Kategoria: Badania, raporty

Program ograniczania grania w gry hazardowe silnie koresponduje z najnowszymi ujęciami „wyzdrowienia z zaburzeń hazardowych”, które odchodzą od wyłącznego utożsamiania odzyskania zdrowia z absolutną abstynencją. W literaturze coraz częściej pojawiają się definicje „zdrowienia”, uwzględniające takie elementy, jak poprawa jakości życia, odbudowa ról społecznych, subiektywne poczucie kontroli – niezależnie od tego, czy hazard został całkowicie porzucony, czy uprawiany jest w formie, która nie generuje problemów.

Wprowadzenie

Wdrażanie programu kontrolowanego uprawiania hazardu w placówkach leczenia uzależnień stanowi alternatywę wobec tradycyjnego modelu opartego na całkowitej abstynencji, coraz częściej promowaną przez praktyków oraz potwierdzaną badaniami naukowymi (Slutske i wsp., 2010). Kontrolowane granie jako cel terapeutyczny odpowiada na potrzeby osób, które nie chcą rezygnować z hazardu całkowicie z uwagi na pozytywne aspekty społeczne i emocjonalne tej aktywności (Slutske i wsp., 2010). Badania Suurvaliego i innych (2009) wykazały, że brak alternatywy dla modelu abstynencyjnego jest jedną z głównych barier podejmowania leczenia (Suurvali i wsp., 2009). Perspektywa umiarkowanego czy kontrolowanego grania została również pozytywnie oceniona przez samych pacjentów w badaniach Evansa i Delfabbro (2005), co wskazuje na potrzebę elastycznego podejścia do wyznaczania celów terapeutycznych. Istotne jest, by cele leczenia mogły zmieniać się w trakcie procesu terapeutycznego – część osób rezygnuje z hazardu całkowicie, ale znaczna grupa decyduje się utrzymywać zachowania hazardowe na kontrolowanym, nieproblemowym poziomie (Slutske i wsp., 2010).

Metody oparte na kontroli zachowań hazardowych wykorzystują strategie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), wywiady motywacyjne oraz programy edukacyjne, które wspierają pacjenta w rozpoznawaniu krytycznych sytuacji, wprowadzaniu limitów i rozwijaniu umiejętności samokontroli (Sullivan i wsp., 2024; Evans, Delfabbro, 2005). Kluczowe elementy pracy terapeutycznej obejmują psychoedukację, pracę nad zniekształceniami poznawczymi związanymi z hazardem oraz rozwijanie umiejętności podejmowania decyzji, rozwiązywania problemów i radzenia sobie z emocjami. Programy te powinny także uwzględniać wsparcie psychospołeczne, zwłaszcza w zakresie relacji interpersonalnych oraz funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie (Suurvali i wsp., 2009).

Liczne badania potwierdzają, że umiarkowane kontrolowane granie jest wybierane zarówno samodzielnie przez osoby z problemem hazardowym, jak i przy wsparciu lecznictwa specjalistycznego (Slutske i wsp., 2010). Przykłady skuteczności takich programów prezentują m.in. Ladouceur i inni (2009), Dowling i inni (2009) oraz Slutske i wsp. (2010), gdzie znaczna część pacjentów po programie kontrolowanego grania utrzymała wybrany cel, osiągając poprawę funkcjonowania psychospołecznego oraz zahamowanie rozwoju uzależnienia.

Wnioski dla praktyki wskazują, że placówki leczenia uzależnień powinny rozszerzać ofertę terapeutyczną o programy kontrolowanego grania, zwłaszcza wobec osób, które nie identyfikują swojego problemu hazardowego jako wymagającego dożywotniej abstynencji (Korn, Shaffer, 2004; McMahon i wsp. 2019). Zaleca się interdyscyplinarne podejście, współpracę z rodziną, monitoring efektów leczenia oraz uwzględnienie indywidualnych preferencji i możliwości pacjenta w zakresie celów terapeutycznych. Takie podejście wpisuje się w nurt redukcji szkód, promowany w polityce zdrowotnej Unii Europejskiej i uznawany za skuteczny w leczeniu uzależnień behawioralnych (Suurvali i wsp., 2009; McMahon i wsp. 2019).

Celem artykułu jest przedstawienie rekomendacji dla implementacji i realizacji programu kontrolowanego uprawiania hazardu.

Metodologia badania

Badanie miało charakter jakościowy, umożliwiający szeroką eksplorację tematu oraz zrozumienie przyczyn i kontekstu społeczno-kulturowego badanego zjawiska (Wilson, 1998; Ulin i wsp. 2005). Celem było odkrycie różnorodności postaw specjalistów psychoterapii uzależnień oraz osób z zaburzeniami hazardowymi wobec wprowadzenia programu kontrolowanego uprawiania hazardu, bez wymogu reprezentatywności, lecz z dążeniem do nasycenia tematu (Rhodes, 2000).

Dane zebrano dwiema metodami: Zogniskowanymi Wywiadami Grupowymi (ZWG) ze specjalistami (N=7 w każdym z dwóch wywiadów) oraz 40 semistrukturyzowanymi wywiadami indywidualnymi (20 specjalistów, 20 osób z zaburzeniami hazardowymi). Pierwszy ZWG wspierał przygotowanie wywiadów indywidualnych, a drugi służył weryfikacji rekomendacji programu. Dobór próby był celowy, uczestnicy rekrutowani z placówek leczenia uzależnień i poradni zdrowia psychicznego oraz metodą kuli śniegowej z całej Polski.

Podczas wywiadów grupowych i indywidualnych poruszano kwestie definiowania i oceny kontrolowanego hazardu, kryteriów włączenia do programu, ustalania limitów oraz potencjalnych barier. Zebrano też dane socjodemograficzne oraz doświadczenia terapeutyczne, by uchwycić wielowymiarowe aspekty badanego zjawiska.

Wyniki

Potencjalna grupa odbiorców programu kontrolowanego grania

Osobami, które mogłyby skorzystać z programów ograniczania grania, są:

• osoby młode

Z dużym prawdopodobieństwem są to osoby, których uzależnienie nie jest jeszcze bardzo głębokie. Korzyścią dla tych osób może być to, że jeśli na wczesnym etapie podejmą próbę kontrolowania uprawiania hazardu, to zaowocuje to ograniczeniem ponoszonych szkód w przyszłości. Osoby te, jeśli rozwiną mechanizmy kontroli i uzyskają wgląd w swoje decyzje, będą mogły bardziej świadomie podejmować decyzje. Warto jednak podkreślić, że programy ograniczania grania nie powinny dyskryminować starszych odbiorców.

• osoby na początkowym etapie uzależnienia, których problemy jeszcze nie są bardzo nasilone

Zarówno osoby z zaburzeniami hazardowymi, jak i profesjonaliści uważają, że osoby na początkowym etapie uzależnienia, takie, których problemy nie są jeszcze bardzo nasilone, mogą spróbować ograniczenia grania. Kluczowe znaczenie ma postawienie rzetelnej diagnozy, obejmującej całościową sytuację pacjenta.

• osoby, które dysponują zasobami społecznymi, finansowymi i intelektualnymi, by utrzymywać założone limity (sprawne funkcjonowanie psychospołeczne)

Ważne, by osoby, które podejmują próby kontrolowanego grania, miały do tego zasoby. Pacjenci, którzy mogliby spróbować kontrolować swoje granie, to osoby bez zadłużenia, mające stabilną sytuację życiową, zmotywowane. Przywoływany jest koncept osób wysoko funkcjonujących jako odpowiednich adresatów tego rodzaju oferty, ze względu na kapitał społeczny, jakim dysponują.

• osoby posiadające wsparcie społeczne

Zwrócono uwagę na wsparcie społeczne jako istotny element, który zwiększa szanse pacjenta na to, że skorzysta z celu leczenia polegającego na ograniczeniu grania. Osoba dobrze osadzona społecznie, utrzymująca interakcje z innymi − lepiej rokuje.

• z jednej strony respondenci wskazują, że osoby zmotywowane są dobrymi adresatami takich programów, z drugiej strony mówią, że osoby niezmotywowane, które nie są gotowe, by utrzymywać abstynencję, również mogłyby odnieść korzyści z udziału w programie.

W przypadku osób pozbawionych motywacji, w początkowej fazie budowania motywacji, zalecana jest praca indywidualna z terapeutą. W celu budowania motywacji, konieczne jest dobre rozpoznanie potrzeb pacjenta i jego sytuacji życiowej, jego ewentualnych lęków, obaw, wstydu, poczucia winy, czyli czynników, które utrudniają leczenie. Kiedy pacjent wzmocni swoją motywację, może uczestniczyć w procesie grupowym. Zalecanym narzędziem pracy z osobami niezmotywowanymi jest dialog motywujący.

Przeciwwskazania do uczestniczenia w programie

Kto nie powinien uczestniczyć w programie kontrolowanego grania:

• Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych oraz osoby ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi innymi niż uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, chyba że ich stan jest ustabilizowany, np. farmakologicznie lub/i pozostają pod specjalistyczna opieką.
• Osoby, których uzależnienie jest zaawansowane i doznają już dotkliwych strat związanych ze swoim graniem.
• Osoby, które doświadczają problemów w życiu osobistym, np. pozostają w związku, w którym występuje przemoc; borykają się z problemami finansowymi i w życiu społecznym.
• Osoby, które podejmowały próby samobójcze oraz osoby zgłaszające myśli samobójcze.
• Osoby impulsywne, słabo kontrolujące emocje, mające mały wgląd w świat wewnętrzny, źle reagujące na stres, osoby z zaburzeniami osobowości.

Gdzie realizować – ambulatoria/dzienny/stacjonarny

Zdaniem respondentów program kontrolowanego uprawiania hazardu trudno byłoby wprowadzić do lecznictwa stacjonarnego, do którego trafiają osoby na zaawansowanym etapie uzależnienia. Poza tym w lecznictwie stacjonarnym pacjent miałby niewielkie możliwości, by wdrażać w życie cele, które sobie założył.

Czy w jednej placówce/grupie mogą być pacjenci, dla których celem będzie abstynencja i kontrolowanie grania?

Leczenie w jednej placówce osób, dla których celem jest abstynencja i kontrolowanie uprawiania hazardu dla niektórych terapeutów jest trudne do zaakceptowania. Obawiają się, że osoby na bardziej zaawansowanym etapie rozwoju zaburzeń hazardowych będą dążyć do ograniczania grania, a nie utrzymywania abstynencji.

Profesjonaliści, którzy brali udział w panelu ekspertów, proponują, by:

• kwalifikować pacjentów do programów na podstawie rzetelnej diagnozy;
• rozmawiać z pacjentami o plusach i minusach każdej ze ścieżek terapeutycznych i ich wątpliwościach;
• zaakceptować, że pacjent ma prawo wyboru ścieżki leczniczej i zaufać, że dokona świadomego wyboru.

Alternatywą jest praca nad kontrolowaniem grania w kontakcie indywidualnym.

Założenia terapii

Indywidualizacja i możliwość modyfikacji celów

Program kontrolowanego grania musi dopuszczać modyfikację przyjętych celów, aby można było je indywidualizować i dostosowywać do sytuacji i etapu terapii.

Prowadzenie terapii w duchu dialogu motywującego

Zdaniem specjalistów psychoterapii uzależnień ważne jest, aby terapia była prowadzona w duchu dialogu motywującego, tak żeby gracze mieli przestrzeń na przyznanie się do złamania ustalonych limitów.

Obszary pracy terapeutycznej

Istnieje potrzeba, by terapia kontrolowanego grania obejmowała:

• myśli przyzwalających i dysfunkcyjnych przekonań podtrzymujących uzależnienia,
• zagadnienie regulacji emocji i zaspokojenia własnych potrzeb,
• mechanizmy samokontroli,
• zmianę destrukcyjnych nawyków pacjenta.

W tym celu może być wykorzystywane podejście poznawczo-behawioralne.

Konsultacje psychoedukacji dla rodzin

Ich celem jest wytłumaczenie najbliższym, na czym polega ograniczanie grania i przekazanie im informacji, jak mogą oni pomóc pacjentowi w realizacji jego celów, między innymi poprzez wspieranie jego mechanizmów samoregulacji.

Kwestie, które należy wziąć pod uwagę, ustalając limity:

Doświadczenia w programie kontrolowania grania

Wywiad diagnostyczny powinien również rozpoznać poprzednie doświadczenia graczy z samoograniczaniem oraz uczestnictwem w programach kontrolowania grania w przeszłości.

Indywidualizacja limitów

Program grania kontrolowanego powinien mieć charakter indywidualny, co oznacza, że limity powinny być ustalane na podstawie znajomości sytuacji społeczno-demograficzno-ekonomicznej oraz zasobów gracza − poziomu zadłużenia, ponoszonych strat z powodu grania, rodzaju gier oraz na jakim etapie rozwoju zaburzenia się znajduje.

Konieczność ustalenia limitów czasowych i finansowych

Należy ustalać zarówno częstotliwość gry, limity czasowe, jak i finansowe. Przyjęcie tylko jednego rodzaju limitów nie będzie sprzyjało powodzeniu terapii.

Włączenie rodziny

Wskazanie do konsultacji i psychoedukacji dla rodzin w zakresie systemowych mechanizmów podtrzymujących uzależnienie behawioralne lub edukacji w obszarze konstruktywnego wspierania osoby uzależnionej w realizacji celów realizowanych w terapii.

Włączenie rodziny w ustalanie celów leczenia oraz angażowanie jej przez cały proces pozwala na większą akceptację i zrozumienie dla idei programu oraz zwiększa szansę na powodzenie terapii. Gracze nie pozostają sami podczas procesu leczenia, a rodzina może przyglądać się realizacji celów.

Ustalenie formy grania

Istotne jest ustalenie formy uprawiania hazardu. Uprawianie hazardu w internecie jest postrzegane jako szczególnie niebezpieczne ze względu na nieograniczoną dostępność czasową, brak konieczności wychodzenia z domu. Granie tylko w punktach stacjonarnych, szczególnie oddalonych od miejsca zamieszkania, może pomóc w ograniczeniu grania.

Niektóre formy gier hazardowych są postrzegane jako niosące większy potencjał uzależniający, np. gra na automatach. Wybór innego typu hazardu może sprzyjać ograniczeniu grania.

Ustalenie ograniczeń dla grania

Elementem, który należy ustalić podczas programu kontrolowania grania, są między innymi następujące kwestie:

• gdzie nie należy grać,
• w jakich sytuacjach,
• w jakim stanie emocjonalnym,
• ograniczenie grania pod wpływem alkoholu i narkotyków.

Narzędzia przydatne w procesie uczestnictwa w programie kontrolowanego grania

Pomocne w procesie uczestnictwa w programie kontrolowanego grania mogą być narzędzia, które należałoby opracować i poddać ewaluacji:

• formularz samoobserwacji − rodzaj uprawianej gry, czas poświęcany na grę, środki, częstotliwość grania, miejsca uprawiania hazardu, sytuacje, które wywołują chęć grania,
• zapisywanie ustalonych limitów i kontrakt terapeutyczny,
• dzienniczek zysków i strat,
• monitorowanie trudności związanych z utrzymaniem limitów,
• plan wydatków pozwalający na racjonalizację i ustalenie limitów finansowych,
• aplikacje finansowe,
• harmonogram tygodnia, który pozwala ocenić, ile czasu pozostaje na granie i kiedy,
• narzędzie do prezentacji wybranych technik z zakresu regulacji emocji oraz wskazań do zmiany niekonstruktywnych zachowań.

Ustalanie limitów czasowych

Wyznaczenie częstotliwości grania

Dla osób, które grały codziennie, ten limit musi być inny niż dla osoby, która grała raz na tydzień. Chodzi o to, by limity były realistyczne, żeby pacjent rzeczywiście był w stanie ich przestrzegać. Nie oznacza to, że są one ustalone raz na zawsze. Po jakimś czasie można spróbować znowu ograniczyć czas, wtedy do celu dochodzi się stopniowo.

Uprawianie hazardu nie może kolidować z obowiązkami

Ustalone limity powinny pozwalać pacjentowi wywiązywać się bez problemu z obowiązków zawodowych i rodzinnych. Należy wziąć pod uwagę obowiązki domowe, ale również czas spędzany z rodziną, np. zabawa z dziećmi czy wspólny spacer.

Hazard nie powinien być jedyną rozrywką, formą spędzania wolnego czasu

Chodzi o doprowadzenie do takiej sytuacji, żeby hazard był jedną z form aktywności, wykonywaną w czasie przeznaczonym na rozrywkę i nie zdominował innych sfer życia. Dobrze, by klient poszukał również innych atrakcyjnych dla siebie form spędzania wolnego czasu czy zabawy.

Powiązanie limitów czasowych ze specyfiką gry hazardowej

Respondenci zwrócili uwagę, że niektóre dni czy okresy mogą być dla graczy bardziej atrakcyjne, na przykład w tych dniach odbywa się wiele rozgrywek sportowych, które można obstawiać. W tej sytuacji proponują, by limity czasowe dopasować właśnie do tej charakterystyki, do rodzaju gry hazardowej.

Ustalanie czasu, w jakim obowiązują limity

• wyznaczenie konkretnych dni na grę, np. w czwartki,
• wyznaczenie dni weekendowych, bo zwykle wtedy pacjenci mają mniej zobowiązań,
• wyznaczenie limitów dziennych, a nie tygodniowych (jeśli limit jest tygodniowy, to mogłoby się zdarzyć, że pacjent i tak wykorzystałby go jednego dnia, nie rozkładając na pozostałe dni),
• wyznaczenie limitów tygodniowych, a nie miesięcznych (podobne uzasadnienie jak powyżej),
• powiązanie limitów dziennych i tygodniowych, czyli np. 2 godziny dziennie, nie więcej niż 2 razy w tygodniu.

Unikanie codziennej aktywności hazardowej

Należy tak ustalać limity, by pacjent nie grał codziennie. Chodzi o to, by granie nie było częścią codziennej rutyny, czymś, co kojarzy się z codzienną aktywnością. W programach kontrolowanego grania wspomina się na przykład, by dwa dni w tygodniu, najlepiej nie następujące po sobie, były dniami wolnymi od grania.

Ustalanie limitów finansowych

Wyznaczenie limitów finansowych

Brakuje konkretnych sugestii w odniesieniu do ustalania poziomu limitów finansowych. Należy je wyznaczać w zależności od dochodów gracza. Jedną ze strategii sugerowanych przez terapeutów było przeznaczenie odsetka dochodów na granie. Mogłoby to być np. 5% miesięcznego wynagrodzenia.

Limity finansowe powinny zostać ustalone po odliczeniu środków, które są niezbędne na opłacenie zobowiązań finansowych – rachunków, leków, spłaty długów oraz nieprzewidzianych wydatków. Dopiero od pozostałej kwoty należy odliczyć pieniądze na grę.

Wśród propozycji strategii ustalania limitów finansowych pojawiły się różne propozycje:

• ustalanie limitu finansowego na dany okres (np. miesiąc),
• na jeden zakład (niskie stawki).

Granie na niskich stawkach

Istotne jest ustalenie z pacjentem, aby grał na niskich stawkach. Pozwoli mu to doświadczyć emocji wynikających z grania i będzie zapobiegało szybkim przegranym. Jednocześnie gracze nie będą mieli tak dużej potrzeby, żeby się odegrać.

Ustalenie limitów na koncie

Pomocne przy utrzymywaniu limitów finansowych jest ustalenie limitów na koncie bankowym, których w razie przegranych nie można przekroczyć.

Granie tylko gotówką

Ustalając strategię ograniczania grania, należy dążyć do grania z wykorzystaniem pieniędzy rzeczywistych (gotówki). Pozwala to lepiej kontrolować przepływ pieniędzy.

Pilotaż i ewaluacja, wdrażanie

Wprowadzanie programu ograniczania grania należałoby monitorować. Pozwoliłoby to czuwać nad jakością i skutecznością oddziaływań. Pierwszym etapem implementacji programu powinien być pilotaż z pomiarem efektywności programu wśród pacjentów kończących leczenie.

Tego typu program powinni wdrażać jedynie terapeuci znający jego założenia i mający przekonanie, że pacjent może odnieść korzyści z tego typu leczenia.

Podsumowanie

Artykuł przedstawia wyniki jakościowego badania dotyczącego możliwości implementacji programu kontrolowanego uprawiania hazardu w polskich placówkach leczenia uzależnień jako alternatywy dla modelu opartego wyłącznie na abstynencji. Koncepcja ta jest zbieżna z międzynarodowymi badaniami wskazującymi, że część osób z zaburzeniami hazardowymi odzyskuje kontrolę nad graniem bez całkowitej abstynencji (Slutske, 2006; Slutske i wsp., 2010) oraz z podejściami redukcji szkód i tzw. odpowiedzialnego grania (Ladouceur, 2005; Dowling i wsp., 2009).

Badanie przeprowadzono metodą zogniskowanych wywiadów grupowych oraz wywiadów indywidualnych z terapeutami uzależnień i osobami z zaburzeniami hazardowymi z różnych regionów Polski. Na podstawie ich wypowiedzi określono potencjalnych adresatów programu (osoby młodsze, na wczesnym etapie uzależnienia, relatywnie dobrze funkcjonujące psychospołecznie, dysponujące zasobami i wsparciem społecznym) oraz przeciwwskazania, takie jak zaawansowane uzależnienie, niestabilne zaburzenia psychiczne, poważne problemy finansowe, obecność przemocy, wysokie ryzyko samobójcze czy nasilona impulsywność. Takie kryteria są spójne z zagranicznymi rekomendacjami dotyczącymi różnicowania celów leczenia w zależności od nasilenia problemu i współwystępujących trudności (Cowlishaw i wsp., 2012; Gooding & Tarrier, 2009).

Założenia programu obejmują indywidualizację i możliwość modyfikacji celów w czasie terapii, prowadzenie pracy w duchu dialogu motywującego (tak, by pacjent mógł otwarcie mówić o przekroczeniach limitów) oraz wykorzystanie metod CBT – pracy nad zniekształceniami poznawczymi, regulacją emocji, rozwijaniem samokontroli i zmianą nawyków. To podejście jest w pełni spójne z dominującą na świecie linią rekomendacji, w której CBT (często łączone z elementami dialogu motywującego) uznaje się za „złoty standard” terapii zaburzeń hazardowych, skutecznie redukujący nasilenie zaburzenia, częstotliwość i intensywność grania przynajmniej w okresie bezpośrednio po leczeniu (Pfund i wsp. 2023).

Kluczowe miejsce zajmuje ustalanie realistycznych limitów czasowych i finansowych oraz rozwijanie narzędzi samoobserwacji. Proponuje się m.in. unikanie codziennego grania, wyznaczanie dni „bez hazardu”, granie na niskich stawkach, korzystanie z gotówki, ustawianie limitów na kontach bankowych oraz przeznaczanie tylko niewielkiego odsetka środków „po opłaceniu wszystkiego”. Dodatkowo ważne jest wykorzystanie wachlarza narzędzi samokontroli – formularze samoobserwacji, dzienniczki zysków i strat, plany wydatków, aplikacje finansowe czy harmonogramy tygodnia – oraz systematyczne włączanie rodziny w psychoedukację i formułowanie celów. Działania te odpowiadają światowym trendom w zakresie krótkich, ustrukturyzowanych interwencji psychologicznych i programów responsible gambling (Gooding & Tarrier, 2009; Eriksen i wsp., 2023).

Program ograniczania grania silnie koresponduje z najnowszymi ujęciami „wyzdrowienia z zaburzeń hazardowych”, które odchodzą od wyłącznego utożsamiania odzyskania zdrowia z absolutną abstynencją. Mansueto i wsp. (2024) pokazuje, że w literaturze coraz częściej pojawiają się definicje „zdrowienia”, uwzględniające takie elementy, jak poprawa jakości życia, odbudowa ról społecznych, subiektywne poczucie kontroli – niezależnie od tego, czy hazard został całkowicie porzucony, czy uprawiany jest w formie, która nie generuje problemów. W tym kontekście wypracowane założenia programu kontrolowanego grania są zbieżne z kierunkiem zmian obserwowanym w badaniach międzynarodowych i mogą stanowić podstawę do dalszych prac w formie pilotażu oraz oceny efektywności programu w warunkach polskiego systemu lecznictwa uzależnień.

Wśród różnych ryzykownych zachowań młodzieży związanych z obawą uzależnienia ważne miejsce zajmują: nadmierne korzystanie z mediów społecznościowych oraz gier na urządzeniach elektronicznych, a także granie w gry hazardowe. Wydaje się, iż na czoło pod względem rozpowszechnienia wysuwa się pierwsze z tych zagrożeń. Najniższym rozpowszechnieniem zaś cechuje się granie w gry hazardowe. Wzrost nasilenia zaangażowania w media społecznościowe przyczynia się do zwiększenia prawdopodobieństwa zaliczania się do aktualnych konsumentów napojów alkoholowych.

Wprowadzenie

W dwóch poprzednich numerach „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA” można było zapoznać się z aktualnymi trendami w piciu alkoholu oraz używaniu nielegalnych substancji psychoaktywnych przez młodzież szkolną na podstawie wyników badań ESPAD, realizowanych w cyklu czteroletnim w latach 1995–2024. W pierwszym z nich można też znaleźć podstawowe informacje metodologiczne na temat tych badań. W tym artykule prześledzimy trendy w zakresie zachowań prowadzących do tzw. uzależnień behawioralnych, czyli grania w gry hazardowe, nadmiernego korzystania z mediów społecznościowych oraz gier wideo, albo ujmując to szerzej, gier na urządzeniach elektronicznych. Dane na ten temat nie pozwalają na uchwycenie tak długich trendów, jak w przypadku używania substancji psychoaktywnych. Ta tematyka trafiała do badań ESPAD stopniowo, począwszy dopiero od 2011 roku. Ponadto, w tym czasie, pytania ulegały licznym modyfikacjom, co przypisać należy nowości tej problematyki. W konsekwencji niektóre ze wskaźników zaprezentować można jedynie w postaci wyników z 2024 roku.

Nadmierne korzystanie z mediów społecznościowych

Kwestię nadmiernego korzystania z mediów społecznościowych poddano eksploracji, wykorzystując skalę ryzyka budowaną na podstawie trzypytaniowego testu przesiewowego opracowanego przez Bjørna E Holsteina i współpracowników (Holstein i in., 2014). To narzędzie jest nieklinicznym instrumentem skupiającym się na postrzeganiu przez ucznia problemów związanych z trzema elementami: zbyt dużą ilością czasu spędzanego na tych aktywnościach, emocjonalnym dyskomfortem z powodu ograniczonego dostępu i obawami wyrażanymi przez rodziców związanymi z czasem spędzanym na tych aktywnościach. Ze względu na prostotę, a także lapidarność nadaje się ono do badań ankietowych. Stosując go, uczniom zadano następujące pytanie: W jaki stopniu zgadzasz się lub nie zgadzasz z poniższymi stwierdzeniami na temat mediów społecznościach takich jak X (dawny Twitter), WhatsApp, Facebook, Skype?

1. Uważam, że spędzam za dużo czasu uczestnicząc w tych mediach.
2. Mam zły humor, kiedy nie mogę spędzać czasu uczestnicząc w tych mediach.
3. Moi rodzice mówią, że spędzam za dużo czasu uczestnicząc w tych mediach.

Kategorie odpowiedzi w odniesieniu do każdego z trzech twierdzeń to „zdecydowanie tak”, „raczej tak”, „ani tak, ani nie”, „raczej nie” i „zdecydowanie nie”. Odpowiedzi pozytywne („zdecydowanie tak” i „raczej tak”) otrzymywały jeden punkt. Sumę 0-1 punktów uznano za wskazującą na niski poziom samooceny problemów, a wynik 2-3 punkty za wskazujący na wysoki poziom samooceny problemów związanych z korzystaniem z mediów społecznościowych. Innymi słowy powyżej tej granicy rozpoczyna się strefa podniesionego ryzyka problemów.

Na rycinie 1. zestawiono odsetki pierwszoklasistów, którzy w badaniach z lat 2011, 2019 oraz 2024 potwierdzili poszczególne stwierdzenia oraz odsetki tych, którzy uzyskali pozytywny wynik testu, tzn. udzielili przynajmniej dwóch pozytywnych odpowiedzi. Na rycinie 2. zaś znaleźć można analogiczne dane dla trzecioklasistów.

W obu kohortach obserwuje się wzrost odsetków uczniów przekonanych, że spędzają za dużo czasu w mediach społecznościowych. W grupie pierwszoklasistów odsetek ten wzrósł z 34% w 2015 roku do 51% w 2024 roku. W starszej kohorcie stało się podobnie, tzn. zwiększenie nastąpiło z 36% do 55%. Frakcje uczniów klas pierwszych doświadczających złego humoru, jeśli pojawia się brak możliwości korzystania z mediów społecznościowych, są względnie stałe, utrzymując się na poziomie 17–18%. W starszej kohorcie jest podobnie, przy czym odsetki są trochę mniejsze i wynoszą 13–14%. Udział pierwszoklasistów raportujących przekonanie swoich rodziców, że spędza się za dużo czasu w mediach społecznościowych wzrosły z 34% w 2015 roku do 41% w 2019 roku i spadły do 37% w 2024 roku. Analogiczne dane dla trzecioklasistów wykazują taką samą dynamikę i wynoszą 28%, 36% i 32%.

Co najmniej dwie pozytywne odpowiedzi, czyli wynik testu wskazujący na zwiększone ryzyko problemu nadmiernego korzystania z mediów społecznościowych w 2015 roku wyniosło 25% u uczniów klas pierwszych i 23% u uczniów klas trzecich. W tej pierwszej grupie w 2019 roku wzrosło do 32% i w 2024 roku pozostało na tym samym poziomie. Wśród trzecioklasistów następował stopniowy wzrost poprzez 28% w 2019 roku do 30% w 2024 roku.

Dane z 2024 roku sugerują znaczne zróżnicowanie wyników testu ze względu na płeć. Zarówno w młodszej kohorcie, jak i w starszej odsetki osób, które zaliczyć można do grupy podwyższonego ryzyka problemów okazały się wyższe u dziewcząt niż u chłopców. Wśród pierwszoklasistów 26% chłopców oraz 37% dziewcząt potwierdziło przynajmniej dwa stwierdzenia testu. Wśród trzecioklasistów analogiczne odsetki wyniosły 25% i 34%. Warto zauważyć zatem, iż skala zróżnicowania związanego z płcią jest znaczna i zarazem podobna w obu badanych kohortach.

W ostatnich latach w Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach – obserwujemy spadek rozpowszechnienia picia napojów alkoholowych wśród młodzieży szkolnej. Jedną z hipotez wyjaśniającą ten trend jest narastające zaangażowanie młodzieży w kontakty zapośredniczone przez media społecznościowe, co ma odbywać się kosztem kontaktów osobistych tworzących okazje do wspólnego picia. Wiążąca weryfikacja tej hipotezy wymagałaby podłużnych badań kohortowych, jednak na podstawie badań przekrojowych można podjąć próbę eksploracji tego zagadnienia.

Na rycinie 3. zaprezentowano odsetki uczniów, którzy przyznali się do picia napojów alkoholowych w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem. Wśród nich byli tacy, którzy potwierdzili różne liczby stwierdzeń począwszy od tych, którzy nie potwierdzili żadnego, a skończywszy na tych, którzy potwierdzili wszystkie trzy. Zarówno w młodszej kohorcie, jak i w starszej najniższa frakcja uczniów, którzy pili, lokuje się wśród tych pierwszych. W młodszej kohorcie jest to 35%, a w starszej 67%. W kolejnych grupach odsetki te rosną, aż do 54% w młodszej kohorcie i 82% w starszej grupie badanych, którzy potwierdzili wszystkie trzy stwierdzenia.

Powyższe wyniki zdają się obalać hipotezę o efekcie substytucyjnym nadmiernego korzystania z mediów społecznościowych dla picia napojów alkoholowych przez młodzież.

Powyższą konstatację potwierdza kolejna analiza wykorzystująca model regresji logistycznej (ryc. 4). Na wykresie znajdujemy wartości ilorazu szans, tzn. parametru, który określa, na ile prawdopodobieństwo znalezienia w danej kategorii pijącego jest wyższe od analogicznego prawdopodobieństwa w kategorii referencyjnej. Jeśli zatem za kategorię referencyjną przyjmiemy osoby, które nie potwierdziły żadnego ze stwierdzeń (otrzymały 0 punktów), to zarówno pierwszoklasiści, jak trzecioklasiści z trzema punktami z ponad dwukrotnie (220%) większym prawdopodobieństwem zaliczali się do pijących napoje alkoholowe w czasie ostatnich 30 dni. W przypadku potwierdzenia jednego stwierdzenia lub dwóch stwierdzeń iloraz szans rósł wolniej w młodszej kohorcie niż w starszej. Dopiero w grupie najsilniej uwikłanych w korzystanie z mediów społecznościowych nastąpiło zrównanie tego parametru w obu kohortach.

Powyższe analizy przekonują, iż nie tylko teza o substytucyjnej roli mediów społecznościowych wobec picia napojów alkoholowych nie znajduje potwierdzenia w badaniu, ale intensywne korzystanie z mediów społecznościowych wręcz sprzyja w sensie statystycznym piciu napojów alkoholowych.

Granie w gry na urządzeniach elektronicznych

Aby ocenić wzorce korzystania z gier na urządzeniach elektronicznych, zapytano uczniów o liczbę dni w ostatnim tygodniu oraz przeciętną liczbę godzin w ciągu ostatnich 30 dni spędzonych na graniu w gry na urządzeniach elektronicznych (tj. komputerach, tabletach, konsolach, smartfonach lub innych urządzeniach elektronicznych), rozróżniając dni szkolne i pozaszkolne. Odpowiedzi na pytania dotyczące przeciętnej liczby godzin spędzonych w ciągu ostatnich 7 dni w mediach społecznościowych oraz w ciągu ostatnich 30 dni na graniu to: „brak”, „pół godziny lub mniej”, „około 1 godziny”, „około 2-3 godzin”, „około 4-5 godzin” i „6 godzin lub więcej”. Wyniki zostały podane oddzielnie dla typowego dnia roboczego i typowego dnia pozaszkolnego, ograniczając pole obserwacji do ostatnich 30 dni przed badaniem.

W obu kohortach liczne frakcje stanowili badani, którzy w czasie ostatnich 7 dni przed badaniem w ogóle nie korzystali z gier na urządzeniach elektronicznych. Wśród pierwszoklasistów stanowili oni 21%, zaś wśród uczniów klas trzecich – 29%.

Przez wszystkie siedem dni grało 26% pierwszoklasistów oraz nieco mniej, bo 20% trzecioklasistów.

W tabeli 1. zaprezentowano rozkłady czasu spędzonego na grach na urządzeniach elektronicznych w typowym dniu roboczym i weekendowym, w czasie ostatnich 7 dni przed badaniem, ale tylko dla tych, którzy grali w tym czasie.

Kohorta	Pół godziny lub mniej	Ok. 1 godz.	Ok. 2-3 godz.	Ok. 4-5 godz.	6 godzin i więcej	Średnia w minutach
Młodsza kohorta (15-16 lat)
Typowy dzień roboczy	17	24	32	15	12	171
Typowy dzień weekendowy	10	14	29	24	23	243
Starsza kohorta (17-18 lat)
Typowy dzień roboczy	21	25	31	14	9	151
Typowy dzień weekendowy	13	16	29	22	21	225

Analiza typowego dnia roboczego w młodszej kohorcie graczy ujawnia najliczniejszą frakcję badanych, którzy grali 2-3 godziny dziennie (32%), mniej osób poświęcało na tę aktywność ok. godziny (24%). W przypadku typowego dnia weekendowego także dominuje frakcja badanych grających 2-3 godziny (29%), ale bardzo liczne są także frakcje badanych grających ok. 4-5 godzin (24%) oraz nawet 6 godzin lub więcej (23%).

W starszej kohorcie, w typowym dniu roboczym, największy odsetek uczniów poświęcał na grę 2-3 godziny dziennie (31%) lub ok. godziny dziennie (25%). W trakcie weekendu dominuje korzystanie z gier 2-3 godziny dziennie (29%).

W obu kohortach zgodnie z oczekiwaniami w dni weekendowe na granie poświęca się znacznie więcej czasu niż w dni robocze.

Pierwszoklasiści przeciętnie grali 171 minut dziennie w typowy dzień roboczy, zaś trzecioklasiści nieco mniej − 151 minut. W typowy dzień weekendowy także średnia dzienna jest wyższa u pierwszoklasistów (243 minuty) niż u trzecioklasistów (225 minut). Trudno orzec, czy z gier na urządzeniach elektronicznych się wyrasta, czy też mamy do czynienia z efektem kohortowym.

Granie w gry na urządzeniach elektronicznych podobnie jak korzystanie z mediów społecznościowych może przybrać charakter problemowy. Eksplorację tego fenomenu umożliwia tak samo skonstruowany test przesiewowy, opierając się na pytaniu: „W jakim stopniu zgadzasz się lub nie zgadzasz z poniższymi stwierdzeniami na temat twojego grania w gry na komputerze, tablecie, konsoli, smartfonie lub innym urządzeniu elektronicznym”. Trzy stwierdzenia poddane ocenie badanych, jak również skale odpowiedzi były takie same jak w poprzednim teście. Identyczny był także sposób opracowywania wyników i wartość graniczna dla podwyższonego ryzyka powstania problemów.

Wyniki testu dla pierwszoklasistów zawiera rycina 5, zaś dla trzecioklasistów – rycina 6. Zawierają one odsetki uczniów, którzy w badaniach z lat 2011, 2019 oraz 2024 potwierdzili poszczególne stwierdzenia oraz odsetki tych, którzy uzyskali pozytywny wynik testu, tzn. udzielili przynajmniej dwóch pozytywnych odpowiedzi.

W obu kohortach obserwuje się wzrost odsetków uczniów przekonanych, że spędzają za dużo czasu na grę na urządzeniach elektronicznych. W grupie pierwszoklasistów odsetek ten wzrósł z 17% notowanych zarówno w 2015 roku, jak i w 2019 roku, do 23% w 2024 roku W starszej kohorcie obserwuje się stopniowe zwiększanie się odsetka z 13% w 2015 roku, do 14% w 2019 roku, aż do 17% w 2024 roku.

Frakcje uczniów klas pierwszych doświadczających złego humoru, jeśli pojawia się brak możliwości grania w gry na urządzeniach elektronicznych wykazały słaby trend spadkowy z 10% w 2015 roku do 8% w 2024 roku. Analogiczne odsetki wśród trzecioklasistów są względnie stałe, utrzymując się na poziomie 6-7%.

Udział pierwszoklasistów raportujących przekonanie swoich rodziców, że spędza się za dużo czasu na graniu, utrzymywał się na wyrównanym poziomie 22-23%, zaś trzecioklasistów – 15-17%.

Co najmniej dwie pozytywne odpowiedzi, czyli wynik testu wskazujący na zwiększone ryzyko problemu nadmiernego grania w gry na urządzeniach elektronicznych w 2015 roku wyniósł 16% u uczniów klas pierwszych i 10% u uczniów klas trzecich. W tej pierwszej grupie w 2019 roku spadł do 14% i w 2024 wzrósł do 15%. Wśród trzecioklasistów w latach 2019 i 2024 utrzymywał się na wyrównanym poziomie 11%.

Podobnie jak to było w przypadku wyników testu przesiewowego na problemowe korzystanie z mediów społecznościowych, wyniki testu na problemowe granie w gry na urządzenia elektroniczne są zróżnicowanie ze względu na płeć. Jednak kierunek tego zróżnicowania jest odmienny. To wśród chłopców odsetek uczniów z pozytywnym wynikiem jest wyższy niż u dziewcząt. W młodszej kohorcie pozytywny wynik uzyskało 22% chłopców i 9% dziewcząt, zaś w starszej – 16% chłopców i 7% dziewcząt. Tutaj także skala zróżnicowania związanego z płcią jest podobna w obu badanych kohortach.

Granie w gry hazardowe

Sektor gier i zakładów wzajemnych w Polsce obejmuje takie formy działalności, jak: loterie pieniężne, gry liczbowe, zakłady wzajemne, salony gry bingo, kasyna, salony gry na automatach, punkty gry na automatach o niskich wygranych. Gry hazardowe uprawiać można w internecie i poprzez uczestnictwo w loteriach SMS.

W porównaniu do innych problemów społecznych, hazardowi i problemom z nim związanym poświęca się niewiele uwagi w debacie publicznej. Hazard patologiczny, czyli uzależnienie od gier, w powszechnej opinii uznawane jest za stosunkowo marginalne zjawisko dotyczące niewielkiej liczby dorosłych mężczyzn. Hazard problemowy i patologiczny prowadzi do różnego rodzaju problemów zarówno u samych graczy, jak i u ich rodzin oraz najbliższego środowiska społecznego.

Szeroka oferta różnego rodzaju form gier hazardowych skłania do postawienia pytania o rozpowszechnienie wśród młodzieży szkolnej uprawiania gier, które z czasem mogą doprowadzić do problemu hazardu.

Dane z rycin 7 i 8 sugerują, że około jednej czwartej młodzieży w 2024 roku miało za sobą doświadczenia gry na pieniądze. W młodszej kohorcie jest to 25%, w starszej – 27%.

W czasie ostatnich 30 dni przed badaniem uczestniczyło w grach hazardowych 13% pierwszoklasistów i 14% uczniów klas trzecich.

Porównanie wyników z 2019 roku z wynikami wcześniejszych badań wskazywało na trend spadkowy odsetków badanych, którzy grali w gry hazardowe kiedykolwiek w życiu,. Wskaźnik grania w czasie ostatnich 30 dni w starszej kohorcie nie uległ zmianie, zaś w młodszej zmniejszył się. W 2024 roku nastąpiło odwrócenie tych tendencji, wszystkie wskaźniki w obu kohortach znacznie wzrosły.

W ankiecie zapytano także o częstotliwości stawiania pieniędzy w grach hazardowych w czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem. Najliczniejszą frakcję w obu kohortach stanowiły osoby, które grały raz w miesiącu lub rzadziej (12% w młodszej i 11% w starszej grupie). Do grania 2-3 razy w tygodniu lub więcej przyznało się 5% pierwszoklasistów i 4% uczniów klas trzecich.

Na rycinie 9 zestawiono dane na temat grania w poszczególne gry hazardowe na miejscu, tzn. w kasynach, salonach gier, punktach bukmacherskich itp. oraz w internecie.

Gdy analizujemy granie na miejscu, to w obu kohortach największą popularnością cieszyły się zakłady sportowe (13% zarówno w młodszej, jak i w starszej grupie). Najmniejszą popularnością cieszyło się wśród pierwszoklasistów granie w karty lub kości – 10%, zaś wśród trzecioklasistów granie na automatach – 7%.

Trochę inaczej jest, gdy mowa o hazardzie w internecie. Wprawdzie tu również w obu kohortach na pierwszym miejscu są zakłady sportowe (13% oraz 16%), a w starszej kohorcie najrzadziej deklarowano grę na automatach (6%), to jednak w młodszej kohorcie wszystkie trzy pozostałe formy hazardu stały się udziałem takiej samej frakcji uczniów (9%).

Z danych zawartych na rycinie wyczytać można także, iż jedynie w przypadku zakładów sportowych w starszej kohorcie zaznacza się przewaga grania on-line nad graniem na miejscu, zaś w przypadku loterii przewaga grania na miejscu nad graniem w internecie. W młodszej kohorcie obserwuje się wyrównany poziom sposobów zawierania zakładów sportowych oraz lekką przewagę grania na miejscu nad graniem online w gry hazardowe wszystkich pozostałych rodzajów.

W badaniu zastosowano dwa wskaźniki grania problemowego w latach 2011, 2015, 2019 i 2024 (ryc. 10). Pierwszy to potrzeba stawiania w grze coraz większych pieniędzy, a drugi to okłamywanie kogoś ważnego dla respondenta w sprawie tego, jak dużo gra się w gry hazardowe.

W latach 2011–2019 w młodszej kohorcie obserwuje się słaby trend spadkowy odsetków uczniów wyrażających potrzebę stawiania coraz większych pieniędzy z ponad 7% do 6%, zaś w 2024 roku nastąpił wzrost do 9%. W starszej kohorcie analogiczna frakcja w 2011 roku wyniosła 9%, w latach 2015 i 2019 nieco ponad 7%, natomiast w 2024 roku nastąpił powrót do 9%.

Kłamanie w sprawie tego, jak wiele się gra, okazało się mniej rozpowszechnione. W 2011 roku 3% uczniów w wieku piętnastu-szesnastu lat, a także w wieku siedemnastu-osiemnastu lat przyznało się do tego zachowania. W następnych latach w młodszej kohorcie odsetek ten oscylował między niespełna 3% i ponad 4%, zaś w starszej wykazywał słaby trend spadkowy z ponad 3% do 2%, aby w 2024 roku wzrosnąć do 4%.

Uczniowie, którzy w 2024 roku zadeklarowali oba symptomy, stanowili w każdej z kohort ok. 3%. Dla porównania, uczniowie, którzy w 2019 roku zadeklarowali oba symptomy, stanowili wśród piętnasto-szesnastolatków oraz wśród siedemnasto-osiemnastolatków 1%. Odsetki w 2015 roku były podobne i wyniosły w młodszej kohorcie 3% oraz wśród uczniów ze starszej kohorty – 2%. Wyniki uzyskane w 2011 roku także nie odbiegały znacząco od cytowanych i wynosiły wśród piętnasto-szesnastolatków 2%, zaś wśród także siedemnasto-osiemnastolatków – 2%.

W sumie porównania wyników z poszczególnych lat nie ujawniają większych różnic.

Zastrzeżenia i ograniczenia

Badania ankietowe, jak wszystkie metody „sprawozdawcze”, są wrażliwe na zniekształcenia intencjonalne wynikające z obawy przed odpowiadaniem na drażliwe pytania, czy nieintencjonalne będące efektem zapominania lub błędnej interpretacji pytań. Wprawdzie zachowania młodych ludzi prowadzące do uzależnień behawioralnych nie są tak drażliwe jak używanie narkotyków czy nawet picie alkoholu, to jednak niektóre z nich (np. hazard) mogą być tak traktowane.

Międzynarodowy charakter kwestionariusza wprawdzie przyczynia się do zwiększenia porównywalności wyników z krajów uczestniczących w projekcie, ale niekiedy dzieje się to kosztem ograniczenia krajowej trafności niektórych wskaźników.

Najistotniejsze zastrzeżenia dotyczą wyników obu testów przesiewowych, problemowego korzystania z mediów społecznościowych oraz grania w gry na urządzeniach elektronicznych. Testy te nie były walidowane w Polsce, stąd nie ma pewności, czy próg dwóch potwierdzeń wyznaczony w Danii, jest adekwatny dla zachowań problemowych młodzieży w naszym kraju.

Na koniec trzeba także przypomnieć o zastrzeżeniach wynikających ze znacznych modyfikacji kwestionariusza stosowanego w poszczególnych edycjach badania, co może mieć wpływ na porównywalność wyników serii czasowych.

Podsumowanie i wnioski

Trend wzrostowy nadmiernego korzystania z mediów społecznościowych notowany w latach 2011–2024 traktować można jako wyzwanie dla profilaktyki bądź jako symptom dynamiki form komunikowania się, stanowiący przejaw głębokiej zmiany społeczno-kulturowej. Stabilizacja w zakresie rozpowszechnienia grania w gry na urządzeniach elektronicznych oznaczać może nasycenie tą formą rozrywki. Warto zauważyć, zarówno w zakresie obecności w mediach społecznościowych, jak i grania w gry na urządzeniach elektronicznych, trend wzrostowy w obszarze świadomości, że spędza się za dużo czasu na tych czynnościach. W przypadku dwóch pozostałych stwierdzeń składających się na każdy z obu testów przesiewowych takiej tendencji się nie notuje.

Zgodnie z wynikami innych badań, także w tym badaniu zaobserwować można większe rozpowszechnienie korzystania z mediów społecznościowych u dziewcząt niż u chłopców oraz większe rozpowszechnienie grania w gry na urządzeniach elektronicznych u chłopców niż u niż dziewcząt. To kolejne potwierdzenie konstatacji, która ma swój wymiar praktyczny, ukierunkowując interwencje profilaktyczne.

Przenoszenie kontaktów społecznych w świat wirtualny nie staje na przeszkodzie piciu napojów alkoholowych. Wręcz przeciwnie, wraz ze wzrostem zaangażowania w media społecznościowe rośnie prawdopodobieństwo zaliczania się do aktualnych konsumentów napojów alkoholowych.

W weekendy spędza się więcej czasu na grach na urządzeniach elektronicznych niż w dni robocze. Pierwszoklasiści spędzają przeciętnie więcej czasu na grach niż trzecioklasiści, zarówno w dni robocze, jak i w weekendy. W starszej kohorcie różnica w średnim czasie między dniami roboczymi a weekendami jest nieznacznie większa niż w młodszej. Otwartym pozostaje pytanie, czy różnice między pierwszoklasistami i trzecioklasistami wynikają z efektu kohortowego, czy też po prostu z gier się wyrasta. Za tą drugą interpretacją zdaje się przemawiać niższy odsetek świadomych zbyt znacznego zaangażowania czasowego w gry u uczniów ze starszej kohorty niż młodszej. Warto dodać, iż globalne wyniki testu przesiewowego sugerują większe rozpowszechnienie grania problemowego w młodszej kohorcie niż w starszej.

Niepokoić może zahamowanie trendu spadkowego grania w gry hazardowe, w 2024 roku rozpowszechnienie wzrosło. Trzeba jednak zauważyć, iż problemowe granie w gry hazardowe pozostaje na niskim i względnie stabilnym poziomie.

Podobne rozpowszechnienie grania na miejscu, jak i w internecie może wskazywać na brak należytej ochrony niepełnoletnich, nawet gdy w grę wchodzi uprawianie hazardu na miejscu.

Porównując rozpowszechnienie nadmiernych czy też problemowych form trzech analizowanych typów zachowań, wydaje się, iż na czoło wysuwa się korzystanie z mediów społecznościowych, na drugim miejscu byłoby granie w gry na urządzeniach elektronicznych, a na trzecim granie w gry hazardowe.

Rozpoznanie zjawiska przemocy przez lekarzy jest niewystarczające; szacuje się, że wynosi ono między 10 a 30% przypadków. W badaniach prowadzonych w USA, jedynie około 13% zgłaszających się na oddział ratunkowy zostało zapytanych o przemoc. Tylko około 10% położników i ginekologów deklarowało prowadzenie badań przesiewowych. Psychiatrzy również rzadko pytają o przemoc, a jeśli do ujawnienia dochodzi, nie uwzględniają jej w planie leczenia.

Wprowadzenie

Przemoc w rodzinie to poważny problem zdrowia publicznego, który wpływa na życie ludzi na całym świecie. Uznaje się, że zjawisko przemocy domowej było i nadal jest niedoszacowane, ponieważ ofiary często go nie ujawniają, co oznacza, że rzeczywiste liczby osób jej doświadczających mogą być znacznie wyższe (Kirk i współ., 2020). Osoby doświadczające przemocy częściej skarżą się na problemy ze zdrowiem fizycznym i psychicznym i częściej korzystają z opieki zdrowotnej w porównaniu do osób, które nie doznają przemocy (Alhabib i współ., 2010). Pracownicy ochrony zdrowia odgrywają ważną rolę zarówno w rozpoznawaniu przemocy, jak i leczeniu jej skutków (Siltala i współ., 2019). Rozpoznanie zjawiska przemocy przez lekarzy jest niewystarczające; szacuje się, że wynosi ono między 10 a 30% przypadków (Sparrow i współ., 2020). W badaniach prowadzonych w USA, jedynie około 13% zgłaszających się na oddział ratunkowy zostało zapytanych o przemoc. Tylko około 10% położników i ginekologów deklarowało prowadzenie badań przesiewowych (Waalen i współ., 2000). Psychiatrzy również rzadko pytają o przemoc, a jeśli do ujawnienia dochodzi, nie uwzględniają jej w planie leczenia (Trevillion i współ., 2012). W brytyjskich badaniach jedynie 15% psychiatrów i pielęgniarek pytało rutynowo o przemoc domową, 8% robiło to sporadycznie, a blisko 40% dopiero po zauważeniu symptomów (Nyame i współ., 2013). Co trzeci pracownik przekazywał pacjentom informacje o pomocy, co piąty kierował do instytucji wsparcia, a 12% pomagało w przygotowaniu planu bezpieczeństwa. Badania pokazują, że w szpitalach kobiety doświadczające przemocy otrzymują jedynie tradycyjne leczenie i zachętę do zgłoszenia sprawy na policję, bez wsparcia psychologicznego (Nascimento i współ., 2014).

Niski odsetek rozpoznawanych przypadków wynika z barier systemowych, pracowniczych i tych związanych z ofiarami. Bariery systemowe to m.in. krótki czas wizyt, ograniczone zasoby kadrowe, przeciążenie pracą, brak ciągłości opieki i protokołów postępowania, a także słaba komunikacja między instytucjami (Waalen i współ., 2000; Husso i współ., 2012; Sparrow i współ., 2020). Bariery pozostające po stronie pracowników obejmują brak szkoleń i kompetencji w identyfikacji przemocy, niepewność, brak wiedzy o miejscach wsparcia, obawy przed konfrontacją oraz bagatelizowanie przemocy psychicznej (Read i współ., 2007; Rose i współ., 2011; Henriksen i współ., 2017). Wielu lekarzy uważa przemoc za problem psychologiczny lub społeczny, a nie medyczny, co sprzyja dystansowaniu się od tematu (Waalen i współ., 2000; Husso i współ., 2012). Inną barierą jest obawa o własne bezpieczeństwo (Waalen i współ., 2000). Po stronie ofiar bariery to wstyd, lęk, obawa przed stygmatyzacją, odwetem, utratą dzieci czy statusu społecznego, a także normalizacja przemocy i nadzieja na zmianę partnera (Gadomski i współ., 2001; Taylor i współ., 2013; Nascimento i współ., 2014). Niezgłaszanie przemocy może wynikać też z kultury, np. maczyzmu, barier językowych czy obawy przed deportacją (Fisher i współ., 2020; Sparrow i współ., 2020).

Celem artykułu jest identyfikacja barier w rozpoznawaniu przemocy domowej przez pracowników ochrony zdrowia – lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy specjalistów oraz terapeutów uzależnień.

Metodologia

Badanie miało charakter jakościowy. Techniką wykorzystaną w badaniu był wywiad semi-strukturyzowany z listą poszukiwanych informacji.

Badania były prowadzone w różnych grupach respondentów. W sumie zrealizowano 60 wywiadów – 30 w placówkach zlokalizowanych w dużym mieście i 30 w placówkach zlokalizowanych w społeczności lokalnej, zdefiniowanej jako miejscowość licząca poniżej 20 tys. mieszkańców.

Zrealizowano badania wśród:

• 20 lekarzy pierwszego kontaktu zatrudnionych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),
• 20 lekarzy specjalności psychiatria, ginekologia, pracowników SOR,
• 20 specjalistów psychoterapii uzależnień (STU).

Dobór uczestników do badania był celowy (purposive sampling). Respondenci byli rekrutowani w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), na ostrych dyżurach szpitalnych (SOR), poradniach zdrowia psychicznego (PZP), poradniach ginekologicznych oraz placówkach leczenia uzależnień zlokalizowanych w dużych miastach liczących powyżej 100 tys. mieszkańców i małych społecznościach lokalnych.

Wyniki

Zidentyfikowane w badaniu bariery w rozpoznawaniu przemocy domowej można podzielić na trzy grupy. Jedną z nich są bariery związane z organizacją ochrony zdrowia, kolejną są bariery odnoszące się do pracowników zatrudnionych w systemie ochrony zdrowia i ich gotowości do rozpoznawania zjawiska, a trzecią są bariery związane z ofiarami przemocy.

Bariery związane z organizacją ochrony zdrowia

Barierą w rozpoznawaniu przemocy domowej, szczególnie w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, jest krótki czas wizyty przeznaczony na jednego pacjenta. Lekarze specjaliści również dostrzegają tę barierę. Czas wizyty tak bardzo ogranicza lekarzy, że nawet w sytuacji, gdy podejrzewają, iż pacjent doświadcza przemocy, nie podejmują żadnych kroków. Lekarze obawiają się opóźnień, roszczeń ze strony pacjentów i kierownictwa placówki. Również kolejka oczekujących pacjentów zwiększa presję na lekarzy, aby nie koncentrowali się zbyt długo na jednym przypadku i przestrzegali zasad związanych z czasem wizyty.

POZ: Myślę, że przede wszystkim to jest kwestia czasu, no bo najczęściej wizyty zajmują no maksymalnie 15 minut w naszym grafiku i tak naprawdę w większości sytuacji nie mamy możliwości gdzieś tam szczerze porozmawiać z pacjentami. Nawet jeżeli byśmy coś podejrzewali, no to jednak tego czasu w warunkach POZ jest naprawdę bardzo mało. (EG210420232POZMM¹)

Inną barierą z tego wymiaru jest nadmierna biurokracja, która zajmuje czas i uniemożliwia nawiązanie relacji z pacjentem. Konieczność uzupełnienia dokumentacji podczas krótkiej wizyty sprawia, że czasu na wywiad pozostaje niewiele.

POZ: Często zajmujemy się tutaj głównie tak zwaną, w cudzysłowie mówiąc, robotą papierkową, zamiast rzeczywiście szczerze z tym pacjentem porozmawiać. (EG210420232POZMM)

Dla lekarzy i terapeutów barierą w rozpoznawaniu przemocy domowej jest brak wsparcia przełożonych, które daje pracownikom poczucie, że nie zostają sami z tą sytuacją.

STU: Czasami brak nawet konstruktywnego wsparcia personelu medycznego po stronie kierownictwa i jakby osób zarządzających danymi placówkami. Być może czasami występuje jakaś presja tego, żeby nie wszystko zgłaszać, a być może nawet na pewne sprawy przymykać oko. (AŁ22042023STUDM)

Pracownicy medyczni nie mają narzędzi, które pozwoliłyby na identyfikację zjawiska przemocy. W ich ocenie brakuje testów przesiewowych, które mogłyby ułatwić to lekarzom i terapeutom. Również pacjentom mogłoby to ułatwić ujawnienie doświadczania przemocy, a także pozwoliłoby dowiedzieć się o różnych formach przemocy.

Specjalista: Nie ma żadnych takich zobiektywizowanych narzędzi, jakichś arkuszy, formularzy, które mogłabym podsunąć pacjentce, tak, żeby być może nawet jej łatwiej byłoby zaznaczyć odpowiedź na konkretne pytania, niż powiedzieć wprost, że jest ofiarą, bo myślę, że to jest też dla nich trudne. I jakby stwierdzenie, że na podstawie zaznaczonych krzyżyków, na przykład, że jest czy też może być Pani ofiarą przemocy. Brakuje czegoś, co byłoby wystarczająco delikatne, a również na tyle silne diagnostycznie, żeby można było przypisać nadużycie jako prawdopodobną przyczynę wystąpienia takich dolegliwości. (AŁ12022023S)

Zdaniem respondentów w systemie ochrony zdrowia brakuje ciągłości opieki, co utrudnia rozpoznawanie przemocy domowej. Pacjenci przychodzą do lekarzy, którzy są w danej chwili dostępni, a nie do swojego lekarza rodzinnego, który znałby rodzinę i jej sytuację. Nie jest nawiązywana relacja, nie buduje się zaufania, które sprzyja rozpoznawaniu zjawiska. Szwankuje komunikacja między różnymi instytucjami bądź placówkami oraz między pracownikami wewnątrz instytucji, przez co za pacjentem nie podąża informacja o doświadczaniu przemocy.

POZ: W tym POZ-ecie, gdzie ja pracuję, no przyjmuje też iluś lekarzy, więc często jest tak, że no ktoś widzi tego pacjenta, po czym na przykład tam przychodzi ktoś parę tygodni czy miesiąc później na kontrolę do kogoś innego. Więc też często nie ma takiej ciągłości opieki. (EG21042023POZMM)

Barierą w rozpoznawaniu przemocy w placówkach ochrony zdrowia jest brak odpowiednich warunków, zapewniających intymność podczas przeprowadzania wizyty. Na SOR lub oddziałach szpitalnych brakuje wyizolowanych miejsc do rozmowy na tak trudne tematy. Lekarze nie dbają, aby zapewnić odpowiednie warunki, przez co pacjentowi może być trudno mówić o przemocy.

Specjalista: Jeżeli to jest wizyta w szpitalu na izbie przyjęć, no jest tam więcej na pewno osób, no może wtedy trudniej na przykład sobie rozmawiać na takie tematy. Co innego na przykład w gabinecie, gdy jest się sam na sam z lekarzem. Na takiej izbie przyjęć czy na SOR-ze trudno o intymność, żeby tak sam na sam porozmawiać z pacjentem czy pacjent z lekarzem. W takich sytuacjach nie każdy pacjent chce się przy wszystkich przyznawać do takich sytuacji. (EG14042023SMM)

Specjalista: Osobną kwestią jest to, że w oddziale psychiatrycznym, w którym ja pracuję jest jedno pomieszczenie, gdzie można porozmawiać z pacjentem w cztery oczy. I ono zazwyczaj w trakcie dnia jest zajęte na zajęcia ze studentami. W związku z czym my z pacjentami rozmawiamy albo na stołówce, albo na korytarzu, albo przy łóżkach pacjentów. Więc no niestety nie mamy takiej infrastruktury do przeprowadzenia tego typu rozmowy. No bo to się nie powinno odbywać w takich warunkach. (MK28032023SDM)

Bariery związane z pracownikami ochrony zdrowia

Pracownicy ochrony zdrowia nie mają gotowości do identyfikacji zjawiska przemocy i nie są wystarczająco wyczuleni na symptomy mogące o nim świadczyć. Lekarze rodzinni i specjaliści skupiają się na problemie, z którym przychodzi pacjent, jeśli sam nie wspomina o przemocy domowej, to oni nie zaczynają sami tego tematu.

Specjalista: Podświadomie niestety lekarze, przynajmniej w naszym kraju, nie chcą widzieć tej przemocy z tego powodu, że dowiedzenie się o tym, że ktoś jest ofiarą przemocy, niesie ze sobą moralny obowiązek zrobienia czegoś z tym, co jest trudne, bo ma się uczucie, że jeżeli wnosimy, że dana osoba jest ofiarą przemocy, to że później ta przemoc może się jeszcze nasilić, zwłaszcza w momencie, kiedy później wraca do tego środowiska rodzinnego. To, że mamy wiele przykładów, kiedy sprawca nie był odizolowany od rodziny, kiedy go pozostawiano w tej rodzinie i działy się naprawdę duże tragedie. Pociąga to też za sobą szereg jakichś działań administracyjno-prawnych, a zaangażowanie w to innych organów samo w sobie generuje problem dla lekarza, pracę, obciążenia psychiczne. (AL10022023DMS)

Lekarze odczuwają brak kompetencji w różnych obszarach dotyczących reagowania na przemoc, takich jak: rozpoznawanie zjawiska, inicjacja rozmowy na temat przemocy, sposoby postępowania z osobą doświadczającą przemocy i sprawcą, znajomość oferty pomocowej, regulacji i przepisów. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia nie potrafią udzielić wsparcia w sytuacji ujawnienia przemocy, gdyż brakuje im kompetencji psychologicznych i interwencyjnych.

POZ: Ja jestem młodym lekarzem, pracuję w tej poradni około pięciu lat i ta moja zdolność rozpoznawania, jeżeli to nie są takie ewidentne fizyczne uszkodzenia ciała, no jest raczej taka sobie, bym powiedziała. No już na pewno nie jestem w stanie tutaj w POZ zauważyć, że ktoś stosuje przemoc materialną albo psychiczną, no bo tutaj nie mamy możliwości tego sprawdzić. (MM20042023POZDM)

Badani deklarowali również, że nie rozpoznają przemocy, ponieważ nie znają sposobów postępowania, regulacji i przepisów prawa. Niektórzy lekarze nie wiedzą, gdzie pokierować pacjenta, będącego ofiarą przemocy domowej. Brak takiej wiedzy może blokować pracowników ochrony zdrowia przed rozpoznawaniem zjawiska, ponieważ nie znają kolejnych kroków postępowania, instytucji, w których ofiary mogą uzyskać wsparcie. Boją się, że jak już dowiedzą się, że mają do czynienia z osobą doświadczającą przemocy, to nie będą wiedzieli, co mają dalej zrobić, gdzie ją pokierować.

Specjalista: Nigdy nikt mnie w tym nie przeszkolił, nigdy w życiu nie dostałem żadnej książki na ten temat, nigdy nie miałem zajęć na ten temat na studiach, nigdy nie miałem żadnego kontaktu z kimś, kto by chciał ze mną na ten temat pogadać. Bo nawet nie wiem, do kogo się zgłosić, szczerze mówiąc. Lekarze nie są przeszkoleni i nie umieją udzielać takiej pomocy, nie wiedzą, do kogo nawet zadzwonić. (IH04042023SMM)

Ignorowanie i bagatelizowanie zjawiska przemocy przez pracowników ochrony zdrowia jest barierą, która utrudnia jej rozpoznawanie i uzyskiwanie pomocy. Zdarza się, że pracownicy medyczni, mimo oczywistych symptomów przemocy bagatelizują jej występowanie.

POZ: Mam z początku tej swojej kariery zawodowej, jeszcze z pracy w szpitalu klinicznym, takie dwie sytuacje, że teraz uważam, że powinno się coś z tym zrobić, tylko wtedy jeszcze nie znałam procedur, a moja kierownik specjalizacji, a jednocześnie ordynator oddziału, nie uznała za stosowne, żeby wdrożyć jakiekolwiek procedury. To znaczy ona wprost pytana, czy coś z tym trzeba zrobić, odpowiedziała, że dajemy sobie spokój. (MK31032023POZDM)

Jeden z respondentów wspomniał, że barierą w identyfikacji przemocy mogą być osobiste przekonania i poglądy pracowników ochrony zdrowia, co może wpływać na bagatelizowanie przemocy wobec specyficznych grup pacjentów, np. imigrantów, osób o orientacji homoseksualnej.

STU: Zawsze istnieje takie ryzyko, że można się spotkać z kimś, kto ma jakieś poglądy, przekonania troszkę, bym powiedziała, takie stereotypowe i pewnie wtedy sytuacje związane z przemocą mogą być przeoczane. Na przykład przemoc wobec mężczyzn jest często niedoszacowana, przemoc wobec niektórych grup, które uznaje się za grupy ryzyka pod kątem przemocy, czyli na przykład osoby starsze albo osoby z grupy LGBT+. (AŁ22042023STUDM)

Niektórzy lekarze POZ i specjaliści postrzegają zjawisko przemocy jako wychodzące poza ich kompetencje. Uważają, że rozpoznawanie tego problemu leży w kompetencjach osób zajmujących się pomocą psychologiczną lub prawną.

POZ: Jako lekarze rodzinni w POZ-ecie wiele nie możemy zrobić. Jest to bardziej problem psychologiczny i prawny, formalny niż medyczny. Z mojego punktu widzenia oczywiście. W ogóle szpital nie zajmuje się przemocą. W ogóle to jest jakby poza. W mojej opinii to jest tylko działka psychiatrii. Nie spotkałem się, żeby wychodziło to poza inne działy medycyny. (MK13042023POZMM)

Pracownicy ochrony zdrowia mogą obawiać się o własne bezpieczeństwo, dlatego niechętnie rozpoznają przemoc domową u swoich pacjentów. Szczególnie może być to istotna bariera w małych społecznościach lokalnych, w których osobiste znajomości są częste.

POZ: Jeśli chodzi o małe miasto, to często zna się tych ludzi. Rodzic dziecka, które powiedziało, że „Tata dał mi klapsa”, wie, gdzie ja mieszkam; może wybić mi okna albo przebić opony w samochodzie, jeśli go mam. To są opory związane z tym, że się zna kogoś w tej miejscowości, w której się mieszka. (MK31032023POZDM)

Bariery po stronie osób doświadczających przemocy domowej

Trzecim wymiarem barier wyróżnionym na podstawie materiału badawczego są bariery leżące po stronie osób doświadczających przemocy. Wśród nich respondenci wyróżnili brak zaufania do lekarzy i terapeutów. Szczególnie było to istotne w sytuacji incydentalnych spotkań. Przy większej regularności zaufanie jest budowane i łatwiej powiedzieć o przemocy domowej.

POZ: Nie jestem przekonana, czy każdy chce rozmawiać akurat z lekarzem POZ na takie tematy. Przypuszczam, że zależy to od tego, czy to są nasi stali pacjenci, czy też przypadkowe osoby, które do nas trafiają. (EG210420232POZMM)

Osoby doświadczające przemocy nie ujawniają tego zjawiska, ponieważ obawiają się reakcji ze strony przedstawicieli różnych instytucji, w tym pracowników ochrony zdrowia. Mają poczucie, że reakcja profesjonalistów na ujawnienie przemocy domowej może być niewłaściwa i może dostarczać dodatkowego stresu i cierpienia.

Specjalista: Barierą może być na przykład niewłaściwa reakcja pracowników ochrony zdrowia, czyli na przykład zbagatelizowanie sytuacji. Czy na przykład niejednokrotnie pacjentki, które były w jakiś sposób nadużyte seksualnie, mówiły o tym, że jeszcze większą traumą albo równie trudnym przeżyciem była na przykład rozmowa na komisariacie, kiedy albo nie było komfortu takiej rozmowy, albo nie były traktowane poważnie, albo spotykały się z jakąś inną formą niewłaściwego zachowania. (AL28012023DMS)

Istotną barierą, która sprawia, że pacjenci nie zgłaszają przemocy, jest obawa przed stygmatyzacją.

STU: Myślę też, że istnieje stygmatyzacja ofiar przemocy jako takich, które źle wybrały, które właściwie nie powinny zgłaszać jakichś tam zastrzeżeń, jeśli mają za co żyć, no same się prosiły, i tak dalej. Te wszystkie okropne rzeczy, które się niestety ciągle słyszy. (AŁ16052023STUDM)

Osobiste znajomości w ramach społeczności lokalnej między osobami doświadczającymi przemocy i pracownikami ochrony zdrowia mogą potęgować strach przed stygmatyzacją i poczucie wstydu. Brak anonimowości może być przeszkodą w zgłoszeniu tej sytuacji w placówce ochrony zdrowia.

Specjalista: W dużym mieście łatwiej jest im [ofiarom − autorzy] uzyskać anonimową pomoc. W mniejszych miejscowościach sądzę, że to może być bardzo trudne plus tu jesteśmy w większości anonimowi. Myślę, że tutaj jest kwestia tego, że środowisko dowie się o jakimś problemie w rodzinie, więc w małych miejscowościach ta anonimowość jest prawie niemożliwa i to powoduje mniejszą chęć zgłoszenia tego. (MK17032023MMS)

Inną barierą w rozpoznawaniu przemocy jest chęć ukrycia nadużyć w obawie o odwet, dalsze wykorzystywanie i inne dotkliwe konsekwencje. Strach przed osobą stosującą przemoc sprawia, że osoby doświadczające przemocy starają się to ukrywać i nawet w dość oczywistych sytuacjach zaprzeczają występowaniu przemocy domowej. Doświadczający przemocy ukrywają ją również powodowani obawą o los sprawcy. Nie chcą dopuścić, aby poniósł on negatywne konsekwencje.

Specjalista: Po pierwsze mogą się bać powiedzmy tej osoby, która jakby używała wobec niej przemocy, mogą być od niej zależne, na przykład finansowo czy w jakiś inny sposób i dlatego mogą się bać zgłaszać taką przemoc. Albo się po prostu nawet wstydzić. (EG14042023SMM)

Część respondentów zwróciła uwagę na normalizację przemocy przez jej ofiary i postrzeganie przez to pewnych zachowań mających charakter przemocy − odmiennie. Normalizacja przemocy może się przejawiać racjonalizacją zachowań partnera i przekonaniami o powszechności zjawiska. Z kolei niedostrzeganie przejawów przemocy może być związane z brakiem wiedzy, co nią jest.

Specjalista: Często mają w głowie takie przekonanie, że zdarzyło się, to przecież nic takiego, u każdego jest tak samo. Przecież to normalne, moją matkę też ojciec bił. (IH04042023SMM)

Podsumowanie

Z powodu doświadczanych problemów ze zdrowiem somatycznym i psychicznym, osoby doświadczające przemocy domowej są znacznie częściej pacjentami placówek ochrony zdrowia w porównaniu do osób, które jej nie doświadczają (Alhabib i współ., 2010). Jak pokazują badania, przemoc jest często pomijana przez pracowników tych placówek, mimo że kontakt pomiędzy lekarzem/pozostałymi pracownikami ochrony zdrowia a pacjentem to dogodna sytuacja, by reagować na zjawisko występowania przemocy domowej. Pracownicy medyczni cieszą się zaufaniem swoich pacjentów, nawet jeśli jest to wizyta pierwszorazowa (Feder i współ., 2006). Bariery w rozpoznawaniu przemocy domowej zakwalifikowaliśmy do trzech wymiarów – związanych z organizacją ochrony zdrowia, gotowością i kompetencjami pracowników do identyfikacji przemocy oraz mających związek z osobą doświadczającą przemocy. Wśród barier systemowych wskazywano m.in. na krótki czas wizyty, rozbudowaną biurokrację oraz brak ciągłości opieki i komunikacji między instytucjami. W lecznictwie uzależnień bariery te były rzadsze – dłuższy czas sesji i stała relacja terapeuty z pacjentem sprzyjały rozmowie o przemocy. Istotną barierą był brak testów przesiewowych, mimo ich udowodnionej skuteczności. Problematyczne okazały się także warunki lokalowe uniemożliwiające intymność oraz brak wsparcia ze strony przełożonych.

Badania wskazują na konieczność wdrażania jasnych procedur postępowania i kierowania pacjentów do specjalistów. Po stronie profesjonalistów dominował brak kompetencji i gotowości do identyfikacji przemocy, co potwierdzają wcześniejsze badania. Lekarze często nie dostrzegają sygnałów, bagatelizują zjawisko bądź uważają je za problem wykraczający poza ich kompetencje. Dodatkowe bariery wiązały się z obawą o własne bezpieczeństwo oraz osobistymi przekonaniami i poglądami, wpływającymi na gotowość do zajmowania się przemocą. Po stronie osób doświadczających przemocy istotne były obawy przed stygmatyzacją, wstyd, strach przed odwetem i utratą dzieci czy statusu społecznego, a także normalizacja i racjonalizacja zjawiska. Nasze badania ujawniły dodatkowo brak wiedzy o rodzajach przemocy, brak zaufania do specjalistów i wpływ osobistych znajomości w społeczności lokalnej. Przeciwdziałanie tym barierom wymaga działań zwiększających świadomość zjawiska, podkreślających jego różnorodność i nietolerancję, a także zachęcania do poszukiwania pomocy.

Wnioski

Część barier pozostających po stronie profesjonalistów wynika z funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, np. brak kompetencji w rozpoznawaniu zjawiska, niechęć do brania odpowiedzialności za jego rozpoznawanie. Wprowadzenie zmian w systemie może ograniczyć występowanie barier po stronie profesjonalistów, np. wprowadzenie krótkich szkoleń na temat rozpoznawania przemocy domowej. Szkolenia lekarzy mogłyby mieć formę online bez konieczności osobistego stawienia się. Poza tym o przemocy należy mówić na konferencjach dla lekarzy.

Kolejnym sposobem na ograniczenie barier systemowych, a przez to również tych pozostających po stronie profesjonalistów, może być wprowadzenie procedury postępowania uwzględniającej realizację testów przesiewowych. Testy mogłyby być przekazywane rutynowo do uzupełnienia każdemu pacjentowi wraz z dokumentami niezbędnymi do rejestracji. Mogłyby być oceniane przez pielęgniarkę bądź innego pracownika medycznego, a ich wynik przekazywany lekarzowi.

Trudniejsze do przezwyciężenia wydają się bariery pozostające po stronie osób doświadczających przemocy – wstyd, strach przed stygmatyzacją, wtórną stygmatyzacją wynikającą z reakcji pracowników ochrony zdrowia, brak zaufania do lekarzy, obawa ofiar o własne bezpieczeństwo bądź o los sprawcy, brak wiedzy o różnych rodzajach przemocy lub jej normalizacja. Część tego typu barier można by pokonać poprzez prowadzenie różnego rodzaju działań profilaktycznych na poziomie uniwersalnym – kampanii edukacyjnych informujących o różnych rodzajach przemocy, możliwościach wsparcia, miejscach uzyskania pomocy. Tego typu kampanie mogłyby również pomóc w niestygmatyzowaniu osób doświadczających przemocy oraz sprawców, którym trudno jest podjąć jakieś działania w kierunku zmiany swojego zachowania.

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Program ograniczania grania w gry hazardowe, oparty na założeniach podejścia redukcji szkód, stanowi cenną i potrzebną alternatywę terapeutyczną dla części osób z zaburzeniami hazardowymi. Może on pełnić funkcję etapu wstępnego – przygotowującego do dalszej zmiany, jak również samodzielnego celu terapeutycznego w przypadku osób o niższym nasileniu objawów.

Wprowadzenie

W ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost liczby osób poszukujących pomocy z powodu nadmiernego grania w gry hazardowe. Problem ten przestał być traktowany jedynie jako deficyt silnej woli czy kwestia indywidualnej słabości, a zyskał status poważnego zaburzenia behawioralnego o wieloczynnikowej etiologii – uwzględniającej zarówno uwarunkowania psychologiczne, społeczne, jak i biologiczne (Blaszczynski, Nower, 2002; American Psychiatric Association, 2013). Jednocześnie rośnie świadomość, że istnieje potrzeba dostosowania oferty terapeutycznej do zróżnicowanego spektrum problemów i motywacji zgłaszanych przez osoby grające w sposób problemowy.

Dominującym podejściem w leczeniu uzależnienia od hazardu pozostaje model abstynencyjny, oparty na założeniu całkowitego zaprzestania grania. W wielu przypadkach jest to rozwiązanie skuteczne i konieczne, szczególnie gdy granie wiąże się z poważnymi konsekwencjami psychospołecznymi, finansowymi czy prawnymi (Petry, 2005). Jednakże część osób poszukujących pomocy nie identyfikuje się z uzależnieniem lub nie jest gotowa na całkowitą rezygnację z hazardu – co często skutkuje rezygnacją z terapii lub jej przedwczesnym przerwaniem (Toneatto i wsp., 2008).

W odpowiedzi na te potrzeby w środowisku naukowym i terapeutycznym rozwija się alternatywna koncepcja programu ograniczania grania w gry hazardowe, inspirowango filozofią redukcji szkód (harm reduction). Głównym założeniem tego podejścia jest to, że zamiast dążyć do pełnej abstynencji, celem interwencji może być ograniczenie częstotliwości i intensywności grania, zwiększenie kontroli nad zachowaniem oraz zmniejszenie szkód społecznych i zdrowotnych wynikających z hazardu (Ladouceur, 2005; Nower, Blaszczynski, 2008).

Chociaż podejście to zyskuje na znaczeniu w literaturze międzynarodowej oraz w praktyce klinicznej w niektórych krajach, to jego implementacja w polskich warunkach napotyka liczne przeszkody. Są to zarówno bariery systemowe (np. brak odpowiednich regulacji, ograniczenia finansowania), jak i indywidualne – silne przywiązanie do modelu abstynencyjnego oraz nieufność części środowiska terapeutycznego wobec metod opartych na kontroli zamiast eliminacji zachowania (Orford i wsp., 2003).

Celem artykułu jest przybliżenie założeń programu ograniczania grania w gry hazardowe, przedstawienie jego potencjalnych ograniczeń oraz analiza barier, które utrudniają jego wdrożenie do praktyki terapeutycznej w Polsce.

Metodologia badania

Przeprowadzone badanie miało charakter jakościowy i zostało zaprojektowane tak, aby uchwycić złożoność postrzegania oraz praktycznych doświadczeń związanych z programem ograniczania grania w gry hazardowe. W celu uzyskania pogłębionego obrazu zjawiska wykorzystano dwie komplementarne techniki zbierania danych: zogniskowane wywiady grupowe (ZWG) oraz wywiady indywidualne.

W ramach pierwszej techniki zrealizowano dwa zogniskowane wywiady grupowe z udziałem certyfikowanych specjalistów psychoterapii uzależnień (łącznie N=14). Pierwsze spotkanie (N=7) odbyło się na początkowym etapie projektu i miało charakter eksploracyjny. Jego celem było wspólne zidentyfikowanie obszarów istotnych z punktu widzenia praktyki klinicznej oraz opracowanie szczegółowego zestawu tematów i pytań, które następnie wykorzystano podczas wywiadów indywidualnych. Drugi ZWG (również N=7) przeprowadzono po wstępnej analizie materiału zebranego w wywiadach indywidualnych i po sformułowaniu wstępnych propozycji rekomendacji programowych. Spotkanie to miało na celu weryfikację i modyfikację tych rekomendacji przez praktyków, tak aby jak najlepiej odpowiadały rzeczywistym potrzebom potencjalnych użytkowników programu.

Uzupełnieniem materiału badawczego były indywidualne wywiady semistrukturyzowane (N=40), które przeprowadzono z przedstawicielami dwóch kluczowych grup interesariuszy. Pierwszą z nich stanowili specjaliści psychoterapii uzależnień (N=20), posiadający bezpośrednie doświadczenie w pracy z osobami z problemem hazardowym. Drugą grupę stanowili respondenci z rozpoznanymi zaburzeniami związanymi z hazardem (N=20). Taki dobór uczestników umożliwił zderzenie perspektywy profesjonalnej z doświadczeniem osób korzystających (lub potencjalnie zainteresowanych korzystaniem) z oferty terapeutycznej.

Połączenie danych pochodzących z dwóch odmiennych, ale komplementarnych źródeł, pozwoliło na uchwycenie nie tylko barier systemowych i instytucjonalnych, ale także osobistych postaw, oczekiwań i obaw wobec programów ograniczania grania.

Wyniki

Założenia programu ograniczania grania w gry hazardowe

Program ograniczania grania w gry hazardowe wywodzi się z koncepcji redukcji szkód, która w ostatnich latach zyskała uznanie jako alternatywne podejście w leczeniu uzależnień. W przeciwieństwie do modelu abstynencyjnego, którego celem jest całkowite zaprzestanie grania, program ten zakłada, że część osób z problemem hazardowym może – przy odpowiednim wsparciu – nauczyć się grać w sposób bardziej kontrolowany i mniej szkodliwy (Ladouceur 2005; Hodgins, Makarchuk, 2002).

Założeniem programu ograniczania grania jest umożliwienie graczowi stopniowego ograniczania uprawiania hazardu poprzez rozwijanie kompetencji w zakresie samokontroli, planowania i świadomego podejmowania decyzji. Podejście to wychodzi naprzeciw potrzebom tych osób, które nie są gotowe na całkowitą abstynencję lub nie identyfikują się z klasycznym obrazem uzależnienia, lecz mimo to doświadczają szkód związanych z hazardem. Dla wielu z nich propozycja ograniczenia grania stanowi atrakcyjniejszą i bardziej osiągalną alternatywę, sprzyjającą zaangażowaniu w proces zmiany (Blaszczynski i wsp., 1991; Ladouceur i wsp., 2009).

W programie centralne miejsce zajmuje indywidualne określenie celów terapeutycznych – takich jak na przykład ograniczenie częstotliwości grania, wyznaczenie budżetu na gry, unikanie sytuacji wyzwalających czy poprawa relacji z bliskimi. Istotną rolę odgrywa tu samomonitorowanie – prowadzenie dziennika grania oraz wzmocnienie poczucia sprawstwa, co ma przeciwdziałać zjawisku tzw. utraty kontroli (Currie i wsp., 2020).

Program wykorzystuje techniki dialogu motywującego i interwencji poznawczo-behawioralnych. Szczególny nacisk kładzie się na analizę sytuacji wysokiego ryzyka, pracę z przekonaniami na temat hazardu oraz rozwijanie umiejętności radzenia sobie z emocjami i napięciem, które często są impulsem do grania (Blaszczynski, Nower, 2002; Miller, Rollnick, 2013).

W badaniach prowadzonych m.in. w Kanadzie i Australii, wykazano, że programy ograniczania grania mogą przynosić istotne korzyści – takie jak zmniejszenie strat finansowych, poprawa zdrowia psychicznego i ograniczenie objawów uzależnienia – nawet w przypadku osób, które nie zaprzestały całkowicie grania (Dowling i wsp., 2009; Hodgins i wsp., 2009; Slutske i wsp.,2010).

Warto podkreślić, że program ograniczania grania w gry hazardowe nie jest rozwiązaniem konkurencyjnym wobec modelu abstynencyjnego, lecz jego uzupełnieniem. Może służyć jako forma wstępnej interwencji, etap przygotowania do rezygnacji z hazardu lub jako samodzielny cel terapeutyczny u osób z mniejszym nasileniem objawów. Kluczowe jest tu dostosowanie formy pomocy do etapu gotowości pacjenta do zmiany, zgodnie z modelem transteoretycznym (Prochaska, DiClemente, 1983).

Ograniczenia programu kontrolowanego grania

Jednym z ograniczeń programu kontrolowanego grania identyfikowanym przez respondentów może być pogłębianie zaburzenia z powodu ciągłego kontaktu z hazardem. Obawy tego typu mają zarówno profesjonaliści, jak i osoby z zaburzeniami hazardowymi. W ich ocenie przyzwalanie na grę, szczególnie osobom, które są na bardziej zaawansowanym etapie rozwoju zaburzenia, może prowadzić do budowania wiary w możliwość kontroli. Jest to sprzeczne z koncepcją uzależnienia, która zakłada utratę kontroli nad swoim zachowaniem i konieczność utrzymywania całkowitej abstynencji.

STU: Myśląc o mechanizmach uzależnienia, no to wydaje mi się, że jest ryzyko, że stały dostęp, kontakt z uzależnieniem, znaczy z używaniem tego konkretnego zachowania, mógłby być groźny czy taki, który jednak prowadzi do utraty kontroli całkowitej. (BS12062023PROF)

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: To będzie po prostu złudna nadzieja, że taki człowiek przyjdzie, on będzie wierzył w to, że on się tutaj przyjdzie wyleczy i bardzo możliwe, że takiej osobie to pomoże na jakiś tam okres czasu, żeby to kontrolować, nazwijmy to kontrolować, aczkolwiek to będzie posuwać się dalej, bo to jest choroba, czyli będzie stopniowo, stopniowo się przesuwać do przodu. (MK280620232GD)

Niektórzy profesjonaliści twierdzili, że przyzwolenie na uczestnictwo w programie kontrolowanego grania jest wspieraniem osób z zaburzeniami hazardowymi w uprawianiu hazardu.

STU: Ograniczenie jakby jedyne, które tutaj widzę, no to związane z tym, że można by jednak wspierać to, czego wspierać jako terapeuci nie lubimy, czyli tej iluzji możliwości sprawowania kontroli. Czyli jeżeli ja idę za tym pomysłem, to być może też jako autorytet, do którego zwraca się pacjent, podtrzymywałabym tak naprawdę chorobowy schemat związany właśnie z tym, że jest to możliwe. Bo jednak w terapii uzależnień bardzo często, najczęściej, zawsze, my pokazujemy pacjentom, że jest to główny objaw choroby, tak, utrata kontroli. (EG27062023PROF)

Może to dawać złudne poczucie uczestnictwa w leczeniu. Niektórzy nie traktowali tej formy pomocy na równi z programami, których celem jest utrzymywanie abstynencji. Zdaniem badanych osoby grające w sposób kontrolowany również ponoszą straty i nie mają żadnych korzyści z podejmowania prób ograniczania grania.

STU: Osoba, która się podejmuje prób kontrolowania grania, czy prób kontrolowania picia, no bo do tego mogę się odnieść, to jest taka złudna pomoc dla niej samej. Trochę zamydlenie oczu rodzinie, bo przecież się leczę, a tak naprawdę i tak ponosi straty mniejsze, większe, a ponosi i myślę, że hazardziści to widzą. Nie wprowadza zmian w swoim życiu, nie ma korzyści z tej próby zmieniania swojego funkcjonowania. Dlatego też myślę, że są sceptycznie do tego nastawieni, bo widzą, że to nie działa. (MK04072023PROF)

W ocenie specjalistów psychoterapii uzależnień ograniczeniem programu kontrolowanego grania mogą być konfabulacje graczy na temat uprawianego hazardu i skuteczności wprowadzonych ograniczeń – czasu spędzanego na grze, środkach przeznaczanych na nią. Specjaliści obawiają się, że podczas procesu terapeutycznego pacjenci będą ich oszukiwać, a oni nie mają możliwości weryfikacji informacji uzyskiwanych przez graczy.

STU: Należy spisać dobry kontrakt, bo wiadomo, że osoby uzależnione mają to do siebie, że często nie mówią całej prawdy. Na przykład twierdzi, że grał wcześniej cztery razy, a teraz gra raz w tygodniu, a tak naprawdę okazuje się, że gra cztery razy w tygodniu. No i to jest taka strata czasu dla psychoterapeuty czy terapeuty i osoby uzależnionej. Mimo że on jest zadowolony, że oszukał cały świat. (AL24082023PROF)

Ograniczeniem programu kontrolowania grania zgłaszanym przez terapeutów i osoby z zaburzeniami hazardowymi były trudności w utrzymaniu założonych limitów gry. Doświadczenia niektórych profesjonalistów w prowadzeniu procesów terapeutycznych osób, które próbowały ograniczać substancje psychoaktywne, pokazało, że miały one trudności w kontrolowaniu zachowania. Osoby uzależnione wracały do zachowań, które przysparzały im problemów. Podobne zdanie mają osoby z zaburzeniami hazardowymi. Ich osobiste doświadczenia z próbą ograniczenia gry pokazują, że z czasem założone limity się luzują i wracają oni do dawnych wzorów uprawiania hazardu.

STU: Osoba uzależniona może mieć duże trudności w skontrolowaniu swoich czynności grania, to znaczy jej się wydaje, że na początku będzie kontrolowała i prawdopodobnie do tego będą prowadzone dzienniczki, będą ograniczenia, na zasadzie ile razy w tygodniu, do jakiej kwoty, czy jaki czas przeznaczamy i będzie musiała według tego dzienniczka, który będzie uzupełniała, skupić się na nagraniu. I to pewnie początkowo będzie wychodziło, no bo będzie dużo energii na to poświęcała, żeby tę grę skontrolować. Jednak z doświadczenia mojego wynikającego z pracy z innymi uzależnieniami nad próbą kontrolowania wynika, że prędzej czy później nie są w stanie skontrolować, wracają do swoich patologicznych, destrukcyjnych form zachowania no i straty są na podobnym poziomie albo jeszcze większe, po takich próbach. (MK04072023PROF)

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Wielokrotnie próbowałem bez terapii coś kontrolować i to coś nigdy nie wychodziło. To nie jest tak, że ja z dnia na dzień wchodziłem od razu na ten maksymalny poziom, wydawałem całą gotówkę powiedzmy na te gry hazardowe, tylko stopniowo, raz sto złotych, później dwieście, później trzysta, czterysta i z czasem dochodziłem do takiego etapu, gdzie wydawałem po prostu wszystko, co miałem przy sobie. (MK280620232GD)

W wyniku przekraczania limitów gry osoby z zaburzeniami hazardowymi mogą doświadczać negatywnych emocji (frustracja, rozczarowanie).

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Jeśli były jakieś ograniczenia czy to czasowe, czy finansowe, no to później bym mógł odczuwać, czy te ograniczenia były niewystarczające. No i później wiadomo, jakaś tam złość przez to generowana by była, jakieś zaburzenia nastroju. (EG24072023GD)

Bariery we wprowadzaniu oferty ograniczania grania do oferty terapeutycznej

Respondenci zidentyfikowali bariery, które mogą pojawić się w momencie wprowadzenia programu ograniczania grania w gry hazardowe do oferty terapeutycznej. Można wyodrębnić trzy wymiary barier – związane z pracownikami systemu leczenia uzależnień, podejściem terapeutycznym oraz z organizacją systemu leczenia.

Związane z pracownikami systemu leczenia uzależnień

Jedną z barier jest brak akceptacji środowiska dla wprowadzenia tego typu programu do oferty terapeutycznej. Niektórzy terapeuci wykorzystują program ograniczania grania w swojej praktyce indywidualnej, jednak obawiają się do tego otwarcie przyznać. Są oni zdania, że w środowisku istnieje duża presja na program, którego celem jest utrzymywanie całkowitej abstynencji. Niektórzy pacjenci nie mają wiary w możliwość grania kontrolowanego.

STU: Teraz pracuję indywidualnie, więc ja już to robię, już to praktykuję, ale ja tego absolutnie nigdzie nie reklamuję, nie opowiadam o tym. Jest duża presja środowiska terapeutycznego, różne informacje zwrotne ze strony pacjentów, że to jest utopia, ale ja oczywiście wiem, że to tak już z niejednym nurtem psychoterapii było. (EG22062023PROF)

Niektóre osoby z zaburzeniami hazardowymi, które pozostają w lecznictwie i mają postawioną diagnozę zaburzeń hazardowych, uważają, że jest to metoda nieterapeutyczna.

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Od momentu, w którym zdiagnozowaliśmy, że istnieje, czy naukowcy, badacze zgodzili się, że istnieje uzależnienie, to jedyną metodą jego leczenia jest kompletna abstynencja. Więc to jest bariera, bo trudno mi jest sobie wyobrazić leczenie uzależnienia w inny sposób i żeby było to efektywne. Więc to jest najważniejsza rzecz. Że to nie jest według mnie − osoby uzależnionej − metoda leczenia uzależnienia. (AL050820231GD)

Brak akceptacji ze strony terapeutów dla idei ograniczania grania jest barierą dla wprowadzania tego typu programów. Nie wszyscy są chętni i gotowi zmienić swoją perspektywę z pracy ukierunkowanej na abstynencję na ograniczone używanie substancji lub granie.

STU: Postawa też terapeutów. Bo sama wiem po sobie, że jestem anty nastawiona, więc ja bym tak nie chciała pracować. (EG23062023PROF)

STU: Brak spójności w kadrze terapeutycznej, bo są osoby ortodoksyjne, które na przykład twierdzą, że to jest niemożliwe. Są osoby, tak jak w różnych szpitalach psychiatrycznych, na odwykach, które mówią, że trzeba wszystkie kieliszki z domu wynieść. No jest to trochę paradoksalne, no bo kieliszek nie stanowi według mnie wyzwalacza, ale starzy terapeuci uzależnień tak twierdzą, że nie można chodzić do sklepu, gdzie jest alkohol. (AL24082023PROF)

STU: Rozumiem, że część specjalistów może nie być zainteresowana prowadzeniem tego typu grup, czy programów, no ale to też jest jakby kwestia ich wyboru. Być może jakoś zmienią nastawienie po jakiejś konferencji, szkoleniach, zapoznaniu się z tym. Bo potrzebują więcej czasu, żeby na przykład się jakoś do tego przekonać, a być może nie, no ale to też jest kwestia indywidualna, że na przykład nie chcą pracować w takim modelu, ale to pacjent ma mieć wybór i na pewno się znajdą specjaliści, którzy by chcieli. (ZWG29032023)

Podejście i forma oferowanej terapii

Specjaliści psychoterapii uzależnień uznali, że wprowadzenie programu ograniczania grania w gry hazardowe może być trudne, ponieważ przekonanie o abstynencji jako jedynym akceptowalnym celu leczenia jest silne i powszechne.

STU: Ośrodki pracują według określonych programów i żeby pracować w ten sposób z pacjentem, to jakoś musi być to w ośrodku ukonstytuowane. Bardzo często ośrodki pracują w tej chwili na zasadzie wydalania pacjentów z terapii albo powrotu pacjenta do początku terapii w momencie nieutrzymania przez niego abstynencji i to by było barierą. Czyli musiałby być to ośrodek, który by uznał taką formę leczenia jako oficjalny punkt możliwości leczenia. (MM060720231PROF)

STU: W miejscach, w których ja pracuję, czy z takiego podejścia, które przyjmuje w swojej pracy, to kontrolowane uprawianie hazardu nie mieści się w celach pracy terapeutycznej. Pewnie założenia i cele pracy placówki, w której pracujemy, bo niektóre placówki z góry narzucają pewien program terapii i nie ma innej możliwości, bo nie ma innej oferty, jest tylko taka, która prowadzi do abstynencji. (EG27062023PROF)

W placówkach nie dopuszcza się do zróżnicowania celów leczenia w obszarze hazardu. W przypadku łamania abstynencji konsekwencją jest usunięcie z terapii.

STU: Jest tak zalecane po prostu, uczestniczysz w programie terapeutycznym, są zasady abstynencji i przestrzeganie tego, no i jeśli łamiesz tę zasadę, no to po prostu jesteś wykreślony z programu terapeutycznego. (JM270620232PROF)

Zdaniem profesjonalistów wprowadzenie tego programu do placówek, które nie mają doświadczeń z programem ograniczania picia lub programem ograniczania używania substancji psychoaktywnych może spotkać się z oporem pracowników.

STU: Wydaje mi się, że tu mogłoby być dużo takiego oporu, szczególnie w instytucjach, w których się pracuje tylko na abstynencji, więc jeśli nie ma programów ograniczonego picia czy używania, szczególnie w poradniach, no to program ograniczonego używania hazardu, że tak powiem, wydaje mi się, dość trudne. (BS12062023PROF)

Organizacja lecznictwa

Zdaniem respondentów program ograniczania grania w gry hazardowe trudno byłoby wprowadzić do lecznictwa stacjonarnego, do którego trafiają osoby na zaawansowanym etapie uzależnienia.

STU: Jeżeli chodzi o oddział to myślę, że to byłoby trudne, ponieważ jakby z założenia oddziały przewidziane są już jakby dla osób, które są bardzo zaawansowane w swoich nałogowych zachowaniach, więc oddział, w którym pracuję, jednak jest skoncentrowany na abstynencji całkowitej i całkowitym porzuceniu jakby tych nałogowych zachowań, więc myślę, że na oddziale byłoby to mało prawdopodobne. (EG27062023PROF)

Także leczenie w jednym ośrodku (społeczności) osób, dla których celem jest abstynencja i kontrolowanie uprawiania hazardu byłoby barierą.

STU: Byłoby to trudne logistycznie, ze względu na to, że pacjenci jednak leczą się w jednej grupie, są jedną społecznością i mieliby problem z identyfikacją. Że jedni byliby niejako bardziej uzależnieni, inni mniej. Jedni lepsi, drudzy gorsi, jedni bardziej zaawansowani, inni mniej, więc myślę, że też nie sprzyjałoby to takiemu klimatowi identyfikacji. Natomiast w gabinetach, takiej psychoterapii indywidualnej, jeden na jeden, czy właśnie w poradniach, gdzie można byłoby zaproponować taką alternatywę, dla grup pracujących na abstynencję to tak. (EG27062023PROF)

Podsumowanie

Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że program ograniczania grania w gry hazardowe, oparty na założeniach podejścia redukcji szkód, stanowi cenną i potrzebną alternatywę terapeutyczną dla części osób z zaburzeniami hazardowymi. Może on pełnić funkcję etapu wstępnego – przygotowującego do dalszej zmiany, jak również samodzielnego celu terapeutycznego w przypadku osób o niższym nasileniu objawów. Zarówno specjaliści, jak i osoby z doświadczeniem hazardu dostrzegają potencjał programu w zwiększaniu zaangażowania pacjentów w proces terapii, zwłaszcza tych, którzy nie są gotowi na pełną abstynencję.

Jednocześnie zidentyfikowano istotne ograniczenia i bariery w implementacji tego podejścia w warunkach polskiego systemu leczenia uzależnień. Najważniejsze z nich dotyczą silnego przywiązania środowiska terapeutycznego do modelu abstynencyjnego, braku systemowego wsparcia dla wprowadzania zróżnicowanych celów terapeutycznych, a także wątpliwości co do realnej skuteczności kontroli nad hazardem u osób z zaawansowanym uzależnieniem. Część specjalistów i pacjentów wyrażała obawy, że program może wzmacniać iluzję kontroli i prowadzić do nawrotów.

Pomimo tych kontrowersji, uzyskane dane pokazują, że rozszerzenie oferty terapeutycznej o programy ograniczania grania – przy zachowaniu wysokich standardów etycznych i klinicznych – może przynieść realne korzyści osobom zmagającym się z hazardem i poprawić dostępność oraz skuteczność pomocy.

Wnioski

1. Należy umożliwić różnicowanie celów terapeutycznych w zależności od etapu rozwoju zaburzenia oraz gotowości pacjenta do zmiany. Wprowadzenie programów kontrolowanego grania jako alternatywy lub etapu przejściowego do abstynencji może zwiększyć dostępność terapii oraz zaangażowanie osób, które nie są gotowe na całkowitą rezygnację z hazardu. Wymaga to jednak stworzenia przestrzeni instytucjonalnej do indywidualizacji celów leczenia i elastyczności w podejściu terapeutycznym.
2. Konieczne jest opracowanie i wdrożenie szkoleń dla terapeutów uzależnień z zakresu prowadzenia terapii w modelu ograniczania grania. Zarówno obawy, jak i sceptycyzm ze strony specjalistów często wynikają z braku wiedzy i doświadczeń w pracy z tego typu interwencją. Dobrze zaprojektowane szkolenia mogłyby podnieść kompetencje personelu, zredukować opór środowiska oraz zapewnić odpowiednią jakość prowadzenia terapii.
3. Programy ograniczania grania powinny być wdrażane przede wszystkim w ramach ambulatoryjnych form leczenia oraz jako interwencje wczesnego reagowania. Zarówno terapeuci, jak i osoby z zaburzeniami hazardowymi uznają, że program ten nie powinien być stosowany w przypadku osób na zaawansowanym etapie uzależnienia. Największy potencjał tego podejścia widoczny jest w leczeniu ambulatoryjnym.

Wśród substancji psychoaktywnych innych niż alkohol lub nikotyna używanych przez młodzież − prym wiedzie marihuana i haszysz. Chociaż to najbardziej rozpowszechnione wśród młodzieży szkolnej substancje nielegalne, to jednak w ostatnich latach można zaobserwować pozytywne trendy. Spadają wskaźniki ich używania, zmniejsza się dostępność, rzadziej deklarowane są propozycje otrzymywane od innych osób sięgnięcia po te substancje, odwróceniu uległa tendencja do bagatelizowania ryzyka związanego z ich używaniem.

Wprowadzenie

W poprzednim numerze Serwisu Informacyjnego Uzależnienia można było zapoznać się z aktualnymi trendami w używaniu alkoholu przez młodzież szkolną na podstawie wyników badań ESPAD, realizowanych w cyklu czteroletnim w latach 1995–2024. Tam też można znaleźć podstawowe informacje na temat tych badań. W tym artykule prześledzimy trendy w zakresie problematyki nielegalnych substancji psychoaktywnych, poczynając od wskaźników rozpowszechnienia ich używania przez oceny dostępności do wskaźników czynników znajdujących się po stronie popytu na te substancje.

Rozpowszechnienie używania substancji nielegalnych

Do szerokiej grupy innych niż alkohol i tytoń substancji psychoaktywnych należą takie substancje legalne, jak leki przeciwbólowe i nasenne czy substancje wziewne oraz szeroka gama substancji nielegalnych. Pod pojęciem substancji nielegalnych rozumiemy tu substancje, których produkcja i obrót są czynami zabronionymi przez prawo. W języku publicystyki substancje te często nazywane są narkotykami.

Na wykresie 1 zestawiono dane na temat rozpowszechnienia używania substancji nielegalnych chociaż raz kiedykolwiek w życiu.

W obu kohortach na czele, pod względem rozpowszechnienia eksperymentowania, znajdują się marihuana i haszysz (pierwszoklasiści 17%, trzecioklasiści 33%). Zarówno w starszej grupie, jak i młodszej odsetek sięgających po każdy z pozostałych środków jest znacznie niższy i nie osiąga nawet poziomu 5%. Warto zauważyć, iż inaczej niż w przypadku przetworów konopi wyniki dla trzecioklasistów nie odbiegają znacząco od wyników uzyskanych w młodszej kohorcie.

Należy także zwrócić uwagę na bardzo niskie, oscylujące wokół 2-3%, rozpowszechnienie eksperymentowania z narkotykami w zastrzykach. Szczególny niepokój powinny budzić natomiast dość znaczne odsetki młodzieży sięgającej po alkohol w połączeniu z lekami (7,5% w młodszej kohorcie i 10,9% w starszej) oraz jeszcze większe z przetworami konopi używanymi łącznie z alkoholem (9,1% w młodszej kohorcie i 19,1% w starszej). Łączne przyjmowanie różnych substancji jest szczególnie niebezpieczne ze względu na ryzyko szkód zdrowotnych wzmacniane przez efekt możliwej interakcji między substancjami.

Analiza trendów rozpowszechnienia eksperymentowania z różnymi substancjami z lat 1995−2024 uzasadniona jest przede wszystkim w odniesieniu do substancji najczęściej używanej w naszym kraju, czyli marihuany lub haszyszu (wykres 2).

W latach 1995−2003 mieliśmy do czynienia z wyraźnym trendem wzrostowym odsetka uczniów, których udziałem stały się doświadczenia z przetworami konopi. W młodszej grupie wzrost między 1999 a 2003 rokiem był trochę mniejszy niż w poprzednim czteroleciu, chociaż osłabienie tempa wzrostu nie jest zbyt duże. W starszej grupie odsetki uczniów, którzy chociaż raz używali przetworów konopi wzrosły wyraźnie w latach 1999−2003 niż w latach 1995−1999; mieliśmy tu zatem do czynienia z nasileniem trendu wzrostowego. Zmiany w rozpowszechnieniu eksperymentowania z marihuaną i haszyszem w młodszej i starszej grupie wykazywały zatem odmienne tendencje. W 2007 roku nastąpił znaczny spadek osób eksperymentujących z przetworami konopi, zarówno w młodszej grupie, jak i wśród uczniów ze starszej kohorty. W 2011 roku w obu grupach nastąpił wzrost i to do nie notowanego dotychczas poziomu, w 2015 roku natomiast – w młodszej grupie obserwujemy zahamowanie tego wzrostu, zaś w starszej jego kontynuację. W 2019 roku w obu kohortach odnotować trzeba wyraźny spadek kontynuowany w 2024 roku.

Drugi wskaźnik zobrazowany na wykresie, czyli używanie w czasie ostatnich 30 dni, układa się w podobne trendy jak używanie kiedykolwiek w życiu. Skala zmienności jest tu mniejsza ze względu na znacznie niższe odsetki badanych, którzy sięgali po przetwory konopi w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem.

Rozpowszechnienie sięgania po amfetaminę, chociaż raz kiedykolwiek w życiu, po wzroście w obu badanych grupach w latach 1995−1999, w młodszej grupie spadało do 2007 roku, zaś w starszej w 2003 roku wzrosło, osiągając swoje maksimum. W 2007 roku w starszej grupie notujemy spadek i stabilizację do 2015 roku. W 2019 roku odnotować trzeba lekki spadek i w roku 2024 − stabilizację. W młodszej grupie natomiast obserwujemy stabilizację trwającą do 2024 roku.

Rozpowszechnienie eksperymentowania z ecstasy wzrosło w latach 1995−1999 zarówno wśród młodszych uczniów, jak i starszych. W następnym czteroleciu w młodszej grupie ustabilizowało się, a w starszej nadal rosło. W kolejnych latach w obu kohortach możemy mówić o stabilizacji.

Rozpowszechnienie eksperymentowania z kokainą w każdej z kohort inicjalnie w 1995 roku lokowało się na bardzo niskim poziomie, nie osiągając nawet wartości 1%. W kolejnych latach wykazywało słaby trend wzrostowy, osiągając swoje maksimum w 2015 roku. Wyniki z 2019 i 2024 roku świadczą o stabilizacji. Podobne trendy obserwujemy w przypadku LSD lub innych halucynogenów.

Rozpowszechnienie używania przetworów konopi różnicowane jest przez płeć badanych. Dzieje się tak zarówno w młodszej, jak i w starszej kohorcie. Na wykresie 3 prześledzić można dynamikę wskaźnika używania chociaż raz kiedykolwiek w życiu marihuany lub haszyszu przez chłopców i przez dziewczęta z każdej z kohort.

Chłopcy częściej deklarują próby używania praktycznie wszystkich substancji poza lekami uspokajającymi i nasennymi. Eksperymentowanie z lekami uspokajającymi i nasennymi znacząco bardziej rozpowszechnione jest wśród dziewcząt. Także próby łączenia alkoholu z tabletkami spotyka się częściej wśród dziewcząt niż wśród chłopców.

Zróżnicowanie zmian w rozpowszechnieniu używania substancji psychoaktywnych innych niż alkohol i tytoń wśród chłopców i dziewcząt nie układa się w stały czytelny trend, chociaż tu również możemy zaobserwować zmniejszenie się nadwyżki chłopców nad dziewczętami w stosunku do 1995 roku. Daleko jednak jeszcze do zrównania się rozpowszechnienia wśród chłopców i dziewcząt. Niemniej jednak w przypadku eksperymentowania z przetworami konopi w starszej kohorcie za niemal cały wzrost między 2011 i 2015 rokiem odpowiadają dziewczęta. Zarówno w 2019 roku, jak i w 2024 roku nastąpił spadek zarówno wśród chłopców, jak i dziewcząt o podobnej skali, stąd różnice między chłopcami i dziewczętami nie uległy zmianie. Zjawisko doganiania chłopców przez dziewczęta w zakresie używania przetworów konopi, tak charakterystyczne dla zmian w rozpowszechnieniu konsumpcji alkoholu czy palenia tytoniu nie przebiega zatem wedle podobnego schematu i jest znacznie mniej zaawansowane.

Przetwory konopi jako najbardziej rozpowszechnione substancje nielegalne mogły stać się przedmiotem głębszych analiz skierowanych na identyfikację wzoru intensywnego używania.

W próbie analizy intensywnego używania przetworów konopi posłużono się pytaniami zaczerpniętymi z dwóch testów.

Pierwszy z nich to test przesiewowy skonstruowany w Polsce do identyfikacji problemowych użytkowników marihuany (Problemowe Używanie Marihuany − PUM) wśród nastolatków sięgających po tę substancję¹. Skrócona wersja tego testu przeznaczona do badań ankietowych składa się z czterech pytań, na które odpowiedzieć można tylko „tak” lub „nie”. Każde z pytań dotyczy występowania określonego symptomu w czasie ostatnich 12 miesięcy. Badanie walidacyjne testu przesiewowego PUM zrealizowane w 2003 roku, wykazało, że wśród nastolatków wystąpienie dwóch lub więcej symptomów świadczyć może o problemowym używaniu marihuany.

Rozkłady odpowiedzi na pytanie pierwszego testu pokazują, że 7% uczniów z klas młodszych i 10% uczniów starszych samodzielnie dokonywało zakupu marihuany. W przypadku 6% pierwszoklasistów i tyle samo trzecioklasistów palenie jest nie tylko elementem życia towarzyskiego, ale zdarza się też w samotności.

Warto zauważyć, że z powodu używania marihuany lub haszyszu 6% badanych z młodszej kohorty i tyle samo starszej chociaż raz w czasie ostatnich 12 miesięcy nie poszło do szkoły lub spóźniło się do niej. Często odczuwana potrzeba palenia marihuany pojawiła się u 5% badanych w każdej z kohort.

Pozytywny wynik testu przesiewowego, czyli potwierdzenie co najmniej 2 symptomów, uzyskało 6% pierwszoklasistów oraz 7% uczniów ze starszej kohorty. Oznacza to, że co dziewiętnasty piętnasto- i szesnastolatek oraz co piętnasty siedemnasto- i osiemnastolatek używał marihuany w sposób, który może rodzić już problemy.

W obu kohortach wyniki testu nie uległy istotnym zmianom na przestrzeni ostatnich trzynastu lat, czyli od czasu, gdy ten test został po raz pierwszy zastosowany w polskim kwestionariuszu ESPAD.

Każdy z symptomów problemowego używania przetworów konopi, w obu badanych grupach, deklarowany był częściej przez chłopców niż przez dziewczęta. Także wynik pozytywny częściej stawał się udziałem chłopców niż dziewcząt.

Dostępność marihuany lub haszyszu

Dane zawarte na wykresie 4 pozwalają na prześledzenie trendów w czterech wskaźnikach dostępności marihuany lub haszyszu w młodszej kohorcie. Wykres 5 ilustruje te same wskaźniki w starszej kohorcie.

Pierwszy z nich to odsetek uczniów oceniających swój dostęp do przetworów konopi jako bardzo łatwy, odpowiadając na pytanie o to, jak trudno byłoby im dostać marihuanę lub haszysz, gdyby tego chcieli.

Drugi wskaźnik to ekspozycja na propozycje marihuany lub haszyszu, mierzony odsetkiem uczniów, którym kiedykolwiek proponowano marihuanę lub haszysz. Wydaje się on dobrą miarą ekspansji nielegalnego rynku przetworów konopi.

Trzeci wskaźnik ilustruje poziom wiedzy o miejscach, gdzie można łatwo zaopatrzyć się w marihuanę lub haszysz. Dane na ten temat zbierane są od 1999 roku.

Ostatni wskaźnik to rozpowszechnienie używania wśród przyjaciół. Można założyć, iż obracanie się w kręgach użytkowników przetworów konopi zwiększa prawdopodobieństwo sięgnięcia po nie, zarówno w drodze dyfuzji wzoru zachowania, jak i zwiększonej łatwości w zaopatrzeniu się w te substancje.

Bardzo łatwy dostęp do przetworów konopi deklarowany przez uczniów z obu badanych kohort po silnym wzroście trwającym do 2003 roku, w 2007 roku uległ wyraźnemu zmniejszeniu. Następnie odsetki raportujących bardzo łatwy dostęp do przetworów konopi w obu kohortach wzrosły w 2011 roku i od tego czasu do 2024 roku pozostają na względnie stałym poziomie.

W latach 1995−2003 wskaźnik narażenia na propozycje marihuany i haszyszu silnie wrastał. Trend wzrostowy obserwowano zarówno w młodszej kohorcie badanych, jak i w starszej, chociaż wśród młodszych wskaźniki rosły przede wszystkim w latach 1995−1999, a wśród starszych wzrost był bardziej równomierny lub koncentrował się w okresie 1999−2003. W 2007 roku nastąpił spadek wskaźników narażenia na propozycje. W 2011 roku obserwujemy ponowny wzrost. W kolejnych latach, aż do 2024 roku, w młodszej kohorcie obserwujemy trend spadkowy, zaś w starszej stabilizację do 2019 roku i spadek dopiero w 2024 roku.

W roku 1995 nie pytano o znajomość miejsc, gdzie można kupić marihuanę i haszysz, stąd porównania możemy zacząć dopiero od wyników z roku 1999. Ponadto w 2011 roku do kafeterii odpowiedzi dodano internet. W obu kohortach w latach 1999−2003 wzrosły odsetki uczniów znających miejsca, gdzie sprzedawane są przetwory konopi. W 2007 roku nastąpił spadek tych odsetków i to do poziomu niższego niż w 1999 roku. W 2011 roku nastąpił dalszy spadek, w 2015 roku wzrost, zaś w roku 2019 − ponowny spadek. Wyniki uzyskane w 2024 roku nie odbiegają od tych uzyskanych w roku 2019.

W 2003 roku w stosunku do roku 1999 wśród wymienianych przez młodzież miejsc wyraźnie częściej pojawiało się mieszkanie dealera. Prawidłowość ta dotyczyła uczniów z obu kohort. W 2011 roku odsetek potwierdzeń dla mieszkania dealera jako miejsca, gdzie łatwo zdobyć przetwory konopi, był znacząco mniejszy w obu badanych grupach młodzieży. W obu grupach spadły także odsetki badanych, którzy uważają szkołę za miejsce, gdzie można łatwo kupić narkotyki. W 2015 roku te tendencje uległy zahamowaniu, zaś w 2019 roku znalazły swoją kontynuację, zwłaszcza w młodszej kohorcie.

W latach 1995−2003 przeważał trend wzrostowy odsetków uczniów, którzy mieli wśród przyjaciół osoby używające marihuany lub haszyszu. W 2007 roku nastąpiło odwrócenie tej tendencji, nastąpił spadek. Odsetki uczniów deklarujących przyjaźnienie się z użytkownikami przetworów konopi spadły bardziej w grupie uczniów ze starszej kohorty. W 2011 roku w obu kohortach odnotowano bardzo silny wzrost odsetków badanych posiadających przyjaciół palących marihuanę lub haszysz. W młodszej kohorcie od 2015 roku obserwujemy trend spadkowy, który przyspieszył w 2024 roku, zaś w starszej – brak zmiany do 2015 roku oraz trend spadkowy w kolejnych latach, także z przyspieszeniem w 2024 roku.

Podsumowując, w młodszej kohorcie od 2011 roku przeważa trend spadkowy wszystkich wskaźników dostępności marihuany lub haszyszu, zaś w starszej najpierw stabilizacja dopiero ostatnio spadki.

Oczekiwania wobec przetworów konopi

Sięganie po przetwory konopi zależne jest, przynajmniej w pewnym stopniu, od postaw i oczekiwań wobec nich. W jednym z pytań ankiety proszono badanych o określenie na pięciopunktowej skali szacunkowej, na ile prawdopodobne jest ich zdaniem, że doświadczą po wypaleniu marihuany lub haszyszu wymienionych w pytaniu konsekwencji.

Wśród poddanych ocenie respondentów następstw znalazły się konsekwencje negatywne i pozytywne. Dla uproszczenia obrazu spróbujmy zbudować rankingi spodziewanych konsekwencji negatywnych i pozytywnych, opierając się na zsumowanych odsetkach odpowiedzi „całkiem prawdopodobne” oraz „pewne”. Na wykresie 6 zestawiono trzy najczęściej wybierane konsekwencje pozytywne i trzy negatywne.

Badani częściej za całkiem prawdopodobne lub pewne uważali konsekwencje pozytywne, zwłaszcza w starszej kohorcie. Wśród nich na pierwszym miejscu lokuje się zwiększenie intensywności radości (młodsza kohorta – 28%, starsza kohorta – 31%), na drugim – zwiększenie otwartości (młodsza kohorta – 28%, starsza kohorta – 31%), a na kolejnym miejscu – mniejsza nieśmiałość (młodsza kohorta – 27%, starsza kohorta – 27%).

Najczęściej oczekiwaną konsekwencją negatywną były trudności z koncentracją (młodsza kohorta – 23%, starsza kohorta – 22%), a następnie – utrata wątku myślenia (młodsza kohorta – 21%, starsza kohorta – 19%) oraz trudności w prowadzeniu rozmowy (młodsza kohorta – 18%, starsza kohorta – 15%).

Porównanie wyników z roku 2024 z wynikami z lat 2011−2019 nie ujawniło większych zmian. Odsetki potwierdzeń dla poszczególnych antycypacji podlegały licznym fluktuacjom w czasie tych 23 lat. Nie zmienił się jednak zasadniczy rys oczekiwań formułowanych przez młodzież polegający na przewadze tych pozytywnych nad negatywnymi.

Oceny ryzyka związanego z używaniem marihuany lub haszyszu

Używanie marihuany lub haszyszu, podobnie jak innych substancji psychoaktywnych, zarówno legalnych, takich jak napoje alkoholowe czy tytoń, jak i nielegalnych niesie za sobą ryzyko pojawienia się szkód zdrowotnych i społecznych. Ryzyko to jest szczególnie duże, gdy po substancje te sięgają ludzie bardzo młodzi, nieświadomi tego, co może im grozić. Pewne znaczenie profilaktyczne mogą tu mieć zatem przekonania co do wielorakich niebezpieczeństw związanych z ich używaniem. Nie tylko dlatego, że uświadomienie sobie ryzyka skłaniać powinno do ograniczania konsumpcji, ale również dlatego, że stwarza ono szansę zadbania o minimalizowanie niebezpieczeństwa powikłań.

Badanym przedstawiono do oceny trzy wzory używania marihuany lub haszyszu pod względem zaszkodzenia sobie zdrowotnie lub w inny sposób. Te wzory odpowiadały trzem poziomom używania: eksperymentowaniu, używaniu okazjonalnemu i używaniu regularnemu. Trendy odsetków uczniów z młodszej kohorty wybierających odpowiedź duże ryzyko zestawiono na wykresie 7, zaś ze starszej kohorty na 8.

Do 2019 roku w obu kohortach badanych obserwujemy podobne tendencje. Sprowadzają się one do spadku odsetków badanych traktujących jako bardzo ryzykowne każdy ze wzorów używania przetworów konopi. W 2024 roku nastąpił wzrost wszystkich tych odsetków. Kolejne badania pokażą, czy mamy tu do czynienia z odwróceniem trendu, czy tylko z incydentalnym odchyleniem.

Warto zauważyć, iż w każdej kohorcie odsetki uczniów traktujących jako bardzo ryzykowne używanie okazjonalne, są bardzo zbliżone do odsetków traktujących w ten sposób eksperymentowanie. Dopiero regularnemu używaniu przypisywane jest duże ryzyko przez znacznie większe frakcje badanych. W obu kohortach ta różnica zdawała się zwiększać za sprawą szybszego spadku odsetków uczniów przekonanych o dużym ryzku związanym z eksperymentowaniem oraz używaniem okazjonalnym niż regularnym używaniem.

Używanie nowych substancji psychoaktywnych

Problem nowych substancji psychoaktywnych, czyli tzw. dopalaczy (smart drugs, legal highs) pojawił się w Europie w połowie poprzedniej dekady. W tym czasie w Polsce narastał szybciej niż w większości krajów naszego kontynentu. Problem nowych substancji psychoaktywnych rozwijał się na styku świata substancji legalnych i nielegalnych. „Dopalacze” oferowane były w większości krajów europejskich, a także w internecie. Wszędzie problem ten stał się przedmiotem troski władz i zaniepokojenia społecznego. Nasza wiedza na temat „dopalaczy” jest nadal niepełna, zarówno w wymiarze farmakologicznym, jak i społeczno-kulturowym, co wiązać można z dużą dynamiką tworzenia nowych substancji.

Pojęciem „dopalacze” określano preparaty zawierające w swym składzie substancje psychoaktywne nieobjęte kontrolą prawną. Niektóre z nich są pochodzenia roślinnego, inne – syntetycznego. „Dopalacze”, w zasadzie przez długi czas, cieszyły się statusem legalności – jednak obrót nimi odbywał się na zasadach pewnego wybiegu stanowiącego ominięcie prawa. W Polsce substancje te jeszcze do października 2010 roku sprzedawane były w sklepach jako produkty kolekcjonerskie, w innych krajach sprzedawano je jako kadzidełka, sole do kąpieli, odświeżacze powietrza itp.

Z używaniem „dopalaczy” wiąże się wiele zagrożeń. Są to względnie nowe, jeszcze słabo przebadane substancje przyjmowane wedle nowych, nie do końca rozpoznanych wzorów. W efekcie brak doświadczeń z tymi substancjami u użytkowników zwiększa ryzyko powikłań. O niektórych z tych substancji można przypuszczać, że są bardziej niebezpieczne niż ich nielegalne odpowiedniki, inne mogą się okazać całkiem niegroźne. W 2010 roku szpitale raportowały liczne przypadki zatruć, w tym śmiertelnych. Zgłaszały też trudności w niesieniu pomocy osobom, które przedawkowały którąś z tych substancji ze względu na trudny do określenia obraz toksykologiczny. Z drugą falą takich przypadków mieliśmy do czynienia w 2015 roku.

W wyniku kolejnych nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii rozszerzano listę substancji nielegalnych, wprowadzając na nią coraz to nowe „dopalacze”. Ostatnia nowelizacja ustawy dokonana w 2018 roku² wprowadziła nowe, przełomowe rozwiązanie w postaci generycznych definicji, cedując jednocześnie na ministra właściwego do spraw zdrowia uzupełnianie list substancji zakazanych w drodze rozporządzenia. Takie rozwiązanie legislacyjne pozwoliło na sprawne i szybkie reagowanie na dynamikę rynku nowych substancji psychoaktywnych. Jednocześnie zatarciu ulega granica między „dopalaczami” a narkotykami, przynajmniej w sensie prawnym.

Potrzeba rozpoznania epidemiologicznego fenomenu „dopalaczy” już w 2011 roku skłoniła do wprowadzenia do ankiety kilku pytań na temat kontaktów z tymi substancjami.

W 2011 roku do używania „dopalaczy” chociaż raz w życiu przyznało się 11% uczniów z młodszej kohorty i 16% uczniów ze starszej kohorty (wykres 9). W kolejnych latach, aż do 2019 roku odsetki te wykazywały trend spadkowy, przy czym największy spadek dokonał się w roku 2019, kiedy to frakcja „eksperymentatorów” z tymi substancjami wyniosła 5% w każdej z kohort. W 2024 roku ten korzystny trend uległ zahamowaniu. W młodszej kohorcie frakcja badanych z takimi doświadczeniami wyniosła 7%, zaś w starszej – 6%.

Odsetek aktualnie używających, czyli tych, którzy sięgnęli po nowe substancje psychoaktywne chociaż raz w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem w obu kohortach ma względnie stały charakter i wśród młodszych jest na poziomie 3-4%, zaś wśród starszych – 2-3%.

Używanie „dopalaczy” nie jest różnicowane przez płeć badanych. Odsetki używających są podobne wśród chłopców, jak i wśród dziewcząt. Warto zauważyć, iż niski poziom rozpowszechnienia nie pozostawia wiele przestrzeni dla ewentualnego zróżnicowania.

Najczęściej nowych substancji psychoaktywnych używano w postaci mieszanki ziołowej do palenia (5% uczniów młodszych i 7% starszych). „Dopalacze” pod innymi postaciami były wykorzystywane znacznie rzadziej. W czasie ostatnich dziewięciu lat w obu kohortach spadł odsetek używających nowych substancji psychoaktywnych w postaci mieszanek ziołowych do palenia.

Wnioski

Wyniki badania z 2024 roku w zestawieniu z wynikami poprzednich edycji ESPAD ujawniają zapoczątkowanie pozytywnych tendencji, ale także wskazują na spodziewane zagrożenia.

W zakresie używania narkotyków cieszyć może spadek rozpowszechnienia używania przetworów konopi – znaczny, zwłaszcza w starszej kohorcie. Towarzyszy temu spadek wskaźników dostępności tych substancji, zwłaszcza w młodszej kohorcie. Do pozytywów zaliczyć też należy odwrócenie wieloletniej tendencji spadkowej odsetków uczniów przekonanych o dużym ryzyku związanym z używaniem marihuany lub haszyszu.

Z drugiej strony niepokój może budzić znaczna przewaga oczekiwań pozytywnych konsekwencji używania przetworów konopi nad antycypacjami konsekwencji negatywnych. Nie stanowi to najlepszego prognostyka, zwłaszcza w kontekście tendencji legalizacyjnych marihuany obecnych w wielu krajach Europy, a także krajach pozaeuropejskich, co stanowić może czynnik sprzyjający mylnym przekonaniom o nieszkodliwości przetworów konopi. Zdaje się to stanowić poważne wyzwanie dla profilaktyki.

Różnice związane z płcią w zakresie używania substancji psychoaktywnych ulegają zatarciu w przypadku napojów alkoholowych oraz wyrobów nikotynowych, włączając w to tytoń. Jak dotychczas, proces ten jest zauważalny także w obszarze używania marihuany lub haszyszu, chociaż nie jest aż tak zaawansowany, żeby można było mówić o zatarciu różnic.

W zakresie rozpowszechnienia używania nowych substancji psychoaktywnych, czyli tzw. dopalaczy w 2024 roku nie obserwujemy istotnych zmian, podczas gdy od 2011 do 2019 roku można zauważyć trend spadkowy.

Na koniec trzeba przypomnieć o zastrzeżeniach wynikających ze znacznych modyfikacji kwestionariusza stosowanego w poszczególnych edycjach badania, co mogło mieć wpływ na porównywalność wyników.

Według deklaracji lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn).

Wprowadzenie

Epidemiologia czyli „nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych”¹ jest podstawą planowania działań, wydatków oraz oceny skuteczności interwencji w ochronie zdrowia². W tym też w obszarze używania substancji psychoaktywnych, gdzie oceny epidemiologiczne bazują przeważnie na danych samoopisowych³. Jak wiadomo, takie pomiary są obciążone różnymi błędami, wynikającymi m.in. z niedokładnego przypominania sobie pewnych zdarzeń, braku uwagi lub potrzeby pokazania się w sposób aprobowany społecznie⁴. O ile ryzyko błędów z dwóch pierwszych przyczyny można ograniczyć poprzez odpowiednie sformułowanie pytań⁵, to poradzenie sobie z potrzebą aprobaty społecznej jest znacznie trudniejsze.

Błąd związany z aprobatą społeczną może wynikać m.in. ze stopnia, w jakim temat badania i zadawane pytania odnoszą się do tematów obciążonych wartościami społecznymi , stopnia, w jakim respondent stara się przedstawić siebie w korzystnym świetle, oczekiwań respondentów dotyczących wykorzystania badań i ich indywidualnych odpowiedzi, tego, na ile respondenci są w stanie odgadnąć, jakie odpowiedzi spodobają się osobie przeprowadzającej wywiad lub sponsorowi projektu⁶. Dlatego podejmowane są różne działania, by zminimalizować wpływ aprobaty społecznej na wynik badania, m.in. postuluje się kontrolę potrzeby aprobaty społecznej respondentów specjalnymi skalami, stosuje technikę „udawania” dodatkowej kontroli prawdziwości odpowiedzi, zbiera informacje z różnych źródeł, wprowadza sztuczny „szum informacyjny” lub podkreśla anonimizację wypowiedzi. Jednak żadna z tych metod nie gwarantuje uzyskania prawdziwych odpowiedzi, zwłaszcza gdy temat badania jest drażliwy i może stawiać respondenta w złym świetle.

Respondenci generalnie mają tendencję do zaniżania własnego spożycia alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że badania kwestionariuszowe odzwierciedlają jedynie od 30% do 60% całego spożycia alkoholu rejestrowanego w statystykach sprzedaży⁷. Podobny poziom niedoszacowania (30–60%) jest obserwowany w samoocenach używania nielegalnych substancji psychoaktywnych w porównaniu do ocen opartych na analizie biomarkera używania danej substancji⁸. Są to szacunki dotyczące zafałszowania wyników albo w ogólnej populacji dorosłych albo wśród młodych dorosłych, czyli w grupach, w których używanie substancji (zwłaszcza legalnych) jest kulturowo znormalizowane i, przynajmniej do pewnego stopnia, usankcjonowane. Jaki jest więc poziom niedoszacowania w przypadku picia alkoholu (lub używania innych substancji) w sytuacji, gdy jest to uznawane za coś zdecydowanie niewłaściwego przez większość społeczeństwa?

Badania pokazują, że około 80% respondentów negatywnie ocenia picie alkoholu przez kobiety w ciąży⁹. Matki dzieci ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) są gorzej oceniane i bardziej odrzucane niż kobiety z poważnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego, uzależnione od substancji psychoaktywnych lub skazane na karę więzienia¹⁰. Kobiety, które piją alkohol w czasie ciąży, są narażone na jeszcze silniejszą stygmatyzację niż biologiczne matki dzieci z FASD¹¹. Czy w tej sytuacji można oczekiwać, że kobiety, które w czasie ciąży piły alkohol, szczerze o tym powiedzą w badaniach ankietowych lub w wywiadzie medycznym? Chociaż ogólnopolskie badania ankietowe wskazują, że w ciągu ostatnich 20 lat rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży znacząco zmalało z około 17% w 2005 roku¹² do 5% w 2017 roku¹³ i 7% w 2020 roku¹⁴, wydaje się, że warto to sprawdzić.

Badania Instytutu Matki i Dziecka

Celem badania zrealizowanego w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) była ocena rozpowszechnienia picia alkoholu w czasie ciąży na podstawie trzech źródeł¹⁵:

1. Danych z wywiadu medycznego zbieranego rutynowo przy przyjęciu pacjentki do porodu w klinice ginekologiczno-położniczej IMiD.
2. Danych z ustrukturyzowanego wywiadu kwestionariuszowego prowadzonego z pacjentką po porodzie.
3. Stężenia etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki.

Glukuronid etylu (EtG) jest jednym z biomarkerów, czyli obiektywnie mierzalnych biologicznych wskaźników obecności w organizmie metabolitów alkoholu. Biomarkery alkoholowe można wykryć w wielu różnych materiałach pochodzących zarówno od matki, jak i noworodka. EtG ma tę przewagę nad innymi metabolitami, kumuluje się we włosach¹⁶ i dlatego jest używany do oceny zarówno abstynencji, jak i nadmiernego spożycia alkoholu w różnych dziedzinach, od medycyny sądowej po badania medyczne ¹⁷. Inne biomarkery obecne np. w smółce lub krwi pępowinowej dostarczają informacje o znacznie krótszych przedziałach czasowych.

Biorąc pod uwagę, że włosy rosną średnio około jednego centymetra na miesiąc, analiza obciętego, krótko po porodzie, przy głowie, pasemka włosów matki o długości 9 cm umożliwia ocenę picia alkoholu przez cały czas ciąży¹⁸.

Wyniki kilkunastu badań naukowych prowadzonych w różnych krajach pokazują, że EtG ma bardzo wysoką specyficzność (między 71 a 100%), co oznacza, że wynik analiz EtG potwierdzający picie alkoholu jest trafny średnio w 87% przypadków, jednak jego czułość jest stosunkowo niska – w zależności od badania od 0 do 97%, z medianą 23%¹⁹. Oznacza to wysokie ryzyko, że analiza EtG nie wykryje umiarkowanego spożycia alkoholu.

Metoda

Badanie objęło losową próbę kobiet, które rodziły w Klinice Położnictwa i Ginekologii IMiD w okresie od czerwca 2022 roku do stycznia 2023 roku.

Standardowy wywiad medyczny przy przyjęciu pacjentki do porodu prowadzony był zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej²⁰ i rekomendowanym sposobem zbierania wywiadu na temat ogólnego stanu zdrowia, zawierającym jedno pytanie o „nałogi/używki”²¹ (papierosy, alkohol, narkotyki).

Po porodzie pacjentki były rekrutowane przez realizatorów projektu przeszkolonych w zakresie komunikacji w duchu dialogu motywującego²². Do udziału były zapraszane panie, których dziecko nie wymagało żadnej pilnej lub specjalnej interwencji medycznej. Wykluczone były pacjentki niepełnoletnie, niemogące udzielić wywiadu z powodu ograniczeń językowych, poznawczych lub złego samopoczucia oraz matki dzieci z chorobą genetyczną. Wszystkie uczestniczki potwierdziły pisemnie świadomą zgodę na udział w projekcie, w tym wywiad i dostarczenie próbki włosów do badania stężenia EtG. Kwestionariusz wywiadu zawierał m.in. test AUDIT-C²³ dotyczący picia alkoholu w okresie trzech miesięcy przed ciążą, podobne trzy pytania dotyczące picia w czasie ciąży oraz pytania oparte na metodzie Timeline Follow-back5.

W naszym badaniu stężenie etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki mierzono metodą chromatografii gazowej z tandemową spektrometrią mas (GC-MS/MS), zgodnie z protokołem takich badań²⁴. Analizy były prowadzone w laboratorium Istituto Superiore di Sanità (ISS) w Rzymie (Włochy). Zgodnie z międzynarodowymi standardami przyjęto, że stężenie nieprzekraczające 5 pg na mg włosów oznacza abstynencję, wyniki między 5 a 30 pg/mg oznaczają picie okazjonalne/umiarkowane (średnio od 2 do 4 drinków dziennie przez kilka dni w tygodniu) a stężenie równe lub większe niż 30 pg/mg − spożycie w dużych ilościach (przynajmniej 4 drinki dziennie przez kilka dni w tygodniu) w czasie ciąży²⁵.

Charakterystyka próby

Wywiady i próbki włosów zebrano od 150 pacjentek spośród 217 zaproszonych do udziału w badaniu. Kilka pacjentek (n=5) opuściło szpital przed pobraniem próbki włosów, a 62 osoby odmówiły udziału. Najczęstszymi powodami odmowy było złe samopoczucie po porodzie i względy estetyczne (cienkie lub rzadkie włosy).

W badaniu wzięły udział panie w wieku od 21 do 46 lat (średnia wieku 32,7 lat). Większość (74%) miała wykształcenie wyższe i stałą pracę (93%), była zamężna (78%), mieszkała w Warszawie (71%) i oceniała swoją sytuację ekonomiczną jako dobrą lub bardzo dobrą (79%). Prawie połowa (48%) uczestniczek miała już dzieci. Większość (74%) planowała ciążę i zorientowała się, że jest w ciąży nie później niż w piątym tygodniu ciąży (75%). Ginekolodzy odnotowali powikłania w 43% ciąż − najczęściej niedokrwistość, cukrzycę ciążową, niewydolność szyjki macicy lub krwawienie. Przedwcześnie (przed 37. tygodniem ciąży) urodziło się 9% dzieci. Urodzeniowa masa ciała była zbyt mała w stosunku do wieku (poniżej 10 centyla) u 9%, a zbyt mały obwód głowy (poniżej 3 centyla) miało 3% noworodków. U jednej trzeciej (32%) dzieci wystąpiły problemy zdrowotne, w tym poważne i/lub trwałe zaburzenia (np. spodziectwo, zespół zaburzeń oddechowych, problemy z sercem, słuchem lub nerkami) u 18%.

Wyniki

Standardowy wywiad medyczny nie wykazał żadnego przypadku spożywania alkoholu w czasie ciąży (ryc. 1). Co piąta (20%) uczestniczka w teście AUDIT-C dotyczącym picia alkoholu w ciągu 3 miesięcy przed ciążą uzyskała wynik 4 lub więcej punktów, co wskazuje na ryzykowne spożywanie alkoholu. Picie alkoholu w okresie między zapłodnieniem a dowiedzeniem się o ciąży potwierdziło 32% kobiet, a świadome picie w czasie ciąży 3%. Analiza stężenia etyloglukuronidu we włosach matki wykazała, że 50% piło alkohol w czasie ciąży, w tym 10% − w znacznych ilościach (stężenie EtG >30 pg/mg).

Porównania między grupami kobiet zróżnicowanymi pod względem stężenia EtG we włosach nie wykazały istotnych statystycznie różnic pod względem cech społeczno-demograficznych i przebiegu ciąży. Nie stwierdzono też statystycznie istotnego związku stężenia EtG z podawanymi w wywiadzie informacjami na temat picia alkoholu w ciąży lub przed ciążą.

Jedyna istotna statystycznie różnica między grupami dotyczyła masy urodzeniowej dzieci. Ryzyko niskiej masy urodzeniowej było sześciokrotnie większe w przypadku noworodków, których matki piły alkohol w czasie ciąży, niż wśród dzieci, których matki miały stężenie EtG poniżej 5 pg/mg, co wskazuje na abstynencję w czasie ciąży (iloraz szans = 6,008, p=0,023). Należy podkreślić, że niska masa urodzeniowa może być najwcześniejszym obserwowalnym objawem FASD²⁶.

Dyskusja i wnioski

Wyniki badania opartego na obiektywnie mierzalnym wskaźniku spożycia alkoholu (EtG we włosach matki) wskazują na znacznie wyższe niż można by oczekiwać na podstawie badań kwestionariuszowych rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży. Ponieważ podobne były wyniki badań w innych krajach²⁷, nie jest to wynik zaskakujący. Bardziej zaskakujący jest brak statystycznie istotnego związku między zgłaszanym piciem alkoholu po poczęciu, ale przed dowiedzeniem się o ciąży (zadeklarowanym przez 32% uczestniczek) a stężeniem EtG w pierwszym trymestrze. Można przypuszczać, że picie alkoholu zgłaszały głównie kobiety, które piły alkohol w tak małych ilościach, że stężenie EtG pozostawało < 5 pg/mg, podczas gdy kobiety, które piły więcej, miały tendencję do ukrywania tego faktu. Wskazywałoby to na świadomość negatywnych postaw społecznych wobec picia alkoholu w czasie ciąży i obawę, że ujawnienie picia alkoholu może prowadzić do nieprzyjemności, np. ze strony personelu medycznego.

Wyniki naszego badania sugerują, że w Polsce rzeczywiste rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży, wbrew przytoczonym we wstępie wynikom badań kwestionariuszowych, nie zmniejsza się na przestrzeni lat. Maleje natomiast gotowość jego ujawniania. Jest to prawdopodobnie efekt prowadzonej w Polsce edukacji publicznej, która podnosi poziom wiedzy²⁸, co jednak nie przekłada się na zmianę zachowań²⁹. Dlatego konieczne jest rozważenie innych sposobów zapobiegania PAE, aby kobiety nie tylko uzyskały informacje, ale także zmieniły swoje postawy i zachowania. Szczególnie obiecujące jest podejście oparte na wywiadzie motywującym, którego celem jest zmniejszenie spożycia alkoholu i zwiększenie skuteczności antykoncepcji³⁰.

Kolejnym ważnym wnioskiem z przeprowadzonych badań jest to, że standardowy wywiad medyczny prowadzony w czasie ciąży zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej15,16, nie daje większych szans na rozpoznanie prenatalnej ekspozycji na alkohol (w naszym badaniu żadna z pacjentek nie potwierdziła w nim picia alkoholu). W efekcie, lekarze ginekolodzy, położnicy, pielęgniarki i położne nie mają świadomości, jaka jest rzeczywista skala problemu. Istnieje pilna potrzeba usprawnienia systemu opieki perinatalnej tak, by pracujący w nim specjaliści lepiej rozpoznawali ryzyko prenatalnej ekspozycji na alkohol i skutecznie działali, by je ograniczyć. Konieczna jest nie tylko zmiana procedur, rozwój wiedzy i umiejętności w zakresie profilaktyki FASD, ale również wzmocnienie motywacji lekarzy, pielęgniarek i położnych do podejmowania tematu picia alkoholu w rozmowach z kobietami w wieku rozrodczym.

Według deklaracji samych lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn), lekarze z dłuższym stażem (>15 lat; 58% w stosunku do 54% i 48% w grupach o stażu 5–15 lat i <5 lat) i praktykujący w większych miastach (63% wskazań w tej grupie)³¹. Tymczasem zaledwie 35% kobiet odpowiadających na podobne pytania twierdzi, że lekarz/ginekolog w czasie wizyt nie poruszał tematu alkoholu, a jeżeli już ten temat się pojawił, to tylko część lekarzy (59% z tych, którzy o tym rozmawiali z pacjentką) zalecało niespożywanie alkoholu w czasie ciąży13. Kolejne badania pokazują, że jedynie 18% kobiet uważa, że edukacja na temat spożywania alkoholu w ciąży jest na raczej wystarczającym poziomie. Zdaniem 42% raczej nie jest wystarczająca, a 38% ocenia ją zdecydowanie negatywnie³². Jako źródła wiedzy na temat FASD kobiety najczęściej wskazują strony internetowe, media społecznościowe i własną intuicję. Informacje od lekarza czerpało 38-41% kobiet, a od położnej – 28-32%31, ³³.

Pewnym wskaźnikiem niskiej motywacji polskich lekarzy i pielęgniarek do zajmowania się profilaktyką FASD są doświadczenia projektu FAR SEAS, w którym do współpracy nie udało się zaangażować ani jednego lekarza i tylko jedną pielęgniarkę i jedną położną³⁴. Opisane w literaturze przedmiotu przyczyny oporu środowiska medycznego wynikają głównie z obawy przed negatywną reakcją pacjentki na poruszanie tematu alkoholu przez lekarza w czasie wizyty ciążowej, a także niepewności lekarzy i pielęgniarek co do dalszego postępowania, jeśli się okaże, że pacjentka pije alkohol w czasie ciąży³⁵. Dokładne rozpoznanie tych i innych czynników utrudniających prowadzenie screeningów i krótkich interwencji przez specjalistów opieki perinatalnej w Polsce jest konieczne, by zaplanować skuteczną strategię ich upowszechniania.

Doświadczenia brytyjskie wskazują, że rozwój umiejętności i wzmocnienie wsparcia ze strony kolegów i szerszego systemu położniczego może znacząco pomóc położnym w monitorowaniu picia alkoholu i edukacji na temat FASD podczas każdej wizyty przedporodowej³⁶. Kluczowe jest przy tym nawiązanie dobrej komunikacji między lekarzem/położną a pacjentką, w której ich wzajemna relacja oparta będzie na poszanowaniu, wsparciu i obustronnym zaufaniu³⁷. W Australii prowadzone na szeroką skalę szkolenia i ułatwienia systemowe w monitorowaniu picia alkoholu przez pacjentki w czasie ciąży zaowocowały powszechnym prowadzeniem tego typu wywiadu (przez ponad 90% położnych), w większości z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi³⁸. Te dane pokazują, jak dalece można usprawnić system i zachęcić lekarzy i pielęgniarki/położne do profilaktyki FASD.

Kolejną kwestią wymagającą rozważenia jest obecny sposób komunikacji na temat ryzyka związanego z piciem alkoholu w czasie ciąży. Dominujący przekaz, że „każda ilość alkoholu może zaszkodzić dziecku” lub zalecenie „zero alkoholu w czasie ciąży” − sprzyja stygmatyzacji kobiet spożywających alkohol w czasie ciąży i etykietowaniu ich jako „złe” lub „nieodpowiedzialne”³⁹. Taka koncentracja na całkowitej abstynencji utrudnia kobietom zadawanie specjalistom konkretnych pytań na temat alkoholu w czasie ciąży. Może być też przez nie odbierana jako wyraz braku poszanowania dla ich autonomii i zdolności do samodzielnego podejmowania decyzji⁴⁰. O ile więc sama idea niepicia alkoholu w czasie ciąży nie podlega dyskusji i powinna być zdecydowanie propagowana, to sposób jej formułowania powinien być może nieco zmodyfikowany. Warto podkreślić ryzyko dla zdrowia dziecka, jakie niesie ze sobą picie alkoholu przez matkę w czasie ciąży i zachęcić kobiety, by tego ryzyka nie podejmowały. Jednak bez moralizowania i stygmatyzowania.

Wprawdzie napoje alkoholowe są najbardziej rozpowszechnioną substancją psychoaktywną wśród młodzieży szkolnej, to jednak w ostatnich dziesięcioleciach obserwujemy pozytywne trendy. Spada rozpowszechnienie picia, zmniejsza się dostępność alkoholu, rzadziej deklarowane są zakupy napojów alkoholowych, zwłaszcza piwa, zwiększa się świadomość ryzyka związanego z piciem. Mniej optymistycznie kształtują się trendy picia nadmiernego, zwłaszcza w starszej kohorcie.

Wprowadzenie

W 2024 roku w ramach europejskiego projektu „European School Survey Project on Alcohol and Drugs” (ESPAD) zrealizowano audytoryjne badanie ankietowe na losowej próbie reprezentatywnej uczniów pierwszych i trzecich klas szkół średnich (wiek: 15–16 lat oraz 17–18 lat) naszego kraju. W wymiarze europejskim badania ESPAD podjęto w 1995 roku z inicjatywy Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group), działającej przy Radzie Europy. Obecnie na poziomie europejskim badania koordynowane są przez National Research Council of Italy (CNR) z Padwy przy współpracy z European Union Drugs Agency (EUDA), dawnego European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA).

Celem badań, powtarzanych co 4 lata począwszy od 1995 roku, jest monitorowanie natężenia problemu używania przez młodzież substancji psychoaktywnych, a także ocena czynników wpływających na rozpowszechnienie, ulokowanych zarówno po stronie popytu na substancje, jak i ich podaży.

W 2024 roku badanie zostało zrealizowane przez Instytutu Psychiatrii i Neurologii na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU). Zadanie to było współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych.

Losowo dobrana próba ogólnopolska liczyła 3185 uczniów klas pierwszych oraz 3301 uczniów klas trzecich szkół średnich.

Przedmiotem tego artykułu są wybrane wyniki obejmujące problematykę alkoholu, a zatem rozpowszechnienie i wzory picia napojów alkoholowych, a także pomiar czynników wpływających na rozmiary zjawiska, zarówno po stronie popytu, jak i podaży. Prezentowane wyniki w większości przyjmują postać szeregów czasowych pozwalających na analizę trendów.

Rozpowszechnienie picia napojów alkoholowych

Napoje alkoholowe są najbardziej rozpowszechnioną substancją psychoaktywną wśród młodzieży szkolnej, podobnie jak ma to miejsce w dorosłej części społeczeństwa. Próby picia ma za sobą 73% pierwszoklasistów (ryc. 1). W czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem 60% z nich piło jakiekolwiek napoje alkoholowe. Odsetek pijących w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem wyniósł 39%. Warto zauważyć, że odsetek konsumentów alkoholu, definiowanych jako osoby, które piły jakikolwiek napój alkoholowy w czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem, w przypadku uczniów młodszych, jeszcze w 2003 roku nie odbiegał znacząco od odsetków konsumentów stwierdzanych w badaniach na populacji osób dorosłych. W kolejnych latach obserwowaliśmy trend spadkowy. Obecnie są one znacznie niższe nie tylko niż w szczytowym 2003 roku, ale także niż w 1995 roku, kiedy przeprowadzono pierwsze badanie. Podobny trend odnotować trzeba w przypadku picia w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem. Tendencja spadkowa nie ominęła również wskaźnika definiowanego jako picie chociaż raz kiedykolwiek w życiu.

Na tle wyników z młodszej kohorty nie dziwi wysoki odsetek konsumentów w klasach starszych – większość uczniów z tych klas w momencie badania była już pełnoletnia lub zbliżała się do wieku dorosłości (ryc. 1). Próby picia ma za sobą 91% uczniów klas trzecich. W czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem jakiekolwiek napoje alkoholowe piło 86% uczniów starszych. Warto zauważyć, że odsetki konsumentów alkoholu, definiowanych jako osoby, które piły jakikolwiek napój alkoholowy w czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem, w przypadku uczniów ze starszej kohorty przewyższają odsetki konsumentów notowanych w badaniach osób dorosłych. W przypadku starszej młodzieży obserwujemy trochę inne trendy niż w młodszej kohorcie. W latach 1999−2015 można mówić o stabilizacji wskaźników, a w przypadku picia w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem nawet o słabym trendzie wzrostowym. Tendencja spadkowa pojawia się dopiero od 2019 roku.

Chociaż w czasie ostatnich 21 lat (2003–2024) w grupie pierwszoklasistów daje się zauważyć pozytywną tendencję, to abstynencja do 18. roku życia dla przeważającej większości nastolatków wciąż stanowi aktualne wyzwanie. Nadal względnie wysoki odsetek konsumentów alkoholu wśród pierwszoklasistów – głównie piętnasto-szesnastolatków powinien budzić niepokój, spoglądając na rzecz, czy to z perspektywy zdrowia publicznego, czy norm prawnych.

W 2024 roku rozpowszechnienie picia alkoholu nie wykazuje zróżnicowania ze względu na płeć w przypadku większości wskaźników (ryc. 2). Inaczej jest, gdy w grę wchodzi picie w czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem w młodszej kohorcie, gdzie obserwujemy wyższe rozpowszechnienie u dziewcząt. W starszej kohorcie także zauważyć trzeba przewagę dziewcząt, ale w przypadku picia w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem.

W młodszej kohorcie w latach 1995−2003 zarówno wśród chłopców, jak i wśród dziewcząt obserwujemy wzrost rozpowszechnienia picia w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem, przy czym wśród dziewcząt był on silniejszy. W efekcie znaczna różnica między chłopcami i dziewczętami uległa zmniejszeniu. Od 2007 roku notujemy trend spadkowy, zarówno wśród chłopców, jak i wśród dziewcząt, przy czym wśród chłopców o większym nasileniu. W konsekwencji już w 2015 roku różnica między chłopcami i dziewczętami niemal zanikła. W 2019 roku obserwujemy dalszy spadek zarówno w grupie dziewcząt, jak i chłopców, prowadzący do zrównania się rozpowszechnienia. W 2024 roku wskaźnik dla dziewcząt i dla chłopców pozostaje niemal identyczny.

Wyniki te zdają się wskazywać na kontynuację procesu wyrównywania różnic we wzorach picia między dziewczętami i chłopcami, który wiązać można z procesem emancypacji dziewcząt. Picie alkoholu w naszej kulturze to raczej domena mężczyzn. Wśród dorosłych mieszkańców naszego kraju spotykamy wielokrotnie więcej niepijących kobiet niż mężczyzn abstynentów. Wśród nastolatków proporcje te są niemal wyrównane.

Popularność piwa, wina i wódki

Konsumpcję poszczególnych typów napojów alkoholowych prześledzimy na przykładzie doświadczeń alkoholowych zebranych w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem (ryc. 3).

Zarówno wśród piętnasto-szesnastolatków, jak i wśród starszej młodzieży najwyższymi odsetkami konsumentów cieszy się piwo, na drugim miejscu jest wódka, a dopiero na trzecim wino. Każdy z trzech typów napojów jest bardziej popularny w klasach trzecich niż pierwszych.

Wódkę pił co najmniej raz w ciągu ostatnich 30 dni prawie co trzeci badany pierwszoklasista (31%) i znacznie więcej niż co drugi starszy uczeń (60%). Picie piwa w tym czasie było powszechniejsze: 39% w grupie pierwszoklasistów i 64% wśród uczniów starszych. Wino piła jedna piąta młodszej młodzieży objętej badaniem (20%) i ponad dwie piąte uczniów ze starszej grupy (41%).

W latach 1995−2003, zarówno wśród pierwszoklasistów, jak i trzecioklasistów, obserwowaliśmy stały trend wzrostowy popularności piwa. W 2007 roku nastąpiło załamanie tej tendencji. W młodszej grupie uczniów odsetek spadł, w starszej zaś pozostał taki sam jak w 2003 roku W kolejnych latach wśród uczniów z młodszej kohorty utrzymuje się tendencja spadkowa, zaś w odniesieniu do starszej grupy w latach 2011−2015 można mówić o stabilizacji, następnie w 2019 roku obserwujemy spadek kontynuowany w 2024 roku.

Odsetki pijących wino spadły w 1999 roku w stosunku do 1995 roku i aż do 2007 roku nie ulegały większym zmianom. W 2011 roku obserwowaliśmy ich lekki wzrost, zaś w 2015 roku w grupie piętnasto-szesnastolatków notowaliśmy spadek, zaś w grupie starszych uczniów dalszy wzrost. W 2019 roku w obu grupach nastąpił wzrost, zaś w 2024 roku – spadek.

Odsetki pijących wódkę, po lekkim spadku w 1999 roku, w 2003 roku istotnie wzrosły i to do poziomu wyższego niż w 1995 roku W kolejnych latach obserwowaliśmy nadal fluktuację trendu. W obu kategoriach grup nastąpił w 2011 roku wyraźny wzrost popularności tego napoju, kontynuowany wśród uczniów starszych 2015 roku, podczas gdy w młodszej grupie nastąpił znaczny spadek. W 2019 roku w młodszej kohorcie nie nastąpiły żadne zmiany, natomiast w starszej – odsetek konsumentów uległ zmniejszeniu. Odwrotnie stało się w 2024 roku – w młodszej kohorcie notujemy spadek, zaś w starszej – stabilizację.

Wszystkie zmiany, jakie odnotowano na przestrzeni ostatnich 29 lat nie zachwiały hierarchią popularności poszczególnych trunków. Jednak doprowadziły do zmniejszenia się różnic w popularności poszczególnych typów napojów alkoholowych. W starszej kohorcie nastąpiło niemal zrównanie się odsetków konsumentów piwa i wódki – różnica wynosi tylko cztery punkty procentowe.

Płeć wprowadza pewne różnice w obrazie popularności poszczególnych trunków, chociaż nie zmienia ich rankingu. Na ryc. 4 zebrano dane o odsetkach chłopców i dziewcząt pijących każdy z napojów alkoholowych w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem.

W klasach pierwszych, zarówno wśród chłopców, jak i wśród dziewcząt, na pierwszym miejscu jest piwo, potem wódka i na końcu wino. Podobnie jest w klasach starszych.

W obu grupach odsetki pijących piwo w czasie ostatnich 30 dni są wyższe wśród chłopców niż wśród dziewcząt.

W przypadku wina dziewczęta wyraźnie częściej niż chłopcy zaliczają się do pijących w czasie ostatnich 30 dni. Dotyczy to obu badanych kohort, chociaż w starszej kohorcie różnice między dziewczętami i chłopcami są większe.

Jeszcze inaczej jest w przypadku wódki. W grupie pierwszoklasistów odsetek konsumentów tego napoju wśród chłopców i wśród dziewcząt jest niemal identyczny, natomiast w starszej kohorcie zaznacza się przewaga u chłopców.

Warto też dodać, że tendencje w dynamice popularności piwa, wina i wódki są podobne u chłopców i u dziewcząt. Jedynie w przypadku uczniów ze starszej kohorty wzrost odsetków pijących wino w czasie ostatnich 30 dni był wyraźnie wyższy u dziewcząt niż u chłopców.

Upijanie się i incydentalne picie nadmierne

Dane na temat stanu silnego upojenia alkoholem zbierane są od 2011 roku Od tego czasu w pytaniu o upijanie się doprecyzowana została definicja stanu upicia poprzez dodanie wskaźników behawioralnych, takich jak zataczanie się, bełkotanie lub niepamiętanie tego, co się działo w trakcie picia. We wcześniejszych edycjach ESPAD brakowała tego doprecyzowania, co skutkuje brakiem porównywalności wcześniejszych wyników z obecnymi.

Na ryc. 5 zestawiono odsetki uczniów, którzy wprowadzali się w stan nietrzeźwości. Takiego stanu doświadczyła, chociaż raz w życiu, prawie jedna trzecia piętnasto-szesnastolatków (32%) i prawie dwie trzecie uczniów ze starszej grupy (59%). W czasie ostatnich 30 dni w stan silnego upicia wprowadziło się 13% uczniów klas pierwszych i 24% uczniów klas trzecich.

Porównanie wyników z 2024 roku z wcześniejszymi wynikami wskazuje na zamierający trend spadkowy odsetków piętnasto-szesnastolatków, którzy upili się chociaż raz w życiu oraz tych, którzy upili się chociaż raz w czasie ostatnich 12 miesięcy. Gdy w grę wchodzi upijanie się w czasie ostatnich 30 dni, to odnotować trzeba stabilizację.

W starszej kohorcie w latach 2011−2024 obserwujemy słaby trend spadkowy odsetków uczniów, którzy upili się chociaż raz w życiu. Rozpowszechnienie upijania się w czasie ostatnich 12 miesięcy przed badaniem, mimo pewnych fluktuacji, uznać należy za stabilne. Natomiast w przypadku wskaźnika ostatnich 30 dni przed badaniem, po stabilizacji w latach 2011–2019, obserwujemy obecnie wzrost rozpowszechnienia.

Style picia alkoholu – postrzeganie ryzyka

Prześledzenie zmian, jakie dokonały się w ocenie ryzyka związanego z różnymi stylami picia alkoholu, umożliwiają dane zestawione na ryc. 6. Pokazują one odsetki uczniów, którzy wybrali odpowiedź „duże ryzyko” na pytanie o to, jak bardzo ich zdaniem ludzie szkodzą sobie zdrowotnie lub w inny sposób, jeśli wypijają 1–2 drinki prawie codziennie, wypijają 5 drinków lub więcej w czasie każdego weekendu lub wypijają 4–5 drinków prawie codziennie.

W obu badanych kohortach obserwujemy podobne tendencje. Sprowadzają się one do wzrostu od 2015 roku odsetka badanych traktujących jako bardzo ryzykowne picie napojów alkoholowych niezależnie od stylu picia. Warto zauważyć, iż najsilniej wzrosły frakcje badanych wiążących duże ryzyko z ekscesywnym piciem weekendowym.

Dostępność napojów alkoholowych

Aby zbadać ocenę dostępności poszczególnych substancji psychoaktywnych proszono respondentów o oszacowanie, na ile trudne byłoby dla nich zdobycie każdej z nich, gdyby tego chcieli. Skala odpowiedzi wyznaczona była przez dwie skrajne możliwości: „niemożliwe” oraz „bardzo łatwe”. Pozostawiono też możliwość odpowiedzi „nie wiem”. Ocenie badanych poddano dostępność różnych substancji psychoaktywnych, w tym piwa, wina i wódki.

Należy zwrócić uwagę, że w ocenach respondentów poziom dostępności napojów alkoholowych jest wysoki (ryc. 7). Uczniowie klas pierwszych, a więc młodzież w wieku 15–16 lat, uznali za bardzo łatwe do zdobycia: piwo – 44%, wino – 35% i wódkę – 36%. Młodzież deklaruje podobny poziom dostępu do tytoniu. Można zauważyć, że większość badanych nie ma dużych trudności z dostępem do napojów alkoholowych i tytoniu, mimo że według polskiego prawa sprzedaż i podawanie używek nieletnim są zabronione.

Dostępność poszczególnych napojów alkoholowych w ocenach uczniów z młodszej kohorty w latach 2007–2011 wykazuje silny trend spadkowy. W kolejnych latach, aż do 2024 roku, trend ten zdaje się zamierać. Warto zauważyć zmniejszające się różnice w odsetkach uczniów deklarujących łatwy dostęp do poszczególnych trunków. W przypadku wina i wódki w zasadzie można mówić o zaniku różnicy.

Na ryc. 8 zestawiono odsetki uczniów klas pierwszych, którzy dokonywali zakupów poszczególnych napojów alkoholowych w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem. Zestawienie to sugeruje, że w grupie pierwszoklasistów mamy do czynienia z konsekwentnym trendem spadkowym wskaźników badanych kupujących piwo. Odsetek ten w 2024 roku jest niemal trzykrotnie niższy niż był w 2003 roku Odsetki dokonujących zakupów wina zmniejszały się do 2011 roku, natomiast od 2015 roku do 2019 roku obserwujemy słaby trend wzrostowy. W 2024 roku nastąpił spadek. Odsetek kupujących wódkę spadł w 2007 roku i od tego czasu pozostaje względnie stabilny, zdradzając skłonność do lekkiej tendencji spadkowej.

Rodzice a picie przez młodzież

Paradygmat profilaktyczny obowiązujący w Polsce zakłada pełną abstynencję do osiągniecia pełnoletności. Paradygmat ten znajduje odzwierciedlenie w przepisach prawa, które zabraniają podawania napojów alkoholowych niepełnoletnim.

W referowanym tu badaniu zapytano uczniów, czy rodzice pozwalają im pić napoje alkoholowe tylko we własnym towarzystwie, także bez swojej obecności, czy też w ogóle zabraniają picia. Wyniki odnoszące się do piętnasto-szesnastolatków zestawiono na ryc. 9.

Większość badanych pierwszoklasistów deklaruje brak zgody rodziców na picie przez nich alkoholu. 56% badanych twierdzi, że na takie zachowanie nie pozwala im ojciec, a 59%, że picia zabrania matka. Tylko ok. 6% badanych ma pełne przyzwolenie ze strony rodziców. Dalsze 20–21% deklaruje, że zgoda ogranicza się do picia w obecności rodziców.

Wnioski i rekomendacje

Wyniki badania z 2024 roku na tle wyników poprzednich edycji ESPAD skłaniają do sformułowania kilku wniosków i rekomendacji. Z góry trzeba je jednak opatrzyć zastrzeżeniami wynikającymi ze znacznych modyfikacji kwestionariusza stosowanego w poszczególnych edycjach badania, co mogło mieć wpływ na porównywalność wyników.

Od 2007 roku obserwujemy trend spadkowy wskaźników picia napojów alkoholowych. Cieszyć może zwłaszcza zmniejszanie się w młodszej kohorcie rozmiarów picia szczególnie ryzykownego, jakim jest incydentalne picie nadmierne, czy wręcz upijanie się. Tej tendencji towarzyszy zmniejszanie się dostępności napojów alkoholowych, o którym świadczy porównanie ocen dokonywanych przez badanych. Ograniczanie dostępności napojów alkoholowych to strategia o najlepiej udokumentowanej skuteczności, dlatego potrzebne jest zintensyfikowanie działań w tym zakresie. W tym kontekście ważne są nie tylko działania skierowane specyficznie na ograniczanie niepełnoletnim dostępu do alkoholu (np. szkolenia sprzedawców, pełne egzekwowanie przepisów), ale także wszelkie inicjatywy ogólnie ograniczające dostępność napojów alkoholowych (np. zakaz sprzedaży nocnej, ograniczanie liczby punków sprzedaży, polityka cenowa).

Różnice związane z płcią w zakresie używania substancji psychoaktywnych ulegają zatarciu w przypadku napojów alkoholowych. Picie traci swoją rolę atrybutu męskości. Wydaje się zatem, iż postulat podjęcia prac nad profilaktyką adresowaną specyficznie do dziewcząt pozostaje nadal aktualny. Punktem wyjścia takich prac należy uczynić badania nad specyficznymi dla dziewcząt czynnikami ryzyka i czynnikami chroniącymi.

Trend wzrostowy przekonań o ryzyku związanym z piciem napojów alkoholowych obserwowany w czasie ostatnich 10 lat odczytywać można jako sukces edukacji publicznej w tym zakresie, adresowanej do młodzieży szkolnej. Jednocześnie obraz oczekiwań wobec alkoholu, zwłaszcza w starszej kohorcie sugeruje otwarte pole do intensyfikacji oddziaływań.

Znaczne rozmiary frakcji rodziców nieskorych, aby bezwarunkowo zabraniać swoim pociechom picia napojów alkoholowych, stanowią aktualne wyzwanie dla profilaktyki. Zainicjowanie debaty na temat abstynencyjnego paradygmatu polskiej profilaktyki wydaje się obecnie potrzebą chwili.

Coraz więcej badań i analiz polityki hazardowej wskazuje na stopniowe odchodzenie od strategii odpowiedzialnej gry jako głównej metody ograniczania szkód związanych z hazardem. Krytyka tego podejścia wynika przede wszystkim z jego ograniczonej skuteczności oraz faktu, że odpowiedzialność za kontrolowanie zachowań hazardowych spoczywa głównie na graczach, zamiast na operatorach gier i regulatorach rynku.

Wprowadzenie

Gry hazardowe stanowią istotny element globalnej rozrywki, przyciągając miliony graczy na całym świecie. Wraz z rozwojem technologii oraz upowszechnieniem gier online wzrosła jednak także świadomość potencjalnych zagrożeń związanych z uprawianiem hazardu, w tym uzależnienia od gier, negatywnych skutków finansowych oraz problemów społecznych i psychicznych (Gainsbury, 2017). Jedną z odpowiedzi na te wyzwania jest koncepcja odpowiedzialnej gry (responsible gambling), która obejmuje zestaw strategii i regulacji mających na celu ograniczenie negatywnych konsekwencji hazardu oraz promowanie świadomego i kontrolowanego grania (Hing i współ., 2016).

Odpowiedzialna gra jest koncepcją wielowymiarową, angażującą zarówno graczy, operatorów gier, organizacje naukowe, jak i organy regulacyjne. Jej celem jest ograniczenie ryzyka rozwoju uzależnienia poprzez wdrażanie mechanizmów samokontroli oraz narzędzi wspierających graczy w odpowiedzialnym korzystaniu z gier hazardowych (Blaszczynski i współ., 2011). Współczesne podejścia w zakresie odpowiedzialnej gry obejmują m.in. limity czasowe i finansowe, systemy samowykluczenia, a także kampanie edukacyjne i prewencyjne (Wood & Griffiths, 2015).

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie koncepcji odpowiedzialnej gry, różnych strategii oraz ich skuteczności odnotowywanej w badaniach naukowych.

Metodologia

Wyszukiwanie artykułów przeprowadzono w okresie luty−kwiecień 2022 roku. Do wyszukiwania użyto dwóch baz artykułów pełnotekstowych – EBSCO host oraz Science Direct. Przegląd miał charakter narracyjny. W celu otrzymania publikacji pokrywających pola zainteresowania zastosowano wyszukiwanie z kombinacją słów kluczowych:

• „gambling”, „policy”, „availability”,
• „illegal gambling”, „policy”, „availability”,
• „gambling law”, „prevalence”, „availability”,
• „responsible gambling”, „policy”,
• „responsible gambling”, „gambling law”.

Wyniki

Koncepcja odpowiedzialnej gry

Strategia odpowiedzialnej gry, jako podejście mające na celu minimalizowanie szkód związanych z hazardem, wywodzi się z praktyk stosowanych przez przemysł alkoholowy, który promuje koncepcję odpowiedzialnego spożywania alkoholu (Gray i współ., 2020). Działania te realizowane są w ramach społecznej odpowiedzialności biznesu (Corporate Social Responsibility − CSR), stanowiącej formę samoregulacji. CSR określa sposoby, w jakie przedsiębiorstwa wdrażają polityki społeczne i ekologiczne, wykraczające poza ich formalne zobowiązania prawne i które są niezwiązane bezpośrednio z maksymalizacją zysków. Często bywa wykorzystywany jako narzędzie kształtowania pozytywnego wizerunku branży lub konkretnej firmy (Shamir, 2010).

Przemysł hazardowy, podobnie jak inne sektory, argumentuje swój wkład w gospodarkę poprzez tworzenie miejsc pracy, wspieranie społeczności poprzez darowizny i inicjatywy charytatywne, a także dostarczanie form rozrywki społecznej, na przykład jako sposób spędzania czasu ze znajomymi. Tego rodzaju narracja ma na celu złagodzenie negatywnego odbioru skutków hazardu oraz podkreślenie jego pozytywnych aspektów w debacie publicznej (Francis, Livingstone, 2020).

Strategia odpowiedzialnej gry bywa postrzegana przez przedstawicieli przemysłu hazardowego jako alternatywa dla działań politycznych zmierzających do ograniczenia dostępności gier (Beem, Mikler, 2011). Niektórzy badacze, tacy jak Kingma (2015), Livingstone i Woolley (2007) oraz Reith (2008), argumentowali, że koncepcja ta w rzeczywistości przenosi odpowiedzialność za minimalizowanie szkód z operatorów na samych graczy, którzy dobrowolnie wdrażają różne strategie kontroli, na przykład ustanawianie limitów wydatków czy samowykluczanie. Zdaniem tych autorów termin „odpowiedzialna gra” może być mylący dla graczy, ponieważ odwraca uwagę od potencjalnych negatywnych skutków hazardu.

Według krytyków tej strategii jej zwolennicy przypisują nadmierne znaczenie indywidualnym mechanizmom samokontroli, pomijając wpływ czynników społecznych, takich jak łatwa dostępność gier pod względem fizycznym i ekonomicznym. Ograniczenie tych czynników mogłoby wpłynąć na dochody operatorów oraz wpływy budżetowe państwa, dlatego rzadko są one uwzględniane w ramach odpowiedzialnej gry (Blaszczynski i współ., 2021).

Do technik stosowanych w ramach strategii odpowiedzialnej gry należą między innymi:

• określanie limitów dotyczących ilości pieniędzy i czasu, jakie gracze mogą przeznaczyć na hazard zarówno w lokalach stacjonarnych, jak i online,
• możliwość samowykluczenia, czyli dobrowolnego zablokowania dostępu do gier hazardowych na określony czas,
• interakcje personelu z graczami, w tym rozpoznawanie osób wykazujących oznaki problemowego grania,
• stosowanie komunikatów informacyjnych, takich jak oznakowania z hasłami w rodzaju „graj odpowiedzialnie” (Livingstone i współ., 2014).

Ustalanie limitów pieniędzy i czasu

Ustalanie limitów przez graczy może się odbywać w różnych wymiarach. Mogą oni ustalać limity:

• na grę – ustalenie maksymalnej kwoty pieniędzy lub czasu, jakie gracz może poświęcić w danym momencie na granie,
• wpłaconego depozytu − maksymalnej kwoty, jaką gracz może wpłacić na swoje konto w danym momencie,
• zakładu − maksymalnej kwoty, jaką gracz może postawić w pojedynczej grze,
• strat − maksymalnej kwoty pieniędzy, którą gracz może przegrać w jednej sesji lub sesjach.

Badania wskazują, że gracze rzadko korzystają z dostępnych narzędzi ograniczających ryzyko związane z hazardem. Jeśli już decydują się na ich użycie, najczęściej wybierają opcję ustalania limitów strat finansowych. W badaniu przeprowadzonym przez Auera i Griffithsa (2013) aż 85% graczy z grupy najciężej grających stosowało limity strat, podczas gdy jedynie 15% decydowało się na ograniczenie czasu spędzanego na grze. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Schellincka i Schransa (2007), w którym 12,2% graczy korzystało z limitów strat finansowych, natomiast jedynie 1,2% wyznaczało sobie limit czasowy.

Przegląd literatury przeprowadzony przez McMahona i współ. (2019) wykazał, że spośród 13 analizowanych badań 7 nie potwierdziło skuteczności wprowadzania limitów, ponieważ gracze kontynuowali grę mimo przekroczenia ustalonych ograniczeń. Jednak pozostałe 6 badań sugerowało, że ustanawianie limitów może przyczynić się do skrócenia czasu gry oraz zmniejszenia aktywności hazardowej.

Badania wskazują, że ustalanie limitów na grę jest skuteczne, gdy jest powiązane z indywidualnym kontem użytkownika. Takie rozwiązanie umożliwia monitorowanie wzorów gry i interweniowanie w przypadku identyfikacji ryzykownych zachowań. W niektórych krajach skandynawskich tego rodzaju mechanizmy stanowią część polityki hazardowej. Przykładem jest Finlandia, która w 2022 roku wprowadziła obowiązkową rejestrację graczy korzystających z automatów do gier w miejscach publicznych, takich jak sklepy spożywcze. Dodatkowo wprowadzono dzienne (1000 euro) i miesięczne (2000 euro) limity strat dla niektórych form hazardu online, obejmujących automaty internetowe, gry kasynowe i zakłady sportowe (Livingstone, Rintoul, 2020).

W Szwecji natomiast odbierane są licencje operatorom, którzy nie przestrzegają zasad ochrony klientów, w tym nie zapewniają im możliwości ustawienia limitów strat ani nie weryfikują, czy gracze dysponują wystarczającymi dochodami na pokrycie poniesionych strat (Swedish Regulator Revokes Global Gaming Licence, 2019).

W Wielkiej Brytanii podjęto decyzję o obniżeniu maksymalnych stawek na automatach ze 100 funtów do 2 funtów. Przeciwko tej zmianie protestowali właściciele punktów hazardowych, argumentując, że wpłynie to negatywnie na ich przychody i poziom zatrudnienia. Jednak ograniczenie przychodów operatorów gier hazardowych wiąże się również z ograniczeniem szkód wynikających z hazardu, zwłaszcza że około 40–50% ich zysków pochodzi od graczy wykazujących najbardziej problemowe zachowania (Adams, Livingstone, 2015).

Programy samowykluczania z miejsc uprawiania hazardu

Programy samowykluczania są uznawane przez przedstawicieli przemysłu hazardowego za kluczowy element strategii odpowiedzialnej gry, skierowany przede wszystkim do osób ponoszących poważne konsekwencje związane z hazardem. W wielu krajach europejskich wstęp do kasyn wymaga okazania dowodu tożsamości lub karty członkowskiej, co umożliwia skuteczniejszą kontrolę nad osobami objętymi samowykluczeniem. Natomiast w Ameryce Północnej i Australii systemy te często opierają się na dokumentach papierowych, co utrudnia ich egzekwowanie i sprawia, że osoby objęte samowykluczeniem są trudniejsze do zidentyfikowania (Livingstone, Rintoul, 2020).

McMahon i współ. (2019) dokonali analizy badań nad skutecznością samowykluczania. Z 11 analizowanych badań 5 wykazało, że podczas okresu samowykluczenia intensywność uprawiania hazardu spadła, jednak po jego zakończeniu pozytywne zmiany nie utrzymywały się. Dodatkowo od 26% do 60% osób, które zdecydowały się na samowykluczenie, złamało nałożone na siebie ograniczenia (McMahon i współ., 2019).

Badania wskazują, że niewielu graczy decyduje się na samowykluczenie, a ci, którzy to robią, często łamią nałożone na siebie ograniczenia. Aż 70% osób objętych samowykluczeniem przyznało się do naruszenia jego warunków, a od 11% do 55% graczy zerwało podpisaną umowę wykluczającą ich z udziału w grach hazardowych (Ladouceur i współ., 2007; Gainsbury, 2014).

Dodatkowo osoby decydujące się na samowykluczenie zazwyczaj podejmują ten krok dopiero po wielokrotnym doświadczeniu negatywnych konsekwencji wynikających z hazardu, co sprawia, że jest to raczej środek łagodzący skutki uzależnienia niż skuteczna strategia prewencyjna. Podejmowano liczne próby oceny skuteczności programów samowykluczania, jednak ich wyniki często spotykały się z krytyką ze względu na ograniczenia metodologiczne. W efekcie, mimo że programy te są od lat promowane w ramach polityki odpowiedzialnej gry, nadal brakuje jednoznacznych dowodów na ich skuteczność (Livingstone, Rintoul, 2020).

Nawiązywanie przez personel interakcji z innymi graczami, w tym rozpoznawanie graczy problemowych

Interakcje personelu z graczami, zwłaszcza w kontekście identyfikacji i wsparcia osób z problemami hazardowymi, są często promowane jako kluczowy element strategii odpowiedzialnej gry. Jednak badania wskazują na istotne ograniczenia tej metody.

Jednym z głównych wyzwań jest fakt, że nie wszyscy gracze z problemami hazardowymi wykazują widoczne oznaki takiego zachowania, co utrudnia ich identyfikację przez personel. Ponadto brakuje jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność interwencji podejmowanych przez pracowników kasyn czy salonów gier. Badania sugerują wręcz, że personel rzadko inicjuje interakcje mające na celu wsparcie graczy wykazujących symptomy problemowego grania.

W badaniu przeprowadzonym przez Rintoula i współ. (2017) w australijskich salonach gier na automatach, spośród 36 graczy zapytanych o doświadczenia związane z interakcjami z personelem, jedynie czterech zgłosiło próby zniechęcenia ich do nadmiernego grania. Co więcej, w niektórych przypadkach osoby zidentyfikowane jako problemowi gracze otrzymywały od personelu darmowe napoje czy przekąski, co mogło zachęcać do kontynuowania gry zamiast do jej przerwania.

Dodatkowo badania wskazują, że personel często nie podejmuje interwencji nawet w obliczu oczywistych oznak problemowego grania. Cannane (2019) oraz Livingstone i Rintoul (2020) zwracają uwagę na brak reakcji ze strony pracowników wobec graczy wykazujących symptomy uzależnienia, co może wynikać z obaw przed utratą klientów lub braku odpowiedniego przeszkolenia w zakresie interwencji.

Komunikaty ostrzegawcze

Przemysł hazardowy często stosuje techniki informacyjne i oznakowania o charakterze profilaktycznym, które są wymagane prawnie w wielu krajach, w tym w Polsce. Jednak badania wskazują, że takie działania mają ograniczoną skuteczność w ograniczaniu grania.

Analizy wykazały, że komunikaty profilaktyczne są często mało widoczne i nie przyciągają uwagi graczy w porównaniu z intensywnymi przekazami promocyjnymi. W rezultacie wielu graczy nie zauważa tych ostrzeżeń, co ogranicza ich potencjalny wpływ na zachowania hazardowe. Ponadto brakuje jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność takich informacji w ograniczaniu nadmiernego grania (Auer i współ., 2014).

Alternatywne podejścia sugerują kierowanie komunikatów bezpośrednio do osób z grup wysokiego ryzyka, zachęcając je do poszukiwania pomocy (Auer i współ., 2014). Programy edukacyjne skierowane do młodzieży, koncentrujące się na świadomości potencjalnych zaburzeń i szkodach związanych z hazardem, mogą być bardziej efektywne (Szwejka, 2021). Badania wskazują, że interwencje oparte na podejściu poznawczo-behawioralnym, które skupiają się na modyfikacji myślenia i zachowań związanych z graniem, mogą prowadzić do ograniczenia problemowego grania. Jednak skuteczność tych programów zależy od ich odpowiedniego dostosowania do grupy docelowej oraz jakości ich wdrożenia (Karaszewska, 2023).

W kontekście profilaktyki wśród młodzieży, programy edukacyjne zwiększające świadomość na temat ryzyka związanego z hazardem oraz rozwijające umiejętności radzenia sobie ze stresem i podejmowania decyzji mogą przyczynić się do zmniejszenia liczby młodych osób angażujących się w ryzykowne zachowania hazardowe (Kusztal i współ.,2021).

Odejście od odpowiedzialnej gry

Coraz więcej badań i analiz polityki hazardowej wskazuje na stopniowe odchodzenie od strategii odpowiedzialnej gry jako głównej metody ograniczania szkód związanych z hazardem. Krytyka tego podejścia wynika przede wszystkim z jego ograniczonej skuteczności oraz faktu, że odpowiedzialność za kontrolowanie zachowań hazardowych spoczywa głównie na graczach, zamiast na operatorach gier i regulatorach rynku (Petticrew i współ., 2017). Według Livingstone’a i Rintoula (2020) strategia odpowiedzialnej gry była przez lata narzędziem stosowanym przez przemysł hazardowy do ograniczania konieczności wdrażania bardziej restrykcyjnych regulacji, które mogłyby realnie wpłynąć na ograniczenie rozpowszechnienia grania.

Jednym z bardziej znaczących przykładów odejścia od tej strategii jest Wielka Brytania, gdzie w 2019 roku zmieniono nazwę Rady Doradczej ds. Odpowiedzialnej Gry (Responsible Gambling Advisory Board) na Radę Doradczą ds. Bezpieczniejszego Uprawiania Hazardu (Advisory Board for Safer Gambling). Ta symboliczna zmiana odzwierciedla rosnącą świadomość, że to nie tylko indywidualne decyzje graczy prowadzą do problemowego uprawiania hazardu, ale również czynniki systemowe i strukturalne, takie jak łatwa dostępność gier hazardowych, ich mechanizmy wzmacniające uzależnienie oraz agresywna reklama (Adams i Livingstone, 2015).

Podobne zmiany miały miejsce w Australii, gdzie zamiast „Tygodnia Świadomości nt. Odpowiedzialnej Gry” (Responsible Gambling Awareness Week) wprowadzono „Tydzień Świadomości o Szkodach Wynikających z Uprawiania Hazardu” (Gambling Harm Awareness Week). Celem tej zmiany było podkreślenie, że skuteczna polityka hazardowa powinna koncentrować się na ograniczaniu szkód, a nie tylko na edukacji i samoregulacji graczy (Livingstone i Rintoul, 2020).

W badaniach nad skutecznością interwencji hazardowych coraz częściej podkreśla się konieczność stosowania bardziej restrykcyjnych regulacji zamiast strategii bazujących na indywidualnej odpowiedzialności. Sulkunen i współ. (2021) wskazali, że skuteczniejszymi metodami ograniczania grania są regulacje dotyczące dostępności gier, ograniczenia reklamy oraz systemy ścisłego monitorowania wydatków graczy. Ich badania wykazały, że kraje, takie jak Norwegia i Francja, które wprowadziły rygorystyczne regulacje hazardowe, odnotowały spadek liczby osób uzależnionych od gier losowych. Natomiast państwa, które oparły swoją politykę na strategii odpowiedzialnej gry, takie jak Wielka Brytania czy Australia, borykają się z wysokimi wskaźnikami problemowego uprawiania hazardu. Badania prowadzone w innych obszarach zdrowia publicznego, takich jak używanie alkoholu i innych substancji, pokazują, że same programy edukacyjne są stosunkowo drogie i mają niewielką długoterminową skuteczność (West, O’Neal, 2004; Babor i współ., 2010).

Podsumowanie

Analiza koncepcji odpowiedzialnej gry pokazuje, że strategia ta jest szeroko stosowana w polityce hazardowej, jednak jej efektywność budzi liczne wątpliwości. Choć zakłada ona edukację graczy, wdrażanie limitów oraz możliwość samowykluczenia, badania wskazują, że narzędzia te często nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Niewielu graczy aktywnie korzysta z dostępnych strategii ograniczania strat, a jeśli to robią, to głównie w kontekście finansowym, rzadziej kontrolując czas spędzony na grze. Ponadto brak skutecznych interwencji ze strony personelu kasyn oraz niska widoczność komunikatów ostrzegawczych sprawiają, że strategia odpowiedzialnej gry nie spełnia w pełni swojej prewencyjnej roli.

W związku z tym coraz więcej krajów odchodzi od tradycyjnego modelu odpowiedzialnej gry na rzecz bardziej restrykcyjnych regulacji. Wprowadzenie obowiązkowej rejestracji graczy, limitów strat, ograniczeń reklam hazardowych oraz zmian w konstrukcji gier są przykładami podejść, które koncentrują się na realnym ograniczaniu szkód wynikających z hazardu. Badania wykazują, że strategie, takie jak regulacje dotyczące stawek czy blokowanie transakcji hazardowych mogą być bardziej skuteczne niż kampanie edukacyjne czy dobrowolne mechanizmy samokontroli.

Na podstawie analizy literatury można sformułować kilka wniosków:

1. Narzędzia odpowiedzialnej gry, takie jak limity wydatków, systemy samowykluczenia czy komunikaty ostrzegawcze, wykazują ograniczoną efektywność w ograniczaniu problemowego uprawiania hazardu. Badania pokazują, że gracze rzadko z nich korzystają, a jeśli to robią, to głównie w celu kontrolowania strat finansowych, rzadziej natomiast ograniczając czas spędzany na grze.
2. Krytyka strategii odpowiedzialnej gry wynika m.in. z tego, że jej założenia opierają się na indywidualnej odpowiedzialności graczy, pomijając wpływ czynników strukturalnych. Łatwa dostępność gier, agresywna reklama i mechanizmy wzmacniające uzależnienie są kluczowymi czynnikami sprzyjającymi hazardowi, które wciąż pozostają słabo regulowane.
3. Wiele krajów zaczyna odchodzić od modelu odpowiedzialnej gry na rzecz bardziej restrykcyjnych regulacji. Przykłady takich działań obejmują obowiązkową rejestrację graczy (Finlandia), ograniczenie wysokości zakładów (Wielka Brytania) oraz surowsze regulacje wobec operatorów (Szwecja). Badania wskazują, że tego rodzaju regulacje mogą skuteczniej redukować negatywne skutki hazardu niż narzędzia samoregulacyjne pozostawione do dyspozycji graczy.

Bibliografia

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

W maju 2024 roku CBOS opublikował raport „Oszacowanie rozpowszechnienia oraz identyfikacja czynników ryzyka i czynników chroniących hazardu i innych uzależnień behawioralnych”¹. Projekt badawczy był współfinansowany ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Publikacja powstała na podstawie badań ankietowych 3239 mieszkańców wsi, małych, średnich oraz dużych miast, w wieku 15+, w próbach zbliżonych do struktury ludności w Polsce. Omówienie najciekawszych wyników raportu w części dotyczącej hazardu opublikowano w numerze 108 (4/2024) „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA”². W tym artykule znajdą Państwo przegląd danych z badania CBOS dotyczących uzależnienia od internetu, pracy oraz zakupów.

Internet

Od poprzedniej edycji badania CBOS z 2019 roku odsetek użytkowników internetu wzrósł ogółem o 9,1 punktu procentowego. Tempa cyfryzacji nadała epidemia COVID-19, która skłoniła do wejścia do sieci nowe grupy użytkowników.

Z internetu korzysta obecnie 83,3% Polaków mających 15 lat lub więcej. Ogromna większość badanych (70,6%) jest online codziennie lub prawie codziennie. Na przestrzeni lat następował przyrost liczby użytkowników w każdej grupie wiekowej, ale najbardziej widoczny jest wśród osób mających od 55 do 64 lat (o 20,9 punktu procentowego) oraz 65 lat lub więcej (o 19 punktów procentowych).

Kto jest najbardziej zagrożony problemowym korzystaniem z internetu?

Jak ustalili autorzy raportu CBOS, o ile na przestrzeni lat nastąpił wzrost odsetka badanych korzystających z internetu, o tyle skala problemowego korzystania z sieci pozostaje niewielka. Zgodnie z przyjętymi kryteriami diagnostycznymi, zagrożenie problemowym używaniem internetu dotyczy 1,4% Polaków od 15. roku życia.

Problemowe korzystanie z internetu dotyczy niewielkiego odsetka całej grupy badanych, ale wśród najmłodszych użytkowników jest znaczne. W stosunku do poprzedniej edycji badania odsetek najmłodszych respondentów zagrożonych problemowym korzystaniem z sieci zwiększył się o 4,6 punktu procentowego i jest on teraz najwyższy spośród dotychczas zarejestrowanych. Problemowe korzystanie z internetu odnotowuje 12,6% najmłodszych respondentów, mających od 15 do 17 lat. W grupie młodych dorosłych w wieku 18–34 lata odsetek ten jest zbliżony do rejestrowanego wśród ogółu użytkowników. Z kolei wśród starszych badanych jest niższy od przeciętnego. Nieco mniej ryzykowny niż kiedykolwiek wcześniej sposób korzystania z internetu prezentują teraz osoby w wieku 18–24 lata. W stosunku do poprzedniego badania odsetek ankietowanych zagrożonych problemowym używaniem sieci zmniejszył się dwukrotnie, a w porównaniu z badaniem z roku 2012 – blisko trzykrotnie. Jak podkreślają autorzy raportu, osoby zagrożone problemowym używaniem internetu są na ogół przed 30. rokiem życia i nie zmienia się to na przestrzeni lat, w przeciwieństwie do wieku przeciętnych użytkowników, którzy z badania na badanie są coraz starsi.

W grupie osób, które są zagrożone problemowym używaniem internetu, po raz pierwszy zaobserwowano bardzo wyraźną przewagę kobiet (62,5% wobec 37,5% mężczyzn). Jeśli przeanalizować zagrożenie problemowym używaniem internetu, uwzględniając jednocześnie płeć i wiek badanych, okazuje się, że ryzyko niemal czterokrotnie częściej dotyczy kobiet poniżej 18. roku życia niż mężczyzn w tym samym wieku (19,5% wobec 5,7%). Wśród starszych użytkowników odsetki kobiet i mężczyzn zagrożonych problemowym korzystaniem z sieci są zbliżone.

Autorzy raportu zaznaczają, że choć poprzednie edycje badania wykazały zależność od tego czynnika, tym razem wielkość miejscowości, w której mieszkają respondenci, nie okazała się statystycznie istotna – są to niewielkie różnice.

Czas i sposób korzystania z sieci przez osoby zagrożone problemowym używaniem internetu

Na przestrzeni lat zaobserwowano systematyczny wzrost odsetka osób korzystających z internetu zarówno na komputerze stacjonarnym, jak i na urządzeniach mobilnych.

Tym, co zauważalnie różni osoby zagrożone problemowym korzystaniem z internetu od pozostałych użytkowników, jest czas spędzany online w celach niezwiązanych z pracą zawodową. Z porównania średnich arytmetycznych wynika, że osoby z grupy ryzyka są aktywne w sieci przeciętnie o około 2 godziny (114 minut) dłużej w ciągu doby niż pozostali użytkownicy. Jeśli bazować na medianach, różnica ta jest jeszcze większa, bo wynosi 3 godziny. Jak podkreślają autorzy raportu, warto mieć jednak na uwadze fakt, że deklaracje dotyczące dziennego czasu spędzanego w sieci są raczej mało miarodajne, co wynika z tego, że jego subiektywne szacowanie jest niezmiernie trudne.

Wśród osób zagrożonych problemowym używaniem internetu trzy czwarte (75%) to użytkownicy, którzy deklarują stałą obecność w sieci polegającą na tym, że mogą na bieżąco otrzymywać informacje i na nie reagować. Wśród pozostałych internautów taki styl korzystania z sieci deklaruje niespełna dwie piąte (37,9%), natomiast większość z nich (62,1%) korzysta z sieci w sposób celowy – uruchamia aplikacje internetowe tylko wtedy, gdy chce coś zrobić, np. coś sprawdzić lub skontaktować się z kimś.

Rodzaje aktywności w sieci

Z najwyższym ryzykiem problemowego korzystania z sieci wiąże się zamieszczanie online swoich zdjęć i filmów (odsetek zagrożonych problemowym korzystaniem z internetu w grupie osób, które robią to często wynosi 9,4%), a także – w mniejszym stopniu – pisanie na forach i w serwisach społecznościowych (3,9%), oglądanie vlogów lub czytanie blogów (3,8%), granie w gry nie na pieniądze (3,8%) i oglądanie filmów i seriali (3,5%). W grupie ryzyka dominują osoby młode, które z racji wieku używają sieci w inny sposób niż starsi użytkownicy, nie tylko korzystając z dostępnych online usług bardziej wszechstronnie, ale też po prostu spędzając tam więcej czasu w permanentnym „usieciowieniu”.

Nawiązywanie znajomości w sieci i komunikacja online

Podobnie jak w poprzednich latach zaobserwowano wyraźną zależność między przynależnością do grupy zagrożonej problemowym używaniem internetu a nawiązywaniem znajomości w sieci. Jedynie co dwunasty przeciętny użytkownik internetu deklaruje, że poznał kogoś w sieci w ciągu miesiąca poprzedzającego badanie (7,9%), podczas gdy w grupie ryzyka deklaruje to już więcej niż co czwarty respondent (27,1%). Autorzy raportu podkreślają jednak, że względem lat poprzednich, skala nawiązywania znajomości online w grupie osób zagrożonych problemowym używaniem internetu zmniejszyła się.

Osoby zagrożone problemowym używaniem internetu deklarują wyraźnie częściej niż przeciętni internauci, że mają znajomych, których znają wyłącznie z sieci (48,0% wobec 19,1%). Przy tym – podobnie jak w przypadku poznawania ludzi online – wynik w grupie ryzyka jest znacząco niższy niż jeszcze pięć lat temu – wówczas utrzymywanie takich kontaktów deklarowało ponad sześciu na dziesięciu badanych z tej grupy (62,9%).

W ciągu ostatnich pięciu lat wyraźnie zintensyfikowało się wśród użytkowników internetu kontaktowanie się ze znajomymi przez komunikatory, takie jak Messenger, WhatsApp, Skype. Obecnie codziennie robi to dwie piąte przeciętnych użytkowników internetu (40,3%) i ponad ośmiu na dziesięciu badanych z grupy ryzyka (81,3%).

Oglądanie vlogów i czytanie blogów

Badani zagrożeni problemowym używaniem internetu częściej niż pozostali są odbiorcami blogów i vlogów. Jako codzienna aktywność jest to trzykrotnie częstsze w grupie ryzyka niż wśród pozostałych badanych bywających online (10,4% wobec 2,9%). W grupie ryzyka znacznie większą popularnością niż wśród pozostałych internautów cieszą się transmisje internetowe prowadzone na żywo przez innych użytkowników, zwane potocznie streamami, co jednak wydaje się być w znacznej mierze funkcją wieku niż problemowego korzystania z sieci. Oglądanie streamów 2–3 razy w tygodniu lub częściej deklaruje 14,6% badanych zagrożonych problemowym używaniem internetu i 8,0% pozostałych internautów. Wśród tych pierwszych regularne oglądanie transmisji online straciło na popularności od poprzedniego pomiaru (spadek z 23,9% do 14,6%), natomiast wśród przeciętnych użytkowników jego skala utrzymuje się w zasadzie bez zmian. Czy tematyka streamów oglądanych przez osoby z grupy ryzyka różni się od tematyki transmisji internetowych preferowanych przez zwykłych użytkowników? Osoby zagrożone problemowym używaniem internetu znacznie częściej od pozostałych wybierają streamy dotyczące gier, rozgrywek e-sportowych (44,8% wobec 24,5%) oraz będące relacjami z życia codziennego (21,2% wobec 6,7%).

Gry online

Na przestrzeni lat w grupie ryzyka zmniejsza się odsetek grających online codziennie. Badani zagrożeni problemowym korzystaniem z internetu częściej sięgają po gry strategiczne, taktyczne i symulacyjne (nie chodzi o symulatory pojazdów), w które grywa dwie piąte z nich (38,9%), w porównaniu do zaledwie 12,1% przeciętnych internautów. Osoby z grupy ryzyka mniej więcej dwukrotnie częściej niż pozostali wybierają gry typu multiplayer online battle arena (MOBA), będące podgatunkiem gier strategicznych czasu rzeczywistego, w których dwie drużyny rywalizują ze sobą na mapie (20,5% wobec 10,6%) oraz gry kreatywne, umożliwiające tworzenie świata, jak np. Minecraft (13,4% wobec 6,7%).

Co ciekawe, grami, które są relatywnie często wybierane przez zwykłych internautów (31,1%), a wcale nie przez osoby z grupy ryzyka, są różnego typu gry logiczne, zagadki, rebusy i gry karciane (np. tysiąc) rozgrywane na ogół w przeglądarce internetowej.

Zamieszczanie treści w sieci

Internauci z grupy ryzyka częściej niż pozostali dokonują wpisów na forach i stronach serwisów społecznościowych. Warto jednak zauważyć, że różnica ta się zmniejsza, co wynika z faktu, że wśród przeciętnych użytkowników odsetek komentujących pozostaje na przestrzeni lat względnie stabilny, natomiast wśród badanych zagrożonych problemowym używaniem internetu zmniejsza się. Obecnie jako aktywność podejmowaną przynajmniej 2–3 razy w tygodniu deklaruje je niespełna jedna piąta osób z grupy ryzyka (18,3%) i ośmiu na stu spośród pozostałych internautów (8,4%). Istotnym czynnikiem ryzyka jest zamieszczanie stworzonych przez siebie treści – zdjęć, wideo – online. Aktywność ta jest znacznie częstsza wśród osób zagrożonych problemowym używaniem internetu niż wśród pozostałych internautów. Zamieszczanie tego typu materiałów przynajmniej 2–3 razy w tygodniu deklaruje niespełna jedna piąta badanych z grupy ryzyka (16,7%) i tylko trzech na stu spośród pozostałych użytkowników internetu (3,0%).

Strony erotyczne i cyberseks

Respondenci zostali zapytani, czy zdarzyło im się w ciągu ostatniego miesiąca angażować w tzw. cyberseks, czyli prowadzić z kimś w sieci rozmowę bądź wymieniać się z kimś zdjęciami i/lub filmami o charakterze erotycznym. Podobnie jak w ubiegłych latach, odsetek badanych, którzy odpowiedzieli twierdząco, był bardzo niski i wyniósł zaledwie 2,4%.

Problemowe używanie internetu współwystępuje w sposób istotny statystycznie z uprawianiem cyberseksu. Co najmniej 1–2 razy w miesiącu wiadomości erotyczne lub tego typu zdjęcia i filmy wymienia 14,6% osób z grupy ryzyka i siedmiokrotnie mniejszy odsetek zwykłych użytkowników internetu (2,2%). Bardzo wyraźna jest też zależność od korzystania ze stron pornograficznych – im częściej badani oglądają internetową pornografię, tym częściej angażują się w cyberseks.

Seriale i binge-watching

Na popularności wśród ogółu respondentów będących online zyskuje oglądanie filmów i seriali w sieci. Odbiorców wideo na żądanie, którzy deklarują tę aktywność jako codzienną, jest jednak ponad dwukrotnie więcej wśród osób zagrożonych problemowym używaniem internetu niż wśród pozostałych internautów (36,2% wobec 17,2%).

Autorzy raportu przyjrzeli się stosunkowo nowemu problemowi związanemu z tzw. binge-watchingiem, czyli kompulsywnym oglądaniem seriali, przejawiającym się oglądaniem wielu odcinków z rzędu i spędzaniem w ten sposób długich godzin. Zjawisko to rozwinęło się wraz ze wzrostem popularności platform streamingowych, udostępniających często wszystkie odcinki sezonu danego serialu już w dniu premiery. Żeby zbadać skalę zachowań określanych mianem binge-watchingu, respondenci zostali zapytani, czy zdarzyło im się kiedyś obejrzeć cały sezon jakiegoś serialu „za jednym zamachem”, co wiązałoby się ze spędzeniem przed ekranem znaczącej części dnia lub nocy. Okazało się, że ponad dwie piąte spośród nich (43,4%) miało tego typu doświadczenie. Oznacza to, że w skali całej polskiej populacji powyżej 15. roku życia więcej niż co piątej osobie (22,6%) zdarzyło się obejrzeć serial „za jednym zamachem”. Odsetek osób, które poświęcają weekend lub inne wolne dni w całości na binge-watching jest niewielki – 7,6% respondentów stwierdziło, że zdarza im się to dość często, a „bardzo często spędzam tak większość wolnych dni” zaznaczyło 1,6% badanych.

Blisko połowie badanych, którzy oglądają filmy i seriale w internecie, zdarza się od czasu do czasu uprawiać binge-watching (40,4%, czyli 15,6% ogółu Polaków powyżej 15. roku życia, co daje ponad 4,5 miliona osób), choć osoby uprawiające go z dużą regularnością są jednak w zdecydowanej mniejszości. Zjawisko to jest częstsze wśród kobiet (zwłaszcza najmłodszych), młodszych badanych, mieszkańców miast i respondentów źle oceniających swoje warunki materialne. Spośród grup społeczno-zawodowych wyróżniają się pod tym względem uczniowie i studenci oraz bezrobotni. Binge-watching zanotowano wyraźnie częściej w grupie zagrożonej problemowym używaniem internetu, a także kompulsywnym robieniem zakupów. Wreszcie na binge-watcherów częściej natrafiano wśród badanych, którzy śpią ponad 9 godzin na dobę, co sugeruje, że ten sposób spędzania wolnego czasu wybierają zwłaszcza osoby, które mają tego czasu po prostu więcej.

Portale społecznościowe

Najbardziej popularnym serwisem społecznościowym, podobnie jak pięć lat temu, jest Facebook. Konto na nim posiada zdecydowana większość internautów (68,5%) i niemal wszyscy korzystający z mediów społecznościowych (95,2%). Na drugim miejscu pod względem popularności sytuuje się Instagram, a na trzecim – YouTube.

Z badań wynika, że blisko połowa użytkowników mediów społecznościowych w zasadzie cały czas jest online, na bieżąco otrzymując powiadomienia i reagując na nie (46,5%). W grupie zagrożonych problemowym używaniem serwisów społecznościowych odsetek sięga aż 77,0%. Badacze ustalili, że zagrożenie problemowym korzystaniem z mediów społecznościowych zależne jest przede wszystkim od wieku – bardziej zagrożone są nim młode osoby poniżej 25. roku życia.

Wśród młodych badanych poniżej 25. roku życia będących w grupie ryzyka kluczowe znaczenie ma płeć. Młode kobiety są kilkukrotnie bardziej zagrożone problemowym korzystaniem z mediów społecznościowych niż młodzi mężczyźni (11,3% wobec 4,1%).

Udział zagrożonych problemowych korzystaniem z portali społecznościowych różni się wśród użytkowników różnych platform. Stosunkowo wysokie odsetki należących do grupy ryzyka zanotowano wśród zarejestrowanych na takich serwisach, jak TikTok (8,2%), Snapchat (7,9%), YouTube (6,7%) oraz Twitch (6,2%).

Praca

Zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę w polskim społeczeństwie zostało zdiagnozowane przez badaczy za pomocą testu Bryana E. Robinsona, który został skonstruowany w taki sposób, że pozwala na zdiagnozowanie problemowego zaangażowania w pracę także u osób, które nie pracują zawodowo. W tym badaniu jest to zatem test mierzący generalnie styl życia, sposób funkcjonowania, stosunek do obowiązków narzuconych respondentowi przez środowisko i jego samego, a nie wyłącznie funkcjonowanie w sytuacji pracy zarobkowej.

Kto jest szczególnie zagrożony problemowym zaangażowaniem w pracę?

Problemowe zaangażowanie w pracę dotyka kobiety i mężczyzn w zbliżonym stopniu. Najwyższy odsetek osób problemowo zaangażowanych w pracę zanotowano wśród badanych z grupy wiekowej 45–54 lata.

Tak jak w badaniach przeprowadzonych w latach 2012, 2015 i 2019 – najwyższym odsetkiem osób problemowo zaangażowanych w pracę w 2024 roku okazała się grupa prywatnych przedsiębiorców i innych osób pracujących na własny rachunek poza rolnictwem (obecnie 17,5%). Wśród pracujących na własny rachunek osoby problemowo zaangażowane w pracę stanowią obecnie 15,6%, natomiast wśród pracujących na umowę o pracę (etat) – 11,9%. Ponadprzeciętnie wysoki odsetek osób problemowo zaangażowanych w pracę zanotowano ponadto wśród rolników indywidualnych i pomagających im członków rodzin (15,7%), pracowników usług (15,0%), kierowników i specjalistów z wyższym wykształceniem (13,8%) oraz uczniów i studentów (13,8%).

Praca zdalna a zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę

Z możliwości pracy zdalnej korzysta łącznie 26,1% badanych pracujących zarobkowo. Badani korzystający z możliwości pracy zdalnej tylko nieznacznie częściej niż niekorzystający z niej uzyskiwali w teście Bryana E. Robinsona wynik wskazujący na problemowe zaangażowanie w pracę, natomiast znacznie rzadziej niż niekorzystający z tego rozwiązania uzyskiwali wynik wskazujący na brak problemowego zaangażowania w pracę (9,3% wobec 15,7%). Badacze zaznaczają, że nie ma istotnie statystycznych różnic w zależności od tego, czy badani pracują zdalnie cały czas, często lub rzadko.

Zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę a czas przeznaczany na pracę zarobkową

Nie jest zaskoczeniem, że osoby problemowo zaangażowane w pracę przeciętnie poświęcają na nią więcej czasu niż osoby niedoświadczające tego problemu. Średnia liczba godzin pracy wśród osób problemowo zaangażowanych wynosi 46 godzin tygodniowo.

Problemowe zaangażowanie w pracę jest dostrzegane przez otoczenie społeczne badanych. Aż 62,9% osób, których wynik w teście Bryana E. Robinsona wskazuje na problemowe zaangażowanie w pracę, przyznaje, że bliscy zwracają im uwagę na nadmierne poświęcanie się obowiązkom zawodowym. W przypadku 30,5% badanych taka krytyka pojawia się często. Warto jednak zaznaczyć, że w porównaniu z rokiem 2019 wskaźnik osób regularnie słyszących wyrzuty z powodu nadmiernego zaangażowania w pracę spadł o 6,4 punktu procentowego. Można zatem przypuszczać, że społeczne normy dotyczące intensywnej pracy ulegają zmianie, a postrzeganie długich godzin pracy jako negatywnego zjawiska staje się mniej powszechne.

Zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę a motywacje do pracy

Autorzy raportu odnotowują, że zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę jest wyższe dla osób, które za główną motywację do pracy wskazywały osiągnięcie wyższego lub utrzymanie wysokiego statusu materialnego (swojego lub rodziny), osiągnięcie wyższej pozycji zawodowej, awans lub spłatę kredytu, wyjście z długów. Analogiczne zależności zostały stwierdzone też we wcześniejszych badaniach, tj. w latach 2012, 2015 i 2019.

Z przeprowadzonych analiz wynika także, iż problemowemu zaangażowaniu w pracę sprzyja konieczność opieki nad niesamodzielnym, starszym lub niepełnosprawnym członkiem gospodarstwa domowego oraz – w mniejszym stopniu – posiadanie niepełnoletnich dzieci.

Zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę a sposób spędzania czasu wolnego i czas przeznaczany na sen

Osoby problemowo zaangażowane w pracę znacznie częściej niż pozostali badani w odpowiedzi na pytanie o to, co najchętniej robią w wolnym czasie, deklarują, że w ogóle nie mają wolnego czasu (6,5% w dni powszednie/robocze i 2,0% w dni wolne od pracy/nauki). Ponadto, wraz ze wzrostem zagrożenia problemowym zaangażowaniem w pracę maleje przeciętna liczba godzin przeznaczanych na sen. Wyniki badania wskazują na istnienie związku zagrożenia problemowym zaangażowaniem w pracę ze skłonnością do poświęcania czasu wolnego (szczególnie w dni powszednie/robocze) na uprawianie sportu. Badani z tej grupy rzadziej natomiast oglądają telewizję czy chodzą na spacery. Jak wskazują autorzy raportu, można zatem zastanawiać się, czy nie mamy tu do czynienia z kolejnym obszarem poza pracą, w którym uwidacznia się skłonność do zachowań kompulsywnych.

Zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę a skłonność do innych uzależnień behawioralnych

Przeprowadzone analizy statystyczne dowodzą, że skłonność do problemowego zaangażowania w pracę wykazuje istotny związek z podatnością na inne uzależnienia behawioralne. Tak jak w poprzednich badaniach, problem z kompulsywnym kupowaniem najczęściej występuje właśnie wśród osób problemowo zaangażowanych w pracę (9,2% tej grupy). Omawiana grupa jest także bardziej zagrożona problemowym używaniem internetu. Badani, którzy uzyskali wynik wskazujący na choćby niewielkie prawdopodobieństwo wystąpienia problemowego zaangażowania w pracę, charakteryzują się znacznie wyższym prawdopodobieństwem udziału w grach hazardowych niż zaklasyfikowani jako niezaangażowani problemowo w pracę. Warto jednak zauważyć, iż w roku 2024, w porównaniu z rokiem 2019, odsetek grających w gry hazardowe zmniejszył się we wszystkich grupach wyróżnionych ze względu na zagrożenie problemowym zaangażowaniem w pracę.

Zakupy

Problem kompulsywnego kupowania dotyczyć może obecnie 2,9% Polaków od 15. roku życia. Skala zjawiska jest obecnie mniejsza od rejestrowanej w poprzednich edycjach badania. W stosunku do roku 2019 odsetek osób, których dotyczy problemowe kupowanie, zmniejszył się o 0,8 punktu procentowego. Diagnozowane zjawisko miało najszerszy zasięg w 2015 roku.

Kto jest najbardziej narażony na kompulsywne kupowanie?

Ogólnie rzecz biorąc, ludzie młodzi, poniżej 35. roku życia, częściej niż starsi wykazują symptomy kompulsywnego kupowania. Kategorią wiekową, w której szczególnie często badacze obserwują to zjawisko, są osoby od 18. do 24. roku życia, a więc młodzi dorośli (dotyczy ono 8,2% z nich). Można zatem sformułować tezę, że młody wiek stanowi czynnik ryzyka wystąpienia problemów związanych z kupowaniem. Najnowsze badanie potwierdza też powszechne przekonanie, zgodnie z którym kobiety bardziej niż mężczyźni narażone są na wystąpienie problemów związanych z kupowaniem. Zjawisko to dotyczy obecnie 4,0% kobiet i 1,7% mężczyzn.

W 2019 roku zjawisko kompulsywnego kupowania najczęściej diagnozowano wśród najmłodszych respondentów, mających poniżej 18 lat. Obecnie problemy związane z kupowaniem są wśród niepełnoletniej młodzieży zdecydowanie mniej rozpowszechnione i dotyczą 5,7% z nich (wobec 14,1% pięć lat temu). W ciągu ostatnich pięciu lat nastąpiło przesunięcie największego ryzyka wystąpienia problemów związanych z kupowaniem z kategorii wiekowej „poniżej 18 lat” lat do kategorii „18–24 lata” – może to sugerować, że zjawisko problemowego kupowania w sposób szczególny dotyczy jednej konkretnej kohorty wiekowej. Uwzględniając w analizach jednocześnie wiek i płeć, można powiedzieć, że zjawisko kompulsywnego kupowania w największej mierze dotyczy kobiet poniżej 24. roku życia.

Zwyczaje konsumenckie osób z problemem zakupowym

Osoby przejawiające symptomy kompulsywnego kupowania częściej niż niemający tego rodzaju problemów dokonują przede wszystkim zakupu biżuterii i dodatków, a ponadto istotnie częściej nabywają książki, akcesoria do komputera, programy komputerowe. Kobiety częściej niż mężczyźni kupują przede wszystkim artykuły gospodarstwa domowego oraz służące do wystroju domu oraz odzież i obuwie dla siebie lub innej dorosłej osoby. Mężczyźni mający problem z kompulsywnym kupowaniem istotnie częściej nabywają programy komputerowe lub akcesoria do komputera.

Osoby wykazujące symptomy uzależnienia od zakupów różnią się od niemających problemów z kompulsywnym kupowaniem preferencjami dotyczącymi miejsca dokonywania zakupów. Ci pierwsi istotnie częściej robią zakupy w sklepach poza galeriami handlowymi, w second-handach, za pośrednictwem serwisów, platform ogłoszeniowych, takich jak OLX, Vinted oraz w sklepach internetowych.

Tegoroczne badanie – podobnie jak jego poprzednie edycje – potwierdza tezę, że osoby mające problem z kompulsywnym kupowaniem częściej niż nieprzejawiający tego rodzaju symptomów spędzają czas spacerując dla przyjemności po galeriach handlowych lub sklepach (ogółem 70,5% wobec 40,4%), oglądają towary oferowane na aukcjach internetowych (69,5% wobec 32,8%), za pośrednictwem serwisów, platform ogłoszeniowych, takich jak OLX, Vinted (71,9% wobec 35,5%) oraz w sklepach internetowych (81,2% wobec 45,3%). Zjawisko to, nazywane przez autorów raportu window shopping, nasiliło się od 2019 roku, szczególnie wśród kobiet.

Problemowe kupowanie a inne zaburzenia

Tegoroczne badanie potwierdza istnienie zjawiska współwystępowania zaburzeń behawioralnych – osoby przejawiające symptomy problemowego kupowania częściej niż pozostali wykazują jednocześnie objawy innego problemu.

Społeczna percepcja problemu uzależnień

W ciągu ostatnich lat w społecznym sposobie myślenia o uzależnieniach i zaburzeniach nie zaszły znaczące zmiany. Generalnie uzależnienia od substancji uważane są za groźniejsze niż różnego typu zaburzenia behawioralne. Niezmiennie jako najgroźniejsze uzależnienie postrzegana jest narkomania. Następnie wskazywany jest alkoholizm i nikotynizm. Spośród zaburzeń behawioralnych największy potencjał uzależniający ma – w ocenie społecznej – hazard. Spośród badanych zachowań jako najmniej niebezpieczne postrzegane jest uzależnienie od zakupów.

Autorzy raportu wskazują na pewną ewolucję myślenia o różnego rodzaju uzależnieniach i zaburzeniach behawioralnych. Obserwują większe zrozumienie dla problemów osób nimi dotkniętych. Dotyczy to szczególnie mniej oczywistych typów zaburzeń, takich jak problemowe korzystanie z internetu, problemowe zaangażowanie w pracę czy problem z hazardem.

Polacy są dość zgodni co do tego, że dostęp do bezpłatnego leczenia powinny mieć osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu. Dość duże jest także społeczne przyzwolenie dla bezpłatnego leczenia nałogowych palaczy. Spora akceptacja dotyczy również dostępu do bezpłatnego leczenia dla osób mających problem z hazardem lub korzystaniem z internetu. W ciągu ostatnich pięciu lat znacząco wzrosło przyzwolenie dla finansowania ze środków NFZ terapii osób zmagających się ze wszystkim wymienionymi uzależnieniami lub zaburzeniami. Czynnikiem różnicującym stosunek badanych do leczenia osób uzależnionych w ramach NFZ jest przede wszystkim płeć: w porównaniu z mężczyznami kobiety są bardziej skłonne akceptować taką możliwość (i dotyczy to wszystkich uwzględnionych w badaniu uzależnień i zaburzeń).

W maju 2024 roku CBOS opublikował raport na temat rozpowszechnienia oraz identyfikacji czynników ryzyka i czynników chroniących hazardu i innych uzależnień behawioralnych w Polsce. Publikacja powstała na podstawie badań ankietowych 3239 mieszkańców wsi, małych, średnich oraz dużych miast, w wieku 15+, w próbach zbliżonych do struktury ludności w Polsce.

Ankiety były wypełniane podczas wywiadów bądź samodzielnie przez respondentów. Przeciętnie wypełnienie ankiety zajmowało nieco ponad 30 minut. Pytania dotyczyły kilku sfer życia respondentów: obok danych socjodemograficznych, jak wykształcenie, zawód, zarobki, także codziennych praktyk, jak spędzanie wolnego czasu itp. oraz podejmowania i stosunku do wybranych zachowań nagradzających, należących do grupy tzw. uzależnień behawioralnych. Ewentualne występowanie zaburzeń z udziałem tych ostatnich sprawdzano za pomocą testów. Oprócz zaburzeń uprawiania hazardu, mierzonych testem CPGI, badano ryzyko zaburzeń korzystania z internetu (test IAT), zaangażowania w pracę (WART) oraz kompulsywnego kupowania (CBS).

Zebrane w ankietach dane pozwalają na zestawienie cech zidentyfikowanych za pomocą testów ze sposobem funkcjonowania w specyficznych obszarach życia. W ten sposób nasze „statystyczne” zachowania mogą dostarczyć wskazówek nt. czynników ryzyka bądź chroniących dla poszczególnych rodzajów zaburzeń behawioralnych.

Indeks CPGI

Hazard jest jedynym zaburzeniem opisanym w klasyfikacjach medycznych jako uzależnienie. Dane z prowadzonych od kilku dekad badań naukowych są dość obszerne i spójne, aby potwierdzić występowanie i umożliwić diagnozę typowych dla uzależnienia symptomów.

Badanie CBOS, w części hazardowej, dotyczyło rozpowszechnienia gier na pieniądze oraz epidemiologii ewentualnych zaburzeń uprawiania hazardu.

„Zaburzenia uprawiania hazardu” to termin zastępujący takie sformułowania, jak „hazard patologiczny”, „problemowy”, czy „nałogowy”, uznane w obiegu naukowym i medycznym za nieprecyzyjne. „Zaburzenia” obejmują różne poziomy szkodliwości danego działania oraz uzależnienie. Do ich pomiaru posłużono się polską adaptacją skali CPGI – Canadian Problem Gambling Index (Kanadyjski Indeks Gier Hazardowych).

Kwestionariusz CPGI składa się z 9 pytań ściśle związanych z wpływem gry na życie respondenta, w związku z czym uzyskanie nawet jednego punktu z możliwych 27 kwalifikuje do grupy ryzyka.

Osoby prezentowane w raporcie jako „grające bezpiecznie” nie uzyskały w teście ani jednego punktu. Niski poziom ryzyka obejmuje skalę do 2 pkt, poziom umiarkowany 3-7 pkt, a powyżej 7 oznacza „problem” z grą, czyli potencjalne uzależnienie bądź wysoki poziom szkód powodowanych przez granie. 86% osób zidentyfikowanych jako gracze grało bezpiecznie, a 1,9% otrzymało wynik wskazujący na możliwość uzależnienia.

Rozpowszechnienie

W raporcie „graczami” nazwano osoby, które przynajmniej raz w ciągu roku przed badaniem zagrały na pieniądze (s. 31). Było ich 1025, tj. 31,7% ogółu badanych, co oznacza, że ok. dwie trzecie społeczeństwa nie gra w ogóle. Odsetek grających spadł w porównaniu z poprzednimi edycjami badania o 5,4% względem 2019 roku i o 2,5% w stosunku do 2015 roku.

Edycja badania	2015	2019	2024
% graczy	34,20	37,10	31,70

Popularność i ocena gier

Najczęściej wybieraną grą jest i był Totalizator Sportowy, choć od 2015 roku stracił ok. 10% klientów – jak się wydaje, na rzecz zdrapek (nota bene sprzedawanych także w punktach lotto). Najrzadsze są gry na pieniądze w internecie oraz w kasynach – czyli zarazem te, które ocenia się jako najbardziej uzależniające.

Popularność gier	2024	2015
Gry liczbowe Totalizatora	68,8	78,1
Zdrapki	50,7	39
Loterie/konkursy SMS-owe	16,5	13,2
Automaty	8,6	21,6
Karty prywatnie	8	8,3
Gry i zakłady w internecie	3,9	3,2
Gry w kasynie	2,5	2,2

Najpopularniejsze gry są oceniane jako najmniej niebezpieczne pod kątem potencjału uzależniającego, choć Totalizator plasuje się tutaj stosunkowo wysoko – tuż nad wyścigami konnymi, a za automatami o niskich wygranych, ocenianymi na poziomie zbliżonym do najniebezpieczniejszych gier.

Popularność automatów wydaje się zatem duża jak na poziom kojarzonego z nimi ryzyka.

Autorzy raportu zwracają uwagę, że wśród graczy przeważały niższe oceny ryzyka w porównaniu z ogółem badanych. Co również ciekawe, tam gdzie wskazywano istnienie ryzyka, najczęściej wybieraną oceną potencjału uzależniającego było 10, czyli najwyższa możliwa ocena (s. 62).

Ocena ryzyka gier	Gracze	Ogół
Gry w kasynie	8,38	8,57
Gry w internecie	7,92	8,19
Zakłady bukmacherskie	7,84	8,04
Automaty	7,64	8
Totalizator Sportowy	6,86	7,4
Wyścigi konne na torze	6,75	7,05
Zdrapki	6,1	6,45
Loterie i konkursy SMS	5,7	6,4
Poker w gronie znajomych, rodziny	5,61	6,21

Wzory grania

Ilość gier

Większość graczy – ponad 83% – grało w ciągu roku w jedną lub dwie gry. „Multigracze”, grający w więcej niż dwie gry, stanowili nieco powyżej 16% wszystkich graczy. Jak wskazują autorzy raportu, „multigraczy” ubyło w stosunku do poprzedniego badania, jednak zaczęli oni grać w większą liczbę gier (s. 35) – więcej niż trzy gry wskazało 6,4%, a w 2019 roku 4,3% graczy.

Ilość gier	2024	2019
Grający w jedną grę	53,5	56,5
Grający w dwie gry	30,6	28,9
Grający w trzy gry	9,7	10,3
Grający w cztery gry	4,1	2,4
Grający w pięć gier	0,9	0,9
Grający w sześć gier	0,5	0
Grający w siedem gier	0,3	0,1
Grający w osiem gier	0,2	0,2
Grający w dziewięć gier	0,1	0,6
Grający w dziesięć gier	0,2	0,1

Częstotliwość

Przedstawione w raporcie dane dotyczące intensywności grania obejmują tylko najpopularniejsze gry. Widać tu jednak, że wśród tzw. heavy userów, czyli osób uprawiających hazard co najmniej kilka razy w tygodniu, wyraźnie wzrasta popularność automatów w stosunku do gier ocenianych jako bezpieczniejsze.

W grupie intensywnych graczy odnotowano również spory wzrost popularności automatów w stosunku do poprzedniego badania – z 8,8% w 2019 roku do 14,1% obecnie. Stanowi to odbicie po znacznym spadku częstotliwości grania na automatach, jaki miał miejsce w wyniku wprowadzenia ustawy hazardowej w 2017 roku.

Intensywność	Totalizator	Zdrapki	Automaty
codziennie	0,7	1,1	5,6
kilka razy/tydz.	9,4	4,6	8,5
1-2 razy/mies.	28,9	22,3	17,9
kilka razy/rok	61	72	68

Ustawa ta znacznie ograniczyła dostęp do automatów i tym samym ich udział w rynku gier – choć mimo to pomiędzy latami 2015 i 2019 nie zmniejszyła się liczba osób uprawiających hazard. Być może dopiero obecne wyhamowanie trendu wzrostowego rozpowszechnienia gier jest efektem ustawy – choć tu przyczynić się mógł także okres izolacji spowodowanej pandemią.

Lockdown

Pandemia miała znaczny wpływ na podejmowanie gier hazardowych – zwłaszcza wśród osób wykazujących choćby minimalny poziom ryzyka zaburzeniami uprawiania hazardu – lecz wpływ ten okazuje się odmienny, niż zakładano – większość zmian polegała bowiem na zmniejszeniu bądź zaprzestaniu grania. 22% graczy z punktacją testu CPGI powyżej 0 – wskazującą na ryzyko lub istnienie zaburzeń na tle hazardowym – potwierdziło wpływ lockdownu na ich grę, w tym u niemal 15% polegał on na zmniejszeniu bądź zaprzestaniu grania. Jednocześnie sporo, bo 4,2% osób znajdujących się obecnie w „grupie ryzyka” rozpoczęło kontakt z hazardem w czasie pandemii, a 2,8% go zwiększyło. Choć w sumie jest to dwa razy mniej niż przypadków ograniczenia grania, to odsetki te są znaczące, zwłaszcza że intensyfikacja lub inicjacja gry w szczególności dotyczyła osób poniżej 24. roku życia.

Zmiany covid: gracze	>1 pkt	0 pkt
Czas pandemii nie zmienił niczego	78,1	94,7
Zmniejszyło intensywność	9,5	1,6
Zaprzestało gry	5,4	1,7
Rozpoczęło	4,2	1,7
Zwiększyło	2,8	0,3
Ogół: nie zmieniło nic	97,1

Można więc wskazać ograniczenie dostępności jako istotny czynnik redukujący ilość gry – a z drugiej strony izolację jako czynnik ryzyka, zwłaszcza dla inicjacji wśród osób młodszych.

W przypadku graczy „bez punktów”, zmiany deklarowało nieco ponad 5% osób – ponad 3% zmniejszyło częstotliwość bądź zupełnie zrezygnowało z grania.

Natomiast 97,1% ogółu badanych zadeklarowało, że okres pandemii nie miał wpływu na ich udział bądź brak udziału w grach na pieniądze (s. 54).

Występowanie zaburzeń

Jak pisaliśmy we wstępie, istnienie zaburzeń związanych z uprawianiem hazardu lub ryzyko ich powstania mierzono skalą CPGI.

Autorzy zwracają uwagę, że w polskiej adaptacji CPGI obniżono w 2021 roku wartość graniczną uzależnienia z 8 do 7 punktów, co zwiększa udział graczy „z problemem” względem grupy wysokiego ryzyka. Poniżej zaprezentowano wyniki z uwzględnieniem obu punktacji – porównania edycji badania są prowadzone według ośmiopunktowej wartości granicznej.

Wyniki CPGI

Z 1025 osób grających w roku poprzedzającym badanie, 86% otrzymało 0 punktów w teście CPGI, co kwalifikowało je jako grające „bezpiecznie”. Wynik wskazujący na ryzyko powstania bądź istnienie zaburzeń uzyskało w sumie 14%, czyli nieco powyżej 140 graczy. W liczbie tej mieści się ok. 20 osób – 1,9% wszystkich graczy – z wynikiem interpretowanym jako uzależnienie.

Bezwzględne liczby graczy „z indeksem”, tj. wynikiem testu powyżej 0 pkt, są zatem niewielkie – jednak połączenie ich w ogólną „grupę ryzyka” pozwala zaobserwować charakterystyczne dla niej statystyczne trendy.

Gracze	punkty CPGI	%
Grający bezpiecznie	0	86
Niskie ryzyko	1 – 2	8,2
Wysokie ryzyko	< 8 | 7	4,2 | 3,8
Poziom uzależnienia	od 8 | 7	1,6 | 1,9

Profil socjodemograficzny a wzory gry

W wyodrębnionych w badaniu kategoriach socjodemograficznych można wyróżnić kilka grup charakteryzujących się podwyższonymi w stosunku do innych odsetkami graczy. Wyraźne różnice dotyczą m.in. płci. Znacznie częściej grają mężczyźni niż kobiety – 36% w stosunku do 27% – co w liczbach bezwzględnych daje 563 i 462 osoby z kohorty 1698 kobiet i 1541 mężczyzn.

Płeć	%	Liczba graczy	N
Mężczyźni	36,5	563	1541
Kobiety	27,2	462	1698

Wiek

Różnice występują także w grupach wiekowych. Największe odsetki grających odnotowano wśród osób w średnim wieku i młodszych – ponad 41% osób w wieku 25–34 lata i 37% w wieku 18–24 lata grało choć raz w roku przed badaniem. Wśród osób starszych odsetki spadają wraz z wiekiem – od niecałych 36% dla grupy 35–44 lata, przez 31% w grupie 45–54 lata, po 26% i 22% w kolejnych. Od wieku 35 lat maleje również poziom ryzyka wśród graczy.

Wiek	%	Liczba graczy	N
< 18	33,5	58	174
18–24	37,5	109	290
25–34	41,7	197	472
35–44	35,9	214	597
45–54	31,3	158	505
55–64	26,7	125	469
65+	22,4	164	733

Warto tu zwrócić uwagę na wartości bezwzględne – liczby graczy w wieku 45–54 lata bądź 55–64 lata są znaczne, pomimo niskich odsetków względem próby; w tym wypadku nie znajdują one wprawdzie przełożenia na wielkość „grupy ryzyka” – tu zdecydowanie dominują osoby młodsze – jednak liczebność poszczególnych grup jest ważnym czynnikiem dla oferty profilaktyczno-leczniczej.

Wiek	%	grupa ryzyka	N
< 18	24,2	14	58
18–24	28,2	31	109
25–34	17,3	34	197
35–44	10,7	23	214
≥45	9-9,8

Wśród osób powyżej 45. roku życia odsetek graczy „z indeksem” nie przekraczał 10%, co w sumie, w trzech najstarszych kategoriach, daje nieco ponad 40 osób. To niewiele więcej niż w jednej grupie 25–34 lata, gdzie gracze „z indeksem” stanowili ponad 17%.

Najistotniejszy poziom ryzyka występuje w kategorii 18–24 lata. W grupie tej znaczący jest nie tylko udział graczy, przekraczający 37%, ale też odsetek ponad 28% osób „z indeksem”. Co więcej, wysoki jest wśród nich także udział wyników powyżej 7 pkt, tj. osób uprawiających hazard w sposób szkodliwy – wynosi 2,5%. Zaznaczmy również, że ta kategoria wiekowa charakteryzuje się najwyższymi wydatkami na gry, co stanowi czynnik ryzyka w hazardzie, szerzej omówiony w części na temat bilansu gry.

Z perspektywy np. działań profilaktycznych ważną grupą są gracze najmłodsi. Choć reprezentowani nielicznie, stanowiąc 5,7% ogółu graczy, tj. 58 osób – w raporcie zwraca się uwagę na wyraźną charakterystykę tej kohorty: w grupie tej dominują mężczyźni (60,5%), co drugi niepełnoletni gracz mieszka na wsi (52,3%), rekrutują się w przeważającej większości z rodzin niemających problemów finansowych (81,8%) (s. 48). Dodajmy, że wśród nieletnich najwyższy był odsetek osób „z indeksem” powyżej 7 pkt – 4,9% – przy czym wynik ten nie jest w pełni reprezentatywny zważywszy na niewielki rozmiar grupy. Nie bez znaczenia jest w tym kontekście także postawa opiekunów: o ile wiedzą o hazardowej aktywności swoich podopiecznych – a takich jest mniejszość, bo 49% – najczęściej wykazują obojętność wobec tego zagadnienia (58%). Kolejne cechy istotne dla opisu populacji graczy to miejsce zamieszkania i pozycja społeczno-zawodowa.

Miasto i wieś

Podobnie jak dla wieku, również podział wg miejscowości ukazuje regularność: odsetek graczy rośnie wraz z wielkością miejscowości, osiągając najwyższe wartości w największych miastach (ponad 40%), nieprzekładające się jednak na wielkości „grup ryzyka”.

Ponownie warto tu zwrócić uwagę na liczby bezwzględne, gdyż liczba graczy na wsiach czy w miejscowościach 20–100 tys. stanowi reprezentację większą niż w największych miastach.

Miejsce zamieszkania	%	Liczba graczy	N
Wieś	27,2	365	1340
< 20 000	28,5	131	462
< 100 000	34,1	214	628
< 500 000	38	173	455
≥ 500 000	40,1	142	354

Mieszkańcy wsi i mniejszych miast wydają się przy tym silniej eksponowani na ryzyko związane z grą. Odnotowano wśród nich wysokie, na poziomie 14–15%, odsetki osób „z indeksem” powyżej zera – częściej występowały tylko w miastach 100–500 tys. Natomiast w miastach powyżej 500 tys. skala ryzyka okazała się najniższa.

Wielkość miejscowości	%	Grupa ryzyka	Liczba graczy
Wieś	14,2	52	365
< 20 000	15,6	20	131
< 100 000	12,9	28	214
< 500 000	17,6	30	173
≥ 500 000	9,2	13	142

Zawód

Największe odsetki graczy – powyżej 40% – odnotowano wśród pracowników administracyjno-biurowych, średniego personelu oraz w grupie wykwalifikowanych robotników – 38,3%. Tu szczególnie istotne wydają się dwie ostatnie grupy, gdyż cechuje je równocześnie wysoki odsetek graczy w „grupie ryzyka” – odpowiednio 26,5% i 20,3%. Przy tym wśród wykwalifikowanych robotników znaczący był także udział graczy, „z indeksem” powyżej 7 pkt – 3,4%, podczas gdy m.in. wśród pracowników administracji osób takich nie odnotowano.

Duży udział „grupy ryzyka” – na poziomie 24–25% – przy jednocześnie znacznej liczbie osób grających, charakteryzuje też uczniów i studentów. W tej grupie udział osób „z indeksem” powyżej 7 pkt był najwyższy − sięgając 3,9%. Najmniejszy odsetek graczy występuje wśród emerytów i rolników, choć w tej pierwszej grupie pojawiają się gracze na wszystkich poziomach ryzyka, w tym 1,2% na najwyższym.

Rodzaj stanowiska	% graczy	grupa ryzyka (%)	Liczba graczy	N
Pracownicy administarcyjno- -biurowi	41,6	13	90	215
Średni personel, technicy	41,3	26,5	58	141
Robotnicy wykwalifikowani	38,3	20,3	111	290
Pracownicy usług	35	11	92	263
Zajmujący się domem	35	9,1	50	143
Kadra kierownicza, specjaliści	34,5	11,7	180	521
Robotnicy niewykwalifikowani	34,4	9,8	35	103
Uczniowie i studenci	34,2	25,3	111	324
Bezrobotni	31,3	24,5	16	52
Pracujący na własny rachunek	29,1	5,4	50	171
Renciści	26,4	9,8	27	103
Emeryci	22,8	9,2	177	776
Rolnicy	20,6	3,1	28	136

Zarobki

Na poziom przychodów wpływ może mieć nie tylko zajmowane stanowisko, ale też miejscowość, w której dana osoba pracuje – w mniejszych miastach zarobki są zazwyczaj niższe niż w największych. Mając to na względzie, należy zwrócić szczególną uwagę na dwie grupy średnich przychodów – między 2,5 a 6,5 tys. złotych – cechujące się zarówno wysokimi odsetkami graczy, jak i wielkościami „grup ryzyka” na poziomie 14–15%.

Wśród osób zarabiających najwięcej – powyżej 6,5 tys. złotych – wiele gra na pieniądze, jednak stosunkowo najmniej, bo tylko 7,5% z nich, znalazło się w „grupie ryzyka”. Najwyższe odsetki graczy „z indeksem” znalazły się jednak wśród osób wskazujących nieokreślone zarobki lub ich brak – w obu kategoriach powyżej 18%. Tę pierwszą grupę cechuje przy tym znaczny udział osób z wynikiem CPGI powyżej 7 pkt – 2,4% – który jednak występował najczęściej wśród osób odmawiających odpowiedzi – 3,4%.

Zarobki	% graczy	Grupa ryzyka (%)	Liczba graczy	N
Do 2499 zł	25,3	13,9	163	644
2500 – 4499	34	14,3	324	954
4500 – 6499	38	15,3	168	441
6 500 i więcej	38,1	7,5	131	345
Brak dochodów	31,5	18,9	102	324
Trudno powiedzieć	26,9	18,3	29	108
Odmowa dpowiedzi	25,6	13,1	108	422

Niepewna sytuacja finansowa może więc zwiększać podatność na rozwój problemów związanych z uprawianiem hazardu i stanowić istotny czynnik ryzyka.

Innym czynnikiem ryzyka, potwierdzonym w badaniach nad hazardem, jest tzw. deklaracja dodatniego bilansu gry.

Bilans jako czynnik ryzyka

Na aspekt finansowy hazardu składają się nie tylko kwoty przeznaczane na grę, ale też oszacowanie wygranych, a co za tym idzie – bilansu gry. Ten ostatni element jest raczej wynikiem przekonania niż prowadzenia ścisłych rachunków związanych z grą, a przekonanie o bilansie dodatnim jest charakterystyczne dla osób o wyższym prawdopodobieństwie występowania zaburzeń uprawiania hazardu. Podobnie jak przeznaczanie na grę wyższych kwot.

Bilans gry	Ujemny	Równy	Dodatni
0 pkt	66,8	18,8	14,4
1-2 pkt	69,2	13,2	17,7
3-7 pkt	57,4	7,8	34,8
>7 pkt	52,8	6,4	40,8

Wydatki

Jak wyliczają autorzy raportu, średnia kwota wydana na grę w ciągu roku przed badaniem wyniosła 265,77 złotych, a wartość wygranych według uśrednionych deklaracji graczy to 208,19 złotych (s. 45).

Te dość wysokie średnie kształtują przede wszystkim osoby wydające najwięcej w skali roku, a ich wskazanie jest o tyle istotne, że wysokość wydatków stanowi czynnik ryzyka rozwinięcia się zaburzeń uprawiania hazardu – osoby z „grupy ryzyka” wydawały 20 razy więcej niż osoby grające bezpiecznie, deklarując zarazem wygrywanie ponad 46 razy więcej niż grający bezpiecznie (s. 46).

Bilans gry	Nakłady	Wygrane
>7 pkt	3302,38	4591,49
3-7 pkt	857,90	674,63
1-2 pkt	247,46	283,71
0 pkt	183,32	98,35

Według zastosowanych w badaniu kategorii socjodemograficznych różnice w wydatkach były szczególnie widoczne w porównaniach na podstawie płci, poziomu zarobków oraz wieku.

Mężczyźni deklarowali kilkakrotnie wyższe sumy niż kobiety – średnio ich wydatki na grę wyniosły 409 złotych, podczas gdy kobiet 91 złotych.

Najwyższe kwoty na grę przeznaczały osoby o najwyższych przychodach, wydające średnio 695 złotych – lecz następna w kolejności była tu kategoria zarabiających w przedziale 2,5–4,5 tys. złotych, wydających średnio 276 złotych. W grupie o wyższych przychodach, tj. 4,5-6,5 tys. złotych – średnie kwoty przeznaczone na hazard wyniosły 162 złote.

W kategoriach wiekowych, pod względem nakładów szczególnie wyróżniają się osoby w wieku 18–24 lata oraz 35–44 lata: ich wydatki na grę były co najmniej dwukrotnie wyższe niż pozostałych, wynosząc odpowiednio 511 złotych i 454 złote. Ta druga grupa wskazywała przy tym na stosunkowo niskie wygrane, znacznie poniżej nakładów, podczas gdy w pierwszej deklaracje wygranych były bliskie nakładom, co może oznaczać częstsze przekonanie o dodatnim bilansie gry.

Bilans gry	Nakłady	Wygrane
Mężczyźni	409,16	315,66
Kobiety	91,15	77,32
Przychód
Do 2499 zł	85,93	91,87
2500–4499	276,25	336,37
4500 – 6499	162,83	172,33
≥ 6 500	695,80	145,77
Wiek
Poniżej 18 lat	177,20	78,99
18–24 lata	511,08	487,49
25–34	204,34	326,02
35–44	454,76	146,28
45–54	112,82	80,77
55–64	74,81	219,85
65+	120,28	234,22

Wygrane

Jak zaznaczają autorzy raportu, przekonanie o dodatnim bilansie gry skorelowane jest z ryzykiem uzależnienia od hazardu: rośnie wraz z nim (s. 47).

Deklarowanie wysokich wygranych oznacza więc wyższą podatność na zaburzenia uprawiania hazardu. W tym ujęciu na pierwszy plan wysuwają się osoby z kategorii wiekowej 25–34 lata oraz z kategorii zarobków w przedziale 2,5-4,5 tys. złotych. W obu tych grupach deklaracje wygranych przewyższają nakłady.

Na szczególną uwagę zasługuje tu jednak grupa wiekowa 18–24 lata, o zbliżonych deklaracjach wygranych i nakładów, pozostających jednak na najwyższym poziomie spośród wszystkich. Grupę tę cechują ponadto najwyższe odsetki graczy w ogóle populacji, jak i w „grupie ryzyka” (por. tabela 9 i 9.1) oraz najwyższy udział osób „z indeksem” powyżej 7 pkt. Jest to więc szczególnie ważna kategoria z perspektywy działań profilaktyczno-leczniczych.

Oferta pomocowa

Liczba osób dotkniętych zaburzeniami uprawiania hazardu w Polsce, według badań przesiewowych prowadzonych w 2021 roku, waha się między 36 a 61 tys. Wyliczenia przeprowadzone w badaniu CBOS metodą „punktu referencyjnego” dały wynik ok. 35 tys. osób. Liczba leczących się z powodu hazardu w 2023 roku wyniosła 3332 osoby, czyli maksymalnie 10% potencjalnych pacjentów.

Jak zaznaczają autorzy raportu, leczenie hazardu jest jeszcze w Polsce słabo rozwinięte, a dostępność nowoczesnych, wyspecjalizowanych form leczenia – zbyt mała (s. 64).

Trzeba pamiętać, że znaczna część, być może większość osób potrzebujących pomocy, to mieszkańcy wsi i małych miejscowości – w omawianym badaniu stanowili oni niemal połowę wszystkich graczy i ponad połowę graczy z dodatnim wynikiem testu CPGI. Co więcej, również odsetki osób z wynikiem powyżej 7 pkt należą w tych grupach do najwyższych.

Zważywszy na strukturę ludności w naszym kraju, uprawiający hazard mieszkańcy wsi i małych miast tworzą rozproszoną, lecz może najliczniejszą grupę hazardzistów w kraju. Uwagę zwracają też wyniki dotyczące najmłodszych graczy oraz uczniów i studentów – czyli kolejnych grup potencjalnych odbiorców oddziaływań profilaktycznych i terapeutycznych, do których najlepszy dostęp daje internet.