Kategoria: Analiza

Potrzeba integracji psychodelicznej wynika ze specyfiki efektów działania psychodelików oraz związanych z nimi zagrożeń i wyzwań, a także z rosnącego rozpowszechnienia używania psychode-lików przy jednoczesnym braku formalnego przygotowywania specjalistów zdrowia psychicznego do zapewnienia wsparcia w tym zakresie. Niniejszy artykuł przedstawia propozycje kompleksowych podstaw i rozważań teoretycznych dotyczących integracji doświadczeń psychodelicznych.

W ostatnich latach obserwuje się rosnące zainteresowanie i rozpowszechnienie stosowania substancji psychodelicznych w różnych kontekstach. Zarówno potencjalne korzyści, jak i negatywne konsekwencje związane z doświadczeniami pod wpływem psychodelików stwarzają potrzebę, aby specjaliści zdrowia psychicznego byli w stanie zapewnić odpowiednią i skuteczną interwencję dotyczącą treści i/lub konsekwencji tych doświadczeń, czyli integrację psychodeliczną. Jednocześnie obecne szkolenia w dziedzinie psychiatrii, psychologii, psychoterapii itp. nie zapewniają przygotowania w tym zakresie. Aby wypełnić tę lukę niniejszy artykuł przedstawia propozycje kompleksowych podstaw i rozważań teoretycznych w zakresie integracji doświadczeń psychodelicznych, które mają służyć jako źródło informacji dla różnych specjalistów zajmujących się wsparciem zdrowia psychicznego. Obejmuje to przedstawienie podstawowych informacji na temat działania psychodelików, zdefiniowanie potrzeby i celów integracji psychodelicznej oraz rozważania teoretyczne na temat różnych aspektów związanych z wykorzystaniem doświadczeń psychodelicznych w praktyce terapeutycznej, wraz z licznymi odniesieniami do literatury pogłębiającej zawartą tu wiedzę.

Manifestacje umysłu

Termin psychodeliki odnosi się do niejednorodnej grupy substancji psychoaktywnych znanych z wywoływania specyficznych efektów na różnych poziomach ludzkich doświadczeń [1]. Efekty te obejmują zmiany w percepcji, odczuwaniu emocji i procesach poznawczych (tymczasowe zaburzenia myślenia oraz wzrost kreatywności), oraz wyraźne zmiany w poczuciu siebie, ciała, otoczenia i czasu [2]. Wszystkie te efekty składają się na odmienne stany świadomości zwane doświadczeniami psychodelicznymi.

Chociaż wiele osób dowiaduje się o psychodelikach dopiero teraz, niektóre z nich były znane i stosowane do różnych celów w większości kultur ludzkich od zarania dziejów [3]. Także prowadzone nad psychodelikami badania naukowe nie są jedynie domeną ostatnich lat czy dekad. W latach 1940–1970 były one przedmiotem licznych badań nad ich medycznym zastosowaniem, głównie w leczeniu alkoholizmu, nerwic i psychoz [4].

Opracowano wtedy podejście terapii wspomaganej psychodelikami (ang. psychedelic-assisted therapy, PAT), polegające na podawaniu średnich lub dużych dawek celem wywołania intensywnych doświadczeń psychodelicznych w kontekście terapeutycznym [5]. Podejście to różni się od terapii psycholitycznej, obejmującej wielokrotne stosowanie niskich lub średnich dawek w celu ułatwienia prowadzonej równolegle terapii psychoanalitycznej [6]. Pomimo obiecujących rezultatów, na początku lat 70. ubiegłego wieku badania i zastosowanie psychodelików zostały nagle i niemal całkowicie zakazane, w związku z tzw. wojną z narkotykami [4].

Naukowe zainteresowanie tymi substancjami zostało jednak wznowione w latach 90. i zaczęło nabierać tempa na samym początku XXI wieku, co zostało określone jako renesans psychodeliczny [7]. Obecnie, w społecznościach akademickich, medycznych i terapeutycznych, psychodeliki zyskują coraz więcej uwagi jako substancje o szerokim potencjale [8–10].

Terapeutyczny potencjał psychodelików

Efektom działania psychodelików towarzyszą często wglądy, którym przypisywane są głębokie osobiste znaczenia [11], z czym związany jest potencjał terapeutyczny [5, 12]. Rosnąca liczba dowodów sugeruje, że doświadczenia psychodeliczne mogą przynieść długoterminowe korzyści w zakresie zdrowia psychicznego (np. łagodzenie objawów depresji, leczenie PTSD czy przełamywanie wzorców zachowań nałogowych), nawet po podaniu pojedynczej dawki [8]. Inne badania wskazują także na pozytywny wpływ tych doświadczeń na cechy osobowości oraz dobrostan i ogólne funkcjonowanie [11, 13, 14]. Pod uwagę brane są również takie szersze zastosowania psychodelików, jak w przypadku przewlekłego bólu [15] czy chorób neurodegeneracyjnych [9].

Należy jednak zauważyć, że potencjalne korzyści płynące ze stosowania psychodelików mają tendencję do zanikania w czasie [12], co rodzi potrzebę pracy ukierunkowanej na ich podtrzymywanie. Ponadto, pomimo stosunkowo wysokiego profilu bezpieczeństwa fizjologicznego, doświadczenia psychodeliczne nie są pozbawione zagrożeń.

Niekorzystne konsekwencje używania psychodelików

Intensywny, dezorientujący i często przytłaczający charakter efektów działania psychodelików może skutkować trudnymi doświadczeniami, z którymi związane są różne niekorzystne konsekwencje [16–19]. Obejmuje to objawy ostrej reakcji na stres (ang. acute stress disorder), takie jak nasilony lęk, natrętne myśli, wahania nastroju, dysocjacyjne doświadczenie derealizacji lub depersonalizacji, a także nawracanie trudnych przeżyć jako sporadyczne flashbacki lub koszmary senne. Podczas doświadczenia psychodelicznego może wystąpić także wyłonienie się wspomnień traumatycznych zdarzeń [20]. Znane są również przypadki zaburzeń postrzegania spowodowanych halucynogenami, charakteryzujące się przewlekłymi lub nawracającymi zmianami percepcji [21].

Ze względu na zdolność psychodelików do wywołania niezwykłych stanów świadomości, w tym przeżyć podobnych do mistycznych [11], niektórzy autorzy wskazują również na „szok ontologiczny”, czyli stan zmuszający do zakwestionowania swojego dotychczasowego światopoglądu (co może wynikać z radykalnej zmiany codziennej percepcji i przeciążenia informacyjnego pod wpływem psychodelików) [22].

Istnieje również zjawisko tzw. duchowego omijania (ang. spiritual bypassing), czyli zaniedbywania obowiązków lub bliskich relacji czy też unikania nierozwiązanych problemów lub „spraw przyziemnych”, ze względu na deklarowane zajmowanie się rozwojem duchowym. Zjawisko to – obok „inflacji ego” – nie jest specyficzne dla psychodelików, ale bywa coraz częściej przywoływane w ich kontekście jako jeden ze wskaźników niezintegrowanego doświadczenia psychodelicznego [18, 20, 23].

Podsumowując, z efektami działania psychodelików związanych jest wiele zagrożeń i negatywnych konsekwencji, które mogą wywołać stan podwyższonej wrażliwości zarówno w trakcie, jak i po przyjęciu tych substancji [8], w tym także długoterminowo [17, 19]. A jeśli te niekorzystne konsekwencje utrzymują się i nie są odpowiednio potraktowane, mogą prowadzić do przewlekłego stresu, lęku i upośledzenia codziennego funkcjonowania [17, 24].

Potrzeba integracji doświadczeń psychodelicznych

Biorąc pod uwagę opisane wcześniej potencjalne korzyści, a także ryzyka i wyzwania, istnieje rosnąca potrzeba praktyki terapeutycznej z treścią i/lub konsekwencjami doświadczeń psychodelicznych, czyli tzw. integracji psychodelicznej.

Potrzeba ta wynika również z entuzjastycznego zainteresowania psychodelikami ze strony sektora medialnego oraz biznesowego, co jest związane z obiecującymi wynikami wczesnych badań klinicznych nad PAT [25]. To z kolei znajduje odzwierciedlenie w rosnącym zainteresowaniu używaniem psychodelików, zarówno w legalnych, jak i nielegalnych kontekstach [4, 26, 27]. Te pierwsze obejmują pacjentów rosnącego rynku klinik oferujących terapię wspomaganą ketaminą , oraz uczestników badań klinicznych nad PAT, które zaczynają być realizowane także w naszym kraju. Natomiast konteksty, w których przyjmowanie psychodelików jest nielegalne, obejmują uczestników podziemnych terapii, ceremonii czy odosobnień (ang. retreats) z psychodelikami (przy czym istnieją wyjątki krajów bądź okoliczności, w których takie używanie psychodelików nie jest wykroczeniem), osoby przyjmujące te substancje samodzielnie (w ramach samopoznania i/lub samoleczenia), a także tych, którzy używają psychodelików w celach rekreacyjnych (np. podczas festiwali muzycznych).

Jednocześnie wciąż brakuje formalnego przygotowania specjalistów zdrowia psychicznego, którzy najprawdopodobniej będą mieli coraz częstszy kontakt z osobami mającymi za sobą doświadczenia psychodeliczne [24]. W związku z tym pojawiły się już pierwsze propozycje modeli integracji psychodelicznej [28] oraz pierwsze szkolenia certyfikacyjne w tym zakresie. Jak dotąd, ograniczają się one jednak głównie do USA, co w obliczu rosnącego zapotrzebowania na kompetencje konieczne do pracy z psychodelikami [24], oraz postępującą medykalizacją tych substancji także w Europie [29], wydaje się niewystarczające.

Czym jest integracja psychodeliczna?

Termin „integracja” jest używany w różnych kontekstach i zwykle odnosi się do „łączenia” lub „zbierania w całość” czegoś, co jest lub zostało rozdzielone. Przez „integrację doświadczenia psychodelicznego” w kontekście praktyki terapeutycznej/klinicznej rozumiemy każdą świadomą próbę ułatwienia przetwarzania treści i/lub konsekwencji doświadczenia psychodelicznego w celu przełożenia ich istotnych rezultatów w życiu codziennym. Przy czym „istotne rezultaty” odnoszą się tu zarówno do wyraźnej zmiany samopoczucia czy nasilenia objawów, oraz do wglądów, wizji lub innych niezwykłych przeżyć, jak i do tego, że subiektywna realność i osobiste znaczenie doświadczeń pod wpływem psychodelików nie powinny być bagatelizowane.

Przyjęta przez nas definicja pokrywa się z większością innych definicji, które można znaleźć w aktualnej literaturze. Dwie z nich zasługują na szczególną uwagę. Pierwsza pochodzi z badania Earleywine i in. [31], którzy przeprowadzili serię wywiadów z trzydziestoma terapeutami oferującymi integrację psychodeliczną w różnych podejściach. Na podstawie ich odpowiedzi (m.in. na pytania o to, jak definiują swoją pracę), autorzy stwierdzili, że uczestnicy postrzegali integrację jako pomost między doświadczeniem psychodelicznym a życiem codziennym; jako proces, który w idealnych warunkach rozpoczyna się jeszcze przed przyjęciem substancji, nigdy się nie kończy, wspiera nadawanie osobistego sensu doświadczeniu psychodelicznemu oraz tworzenie zmiany zachowania, a także jest spersonalizowany i bieżę pod uwagę osobę jako całość. Z kolei Bathje i in. [28], opierając się na obszernym przeglądzie literatury w tym zakresie, zaproponowali syntetyczną definicję integracji psychodelicznej jako: procesu, w którym osoba powraca i aktywnie angażuje się w nadawanie sensu, przepracowywanie, przeniesienie i przetworzenie treści swoich doświadczeń psychodelicznych. Poprzez celowy wysiłek i wspierające praktyki, proces ten pozwala stopniowo uchwycić i włączyć pojawiające się lekcje i spostrzeżenia do swojego życia, dążąc w ten sposób do większej równowagi i całości, zarówno wewnętrznej (umysł, ciało i duch), jak i zewnętrznej (styl życia, relacje społeczne i świat przyrody).

Warto również dodać, że z pragmatycznego punktu widzenia potrzeby i cele integracji psychodelicznej można sprowadzić do maksymalizacji korzyści oraz minimalizacji szkód wynikających z danego doświadczenia psychodelicznego [20, 23].

Jak działają psychodeliki?

Substancje psychodeliczne dzieli się najczęściej na klasyczne i nieklasyczne [32]. Do tej pierwszej grupy należą psylocybina, meskalina, LSD, DMT oraz inne substancje, których podstawowym działaniem jest pobudzenie (agonizm) receptorów serotoninowych (głównie 5-HT2A) w mózgu, co prowadzi do kaskady złożonych mechanizmów biochemicznych, neuronalnych i psychologicznych leżących u podłoża efektów psychodelicznych [33]. Natomiast mechanizmy działania nieklasycznych psychodelików (np. MDMA lub ketaminy) są mniej jednoznaczne i bardziej zróżnicowane [1].

Zgodnie z jedną z aktualnie wiodących teorii (teoria entropicznego mózgu), pod wpływem psychodelików obserwuje się tymczasowe zaburzenie normalnej łączności i hierarchii mózgu, co skutkuje m.in. zmniejszeniem hamującego wpływu ewolucyjnie młodszych struktur, takich jak kora czołowa [2, 34]. To z kolei aktywuje ewolucyjnie starsze struktury odpowiedzialne za tzw. myślenie pierwotne (ang. primary thinking), które charakteryzuje się irracjonalnością, niejednoznacznością, paradoksem pojęciowym oraz intensywnymi lub impulsywnymi emocjami. Co więcej, zmniejszona dominacja czołowa nad obszarami limbicznymi przyspiesza pojawienie się nieświadomych treści, które w normalnych warunkach są tłumione przez tzw. myślenie wtórne (ang. secondary thinking), które z kolei charakteryzuje się uporządkowaniem, precyzją, spójnością pojęciową i kontrolowanym afektem. Dzięki temu myślenie pierwotne może ujawnić pewne istotne spostrzeżenia, które podlegają hamowaniu w przypadku normalnej aktywności mózgowej.

Co istotne, po wygaśnięciu efektów psychodelicznych aktywacja bardziej racjonalnego i ewolucyjnie młodszego myślenia wtórnego jest potrzebna do prawidłowego przetworzenia i zrozumienia (zintegrowania) doświadczenia.

Pomimo zniknięcia substancji z organizmu, wywołane przez psychodeliki zmiany utrzymują się [22, 34]. Dotyczy to przede wszystkim zjawiska neuroplastyczności, czyli zdolności sieci neuronowych mózgu do zmiany poprzez wzrost, tworzenie nowych połączeń i reorganizację [9, 35]. Na poziomie psychologicznym towarzyszy temu zwiększona wrażliwość, sugestywność i empatia w tygodniach następujących po doświadczeniu psychodelicznym, co dodatkowo wspiera proces uczenia się. Według Majić i in. [36] ten tzw. efekt afterglow może trwać około 6-8 tygodni po spożyciu psychodelików i zwykle charakteryzuje się lekko podwyższonym nastrojem, otwartością i optymizmem, a także osłabionym działaniem psychologicznych mechanizmów obronnych; przekłada się to na większe prawdopodobieństwo modyfikacji dotychczasowych oraz utrwalenia nowych sposobów myślenia i zachowania, co jest niezbędne w procesie integracji psychodelicznej [37]. Z tych samych powodów należy jednak zachować uważność wobec zwiększonej podatności i sugestywności osoby mającej niedawne doświadczenie psychodeliczne (m.in. należy unikać wszelkiego rodzaju dogmatycznego punktu widzenia oraz interwencji, na które klient nie wyraził zgody).

Powyższy opis nie stanowi wyczerpującego wykładu dotychczasowej wiedzy na temat działania mózgu i umysłu pod wpływem psychodelików. Po więcej informacji odsyłamy do dostępnych przeglądów badań i teorii w tym zakresie [1, 2, 33]. Zwracamy również uwagę na fakt, że wciąż brakuje ujednoliconej teorii, która wyjaśniałaby pełną złożoność działania psychodelików [2, 33], a wiele badań na ten temat jest jeszcze w toku lub zostanie przeprowadzona w przyszłości.

Czy chodzi wyłącznie o substancję?

Intensywność, czas trwania, subiektywna atrybucja i konsekwencje doświadczeń wywołanych przez psychodeliki zależą nie tylko od działania konkretnej substancji (czy jej dawki), ale także od czynników pozafarmakologicznych. Model drug, set and setting [38] porządkuje je na czynniki po stronie osoby (set), która przyjmuje daną substancję (w tym indywidualne cechy, stan poprzedzający, intencja oraz oczekiwania wobec efektów substancji), oraz po stronie otoczenia (setting), w którym ma to miejsce (w tym otoczenie fizyczne oraz kontekst społeczny). Ten model interaktywnych efektów substancji psychoaktywnych może być szczególnie istotny w przypadku psychodelików, których działanie charakteryzuje się m.in. zmianami percepcji i reaktywności emocjonalnej zależnymi od zwiększonej podatności na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne [39].

Wpływ czynników pozafarmakologicznych nie powinien być lekceważony. W badaniu Olsona i in. [40], gdzie manipulowano jedynie oczekiwaniami (set) i otoczeniem (setting), uczestnicy zgłaszali różne nasilenie efektów psychodelicznych, pomimo zażycia niepsychoaktywnego środka (placebo). Wiadomo również, że takie niefarmakologiczne czynniki, jak wysokie nasilenie neurotyzmu, osobista/rodzinna historia psychoz, osobowość typu borderline lub mania, a także niewłaściwy kontekst, bycie niedoświadczonym użytkownikiem danej substancji oraz brak lub niewystarczająca integracja po doświadczeniu, są najczęściej związane z niepożądanymi efektami psychodelików [41–43].

Czy terapeuci powinni mieć własne doświadczenia psychodeliczne?

Kwestia tego, czy konieczne jest posiadanie własnych doświadczeń w zakresie działania psychodelików przez osoby zajmujące się PAT, jest przedmiotem jednej z toczących się w tej dziedzinie dyskusji [44]. Naszym zdaniem kwestia indywidualnych doświadczeń psychodelicznych jest istotna także w przypadku specjalistów zdrowia psychicznego oferujących samą integrację psychodeliczną. Takie doświadczenia mogą bowiem zapewnić osobisty wgląd w naturę efektów psychodelicznych, przyczyniając się do lepszego zrozumienia subiektywnych przeżyć klientów i związanych z nimi trudności w sposób, którego nie może zapewnić samo czytanie literatury lub uczestnictwo w szkoleniach w tym zakresie. Pogląd ten opiera się na rekomendacjach innych autorów [24], zgodnie z którymi „terapeuci psychodeliczni” powinni mieć własne doświadczenia z niezwykłymi stanami świadomości, czy to pod wpływem substancji psychodelicznych, czy z różnymi metodami niefarmakologicznymi (m.in. oddychanie holotropowe lub inne techniki oddechowe zorientowane na wywoływanie intensywnych doświadczeń). Jednocześnie nie zakładamy, że osobiste używanie psychodelików jest konieczne do zapewnienia wsparcia w odniesieniu do treści i/lub konsekwencji doświadczeń psychodelicznych klienta, czyli do jego integracji.

Należy również podkreślić, że indywidualne doświadczenie psychodeliczne nie zawsze jest możliwe lub wskazane ze względu na nielegalny status tych substancji w większości krajów lub też z powodu potencjalnych przeciwwskazań dla danej osoby. Co więcej, Nielson i Guss [44] stwierdzili, że takie doświadczenia z pierwszej ręki, choć stosunkowo powszechne w historii badań i zastosowań PAT, były i są w dużej mierze pomijane, nieudokumentowane i w związku z tym niepoddane analizom (np. porównaniom jakości wsparcia ze strony terapeutów, którzy mieli i którzy nie mieli własnych doświadczeń psychodelicznych), co wskazuje na potrzebę rzetelnych badań nad tym zjawiskiem.

Zaufać wewnętrznemu uzdrowicielowi czy być dyrektywnym?

W aktualnej literaturze na temat PAT rozróżnia się podejścia niedyrektywne i dyrektywne [45]. Pierwsze z nich odnosi się do koncepcji znanej jako „wewnętrzny uzdrowiciel” (ang. inner healer) lub „wewnętrzna inteligencja uzdrawiająca” (ang. inner healing intelligence), przywoływanej często w kontekście doświadczeń psychodelicznych jako próba wyjaśnienia ich niespecyficznego przebiegu; jest to również istotna podstawa m.in. terapii opartych na uważności [46], metody Hakomi [47] czy oddychania holotropowego [48]. Koncepcja „wewnętrznego uzdrowiciela” opiera się na założeniu o istnieniu mimowolnej tendencyjności organizmu do samoleczenia, która może kierować także procesem doświadczenia psychodelicznego.

Niemniej jednak, kilku autorów [49] skrytykowało tę koncepcję ze względu na ograniczenia jej implikacji (skłonność do intrasubiektywności) oraz samych podstaw teoretycznych (tj. wpływu teorii transpersonalnej, filozofii wieczystej i kultury New Age, nieposiadających silnego wsparcia empirycznego). Inni wskazywali również, że opieranie się na koncepcji „wewnętrznego uzdrowiciela” prowadzi badaczy i klinicystów do koncentracji na samym wywoływaniu doświadczeń psychodelicznych przy zachowaniu neutralnego wsparcia, czego możliwość jest wątpliwa [50]. Co więcej, bazowanie wyłącznie na „wewnętrznym uzdrowicielu” może uniemożliwić zastosowanie różnych podejść psychoterapeutycznych, które wykorzystując bardziej wystandaryzowane i dyrektywne metody (oparte na innych koncepcjach), również mogłyby przynieść potencjalne korzyści w kontekście terapii i integracji psychodelicznej.

Jeśli chodzi o integrację psychodeliczną uważamy, że zarówno niedyrektywne, jak i dyrektywne podejście może być przydatne w jej praktyce. Przykładowo, na wczesnym etapie integracji odpowiednie będzie zapewnienie klientowi nieskrępowanej przestrzeni do wyrażenia treści swojego doświadczenia, zarówno werbalnie, jak i niewerbalnie (np. poprzez rysunek lub ruch). Jednak w celu ułatwienia procesu zrozumienia doświadczenia, przełożenia go na konkretne zmiany behawioralne i wspierania ich wdrażania w codziennym życiu, zarówno większa dyrektywność, jak i stosowanie różnych podejść i metod psychoterapeutycznych, będzie prawdopodobnie najbardziej skuteczne.

Czy integracja psychodeliczna jest legalna, jeśli psychodeliki nie są?

Ze względu na nielegalność psychodelików w większości krajów, praktyka integracji psychodelicznej jest obarczona wieloma względami natury etycznej [51], przede wszystkim: bycie przedmiotem formalnych działań dyscyplinarnych (np. dana komisja dyscyplinarna może postrzegać integrację psychodeliczną jako nieprofesjonalną, nieetyczną lub wykraczającą poza granice dopuszczalnej praktyki); oraz potencjalne oskarżenie o nadużycie (np. ze strony klienta, który może czuć się w jakiś sposób pokrzywdzony, lub przez członków rodziny klienta, którzy mogą np. postrzegać integrację psychodeliczną jako wsparcie w zażywaniu psychodelików).

Jest to zbieżne z kwestiami etycznymi, które pojawiają się podczas praktyki terapeutycznej z osobami używającymi narkotyków, jak w przypadku opartego na redukcji szkód podejścia do psychoterapii uzależnień [52]. Redukcja szkód jest pragmatycznym podejściem zorientowanym na zmniejszanie zagrożeń i negatywnych konsekwencji bez całkowitego eliminowania ich źródła (np. skupienie się na modyfikacji wzorca używania substancji, bez wymagania abstynencji, jeśli klient w danym momencie nie chce lub nie jest w stanie jej utrzymać).

Zgodnie z propozycją kilku autorów [23, 51], redukcja szkód może posłużyć również jako podstawa do obejmowania praktyką terapeutyczną osób decydujących się na stosowanie psychodelików. Używanie psychodelików nie jest tu ani patologizowane czy stygmatyzowane, ani również promowane; podejście to przyjmuje bowiem neutralną (nieoceniającą) postawę wobec indywidulanych decyzji o ich używaniu, koncentrując się na wsparciu aktualnych potrzeb klienta oraz na promowaniu bezpieczeństwa. Uwzględnia to zarówno zapewnianie rzetelnej edukacji (na temat efektów działania, zagrożeń i przeciwwskazań do zażywania psychodelików), jak i zachęcanie do korzystania z bardziej konwencjonalnych metody leczenia stanu klienta (np. adekwatna farmakoterapia lub psychoterapia o udowodnionej skuteczności), oraz poinformowanie klienta o dostępności alternatywnych wobec psychodelików metod wykorzystujących odmienne stany świadomości (np. terapia oparta na uważności, hipnoterapia, oddychanie holotropowe lub podobne techniki oddechowe).

Co z przygotowaniem przed doświadczeniem psychodelicznym?

Niniejszy artykuł koncentruje się na integracji doświadczeń psychodelicznych. Idealnie byłoby jednak, gdyby doświadczenia te były poprzedzone przygotowaniem, które – przynajmniej z założenia – może zapobiec trudnościom i negatywnym konsekwencjom związanym z zażywaniem psychodelików.

Wytyczne dotyczące przygotowania do doświadczenia psychodelicznego zostały już opracowane i szczegółowo omówione w wielu książkach [np. 53, 54] i publikacjach naukowych [np. 23, 42, 55, 56]. Tutaj przedstawiamy jedynie podstawowy zakres takiego przygotowania (np. w kontekście badań nad PAT):

• sprawdzanie obecności przeciwwskazań lub innych czynników, które narażają na negatywne konsekwencje związane z psychodelikami, co obejmuje: historię zaburzeń psychotycznych, afektywnych dwubiegunowych i/lub osobowości typu borderline; obecne przyjmowanie leków (np. leków przeciwpsychotycznych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, litu, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorów monoaminooksydazy) lub aktywne używanie substancji psychoaktywnych; występowanie poważnych chorób nerek, wątroby, serca lub neurologicznych; bycie w ciąży; oraz takie względne przeciwwskazania, jak indywidualna historia prób samobójczych lub zaburzeń psychotycznych w rodzinie [42];
• oparte na aktualnej wiedzy naukowej informowanie o naturze efektów działania psychodelików, ich wpływie lub mechanizmach oddziaływania na ludzki mózg i umysł, a także udzielanie rzetelnych odpowiedzi na konkretne pytania i obawy klienta;
• omawianie (i urealnianie) oczekiwań oraz wsparcie w formułowaniu intencji klienta wobec doświadczenia psychodelicznego i jego efektów;
• omówienie zachowań lub strategii, które mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych konsekwencji związanych z używaniem psychodelików [53, 56].

Podsumowanie

Potrzeba integracji psychodelicznej wynika ze specyfiki efektów działania psychodelików oraz związanych z nimi zagrożeń i wyzwań, a także z rosnącego rozpowszechnienia używania psychodelików w różnych kontekstach, przy jednoczesnym braku formalnego przygotowywania specjalistów zdrowia psychicznego do zapewnienia wsparcia w tym zakresie. Celem tego artykułu była próba przedstawienia kompleksowych podstaw i rozważań teoretycznych dotyczących integracji psychodelicznej dla psychoterapeutów, psychiatrów i innych praktyków zdrowia psychicznego, którzy mogą mieć okazję pracować z osobami potrzebującymi takiego wsparcia. Dotyczy to zarówno minimalizowania negatywnych konsekwencji, jak i maksymalizowania korzystnych efektów związanych z psychodelikami.

Chociaż substancje te były używane w różnych kulturach od tysiącleci, a następnie stały się przedmiotem zachodniej nauki ponad sto lat temu, to rozwój dziedziny integracji doświadczeń psychodelicznych dopiero nabiera tempa [57]. Mamy nadzieję, że ten artykuł odegra istotną rolę w poszerzeniu wiedzy w tym obszarze.

Świat nauki dostarcza nam nieustannie dowodów na rakotwórcze działanie alkoholu, nawołując tym samym do rozważnych wyborów konsumenckich. Świadomość negatywnego wpływu alkoholu na zdrowie człowieka, obalanie głęboko zakorzenionych mitów związanych z jego dobroczynnym działaniem i zmiana ludzkich postaw wobec jego konsumpcji, to działania ważne w kwestii zdrowia jednostki.

Zgodnie z danymi International Agency for Research on Cancer, globalne spożywanie napojów alkoholowych doprowadziło do ponad 740 tys. przypadków zachorowań na raka w 2020 roku. Najwięcej przypadków dotyczyło: raka przełyku – 190 tys., raka wątroby – 155 tys. przypadków oraz raka piersi – 98 tys. przypadków. Wśród odnotowanych przypadków choroby nowotworowej 41 300 wiązało się ze spożywaniem do 10 g alkoholu etylowego dziennie, co odpowiada jednej porcji standardowej.

Warto pamiętać, że kobieta zwiększa ryzyko wystąpienia u niej raka piersi o 50%, gdy wypija 4 kieliszki wina dziennie (4 porcje standardowe), a o 100%, gdy wypija 8 kieliszków dziennie (8 porcji standardowych, czyli butelkę wina).

Alkohol, tytoń i choroby nowotworowe

Zgodnie z wynikami badania opublikowanego na łamach magazynu The British Medical Journal (2015), konsumenci alkoholu, będący jednocześnie palaczami, zwiększają swoje ryzyko zachorowania na nowotwór (jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku) pięciokrotnie w porównaniu do osób, które tylko piją, bądź tylko palą (WHO, International Agency for Research on Cancer, 2021).

Alkohol zwiększa ryzyko zachorowania na przynajmniej siedem rodzajów nowotworu:

• jamy ustnej,
• krtani,
• przełyku,
• gardła,
• piersi,
• wątroby,
• jelita grubego i odbytu.

W jaki sposób alkohol zagraża zdrowiu i zwiększa ryzyko choroby nowotworowej:

• uszkadza DNA komórek i upośledza ich naturalną zdolność do działań samonaprawczych,
• może podwyższyć poziom estrogenu, hormonu żeńskiego, zwiększając tym samym ryzyko raka piersi,
• uszkadza tkanki wątroby, może doprowadzić do marskości, a następnie raka,
• zaburza proces przyswajania różnych składników odżywczych, w tym kwasu foliowego pełniącego ważną rolę w funkcjonowaniu komórek i tkanek, płodności czy zachowania odpowiedniego poziomu hemoglobiny we krwi,
• poprzez zawarte w alkoholu substancje chemiczne podrażnia błonę śluzową jamy ustnej, przełyku i gardła, a w połączeniu z dymem tytoniowym pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu wymienionych narządów,
• jako używka bogata w kalorie stanowi jeden z czynników podwyższonego ryzyka nadwagi,
• co stwierdzono naukowo – jego spożywanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem chorób nowotworowych.

Świat nauki informuje nas o tym, że:

• Alkohol jest substancją toksyczną (teratogenem) i wpływa na stan zdrowia jego konsumenta.
• Choroby nowotworowe są globalnie drugą po chorobach układu krążenia przyczyną śmierci.
• Międzynarodowa Agencja ds. Badań nad Nowotworami (The International Agency for Research on Cancer) wymienia alkohol etylowy wśród czynników najwyższego ryzyka działania kancerogennego (Rumgay i in., 2021).
• Spożywanie tylko jednej porcji standardowej alkoholu dziennie, czyli do 10 g 100% alkoholu etylowego, może się przyczyniać do rozwoju nowotworu (WHO, International Agency for Research on Cancer, 2021).
• Każdy rodzaj alkoholu (piwo, wino, wódka, mocniejsze trunki) zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór.

Stanowisko WHO

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) na łamach magazynu naukowego The Lancet przedstawiła stanowisko oparte na dowodach naukowych, którego głównym przesłaniem jest informacja, że „zdrowie i ryzyko chorób nowotworowych zależy już od niewielkiego spożycia alkoholu”. Ponieważ nie jest określona konkretna dawka alkoholu, przy której aktywne stają się rakotwórcze właściwości alkoholu w organizmie człowieka, a wiązać się to może między innymi z wielością czynników współtowarzyszących (np. uwarunkowania genetyczne, styl życia), najbezpieczniejszym zachowaniem pozostaje maksymalne zredukowanie bądź całkowite zrezygnowanie ze spożywania napojów alkoholowych. Jednocześnie autorzy stanowiska zaprezentowanego na łamach The Lancet podkreślają, że nie ma badań, które wskazywałyby, że potencjalnie dobroczynne działanie alkoholu na choroby układu krążenia i cukrzycę typu 2, widoczne jest również w obszarze redukcji ryzyka chorób nowotworowych u tego samego konsumenta.

Z uwagi na wysoki poziom spożycia napojów alkoholowych w regionie europejskim WHO i tym samym podwyższone ryzyko zachorowań na nowotwory alkoholozależne, Światowa Organizacja Zdrowia za priorytet polityki zdrowotnej przyjęła działania mające wpływ na zmniejszenie odsetka chorób nowotworowych wywołanych spożywaniem alkoholu. Jako model przynoszący pozytywne skutki profilaktyczne WHO wskazuje podwojenie wysokości podatku akcyzowego na napoje alkoholowe. Zgodnie z poczynionymi analizami taki model działań ekonomicznych może zapobiec prawie 7% (10 700 przypadków zachorowania i 4850 zgonów) nowych nowotworów spowodowanych alkoholem w regionie europejskim WHO (Kilian i in., 2021).

Europejski Kodeks Walki z Rakiem

W ramach Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem, będącego listą prozdrowotnych wskazówek profilaktycznych, wskazano działania, które ograniczają ryzyko zachorowania na raka. W dokumencie „12 sposobów na zdrowie” wymieniono takie zalecania, jak między innymi:

• nie pal tytoniu;
• utrzymuj prawidłową masę ciała;
• bądź aktywny fizycznie;
• odżywiaj się zdrowo;
• ogranicz spożycie alkoholu bądź całkowicie z niego zrezygnuj (abstynencja pomaga zapobiegać nowotworom);
• unikaj nadmiernej ekspozycji na słońce;
• szczep swoje dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i wirusowi HPV;
• zgłaszaj się na badania przesiewowe.

Znaczenie badań genetycznych

Dziedziczona predyspozycja warunkuje do 10% przypadków zachorowań na nowotwór. W takim kontekście rozwój nowotworu zależy w szczególności od nieprawidłowej informacji zapisanej w kodzie genetycznym, przekazywanej z pokolenia na pokolenie, poprzez zmutowany gen. Świat nauki wskazuje na wyjątkowo ryzykowne połączenie, jakie ma miejsce w przypadku nosicieli mutacji genowej, spożywania przez nich napojów alkoholowych i ryzyka wystąpienia u nich chorób nowotworowych. Dlatego w przypadku tych osób szczególnie istotna jest świadomość odpowiedzialnych wyborów.

Narodowa Strategia Onkologiczna 2020–2030

Zainaugurowana w 2020 roku Narodowa Strategia Onkologiczna na lata 2020−2030 wskazuje na czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na nowotwór, zaliczając do nich czynniki środowiskowe i styl życia, w tym spożywanie alkoholu.

Dieta jest jednym z czynników ochronnych bądź podnoszących ryzyko chorób nowotworowych, gdyż przekłada się bezpośrednio na stan organizmu. Dlatego też zgodnie z zaleceniami onkodietetyków warto pamiętać o jedzeniu:

• węglowodanów złożonych, które wpływają na utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi (warto sięgać po: pełnoziarniste pieczywo, makarony przede wszystkim z pszenicy durum, kasze, ryż, ziemniaki czy fasolę);
• witamin z grupy B, które dobroczynnie działają na system nerwowy – wzmacniając go (warto sięgać po: kaszę, fasolę, pestki słonecznika, brokuły, kapustę, razowe pieczywo, awokado, banany, truskawki, wołowinę, drób czy ryby);
• magnezu, który wpływa na funkcje układu nerwowego i pracę mózgu (warto sięgać po: kaszę gryczaną, fasolę, orzechy, groch, szpinak, banany, żółty ser, gorzką czekoladę);
• wapnia, który wpływa na uwalnianie się neuroprzekaźników i produkcję żeńskich hormonów, buduje odporność na stres (warto sięgać po: nabiał, sardynki, soję, brokuły, fasolę – przyswajanie wapnia zmniejsza nadmiar nabiału, alkoholu i kofeiny);
• cynku, który wpływa na czynności mózgu, znajduje się w każdej komórce organizmu i wzmacnia system nerwowy (warto sięgać po: owoce morza, chude mięso, drób, podroby, fasolę, groch, pieczywo pszenne pełnoziarniste);
• aminokwasu-tryptofan, który uczestniczy w produkcji neuroprzekaźników, takich jak serotonina i melatonina wpływających na nastrój i sen (warto sięgać po: ryby morskie, nasiona dyni i słonecznika, jajka, awokado, banany, chude mięso, mleko).

Holistyczne podejście do człowieka

Doktor nauk medycznych Gabor Mate, powołując się na liczne badania naukowe, wyjaśnia szczegółowo, jak stres i emocje wpływają na występowanie chorób, takich jak zapalenie stawów, nowotwory, cukrzyca, choroby serca, zespół jelita drażliwego czy stwardnienie rozsiane. Powołując się na znaczenie pojęcia holizmu, warto przytoczyć zdania zawarte w publikacji Oriny Krajewskiej „Holistyczne ścieżki zdrowia. Bądź”: „(…) zdrowie to równowaga na poziomie ciała, ducha i umysłu, a praca nad nim powinna obejmować każdy z tych aspektów. Ujęcie holistyczne bierze pod uwagę całą osobę. U jego podstaw leży założenie, że sfery:psychiczna, fizyczna, emocjonalna, społeczna i duchowa są ze sobą nierozerwalnie związane i bezpośrednio na siebie oddziałują. Takie spojrzenie na zdrowie traktuje człowieka jako integralną całość, a nie skupia się jedynie na wycinku wymagającym szczególnej uwagi. (…) Niezwykle ważne (…), aby pamiętać o dbaniu o każdy filar zdrowego stylu życia, ponieważ wszystkie one są podstawą budowania zdrowia (…)”.

Warto pamiętać, że:

• im większa ilość i częstotliwość picia alkoholu, tym większe ryzyko raka,
• nawet umiarkowane picie alkoholu (do dwóch porcji standardowych dziennie=20 g czystego alkoholu) stwarza ryzyko zachorowania na raka piersi,
• picie alkoholu z jednoczesnym paleniem tytoniu wielokrotnie zwiększa ryzyko raka jamy ustnej, przełyku i gardła,
• biorąc udział w badaniach przesiewowych, ograniczasz ryzyko zachorowania na raka jelita grubego (zalecenie dotyczy kobiet i mężczyzn), raka piersi.

Zgodnie z danymi GUS w 2021 roku spożycie 100% alkoholu na 1 osobę wyniosło 9,7 litra. Opierając się na badaniach naukowych, założyć można, że Polacy będący w grupie konsumentów napojów alkoholowych, stanowią jednocześnie grupę podwyższonego ryzyka chorób nowotworowych.

Niebawem w Polsce, podobnie jak w innych krajach, po wielu latach oczekiwań będzie wdrożona 11. rewizja ICD. Klasyfikacja ICD ma charakter ogólny, powszechny, jest narzędziem zdrowia publicznego i ma służyć nie tylko klinicystom, ale również statystykom, epidemiologom, profilaktykom, organizatorom opieki medycznej i ekonomii zdrowia.

Wstęp

Obecne cele WHO dotyczące zdrowia publicznego koncentrują się na zapobieganiu chorobom, przedłużaniu ludziom życia i promowaniu zdrowia poprzez świadome wybory zachowań prozdrowotnych przez społeczeństwa. W ostatnich dekadach WHO dodatkowo podkreśla rolę zaburzeń związanych z używaniem substancji jako ważnym czynnikiem wpływającym na zdrowie.

W ciągu ostatnich 30 lat od wprowadzenia ICD-10 nastąpił gwałtowny wzrost możliwości diagnostycznych, rozwój rynku nielegalnych substancji psychoaktywnych, jak również rozwój uzależnień behawioralnych, które po części zostały włączone do ICD-11.

Założenia ogólne

W ICD-10 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania znajdują się w rozdziale piątym i wszystkie rozpoznania kodujemy literą F. Podstawowy schemat kodowania (alfanumeryczny – trzyznakowy) zawiera oprócz litery dwie cyfry arabskie, co przyczyniło się do podziału zaburzeń psychicznych na 10 działów z możliwością wprowadzenia 100 kategorii diagnostycznych.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych znalazły się w dziale drugim i koduje się je od F10 do F19. Poszczególne grupy diagnostyczne związane są z konkretnymi substancjami psychoaktywnymi lub ich grupami lub używaniem kilku substancji lub innych substancji psychoaktywnych. Zaburzenia związane z używaniem innych substancji np. niesteroidowych leków przeciwbólowych czy anabolików, podobnie jak zachowania nałogowe (patologiczny hazard), znalazły się w innych działach zaburzeń psychicznych. Porównując dział psychiatrii, należy stwierdzić, że w rozwoju diagnostyki nozologicznej nastąpiły zmiany: w ICD-9 wyodrębniono 30 grup diagnostycznych, w ICD-10 było ich już 80, a w ICD-11 będzie ich znacznie więcej. Konstrukcja ICD-11 zakłada rozszerzenie o 3 do 4 znaków kodowanie jednostki nozologicznej (diagnostycznej). Fundamentalną różnicą, podobnie jak w DSM-5, jest powstanie wspólnej jednostki dla dotychczasowych uzależnień od substancji oraz dla uzależnień behawioralnych.

Rozszerzono również możliwość kodowania czwartego znaku nie tylko za pomocą cyfr arabskich 0-9 (podobnie jak w ICD-10), ale dodatkowo za pomocą liter alfabetu, np. 6C4A to zaburzenia związane z używaniem nikotyny. Ostatnie dwie pozycje w danej grupie diagnostycznej kończą się zawsze literą Y (6C4Y – inne specyficzne zaburzania związane z używaniem substancji) oraz Z (6C4Z – zaburzenia związane z używaniem substancji niespecyficzne). Łącznie w ICD-11 jest 20 kategorii dla używania substancji oraz cztery dla uzależnień behawioralnych.

Wszystkie kategorie diagnostyczne dotyczące substancji psychoaktywnych, które są zawarte w ICD-10, mają swoje odzwierciedlanie w ICD-11 (patrz tabela 1). Dodatkowo ujęto kilka nowych kategorii substancji o potencjale uzależniającym. Nowością jest ujęcie zaburzeń spowodowanych nadużywaniem substancji, które nie mają swoistego potencjału uzależniającego, które w ICD-10 znajdowały się w innych rozdziałach, np. F55 będzie miało odzwierciedlenie w dziale zaburzenia spowodowane używaniem substancji: 6C4H – niepsychoaktywnych; 6C4Y – innych określone lub ewentualnie 6C4Z – zaburzenia spowodowane używaniem substancji, nieokreślone.

	ICD-10		ICD-11
	Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem:		Zaburzenia spowodowane używaniem (substancji) lub zachowaniami uzależniającymi:
1	alkoholu	F10	alkoholu	6C40
2	kannabinoli	F12	konopi indyjskich (kannabinoli)	6C41
3			syntetycznych kannabinoidów	6C42
4	opiatów	F11	opioidów	6C43
5	leków uspokajających i nasennych	F13	środków uspokajających, hipnotycznych lub anksjolitycznych	6C44
6	kokainy	F14	kokainy	6C45
7			środków pobudzających, w tym amfetamin, metamfetaminy lub metkatynonu	6C46
8			syntetycznych katynonów	6C47
9	innych substancji stymulujących, w tym kofeiny	F15	kofeiny	6C48
10	substancji halucynogennych	F16	halucynogenów	6C49
11	paleniem tytoniu	F17	nikotyny	6C4A
12	lotnych rozpuszczalników	F18	lotnych środków inhalacyjnych	6C4B
13			MDMA lub narkotyków pokrewnych, w tym MDA	6C4C
14			leków dysocjacyjnych, w tym ketaminy i fencyklidyny [PCP]	6C4D
15			innych określonych substancji psychoaktywnych, w tym leków	6C4E
16	kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych	F19	wielu określonych substancji psychoaktywnych, w tym leków	6C4F
17			nieznanych lub niesprecyzowanych substancji psychoaktywnych	6C4G
18			substancji niepsychoaktywnych	6C4H
19			substancji niepsychoaktywnych	6C4Y
20			substancji, nieokreślone	6C4Z
21	patologiczny hazard	F63.0	zaburzenia hazardowe	6C50
22	inne zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)	F63.8*	zaburzenie związane z grami sieciowymi	6C51
23	inne zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)	F63.8*	inne określone zaburzenie spowodowane zachowaniami uzależniającymi	6C5Y
24	zaburzenia nawyków i popędów (impulsów), nieokreślone	F63.9	zaburzenie spowodowane zachowaniami uzależniającymi, nieokreślone	6C5Z

Taka konstrukcja pozwala na zakwalifikowanie w zasadzie każdej substancji lub bardziej osoby, która korzysta z opieki zdrowotnej i ma problemy z powodu używania czy nadużywania różnych substancji.

Wymienione w tabeli 1. nowe grupy substancji psychoaktywnych są znane już od wielu lat. Wydaje się, iż podstawowym argumentem za ich włączeniem do kanonu ICD jest możliwość ich powszechnego identyfikowania. Substancje rzadsze, choć dobrze zbadane, będą kodowane w kategorii 6C4E. Dla nowych substancji psychoaktywnych pozostaje rozpoznanie 6C4G.

Drugim blokiem są zaburzenia spowodowane zachowaniami uzależniającymi o kodzie 6C50 do 6C52. Włączono do nich zaburzenia hazardowe, związane z grami sieciowymi, inne określone i nieokreślone zaburzenia uzależniające. Wchodzą one w miejsce dotychczasowych rozpoznań kodowanych w ICD-10 jako F63.0, F63.8 i F63.9 (patrz tabela 1). Z praktycznego punktu widzenia oznacza to, iż poprzedni dogmat lansowany w ICD-10, że musi być czynnik fizyczny (substancja psychoaktywna), jest nieaktualny.

Szybko rozwijające się techniki neuroobrazowienia dają coraz więcej dowodów na podobne reakcje układu nerwowego, szczególnie układu nagrody na substancje lub różne zachowania. Stąd też należy się spodziewać, iż obecnie zatwierdzona przez WHO 11 rewizja będzie obowiązywała dość długo, gdyż wychodzi naprzeciw problemom diagnostycznym, które obecnie dostrzegamy (kazuistyka), ale nie ma na ich wyrazistość dostatecznych dowodów i powszechnej zgody. W przyszłości mogą pojawić się całkiem nowe problemy i wyzwania. Dotyczy to zarówno używania substancji, jak i zachowań nałogowych.

Porównanie stanów klinicznych wg ICD-10 i ICD-11 przedstawia tabela nr 2. Przykładem są tutaj zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu. Zasadniczo rodzaje stanów klinicznych w ICD-11 są odpowiednikiem w ICD-10. Istotne różnice dotyczą nowych stanów klinicznych (rozpoznań), tj. 6C40.0 – epizod szkodliwego spożywania używania alkoholu oraz 6C40.7 – inne zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu. Znikną dotychczasowe rozpoznania F10.6 – zespół amnestyczny oraz F10.7 – rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne, które znajdują się w dziale zaburzeń neurokognitywnych.

ICD-10	F1x.0	F1x.1	F1x.2	F1x.3	F1x.4	F1x.5	F1x.6	F1x.7	F1x.8	F1x.9	ICD-11
F10	F10.0	F10.1	F10.2	F10.3	F10.4	F10.5	F10.6	F10.7	F10.8	F10.9	6C40
F11										O	6C43
F12										THC	6C41
F13										U + N	6C44
F14										KOK	6C45
F15										KOF	6C48
F16										H	6C49
F17										N	6C4A
F18										R	6C4B
F19										P	6C4F
F10	6C40.3	6C40.1	6C40.2	6C40.4	6C40.5	6C40.6	__**	__**	6C40.Y	6C40.Z	6C40
	6C40.0*							6C40.7*

Wytyczne diagnostyczne dotyczące uzależnienia (od alkoholu) wg ICD-11 można ująć w trzech zasadach:

1. Z trzech wytycznych muszą być spełnione co najmniej dwie w określonym czasie (2/3).
2. Czas trwania zwykle powyżej 12 miesięcy lub przy ciągłym używaniu co najmniej jeden miesiąc.
3. Większa niż dotychczas elastyczność diagnostyczna i opisowy charakter diagnozy (nie tylko objawowy).

Sześć objawów uzależnienia wg ICD-10, które dotychczas są podstawą diagnozy nozologicznej, zastąpiono w ICD-11 trzema:

1. Upośledzona kontrola – niekoniecznie z towarzyszącym subiektywnym odczuciem potrzeby lub pragnienia użycia alkoholu. Odpowiada to w ICD-10 objawom „utracie kontroli” i „głodowi”.
2. Używanie alkoholu – związane z codziennymi czynnościami, obowiązkami lub zdrowiem oraz dbaniem o siebie. Odpowiada to w ICD-11 objawom „behawioralnym” i „szkodom zdrowotnym”.
3. Cechy fizjologiczne przejawiające się tolerancją, objawami „zmiana tolerancji” i „alkoholowemu zespołowi odstawiennemu”.

Do ICD-11 wprowadzono nową kategorię diagnostyczną: niebezpieczne/ryzykowne używanie alkoholu. Nie ma ono bezpośredniego odpowiednika w DSM-5. Nie jest zaburzeniem jako takim i zostało zgrupowane w ramach „czynników ryzyka zdrowotnego”. Jest to wzorzec spożywania alkoholu, który znacznie zwiększa ryzyko szkodliwych konsekwencji dla zdrowia fizycznego lub psychicznego użytkownika lub innych osób w stopniu, który wymaga uwagi, porady ze strony pracowników służby zdrowia. Zwiększone ryzyko może wynikać z częstotliwości spożywania alkoholu, ilości wypijanej przy danej okazji ryzykownych zachowań związanych z używaniem alkoholu lub kontekstu spożywania alkoholu bądź z kombinacji tych czynników.

Brak możliwych do zdiagnozowania konsekwencji dla zdrowia fizycznego lub psychicznego jest kluczową cechą odróżniającą niebezpieczne spożywanie alkoholu od szkodliwego spożywania alkoholu. W definicji nie określono żadnych konkretnych ilości ani wzorców spożycia alkoholu. Ryzyko może być związane z krótkotrwałymi skutkami spożywania alkoholu lub długoterminowymi skumulowanymi skutkami dla zdrowia fizycznego lub psychicznego.

(Alkoholowy) zespół abstynencyjny kodowany odpowiednio F10.3 lub 6C40.4 to grupa objawów o różnej konfiguracji i nasileniu występujących po całkowitym lub częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzalny, zwykle długotrwały i/lub w wysokich dawkach. Początek i przebieg zespołu abstynencyjnego jest ograniczony w czasie i związany z rodzajem substancji oraz dawką przyjętą bezpośrednio przed rozpoczęciem abstynencji. Zespół abstynencyjny może być powikłany drgawkami.

Zespół abstynencyjny (alkoholowy) z majaczeniem – F10.4 odpowiednio 6C40.5 jest zazwyczaj skutkiem całkowitego zaprzestania albo zmniejszania ilości wypijanego alkoholu u osób z ciężkim uzależnieniem i długim okresem picia. Jest ono krótkotrwałym, ale czasem nawet zagrażającym życiu stanem zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego, któremu towarzyszą zaburzenia somatyczne.

(Alkoholowe) zaburzenia psychotyczne – F10.5 odpowiednio 6C40.6 – występują w trakcie zażywania substancji psychoaktywnych lub krótko po nich. Jest to grupa objawów psychotycznych występujących w czasie przyjmowania substancji psychoaktywnych lub wkrótce po tym, które obejmuje: żywe omamy (zazwyczaj słuchowe, ale często dotyczą więcej niż jednego ze zmysłów), nieprawidłowe utożsamianie osób, urojenia i/lub nastawienia odnoszące (często paranoidalne lub prześladowcze), zaburzenia psychomotoryczne (pobudzenie lub słupienie) i zaburzenia afektu, który może się wahać od intensywnego strachu do ekstazy. Świadomość jest zazwyczaj niezaburzona, choć czasami może występować różnego stopnia przymglenie świadomości (nie osiąga poziomu splątania). Zaburzenia najczęściej ustępują, przynajmniej częściowo, w ciągu miesiąca, a całkowicie – w okresie do 6 miesięcy.

Pozostałe sfery kliniczne (F10.8 – odpowiednio 6C40.Y) to inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania. Kodem tym należy oznaczać wszystkie inne zaburzenia, w których stwierdzono, że substancja psychoaktywna (np. alkohol) bezpośrednio wpływa na ich wystąpienie, które jednak nie spełniają kryteriów żadnego z wymienionych wyżej zburzeń. Podobnie zaburzenia psychiczne i zburzenia zachowania nieokreślone mają swoje odpowiedniki w ICD-10 i ICD-11 – F10.9 i 6C40.Z.

Podsumowanie

Wprowadzenie nowych wytycznych w ICD-11 jest niewątpliwie wyzwaniem dla lecznictwa uzależnień. Najważniejsze zmiany to:

• Zaktualizowany i rozszerzony zakres klas substancji.
• Uproszczenie wytycznych diagnostycznych dla uzależnień.
• Dokładniejsza specyfikacja różnych szkodliwych schematów używania substancji, które mogą mieć charakter ciągły, epizodyczny lub powtarzający się.
• Nowa kategoria oznaczająca pojedyncze przypadki szkodliwego używania 6C4x.0.
• Wprowadzenie używania niebezpiecznych substancji jako czynnika ryzyka dla zdrowia.
• Zmiany w zakresie zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami psychoaktywnymi.
• Przeniesienie zaburzeń neurokognitywnych związanych z substancjami psychoaktywnymi do sekcji zaburzeń neurokognitywnych. Należy prowadzić diagnostykę różnicową w stosunku do innych uzależnień, innych chorób psychicznych lub somatycznych (domena lekarzy).
• Diagnoza uzależnienia została rozszerzona w stosunku do swojego odpowiednika ICD-10 i obejmuje zachowania, które wyrządzają krzywdę innym, uznając znaczne szkody spowodowane przez alkohol.

Diagnozując uzależnienie od alkoholu, warto pamiętać, że:

• Objawy odstawienne muszą być charakterystyczne dla zespołu odstawienia alkoholu, a nie mogą po prostu odzwierciedlać efektu kaca.
• Uzależnienie od alkoholu jest rozumiane jako nabyta reakcja adaptacyjna po wielokrotnym używaniu alkoholu, a nie jako pierwotne zaburzenie biologiczne, oznacza to zwiększenie nacisku na behawioralny charakter uzależnień.

Ponad 60% osób trafiających do hostelu interwencyjnego dla LGBT+, prowadzonego przez Stowarzyszenie Lambda, ma w swoim życiu doświadczenie nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Zdecydowana większość tych osób wychowywała się w rodzinie z problemem uzależnienia – część zaś w dorosłym życiu była w związku partnerskim z osobą uzależnioną. Co wiemy o uzależnieniu osób LGBT+? Doświadczenia z działalności hostelu interwencyjnego dla tej grupy społecznej mogą rzucić nieco światła na jej problemy.

Historia 1 – Agnieszka: lesbijka¹

Agnieszka ma 21 lat. Urodziła się we wsi Ogrodniki pod Siemiatyczami. Jej matka była uzależniona od alkoholu i poza Agnieszką miała kilkoro dzieci z różnymi partnerami. W domu była bieda. Jedyną osobą, o której dziś ciepło mówi, jest ojciec. Bo ojciec kochał Agnieszkę i dał jej dużo. Byli ze sobą blisko, ale mężczyzna zachorował i przedwcześnie zmarł. Jego miejsce zastąpił nowy partner matki, który nigdy nie zaakceptował dziewczyny. Bił ją i właściwie to on doprowadził do tego, że mając kilkanaście lat, musiała wyprowadzić się z domu. Agnieszka nie chce o tym pamiętać ani tam wrócić, ponieważ jedyne, co pamięta, to picie i przemoc…

Dość szybko odkryła, że alkohol pomaga jej zapomnieć, nie czuć i nie zastanawiać się nad tym, jaka czeka ją przyszłość w dorosłym życiu. Agnieszka odkryła, że jest lesbijką. Ale z nikim u siebie na wsi o tym nie rozmawiała. Dopiero po wyjeździe z Podlasia poznała koleżankę, w której się zakochała. Jak sama mówi – to dzięki niej dowiedziała się, co to znaczy być kochaną i kochać. Ten związek nie przetrwał próby czasu i po rozstaniu Agnieszka została bez wsparcia, domu, rodziny; bez wykształcenia. A ostatnia bliska osoba z rodziny, na którą mogła liczyć, czyli ciocia, kiedy dowiedziała się o jej orientacji, powiedziała, że nie chce mieć nic wspólnego – jak to określiła – ze „zboczeniem”. I wtedy Agnieszka trafiła do hostelu interwencyjnego LGBT+ prowadzonego przez Stowarzyszenie Lambda.

Historia 2 – Julia: kiedyś Krzysztof

27-letnia Julia, dzieląca w hostelu pokój z Agnieszką, jest z Warszawy, ale nie mieszka z rodziną. Po przyjęciu do hostelu znalazła pracę, która zapewniła jej środki na podstawowe utrzymanie. Pracuje w sklepie. Fizycznie nadal posiada cechy męskie – jest wysoka, mocno zbudowana, ma nadal niski głos, choć mężczyzną się nie czuje. Jednak trudno jej wyobrazić sobie sytuację, w której znalazłaby w sobie odwagę i poprosiła tak przełożonego, jak i klientów sklepu, by nie zwracali się do niej w formie „proszę pana” oraz poinformowała, że jest w trakcie terapii hormonalnej.

Julia prowadzi zatem dwa życia – jedno w hostelu, w którym ma prawo być Julią, a drugie w świecie zewnętrznym, gdzie jest Krzysztofem. Poza pracą nie ujawnia swojej tożsamości − tylko w hostelu daje sobie prawo, by być sobą i wie, że może tego oczekiwać. Niedawno zakończyła bliską relację, którą sama określa jako „toksyczną”. Czuje się samotna, boi się bliskich relacji, bo te wspomina jako przemocowe. Także w jej doświadczeniu, jak w doświadczeniu Agnieszki, alkohol i nielegalne substancje psychoaktywne pomagały zapomnieć o stresie mniejszościowym i odrzuceniu. Mama Julii nie chce z nią utrzymywać kontaktu – sama Julia też do niego nie dąży.

Takich historii jest wiele, różnią się tylko rodzajem występujących problemów oraz zaburzeń. Jedno jest wspólne: osoby, które tu trafiają najczęściej urodziły się w małych miejscowościach – kiedy ukończyły 18 lat wyjechały do Warszawy lub innego dużego miasta, szukać lepszego życia oraz, co kluczowe – akceptacji ich orientacji psychoseksualnej. Wszystkie miały problem z nadużywaniem lub uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Ten problem jest rodzajem tabula rasa czy tematem tabu, bo niewiele się w Polsce o kryzysie bezdomności i występowaniu uzależnień u homoseksualnych kobiet mówi. Tak jak nie mówi się o kryzysie bezdomności i uzależnieniach u osób transseksualnych.

Projekt mieszkań treningowych, w którym biorą udział Agnieszka i Julia, jest realizowany przez Stowarzyszenie Lambda. Polega on na stworzeniu miejsc zakwaterowania dla osób LGBT+ (lesbijki, geje, osoby biseksualne i transpłciowe), zagrożonych lub doświadczających przemocy ze względu na orientację seksualną i/lub tożsamość płciową, w wyniku czego są one zmuszone do opuszczenia miejsca zamieszkania i/lub doświadczają dyskryminacji w miejscu zatrudnienia. Widmo doświadczenia wykluczenia społecznego w obliczu faktu, że istniejące formy pomocy nie są adekwatne do potrzeb osób LGBT+, skutkuje obawą przed korzystaniem z ogólnodostępnych miejsc pomocowych ze względu na strach przed dyskryminacją ze strony innych osób przebywających w tych miejscach oraz personelu. Stowarzyszenie Lambda stara się odpowiedzieć na ich potrzeby.

Stres mniejszościowy i uzależnienie

Wychowawca i psychoterapeuta Gniewomir Gredes: – Niewielu mieszkańców utrzymuje kontakt z rodziną, a nawet jeśli tak się dzieje, to relacje te są bardzo trudne. Odbiorcy naszych działań zazwyczaj deklarują brak wsparcia ze strony bliskich i często sami też rezygnują z kontaktów z nimi.

Kierownik hostelu, psychotraumatolog, interwent kryzysowy, psycholog Sulimir Mateusz Szumielewicz, dodaje: −Żeby zrozumieć, jak nasi podopieczni funkcjonują i dlaczego do nas trafiają, trzeba na nich patrzeć przez filtr stresu mniejszościowego. Sam fakt braku dachu nad głową powoduje, że tracą poczucie bezpieczeństwa. Nie ma więc nic dziwnego, że mają w swoim życiu krótszy lub dłuższy epizod doświadczenia nałogowego używania substancji psychoaktywnych. Dodać do tego należy brak akceptacji społecznej i to błędne koło się zamyka. Osoby LGBT+, szczególnie z małych miejscowości, mają problem ze znalezieniem pracy, dobrej pracy, takiej którą chciałyby wykonywać, więc godzą się na to, co im podsuwa los, po prostu po to, by móc przetrwać. Podobnie bywa z bliskimi relacjami, w jakie wchodzą – bywają wykorzystywane emocjonalnie, seksualnie, nieszanowane.

Gniewomir Gredes dopowiada: – Ten stres mniejszościowy jest kluczowy − jeżeli nie można być sobą, to cały czas jest się w poczuciu zagrożenia. Znam sytuacje, w których wyszło na jaw – nawet na terapii − że dany człowiek nie jest osobą heteronormatywną i zaczął być prześladowany przez innych pacjentów. To naprawdę jest bardzo trudne i obciążające doświadczenie. Nie ma w tym nic dziwnego, że w używaniu substancji psychoaktywnych szukają ucieczki i ulgi w cierpieniu.

Historia 3 – Piotr i Iwan

Wydawać by się mogło, że w grupie osób LGBT+ najlepiej społecznie odnajdują się homoseksualni mężczyźni. Sporo się o tej grupie społecznej ukazało w mediach artykułów, wywiadów czy reportaży. Społeczeństwo polskie od kilku lat „oswaja” się z trudnym dla wielu – szczególnie konserwatywnych – środowisk zrozumieniem i zaakceptowaniem nieheteronormatywności. Liczne coming outy, parady równości dają złudzenie, że akurat ta grupa nie ma problemu z dyskryminacją czy niemożnością znalezienia pomocy. Czy tak jest naprawdę?

49-letni mieszkaniec hostelu, Piotr, żyjący od dzieciństwa z niepełnosprawnością (wada słuchu i wzroku) miał dom i pracę, opiekę medyczną i socjalną, dopóki mieszkał w Niemczech. Jego rodzice wcześnie zmarli − od 30 lat nie ma w Polsce rodziny. Jednak kiedy partner, z którym był związany za granicą, go porzucił, Piotr musiał wrócić do Polski i korzystać z pomocy DPS-u, OPS-u, aż w końcu trafił do hostelu. Podobnie Iwan z Mińska. Na Białorusi przez całe dzieciństwo i młodość ukrywał swoją tożsamość, wstydził się jej i bał. Nigdy jej nie akceptował, do czasu, kiedy poznał Pawła z Krakowa. Tworzyli w Polsce wieloletni związek – razem mieszkali, pracowali. Jednak po rozstaniu Iwan stracił pracę i dach nad głową.

W przypadku Piotra i Iwana związki partnerskie, w których byli, nazwalibyśmy związkami opartymi na współuzależnieniu − ich partnerzy byli bowiem osobami uzależnionymi od alkoholu. I choć w stereotypowym myśleniu utarło się, że współuzależnienie dotyczy głównie kobiet będących w bliskiej relacji z uzależnionym partnerem i że to kobiety są zależne ekonomicznie od swoich mężów, to ten problem tak samo dotyczy homoseksualnych mężczyzn, którzy z różnych przyczyn nie mają wystarczających zasobów, by poradzić sobie w życiu samodzielnie. Co więcej, często są uzależnieni od swoich partnerów także ekonomicznie i doświadczają od nich przemocy.

Uzależnienie i współuzależnienie a LGBT+

Kosma Kołodziej w piśmie wydawanym przez Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu pisze: „Przykładem grupy mniejszościowej, którą bardzo często spotyka ostracyzm społeczny, szczególnie w naszym kraju, są osoby nieheteroseksualne, w skrócie LGBT (…). Jest to mniejszość, u której zauważono częste występowanie:

• znęcania się psychicznego i fizycznego przez osoby z rodziny oraz otoczenia,
• epizodów bezdomności,
• depresji,
• stresu mniejszościowego,
• zaburzeń odżywiania (bulimia, anoreksja, złe nawyki żywieniowe),
• ryzykownych zachowań seksualnych,
• dużego ryzyka wystąpienia prób samobójczych,
• zwiększonego spożywania alkoholu, palenia papierosów oraz zażywania narkotyków”².

Gniewomir Gredes pytany o to, jak wyglądają statystki dotyczące uzależnienia, mówi: − Badania są bardzo okrojone, wąskie, nie każdy kraj się tym zajmuje – są realizowane próby na jakiejś wybranej grupie. Co do Polski nie mamy danych, które można byłoby nagłośnić.

A jak wygląda to za granicą? Na portalu www.stopuzaleznieniom.pl czytamy: Z danych zebranych przez firmę badawczą Stonewall („LGBT in Britain: Health Report”, 2019) wynika, że spożycie alkoholu jest wyższe w populacji LGBTQ+ (lesbijki, geje, osoby biseksualne, transpłciowe, queer oraz osoby aseksualne) w porównaniu do ogółu populacji. Spośród przebadanych 5000 osób LGBTQ+ w całej Anglii, Szkocji i Walii 78% gejów i biseksualnych mężczyzn oraz 77% lesbijek i kobiet biseksualnych piło alkohol w ostatnim tygodniu poprzedzającym badanie, w porównaniu do 68% mężczyzn i 58% kobiet z ogólnej populacji. Co więcej, 16% osób LGBTQ+ twierdziło w badaniu, że piło alkohol prawie codziennie w ciągu ostatniego roku (w porównaniu z 10% całej populacji UK).

Ponadto ankieta przeprowadzona w 2021 roku przez NHS Digital wykazała, że osoby LGB częściej niż heteroseksualne piły alkohol w ilości przekraczającej brytyjskie normy krajowe dla „bezpiecznego” picia, tj. 14 jednostek alkoholu tygodniowo. W przypadku osób identyfikujących się jako LGB średnia liczba jednostek spożywanych tygodniowo wynosiła 17,7 (wobec 12,7 jednostek tygodniowo wśród osób heteroseksualnych)³.

Dane z National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) z 2018 roku mówią, że ponad jedna trzecia (37,6%) dorosłych należących do mniejszości seksualnych w wieku 18 lat i starszych zgłosiła używanie marihuany w ciągu ostatniego roku w porównaniu do 16,2% deklarujących takie zachowanie w całej dorosłej populacji. Także używanie opioidów w ubiegłym roku (w tym nadużywanie opioidów wydawanych na receptę lub używanie heroiny) było wyższe − 9% dorosłych należących do mniejszości seksualnych w wieku 18 lat lub starszych zgłosiło takie zachowanie wobec 3,8% w całej populacji dorosłych⁴.

Co wiemy na temat osób LGBT+ i uzależnienia w Polsce? Jak już zaznaczono, badań na ten temat nie ma – nie wiemy więc, jaki odsetek osób uzależnionych to osoby nieheteronormatywne, nie wiemy, od czego się uzależniają i czy podejmują terapię uzależnień, podobnie, jak nie wiemy, jak często tkwią w relacjach, w których doświadczają ze strony partnera przemocy oraz czy jest to partner uzależniony. Posiłkować można się więc doświadczeniem Gniewomira Gredesa i Sulimira Szumielewicza. Jak tłumaczy Szumielewicz: – Obszar uzależnień stanowi jakby osobny kontekst trudności życiowych (psychicznych) naszych podopiecznych. Wielu mieszkańców i mieszkanek ma w swoim doświadczeniu eksperymentowanie z substancjami psychoaktywnymi i/lub alkoholem. Zdarzało się, że substancje te były dla nich dostępne w domu rodzinnym – że ich opiekunowie nadużywali lub byli uzależnieni od alkoholu. Co do samych doświadczeń nadużywania, to podsumowując moje obserwacje jako kierownika hostelu, mogę jednoznacznie stwierdzić, że problem uzależnienia dotyczył ponad 60% uczestników, przy czym – co cieszy – kilka osób ma już ukończony pogłębiony proces terapeutyczny i zachowywało abstynencję.

Jednocześnie w przypadku wszystkich tych osób nadal istnieje potrzeba intensywnych oddziaływań terapeutycznych (w tym terapeuty uzależnień) i opiekuńczo-wychowawczych. Skąd ta potrzeba? Niestety, kilkunastokrotnie odnotowaliśmy przypadki opuszczenia mieszkań treningowych z powodów regulaminowych. Bo to, co trzeba podkreślić, to fakt, że w hostelu podstawowym ograniczeniem swobody jest właśnie całkowity zakaz spożywania alkoholu i przyjmowania substancji psychoaktywnych. Oczywiście, wśród mieszkańców są osoby, dla których spożycie niewielkiej ilości alkoholu nie stanowiłoby żadnego zagrożenia, ale jest też bardzo liczna grupa osób uzależnionych – wspominane 60% – i dlatego ścisłe przestrzeganie tego zakazu przez wszystkich mieszkańców jest konieczne. Stąd potrzeba zatrudnienia terapeuty uzależnień stała się widoczna zaraz po otwarciu hostelu, kiedy nastąpiło wiele naruszeń regulaminu (głównie niezachowanie abstynencji).

Każda z osób mieszkających w hostelu, która ma za sobą doświadczenie uzależnienia, korzysta więc z konsultacji terapeuty uzależnień. Widać, że większość mieszkańców w czasie pobytu w hostelu – mając zapewnione poczucie bezpieczeństwa i wsparcie – nie ma potrzeby odurzania się ani nie myśli o powrocie do nałogu. Tylko raz zdarzyła się sytuacja, gdy dwie osoby będące pod opieką terapeuty uzależnień, nie zgłaszając wcześniej symptomów nawrotu czy głodu alkoholowego, choć mogły poruszyć ten problem na terapii – pomimo regulaminu wniosły na teren hostelu alkohol i go spożyły. Tym samym musiały opuścić hostel.

Część osób – poza konsultacjami z terapeutą uzależnień – zaczyna także korzystać z grup samopomocowych typu Anonimowi Alkoholicy czy Anonimowi Narkomani. Niektórzy chcą kontynuować terapię po opuszczeniu hostelu. W rozmowach z mieszkańcami hostelu często pojawia się temat problemów psychicznych (np. obniżenie nastroju, trudności emocjonalne, stany lękowe) spowodowanych utrzymaniem abstynencji. Osoby te potrzebują konsultacji z terapeutą uzależnień i pomocy nie tylko w hostelu, ale również po jego opuszczeniu.

Możliwość mieszkania w hostelu, bezpiecznym miejscu, pozwala im zastanowić się nad swoimi relacjami z ludźmi oraz planować przyszłość zawodową lub powrót do szkoły. Substancja psychoaktywna przestaje im być potrzebna.

Zdrowie psychiczne to nie tylko problem z nałogiem, znaczna część mieszkańców zmaga się z objawami kryzysu emocjonalnego: zaburzeniami depresyjno-lękowymi, dysforią płciową lub zaburzeniami osobowości. Niektórzy mają również myśli rezygnacyjne czy samobójcze. Ta część mieszkańców wymaga wzmożonej pomocy psychologicznej/psychoterapeutycznej i jest pod kontrolą lekarza psychiatry (przyjmowali głównie leki antydepresyjne i lękowe). Dodatkowo osoby z doświadczeniem uzależnienia oraz będące w kryzysie bezdomności potrzebują czegoś więcej niż wsparcie terapeuty uzależnień czy psychoterapeuty. Hostel podejmuje więc równolegle szereg innych działań o charakterze aktywizującym i wspierającym osoby LGBT+ w kryzysie bezdomności. A wszystkie formy wsparcia i umiejętne z nich korzystanie stwarzają szansę na pokonanie sytuacji kryzysowej i usamodzielnienie. Są wśród nich m.in. wsparcie prawne, poradnictwo socjalne, prace warsztatowe, wsparcie wychowawcze.

Hostel interwencyjny

Trafić do hostelu można poprzez kontakt z psychologiem z telefonu zaufania, jaki prowadzi Lambda lub pisząc do Lambdy e-maila. W hostelu na co dzień przebywa maksymalnie 10 osób. Pracują tam zarówno wychowawcy, jak i psychoterapeuci czy interwenci kryzysowi. Ale nigdzie w internecie ani innym miejscu publicznym nie znajdziemy ich nazwisk, tak jak nie poznamy nigdy publicznie tożsamości ich mieszkańców (o ile sami nie zadecydują inaczej) oraz nie poznamy jego adresu.

− Szyld z nazwą hostel LGBT+, tak jak tęcza, budzi w niektórych osobach skrajne i nienawistne emocje. Nie podajemy adresu publicznie z jednego powodu: aby nie trafiły tam osoby niepożądane. Dbamy o to, by zapewnić bezpieczeństwo i mieszkańcom, i pracownikom hostelu. Każda osoba deklaruje więc i podpisuje obowiązek zachowania tajemnicy. I jak się okazuje, jest to skuteczne: do tej pory nie mieliśmy żadnej sytuacji związanej z najściem lub sytuacjami, które mogłyby zagrażać czyjemukolwiek zdrowiu lub życiu, więc myślę, że wszyscy tutaj dbają o wspólną przestrzeń, by ta społeczność była bezpieczna – mówi Sulimir Szumielewicz.

Gniewomir Gredesdodaje: −Warunkiem przyjęcia do naszych mieszkań treningowych jest własna motywacja zgłaszającego się do zmiany aktualnej sytuacji życiowej oraz brak innej możliwości uzyskania poczucia bezpieczeństwa (np. poprzez samodzielne wynajęcie mieszkania) i samodzielnego utrzymania się lub znajdowanie się w sytuacji zmuszającej do nagłego opuszczenia miejsca zamieszkania. Przyjęć do hostelu dokonujemy po przeprowadzeniu rozmowy kwalifikacyjnej, która odbywa się w siedzibie Lambdy Warszawa. Podczas rozmowy staramy się poznać sytuację życiową danej osoby, jej potrzeby i możliwości. Podczas tego pierwszego spotkania oczywiście wykonujemy także testy na obecność substancji psychoaktywnych.

Hostel (działający na zasadzie mieszkań interwencyjnych) powstał na bazie wcześniejszych doświadczeń w prowadzeniu podobnej placówki, funkcjonującej w latach 2015−2016. Była to pierwsza tego typu instytucja w Polsce. Pierwsze osoby zgłosiły się do hostelu zaraz po jego otwarciu – a do dzisiaj udzielono schronienia ponad 70. osobom. Ponad 90% mieszkańców w chwili przyjęcia nie miało stałego zatrudnienia. Blisko 100% deklarowało problemy finansowe. Zdecydowana większość z nich to osoby młode – w wieku 18-25 lat, najstarsze, które tu trafiły, nie przekroczyły 55. roku życia. Obecnie do hostelu trafia więcej osób transpłciowych niż kiedyś, jest to około 1/4 wszystkich zgłaszających się.

Wnioski z ewaluacji

Z końcem roku 2022 psychoterapeuta i psycholog Tomasz Górecki przeprowadził ewaluację działań prowadzonych w hostelu. Opierała się ona na jakościowej analizie wywiadów z mieszkańcami. Analizie poddano również kwestionariusze, które każdorazowo wypełniała każda osoba opuszczająca mieszkanie treningowe. Do ewaluacji została wykorzystana również dokumentacja merytoryczna zadania: formularze przyjęcia, umowy, plany wsparcia indywidualnego, notatki służbowe, dokumenty indywidualne uczestników. W badaniu wzięto pod uwagę informacje dotyczące aktywizacji edukacyjnej i zawodowej (potwierdzone przykładowo przez umowy z pracodawcami) oraz informacje o podejmowanych terapiach (potwierdzone przez specjalistów) i leczeniu (dokumentacja medyczna). Przeprowadzono cztery wywiady indywidualne z odbiorcami zadania oraz cztery wywiady indywidualne ze współpracownikami (pedagog-wychowawca prowadzący spotkania społeczności, psycholożki oraz wychowawczyni). Zebrano i przeanalizowano również 40 zanonimizowanych kwestionariuszy osób opuszczających mieszkania treningowe (inne odmówiły wypełnienia, motywując to zachowaniem prywatności).

Materiał zebrany w trakcie badania pokazuje, że wdrażany projekt mieszkań treningowych istotnie wpływa na odbiorców. Nie można mówić, w perspektywie poprawy sytuacji życiowej odbiorców, o spektakularnych zmianach. Pamiętać należy jednak o charakterze usługi, jak i o odbiorcach, których problemy często są nawarstwione i skrzyżowane – zatem efekty pracy i oddziaływań mogą być widoczne dopiero po dłuższym czasie.

Osoby, z którymi przeprowadzono wywiad, dostrzegają korzyści płynące z pobytu w mieszkaniach treningowych, głównie w sferze ich kondycji psychicznej (oddziaływania psychologiczne, terapeutyczne oraz wychowawcze). Doceniają walor spotkań społeczności, dzięki którym poprawiają i korygują relacje interpersonalne i funkcjonowanie w grupie. Blisko połowa osób (49%) wychodzących czuje poprawę swojej sytuacji w momencie opuszczenia hostelu. Byli mieszkańcy znajdują miejsce dalszego pobytu − 55% osób wynajmuje mieszkanie samodzielnie lub wspólnie, 15% spośród nich zamieszkuje u znajomych, osób bliskich, co oznacza, że ponad połowie poprawiła się sytuacja bytowa (zawodowa i finansowa).

Osoby korzystające z hostelu wysoko oceniły różnego rodzaju pomoc, którą otrzymały w tym miejscu. 94% z nich stwierdziło, że zaoferowana im pomoc psychologiczna była przydatna. 88% jako przydatne ocenili oddziaływania wychowawcze, 92% osób oceniło tak pomoc prawną, 90% pomoc terapeuty uzależnień. Tak wysokie wskaźniki dotyczące oferty pomocowej pokazują, że takie miejsce jak hostel jest bardzo potrzebne. Dotychczas w Polsce powstały tylko dwie tego typu placówki – w Krakowie i Warszawie. Sulimir Szumielewicz i Gniewomir Gredes deklarują, że są gotowi dzielić się swoim doświadczeniem i dobrymi praktykami, aby takie miejsca powstawały w innych miastach Polski.

Na portalu www.stopuzaleznieniom.pl czytamy: Z danych zebranych przez firmę badawczą Stonewall wynika, że spożycie alkoholu jest wyższe w populacji LGBTQ+ w porównaniu do ogółu populacji. Spośród przebadanych 5000 osób LGBTQ+ w całej Anglii, Szkocji i Walii 78% gejów i biseksualnych mężczyzn oraz 77% lesbijek i kobiet biseksualnych piło alkohol w ostatnim tygodniu poprzedzającym badanie, w porównaniu do 68% mężczyzn i 58% kobiet z ogólnej populacji.

Oddziaływanie na cenę alkoholu za pomocą podatków jest jedną z trzech strategii, obok zakazu reklamy i ograniczenia dostępności, rekomendowanych przez WHO, które ograniczają spożycie alkoholu i w związku z tym także problemy z nim związane.

Małe buteleczki z kolorową wódką na stałe wpisały się w rynek produktów alkoholowych i są na półkach niemal w każdym sklepie z alkoholem. Szybko przyjęła się nazwa – „małpki”, co w zestawieniu z „flaszkami” brzmi o wiele sympatyczniej i przyjemniej. Gdyby konsument usiadł w parku z półlitrową butelką wódki, poczułby się alkoholikiem, ale kiedy wypija słodki i kolorowy trunek w małej buteleczce, to ma poczucie całkowitej kontroli. Ten mały format butelek, stosunkowo niska cena i łatwość szybkiego spożycia sprzyja niedostrzeganiu problemów związanych z piciem. To, co odróżnia „flaszkę” od „małpki” to styl picia; tę drugą konsument wypija samotnie, prosto z buteleczki i bez okazji towarzyskiej. W dodatku po wypiciu cytrynówki zapach z ust jest taki, jak po zjedzeniu cukierka, i nie zwraca niczyjej uwagi. Nie trzeba mieć przy sobie miętówek do zneutralizowania intensywnego zazwyczaj zapachu alkoholu.

Opłata od „małpek”

Rząd dostrzegł problem „małpek” i od 1 stycznia 2021 roku obok opłat od napojów słodzonych i energetycznych pojawiła się dodatkowa opłata za alkohole sprzedawane w opakowaniach o objętości do 300 ml. Czyli opłata dotyczy wielkości opakowania, a nie rodzaju zawartego w nim alkoholu. W uzasadnieniu tej regulacji prawnej czytamy, że opłata ma służyć „zmianie niekorzystnych wzorców spożywania alkoholu w opakowaniach o małych objętościach, szczególnie przez osoby młode oraz zmniejszyć ogólne spożycie alkoholu” oraz „Istotną kwestią związaną z napojami alkoholowymi w opakowaniach o małej objętości jest także stale powiększający się asortyment produktów w tym segmencie. Obecnie na półkach sklepowych dostępne są nie tylko 100 i 200 ml butelki z napojami spirytusowymi, ale także szeroki wybór win (np. w przypadku win niemusujących dostępne niewielkie objętości to 100, 187 i 250 ml), dostępnych w butelkach lub puszkach, oraz tzw. alcopopów, czyli gotowych do spożycia drinków (dostępnych np. w opakowaniach o objętości 275 ml czy puszkach o objętości 250 ml)”. Opłata została wprowadzona Ustawą z dnia 14 lutego 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z promocją prozdrowotnych wyborów konsumentów, a jej głównym celem, jak wskazano w uzasadnieniu, było wykorzystanie polityki fiskalnej jako narzędzia służącego promocji prozdrowotnych wyborów konsumenckich, czyli mówiąc inaczej, ustalenie ceny na takim poziomie, aby powstrzymywała ona konsumentów przed zbyt częstym dokonywaniem zakupów alkoholu. Jest to mechanizm wykorzystywany przy akcyzie, której poziom powinien wpływać na cenę w taki sposób, aby mogła ona stanowić instrument regulujący spożycie alkoholu. Oddziaływanie na cenę alkoholu za pomocą podatków jest jedną z trzech strategii, obok zakazu reklamy i ograniczenia dostępności, rekomendowanych przez WHO, które ograniczają spożycie alkoholu i w związku z tym także problemów z nim związanych.

Kto wnosi opłatę?

Opłatę wnoszą hurtownicy, którzy posiadają zezwolenie na obrót hurtowy napojami alkoholowymi i zaopatrują przedsiębiorców detalicznych, którzy posiadają zezwolenie na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży. Detaliści mogą także mieć zezwolenie na sprzedaż detaliczną w miejscu sprzedaży, czyli np. w restauracjach, pubach, ale ustawodawca, chyba słusznie, założył, że na „małpki” w restauracjach nie ma dużego popytu i tym samym nie ma potrzeby wprowadzania tej dodatkowej opłaty od zaopatrzenia w „małpki” tego rodzaju detalistów. Wysokość tej opłaty to 25 zł za każdy pełny litr 100% alkoholu w opakowaniach jednostkowych o ilości nominalnej napoju nieprzekraczającej 300 ml.

Na jakie cele może być wydatkowany dochód z tej opłaty?

Opłata od tzw. małpek stanowi w 50% dochód gmin, na terenie których jest prowadzona sprzedaż napojów alkoholowych, a w 50% przychód Narodowego Funduszu Zdrowia, i ma jasno określone cele wydatkowania. NFZ przeznacza środki na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz innych następstw zdrowotnych spożywania alkoholu, natomiast samorządy mogą wydać je tylko na działania mające na celu realizację lokalnej międzysektorowej polityki przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu.

Z kolei NFZ w celu wspierania zadań z zakresu zdrowia publicznego dotyczących profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych realizowanych ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych (FRPH), przekazuje na ten Fundusz środki finansowe w wysokości nie wyższej niż 8% środków uzyskiwanych przez Fundusz z „małpek” w poprzednim roku kalendarzowym. Czyli za pośrednictwem FRPH również i Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (a wcześniej PARPA) korzysta z opłat od tzw. małpek, przeznaczając je na zadania z zakresu rozwiązywania problemów alkoholowych. W praktyce środki te pozwalają nam na uruchomienie dodatkowych szkoleń, podejmowanie działań edukacyjnych i projektów badawczych.

Ile środków z „małpek” trafiło do gmin?

Środki te trafiają do gmin za pośrednictwem Urzędu Skarbowego w Bydgoszczy w dwóch częściach – do końca sierpnia proporcjonalnie do wpływów uzyskanych przez gminy za I i II kwartał z opłat, o których mowa w art. 11¹ {detalicznych}, i do końca kwietnia następnego roku proporcjonalnie do wpływów uzyskanych przez gminy za III i IV kwartał roku ubiegłego z tych samych opłat. Do tej pory gminy otrzymały te środki trzy razy: w sierpniu 2021 roku wpływy z małpek wyniosły 92 319 491,00 zł, w kwietniu 2022 roku było to 248 142 515,00 zł, a w sierpniu 2022 roku 128 329 619,00 zł.

Dochody gmin będą różne w poszczególnych półroczach, ponieważ są ustalane proporcjonalnie do wpływów uzyskanych przez gminy w poszczególnych kwartałach (łącznie I i II oraz III i IV) z opłat, o których mowa w art. 11 – a mowa tutaj o tzw. korkowym, czyli opłacie za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, którą wnoszą przedsiębiorcy detaliczni do gminy.

Choć w skali całego kraju suma dochodów gmin wydaje się duża (w 2022 roku gminy otrzymały łącznie ponad 376 mln), to bardziej szczegółowa analiza pokazuje, że występuje tutaj duża rozbieżność między gminami. Jak widać na wykresach 1–3, najwięcej gmin mieści się w przedziale 10 001,00–20 000,00 zł (odpowiednio sierpień 2021 roku – 706 gmin i sierpień 2022 roku – 756). Wpływy kwietniowe były wyższe i wtedy najwięcej gmin (945) otrzymało dochody mieszczące się w przedziale 20 001,00–50 000,00 zł.W pierwszej wpłacie w sierpniu ubiegłego roku połowa gmin w Polsce otrzymała dochód w wysokości do 13 104,00 zł, a kwoty powyżej 1 mln złotych otrzymało 7 miast. Natomiast już w kwietniu 2022 roku (dotychczas najwyższe wpływy z trzech analizowanych terminów) połowa gmin otrzymała do 37 103,00 zł, a kwoty powyżej 1 mln złotych otrzymały 23 miasta.

Na co gminy mogą przeznaczyć dochody z „małpek”?

Zgodnie z art. 93 ust. 4 Ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (dalej: ustawa) „Gmina przeznacza środki, o których mowa w ust. 3 pkt 1, na działania mające na celu realizację lokalnej międzysektorowej polityki przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu”. PARPA (opłaty wprowadzono kiedy jeszcze działała), opracowując wskazówki dla samorządów dotyczące interpretacji powyższego zapisu, starała się uzyskać możliwe szerokie potwierdzenie w Ministerstwie Zdrowia, ponieważ cytowane wyżej zapisy powstawały właśnie tam. Pytaliśmy między innymi o zależność między zadaniami lokalnej międzysektorowej polityki przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu a zadaniami gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych (obecnie gminne programy programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania narkomanii). Ministerstwo, z czym należy się bezwzględnie zgodzić, uznało, że zdecydowana większość działań z zakresu lokalnej międzysektorowej polityki przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu, będzie znajdowała odzwierciedlenie w gminnych programach, jednakże w przypadku przeznaczania środków z ww. opłaty („małpki”) ustawodawca nie zastrzegł, że mogą one być wydatkowane wyłącznie na cele określone w tych programach. W praktyce oznacza to możliwości wydatkowania dochodów z „małpek” poza gminnymi programami, jednak zawsze w ramach celu ustawowego, czyli przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu. Z celu tego jasno wynika, że dochody z „małpek” nie mogą być wydatkowane na problemy powodowane innymi zjawiskami niż używanie alkoholu, czyli nie można ich wydać na zadania związane z używaniem narkotyków czy przeciwdziałaniem uzależnieniom behawioralnym, choć tematy te stanowią obecnie zawartość nowych wspólnych gminnych programów. Czyli jeśli samorząd zdecyduje się przeznaczyć dochody z „małpek” na zadania gminnych programów, to musi dopilnować, aby zadania te były związane tylko z problemami spowodowanymi przez alkohol.

PARPA sformułowała następujące zalecenie na podstawie cytowanego stanowiska Ministerstwa Zdrowia: „w pierwszej kolejnościopłaty powinny być przeznaczane na zadania, o których mowa w art. 41 ust. 1 ustawy (czyli zadania gminnych programów – K.Ł.). Dotyczy to zwłaszcza tych sytuacji, w których samorząd gminny uzyskuje dochody z opłat za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych w wysokości niewystraczającej na realizację wszystkich zadań wskazanych w ustawie oraz w Narodowym Programie Zdrowia na lata 2021−2025. Powyższa interpretacja będzie także w pełni odzwierciedlała celowościowy charakter wprowadzonych zmian, tj. powiązanie wydatków na zadania służące przeciwdziałaniu negatywnym skutkom spożywania alkoholu. Jednocześnie zauważyć należy, że szereg zadań realizowanych już obecnie w ramach gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, takich jak prowadzenie świetlic czy programów profilaktycznych wpisuje się w politykę międzyresortową, obejmując swoją właściwością obszar zdrowia, polityki społecznej i edukacji. W dalszej kolejności opłaty mogą być przeznaczane na zadania nieujęte do tej pory w gminnych programach profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. Z tym, że zadania te muszą mieć związek z przeciwdziałaniem negatywnym skutkom spożywania alkoholu.

To, co odróżnia wydatki z „korkowego” od wydatków z „małpek” to brak rozstrzygnięć nadzorczych w przypadku tych drugich. Brakuje zwłaszcza kontroli Najwyżej Izby Kontroli, która mogłaby wzorem raportów dotyczących wydatków z „korkowego” opracować wnioski pokontrolne dotyczące zadań finansowanych z opłat z małpek. Byłaby to bardzo cenna wskazówka do opracowania rekomendacji, dlatego osobiście z dużą ciekawością czekam, aż NIK podejmie się analizy wydatków w tym zakresie. Na razie opieramy się na analizach przepisów prawnych i literalnym brzmieniu ustawowych zapisów. I na tej podstawie wydaje się, że można byłoby uzasadnić finansowanie izb wytrzeźwień (oczywiście nie oznacza to zwolnienia klientów z opłat za pobyt tam) jako przeciwdziałanie, i to nawet bardzo bezpośrednie, szkodom powodowanym używaniem alkoholu. Podobnie przy finansowaniu czy dofinansowaniu noclegowni/schroniska dla osób będących w kryzysie bezdomności w związku z alkoholem można byłoby prawdopodobnie wskazać związek z celem ustawowym. Jednak na pewno nie należy co do zasady finansować zadań i etatów stanowiących zadanie własne innych podmiotów, np. mimo że asystenci rodzinni mają pod swoją opieką rodziny z problem alkoholowym, to nie uzasadnia to finansowania ich etatów z „małpek”, ponieważ ich praca należy do obszaru pomocy społecznej. Podobnie nie powinno się przeznaczać tych środków na pomoc materialną, nawet jeśli ubóstwu towarzyszy problem alkoholowy, ponieważ jest to zadanie pomocy społecznej i tylko ona ma prawne instrumenty do weryfikacji finansowej sytuacji danej osoby czy rodziny pod kątem świadczenia socjalnego.

Jak będzie dokonywana ocena prawidłowości wydatkowania dochodów z „małpek”? Samorząd gminny będzie zobowiązany, w przypadku kontroli, wykazać związek między danym wydatkiem a ustawowym celem z art. 93 ust. 4 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, czyli przeciwdziałaniem szkodom czy negatywnym zjawiskom powodowanym przez spożywanie alkoholu i to niezależnie od tego, czy finansowanie jest w ramach gminnego programu, czy poza nim.

Należy też pamiętać, że przy dochodach z „małpek” obowiązuje taka sama zasada jak przy „korkowym” − środki niewykorzystane w danym roku zwiększają pulę środków przeznaczonych w kolejnym roku na lokalną międzysektorową politykę przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu. Podstawą prawną takiego działania będzie wówczas wspomniany przepis art. 93 ust. 4 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Przedmiotowe zwiększenie budżetu na rok następny powinno znaleźć swoje odzwierciedlenie w uchwale budżetowej. Tym samym podmiotem właściwym w obszarze „zabezpieczenia” na rok następny środków pochodzących ze sprzedaży napojów alkoholowych w opakowaniach jednostkowych o ilości nominalnej napoju nieprzekraczającej 300 ml, a niewykorzystanych w danym roku, jest wójt (burmistrz, prezydent miasta) jako dysponent główny (dysponent pierwszego stopnia) środków budżetowych w rozumieniu przepisów ustawy o finansach publicznych.

Co już wiemy o wydatkowaniu dochodów z „małpek”?

Niestety, podobnie jak przy wydatkach z „korkowego”, tak i tutaj pojawia się pokusa, aby środki te wydatkować na zadania poza celem ustawowym. Od momentu pojawienia się środków na kontach gmin do PARPA, a obecnie do KCPU, wpływają pytania dotyczące tego, czy środki można wydać na jakieś zadanie, np. sfinansowanie książek do biblioteki celem promocji czytelnictwa w gminie, zorganizowanie szkolenia z pierwszej pomocy przedmedycznej, organizację w szkole warsztatów muzycznych. Oczywiście te zadania nie mieszczą się w ustawowym celu, jakim jest przeciwdziałanie negatywnym zjawiskom powodowanym używaniem alkoholu. Natomiast w wielu odpowiedziach potwierdzamy planowany wydatek, np. można sfinansować punkt konsultacyjny dla osób uzależnionych i ich rodzin, szkolenia dotyczące tematów związanych z alkoholem czy zadania specjalistycznych placówek wsparcia dziennego. Trzy miesiące temu KCPU zrealizowało projekt polegający na zebraniu z wylosowanych gmin informacji dotyczących wydatków z „małpek”. Spośród 247 wylosowanych samorządów odpowiedzi nadesłało 177, czyli 72%. Mimo że prosiliśmy o enumeratywne wskazanie zadań sfinansowanych z ww. opłat, to co czwarty samorząd udzielił bardzo ogólnej odpowiedzi, np. „na realizację lokalnej międzysektorowej polityki przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu”, „na zadania gminnego programu”, „na profilaktykę i rozwiązywanie problemów alkoholowych”. Z kolei blisko 20% gmin zgłosiło, że dochody nie zostały wydatkowane i/lub zaplanowane. W kolejnym planowanym etapie zbierania informacji spróbujemy dowiedzieć się, jakie są powody takiej sytuacji. Obawiam się, że niektóre samorządy mogą intencjonalnie nie wydawać dochodów z „małpek” na cele ustawowe po to, aby w kolejnym roku kwotami tymi zasilić budżet samorządu i przeznaczyć je na inne zadania własne, co w kontekście jasno sprecyzowanego celu ustawowego jest jednak niezgodne z prawem. 26% gmin przeznaczyło środki na zadania zgodne z ustawą np. „uruchomienie świetlic środowiskowych i wydłużenie czasu ich otwarcia na terenie gminy”, „realizacja programów profilaktycznych w szkołach”, „finansowanie izb wytrzeźwień (Stołeczny Ośrodek dla Osób Nietrzeźwych)”. W przypadku 15% gmin po analizie uznaliśmy, że środki trafiły na zadania wątpliwe pod względem zgodności z celem ustawowym i najczęściej dotyczyły one wydatków na sport np. „międzyzakładowy Ludowy Klub Sportowy »Czarni« − w zakresie wspierania i upowszechniania kultury fizycznej – piłka nożna na terenie gminy X w 2022 roku”, „Jacht Klub OPTY w Y w zakresie wspierania i upowszechniania kultury fizycznej − sporty wodne na terenie Y w 2022 roku”. Z odpowiedzi nie wynikało, czy podczas tego rodzaju zajęć są realizowane skuteczne strategie profilaktyczne, czy po prostu pieniądze zostały przekazane na sport bez związku z celem ustawowym. Samego sportu bez „wkładu profilaktycznego” nie można uznać za przeciwdziałanie negatywnym skutkom spożywania alkoholu. W przypadku 14,3% samorządów uznaliśmy wydatki za niezgodne z prawem, np. „Caritas Diecezji X z siedzibą w X w zakresie wspierania ochrony i promocji zdrowia − opieka nad osobami chorymi i starszymi na terenie Gminy w 2022 roku”, „rozbudowa placów zabaw i siłowni plenerowych, budowa wiat rekreacyjnych i innych obiektów małej architektury”, „obsługa techniczna przy organizacji imprez integracyjnych – lokalnych mających na celu promowanie zdrowego trybu życia, tj. Dzień Dziecka, biegi Tropem Wilczym, Dni Pogórza Dynowskiego”, „zakup materiałów i wyposażenia (zabawek) do placówek przedszkolnych”, „zakup namiotu na spotkania podczas imprez plenerowych”, „na organizację czasu wolnego dla społeczności gminy”.

Warto podkreślić, że ww. zadania są na pewno wartościowe i potrzebne, jednak nie stanowią zadań z zakresu przeciwdziałania negatywnym skutkom spożywania alkoholu i nie powinny być sfinansowane z tych opłat.

Co dalej?

Obecnie za najpilniejsze uznaję potrzebę pogłębienia analizy wstępnych sprawozdań i informacji z gmin: na co środki są przeznaczane, dlaczego nie są wydatkowane, jakie jest nastawienie lokalnych władz wobec tego dodatkowego źródła finansowania i czy nie ma z ich strony, wobec braku kontroli NIK, nacisków w kierunku wydatkowania na cele inne niż wskazane w ustawie. W tej chwili jedyną możliwością wydatkowania tych opłat (a także „korkowego” na inne zadania niż określa to ustawa) jest pomoc dla obywateli Ukrainy. Podstawą przeznaczenia ww. środków jest wtedy Ustawa z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa.

Zgadzam się z uzasadnieniem ustawy, która wprowadziła opłaty od „małpek”, że „bez wsparcia regulacyjnego i ograniczenia dostępności ekonomicznej” zmiana zachowań konsumentów i ograniczenie sięgania po napoje alkoholowe w małych opakowaniach, nie będzie możliwa. Natomiast nie jest jeszcze jasne, czy wzrost cen w tym segmencie alkoholi, w kontekście obecnej inflacji, jest na tyle wystarczający, żeby konsumenci go zauważyli i ograniczyli zakupy. Ten obszar rynku alkoholowego musimy lepiej rozpoznać.

W prezentowanym badaniu, spośród osób pijących alkohol 19% podało, że pije go obecnie więcej niż przed pandemią. Wynik ten jest zbliżony do danych uzyskanych z badań zagranicznych, przeprowadzonych w tym samym czasie. Wskazują one, iż odsetek osób, które zwiększyły spożycie alkoholu, wynosił od 10,7% we Francji do 34,7% w Niemczech. W pozostałych krajach wynik ten oscylował w granicach 20%. Jednocześnie wszystkie wymienione badania, także polskie, wskazywały, iż większość pijących alkohol badanych nie zmieniła sposobu picia w trakcie pandemii, a część wręcz je zmniejszyła.

Wprowadzenie

Trwająca w latach 2020−2022 pandemia koronawirusa SARS-CoV-2 (ang. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) doczekała się licznych badań dotyczących jej wpływu na funkcjonowanie zdrowotne, społeczne i psychologiczne populacji. Sytuacja związana z wystąpieniem pandemii była bowiem dla ogromnej rzeszy osób sytuacją wysoce stresującą. Wymagała wysiłku przystosowywania się do nieznanej i niepewnej sytuacji oraz konieczności radzenia sobie z wieloma przykrymi emocjami i codziennymi uciążliwościami. Wystąpienie choroby zakaźnej („zarazy”), która rozprzestrzenia się szybko i „niewidocznie”, zawsze w historii ludzkości budziło i budzi lęk (Ahorsu i in., 2020). Towarzyszą mu niekorzystne zjawiska społeczne, takie jak stygmatyzacja i dyskryminacja chorych, podejrzanych o chorobę, oraz poczucie straty, bezradności i krzywdy. Ludzie, odczuwając wysoko natężony lęk, mają skłonność do nieracjonalnego myślenia i działania, co niejednokrotnie prowadzi do dalszego pogorszenia ich sytuacji życiowej. Wystąpienie tych zjawisk stanowiło ogromne wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia psychicznego oraz profilaktyki zaburzeń psychicznych.

Od początku pandemii w licznych badaniach w bardzo wielu krajach wykazano jej negatywny wpływ na zdrowie psychiczne. Odnotowano wysoki odsetek zaburzeń depresyjnych, w tym tendencji suicydalnych, zaburzeń lękowych, zaburzeń snu oraz zespołu stresu pourazowego. Wskazują na to systematyczne przeglądy badań i metaanalizy, w których porównywano wyniki badań na bardzo obszernych grupach. Przykładowo:

1. Salari i in. (2020) wskazują średnie rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w 2020 roku na poziomie 31,9% (dane z różnych krajów, na podstawie badań przeprowadzonych na ponad 63 tys. osób), a zaburzeń depresyjnych na 33,7% (dane z badań na łącznej grupie ponad 44 tys. osób).
2. Luo i in. (2020) dokonali analizy badań z udziałem 162 639 uczestników. Łączna częstość występowania lęku i depresji wyniosła odpowiednio 33% (95% przedział ufności: 28-38%) i 28% (23-32%).
3. Nochaiwong i in. (2021) w systematycznym przeglądzie i metaanalizie badań obejmujących 398 771 uczestników wykazali wysoki poziom stresu psychologicznego, lęku i depresji, który występował odpowiednio u 50%, 27% i 28% badanych.
4. Badanie przekrojowe opublikowane pod koniec 2021 roku, prowadzone w 17 krajach, wskazuje, że prawie 70% badanych doświadczyło umiarkowanego do bardzo wysokiego poziomu stresu psychicznego. Bycie kobietą, problemy z powodu zmiany zatrudnienia, współwystępowanie chorób psychicznych wiązało się z wyższymi poziomami psychicznego niepokoju (Rahman i in., 2021).

Również badania polskie (Talarowska i in., 2020; Chodkiewicz i in., 2021) wskazują na negatywny wpływ pandemii na zdrowie psychiczne. Badania prowadzone podczas pierwszej fali pandemii wykazały, że ponad połowa badanych w tym okresie doświadczała wysokiego natężenia stresu i pogorszenia stanu zdrowia psychicznego. Około 26% stanowiły osoby, których stan zdrowia psychicznego można uznać za zły. Osoby te doświadczały częściej myśli samobójczych i innych objawów depresyjnych. Z kolei badania prowadzone w trakcie drugiej fali pandemii wskazywały, że 45% osób doświadcza zaburzeń, najczęściej lękowych lub mieszanych, tj. lękowych i depresyjnych. Osoby z wymienionymi zaburzeniami przejawiały bardzo wysoki poziom odczuwanego stresu, lęku przed śmiercią i lęku przed koronawirusem, stosowały bierne i ucieczkowe strategie zaradcze, częściej sięgały po alkohol w celu radzenia sobie. Lęk przed śmiercią okazał się ważnym predyktorem depresji, a ów lęk oraz lęk przed wirusem predyktorami zaburzeń lękowych. Ponadto ponad 24% osób zgłaszało występowanie myśli samobójczych (od czasów pandemii).

Wymienione powyżej badania (a także inne z tego obszaru) wskazywały też na osoby najbardziej zagrożone wystąpieniem zaburzeń psychicznych, zwracając uwagę na:

• kobiety (wyższy odsetek zaburzeń w porównaniu z mężczyznami − wszystkie badania),
• osoby w gorszej sytuacji materialnej, bezrobotni,
• młodzi, zwłaszcza z wykształceniem wyższym (osoby do 30 r.ż.),
• osoby z zaburzeniami psychicznymi (próbami samobójczymi) w przeszłości (wszystkie badania),
• personel medyczny (szczególnie kobiety, pielęgniarki, pracownicy pierwszej linii – różne doniesienia, wiele przemawia za wyższym poziomem zaburzeń, np. stres potraumatyczny do 30%),
• poddani kwarantannie, izolacji, ozdrowieńcy i zakażeni,
• chorzy somatycznie (problemy z leczeniem, strach przed zgłoszeniem się do lekarza/szpitala, strach przed rozwojem choroby, brak pomocy, bezczynność),
• rodziny osób, które zmarły.

Dane z piśmiennictwa od lat zgodnie donoszą, iż alkohol oraz inne substancje psychoaktywne stosowane są przez wiele osób do uśmierzania przykrych stanów emocjonalnych, obniżenia odczuwanego stresu, lęku lub depresji. W związku z tym pojawia się uzasadnione pytanie: czy wystąpienie pandemii wraz z jej negatywnymi następstwami jest powiązane ze zmianami używania alkoholu? Pytanie to jest tym bardziej zasadne, iż dane z różnych krajów pokazywały na początku pandemii znaczący wzrost sprzedaży (w tym sprzedaży wysyłkowej) alkoholu w porównaniu z analogicznym okresem sprzed roku. Pośrednio przemawiały za tym również dane wskazujące na wzrost spożycia alkoholu w następstwie innych katastrof, takich jak huragan Katrina, huragan Rita oraz atak na World Trade Center (Jernigan, 2020).

Celem przeprowadzonych badań była odpowiedź na pytanie o używanie alkoholu przez badanych w pierwszym okresie pandemii oraz poznanie czynników powiązanych z tym zjawiskiem, z uwzględnieniem zmiennych socjodemograficznych i klinicznych. Szczególnie interesujące wydawało się poznanie związków używania alkoholu z poziomem zdrowia psychicznego, stresu oraz strategiami radzenia sobie ze stresem.

Badania przeprowadzono w dniach 10-22 kwietnia 2020 roku, a więc w czasie pierwszej fali pandemii, gdy od miesiąca obowiązywały związane z nią ograniczenia. Badania, ze względu na sytuację epidemiologiczną, prowadzone były internetowo, a badanych, wyłącznie osoby pełnoletnie, pozyskiwano metodą „kuli śnieżnej”. Przeprowadzono je za pomocą formularza Google, udostępnianego m.in. przez Facebooka. W badaniach wzięły udział 443 osoby − 348 kobiet (78,6%) i 95 mężczyzn (21,4%). Średni wiek badanych wynosił 31,9 roku (SD=11,31). Najmłodsza osoba miała lat 18, najstarszy uczestnik 68.

W badaniach zastosowano polskie wersje następujących narzędzi:

1. Kwestionariusza Ogólnego Stanu Zdrowia Goldberga (GHQ-28 – polska adaptacja Makowska, Merecz, 2001). Kwestionariusz zawiera 28 pytań, które tworzą cztery skale (po siedem pytań każda). Pytania dotyczą samopoczucia w ciągu ostatnich kilku tygodni. Metoda mierzy cztery aspekty zdrowia psychicznego: 1) symptomy somatyczne, 2) poziom niepokoju i bezsenność, 3) zaburzenia funkcjonowania w życiu codziennym oraz 4) symptomy depresji. Suma punktów otrzymanych przez badanego we wszystkich skalach stanowi miarę ogólnego stanu zdrowia psychicznego.
2. Skali Odczuwanego Stresu (PSS 10) Cohena, Kamarcka i Mermelsteina (adaptacja Juczyński, 2001). Kwestionariusz zawiera 10 pytań dotyczących oceny natężenia stresu związanego z własną sytuacją życiową na przestrzeni ostatniego miesiąca. Badany, udzielając odpowiedzi, korzysta z 5-stopniowej skali częstotliwości (od 0 do 4), z kategoriami odpowiedzi od „nigdy” do „bardzo często”. Metoda posiada polskie normy stenowe, a wyniki powyżej 20p (7 sten i więcej) uważane są za wysokie.
3. Kwestionariusza MINI-COPE Carvera w polskiej adaptacji Juczyńskiego i Ogińskiej-Bulik (2009). Obejmuje 28 stwierdzeń, które wchodzą w skład 14 strategii radzenia sobie (po 2 stwierdzenia w każdej strategii), którymi są: aktywne radzenie sobie, planowanie, pozytywne przewartościowanie, akceptacja, poczucie humoru, zwrot ku religii, poszukiwanie wsparcia emocjonalnego, poszukiwanie wsparcia instrumentalnego, zajmowanie się czymś innym, zaprzeczanie, wyładowanie, zażywanie substancji psychoaktywnych, zaprzestanie działań, obwinianie siebie. Osoba badana zaznacza w odniesieniu do każdego stwierdzenia 1 z 4 możliwych odpowiedzi, które są punktowane: „prawie nigdy tak nie postępuję” (0 pkt), „rzadko tak postępuję” (1 pkt), „często tak postępuję” (2 pkt) oraz „prawie zawsze tak postępuję” (3 pkt). Każda z 14 strategii radzenia sobie oceniana jest oddzielnie. Im wyższa punktacja, tym częściej badana osoba stosuje daną strategię. Metoda służy do oszacowania radzenia sobie dyspozycyjnego lub sytuacyjnego. W prezentowanych analizach korzystano z drugiej opcji (radzenie sobie w sytuacji pandemii).
4. Skali Lęku Przed Śmiercią Cai i wsp. (2017) w polskiej adaptacji Chodkiewicza i Goli (2021). Metoda składa się z 17 itemów i bada natężenie lęku przed śmiercią (myśli, emocje, unikanie) występującego w ostatnim miesiącu.
5. Skali Specyficznego Radzenia Sobie ze Stresem Epidemii Poprawy i wsp. (2020, materiał niepublikowany). Metoda została stworzona na potrzeby badań nad stresem w okresie pandemii przez zespół z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Wrocławskiego. Wstępne analizy wskazują na jej zadowalające właściwości psychometryczne, a analiza czynnikowa wyodrębniła trzy czynniki: 1. zabezpieczanie się (zakup środków higienicznych, zakupy, poszukiwanie informacji o pandemii w środkach masowego przekazu), 2. kontynuacja aktywności (pomaganie innym, kontynuacja dotychczasowych aktywności, poszukiwanie nowych), 3. przestrzeganie zasad (przestrzeganie zasad higieny i ochrony antywirusowej, unikanie zachowań, poprzez które można się zarazić).
6. Do diagnozy możliwości występowania problematycznego używania alkoholu zastosowano opracowany przez Światową Organizację Zdrowia Test Rozpoznawania Problemów Alkoholowych (Alcohol Use Disorder Identification Test – AUDIT) (Babor, de la Fuente, Saunders, Grant, 1992). Test stworzony został jako narzędzie przesiewowe, identyfikujące osoby, których spożywanie alkoholu stało się ryzykowne, szkodliwe bądź wskazuje na uzależnienie. Konstrukcję metody oparto na prowadzonych w wielu krajach badaniach wskazujących, że pewne objawy (np. regularne spożywanie dużych ilości alkoholu, naruszanie pod wpływem alkoholu norm społecznych, doznanie urazów pod wpływem alkoholu) mogą być wczesnymi oznakami problemów z piciem i rozwijającego się uzależnienia. W rezultacie prowadzonych analiz, dążąc do wyodrębnienia objawów, które byłyby wspólne dla różnych krajów i kultur w teście zawarto trzy pytania dotyczące ilości i częstotliwości picia (1-3), trzy pytania dotyczące uzależnienia od alkoholu (4–6) i cztery pytania dotyczące problemów spowodowanych przez alkohol (7–10). Test zawiera więc 10 twierdzeń, a wynik 8-15 pkt wskazuje na prawdopodobne ryzykowne picie, 16-19 na picie szkodliwe, a 20 pkt i więcej na możliwość uzależnienia od alkoholu, co sprawdzono m.in. poprzez porównanie wyników AUDIT uzyskanych w wielu krajach i kulturach oraz z miarami zewnętrznymi, m.in. opiniami specjalistów (Babor i in., 1992).

Osobom badanym zadano również wiele pytań dotyczących zmiennych socjodemograficznych (m.in. wiek, wykształcenie, stan cywilny, posiadanie dzieci), dotyczących ich zdrowia psychicznego (zaburzenia psychiczne, próby samobójcze, występowanie uzależnienia w rodzinie pochodzenia) oraz powiązanych z pandemią (kwarantanna, aktualne warunki życia).

Zadano również pytanie o używanie alkoholu w trakcie pandemii: badani mieli do wyboru 4 możliwe odpowiedzi – (1) używam alkoholu tak jak wcześniej, (2) piję więcej od czasu rozpoczęcia pandemii, (3) piję mniej od czasu rozpoczęcia pandemii oraz (4) nie piję alkoholu.

Wyniki

Używanie alkoholu przez badanych

Analiza wyników uzyskanych w teście AUDIT wskazuje, iż badani osiągnęli wynik średni − M=5,80 (SD=4,05), co jest wynikiem przeciętnym. Jednocześnie bardziej szczegółowa analiza i porównanie wyników osób badanych z wyszczególnionymi w teście normami wskazuje, że aż 125 osób (28,22%) osiągnęło wyniki wskazujące na prawdopodobne ryzykowne picie, 3 osoby (0,7%) na picie szkodliwe i 4 osoby (0,9%) na możliwe uzależnienie. Pozostali (311 osób – 70,20%) utrzymywali abstynencję (27%) lub pili według wzoru niskiego ryzyka.

Pandemia a używanie alkoholu

Z uwagi na cel badania, najistotniejsze wydaje się być porównanie osób, które zgłaszają picie w okresie pandemii takie samo jak wcześniej (grupa 1, N=182), którzy piją mniej (grupa 2, N=77), piją więcej (grupa 3, N=61) i nie piją wcale (grupa 4, N=123). Jednocześnie uzyskany przez grupę 3 wynik oznacza, że prawie 14% osób (13,7%) pije od rozpoczęcia pandemii zwiększone ilości alkoholu. Biorąc jednak pod uwagę tylko osoby pijące, wynik ten wzrasta do 19%.

Porównania grup dokonano w odniesieniu do zmiennych socjodemograficznych i klinicznych oraz wyników zastosowanych narzędzi. W pierwszym przypadku użyto testu zgodności chi kwadrat (χ2), a w drugim analizy wariancji (ANOVA).

W przypadku analizy związków zmiennych socjodemograficznych i klinicznych z przynależnością do grup o zróżnicowanym podejściu do picia alkoholu w trakcie pandemii okazało się, że płeć nie różnicuje istotnie przynależności do grup osób o różnym podejściu do alkoholu (p=0,15). Spośród osób pozostających w stałych związkach (203 osoby badane), aż 34 osoby (7,74%) deklarują, że obecnie piją więcej alkoholu, podczas gdy wśród osób samotnych (N=209) zjawisko to dotyczy jedynie 21 osób (4,78%). 19 osób spośród pozostających w związkach pije mniej (4,33%), 94 osoby – tyle samo co przed pandemią (21,41%). Przy czym, aż 56 osób samotnych (12,76%) – pije obecnie mniej. Różnice te są istotne statystycznie (p<0,001), co oznacza, że więcej osób pozostających w związku niż samotnych pije obecnie intensywniej niż przed pandemią. Wyjaśnieniem tego zjawiska może być wiek – w badanej grupie osoby samotne najczęściej mają poniżej 25. roku życia. Piją mniej, bo np. przebywają w domach, nie mają kontaktów z rówieśnikami, nie chodzą do pubów i klubów, nie przebywają w akademikach.

Spośród osób posiadających dzieci (N=301 badanych) – 39 osób (8,88%) deklaruje, że pije więcej niż przed pandemią, podczas gdy 69 osób (15,72%) – spożywa mniej alkoholu niż wcześniej. W grupie osób nieposiadających dzieci (N=138) tylko niespełna 5% badanych pije więcej niż przed pandemią. Różnice te również osiągnęły istotność statystyczną (p<0,05). W tym przypadku również jedną z możliwych zmiennych wyjaśniających może być wiek − osoby nieposiadające dzieci są młodsze.

Większość badanych osób stanowiły osoby z wykształceniem wyższym i średnim (N=427). Poziom wykształcenia nie różnicował istotnie badanych osób. Spośród osób z wyższym wykształceniem (N=259) – więcej alkoholu w ostatnim czasie spożywa 38 badanych (8,66% wszystkich badanych osób), a spośród osób z wykształceniem średnim – 21 osób (4,78% wszystkich badanych). Niedoszacowana jest niestety w badanej próbie grupa osób z najniższym poziomem wykształcenia (podstawowe, gimnazjalne, zawodowe).

Mieszkańcy miast powyżej 100 tys. mieszkańców stanowili większość badanych osób (N=273). Analizując dane, nieco większy ich odsetek pije w obecnym czasie więcej niż mieszkańcy wsi i mniejszych miejscowości, chociaż różnice te nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (p=0,818).

Fakt pozostawania w obecnym czasie zatrudnionym w różnych formach nie różnicował badanych osób pod względem ilości spożywanego alkoholu (p=0,277). Jednak ponownie – grupa osób pozostających obecnie bez stałej pracy jest dość mała w badanej próbie (N=24 osoby).

Oceniając sposób codziennego funkcjonowania spowodowany pandemią, różnice między osobami, które nie wychodziły z domu w ogóle lub sporadycznie (zakupy, spacer z psem), a tymi, które pracowały przez cały obecny czas również nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (p=0,262).

Sam fakt przebywania na kwarantannie także nie zwiększał ilości spożywanego alkoholu (p=0,104).

134 osoby z badanej grupy (30,52%) leczyło się przed pandemią z powodu zaburzeń psychicznych, z czego 49 osób stosuje obecnie farmakoterapię, a 41 badanych deklaruje stałe korzystanie z psychoterapii. Sam fakt leczenia z powodu wymienionych chorób nie jest powiązany ze wzrostem/spadkiem ilości spożywanego alkoholu (p=0,284).

Aż 47 osób spośród badanych (10,71%) deklaruje obecność myśli samobójczych. Osoby te, w porównaniu do osób zaprzeczających takim tendencjom, częściej piją obecnie większe ilości alkoholu niż przed pandemią (p=0,024).

50 badanych osób (11,39% z całości grupy) leczy się z powodu chorób somatycznych. Osoby te częściej piją obecnie mniej w porównaniu ze zdrowymi (p=0,006).

Aż 222 osoby badane (50,57%) deklarują, iż w ich rodzinach występowało uzależnienie od alkoholu. Co ciekawe – większy odestek tych osób spożywa obecnie istotnie mniej alkoholu, niż to jest u badanych pochodzących z rodzin bez problemu alkoholowego (p=0,04).

Różnice w obrębie wieku oraz wyników zastosowanych narzędzi psychometrycznych w wyodrębnionych grupach przedstawia tabela 1.

	Grupa 1 N=182		Grupa 2 N=77		Grupa 3 N=61		Grupa 4 N=123		F	post-hoc test
	M	SD	M	SD	M	SD	M	SD
Wiek	32,39	10,43	26,77	8,92	31,54	11,45	34,61	12,80	8,02	2<1,3,4
Lęk przed śmiercią	36,49	14,33	39,38	14,23	39,51	15,04	35,80	12,22	1,77	–
Radzenie sobie ze stresem epidemii
Zabezpieczanie się	11,26	2,74	11,44	2,61	11,06	2,83	11,66	2,64	0,86	–
Przestrzeganie zaleceń	10,30	1,68	10,42	1,52	9,98	1,88	10,25	1,90	0,74	–
Aktywność własna	9,02	1,95	8,90	1,95	8,65	1,95	8,96	1,93	0,74	–
Test AUDIT	4,83	3,62	5,70	3,67	7,04	4,85	5,520	4,272	4,77	3>1.4
Skala PSS 10	18,45	6,93	18,77	6,782	20,64	6,463	19,03	6,09	1,65	–
Kwestionariusz MINI COPE
Aktywne radzenie sobie	3,28	1,68	3,06	1,51	2,79	1,71	3,41	1,70	2,36	–
Planowanie	3,91	1,56	3,47	1,52	3,62	1,59	3,90	1,53	1.93	–
Pozytywne przewartościowanie	3,75	1,74	3,32	1,69	2,97	1,90	3,77	1,67	4,13	3<1,4
Akceptacja	4,76	1,24	4,68	1,13	4,44	1,69	4,65	1,29	0,90	–
Humor	2,50	1,31	2,42	1,22	2,54	1,35	2,00	1,28	4,12	1, 3>4
Zwrot ku religii	1,42	1,79	1,10	1,56	1,03	1,67	2,14	2,13	7,53	4>1,2,3
Poszukiwanie wsparcia emocjonalnego	3,96	1,69	3,44	2,06	4,02	1,73	3,56	1,76	2,49	–
Poszukiwanie wsparcia instrumentalnego	3,40	1,68	3,16	1,90	3,44	1,87	3,17	1,71	0,73	–
Odwracanie uwagi	3,92	1,43	3,84	1,30	3,48	1,58	3,80	1,36	1,51	–
Zaprzeczanie	0,65	1,08	0,78	1,23	0,80	1,34	1,03	1,35	2,43	4>1
Wyładowanie	3,23	1,55	3,21	1,73	3,48	1,51	3,05	1,49	1,03	–
Zażywanie substancji	0,83	1,27	0,27	0,72	2,39	1,79	0,20	0,89	51,59	3>1,2,3; 1>2,4
Zaprzestanie działań	1,33	1,52	1,53	1,60	1,56	1,59	1,48	1,49	0,57	–
Obwinianie siebie	1,56	1,48	1,52	1,44	1,92	1,84	1,52	1,61	1,04	–
Kwestionariusz Ogólnego Stanu Zdrowia Goldberga (GHQ-28)
GHQ somatyczne	8,97	4,84	9,55	4,51	9,85	4,69	8,71	4,91	1,03	–
GHQ lęk	8,9	5,91	9,1	6,05	10,4	6,03	8,6	5,53	1,39	–
GHQ zaburzenia funkcjonowania	9,0	4,03	9,4	5,08	11,2	5,20	8,8	4,05	4,55	3>1,2,4
GHQ depresja	4,94	4,79	5,96	5,88	7,03	6,03	4,40	4,78	4,21	3>1,4
GHQ SUMA	31,7	16,2	34,0	18,0	38,5	17,7	30,5	16,3	3,43	3>1,4

Jak pokazuje tabela, szereg zmiennych różnicuje wyróżnione ze względu na spożywanie alkoholu grupy. Osoby, które deklarują mniejsze spożycie alkoholu, są znacząco młodsze niż pozostali (średnia około 26 lat, pozostali − średnia powyżej 30 lat). Z kolei osoby, które przyznają się do aktualnego większego spożycia, charakteryzują się wyższym średnim wynikiem w skali AUDIT, co oznacza, że jeszcze przed rozpoczęciem pandemii pili bardziej intensywnie i częściej alkohol niż osoby pijące aktualnie bez zmian i obecnie nie pijące wcale.

W przypadku strategii radzenia sobie ze stresem w okresie pandemii osoby pijące obecnie więcej istotnie rzadziej potrafią znaleźć pozytywne aspekty sytuacji stresowej (pozytywne przewartościowanie). W świetle analizowanych zmiennych nie dziwią różnice w obrębie zmiennej stosowanie substancji psychoaktywnych. Osoby pijące aktualnie więcej, osiągnęły w obrębie tej strategii wyniki istotnie wyższe (p<0,001) niż pijący podobnie jak wcześniej oraz pijący mniej. Może to oznaczać sytuację, w której osoby te akceptują picie alkoholu jako strategię radzenia sobie ogólnie w trudnych sytuacjach, nie tylko obecnej. Pozostałe różnice nie dotyczyły specyfiki osób pijących więcej, a w większości różnic między abstynentami a pijącymi alkohol – zarówno w sposób podobny do poprzedniego, jak i zmieniony.

Osoby pijące obecnie więcej niż przed pandemią charakteryzują się również istotnie gorszym stanem zdrowia psychicznego − gorzej radzą sobie z codziennym funkcjonowaniem, z codziennymi obowiązkami i są mniej zadowolone z wykonywania aktywności oraz charakteryzują się istotnie wyższym poziomem depresji (poczucie beznadziejności życia, własnej bezwartościowości, myśli samobójcze).

Pozostałe zmienne, w tym stosowanie się do zaleceń epidemiologicznych (radzenie sobie ze stresem pandemii), nie różnicowały wyróżnionych grup.

Kończąc analizy, porównano sposób używania alkoholu w grupie osób, które uzyskały bardzo wysokie wyniki w GHQ, przemawiające za możliwością występowania poważnych zaburzeń funkcjonowania psychicznego (N=116, 26,2%). W grupie tej, w porównaniu z osobami z niższymi wynikami, znacząco więcej badanych piło obecnie alkohol intensywniej niż przed terapią (p=0,003).

Dyskusja i wnioski

W odniesieniu do picia alkoholu prezentowane badanie wykazało, iż ponad 28% badanych pije w sposób ryzykowny, a prawie taka sama ich liczba utrzymuje abstynencję. Wynik ten (dotyczący picia ryzykownego) jest wyższy niż w badaniach populacyjnych, zarówno polskich, jak i np. amerykańskich (www.parpa.pl; Delker, Brown, Hasin, 2016). Na obecnym etapie trudno stwierdzić, czy odpowiadała za to sytuacja stresowa związana z pandemią, czy też specyfika badanej grupy była właśnie taka. Warto jednak zauważyć, że AUDIT jest jedyną metodą z zastosowanych w niniejszym badaniu, która pyta osoby badane o ich funkcjonowanie (w tym wypadku picie) w przeciągu ostatniego roku, a nie ostatniego miesiąca, jego wynik powinien być więc względnie niezależny od sytuacji ostatniego czasu.

W prezentowanym badaniu, spośród osób pijących alkohol 19% podało, iż pije go obecnie więcej niż przed pandemią. Wynik ten jest zbliżony do danych uzyskanych z badań zagranicznych, przeprowadzonych w tym samym czasie. Wskazują one, iż odsetek osób, które zwiększyły spożycie alkoholu, wynosił od 10,7% we Francji (Guignard i in., 2021) do 34,7% w Niemczech (Koopmann i in., 2020). W pozostałych krajach wynik ten oscylował w granicach 20%, np. w Belgii było to 26,4% (Schmits, Glowacz, 2021), w Wielkiej Brytanii 17% (Jakob i in., 2021), w Grecji 20,7% (Panagiotidis i in., 2020), a w Australii 25% (Calina i in., 2021). Jednocześnie wszystkie wymienione badania, podobnie jak niniejsze, wskazywały, iż większość pijących alkohol badanych nie zmieniła sposobu picia w trakcie pandemii, a część wręcz je zmniejszyła.

W przedstawianym badaniu w okresie pandemii spożycie alkoholu zmniejszyły osoby młode, niepozostające w związkach i nieposiadające dzieci (te zmienne łączą się ze sobą). Wynik ten można tłumaczyć okresem lockdownu, w którym zamknięte były puby, restauracje i kluby, a młodzież spędzała czas głównie w domach (nauczanie zdalne, zamknięcie akademików). Wydaje się więc, że to właśnie brak tak ważnych dla młodych ludzi kontaktów społecznych i wspólnie spędzanego czasu wpłynął na taki wynik.

Specyfiką okresu pandemii i problemów służby zdrowia można również tłumaczyć zmniejszenie picia alkoholu przez osoby chore somatycznie, które być może obawiając się, że nie otrzymają odpowiedniej pomocy w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia, wolały ograniczyć zachowania potencjalnie ryzykowne.

Grupą najbardziej narażoną na rozwój problemów z używaniem alkoholu, a także innych problemów są osoby, które zgłaszają większe spożycie alkoholu od momentu rozpoczęcia pandemii (niespełna 14% ogółu, 19% spośród pijących). Jak pokazały przeprowadzone analizy, są to osoby, które:

• intensywniej piły alkohol jeszcze przed rozpoczęciem pandemii (wyższy wynik w AUDIT);
• rzadziej obecnie (a być może i w ogóle) stosują strategię radzenia sobie opartą na pozytywnym przewartościowaniu, znajdowaniu potencjalnych korzyści w trudnych sytuacjach;
• akceptują używanie substancji psychoaktywnych w reakcji na sytuacje trudne i stresowe;
• charakteryzują się gorszym stanem zdrowia psychicznego, trudnościami w radzeniu sobie z codziennymi aktywnościami, obniżeniem nastroju, a szczególnie objawami depresyjnymi oraz występowaniem myśli samobójczych.

Osoby spełniające te kryteria wydają się być narażone na rozwój problemów dotyczących używania alkoholu (a także innych dotyczących zdrowia psychicznego), gdyż prawdopodobnie używają one alkoholu do „samoleczenia” problemów psychicznych, a od dawna wiadomo, że takie używanie alkoholu jest wysoce niebezpieczne. Co ważne, pochodzące z różnych krajów, a cytowane powyżej wszystkie badania, również wskazują na stan zdrowia psychicznego, a zwłaszcza poziom depresji jako podstawową cechę wyróżniającą osoby, które zwiększyły spożycie alkoholu w trakcie pandemii. Warto zwrócić też uwagę, iż analizowane także we wprowadzeniu do niniejszego artykułu metaanalizy zwracają uwagę na osoby z gorszym stanem zdrowia psychicznego jako zagrożone jego dalszym pogarszaniem w okresie pandemii.

Co roku Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) publikuje europejski raport narkotykowy, w którym przedstawiany jest najnowszy przegląd sytuacji narkotykowej w Europie. Analizowane są długoterminowe tendencje i pojawiające się zagrożenia na naszym kontynencie w obszarze problemu narkotyków i narkomanii. Raport powstaje m.in. na podstawie danych dostarczanych przez Krajowe Centra Monitorujące (Reitox Focal Point EMCDDA). W Polsce jego rolę pełni Dział Badań, Monitorowania oraz Współpracy Międzynarodowej Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Artykuł przedstawia najważniejsze wnioski z raportu.

Według raportu dostępność narkotyków utrzymuje się na wysokim poziomie w całej UE (w przypadku niektórych substancji, takich jak kokaina, notowane są przekroczenia poziomów sprzed pandemii), a substancje o silnym działaniu i niebezpieczne nadal występują. W raporcie wskazano również na coraz większą różnorodność produktów z konopi indyjskich oraz wzrost produkcji narkotyków syntetycznych w Europie. Rozwój sytuacji w obszarze konopi indyjskich stawia nowe wyzwania przed tym, jak kraje reagują na najczęściej spożywane w Europie narkotyki. Produkty z konopi indyjskich są coraz bardziej różnorodne, w tym ekstrakty i produkty jadalne (o wysokiej zawartości THC) i produkty CBD (o niskiej zawartości THC). W 2020 roku średnia zawartość THC w haszyszu wynosiła 21%, niemal dwa razy więcej niż w przypadku marihuany (11%), co odwróciło tendencję obserwowaną w ostatnich latach, kiedy marihuana miała zazwyczaj większą siłę działania. Odzwierciedla to innowacje rynkowe, ponieważ wydaje się, że producenci haszyszu, zwykle spoza UE, zareagowali na konkurencję ze strony marihuany wytwarzanej w Europie.

Konopie w Europie

Prawie 48 mln mężczyzn i blisko 31 mln kobiet zgłosiło, że kiedykolwiek używali tej substancji. Wskaźniki dotyczące przynajmniej jednokrotnego użycia konopi indyjskich w ciągu całego życia są zróżnicowane w poszczególnych krajach i wahają się od 4,3% wszystkich osób dorosłych na Malcie do 44,8% we Francji. Polityka i działania regulacyjne dotyczące konopi indyjskich coraz częściej stają w obliczu dodatkowych wyzwań związanych z nowymi formami i zastosowaniami tej substancji. Wydaje się, że na rozwój sytuacji w tym obszarze wpływa po części tworzenie się rynków rekreacyjnych konopi indyjskich w obu Amerykach, a po części większe zainteresowanie handlowe wytwarzaniem produktów konsumpcyjnych zawierających wyciągi z roślin konopi. Zakres polityki w obszarze konopi indyjskich w Europie stopniowo się rozszerza i obecnie obejmuje, oprócz kontroli, przepisy dotyczące konopi przeznaczonych do zastosowań medycznych i innych pojawiających się zastosowań oraz form, w tym jako składników środków spożywczych i kosmetyków. Te istniejące i nowe wymiary polityki w zakresie konopi indyjskich w Europie niosą ze sobą szerszy zestaw kwestii zdrowia publicznego. Niektóre państwa członkowskie UE opracowują polityki w zakresie rekreacyjnych konopi indyjskich. W grudniu 2021 roku Malta przyjęła przepisy dotyczące domowej uprawy i używania konopi indyjskich w celach prywatnych wraz z niekomercyjnymi gminnymi klubami upraw do celów rekreacyjnych. Luksemburg zamierza zezwolić na uprawę marihuany, podczas gdy w Niemczech i w Szwajcarii trwają dyskusje na temat możliwości ustanowienia systemów umożliwiających legalną sprzedaż konopi indyjskich do celów rekreacyjnych. Ponadto Holandia pilotuje model zamkniętego łańcucha dostaw konopi indyjskich w przypadku kawiarni sprzedających marihuanę i haszysz (ang. coffeshops). Aby chronić zdrowie publiczne, należy uważnie monitorować wpływ wszelkich zmian regulacyjnych w tym obszarze, co wymaga dobrych danych podstawowych wykorzystywanych na potrzeby bieżącego monitorowania i oceny.

Większość państw UE dopuszcza obecnie stosowanie konopi indyjskich lub kannabinoidów do celów medycznych w określonej formie. Podejścia krajowe różnią się jednak znacznie pod względem dozwolonych produktów i stosowanych ram regulacyjnych. Obecnie duże przedsiębiorstwa, które uprawiają i sprzedają konopie indyjskie w Kanadzie, również uprawiają je w Europie i dostarczają produkty lecznicze zawierające konopie indyjskie do niektórych państw członkowskich UE. Badanie Eurobarometru Komisji Europejskiej z 2022 roku wykazało, że siedmiu na dziesięciu respondentów uważa, że konopie indyjskie powinny być dostępne do medycznego stosowania.

O rozwoju legalnego handlu konopiami indyjskimi w Europie świadczą rejestracje odmian roślin konopi, znaki towarowe produktów, hektary uprawianych konopi i wnioski dotyczące nowych produktów spożywczych. Ponadto w wielu państwach członkowskich UE istnieją obecnie sklepy sprzedające produkty z konopi o niskiej zawartości THC, w tym żywność, kosmetyki i materiały ziołowe do palenia. Produkty te są wprowadzane do obrotu ze względu na niską zawartość THC lub jako źródło innych kannabinoidów, takich jak kannabidiol (CBD). W 2020 roku Europejski Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że CBD pochodzenia roślinnego nie jest „narkotykiem”, ponieważ zgodnie z obecnym stanem wiedzy naukowej na temat tej substancji nie ma ona właściwości psychoaktywnych. Konsekwencje tego są niejasne, ale potencjalnie można by interpretować, pod warunkiem spełnienia warunków regulacyjnych, że CBD może być wykorzystywana jako składnik niektórych produktów komercyjnych.

Według raportu EMCDDA potrzebne są dalsze informacje, aby dokładnie ocenić ewentualne szkody lub korzyści związane ze stosowaniem produktów z konopi indyjskich o niskiej zawartości THC. Pojawiły się obawy dotyczące siły dowodów na poparcie twierdzeń dotyczących rzekomych korzyści zdrowotnych, kwestii kontroli jakości, odpowiednich ograniczeń bezpieczeństwa i trudności w mierzeniu dawkowania. Złożone otoczenie polityczne i postrzegana szara strefa wokół legalności i promocji tych produktów mogły ułatwić szybki rozwój tego rynku. Konieczne jest znormalizowane monitorowanie dostępności i powszechności używania produktów z konopi indyjskich oraz międzynarodowe badania w celu zrozumienia tych zmian i ich ewentualnych skutków na poziomie europejskim. W raporcie EMCDDA podkreślono również obawy związane z zafałszowaniem nielegalnych produktów z konopi indyjskich syntetycznymi kannabinoidami, które mogą być bardzo silne i toksyczne. Osoby, które uważają, że zakupiły naturalne produkty z konopi indyjskich, mogą nie wiedzieć, że produkt zawiera syntetyczne kannabinoidy i że są one narażone na większe ryzyko dla zdrowia.

Spadek liczby osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji

Dostępne dane EMCDDA wskazują, że w ciągu ostatnich dziesięciu lat liczba osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji w Europie spada. Zastrzeżenie dotyczy faktu, że tylko 15 krajów (w 2015 roku lub później) oszacowało rozpowszechnienie przyjmowania narkotyków w ten sposób. Liczby te wahają się od poniżej 1 przypadku na 1000 osób w wieku od 15 do 64 lat w Grecji, Hiszpanii, na Węgrzech i w Niderlandach do ponad 10 przypadków na 1000 osób w Estonii. We wszystkich tych krajach opioidy są zgłaszane jako narkotyk podawany drogą iniekcji, a w wielu krajach heroina była kiedyś narkotykiem związanym z iniekcjami. Może to już nie mieć miejsca. Spośród pacjentów podejmujących specjalistyczne leczenie uzależnienia od narkotyków w 2020 roku, deklarujących heroinę jako swój podstawowy narkotyk, jedynie 22% zgłosiło wstrzykiwanie jako główną drogę podania, co stanowi spadek w porównaniu z rokiem 2013 (wskaźnik był wówczas na poziomie 35%).

Wstrzykuje się także inne narkotyki, w tym amfetaminę, kokainę, syntetyczne katynony, przepisane leki opioidowe oraz inne leki. Niewiele wiemy jednak na temat prawidłowości w przyjmowaniu narkotyków drogą iniekcji oraz tego, jak różnią się one w poszczególnych krajach. Przykładowo analiza 1392 zużytych strzykawek zebranych przez sieć ESCAPE w 8 miastach europejskich w latach 2020–2021 wykazała, że w 5 miastach połowa lub więcej strzykawek zawierała substancje pobudzające. Jedna trzecia strzykawek zawierała co najmniej dwa narkotyki, co wskazuje na jednoczesne używanie wielu substancji lub ponowne używanie materiału do iniekcji, przy czym najczęstszą kombinacją było połączenie substancji pobudzających i opioidowych.

Produkcja narkotyków w Europie

W 2020 roku zlikwidowano ponad 350 nielegalnych laboratoriów produkujących narkotyki, w tym niektóre duże miejsca produkcji kokainy, metamfetaminy i katynonów. Z najnowszej analizy EMCDDA wynika, że dostępność kokainy w Europie pozostaje wysoka, co stanowi wiele zagrożeń dla zdrowia. W 2020 roku w UE skonfiskowano rekordową ilość 213 ton kokainy (202 tony w 2019 roku) i zlikwidowano 23 laboratoria (15 w 2019 roku).

Dostępność amfetaminy jest również wysoka i może wzrastać. W 2020 roku państwa członkowskie UE skonfiskowały rekordową ilość 21,2 ton tej substancji (15,4 tony w 2019 roku), a 78 laboratoriów produkujących amfetaminę zlikwidowano (38 w 2019 roku). W raporcie wskazano na rosnącą liczbę zlikwidowanych w Europie zakładów produkujących metamfetaminę na średnią i dużą skalę. Ostatnio w Europie zmieniła się produkcja i podaż metamfetaminy. Rozwój ten niesie ze sobą ryzyko większej dostępności tej substancji i możliwości zwiększonego wykorzystania. Liczba wykrytych laboratoriów MDMA (29) pozostała w 2020 roku stosunkowo stabilna. Ponadto zlikwidowano 15 zakładów produkujących katynony (5 w 2019 roku) oraz skonfiskowano 860 kg prekursorów chemicznych do produkcji katynonu (438 w 2019 roku). W 2020 roku w UE wykryto również nielegalne laboratoria produkujące heroinę, ketaminę, GBL i DMT. Przyjmowanie narkotyków drogą iniekcji wiąże się z poważnymi problemami zdrowotnymi, takimi jak choroby zakaźne, przedawkowanie i zgony. Chociaż liczba osób przyjmujących heroinę drogą iniekcji spada, coraz więcej obaw budzi wstrzykiwanie większej liczby substancji, w tym amfetamin, kokainy, syntetycznych katynonów, przepisanych opioidów oraz innych leków. Szacuje się, że w 2020 roku w UE doszło do 5800 zgonów spowodowanych przedawkowaniem niedozwolonych środków odurzających. Większość tych ofiar śmiertelnych była związana z toksycznością polinarkotykową, która zazwyczaj obejmuje połączenia niedozwolonych opioidów, innych narkotyków, leków i alkoholu5. Oprócz dużej dostępności kokainy w Europie, doniesienia wskazują, że używanie cracku może się zwiększać i jest obecnie obserwowane wśród szczególnie zagrożonych osób zażywających narkotyki w większej liczbie miast i krajów. Crack jest zwykle wdychany, ale można go również wstrzykiwać i jego używanie związane jest z szeregiem szkód zdrowotnych i społecznych (np. choroby zakaźne i przemoc).

Sytuacja międzynarodowa: nowe wyzwania i potencjalne zagrożenia

Problemy narkotykowe w Europie mogą być kształtowane przez międzynarodowe wydarzenia. W raporcie przeanalizowano ostatnie wydarzenia w Afganistanie i Ukrainie oraz potencjalne skutki dla dziedziny narkotyków. Mimo że jest jeszcze zbyt wcześnie, aby ocenić pełen wpływ tych wydarzeń, potrzebne będzie ukierunkowane monitorowanie sytuacji, aby dostarczyć informacji na potrzeby polityki i reakcji. Pomimo wprowadzonego w 2022 roku przez talibów zakazu produkcji, sprzedaży i handlu nielegalnymi narkotykami w Afganistanie, uprawa maku wydaje się być kontynuowana. Obecne problemy finansowe w tym kraju mogą sprawić, że przychody z używania narkotyków staną się ważniejszym źródłem dochodów, co może doprowadzić do wzrostu przemytu heroiny do Europy. Inną kluczową kwestią jest to, czy Europa stanie się rynkiem konsumenckim dla metamfetaminy wytwarzanej w Afganistanie. Producenci europejscy dostarczają obecnie ten narkotyk na rynek UE. W ostatnim czasie odnotowano jednak również produkcję metamfetaminy na dużą skalę opartą na efedrynie w Afganistanie, a także wzrost liczby konfiskat tego narkotyku na niektórych trasach przemytu heroiny. Inwazja Rosji na Ukrainę w lutym 2022 roku i destabilizacja tego kraju spowodowały poważny kryzys humanitarny. Obecna sytuacja prawdopodobnie będzie miała również konsekwencje dla światowej gospodarki.

W momencie sporządzania raportu EMCDDA było jeszcze zbyt wcześnie, aby ocenić wpływ tych zmian na rynek narkotykowy, używanie narkotyków lub świadczenie usług dla osób z problemami narkotykowymi, ale zmiany te już istnieją. Osoby korzystające z leczenia uzależnienia od narkotyków w Ukrainie będą stanowiły niewielką część osób poszukujących azylu w Unii Europejskiej. Klienci ci będą jednak musieli mieć zapewnioną ciągłość opieki dostosowanej do ich szczególnych potrzeb, co potencjalnie obejmować będzie także usługi świadczone w ich własnym języku. Osoby uciekające przed konfliktem prawdopodobnie doświadczą poważnego stresu psychologicznego, co sprawia, że są potencjalnie bardziej narażone na problemy związane z nadużywaniem substancji odurzających, zwłaszcza jeżeli nie są dostępne odpowiednie usługi zdrowotne i pomocnicze.

Średnio- i długoterminowe skutki wojny w Ukrainie, chociaż jeszcze nieznane, mogą mieć potencjalnie znaczące konsekwencje dla szlaków przemytniczych i funkcjonowania rynku narkotykowego, czy to poprzez tworzenie nowych, słabych punktów, czy też w wyniku działań grup zajmujących się handlem ludźmi, które starają się unikać obszarów o zwiększonej obecności pod względem bezpieczeństwa.

Według autorów raportu EMCDDA istnieje zatem pilna potrzeba oceny i zaspokojenia potrzeb zdrowotnych i potrzeb w zakresie wsparcia osób uciekających przed wojną w Ukrainie, które używają narkotyków. Może to spowodować dodatkową presję na istniejące usługi, zwłaszcza w państwach UE graniczących z Ukrainą. Ciągłość leczenia, usługi językowe oraz zapewnienie zakwaterowania i wsparcia socjalnego prawdopodobnie będą kluczowymi wymogami. W przyszłości średnio- i długoterminowe konsekwencje wojny mogą być potencjalnie głębokie i wymagać będą ukierunkowanego monitorowania sytuacji w celu dostarczenia informacji potrzebnych do opracowania odpowiedniej polityki i reakcji operacyjnych.

Dyrektor EMCDDA Alexis Goosdeel stwierdził:

Komunikat zwrotny z tego raportu można podsumować trzema słowami: wszędzie, wszystko, każdy. Znane narkotyki nigdy nie były tak dostępne jak obecnie, a do tego pojawiają się nowe substancje o dużej sile działania. Obecnie prawie wszystko, co posiada właściwości psychoaktywne, może być narkotykiem; substancje legalne od niedozwolonych oddziela czasami cienka linia. Każdy z nas może zostać w sposób bezpośredni lub pośredni dotknięty problemem narkotykowym, ponieważ tego rodzaju problemy zaostrzają większość innych ważnych kwestii zdrowotnych i społecznych, przed którymi obecnie stoimy. Sprawozdanie to pojawia się w momencie, gdy ważne wydarzenia o wymiarze globalnym dotykają wszystkich obszarów naszego życia. Poprzez analizę obecnych tendencji i pojawiających się zagrożeń autorzy raportu zastanawiają się, w jaki sposób zmiany te mogą wpłynąć na problemy narkotykowe w Europie w przyszłości. Jestem głęboko przekonany, że możemy zająć się złożonymi kwestiami politycznymi w dziedzinie narkotyków tylko wtedy, gdy nasze odpowiedzi będziemy opierać na wyważonej i opartej na dowodach wiedzy na temat tego problemu.

Badania partycypacyjne, których fragment prezentuję w artykule, odkrywają źródło resilience w procesach społecznych zachodzących wewnątrz sąsiedzkiej społeczności − sił, dzięki którym uczestnikom badania udało się stawić opór zagrożeniom ich sąsiedztwa. Wiedza o potencjałach zrodzonych w przebiegu interakcji na podwórkach i ulicach sąsiedztwa, o procesach „uczenia się z życia” zachęca m.in. do refleksji nad działaniami profilaktycznymi prowadzonymi w takich środowiskach.

Wprowadzenie

Odkrywanie komponentów resilience młodzieży dorastającej w zubożałych sąsiedztwach (ZS) w badaniach partycypacyjnych jest uzasadnione z kilku powodów. Pierwszym jest przewaga języka deficytów nad językiem sił w pracach opisujących takie miejsca jako środowiska wychowawcze. Zubożałe sąsiedztwa z reguły rozumiane są jako miejsca, w których oddziaływanie niekorzystnych wzorców osobowych (np. Leventhal, Brooks-Gunn, 2000), infekowanie kulturą „rebeliancką” zachodzące w grupach rówieśniczych (np. Crane, 1991) czy ograniczające szanse życiowe młodzieży ich uwikłanie w sieć lokalnych więzi i interesów (np. Briggs, 1998) skutkują wyższą podatnością młodych mieszkańców na typowe zagrożenia takich środowisk życia. Inne badania dokumentują w takich miejscach szereg własności rodzin je zamieszkujących, w których upatrują pierwotnych przyczyn negatywnych socjalizacji młodych mieszkańców (Furstenberg i in., 1999). Taki obraz wzmacnia stygmatyzację takich miejsc w świadomości obywateli miasta i odzwierciedla się negatywnie w autodefinicjach ich mieszkańców.

W tych badaniach reprezentacja głosu młodych ekspertów przez doświadczenie(experts by experience), czyli młodych mieszkańców ZS, jest niewystarczająca. Może to mieć swoje konsekwencje dla praktyki działań profilaktycznych. Dominacja w praktyce modeli opartych na teoriach obcych logice racjonalności mieszkańców ZS może prowadzić do formułowania nieefektywnych form profilaktyki czy pomocy. Modele praktyki oparte na perspektywach obcych doświadczeniu młodzieży często nie są bowiem rozpoznawane jako efektywne przez samych beneficjentów.

W przeciwieństwie do badań opierających się na deficytach, badania partycypacyjne, których fragment prezentuję w niniejszym artykule, w procesach społecznych zachodzących wewnątrz sąsiedzkiej społeczności odkrywają źródło resilience − sił, dzięki którym uczestnikom badania udało się stawić opór zagrożeniom ich sąsiedztwa. Wiedza o potencjałach zrodzonych w przebiegu interakcji na podwórkach i ulicach sąsiedztwa, o procesach „uczenia się z życia”, zachęca zarówno do redefinicji dyskursu naukowego wokół ZS, jak i do refleksji nad działaniami profilaktycznymi w takich środowiskach.

Metodologia badania

Komponenty resilience przedstawione w artykule są fragmentem wyników interpretatywnego badania partycypacyjnego prowadzonego przeze mnie w latach 2016−2019 z udziałem 10 młodych mężczyzn, którzy wspólnie dorastali w jednym z łódzkich ZS. W latach 2001−2005 byli oni bohaterami mojego społecznie zaangażowanego badania etnograficznego w tym miejscu, którego wyniki wykorzystam jako kontekst resilience prezentowany w artykule.

Ich sąsiedztwo jest częścią Śródmieścia Łodzi. To obszar identyfikowany przez nich jako „ich” miejsce, wyznaczany przez nich bardziej bądź mniej zbliżonymi granicami przestrzennymi. Architekturą i infrastrukturą wpisuje się w tkankę ściśle uplecionej śródmiejskiej zabudowy kamienicznej, której historyczne piękno wyblakło wskutek wieloletniego niedoinwestowania tego obszaru¹ oraz procesów społeczno-demograficznych redukujących jakość życia mieszkańców śródmieść miast postindustrialnych². To obszar obejmujący kilka kamienicznych podwórek z ich wewnętrznymi szlakami komunikacyjnymi dobrze znanymi jedynie mieszkańcom, który jest ograniczony czterema ulicami głównymi (patrz rzut 1), powszechnie dostępnymi łodzianom.

W języku badań socjologicznych i geograficznych jest on częścią jednej z „enklaw biedy” (Grotowska-Leder, 1998), miejsc dotkniętych ubóstwem i powiązanymi z nim problemami społecznymi (np. Warzywoda-Kruszyńska, Jankowski, 2010).

Przymiotnik „interpretatywne” w metodologii mojego badania wyraża jego jakościową naturę. Materiał z wywiadów narracyjnych analizowałam zgodnie z regułami metody teorii ugruntowanej w wydaniu konstruktywistycznym (Charmaz, 2009), co miało na celu zrekonstruowanie teorii uczestników badania na temat intersujących mnie zjawisk. Natomiast „partycypacyjność” badania rozumiałam dość radykalnie, jako procedury badawcze powściągające władzę badacza w samym przebiegu badania i procesie tworzenia wiedzy (Granosik i in., 2016), by badanie faktycznie odzwierciedlało „ich” głos . Uczestnicy w sposób znaczący decydowali o doborze próby, niektórzy dyskutowali ze mną pierwsze wersje moich interpretacji, przyczyniając się do ich istotnych przeformułowań.

Komponenty resilience młodzieży w środowisku społecznym zubożałego sąsiedztwa − ilustracja z badania partycypacyjnego

Zrozumienie komponentów resilience młodzieży rozwiniętych w przebiegu ich relacji w sąsiedztwie wymaga uprzedniego zaprezentowania ich teorii na temat zagrożeń, na jakie narażeni są młodzi mieszkańcy takich miejsc.

Zagrożenia młodzieży w ZS w perspektywie uczestników badania

W przeciwieństwie do bogactwa problemów społecznych mieszkańców ZS zidentyfikowanych w badaniach opisujących takie miejsca w języku deficytów, uczestnicy badania za realne zagrożenia młodzieży w ich miejscu zamieszkania uznali uzależnienia chemiczne oraz przestępczość.

Z analizy ich historii życia i/lub ich prywatnych teorii wyjaśniających losy kolegów, udało się zrekonstruować pewien wzór trajektoryjnej ścieżki biograficznej, w której uzależnienia (w powiązaniu z aktami przestępczymi) skutecznie pozbawiały wybranych mieszkańców kontroli nad własnym życiem. Dwa typy mieszkańców wydawały się uosabiać wzory życia tak zorganizowane: osoby z karierą instytucjonalną oraz wystający na rogach^{3 4}. Zarówno jedni, jak i drudzy byli ważnymi komponentami edukacyjnego przekazu w społeczności lokalnej, egzemplifikując indywidualnie zróżnicowane warianty nieudanej kariery życiowej.

Prace analityczne podejmowane wspólnie z uczestnikami badania zaowocowały również opisem cech kontekstu, który odczuwali, jako sprzyjające takim scenariuszom życiowym.

Znaczącymi elementami kontekstu sprzyjającego substancjalizacji zagrożeń ZS w życiu jego młodzieży były:

• bariery aktywności młodzieży w samym sąsiedztwie (ubóstwo infrastruktury wolnoczasowej; własność prywatna; konflikty z kontrolującymi dorosłymi),
• niedostępność usług społeczno-edukacyjnych (geograficzna, ekonomiczna, „koncepcyjna”),
• przynależność do świata dzielnicy.

Aktywność dzieci i młodzieży na podwórkach ograniczały dwa typy barier. Bariery materialne to zaanektowanie przestrzeni podwórek na funkcje użytkowe (parkingi, komórki, śmietniki i inne) oraz nie poddający się plastycznej zmianie budulec przestrzeni (cegły, beton, metal, asfalt, szkło). Sprzyjały one wyłanianiu się barier społecznych − konfliktom o przestrzeń podwórek pomiędzy młodymi i dorosłymi mieszkańcami. Niektórzy dorośli postrzegali funkcje podwórka odmiennie od młodego pokolenia (np. miejsca parkingowe kontra miejsca do gry w piłkę itp.). Dzierżąc władzę nad przestrzenią (własność prywatna i decyzje formalne; budowanie sojuszy z innymi dorosłymi; przewaga fizyczna, psychologiczna, werbalna), ograniczali tam aktywność dorastającej młodzieży, co wzbudzało jej opór. Narastające konflikty i nuda zachęcały młodzież do zawłaszczenia bramy wychodzącej na ulicę główną, czym wzbudzali zainteresowanie policji czy kuratorów sądowych⁵.

Cytat z pierwszego, etnograficznego badania, ilustruje, jak nakładanie się tych barier na siebie ograniczało aktywność młodzieży w jej miejscu zamieszkania⁶: Dowiaduję się, że chłopcy zostali zatrzymani przez tajniaków w samochodzie przed moim domem, kiedy stali pod sklepem. Wychodzę. W samochodzie jest kobieta i mężczyzna oraz z tyłu: Y, jakiś chłopak, którego nie znam, i D, a przed samochodem stoi L. Podchodzę do samochodu i pytam, co się stało, przedstawiając się jako pedagog ulicy. Pani odpowiada mi, że ich sprawdzają, bo przejeżdżali tędy i zobaczyli, jak stoją na ulicy.

Tłumaczę, że to moi podopieczni, że ich znam i to dobre dzieciaki. Ponieważ widzę, że ich sprawdzają przez szczekaczkę na wszelki wypadek, mówię, że jeden (Y) ma tzw. przeszłość i może być rejestrowany. Ale teraz jest wszystko ok. Pytają mnie o sens takiego stania na ulicy, motywując to ciągłym zainteresowaniem nimi policji.

• Policjantka: Czy nie ma tu jakiejś świetlicy, czy innego miejsca, żeby nie stali na tej ulicy?
• AG: Wokoło są tylko bramy i ulice – tłumaczę. – Nie ma takiego miejsca. Te chłopaki zawsze będą dziećmi ulicy, bo nie mają innych miejsc, żeby tam spędzać czas.
• Policjantka: A nie mogą na podwórku?
• AG: Nie, bo wtedy sąsiedzi dzwonią po policję, bo jest za głośno.
• – To fakt – wtrąca policjant – te podwórka są jak studnie.

Niedostępność usług społeczno-edukacyjnych (geograficzna, ekonomiczna, „koncepcyjna”) dla młodzieży manifestowała się brakiem darmowych placówek adekwatnych do ich potrzeb w najbliższym otoczeniu. Działające tam wówczas (2001–2005) świetlice środowiskowe oferowały usługi adresowane do uczniów szkół podstawowych (nacisk na kompensację sukcesu edukacyjnego i opiekuńczo-wychowawczej roli rodzin). Obecność grup młodzieży powiązanej ze sobą silną więzią, swoimi rytuałami oraz mającej odmienne oczekiwania wobec tego typu placówek, bywała kłopotliwa nawet dla samej kadry.

Niedostępność „koncepcyjną” takich placówek wzmagał trzeci z komponentów kontekstu sprzyjającego substancjalizacji zagrożeń ZS w życiu jego młodzieży − przynależność do świata dzielnicy⁷. Ten prymarny dla nich świat dysponował ofertą oczekiwań stawianych jego członkom oraz wachlarzem taktyk negocjacji tożsamości (Gulczyńska, 2013). I tak, chłopak z dzielnicy w obecności innych uczestników tego świata prowadził tożsamościową grę, tak, by inni rozpoznawali w nim wroga frajerstwa i policji. Świat ten gratyfikował zachowania wpisujące się w tożsamość nie-dającego się, a piętnował lapsów. „Nie-dający się nie poddawał się taktykom degradacji ani ze strony swoich, ani obcych” (Gulczyńska, 2013). W trudnych zachowaniach młodzieży dzielnicyodczytać można pewne kulturowo wypracowane i obowiązujące wzory negocjowania tożsamości, które zapewniały szacunek, lojalność oraz przywileje. Negocjacje tożsamości w świecie dzielnicy rozciągły się na wymienione konflikty o przestrzeń podwórka. Spektakularne autoprezentacje „walczących” z wybranymi dorosłymi o swoje miejsce na podwórkach służyły jednocześnie ugruntowaniu pozycji w świecie „swoich”.

Trzy wyżej opisane komponenty kontekstu codziennych aktywności chłopaków wzajemnie wzmacniały się w substancjalizacji zagrożeń ZS w ich życiu. Bariery materialne z jednej strony sprzyjały nudzie, a z drugiej uruchamiały bariery społeczne (konflikty o przestrzeń podwórek, kontrolująco-dyscyplinujące reakcje formalnych egzekutorów porządku społecznego). Natomiast niedostępność oferty placówek wolnoczasowych (fizyczna, ekonomiczna, „koncepcyjna”) czyniła sąsiedztwo jedynym miejscem aktywności grup młodzieży. Tak szeroka gama ograniczeń ich działania w sąsiedztwie oraz oczekiwania nałożone na nich jako członków świata dzielnicy (być wrogiem frajerstwa i policji, nie-dającym się, a nie lapsem) sprzyjały wzmiankowanym poniżej praktykom odwalania −kluczowej kategorii pojęciowej ich teorii na temat zagrożeń w ZS.

Filip: Wychowałem się tutaj (…). Odwalałem co swoje, tutaj do szkoły podstawowej chodziłem, później gimnazjum na Świetlistej (ulica − AG), którego nie ukończyłem… Z gimnazjum, że tak powiem, zostałem zabrany do domu dziecka. Po wyjściu z domu dziecka się zaczęło… Bo no tutaj z chłopakami ogólnie latać… Coś tam jakieś narkotyki się pojawiły… Tak sobie życie beztrosko mijało, mijało sobie… eh na zabawach i w ogóle i tutaj bujałem się z towarzystwem.

Pojęciem odwalania uczestnicy badania obejmowali dominujący wzór ich grupowych aktywności w sąsiedztwie. Łączył w sobie funkcje zabawy, oporu (wobec nierównych praw w korzystaniu z przestrzeni sąsiedztwa) i ekspresji (negocjacje tożsamości). Początkowo przybierały postać eksploracji sąsiedzkich podwórek, zwykłych dziecięcych psot, by z czasem ewoluować w kierunku zachowań ryzykownych (np. skutkujące wandalizmem kłótnie z dyscyplinującymi sąsiadami, niszczenie mienia, eksperymenty z substancjami odurzającymi). Tym ostatnim przypisywali oni najwyższy próg zagrożenia młodzieży w ZS, zapowiedzi nieudanej kariery życiowej (źle skończyli; wiadomo, jak skończyli) lokalnie uosabianej albo we wzorze instytucjonalizacji (instytucje resocjalizacyjne) albo/i wystawania na rogach (Gulczyńska, 2013). Identyfikowali różnorodne związki pomiędzy używkami a przestępczością. Lokalne kariery przestępcze zaczynały się bowiem od niebezpiecznych zabaw pod wpływem bądź były skutkiem ciemnych interesów zasilających budżet na używki.

Ilustracje resilience w obiektywie badań partycypacyjnych

Resilience, odczytane w logice teorii rozmówców na temat zagrożeń młodzieży w ich środowisku życia, rozumieć należy jako procesy, które wzmacniały ich opór wobec presji dzielnicy, czym zapobiegały ich angażowaniu się w ryzykowne praktyki odwalania. Choć jego komponenty odczytane z narracji były bogate i zróżnicowane, poddały się uporządkowaniu. Istotnie różnił je stosunek chłopaków do świata dzielnicy w młodości.

Uczestnicy dzielnicy, w pełni identyfikując się z tym światem, jego warstwę poznawczą przyjmowali za niepoddający się dyskusji system oczekiwań i sposobów ich wypełniania, a normatywną − za kodeks honorowy, wyznaczający klarowne kryteria do oceny innych i samego siebie. Naturalnym ich sposobem bycia w sąsiedztwie były zaangażowane praktyki odwalania. W przypadku działań nie-do-końca uczestników dzielnica funkcjonowała jedynie w ich systemie poznawczym. Sprawnie operowali jej językiem, posługiwali się jej symbolami oraz włączali się w negocjacje tożsamości, w tym w odwalanie, jednak wyhamowywali na czas. Stosunek nie-uczestników wobec dzielnicy ilustruje poniższa wypowiedź: Nie byłem związany z tym miejscem absolutnie. Jeździłem na rowerze po parę godzin, a tutaj wracałem do domu i to tyle. Potem angażowałem się w różne projekty, też absolutnie niezwiązane z Centrum. (…) Ja tylko tam bywałem.

Cele sporadycznych relacji z nie-uczestnikami z dzielnicy nie były znaczące dla ich auto- i społecznej definicji. Rozmówca o kolegach z dzieciństwa mówi dzisiaj: „oni”, a sąsiedztwu nadaje znaczenie nieistotnego na jego mapie miasta punktu geofizycznej lokalizacji domu rodzinnego.

Wysoki poziom skontekstualizowania procesów (nie czynników) chroniących młodzież, który jest efektem partycypacyjnej orientacji badania, zmusza do ich wybiórczej prezentacji. Stąd empiryczne ilustracje resilience ograniczone zostaną do wybranych doświadczeń nie-do- końca uczestników − relacji przyjaźni i samowychowania.

Relacje przyjaźni w sąsiedztwie jako źródło resilience

Analiza wywiadów pozwoliła udokumentować dwa warianty relacji przyjacielskich, które wzmacniały opór chłopków wobec oczekiwań i nacisków dzielnicy: grupę przyjaciół i partnerską relację przyjacielską.

Grupa przyjaciół funkcjonowała jako świat równoległy do dzielnicy, współtworzony przez kilku chłopaków i chroniony przed innymi. Relacja ta regulowana była odmiennymi zasadami, w których wiedza o osobie, wspólna historia (ci, z którymi się wychowywałem), a nie wypełnianie oczekiwań dzielnicy były gwarantem jej trwałości. Tworzony w niej dyskurs sprzyjał zwątpieniu w to, co „oczywiste”, rozwojowi krytycznej postawy wobec aktów odwalaniai umożliwiał redefinicję znaczenia dzielnicyw ich codzienności. No to z Solmyrem i z Chudym, to przecież my byliśmy taką trójką, która właśnie nie chciała tak wsiąknąć w to wszystko, tak? Trzymaliśmy się ze sobą, nie? (…) Byliśmy tacy, że i z tymi, i z tymi potrafiliśmy pospędzać czas, ale tak już później, jak się zaczęły narkotyki, to już nie ciągnęło nas.

Komponentami kontekstu umożliwiającego negocjowanie dzielnicowych dogmatów były lojalnościowe zobowiązania, wzajemne wsparcie w sytuacjach nacisków rówieśniczych oraz odczuwanie przyjaźni jako wartości samej w sobie. Przyjaciele zrzucali maski nie-dających się. Mówili sobie o problemach osobistych, odczuciach, które mogłyby ich dyskredytować poza grupą. Takie cechy relacji umożliwiały kolektywny opór wobec presji rówieśniczej w sytuacjach, którym grupa przyjaciół nadawała znaczenie inne niż pozostali.

W partnerskiej relacji przyjaźni nie dochodziło do renegocjowania oczekiwań dzielnicy. Prawdopodobnym tego powodem był różny stosunek przyjaciół do dzielnicy. W partnerskiej relacji przyjaźni uchwyconej w badaniu świat ten był ważnym punktem odniesienia w auto- i społecznej identyfikacji jednego z chłopaków (uczestnika dzielnicy), natomiast u drugiego funkcjonował jedynie w sferze poznawczej.

Reguły tego świata były zawieszane, kiedy para przyjaciół w odosobnieniu tworzyła swój dyskurs oderwany od treści i znaczeń dzielnicy, czego przykład znajdujemy we fragmencie wywiadu. Mietek: Żeśmy kupowali sobie po pół litra łaciatego i siadaliśmy sobie na murku i mieliśmy taką śmiechawę po tym (śmiech). Po zwykłym mleku łaciatym (śmiech). No. Ale to mieliśmy chyba tak oboje wkręceni w głowy, wiesz. Że po łaciatym jest fajnie. Żeśmy sobie siadali na tym… Aaaa, u mnie na podwórku na takim schodku i żeśmy opowiadali sobie jakieś tam różne rzeczy. Z dzieciństwa, takie różne tam, z Dexa strony, zmojej strony.

„Łaciate” przestawało być mlekiem, kiedy w przebiegu interakcji chłopaki nadawali mu nowe znaczenia. Połączeni wspólnym doświadczeniem ubóstwa lokalnej infrastruktury i społecznymi barierami ich młodzieńczych aktywności w sąsiedztwie, elementom obiektywnego otoczenia nadawali własne, innym niedostępne znaczenia i funkcje, by „wytopić czas” bądź dobrze się bawić. W tak tworzonej przez nich alternatywnej rzeczywistości zauważamy twórczą formę adaptacji do warunków otoczenianiepoddających się bezkonfliktowej fizycznej czy społecznej zmianie.

Resilience w obu wariantach relacji opartych na przyjaźni przyjmuje postać buforu. W pierwszym układzie osobowym był buforem pomiędzy chłopakami a światem dzielnicy. Grupa przyjaciół zasilała opór, jaki stawiali oni presji członków dzielnicy, a jednocześnie nie wykluczała ich z uczestnictwa w życiu społecznym tego świata. Ich opór rodził się w alternatywnym (wobec tego dzielnicowego) dyskursie, w którym dochodziło do przeformułowania tego, co większość przyjmowała za „oczywiste”, by umocnić ich „nie” w przebiegu tych praktyk odwalania, którym nadawali znaczenie swoistego progu zagrożenia nieudaną karierą życiową.

W buforze, jakim była alternatywna rzeczywistość tworzona przez parę przyjaciół, odczytać możemy wyraz oporu wobec zewnętrznych barier i ograniczeń(niezależnych od nich), u podstaw których leżała niekorzystna dla młodego pokolenia mieszkańców dystrybucja władzy w sąsiedztwie. Rzeczywistość alternatywna buforowała gniew odczuwany wskutek wykluczenia z wpływu na własne miejsce życia, co obniżało napięcie w ich interakcjach sąsiedzkich. Obustronne uznanie tej rzeczywistości za atrakcyjną zwyczajnie pomniejszało też pulę czasu i wolę uczestnictwa w praktykach odwalania.

Samowychowanie w relacji z sąsiedztwem

W badaniu udokumentowane zostały procesy samowychowania młodych mieszkańców w przebiegu ich systematycznej i trwałej relacji z sąsiedztwem, które stały się źródłem resilience. Zaprezentowane poniżej warianty tych procesów wpisują się w logikę samowychowania „rozumianego jako uczenie się całożyciowe − przez życie” (Czerniawska 2002, s. 20), wyzwalające „rozumienie siebie i świata przez dystans” (tamże, s. 22).

W pierwszym wariancie uczenie się w przebiegu doświadczenia zdobywanego w sąsiedztwie skutkowało mądrością życiową, którą narrator wyraził metaforycznie.

AG: A jaką widzisz różnicę właśnie pomiędzy tobą a braćmi, którzy… no, jednak gdzieś trafili do miejsc, do których ty byś nie chciał trafić (więzienie – AG)?

Gniewko: Głowa (…) No trzeba mieć swój rozum… Nie być podatnym na… innych, nie wiem. Wydaje mi się, że głowa. (…) No ja też mogłem skończyć różnie, tak? Z tymi, ale… jak widziałem, że coś jest nie tak, to ja odbijałem, odchodziłem od tego (…). Na pewno narkotyki… No nie podobało mi się to niekontrolowanie swoich zachowań.

Głowa jest metaforą oddającą mądrość życiową wypracowywaną przez młodych mieszkańców w przebiegu systematycznych obserwacji działań tych z ich starszych kolegów/członków rodziny czy sąsiadów, którzy w dalszej perspektywie czasowej uosabiali nieudaną karierę życiową.

AG: A bracia wracają do więzień?

Gniewko: Dwóch wróciło Ale już teraz wszyscy są na dobrej drodze, powiedzmy.

AG: Sukces polskiej resocjalizacji?

Gniewko: (ze śmiechem) Nie, może też mi się właśnie wydaje, że to środowisko ich tam wciągnęło. A jak już teraz mają swoje rozumy idotarło do nich, to już swoim życiem się zajęli, a nie kolegów. Ja też tak kiedyś myślałem, że to każdego mogło spotkać, tak? Ale teraz nie. (…) Moi bracia, wiadomo, że pozahaczali o zakłady karne i tyle, no. Ja widziałem, co to było i nie chciałem nigdy tak. Może ja z ich doświadczenia ściągnąłem? (…) Ja tak sobie myślałem właśnie, że nie chcę tak skończyć, czy tak zacząć życia… I robiłem wszystko, żeby tak nie było.

Bycie osadzonym w sąsiedzkiej społeczności pozwalało na pogłębione, przyczynowo-skutkowe zrozumienie całego kontekstu takich karier. Dodatkowo proces uczenia się wzbogacany był treściami lokalnego przekazu edukacyjnego, którego ważnymi elementami były transmitowane z pokolenia na pokolenie uosobione w wystających na rogach historie przegranego życia. Takie lokalnie współtworzone opowieści w sposób lapidarny wyjaśniały niebezpieczne związki niektórych działań tych starszych mężczyzn z ich aktualną, bardzo trudną sytuacją życiową i niską pozycją społeczną w sąsiedztwie.

W drugim wariancie samowychowanie prowadzi do wypracowania biograficznego planu działania opartego na wartościach klasy średniej, który skutecznie chronił innego chłopaka przed uleganiem pokusom świata dzielnicy. Podobnie do Gniewka, z relacji z dzielnicą Chudy czerpał siłę do stawiania oporu oczekiwaniom dzielnicy z przynależności do grupy przyjaciół. Na etapie gimnazjum został zwerbowany do prywatnej szkoły sportowej. Czas formalnej edukacji, rozciągnięty na większą część dnia, zredukował, ale nie zakończył jego kontaktów z sąsiedztwem. No i cały ten okres tam sześcioletni był raczej związany z tą szkołą, głównie treningi (…). Mniej się przebywało też u siebie, bo już powstały też nowe znajomości, z którymi (…) ta pasja połączyła.

Rozpoczęcie nauki w szkole było jednocześnie zaproszeniem do uczestnictwa w alternatywnym świecie społecznym (świat profesjonalnej piłki nożnej). Jego warunki fizyczne i determinacja umożliwiały wynegocjowanie tam satysfakcjonującej go tożsamości i pozycji społecznej, co sprzyjało nawiązaniu relacji osobistych z rówieśnikami spoza Śródmieścia, w innym świecieumożliwiających obserwację życia na osiedlach, innych ludzi.

W opisie tego okresu życia odczytujemy, iż był on dla niego swoistym punktem zwrotnym(Hughes, 1958), doświadczeniem, po którym nigdy nic nie było już takie samo. W jego efekcie wypracował i zrealizował biograficzny plan działania oparty na wartościach klasy średniej.

Istotnymi elementami kontekstu umożliwiającego tę przemianę były: codzienne porównywanie stylów życia w różnych społecznościach lokalnych/różnych grup społecznych, odczucie realności projektu biograficznego opartego na kompetencjach, wzorcach i relacjach zbudowanych w alternatywnym świecie i połączenie edukacji z pasją.

Poniższy fragment obrazuje intersujący etap i jednocześnie warunek tej przemiany – zmianę w subiektywnym odczuwaniu czasu i atrakcyjności praktyk odwalania.

Lubiłem sobie postać z nimi, pogadać (…), ale na tym się kończyło i teraz mogę powiedzieć, że o tyle miałem fajnie, że miałem tę swoją pasję, która gdzieś tam ten czas mi zabierała, a reszta, podejrzewam, za dużo wspomnień nie ma, bo, bo tyle, co się odwaliło, coś się postało, ale większość czasu to była taka monotonia.

Tak jak Gniewkow interakcjach ze światem dzielnicy zrozumiał, „kim nie chce być”, tak Chudy w przebiegu relacji prowadzonej równolegle z dzielnicą i z alternatywnym światem społecznym pozyskał dające mu siłę przekonanie, „kim i gdzie chce być”. W obu historiach znaczenie buforu grupy przyjaciół było bezspornym początkiem kariery życiowej odmiennej od pomysłu na siebie ich rówieśników.

Konkluzje

Zaprezentowany fragment badania partycypacyjnego prowadzonego z młodymi mężczyznami dorastającymi w ZS wpisuje się w dyskurs poszukujący w takich miejscach sił, nie deficytów. Dzięki połączeniu procedur metodologii jakościowych z partycypacyjnymi udało się dotrzeć do oryginalnych komponentów resilience młodzieży ZS, które nie zostałyby uwidocznione, gdyby w projektowaniu badania i jego przebiegu nie upełnomocniono wiedzy z życia i kompetencji analitycznych uczestników badania. Pozwoliło to na dotarcie do ich logiki racjonalności i wyrażenie w jej języku faktycznie odczuwanych zagrożeń i resilience, wraz z ustaleniem konfiguracji ich uwarunkowań.

Elementy tej wiedzy mogą stać się inspiracją dla oryginalnych programów profilaktycznych opartych na siłach społeczności, które − kiedy współtworzone z ich mieszkańcami − mogą zwiększyć szansę na przerwanie społecznej reprodukcji takich miejsc.

Nowe substancje psychoaktywne (NSP) stanowią jeden z kluczowych obszarów w dyskusji nad problemem narkotykowym zarówno w Polsce, jak i w Europie. Jak pokazują dane europejskie, pomimo pewnych pozytywnych sygnałów, liczba NSP znajdujących się na rynku nadal jest wysoka i stanowi wyzwanie dla systemów monitorujących, polityki zdrowotnej i organów ścigania.

Zagadnienia wstępne

Zgodnie z informacjami zawartymi w najnowszej edycji niedawno opublikowanego „Europejskiego raportu narkotykowego 2021: tendencje i osiągnięcia” (EMCDDA, 2021), obecnie monitorowanych jest 830 nowych substancji psychoaktywnych, a co roku na rynku europejskim pojawia się ponad 400 nowych. Największy odsetek zgłaszanych substancji stanowią syntetyczne kannabinoidy i syntetyczne katynony – łącznie obie te grupy obejmują blisko 60% wszystkich substancji na rynku.

Analizując liczbę substancji zidentyfikowanych po raz pierwszy, należy zauważyć, że przez lata trendy dotyczące nowych substancji psychoaktywnych ulegały dynamicznym zmianom. W latach 2005−2008 odnotowywano rocznie ok. kilkunastu nowych substancji na rynku europejskim. Od 2009 roku liczba ta systematycznie rosła, osiągając w 2014 roku 101 substancji. W następnym roku było ich niewiele mniej, bo 98. Od 2016 roku liczba pierwszych identyfikacji nowych substancji znacznie się zmniejszyła i teraz utrzymuje się na poziomie około 50. W 2020 roku w ramach Systemu Wczesnego Ostrzegania¹ po raz pierwszy w Europie wykryto 46 zupełnie nowych substancji.

Podobną tendencję można zauważyć w przypadku analizy liczby konfiskat. W 2015 roku liczba konfiskat NSP w Europie wynosiła ponad 60 tys. Od tamtego czasu liczba ta systematycznie spada, osiągając w 2020 roku poziom 34 800 przypadków. Można przypuszczać, że omawiane spadki mogą być konsekwencją coraz sprawniejszych rozwiązań prawnych wprowadzanych w państwach europejskich, mających na celu ograniczenie rynku nowych substancji psychoaktywnych. Nadal jednak nie jest to rynek mały. Jak podaje europejski raport w 2020 roku na naszym kontynencie skonfiskowano nowe substancje psychoaktywne o łącznej masie 2 ton.

Nowe substancje psychoaktywne w Polsce

Analizując sytuację nowych substancji psychoaktywnych w Polsce, konieczne jest przypomnienie zmian legislacyjnych, które zaszły w lipcu 2018 roku (Dz.U.2018 poz. 1490). Nowelizacja prawa miała kluczowe znaczenie w kształtowaniu obecnej sytuacji w zakresie NSP. Do najważniejszych zmian prawnych należało: wprowadzenie generycznych grup nowych substancji psychoaktywnych², zmiana statusu wykazu substancji psychoaktywnych z załącznika ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii na rozporządzenie ministra zdrowia oraz zaostrzenie kar w odniesieniu do przestępstw związanych z NSP.

Pierwotnie zdefiniowano cztery grupy generyczne: pochodne 2-fenyloetyloaminy (I-NSP), pochodne katynonu (2-amino-1-fenylopropan-1-onu) (II-NSP), syntetyczne kannabinoidy (III-NSP), pochodne fentanylu (IV-NSP). W 2019 roku wykaz został uzupełniony o pochodne benzodiazepin (IV-NSP).

Kolejną istotną zmianą było przeniesienie wszystkich wykazów substancji z ustawy do dokumentu rangi rozporządzenia ministra zdrowia. Zabieg ten w znacznym stopniu podniósł reaktywność systemu na nowo pojawiające się zagrożenia poprzez przyspieszenie procedur modyfikacji wykazów.

W ramach nowelizacji zaostrzono także przepisy karne. Przed nowelizacją ustawy karano produkcję oraz wprowadzanie do obrotu nowych substancji psychoaktywnych, a sankcje miały charakter finansowych kar administracyjnych. Zmiana przepisów wprowadziła sankcje karne, zbliżone do kar obowiązujących za naruszenie przepisów dotyczących narkotyków tradycyjnych, czyli środków odurzających i substancji psychotropowych. Ponadto ustawodawca rozszerzył zakres penalizacji o przestępstwo posiadania NSP. W tym przypadku jednak przewidziano karę grzywny. Obecnie kary za załamanie pozostałych przepisów dotyczących produkcji czy wprowadzania do obrotu NSP niewiele różnią się poziomem uciążliwości od tych związanych z środkami odurzającymi i substancjami psychoaktywnymi.

Taki zabieg pozwolił praktycznie wyeliminować otwarty handel nowymi substancjami psychoaktywnymi, spychając handel tzw. dopalaczami do podziemia.

Kolejnym istotnym elementem w budowaniu obrazu zjawiska nowych substancji psychoaktywnych są badania dotyczące używania tych substancji. Trendy w tym zakresie są komplementarnym elementem przy analizie i ocenie zmian zachodzących na rynku NSP po wprowadzeniu nowelizacji z 2018 roku. Jednym z najlepszych narzędzi do śledzenia trendów w tym zakresie są badania populacyjne, w tym przede wszystkim badania dotyczące kluczowej populacji narażonej na eksperymenty z tego typu substancjami, czyli młodzieży. Jednymi z najnowszych badań dostarczających tego typu informacji są badania realizowane w ramach międzynarodowego projektu ESPAD. Ostatnia edycja tych badań została zrealizowana w 2019 roku.

Badanie w Polsce przeprowadzane jest w dwóch kohortach wiekowych, czyli wśród 15–16-latków oraz wśród 17-18-latków (Sierosławski, 2020). Dane dla młodszej kohorty zaprezentowano na wykresie 1.

Jak widać, mamy do czynienia ze spadkiem deklaracji używania nowych substancji psychoaktywnych w ostatnim pomiarze we wszystkich analizowanych wskaźnikach w stosunku do poprzednich edycji badań. W latach 2011 i 2015 około 10% ankietowanych deklarowało używanie NSP kiedykolwiek w życiu. W 2019 roku odsetek ten spadł do 5,2%. Podobnie było w przypadku deklaracji używania NSP w ciągu ostatnich 12 miesięcy, gdzie odsetek ten spadł z prawie 7% w 2015 roku do 3,6% w 2019 roku. Uczniowie także zdecydowanie rzadziej niż w poprzednich edycjach badań deklarowali używanie tego typu substancji w ciągu ostatnich 30 dni. Podobne trendy zaobserwowano także w starszej grupie wiekowej (wykres 2).

Wśród badanych 17–18-latków w 2011 roku prawie 16% deklarowało używanie NSP kiedykolwiek w życiu. W 2019 roku odsetek ten spadł do 5,3%. Podobne tendencje zaobserwowano w przypadku deklaracji używania NSP w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed badaniem. Odsetek młodzieży deklarującej używanie tzw. dopalaczy w tym czasie spadł z 9% w 2011 roku do 3,5% w 2019 roku. W przypadku używania w ciągu ostatnich 30 dni także wystąpiły spadki.

Zatem badania populacyjne wskazują na wyraźny spadek wskaźników dotyczących używania nowych substancji psychoaktywnych. W pewnym zakresie tę pozytywną tendencję potwierdzają poniżej zaprezentowane analizy identyfikacji NSP w Polsce.

Analiza danych dotyczących identyfikacji NSP w Polsce

Zaprezentowane analizy oparte są na danych z polskiego krajowego System Wczesnego Ostrzegania o Nowych Substancjach Psychoaktywnych (SWO). Pochodzą one z corocznych sprawdzań dotyczących liczby i ilości analizowanych nowych substancji psychoaktywnych w laboratoriach współtworzących SWO. Są to między innymi: Centralne Laboratorium Celne, Centralne Laboratorium Kryminalistyczne Policji, Instytut Ekspertyz Sądowych w Krakowie, Narodowy Instytut Leków, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Główny Inspektorat Sanitarny, Centralne Laboratorium Straży Granicznej.

Dane te mają swoje ograniczenia, które należy brać pod uwagę. Po pierwsze, nie przedstawiają one całości zabezpieczonych NSP w Polsce, a jedynie zbiorczą informację dotyczącą liczby i ilości substancji przekazanych do analizy. Niejednoznaczna jest także definicja przypadku. Niektóre laboratoria mają dostęp do informacji o całości zabezpieczonych NSP, a inne jedynie do ilości przekazanego materiału do analizy. Pomimo tego są to jedyne względnie kompleksowe dane dostępne obecnie i dobrze odzwierciedlają dynamiczne zmiany zachodzące na rodzimym rynku NSP.

Analizując liczbę substancji zidentyfikowanych w laboratoriach w Polsce, wyraźnie widać dynamikę rozwoju zjawiska NSP w latach 2012−2016 (wykres 3). Liczba identyfikacji NSP wzrosła z ok. 1300 w roku 2012 do ponad 28 tys. w roku 2016. Następnie w latach 2017−2020 liczba ta zdecydowanie i systematycznie spadała. W 2020 roku odnotowano 3317 takich przypadków.Jak pokazują dane, polski rynek praktycznie od początku prowadzenia analiz był zdominowany przez dwie grupy substancji: syntetyczne katynony³ oraz syntetyczne kannabinoidy⁴ (wykres 4). W początkowych latach liczby identyfikowanych syntetycznych kannabinoidów oraz syntetycznych katynonów pozostawały na podobnym poziomie, ale już od 2015 roku zaczęła się dominacja syntetycznych katynonów (wykres 4). Obecnie stanowią one 75% wszystkich nowych substancji psychoaktywnych zidentyfikowanych w Polsce.

Zaprezentowane analizy wskazują na systematyczne spadki liczby identyfikowanych NSP od 2016 roku, nie pokazują jednak całego obrazu sytuacji. Trochę inny obraz zjawiska daje analiza pod względem wagi zabezpieczonych substancji. Na wykresie 5 zaprezentowana została ilość skonfiskowanych substancji z dwóch opisanych powyżej dominujących grup w okresie od 2017 roku do 2020 roku. Analiza ta wskazuje, że waga zabezpieczonych katynonów oscyluje wokół 200 kg. Wyjątek stanowi rok 2018, kiedy to waga zabezpieczonych kantynonów sięgnęła 300 kg. O ile wzrost w 2018 roku można wytłumaczyć akcjami policji po wprowadzeniu ustawy, których celem było zdecydowane ograniczenie rynku, o tyle względnie stały wysoki poziom konfiskat w następnych latach może dziwić.

Interpretując te dane, należy jednak zwrócić uwagę, że w 2018 roku policja dostała uprawnienia oraz narzędzia prawne do ścigania tego typu przestępstw i w następnych latach po prostu wykorzystywała je na szeroką skalę. Ponadto istnieją poszlaki, które wskazują na to, że po zdelegalizowaniu i wprowadzeniu sankcji karnych za przestępstwa związane z produkcją i handlem NSP, najprawdopodobniej produkcją tych substancji zajęły się mniej lub bardziej zorganizowane grupy przestępcze. Do takiego wnioskowania skłania fakt, że od 2019 roku w Polsce zdecydowanie wzrosła liczba zidentyfikowanych przez policję nielegalnych laboratoriów produkujących katynony (Perkowska, 2021), oraz pojawiło się kilka pojedynczych spraw dotyczących znacznego wolumenu. To ostatnie tłumaczyłoby spadek liczby analizowanych próbek przy utrzymaniu podobnego wolumenu. Dodatkowo analizując zabezpieczenia, można zauważyć, że większość dominujących na rynku konkretnych substancji znajduje się w wykazach substancji kontrolowanych. Zdarza się także, że substancje zdelegalizowane wiele lat temu, wracają na rynek. Takim przykładem może być mefedron, który po zdelegalizowaniu praktycznie zniknął z rynku, ale od kilku lat znowu zaczyna się pojawiać. Dla przykładu w roku 2020 zidentyfikowano go w 171 przypadkach, a waga zabezpieczonych substancji wyniosła ponad 9 kg. Zaprezentowane informacje mogą sugerować, że rynek NSP w coraz większym stopniu zaczyna przypominać rynek narkotyków tradycyjnych. Analiza ze względu na wagę nie daje tak jednoznacznego obrazu w obszarze syntetycznych kannabinoidów, w przypadku których nastąpił wzrost zabezpieczonego wolumenu w 2019 roku, a następnie zdecydowany spadek w 2020 roku.

Poza wyżej omówionymi syntetycznymi katynonami oraz syntetycznymi kannabinoidami są jeszcze dwie grupy substancji, zdecydowanie rzadziej występujące, ale ważne z punktu widzenia oceny zagrożenia ze strony rynku NSP. Są to nowe benzodiazepiny⁵ oraz syntetyczne opioidy⁶. Substancje te ze względu na mechanizm działania mogą stwarzać duże zagrożenie dla zdrowia publicznego. Często mają one zdecydowanie silniejsze działanie przy mniejszych dawkach w porównaniu do pierwowzorów. W związku z tym łatwo można je przedawkować. Analizując trendy ich występowania, należy zauważyć, że mają one zupełnie inną dynamikę w stosunku do wcześniej omawianych grup (wykres 3).

Substancje z tych dwóch grup (nowe benzodiazepiny i syntetyczne opioidy) praktycznie nie występowały na rynku przed 2014 rokiem (patrz wykres 6). Benzodiazepiny pojawiły się ok. 2015 roku i liczba ich identyfikacji w laboratoriach systematycznie rosła, osiągając ponad 500 przypadków w 2017 i 2018 roku. Syntetyczne opioidy pojawiły się później i w latach 2017 oraz 2018 ich liczba oscylowała w okolicy ponad 150 przypadków. W ostatnich latach liczba tych substancji na rynku spadła. W 2020 roku liczba zidentyfikowanych w laboratoriach syntetycznych opioidów wyniosła 23, a nowych benzodiazepin – 176.

Analizowane dane wskazują na wiele pozytywnych tendencji, ale należy pamiętać, że w dalszym ciągu na rynku co jakiś czas pojawiają się nowe substancje, które stwarzają zagrożenie dla zdrowia i życia użytkowników oraz mają potencjał do tego, aby wywoływać masowe zatrucia. W 2020 roku na rynku europejskim pojawiły się przynajmniej trzy takie substancje. Były to syntetyczne kannabinoidy: MDMB-4en-PINACA i 4F-MDMB-BICA, oraz opioid izotonitazen (EMCDDA, 2021). Wszystkie te substancje spowodowały wiele zagrożeń w Europie i zostały poddane ocenie ryzyka przez komitet naukowy EMCDDA.

Niebezpieczne kannabinoidy – studium przypadku 4F-MDMB-BICA

Niektóre substancje z grupy syntetycznych kannabinoidów często oddziałują na receptory kannabinowe wielokrotnie silniej niż tetrahydrokannabinol (THC) zawarty w marihuanie, powodując wiele objawów niepożądanych. W niektórych przypadkach przyjmowanie tych substancji może prowadzić do zatruć, często o charakterze masowym, a także zgonów. Zagrożenie to potęgowane jest także przez fakt, że z uwagi na swoją aktywność, mają silne działanie nawet w niskich dawkach. Dla przypomnienia, w Polsce w 2015 roku wystąpiły masowe zatrucia, a także zgony związane tzw. mocarzem. Była to nazwa handlowa mieszanki ziołowej zawierającej syntetyczne kannabinoidy. W okresie zaledwie kilku dni produktem tym zatruło się ponad 300 osób (EMCDDA, 2020). Późniejsze analizy wykazały, że za masowe zatrucia najprawdopodobniej odpowiedzialna była nowa w tamtym czasie substancja z grupy syntetycznych kannabinoidów − MDMB-CHMICA (Adamowicz i in., 2016).

W 2020 roku Europejskie Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii poddało ocenie ryzyka dwa nowe syntetyczne kannabinoidy: MDMB-4en-PINACA oraz 4F-MDMB-BICA. Przyjrzyjmy się dokładnie ostatniemu z nich.

4F-MDMB-BICA jest syntetycznym kannabinoidem strukturalnie powiązanym z wcześniej zidentyfikowanymi 4F-MDMB-BINACA i 5F-MDMB-PICA. Obie substancje w przeszłości także były odpowiedzialne za ciężkie zatrucia stanowiące zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Prawdopodobnie 4F-MDMB-BICA jest silnym agonistą receptorów kannabinoidowych. W zidentyfikowanych próbkach występował pod rozmaitymi postaciami fizycznymi, takimi jak biały lub pomarańczowy proszek, tytoń impregnowany substancją, materiał ziołowy.

4F-MDMB-BICA po raz pierwszy w Europie został zidentyfikowany w lipcu 2020 roku. W niedługim czasie po tym zaczęły spływać informacje o zagrożeniach związanych z tą substancją na Węgrzech, gdzie doszło do serii zatruć i zgonów. W okresie od maja do sierpnia 2020 roku Węgry zgłosiły do Systemu Wczesnego Ostrzegania informacje o 21 zgonach, w przypadku których zidentyfikowano 4F-MDMB-BICA w próbkach biologicznych. Ostre zatrucia zostały także zarejestrowane w innych krajach europejskich. W niektórych przypadkach w próbkach biologicznych wykryto również inne syntetyczne kannabinoidy. Zgłaszane objawy kliniczne zatruć obejmowały ból w klatce piersiowej, problemy z oddychaniem, drgawki, a także agresywne zachowania. W związku z tymi wydarzeniami w sierpniu 2020 roku EMCDDA rozesłało alert informujący o potencjalnym zagrożeniu ze strony tej substancji (Christie, 2021). Także w sierpniu zgłoszono pierwszą identyfikację tej substancji w Polsce, co skutkowało przygotowaniem i rozesłaniem alertu polskiego.

Ta bardzo krótka i pobieżna analiza pokazuje, że w Europie wciąż pojawiają się kannabinoidy stanowiące zagrożenie dla użytkowników i wyzwanie dla instytucji zdrowia publicznego. Dodatkowo pokazuje także, jak szybko od momentu pojawienia się substancji może ona powodować poważne skutki dla szerszych grup użytkowników.

Substancja ta została poddana ocenie ryzyka i w konsekwencji Rada Unii Europejskiej podjęła decyzję o jej delegalizacji. Na poziomie prawa polskiego substancja ta była kontrolowana na podstawie definicji generycznych.

Podsumowanie i wnioski

Nowe substancje psychoaktywne są obecne w debacie na temat problemów narkotykowych co najmniej od 2008 roku i przez wiele lat stanowiły jeden z głównych wątków poruszanych w dyskusjach. Od wprowadzenia w życie nowych przepisów w 2018 roku dyskusje te przestały być tak intensywne. Wiele danych i analiz wskazuje na zmieniający się rozmiar tego zjawiska. Zmniejsza się odsetek osób deklarujących używanie NSP, a także liczba analizowanych próbek. Z drugiej strony na wysokim poziomie pozostaje ilość konfiskowanych substancji (w szczególności katynonów), nastąpił również wzrost w obszarze identyfikacji nielegalnych laboratoriów trudniących się ich produkcją. Ponadto na rynek wracają stare już dawno zdelegalizowane substancje oraz pojawiają się nowe. Jest to obraz niejednoznaczny. Wydaje się, że zjawisko nowych substancji psychoaktywnych zostało ograniczone, a organy ścigania wraz z nowelizacją z 2018 roku dostały narzędzia, które pozwoliły sprawniej przeciwdziałać problemom związanym z tymi substancjami. Narzędzia te są coraz powszechniej wykorzystywane. Samo zjawisko NSP coraz bardziej przypomina rynek tradycyjnych narkotyków nielegalnych. Jednak poziom zagrożenia dla użytkowników ze strony tych substancji w mojej opinii nie zmienił się bardzo. Nadal pojawiają się nowe substancje, które poprzez swój mechanizm działania mogą wywoływać na szerszą skalę zatrucia i zgony. Sądzę, że nie należy liczyć na to, że nowe substancje psychoaktywne znikną z rynku w zupełności. Bardziej prawdopodobne jest, że zajmą już na stałe swoje miejsce na nielegalnym rynku narkotykowym.

Badania naukowe, które w sposób bezpośredni lub pośredni miały na celu ustalenie, na jakiej zasadzie dochodzi do uzależnienia, i czy w ogóle jest uzasadnione mówienie o czymś takim, jak uzależnienie od cukru, w pewnym momencie zawsze wskazują na szerszy i bardziej złożony charakter tego zjawiska. Problemem jest chociażby brak danych na temat konsumpcji czystego cukru, ponieważ rzadko jest on spożywany jako wyizolowana substancja. W związku z tym badania nad uzależnieniem od cukru siłą rzeczy osadzone są w szerszym kontekście naukowych obserwacji dotyczących uzależnienia od żywności oraz zaburzeń odżywiania.

Pojęcie „uzależnienia od cukru”, podobnie jak i inne zagadnienia z dietetyki, znalazło się w ostatnim czasie w wielu krzykliwych nagłówkach portali internetowych czy gazet. Historia pokazuje, że produkty kiedyś uznawane za bezpieczne dla zdrowia i sprzedawane w aptekach, z czasem okazują się przyczyną śmiertelnych chorób, a te, które zawsze stanowiły problem społeczny, wciąż bez przeszkód można kupić w dowolnej ilości w prawie każdym sklepie spożywczym. W przeciwieństwie do tytoniu i alkoholu, uzależniający potencjał cukru stanowi co najwyżej domniemanie. Moim celem jest próba stwierdzenia, czy środowisko naukowe skłania się ku coraz popularniejszej społecznie teorii, że cukier jest substancją uzależniającą dla ludzi.

Tło historyczne

Można śmiało założyć, że nadmierne spożycie cukru nie stanowiłoby dziś problemu, gdyby nie bardzo niska cena tego produktu. Początków procesu jego rozpowszechnienia należy upatrywać w XVI wieku na plantacjach trzciny cukrowej. To właśnie produkcja cukru trzcinowego rękami afrykańskich niewolników sprawiła, że zaczął on być produkowany na masową skalę i wraz z upływem dekad stawał się coraz tańszy. Początkowo jednak przeznaczony był dla elit – czarne od spożywania cukru zęby miała podobno brytyjska królowa Elżbieta I, a uwielbiający specjalnie przygotowywane dla niego słodycze Ludwik XIV wykreował modę na spożywanie cukru wśród europejskiej arystokracji – jedzenie słodkich deserów stało się znakiem bogactwa, tak samo jak bardziej zaokrąglona sylwetka¹. Gwałtowny rozwój cukrownictwa nastąpił dopiero na przełomie XIX i XX wieku, wraz z opracowaniem przez Franza Acharda metody produkcji cukru z buraków cukrowych. Mający pecha do interesów i niedoceniony za życia Achard, odmówił przyjęcia horrendalnej łapówki od angielskich handlarzy cukrem trzcinowym, którzy chcieli, by opierając się na wieloletnich badaniach, oświadczył publicznie, że produkcja cukru z buraków jest niemożliwa. Surowiec pozyskiwany z buraka okazał się dużo tańszy w produkcji niż ten z uprawianej w koloniach trzciny cukrowej. Szybko sprawiło to, że cukier stał się artykułem codziennego użytku we wszystkich klasach społecznych – cukrownie prężnie działały także w Polsce pod zaborami, a po odzyskaniu niepodległości przemysł jeszcze bardziej się rozwinął. W okresie międzywojennym cukier zaczął być wypierany przez niezwykle tani słodzik – sacharynę. Aby zachęcić Polaków do kupowania cukru z buraków, przemysł cukrowniczy inwestował w reklamę. Znane wszystkim plakaty z napisem „cukier krzepi”, wymyślonym przez Melchiora Wańkowicza, stanowiły tylko jeden z elementów machiny propagandowej, która przywodzi na myśl późniejsze kampanie reklamowe przemysłu tytoniowego.

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że przeciętny Polak spożył w 2019 roku 44,5 kilograma cukru. Choć w ostatnich latach używamy mniej sacharozy, spożycie tzw. cukru dodanego rośnie, bo przyjmujemy go coraz więcej w innych formach – między innymi w napojach².

Uzależnienie kształtowane od dziecka

Jeszcze kilka dekad temu dokarmianie niemowląt roztworem glukozy było powszechne i zalecane przez lekarzy. Cukier w tej postaci często był traktowany jako remedium na wiele dziecięcych dolegliwości. Obecnie, w przypadku braku wyraźnych wskazań medycznych, zaczyna być to odradzane. Portale parentingowe przestrzegają przed przyzwyczajaniem dziecka do słodkiego smaku i wyrabiania w nim nawyku picia słodkich napojów³ lub wprost wskazują, że podawanie nawet soków owocowych może powodować uzależnienie dzieci od cukru⁴. Co więcej, przestrzega się, że cukier dodany spożywany przez kobietę w ciąży może powodować w przyszłości u dziecka większą ochotę na słodki smak⁵. Już niewielki nadmiar glukozy we krwi w czasie ciąży wpływa niekorzystnie na rozwój dziecka¹, a fruktoza obecna w diecie matki może być przekazana wraz z jej mlekiem⁵.

Uzależnia biały cukier? To niestety bardziej skomplikowane

Badania naukowe, które w sposób bezpośredni lub pośredni miały na celu ustalenie, na jakiej zasadzie dochodzi do uzależnienia, i czy w ogóle jest uzasadnione mówienie o czymś takim, jak uzależnienie od cukru, w pewnym momencie zawsze wskazują na szerszy i bardziej złożony charakter tego zjawiska. Problemem jest chociażby brak danych na temat konsumpcji czystego cukru, ponieważ rzadko jest on spożywany jako wyizolowana substancja. W związku z tym badania nad uzależnieniem od cukru siłą rzeczy osadzone są w szerszym kontekście naukowych obserwacji dotyczących uzależnienia od żywności (food addiction) oraz zaburzeń odżywiania (eating disorder).

Wiele produktów spożywczych w tzw. diecie zachodniej zawiera sztucznie zawyżony poziom cukru, tłuszczu i soli, przy jednocześnie znikomej zawartości błonnika, wody i białka. Te zazwyczaj wysokoprzetworzone dania oraz produkty gotowe do spożycia, określane są jako hyperpalatable foods, co tłumaczyć można jako „super-smaczne” pokarmy. Naukowcy wydają się być zgodni co do tego, że na „super-smakowitość” wpływ ma nie tylko wysoka zawartość cukru, ale także duża ilość tłuszczu. To najczęściej pokarm obfitujący w oba te składniki ma potencjał uzależniający lub najchętniej sięgają po niego osoby z zaburzeniami odżywiania typu binge eating disorder. Popularne poradniki dotyczące zdrowego odżywiania najczęściej jako winowajcę tycia i złego samopoczucia wskazują przede wszystkim cukier⁶, w tym pod postacią węglowodanów: ponad 700 wyników z hasłem sugar detox w portalu czytelniczym GoodReads.com wskazuje, że temat uzależnienia od cukru jest bardzo popularny. Cukier występuje jednak pod bardzo wieloma postaciami, zarówno w formie cukru dodanego do żywności, jak i naturalnie występujących cukrów, co bardzo komplikuje próbę systematyzacji i wysnucia przydatnych społecznie wniosków, nawet przy założeniu, że faktycznie uzależnienie od cukru wśród ludzi jest możliwe. Co więcej, niektóre badania wskazują, że szczególnie uzależniająca⁷ i szkodliwa jest dodana do żywności fruktoza, której największą zawartością cechują się takie produkty, jak miód czy syrop z agawy, stosowane powszechnie jako zdrowe alternatywy dla sacharozy. Sacharozy, czyli białego cukru stołowego, który składa się w około 50% z glukozy, a 50% z fruktozy. Ponieważ masowo używane w przemyśle spożywczym syropy – kukurydziany oraz glukozowo-fruktozowy – najczęściej mają zbliżoną zawartość glukozy i fruktozy co sacharoza, konkretnie zastosowana substancja nie ma najczęściej kluczowego znaczenia dla badań – najważniejsze jest sztuczne dodanie jej do żywności, która tym samym staje się bardziej smaczna i gęsta energetycznie.

Fruktoza spożywana w całych owocach raczej nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i jak najbardziej może być pod tą postacią elementem prawidłowo zbilansowanej diety. Wynika to z jednoczesnej konsumpcji innych substancji odżywczych, takich jak antyoksydanty, flawonole, potas, witamina C i duża ilość błonnika⁷. Inaczej wygląda to w przypadku słodzonych napojów, nektarów, a nawet soków owocowych, które poza kaloriami pochodzącymi z cukru nie dostarczają istotnych wartości odżywczych i są ignorowane przez ośrodki sytości w mózgu⁸. W badaniu nad napojami słodzonymi cukrem⁹ stwierdzono potencjalnie uzależniające właściwości tych napojów wśród młodzieży. Autorzy zwracają uwagę, że wciąż rozwijające się mózgi nastolatków są szczególnie podatne na uzależniające substancje, a dorastaniu towarzyszy większa samodzielność w decydowaniu o kupowanych produktach spożywczych oraz stała ekspozycja na reklamy napojów gazowanych. Co ważne, słodzone cukrem napoje wyróżnia spośród innych zakwalifikowanych jako potencjalnie uzależniające produktów spożywczych fakt, że zawierają jedynie cukier, a żadnego tłuszczu¹⁰.

Postrzeganie cukru jako substancji uzależniającej komplikuje fakt, że znajduje się on w większości dostępnego na sklepowych półkach lub w restauracjach jedzenia – nie tylko w słodyczach czy wysoko przetworzonych produktach, ale także w dodatkach, takich jak ketchup czy w jedzeniu reklamowanym jako zdrowe. Producenci żywności zdają się wykorzystywać niewiedzę konsumentów oraz często sprzeczne zalecenia specjalistów i nietrudno znaleźć opakowanie, na którym „brak cukru” oznacza w rzeczywistości zastąpienie białego cukru, np. zagęszczonym sokiem z owoców, czyli fruktozą.

Próba zmierzenia uzależnienia – Skala uzależnienia od żywności Yale (Yale Food Addiction Scale)

Aby odpowiedzieć na potrzebę narzędzia do identyfikacji osób uzależnionych od żywności, psycholog Ashley Gearhardt, wraz z zespołem oraz ekspertami w dziedzinie uzależnień, opracowała w 2009 roku Yale Food Addiction Scale (YFAS). Jest to narzędzie, na które często powołują się inni badacze, choć ze względu na złożoną problematykę zjawiska, sama Gearhardt stwierdziła, że nie jest ono wystarczającym dowodem na istnienie „uzależnienia od żywności”, ale pomaga w identyfikacji osób, u których istnieje największe prawdopodobieństwo wystąpienia tego rodzaju uzależnienia¹¹.

Skala została zaprojektowana, by umożliwić ocenę zachowań żywieniowych świadczących o uzależnieniu oraz usystematyzować badanie hipotezy, zgodnie z którą wysoko przetworzona żywność może powodować u niektórych osób uzależnienie¹².

Czynniki sprzyjające powstawaniu uzależnienia od żywności

W publikacji Psychological and Neurobiological Correlates of Food Addiction¹³ autorzy przytaczają ponad 150 badań i wskazują na sześć czynników prowadzących do powstania uzależnienia od jedzenia:

1. Diety bogate w supersmaczne pokarmy charakteryzujące się wysoką zawartością cukru, tłuszczu i soli.
2. Warunkowanie instrumentalne, które poprzez początkowe wzmocnienia pozytywne (nagradzające aspekty substancji, takie jak uczucie „haju” lub podwyższony nastrój), a następnie negatywne (unikanie doświadczeń awersyjnych towarzyszących odstawieniu substancji dzięki dalszemu jej zażywaniu). Neuroadaptacja w ośrodkach nagrody w mózgu sprawia, że motywacja zmienia się w chęć poprawy negatywnych stanów emocjonalnych lub fizjologicznych, związanych z brakiem pokarmu o wysokiej smakowitości.
3. Nastrój i stres – wskazano, że stres wiąże się ze zmianą nawyków żywieniowych, w tym z epizodami objadania się i zwiększonym łaknieniem na supersmaczne pokarmy, a osoby uzależnione od żywności lub przejawiające symptomy takiego uzależnienia mogą stosować patologiczne zachowania żywieniowe w celu radzenia sobie z negatywnymi stanami emocjonalnymi.
4. Bodźce warunkowane przez jedzenie – wykazano, że osoby spełniające kryteria uzależnienia od żywności YFAS, przejawiają wyższe zainteresowanie niezdrową żywnością, gdy mają obniżony nastrój. Nie dotyczy to osób, u których nie stwierdzono uzależnienia.
5. Zwiększone łaknienie (craving) – wykazano, że regiony mózgu obserwowane podczas wzmożonej chęci zjedzenia ulubionych pokarmów pokrywały się z tymi obserwowanymi podczas łaknienia narkotyków. Wskazuje to, że wzorce aktywacji obwodów nagrody związane ze zwiększonym łaknieniem mogą być podobne zarówno w uzależnieniu od żywności, jak i w uzależnieniu od narkotyków.
6. Impulsywność definiowana jako nieplanowana reakcja na bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne, charakteryzująca się brakiem wcześniejszego przemyślenia podejmowanego działania i lekceważeniem jego potencjalnie negatywnych konsekwencji. Skłonność ta może odpowiadać za zachowania związane z poszukiwaniem nagrody (supersmacznych pokarmów) i jest związana z wyższym wskaźnikiem powrotu do uzależnienia.

Podobieństwa i różnice między cukrem a narkotykami

Podstawowa różnica pomiędzy substancjami uznanymi za uzależniające a cukrem, to oczywiście, wyjąwszy alkohol, ich zerowa wartość energetyczna. Wspomniana wcześniej wszechobecność cukru w żywności, także w naturalnej postaci, skutecznie utrudnia przeprowadzanie badań i stawianie śmiałych hipotez.

Zdecydowana większość badań mających rozstrzygnąć, czy cukier jest uzależniający dla ludzi, została wykonana na gryzoniach, w związku z czym wszyscy naukowcy podkreślają konieczność dalszych badań, a część z nich uznaje dowody za niewystarczające. Warto jednak przytoczyć ich wyniki. Przede wszystkim zauważono, że to właśnie cukier może być elementem decydującym o uzależniającym charakterze supersmacznych pokarmów, a kompulsywne spożycie cukru (bingeing on sucrose) powoduje powtarzający się wzrost dopaminy, podobny do tego, który występuje po zażyciu narkotyków, a nie substancji naturalnie oddziałujących na ośrodek nagrody w mózgu¹⁴. W jednym z badań udowodniono¹⁵, że szczury poddane działaniu cukru w okresie dojrzewania, wykazują większe preferowanie kokainy jako dorosłe osobniki. Szczury, których zachowanie wskazywało na uzależnienie od cukru, zmuszone do abstynencji, wykazywały podobne cechy jak przy odstawieniu opiatów – niepokój, zgrzytanie zębami i agresję¹⁶. W kwestii opiatów czytelne wnioski nasuwają także badania z użyciem naloksonu, leku znoszącego działanie opioidowych środków przeciwbólowych oraz stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów. Zastosowanie naloksonu udowodniło, że powtarzające się nadmierne spożycie cukru doprowadziło gryzonie do stanu, w którym ten antagonista opioidów spowodował behawioralne i neurochemiczne objawy odstawienia opioidów¹⁶, ¹⁷. Z kolei ten sam związek podany kobietom kompulsywnie spożywającym supersmaczne pokarmy sprawił, że zmniejszył on ich konsumpcję¹⁸.

Badania wykazują¹⁹, ²⁰, ¹⁵, że zarówno relacje osób, które same określają się jako uzależnione od supersmacznej żywności czy cukru, jak i badania na gryzoniach, potwierdzają część kryteriów DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – ublikowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne kryteriów klasyfikacji zaburzeń psychicznych, służących jako podstawa diagnozy chorób psychicznych²¹. W jednym z badań wykazano spełnienie wszystkich siedmiu kryteriów IV edycji DSM, a warto zaznaczyć, że autorzy narzędzia wskazali, iż występowanie w ciągu roku tylko trzech z nich wystarczy, by stwierdzić uzależnienie od substancji. Są to takie kryteria, jak:

1. Stopniowe zwiększanie ilości zażywanej substancji – konieczne w celu osiągnięcia takiego samego efektu.
2. Objawy odstawienia substancji – występowanie objawów odstawienia charakterystycznych dla danej substancji lub próba złagodzenia czy uniknięcia tych objawów przez zażywanie tej lub bardzo podobnej substancji.
3. Przyjmowanie substancji w większych ilościach lub przez dłuższy czas niż zamierzano.
4. Próby ograniczenia używania substancji.
5. Nadmierny czas poświęcony na poszukiwanie, używanie lub powrót do zdrowia po zażyciu substancji.
6. Ograniczenie ważnych aktywności z powodu używania substancji – aktywności społeczne, zawodowe lub rekreacyjne są porzucane lub ograniczane z powodu używania substancji.
7. Kontynuowanie zażywania substancji pomimo świadomości niekorzystnych tego konsekwencji.

W innym artykule²², mającym na celu przegląd dowodów na poparcie tezy o uzależnieniu od cukru u ludzi, nie stwierdzono istnienia wystarczających argumentów przemawiających za poparciem tej hipotezy. Autorzy przypuszczają, że zachowania sugerujące uzależnienie spowodowane są słodkim smakiem, a nie neurochemicznymi efektami działania cukru. Wskazuje się także zasadniczą różnicę między pokarmem a narkotykami – przyjmowanie jedzenia ograniczone jest mechanicznie pojemnością żołądka, a także przez hormony jelitowe i neuroprzekaźniki mające wpływ na uczucie sytości. Narkotyki zażywane są w diametralnie mniejszej ilości niż pożywienie, a cechuje je zdecydowanie bardziej odurzający charakter¹⁵. W jednym z badań²³ wskazano, że termin „uzależnienie od żywności” jest błędnym określeniem ze względu na niejednoznaczną konotację zjawiska związanego z substancją. Zamiast tego zaproponowano określenie „uzależnienie od jedzenia” (jako czynności), aby podkreślić behawioralny charakter uzależnienia.

Racjonalnym kompromisem pomiędzy zrównywaniem działania cukru i narkotyków a zupełnym negowaniem możliwego uzależnienia od tej substancji, wydaje się być hipoteza postawiona przez autorów artykułu Sugar Addiction: From Evolution to Revolution¹⁵. Proponują oni, by uzależnienie od cukru traktować raczej jak uzależnienie od nikotyny czy kofeiny, rezygnując z sensacyjnych porównań do narkotyków, takich jak kokaina lub heroina. Zwracają także uwagę, że specyfika uzależnienia od żywności sprawia, iż większość osób, które kwalifikowałyby się jako uzależnione, może nie zdawać sobie z niego sprawy.

Podsumowanie

Większość badaczy podkreśla konieczność wykonania dalszych badań w celu potwierdzenia hipotezy, że cukier może być uzależniający. Jednak pomimo braku konsensusu naukowego co do zasadności używania terminu „uzależnienie od cukru” (sugar addiction), wydaje się, że samodzielne stwierdzenie nałogowego jedzenia przez osoby badane (self-reported addictive eating), które pojawia się w Skali uzależnienia od żywności Yale, spełnianie wielu lub wszystkich Kryteriów klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, a także liczne dyskusje w mediach i publikacje popularnonaukowe wystarczają, aby zagadnienie to traktować poważnie. Czy na tyle, aby wprowadzać zmiany legislacyjne i obostrzenia? Wydaje się, że funkcjonowanie podatku cukrowego, w takich krajach, jak m.in. Wielka Brytania, Węgry, Francja, Meksyk, Zjednoczone Emiraty Arabskie czy od niedawna Polska, są krokiem w tym kierunku. Ze względu na różne rodzaje słodzików i ich nazewnictwo trudno jest jednak o ujednolicenie przepisów. Problematyczne wydają się także produkty, które opinia publiczna i prawo uznają za zdrowe, choć często nie mają znaczącej wartości odżywczej, a dostarczają duże ilości cukru. Przykładem mogą być soki owocowe, które przez dietetyków, szczególnie w kontekście budowania nawyków i epidemii otyłości wśród dzieci, traktowane są podobnie do słodzonych napojów, powszechnie uważanych za niezdrowe⁸. Trzeba podkreślić, że negatywny na zdrowie, potencjalnie uzależniający wpływ cukru i supersmacznej żywności wysoko przetworzonej jest wzmacniany przez niską cenę, powszechną dostępność i intensywne reklamowanie takich produktów.