hiszpanii, Holandii, Belgii, Niemiec i Czech, w dużej mierze transportem drogowym (samochody osobowe, minivany, rozkładowe autokary);
• konopie indyjskie (marihuana, haszysz) były przemycane tzw. szlakiem hiszpańskim z Maroka przez Polskę, Ukrainę, Białoruś i Litwę do Rosji;
• kokaina pochodząca z Ameryki Południowej była przemycana do naszego kraju przez państwa członkowskie UE (Hiszpania, Niemcy, Holandia);
• w Polsce międzynarodowe zorganizowane syndykaty przestępcze, w skład których wchodzili obywatele Polski, Czech i Azji, zakładały tajne laboratoria narkotykowe (metamfetaminy) oraz plantacje konopi innych niż konopie włókniste;
• pomimo wprowadzenia w Polsce ograniczeń w dostępności leków zawierających pseudoefedrynę, nadal były one jednak przemycane do Czech, gdzie produkowana jest z nich metamfetamina. Produkt finalny jest ponownie przemycany do Polski i innych krajów europejskich.

W odniesieniu do kokainy Polska pełni przede wszystkim rolę kraju tranzytowego w przemycie tego narkotyku z Ameryki Południowej do krajów Europy Zachodniej. Powodem jest zwłaszcza zbyt wysoka cena kokainy w porównaniu z konkurencyjną amfetaminą, która jest o wiele tańszym stymulantem. Europejski Raport Narkotykowy 2022 EMCDDA informuje o rosnących zabezpieczeniach kokainy w Europie, która jest również coraz czystsza. W 2020 roku państwa członkowskie UE zgłosiły 64 tys. konfiskat kokainy o łącznej masie 213 ton (202 tony w 2019 roku). Część tych transportów trafia również do naszego kraju. Głównym miejscem przeładunkowym dla transportów kokainy realizowanych bezpośrednio z Ameryki Południowej i Środkowej w Polsce są porty morskie: Świnoujście, Gdynia i Gdańsk. Narkotyki często trafiają do nas ukryte w dużych kontenerowcach, gdzie znalezienie miejsca ukrycia ich bez uprzedniej znajomości numeru kontenera jest w praktyce niemożliwe. Przy transportach pośrednich kokaina przemycana jest zwykle do jednego z największych portów kontenerowo-przeładunkowych w Europie (np. Rotterdam, Hamburg), a następnie drogą morską lub lądową transportowana jest do miejsca przeznaczenia. Część narkotyku trafia na rynek krajowy, natomiast jego większość – za pośrednictwem międzynarodowych grup przestępczych – przewożona jest poza granice kraju.

Uprawy konopi indyjskich i produkcja narkotyków

W 2020 roku policja ujawniła i zlikwidowała 1310 nielegalnych upraw konopi innych niż włókniste. Łącznie zabezpieczono 118 484 tego rodzaju krzewów. Straż Graniczna zlikwidowała cztery plantacje nielegalnej uprawy konopi indyjskich, ujawniając łącznie 116 krzewów tej rośliny. W 2021 roku zlikwidowano 1098 plantacji konopi indyjskich: 691 w pomieszczeniach zamkniętych (tzw. indoor) i 407 upraw na zewnątrz (tzw. outdoor). Policja wykrywa duże uprawy konopi indyjskich w Polsce, np. policjanci CBŚP i Komendy Powiatowej w Chełmży zlikwidowali dwie plantacje w sierpniu 2021 roku, na których rosło 1650 krzaków konopi. Z takiej liczby krzaków można uzyskać blisko 70 kg marihuany, wartej 3,3 mln zł.

Polska obok Holandii i Belgii jest głównym producentem amfetaminy w Europie. Ostatnie lata wskazują na zwiększanie się skali produkcji narkotyków syntetycznych w naszym kraju. W 2021 roku wykryto 57 nielegalnych laboratoriów narkotyków syntetycznych, z tego 55 przez policję, a w 2020 roku 55. Z kolei w roku 2019 było ich 43, z czego 41 zostało wykrytych przez policję. Na przestrzeni ostatnich lat widać więc wzrost liczby wykrytych nielegalnych laboratoriów.

Najwięcej w 2021 roku ujawniono laboratoriów produkujących amfetaminę, było ich 27. Na kolejnych miejscach znalazły się laboratoria produkujące nowe substancje psychoaktywne (15), metamfetaminę (14) oraz jedno produkujące prekursory. Dla porównania w roku 2011 wykryto 13 laboratoriów, w tym 9 produkujących amfetaminę, 2 metamfetaminę i 2 mefedron. A w pierwszej dekadzie XX wieku najwięcej nielegalnych miejsc produkcji narkotyków zabezpieczono w roku 2004 i 2005, po 21 laboratoriów.

Nowe substancje psychoaktywne

Według Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii w 2021 roku za pośrednictwem unijnego Systemu Wczesnego Ostrzegania (ang. skrót EWS), po raz pierwszy zgłoszono 52 nowe substancje psychoaktywne, co zwiększyło łączną liczbę monitorowanych NSP do 880. W 2020 roku na rynku wykryto około 370 zgłoszonych wcześniej NSP. W 2021 roku po raz pierwszy zgłoszono 6 nowych syntetycznych opioidów, 6 syntetycznych katynonów i 15 nowych syntetycznych kannabinoidów. Warto odnotować, że w 2020 roku w Europie skonfiskowano rekordową ilość 6,9 ton NSP (41 100 konfiskat). Ostatnie dane wskazują na rosnącą produkcję nowych substancji psychoaktywnych w Polsce. Prawdopodobnie pandemia COVID-19 przerwała łańcuch dostaw tych substancji i zorganizowane grupy przestępcze zaczęły w coraz większym stopniu produkować NSP na miejscu. Ponadto główny producent NSP na świecie – Chiny wprowadzają od wielu lat coraz silniejsze mechanizmy kontrolne. W efekcie ostatni raport Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii podkreśla rosnącą rolę Indii w produkcji NSP. Produkcja NSP w Polsce nie jest nowym problemem. Pierwsze laboratoria, w których produkowano pochodne katynonu (stymulant z grupy tzw. dopalaczy), ujawniono w naszym kraju w 2011 roku (dwa laboratoria, w których produkowano mefedron). Od tego czasu do marca 2022 roku ujawniono co najmniej 45 nielegalnych laboratoriów katynonu, z których 40 produkowało mefedron (4-MMC) i/lub klefedron (4-CMC). W tym okresie zabezpieczono również laboratoria wytwarzające pochodne katynonu w postaci 4-metyloetakatynonu (4-MEC), alfa-PVP oraz dwa laboratoria wytwarzające klofedron (3-CMC). Nowością w Polsce w 2022 roku jest likwidacja nielegalnych laboratoriów, w których na ogromną skalę produkowano katynony (głównie klefedron). Policja wykryła dwa nielegalne miejsca produkcji, w których ujawniono kilkaset kilogramów finalnego produktu (klefedronu), tysiące litrów płynu zawierającego klefedron oraz tony chemikaliów używanych do produkcji narkotyków. Informacje o laboratoriach wykrytych w okresie 2011–2022 zawiera tabela 2. Dane za 2022 rok nie obejmują całego roku tylko okres do września.

Rok	Liczba wykrytych laboratoriów	Rodzaj produkowanych nowych substancji psychoaktywnych (ujawniona liczba laboratoriów)
2011	2	mefedron (2)
2012	1	mefedron (1)
2013	2	mefedron (2)
2014	1	4-methylethcathinone (1)
2015	2	mefedron (2)
2016	3	mefedron (2), 4-CMC (1)
2017	6	mefedron (3), 4-CMC (2), methcathinone (1)
2018	1	mefedron (1)
2019	5	mefedron (1), 4-CMC (3), alfa-PVP (1)
2020	13	mefedron (4), 4-CMC (7), 3-CMC (2)
2021*	7	mefedron (5), mefedron i 4-CMC (2)
2022*	5	mefedron (3), 4-CMC (2)

W kwietniu 2022 roku policja zlikwidowała jedno z większych laboratoriów nowych substancji psychoaktywnych (klefedronu) na terenie powiatu świeckiego. W budynku gospodarczym znajdowała się kompletna linia służąca do produkcji 4-CMC, 197 litrów klefedronu oraz ponad 5 ton substancji chemicznych będących prekursorami służącymi do wytwarzania tego narkotyku. Policja zabezpieczyła sprzęt niezbędny do produkcji klefedronu, m.in. agregaty mieszalnicze, lady chłodnicze czy specjalnie przygotowany kontener chłodniczy. Z kolei we wrześniu 2022 roku policja zlikwidowała dwa laboratoria narkotyków syntetycznych i przejęła ponad 359 kg narkotyków, tj. 357 kg klefedronu i ponad 2 kg mefedronu, o łącznej wartości blisko 12 mln zł. Ostatnie zabezpieczenia policji dotyczą dużych ilości klefedronu, co potwierdzają również dane z laboratoriów zbierane w ramach Systemu Wczesnego Ostrzegania (SWO), koordynowanego przez Dział Badań, Monitorowania oraz Współpracy Międzynarodowej KCPU.

Na wykresie 1. zostały przedstawione dane z SWO dotyczące skonfiskowanych katynonów w latach 2017−2021. Widać duży wzrost ilości zabezpieczonych katynonów między rokiem 2020 a 2021 − z 207 kg do 803 kg. Najwięcej wśród nich było 4-CMC (klefedronu) – aż 450 kg.

Przestępczość narkotykowa

W 2021 roku odnotowano 36 282 osoby podejrzane z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, co oznacza wzrost tego wskaźnika w porównaniu do roku 2020 (35 445). Najwięcej osób podejrzanych w 2021 roku było z art. 62 (posiadanie narkotyków) – 32 197 (30 996 w 2020 roku). Na drugim miejscu odnotowano podejrzanych z art. 59 (udzielanie narkotyków w celu korzyści majątkowej – handel) − 1160 (1299 w 2020 roku).

W 2021 roku wszczęto 36 050 postępowań przygotowawczych z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, co oznacza wzrost liczby postępowań w stosunku do roku 2020 o 1985 (34 065). Najwięcej postępowań odnotowano z art. 62 (posiadanie narkotyków) –32 722 (30 478 w 2020 roku). Widać zatem wzrost liczby postępowań w tym zakresie. Na drugim miejscu znalazły się postępowania przygotowawcze z art. 59 (udzielanie narkotyków w celu korzyści majątkowej – handel) – 898. Oznacza to spadek, bo w 2020 roku było ich 915.

	Postępowania wszczęte		Podejrzani
Artykuł ustawy	2020	2021	2020	2021
Art. 53 ust. 1	40	46	38	52
Art. 53 ust.1a	0	0	0	0
Art. 53 ust. 2	76	80	123	154
Art. 54 ust. 1	12	11	31	35
Art. 54 ust. 2 pkt 1	2	3	7	4
Art. 54 ust. 2 pkt 2	0	0	2	2
Art. 55 ust. 1	101	94	145	101
Art. 55 ust. 2	35	46	50	53
Art. 55 ust. 3	82	80	163	113
Art. 56 ust. 1	76	76	182	227
Art. 56 ust. 2	20	16	6	2
Art. 56 ust. 3	170	183	710	702
Art. 57 ust. 1	4	3	3	5
Art. 57 ust. 2	10	19	22	15
Art. 58 ust. 1	449	486	396	345
Art. 58 ust. 2	171	180	269	240
Art. 59 ust. 1	703	688	955	875
Art. 59 ust. 2	101	83	175	129
Art. 59 ust. 3	111	127	169	156
Art. 60	0	0	0	0
Art. 61	22	19	10	13
Art. 62 ust. 1	24 291	26 190	24 712	25 664
Art. 62 ust. 2	2113	2317	2357	2676
Art. 62 ust. 3	3287	3438	3349	3204
Art. 62b ust. 1	737	728	539	609
Art. 62b ust. 2	50	49	39	44
Art. 63 ust. 1	1177	870	693	598
Art. 63 ust. 2	4	8	16	3
Art. 63 ust. 3	205	191	272	239
Art. 64 ust. 1	13	17	6	10
Art. 64 ust. 2	2	1	0	2
Art. 64 ust. 3	0	0	0	1
Art. 68	1	1	0	0
Suma	34 065	36 050	35 439	36 273

Analizując trend na wykresie 2. dotyczący liczby osób podejrzanych z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, widzimy ich dynamiczny wzrost od roku 2018 z 28 497 osób do 36 273 w roku 2021. Od początku analizowanego okresu, czyli od roku 1999, liczba osób podejrzanych wzrosła ponad 7,5-krotnie.

W 2021 roku typowa cena detaliczna marihuany i haszyszu wyniosła około 40 zł za 1 gram. O wiele droższa była heroina (243 zł) oraz kokaina (272 zł). Najtaniej kosztowała tabletka ecstasy (16 zł) i listek LSD (23 zł). Gram metamfetaminy wyniósł 72 zł, a amfetamina była o połowę tańsza – 35 zł.

Narkotyk	Ceny hurtowe				Cena detaliczna
	typowa	minimalna	maksymalna	jednostka	typowa	minimalna	maksymalna	jednostka
Marihuana	20000	15000	25000	kilogram	41	28	50	gram
Haszysz	27000	15000	55000	kilogram	39	25	80	gram
Heroina	154000	90000	200000	kilogram	243	162	300	gram
Kokaina	162000	120000	210000	kilogram	272	200	375	gram
Amfetamina	9000	4000	30000	kilogram	35	14	50	gram
Metamfetamina	45000	10000	99000	kilogram	72	35	140	gram
MDMA	8000	6000	11500	1000 tabletek	16	5	28	tabletki
LSD	9000			1000 listków	23	12	90	listek

Czystość narkotyków oraz ich zabezpieczenia

Dane dotyczące czystości marihuany wskazują na stabilny trend średniej zawartości THC w zabezpieczanej marihuanie w Polsce: 10% (2019−2021). W przypadku amfetaminy nastąpił wzrost stężenia do 16% – w roku 2020 stężenie wyniosło 13%.

W 2021 roku odnotowano wzrost ilości zabezpieczonej marihuany i amfetaminy, czyli najbardziej popularnych narkotyków w Polsce. Zabezpieczenia narkotyków w Polsce w latach 2013−2021 przez policję i Straż Graniczną przedstawia tabela 5.

Narkotyk	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Haszysz (kg)	208,394	98,639	842,867	32,89	1237,16	8313,193	436,151	1994,474	931,992
Marihuana (kg)	1242,834	2720,370	1830,477	2569,44	3620,08	4259,799	3494,674	5315,641	9167,344
Heroina (kg)	48,678	272,710	3,800	9,020	2,49	8,839	21,464	426,900	109,467
Kokaina (kg)	20,569	31,461	218,61	448,76	81,05	277,417	2247,828	3886,844	2133,458
Amfetamina (kg)	675,724	782,867	695	943,27	582,41	1322,860	1676,518	1921,343	2083,882
Metamfetamina (kg)	9,566	41,015	51,11	17,94	25,60	30,8800	537,876	303,139	162,569
Ecstasy (tabletki)	45 997	62 028	120 886	149 921	112 614	218 442	260 112	164 528	65 338
LSD (listek)	457	5456	0	166	866	3544	1981	1975,7 (g)	3778

Nowe kannabinoidy na rynku

Na rynku narkotykowym w Polsce pojawiły się kolejne substancje (HHC-O oraz HHC), które działają podobnie do THC (tetrahydrocannabinol). HHC-O to syntetyczna (acetylowa) pochodna substancji HHC (heksahydrokannabinolu), która w Polsce sklasyfikowana jest jako substancja psychotropowa grupy I–P rozporządzenia ministra zdrowia. HHC-O jest otrzymywana syntetycznie i dodawana do podkładu roślinnego lub sprzedawana w postaci płynnej. HHC-O dostępna jest w różnych formach: w postaci suszu, płynu (np. kartridż do waporyzatora) czy jointów gotowych do palenia. Warto zwrócić uwagę, że HHC-O nie jest substancją ujętą w rozporządzeniu ministra zdrowia (stan na grudzień 2022 roku). HHC-O jest to ester HHC. HHC z kolei jest kontrolowana na mocy rozporządzenia ministra zdrowia. Ta substancja również jest sprzedawana jako susz, płyn, a nawet żelki.

W ramach Głównego Inspektoratu Sanitarnego działa Zespół do spraw oceny ryzyka zagrożeń dla zdrowia lub życia ludzi związanych z używaniem nowych substancji psychoaktywnych. Na swoim ostatnim posiedzeniu 8 listopada 2022 roku zespół ten zarekomendował umieszczenie HHC–O w załączniku nr 1 do Rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 17 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu substancji psychotropowych, środków odurzających oraz nowych substancji psychoaktywnych (Dz.U.2022,1665 ze zm.) jako substancji psychotropowej grupy I–P.