Autor: Redakcja

Z profesorem Łukaszem Balwickim – konsultantem krajowym w dziedzinie zdrowia publicznego – rozmawia Maja Ruszpel.

W pierwszych wypowiedziach, tuż po objęciu stanowiska konsultanta – jeszcze w 2024 roku – podkreślał Pan, że zależy Panu na tym, by wprowadzić wyższe ceny na alkohol, a także by ograniczyć jego dostępność i reklamę. Jednak apelując¹ o takie zmiany, staje Pan naprzeciwko dwóch sił: polityków i biznesu.

Ministerstwo Finansów planowało podnieść akcyzę na napoje alkoholowe z początkiem 2026 roku. Jednak branża alkoholowa stanowczo sprzeciwiała się tej podwyżce. Związek Pracodawców Przemysłu Piwowarskiego ostrzegał wręcz, że zamiast zwiększać wpływy do budżetu, podwyżka mogłaby spowodować spadek wpływów z podatku VAT. Do tego, z końcem sierpnia 2025 roku, Kancelaria Prezydenta zapowiedziała weto ustawy podwyższającej podatek akcyzowy. Jak Pan to skomentuje?

Odniosę się najpierw do samej zmiany. Po pierwsze, cieszę się, że – niezależnie od powodów – rząd sięgnął po narzędzie, które naprawdę ma szansę realnie obniżyć konsumpcję alkoholu w Polsce. Co ważne, podwyższając akcyzę, skorzystał ze środków, które są rekomendowane przez WHO. Osobiście więc kibicuję tej zmianie. Chciałbym nawet, żeby cena alkoholu była jeszcze wyższa. Cieszę się też, że rząd, podejmując ten temat i uzasadniając podwyżkę akcyzy, nareszcie zaczął też używać argumentu zdrowia publicznego. Przypomnijmy: dotychczas Ministerstwo Finansów mówiło o akcyzie jedynie z kontekście wpływów do budżetu państwa.

To, co jest również istotne, to fakt, że mamy twarde dowody epidemiologiczne, że to właśnie cena modyfikuje nasze zachowania związane z piciem alkoholu, czyli wolumen tej konsumpcji. Przypomnijmy, że w przeszłości zmieniano cenę alkoholu zupełnie odwrotnie – za rządów Leszka Millera obniżono ją. A to w efekcie doprowadziło do gwałtownego wzrostu konsumpcji i ogromnych negatywnych konsekwencji zdrowotnych.

W tym kontekście martwi mnie, że pan Prezydent – będąc prawdopodobnie zakładnikiem swoich obietnic – włożył wszystkie podatki do jednego worka. Nie dostrzegając, że akurat te podatki są stricte prospołeczne, pomocne, ekonomiczne. Przecież redukując spożycie alkoholu, wpływamy na dobro jego konsumentów, nawet w grupach wrażliwych. Oczywiście, branża alkoholowa krytykuje tę zmianę. I podkreśla, że najwięcej stracą na niej ludzie ubodzy, bo to oni najbardziej odczują podwyżki. Ale przecież to nie jest prawda. Badania pokazują, że to właśnie ci najbiedniejsi najwięcej zyskują. To w ich budżetach najwięcej pieniędzy brakuje i to ta grupa społeczna dochodzi najczęściej do wniosku, że alkohol – w porównaniu do innych potrzeb życiowych – nie jest im potrzebny. Zatem apelowałem już do pana Prezydenta, żeby znalazł jakiś sposób, by wyjść z tego impasu. Podatki na tytoń, alkohol i cukier to dobre narzędzia, które pomagają ludziom kontrolować swoje zachowania i decyzje prozdrowotne.

Co do udziału w tej debacie środowisk reprezentujących biznes, to chciałbym też zwrócić uwagę na coś, czemu WHO poświęca ostatnio bardzo dużo uwagi – komercyjnym determinantom zdrowia. Musimy być ich świadomi, szczególnie jeżeli zawodowo zajmujemy się przeciwdziałaniem czy terapią uzależnień.

WHO definiuje je jako działania sektora prywatnego, które wpływają na zdrowie ludzi bezpośrednio lub pośrednio. Jednocześnie WHO zwraca uwagę na fakt, że firmy te często wpływają na zdrowie publiczne poprzez lobbing i darowizny na rzecz partii politycznych. Cytując wprost – „to zachęca polityków i partie polityczne do dostosowywania swoich decyzji do celów komercyjnych”².

Alkohol i tytoń to produkty, które funkcjonują na rynku legalnie. W związku z tym stoją za nimi pewne siły, interesy przedsiębiorstw, które będą robić wszystko, żeby powstrzymać rządy oraz wszelkie inicjatywy mające na celu redukowanie używania tych substancji.

W wielu wywiadach podkreślał Pan, że chce wpływać na to, by możliwie maksymalnie ograniczać wpływ firm na politykę zdrowotną. Jak Pan chce to zrobić?

Może się to wydawać dużym wyzwaniem, bo mamy w Polsce pewien problem: otóż jesteśmy pochłonięci prymatem wzrostu gospodarczego i wolności gospodarczej. To zaś powoduje, że z trudem przychodzi nam zauważyć, iż jakąś działalność warto, a nawet trzeba ograniczyć. Może to kwestia kulturowa, naszych doświadczeń historycznych, że nie lubimy kontroli i ograniczeń? Nie wiem…

Odpowiadając zaś na pytanie, wydaje mi się, że jest kilka sposobów na poradzenie sobie z próbami wpływania na politykę zdrowotną państwa przez przedsiębiorstwa, które produkują alkohol czy przetwarzają tytoń.

Po pierwsze – jasne określenie, skodyfikowanie, że są to sektory gospodarki, które powodują duże szkody zdrowotne. Tymczasem doświadczenie pokazuje, że wspomniane przedsiębiorstwa chcą być traktowane tak samo, jak… każda inna firma czy producent. Tak samo, czyli tak, jak przedsiębiorstwa zajmujące się na przykład wytwarzaniem i sprzedażą mebli, kosmetyków czy żywności. Nie rozumiem dlaczego. Przecież to są firmy, które produkują substancje toksyczne. Z tego powodu ich działalność powinna podlegać większej kontroli, większemu nadzorowi, a przede wszystkim innemu sposobowi traktowania ich działalności przez polityków i rządzących.

Po drugie – WHO mówi wprost: przedsiębiorcom, którzy produkują tytoń, należy ograniczać możliwość zabierania głosu w sprawach, które wpływają na politykę zdrowotną. To znaczy: rządy powinny ustalić zasady, które uniemożliwiają albo bardzo mocno ograniczają możliwość wpływania przez te firmy na tę politykę.

Zatem tak przedsiębiorcy, jak i lobbyści nie powinni być wpuszczani na sejmowe komisje zajmujące się zdrowiem. Nie powinni być na nich ani obecni, ani zabierać głosu, ponieważ ich interes stoi w całkowitej sprzeczności z interesem państwa i obywateli. To jest po prostu konflikt, który jest nieusuwalny.

I trzeba się zdecydować, kogo wspieramy, na kogo stawiamy. Dla mnie jako przedstawiciela środowiska zdrowia publicznego, sytuacja jest jasna: musimy brać pod uwagę sytuację zdrowotną obywateli. Nawet kosztem tej części gospodarki, która przynosi więcej szkód niż pożytku.

Jestem lekarzem i od wielu lat pracuję w poradni antynikotynowej. Pomagam ludziom uzależnionym od tytoniu. I skoro rozmawiamy o komercyjnych determinantach zdrowia, chciałbym podzielić się ważnym spostrzeżeniem – w terapii uzależnień znamy pojęcie redukcji szkód i wielu specjalistów psychoterapii uzależnień pracuje w duchu tej filozofii. To sprawdza się w pracy z osobami używającymi opioidów czy innych substancji psychoaktywnych. Jednak w przypadku leczenia uzależnienia od tytoniu, środowiska medyczne nigdy nie wypracowały koncepcji redukcji szkód – jaka w tej formie jest teraz promowana przez lobbystów nowych wyrobów nikotynowych zalewających nasz rynek.

Oczywiście, mieliśmy i mamy nikotynową terapię zastępczą, którą podajemy w pewnym rygorze farmaceutycznym – i to tylko przez pewien okres. Taki, który ma doprowadzić do rozstania się z nikotyną. Natomiast chcę podkreślić, że nigdy nie było środowiskowego konsensusu i wytycznych, które wskazywałyby na to, by używać w terapii uzależnienia od tytoniu takich produktów, jak właśnie e-papierosy, tytoń podgrzewany czy saszetki nikotynowe.

Tymczasem przedsiębiorstwa produkujące wyroby tytoniowe zawłaszczyły sobie narrację dotyczącą redukcji szkód, wypuszczając na rynek określone produkty komercyjne, które nazywały produktami mającymi na celu redukować szkody wynikające z palenia tytoniu. I niestety, część osób się na to nabrała i stała się tubą propagandową komercyjnych interesów, nie dostrzegając, że tym sposobem popularyzuje się saszetki nikotynowe czy e-papierosy wśród grup, takich jak młodzież czy młodzi dorośli. Nawet rodzice nastolatków zaczęli mniej zwracać uwagę na to, że ich dzieci używają takich produktów i reagować mniej restrykcyjnie niż w przypadku tradycyjnych papierosów…

Czy mógłby Pan to szerzej wyjaśnić? Global State Tobacco Harm Reduction³ twierdzi, że przejście na bezpieczniejsze produkty nikotynowe może się okazać ratującą życie interwencją dla milionów ludzi, którzy obecnie używają ryzykownych wyrobów tytoniowych, takich jak papierosy tradycyjne. Otrzymujemy więc sprzeczne informacje dotyczące tego obszaru.

Faktycznie jest dużo sprzeczności i kontrowersji. Jeśli popatrzymy na te produkty pod kątem np. emitowanych substancji smolistych, to jest ich mniej niż w tradycyjnych papierosach. Jednak ukazuje się coraz więcej publikacji naukowych, które dowodzą, że nie są one bezpieczne dla organizmu, że są po prostu toksyczne. Zaburzają choćby funkcjonowanie naczyń krwionośnych, przyspieszają akcję serca, doprowadzają do skurczu naczyń, uszkadzają płuca. Niestety, ich funkcjonowanie na rynku jako wyrobu konsumenckiego doprowadza do tego, że wiele młodych osób właśnie od nich zaczyna swoją przygodę z nikotyną. A z czasem przechodzi do używania tradycyjnych wyrobów tytoniowych. Dlatego uważam, że te produkty robią więcej szkody niż pożytku. A przedsiębiorstwa produkujące papierosy oferują te zmienniki po to, by nadal na tym zarabiać.

Pamiętam, jak fundacje korporacyjne, które były tworzone przez firmy sprzedające alkohol, organizowały akcje profilaktyczne oraz promowały metodę kontrolowanego, bezpiecznego picia alkoholu…

Wielokrotnie widziałem, choćby na komisjach sejmowych, organizacje definiujące się jako społeczne – choć pośrednio lub wręcz bezpośrednio reprezentują interes poszczególnych przedsiębiorców czy branż. I to pomimo faktu, że słowo „obywatelskość” miały w nazwie…

Nie ma wątpliwości, że obie branże – tytoniowa i alkoholowa – próbują się wybielać w oczach społeczeństwa; lobbować, przedstawiać się jako część rozwiązania; jako przedsiębiorstwa, które robią coś dobrego dla ludzi: a to zorganizują event sportowy, a to akcję sadzenia drzew czy sfinansują powstanie jakiegoś muzeum. Chcą, żebyśmy postrzegali ich za coś, co jest dobre dla społeczeństwa. I jako część pozytywnych rozwiązań społecznych. Oba te sektory próbują też zawłaszczać narrację, która rzekomo jest prozdrowotna.

Mówi Pan o wskazówkach WHO wobec producentów tytoniu – czy to samo dotyczy producentów alkoholu?

Tutaj takich wytycznych WHO jeszcze nie ma, bo nie mamy ramowej konwencji dla alkoholu, tak jak mamy już Ramową Konwencję WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu, czyli pierwszy międzynarodowy traktat o zdrowiu publicznym, przyjęty przez Światową Organizację Zdrowia w 2003 roku (traktat wszedł w życie w 2005 roku). Ta konwencja powstała z zamiarem rzucenia wyzwania firmom tytoniowym, zyskującym coraz bardziej globalny charakter.

Niemniej wraz z pojawieniem się niezbitych dowodów naukowych potwierdzających toksyczność alkoholu w każdej dawce i uznaniem tej substancji za substancję rakotwórczą, powinno zmienić się diametralnie podejście do przedsiębiorstw zarabiających na sprzedaży napojów alkoholowych. Produkują one substancję, która szkodzi nawet w niewielkich ilościach i wywołuje negatywne konsekwencje także u tych osób, które nie są uzależnione.

Rozumiem, że chce Pan apelować do społeczeństwa, by widziało, jak mocno te firmy wpływają na politykę.

Chciałbym otwierać ludziom oczy na fakt, że działania mające na celu ocieplenie wizerunku firm nie usuwają negatywnych skutków wpływu toksycznych substancji oraz produktów zawierających alkohol czy tytoń, które te firmy sprzedają równolegle. Uważam, że politycy powinni opowiedzieć się po stronie obywateli, czyli redukować konsumpcję. A to się wiąże z kontrolą i nadzorem nad tym rynkiem.

Jako konsultant swoimi publicznymi wypowiedziami chciałbym także spowodować, by było większe zrozumienie dla faktu, że te sektory gospodarki – jakkolwiek przedsiębiorcy je reprezentujący będą podkreślać, że przynoszą przychód do budżetu państwa – per saldo szkodzą państwu, szkodzą budżetowi państwa.

I znamy koszt tych szkód. Z raportu z 2021 roku wynika, że łączna wartość kosztów społeczno-ekonomicznych wynikających ze spożywania alkoholu w Polsce szacowana jest na 93,3 mld złotych, a różnica między przychodami budżetowymi z tytułu podatku akcyzowego od napojów alkoholowych a kosztami społeczno-ekonomicznymi wynosi ponad 79,9 mld złotych rocznie, co stanowi 3,45% PKB z 2020 roku. Wykazane w raporcie koszty dotyczą obciążeń kilku systemów: zdrowotnego, egzekwowania prawa, w tym wymiaru sprawiedliwości, ubezpieczeń społecznych czy pomocy społecznej. Do powyższych kosztów należy dodać także przedwczesną śmiertelność wynikającą z nadużywania alkoholu oszacowaną na kwotę 84 mld złotych⁴.

Te dane jasno pokazują, że wpływy, które jako państwo generujemy dzięki akcyzie, nie rekompensują kosztów, które używki przynoszą. Mam na myśli szereg kosztów i strat wynikających właśnie z kosztów leczenia, utraconej produktywności, kosztów wymiaru sprawiedliwości, przestępczości. Wspomniane podwyższenie akcyzy na alkohol, od którego zaczęliśmy rozmowę, pomoże więc choćby zredukować wskaźniki śmiertelności, głównie wśród mężczyzn, a także rozpowszechnienie chorób wynikających z używania alkoholu, tj. marskość wątroby, choroby układu krążenia, udar mózgu oraz obrażenia w wypadkach drogowych czy samobójstwa.

Najnowsze badania ESPAD mówią jednak o spadku picia alkoholu przez młodzież i o skokowym wzroście (prawie o 10%) zainteresowania oraz grania w gry hazardowe przez osoby niepełnoletnie⁵.

Problem grania w gry hazardowe jest dla mnie problemem z zakresu zdrowia psychicznego. Tak samo jak rozpowszechnienie mediów społecznościowych i brak higieny cyfrowej, które silnie i negatywnie wpływa na zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Problemem jest również dostępność i brak ograniczeń tych mediów dla osób niepełnoletnich. Nie rozumiem czemu do tej pory, w erze powszechnego korzystania z metod potwierdzania pełnoletności np. poprzez aplikację mObywatel, nie wypracowaliśmy skutecznych mechanizmów kontroli dostępu do nieodpowiednich treści i serwisów w internecie.

Eksperci z Instytutu Psychiatrii i Neurologii rekomendują, by w gry hazardowe mogły grać osoby, które ukończyły 21. rok życia⁶. Pan zaś podkreśla, że podobny limit wieku powinien dotyczyć możliwości kupna alkoholu czy tytoniu.

Tak. Choć na ten moment marzyłoby mi się, żeby aktualnie obowiązujący zakaz niesprzedawania tych produktów młodzieży poniżej 18. roku życia, był z całą odpowiedzialnością respektowany… Ta rekomendacja podwyższenia wieku jest wynikiem naszych badań nad mózgiem – wiemy od dawna, że mózg nie kończy rozwoju w momencie osiągnięcia pełnoletności. I kiedy się rozwija i kształtuje, a równolegle podlega silnym bodźcom czy chemicznym, czy behawioralnym (jak hazard), to ma większą podatność na dysfunkcję.

W związku z tym powinniśmy maksymalnie, różnymi narzędziami, opóźniać wiek inicjacji. I przede wszystkim doprowadzić do takiej sytuacji, w której osoby młode decydujące się używać produktów tytoniowych i alkoholu, będą miały pełną świadomość konsekwencji wpływu tych substancji na ich zdrowie. Jestem więc za tym, by opóźniać wiek używania alkoholu, tytoniu, grania w gry hazardowe. Choć jednocześnie jestem realistą i wiem, że trudno jest różnych rzeczy zakazać…

Myśli Pan o edukacji?

Tak i nie. Edukacja jest ważna, ale opieranie całej polityki państwa w obszarze przeciwdziałania uzależnieniom na samym uświadamianiu szkodliwości alkoholu czy tytoniu, edukacji w tym obszarze, jest ułudą. Przyznam, że mam trochę obaw z wprowadzaniem przedmiotu edukacja zdrowotna do szkół, mimo że w ramach tego programu są m.in. zajęcia dotyczące tego, jak odmawiać, kiedy ktoś częstuje papierosem czy alkoholem. Albo zajęcia poświęcone szkodliwości i wpływowi tych substancji na układ nerwowy. Boję się, że może to uspokoić decydentów i zmniejszyć zainteresowanie innymi metodami oddziaływania. Od lat przecież traktujemy profilaktykę jako coś dodatkowego, fakultatywnego, coś, co można załatwić jakąś formę edukacji, jeśli uczniowie palą, to powiedzmy im, że to szkodzi. Przez lata wbijano nam też do głowy, że nie ma znaczenia środowisko i jego wpływ na nasze decyzje, ale że najważniejsza jest nasza świadomość i wolna wola, mamy przecież wolność tego, jakich dokonujemy wyborów. A przecież to jest nieprawda. To środowisko w dużej mierze kształtuje nasze zachowania. A my, jako państwo, powinniśmy tworzyć takie środowisko, które będzie bezpieczne. Takie, w którym – ja, ojciec nastolatków – będę mieć poczucie, że mogę wypuścić swoje dzieci w świat. I będę wiedział, że nie będą one narażone na różnego rodzaju ryzyka czyhające w otoczeniu, które może podlegać naszemu kształtowaniu.

Edukacja nie zadziała, jeśli nie będzie wsparta zmianami środowiska, które wpłyną na nasze zachowania. Dlatego należy koniecznie ograniczać dostępność alkoholu i tytoniu oraz pokazywać młodym ludziom swoją własną postawą, że te używki nie są dobre także dla dorosłych. Choćby w szkole – należy reagować, kiedy uczniowie palą lub używają e-papierosów. Ale też warto, by rodzice i nauczyciele byli spójni z tymi przekazami i sami nie palili.

Skoro o tym mowa, to na koniec zapytam o reklamę alkoholu. Rozmawiamy 28 sierpnia, w dniu w którym, po dwóch latach od złożenia przez Jana Śpiewaka zawiadomienia do prokuratury w sprawie nielegalnych reklam alkoholu przez Magdalenę Cielecką i Bogusława Lindę, sprawa trafiła do Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieście⁷. Aktorzy w swoich mediach społecznościowych udostępniali reklamy wódki, co jest w Polsce zakazane. Myśli Pan, że to także dobra droga? Taka walka z reklamą? Pytam, bo wielokrotnie Pan podkreślał, że reklama tytoniu czy alkoholu powinna zostać ograniczona.

To wszystko zaczęło się od sprawy Janusza Palikota i Kuby Wojewódzkiego, prawda? To była pierwsza taka interwencja ze strony Jana Śpiewaka. Cóż, znów stwierdzę, że w pewnym sensie cieszę się, że coś się zmienia… Choćby dlatego, że młodzi ludzie są szczególnie narażeni na wpływ reklam i materiałów promowanych przez znane osoby.

Ale też myślę, że to nie powinno być tak, że to organizacje społeczne czy osoby prywatne muszą ścigać celebrytów… Takie kroki mogą być jedynie początkiem działań. Działania, jakie podjął Jan Śpiewak, sygnalizują coś ważnego. Jednak w chwili, gdy pojawiły się orzeczenia sądów, że zostało naruszone prawo, to tak naprawdę do działań powinno wkroczyć państwo, a nie obywatele.

Podobny problem dotyczy papierosów – mamy zakaz reklamy wyrobów tytoniowych w Polsce, a co się dzieje, gdy wchodzimy do jakiegokolwiek sklepu? Za sprzedawcą stoi cała półka produktów nikotynowych wraz z ich reklamami. Dlaczego? Bo zakaz jest, ale nie jest egzekwowany.

Zgadzam się, jesteśmy często bezradni⁸. Tak samo jest w przypadku alkoholu. W Polsce reklama alkoholu jest zakazana. Można reklamować tylko piwo (z ograniczeniami). A reklama wina, wódki i innych alkoholi jest całkowicie zakazana. Kary sięgają 500 tys. zł. Ale w wielu sklepach spożywczych w gazetkach promocyjnych mamy ofertę: dwie wódki w cenie jednej. Na stronie internetowej, by przeczytać ofertę z tej gazetki, wystarczy kliknąć, że się ma 18 lat⁹. Jakby Pan widział zmiany w tym obszarze?

Warto wzmocnić odpowiednie instytucje, choćby Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom czy Inspekcję Handlową, które objęłyby nadzór nad reklamą alkoholu i tytoniu oraz jej naruszeniami. W chwili gdy te instytucje wzięłyby na siebie taką odpowiedzialności, powinny dostać na to środki finansowe oraz adekwatne narzędzia. I dopiero wówczas, gdy takie działania zostałyby podjęte, być może warto umożliwić obywatelom zgłaszanie takich naruszeń, ich raportowanie. Ale na pewno nie powinno być tak, że ta czy inna osoba musi wytaczać proces danemu celebrycie, aby udowodnić łamanie prawa… Mam więc nadzieję na zmianę w skali systemowej. Wówczas może się okazać, że opłaca się zainwestowanie w nadzór nad reklamą, by później zaoszczędzić pieniądze na leczeniu.

Będzie Pan konsultantem przez najbliższe pięć lat. Jaką rolę widziałby Pan w naszym środowisku? Jakiej współpracy i zaangażowania potrzebowałby Pan od nas – czyli ze strony specjalistów psychoterapii uzależnień czy badaczy i naukowców zajmujących się tym obszarem?

Przede wszystkim chciałbym docenić ogrom pracy, jaką Państwo wykonujecie z osobami uzależnionymi. Mam poczucie, że w dużym stopniu naprawiacie problemy, które nie narosłyby do takiej skali, gdyby były wdrażane należycie skuteczne metody prewencji populacyjnej. Chciałbym, abyśmy wspólnie tworzyli klimat do silnego nadzoru nad toksycznymi substancjami czy treściami w internecie. Ważna jest także integracja podejścia do terapii uzależnień od różnych substancji i włączenie nikotyny do oferty pomocowej terapeutów. Do osiągnięcia tego celu będą oczywiście konieczne odpowiednie szkolenia, ale przy tej skali problemu Państwa wsparcie będzie nieocenione!

Dziękuję za rozmowę.

Dr hab. Łukasz Balwicki, prof. uczelni, kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; członek Komitetu Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk. Od kilkunastu lat kieruje Poradnią Antynikotynową UCK – jest specjalistą leczenia uzależnienia od nikotyny.

Z dr n. med. Bogusławą Bukowską – Zastępcą Dyrektora Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, wykonującą zadania Dyrektora KCPU, rozmawia Maja Ruszpel.

Po aferze z „alkotubkami” wiele środowisk podniosło kwestię zmian w ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi – m.in. zakazu lub ograniczenia reklamy i promocji alkoholu. Jak aktualnie wygląda sytuacja? Czy możemy spodziewać się ograniczeń w promocji alkoholu?

Afera z „alkotubkami” spowodowała mobilizację społeczną oraz ostry sprzeciw znacznej części ekspertów wobec wprowadzania na rynek napojów spirytusowych w opakowaniach podobnych do opakowań musów owocowych dla dzieci. Afera uruchomiła także debatę na temat potrzeby wprowadzenia zmian w przepisach ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Przypomniano, i słusznie, że ustawa ta została uchwalona w 1982 roku, w innym kontekście społeczno-ustrojowym i aktualnie nie odpowiada współczesnym wyzwaniom.

Choć była kilkukrotnie nowelizowana…

Tak, ale regulacje te raczej osłabiały regulacyjne mechanizmy ustawy, niż je wzmacniały. Stanowcza reakcja mediów oraz społeczeństwa na problem „alkotubek” niewątpliwie miały wpływ na decyzję Ministerstwa Zdrowia o podjęciu prac nad nowelizacją,,ustawy alkoholowej” oraz decyzję ministra rolnictwa i rozwoju wsi w sprawie nowelizacji rozporządzenia dotyczącego szczegółowych wymagań w zakresie jakości handlowej opakowań niektórych napojów spirytusowych. Wejście w życie w lutym 2025 roku znowelizowanego rozporządzenia oznacza w praktyce całkowity zakaz wprowadzenia do obrotu napojów spirytusowych w opakowaniach typu pouch, czyli tzw. alkotubek Obecnie napoje spirytusowe o pojemności do 200 ml mogą być sprzedawane tylko w butelkach albo puszkach.

Pierwsze zapowiedzi wskazywały także na wolę wprowadzenia całkowitego zakazu reklamy napojów alkoholowych.

Tak, istotnie. W praktyce oznaczałoby to, że obecnie dopuszczona prawnie, po spełnieniu określonych ustawowych wymagań, reklama piwa zniknie z przestrzeni publicznej. Tak się jednak nie stało. W skierowanym przez Ministerstwo Zdrowia do konsultacji społecznych projekcie nowelizowanej ustawy zabrakło takich przepisów. Zaproponowano natomiast przepisy mówiące o zakazie promocji napojów alkoholowych.

To oczywiście nie jest to samo, choć niewątpliwie zakaz promocji napojów alkoholowych jest także ważny. W toku wspomnianych konsultacji społecznych wpłynęło wiele uwag, w których wskazywano na potrzebę powrotu do idei wprowadzenia całkowitego zakazu reklamy jakichkolwiek napojów alkoholowych. Obecnie Ministerstwo Zdrowia analizuje zgłoszone uwagi i niebawem dowiemy się, jaki projekt ostatecznie zostanie przedstawiony.

Jakie jest Pani zdanie na ten temat?

W interesie zdrowia publicznego jest wprowadzenie zakazu reklamy jakichkolwiek napojów alkoholowych. Alkohol to trzeci najważniejszy czynnik ryzyka dla życia i zdrowia ludzi.

Czy jest możliwe, by ograniczyć liczbę miejsc, w których sprzedaje się alkohol? Jak wiemy z badań, Polacy piją bardzo dużo, a sklepów z alkoholem czynnych całą dobę jest tysiące.

Zgodnie z ustawą o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wydaje odpowiednio wójt, burmistrz, prezydent miasta, po uzyskaniu pozytywnej opinii gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Ramami prawnymi wydania zezwolenia jest określony limit liczby punktów sprzedaży napojów alkoholowych oraz zasady ich usytuowania, ustalane przez radę gminy. Uchwała rady gminy w tej kwestii powinna być zawsze podporządkowana realizacji celu ustawy, czyli ograniczaniu dostępności napojów alkoholowych.

Z danych KCPU wynika, że w 2023 roku mieliśmy w Polsce 119 tys. miejsc sprzedaży napojów alkoholowych, co oznacza, że na jeden punkt sprzedaży przypada średnio około 300 osób. Tak nie powinno być. Obecnie nie ma innych możliwości ograniczania liczby punktów sprzedaży napojów alkoholowych, jak odwoływanie się do odpowiedzialności członków rady gminy. Ustawa nie formułuje bowiem żadnych wiążących reguł, poza wskazanym powyżej nadrzędnym celem ustawy i np. nie zawiera ustawowo określonych limitów liczby miejsc sprzedaży napojów alkoholowych przypadających na określoną liczbę mieszkańców. Być może wskazanie w ustawie takich limitów przyczyniłoby się do zmniejszenia liczby punktów sprzedaży napojów alkoholowych.

Pierwszą jaskółką były zakazy nocnej sprzedaży alkoholu – na przykład w Krakowie, który po roku pochwalił się, że dzięki tej zmianie policja podejmowała mniej interwencji, a do izby wytrzeźwień trafiało mniej osób.

Obecnie ograniczenia w nocnej sprzedaży wprowadziło 176 samorządów m.in. Piotrków Trybunalski, Katowice, Kraków, Gdańsk, Olsztyn. We wszystkich miejscowościach, w których takie ograniczenia wprowadzono, zaobserwowano poprawę porządku publicznego oraz zmniejszenie liczby interwencji straży miejskiej i policji w godzinach zakazu sprzedaży napojów alkoholowych. Niewątpliwie samorządy i lokalne społeczności powinny wzmóc swoje działania na rzecz ograniczania liczby punktów sprzedaży. Niemała w tym rola społeczeństwa obywatelskiego, które swoimi działaniami może zainicjować dyskusję nad ograniczeniem liczby punktów sprzedaży napojów alkoholowych w swojej miejscowości czy ograniczeniem godzin sprzedaży tychże napojów w godzinach nocnych i lobbować, by takie uchwały były podejmowane.

Co dla Pani jest ważne w tym temacie? Co Pani chciałaby, żeby zostało zmienione w ustawie?

Uważam, że ograniczenie poziomu spożycia napojów alkoholowych, a tym samym redukcja szkód, to jeden z najważniejszych priorytetów zdrowia publicznego w Polsce.

Nasz kraj jest w czołówce rankingu krajów UE o największym wskaźniku zgonów spowodowanych zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania związanymi z używaniem alkoholu. Współczynnik zgonów z tego powodu wyniósł w Polsce w 2021 roku 7,4 na 100 tys. mieszkańców, w grupie wiekowej poniżej 65 r.ż., co daje nam trzecie miejsce w UE po Łotwie i Słowenii. Średnia dla UE wynosi 3,6 zgonów na 100 tys. mieszkańców.

Obserwujemy systematyczny wzrost liczby zgonów z powodu chorób somatycznych spowodowanych piciem alkoholu. W 2021 roku liczba zgonów z powodu chorób wątroby osiągnęła rekordową wartość – 9230 zgonów. Zgony z powodu zatruć alkoholem osiągnęły także najwyższą z dotychczasowych wartości, tj. 1594 zgony.

Alkohol jest kluczowym czynnikiem sprzyjającym przemocy, wypadkom drogowym i problemom w funkcjonowaniu społecznym. Dzieci do 18. roku życia, z rodzin z problemem alkoholowym, wymagające wsparcia, to według szacunków ok. 943 tys. osób. Populacja ta stanowi ok. 13% tej grupy wiekowej. Lista szkód i ludzkich dramatów jest znacznie dłuższa.

Dlatego tak ważne jest, abyśmy obecną debatę wykorzystali do zmiany przepisów na korzystne dla zdrowia publicznego. W debacie tej warto uwzględnić także temat tzw. małpek, których sprzedaż przybrała ogromne rozmiary. Co gorsza, znaczna część alkoholu w tych małych opakowaniach sprzedawana jest i zapewne konsumowana w godzinach porannych.

Strategie, które temu służą, są dobrze zdefiniowane, a ich skuteczność naukowo dowiedziona.

Tak. Są to: ograniczenie dostępności fizycznej napojów alkoholowych poprzez zmniejszenie liczby punktów ich sprzedaży oraz ograniczenie godzin, w których można dokonywać zakupu napojów alkoholowych, ograniczenie dostępności ekonomicznej poprzez odpowiednią politykę cenową, wprowadzenie zakazu reklamy i promocji napojów alkoholowych, włączając w to media społecznościowe. Nota bene taki właśnie zakaz skutecznie wprowadziła Litwa. I kwestia, o której często zapominamy, czyli włączenie w profilaktykę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w celu wczesnego wykrywania osób, u których występują pierwsze niepokojące symptomy wskazujące na możliwość rozwinięcia problemowego wzoru picia alkoholu. Kompleksowe wdrożenie wymienionych strategii przyczyniłoby się do poprawy zdrowia wielu Polek i Polaków i oszczędziłoby cierpienia wielu ludziom, w tym dzieciom i młodzieży.

A propos młodzieży. Przez wiele lat toczyła się dyskusja na temat określenia gramatury substancji psychoaktywnej, tak by prawo odróżniało użytkownika od dilera. Pierwszy Raport Rzecznika Praw Osób Uzależnionych mówił o tym, że profil tzw. przestępcy narkotykowego, to osoba około 25-letnia − zazwyczaj mężczyzna, zatrzymany przez policję z 1 gramem marihuany lub amfetaminy. Jasne było, że jest to użytkownik, nie sprzedawca. I temu rozróżnieniu miała służyć tabela wartości granicznych, tworzona przez PSPN we współpracy z prof. Krzysztofem Krajewskim. I tam − przykładowo − proponowano, by posiadanie 1 grama marihuany nie było karane, rekomendowano bowiem dekryminalizację. Wynikało to z faktu, że co roku w Polsce do zakładu karnego trafia ok. 3 tys. osób z powodu posiadania tzw. nieznacznych ilości. Czy zgodzi się Pani, że wobec części tych osób prawdopodobnie lepiej zadziałałyby interwencje pomocowe, psychologiczne, a nie kara więzienia.

Tak, zgadzam się. Dlatego od dawna KBPN, a od 2022 roku KCPU, wspiera ideę rozwiązań alternatywnych dla kary pozbawienia wolności wobec osób, które popełniły przestępstwo w związku z używaniem narkotyków. Wedle obecnego stanu prawnego, takie przestępstwo, zagrożone karą pozbawienia wolności nieprzekraczającą 5 lat, podlegać może probacji. Jeśli sprawca podda się leczeniu, rehabilitacji lub weźmie udział w programie edukacyjno-profilaktycznym, można wobec niego zawiesić postępowanie do czasu ich zakończenia.

W szczególności byliśmy zwolennikami wprowadzenia rozwiązań depenalizacyjnych określonych w art. 62a w odniesieniu do posiadania nieznacznych ilości narkotyku na własny użytek, którego założenia opracował między innymi wspomniany prof. Krzysztof Krajewski, jako członek zespołu działającego przy ministrze sprawiedliwości. Analizując dane dotyczące stosowania art. 62a, zauważalny jest wzrost liczby przypadków, w których prokuratorzy i sędziowie decydują się na odstąpienie od karania i umorzenie postępowania w przypadku posiadania nieznacznych ilości narkotyków na własny użytek, natomiast w dalszym ciągu nie jest to praktyka powszechna. Może już czas na wprowadzenie obligatoryjnego, a nie woluntarnego stosowania rozwiązań zawartych w 62a przez prokuratorów i sędziów.

Zwracam także uwagę, że do Sejmowej Komisji ds. Petycji wpłynęły postulaty depenalizacji posiadania nieznacznej ilości marihuany. Podobne wnioski znajdują się w raporcie Sejmowej Komisji ds. Depenalizacji Marihuany. Choć do tej pory Sejm nie proceduje nad żadnym konkretnym projektem ustawy depenalizującej posiadanie marihuany na własny użytek, to temat ten na pewno jest aktualny i wymaga dyskusji.

A czy planowane są prace nad tym, by określić, jaka ilość narkotyku jest ilością znaczną, a jaka nieznaczną? Czy nadal taka zmiana jest potrzebna, by jasno określić, co różni dilera od uzależnionego lub okazjonalnego użytkownika?

Wartości graniczne wydają się użyteczne. Powinny one zostać wypracowane przez zespoły ekspertów i funkcjonować na zasadzie wytycznych dla sędziów i prokuratorów. W ten sposób wzrosłaby szansa na zapewnienie równego traktowania obywateli przez system wymiaru sprawiedliwości. Wartości graniczne były przedmiotem prac w przeszłości, może warto wrócić do tego dorobku.

Zrobię dygresję – przy okazji rozmowy o pracach nad dekryminalizacją. Czy nie sądzi Pani, że zalegalizowanie medycznej marihuany było de facto krokiem w kierunku legalizacji tej substancji jako takiej?

Dopuszczenie marihuany w celach medycznych uznaję za zasadne, ale uważam, że fakt ten nie powinien być odczytywany przez społeczeństwo jako krok w kierunku legalizacji marihuany. Przetwory konopi mogą być skuteczne jako terapia wspomagająca przy niektórych schorzeniach i dobrze, że pacjenci mają możliwość stosowania tych preparatów.

Jednak w Polsce na stronach internetowych tych poradni, które reklamowały się jako leczące medyczną marihuaną, można było przeczytać, że jest dobra niemal na wszystkie choroby… Nie mówiąc już o receptomatach, które były naprawdę problemem.

Dowody na skuteczność marihuany są dostępne w przypadku kilku schorzeń, i to raczej jako terapia wspomagająca. Zastosowanie ich poza takimi wskazaniami wymaga szczególnego uzasadnienia. Leki zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe powinny być stosowane pod ścisłym nadzorem lekarza, a receptomaty tego nie zapewniają. Dlatego Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o zmianie rozporządzenia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje.

Zmienione przepisy obowiązują od 4 listopada 2024 roku. Wskazują one, że w przypadku substancji wymienionych w załączniku do rozporządzenia wystawienie recepty musi być poprzedzone osobistym zbadaniem pacjenta przez lekarza wystawiającego receptę, z wyjątkiem przypadków, gdy dotyczy to kontynuacji leczenia, a osobą wystawiającą receptę jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Jakich substancji dotyczy ten wymóg?

Wymogiem tym zdecydowano się objąć leki opioidowe, takie jak fentanyl, oksykodon i morfinę. W ocenie ekspertów stosowanie tych substancji w najwyższym stopniu wiąże się zryzykiem nadmiernej i nieuzasadnionej medycznie preskrypcji, m.in. przez tzw. receptomaty, co skutkuje uzależnieniami lekowymi i związanymi z tym hospitalizacjami lub koniecznością dalszego leczenia farmakologicznego. Dodatkowo przepisem tym objęto także ziele konopi innych niż włókniste oraz wyciągi, nalewki farmaceutyczne, a także wszystkie inne wyciągi z konopi innych niż włókniste oraz żywicę konopi. Efekty działania wprowadzonych zmian są już widoczne, w szczególności w odniesieniu do ziela konopi innych niż włókniste, którego preskrypcja znacząco się zmniejszyła.

Trwa też dyskusja nad używaniem psychodelików w leczeniu depresji lub/i uzależnienia. Czy widzi Pani w tym szansę na przyszłość? Na ile możliwe jest wprowadzenie do leczenia tych substancji?

Temat wykorzystania psychodelików – takich jak psylocybina – w leczeniu depresji czy uzależnień budzi w ostatnich latach coraz większe zainteresowanie, także w środowiskach naukowych. Kierunek ten wydaje się obiecujący, a wyniki niektórych badań – m.in. zespołu M.P. Bogenschutza oraz innych ośrodków prowadzących badania w USA i Wielkiej Brytanii – wskazują na potencjalną skuteczność terapii z ich wykorzystaniem, zwłaszcza jako wsparcia w leczeniu depresji lekoopornej czy uzależnień od substancji psychoaktywnych.

Trzeba jednak podkreślić, że badania te wciąż znajdują się na stosunkowo wczesnym etapie. Dopiero prowadzone obecnie badania kliniczne II i III fazy mogą dostarczyć odpowiedzi zarówno w zakresie skuteczności, jak i bezpieczeństwa długoterminowego tego typu terapii. Konieczne są także dalsze obserwacje na większych i bardziej zróżnicowanych populacjach pacjentów.

Badania te zapewne będą kontynuowane i po ich zakończeniu możliwe będzie określenie, czy i w jakim zakresie psychodeliki mogą stać się bezpiecznym i skutecznym elementem terapii dostępnej dla pacjentów.

Jakie zatem na ten moment zmiany w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii są Pani zdaniem potrzebne?

Aktualnie jednym z priorytetów pozostaje sfinalizowanie prac legislacyjnych dotyczących zwiększenia dostępności leczenia substytucyjnego. Projekt nowelizacji ustawy w tym zakresie został opracowany już kilka lat temu, ale nie został przyjęty. Obecnie wznowiono prace. Zakłada on, że lekarz, który zawarł umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień lub lekarz zatrudniony u takiego świadczeniodawcy mógłby przepisywać pacjentowi produkt leczniczy zawierający buprenorfinę w ramach ordynacji lekarskiej, czyli wypisać receptę pacjentowi na lek poza programem leczenia substytucyjnego. Podobne rozwiązania, zapewniające możliwość uzyskania recepty na lek substytucyjny na receptę, funkcjonują w większości krajów, w których prowadzona jest ta forma leczenia.

Co do statusu prawnego marihuany to KCPU będzie uczestniczyć w dyskusji na ten temat, natomiast nie do KCPU należy inicjatywa ustawodawcza w tym względzie, dlatego czekać wypada na decyzje odpowiednich gremiów.

Na koniec chciałabym zapytać o status prawny dotyczący wykonywania zawodu psychoterapeuty uzależnień. Liczba osób uzależnionych, które potrzebują wyspecjalizowanej pomocy rośnie – dlatego tak ważna jest projektowana ustawa poświęcona temu zawodowi. Jakie obszary mają być w niej poruszone? Kto nad nią pracuje?

Ustawa o wykonywaniu zawodu specjalisty psychoterapii ma regulować zasady i warunki wykonywania zawodu specjalisty psychoterapii uzależnień, zasady i organizację doskonalenia zawodowego, organizację i zakres działania samorządu zawodowego specjalistów psychoterapii uzależnień oraz zasady odpowiedzialności zawodowej specjalisty psychoterapii uzależnień.

Wszystkie te obszary są kompleksowo regulowane w projekcie ustawy, który został przygotowany przez KCPU we współpracy z prawnikami. Równocześnie nad projektem pracuje powołany przeze mnie w listopadzie 2024 roku zespół doradczo-konsultacyjny składający się ze specjalistów psychoterapii uzależnień, konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii uzależnień oraz wskazanych konsultantów wojewódzkich w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Od listopada zeszłego roku zespół spotyka się systematycznie i dyskutuje nad poszczególnymi zapisami projektu ustawy. Tym samym ma bardzo duży wkład w opracowanie finalnego dokumentu.

Czy zapisy ustawy opierają się na dobrych praktykach z innych krajów?

Projekt ustawy nawiązuje przede wszystkim do polskich doświadczeń legislacyjnych w tym zakresie. Proszę zwrócić uwagę, że w Polsce mamy bardzo długą tradycję funkcjonowania samorządów zawodowych, począwszy od samorządu lekarzy, pielęgniarek, poprzez farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych, do ratowników medycznych, i zapewne wszystkich nie wymieniłam. Przygotowując projekt ustawy, KCPU zwróciło uwagę, aby proponowane zapisy uwzględniały doświadczenia wynikające z implementacji innych podobnych ustaw, po to, by niejako ucząc się na doświadczeniu innych grup zawodowych, przygotować projekt, który wyeliminuje potencjalne niedostatki.

Kiedy ustawa miałaby wejść w życie?

Na to pytanie nie znam odpowiedzi. Projekt ustawy zostanie przesłany do Ministerstwa Zdrowia i to tam zapadną kolejne decyzje. Natomiast KCPU będzie lobbować, aby projektowi tej ustawy nadać jak najszybciej dalszy bieg.

Rozumiem, że regulacje te miałyby być podobne do tego, co już się zadziało w przypadku instruktorów − że miałby to być zawód medyczny, a każda osoba go wykonująca, rejestrowałaby się w specjalnym Centralnym Rejestrze?

Właściwszym punktem odniesienia są inne ustawy regulujące wykonywanie zawodu. W przypadku instruktorów ustawa regulująca ich zawód, tj. Ustawa z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych obejmuje zasady wykonywania zawodu instruktora terapii uzależnień, zasady kształcenia ustawicznego oraz zasady odpowiedzialności zawodowej. Ustawa odnosi się do kilkunastu zawodów medycznych, w tym instruktora terapii uzależnień. Ustawa ta nie obejmuje kwestii organizacji i zakresu działania samorządu zawodowego. Projektowana przez nas ustawa o zawodzie specjalisty psychoterapii uzależnień szczegółowo reguluje wszystkie te kwestie, które są w ustawie o niektórych zawodach medycznych, ale dodatkowo reguluje także kwestie samorządu zawodowego specjalistów psychoterapii uzależnień, w szczególności jego zadania, strukturę oraz sposób wyboru do organów samorządu zawodowego. W tym sensie ustawa o zawodzie specjalisty psychoterapii uzależnień jest bardziej kompleksowa.

Czy i na jakie dofinansowanie mogą liczyć osoby uczące się aktualnie w szkołach psychoterapii uzależnień?

W 2024 roku KCPU dofinansowało szkolenia specjalizacyjne w wysokości blisko 1 mln. zł. Dofinansowanie otrzymało 125 osób. Dla jednego uczestnika szkolenia dofinansowanie mogło wynieść maksymalnie 8000 zł. Dofinansowanie KCPU obejmuje zajęcia prowadzone w okresie od 1 czerwca do 31 grudnia 2025 roku.

W kolejnych latach otwierają się nowe możliwości pozyskania dofinansowania szkoleń specjalizacyjnych, w tym szkoleń specjalizacyjnych w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Mam na myśli Program Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego (IP FERS).

Nabór wniosków do tego programu planowany jest na lipiec 2025 roku, a dofinansowanie rozpocznie się najwcześniej w czwartym kwartale br. lub od początku następnego roku. Wnioskodawcą może być podmiot posiadający akredytację do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień, o której mowa w Ustawie z dnia 24 lutego 2017 r. o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Planowana alokacja środków finansowych na program IP FERS to 24 mln zł. To dofinansowanie istotnie wpłynie na obniżenie kosztów szkolenia specjalizacyjnego i tym samym więcej osób zainteresuje się szkoleniami w dziedzinie psychoterapii uzależnień.

To bardzo ważne zmiany. Dane bowiem jednoznacznie wskazują na zwiększające się zapotrzebowanie na wykwalifikowaną kadrę w dziedzinie psychoterapii uzależnień odpowiednio przygotowaną do udzielania wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych.

Tak. Wystarczy wspomnieć, że tylko liczba pacjentów leczonych z rozpoznaniem F10 lub rozpoznaniem bezpośrednio związanym z uzależnieniem od alkoholu w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia wzrosła z 327 625 osób w 2020 roku do 387 372 osób w 2023 roku, tj. o 18%. Specjaliści są bardzo potrzebni i wierzę, że zarówno ustawa, jak i projektowane zmiany będą wspierać tych, którzy zechcą kształcić się w tej dziedzinie.

Dziękuję za rozmowę.

Z Jolantą Łazugą-Koczurowską, twórczynią i liderką ośrodka MONAR w Gdańsku, przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia MONAR w latach 2002−2017, prezeską Polskiej Federacji Społeczności Terapeutycznych, rozmawia Maja Ruszpel.

We wrześniu 2024 roku w Gdańsku odbyła się XIX Europejska Konferencja Społeczności Terapeutycznych. Z tej okazji chciałabym, żebyśmy porozmawiały o społeczności terapeutycznej jako formie pomocy osobom uzależnionym od środków psychoaktywnych i o Pani doświadczeniach w pracy tą metodą.

Najpierw muszę nakreślić pewien kontekst. Kiedy powstawały pierwsze ośrodki monarowskie w Polsce nie było właściwie żadnej oferty leczenia osób uzależnionych, a władze w PRL-u zaprzeczały, że istnieje jakikolwiek problem, choć istniał od dobrych kilkunastu lat. Już w latach 50. ludzie uzależniali się od leków przepisywanych na receptę. Przełom lat 60. i 70. w Polsce to czas eksperymentowania z detergentami i substancjami wykorzystywanymi w gospodarstwach domowych: smażono proszek IXI, wąchano rozpuszczalnik Tri czy klej Butapren. Koniec lat 70. to heroina, czyli mleczko makowe pozyskiwane z makówek uprawianych wtedy w Polsce jeszcze bez kontroli, czyli „kompot”, zwany polską heroiną.

W 1974 roku Marek Kotański podjął pracę w szpitalu psychiatrycznym w Garwolinie, gdzie mieścił się oddział dla osób uzależnionych od narkotyków, ale widząc, że tradycyjne metody leczenia nie są skuteczne, rozpoczął pracę metodą społeczności terapeutycznej.

Kiedy ta pierwsza społeczność mogła się odbyć?

Społeczność jako spotkanie terapeutyczne pewnie po raz pierwszy odbyła się w październiku 1978 roku w Głoskowie. To było wtedy, kiedy przenieśli się tam pacjenci ze szpitala psychiatrycznego w Garwolinie. Nie wiem, czy już wówczas odbywające się spotkania grupy nazywali społecznością terapeutyczną… Ale wiem, że tam właśnie odbywały się pierwsze takie spotkania-zebrania ludzi, którzy wspólnie przebywali w jednej przestrzeni, dzielili codzienność, tworzyli zasady tego wspólnego bycia. Był tam Marek Kotański, Ela Zielińska, Andrzej Zieliński… To właśnie kadra tego ośrodka współtworzyła potem program terapeutyczny.

Jak wyglądała ta pierwsza społeczność? Najprościej mówiąc, społeczność jest spotkaniem ludzi, którzy przebywają w jednym miejscu, ponieważ mają wspólny cel, który chcą osiągnąć. Zbiór tych osób stanowi grupę ustalającą warunki i standardy wspólnego bycia. Tak było wszędzie, na całym świecie – także w Synanonie¹, który stanowił dla nas wzór. Zawsze założenie miejsca, w którym osoby uzależnione miały się leczyć, zaczynało się od ustalenia warunków pobytu – norm i zasad, które miały tam obowiązywać.

Skąd wiedzieliście, jak to robić?

Marek Kotański trochę wiedział o Synanonie. Korzystano też z książki prof. Kazimierza Jankowskiego Mój Shambala, która dawała obraz tego, jak wygląda wspólnota terapeutyczna. Autor opisał w niej swoje doświadczenia z pobytu w Synanonie − organizacji zajmującej się pomocą osobom uzależnionym, powstałej w latach 50. w Stanach Zjednoczonych. Jankowski był jednocześnie przyjacielem hipisów, między innymi autorem książki Hipisi w poszukiwaniu ziemi obiecanej, a w 1979 roku wyjechał do USA na zaproszenie Uniwersytetu Kansas, gdzie wykładał psychiatrię. Jego książka była inspiracją dla nas. To właśnie w Głoskowie powstawały zręby metody powielanej później w innych ośrodkach, nie tylko monarowskich. Głosków stał się w pewnym sensie miejscem narodzin polskich społeczności terapeutycznych.

Jakie były te pierwsze normy i zasady?

Ostre. Kategoryczne. Bezdyskusyjne.

Musiały takie być?

Niestety musiały – bo nie dawało się przecież przewidzieć, jak będzie się zachowywać grupa ludzi, która nigdy ze sobą razem nie była, a na dodatek wszyscy byli uzależnieni.

Kiedyś od jednego terapeuty z Monaru usłyszałam, że te ówczesne ostre metody były potrzebne, bo wtedy taki był profil osoby uzależnionej: zdesocjalizowanej. Osoby z rysem psychopatycznym… to prawda?

Nie do końca się z tym zgodzę. Tamci pacjenci to byli bardzo wrażliwi ludzie, pogubieni w tej szarej PRL-owskiej rzeczywistości, niepogodzeni z brakiem poczucia wpływu na cokolwiek. Byli osobami, które są „niczyje” i od których nic nie zależy. Rys psychopatyczny, jeśli już, był u nich efektem bronienia się przed beznadzieją, w jakiej się znajdowali. Oni mieli poczucie, że gdzieś muszą należeć, żeby przeżyć, a tak naprawdę nikt ich nie chciał. Byli to ludzie mocno straumatyzowani, a używanie substancji było ich naturalnym sposobem ratowania siebie. To, co robili − przekraczając normy − było informacją, jak bardzo nie wytrzymują tego, co ich spotkało, co się z nimi działo. Przecież oni nie mieli gdzie mieszkać, stale ich ktoś gonił, wyrzucał, bił, nie mieli opieki, nawet takiej elementarnej, medycznej. Oni po prostu byli wyrzuceni na margines beznadziei. I bronili się przed tym, jak mogli. Przyznam, że przestępczość ludzi, którzy używają narkotyków dziś, jest dużo bardziej wyrafinowana, niemal cyniczna, w porównaniu do tego, co było wtedy.

Mówiła Pani o ostrych normach. Kto tworzył i wprowadzał te ostre normy?

Ideą społeczności była samorządność i samokontrola pacjentów, stwarzanie im warunków kształtujących samodzielność, odpowiedzialność i zaangażowanie w życie ośrodka. Do dziś więc pozostaję pod wrażeniem tego, że te wszystkie normy, które zostały wprowadzane, nie były ustalane przez terapeutów…

To były normy i zasady utworzone przez ludzi, którzy sami walczyli z problemem uzależnienia. Czyli przez pacjentów. To oni zadawali sobie pytanie: jak ma być w ośrodku, aby mogli wygrać ze sobą, aby dali radę z własnym nałogiem? I o tym dyskutowali, to wypracowywali.

To musiała być rewolucyjna zmiana jak na tamte czasy – zamiast ich karać, mówić im, jacy mają być, oddaliście im możliwość samostanowienia. Zastanawiam się jednak, co pacjentów motywowało, że w ogóle pojawili się w ośrodku, który nikomu nie był znany?

To, co ich tam przyciągało, a potem trzymało, to prawdziwa potrzeba powrotu do normalnego życia. To byli ludzie ogromnie zdeterminowani. Nieszczęśliwi, pogubieni. Nad nimi nikt się nie rozczulał, ani nikt się o nich nie troszczył. Byli na marginesie społeczeństwa, niechciani i nielubiani. Ale jednocześnie byli tak przerażeni swoim nałogiem, że domagali się ostrych, radykalnych reakcji. Na przykład mówili tak: jak będę chciał uciekać (bo wiadomo było, że tak będzie, a nie było sposobu na to, żeby ich zatrzymać), to przywiążcie mnie do kaloryfera. Pamiętam naprawdę różne dramatyczne wołania, aby zatrzymywać ich za wszelką cenę, na siłę…

Jest takie słynne nagranie dostępne w internecie, w którym Marek Kotański tłumaczy siedzącym wokół niego podopiecznym, jak bardzo nie mieści mu się w głowie, jak bardzo ma niezgodę na to, że oni mogliby w jeden dzień przez narkotyki zmarnować sobie całe życie. Jego wulgaryzmy, krzyki mieszają się w tym przemówieniu z żarliwością, z przekonywaniem ich, że mają być najlepsi, że mają być uczciwi, bo choroba, na którą cierpią, jest bezwzględna.

W tamtym czasie Marek Kotański stał się takim, nazwijmy to, ich przywódcą, który – a rzadko zdarza się ktoś taki, kto tak potrafił pracować jak on – mógł zrobić z nimi wszystko. Ludzie wierzyli , że to, co on proponuje jest bezwzględnie w ich interesie. I szli za tym. Bo za tym, co robił, nawet jeśli to było ostre, jak brutalna konfrontacja, jednocześnie zawsze szła deklaracja miłości, ciepła – jakby mówił do nich: „dlatego, że cię kocham, to tak robię”.

Monar, w tym metody społeczności terapeutycznej, jest kojarzony z tym, że używał metod przemocowych.

Niestety, z czasem pojawili się naśladowcy Marka. Ale przecież Marek był jedyny w swoim rodzaju, i naśladować się go nie dało. W latach 80. powstawały kolejne ośrodki. Ale społecznością terapeutyczną potrafili pracować tylko ci, co byli w Głoskowie – to była nadal nowość. Nigdzie indziej w Polsce wówczas tego się nie robiło. Kolejne grupy uzależnionych wprowadzały się do pustych budynków, tworzyły od podstaw dane miejsce i tam liderami społeczności zostawały osoby, które same były wcześniej uzależnione i niestety… niektóre z nich chciały być jak Marek Kotański. I niestety nie zawsze im to wychodziło. Oczywiście, w każdym ośrodku było inaczej. W jednym znalazł się kierownik z prawdziwego zdarzenia, wręcz duchowy przywódca, wzór; ale w innych byli tacy, którzy się tą władzą napawali i przekraczali granice.

Polska to nie był jedyny kraj, w którym początki społeczności terapeutycznej były dość niekonwencjonalne, zasady ostre i wymagający regulamin. W tamtych czasach, na całym świecie właściwie wszystkie takie ośrodki miały ostry charakter. Ludzie po prostu próbowali za wszelką cenę zatrzymać czyjś nałóg, wymyślali więc strategie, w których były różnego rodzaju kary, o których dziś powiedzielibyśmy, że to przemoc. A Synanon w tym przodował.

Jak Pani na to dziś patrzy?

Wydaje mi się, że ratowanie życia osoby uzależnionej czasami jest bardzo trudne. Znamy tyle przypadków przedawkowań, bezsensownych śmierci bardzo młodych ludzi i niektórzy wymyślają różne dziwne sposoby, żeby innych przed tym uchronić. Może to z bezradności? Braku wiedzy? Ja się cieszę, że już jesteśmy daleko od takich praktyk.

Ma Pani ogląd nie tylko tego, co działo się i dzieje w Monarze, ale również w innych ośrodkach. Pracuje Pani jako superwizor.

Tak. Jestem superwizorem od wielu lat i widzę w ośrodkach, z którymi współpracuję, że takich przemocowych praktyk nie ma. Nie ma dociążeń, nie ma wyrzucania za byle złamanie regulaminu. Rozmawia się, motywuje. Myślę więc, że powinniśmy zapomnieć o tej niechlubnej historii, która de facto trwała tylko kilka lat i była dawno temu. Na 46 lat społeczności terapeutycznej w Polsce trudnych było właściwie tylko te pierwsze 10 lat. Ale to były poszukiwania, uczono się na własnych błędach…

A jednocześnie te pierwsze poszukiwania były także bardzo wartościowe − bo było bardzo dużo żarliwości w tworzących te ośrodki ludziach, żeby znaleźć najlepsze rozwiązania. Wszystkim tym ludziom zależało na znalezieniu sposobu na niesienie jak najskuteczniejszej pomocy – to były przecież inne czasy, wtedy mówiono w mediach, wręcz straszono nas, że narkomania nas zje.

Wymieńmy podstawowe elementy społeczności terapeutycznej oraz jej zasady i wartości, które kształtowały się w tamtych latach. Na pewno były to podstawowe zasady, takie jak: abstynencja od jakichkolwiek środków psychoaktywnych i farmakologicznych (chyba że zalecanych przez lekarza), niestosowanie przemocy wobec innych oraz abstynencja seksualna.

Wartości, które przyświecały społeczności terapeutycznej to uczciwość, prawdomówność, odpowiedzialność, zaangażowanie w życie społeczne. Jednocześnie ważne jest, że społeczności terapeutyczne miały i mają najczęściej swoje siedziby w dworkach lub gospodarstwach położonych z dala od aglomeracji miejskich. Przylegający do ośrodka teren stanowi odrębne i niezależne od otoczenia zewnętrznego terytorium − a na tym terytorium o wszystkim decyduje właśnie społeczność. To daje poczucie przynależności, ale też wpływu, sprawczości. Członkowie społeczności, po pierwsze urządzają takie miejsce i utrzymują je zgodnie z własnymi potrzebami. Po drugie, to miejsce nie przypomina żadnej instytucji – ma raczej charakter domu. Tradycyjnie, wszystkie prace związane z utrzymaniem domu, i często gospodarstwa lub ogrodu, są wykonywane przez członków społeczności. Stąd mieszkańcy, pełniąc określone role, uczą się osobistej i społecznej odpowiedzialności. Po trzecie − podstawową formą aktywności członków społeczności jest praca (codzienne czynności gospodarskie), pozwalająca utrzymać dom. Po czwarte, każdy członek społeczności zobowiązany jest do uczestniczenia w terapii (indywidualnej i grupowej). Na spotkaniach grupy zaś każdy z mieszkańców może rozmawiać o emocjach, myślach pojawiających się podczas interakcji z innymi pacjentami – i co ważne – dzieje się to w bezpiecznych warunkach. Otrzymując informacje zwrotne na temat swojego funkcjonowania od współpacjentów oraz członków zespołu terapeutycznego, członkowie społeczności mają możliwość korekty zachowań oraz lepszego zrozumienia źródeł swoich przeżyć i reakcji. Proces terapeutyczny w społeczności podzielony jest zazwyczaj na etapy, np. takie jak: obserwator, nowicjusz, domownik, opiekun i mieszkaniec². Każdemu z etapów zawsze przyporządkowane są określone, jasno sprecyzowane zadania, prawa i obowiązki. Znacznie ułatwiają one pracę nad sobą, koncentrują na osobistych możliwościach i ograniczeniach, emocjach i praktycznych umiejętnościach.

Te wszystkie rzeczy zostały stworzone przez lub wspólnie z pacjentami. Chcę powiedzieć, że zasady społeczności terapeutycznej sprawdzają się w różnych grupach społecznych − i działają. Już od 42 lat prowadzę ośrodek dla dzieci i młodzieży w Gdańsku. I proszę sobie wyobrazić, że pierwsze 10 lat poświęciłam na bycie z tymi dzieciakami i na rozmowach z nimi, jak ma być w ośrodku, żeby oni dali sobie radę, żeby to miejsce im pomagało, leczyło ich. I gdyby nie ich pomysły, to ja bym tego ośrodka w ogóle nie stworzyła. Bo nie wiedziałam, jak ma wyglądać miejsce, w którym oni są jednocześnie gospodarzami, a równolegle wojują o siebie. Nie zapomnę, jak jeden chłopak, który miał wtedy 13 lat, pojawił się u mnie w ośrodku. Kiedy go zapytałam, czy przyjechał tu pokonać swój nałóg, to odpowiedział: „Ja nie przyjechałem pokonywać nałogu, ja przyjechałem odnaleźć siebie”. I ta jego deklaracja stała się początkiem programu „Odnaleźć siebie”, który realizowany jest do dziś.

Choć cały czas są nowe wyzwania. Nadal trzeba z młodzieżą dyskutować, wspólnie ustalać, szukać kompromisowych rozwiązań. Przecież nie można im mówić, że czegoś „nie wolno, bo nie wolno”. Poza tym mamy też w ośrodku takie spotkania, gdzie dyskutujemy nad sensownością określonej zasady, żeby zobaczyć, czy oni to zaakceptują, czy nie. Bo prawda jest przecież taka, że jeżeli oni nie zaakceptują warunków pobytu, to będzie trudno prowadzić z nimi terapię.

Uważam, że społeczności, w których terapeuci opierają się na jakiejś filozofii wartości i potrafią rozmawiać z pacjentami o sensie i bezsensie danych spraw, zaczynają się budować, wzrastać. A jak się im tylko mówi: „to można, a tego nie można”, to to nic w tych ludziach nie zmienia. Może coś zatrzymuje, ale nie dokonuje zmiany. Postaw, wartości, zachowań. Tak naprawdę terapia przecież nie jest o narkotykach. Terapia jest o zmianie, o zmianie stosunku do siebie, do tego, w co wierzyłem, o świecie, w który wierzyłem…

Gdyby Pani miała z lotu ptaka spojrzeć na te prawie 50 lat i ocenić, jak społeczność terapeutyczna ewoluowała w Polsce, to jakby Pani podzieliła poszczególne okresy jej rozwoju, zmian?

Gdyby się pokusić o chronologię, to pierwsze lata, czyli od 1978 roku do lat 80., to był czas budowania kolejnych ośrodków oraz czas poszukiwania wartości, definiowania warunków i zasad. To było ciągłe szukanie, szukanie i jeszcze raz szukanie. A następnie sprawdzanie, co działa, a co nie. Jak już wspomniałam, etap tworzenia, początków był mocno połączony niestety z tym, że przynosił i ponosił ofiary. Mam na myśli to, że każda wdrażana rzecz mogła okazać się ryzykowna i mogła się nie sprawdzić.

Jednocześnie, myśląc o tym pierwszym etapie, zawsze chciałam stworzyć taki album w którym byłyby sylwetki naszych pierwszych pacjentów. Mógłby się nazywać „Zmartwychwstali”. Nigdy niestety nie miałam na to czasu… Co mam na myśli, mówiąc o zmartwychwstałych? W pierwszym 10-leciu wszystkie budynki, jakie dostawaliśmy do pracy, były w totalnych ruinach. Wspólnie z pacjentami musieliśmy je odbudowywać, remontować. I symbolika narzucała się sama: odbudowując te domy, równocześnie ludzie, pacjenci, którzy brali w tym udział, sami siebie odbudowywali. Raz, że mieli nareszcie swój dom. Dwa, że podnosili z ruin – siebie i te miejsca. To miało swoje ogromne plusy, pozwalało razem wzrastać − budować społeczność, zakładając, że tworzymy wspólne terytorium; taki mikrokosmos społeczny, minireprezentację społecznej rzeczywistości. I nie powinno tam być miejsca na to, by nazywać to instytucją, powinna być w tym możliwość swobodnego działania. Oczywiście z pewnymi założeniami zasad, norm, regulaminów. Ale tworzona przez to małe państwo, którym jest społeczność terapeutyczna. I ludzie zaczęli się identyfikować z tym, że mogą coś stworzyć, czuć przynależność i to było bardzo leczące.

Potem przyszły lata 90. i okres, który bardzo zaważył na tym, jak dalej te społeczności były prowadzone – pojawiło się, niestety, poczucie, że jesteśmy najlepsi, wiemy, jak to robić. Filozofia o nazwie „my wiemy lepiej”, spowodowała stagnację w tej metodzie. Do tego jeszcze nie byliśmy służbą zdrowia i nie było tego, co nazywa się standardem opieki medycznej. To był niestety czas spadku poszukiwań, przy towarzyszącym mu zadowoleniu z siebie.

Zaczął się trzeci okres, trudniejszy, kiedy zaczęto wprowadzać normy, które były związane z faktem że przejął nas NFZ. I właściwie przez następne 10 lat nie wiedzieliśmy, kim jesteśmy… Stawaliśmy się coraz bardziej czymś, co w żadnej mierze przecież nie pasowało do naszych pierwotnych założeń i tego, co tworzyło ideę budowania takiego miejsca. Instytucji, która jest sformalizowana.

I teraz mamy czwarty okres. Ten okres mnie mocno martwi, bo próbuje się z nas zrobić znowu szpitale, choć przecież początki były takie, że społeczność powstała właśnie wychodząc ze szpitala. Klamrą więc tę historię zamyka fakt, że dziś także już nic nie wolno na terenach ośrodków wybudować – dla mnie jest to skaza na honorze społeczności terapeutycznej. Nic nie wolno przekształcić – więc nie można też budować, tworzyć. A kiedyś przecież pacjenci razem te miejsca tworzyli. Dla mnie to symboliczne.

Jak Pani widzi rolę społeczności terapeutycznej w XXI wieku? Wieku rozwoju technologii, zaniku więzi między ludźmi?

Właśnie widzę ją jako odpowiedź na współczesne problemy. Młodzi ludzie od wczesnych lat zamykają się w świecie swoich smartfonów, często są bardzo samotni. Rodzice – sami zabiegani – zostawiają ich samych sobie. Ci młodzi ludzie nie potrafią tworzyć relacji, więzi. A są za nimi stęsknieni. Z drugiej strony mamy coraz więcej ludzi samotnych, także wśród dorosłych – całe pokolenie singli. Starzejące się społeczeństwo. Społeczność terapeutyczna wiele może im zaoferować.

Dziękuję za rozmowę.

Przypisy