Kategoria: Prawo

Leki¹ powinny służyć przede wszystkim ochronie zdrowia i życia ludzkiego. Do obrotu dopuszczane są wyłącznie te, które zostały poddane badaniom klinicznym² i które otrzymały odpowiednie pozwolenie. Nie oznacza to jednak, że nie wywołują one żadnych działań niepożądanych. Zgodnie z definicją, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego (art. 2 pkt 3a ustawy Prawo farmaceutyczne³). Nadzór nad bezpieczeństwem stosowania leku polega przede wszystkim na gromadzeniu i analizie informacji o powikłaniach polekowych.

Do obrotu dopuszczone są m.in. leki zawierające substancje psychoaktywne. Według ogólnej definicji jako substancję psychoaktywną można traktować taki środek, który bezpośrednio wpływa na czynność mózgu, prowadząc do różnorodnych zmian nastroju, spostrzegania, świadomości oraz zachowania⁴. O tym, jak działa dana substancja psychoaktywna, decyduje to, na jakie konkretnie receptory i neuroprzekaźniki układu nerwowego ona wpływa. Ponadto każdy organizm jest inny, w związku z tym bardzo ważne jest monitorowanie działań niepożądanych.

Należy pamiętać, że każdy pacjent może zgłosić działanie niepożądane leku do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, o czym będzie mowa w niniejszym artykule⁵. Jedocześnie warto podkreślić, że w kompetencjach i zadaniach Urzędu Rejestracji nie leży zbieranie i ocena niepożądanych działań wynikających ze stosowania suplementów diety, także tych, które dostępne są w aptece.

Badania kliniczne

Jak już wspomniano, do obrotu dopuszczane są wyłącznie leki, które zostały poddane badaniom klinicznym. Badania kliniczne prowadzone są w czterech etapach (fazach). Aby przejść do kolejnego etapu, każda poprzednia faza musi się zakończyć wynikiem pozytywnym. W pierwszej kolejności wstępnie oceniane jest bezpieczeństwo badanej substancji czynnej, jej metabolizm, wchłanianie, wydalanie, ewentualna toksyczność oraz interakcje z innymi przyjmowanymi przez pacjenta substancjami. Następnie możliwe jest określenie dawkowania badanej substancji. W fazie II następuje określenie, czy lek działa w grupie chorych oraz czy jest dla nich bezpieczny. Na tym etapie badań dochodzi do porównywania działania nowego leku oraz placebo lub leku stosowanego w leczeniu danej choroby − do porównania dochodzi na gruncie metody ślepej próby, która ma zapewnić możliwie najbardziej obiektywną ocenę działania⁶. Kolejny etap to badanie prowadzone na dużych grupach uczestników w celu określenia bezpieczeństwa stosowania i skuteczności terapeutycznej nowego produktu leczniczego w stosunku do określonej choroby, w miarę możliwości z zastosowaniem podwójnie ślepej próby i losowego doboru uczestników (randomizacja)⁷. W efekcie tego badania powinna zostać określona częstotliwość występowania najczęstszych objawów niepożądanych i czynniki modyfikujące siłę oddziaływania produktu⁸. Po pozytywnym zakończeniu fazy III badań klinicznych dany lek może zostać zarejestrowany i wprowadzony do obrotu⁹. Prowadząc badanie kliniczne, należy pamiętać o tym, że prawa, bezpieczeństwo, zdrowie i dobro uczestników badania klinicznego są nadrzędne w stosunku do interesu nauki oraz społeczeństwa.

Z raportu PwC (2015) wynika, że rynek badań klinicznych wciąż się rozwija i wykazuje potencjał do dalszego wzrostu¹⁰. W latach 2012−2014 zaobserwowano jednak spadek liczby prowadzonych (nowo zarejestrowanych) badań klinicznych, spowodowany zarówno przez czynniki lokalne, jak i globalne. Należą do nich przede wszystkim: przewlekły proces administracyjny i duża liczba wymogów formalnoprawnych w Polsce, mniej sprzyjające regulacje niż w innych krajach europejskich, gdzie często stosowane są dodatkowe ulgi i zachęty dla sponsorów badań klinicznych, wdrożenie przepisów Dyrektywy 2001/20/WE, która doprowadziła do spadku konkurencyjności krajów Unii Europejskiej w obszarze badań klinicznych w porównaniu do reszty świata oraz konsolidacja światowego rynku farmaceutycznego, a tym samym zmniejszenie liczby sponsorów¹¹. Jednocześnie w tym okresie nastąpił wzrost kosztów prowadzenia badań klinicznych, wynikający w szczególności z coraz większego stopnia ich komplikacji (m.in. zwiększenie wymagań diagnostycznych, zmniejszenie liczby pacjentów ostatecznie kwalifikowanych do badania − bardziej szczegółowe wymogi w zakresie typu schorzenia związane ze zwiększeniem udziału badań dotyczących tzw. terapii celowanych powodują, iż badaniami przesiewowymi trzeba objąć liczniejszą populację), co utrudnia rekrutację i może powodować zwiększenie liczby ośrodków badawczych niezbędnych do osiągnięcia docelowej liczby pacjentów wymaganych do badania oraz wzrost wymogów formalnoprawnych generujących dodatkowe koszty. Bez względu na powyższe przeszkody, należy jednak stwierdzić, że rynek badań klinicznych w Polsce ma wiele zalet, które decydują o jego atrakcyjności z perspektywy sponsora badań klinicznych. Należą do nich m.in. duża populacja pacjentów, wykwalifikowana kadra lekarska, wyspecjalizowane ośrodki badawcze, które charakteryzują się dobrą organizacją pracy. Nie bez znaczenia jest także konkurencyjność kosztów prowadzenia badań w stosunku do krajów Europy Zachodniej, a nawet niektórych krajów Europy Środkowo-Wschodniej.

Monitorowanie bezpieczeństwa leków

Po wprowadzeniu leku do obrotu jego bezpieczeństwo i skuteczność są nadal monitorowane. Ostatnia faza badań klinicznych dotyczy leków w sprzedaży i ma na celu określenie, czy lek jest bezpieczny we wszystkich wskazaniach zalecanych przez producenta i dla wszystkich grup chorych. W tej fazie dodatkowo też weryfikowane są wyniki uzyskane w poprzednich etapach.

Podmiot, który uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego jest zobligowany do wskazania osoby odpowiedzialnej za nadzór nad monitorowaniem jego bezpieczeństwa. Do obowiązków takiej osoby należy m.in. prowadzenie ciągłej oceny danych w procesie porejestracyjnym oraz odnotowywanie informacji, które mogą implikować konieczność podjęcia nadzwyczajnych kroków¹².

Każdy produkt leczniczy może wywołać działanie niepożądane, którym – zgodnie z definicją WHO – jest szkodliwe i niezamierzone działanie leku, występujące po podaniu człowiekowi zwyczajowej dawki stosowanej w celu profilaktycznym, diagnostycznym lub leczniczym. Działania niepożądane zostały podzielone na sześć podstawowych grup¹³. Do pierwszej z nich należą działania niepożądane typu A (augmented), które wiążą się bezpośrednio z wielkością przyjętej dawki leku i reakcją organizmu na działanie substancji czynnej. W większości przypadków można je przewidzieć, ponieważ są związane z mechanizmem działania produktu leczniczego. Zdaniem W. Masełbasa ich cechą charakterystyczną jest szybkie ustępowanie po odstawieniu leku¹⁴. Kolejną kategorią są działania niepożądane typu B (bizarre), które są niezależne od dawki leku. Najczęściej są reakcjami alergicznymi lub pseudoalergicznymi, w związku z czym nie można ich przewidzieć. Działania niepożądane typu C (chronic use) wiążą się z długotrwałym stosowaniem danego produktu leczniczego. Do tej kategorii zaliczane są także choroby polekowe oraz uzależnienia. Występują także działania leku niezamierzone i opóźnione w czasie, tzw. działania niepożądane typu D (delayed). Są one szkodliwe dla zdrowia pacjenta i ujawniają się dopiero po kilku miesiącach lub latach stosowania leku. Działania niepożądane typu E (end of use) są spowodowane odstawieniem leku. Ostatnią kategorią są działania niepożądane typu F (failure of therapy) i wiążą się z brakiem skuteczności terapii stosowanej u pacjenta. Bez względu na kategoryzację, należy podkreślić, że działania niepożądane produktów leczniczych charakteryzują się niezwykłą różnorodnością objawów. Część leków ujawnia swoje działania dopiero wskutek interakcji z innymi produktami leczniczymi. Zdarzają się również sytuacje, gdy produkt leczniczy o dużej toksyczności jest jedynym, który można zastosować w danej jednostce chorobowej. Takie działanie wymaga dużej świadomości obu stron. Produkty lecznicze mogą wywołać także ciężkie działanie niepożądane, które bez względu na zastosowaną dawkę leku powoduje zgon pacjenta, zagrożenie jego życia, znaczny uszczerbek na zdrowiu lub konieczność hospitalizacji. W związku z powyższym bardzo ważne jest bezpieczeństwo farmaceutyków, które zostały dopuszczone do obrotu.

Ocena profilu bezpieczeństwa każdego leku odbywa się przez cały czas jego obecności na rynku. W tym celu zbierane są opisy przypadków działań niepożądanych, które podlegają różnego rodzaju analizom. Przygotowywane są dokumenty zbiorcze dotyczące poszczególnych produktów leczniczych. Do głównych należą okresowy raport o bezpieczeństwie (Periodic Safety Update Report – PSUR¹⁵), uzupełnienie do raportu klinicznego dotyczące bezpieczeństwa (Addendum to the Clinical Overview) − opracowywane w czasie ubiegania się o przedłużenie okresu ważności pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego, plan zarządzania ryzykiem (Risk Management Plan¹⁶).

Innym krokiem, na który decydują się podmioty odpowiedzialne z własnej inicjatywy lub realizując zalecenie organu kontroli leków, jest przeprowadzenie porejestracyjnych badań dotyczących bezpieczeństwa. Celem tych badań jest zebranie informacji, których nie udało się uzyskać w czasie badań klinicznych stanowiących podstawę do rejestracji danego produktu.

Cały wachlarz działań składających się na nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii pozwala na ocenę wartości poszczególnych produktów leczniczych. Skuteczność podejmowanych kroków wpływa bez wątpienia na jakość leczenia.

Jak zgłosić działanie niepożądane leku?

Do niedawna z prawnego punktu widzenia ważne były jedynie opisy przypadków niepożądanego działania leku potwierdzone przez fachowego pracownika opieki zdrowotnej, o czym świadczy m.in. art. 45a ust. 1 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz jest obowiązany zgłosić Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działanie niepożądane produktu leczniczego. Z cytowanego przepisu wynika, że lekarz ma prawny obowiązek zgłoszenia do właściwego podmiotu działania niepożądanego produktu leczniczego. W zmianie przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne, mającej na celu transpozycję przepisów Dyrektywy 2001/20/WE, a tym samym usprawnienie systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, znalazło się wiele nowych rozwiązań, między innymi poszerzenie kręgu osób uprawnionych do przekazywania opisów działań niepożądanych¹⁷. Zgodnie z treścią art. 12a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta¹⁸, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź opiekun faktyczny¹⁹ ma prawo zgłaszania osobom wykonującym zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działania niepożądanego produktu leczniczego.

W celu zgłoszenia działania niepożądanego leku można skorzystać ze specjalnego formularza, który znajduje na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Następnie należy wypełnić go, wpisując wszystkie niezbędne dane.

Zgłoszenie działania niepożądanego leku musi przede wszystkim zawierać:

• nazwę produktu leczniczego,
• opis reakcji niepożądanej, czyli wymienienie co najmniej jednego objawu,
• dane pacjenta – inicjały, płeć, wiek, masa ciała,
• dane zgłaszającego – imię, nazwisko, sposób kontaktu (adres, telefon, faks, e-mail).

Zgłoszenie może także zawierać informacje o stosowanych lekach, tj. dawkowaniu, drodze podania (np. doustnie), dacie rozpoczęcia przyjmowania leku, dacie zakończenia przyjmowania leku oraz przyczynie stosowania leku (np. nadciśnienie). Jeżeli nie pamiętamy wszystkich danych, to należy pozostawić puste miejsca. Ponadto w formularzu znajduje się pytanie, czy wyrażamy zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji. Jeżeli tak, to należy uzupełnić dane kontaktowe lekarza (imię i nazwisko, telefon, adres, e-mail). Istnieje możliwość klasyfikacji działania niepożądanego, tzn. czy działanie niepożądane było ciężkie. Jeżeli reakcja była ciężka, należy zaznaczyć wszystkie punkty odpowiadające reakcji, tj. zgon, zagrożenie życia, hospitalizacja lub jej przedłużenie, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności, choroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płodu, inne istotne medycznie.

Bardzo ważne jest określenie relacji pomiędzy zastosowaniem produktu leczniczego a reakcją, która wystąpiła u pacjenta. Takie informacje są merytorycznie oceniane przez organy rejestracyjne oraz działy nadzoru bezpieczeństwa farmakoterapii w firmach farmaceutycznych. Ocena związku przyczynowo-skutkowego ma znaczenie dla rodzaju środków, które zostaną podjęte przez podmioty, o których mowa powyżej.

Wypełniony formularz można wysłać pocztą na adres Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych), do podmiotu odpowiedzialnego (adres znajduje się na ulotce dołączonej do opakowania leku) lub do lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, ratownika medycznego lub innej osoby wykonującej zawód medyczny.

Wypełniony formularz można wysłać także do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:

• faksem na nr 22 49 21 309,
• pocztą elektroniczną na adres: ndl@urpl.gov.pl,
• za pośrednictwem platformy ePUAP,
• za pośrednictwem aplikacji mobilnej Mobit Skaner.

Uwagi końcowe

Wszystkie regulacje prawne, o których była mowa, mają na celu umożliwienie władzom szybkiej reakcji na wypadek nieprzewidzianych działań niepożądanych. Żaden, nawet najlepiej zorganizowany system zbierania danych w firmie farmaceutycznej, jak i system stworzony przez organ kontroli leków, nie będzie działał bez aktywnego udziału pacjentów oraz osób mających bezpośredni z nimi kontakt i dzielących się swoim doświadczeniem ze środowiskiem²⁰.

Decyzja o wprowadzeniu możliwości zgłaszania pojedynczych przypadków działań niepożądanych przez samych pacjentów albo ich przedstawicieli bądź opiekunów, oparta została na wieloletnich obserwacjach i prowadzeniu specjalnych programów pilotażowych w kilku państwach (Wielka Brytania, Holandia, kraje skandynawskie). Programy zachęcające pacjentów do aktywności wykazały, że informacje od nich stanowią uzupełnienie danych otrzymywanych od lekarzy czy farmaceutów. Co więcej, stwierdzono, że pacjenci wcześniej niż lekarze zgłaszają nowe, dotychczas nieopisane działania niepożądane. Jak słusznie zauważa D. Karkowska, wprowadzając takie rozwiązanie, uwypuklono rolę pacjentów jako osób będących bezpośrednim źródłem informacji o wystąpieniu działania niepożądanego produktu leczniczego²¹.

Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii służy pozyskiwaniu nowych informacji o lekach, które przecież powinny być jak najbardziej przyjazne dla pacjentów. Niekiedy większa skuteczność może paradoksalnie nieść ze sobą większe ryzyko i niebezpieczeństwo. Dlatego też producenci farmaceutyków, którzy otrzymali pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, bez względu na rodzaj procedury, są zobowiązani do stworzenia systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii tzw. pharmacovigilance. Ma on na celu gromadzenie i rejestrowanie działań niepożądanych. Bez wątpienia takie działania są niezwykle ważne, ponieważ „starannie przeprowadzona ocena profilu bezpieczeństwa leku pozwala na dostarczenie pełnej informacji o nim, co może ułatwić wybór odpowiedniego produktu leczniczego dla konkretnego pacjenta”²². Jak już wspomniano, proces ten trwa przez cały okres stosowania leku, a w momencie pojawienia się nowych faktów ocena przydatności danego produktu leczniczego jest dokonywana ponownie.

Dane wysłane z Polski, tak jak informacje z pozostałych krajów wzbogacają wiedzę o leku, pozwalają na określenie grup pacjentów, dla których dany lek stanowi właściwy wybór i można się spodziewać, że przyniesie im korzyść terapeutyczną przy możliwie najmniejszym zagrożeniu wystąpienia działań niepożądanych. Dzięki zebranym informacjom można określić, dla jakich pacjentów lek jest przeciwwskazany, jakie czynniki ryzyka, np. współistniejące choroby, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych²³, którzy pacjenci powinni stosować lek w mniejszych dawkach itd.

Dogłębna wiedza o produktach leczniczych pozwala na świadomy wybór najlepszego leku dla konkretnego pacjenta znajdującego się w danej sytuacji klinicznej.

Przedmiotem niniejszego artykułu jest analiza wybranych zagadnień dotyczących sytuacji prawnej uzależnionych pacjentów małoletnich. Zastanowimy się, kiedy mogą oni samodzielnie wyrazić zgodę na leczenie, a kiedy wymagana będzie zgoda zastępcza, np. wyrażona przez rodziców.

Uzależnienie od substancji psychotropowych lub środków odurzających może dotyczyć osób w różnym wieku, w tym takich, które nie są pełnoletnie. WHO definiuje uzależnienie jako psychiczny, a niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między organizmem a środkiem uzależniającym, charakteryzujący się zmianą zachowania i innymi reakcjami, do których należy konieczność przyjmowania tego środka w sposób ciągły lub okresowy, w celu doznania jego wpływu na psychikę, a niekiedy, aby uniknąć przykrych objawów wynikających z jego braku¹. Przedmiotem niniejszego opracowania jest analiza wybranych zagadnień dotyczących sytuacji prawnej uzależnionych pacjentów małoletnich; zastanowimy się, kiedy mogą oni samodzielnie wyrazić zgodę na leczenie, a kiedy wymagana będzie zgoda zastępcza, np. wyrażona przez rodziców.

Zgoda pacjenta − uwagi ogólne

Autonomia jest podstawową zasadą dopuszczalności udzielania jakichkolwiek świadczeń medycznych, co znajduje potwierdzenie w orzecznictwie, czego przykładem jest m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 roku (sygn. IACa 973/05). Zgodnie z nim zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy. Lekarz musi zatem uzyskać zgodę pacjenta na wszelkie zabiegi medyczne, nie tylko terapeutyczne, lecz także na inne, mające charakter diagnostyczny. Zabiegi te, częstokroć pozbawione bezpośredniego celu leczniczego, łączą się nierzadko z ryzykiem dla zdrowia pacjenta, który powinien o ich przedmiocie wiedzieć². Dla przykładu, w ocenie Sądu Najwyższego³ badania naczyniowe stanowią fazę wstępną do podjęcia zabiegu operacyjnego i wymagają także zgody pacjenta. W innym orzeczeniu Sąd Najwyższy zauważył, że pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgodą pacjenta i jeżeli takie pobranie − bez zgody pacjenta − wywołało rozstrój zdrowia lub inną szkodę na osobie, może ono powodować odpowiedzialność za szkodę, choćby nawet dokonane zostało zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie diagnozy raka skóry⁴.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta⁵ (dalej: upp), pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń medycznych. Ponadto, zgodnie z art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej, w przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody. Aby zgoda była skuteczna, lekarz powinien należycie poinformować pacjenta o:

• jego stanie zdrowia,
• rozpoznaniu,
• proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych,
• dających się przewidzieć następstwach zastosowania albo zaniechania wybranych metod diagnostycznych i leczniczych,
• wynikach leczenia,
• rokowaniu.

Informacje przekazywane małoletnim pacjentom powinny mieć odpowiednią formę i być dopasowane do ich wieku i możliwości pojmowania. Jak już wspomniano, nie może być mowy o prawnie wiążącej zgodzie bez odpowiednich informacji, które powinny poprzedzać jej wyrażenie. Konieczne jest zwiększenie świadomości, że nawet podpis pacjenta na formularzu mówiącym o świadomej i poinformowanej zgodzie nie jest równoznaczny z wypełnieniem obowiązków informacyjnych. W przypadku sporu w tym zakresie i sprawy sądowej decydujące będą okoliczności danego stanu faktycznego i zebrany materiał dowodowy.

Status prawny zgody uzależnionego pacjenta małoletniego

Skuteczność zgody małoletniego pacjenta, który jest uzależniony od narkotyków i ma zostać poddany interwencji medycznej, zależy od wielu czynników. Jak już wspomniano, pacjent, który ukończył 16 lat ma prawo do samodzielnegowyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Oprócz określonego wieku, prawo wymaga, aby dana osoba była w stanie świadomie wyrazić swoją wolę.

Jeżeli pacjent nie ukończył 16. roku życia, lekarz na przeprowadzenie badania lub innych świadczeń medycznych powinien uzyskać tzw. zgodę zastępczą od przedstawiciela ustawowego takiego pacjenta⁶. Przedstawicielem ustawowym osoby małoletniej mogą być rodzice, kurator lub opiekun, o czym stanowią przepisy art. 92, 99 i 145 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego⁷ (dalej: kro). Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, o ile nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, sami nie są osobami małoletnimi (chyba że są małżeństwem) albo ubezwłasnowolnionymi. Jeżeli rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, wówczas każde z nich może działać samodzielnie.O istotnych sprawach dziecka, rodzice rozstrzygają wspólnie, a w braku porozumienia rozstrzyga sąd opiekuńczy. Warto zatem rozważyć, w jakich sytuacjach wyrażenie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych będzie wymagało wspólnego stanowiska rodziców. Bez wątpienia nie możemy przyjąć, że zawsze jest to niezbędne, ponieważ rodziłoby zbyt wiele praktycznych trudności. Każdorazowo wymóg zgody obojga rodziców zależeć powinien od okoliczności faktycznych danej sprawy.

W przypadku, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo są nieznani, sąd opiekuńczy ustanawia opiekuna⁸, który powinien uzyskiwać zgodę sądu we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby małoletniego. Jak słusznie zauważa M. Malczewska, opiekun w ważniejszych sprawach powinien przed podjęciem decyzji wysłuchać osoby, nad którą sprawuje pieczę oraz uwzględniać w miarę możliwości jej zdanie⁹. Wysłuchanie, o którym mowa powyżej, powinno być bez wątpienia uzależnione od stanu zdrowia pacjenta oraz jego możliwości intelektualnych. Ponadto sąd, podejmując decyzję w zakresie zgody, powinien mieć możliwość zapoznania się z opinią pacjenta, którą przedstawił swojemu opiekunowi. Jeżeli opiekun nie może dalej sprawować opieki, sąd opiekuńczy powinien ustanowić kuratora, określając w postanowieniu jego uprawnienia.

Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego nie zgadza się na wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego (art. 34 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty¹⁰ dalej: uzl). Ponadto badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (art. 33 ust. 1 uzl). W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek, w miarę możliwości, skonsultowania się z drugim lekarzem oraz odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej. Art. 29 ust. 2 uzl¹¹ przewiduje dodatkowo możliwość zatrzymania pacjenta w podmiocie leczniczym, pomimo żądania jego wypisania przez przedstawiciela ustawowego, nie tylko w okolicznościach przewidzianych w uzl, ale również wtedy, gdy pacjent przebywa w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne i z uwagi na stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń medycznych. W ocenie ustawodawcy takie okoliczności uzasadniają pobyt małoletniego w podmiocie leczniczym do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez właściwy sąd opiekuńczy, który jest niezwłocznie zawiadamiany o odmowie wypisania z podmiotu leczniczego i przyczynach zaistniałej sytuacji. Sądem właściwym jest sąd rejonowy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych. Jak słusznie zauważyła D. Karkowska, wskazane regulacje stanowią ograniczenie autonomii woli przedstawiciela ustawowego i sąd powinien oceniać ich konieczność na podstawie obiektywnych kryteriów¹². Krytycznie należy ocenić również brak doprecyzowania w przepisach prawa, kto może zatrzymać małoletniego pacjenta, w sytuacji, w której przedstawiciel ustawowy żąda jego wypisania – czy wystarczy stanowisko lekarza prowadzącego, dyżurującego, czy może niezbędna będzie interwencja ordynatora? W doktrynie pojawiła się propozycja, aby procedura postępowania na wypadek takich okoliczności została uregulowana w regulaminie organizacyjnym placówki, podawanym do wiadomości pacjentów i ich przedstawicieli¹³, co zasługuje na aprobatę. Należy jednak pamiętać, że przepisy prawa mówią o możliwości pozostawienia pacjenta w danej placówce, pomimo sprzeciwu jego przedstawiciela ustawowego, a nie o powinności (obowiązku).

W praktyce może się pojawić rozbieżność pomiędzy decyzją małoletniego i jego przedstawiciela ustawowego albo sprzeciw jednego i drugiego. Zgodnie z treścią art. 17 upp, pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Jak już wspomniano, co do zasady sądem opiekuńczym właściwym do rozstrzygania w zakresie zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest sąd rejonowy miejsca zamieszkania pacjenta, którego postępowanie dotyczy, a w przypadku braku miejsca zamieszkania sąd rejonowy jego pobytu. Zgodnie z treścią art. 569 § 1 kodeksu postępowania cywilnego¹⁴, jeżeli brak i tej podstawy, właściwy jest sąd rejonowy dla m.st. Warszawy. Istnieje jednak wyjątek, w myśl art. 32 ust. 10 uzl sądem rejonowym (opiekuńczym) właściwym miejscowo do udzielenia zezwolenia na wykonanie czynności medycznej jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane, co zasługuje na aprobatę. Lekarz składa wniosek na piśmie, a sąd rozpatruje wniosek na posiedzeniu niejawnym. W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje jednak z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym, bez przeprowadzenia rozprawy, nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy.

Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko, zgoda powinna mieć formę pisemną.

Zdarzają się sytuacje, w których pacjent uzależniony od narkotyków ze względu na swój wiek lub stan zdrowia znajduje się pod opieką innej osoby np. cioci/wujka, babci/dziadka, sąsiadki/sąsiada lub wolontariuszy. Te wszystkie osoby z prawnego punktu widzenia mogą być jego opiekunami faktycznymi (art. 31 ust. 8 uzl). Decydującym elementem jest to, czy dana osoba sprawuje stałą pieczę nad pacjentem, a nie więzi krwi.

Należy zwrócić uwagę na różnicę w zakresie kompetencji przedstawiciela ustawowego i opiekuna faktycznego. Opiekun faktyczny może wyrazić zgodę jedynie na badanie. Przez badanie należy rozumieć podstawowe czynności lekarza polegające na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym¹⁵. Chodzi tu o rutynowe i niestwarzające ryzyka czynności medyczne, które nie ingerują znacznie w integralność cielesną¹⁶. Wydaje się, że opiekun powinien być również wysłuchany przez sąd opiekuńczy przy podjęciu decyzji w przedmiocie poddania małoletniego pozostałym interwencjom medycznym, gdyby zachodziła konieczność przeprowadzenia takiej interwencji, a nie było możliwości skontaktowania się z jego przedstawicielem ustawowym¹⁷. Opiekun faktyczny nie może wyrazić skutecznej zgody zastępczej na zabieg operacyjny lub inną metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. W praktyce oznacza to, że zdanie osób najbliższych, które nie sprawują stałej pieczy nad pacjentem, nie ma znaczenia na gruncie przepisów uzl. Ich opinia może zostać wzięta pod uwagę tylko co do samego badania pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody lub małoletniego, gdyby można było przyjąć, że są opiekunami faktycznymi¹⁸.

Wiek pacjenta

Ustalenie sztywnej granicy wieku jest często krytykowane w doktrynie, ponieważ osoba, która nie ukończyła 16 lat, może być zdolna do świadomego uczestnictwa w postępowaniu leczniczym, i odwrotnie, osoba, która ma więcej niż 16 lat nie jest wystarczająco dojrzała do podejmowania takich decyzji. Ponadto granica 16 lat nie współgra z regulacjami polskiego prawa cywilnego, w których ustawodawca posługuje się granicą lat 18, jako momentem uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych. Jako argument przemawiający za zmianą przepisów, możemy przywołać również kryterium uzyskania ograniczonej zdolności do czynności prawnych, czyli po ukończeniu 13 lat. Ponadto zgodnie z ustawą o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów¹⁹, w przypadku gdy dawcą szpiku jest małoletni powyżej lat 13, wymagana jest także jego zgoda. Podobnie jest w ustawie o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, tj. do przerwania ciąży w przypadku małoletniej powyżej 13. roku życia wymagana jest również jej pisemna zgoda, natomiast poniżej 13. roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. Mając powyższe na uwadze, należy podkreślić, że w aktualnym systemie prawa obowiązują z reguły niższe granice wiekowe dla ważności zgody dziecka (zwykle 13 lat) i często brak jest przekonującego uzasadnienia dla takiego zróżnicowania. Warto też przypomnieć, że Konwencja o prawach dziecka zrywa ze sztywnymi granicami wiekowymi, wskazując na potrzebę odwołania się do stopnia dojrzałości dziecka i zgodnie m.in. z treścią art. 12 Państwa-Strony zapewniają dziecku, które jest zdolne do kształtowania swych własnych poglądów, prawo do swobodnego wyrażania własnych poglądów we wszystkich sprawach dotyczących dziecka, przyjmując je z należytą wagą, stosownie do wieku oraz dojrzałości dziecka. Zwrócił na to uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich we wniosku skierowanym do Trybunału Konstytucyjnego, którego zdaniem decyzja o poddaniu się czynności medycznej jest przejawem realizacji prawa podmiotowego jednostki do dysponowania swoją osobą, gwarantowanego konstytucyjnie²⁰. W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich zasady wyrażania zgody na leczenie przez osoby małoletnie nie respektują autonomii pacjenta, który nie ukończył jeszcze 16 lat, ignorując jego rzeczywiste rozeznanie co do swego stanu zdrowia i procesu leczenia. Rzecznik Praw Obywatelskich wyraził przekonanie, że dzieci powinny współdecydować – wcześniej i w stopniu odpowiednim do wieku – o realizacji przysługujących im jako pacjentom praw. Na poparcie swej tezy odwołał się do przepisów prawa cywilnego, przyznających małoletnim powyżej lat 13 ograniczoną zdolność do czynności prawnych (art. 15 i 17 kodeksu cywilnego²¹).

Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 11 października 2011 roku²², odnosząc się do stanowiska Rzecznika Praw Obywatelskich, podniósł, że „wydaje się oczywiste, że generalne uzależnienie wymagania osobistej zgody małoletniego pacjenta od poziomu jego rozwoju wiązałoby się z koniecznością stworzenia instytucjonalnej kontroli tego poziomu w każdym indywidualnym wypadku. Oznaczałoby to z kolei konieczność zapewnienia profesjonalnej służby w każdym niemal zakładzie opieki zdrowotnej. Opóźniałoby także udzielenie pomocy lekarskiej. Inna możliwość, tj. pozostawienie decyzji w kwestii rozeznania pacjenta swobodzie personelu medycznego powołanego do przeprowadzenia zasadniczych czynności leczniczych (przyjęcie do szpitala, zabieg, badanie), w ocenie Trybunału mogłaby prowadzić do znacznie poważniejszych naruszeń praw pacjentów niż te, które – zdaniem wnioskodawcy – mają miejsce na gruncie obowiązujących przepisów²³”.

Uwagi końcowe

Przyznanie prawa do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielenie świadczenia zdrowotnego pacjentowi, który ukończył 16 lat, jest zgodne z art. 6 ust. 2 Konwencji o ochronie praw człowieka oraz godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny oraz art. 12 Konwencji praw dziecka²⁴. Zgoda małoletniego jest wymagana zarówno w przypadku zwykłych czynności medycznych, jak i czynności stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ponadto, mimo że ustawodawca posługuje się jedynie kryterium wieku, w przypadku pacjentów uzależnionych od narkotyków konieczna jest jeszcze weryfikacja kompetencji i faktycznej zdolności do wyrażenia zgody. Jak słusznie zauważył M. Safjan, w każdym wypadku wystąpienia niezdolności do wyrażenia zgody, pomimo ukończenia 16 lat, powinna być uczyniona stosowna wzmianka w dokumentacji medycznej, określająca przyczynę zaistniałej sytuacji²⁵.

Prawo pacjenta do samostanowienia ma dwa aspekty: negatywny i pozytywny. „W aspekcie pozytywnym przejawia się w kierowaniu pod adresem lekarza żądania wykonania określonego świadczenia medycznego lub zastosowania określonej metody lub środka medycznego. Takie życzenie pacjenta powinno być przez lekarza rozważone, ale niekoniecznie uwzględnione, zwłaszcza gdy według jego osądu pozostawałoby w kolizji ze wskazaniami wynikającymi z wiedzy medycznej. Odmiennie sytuacja przedstawia się w przypadku, gdy mamy do czynienia z prawem do samostanowienia pacjenta w jego aspekcie negatywnym. Lekarz powinien zawsze być związany brakiem zgody pacjenta na określone świadczenia medyczne i poza przypadkami wyraźnie określonymi w ustawie, nie ma prawa działać wbrew jego woli pod groźbą odpowiedzialności karnej z art. 192 k.k. lub innego przepisu kodeksu karnego, a także odpowiedzialności zawodowej”²⁶.

Zdarzają się sytuacje, w których rodziny osób uzależnionych od substancji psychotropowych lub środków odurzających podejmują decyzję, że dalsze wspólne zamieszkiwanie nie jest już możliwe i wyrzucają taką osobę z domu. Pobudki takich decyzji są bardzo zróżnicowane. Niejednokrotnie są podejmowane jako reakcja na bierność lub brak zgody na leczenie odwykowe. Motywacją może być także agresja osoby uzależnionej lub bezsilność jej otoczenia.

Niniejszy artykuł będzie poświęcony wyłącznie aspektom prawnym decyzji związanych z wyrzuceniem osoby uzależnionej od substancji psychotropowych lub środków odurzających z domu, ich konsekwencjom oraz uwarunkowaniom ustawowym. Ocenę, czy taka decyzja jest właściwa z terapeutyczno-psychologicznego punktu widzenia i czy przyniesie lub przynosi oczekiwane rezultaty, pozostawiam specjalistom w tym zakresie.

Prawo własności – uwagi ogólne

Zgodnie z treścią art. 140 Kodeksu cywilnego¹ (dalej: kc), w granicach określonych przez ustawy i zasady współżycia społecznego właściciel może, z wyłączeniem innych osób, korzystać z rzeczy zgodnie ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem swego prawa, w szczególności może pobierać pożytki i inne dochody z rzeczy. Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego, wspomniany przepis zakreśla granice uprawnień właściciela w sposób generalny, wskazując, że właścicielowi wolno czynić ze swoją rzeczą wszystko, co nie jest zabronione przez ustawy, zasady współżycia społecznego i co nie pozostaje w sprzeczności ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem prawa².

Prawne aspekty postępowania eksmisyjnego

Rodzina, która chciałaby wyrzucić z domu osobę uzależnioną od narkotyków powinna podjąć kroki w kierunku postępowania eksmisyjnego. Przesłanki eksmisji mogą być różne. Odnosząc analizę prawną do opisywanej tematyki, najczęściej podstawą powództwa będzie art. 13 ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego³ (dalej: ustawa o ochronie praw lokatorów), który stanowi, że jeżeli lokator wykracza w sposób rażący lub uporczywy przeciwko porządkowi domowemu, czyniąc uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku, inny lokator lub właściciel innego lokalu w tym budynku może wytoczyć powództwo o rozwiązanie przez sąd stosunku prawnego uprawniającego do używania lokalu i nakazanie jego opróżnienia. Sąd w każdej sprawie powinien indywidualnie ocenić, czy zachowanie osoby uzależnionej od narkotyków rzeczywiście wykracza w sposób rażący lub uporczywy przeciwko porządkowi domowemu, czyniąc uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku. Ponadto współlokator może wytoczyć powództwo o nakazanie przez sąd eksmisji współlokatora tego samego lokalu, jeżeli ten swoim rażąco nagannym postępowaniem uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Mając powyższe na uwadze, należy podkreślić, że decyzja sądu o eksmisji wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego i weryfikacji twierdzeń powoda, czyli np. twierdzeń rodziny, że osoba uzależniona jest agresywna.

Przykład: Sądy biorą pod uwagę, czy dane zachowanie osoby, która ma zostać eksmitowana trwa od wielu lat i nie są to zdarzenia incydentalne, a próby zmiany tego zachowania są bezskuteczne⁴.

Przykład: Sądy weryfikują twierdzenia rodziny dotyczące m.in. stosowania przez osobę uzależnioną przemocy psychicznej, w tym werbalnej (przeklinanie, używanie obelżywych słów), a także przemocy fizycznej (czy w mieszkaniu dochodziło do rękoczynów, również w obecności świadków, czy miała miejsce interwencja policji itp.)⁵.

Ustawa o ochronie praw lokatorów wymaga zatem wykazania, iż naganne zachowanie współlokatora ma charakter rażący i uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Przez rażąco naganne postępowanie uniemożliwiające wspólne zamieszkiwanie należy rozumieć powtarzające się, o dużym nasileniu złej woli, zachowanie jednego z lokatorów⁶.W ocenie sądu złożenie wniosku o ubezwłasnowolnienie nie może być traktowane jako jedna z okoliczności mieszczących się w hipotezie „rażąco nagannego postępowania uniemożliwiającego wspólne zamieszkiwanie”⁷.

Reasumując, aby wyrzucić osobę uzależnioną z domu w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami prawa, rodzina powinna złożyć do sądu cywilnego pozew o eksmisję. Właściwy jest sąd dla miejsca zamieszkania pozwanego (pozwany, czyli osoba uzależniona).Jednocześnie należy podkreślić, że okoliczności danej sprawy będą decydujące, czy zostanie orzeczona eksmisja. Sam fakt uzależnienia od narkotyków nie będzie wystarczający.Jak już wspomniano,w tego rodzaju sprawach sąd będzie brał pod uwagę całokształt okoliczności.

Lokal socjalny

Jeżeli sąd podejmie wobec osoby uzależnionej decyzję nakazującą opróżnienie przez nią lokalu, nie oznacza to automatycznie tzw. eksmisji na bruk. Sąd może orzec wówczas o uprawnieniu do otrzymania lokalu socjalnego bądź o braku takiego uprawnienia wobec osób, których nakaz dotyczy. Sąd nie może orzec o braku uprawnienia do otrzymania lokalu socjalnego wobec następujących podmiotów: 1) kobiety w ciąży, 2) małoletniego, niepełnosprawnego w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej⁸ lub ubezwłasnowolnionego oraz sprawującego nad taką osobą opiekę i wspólnie z nią zamieszkałą, 3) obłożnie chorych, 4) emerytów i rencistów spełniających kryteria do otrzymania świadczenia z pomocy społecznej, 5) osoby posiadającej status bezrobotnego⁹, 6) osoby spełniającej przesłanki określone przez radę gminy w drodze uchwały – chyba że osoby te mogą zamieszkać w innym lokalu niż dotychczas używany. Ponadto, orzekając o uprawnieniu do otrzymania lokalu socjalnego, sąd nakazuje wstrzymanie wykonania opróżnienia lokalu do czasu złożenia przez gminę oferty zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego.

Reasumując, osoba uzależniona od narkotyków, wobec której zakończyło się postępowanie eksmisyjne, ma prawo w określonych sytuacjach, np. posiadając status bezrobotnego, do otrzymania lokalu socjalnego.

Jeśli sąd w wyroku eksmisyjnym nie przyznał prawa do lokalu socjalnego osobie, wobec której orzeczono eksmisję, gmina wskazuje jej pomieszczenie tymczasowe, chyba że osoba eksmitowana samodzielnie znalazła takie pomieszczenie bądź też zostało jej ono wskazane przez właściciela lokalu, który musi opuścić.

Przykład: Wyroków sądowych nakazujących opróżnienie lokalu nie wykonuje się w okresie od 1 listopada do 31 marca roku następnego włącznie, jeżeli osobie eksmitowanej nie wskazano lokalu, do którego ma nastąpić przekwaterowanie.

Obowiązek alimentacyjny

Osoba uzależniona od narkotyków w celu ochrony przed eksmisją może powoływać się także na zasady współżycia społecznego oraz obowiązek alimentacyjny, jeżeli to rodzice, prawni opiekunowie lub rodzeństwo podjęli działania zmierzające do wyrzucenia jej z domu. Zakres świadczeń alimentacyjnych zależy od usprawiedliwionych potrzeb uprawnionego (czyli osoby uzależnionej) oraz od zarobkowych i majątkowych możliwości zobowiązanego (czyli rodziców/prawnych opiekunów), a nie tylko od wieku danej osoby, tj. czy jest pełnoletnia, czy nie. Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy, ustanie obowiązku alimentacyjnego nie jest samo przez się związane z osiągnięciem przez dziecko pełnoletności¹⁰.

Przykład: Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, „przez usprawiedliwione potrzeby uprawnionego rozumieć należy potrzeby, których zaspokojenie zapewni mu – odpowiedni do jego wieku i uzdolnień – prawidłowy rozwój fizyczny i duchowy. Możliwości zarobkowe i majątkowe zobowiązanego określają zarobki i dochody, jakie uzyskiwałby przy pełnym wykorzystaniu swych sił fizycznych i zdolności umysłowych, nie zaś rzeczywiste zarobki i dochody. Dzieci mają prawo do równej z rodzicami stopy życiowej, niezależnie od tego, czy żyją z nimi wspólnie, czy też oddzielnie”¹¹.

Obowiązek alimentacyjny rodziców wobec dziecka nie jest ograniczony żadnym sztywnym terminem i nie jest również związany ze stopniem wykształcenia w tym sensie, że nie ustaje z chwilą osiągnięcia przez dziecko określonego stopnia podstawowego czy średniego wykształcenia¹². Należy jednak pamiętać, że zgodnie z treścią art. 133 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego¹³ (dalej: kro), rodzice mogą uchylić się od świadczeń alimentacyjnych względem dziecka pełnoletniego, jeżeli są one połączone z nadmiernym dla nich uszczerbkiem lub jeżeli dziecko nie dokłada starań w celu uzyskania możności samodzielnego utrzymania się. Ustawodawca dał w ten sposób wyraz powszechnemu stanowisku orzecznictwa i doktryny, które wskazuje, że pełnoletnie dziecko w pierwszej kolejności powinno samo postarać się o uzyskanie przychodu, a dopiero później móc żądać środków od osób zobowiązanych.

Przykład: Zaniedbywanie się w nauce uzasadnia ustanie obowiązku alimentacyjnego¹⁴, jeśli wynika to z zawinionych zaniedbań dziecka¹⁵.

Według Sądu Najwyższego nie wyłącza obowiązku alimentacyjnego rodziców całkowita niezdolność do pracy spowodowana narkomanią, mimo że osobom, które popadły w narkomanię, z reguły przypisuje się winę w doprowadzeniu się do tego stanu¹⁶. Za takim stanowiskiem mają przemawiać względy humanitarne¹⁷. Jednocześnie Sąd Najwyższy zwrócił uwagę, że w zakresie wykładni prawa i praktyki sądowej w sprawach o alimenty, w której wskazano, że żądanie alimentów przez osobę niezdolną do samodzielnego utrzymania się, która z własnej winy znalazła się w niedostatku, szczególnie przez osobę, która mimo starannego jej wychowania i opieki rodziców sama doprowadziła się do nałogowego alkoholizmu czy narkomanii i odmawia poddania się leczeniu, może stanowić nadużycie prawa podmiotowego¹⁸.

W stosunku do rodzeństwa zobowiązany może uchylić się od świadczeń alimentacyjnych, jeżeli są one połączone z nadmiernym uszczerbkiem dla niego lub dla jego najbliższej rodziny. Ponadto żądanie brata lub siostry świadczeń alimentacyjnych od swego rodzeństwa powinno odpowiadać zasadom współżycia społecznego. Należy więc brać pod uwagę kwestię wzajemnych stosunków między osobami uprawnionymi i zobowiązanymi do alimentacji, ich ewentualne konflikty i niewłaściwe postępowanie uprawnionego¹⁹. Rażąco niewłaściwe postępowanie uprawnionego może polegać m.in. na: zachowaniach godzących w życie i zdrowie członka rodziny, zachowaniach naruszających godność, dobre imię i inne dobra osobiste człowieka lub zawinionym popadnięciu w niedostatek lub umyślnym wywołaniu sytuacji prowadzącej do żądania alimentów.

Reasumując, osoba uzależniona od narkotyków w celu ochrony przed eksmisją może powoływać się na zasady współżycia społecznego oraz obowiązek alimentacyjny. Jednocześnie należy podkreślić, że okoliczności faktyczne każdej sprawy są inne. Jak już wspomniano, decyzja o wyrzuceniu osoby uzależnionej z domu może być motywowana różnymi przesłankami oraz na różnym etapie jej uzależnienia, dlatego też trudno jednoznacznie ocenić, w jakim kierunku orzeknie sąd zarówno w zakresie obowiązku alimentacyjnego, jak i eksmisji.

Zameldowanie vs. prawo do zamieszkiwania

Posiadanie meldunku przez osobę uzależnioną od substancji psychotropowych lub środków odurzających nie wpływa na prawo do zamieszkiwania w lokalu i nie generuje takiego prawa. Fakt zamieszkiwania jest przesłanką do zameldowania²⁰. Osoba przebywająca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązana zameldować się w miejscu pobytu stałego²¹ lub czasowego²², trwającego ponad 3 miesiące, najpóźniej w 30. dniu, licząc od dnia przybycia do tego miejsca. Osoba, która opuszcza miejsce pobytu stałego lub czasowego trwającego ponad 3 miesiące, jest obowiązana wymeldować się w organie gminy, właściwym ze względu na dotychczasowe miejsce jej pobytu, najpóźniej w dniu opuszczenia tego miejsca. Obowiązek meldunkowy cudzoziemców został szczegółowo uregulowany w rozdziale 5 ustawy o ewidencji ludności²³. Wspomniana ustawa stanowi, że zameldowanie na pobyt stały lub czasowy służy wyłącznie celom ewidencyjnym i ma na celu potwierdzenie faktu pobytu osoby w miejscu, w którym się zameldowała (art. 28 ust. 4 ustawy o ewidencji ludności).

Ochrona posesoryjna osoby wyrzuconej z domu

Gdyby rodzina zdecydowała się na wyrzucenie z domu osoby uzależnionej od narkotyków bez przeprowadzenia postępowania eksmisyjnego, o którym mowa powyżej, istnieje możliwość wniesienia do sądu powództwa o naruszenie posiadania na mocy art. 344 kc. Przeciwko temu, kto samowolnie naruszył posiadanie, jak również przeciwko temu, na czyją korzyść naruszenie nastąpiło, posiadaczowi (wydaje się, że osoba uzależniona jest w posiadaniu zależnym, tj. zajmuje część mieszkania razem z rodziną) przysługuje roszczenie o przywrócenie stanu poprzedniego i o zaniechanie naruszeń. Roszczenie to nie jest zależne od dobrej wiary posiadacza ani od zgodności posiadania ze stanem prawnym, chyba że prawomocne orzeczenie sądu lub innego powołanego do rozpoznawania spraw tego rodzaju organu państwowego stwierdziło, że stan posiadania, powstały na skutek naruszenia, jest zgodny z prawem. Samowolne naruszenie polega na bezprawnym wkroczeniu w sferę władztwa faktycznego posiadacza. Kwalifikacja naruszenia jako samowolnego wymaga więc ustalenia, że osoba dokonująca naruszenia nie była do tego upoważniona, tzn. że było ono obiektywnie bezprawne. Należy podkreślić, że roszczenie wygasa, jeżeli nie będzie dochodzone w ciągu roku od chwili naruszenia. Okoliczność, że dana osoba jest pełnoletnia, nie zmienia jej stanu prawnego w porównaniu ze stanem przed uzyskaniem pełnoletniości.

Sprawy o ochronę naruszonego posiadania – bez względu na wartość przedmiotu sporu – należą do właściwości rzeczowej sądu rejonowego²⁴. Sąd, uwzględniając powództwo o przywrócenie stanu posiadania, jest zobowiązany do określenia sposobu jego przywrócenia, to jest do zamieszczenia w wyroku dyspozycji, których wykonanie do tego doprowadzi; niezamieszczenie ich nie upoważnia komornika do odmowy wszczęcia przeciwko dłużnikowi egzekucji²⁵.

Reasumując, osoba uzależniona od narkotyków w celu ochrony przed wyrzuceniem z domu może złożyć do sądu cywilnego pozew o ochronę posiadania. Jednocześnie należy podkreślić, że okoliczności danej sprawy będą decydujące dla sądu.

Środki zabezpieczające

Pod pojęciem „wyrzucenie z domu” z jednej strony możemy odwoływać się do treści wspomnianego art. 13 ust. 2 ustawy o ochronie praw lokatorów, z drugiej zaś strony istnieje środek zabezpieczający w postaci zakazu przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, kontaktowania się z określonymi osobami, zbliżania się do określonych osób lub opuszczania określonego miejsca pobytu bez zgody sądu. Katalog środków zabezpieczających znajduje się w rozdziale X Kodeksu karnego²⁶ (dalej: kk).

Środki zabezpieczające mogą być orzekane tylko po popełnieniu czynu, a nie przed jego popełnieniem, tzn. nie można ich orzekać wtedy, gdy stwierdzimy, że osoba jest niebezpieczna, czyli jest prawdopodobne, że osoba ta popełni czyn w przyszłości. Mając powyższe na uwadze, należy podkreślić, że sytuacja osoby uzależnionej od narkotyków będzie zależeć od jej zachowania i tego, czy popełniła przestępstwo. Warto w tym miejscu podkreślić, że czasu stosowania środka zabezpieczającego nie określa się z góry. Ponadto w każdej chwili sąd może zmienić orzeczony wobec sprawcy środek zabezpieczający lub sposób jego wykonywania, jeżeli poprzednio orzeczony stał się nieodpowiedni lub jego wykonywanie nie jest możliwe.

Środki zabezpieczające mogą zostać orzeczone wobec określonych kategorii sprawców, wśród których znajdują się osoby skazane za przestępstwo popełnione w związku z uzależnieniem od alkoholu, środka odurzającego lub innego podobnie działającego środka (patrz tabela 1).

Reasumując, rodzina, która podjęła decyzję o konieczności wyrzuceniu z domu osoby uzależnionej od narkotyków, może podjąć kroki prawne w celu orzeczenia przez sąd karny wobec takiej osoby środków zabezpieczających.

Bezpłatna pomoc prawna

Strony biorące udział w postępowaniu przed sądem cywilnym, np. w postępowaniu eksmisyjnym, czyli zarówno rodzina, jak i osoba uzależniona od narkotyków, mogą złożyć do sądu wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych oraz wniosek o ustanowienie adwokata/radcy prawnego z urzędu. Złożenie ww. wniosków jest bezpłatne.

Jednocześnie warto pamiętać, że bez względu na powyższe, od 1 stycznia 2016 roku na terenie całego kraju zaczął funkcjonować system nieodpłatnej pomocy prawnej w związku z wejściem w życie ustawy o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej²⁷. Pomoc prawna nie dotyczy jednak postępowania przed sądem, a jedynie pomocy na etapie przedsądowym, także osoba uzależniona od narkotyków może zasięgnąć opinii adwokata lub radcy prawnego w swojej sprawie przy spełnieniu wymogów ustawowych (patrz tabela 2).

Przykład: Osoba uzależniona od narkotyków, która nie ukończyła 26. roku życia może bezpłatnie skorzystać z pomocy prawnej.

Bezpłatne porady on-line, czat z prawnikiem lub wideo-porady są dostępne w internecie pod adresem www.narkomania.org.pl/. Bezpłatną pomoc prawną dla osób, których nie stać na profesjonalnego prawnika, można także uzyskać w studenckich ośrodkach pomocy prawnej, tzw. klinikach prawa, które funkcjonują w trakcie roku akademickiego przy uniwersytetach. Dane adresowe znajdują się na stronie internetowej www.fupp.org.pl/kliniki-prawa/kliniki-w-polsce. Istnieje również możliwość skorzystania z pomocy Fundacji Academii Iuris. Porady prawne są udzielane przez wolontariuszy w Warszawie, Krakowie, Łodzi, Lublinie i Radomiu. Szczegółowe informacje znajdują się pod adresem www.academiaiuris.pl/. Ponadto osoby uzależnione od narkotyków lub ich rodziny w celu uzyskania bezpłatnej pomocy prawnej mogą poszukać w miejscu swojego zamieszkania organizacji pozarządowej, która udziela takiego wsparcia.

Zakończenie

Jak już wspomniano, decyzja o wyrzuceniu z domu osoby uzależnionej od substancji psychotropowych lub środków odurzających niesie ze sobą określone konsekwencje, w tym także prawne dla obu stron. Każdorazowo decyzja sądu w tym zakresie powinna zostać oparta na wielopłaszczyznowej analizie konkretnego stanu faktycznego, a strona, która kwestionuje poczynione ustalenia, powinna pamiętać, że zgodnie z art. 78 Konstytucji²⁸ obowiązuje zasada dwuinstancyjności postępowania.

Potrzeba leczenia psychiatrycznego osób uzależnionych od narkotyków może wynikać pośrednio lub bezpośrednio z uzależnienia. Bez względu na powyższe należy pamiętać, że leczenie psychiatryczne powinno uwzględniać wolę danej osoby. Prawo do samostanowienia jest wartością konstytucyjną.

Medycyna jest częścią naszej cywilizacji¹. Dynamiczny postęp wiedzy w tym zakresie, niosący zarówno wielkie nadzieje, jak i niemałe zagrożenia dla człowieka, czyni niezwykle aktualną refleksję nad prawem człowieka do życia, zdrowia, a zwłaszcza do samostanowienia². Bez wątpienia autonomia jest podstawową zasadą dopuszczalności udzielania jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych³. Jak słusznie zauważył Trybunał Konstytucyjny, w sferze życia osobistego jednostki mieści się również prawo do decydowania o ochronie własnego życia i zdrowia⁴. Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby bez jej zgody jest naruszeniem dobra osobistego, jakim jest wolność człowieka, zgodnie z art. 23 k.c.

Świadczenia gwarantowane w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

Świadczenia gwarantowane w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień są skierowane do osób z zaburzeniami psychicznymi oraz do osób uzależnionych i ich rodzin. W zależności od potrzeb i stanu pacjenta leczenie jest prowadzone w warunkach stacjonarnych⁵, dziennych⁶ lub ambulatoryjnych⁷. Szczegółowe informacje w tym zakresie znajdują się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę, że osoby z zaburzeniami psychicznymi lub osoby uzależnione raz w roku mogą wyjechać na turnus rehabilitacyjny. Turnus może być zorganizowany w ramach:

1. świadczeń psychiatrycznych dla dorosłych, rehabilitacji psychiatrycznej oraz leczenia zaburzeń nerwicowych u dorosłych oraz dzieci i młodzieży udzielanych w warunkach stacjonarnych psychiatrycznych;
2. świadczeń rehabilitacyjnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych oraz dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi, udzielanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień;
3. świadczeń gwarantowanych udzielanych w warunkach dziennych psychiatrycznych;
4. świadczeń gwarantowanych terapii uzależnienia udzielanych w warunkach dziennych leczenia uzależnień, terapii uzależnienia od alkoholu, terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych;
5. świadczeń gwarantowanych psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych oraz dzieci i młodzieży, leczenia nerwic oraz świadczeń gwarantowanych dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju udzielanych w warunkach ambulatoryjnych psychiatrycznych i leczenia środowiskowego (domowego);
6. świadczeń gwarantowanych terapii uzależnienia udzielanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień, terapii uzależnienia od alkoholu, terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych, programu substytucyjnego.

Na podstawie art. 28 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii⁸, osoba uzależniona może być leczona przy zastosowaniu leczenia substytucyjnego. Leczenie substytucyjne to forma opieki medycznej, w której stosowana jest podobna lub identyczna substancja o właściwościach i działaniu podobnym do właściwości i działania substancji, która spowodowała uzależnienie, w celu osiągniecia bardziej kontrolowanej formy uzależnienia⁹.

Leczenie psychiatryczne osób uzależnionych na podstawie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

Przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy¹⁰.

Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie − także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. Należy podkreślić, że konieczność przeprowadzenia badania bez zgody stwierdza lekarz psychiatra, a w razie niemożności uzyskania pomocy lekarza psychiatry − inny lekarz. Przed przystąpieniem do badania należy uprzedzić osobę badaną lub jej przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez jej zgody. W dokumentacji medycznej każdorazowo odnotowuje się taką czynność, wskazując jednocześnie na okoliczności uzasadniające podjęcie postępowania przymusowego. Jak już wspomniano, leczenie psychiatryczne, wobec osoby uzależnionej od narkotyków bez jej zgody, nie może być regułą. Stan bezpośrednio zagrażający własnemu życiu albo zdrowiu lub zdrowiu innych osób to stan nagły w psychiatrii, czyli wymagający szybkiej interwencji lekarskiej. Przykładem może być próba samobójcza czy samookaleczenie. Sytuacja niezdolności do zaspokajania własnych potrzeb życiowych osoby jest również stanem nagłym, ze względu na istniejące w danym momencie zagrożenie życia i zdrowia tej osoby, ale dynamika w czasie tego stanu jest jednak inna niż w sytuacji nagłej dekompensacji stanu zdrowia psychicznego prowadzącej również do zagrożenia życia i zdrowia osoby. Niezdolność do zaspokajania własnych potrzeb świadczy o długotrwałym procesie doprowadzającym do stanu, w którym osoba chora pośrednio zagraża swojemu życiu (odmowa przyjmowania posiłków w celach samobójczych z powodu głębokich zaburzeń depresyjnych lub doznań psychotycznych, otępienie głębokiego stopnia)¹¹.

Kolejnym wyjątkiem od zasady, że wola pacjenta jest decydująca, jest sytuacja, w której osoba chora psychicznie¹² może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody, ale tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. O przyjęciu do szpitala postanawia wówczas lekarz wyznaczony do tej czynności po osobistym jej zbadaniu i zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa. Lekarz jest obowiązany wyjaśnić choremu przyczyny przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować go o jego prawach. Ponadto przyjęcie do szpitala w takim trybie wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia. Kierownik szpitala zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy miejsca siedziby szpitala w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia.

Europejski Trybunał Praw Człowieka w orzeczeniu z dnia 20 lutego 2003 roku¹³ orzekł, iż w celu zagwarantowania zgodności z art. 5 ust. 1 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności¹⁴ pozbawienie wolności musi być przeprowadzone w trybie „ustalonym przez prawo” oraz musi być „zgodne z prawem”. Według Europejskiego Trybunału Praw Człowieka osoba nie może być pozbawiona wolności jako „umysłowo chora”, jeżeli nie są spełnione trzy następujące warunki minimalne: choroba umysłowa musi być wiarygodnie wykazana; zaburzenia psychiczne muszą być w rodzaju lub stopniu dającym podstawy do przymusowej izolacji oraz ważność trwającego pozbawienia wolności zależy od utrzymywania się tych zaburzeń. W ocenie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka pozbawienie wolności osoby cierpiącej na zaburzenia psychiczne może być konieczne nie tylko wówczas, gdy osoba ta potrzebuje leczenia, podania leków lub innych zabiegów szpitalnych dla swego wyleczenia lub dla poprawienia stanu jej zdrowia, lecz także wówczas, gdy osoba ta potrzebuje kontroli i nadzoru uniemożliwiających, na przykład, skrzywdzenie siebie lub innych osób¹⁵. Zdaniem K. Dąbrowskiego, stwierdzenie występowania bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia własnego bądź innych osób powinno być oparte na następujących kryteriach: 1) zagrożenie rzeczywiste i bezpośrednie podstawowych dóbr (dokonane akty agresji wobec siebie lub innych − pobicie drugiej osoby, poważne samookaleczenie, skok z wysokości, rzucanie ciężkimi przedmiotami itd., usiłowane, lecz powstrzymane akty agresji wobec siebie lub innych, akty agresji przygotowane w ten sposób, że same czynności zawierają rzeczywisty i poważny stopień zagrożenia (zbieranie materiałów wybuchowych, broni palnej itp.), werbalne groźby dokonania zamachu samobójczego lub zamachu na inną osobę (osoby), jeżeli groźba ta jest wyrażona w sposób i w okolicznościach uzasadniających obawę, że zostanie spełniona, ostre stany psychotyczne wiążące się z tak znaczną dezorganizacją, że stwarzają ryzyko bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia osoby chorej lub otoczenia; 2) potencjalne skutki aktualnego zachowania zagrażające bezpieczeństwu; 3) bezpośredniość zagrażającego zachowania określana przez relacje czasowe pomiędzy agresywnością czynną, usiłowaniem, próbą czy groźbą a momentem przyjęcia do szpitala – im krótszy czas, tym mniejsza możliwość kontroli zachowania i odwrotnie; 4) prawdopodobieństwo powtórzenia zachowania agresywnego wzrasta wraz z częstotliwością występowania podobnych zachowań w przeszłości¹⁶.

Kolejnym wyjątkiem jest sytuacja, w której dotychczasowe zachowanie osoby wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża ona bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, wówczas może być przyjęta bez zgody do szpitala w celu wyjaśnienia tych wątpliwości. Pobyt w szpitalu nie może trwać jednak dłużej niż 10 dni¹⁷. Celem przyjęcia do szpitala jest więc obserwacja osoby, której zachowanie wskazuje na możliwość występowania u niej choroby psychicznej zagrażającej bezpośrednio jej życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, i w konsekwencji stwierdzenie, czy jest to osoba chora psychicznie czy nie¹⁸. Przymusowa obserwacja psychiatryczna ma za zadanie stwierdzić charakter występujących u pacjenta zaburzeń, a w szczególności ustalenie, czy cierpi on na chorobę psychiczną¹⁹.

Do szpitala psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody, osoba chora psychicznie, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego bądź, która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego osoby, o której mowa powyżej, bez jej zgody, orzeka sąd opiekuńczy miejsca zamieszkania tej osoby − na wniosek jej małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę. Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy, konieczne jest ustalenie, iż dana osoba jest chora psychicznie i że bez podjęcia przymusowego leczenia pogorszenie jej zdrowia psychicznego będzie znaczne²⁰. Orzeczenie o potrzebie poddania określonej osoby leczeniu psychiatrycznemu bez jej zgody wymaga ustalenia i wskazania na konkretne okoliczności, które usprawiedliwiają wnioskowanie, że zaniechanie takiego leczenia spowoduje znaczące pogorszenie się jej zdrowia psychicznego, a nie samo tylko pogorszenie się lub brak poprawy stanu jej zdrowia psychicznego²¹. Ponadto orzeczenie sądu o potrzebie przyjęcia osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego nie oznacza, że osoba taka może być umieszczona w szpitalu bezterminowo. Okres pobytu tej osoby w szpitalu zależy od ustania przyczyny wydania przez sąd orzeczenia o jej przyjęciu²². Zadaniem sądu opiekuńczego jest baczne czuwanie, aby korzystanie z wnioskowego trybu przymusowej hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym nie prowadziło do nadużyć, które w niektórych wypadkach może być kuszące, lecz następowało tylko w tych sytuacjach, w których spełnione zostaną wszystkie określone w ustawie materialne przesłanki przymusowego umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym²³.

Sądowa kontrola nad przymusowym umieszczeniem w szpitalu psychiatrycznym

Sąd ma możliwość weryfikacji, czy przymusowa hospitalizacja w szpitalu psychiatrycznym była niezbędna. Nie ulega bowiem wątpliwości, iż pobyt w szpitalu psychiatrycznym może być uciążliwy, a ponadto w dość istotny sposób ogranicza swobody obywatelskie, albowiem przymusowe umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym jest związane z pozbawieniem wolności²⁴.

Na podstawie otrzymanego zawiadomienia sąd opiekuńczy wszczyna postępowanie dotyczące przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta. Sąd opiekuńczy może rozpoznać sprawę również na wniosek tej osoby lub jej przedstawiciela ustawowego, jej małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa bądź osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę albo z urzędu. Kontrola ta dotyczy zarówno sposobu postępowania (m.in. art. 23 ust. 2–5 u.o.z.p.), jak i przesłanek materialnoprawnych sprecyzowanych w ust. 1 art. 23 u.o.z.p²⁵. Wydaje się, iż sądowa kontrola powinna stanowić wystarczającą zaporę, aby skutecznie przeciwdziałać ewentualnym przypadkom bezpodstawnego przymusowego umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym²⁶. Jednocześnie warto zwrócić uwagę, że bezprawne umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym może skutkować pociągnięciem winnego do odpowiedzialności karnej za pozbawienie wolności (art. 189 k.k.).

Uwagi końcowe

Stosowanie przepisów dotyczących przymusowego leczenia osób uzależnionych winno następować z uwzględnieniem konstytucyjnych gwarancji praw i wolności obywatelskich oraz odpowiednich norm prawa międzynarodowego, zaś ich interpretacja – z uwzględnieniem zasady, że wszelkie ograniczenia praw i wolności nie mogą naruszać ich istoty²⁷. Warto w tym kontekście zwrócić uwagę, że w polskim porządku prawnym osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny ma prawo do pomocy w ochronie swoich praw. Do zadań Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego²⁸ należy w szczególności pomoc w dochodzeniu praw w sprawach związanych z przyjęciem, leczeniem, warunkami pobytu i wypisaniem ze szpitala psychiatrycznego oraz wyjaśnianie lub pomoc w wyjaśnianiu ustnych i pisemnych skarg tych osób. Ponadto Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego powinien współpracować z rodziną, przedstawicielem ustawowym, opiekunem prawnym lub faktycznym tych osób. Do jego zdań należy także inicjowanie i prowadzenie działalności edukacyjno-informacyjnej w omawianym zakresie. Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w celu realizacji zadań, o których mowa powyżej, ma m.in. prawo wstępu do pomieszczeń szpitala psychiatrycznego związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych; oraz występowania z wnioskiem do personelu podmiotu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, w szczególności do lekarza prowadzącego, ordynatora oddziału psychiatrycznego (lekarza kierującego oddziałem) lub kierownika podmiotu leczniczego, oraz do podmiotu tworzącego w rozumieniu tej ustawy, o podjęcie działań zmierzających do usunięcia przyczyny skargi lub zaistniałych naruszeń.

Rozwój lecznictwa substytucyjnego w Polsce to historia małych kroków, za pomocą których terapia metadonowa mozolnie zdobywała sobie kolejne przyczółki, by je później umacniać. Brak dostępu do tego świadczenia jeszcze w bardzo wielu miejscach naszego kraju to od lat największy problem systemu pomocy uzależnionym od narkotyków, rozwiązywany głównie przez biologię. Liczba osób używających opioidów zmniejsza się w znacznej mierze przez śmiertelność, częściowo też przez nowe narkotyki, które wypierają heroinę i kompot.

Deficyt miejsc leczenia substytucyjnego

Obecnie w Polsce funkcjonuje 25 programów substytucyjnych, działających głównie w dużych miastach, z czego pięć w Warszawie. Leczenie w tych placówkach otrzymuje ok. 2,5 tys. osób, z których ok. 950 to pacjenci placówek warszawskich. Jest to liczba mocno niezadowalająca, gdy zestawimy ją z potrzebami: Instytut Psychiatrii i Neurologii szacuje populację uzależnionych od opiatów na ok. 15 tys. osób. Według danych EMCDDA z 2013 roku z leczenia substytucyjnego w krajach UE korzysta ogółem ok. 730 tys. osób, co stanowi ok. 50% uzależnionych od opiatów mieszkańców tych krajów i zarazem blisko połowę osób leczonych z powodu uzależnienia od jakichkolwiek narkotyków.

W latach 90. uzależnieni od opiatów stanowili większość pacjentów stacjonarnych ośrodków rehabilitacji, obecnie już tylko dziesiątą ich część. Gdy byli większością, ośrodki stacjonarne nie mogły pochwalić się dobrą efektywnością – leczenie kończył najwyżej co piąty, a częściej co dziesiąty ich podopieczny. Dzisiaj dopiero widzimy, jak bardzo selekcyjny charakter miał model pomocy pozbawiony terapii substytucyjnej. Mówi nam o tym na przykład porównanie wieku członków społeczności terapeutycznych (ST) i programów substytucyjnych (PS). Możemy wskazać tu na regułę 70%: co siódmy pacjent stacjonarnego ośrodka ma mniej niż 30 lat, a co siódmy pacjent PS to osoba 30+.

Dwie poprzednie dekady były najlepszym czasem na gruntowne wzmocnienie terapii substytucyjnej, a przez to uniknięcie wielu dzisiejszych problemów, jednak w znacznej mierze, niestety, je stracono. Najważniejszym powodem niepowodzeń, w tym porażki wielu lokalnych inicjatyw na rzecz udostępnienia leczenia metadonem, była nieprzejednana postawa większości terapeutów i będących pod ich wpływem urzędników rozdzielających środki finansowe. Drugą ważną przyczyną, będącą w znacznej mierze skutkiem pierwszej, było ograniczające prawo, określające zasady organizacji i prowadzenia leczenia substytucyjnego. Prawo to było systematycznie poprawiane, ale tylko na tyle, na ile pozwalało nieprzychylne substytucji otoczenie. Największy opór takim zmianom stawiały zazwyczaj społeczności terapeutyczne, zwłaszcza te skupione w dużych strukturach organizacyjnych, a i dzisiaj są one co najmniej powściągliwe w wyrażaniu swoich opinii w przedmiotowych kwestiach. Gdy w latach 2004−2005 pracowano nad nowelizacją ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, między innymi w celu umożliwienia prowadzenia terapii zastępczej podmiotom niepublicznym, Stowarzyszenie MONAR wyprzedziło zmianę, by pierwszym i jedynym negatywnym zapisem w swoim statucie, wykluczyć leczenie metadonem ze swojej działalności, a w konsekwencji z tych miejscowości i regionów, gdzie miało silne wpływy.

	2006	2007	2008	2009
Polska	3,08	7,45	11,64	16,70
Warszawa i woj. mazowieckie	bd.	3,78	6,26	9,07
Polska, bez Warszawy i Mazowsza		3,67	5,38	7,63

Warszawskie doświadczenia z substytucją

Na przedmiotowej zmianie ustawy z 2005 roku skorzystała Warszawa, która dzięki bardzo rozsądnej i aktywnej polityce społecznej ratusza, w ciągu kilku lat zwielokrotniła liczbę miejsc terapii zastępczej. Postęp warszawskiej substytucji na tle reszty kraju był spektakularny. Jeszcze w 2005 roku w stołecznych programach metadonowych leczyło się niewiele ponad 200 osób, ale już rok później było ich dwa razy więcej, a w ciągu następnych paru lat przekroczono pułap 800 pacjentów. Obecnie liczba miejsc dochodzi do tysiąca.

Inicjatywa Warszawy (wspierana od początku przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, później także przez mazowiecki NFZ) po pierwsze, zredukowała gruntownie popyt na opiaty, w rezultacie heroina i kompot niemal zniknęły z ulic miasta. Po drugie, walnie przyczyniła się do likwidacji największego w naszym kraju „bazaru narkotykowego”, działającego na Dworcu Centralnym i w jego otoczeniu. Razem z liczbą opiatowców radykalnie spadła liczba osób używających narkotyków iniekcyjnie, a wśród nich liczba bezdomnych. Centrum Redukcji Szkód MONAR, prowadzące warszawski program wymiany igieł i strzykawek, który w latach 1999−2005 obsługiwał rocznie od 1500 do 2000 klientów, po 2006 roku obsługiwało już tylko ok. 200 osób. Skąd taki spadek? Część klientów programu odpłynęła do leczenia, a inni, głównie heroinowi i kompotowi turyści, z powodu upadku „bajzla” na Centralnym, zrezygnowali z odwiedzin Warszawy. W Raporcie Krajowym 2014 (KBPN) znajdujemy dane dotyczące liczby wydawanych w tamtych czasach przez programy redukcji szkód igieł: w 2007 roku wydano ich 529 tys. sztuk, w 2008 roku 432 tys., a w 2009 roku już tylko 259 tys. − 50% mniej niż dwa lata wcześniej. Nie powinno budzić wątpliwości, że popyt na igły i strzykawki kurczył się z powodu udostępnionych w Warszawie nowych miejsc terapii substytucyjnej.

Zwiększony dostęp do metadonu miał dla Warszawy i mniej korzystne konsekwencje. Zamiast turystyki heroinowej, pojawiła się turystyka lecznicza. Do dzisiaj wśród pacjentów PS znaczny odsetek stanowią osoby, które przyjechały za leczeniem z województw, gdzie jeszcze substytucji lekowej nie było (podkarpackie i podlaskie) albo udostępniono ją stosunkowo niedawno (opolskie, pomorskie, warmińsko-mazurskie). Gdy w latach 2011−2012 pojawiły się wreszcie PS w Gdańsku, Olsztynie i Opolu, część pochodzących stamtąd bezdomnych i uzależnionych wróciła do rodzinnych domów, część jednak została. Obecnie system NFZ (także system pomocy społecznej) wykazuje większość takich osób jako warszawiaków, stąd w ramach wewnętrznych rozliczeń mazowiecki odział NFZ odzyskuje tylko część pieniędzy.

Województwo (zgodnie z miejscem ostatniego zameldowania pacjenta)	Liczba osób leczących się w programie leczenia substytucyjnego w Siedlcach	Liczba osób leczących się w programach leczenia substytucyjnego w Warszawie
podkarpackie	1	1
podlaskie	7	1

Odnosząc się do informacji zawartych w tabeli 2., należy dodać, że obecnie tylko w programach pomocowych Stowarzyszenia Jump ’93 można doliczyć się ponad 20 klientów, którzy leczą się substytucyjnie w Warszawie, a pochodzą ze wskazanych w tabeli województw. Wyróżnione w tabeli Siedlce, są miastem na pograniczu województwa mazowieckiego i podlaskiego, a wykazywane przez tamtejszy program osoby zamiejscowe, to głównie dojeżdżający po lek mieszkańcy „pobliskich” Siemiatycz. Jest to miejscowość położona o ponad 60 km od Siedlec, co biorąc pod uwagę rozkład terytorialny PS w naszym kraju, jest dystansem całkiem niedużym.

Warszawa zatem (i w znacznej mierze Lublin) rozwiązała w istotnym stopniu problem popytu na heroinę na ścianie wschodniej i dlatego tamtejsze społeczności terapeutyczne mogą spać spokojnie, a urzędnicy umyć ręce, bo „u nas opiatowców nie ma”. W 2012 roku udało się KBPN uzyskać jedynie zapewnienie podkarpackiego i podlaskiego NFZ o zabezpieczeniu środków finansowych na leczenie substytucyjne, ale bez widoków na realne udostępnienie świadczenia.

System pomocy społecznej radzi sobie z rozliczeniami trochę lepiej od NFZ, ale do bliższych danych nie udało się dotrzeć. Dane uzyskane z warszawskich OPS-ów pozwalają w niewielkim stopniu zgłębić problematykę bezdomności narkotykowej i zamiejscowych pacjentów programów substytucyjnych.

Z naszego rozpoznania sytuacji wynika, że wśród bezdomnych i uzależnionych klientów OPS-ów zdecydowaną większość stanowią pacjenci programów substytucyjnych (70-90%). Są to mieszkańcy całodobowych placówek opiekuńczych, przeważnie zamiejscowi (spoza Mazowsza). Liczba niezaopiekowanych pacjentów PS, czyli osób mieszkających kątem u znajomych lub w pustostanach, nie jest znana.

Obszar działania placówki pomocy społecznej	Liczba osób z diagnozą uzależnienia od substancji psycho­aktywnych, korzystających z pomocy placówki	Liczba uzależnionych i bezdomnych	Liczba uzależnionych i zagrożonych bezdomnością	Liczba uzależnionych z orzeczeniem o niepełno­sprawności	Liczba uzależnionych 40+	Liczba uzależnionych 50+ (zawierająca się w liczbie osób 40+)
Bemowo	15	3	0	13	7	2
Białołęka	23	13	bd	8	bd	bd
Bielany	28	0	1	11	6	2
Kobyłka	1	0	0	0	1	0
Legionowo	bd	bd	bd	bd	bd	bd
Mokotów	31	9	6	22	6	1
Ochota	26	3	4	21	11	3
Otwock	bd	bd	bd	bd	bd	bd
Piaseczno	10	9	2	10	6	0
Praga Pd	51	4	0	51	9	9
Praga Pn	28	4	11	18	3	2
Pruszków	6	0	1	4	2	1
Rembertów	14	2	9	14	6	2
Śródmieście	40	bd	bd	18	23	9
Targówek	37	5	11	22	3	1
Ursus	24	bd	bd	17	2	2
Ursynów	10	6	3	6	0	0
Wawer	10	1	1	1	bd	bd
Wesoła	2	2	0	0	0	1
Wilanów	1	0	1	2	0	1
Włochy	3	bd	bd	1	0	0
Wola	60	10	0	31	14	4
Wołomin	21	5	7	7	1	0
Ząbki	8	16	2	0	1	0
Zielonka	0	0	0	0	0	0
Żoliborz	17	2	3	14	8	4
RAZEM	466	94	62	291	109	44

Dostęp do substytucji a podwójna diagnoza

Niewystarczający dostęp do leczenia substytucyjnego, skutkujący pozostaniem przez wiele osób poza systemem opieki, powoduje, że przeważająca część z nich sięga po nowe substancje psychoaktywne (NSP), w tym mefedron i substancje wytwarzane na bazie leków aptecznych. Jest to problem identyfikowany i nagłośniony przez wszystkie polskie programy redukcji szkód. Biorąc pod uwagę, że popyt na NSP jest silnie skorelowany ze wzrostem liczby przypadków podwójnej diagnozy (PD) oraz schorzeń neurologicznych, terapia substytucyjna staje się niezwykle ważnym narzędziem redukcji popytu na dopalacze i nowe narkotyki. Programowi Rzecznika nie udało się uzyskać aktualnych danych na temat liczby zgłoszeń do leczenia z powodu PD. Udało się natomiast uzyskać informacje dotyczące nakładów NFZ na rehabilitację osób z podwójną diagnozą, co pozwala prześledzić problem.

Woje­wództwo	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	Liczba świadcze­nio­dawców w 2014	Liczba świadcze­nio­dawców w 2016
dolnośląskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
kujawsko-pomorskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
lubelskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
lubuskie	997682	957557	938382	1011606	1156557	1087175	1118130	1	1
łódzkie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
małopolskie	0	0	0	0	0	18018	3523585	0	1
mazowieckie	607901	1427219	2603056	2739215	3047612	3523585	3193772	2	2
opolskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
podkarpackie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
podlaskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
pomorskie	0	0	273140	282620	306639	307350	304252	1	1
śląskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
świętokrzyskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
warmińsko-mazurskie	351390	357345	395408	387788	393768	416221	482449	1	1
wielkopolskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
zachodnio­pomorskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
RAZEM	1956973	2742121	4209986	4421229	4904576	5352349	8622188	5	6

Na wzrost nakładów NFZ na leczenie PD ma wpływ wiele czynników, z popytem na przedmiotowe świadczenie na czele. Istotna jest ponadto rosnąca liczba rozpoznań wynikająca z coraz większego przykładania wagi przez placówki ambulatoryjne (i nie tylko) do rzetelnej diagnostyki. Jeżeli chodzi o rehabilitację PD, to znaczący transfer środków finansowych, związany jest z udrożnieniem systemu, poprzez pojawienie się nowych programów specjalistycznego leczenia. W zakresie znacznie krótszych czasowo programów terapii PD odnotowuje się spadek finansowania, ale prawdopodobnie tylko na rzecz rehabilitacji, czyli opieki dłuższej. Należy też dodać, że pewien udział w ogólnym wzroście finansowania miała zmiana w wycenie świadczenia.

Istotne jest tu także zestawienie nakładów NFZ z czasem oczekiwania na leczenie. W latach 2015−2016 nakłady na rehabilitację osób z PD wzrosły aż o 60%, ale z obserwacji Biura Rzecznika wynika, że kolejki uległy skróceniu tylko do stanu notowanego przed 2014 roku. Dane NFZ pokazują też, że w stosunku do 2010 roku (gdy lawinowo otwierano sklepy z dopalaczami), nakłady na rehabilitację osób z PD wzrosły aż czterokrotnie.

Woje­wództwo	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	Liczba świadcze­nio­dawców w 2014	Liczba świadcze­nio­dawców w 2016
dolnośląskie	0	0	149382	989827	955287	952596	948582	1	1
kujawsko-pomorskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
lubelskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
lubuskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
łódzkie	699972	859173	813365	802676	883663	696025	588379	1	1
małopolskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
mazowieckie	532898	363106	0	0	0	0	0	0	0
opolskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
podkarpackie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
podlaskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
pomorskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
śląskie	1187278	1108377	1261770	1233700	1233700	1352730	1340240	1	1
świętokrzyskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
warmińsko-mazurskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
wielkopolskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
zachodnio­pomorskie	0	0	0	0	0	0	0	0	0
RAZEM	2420148	2330656	2224517	3026203	3072650	3001351	2877201	3	3

Monokultura lekowa

Jesienią 2015 roku pojawiło się obwieszczenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie konsultacji taryfy świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Według tej wyceny stosowanie metadonu miało być wyżej punktowane niż stosowanie innych leków substytucyjnych. Agencja proponowała takie punktowanie, mimo że metadon całkowicie niemal zmarginalizował pozostałe stosowane w polskiej substytucji preparaty. Te inne leki (głównie Suboxone, preparat łączący buprenorfinę z naloksonem) były wówczas stosowane w Polsce przez ok. 2% pacjentów (źródło: KBPN 2014 rok), podczas gdy w krajach Unii Europejskiej używa ich ok. 40% pacjentów. Metadon jest zatem stosowany nawet wtedy, gdy z różnych względów zdrowotnych powinny być zastosowane inne specyfiki (np. słodkiego metadonu nie powinny przyjmować osoby z cukrzycą). W wyniku konsultacji społecznych Agencja poprawiła przedmiotową wycenę, która dodatkowo burzyła niewiele wcześniej przyjętą taryfikację NFZ, znacznie bardziej zgodną z oczekiwaniami lecznictwa. W poprawianiu i uwagach do obydwu taryf przede wszystkim chodziło o szersze stosowanie preparatu Suboxone, leku o stosunkowo wysokim profilu bezpieczeństwa, używanym wyłącznie do celów leczenia substytucyjnego. Ten specyfik, który zdobywa sobie coraz większe uznanie w świecie, nazywany jest niekiedy lekiem przyszłości. Buprenorfina, która charakteryzuje się odpornością na przedawkowania, poprzez skojarzenie z naloksonem, zyskuje dodatkowe zabezpieczenie przed używaniem iniekcyjnym. Ponadto buprenorfina znacznie słabiej od metadonu osłabia funkcje kognitywne. Powyższa charakterystyka, sytuuje Suboxone wyżej od metadonu w zakresie osiągania celów leczniczych (innych niż redukcja szkód) i powoduje, że preparat jest częściej stosowany wśród osób młodszych oraz lepiej funkcjonujących społecznie. Minusem jest jego cena (jest zdecydowanie droższy od metadonu), która powoduje, że mimo licznych walorów, Suboxone jest w Polsce stosowany marginalnie.

Substytucja na receptę według Krajowego Biura

Wiosną 2014 roku Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii przedstawiło Ministerstwu Zdrowia projekt nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz odpowiednich przepisów wykonawczych, która miała umożliwić prowadzenie leczenia substytucyjnego gabinetom lekarskim, w oparciu o przepisywanie leków na receptę. Proponowana zmiana otwierała taką możliwość lekarzom wybranych specjalizacji, przede wszystkim lekarzom POZ i psychiatrom (na różnych etapach prac nad projektem wskazywano jeszcze lekarzy chorób zakaźnych i toksykologów). Celem zmiany było wprowadzenie dodatkowej, przyjaznej formuły dla terapii zastępczej, która poprawiłaby w sposób istotny dostęp do niej i poszerzyła spektrum stosowanych leków. Według zgodnej opinii ekspertów obowiązujący dotąd model programu substytucyjnego wyczerpał swoje możliwości w przedmiotowym względzie i od lat słabo poddawał się korektom. Projekt opierał się na procedurze sprawdzonej w świecie, z powodzeniem stosowanej między innymi w krajach skandynawskich, znanych z restrykcyjnego podejścia do narkotyków i wysokiej kultury medycznej (szwedzki model przeciwdziałania narkomanii jest często w polskim środowisku terapeutycznym wskazywany jako wzorcowy).

Propozycja KBPN wychodziła naprzeciw oczekiwaniom społecznym, wyrażanym często przy okazji coraz częstszej krytyki obowiązującego modelu programu substytucyjnego. Krytyka wykazywała na przykład, że model ten nie sprzyja szerszemu udostępnieniu leczenia, bo nie pozwala na jego docieranie do mniejszych miejscowości. Przeszkodę stanowią tu zbyt wysokie koszty PS, które są głównie związane z utrzymaniem personelu i lokalu, które powodują, że działalność przynosi straty finansowe, jeśli liczba pacjentów nie przekroczy 30 osób.

Przykład Warszawy pokazuje, że osoby uzależnione z mniejszych miejscowości migrują za leczeniem do dużych miast, stając się tam bezdomnymi, generując dodatkowe problemy i koszty. Między innymi ze względu na te problemy wielokrotnie zmieniano przepisy wykonawcze do ustawy, dając lekarzom duże uprawnienia w zakresie umożliwienia pacjentom rzadszego stawiania się po odbiór leku. Na przeszkodzie upowszechnieniu tej praktyki stanęły jednak zasady finansowania programów substytucyjnych: pacjent rzadko korzystający z programu przynosił mniejszy dochód. Okazało się, że to właśnie pacjent bez przywilejów (z tytułu postępów w leczeniu), pacjent niepracujący i naruszający kontrakt, przynosi placówce większy dochód. Ponadto wymóg częstego stawiennictwa powoduje, że PS obsługują codziennie zbyt liczną grupę osób. W samej Warszawie działają cztery programy substytucyjne, w których liczba pacjentów przekracza 100 osób, w tym dwa, gdzie przekracza 200 osób. Gdy kilkadziesiąt osób uzależnionych pojawi się na raz w placówce lub w jej pobliżu i pozostanie tam przez dłuższy czas, zawsze będzie to stanowić problem dla otoczenia i personelu programu. Codzienne stawiennictwo podtrzymuje uzależnienie środowiskowe, przeszkadza w osiąganiu postępów w terapii i reintegracji społecznej. Napięcie, jakie się wówczas wytwarza, sprzyja z kolei wypaleniu zawodowemu u personelu, naruszeniom praw pacjenta, powoduje problemy z rekrutacją nowych pracowników programu.

Jak już wspomniano, proponowana w projekcie KBPN nowa procedura lecznicza miała się opierać na preparatach innych niż metadon, lepiej farmakologicznie zabezpieczonych i mniej atrakcyjnych w obrocie ulicznym.

Jakich jeszcze pożytków należałoby się spodziewać po formule „na receptę”? Wydaje się, że prosta w obsłudze procedura pozwalałaby wreszcie związać leczenie substytucyjne z innymi formami opieki, w tym z poradniami leczenia uzależnień, ośrodkami stacjonarnymi czy programami readaptacji społecznej. Formy zintegrowane to środowisko najlepsze dla substytucji i optymalne dla wielu pacjentów, głównie tych, którzy z powodu długiej historii pozostawania w sytuacji wykluczenia, mają problemy z reintegracją społeczną i poruszaniem się między instytucjami pomocowymi.

Prace nad ustawą posuwały się jednak powoli. W tym czasie Suboxone i przypisana do niego procedura zostały pozytywnie ocenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wpływ na wstępny werdykt miały pozytywne oceny ekspertów, które pojawiły się w związku z konsultacją wniosku producenta o refundację leku. Całościowa ocena Agencji była jednak negatywna: w odpowiedzi dla producenta leku wskazano na brak odpowiednich zmian w prawie, które pozwalałyby na zastosowanie przedstawionej we wniosku procedury (przepisywanie leku na recepty i wydawanie przez apteki).

W drugiej połowie 2015 roku prace nad ustawą o zdrowiu publicznym zatrzymały działania Ministerstwa Zdrowia dotyczące projektu Krajowego Biura, a na początku 2016 roku firma farmaceutyczna wprowadzająca do naszego kraju Suboxone − lek dla projektu strategiczny – z powodu braku postępów w sprawie zlikwidowała swoje przedstawicielstwo w Polsce.

By przełamać impas, przedstawiciele warszawskiej Komisji Dialogu Społecznego ds. Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS, na wniosek Stowarzyszenia Jump ’93, spotkali się wiosną 2016 roku z wiceministrem zdrowia Krzysztofem Łandą. Dzięki spotkaniu prace nad projektem ponownie ruszyły, a w grudniu 2016 roku przeszedł on konsultacje społeczne.

W toku dalszych prac projekt został gruntownie zmieniony. Przede wszystkim odrzucono refundację (szanse na nią od początku były niewielkie), przez co postawiono istotną barierę szerszej dostępności. Decyzja taka zapadła, mimo że leczenie w gabinetach lekarskich, nawet w oparciu o droższy lek, byłoby znacznie tańsze od leczenia w PS. Zdaniem KBPN nawet o 30%. Wprowadzono też różne inne obostrzenia. W nowej wersji kwalifikacją do leczenia w gabinetach lekarskich miały się zajmować dotychczas działające programy leczenia substytucyjnego, stosując trzymiesięczny okres zatrzymywania i stabilizowania pacjenta u siebie, oraz cykliczny, dwunastomiesięczny okres odnawiania skierowania do leczenia. Po kolejnych konsultacjach projektu do zapisu o trzymiesięcznej stabilizacji dodano uzupełnienie, które w uzasadnionych przypadkach daje możliwość szybszego „przekazania” pacjenta gabinetowi (nawet po 2 tygodniach).

Zapis ten, choć jego intencje są zrozumiałe, wymaga starannego dopracowania. Można łatwo przewidzieć, że niektóre programy substytucyjne mogą nie być zainteresowane przekazywaniem pacjentów gabinetom lekarskim − są placówki, które mają problemy z wykonaniem kontraktu z NFZ albo robić to nierzetelnie. Mogą zatrzymywać pacjentów dobrze funkcjonujących, a pozbywać się przypadków trudniejszych. W projekcie zmieniano również wielokrotnie zapisy dotyczące szkoleń dla nowych lekarzy substytucyjnych i uprawnionych do prowadzenia tego leczenia specjalizacji. W najbardziej aktualnej jego wersji organizacją i finansowaniem szkoleń ma nadal zajmować się KBPN, a co do specjalizacji, na koniec wybrani zostali lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i psychiatrzy. Obydwie zmiany wydają się słuszne. Jak dotąd do organizacji i poziomu szkoleń nie było żadnych zastrzeżeń, a wybór lekarzy POZ jest ważny z uwagi na cel, jakim jest ciągłe zwiększanie dostępu do przedmiotowej terapii. Od samego początku zakładano natomiast, że uprawiony lekarz będzie musiał zapewnić pacjentowi dostęp do pomocy terapeutycznej, a leki mogłyby być przepisywane na okres nie dłuższy niż 30 dni.

Największym mankamentem nowego projektu pozostaje pełna odpłatność za lek. Nawet częściowa refundacja znacznie poszerzyłaby dostęp do świadczenia, natomiast jej całkowity brak wykluczy osoby najuboższe (obecnie miesięczny koszt stosowania uśrednionej dawki Suboxone to ok. 700 zł).

Mimo tych wszystkich zastrzeżeń i niedostatków, proponowana zmiana mogłaby stać się krokiem milowym w rozwoju terapii substytucyjnej. Niestety, według posiadanych przez program Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych informacji, w związku z podaniem się do dymisji wiceministra Krzysztofa Łandy, prace nad projektem znowu zwolniły.