Autor: Redakcja

Z Alexisem Goosdeelem, dyrektorem EUDA¹, rozmawia Artur Malczewski.

Jak wygląda sytuacja w Europie w kontekście opioidów? W Polsce media poświęcają dużo uwagi zagrożeniom związanym z fentanylami. Czy możemy spodziewać się sytuacji podobnej do tej w Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba zgonów z powodu używania opioidów jest bardzo wysoka?

Sytuacja związana z opioidami w Europie ciągle się zmienia. Heroina nadal pozostaje najczęściej stosowanym nielegalnym opioidem i odpowiada za znaczną część problemów zdrowotnych związanych z używaniem substancji odurzających. Rynek opioidów w Europie jest jednak coraz bardziej złożony i obejmuje różnorodne substancje, w tym silne opioidy syntetyczne.

Szacuje się, że w Unii Europejskiej w 2022 roku doszło do co najmniej 6392² zgonów z powodu przedawkowania substancji psychoaktywnych (6166 w 2021 roku). Wskaźnik śmiertelności z powodu przedawkowania w 2022 roku w UE wynosił szacunkowo 22,5 zgonu na milion osób w wieku 15-64 lata. Szacuje się, że opioidy, w tym heroina i jej metabolity, często w połączeniu z innymi substancjami, były obecne w trzech czwartych (74%) przypadków śmiertelnych przedawkowań zgłoszonych w UE w 2022 roku. Należy zauważyć, że w raportach toksykologicznych dotyczących zgonów spowodowanych substancjami psychoaktywnymi często stwierdza się obecność wielu substancji.

Dostępne dane mają ograniczenia zarówno pod względem jakości, jak i zakresu. Mimo to sugerują, że heroina nadal odpowiada za dużą liczbę zgonów w niektórych krajach Europy Zachodniej. Dane toksykologiczne z badań pośmiertnych dostępne dla niektórych krajów za 2022 rok wskazują, że metadon, a w mniejszym stopniu buprenorfina, tramadol i inne leki, również są związane z niektórymi przypadkami śmierci z powodu narkotyków.

Tam, gdzie są dostępne dane, wskazują one, że fentanyl i jego pochodne były powiązane ze 163 zgonami z powodu przedawkowania w 2022 roku. Szczególne obawy budzi niedawne pojawienie się opioidów nitazenowych, które były przyczyną lokalnych ognisk zatruć w Irlandii i Francji w 2023 roku. Te substancje są również związane z kilkoma przypadkami zgonów z powodu przedawkowania w niektórych krajach bałtyckich. Według systemu wczesnego ostrzegania o nowych substancjach psychoaktywnych, co najmniej 150 przypadków zgonów z potwierdzoną obecnością nitazenów zgłoszono do tego mechanizmu w pięciu krajach w 2023 roku.

Sytuacja w Europie różni się od tej w Stanach Zjednoczonych, gdzie najnowszy szacowany wskaźnik zgonów z powodu przedawkowania wynosił 326 zgonów na milion standardowej populacji³. Stany Zjednoczone doświadczają kryzysu zdrowia publicznego wywołanego przez opioidy syntetyczne, głównie fentanyle. Większość zgonów z powodu przedawkowania (227 zgonów na milion standardowej populacji) była związana z opioidami syntetycznymi innymi niż metadon – w tym z fentanylem, jego analogami i tramadolem.

W porównaniu z Ameryką Północną silne opioidy syntetyczne odgrywają niewielką rolę na europejskim rynku narkotykowym. Pomimo tej różnicy w skali i charakterze opioidów syntetycznych powodujących szkody, rosną jednak obawy, że substancje te będą się coraz częściej pojawiały w Europie. Niezbędna jest więc czujność.

Niepokojące jest, że od 2009 roku do systemu wczesnego ostrzegania UE zgłoszono 81 nowych syntetycznych opioidów. Często są one bardzo silne i wiążą się z dużym ryzykiem zatrucia i śmierci. W 2023 roku sześć z siedmiu nowych syntetycznych opioidów zgłoszonych po raz pierwszy do systemu wczesnego ostrzegania UE (EWS) należała do grupy nitazenów. Była to najwyższa liczba nitazenów zgłoszonych w jednym roku, a od 2019 roku wykryto łącznie 16 tego typu substancji w Europie (większość krajów wykryła co najmniej jedną z tych substancji na swoim terytorium).

Większość heroiny konsumowanej w Europie pochodzi z Afganistanu, gdzie talibowie w kwietniu 2022 roku ogłosili zakaz uprawy maku i produkcji opium. Obawy budzi możliwość przyszłego niedoboru heroiny, co mogłoby doprowadzić do wypełnienia luk na rynku przez silne opioidy syntetyczne lub syntetyczne stymulanty. Mogłoby to mieć potencjalnie znaczące negatywne skutki dla zdrowia publicznego i bezpieczeństwa.

W obliczu takiej sytuacji musimy wzmocnić naszą czujność na ewentualne zmiany na rynku, zapewniając odpowiednie działania w zakresie prewencji i leczenia, w tym dostęp do leków agonistycznych opioidów i usług redukcji szkód, a także zapewniając odpowiednie zapasy naloksonu, leku odwracającego działanie przedawkowania. Wdrożenie wieloagencyjnych planów reagowania i szybkiej komunikacji może również pomóc we wzmocnieniu gotowości na nagłe pojawienie się bardzo silnych substancji na nielegalnym rynku narkotykowym w UE.

W lipcu 2024 roku EMCDDA przekształciło się w nową instytucję: Agencję Unii Europejskiej ds. Narkotyków (EUDA). Jakie wyzwania stoją przed EUDA?

Przede wszystkim stoimy przed wyzwaniem złożoności dzisiejszych problemów narkotykowych, które obejmują znacznie szerszy zakres substancji, zachowań i osób. Dla mnie można to podsumować trzema słowami: „wszędzie, wszystko, wszyscy”. Wpływ używania nielegalnych substancji jest obecnie widoczny niemal wszędzie w naszym społeczeństwie. Prawie wszystko, co ma właściwości psychoaktywne, może być używane jako narkotyk. Oznacza to, że każdy, bezpośrednio lub pośrednio, może być dotknięty używaniem nielegalnych substancji i problemami z tym związanymi.

Biorąc pod uwagę dużą dostępność substancji psychoaktywnych i presję rynku na konsumentów, istnieje duże ryzyko wzrostu używania substancji i uzależnień w nadchodzących latach. Wymaga to zwiększenia inwestycji w obszarze prewencji i terapii, które często bazują w swoich działaniach na oddziaływaniach odnoszących się do problemu narkotykowego sprzed około 30 lat. Nadszedł czas, aby przemyśleć nasze reakcje na ewoluujący i złożony obraz używania wielu substancji. Szerszy mandat EUDA obejmuje bardziej kompleksowe podejście do tych problemów, wymagając innowacyjnych i skutecznych polityk, które równoważą zdrowie publiczne, redukcję szkód i bezpieczeństwo publiczne.

Kolejnym wyzwaniem jest pilna potrzeba rozwiązania problemu przemocy związanej z narkotykami w Europie. Historycznie przestępczość związana z rynkiem narkotykowym najbardziej dotknęła kraje produkujące narkotyki i tranzytowe poza UE, i nadal tak jest. W Europie, zwłaszcza w krajach, gdzie wiadomo, że duże ilości narkotyków są wprowadzane lub produkowane, poziom przemocy powiązanej z handlem narkotykami wydaje się wzrastać. Narastają również obawy dotyczące rekrutacji i wykorzystywania młodych ludzi przez sieci przestępcze zaangażowane w nielegalny handel narkotykami do pracy na ich rzecz.

Jednym z kluczowych elementów nowej instytucji będzie ostrzeganie o nowych zagrożeniach poprzez systemy alarmowe. Jak będzie wyglądał ten system?

Nowe rozporządzenie EUDA podkreśla znaczenie oraz rolę nowej agencji w zakresie wykrywania i oceny zagrożeń. Umożliwia ono EUDA stworzenie, udoskonalenie i operacjonalizację nowoczesnego, zintegrowanego europejskiego systemu ostrzegania o zagrożeniach związanych z narkotykami oraz oceny zagrożeń dla zdrowia i bezpieczeństwa, w ścisłej współpracy z krajowymi punktami kontaktowymi Reitox (National Focal Points)⁴.

Europejski System Ostrzegania o Narkotykach (EDAS) będzie wydawał alerty, gdy na rynku pojawią się poważne zagrożenia związane z narkotykami, natomiast Europejski System Oceny Zagrożeń (ETAS) wzmocni sposób, w jaki UE przygotowuje się na pojawiające się lub potencjalne zagrożenia dla zdrowia i bezpieczeństwa oraz wypracuje sposoby reakcji na te zagrożenia. Agencja będzie również wspierana przez Europejską Sieć Toksykologii i Laboratoriów Kryminalistycznych, która ma na celu promowanie wymiany informacji na temat nowych trendów oraz szkolenie krajowych toksykologów i ekspertów ds. narkotyków.

Europejski System Ostrzegania o Narkotykach uzupełnia już dobrze funkcjonujący system wczesnego ostrzegania UE o nowych substancjach psychoaktywnych (EWS). Ma on szersze spektrum działania, co pozwala na szybkie wykrywanie, ocenę i wymianę informacji o wszelkich zdarzeniach, które mogą stanowić poważne bezpośrednie lub pośrednie zagrożenie dla zdrowia i bezpieczeństwa Europejczyków. Europejski System Ostrzegania o Narkotykach będzie katalizował rozwój zdolności wczesnego ostrzegania na poziomie państw członkowskich i umożliwiał skuteczną komunikację ryzyka, z kanałami ostrzegania opartymi na przejrzystym i uporządkowanym protokole. Główne narzędzia Europejskiego Systemu Ostrzegania o Narkotykach to docelowe alerty, wspierane przez platformę ekspertów.

Europejski System Oceny Zagrożeń będzie identyfikował na wczesnym etapie nowe zjawiska związane z narkotykami, które mogą negatywnie wpłynąć na zdrowie, kwestie społeczne, bezpieczeństwo lub porządek publiczny w Unii. W ten sposób zwiększy gotowość odpowiednich interesariuszy do reagowania na nowe zagrożenia w sposób skuteczny i jak najkrótszy. Oceny zagrożeń EUDA będzie dokonywała na podstawie wewnętrznej analizy sygnałów docierających do Agencji, informacje mogą również być przekazywane przez Komisję Europejską oraz państwa członkowskie. Ocena zagrożeń dla zdrowia i bezpieczeństwa może polegać na szybkim przeglądzie istniejących informacji oraz, w razie potrzeby, na zebraniu nowych danych za pośrednictwem sieci informacyjnych agencji. EUDA opracuje odpowiednie metody szybkiej oceny naukowej.

Prawie od samego początku istnienia EMCDDA, działalność agencji była wspierana przez punkty kontaktowe Reitox. Jak będzie wyglądała współpraca między EUDA a Reitox?

Rozporządzenie EUDA formalnie uznaje sieć Reitox jako część struktury administracyjnej EUDA. Rozwój ten stwarza doskonałą okazję, zarówno dla Agencji, jak i sieci Reitox, do fundamentalnego przemyślenia celów i metod ich współpracy. Cele partnerstwa EUDA−Reitox muszą być dostosowane do aktualnej sytuacji dotyczącej problemu substancji psychoaktywnych. Dlatego opracowujemy nowy „Sojusz Reitox”⁵, który określi nową ramę współpracy między agencją, siecią Reitox i innymi kluczowymi partnerami. Zarząd EUDA ma przyjąć ten dokument w grudniu 2025 roku.

Jak istotne jest dla nowej instytucji wspieranie praktyków, między innymi poprzez szkolenia?

Jest to bardzo istotne. Nowy mandat uprawnia EUDA do opracowywania zaleceń oraz wspierania wdrażania interwencji opartych na dowodach naukowych w państwach członkowskich UE. Działania te wymagają integracji i harmonizacji wiedzy różnych grup zawodowych.

Musimy zwiększyć liczbę szkoleń w różnych formatach: stacjonarnie, online oraz poprzez wspólnoty praktyków. Trwają prace nad stworzeniem ekosystemu wspomagającego podejmowanie decyzji (EU-DECIDE), inwentarzy materiałów szkoleniowych (EU-COMP) oraz rozwojem naszej platformy e-learningowej PLATO. Tworzymy również mechanizmy zapewniające jakość interwencji (EU-QUALITY).

Kontynuujemy dialog między europejskimi profesjonalistami poprzez webinary oraz nasze Zimowe i Letnie Szkoły.

Niektóre krajowe punkty kontaktowe już posiadają własne pakiety działań szkoleniowych, w ramach swoich krajowych mandatów. Tak jest na przykład w przypadku Polski, gdzie organizowane są szkolenia Europejskiego Programu Profilaktyki EUPC⁶. Jednak nie jest to normą we wszystkich państwach członkowskich i ważne jest, aby kontynuować dyskusję na temat tego, jak EUDA może dalej wspierać wdrażanie działań szkoleniowych skierowanych do większej grupy praktyków.

W ostatnich latach w Europie można zaobserwować trend w kierunku „liberalizacji” przepisów dotyczących narkotyków. Na przykład 1 kwietnia 2024 roku Niemcy zalegalizowały marihuanę do celów rekreacyjnych. Jak zmiany w polityce narkotykowej mogą wpłynąć na sytuację związaną z narkotykami w Europie?

Trend w kierunku „liberalizacji” przepisów dotyczących narkotyków w Europie (mierzony na przykład zmniejszeniem maksymalnych kar oraz zwiększoną dostępnością leków psychoaktywnych do leczenia uzależnienia od heroiny) jest widoczny od momentu, gdy zaczęliśmy monitorować legislację dotyczącą narkotyków na przełomie wieków. Jednak naukowy monitoring sytuacji związanej z narkotykami oraz treści krajowych ustawodawstw wykazał, że związek między maksymalnymi karami w prawie a sytuacją narkotykową nie jest tak bezpośredni, jak często się zakłada.

Odstraszający wpływ surowych kar jest coraz częściej kwestionowany, podobnie jak koszty ich egzekwowania przez policję, sądy i więzienia w porównaniu do korzyści, jakie miałyby one przynieść.

Zmiany w polityce, które są oparte na podejściu zdrowotnym, a nie karaniu, również wpływają na sytuację w Europie: leczenie agonistami opioidowymi, program wymiany igieł i strzykawek, rosnąca dostępność i poprawa jakości leczenia. Dwadzieścia lat temu twierdzono, że te środki mogą zachęcać do używania narkotyków. Nasze monitorowanie wykazało, że te środki są skuteczne w obszarze poprawy zdrowia publicznego, a takie twierdzenia są bezpodstawne.

Ponadto rozwijające się badania doprowadziły do ponownej oceny zagrożeń związanych z niektórymi narkotykami, co skutkowało zmianami, takimi jak decyzja Komisji ONZ ds. Środków Odurzających w 2020 roku o przeklasyfikowaniu konopi. Niektóre narkotyki są uznawane za mniej niebezpieczne i mają większy potencjał terapeutyczny, niż wcześniej sądzono. Jednakże w Europie zastosowanie medyczne i rekreacyjne substancji jest ściśle rozdzielone i dokładnie regulowane.

Prawa człowieka stają się coraz ważniejszym czynnikiem w polityce narkotykowej, a niektóre kraje stoją na stanowisku, że prawa człowieka, takie jak prywatność i wolny rozwój jednostki, mają pierwszeństwo przed zakazem używania konopi w prywatnych miejscach. (Dotyczy to konopi – do tej pory nie widzimy podobnego trendu w przypadku bardziej niebezpiecznych narkotyków).

W miarę, jak państwa dostosowują swoje polityki narkotykowe do wytycznych europejskich, proszą nas o pomoc w monitorowaniu wyników. Pomagamy im w opracowywaniu wspólnych wskaźników, aby lepiej zrozumieć efekty zmian w polityce, zważywszy na to, że zmiany w sytuacji związanej z narkotykami mogą być spowodowane przez wiele czynników niezwiązanych z prawem krajowym.

Aby wspierać świadome kształtowanie polityki, zleciliśmy przygotowanie raportu, a obecnie finalizujemy jego aktualizację, która podsumowuje badania dotyczące wyników legalizacji konopi w obu Amerykach od 2012 roku. To pomaga krajom UE zrozumieć złożoność sytuacji związanej z narkotykami na świecie i przełożyć to na wdrażanie polityk krajowych. Jesteśmy także świadomi różnic w podejściu między Ameryką Północną a Europą, takich jak priorytet dla wolnego rynku i zysków w porównaniu z priorytetem dla zdrowia publicznego dzięki silnej regulacji państwowej dystrybucji.

Obserwujemy, co dzieje się między stanami USA i Kanady, które zezwalają/zakazują sprzedaży konopi, co może pomóc w relacjach między państwami członkowskimi UE, które zezwalają/zakazują sprzedaży konopi. Te badania pozwalają nam przewidzieć problemy, które mogą pojawić się w Europie i czerpać naukę z doświadczeń amerykańskich i europejskich.

Dziękuję za rozmowę.

Z doktor nauk medycznych Aleksandrą Lewandowską, konsultantką krajową w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, rozmawia Maja Ruszpel.

− Problemy zdrowia psychicznego młodych są od lat przedmiotem szczególnego zainteresowania środowisk pomocowych, ale także mediów czy kolejnych rządów. Sytuacja w tym obszarze jest wciąż dramatyczna i wymaga szeregu zmian.

− Jest to globalny problem – zła kondycja psychiczna dzieci i młodzieży. Na całym świecie obserwowany jest wzrost zaburzeń psychicznych zarówno u osób młodych, jak i dorosłych.

Nie tylko więc Polska, ale cała Unia Europejska stoi przed tym wyzwaniem. Dodatkowo, my, klinicyści, obserwujemy niepokojącą zmianę, która stała się niestety trendem w ciągu ostatnich czterech lat, czyli od czasu wybuchu pandemii COVID, konfliktu zbrojnego w Ukrainie − a w efekcie tych zdarzeń: kryzysu gospodarczego. Otóż liczba dzieci i młodzieży, które korzystały z opieki w publicznym sektorze ochrony zdrowia psychicznego w ciągu ostatnich trzech lat, się podwoiła. Mamy więc o 100 procent więcej potrzebujących.

Nie odstajemy od Unii Europejskiej. Tam statystyki są podobne. Z raportu UNICEF-u za 2021 rok wynika, że średnio 16% dzieci i młodzieży cierpi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne.

− Jakiego rodzaju zaburzenia dominują?

− Przeważają zaburzenia depresyjne i lękowe. Problemem, który narasta, są także uzależnienia – najnowsze analizy NFZ pokazują, że liczba dzieci i młodzieży z diagnozą uzależnienia rośnie − co roku o kilka procent!

Oczywiście, należy podkreślić, że kondycja psychiczna dzieci i młodzieży od dawna się pogarszała.

Jeśli prześledzimy dane, czyli sprawdzimy, jaki odsetek dzieci i młodzieży z różnymi zaburzeniami korzystał ze świadczeń publicznych, to okaże się, że już od 8 lat z roku na rok obserwujemy wzrost zgłoszeń. Jednak nie był to tak skokowy wzrost jak na przestrzeni ostatnich czterech lat. Między 2019 a 2022 rokiem nastąpił 87-procentowy wzrost liczby osób do 13. roku życia wymagających opieki psychiatrycznej. W grupie od 13. do 18. roku życia liczba pacjentów zwiększyła się o 168%.

− Od 12 lat podejmowane są działania zapewniające właściwą opiekę, terapię, farmakoterapię czy działania profilaktyczne właśnie dla tej grupy odbiorców. Jak pani pamięta ten proces?

− Myślę, że trafna jest metafora, której swego czasu używał prof. Tomasz Wolańczyk, że „budowaliśmy samolot w locie”.

Pracuję już 20 lat i byłam obserwatorką i świadkiem tych zmian. Pamiętam jak 12 lat temu, w roku 2012, właśnie prof. Tomasz Wolańczyk, który był ówczesnym konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, wystosował apel do ministra zdrowia. Był to głos środowiska specjalistów, które domagało się wprowadzenia zmian w obszarze psychiatrii wieku rozwojowego. Szczególnie chodziło o zmiany dotyczące obszaru opieki środowiskowej.

Ten apel nie został wówczas usłyszany. Pierwszy krok został zrobiony w 2018 roku, kiedy to zaczął się spotykać Zespół ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży i zmiany zaczęły się dziać. Ale czy reforma to było właściwe określenie? Reformować przecież można jedynie coś, co istnieje – a nie coś, czego nie ma. A tak było. Obszar psychiatrii dzieci i młodzieży był na tyle zaniedbany, a potrzeby dostępu do specjalistów w każdym regionie kraju były tak ogromne, że trzeba było na to po prostu reagować, a nie reformować…

− Czyli powstawał model psychiatrii dzieci i młodzieży, ale w zupełnie inny sposób niż model psychiatrii dorosłych. W tym drugim przypadku miał miejsce pilotaż…

− U nas nie było czasu na żaden pilotaż! Ewaluowanie tego modelu odbywało i odbywa się więc nie za pomocą pilotażu, ale za pomocą rozwiązań systemowych!

Jaki był zamysł tego modelu? Przede wszystkim właśnie deinstytualizacja, czyli przełożenie opieki szpitalnej z izby przyjęć na opiekę ambulatoryjną i środowiskową − jak najbliżej miejsca zamieszkania dziecka, nastolatka i jego rodziny. Do tego objęcie opieką jego rodziny czy opiekunów. Ale też środowiska edukacyjnego – bo dla większości naszych pacjentów, kiedy podejmowane są działania pomocowe, absolutnie niezbędne jest nawiązanie współpracy z systemem oświaty.

− Obecnie mamy prawie 500¹ miejsc, w których dzieci, młodzież i ich opiekunowie mogą szukać pomocy. Ta pomoc została zorganizowana na trzech poziomach – zależnie od tego, z jakimi potrzebami dziecka się zderzamy.

− W ramach pierwszego – czyli podstawowego − poziomu referencyjnego pracują Zespoły lub Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży. I tu świadczenia przeznaczone są dla dzieci oraz młodzieży do 21. roku życia kształcącej się w szkołach ponadpodstawowych aż do ich ukończenia. Chcę podkreślić, że ten pierwszy poziom jest fundamentem naszego trójstopniowego modelu, ponieważ wiemy już, że większość zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego wiąże się głównie z czynnikami środowiskowymi. I tu pierwszym elementem wsparcia i pomocy powinny być oddziaływania psychospołeczne. Szeroko rozumiane − choćby psychoedukacja, wsparcie psychologiczne, różne formy psychoterapii, indywidualnej, grupowej. Tutaj lekarz psychiatra nie jest jeszcze potrzebny. Z pomocy może korzystać pacjent, który nie ma żadnego rozpoznania psychiatrycznego, a potrzebuje pomocy, bo ma trudności w relacjach rówieśniczych, nie radzi sobie z emocjami, ma problemy szkolne lub trudności z zachowaniem.

− Jakiś przykład z tzw. życia?

− Przychodzi rodzic po pomoc i opisuje, że ma problem z dzieckiem. Dziecko jest ciągle rozdrażnione, zbuntowane, nie chce chodzić do szkoły. Wydawałoby się, że tu może być jakiś problem związany z samym dzieckiem, z jego zdrowiem, prawda? A tymczasem po diagnozie psychologicznej okazuje się, że przyczyną zachowania dziecka jest przemoc rówieśnicza. I nie da się tego problemu inaczej rozwiązać, jak poprzez współpracę psychologów ze szkołą, wspieranie pacjenta i pracę z całym środowiskiem: rodzicami, nauczycielami itp. Ta współpraca bardzo się sprawdza.

Stąd w zespole lub ośrodku oferowane są następujące świadczenia: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, sesja psychoterapii indywidualnej, sesja psychoterapii rodzinnej, sesja psychoterapii grupowej, sesja wsparcia psychospołecznego, wizyta, porada domowa lub środowiskowa, wizyta osoby prowadzącej terapię środowiskową. Świadczenia realizowane są przez zespół specjalistów: psychologa, psychoterapeutę oraz terapeutę środowiskowego.

W tym przypadku opieka oparta jest przede wszystkim na realizacji świadczeń w środowisku. Z tego powodu zalecany jest wybór placówki jak najbliżej miejsca zamieszkania. Dla świadczeń realizowanych w zakresie I poziomu referencyjnego skierowanie nie jest wymagane.

− Jak wygląda dostępność tej oferty pomocowej?

− Aktualnie większość powiatów i dużych miast jest objęta pierwszym poziomem referencyjnym, zatem białych plam już nie ma. Ośrodki mają w swojej strukturze minimum cztery etaty składające się z trzech specjalistów. Są to: psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży. A tam, gdzie jest problem z dostępnością kadry, mamy zespoły – są to dwa etaty składające się z trzech stanowisk: psychologa, psychoterapeuty i terapeuty środowiskowego dzieci i młodzieży.

Na tym poziomie odbywają się także konsylia, czyli współpraca pomiędzy pierwszym a drugim poziomem referencyjnym. Wówczas kiedy pierwszy poziom referencyjny decyduje o tym, że warto skierować pacjenta na drugi poziom, czyli najczęściej na konsultację psychiatryczną.

− Jak rodzice odnajdują się w tym systemie?

− Rodzice de facto są głównym odbiorcą tej oferty, ponieważ to oni jako pierwsi zgłaszają się po pomoc i przychodzą z dzieckiem. Niestety, okazuje się, że bardzo dużym problemem rodziców jest brak wiedzy. W różnych obszarach. Często zdarza się, że rodzic nie zwraca uwagi na problemy dziecka, nie rozumie ich, nie wie, jak sobie z nimi radzić. Dziecko nierzadko samo się diagnozuje, czytając „coś” w internecie. I to dziecko prosi rodzica, żeby pomógł mu znaleźć specjalistę.

Pamiętajmy też, że w przypadkach obu poziomów referencyjnych możemy się zgłaszać po pomoc bez skierowania. A zatem o tym, które dziecko zostanie zapisane do którego specjalisty tak naprawdę decyduje wyłącznie sam rodzic. Ale niestety okazuje się, że rodzic często jest pogubiony w tym systemie opieki psychiatrycznej – nie rozumie, jaka jest rola poszczególnych specjalistów, często te role mu się mieszają i potem jest zaskoczony, że był u psychiatry, a psychiatra nie prowadził psychoterapii. Albo jest rozczarowany, bo był u lekarza, lekarz postawił diagnozę, i odesłał do psychologa. Potrzebujemy zatem kampanii informacyjno-edukacyjnej adresowanej do rodziców.

Rodzice bowiem często sami nie korzystali z pomocy psychoterapeutycznej czy psychiatrycznej – brakuje im wiedzy na temat tego, czego mogą oczekiwać i jaka jest ich rola. To utrudnia efektywność wprowadzanych zmian – także z tego powodu tworzą się kolejki do specjalistów i brakuje miejsc.

− Trzeci poziom referencyjny to Ośrodki Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej. W ramach oddziału psychiatrycznego dla dzieci realizowane są świadczenia stacjonarne przez lekarzy psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów, terapeutów zajęciowych. I tu już wymagane jest skierowanie – chyba że mamy sytuację nagłego zagrożenia życia. Wówczas można się zgłosić bez skierowania. Jaka jest dostępność takich miejsc?

− Aktualnie mamy co najmniej jeden taki ośrodek w każdym województwie, a w niektórych mamy kilka takich miejsc. W sumie na ten moment są aż 34 takie placówki w całej Polsce.

− I to jest wierzchołek piramidy tego trzypoziomowego systemu pomocowego, czyli leczenie stacjonarne.

− Tak. Tutaj można uzyskać pomoc wówczas, gdy mamy do czynienia z zagrożeniem życia lub zdrowia nastolatka czy dziecka oraz koniecznością jego hospitalizacji.

Drugą sytuacją jest przyjęcie w trybie planowym na oddział – może to się odbywać w różnych sytuacjach. Chociażby wówczas, gdy mamy modyfikację farmakoterapii u dziecka. A ta powinna się odbyć w warunkach oddziału stacjonarnego. Albo niezbędna jest diagnostyka, która nie jest możliwa w warunkach ambulatoryjnych. I temu powinny służyć oddziały stacjonarne.

− Czy to działa?

− Różnie. Niestety, mamy nadal taką sytuację, że pacjentów, nastolatków w kryzysie wcale nam nie ubyło, więc przyjęć w trybie planowanym mamy jak na lekarstwo. W większości oddziałów dziecięcych i młodzieżowych mamy przyjęcia w trybie nagłym, w stanie zagrożenia życia. Nadal przybywa pacjentów dziecięco-młodzieżowych. Z najnowszych danych NFZ wynika, że ponownie wzrosła liczba hospitalizacji stacjonarnych wśród dzieci i młodzieży o ponad 30%.

Co ciekawe i niepokojące − jeśli chodzi o dynamikę zgłoszeń w obszarze psychiatrii wieku rozwojowego, to ta dynamika jest związana z dynamiką… roku szkolnego. Otóż w trakcie nauki w niektórych oddziałach obłożenie sięga powyżej 200%, a kiedy rozpoczyna się okres wakacyjny, to spada ono o… 50%! I w niektórych oddziałach liczba pacjentów w okresie wakacyjnym jest mniejsza niż ta wynikająca z kontraktu z NFZ.

− To pokazuje, jak ważna jest rola szkoły i profilaktyka.

− Tak. I to jest kolejne wyzwanie – mamy trzy poziomy referencyjne, a nie mamy poziomu zero, czyli właśnie profilaktyki. To znaczy, mamy go, ale raczej teoretycznie.

− Wiele lat temu powstały profilaktyczne programy rekomendowane…

− Tak – to są bardzo dobre, sprawdzone, zbadane oddziaływania dla każdej grupy wiekowej, tak dzieci, jak i młodzieży. Były też realizowane − i są nadal − szkolenia dla pedagogów, by mogli te programy u siebie wdrażać. Ale rzeczywistość pokazała, że szkoły nie mają czasu, by je realizować.

− I często szkoły działają ad hoc, czyli realizują lekcje niezgodnie z programem rekomendowanym – na przykład jednorazowe pogadanki czy wybierając z programu profilaktycznego poszczególne elementy, ale nie realizując całości.

− Niestety, my wszyscy na tym tracimy. Wiemy doskonale, że zajęcia w szkołach są tak ułożone, że nauka tych umiejętności, na których nam, osobom zajmującym się zawodowo opieką nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży, zależy – czyli wzmacnianie kompetencji społecznych, obszaru emocjonalnego − schodzi na dalszy plan. A profilaktyka, która jest przecież wpisana w prawo oświatowe i podstawę programową, jest traktowana przez szkoły po macoszemu. Zastanówmy się jednak, jaki płynie z tego wniosek dla młodzieży? Otóż jeżeli nauczyciele nie traktują z należytą starannością tej profilaktyki – bo spieszą się z realizacją podstawy programowej − to przekaz jest dla nastolatka jasny: profilaktyka nie ma znaczenia, profilaktyka nie jest ważna.

Oczywiście, słyszę i rozumiem, co nauczyciele i pedagodzy podkreślają – mówią przecież: w pierwszej kolejności muszę zrealizować podstawę programową, przygotować dzieci do matury, bo z tego jestem rozliczany.

− Czy to znaczy, że trzeba zmienić podstawę programową?

− Wielokrotnie to powtarzałam: jeżeli nie będzie zmian w podstawie programowej, jeżeli szkoła nadal będzie nastawiona na wyniki, czyli wyłącznie na rozwój i zmiany uczniów na poziomie poznawczym oraz wzmacnianie sfery poznawczej, to nie wyjdziemy z kryzysu zdrowia psychicznego. Bo te obszary – profilaktyka, działania szkół oraz wsparcie psychoterapeutyczne, są ze sobą nieodłącznie powiązane.

Kiedy rozmawiam z pacjentami, zwłaszcza z nastolatkami, to słyszę, że oni potrzebują takich zajęć. Sami o tym mówią, że chcieliby dostać narzędzia do tego, jak mają sobie radzić ze stresem, jak mają sobie radzić w życiu – jak się komunikować, stawiać granice, radzić z emocjami. Mówią: my nie jesteśmy do tego przygotowani; uczymy się budowy pantofelka, a nie uczymy się, jak zadbać o siebie!

Dlatego cieszę się, że resort oświaty zapowiedział w tej kwestii zmiany i że są plany pochylenia się nad podstawą programową. A przede wszystkim, że planowane jest włączenie zajęć, o których mówię. To brzmi bardzo optymistycznie – bo bez tego sobie nie poradzimy.

− Wspomniała Pani o uzależnieniach – dla czytelników i czytelniczek Serwisu Informacyjnego Uzależnienia to szczególnie ważny temat.

− Dla mnie też. W obszarze uzależnień obserwujemy przesuwanie się granicy wieku wśród naszych nastoletnich pacjentów, u których taką diagnozę możemy postawić. Kierujemy ich wówczas do terapeuty uzależnień, ale często mamy problem z tym, żeby mu właściwie pomóc, bo większość ośrodków terapii uzależnień przyjmuje od 14. roku życia. Tymczasem mamy pacjentów wymagających terapii uzależnień, ale młodszych, np. 12- czy 13-letnich.

Kolejny problem dotyczy pacjentów kierowanych na leczenie przez sąd. Jestem członkinią komisji do spraw ośrodków leczniczych dla nieletnich. Od ponad roku, czyli od kiedy działa komisja, obserwuję, że w przypadku ponad 80% skierowań sądów i ponad 80% pacjentów pojawia się diagnoza uzależnienia. To uzależnienie bardzo często występuje z inną diagnozą psychiatryczną. I niestety w wielu ośrodkach specjaliści nie chcą tych pacjentów przyjmować, bo nie mają dla nich oferty.

Model psychiatrii dzieci i młodzieży nie jest kompatybilny z modelem pomagania w obszarze uzależnień. Mamy koszyki świadczeń gwarantowanych – jeden dla pacjentów z taką diagnozą, a drugi z diagnozą zaburzeń psychicznych. Ale brakuje rozwiązań systemowych, tak byśmy mogli współpracować.

Słyszę jednocześnie, że same ośrodki terapii uzależnień mają także potrzebę współpracy – choćby w obszarze możliwości konsultacji psychiatrycznych swoich pacjentów, ponieważ nie posiadają w swojej kadrze tego typu specjalistów. A zatem ta potrzeba jest obustronna.

Wśród nastoletnich pacjentów naprawdę bardzo rzadko się zdarza, że możemy postawić tylko jedną diagnozę – a mianowicie diagnozę uzależnienia. I to nie dotyczy tylko tych pacjentów kierowanych na terapię przez sąd, ale w ogóle. Nastoletni pacjenci to często pacjenci, którzy mają współistniejącą diagnozę – także zaburzeń neurorozwojowych lub wspomnianych zaburzeń lękowych, depresyjnych. Ja wiem, jak pomóc młodemu pacjentowi, ale na uzależnieniach, mówiąc kolokwialnie, po prostu się „nie znam”, tak jak znają się specjaliści zajmujący się tą problematyką. Mogę mieć swoje pomysły, ale one mogą być nieefektywne. Dlatego osobiście zależy mi na współpracy z Krajowym Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

− Jak rozumiem, ta reforma i zmiany nadal trwają? Z tego, co Pani mówi, potrzebna jest przede wszystkim lepsza współpraca z różnymi placówkami i sektorami?

− Tak, jest wiele innych obszarów – już zidentyfikowanych − które wymagają pewnego przemodelowania i rozwiązań legislacyjnych. Dlaczego? Dlatego, że jeśli zmiany nie będą szły równolegle we wszystkich obszarach – w profilaktyce, w tym zmiana podstawy programowej, edukacja rodziców, zmiana systemu szkolnictwa, a zatem zmiany w resorcie edukacji, jak i innych resortach, to niestety kolejny rok będzie rokiem, w którym znów oddziały psychiatryczne będą przeciążone. Pacjent, czy dziecięcy, czy nastoletni, bardzo często wymaga nie tylko opieki w zakresie ochrony zdrowia, ale nawiązania współpracy z systemem oświaty, czyli z przedszkolem, szkołą czy z poradnią psychologiczno-pedagogiczną, opieką społeczną lub z kuratorem.

A zatem, powtarzam, potrzebujemy współpracy z innymi resortami. Bo znowu wydamy kolejne środki i znów statystyki będą niepokojące. Zależy mi, by o tym rozmawiać.

Kolejna kwestia to ścieżka pacjenta, która niestety nie działa zgodnie z założeniami nowego modelu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, o tym już wcześniej wspominałam. Chciałabym jeszcze podkreślić, że ze względu na różny sposób finasowania tych trzech poziomów referencyjnych w rzeczywistości praktycznie konsylia pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi nie są realizowane. I dlatego niewątpliwie ten obszar wymaga bezwzględnie modyfikacji.

− Powiedzmy na koniec, co się udało, co działa?

− Możemy być zadowoleni z faktu, że zwiększył się dostęp do świadczeń. Wyobraźmy sobie bowiem sytuację, co by było, gdyby przybyło 100% więcej dzieci i młodzieży, które wymagają opieki, a kondycja psychiatrii byłaby taka jak 12 lat temu. Czyli gdyby nie było choćby tych ośrodków środowiskowych. Przecież to byłaby katastrofa! I byłoby tak jak w wielu krajach, na przykład w Stanach Zjednoczonych – tam nie ma opieki środowiskowej i dzieci trafiają na odpowiednik naszych szpitalnych oddziałów ratunkowych albo do lekarza pierwszego kontaktu, który często nie potrafi im pomóc, bo nie jest przygotowany na taki rodzaj pracy i ma trudność z podjęciem adekwatnej interwencji. Zatem na pewno zwiększył się dostęp do świadczeń, a tym samym świadomość społeczna. Zauważamy, że część rodziców się zmienia i reaguje od razu, czyli wtedy, kiedy z dzieckiem coś się dzieje. Mamy też nowe zawody, takie jak terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży czy specjalizacja w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży.

Zatem to, że wiemy, że jest gorsza kondycja psychiczna dzieci to jedno, ale dzięki temu, że są ośrodki, to dzieci szybciej otrzymują pomoc.

Ale najważniejszą odpowiedzią na pytanie, czy to działa, jest ostatni rok i wskaźniki prób samobójczych. Otóż 2023 rok jest pierwszym rokiem, w którym nie mieliśmy skokowego wzrostu zachowań suicydalnych. Oczywiście liczba 2139 odnotowywanych takich zachowań rocznie nie jest optymistyczna, ale należy podkreślić, że nareszcie mamy pierwszy rok, w którym nie ma już tego gwałtownego wzrostu, a jednocześnie obserwujemy spadek liczby śmierci samobójczych wśród dzieci i młodzieży.

Rozmowa z Gregorem Burkhartem, lekarzem, prezydentem i współzałożycielem Europejskiego Towarzystwa Badań nad Profilaktyką (EUSPR), głównym analitykiem naukowym w Sekcji Zdrowia Publicznego EMCDDA¹, i Arturem Malczewskim, doktorem nauk społecznych, geografem społeczno-ekonomicznym, socjologiem, kierownikiem Działu Badań, Monitorowania oraz Współpracy Międzynarodowej Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

− Jakie są główne zadania Europejskiego Towarzystwa Badań nad Profilaktyką (EUSPR²)? Gregor, jaką rolę widzisz dla tej organizacji?

− Gregor Burkhart: Dla mnie istotne jest, że EUSPR nie jest tylko interdyscyplinarną siecią naukowców, zajmujących się profilaktyką, ale gromadzi również decydentów, osoby opiniotwórcze, osoby odpowiedzialne za tworzenie polityki społecznej i praktyków. EUSPR nie zajmuje się tylko rozwojem metodologii, ale także aktywnym promowaniem profilaktyki opartej na dowodach naukowych i doskonaleniem zawodowym w tym obszarze. Dlatego wielu z nas angażuje się również w Europejski Program Profilaktyki (The European Prevention Curriculum − EUPC³) i opracowujemy raporty (tzw. postition paper) na temat kontrowersyjnych kwestii stanowiących wyzwanie dla naszych społeczeństw. Zbiorowa wiedza, doświadczenie i interdyscyplinarność członków Towarzystwa stanowią ważny bastion nauki przeciwko różnym fałszywym lub wprowadzającym w błąd podejściom do „profilaktyki”. Dlatego też EUSPR zapewnia naukowe wsparcie i kontrolę dla rejestru Xchange⁴ EMCDDA oraz dla rady doradczej EUPC.

− Artur Malczewski: Miałem przyjemność wziąć udział w pierwszym spotkaniu inicjującym EUSPR w Rzymie. Warto wspomnieć, że EUSPR zostało formalnie zatwierdzone i zarejestrowane w Polsce w 2010 roku jako międzynarodowa organizacja non-profit, z siedzibą w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Polscy eksperci wspierali więc od początku prace Towarzystwa. Z naszego punktu widzenia stanowiska EUSPR prezentowane w różnych opracowaniach są ważne i dlatego staramy się je tłumaczyć na język polski i umieszczać na stronie interentowej Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom⁵, jak również je upowszechniać.

− Skąd wziął się pomysł na szkolenia Europejskiego Programu Profilaktyki (EUPC) i jakie zadania w ich realizacji ma Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii z Lizbony (EMCDDA) oraz Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU)?

− Gregor Burkhart: 9 lat temu uczestniczyłem w USA w pierwszych pilotażowych szkoleniach dla Universal Prevention Curriculum (UPC)⁶, międzynarodowej „matki” EUPC, i zaproponowałem jego twórcom skrócenie i dostosowanie go do kontekstu europejskiego, ponieważ uznałem, że jest to coś, czego Europa potrzebuje: solidnej i właściwej naukowej bazy dla profilaktyki, dla osób podejmujących decyzje bez specjalistycznej wiedzy. Zrobiliśmy to w ramach dwóch rund projektów finansowanych przez Unię Europejską: UPC-ADAPT i ASAP⁷. Ich wyniki zostały następnie przyjęte i opublikowane przez EMCDDA. Obecnie EMCDDA odpowiada za zapewnienie jakości i powtarzalności treści szkoleń EUPC, za ustalanie zasad ich wdrażania oraz za licencjonowanie krajowych trenerów EUPC i przestrzeganie kodeksu postępowania.

− Artur Malczewski: W obydwu projektach UPC-ADAPT i ASAP, o których wspomniał Gregor, udział wzięli polscy eksperci z KCPU. Szkolenie EUPC oparte jest na podręczniku European Prevention Curriculum (EUPC): a handbook for decision-makers, opinion-makers and policy-makers in science-based prevention of substance use, który w Polsce wydał Instytut Psychiatrii i Neurologii⁸.

Obecnie wspieramy EMCDDA w działaniach wdrażających EUPC w Europie, organizując wspólnie z Gregorem szkolenie trenerów EUPC (Kraków 2022) z kilkunastu krajów europejskich oraz spotkanie trenerów EUPC (Warszawa 2023). Warto wspomnieć, że od 2024 roku Reitox Focal Points⁹ mają zapisane w swoich działaniach wdrażanie EUPC na poziomie krajowym. Nie jest to zadanie obowiązkowe, a opcjonalne, ale to na pewno jest duży krok do przodu w promocji EUPC. Do tej pory tylko kilka Focal Pointów wspierało te działania. Były to szkolenia organizowane przez Focal Pointy w przypadku Grecji, Austrii i Polski lub finansowo przez nie wspierane (w Chorwacji). Widzimy zainteresowanie samorządu terytorialnego we wdrażaniu szkoleń EUPC w Polsce. W ramach współpracy z Ekspertami Wojewódzkimi ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii oraz Urzędami Marszałkowskimi planujemy zorganizować w ośmiu województwach bezpłatne szkolenia dla uczestników. Pierwsze kursy dla przedstawicieli gmin odbędę się w pierwszej połowie 2024 roku w Poznaniu i Szczecinie. Dwudniowe szkolenia będą uzupełnione o webinary on-line.

– Braliście udział w międzynarodowej konferencji KCPU na temat profilaktyki pt. V Międzynarodowa Konferencja „Profilaktyka oraz monitorowanie uzależnień na poziomie lokalnym − wyzwania oraz szanse”, 25-26 października 2023 roku w Warszawie. Dzień wcześniej odbyło się spotkanie trenerów EUPC. Jakie wnioski można wyciągnąć ze spotkania trenerów EUPC? Czy warto kontynuować tego typu spotkania?

− Gregor Burkhart: Byłem pod wrażeniem zainteresowania trenerów szkoleniem EUCP i ich zaangażowania w utrzymanie wysokiej jakości szkolenia i w jak najszerszym wdrażaniu go w swoim kraju. Zaangażowanie uczestników w dyskusję było tak duże, że nie udało nam się przejść przez całą agendę. Myślę, że na tym spotkaniu w Warszawie prawie wszyscy trenerzy zdali sobie sprawę, jak wielka i zjednoczona społeczność trenerów EUPC (ponad 100 osób) wyrosła w Europie i poza nią. Dlatego wielu z nich z niecierpliwością czeka na spotkanie trenerów przed konferencją EUSPR w Cremonie (Włochy) we wrześniu 2024 roku.

− Artur Malczewski: Cieszę się, że udało nam się w Warszawie stworzyć platformę wymiany doświadczeń między trenerami EUPC¹⁰ z różnych krajów i pomysł ten będzie kontynuowany na najbliższej konferencji EUSPR. Dla mnie szczególnie cenne było pokazanie polskim uczestnikom konferencji działań różnych krajów we wdrażaniu EUPC. Otrzymałem wiele pozytywnych informacji zwrotnych, co było zasługą wysokiej jakości prezentacji zarówno zagranicznych, jak i polskich ekspertów. W konferencji wzięli udział policjanci i policjantki z Centralnego Biura Śledczego Policji, z którymi będziemy tworzyć wspólnie zespół działający w ramach polskiej prezydencji w Unii Europejskiej. Profilaktykę substancji psychoaktywnych i profilaktykę przestępczości na poziomie lokalnym chcemy zaproponować jako jeden z naszych tematów na polską prezydencję, która zacznie się w styczniu 2025 roku. Ponadto na konferencji mieliśmy sesję dotyczącą roli policji w profilaktyce, co jest dla nas szczególnie ważne. Całą konferencję można obejrzeć na YouTubie, na kanale jej współorganizatora − Fundacji Res Humanae.

– W którym kierunku powinny rozwijać się szkolenia EUPC? Co należy zrobić w tej dziedzinie?

− Gregor Burkhart: Wiele osób już teraz widzi potrzebę stosowania zasad nauki o profilaktyce prezentowanych przez EUPC także w zapobieganiu otyłości (prace są już prowadzone w Niemczech), przeciwdziałania hazardowi czy problematycznemu używaniu internetu. Już teraz wdrażamy wersję szkolenia EUPC dla realizatorów programów profilaktycznych. Uzupełnia to wersja szkolenia dla decydentów, osób opiniotwórczych i twórców polityki, która zawiera elementy profilaktyki przestępczości i przemocy wśród młodzieży. Wyzwaniem będzie sprostanie temu zapotrzebowaniu i opracowanie wysokiej jakości komplementarnych elementów programów nauczania, które dalej rozszerzą EUPC. Ekscytujące jest to, że zasady profilaktyki opartej na dowodach naukowych mogą być stosowane w większej liczbie problemowych obszarów w naszych społeczeństwach.

− Artur Malczewski: W ramach międzynarodowego projektu Frontline Politeia, we współpracy z dr Justyną Syroką, która jest Ekspertem Wojewódzkim ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii (RCPS Lublin), realizowaliśmy pilotażowe szkolenie EUPC dla realizatorów programów profilaktycznych z województwa lubelskiego. Była to pierwsza próba, i w moim odczuciu udana, zmiany grupy docelowej dla szkoleń EUPC, bo w tym programie wzięły udział nie osoby zlecające programy profilaktyczne, ale realizatorzy tych programów, w tym przedstawiciele policji. W ramach projektu Frontline Politeia „zmapowaliśmy” programy profilaktyczne i już po zakończeniu projektu RCPS w Lublinie chcemy wesprzeć niektóre z tych programów w przygotowaniu ich do zgłoszenia do bazy programów rekomendowanych prowadzonej przez KCPU.

− EMCDDA przekształca się w tym roku w Europejską Agencję ds. Narkotyków (ang. skrót EUDA). Jakie nowe zadania w dziedzinie profilaktyki będą realizowane przez nową instytucję i czy może to oznaczać dodatkowe wsparcie dla profilaktyki w Europie?

− Gregor Burkhart: EUDA będzie miała mandat nie tylko do monitorowania, ale także do aktywnego udzielania porad, realizowania szkoleń i udzielania rekomendacji. To zmieni zasady gry i da (po fakcie) oficjalny mandat dla EUPC i jego pochodnych. EUDA będzie mogła zapewnić więcej szkoleń, także w innych dziedzinach niż profilaktyka. W programie prac EUDA już publicznie stwierdzono, że będzie ona również wdrażać i rozpowszechniać wersję EUPC dla realizatorów programów profilaktycznych w Europie. Obejmie to profilaktykę przestępczości i przemocy wśród młodzieży.

− Gregor, czy możesz przybliżyć czytelnikom „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA” rejestr Xchange? Jakie inne podobne źródła warto wykorzystać?

− Gregor Burkhart: Początkowo postrzegałem Xchange jako wysoce specjalistyczną rzecz tylko dla naukowców zajmujących się profilaktyką. Nagle, ponieważ teraz jest używany jako kamień węgielny dla EUPC, katalog Xchange stał się prostym narzędziem dla decydentów, osób opiniotwórczych, polityków umożliwiającym sprawdzenie, czy niektóre słynne programy (takie jak na przykład Program Wzmacniania Rodziny) lub programy intensywnie reklamowane (np. Planet Youth) są faktycznie skuteczne i warte inwestycji, zarówno finansowych, jak i infrastrukturalnych. Najpierw odkryliśmy przydatność Xchange, a teraz przygotowujemy siostrzany rejestr − po hiszpańsku, dla całej Ameryki Łacińskiej. Wiele nieefektywnych lub nawet szkodliwych interwencji jest tam mocno promowanych i reklamowanych. Rejestry, takie jak Xchange (lub jego siostra ILAIPE w Ameryce Łacińskiej czy Blueprints w USA), są bardzo prostymi narzędziami do podejmowania mądrzejszych decyzji finansowych. Jednym z mankamentów profilaktyki nie jest brak funduszy na profilaktykę, ale to, że istniejące pieniądze są wydawane na bezużyteczne lub nawet potencjalnie szkodliwe programy tylko dlatego, że dobrze wyglądają.

− Artur Malczewski: Warto dodać, że w Polsce mamy swój rejestr, to jest bazę programów rekomendowanych¹¹, która jest nie tylko wykazem programów opartych na dowodach naukowych, ale również cennym zasobem wiedzy na temat tego, co działa w profilaktyce. System rekomendacji funkcjonuje na poziomie krajowym od 2010 roku. Jest to zadanie realizowane we współpracy trzech instytucji: Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, Instytutu Psychiatrii i Neurologii i Ośrodka Rozwoju Edukacji. W ramach systemu dokonywana jest ocena programów z obszarów promocji zdrowia psychicznego, profilaktyki uzależnień (profilaktyki narkomanii, profilaktyki problemów alkoholowych) oraz programów profilaktyki innych zachowań problemowych (ryzykownych) dzieci i młodzieży. Gdy tworzyliśmy Europejskie Standardy Jakości w Profilaktyce Uzależnień¹² w latach 2008−2010, to właśnie system rekomendacji z Polski był jednym z dokumentów, który wykorzystano w pracach nad standardami.

− Profilaktyka oparta na kształtowaniu środowiska społecznego, nazywana także profilaktyką środowiskową (ang. environmental prevention), jest ważnym elementem działań mających na celu zmniejszenie rozprzestrzeniania się używania substancji psychoaktywnych. Jaką rolę powinny pełnić społeczności lokalne w tej dziedzinie? Jak ważna jest profilaktyka oparta na kształtowaniu środowiska społecznego w odpowiedzi na problem substancji psychoaktywnych?

− Gregor Burkhart: Profilaktyka oparta na kształtowaniu środowiska społecznego jest drugim (choć w dużej mierze nieznanym) filarem profilaktyki. Większość ludzi myśli (jak np. w niedawnej deklaracji z Oviedo¹³), że profilaktyka polega wyłącznie na uczynieniu jednostek bardziej odpornymi, kompetentnymi i potrafiącymi dokonywać lepszych wyborów, dzięki dostarczaniu im odpowiednich narzędzi behawioralnych i decyzyjnych. Profilaktyka oparta na kształtowaniu środowiska społecznego działa na zachowanie ludzkie w inny – uzupełniający, często zaniedbywany, ale niezbędny sposób: dążąc do stworzenia ochronnego i przyjemnego środowiska, eliminując szkodliwe bodźce behawioralne. Dzięki temu nie jest konieczne, by ludzie byli kompetentni, samokontrolujący się i ciągle zobowiązani do podejmowania odpowiedzialnych wyborów. Wielu ludzi nie jest w stanie tego robić, ponieważ są na przykład zajęci zapewnianiem pożywienia, koniecznością utrzymania lub opieki nad kimś innym. Chociaż uważa się przepisy prawne i makropolityki dotyczące alkoholu, tytoniu czy marihuany za główne zakresy profilaktyki opartej na kształtowaniu środowiska społecznego, to praktyka pokazuje, że poprawę fizycznego i regulacyjnego otoczenia lepiej realizują lokalne społeczności, np. poprzez zapewnienie zdrowszych i bardziej zielonych środowisk, z większą możliwością organizacji konstruktywnego spędzania czasu wolnego, mniejszą ekspozycją na wizualne bodźce wywołujące zachowania związane z używaniem substancji, a także zdrowsze uregulowanie środowiska życia nocnego np. z dostępną darmową wodą i odpowiedzialnymi praktykami serwowania napojów alkoholowych. Takie − i wiele innych − możliwości działań społeczności nie wymagają od ludzi wyposażenia w takie umiejętności ochronne, jak np. samokontrola, zrozumienie, motywacja i dlatego są egalitarne i społecznie bardziej sprawiedliwe niż podejście skoncentrowane na jednostce, mające na celu wyłącznie poprawę zachowania.

− Artur Malczewski: To jest ważny temat w Polsce i tak, jak wspomniał Gregor, społeczności lokalne pełnią kluczową rolę. Gminy podejmują działania mające na celu ograniczenie dostępności napojów alkoholowych. Nadal wydają się one niewystarczające. Na przykład mamy w Polsce prawie 2500 gmin, a tylko około 170 wprowadziło ograniczenie nocnej sprzedaży napojów alkoholowych. Warto zwrócić uwagę, że nie mamy w Polsce dobrego tłumaczenia terminu environmental prevention, i to określenie prawie nie funkcjonuje zarówno w dokumentach strategicznych, jak i w praktyce. Z drugiej strony gminy podejmują działania w ramach profilaktyki opartej na kształtowaniu środowiska społecznego. W 2022 roku było ponad 120 tys. punktów sprzedaży napojów alkoholowych i to od samorządu lokalnego zależy, ile ich będzie − czy ta liczba będzie wzrastać, czy maleć. W podręczniku EUPC, wydanym przez Instytut Psychiatrii i Neurologii, zostało zaproponowane tłumaczenie na polski environmental prevention jako profilaktyka oparta na kształtowaniu środowiska społecznego. Ustalenie trafnego terminu to nie tylko nasz problem, podobnie jest też np. w Chorwacji.

Staramy się zarówno promować samą nazwę tego typu profilaktyki, jak również działania z jej obszaru. Dyskutowaliśmy na ten temat podczas międzynarodowej konferencji w ubiegłym roku w Warszawie, w której uczestniczył Gregor.

− Dziękuję za rozmowę.

Redakcja