Autor: Redakcja

Na pytania „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA” odpowiada wiceminister zdrowia Zbigniew Król, odpowiedzialny między innymi za zdrowie publiczne i współpracę międzynarodową.

Od 2016 roku obowiązuje Narodowy Program Zdrowia, który dotyczy również obszaru uzależnień. Co udało się osiągnąć w ciągu ostatniego roku w ramach wdrażania NPZ, a jakie są wyzwania w tym obszarze?

Narodowy Program Zdrowia to wieloresortowa i wielosektorowa strategia wdrażania prozdrowotnej polityki publicznej. Większość zadań ujętych w programie jest realizowana w ramach działalności statutowej wielu instytucji publicznych, współpracujących m.in. ze środowiskami naukowymi, organizacjami pozarządowymi, których działalność ma wpływ na zdrowie populacji. Przez dwa lata obowiązywania NPZ przy współpracy z wieloma jednostkami udało nam się zawrzeć setki umów na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego określonych w NPZ. Cel operacyjny 2: Profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi jest realizowany przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, które na zadania z zakresu przeciwdziałania narkomanii i alkoholizmowi przeznaczyły łącznie ponad 15 mln zł. Obie jednostki wykonują szereg działań z zakresu profilaktyki uzależnień czy redukcji szkód i rehabilitacji, prowadzą działania informacyjno-edukacyjne, organizują konferencje i szkolenia dla różnych grup zawodowych na temat uzależnień.

Ministerstwo Zdrowia przygotowastawy o przeciwdziałaniu narkomanii, który ma wzmocnić walkę z „dopalaczami”. Jakie nowe rozwiązania są zawarte w tym projekcie?

Nowelizacja ustawy została przygotowana ze względu na pilną potrzebę wdrożenia kolejnych działań ograniczających zjawisko wytwarzania i wprowadzania do obrotu środków zastępczych i nowych substancji psychoaktywnych. Zasadniczym celem projektu jest objęcie przepisami karnymi przede wszystkim czynów związanych z dystrybucją tych substancji i stworzenie instrumentów prawnych umożliwiających pociągnięcie do odpowiedzialności osób z nią związanych. W przypadku, gdy przedmiotem czynu byłoby posiadanie nieznacznej ilości nowej substancji psychoaktywnej, przeznaczonej na własny użytek, z uwagi na określone okoliczności możliwe będzie umorzenie postępowania.

Rozpatrując skuteczność podejmowanych dotychczas działań, w tym rozpowszechnienie oraz dostępność tzw. dopalaczy, jak również liczbę zatruć, która utrzymuje się na poziomie ok. 300 miesięcznie, przeniesienie się sprzedaży tych substancji do kanałów nieoficjalnych, należy przyjąć nowe podejście do tego niebezpiecznego zjawiska.

Szybkie zmiany związane z wprowadzaniem do obrotu środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych sprawiły, że dotychczasowe przepisy, które kwestię odpowiedzialności za czyny zabronione w zakresie wytwarzania i wprowadzania do obrotu tych substancji sytuują na poziomie administracyjnym, nie spełniają założonego celu. Zaproponowane w projektowanej ustawie zmiany mają na celu objęcie nowych substancji psychoaktywnych kontrolą analogiczną jak środki odurzające i substancje psychotropowe oraz pozostawienie odpowiedzialności administracyjnej w zakresie środków zastępczych.

Przygotowywana nowelizacja ustawy ma wdrożyć nowe mechanizmy, które wykorzystają prawo karne przeciwko producentom i sprzedawcom nowych substancji psychoaktywnych. Obecnie nowe substancje psychoaktywne podlegają pod przepisy prawa administracyjnego, nowe rozwiązania prawne mają to zmienić, wprowadzając „dopalacze” do załączników ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w drodze rozporządzenia, co przyśpieszy delegalizację pojawiających się nowych substancji psychoaktywnych. W efekcie tych rozwiązań osoby sprzedające „dopalacze” będą traktowane tak samo, jak osoby sprzedające narkotyki.

Polski system przeciwdziałania narkomanii oparty jest na współpracy wielu podmiotów: od instytucji centralnych, poprzez organizacje pozarządowe, po samorządy lokalne. Czy NPZ może stanowić wsparcie dla podmiotów zajmujących się przeciwdziałaniem narkomanii, takich jak np. samorządy lokalne?

Oczywiście. Jak już wspomniałem, NPZ jest dokumentem strategicznym, wyznaczającym kierunek działania dla wszystkich instytucji odpowiedzialnych za zdrowie publiczne w Polsce. NPZ to katalog interwencji, który jednostki samorządu terytorialnego mogą traktować jako wskazówkę przy realizowaniu polityki lokalnej między innymi w obszarze przeciwdziałania uzależnieniom.

W listopadzie 2017 roku otworzył Pan Minister i wziął udział w konferencji zorganizowanej przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej pt. „Monitorowanie i przeciwdziałanie narkomanii na poziomie lokalnym”, podczas której przedstawiono między innymi najnowsze dane dotyczące problemu narkotyków i narkomanii w Polsce i w Europie. Jakie wyzwania stoją przed nami w zakresie przeciwdziałania narkomanii?

Corocznie organizowana konferencja przez KBPN i MCPS stanowi dobrą platformę do wymiany doświadczeń i opinii dotyczących stanu problemów narkotykowych oraz działań z zakresu przeciwdziałania narkomanii. W tym roku, podobnie jak w latach poprzednich, jedna z sesji podczas konferencji została poświęcona nowym substancjom psychoaktywnym. Wziął w niej udział między innymi ekspert agendy Komisji Europejskiej EMCDDA. Mimo że wiele udało nam się osiągnąć i Polska była jednym z pierwszych krajów, który rozpoczął monitorowanie, badanie i wdrażanie programów profilaktycznych, to nadal nowe substancje psychoaktywne są wyzwaniem i dla instytucji reagujących na problem, i dla zdrowia całego społeczeństwa. Jedna z prezentacji przedstawiciela Narodowego Instytutu Leków dotyczyła nowych substancji psychoaktywnych z grupy fentanyli, czyli „dopalaczy” działających o wiele silniej niż heroina. Według prezentowanych podczas konferencji danych EMCDDA liczba wykrywanych corocznie w Europie nowych substancji psychoaktywnych spadła ze 100 do 66, ale pojawiają się coraz groźniejsze – jak wspomniane nowe fentanyle.

Od kilku lat działa tzw. Fundusz Hazardowy ministra zdrowia, obsługiwany przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, z którego środki przekazywane są na przeciwdziałanie uzależnieniom behawioralnym. Dzięki Funduszowi dość duże środki zostały przeznaczone również na uzależnienia chemiczne, które nie są związane z uzależnieniami behawioralnymi. Jak z perspektywy czasu ocenia Pan Minister powstanie tego nowego mechanizmu, dzięki któremu uruchomiono nowe źródło finansowania działań dotyczących różnych kategorii uzależnień?

W mojej ocenie Fundusz Rozwiązywania Problemów Hazardowych stanowi ogromne wsparcie w zakresie realizacji działań związanych z przeciwdziałaniem uzależnieniom. Środki przeznaczane przez Narodowy Funduszu Zdrowia na świadczenia dla osób uzależnionych są niewystarczające. Osoby uzależnione potrzebują wsparcia i miejsc, gdzie mogłyby w odpowiednich warunkach realizować dalsze zalecenia terapeutyczne, uzyskać pomoc zarówno od innych uzależnionych, jak i specjalistów z zakresu różnych dziedzin (m.in. psychologów, specjalistów terapii uzależnień, prawników). Ponadto specyfika uzależnień behawioralnych wymaga zaangażowania w proces leczenia specjalistów nie tylko z dziedziny medycyny, ale również doradztwa finansowego czy zawodowego. Takie wsparcie, niezbędne w procesie zdrowienia, wykracza poza zakres właściwy dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Chciałbym zauważyć, że zadania finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych są inne rodzajowo i uzupełniają świadczenia finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Warto pamiętać, że Fundusz Rozwiązywania Problemów Hazardowych powstał w 2009 roku. Do 2016 roku z jego środków Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii realizowało, na mocy upoważnienia wydanego przez ministra zdrowia, zadania z zakresu przeciwdziałania uzależnieniu od hazardu oraz innych uzależnień behawioralnych. Od 2016 roku, dzięki NPZ, promujemy bardziej kompleksowe podejście do tematu uzależnień. Obok Programu Przeciwdziałania Uzależnieniom Behawioralnym, w ramach celu operacyjnego 2, jest realizowany Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii, Krajowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, a od 1 stycznia 2018 roku również Program zwalczania następstw zdrowotnych używania wyrobów tytoniowych i wyrobów powiązanych.

Przez kilka lat toczyła się gorąca dyskusja nad projektem ustawy legalizującej dostęp do medycznej marihuany. Zmiany, które weszły w życie 1 listopada 2017 roku, oznaczają, że leki na bazie konopi można wytwarzać w aptekach na podstawie recepty wystawionej przez lekarza. Ustawodawca nie zdecydował się jednak na zalegalizowanie upraw marihuany do celów medycznych. Oznacza to, Pan Minister ocenia wprowadzone zmiany, czy są już dane pokazujące skutki tych zmian, i czy rozważane są jakieś modyfikacje przepisów?

W Polsce dostęp do produktów zawierających pochodne konopi indyjskich używanych w celach medycznych nie jest zakazany. Obowiązujące przepisy nie blokują możliwości wydawania pozwoleń na dopuszczanie do obrotu produktów leczniczych zawierających kannabinoidy. Przykładem takiego leku jest produkt leczniczy Sativex (delta-9-tetrahydrokannabinol + kannabidiol), który jest wyciągiem ze starannie wyselekcjonowanych odmian konopi i posiada pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w Polsce od 2012 r.

Inne produkty lecznicze, niedostępne na polskim rynku i zawierające w swoim składzie kannabinoidy, mogą być sprowadzane z zagranicy na podstawie art. 4 ustawy Prawo farmaceutyczne, w procedurze tzw. importu docelowego.

Ustawa z dnia 7 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, która weszła w życie 1 listopada 2017 roku, rozszerzyła zakres dostępności produktów zawierających kannabinoidy na polskim rynku. Zgodnie z jej założeniami ziele konopi innych niż włókniste oraz wyciągi, nalewki farmaceutyczne, a także wszystkie inne wyciągi z konopi innych niż włókniste oraz żywica konopi innych niż włókniste, o których mowa w załączniku nr 1 do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, może stanowić surowiec farmaceutyczny przeznaczony do sporządzania leków recepturowych, po uzyskaniu pozwolenia na dopuszczenie do obrotu wydanego przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. To oznacza, że po uzyskaniu pozwolenia na dopuszczenie do obrotu surowiec farmaceutyczny ziela konopi innych niż włókniste będzie mógł być wykorzystany w aptece do sporządzenia leków recepturowych zgodnie z receptą lekarską.

Uchwalone przepisy są zwieńczeniem pracy Sejmu RP nad poselskim projektem ustawy zmierzającym do uregulowania w polskim ustawodawstwie kwestii wykorzystywania marihuany w celach medycznych, złożonym przez grupę posłów Kukiz’15. Za przyjęciem projektu głosowało 440 posłów, 2 głosowało przeciw, a 1 wstrzymał się od głosu.

Kwestia wprowadzenia regulacji prawnych umożliwiających uprawę marihuany do celów leczniczych na terenie Polski jest procesem skomplikowanym i wymagającym szerokich zmian w polskim systemie prawnym. Na posiedzeniach Komisji Zdrowia dotyczących poselskiego projektu ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii minister zdrowia wielokrotnie podkreślał, że kwestie związane z uprawami narodowymi będą analizowane, jeśli dotychczas wypracowane regulacje nie będą wystarczające, aby zapewnić dostępność produktów zawierających kannabinoidy dla wszystkich potrzebujących pacjentów.

Aktualnie nie planujemy wprowadzenia żadnych zmian w obowiązujących przepisach umożliwiających dopuszczenie do obrotu ziela konopi innych niż włókniste jako surowca farmaceutycznego wykorzystywanego do sporządzania leków recepturowych.

Krótki okres, który upłynął od wejścia w życie przepisów, nie pozwala na ocenę ich funkcjonowania. Dotychczas żaden z wytwórców zagranicznych nie zdecydował się złożyć do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych odpowiedniego wniosku o dopuszczenie do obrotu ziela konopi innych niż włókniste.

Jaki jest aktualny stan prac nad nowelizacją ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w zakresie leczenia substytucyjnego. Celem nowelizacji jest umożliwienie prowadzenia leczenia substytucyjnego gabinetom lekarskim poprzez przepisywanie leków na receptę. Projekt nowelizacji został przedstawiony Ministerstwu Zdrowia w 2014 roku przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. W drugiej połowie 2015 roku prace nad ustawą o zdrowiu publicznym zatrzymały działania ministerstwa dotyczące tego projektu. Dopiero w grudniu 2016 roku przeszedł on konsultacje społeczne, jednak do dziś zapisy ustawy dotyczące leczenia substytucyjnego się nie zmieniły.

Leczenie substytucyjne jest prowadzone w Polsce od 1992 roku, a głównym środkiem w nim stosowanym jest metadon. Obecnie, zgodnie z przepisami ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, leczenie substytucyjne może prowadzić podmiot leczniczy po uzyskaniu zezwolenia marszałka województwa, wydanego po otrzymaniu pozytywnej opinii dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Należy zauważyć, że zapewnienie dostępu do leczenia substytucyjnego we wszystkich województwach dla co najmniej 25% populacji osób uzależnionych od opiatów, przez inicjowanie powstawania nowych programów leczenia substytucyjnego, stanowiło jeden z celów Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011−2016. Obecnie zapewnienie dostępu do leczenia substytucyjnego we wszystkich województwach dla co najmniej 30% osób uzależnionych jest zadaniem wskazanym w Narodowym Programie Zdrowia.

W 2015 r. do realizacji zlecono 10 programów leczenia substytucyjnego, z których skorzystało 640 odbiorców. Oferowały one zajęcia informacyjno-edukacyjne, warsztaty wspierające alternatywny do używania narkotyków styl życia oraz treningi ukierunkowane na odbudowanie więzi rodzinnych. Realizacja powyższych programów zwiększa szanse powrotu do społeczeństwa osób uzależnionych, leczonych substytucyjnie i pełnienia przez nich ról społecznie akceptowanych (szkoła, praca, rodzina). Dzięki temu, że w 2015 roku powstało 10 nowych programów, to na terenie całego kraju działały łącznie 24 programy leczenia substytucyjnego, funkcjonujące w 14 województwach, które świadczeniami objęły 2579 pacjentów. Liczba osób korzystających z leczenia substytucyjnego w 2015 roku stanowiła zatem od ok. 14% do 24% osób uzależnionych od opioidów.

Mimo że na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy coraz większą dostępność programów leczenia substytucyjnego, to jednak nadal liczba osób uzależnionych od opioidów objętych tymi programami w niektórych województwach jest niższa, niż zaplanowano, tj. nie przekracza 25% osób potencjalnie kwalifikujących się do tego typu leczenia.

Konieczne jest zatem poszerzenie istniejącego modelu opieki i leczenia substytucyjnego o inne rozwiązania lub modyfikacja obecnie przyjętych. Efektem prac nad projektem ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii jest zdefiniowanie potrzeby ustalenia alternatywy dla dzisiejszego programu leczenia metadonem, która byłaby skierowana do pewnej części populacji nieobjętej tym programem. Istotnym problemem wymagającym rozwiązania jest też zwiększenie dostępu do leczenia substytucyjnego w każdym powiecie. Ponadto nowym programem byliby objęci pacjenci, którzy cechują się możliwością „obdarowania” ich zaufaniem w zakresie dyscypliny farmakologicznej i którzy mogliby przerwać leczenie metadonem na rzecz leczenia substytucyjnego innymi, bardziej zaawansowanymi lekami, które aktualnie nie znajdują się na liście leków refundowanych. Leczenie substytucyjne mogłoby być prowadzone w ramach programu leczenia substytucyjnego na dotychczasowych zasadach określonych w przepisach ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego. Jednakże z uwagi na chęć realizacji głównego postulatu – rozszerzenia leczenia tej populacji pacjentów poza ośrodki, które dziś są realizatorami programu metadonowego, nowy program umożliwiłby wystawianie recept na leki substytucyjne w ramach ordynacji lekarskiej produktów leczniczych zawierających substancję czynną buprenorfinę, przez lekarza posiadającego kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. Według nowych założeń leczenie substytucyjne będzie prowadzone w poradniach zdrowia psychicznego i poradniach leczenia uzależnienia od narkotyków lub leczenia uzależnień i objęłoby wyłącznie preparaty zawierające buprenorfinę, wypisywane na receptę. Aktualnie projekt znajduje się na etapie uzgodnień międzyresortowych i konsultacji publicznych.

W ramach IV Ogólnopolskiej Konferencji „Narkotyki – Narkomania. Polityka, Nauka i Praktyka. Gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy – polska polityka narkotykowa”, która odbyła się w Warszawie w dniach 26-28 czerwca 2017 roku, przeprowadzono dyskusję panelową na temat miejsca problematyki uzależnień w programach edukacyjnych uczelni wyższych. Dyskusję prowadziła Bogusława Bukowska, Zastępca Dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, a udział wzięli w niej: Jarosław Pinkas − Sekretarz Stanu w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, prof. dr hab. Iwona Niewiadomska z Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, prof. dr hab. Marcin Wojnar z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dr hab. Dorota Rybczyńska-Abdel Kawy z Dolnośląskiej Szkoły Wyższej z Wrocławia oraz dr Bogusław Habrat z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Bogusława Bukowska: Szanowni Państwo, jest mi niezmiernie miło, że mogę poprowadzić sesję poświęconą bardzo ważnemu tematowi – miejscu szkolenia w zakresie problematyki używania substancji psychoaktywnych na uniwersytetach medycznych i na kierunkach związanych z naukami społecznymi. Temat jest niezwykle istotny, biorąc pod uwagę, że badania wskazują, iż problem związany z używaniem substancji psychoaktywnych ma tendencje wzrostowe. Gości zaproszonych do panelu chciałabym prosić o opinię na temat tego, jak wygląda stan kształcenia dyplomowego lekarzy, a także osób, które w przyszłości mogą pracować w obszarze profilaktyki używania substancji psychoaktywnych oraz z osobami już uzależnionymi. Jako przyczynek do dyskusji chcę powiedzieć o badaniach, które były prowadzone przez jednego z naszych panelistów – dr. Bogusława Habrata. Wprawdzie było to pod koniec lat 90., ale te badania pokazały, że liczba godzin poświęcona na problematykę związaną z używaniem substancji psychoaktywnych na uczelniach medycznych – tego to badanie dotyczyło – była niewielka. Było to zaledwie 10 godzin na wszelkiego rodzaju problemy, które mogą być związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Alkohol, narkotyki, jakakolwiek inna substancja. Jak ta sytuacja wygląda obecnie? Czy nastąpiła jakaś poprawa, czy nadal mamy do czynienia z dalece niesatysfakcjonującym obrazem rzeczy?

Marcin Wojnar: Dziękujemy za zorganizowanie tej sesji i zaproszenie nas do udziału w niej. Temat dyskusji jest dla nas istotny, ponieważ wszyscy jesteśmy, mniej lub bardziej bezpośrednio, związani z udzielaniem pomocy osobom uzależnionym i używającym różnych substancji. Sytuacja na uczelniach wyższych, mówię tu o szkoleniu dyplomowym, jest jeszcze trudniejsza, niż była wówczas, gdy na jedenastu wyższych uczelniach były wykonywane przywołane badania. Obecnie kierunków lekarskich w Polsce mamy więcej. Wydziały medyczne powstały na uczelniach publicznych w Olsztynie czy w Zielonej Górze, a także na uczelniach prywatnych – za chwilę ruszy wydział medyczny na Uczelni Łazarskiego w Warszawie i na prywatnej uczelni w Krakowie. A tematyka związana z używaniem substancji psychoaktywnych nadal jest bardzo zaniedbana.

Trzeba pamiętać o tym, że kierunek lekarski jest kierunkiem regulowanym, czyli istnieją wytyczne, które określają zarówno liczbę godzin do zrealizowania przez studentów podczas sześciu lat studiów, jak i precyzyjnie określone treści kształcenia, które w czasie tych godzin powinny być zrealizowane. Dla wielu dziekanów wydziałów lekarskich w Polsce jest to pewnego rodzaju ograniczenie i w związku z tym te treści, które są mało popularne czy uznawane za mało istotne w toku kształcenia lekarza, zostały jeszcze bardziej wyparte przez te, które w danym środowisku są uznawane za ważniejsze. I dlatego ta sytuacja jest jeszcze trudniejsza niż kilkanaście lat temu. Na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym podczas sześciu lat studiów na edukację psychiatryczną jest przeznaczone 120 godzin i w ramach tego czasu wygospodarowujemy kilka godzin, żeby przekazać studentom wiedzę o problematyce związanej z używaniem substancji psychoaktywnych. Na wielu uczelniach ta liczba godzin jest jeszcze mniejsza, na nauczanie psychiatrii przeznaczone bywa 90 godzin, a jest nawet jedna uczelnia, na której jest zaledwie 80 godzin.

Bogusława Bukowska: To smutna refleksja. Czy państwo podzielają tę opinię?

Jarosław Pinkas: Uważam, że jest jeszcze gorzej. Może dlatego, że w którymś momencie popełniono dramatyczny błąd skrócenia studiów. Odejścia od stażu podyplomowego. Skompresowania tak naprawdę sześcioletnich studiów w pięć lat, później rok medycyny symulacyjnej. I na czym oszczędzano? Nie na pediatrii, internie, chirurgii czy ginekologii tylko, niestety, na zajęciach z psychiatrii. A to de facto powinien być także oddzielny przedmiot.

Wypuszczamy w świat lekarza, spanktóry ma duże kłopoty z rozpoznaniem pacjenta uzależnionego, który nie potrafi z nim odpowiednio rozmawiać, ma problemy komunikacyjne z takim pacjentem.

Później młodzi lekarze trafiają do Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, czyli wyższej uczelni kształcącej podyplomowo. Każdy specjalista w Polsce musi przejść przez kursy Centrum. W tej chwili w Centrum trwają intensywne prace nad tym, żeby zmienić proces kształcenia lekarzy psychiatrii. Żeby lekarze mieli zajęcia z zakresu szeroko rozumianych uzależnień. Obecnie jest to godzina czy dwie w trakcie czterotygodniowego kursu, który odbywa się na końcu specjalizacji.

Bogusława Bukowska: Z tych dwóch wypowiedzi wynika, że istnieje pilna potrzeba wzbogacenia kształcenia lekarzy o zagadnienia dotyczące uzależnień. A jak ta kwestia wygląda w obszarze nauk społecznych? Wiemy przecież, że wiele osób, które pracują z osobami mającymi problem z uzależnieniem albo zawodowo zajmują się wcześniejszym etapem, a mianowicie profilaktyką używania substancji psychoaktywnych, nie ma wykształcenia medycznego.

Dorota Rybczyńska-Abdel Kawy: Uważam, że ta sytuacja wygląda nieco lepiej. A jest to skutkiem zmian, których doświadczyliśmy w 2012 roku i jeszcze wcześniej, kiedy zdecydowaliśmy, że uczelnie wyższe godzą się na boloński system kształcenia, realizowany w cyklu: 3+2 (studia licencjackie i studia magisterskie). Moim zdaniem wynikają z tego wymierne korzyści, ponieważ studenci w ramach studiów licencjackich są zobligowani do tego, żeby realizować zajęcia związane, czy to z profilaktyką, profilaktyką uzależnień, czy z zaburzeniami zachowania. W czasie dwuletnich studiów magisterskich mogą się tym obszarom przyglądać w innych aspektach niż podczas studiów licencjackich. Studenci mają więc stworzone różnorodne okazje do refleksji na te tematy.

Dużo jednak zależy od tego, kspanto te treści przekazuje, jak jest przygotowana kadra dydaktyczna uczelni. To także istotna sprawa. Mówię o tym w kontekście swoich doświadczeń pedagogicznych nauczyciela akademickiego. Przez kilka lat byłam prodziekanem do spraw kształcenia w czasach, kiedy jeszcze obowiązywały studia pięcioletnie. Stąd też moje wcześniejsze porównanie tych dwóch systemów kształcenia, ze wskazaniem na system boloński. Dlaczego mówię o tych doświadczeniach? Ponieważ to bardzo często dziekan czy prodziekan do spraw kształcenia decyduje o treściach programowych. Ja nie dostrzegam ograniczeń w realizacji podczas studiów treści związanych ze zdrowiem psychicznym, profilaktyką społeczną czy zaburzeniami zachowania, w które wpisują się zachowania związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Odnoszę wrażenie, iż ograniczenia te, o ile istnieją, bardziej tkwią w nas, osobach, które odpowiadają za ofertę programową i które je potem realizują. Trzeba się uderzyć w piersi. To my wypuszczamy tych absolwentów, którzy prezentują taki, a nie inny poziom wiedzy i mało tego, którzy podchodzą do życia zawodowego, celowo mówię nie do pracy, tylko do życia zawodowego, z pasją albo nie. I jeszcze jedna uwaga: powinniśmy uczyć studentów szerszego spojrzenia na problemy psychiczne człowieka i na zaburzenia. Nie miałabym nic przeciwko temu, gdybyśmy mówili generalnie o profilaktyce społecznej, w tym również związanej z uzależnieniami. Abyśmy nie traktowali uzależnień jako odrębnego problemu, ale spojrzeli na nie szerzej, czyli traktowali w kategoriach, czy to zaburzeń, czy może lepiej − zachowań ryzykownych.

Bogusława Bukowska: Rozumiem, że to właśnie nauki społeczne w chwili obecnej stwarzają takie możliwości. Generalna konkluzja jest taka, że w odróżnieniu od studiów medycznych sytuacja na kierunkach społecznych pod względem przekazywania wiedzy dotyczącej uzależnień wygląda znacznie lepiej.

Dorota Rybczyńska-Abdel Kawy: Tak, takie mam wrażenie.

Iwona Niewiadomska: Reprezentuję Katolicki Uniwersytet Lubelski, dwa kierunki społeczne: psychologię i prawo. I pod względem uzależnień prezentują one dwa skrajne podejścia. Wydaje mi się, że prawo poświęca temu zagadnieniu niewiele miejsca. Jako student tego kierunku chyba ani razu nie usłyszałam kwestii związanej z uzależnieniami, może w aspekcie wypadków drogowych. Natomiast zupełnie inaczej jest na kierunku psychologia. Zastanawiam się, z czego to wynika. Znajduję dwie przesłanki, wyjaśniające przedstawione różnice. Jedna jest związana z tym, czy jest to kierunek regulowany, czy nie. Na kierunkach regulowanych – np. takich jak nauki o zdrowiu, dostrzegam problem braku zagadnień dotyczących problematyki uzależnień w minimach programowych. Na kierunkach nieregulowanych, takich jak psychologia, jest znacznie lepiej. Zastanawiając się z czego może wynikać zainteresowanie tego kierunku na KUL-u treściami dotyczącymi uzależnień, odpowiedź znajduję w tradycji. Na tym kierunku wykładała najpierw profesor Zenomena Płużek, w ramach psychologii klinicznej, a potem ksiądz profesor Czesław Cekiera, i to oni wprowadzili tematykę uzależnień do kształcenia studentów na kierunku psychologia. Były to lata 70., 80. i 90. W związku z tym stało się czymś naturalnym, że jako studenci psychologii KUL zajmowaliśmy się tym zagadnieniem – zarówno od strony diagnostycznej, terapeutycznej, jak i od strony duchowej. Na Wydziale Nauk Społecznych KUL, ale przede wszystkim na kierunku psychologii, mamy dużo zagadnień poświęconych uzależnieniom. I tow bardzo różnych aspektach. Problematyka uzależnień jest włączana w różne rodzaje zainteresowań studentów – może to być np. zainteresowanie profilaktyczne, resocjalizacyjne, terapeutyczne bądź rodzinne. Można więc powiedzieć, że zagadnienia uzależnień są wplecione w różnego rodzaju zajęcia specjalizacyjne. Jeżeli są osoby szczególnie zainteresowane uzależnieniami, to dajemy im możliwość wzięcia udziału w podyplomowym szkoleniu w zakresie specjalisty terapii uzależnień. Podsumowując moją wypowiedź, mogę stwierdzić, że na KUL-u jest pewna ciągłość w zakresie działań poświęconych temu zagadnieniu.

Bogusław Habrat: Chciałbym jeszcze powrócić do badań przywołanych przez panią dyrektor Bukowską na początku naszej dyskusji. Mówiły one nie tylko o tragicznym stanie ilościowym kształcenia, bo na wszelkie kwestie dotyczące substancji psychoaktywnych i wszystkich uzależnień – od tytoniu, alkoholu i narkotyków, przeznaczano 10 godzin, ale także o jego jakościowej stronie. Studentom medycyny przekazywano treści związane z rzadkimi zespołami, z którymi zwykły lekarz prawdopodobnie nigdy w swoim życiu zawodowym się nie spotka. Dużo rozmawiano o takich kwestiach, które dla tego lekarza-niepsychiatry będą mało przydatne. Wtedy, ale sprawa jest aktualna i dziś, niedostateczną wagę przywiązywano do medycyny ambulatoryjnej, kładąc główny nacisk na problemy występujące w wysokospecjalistycznych klinikach. A przecież na co dzień najczęściej spotykamy się z medycyną ambulatoryjną. A studentom przekazywano głównie treści dotyczące tzw. dużej psychiatrii, tych poważnych zagadnień, którymi zajmują się coraz bardziej wyspecjalizowane ośrodki, natomiast w ogóle nie byli uczeni podstawowych rzeczy, takich jak kontakt z pacjentem, jak rozmawiać z pacjentem, który zaprzecza ewidentnym problemom z używaniem substancji psychoaktywnych. Nie uczono tych rzeczy, które są podstawowe, czyli: wzbudzania w pacjencie motywacji do podjęcia leczenia, zachęcania go do podjęcia terapii w specjalistycznych placówkach. Do dziś sprawa umiejętności prowadzenia empatycznego dialogu z pacjentem, którego celem jest zmotywowanie go do zmiany zachowań na prozdrowotne, pozostaje jedynie postulatem, a nie codzienną praktyką.

Natomiast w odniesieniu do moich kolegów, którzy reprezentują nauki niemedyczne, chciałem powiedzieć, że wiedza, która jest przekazywana w ramach tych nauk jest w znacznym stopniu pozbawiona treści medycznych i biologicznych. Przyglądałem się programom nauczania amerykańskich uczelni i tam psycholodzy, zajmujący się uzależnieniami, posiadają ogromną wiedzę z zakresu neuropsychologii i szeroko rozumianej neurobiologii. Natomiast w Polsce przekazywanie takiego zakresu wiedzy jest rzadkością. Z osobami, które nie posiadają wiedzy neuropsychologicznej i neurofizjologicznej w stopniu dostatecznym, trudno jest współpracować, ponieważ nie ma wspólnego języka, wspólnego aparatu pojęciowego. Dlatego warto pomyśleć o współpracy, integracji i stworzeniu pewnego rodzaju modelu zintegrowanego nauczania. Dotyczy to zarówno „domedykalizowania” humanistów, jak i „dohumanizowania” medyków. W innym wypadku będziemy mieli sytuację, że uniwersytety medyczne będą kształciły sobie, a uniwersytety niemedyczne sobie.

Bogusława Bukowska: Doktor Habrat dotknął bardzo ważnej kwestii, bo deficyty występują, w sposób symetryczny, i na wydziałach medycznych, i niemedycznych. Absolwenci uczelni medycznych mają braki w sferze komunikacji z pacjentem, a nauk społecznych w zakresie neurobiologii i neuropsychologii. Z moich rozmów z lekarzami wynika, że nie wiedzą oni, jak rozmawiać z osobą, która ma problem z używaniem substancji psychoaktywnych, w szczególności z narkotykami. Często czują się oni zupełnie bezradni wobec takiego pacjenta. Mało tego, mówią, że jest im też trudno w sobie samych pokonać psychologiczną barierę rozmowy z osobą uzależnioną od narkotyków. Łatwiej im już rozmawiać z osobą, która ma problem z alkoholem niż z narkotykami. Co możemy więc zrobić, żeby lepiej przygotować lekarzy do komunikowania się z pacjentem, który ma problem z używaniem środków psychoaktywnych?

Jarosław Pinkas: W drugiej połowie kwietnia odbył się w Warszawie I Międzynarodowy Kongres Patient Empowerment. W jego programie znalazł się panel dyskusyjny dotyczący problematyki kształcenia lekarzy w zakresie komunikacji z pacjentem. Jednym z uczestników był student trzeciego roku medycyny jednej z brytyjskich szkół medycznych. Opowiadał on, jak są kształceni tamtejsi studenci w zakresie komunikacji lekarz–pacjent. Mówił, że przed każdym wejściem lekarza do pacjenta na salę otrzymuje on informacje na temat pacjenta, w jaki sposób powinien się z nim komunikować, ponieważ pacjent może niedosłyszeć, niedowidzieć, być uzależniony; jakich słów powinien używać. Studenci przez całe studia uczeni są komunikacji. A u nas cała przestrzeń komunikacji jest obca studentowi. Druga sprawa dotyczy kwestii relacji mistrz–uczeń. Tego również nie ma. Natomiast młodzi ludzie są wspaniale przygotowani, żeby zdać Lekarski Egzamin Końcowy, który jest bardzo trudny i jego wynik decyduje o tym, czy młody lekarz dostanie się na rezydenturę, czy nie. To są testy. Ten egzamin nie ma nic wspólnego z realną medycyną. Medycyna jest relacyjna, a młody lekarz nie ma w tym względzie podstawowych umiejętności, często nie wie, w jaki sposób nawiązać kontakt z pacjentem.

Bogusława Bukowska: To bardzo ważne, co pan minister powiedział, bo żeby rozwiązać problem zdrowotny, lekarz musi umieć nawiązać dobrą relację z pacjentem.

Marcin Wojnar: Zapytała pani, co możemy zrobić, żeby zmienić tę sytuację. Sięgnąłbym kilkanaście lat wstecz, kiedy profesor Marek Krawczyk był dziekanem I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wobec narastającego problemu używania substancji psychoaktywnych przez naszych studentów, poprosił on ówczesnego kierownika Kliniki Psychiatrycznej, żeby podjąć jakieś działania. I zaproponowaliśmy 25-godzinny program edukacyjno-profilaktyczny dla studentów pierwszego roku, którzy dopiero co rozpoczęli studia. W ramach tego programu chcieliśmy mówić o tym, jakie mogą być konsekwencje sięgania po substancje psychoaktywne, nie dotykając jeszcze kwestii klinicznych, a przekazując bardzo podstawową wiedzę.

Bogusława Bukowska: Jaki był tego efekt?

Marcin Wojnar: Trudno jednoznacznie powiedzieć, ale z pewnością namacalnym efektem jest wiedza studentów, bo kiedy po kilku latach wracają oni do Kliniki Psychiatrycznej na zajęcia z psychiatrii, to można z nimi prowadzić zaawansowane rozmowy na ten temat. Oni już wiedzą, z czym się wiąże eksperymentowanie z różnymi substancjami psychoaktywnymi i podejmowanie zachowań ryzykownych. Wymierną korzyścią jest także to, że łatwiej im przychodzi diagnozowanie pacjentów, których spotykają w Klinice.

Bogusława Bukowska: To interesujący wątek, bo my bardzo wiele mówimy o profilaktyce w kontekście dzieci, młodzieży ze szkół gimnazjalnych, ponadgimnazjalnych. I de facto oddziaływania profilaktyczne kończą się w tym momencie. Uczelnie bardzo rzadko podejmują działania adresowane do swoich studentów, a wiemy przecież, że nasilenie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych następuje wraz z pójściem na studia wyższe. Dlatego też istnieje wręcz konieczność objęcia tej grupy oddziaływaniami profilaktycznymi. Nie mówiąc już o tym skutku, o którym powiedział pan profesor, że potem z tą młodzieżą inaczej się rozmawia. Już na innym poziomie.

Bogusław Habrat: Pani dyrektor powiedziała, że sprawą podstawową jest komunikacja, rozumiana nie tylko jako nauczenie się pewnego rodzaju technik komunikacyjnych, ale i oparcie się na zapominanych relacjach życzliwości wobec osób cierpiących. Myślę, że zmieniła się współczesna wizja relacji pomiędzy chorującymi a lekarzami lub psychologami, którzy mają im pomóc. Lekarze w znacznej mierze stali się sprzedawcami usług medycznych dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Jesteśmy rozliczani z zamknięcia procedur; nie ocenia się nas pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności, poza rozpatrywaniem skarg, a i to jedynie pod względem formalnym, relacje pacjent–lekarz nie są oceniane pod kątem empatii, życzliwości, preferowania ośrodków przyjaznych pacjentowi. W pewien sposób system sprzyja permanentnemu odhumanizowaniu.

Z jednej strony współczesna medycyna ma na swoim koncie ogromne osiągnięcia natury technologicznej, jesteśmy wszyscy zachwyceni możliwościami, jakie stwarza medycyna naprawcza. A z drugiej brakuje nam umiejętności w zakresie komunikacji z pacjentem. Również pacjenci są inni, niż byli kiedyś. Pacjenci nie przychodzą po pomoc, tylko żądają określonych usług od lekarzy. Gdy mówimy o pacjentach uzależnionych, to większość z nich jest zainteresowana usunięciem konsekwencji używania substancji psychoaktywnych, jesteśmy traktowani przez pacjenta jako „usuwacze” powikłań związanych z używaniem substancji. I jako ci, którzy mają pomagać w egzekwowaniu świadczeń społecznych. Jeśli kierunek na: zbiurokratyzowanie, stechnologizowanie, odhumanizowanie, wzajemną nieufność i roszczeniowość oraz zabezpieczanie się przed roszczeniami nie zmieni się, będziemy zmierzać do utraty celów, jakimi są: skuteczna pomoc cierpiącym i satysfakcja z efektów tych działań.

Bogusława Bukowska: Myślę, że nauka podstawowych umiejętności komunikacyjnych jest jednak bardzo ważna, spotykamy się z tym na co dzień, a budowanie innej wizji społeczeństwa to znacznie szersze zadanie. Chciałabym jednak wrócić do sformułowanych przez dr. Habrata oczekiwań wobec nauk społecznych, że w większym stopniu będą one uwzględniać w systemie szkolenia aspekty neurobiologiczne i neuropsychologiczne w używaniu substancji psychoaktywnych. Zapewne w tym, co mówił dr Habrat, jest dużo racji. Jak można to zmienić?

Iwona Niewiadomska: Na psychologii na KUL-u na pierwszym roku studenci mają zajęcia z biologii, psychofizjologii, fizjologii układu nerwowego. I to jest baza. Ona się nie zmieniła. Chociaż na te zagadnienia jest nieco mniej godzin. Być może będziemy mieli coraz lepiej wykształconych psychologów uzależnień, bo na uczelnie coraz częściej wkracza neuropsychologia, kogniwistyka. Ludzie fascynują się funkcjonowaniem mózgu. I o te dziedziny nauki poszerzy się wiedza na wydziałach nauk społecznych. Inna rzecz poruszona w naszej dyskusji dotyczy tego, abyśmy mówili tym samym językiem. Ja w ogóle jestem za tym, żeby do pewnych zagadnień podchodzić interdyscyplinarnie, dlatego że niejednokrotnie to samo nazywamy w różnych językach fachowych. Jeżeli się spotkamy, porozmawiamy w zespole różnych osób, które zajmują się uzależnieniami, jeżeli przedyskutujemy, co jest ważne w procesie kształcenia osób, które w przyszłości mają pomagać osobom sięgającym po substancje psychoaktywne, to można się pokusić o stworzenie odpowiedniej Ramy Kwalifikacji, określającej, jaką wiedzę, umiejętności i kompetencje powinien mieć absolwent kierunku z obszaru nauk społecznych. Proszę zwrócić uwagę na to, że jeżeli mówimy o tym, kim powinna być osoba, która zajmuje się uzależnieniami, to dzisiaj najlepiej powiedzieć, że jest to specjalista czy instruktor terapii uzależnień. I nie jest powiedziane, jakie on ma pierwotne wykształcenie. Bo czy dobrym specjalistą w zakresie uzależnień będzie lekarz? Psycholog? A może pedagog? Dzisiaj nikt nie wie tak do końca. Czyli może trzeba opracować te bazowe kompetencje.

Bogusława Bukowska: Wracając do kwestii kształcenia lekarzy. Profesor Wojnar podał przykład działań profilaktycznych adresowanych do studentów, które po jakimś czasie przekładają się na sposób komunikacji z tymi osobami, gdy na kolejnym roku studiów rozpoczynają one kurs z psychiatrii. Ale czy coś więcej możemy zrobić w tym obszarze? Czy państwo mogą wpływać na program kształcenia studentów medycyny?

Marcin Wojnar: Wiele elementów programów kształcenia zależy jednak od nas samych. Osoby odpowiedzialne za ich tworzenie, za strategię i politykę w zakresie dydaktyki w danej uczelni mają określoną specjalność lekarską i nie zawsze są otwarci na problematykę związaną z uzależnieniami; często jest im ona zupełnie obca. A my nie zawsze mamy możliwość upominać się o wprowadzenie nowych treści kształcenia. Moim marzeniem jest, aby w Polsce, tak jak w wielu krajach Europy Zachodniej, w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie, medycyna uzależnień stała się osobną dziedziną medycyny i wyodrębnioną specjalnością lekarską, obecną w kształceniu podyplomowym, a nie tylko małym przedmiotem w trakcie studiów.

Jarosław Pinkas: Rozszerzę spektrum zagadnień, którymi się zajmujemy. Myślę, że jest to uprawnione. Kto trafia do zawodu lekarskiego? Na maturze trzeba mieć z czterech przedmiotów mniej więcej po 90%, czyli trafiają ci, którzy potrafią się nauczyć. Czy jednak do tak relacyjnego zawodu nie powinno się wprowadzić także innej kwalifikacji? Teraz często do zawodu trafiają adepci wybitnie wykształceni. Mamy wybitnie wykształconych lekarzy. Ale słowo lekarz zawiera coś więcej. W tym słowie jest jednak zawarta bardzo duża ilość emocji, które muszą być wniesione do zawodu na samym początku. Dobrym lekarzem może być tylko dobry człowiek. Ja wiem, to są truizmy, ale tak jest. Czy można nauczyć dobroci na studiach? I czy można nauczyć tego, żeby pacjentowi okazać zrozumienie? Tego uczelnia nie nauczy. Z tym czymś trzeba już przyjść na studia.

Dorota Rybczyńska-Abdel Kawy: Tego nie nauczymy, natomiast możemy w pewnym stopniu sprawdzać. Możemy weryfikować dyspozycje człowieka do zawodu, który ma wykonywać. Tak było kiedyś. Sprawdzaliśmy predyspozycje do zawodu, ale odeszliśmy od tego. Na początku powinniśmy postawić sobie pytanie, kim jesteśmy jako ludzie i jakimi dysponujemy zasobami, również, jakimi kategoriami etycznymi operujemy, bo przecież będziemy mieli do czynienia z bardzo trudnymi kwestiami i trudnymi decyzjami. Również wyborami moralnymi. Chciałabym jeszcze wrócić do wątku interdyscyplinarności. Pacjent używający substancji rzadko kiedy cierpi na „jedno” zaburzenie, którym jest uzależnienie. Często jest to osoba ze złożonymi zaburzeniami: internistycznymi, psychicznymi, czyli z tzw. podwójną diagnozą, z chorobą nowotworową itp. Czy potrafimy rozmawiać o tym z naszymi pacjentami? Czy zastanawiamy się nad tym, którym zaburzeniem zajmować się w pierwszej kolejności: uzależnieniem czy chorobą nowotworową? Czy w tych wyborach pozostajemy sami? Jeśli tak, dlaczego? Mamy kolegów lekarzy wykształconych w tym kierunku, ale nie potrafimy pracować interdyscyplinarnie. Dlaczego nie zaserwować takiej formy edukacji podyplomowej, która integrowałaby różne sposoby myślenia o człowieku i o jego problemach.

Bogusława Bukowska: Temat interdyscyplinarności pojawia się bardzo często. Nasi pacjenci potrzebują takiego podejścia do ich problemów. Szkolenie proponowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, przygotowujące do otrzymania certyfikatu specjalisty i instruktora terapii uzależnień, mimo że formalnie nie podlega kształceniu podyplomowemu, to jednak w gruncie rzeczy spełnia taką funkcję. Można odbyć to szkolenie, jeżeli ma się tytuł magistra lub jest się lekarzem bądź pielęgniarką. W związku z tym, że w naszej dyskusji pojawiło się stwierdzenie, że trudno jest wpływać na treści programu kształcenia podczas studiów, być może szansą jest kształcenie podyplomowe. Rozumiem, że w tym obszarze nie ma takich ograniczeń, obwarowań. Jak to wygląda? Czy mają państwo doświadczenie w kształceniu podyplomowym? Czy w tym rodzaju edukacji jest jakaś szansa, żeby poszerzać zakres wiedzy, rzeczywiście rozwijać pewne kompetencje w obszarze uzależnień?

Marcin Wojnar: Klinika Psychiatryczna WUM realizuje także kształcenie podyplomowe: przygotowujemy specjalistów, szkolimy rezydentów. Pod swoją opieką mamy obecnie kilkadziesiąt osób w trakcie szkolenia specjalizacyjnego i w trakcie różnorodnych staży. Program specjalizacyjny, zaaprobowany przez Ministerstwo Zdrowia oraz Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, wyznacza nam określone ramy szkolenia, ale jest on znacznie bardziej elastyczny niż program kształcenia w trakcie studiów medycznych. W naszej Klinice duży nacisk kładziemy na to, żeby wszystkie osoby realizujące program specjalizacji odbyły staże w ośrodkach terapeutycznych. Nie wszędzie tak się dzieje. I w efekcie niewielu psychiatrów swobodnie porusza się w problematyce związanej z używaniem substancji psychoaktywnych.

Iwona Niewiadomska: Ja powiem o doświadczeniach Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, bo już od 2002 roku prowadzimy studia podyplomowe profilaktyka społeczna i terapia uzależnień. I są to dobre doświadczenia. Dobre dla dwóch stron – zarówno uczestników, jak i podmiotu prowadzącego studia podyplomowe. Przede wszystkim dla naszych studentów, a potem absolwentów, dlatego, że budują oni ścieżkę kariery związaną z profilaktyką i terapią uzależnień. Jeżeli ktoś się zdecyduje, że po studiach chce kontynuować naukę jako specjalista terapii uzależnień, może to u nas uczynić. Dodatkowym atutem jest to, że absolwenci uzyskują podwójny dyplom − otrzymują certyfikat ministra zdrowia i certyfikat uczelniany. No i kolejna rzecz. W ramach tych specjalistycznych szkoleń są określone wymogi formalne dotyczące programu zajęć, który jest w dużej mierze interdyscyplinarny. Warto również podkreślić, że osoby prowadzące zajęcia są wysokiej klasy specjalistami. W związku z tym na KUL-u mają one możliwość budowania swojej kariery zawodowej. Trzeba też zauważyć, że certyfikat specjalisty czy instruktora terapii uzależnień jest bardzo dobrym certyfikatem, ponieważ dobrze sytuuje osoby go posiadające w obszarze zatrudnienia.

Bogusława Bukowska: Nie bez przyczyny zapytałam o to zainteresowanie, bo jeśli chodzi o zainteresowanie studium w zakresie terapii uzależnień, to jest ono nieustające. W Krajowym Biurze uważaliśmy, że po kilku edycjach szkolenia zainteresowanie to będzie słabło. Okazuje się, że nic takiego się nie dzieje. Co roku na szkoleniach mamy około sto osób, które chcą ukończyć studium terapii uzależnień. Tak, jak powiedziała prof. Niewiadomska, część z tych szkoleń jest zintegrowana ze studiami podyplomowymi na uczelniach wyższych, chociaż nie na uczelniach medycznych. Takich doświadczeń nie mamy.

Proszę Państwa, nasze spotkanie dobiegło końca. Dziękuję wszystkim panelistom. Wydaje się, że podczas tej dyskusji wybrzmiało kilka bardzo istotnych wątków: konieczność nauki prawidłowej komunikacji lekarz–pacjent oraz integracji nauk społecznych z naukami medycznymi.

We wrześniu 2016 roku weszło w życie Rozporządzenie Rady Ministrów, powołujące Narodowy Program Zdrowia (NPZ) na lata 2016−2020. Redakcja Serwisu zwróciła się do reprezentantów różnych środowisk (edukacyjnego, samorządowego, organizacji pozarządowych, pacjentów, naukowego) z prośbą o sformułowanie pytań do dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii Piotra Jabłońskiego dotyczących istotnego w Programie obszaru, jakim jest profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi.

Wywiad z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Czy wobec nowych uregulowań wprowadzonych przez Narodowy Program Zdrowia należy spodziewać się jakichś zmian instytucjonalnych w organizacji przeciwdziałania uzależnieniom w naszym kraju?

Kwestia reorganizacji instytucji odpowiedzialnych za przeciwdziałanie narkomanii leży poza zakresem kompetencji Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. W tej sprawie toczą się rozmowy w Ministerstwie Zdrowia i różne rozwiązania brane są pod uwagę. Które z nich zostanie uznane za optymalne, nie jest jeszcze rozstrzygnięte.

Czy − i jeśli tak, to w jaki sposób – NPZ zmienia zasady finansowania działań z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom?

Narodowy Program Zdrowia wprowadził nowe możliwości finansowania zadań z obszaru zdrowia publicznego, przede wszystkim zwiększył wysokość środków finansowych na realizację tych zadań przez MZ lub jednostki nadzorowane czy podległe MZ. Rozporządzenie RM w sprawie NPZ na lata 2016−2020 wskazuje, że finansowanie zadań w ramach celu operacyjnego nr 2, tzn. „Profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami problemowymi”, przez MZ lub ww. jednostki odbywa się poprzez zwiększenie środków pozostających w ich dyspozycji. Do wejścia w życie Rozporządzenia w sprawie NPZ były to wyłącznie środki z budżetu państwa. W Rozporządzeniu wskazano, że nowym źródłem finansowania zadań w celu operacyjnym nr 2 może być Fundusz Rozwiązywania Problemów Hazardowych. W 2017 roku nowe przepisy zostały już przez MZ wykorzystane, czego skutkiem było zwiększenie środków finansowych na przeciwdziałanie narkomanii o 13 mln złotych. Wzrost wysokości środków nastąpił także w obszarze przeciwdziałania alkoholizmowi. Zgodnie z nowymi przepisami całość tych środków jest przeznaczona na realizację zadań przez podmioty wyłaniane w drodze konkursu ofert. Liczba ofert przyjętych do dofinansowania przez Krajowe Biuro w br. będzie znacznie większa niż w latach poprzednich. Oznacza to, że osoby zagrożone uzależnieniem, już uzależnione oraz ich bliscy będą mieli większy dostęp do bardziej zróżnicowanej oferty. W odniesieniu do jednostek samorządu terytorialnego ustawa o zdrowiu publicznym także przewiduje, że powierzenie realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego odbywa się w trybie konkursu ofert. Źródłem finansowania zadań pozostaje fundusz powstający z pieniędzy pochodzących z opłat za zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych. Ramy funkcjonowania tego funduszu określa ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Z pieniędzy tych pokrywane są lokalne działania dotyczące przeciwdziałania uzależnieniom od alkoholu i narkotyków.

Przed wejściem w życie obecnej ustawy o zdrowiu publicznym w większości konkursów organizacje pozarządowe konkurowały wyłącznie same z sobą. Po wejściu w życie ustawy i NPZ w licznych konkursach organizacje pozarządowe konkurują z uczelniami wyższymi, podmiotami gospodarczymi w rozumieniu ustawy o swobodzie gospodarczej, a nawet z jednostkami samorządu terytorialnego i ich jednostkami organizacyjnymi. Rozwiązanie to z jednej strony otwiera możliwości aplikowania o fundusze przez nowe podmioty, z drugiej jednak stwarza pewne trudności, np. przy porównywaniu ofert organizacji nastawionych i nienastawionych na zysk. Czy można prosić o komentarz w tej kwestii?

Wydaje się, że kluczową kwestią pozostaje jakość złożonej na konkurs oferty. Na dobrej jakości programach korzystają pacjenci, a przecież o to chodzi w skutecznym przeciwdziałaniu narkomanii. Z punktu widzenia Krajowego Biura nie ma zatem znaczenia, jaki podmiot składa ofertę na konkurs − czy jest to podmiot gospodarczy czy organizacja pozarządowa. Przedmiotem oceny pozostaje bowiem oferta pod kątem jej adekwatności do potrzeb osób uzależnionych, w tym zgodności ze szczegółowymi wymaganiami ogłoszonymi w konkursie. Zaryzykuję nawet stwierdzenie, że wielość podmiotów może się przyczynić do większej troski o jakość składanej oferty. Tak też widział tę kwestię ustawodawca, wprowadzając w ustawie o Narodowym Programie Zdrowia szeroki katalog podmiotów, które mogą brać udział w konkursach z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom.

Czy NPZ zwiększa, czy zmniejsza samodzielność gmin w prowadzeniu lokalnej polityki przeciwdziałania uzależnieniom?

Ustawa o zdrowiu publicznym i rozporządzenie w sprawie NPZ nie ingerują w samodzielność gmin w prowadzeniu lokalnej polityki w zakresie przeciwdziałania narkomanii. Nowe przepisy umieszczają kwestie związane z używaniem substancji psychoaktywnych w szerokim kontekście problemów zdrowia publicznego i w tym sensie mogą one mieć wpływ na ugruntowanie postrzegania problemów wynikających z używania czy nadużywania substancji psychoaktywnych właśnie z takiej perspektywy także przez przedstawicieli samorządów lokalnych.

Działania profilaktyczne w obszarze używania substancji psychoaktywnych są podobne, niezależnie od tego, czy odnoszą się do narkotyków, alkoholu czy tytoniu. Natomiast NPZ dzieli profilaktykę na trzy części − każda dotyczy innej kategorii substancji. Czy nie warto rozważyć połączenia i promowania profilaktyki używania substancji psychoaktywnych bez względu na rodzaj tych substancji?

Rzeczywiście jest wiele przesłanek na rzecz zintegrowanego podejścia do profilaktyki używania substancji psychoaktywnych. Za takim myśleniem stoi rozległa wiedza na temat prawidłowości rozwojowych okresu adolescencji, wskazująca na wspólne korzenie tych zachowań oraz wiedza na temat współwystępowania tych zachowań. Wiele wiemy również na temat wspólnych czynników ryzyka używania substancji psychoaktywnych i innych zachowań problemowych dzieci i młodzieży. Wiemy też, jak te czynniki można kompensować lub osłabiać, np. poprzez rozwijanie umiejętności psychospołecznych młodych ludzi lub rozwijanie kompetencji rodziców i wychowawców. To wszystko na poziomie profilaktyki uniwersalnej przemawia za zintegrowanym podejściem. Wydaje się jednak, że takie jednoznaczne opowiedzenie się po stronie „integracji” profilaktyki „uzależnień” jest uproszczeniem. Na fali tendencji integracyjnych nie można jednak zapomnieć o istotnych różnicach. Programy profilaktyczne skierowane do młodych ludzi powinny zawierać komponenty niespecyficzne, np. rozwijanie umiejętności życiowych czy budowanie pozytywnego obrazu własnej osoby. Jednak programy te powinny zawierać również specyficzne komponenty związane ze stylem używania i specyfiką działania danej substancji. Na przykład w programach dotyczących zapobiegania piciu alkoholu przez dzieci i młodzież praca profilaktyczna z rodzicami będzie dotyczyła m.in. roli, jaką odgrywa modelowanie przez nich zachowań związanych z piciem alkoholu. W przypadku programu poświęconego używaniu nielegalnych substancji psychoaktywnych praca z rodzicami będzie koncentrowała się na rozpoznawaniu sygnałów ostrzegawczych związanych z używaniem narkotyków. W mniejszym stopniu będzie koncentrowała się na samych zachowaniach rodziców związanych z używaniem przez nich narkotyków, z tego powodu, że jest to zdecydowanie mniej rozpowszechniony wzór zachowania wśród rodziców. Specyfika poszczególnych substancji odgrywa dużą rolę na poziomie profilaktyki selektywnej i wskazującej. W tym przypadku ważne jest przekazywanie rzeczowych i bezpośrednich informacji na temat zagrożeń związanych z używaniem konkretnej substancji psychoaktywnej, np. tytoń, alkohol czy amfetamina różnie działają na organizm człowieka i powodują różne negatywne krótko- i długoterminowe konsekwencje. Różnice wyrażają się także w odmiennym statusie prawnym poszczególnych substancji, np. tytoniu i narkotyków. Nie możemy również pominąć odmiennego poziomu społecznej akceptacji dla zachowania związanego z używaniem poszczególnych substancji psychoaktywnych. Picie alkoholu przez młodzież znajduje więcej zrozumienia niż używanie narkotyków, co także musi znaleźć odzwierciedlenie w działaniach profilaktycznych. I na zakończenie pragnę zwrócić uwagę na kwestię wieku inicjacji używania poszczególnych substancji psychoaktywnych. Niesie to za sobą konieczność różnicowania treści i metodyki działań profilaktycznych. Chciałbym podkreślić, że profilaktyka oparta na wiedzy, musi brać pod uwagę nie tylko podobieństwa, ale także różnice w charakterystyce poszczególnych zjawisk związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.

Od paru lat gwałtownie rosną kolejki w renomowanych placówkach leczenia zaburzeń psychicznych współwystępujących z uzależnieniem (pacjenci z tzw. podwójną diagnozą). Na przykład w Gliwicach czy Nowym Dworku czas oczekiwania na miejsce wydłużył się dwukrotnie. Czy Biuro monitoruje ten problem? Czy próbowało zwrócić na niego uwagę NFZ? Czy NPZ daje nadzieję na poprawę sytuacji w tym zakresie?

Według danych Ogólnopolskiego Informatora o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne, prowadzonego przez NFZ, z dnia 16 marca 2017 roku w oddziale/ośrodku rehabilitacji dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi i w oddziale/ośrodku terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi średni czas oczekiwania wynosił 19 dni (w kwietniu 2016 roku były to 43 dni), przykładowo w ośrodku w Nowym Dworku do oddziału rehabilitacji dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi czas oczekiwania wynosił 16 dni, w Centrum Zdrowia Psychicznego i Leczenia Uzależnień „Familia” w Gliwicach – 10 dni, zaś w Łodzi w ogóle nie było kolejki. Wydaje się zatem, że pierwszy krok, jaki powinien być uczyniony, to upowszechnienie informacji o placówkach, do których nie ma kolejek. W przypadku tych placówek, do których systematycznie jest długi okres oczekiwania, władnym zwiększenia wysokości kontraktu jest tylko NFZ.

Jakie są plany Ministerstwa Zdrowia i Krajowego Biura dotyczące zwiększenia dostępności lecznictwa substytucyjnego?

Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii wraz Ministerstwem Zdrowia opracowuje nowe regulacje prawne, które rozszerzą zakres podmiotów, które mogą prowadzić leczenie substytucyjne. Istotą proponowanego rozwiązania jest umożliwienie prowadzenia leczenia substytucyjnego opartego na stosowaniu doustnych preparatów łączonych, zawierających buprenorfinę i nalokson, przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i psychiatrów na podstawie skierowania wydanego przez lekarza z programu leczenia substytucyjnego. Skierowanie będzie mogło być wydane pacjentowi, który leczył się w programie leczenia substytucyjnego co najmniej trzy miesiące z zastosowaniem tego samego preparatu. Projekt ustawy przewiduje, że okres ten, w uzasadnionych przypadkach, może być krótszy, ale nie mniejszy niż dwa tygodnie. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarze psychiatrzy zainteresowani prowadzeniem pacjentów w terapii substytucyjnej byliby zobowiązani do ukończenia specjalnego szkolenia w zakresie leczenia substytucyjnego. Przedmiotowa regulacja ma zwiększyć dostępność tej formy leczenia. Prace nad tym projektem ustawy są w toku.

W NPZ wskazano, że profilaktyka powinna opierać się na programach rekomendowanych bądź programach opartych na naukowych podstawach. Czy w związku z tym KBPN planuje finansowanie opracowania nowych programów profilaktycznych, które poszerzą dotychczasową ofertę?

Krajowe Biuro od kilku już lat promuje ideę programów profilaktycznych opartych na naukowych podstawach. I w tym względzie nic się nie zmieniło. Zaplanowane są środki finansowe zarówno na powstawanie nowych programów, jak i na ewaluację programów, które często od wielu lat są realizowane w środowisku lokalnym, ale nigdy nie zostały poddane ocenie. Warto zadbać także o nie i dać im szansę umieszczenia w Bazie programów rekomendowanych po przeprowadzeniu ewaluacji. Idea promowania, upowszechniania i wspierania realizacji działań o udokumentowanej skuteczności przewija się przez cały Narodowy Program Zdrowia, w tym także w części obejmującej Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii. Warto w tym kontekście przypomnieć adres strony internetowej www.programyrekomendowane.pl, która stanowi dobre kompendium wiedzy o programach rekomendowanych, a także wskazuje ścieżkę działań dla podmiotów, które o taką rekomendację chcą się ubiegać.

W ramach Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii NPZ przewiduje współpracę z państwami spoza Unii Europejskiej w zakresie przeciwdziałania narkomanii oraz opracowanie i wdrażanie projektów wsparcia z obszaru ograniczania popytu i podaży narkotyków w krajach nienależących do Unii Europejskiej. Czy KBPN uczestniczy w tych działaniach, jeśli tak − to jakie działania są prowadzone w tym zakresie?

Krajowe Biuro od kilku lat podejmuje działania w ramach współpracy z państwami spoza Unii Europejskiej, m.in. organizujemy lub uczestniczymy w realizacji wielu wizyt studyjnych dla osób zajmujących się problematyką narkomanii w krajach Azji Centralnej, Ukrainy, Gruzji, Mołdawii. Goście z krajów nienależących do Unii Europejskiej są zapraszani na konferencje organizowane przez Krajowe Biuro. W 2016 roku przedstawiciele Białorusi, Gruzji, Japonii, Meksyku, Turcji, USA, Algierii i Tunezji uczestniczyli w konferencji zorganizowanej przez Krajowe Biuro we współpracy z Radą Europy Grupy Pompidou na temat prekursorów narkotykowych i nowych syntetycznych narkotyków. Realizowane są także długoterminowe projekty, np. z Ukrainą, który obejmował przeprowadzenie cyklu szkoleń w dziedzinie terapii i rehabilitacji osób uzależnionych od narkotyków, czy z Gruzją − dotyczący profilaktyki. Staramy się, aby nawiązana współpraca miała zawsze ciąg dalszy. Warto też podkreślić, że Krajowe Biuro zaprasza do współpracy w realizacji tego typu projektów polskie organizacje pozarządowe lub indywidualnych ekspertów w danej dziedzinie. Współpraca dotyczy zarówno projektów z zakresu ograniczania popytu, jak i ograniczania podaży. Przykładem może być wizyta w Międzynarodowym Centrum Szkoleniowym do Zwalczania Nielegalnych Laboratoriów Narkotykowych w Centrum Szkolenia Policji w Legionowie. W ponad 20 pracowniach Centrum drobiazgowo odtworzono nielegalne laboratoria narkotyków syntetycznych, prekursorów oraz szklarniową uprawę marihuany. Wizyta spotkała się z ogromnym zainteresowaniem i uznaniem gości. Obecnie KBPN uczestniczy w dużym projekcie unijnym COPOLAD, adresowanym do krajów Ameryki Łacińskiej. To bardzo ciekawy projekt, który daje możliwość wymiany doświadczeń i zapoznania się z tematyką substancji odurzających z innej perspektywy kulturowej. Warto podkreślić, że w pierwszych latach akcesji do UE Polska występowała w charakterze beneficjenta współpracy międzynarodowej. Obecnie jesteśmy przede wszystkim krajem, który wspiera innych, i to zarówno w UE (np. w zakresie wdrażania europejskich standardów profilaktyki uzależnień na Litwie i na Łotwie), jak i poza nią – wspomniane wcześniej projekty.

Czy zgodzi się pan z tezą, że umiejscowienie zadań z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom w zapisach ustawy o zdrowiu publicznym i zapisach Narodowego Programu Zdrowia spowoduje, że rozwiązywanie problemów dotyczących uzależnień będzie się przesuwać z obszaru prawa karnego do obszaru zdrowia publicznego?

Proces zmiany percepcji problemów związanych z używaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych rozpoczął się już wiele lat temu. Znalazł on swój wyraz m.in. w tym, że podmiotem odpowiedzialnym za politykę antynarkotykową w Polsce jest minister zdrowia, a nie minister sprawiedliwości, jak to było wiele lat temu. Na czele Rady ds. Przeciwdziałania Narkomanii stoi także minister zdrowia. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii wspiera ministra w tych koordynacyjnych działaniach. W ostatnich latach znowelizowano także przepisy ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, wprowadzając bardziej racjonalne rozwiązania w obszarze posiadania narkotyków w niewielkiej ilości na własny użytek, w przypadkach gdy nie ma interesu publicznego w ściganiu sprawcy. Wprowadzono też przepisy nakładające na wymiar sprawiedliwości pozyskiwanie opinii od specjalistów terapii uzależnień na temat charakteru używania substancji nielegalnych przez oskarżonego, wtedy gdy przestępstwo ma związek z używaniem substancji. Te fakty wskazują na prymat perspektywy zdrowia publicznego nad perspektywą prawa karnego w oficjalnym nurcie polityki. Prowadzone systematycznie badania opinii publicznej także potwierdzają, że zdecydowana większość społeczeństwa ocenia, iż osoba używająca narkotyków bardziej zasługuje na wsparcie i pomoc niż represję karną. Ustawa o zdrowiu publicznym może te zachodzące od wielu lat zmiany wzmocnić i utrwalić.