Kategoria: Analiza

Badania pokazują, że pracoholizm występuje w populacji pracujących na istotną skalę, szacowaną na około 14%, przy czym osoby prowadzące własną działalność gospodarczą konsekwentnie wykazują najwyższe ryzyko. Jest to o tyle istotne, że w wielu krajach, w tym w Polsce, osoby te stanowią znaczną część populacji pracujących (w Polsce około 20%).

Większość ludzi musi pracować, żeby mieć środki na życie. Zdolność do ciężkiej pracy to jedna z najwyżej cenionych wartości społecznych. Praca daje nam poczucie bezpieczeństwa, przynależności do wspólnoty, poczucia sprawczości, niezależności i dla wielu ludzi jest jednym z głównych aspektów poczucia sensu życia i tożsamości. Czy faktycznie uzależnienie od pracy jest problemem, którym powinniśmy sobie zaprzątać głowę?

Rosnąca świadomość zagrożeń związanych z pracą

Jeszcze do niedawna wiele zjawisk, których szkodliwy wpływ na zdrowie i życie ludzkie obecnie dobrze rozumiemy i wobec których mamy odpowiednie systemy zabezpieczeń, było powszechnych w Polsce i na całym świecie, i nikt nie „zawracał sobie nimi głowy”. Ekspozycja na pył azbestowy, praca w kopalniach bez nowoczesnej wentylacji i detekcji metanu, zatrucia ołowiem i metalami ciężkimi w hutnictwie oraz przemyśle chemicznym, praca na wysokości bez zabezpieczeń, kontakt z substancjami rakotwórczymi, nadmierny hałas i wibracje, praca przy maszynach pozbawionych osłon i wyłączników bezpieczeństwa. Badania naukowe i rosnąca świadomość społeczna konsekwencji tych zjawisk umożliwiły zmiany i odpowiednią prewencję.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na ważny fakt, mianowicie według oszacowań Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowej Organizacji Pracy, a także Globalnego Obciążenia Chorobami rocznie na całym świecie więcej ludzi umiera wskutek powikłań sercowo-naczyniowych (choroba niedokrwienna serca i udary) spowodowanych długimi godzinami pracy (55 godzin tygodniowo i więcej) niż z powodu wszystkich możliwych konsekwencji używania wszystkich nielegalnych narkotyków (heroina, kokaina itd.) łącznie. Długie godziny pracy są ściśle związane ze stresem, a stres z kolei jest dobrze udokumentowanym czynnikiem związanym z ryzykiem, przebiegiem i zaostrzeniem wielu chorób będących głównymi przyczynami zgonów i niepełnosprawności na świecie. Oprócz chorób układu krążenia należą do nich zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca typu 2, choroby autoimmunologiczne i zapalne, przewlekłe choroby układu oddechowego i pokarmowego, migrena i przewlekłe zespoły bólowe, liczne choroby dermatologiczne, a także szeroka grupa zaburzeń psychicznych wrażliwych na stres, w tym depresja, zaburzenia lękowe i choroba afektywna dwubiegunowa.

Nie ma zatem wątpliwości, że długie godziny pracy są jednym z najważniejszych zagrożeń epidemiologicznych, źródeł ludzkiego cierpienia i kosztów społecznych i ekonomicznych, między innymi związanych z obniżoną produktywnością i kosztami opieki medycznej. Współczesne badania naukowe spójnie pokazują, że uzależnienie od pracy jest ściśle związane z długimi godzinami pracy, nadgodzinami i stresem zawodowym. Niedawne globalne badanie uzależnienia od pracy w 85 krajach świata, pod kierownictwem polskiego zespołu z Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach (dr Edyta Charzyńska) i Uniwersytetu Gdańskiego (dr hab. Paweł Atroszko), wykazało, że objawy uzależnienia od pracy są uniwersalne na całym świecie i związane z wysokim stresem zawodowym i obniżonym zadowoleniem z pracy.

Jednak nie wszystkie osoby, które długo pracują, są uzależnione od pracy. Większość osób musi ciężko pracować, żeby utrzymać siebie i swoje rodziny. Niektóre pracują dużo, bo lubią pracować i nie są od pracy uzależnione. Jak należy w tym kontekście rozumieć znaczenie pracoholizmu?

W świetle badań naukowych uzależnienie od pracy jest bardzo ważnym problemem indywidualnym, społecznym i ekonomicznym ze względu na cztery kwestie. Po pierwsze, jest jednym z najczęściej występujących, jeśli nie najczęstszym uzależnieniem behawioralnym w populacji ogólnej. To oznacza, że nawet jeśli nie wszystkie osoby narażone na długie godziny pracy są osobami uzależnionymi od pracy, to istotna ich część − jest. Po drugie, jego konsekwencje dotyczą nie tylko samej osoby uzależnionej, ale również jej rodziny, w tym dzieci, współpracowników i odbiorców pracy. Po trzecie, uzależnienie od pracy generuje znaczące koszty zdrowotne i ekonomiczne — zwiększa ryzyko chorób przewlekłych, obniża efektywność pracy, sprzyja absencji i prezenteizmowi (obecności w pracy pomimo choroby), a w dłuższej perspektywie prowadzi do strat dla organizacji, systemu opieki zdrowotnej oraz całej gospodarki. Po czwarte, nawet jeśli osoba pracująca długie godziny początkowo nie ma objawów pracoholizmu, to fakt takiego zaangażowania i związany z tym stres może zwiększyć ryzyko rozwoju tego uzależnienia.

Definicja uzależnienia od pracy

Za początek badań nad uzależnieniem od pracy przyjmuje się prace Wayna Oatesa, który spopularyzował pojęcie pracoholizmu. Na przełomie lat 60. i 70. XX wieku zauważył on, że pewne osoby przejawiają w relacji do pracy symptomy analogiczne do tych, które obserwuje się u osób uzależnionych od alkoholu. Od tego czasu pojawiały się różne definicje pracoholizmu, rozwiały się stopniowo badania i opracowywano teorie wyjaśniające to zjawisko. Po około 50 latach i zgromadzeniu odpowiednich danych empirycznych, środowisko naukowe wypracowało pewien konsensus, w którym przyjęto, że pracoholizm przejawia się podobnie jak inne uzależnienia behawioralne (np. od gier komputerowych czy hazardu) oraz uzależnienia od substancji i na obecnym etapie powinien być rozumiany jako potencjalne zaburzenie o charakterze uzależnienia.

Z perspektywy historycznej warto w tym miejscu wspomnieć, że kiedy tworzono pierwsze oficjalne klasyfikacje zaburzeń psychicznych w połowie XX wieku wszystkie uzależnienia rozumiane były jako przejaw zaburzonej osobowości. Z czasem badania i rozwój teorii sprawiły, że zostały one uznane za osobny rodzaj zaburzenia (tzn. uzależnienie) o swoistych cechach związanych z etiologią (powstawaniem), przebiegiem, rozpowszechnieniem, konsekwencjach, odpowiedzią na oddziaływania terapeutyczne czy nawrotach. Miało to kluczowe praktyczne znaczenie dla rozpoznawania tych problemów, ich prewencji i terapii. Jest to też ważny aspekt historii uzależnienia od pracy, gdyż objawy związane z pracoholizmem są rozpoznawane w oficjalnych klasyfikacjach chorób i zaburzeń jako przejaw cech zaburzenia osobowości obsesyjno-kompulsywnej, zwanej też anankastyczną, takich jak perfekcjonizm, sztywne przestrzeganie zasad i potrzeba kontroli. Osoby z tym zaburzeniem często pracują nadmiernie z poczucia przymusu, winy lub lęku przed niedoskonałością. Taki nadmierny wysiłek może prowadzić do konfliktów w pracy i w rodzinie oraz obniżać jakość życia. To zaburzenie osobowości jest najczęściej występującym zaburzeniem osobowości w populacji ogólnej i wśród populacji klinicznych, a także generuje najwyższe koszty ekonomiczne (bezpośrednie i pośrednie) spośród wszystkich zaburzeń osobowości, w tym zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline).

Jednak liczne badania pokazują, że pracoholizm nie może być wyłącznie rozumiany jako przejaw tego zaburzenia, gdyż wiele osób, które nie ma cech osobowości obsesyjno-kompulsyjnej przejawia objawy uzależnienia od pracy. Ponadto objawy pracoholizmu są typowe dla zaburzenia o charakterze uzależnienia, zwłaszcza w zakresie utraty kontroli nad zachowaniem, objawami tolerancji (ta sama ilość pracy nie daje tego samego efektu w zakresie satysfakcji, ulgi czy innych pozytywnych doświadczeń lub konieczne jest zwiększanie ilości pracy lub jej intensywności w celu uzyskania podobnych efektów), czy objawami odstawiennymi.

Utrata kontroli obejmuje trzy główne aspekty. Po pierwsze, w odniesieniu do rozpoczynania pracy – osoba nie potrafi odmówić sobie podjęcia obowiązków, mimo potrzeby odpoczynku. Może też podejmować pracę w nieodpowiednim kontekście, np. podczas spotkań rodzinnych i uroczystości, wakacji, w nocy zamiast odpoczynku. Po drugie, brak kontroli nad czasem i intensywnością pracy – osoba uzależniona od pracy często pracuje dłużej niż planowała, ponad wymagania organizacji i własne potrzeby zdrowotne. Po trzecie, kontynuowanie pracy mimo negatywnych konsekwencji dla zdrowia, życia rodzinnego i samopoczucia. Związana z tym jest niezdolność do przerwania pracy, kiedy byłoby to wskazane.

Z kolei objawy odstawienne są podobne w swojej strukturze i charakterze do objawów uzależnienia od stymulantów (np. amfetaminy czy kokainy). Osoby uzależnione od pracy doświadczają napięcia, niepokoju, lęku lub irytacji, gdy próbują ograniczyć godziny pracy lub w czasie dni wolnych od pracy, a także obniżonego nastroju, poczucia pustki i braku sensu. Pojawia się silna potrzeba powrotu do pracy, przypominająca przymus znany z innych uzależnień, a także objawy somatyczne, takie jak bóle głowy, napięcie mięśniowe, problemy ze snem i trudności z koncentracją. Te dolegliwości utrudniają oderwanie się od pracy i mogą utrwalać kompulsywny wzorzec zachowania charakterystyczny dla pracoholizmu.

W konsekwencji tych obserwacji i badań naukowych uzależnienie od pracy definiuje się jako zaburzenie o charakterze uzależnienia behawioralnego, które charakteryzuje się kompulsywną potrzebą pracy oraz obsesyjnym zaabsorbowaniem aktywnościami o charakterze pracy, prowadzącymi do znaczących szkód i cierpienia o charakterze upośledzającym funkcjonowanie osoby lub ważnych relacji społecznych (przyjaciół i rodziny). Zachowanie to cechuje utrata kontroli nad aktywnością o charakterze pracy i utrzymuje się przez znaczący okres czasu. Problemowe zachowania związane z pracą mogą mieć różną intensywność – od łagodnej do ciężkiej. Psychologowie organizacji i pracy zwracają zwłaszcza uwagę na aspekt pracoholizmu, który ma charakter behawioralny i przejawia się w pracowaniu przez bardzo długie godziny. Pracoholicy pracują dłużej, niż jest to od nich oczekiwane, przekraczając to, co jest konieczne zarówno z perspektywy wymagań organizacyjnych, jak i potrzeb finansowych.

Rozpowszechnienie

Badania pokazują, że pracoholizm występuje w populacji pracujących na istotną skalę, szacowaną na około 14%, przy czym osoby prowadzące własną działalność gospodarczą konsekwentnie wykazują najwyższe ryzyko. Jest to o tyle istotne, że w wielu krajach, w tym w Polsce, osoby te stanowią znaczną część populacji pracujących (w Polsce około 20%). Pracownicy niewykwalifikowani, kadra średniego szczebla, technicy oraz zwykli pracownicy biurowi wykazują stosunkowo niższą częstość występowania pracoholizmu. Menedżerowie konsekwentnie wykazują wyższe ryzyko niż osoby na stanowiskach niekierowniczych. Również rolnicy oraz pracownicy sektora usługowego (tzw. pink-collar) wykazują stosunkowo wysoką częstość występowania pracoholizmu.

Co ważne, pracoholizm dotyczy nie tylko pracy zawodowej, ale wszelkich czynności o charakterze pracy. Obserwuje się go wśród uczniów i studentów w odniesieniu do czynności uczenia się i wówczas konceptualizuje się go jako tzw. uzależnienie od uczenia się – wczesna forma uzależnienia od pracy. Badania podłużne wykazały, że osoby uzależnione od uczenia się po zakończeniu edukacji i wejściu na rynek pracy znacznie częściej są uzależnione od pracy. Wśród osób bezrobotnych i na rencie lub emeryturze pracoholizm może rozwinąć się w relacji do czynności związanych z prowadzeniem domu, ogródka czy innych aktywności mających charakter pracy. Polskie badania na próbach reprezentatywnych wskazują, że pracoholizm występuje w tych grupach z podobną częstością, jak wśród niektórych zawodów.

Warto podkreślić, że rozpowszechnienie uzależnienia od pracy badane z użyciem analogicznych kryteriów do badań innych uzależnień wykazuje kilkakrotnie wyższe występowanie w populacji ogólnej w porównaniu do oficjalnie rozpoznawanych uzależnień behawioralnych. Uzależnienie od hazardu dotyczy około 1% populacji, a uzależnienie od gier komputerowych około 2-3% populacji ogólnej.

Współwystępujące problemy zdrowia psychicznego

Zarówno instytucje związane z ochroną zdrowia, jak i organizacje powinny zwracać na to zjawisko szczególną uwagę, ponieważ pozostaje ono w ścisłym związku z problematyką zdrowia psychicznego w miejscu pracy. Pracoholizm współwystępuje z szeroką gamą zaburzeń psychicznych, w tym z obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniem osobowości (OCPD), zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD), zaburzeniami lękowymi (uogólnionym, społecznym) i nastroju (depresją, chorobą dwubiegunową), zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzeniami odżywiania (anoreksją, bulimią, a także uzależnieniem od jedzenia), zaburzeniami związanymi z używaniem substancji oraz innymi uzależnieniami behawioralnymi. Z tego powodu pracoholizm jest problemem wymagającym szczególnego, kompleksowego podejścia oraz odpowiednio dobranych działań prewencyjnych i interwencyjnych. Pracoholizm dzieli istotne czynniki ryzyka z większością wymienionych zaburzeń (np. niestabilność emocjonalną), a w wielu przypadkach to już istniejące problemy psychiczne mogą zwiększać ryzyko jego rozwoju, między innymi jako formy radzenia sobie i samoleczenia. Na przykład osoby z ADHD mogą pracować więcej w celu kompensacji problemów z uwagą lub w celu maskowania nadpobudliwości psychoruchowej.

Konsekwencje pracoholizmu

Większość badań nad samym pracoholizmem ma charakter korelacyjny. Niemniej jednak rośnie liczba badań podłużnych, które pozwalają lepiej zrozumieć konsekwencje tego zjawiska. Powstają również studia przypadków, badania jakościowe, intensywne badania podłużne (dzienniczkowe) czy badania eksperymentalne. W świetle całokształtu badań nad rolą długich godzin pracy oraz stresu zawodowego i ogólnego w kontekście rozwoju i zaostrzania się chorób fizycznych i psychicznych, a także uwzględniając ścisły związek pracoholizmu z długimi godzinami pracy, można wysunąć wnioski wskazujące na silne przesłanki, że uzależnienie od pracy odgrywa istotną rolę jako czynnik prowadzący do lub nasilający negatywne konsekwencje zdrowotne.

Dla osoby

Osoby uzależnione od pracy częściej doświadczają pogorszenia stanu zdrowia fizycznego, przewlekłego stresu i wypalenia zawodowego. Zwiększa się u nich ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu i stymulantów, a także występowania objawów lękowych i depresyjnych. Ponadto pracoholizm może prowadzić do problemów ze snem, podwyższenia ciśnienia krwi oraz zwiększonego ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i innych chorób związanych z silnym stresem. Długotrwałe, kompulsywne zaangażowanie w pracę może również pogłębiać zaburzenia psychiczne i emocjonalne, wpływając na ogólne samopoczucie i jakość życia osoby.

Dla organizacji i odbiorców pracy

Pracoholizm negatywnie oddziałuje na funkcjonowanie zawodowe i środowisko pracy. Osoby uzależnione od pracy wykazują mniejszą skłonność do zachowań prospołecznych. Jednocześnie częściej pojawiają się u nich zachowania kontrproduktywne, w tym mobbing wobec współpracowników i podwładnych, co może znacząco zaburzać klimat społeczny w miejscu pracy.

Na podstawie badań nie można wyciągnąć wniosku, że pracoholizm zwiększa ogólną efektywność pracy, wręcz przeciwnie, pracoholicy częściej wykazują absencję, prezenteizm (obecność mimo niepełnej sprawności), a także wyrażają większe zamiary odejścia z pracy. Badania obejmujące 85 kultur wskazują, że uzależnienie od pracy współpracowników i przełożonych może zwiększać ryzyko własnego pracoholizmu.

Silne powiązania pracoholizmu z wypaleniem, wyczerpaniem, dystresem, zmęczeniem poznawczym i przeciążeniem zwiększają ryzyko popełniania błędów i obniżenia jakości wykonywanej pracy. W zawodach wysokiego ryzyka, takich jak opieka zdrowotna, lotnictwo, służby ratunkowe, finanse czy prawo, konsekwencje mogą być dramatyczne, prowadząc do poważnych zagrożeń dla bezpieczeństwa i jakości decyzji. Jednocześnie pracoholizm oddziałuje na wszystkie inne zawody, w których skutki mogą być mniej oczywiste, lecz kumulować się w czasie – dotyczy to nauczycieli, pracowników socjalnych, badaczy, inżynierów czy menedżerów, co może prowadzić do znaczących strat społecznych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na dwie kwestie. Po pierwsze, menedżerowie mają wyższe ryzyko uzależnienia od pracy. Po drugie, działania menedżerów wpływają na ich podwładnych i środowisko pracy. Biorąc to pod uwagę, pracoholizm przestaje być problemem jedynie osoby, a staje się problemem zespołu, środowiska pracy, a w przypadku kierownictwa najwyższego szczebla – całej organizacji. Przełożony uzależniony od pracy może mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie zawodowe, efektywność pracy, dobrostan i zdrowie fizyczne i psychiczne dziesiątek, setek a nawet tysięcy pracowników, w zależności od wielkości organizacji i szczebla. Konsekwentnie wpływ ten będzie się pośrednio przekładał na odbiorców pracy. Problem jest tym poważniejszy, że charakterystyczną cechą uzależnień jest brak wglądu osoby uzależnionej w problem. Badania wskazują, że w kontekście uzależnień od substancji ponad 90% osób nigdy nie rozpoznaje problemu i nie szuka wsparcia. Niekiedy mechanizm ten nazywa się „wyparciem” i „zaprzeczaniem”, co sugeruje, że osoba uzależniona w jakimś sensie wie, że ma problem, ale podejmuje decyzję, że będzie temu zaprzeczać. Jednak w świetle najnowszych badań neuropsychologicznych bardziej adekwatnym opisem tego zjawiska jest ograniczony wgląd w sytuację. Innymi słowy osoba uzależniona ma utrudnione przetwarzanie informacji o swojej sytuacji. W pewnym sensie faktycznie nie rozumie i nie widzi problemu. Być może opracowanie procedur lub rozwiązań pozwalających na zwiększenie tego wglądu wśród liderów jest jednym z najważniejszych wyzwań dla uniwersalnej prewencji uzależnienia od pracy.

Dla rodziny i społeczeństwa

Pracoholizm wpływa także negatywnie na życie rodzinne i relacje społeczne. Osoby uzależnione od pracy zapewniają mniej wsparcia partnerom, co sprzyja obniżeniu jakości relacji małżeńskich/partnerskich oraz pojawianiu się konfliktów między obowiązkami zawodowymi a życiem rodzinnym. Pracoholizm wiąże się z niższym zadowoleniem z życia rodzinnego, pogorszeniem funkcjonowania rodziny, wycofywaniem się z interakcji i problemami w komunikacji. Dzieci osób uzależnionych od pracy częściej wykazują problemy emocjonalne i behawioralne, a także są bardziej narażone na rozwinięcie pracoholizmu w dorosłym życiu. Ma to szczególne znaczenie w kontekście rosnących problemów zdrowia psychicznego młodych pokoleń na całym świecie. Długie godziny pracy rodziców i opiekunów, w tym wynikające z ich pracoholizmu, braku odpowiednich kontaktów z dziećmi, pogorszonym stanem zdrowia fizycznego i psychicznego, wypaleniem, objawami depresyjnymi, nadużywaniem substancji psychoaktywnych w celu radzenia sobie i innymi problemami związanymi z ograniczonymi zasobami pozwalającymi na wysokiej jakości interakcje z dziećmi mogą częściowo wyjaśniać pogarszający się dobrostan dzieci i nastolatków.

Czynniki ryzyka

Indywidualne

Kilka czynników zostało dobrze przebadanych i wykazuje konsekwentne powiązania z pracoholizmem. Należą do nich:

• stanowiska kierownicze,
• wysokie wymagania zawodowe,
• wysoki stres zawodowy i stres ogólny,
• cechy osobowości, takie jak perfekcjonizm, neurotyczność, niska samoocena oraz wzorzec osobowości typu A (związany z rywalizacyjnością i pośpiechem),
• rodzice uzależnieni od pracy.

Większość z tych zmiennych (zwłaszcza cechy osobowości i pracoholizm rodziców) można wiarygodnie uznać za czynniki ryzyka, ponieważ poprzedzają one wystąpienie pracoholizmu.

Z kolei w przypadku niektórych zmiennych − takich jak stanowiska kierownicze, wysoka presja w pracy czy stres − związek może być niejednoznaczny lub dwukierunkowy. Oznacza to, że bycie menedżerem i doświadczanie wysokich wymagań może zwiększać ryzyko uzależnienia od pracy, ale także samo uzależnienie może sprzyjać obejmowaniu stanowisk menedżerskich i zwiększaniu presji zawodowej.

Inne ważne czynniki, takie jak wiek, płeć (większość badań wskazuje na wyższe ryzyko u kobiet), wykształcenie, status społeczno-ekonomiczny oraz cechy osobowości jak narcyzm czy sumienność, mają bardziej złożone lub niespójne związki z pracoholizmem i wymagają dalszych badań.

Organizacyjne uwarunkowania pracoholizmu

Warunki pracy i czynniki organizacyjne odgrywają kluczową rolę w rozwoju pracoholizmu. Wysokie i przewlekłe obciążenie pracą, ograniczone wsparcie społeczne, ekstremalnie konkurencyjny klimat społeczny oraz kultura nadmiernej pracy − w której pracowanie ponad normę jest traktowane jako standard − stanowią czynniki sprzyjające rozwojowi pracoholizmu. Mogą one wpływać na zachowania osób uzależnionych od pracy, a w dalszej perspektywie kształtować przekonania i normy dotyczące pracy, zwiększając centralność pracy i generując poczucie winy oraz niepokój w sytuacji niespełnienia nowych, zawyżonych standardów.

Niska świadomość i zaprzeczanie problemowi

Jednym z kluczowych wyzwań w przeciwdziałaniu pracoholizmowi jest powszechne zaprzeczanie i niechęć do szukania pomocy. Wiele osób nie postrzega swoich zachowań jako problematycznych, co jest szczególnie widoczne u osób uzależnionych od pracy ze względu na wysoką społeczną akceptację ciężkiej pracy. Na przykład badanie par pokazało, że mniej niż 50% osób uznanych przez partnera za uzależnione od pracy identyfikowało siebie jako takie właśnie Analiza zawartości prasy codziennej w Finlandii, we Włoszech i w Polsce (1991, 1998, 2011) wykazała, że temat uzależnienia od pracy pojawia się średnio 12 razy rzadziej niż alkoholizmu — odpowiednio w 3,3% artykułów wobec 39,9%.

Badania sondażowe w Polsce potwierdzają, że pracoholizm postrzegany jest jako znacznie mniej poważne uzależnienie niż alkohol, narkotyki, papierosy czy hazard. Jednocześnie odnotowano powolny wzrost postrzeganej powagi tego problemu, czego nie obserwuje się w przypadku innych uzależnień behawioralnych, takich jak korzystanie z internetu, hazard czy kompulsywne zakupy.

Zapobieganie pracoholizmowi

We wrześniu 2025 roku na Uniwersytecie Gdańskim miała miejsce pierwsza międzynarodowa konferencja naukowa poświęcona w całości problemowi uzależnienia od pracy. Zgromadziła ona czołowych światowych badaczy tego zjawiska. Jednym z celów konferencji było wypracowanie rekomendacji w zakresie jego prewencji. Poniżej znajdują się najważniejsze z nich.

Uznanie problemu

Najważniejszym pierwszym krokiem jest uznanie, że zgromadzone dowody naukowe jednoznacznie wskazują na pracoholizm jako zjawisko nieproduktywne i szkodliwe na poziomie jednostki, organizacji i społeczeństwa − zjawisko, którego nie należy wzmacniać, lecz aktywnie redukować.

Identyfikacja ryzyka

Organizacje powinny rozróżniać pracoholizm od zaangażowania w pracę. Zaangażowanie jest zdrową formą intensywnej pracy, motywowaną autonomicznie i powiązaną z dobrostanem i dobrą efektywnością. Pracoholizm natomiast wiąże się z motywacją kontrolowaną, prowadzącą do negatywnych emocji i pogorszonego dobrostanu. Regularna ocena pracoholizmu − np. w ramach oceny psychospołecznych zagrożeń − powinna obejmować szczególnie narażone grupy, takie jak menedżerowie i osoby na stanowiskach odpowiedzialnych.

Ograniczanie organizacyjnych źródeł pracoholizmu

Menedżerowie mają podwyższone ryzyko pracoholizmu, a ich zachowania i przekonania silnie kształtują kulturę organizacyjną. Dlatego mogą stanowić zarówno główne źródło pracoholizmu, jak i najważniejszy element jego prewencji.

Strategie prewencji organizacyjnej (pierwszorzędowej)

• szkolenie menedżerów w zakresie pracoholizmu, jego skutków oraz wspierania procesów regeneracji pracowników,
• promowanie równowagi między pracą a życiem prywatnym,
• rozwijanie kompetencji menedżerskich związanych ze zdrowiem i dobrostanem pracowników,
• podnoszenie świadomości zdrowia psychicznego wśród pracowników,
• projektowanie pracy poprzez zapewnianie zasobów (wsparcie, superwizja, informacja zwrotna),
• racjonalizacja systemów wynagradzania – nagradzanie wyników, efektywności i współpracy, a nie nadmiernych godzin pracy,
• redukcja godzin pracy przy zachowaniu wynagrodzenia poprzez usprawnienie procesów i eliminację zbędnych zadań.

Strategie prewencji indywidualnej (drugorzędowej)

• programy podnoszące świadomość zdrowia psychicznego i wczesnych objawów pracoholizmu,
• interwencje ukierunkowane na rozwój umiejętności radzenia sobie ze stresem, zarządzania czasem, regulacji emocji (w tym mindfulness) oraz kompetencji poznawczo-behawioralnych,
• programy przerw aktywnych i możliwość uczestnictwa w aktywnościach rekreacyjnych,
• zapewnienie dostępu do programów wellness oraz konsultacji psychologicznych i coachingowych,
• kompleksowa diagnostyka zdrowia psychicznego, obejmująca często współwystępujące zaburzenia,
• stosowanie dialogu motywującego w celu zwiększenia gotowości do zmiany,
• interwencje ukierunkowane na przepracowanie sztywnego perfekcjonizmu i nadmiernej kontroli emocjonalnej, takie jak radykalnie otwarta terapia dialektyczno-behawioralna.

Podsumowanie

Aktualny stan wiedzy wskazuje jednoznacznie, że pracoholizm jest pełnoprawnym zaburzeniem, które wymaga oficjalnego rozpoznania, interwencji, zmiany kultury pracy i świadomego podejścia zarówno na poziomie osoby, organizacji, jak i społeczeństwa. Jeśli nie zostanie uznany i potraktowany z równą powagą jak uzależnienia od substancji psychoaktywnych, będzie prowadził do rosnącego obciążenia systemu ochrony zdrowia, spadku produktywności, pogorszenia relacji rodzinnych oraz stopniowej erozji dobrostanu społecznego. Pracoholizm jest problemem klinicznym, ale także organizacyjnym i kulturowym, i jako taki wymaga systematycznej współpracy instytucji i organizacji związanych z ochroną zdrowia oraz z organizacją pracy w celu jego efektywnej prewencji na poziomie populacyjnym.

Jak wygląda skala używania narkotyków w Ukrainie? Z jakimi problemami mierzy się ten kraj objęty wojną, starając się pomóc osobom uzależnionym? Jaka jest skala przestępczości narkotykowej u naszych wschodnich sąsiadów? Niniejszy artykuł stara się odpowiedzieć na te pytania.

Niniejszy artykuł powstał m.in. na bazie dyskusji Unia Europejska – Ukraina, zorganizowanej w Brukseli w lutym 2025 roku przez zespół polskiej prezydencji. Materiał przedstawia także informacje przygotowane zarówno przez stronę ukraińską, jak również przez organizacje międzynarodowe, jak UNODC, oraz wyniki najnowszych badań zrealizowanych wśród ukraińskiej młodzieży szkolnej (ESPAD).

Rozpowszechnienie używania narkotyków

Według badania ESAPD¹ z 2024 roku 12,8% ukraińskich nastolatków deklaruje, że kiedykolwiek w życiu używało konopi indyjskich (marihuany), w tym 17,6% chłopców i 8,7% dziewcząt, co stanowi półtora raza więcej niż w 2019 roku (8,7%). Używanie marihuany w ciągu ostatnich 12 miesięcy deklaruje 9,1% badanych (13,2% chłopców i 5,6% dziewcząt), co również jest znacznym wzrostem w porównaniu z poprzednią edycją badań z 2019 roku (5,7%). Używanie konopi indyjskich w ciągu ostatnich 30 dni wzrosło ponad dwukrotnie, do poziomu 7% (w tym 10,7% chłopców i 3,9% dziewcząt). Odsetek tzw. wysokiego ryzyka używania konopi indyjskich (na podstawie 6 wskaźników) wyniósł 73,2% wśród wszystkich użytkowników konopi indyjskich (w 2019 roku – 51,9%) i 3,7% wśród wszystkich nastolatków. Oznacza to, że co najmniej 3,7% wszystkich nastolatków jest narażonych na wysokie ryzyko problematycznego używania (5,4% chłopców i 2,2% dziewcząt). W 2019 roku odsetek ten wynosił 2,8%. W 2019 roku doświadczenie używania różnych nielegalnych substancji (innych niż konopie indyjskie) wahało się od 0,7% (substancje iniekcyjne, metadon, halucynogenne grzyby) do 2,2% (amfetamina), natomiast w 2024 roku nastąpił gwałtowny wzrost odsetka osób deklarujących używanie przynajmniej raz w życiu. Najczęściej wskazywaną substancją jest ecstasy (MDMA) – 5,6%, a najrzadziej – gamma-hydroksymaślan sodu (GHB) – 3,1%. We wszystkich typach substancji chłopcy są około 2,5 raza bardziej skłonni niż dziewczęta przyznać się do używania ich w ciągu życia. Niepokojący jest fakt, że odsetek regularnych użytkowników (3 razy lub więcej) przewyższa odsetek tych, którzy spróbowali danej substancji tylko raz lub dwa razy – szczególnie wśród chłopców (w niektórych przypadkach dziewczęta częściej niż chłopcy próbują jednorazowo). Wczesne zapoznanie się z substancjami psychoaktywnymi (przed 14. rokiem życia) zwiększa ryzyko ich regularnego używania w przyszłości. Wśród wszystkich użytkowników konopi indyjskich z ostatnich 30 dni, 69% miało wczesne doświadczenia z tą substancją. Najmłodsza grupa chłopców (urodzeni w latach 2009–2010) z największym udziałem wczesnych prób (10%) wśród wszystkich grup wiekowo-płciowych jest najbardziej narażona na dalsze problematyczne używanie.

Używanie ryzykowne

Zgodnie z metodologią międzynarodowego projektu ESPAD obliczono zintegrowany wskaźnik używania nielegalnych substancji w ciągu życia, uwzględniający doświadczenia z takimi substancjami, jak konopie indyjskie, ecstasy, amfetamina, metamfetamina, kokaina, crack, heroina, LSD i GHB. Według danych z 2024 roku, wskaźnik ten wynosi 15,8% wśród wszystkich nastolatków, w tym 20,6% w grupie chłopców i 11,7% w grupie dziewcząt. Najwyższy poziom używania narkotyków odnotowano wśród młodzieży, która status materialny swojej rodziny ocenia jako wysoki (20,5%) lub niski (24,1%). Młodzież ze średnim statusem deklaruje niższy poziom używania (średni – 12,3%, powyżej średniego – 14,0%). Wszystkie wskaźniki są znacząco wyższe wśród nastolatków, którzy doświadczyli przymusowego przesiedlenia lub są uchodźcami wewnętrznymi. Odsetek używania wielu substancji jednocześnie (np. papierosy, alkohol, konopie indyjskie, leki uspokajające i inne narkotyki) wynosi 6,9%. Politoksykomania jest silnie powiązana z wczesnym rozpoczęciem używania substancji – spośród tych, którzy wcześnie zaczęli używać konopi indyjskich, 64,6% obecnie klasyfikuje się jako użytkownicy wielu substancji. Wśród osób, które nie podejmowały takich prób, tylko 2,9% jest obecnie użytkownikami. Wczesne używanie stanowi więc szczególne zagrożenie i wskazuje na potrzebę skoncentrowania działań profilaktycznych na zapobieganiu próbom użycia substancji psychoaktywnych przed ukończeniem 14. roku życia. Ryzykowne praktyki związane z używaniem substancji są powiązane z większym występowaniem depresji, lęku i stresu wśród młodzieży. Wśród osób, które wcześnie rozpoczęły używanie konopi indyjskich, 53,7% doświadcza wysokiego poziomu depresji, 58,4% – wysokiego poziomu lęku, a 40% – wysokiego poziomu stresu.

Picie napojów alkoholowych

Około 76,7% ukraińskich nastolatków deklaruje, że kiedykolwiek w życiu piło alkohol (w 2019 roku – 85,7%). Znaczne doświadczenie (ponad 10 razy w życiu) deklaruje 33,6% badanych (spadek z 46,3% w poprzedniej edycji). W ciągu ostatnich 12 miesięcy alkohol spożywało 63,7% ankietowanych nastolatków, a w ciągu ostatniego miesiąca – 39,1%, co oznacza spadek w porównaniu z 2019 rokiem (odpowiednio 74,7% i 46,5%). W ostatnich 30 dniach alkohol częściej spożywały dziewczęta (43,6%) niż chłopcy (37,5%). Dziewczęta częściej wybierają wino i napoje niskoprocentowe, a chłopcy – piwo. Najpopularniejsze napoje wśród wszystkich respondentów to szampan lub wino (35,1%) oraz piwo (28,8%). Mocne alkohole spożywa 16,8% nastolatków (głównie chłopcy). Większość nastolatków ogranicza się do małych dawek alkoholu, szczególnie dziewczęta. Wspominając ostatnią konsumpcję alkoholu, większość badanych wskazuje na najmniejsze ilości podane w kwestionariuszu: do 500 ml piwa, napoju niskoalkoholowego lub cydru, do 200 ml wina lub do 80 ml mocnego alkoholu. Dziewczęta częściej ograniczają się do małych ilości, chłopcy częściej spożywają większe dawki, zwłaszcza mocnych trunków. Picie okazjonalne częściej dotyczy dziewcząt, natomiast regularne – chłopców. Regularne picie alkoholu (więcej niż 10 razy) jest najczęstsze wśród nastolatków wychowywanych w rodzinach o poziomie dobrobytu poniżej średniego. Dotyczy to zarówno konsumpcji w ciągu całego życia, jak i w ostatnim roku oraz miesiącu. Częściej piją regularnie również ci, którzy doświadczyli traumatycznych przeżyć związanych z wojną, w porównaniu do tych, którzy takich doświadczeń nie mieli. Najczęściej wskazywane powody picia alkoholu to: „pomaga mi się dobrze bawić na imprezie” (31,9%), „sprawia, że wydarzenia są przyjemniejsze” (26,5%), „poprawia atmosferę imprez i uroczystości” (26,4%), „to zabawa” (21,8%), „lubię to uczucie” (21,8%), „żeby się upić” (19,7%), „pomaga, gdy jestem przygnębiony lub zestresowany” (19,7%), „żeby poprawić nastrój” (18,8%), „żeby zapomnieć o problemach” (18,0%). Rzadziej nastolatki wskazują na motywacje związane z przynależnością do grupy (np. „żeby nie czuć się wykluczonym”, „żeby być lubianym”).

Mimo że nastolatki deklarują hedonistyczne motywacje do picia alkoholu, ich stan psychiczny sugeruje coś innego. Zarówno okazjonalne, jak i regularne picie alkoholu koreluje z wyższym poziomem depresji, lęku i stresu. Wśród osób pijących okazjonalnie odsetek wysokiego poziomu tych zaburzeń jest około 1,5 razy wyższy niż wśród osób niepijących. W przypadku regularnego picia, odsetki te są około dwa razy wyższe.

Uzależnienie od mediów społecznościowych

Ponad połowa badanej ukraińskiej młodzieży (54,6%) zgłosiła problemy związane ze zbyt nadmiernym korzystaniem z mediów społecznościowych, podczas gdy blisko jedna trzecia respondentów zgłosiła zły humor i samopoczucie w sytuacjach, kiedy nie mogli z nich korzystać. Prawie 40% nastolatków stwierdziło, że ich rodzice uważają, że poświęcają oni na tę aktywność zbyt dużo czasu. Względem poprzedniej edycji badania ESPAD nieznacznie zmniejszył się odsetek nastolatków zgłaszających problemy z nadmiernym używaniem mediów społecznościowych (55,4% w 2019 roku). Za niepokojący można uznać wzrost wskaźnika występowania negatywnych emocji związanych z brakiem możliwości spędzania czasu w mediach społecznościowych (23,9% w 2019 roku).

Edycja badania ESPAD	Przekonanie ankietowanych o nadmiernym korzystaniu z mediów społecznościowych	Występowanie negatywnych emocji związanych z brakiem możliwości spędzania czasu w mediach społecznościowych	Przekonanie rodziców, że ich dzieci spędzają za dużo czasu w mediach społecznościowych
2019	55,4	23,9	43,6
2024	54,6	31,1	39,4

Nastolatki i gry komputerowe

Badanie wskazało, że 20,9% młodzieży w ogóle nie gra w gry komputerowe, 19,2% gra w gry komputerowe przynajmniej raz w tygodniu, a blisko jedna trzecia (31,8%) gra w nie codziennie. Częstotliwość grania w gry komputerowe jest wyższa wśród chłopców, z których blisko połowa (49,8%) gra w gry komputerowe codziennie, podczas gdy dziewczęta przeważnie grają w gry od kilku razy w miesiącu (15,1%) lub kilka razy w skali roku (21,6%). Blisko jedna trzecia dziewcząt (29,5%) w ogóle nie gra. O ile ponad 25% badanej młodzieży nie spędza czasu na graniu na urządzeniach elektronicznych, w tym na komputerze, konsolach, smartfonach czy tabletach, 17,3% badanych nastolatków spędziło na graniu w gry komputerowe 6 godzin lub więcej w dni powszednie (poniedziałek–piątek), a 18,4% grało tak długo podczas weekendów i dni wolnych/świąt. W porównaniu z poprzednią edycją badania, wyniki wskazują, że w obydwu badanych przedziałach czasowych tygodnia odnotowano wzrosty wskaźnika nastolatków grających ok. 2–3 godziny, ok. 4–5 godzin oraz 6 godzin lub więcej.

Edycja badania ESPAD	Przekonanie ankietowanych o nadmiernym graniu w gry komputerowe	Występowanie negatywnych emocji związanych z brakiem możliwości spędzania czasu na granie w gry komputerowe	Przekonanie rodziców, że ich dzieci spędzają za dużo czasu na granie w gry komputerowe
2019	27,5	13,9	25,7
2024	36,6	24,4	33,5

Ponadto badanie wykazało zwiększenie świadomości badanej młodzieży w percepcji nadmiernego spędzania czasu na graniu w gry komputerowe. W 2024 roku 36,6% nastolatków uważało, że poświęca zbyt dużo czasu na granie w gry komputerowe, wskazując na znaczny wzrost tego odsetka względem roku 2019, kiedy 27,5% nastolatków wskazało na świadomość tego problemu. Znaczący wzrost odnotowano również w zakresie zgłaszanych negatywnych emocji w wyniku braku możliwości grania (wzrost z 13,9% w 2019 roku do 24,4% w 2024 roku) oraz wśród nastolatków, których rodzice uważali, że spędzają zbyt dużo czasu, grając w gry komputerowe (wzrost z 25,7% w 2019 roku do 32,5% w 2024 roku).

Udział w grach o charakterze hazardowym

Badanie ESPAD wskazało, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy zdecydowana większość badanej młodzieży (81,0%) nie grała w gry hazardowe, tj. takie, w których obstawia się pieniądze i w których można pieniądze wygrać. O ile odsetek ten jest w dalszym ciągu wysoki, o tyle odnotowano spadek tego odsetka względem roku 2019, w którym 85,9% badanej młodzieży nigdy nie grało w gry hazardowe. Wyniki w podziale na płeć respondentów wskazują, iż największy wpływ na ten spadek miał spadek odsetka dziewcząt, które nie grały w gry hazardowe w ciągu ostatnich 12 miesięcy (spadek z 93,3% w 20219 roku do 85,5% w 2024 roku), jednak w dalszym ciągu odsetek ten jest wyższy niż odsetek chłopców (75,8%).

Gdy analizujemy granie w gry hazardowe stacjonarnie w barach, kasynach, salonach gier, punktach bukmacherskich czy innych podobnych miejscach oraz online, to największą popularnością cieszyły się gry karciane i gry w kości (12,6% w formie stacjonarnej oraz 11% w formie online) oraz gry na automatach (10,8% w formie stacjonarnej oraz 9,6% online) (tabela 3.). Bez względu na rodzaj gier oraz miejsce uprawiania hazardu na pieniądze, rozpowszechnienie tego typu zachowań wśród chłopców było większe niż u dziewcząt. Dane socjodemograficzne wskazały, iż generalnie problem ten dotyczył głównie mieszkańców miast (10,5%) oraz szkół zawodowych (10,8%).

	STACJONARNIE			ONLINE
Chłopcy	Dziewczęta	Wszyscy	Chłopcy	Dziewczęta	Wszyscy
Automaty	14,8	7,2	10,8	13,5	6,2	9,6
Gry karciane/gry w kości	16,4	9,4	12,6	14,8	8	11
Loterie (bingo, lotto)	13	7,1	9,8	12,4	5,7	8,8
Zakłady sportowe	12,9	5,2	8,8	12,6	4,4	8,2

Ponadto zauważalnym problemem jest odnotowany znaczący wzrost rozpowszechnienia zachowań ryzykownych związanych z uprawianiem hazardu. Podczas gdy w 2019 roku 5,5% nastolatków wskazało na odczuwanie potrzeby stawiania coraz większych pieniędzy, to w 2024 roku odsetek ten wzrósł ponad dwukrotnie − do 13,7%. Odsetek chłopców, którzy odczuwali tę potrzebę, był dwukrotnie wyższy niż odsetek dziewcząt, jednak to u dziewcząt różnica na przestrzeni ostatnich edycji badania była większa (wzrost z 2,4% w 2019 roku do 9,3% w 2024 roku). Drugim badanym wskaźnikiem grania problemowego był odsetek uczniów, którzy kłamali w sprawie tego, jak wiele grają. I w tym przypadku odnotowano widoczny wzrost względem ostatniej edycji badania ESPAD – 9,0% uczniów przyznało się do kłamania na temat wydatków na gry hazardowe w 2024 roku, podczas gdy w roku 2019 odsetek ten osiągnął 2,8%. Chłopcy (13,5%) prawie trzykrotnie częściej niż dziewczęta (5,2%) kłamali na temat swoich wydatków, jednak tak jak w przypadku potrzeby stawiania coraz większych pieniędzy, wzrost odsetka wśród dziewcząt był wyższy – z 1,1% w 2019 roku do 5,2% w 2024 roku.

Leczenie osób używających narkotyków w Ukrainie

Według danych przedstawionych przez stronę ukraińską w trakcie spotkania UE−Ukraina u naszego wschodniego sąsiada było około 270 tys. iniekcyjnych użytkowników narkotyków, co stanowi największy wskaźnik w Europie. Ponad 200 tys. użytkowników narkotyków w iniekcjach jest odbiorcami programów redukcji szkód. W ramach tych programów rozdano 16 385 034 igieł i strzykawek. Najczęściej używanym narkotykiem w iniekcjach jest tzw. uliczny metadon. W 2024 roku prawie 15 tys. osób zostało zdiagnozowanych jako uzależnionych od narkotyków po raz pierwszy w życiu, jak również ponad 55 tys. osób zostało objętych leczeniem z powodu narkotyków. 91% osób leczonych było użytkownikami opioidów oraz stymulantów. System leczenia osób uzależnionych od narkotyków w Ukrainie napotyka wiele poważnych trudności. Do tej pory nie zatwierdzono Strategii Państwowej Polityki Narkotykowej do 2030 roku, co znacznie ogranicza możliwość skoordynowanych działań w tym obszarze. Nie istnieją ustandaryzowane procedury medyczne w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, a także brakuje systemu wczesnego wykrywania i interwencji w przypadkach nadużywania narkotyków. Sektor opieki zdrowotnej cierpi na ogólny niedobór personelu medycznego, a zaangażowanie specjalistów spoza sektora medycznego w działania na rzecz zdrowia psychicznego jest niewielkie. Usługi leczenia uzależnień od narkotyków są niewystarczające – dominuje leczenie szpitalne w ostrych przypadkach zatruć lub poprzez terapię substytucyjną, natomiast programy rehabilitacyjne często nie opierają się na metodach naukowo potwierdzonych. Brakuje również zróżnicowanych programów leczenia – zarówno pod względem intensywności, jak i dostosowania do indywidualnych potrzeb pacjentów. Współpraca między służbami społecznymi i medycznymi jest słaba, a grupy samopomocowe są słabo zintegrowane z ogólną strukturą świadczenia usług. Dodatkowe obawy budzi wysoki odsetek osób zażywających narkotyki dożylnie (1,3% w 2022 roku) oraz osób żyjących z HIV w tej grupie (25,6%) – oba wskaźniki są najwyższe na świecie i są zgodne z sytuacją w Ukrainie.

W obszarze redukcji szkód również odnotowano wiele niepokojących trendów:

• Liczba klientów korzystających z usług redukcji szkód spadła o 5%, a w niektórych regionach dostęp do tych usług został ograniczony z powodu działań wojennych.
• Migracja wewnętrzna (około 3,5 mln osób) oraz trudna sytuacja socjoekonomiczna zwiększyły podatność tej grupy na marginalizację.
• Wzrosła liczba niezidentyfikowanych klientów, co uniemożliwia ich objęcie opieką zdrowotną.
• Brakuje odpowiedniego personelu – zarówno medycznego, jak i pracowników socjalnych.
• Utrudnienia w transporcie i konieczność skupienia się na podstawowych potrzebach (takich jak pieniądze, jedzenie, ubrania, schronienie i praca) sprawiają, że zdrowie przestaje być priorytetem dla wielu osób z tej grupy.

Rynek narkotykowy i przemyt narkotyków

Ukraina mierzy się również z narastającym problemem przestępczości narkotykowej. Liczba zarejestrowanych przestępstw związanych z nielegalnym obrotem narkotykami w celu sprzedaży wzrosła o 40,7% (z 10 162 w 2022 roku do 14 302 w 2023 roku). Liczba osób skazanych za przestępstwa narkotykowe wzrosła o 55,9% (z 7948 do 12 388). O 67% wzrosła liczba wykrytych nielegalnych laboratoriów narkotykowych. Wojna w Ukrainie zakłóciła istniejące i rozwijające się szlaki przemytu heroiny i kokainy przez ten kraj, co spowodowało spadek ich rozpowszechnienia i liczby przejęć w szerszym regionie. Przed 2022 roku Ukraina była znanym węzłem tranzytowym dla różnych narkotyków, a główne punkty wejścia stanowiły port w Odessie i lotnisko Boryspol. Na przykład co najmniej od połowy 2010 roku istniały bezpośrednie i pośrednie transporty kokainy (głównie drogą morską) z Ameryki Łacińskiej, głównie do portów w regionie Odessy. Wraz z trwającą wojną, przemytnicy starają się dostosowywać metody przemytu i zwiększają lokalną produkcję, aby zaspokoić popyt krajowy. Na przykład w 2022 roku kokaina, uważana za narkotyk elitarny w Ukrainie, była w przeważającej mierze w rękach krajowych dilerów i dystrybutorów, a nie przemytników transgranicznych. Ponadto w latach 2022–2023 przejęcia heroiny (w ilościach gramowych, a nie kilogramowych) w Ukrainie były bardzo ograniczone, co wskazuje na poważny spadek przepływów. Spadek ten zaobserwowano również w Europie, a także w Federacji Rosyjskiej i Azji Centralnej – jako skutek nie tylko międzynarodowych wydarzeń (w tym zakazu uprawy opium w Afganistanie), ale również, potencjalnie, wojny w Ukrainie. Niemniej jednak istnieją wyraźne oznaki wzrostu transgranicznego przemytu narkotyków syntetycznych i konopi indyjskich. Znaczny rozwój produkcji i przemytu narkotyków syntetycznych w Ukrainie jest stałym trendem w ostatnich latach, głównie ze względu na istniejącą wcześniej wiedzę technologiczną oraz rozwijający się rynek krajowy i inne znaczące rynki w regionie. Warto odnotować fakt, że ilości nowych substancji psychoaktywnych (NSP) oraz stymulantów typu amfetamina (ATS), przejętych w Ukrainie, potroiły się w latach 2019–2022, podczas gdy przejęcia opiatów spadły. Substancje te są w przeważającej mierze produkowane na potrzeby rynku krajowego. Potwierdza to wzrost liczby zgłoszonych nielegalnych laboratoriów – z 17 zlikwidowanych w 2019 roku do 102 w 2023 roku. Amfetamina zajmowała pierwsze miejsce pod względem produkcji w tych laboratoriach, z udziałem (malejącym) 82% w 2020 roku i 71% w 2022 roku. W 2023 roku najwięcej laboratoriów zlokalizowano w Kijowie i jego regionie oraz w obwodzie rówieńskim, gdzie liczba zlikwidowanych laboratoriów wzrosła z jednego w 2020 roku do 12 w 2023 roku. Specjalizowały się one głównie w produkcji amfetaminy i metamfetaminy.

W Ukrainie obserwuje się trend wzrostu konsumpcji syntetycznych stymulantów, syntetycznych opioidów, nowych substancji psychoaktywnych (NSP) oraz słomy makowej. Szczególnie rynek NSP, a zwłaszcza syntetycznych katynonów rozszerzył się w 2021 roku, głównie wśród osób zażywających narkotyki drogą iniekcji. Prawdopodobnie wynika to z rozwoju internetowej sprzedaży i konsumpcji. Produkcja w Europie Wschodniej wydaje się wykorzystywać prekursory nieobjęte międzynarodową kontrolą. Po lutym 2022 roku przemyt syntetycznych katynonów i prekursorów do Ukrainy organizowany był przez zachodnie granice kraju z UE i Mołdawii, przy użyciu usług pocztowych i transportu drogowego. Trendy te utrzymywały się również w latach 2022−2023. Ekspansję katynonów w ostatnich latach ułatwiał rosyjskojęzyczny rynek darknetowy Hydra, który przed swoją likwidacją w kwietniu 2022 roku odpowiadał za 80-90% wszystkich sprzedaży narkotyków w darknecie. W przeciwieństwie do niemal wszystkich innych rynków darknetowych, sprzedaż narkotyków na Hydrze w latach 2018–2022 zdominowana była przez stymulanty – zwłaszcza katynony – a dopiero później konopie indyjskie i inne narkotyki.

W miarę zamykania szlaków tranzytowych i spadku użycia heroiny, w Ukrainie wzrosło również spożycie innych substancji jako tańszych alternatyw. Użytkownicy przechodzą na niemedyczne stosowanie metadonu, który normalnie stosowany jest w leczeniu uzależnień jako terapia substytucyjna. Metadon był jednym z najczęstszych narkotyków dostępnych na nielegalnym rynku ukraińskim przed 2022 rokiem. Czterokrotny niemal wzrost cen detalicznych heroiny w 2022 roku sprawił, że stała się ona niedostępna dla wielu użytkowników, którzy przeszli na tańsze, łatwiej dostępne opioidy, kontynuując trend odchodzenia od heroiny obserwowany już wcześniej.

W wyniku zakłóceń na rynku nielegalnych opiatów, nielegalny rynek metadonu w Ukrainie przeszedł na produkcję krajową w celu zaspokojenia lokalnego popytu. Działalność nielegalnych laboratoriów produkujących ten syntetyczny opioid jest regularnie rejestrowana. Część wyprodukowanego metadonu przemycana jest przez zorganizowane grupy przestępcze do sąsiednich krajów w celu dalszej odsprzedaży. Wydaje się jednak, że po 2022 roku skala przemytu za granicę jest ograniczona – prawdopodobnie z powodu rosnącego krajowego popytu, zamknięcia granic i działań wojennych na północnym wschodzie i wschodzie Ukrainy. Dane wskazują, że narkotyki syntetyczne są coraz częściej wykrywane wśród personelu wojskowego, co jest napędzane popytem na terenach frontowych. Dowody wskazują także, że zorganizowane grupy przestępcze angażują się głównie w przemyt narkotyków syntetycznych.

Utrzymanie funkcjonującego systemu w czasie wojny

Utrzymanie ciągłości usług w obszarze zdrowia publicznego i uzależnień było możliwe dzięki konsekwentnemu i spójnemu podejściu zgodnemu z wytycznymi WHO. System przeciwdziałania uzależnieniom w Ukrainie wzmocniono o następujące filary:

• Standaryzacja opieki medycznej z wykorzystaniem protokołów opartych na dowodach naukowych.
• Rozwój kwalifikacji personelu medycznego i opieki społecznej poprzez szkolenia i system podnoszenia kompetencji.
• Budowa nowoczesnych systemów danych wspierających monitorowanie i podejmowanie decyzji.
• Dostosowanie ram prawnych i regulacyjnych do standardów międzynarodowych.
• Zapewnienie stabilnego i zrównoważonego finansowania.
• Ścisła koordynacja międzysektorowa i efektywne zarządzanie na poziomie krajowym.

Wojna przyniosła szereg wyzwań, które znacząco utrudniają zarówno kontrolę podaży substancji, jak i prowadzenie działań leczniczych oraz profilaktycznych. Nastąpiła:

• Utrata kontroli państwa nad terytoriami okupowanymi oraz zanik funkcji regulacyjnych.
• Zmiana tradycyjnych szlaków przemytu i rosnące ubóstwo wpływające na zachowania ryzykowne.
• Znaczące pogorszenie zdrowia psychicznego ludności, sprzyjające używaniu substancji.
• Wzrost konsumpcji tanich, syntetycznych substancji oraz nadużywanie leków farmaceutycznych.
• Koncentracja usług w zakresie leczenia głównie na interwencjach ostrych, bez odpowiednich modeli długoterminowej opieki.

Według danych z 2024 roku co piąta osoba korzystająca z opieki psychiatrycznej miała diagnozę związaną z używaniem substancji psychoaktywnych. Badania ESPAD potwierdzają także wzrost używania substancji wśród młodzieży. Aby zbudować nowoczesny, stabilny system profilaktyki i leczenia uzależnień, Ukraina wskazuje na kilka priorytetowych obszarów:

• Inwestowanie w profilaktykę opartą na dowodach naukowych, szczególnie wśród młodzieży.
• Traktowanie uzależnienia jako choroby przewlekłej wymagającej ciągłej, zintegrowanej opieki.
• Zwalczanie stygmatyzacji poprzez kampanie informacyjne i edukację publiczną.
• Rozwój kadr oraz wprowadzenie specjalizacji „addiktolog”², zgodnej ze standardami międzynarodowymi.
• Rozszerzanie dostępu do usług społecznościowych, programów środowiskowych i wsparcia rówieśniczego.

W celu zapewnienia trwałości usług według ekspertów z Ukrainy konieczne są działania strukturalne i organizacyjne:

• Wzmocnienie systemów danych i monitorowania, wspierających podejmowanie decyzji.
• Rozszerzenie współpracy z partnerami międzynarodowymi, szczególnie z UE.
• Optymalizacja zasobów poprzez wykorzystanie telemedycyny i narzędzi cyfrowych.
• Stałe podnoszenie kwalifikacji pracowników ochrony zdrowia i służb społecznych.

Podsumowanie

Obecna sytuacja narkotykowa w Ukrainie wymaga kompleksowych reakcji w zakresie bezpieczeństwa, zdrowia, polityki społecznej i egzekwowania prawa, z uwzględnieniem aspektów naukowych, środowiskowych, społeczno-politycznych, technologicznych i międzynarodowych. Ułatwianie legalnego handlu jako takiego (szczególnie drogą lądową i kolejową) powinno nastąpić przy jednoczesnym ograniczaniu działań przestępczych. W ramach zwalczania przestępczości narkotykowej uwaga powinna zostać skoncentrowana na zwalczaniu nowych form przemytu, np. przez kurierów czy pocztę i promowanie innowacyjnych metod dochodzeniowych. W obszarze cyberprzestępczości warto zwrócić uwagą na szkolenie służb w zakresie dochodzeń internetowych w sprawach przestępstw związanych z narkotykami. Jednym z istotnych działań powinno być zwrócenie uwagi na nielegalne przepływy finansowe poprzez identyfikacje i przeciwdziałanie praniu pieniędzy pochodzących z przestępstw narkotykowych. W obszarze zdrowia publicznego istotne wydaje się zapewnienie dostępu do leczenia, rehabilitacji, profilaktyki HIV, pomocy psychologicznej oraz leczenia osób w zakładach karnych. Warto zwrócić uwagę na wzmocnienie współpracy między sektorem zdrowia, pomocy społecznej i innymi w oparciu o standardy etyczne.

Ponadto jednym z elementów zmian może być promowanie etycznego leczenia i zapewnienie ciągłości opieki dla osób z uzależnieniami oraz usług dla grup wrażliwych np. tworzenie programów dla kobiet, młodzieży, osób wewnętrznie przesiedlonych.

Pomimo pozytywnych zmian i zwiększonej uwagi międzynarodowej, jeśli obecne trendy nie zostaną skutecznie opanowane, nielegalna produkcja, używanie substancji psychoaktywnych oraz handel narkotykami mogą mieć potencjalnie destabilizujący wpływ na odbudowę Ukrainy – szczególnie biorąc pod uwagę ryzyko używania substancji psychoaktywnych wśród weteranów i przesiedlonych społeczności. Istnieje również zagrożenie, że produkowane w Ukrainie narkotyki zostaną wyeksportowane do dochodowych rynków w krajach UE. W Polsce odnotowano działania ukraińskich grup przestępczych zajmujących się m.in. nielegalną produkcją narkotyków, w tym odnotowano największe w UE laboratorium metadonu w krysztale, który nie jest w takiej formie używany przez polskich odbiorców. Dalsze trwanie wojny może zwiększyć podatność ludności lokalnej – zwłaszcza młodzieży, uchodźców, osób osadzonych oraz innych grup wrażliwych – na uzależnienia i inne ryzykowne zachowania.

Podsumowując, Ukraina stoi obecnie przed poważnymi wyzwaniami związanymi z rosnącym używaniem substancji psychoaktywnych, leczeniem uzależnień i ograniczaniem szkód wśród osób używających narkotyków, a także z rosnącą przestępczością narkotykową, co wymaga pilnych działań strategicznych i systemowych. Jednakże warto podkreślić, że pomimo pełnoskalowej wojny oraz problemów gospodarczych system pomocy osobom uzależnionym cały czas funkcjonuje. Ukraińskie doświadczenia mogą być zatem pomocne w budowaniu systemu odporności państwa na sytuacje kryzysowe. W tym kontekście sukcesy i porażki w przeciwdziałaniu problemom uzależnień w Ukrainie byłyby przydatne do analizy potrzeb i wyzwań dla innych państw naszego regionu, które mogą, oby nie, spotkać się w przyszłości z podobnymi wyzwaniami.

Europejska Agencja ds. Narkotyków z Lizbony (EUDA) opublikowała w tym roku Europejski Raport Narkotykowy (EDR). Przedstawia on sytuację dotyczącą substancji psychoaktywnych w Europie, wskazując na główne trendy, zagrożenia i rekomendacje. Raport został zaprezentowany 26 czerwca br. przez Klaudię Palczak z EUDA na spotkaniu ekspertów wojewódzkich i pełnomocników zorganizowanym przez Justynę Rozbicką-Stanisławską, ekspertkę z województwa pomorskiego, i Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

W 2025 roku rynek narkotykowy w Europie nadal wykazuje dużą odporność na czynniki zewnętrzne, takie jak kryzysy gospodarcze, konflikty geopolityczne czy zmiany prawne. Dostępność substancji psychoaktywnych – zarówno tych tradycyjnych, jak i nowych – pozostaje na bardzo wysokim poziomie. Obserwujemy dalszą profesjonalizację i globalizację rynku, a także rosnące wykorzystanie internetu, technologii i kanałów społecznościowych do sprzedaży i dystrybucji narkotyków. Uwagę ekspertów zwraca rosnąca liczba przypadków nielegalnego wprowadzania na rynek substancji syntetycznych, takich jak nitazeny – opioidy o mocy przekraczającej fentanyl – czy nowe półsyntetyczne kannabinoidy, które bardzo często pojawiają się na rynku bez odpowiedniego oznaczenia lub z nieprzewidywalnymi efektami zdrowotnymi.

Wysoka dostępność różnych substancji

W zakresie poszczególnych substancji raport wskazuje na utrzymującą się dominację konopi indyjskich, które nadal pozostają najczęściej używanym narkotykiem w Europie. Wzrasta jednak różnorodność ich form – od klasycznych suszy (marihuana) po oleje, ekstrakty i produkty spożywcze z wysokim stężeniem THC. Taka różnorodność zwiększa nie tylko atrakcyjność produktu, ale i ryzyko zdrowotne, zwłaszcza wśród młodych użytkowników. Z kolei kokaina, jako druga najczęściej stosowana substancja w UE, notuje rekordowe poziomy dostępności. W 2023 roku skonfiskowano łącznie 419 ton tej substancji, głównie w portach Belgii, Hiszpanii i Holandii. Jednocześnie rośnie liczba zgonów związanych z jej używaniem – m.in. poprzez zatrucia, zaburzenia sercowo-naczyniowe i interakcje z innymi substancjami.

Raport podkreśla również istotny wzrost liczby przypadków używania syntetycznych stymulantów, takich jak katynony i MDMA. W 2023 roku przejęto ponad 37 ton katynonów, w tym siedem nowych wariantów. To dynamicznie zmieniająca się grupa substancji, często produkowana w nielegalnych laboratoriach w Europie Środkowej i Wschodniej. Z kolei MDMA, mimo spadku popularności w czasie pandemii, odzyskuje miejsce wśród młodych dorosłych, zwłaszcza w kontekście imprezowym.

Nowe substancje psychoaktywne (tzw. NPS) są coraz trudniejsze do monitorowania i kontroli. Do końca 2024 roku zidentyfikowano ich ponad 1000, z czego 47 zostało wykrytych po raz pierwszy w ciągu ostatniego roku. Największym wyzwaniem są syntetyczne kannabinoidy, które są silnie toksyczne i często powiązane z zatruciami zbiorowymi.

Opioidy

Nowe syntetyczne opioidy mają bardzo silne działanie, co oznacza, że niewielka ich ilość wystarczy do wyprodukowania wielu dawek na poziomie detalicznym i może stwarzać podwyższone ryzyko zatrucia zagrażającego życiu. Opioidy nitazenowe zostały niedawno wprowadzone na rynek nielegalnych środków odurzających w Europie i były jedynymi nowymi opioidami zgłoszonymi do unijnego systemu wczesnego ostrzegania w 2023 roku. Dostępność tych leków wzrasta, stwarzając większe ryzyko dla osób stosujących opioidy, ponieważ takie osoby mogą napotkać je w postaci mieszanek z innymi lekami, w postaci sprzedawanej w sposób wprowadzający w błąd lub w fałszywych lekach. W 2023 roku ilość wykrytego w Europie nitazenu w postaci proszku potroiła się. Zgłoszenia do unijnego systemu wczesnego ostrzegania wskazują na niedawny znaczny wzrost dostępności podrobionych leków zawierających opioidy nitazenowe w Europie, przy czym co najmniej 8 krajów skonfiskowało je w 2023 roku. Produkty te zazwyczaj imitują legalne leki na receptę, w szczególności oksykodon i w mniejszym stopniu benzodiazepiny. Obawy budzi możliwość ich rozprzestrzeniania się poza użytkowników opioidów z grupy wysokiego ryzyka na szersze grupy ludności bez tolerancji na opioidy, w tym na osoby młode.

W Irlandii w 2023 roku nitazeny były błędnie sprzedawane jako heroina, a w 2024 roku jako benzodiazepiny, co doprowadziło do niezamierzonej konsumpcji i wielu przypadków przedawkowania. W latach 2023 i 2024 w Niemczech, Francji, Szwecji i Norwegii odnotowano dużą liczbę zgonów i przypadków ostrej toksyczności związanych z nitazami. Ze zgłoszeń Estonii i Łotwy wynika, że w krajach tych nitazeny odpowiadają za znaczną część zgonów z przedawkowania. Istnieją obawy, że opioidy nitazenowe, ze względu na dużą siłę działania i efekt nowości, mogą nie być rutynowo wykrywane w powszechnie stosowanych procedurach w ramach pośmiertnych badań toksykologicznych, co skutkuje niedoszacowaniem ich udziału w zgonach.

W 2024 roku Chiny rozszerzyły kontrolę nad opioidami nitazenowymi, obejmując nią obecnie 10 substancji. Może to spowodować odejście rynku od dominujących związków, takich jak metonitazen i protonitazen, na rzecz nowych pochodnych lub alternatywnych rodzin opioidów. Na przykład od połowy 2024 roku odnotowano niewielki, ale znaczący wzrost wykrywalności substancji należących do rodziny benzimidazolowych „-orfin”, przy czym pięć krajów UE zgłosiło cychlorfinę, a dwa wykryły spirochlorfinę. Chociaż obecnie nie są dostępne żadne dane farmakologiczne dotyczące tych substancji, ich strukturalne podobieństwo do brorfiny, silnego opioidu, sugeruje, że głównym zagrożeniem dla zdrowia osób używających może być wystąpienie depresji oddechowej.

Politoksykomania

Politoksykomania wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia problemów zdrowotnych i społecznych. Termin ten odnosi się do używania dwóch lub większej liczby substancji psychoaktywnych, legalnych lub nielegalnych, jednocześnie lub kolejno. Dane pochodzące z szeregu wskaźników, w tym z europejskiego badania internetowego na temat narkotyków z 2024 roku („European Web Survey on Drugs”) i analizy pozostałości strzykawek przeprowadzonej przez sieć ESCAPE, sugerują, że wśród osób używających środków odurzających, politoksykomania jest zjawiskiem powszechnym. Do wzrostu liczby zgłoszeń dotyczących politoksykomanii mogą przyczyniać się różnorodne czynniki, w tym rosnąca integracja rynków nowych substancji psychoaktywnych i nielegalnych środków odurzających. Przykłady obejmują konopie zmieszane z półsyntetycznymi kannabinoidami, substancje pobudzające zmieszane z syntetycznymi katynonami i ketaminą lub nowe syntetyczne opioidy zmieszane z heroiną lub benzodiazepinami bądź w oszukańczy sposób sprzedawane jako te substancje.

Niezależnie od tego, czy jest ono zamierzone, używanie narkotyków w połączeniu z innymi narkotykami lub substancjami, także w połączeniu z alkoholem, zwiększa ryzyko i utrudnia prowadzenie interwencji, w tym reagowanie na ostre zatrucia. Złożoność wzorców spożywania narkotyków znajduje odzwierciedlenie w fakcie, że większość przypadków śmiertelnego przedawkowania wiąże się z używaniem więcej niż jednej substancji – zazwyczaj opioidy są łączone z innymi środkami odurzającymi. W znacznej części przypadków przedawkowania ze skutkiem śmiertelnym występują alkohol i benzodiazepiny. Zważywszy na rosnące wyzwania związane z politoksykomanią, EUDA pracuje nad usprawnieniem gromadzenia danych i monitorowania politoksykomanii, aby skuteczniej wspierać politykę i najlepsze praktyki w tej dziedzinie.

Przestępczość narkotykowa

Raport podkreśla, że równolegle z rosnącym zagrożeniem zdrowotnym i społecznym rośnie przestępczość związana z handlem narkotykami. Szczególnie widoczny jest wzrost przemocy i brutalnych porachunków między gangami, zwłaszcza w krajach będących głównymi punktami tranzytowymi. Francja, w odpowiedzi na ten trend, przyjęła nowe, restrykcyjne prawo przeciwko przestępczości narkotykowej, wzmacniając kompetencje prokuratorów i służb, a także uruchamiając mechanizmy szybkiego reagowania na poziomie lokalnym. W Europie narasta także problem rekrutacji młodzieży przez organizacje przestępcze, nierzadko za pośrednictwem aplikacji społecznościowych.

Oprócz powszechnego dostępu do nielegalnych substancji w Europie, nielegalna produkcja narkotyków, handel nimi i ich dystrybucja prowadzą do zastraszania i przemocy, narażając na szwank europejskie bezpieczeństwo. Potencjalne zyski ze sprzedaży nielegalnych środków odurzających są atrakcyjne dla siatek przestępczych, co powoduje zaciekłą rywalizację o kontrolę nad źródłami, szlakami i rynkami i może prowadzić do przemocy. Nasiliły się obawy dotyczące nie tylko korupcji pracowników w logistycznych łańcuchach dostaw lub prób destabilizacji instytucji przez infiltrację, lecz także zabójstw i wykorzystywania nieletnich, rekrutowanych przez siatki przestępcze, w różnych aspektach handlu narkotykami.

Podatni młodzi ludzie są namierzani osobiście i online i rekrutowani do pracy jako kurierzy narkotykowi, a w skrajnych przypadkach – do udziału w aktach przemocy i zabójstwach związanych z narkotykami. Ludzie mogą paść ofiarą zastraszania i przemocy związanej z narkotykami na różnych płaszczyznach, a celem ataków mogą być osoby i rodziny, które mają długi związane z narkotykami. Wraz z intensyfikacją działań organów ścigania w kluczowych ośrodkach transportowych siatki przestępcze wykorzystują liczne sposoby działania, aby przemieszczać przesyłki narkotyków, co stwarza ryzyko aktów zastraszania i przemocy w nowych miejscach, w których narkotyki są produkowane, przechowywane, przewożone lub sprzedawane.

EUDA zainicjowała nowy projekt mający na celu lepsze zrozumienie charakteru przemocy związanej z rynkiem narkotykowym w Europie, aby dostarczyć decydentom aktualne dostępne informacje na temat sposobów radzenia sobie z tym problemem. W ramach projektu, we współpracy z Komisją Europejską, EUDA zorganizowała pierwszą europejską konferencję na temat przemocy związanej z narkotykami, która odbyła się w listopadzie 2024 roku w Brukseli. Na konferencji poruszono różne aspekty przemocy związanej z narkotykami, równoważąc kwestie zdrowia i bezpieczeństwa oraz propagując bezpieczeństwo w społeczności i zdrowie publiczne. Wydarzenie to unaoczniło potrzebę poprawy monitorowania i gromadzenia danych na szczeblu europejskim oraz ustanowienia regularnego forum wymiany pomysłów i najlepszych praktyk, aby wesprzeć oparte na dowodach kształtowanie polityki w tej dziedzinie.

W odpowiedzi na te zagrożenia, Europejska Agencja ds. Narkotyków (EUDA), która od lipca 2024 roku zastąpiła EMCDDA, została wyposażona w nowe uprawnienia i narzędzia. Należą do nich: zmodernizowany system wczesnego ostrzegania, możliwość szybkiej oceny ryzyka, sieć laboratoriów toksykologicznych oraz rozwój zdolności do monitorowania nowych zjawisk na rynku narkotykowym. EUDA rozwija także działania edukacyjne i profilaktyczne, takie jak inicjatywa „Safe Futures”, która ma przeciwdziałać werbowaniu młodych ludzi do świata przestępczego. Projekt ten został zaprezentowany w czasie spotkania Roboczej Grupy ds. Narkotykowych w Brukseli w trakcie polskiej prezydencji.

W podsumowaniu raport wskazuje, że polityka narkotykowa UE stoi obecnie przed jednym z największych wyzwań w swojej historii. Rynek staje się coraz bardziej zróżnicowany i nieprzewidywalny, a reakcje instytucjonalne muszą być elastyczne i innowacyjne. Aby skutecznie przeciwdziałać zagrożeniom, niezbędne są dalsze inwestycje w badania, współpracę transgraniczną, rozwój profilaktyki i edukacji, a także poprawa dostępu do usług zdrowotnych w duchu solidarności i odpowiedzialności publicznej.

Zgony spowodowane używaniem narkotyków

Liczba zgonów spowodowanych używaniem narkotyków pozostaje kluczowym elementem systemu monitorowania sytuacji epidemiologicznej w Europie umożliwiającym określenie oraz obserwację wpływu problemu narkotyków na zdrowie publiczne, a także oszacowanie skali śmiertelności wynikającej bezpośrednio z powodu używania substancji psychoaktywnych. Z danych raportowanych do EUDA wynika, że główną przyczyną występowania przedawkowań były substancje z grupy opioidów, a w szczególności opiaty używane w połączeniu z innymi środkami odurzającymi. Raport podkreśla znaczenie obserwowanych zmian we wzorcach używania wynikających z raportowanych danych. Heroina, która przed laty była głównym powodem przedawkowań w Europie, obecnie identyfikowana jest jako główny środek odpowiedzialny za śmiertelne przedawkowania jedynie w niektórych krajach, głównie Europy Zachodniej. W niektórych krajach obserwuje się wzrost znaczenia metadonu, buprenorfiny czy również syntetycznych opioidów w zgłaszanych przypadkach śmiertelnych przedawkowań.

Wstępne oszacowania wskazują, że w 2023 roku na terenie Unii Europejskiej doszło do blisko 7500 śmiertelnych zatruć narkotykami, co wskazuje na niewielki wzrost w stosunku do danych zebranych w roku 2022, kiedy stwierdzono 7145 takich przypadków. Wstępne wyliczenia skali śmiertelności oszacowano na prawie 25 zgonów na milion mieszkańców Unii Europejskiej w grupie wiekowej 15-64 lata. Ze względu na różnice metodologiczne w sposobie zbierania i sprawozdawania danych oraz niedostępność najnowszych danych dla części państw, należy pamiętać, iż liczby te najprawdopodobniej przedstawiają jedynie minimalne wartości szacunkowe, co znacznie wpływa na precyzję, z jaką możliwe są krytyczne porównania między państwami członkowskimi. Mając na uwadze powyższe rozbieżności, szacunkowe dane wskazują, że najwyższe liczby wszystkich zgonów bezpośrednio spowodowanych przedawkowaniem narkotyków odnotowano w Niemczech (1838 zgonów w 2023 roku), Hiszpanii (1266 zgonów w 2023 roku) i Francji (638 zgonów w 2022 roku). Dysproporcje te względem reszty państw objętych sprawozdawczością utrzymują się nawet wtedy, gdy pod uwagę brane są wyłącznie przypadki przedawkowań wśród osób pomiędzy 15. a 64. rokiem życia. Średnią wszystkich zgonów w Europie oszacowano w przybliżeniu na 280, natomiast w 2022 roku w Polsce odnotowano 337 przypadków śmiertelnych przedawkowań, z czego 252 stanowiły zgony wśród osób z grupy wiekowej 15-64 lata. W perspektywie europejskiej jest to liczba porównywalna z liczbą zgonów zanotowaną w Holandii (338 zgonów w 2023 roku) i Norwegii (363 zgony w 2023 roku).

Obraz ten ulega jednak diametralnej zmianie w przypadku wskaźników na milion mieszkańców, które wskazały, iż relatywnie do wielkości populacji zgony spowodowane przez używanie narkotyków przyjmują najwyższe wartości w krajach bałtyckich: w Estonii − 135 zgonów na milion mieszkańców oraz na Łotwie – 130 zgonów na milion mieszkańców, a także w Norwegii – 94 zgony na milion mieszkańców, Finlandii – 88 zgonów na milion mieszkańców oraz w Irlandii – 82 zgony na milion mieszkańców. Najniższe wskaźniki odnotowano natomiast w Rumunii – 2 zgony na milion mieszkańców, Bułgarii – 4 zgony na milion mieszkańców, Turcji i na Węgrzech – 5 zgonów na milion mieszkańców oraz we Włoszech – 6 zgonów na milion mieszkańców. Biorąc pod uwagę Polskę i naszych sąsiadów, to w naszym kraju odnotowano najniższe wskaźniki razem z Czechami i Słowacją – 10 zgonów na milion mieszkańców, podczas gdy w Niemczech i na Litwie wartości te wyniosły odpowiednio 33 i 40.

Państwo (rok pomiarowy)	Zgony spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych	Zgony spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (przypadki na milion mieszkańców; osoby w wieku 15-64 lata)	Zgony spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (osoby w wieku 15-64 lata)
Austria (2023)	256	42	254
Belgia (2021)	193	25	182
Bułgaria (2023)	16	4	16
Chorwacja (2023)	93	38	92
Cypr (2023)	17	27	17
Czechy (2023)	75	10	69
Dania (2022)	212	47	175
Estonia (2023)	119	135	117
Finlandia (2023)	310	88	302
Francja (2022)	638	15	621
Grecja (2021)	249	35	239
Hiszpania (2022)	1266	38	1202
Holandia (2023)	338	26	300
Irlandia (2021)	286	82	271
Litwa (2023)	74	40	74
Luksemburg (2023)	9	20	9
Łotwa (2023)	154	130	154
Malta (2023)	18	46	17
Niemcy (2023)	1838	33	1796
Norwegia (2023)	363	94	333
Polska (2022)	337	10	252
Portugalia (2021)	81	11	73
Rumunia (2023)	25	2	25
Słowacja (2023)	38	10	37
Słowenia (2023)	86	59	80
Szwecja (2023)	474	63	415
Turcja (2023)	300	5	297
Węgry (2023)	30	5	30
Włochy (2023)	227	6	225
Unia Europejska	7459	24,7	7044
UE27, Turcja oraz Norwegia	8122	22,1	7674

Zakażenia HIV wśród osób używających narkotyków w iniekcjach

Iniekcyjni użytkownicy narkotyków są jedną z grup najbardziej narażonych na zakażenia chorobami zakaźnymi, takimi jak wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) i C (HCV), a także na HIV w wyniku dzielenia się sprzętem używanym do iniekcji (np. igły, strzykawki). Wskaźnik zakażeń wśród osób używających narkotyków w iniekcjach jest kolejnym wskaźnikiem, który odgrywa kluczową rolę w systemie monitorowania epidemiologii uzależnień od narkotyków. Na potrzeby raportu EUDA wykorzystano dane Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) nadesłane i opublikowane w raporcie „HIV/AIDS surveillance in Europe 2024–2023 data”. Dane z 2023 roku wskazują, że pomimo odnotowanego spadku łącznej liczby przypadków zakażeń HIV spowodowanych iniekcyjnym używaniem narkotyków (980 zakażeń) na terenie Unii Europejskiej wobec roku 2022 roku (1088 zakażeń), to wskaźnik liczby zakażeń na milion mieszkańców powrócił do stanu z roku 2019 (2,2 zakażeń na milion mieszkańców).

Wśród państw członkowskich Unii Europejskiej najwięcej przypadków zakażeń wirusem HIV wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków odnotowano w Niemczech (271 zakażeń), gdzie zgłoszono ponad trzykrotnie więcej zakażeń niż we Francji (88) czy w Grecji, gdzie stwierdzono 84 takie przypadki. W dziewięciu państwach odnotowano mniej niż 10 zakażeń HIV – Dania (7), Cypr (6), Luksemburg (5), Estonia (4), Słowacja (3), Słowenia (3), Węgry (2), Chorwacja (2), a na Malcie nie stwierdzono żadnego przypadku takiego zakażenia. W Polsce odnotowano 31 zakażeń HIV w 2023 roku. I jest to podobna ilość, jak ta zgłoszona w roku 2022 – 30. W przypadku czterech państw wskaźnik liczby zakażeń HIV powiązanych z iniekcyjnym używaniem narkotyków przypadających na milion mieszkańców przekroczył 5 (Irlandia – 5,3 zakażeń/milion mieszkańców; Cypr – 6,5 zakażeń/milion mieszkańców; Luksemburg – 7,6 zakażeń/milion mieszkańców; Grecja – 8,1 zakażeń/milion mieszkańców), natomiast w przypadku dwóch państw bałtyckich – Łotwy i Litwy – stwierdzono niepokojąco wysokie wskaźniki na poziomach przekraczających 10 zakażeń na milion mieszkańców – odpowiednio 11,7 i 15,4. Polska (0,8 zakażeń/milion mieszkańców) wraz ze Słowacją (0,6 zakażeń/milion mieszkańców), Chorwacją (0,5 zakażeń/milion mieszkańców), Węgrami (0,2 zakażeń/milion mieszkańców) oraz Maltą (0 zakażeń/milion mieszkańców) odnotowały najniższe wskaźniki zakażeń w Europie.

Państwo	Zakażenia HIV z powodu używania narkotyków w iniekcjach (przypadki na milion mieszkańców)	Zakażenia HIV z powodu używania narkotyków w iniekcjach (liczba przypadków)
Austria	2,5	23
Belgia	3,1	36
Bułgaria	3,7	24
Chorwacja	0,5	2
Cypr	6,5	6
Czechy	2,2	24
Dania	1,2	7
Estonia	2,9	4
Finlandia	4,1	23
Francja	1,3	88
Grecja	8,1	84
Hiszpania	1,1	55
Holandia	1,1	20
Irlandia	5,3	28
Litwa	15,4	44
Luksemburg	7,6	5
Łotwa	11,7	22
Malta	0	0
Niemcy	3,2	271
Norwegia	5,6	31
Polska	0,8	31
Portugalia	2,3	24
Rumunia	3	57
Słowacja	0,6	3
Słowenia	1,4	3
Szwecja	1,4	15
Turcja	0,2	21
Węgry	0,2	2
Włochy	1,3	79
Unia Europejska	2,2	980
UE27, Turcja oraz Norwegia	1,9	1032

W ostatnich latach obserwuje się globalny wzrost zainteresowania psychodelikami. Stosunkowo niewiele wiadomo o używaniu tych substancji w Polsce. „Psychodeliki nad Wisłą” to szeroko zakrojony projekt naukowy dotyczący wzorów używania substancji psychodelicznych w naszym kraju. Projekt realizowany jest przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w ramach zadania współfinansowanego ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Niniejszy artykuł prezentuje cele i metodę tego projektu, a także wprowadza w kontekst aktualnego stanu badań nad psychodelikami w Polsce i na świecie.

Substancje i doświadczenia psychodeliczne

Termin psychodeliki odnosi się do obszernej i zróżnicowanej grupy substancji psychoaktywnych o złożonym działaniu na ludzki organizm (Swanson, 2018) (pochodzi od psyche – umysł, dusza i delos – manifestować, ujawniać). Substancje te dzieli się zazwyczaj na psychodeliki klasyczne (np. meskalina, psylocybina, LSD czy DMT) oraz nieklasyczne (np. ketamina, MDMA, ibogaina). Rozróżnienie to opiera się na podstawowych mechanizmach działania tych substancji, czyli selektywnej interakcji (agonizmu) z receptorami serotoninowymi w przypadku tych pierwszych oraz bardziej zróżnicowanych mechanizmach psychodelików nieklasycznych (Nichols i in., 2023).

Psychodeliki wyróżniają się spośród pozostałych grup substancji psychoaktywnych ze względu na szeroki zakres efektów, jakie wywołują w każdym z aspektów ludzkiego doświadczenia (Nichols, 2016; Swanson, 2018). Należy do nich szereg specyficznych zmian w percepcji (zmiana odbioru bodźców, zwiększone poczucie istotności), przeżywaniu emocji (intensyfikacja, zmienność), procesach poznawczych (myślenie, dostęp do treści pamięciowych), a także zmiany w poczuciu siebie, swojego ciała, otoczenia i czasu (np. poczucie zaniku granicy pomiędzy sobą a światem, poczucie rozpadu/rozpłynięcia swojego ja/ego, utrata poczucia czasu lub zapętlenie). Intensywność tych zmian jest zależna od przyjętej dawki i właściwości osobniczych danej osoby. Wszystkie te zmiany i subiektywne efekty doświadczeń pod wpływem substancji psychodelicznych składają się na odmienne stany świadomości określane jako doświadczenia psychodeliczne.

Związany z psychodelikami potencjał terapeutyczny przypisywany jest między innymi: mechanizmom neurobiologicznym, w tym pobudzaniu neuroplastyczności (Olson, 2020), efektom przeciwzapalnym (Kozłowska, 2022); mechanizmom psychologicznym, w tym zwiększeniu poczucia połączenia z sobą, innymi i światem (Watts i in., 2017), wzrostowi elastyczności psychicznej (Davis i in., 2020) czy efektom rozluźnienia przekonań i schematów poznawczych (Carhart-Harris i Friston, 2019); a także subiektywnym efektom działania psychodelików, takim jak doświadczanie wglądów psychologicznych, poczucia zdumiewającego piękna, intensywnym rozładowaniom lub tzw. przełomom emocjonalnym, czy też przeżyć o charakterze mistycznym (van Elk i Yaden, 2022).

Krótka historia psychodelików i nauki psychodelicznej

Stosowanie substancji psychodelicznych (klasycznych) do różnych celów było powszechne w różnych kulturach na przestrzeni dziejów, w tym w ramach praktyk leczniczych, społecznych i religijnych (Schultes, 1969). Można powiedzieć, że współczesny świat Zachodni „poznał” te substancje dopiero pod koniec XIX wieku za sprawą prowadzonych wtedy badań antropologicznych i powstającej wówczas psychofarmakologii (Swanson, 2018). Doprowadziło to do wielu badań nad medycznym zastosowaniem psychodelików w pierwszej połowie XX wieku. Badania te dotyczyły głównie leczenia alkoholizmu, nerwic oraz zaburzeń psychotycznych. Spośród nich najliczniejsze były badania nad potencjałem przeciwuzależnieniowym psychodelików, które, co ciekawe, były realizowane również w Polsce. Warto także wspomnieć, że ówczesne próby zastosowań psychodelików nie ograniczały się tylko do medycyny, ale dotyczyły również kontekstu artystycznego, duchowego, militarnego czy politycznego (Hartogsohn, 2022).

Pierwsza fala badań nad psychodelikami osiągnęła swój szczyt w latach 60., zanim badania te zostały prawnie ograniczone poprzez konwencje i przepisy związane z tzw. wojną z narkotykami od roku 1971 (Rucker i in., 2018). Przez kolejne niespełna trzy dekady (z nielicznymi wyjątkami) kontynuowane były jedynie badania na modelach zwierzęcych. W latach 90. XX wieku ponownie zostały zainicjowane badania na ludziach. Z początku nie spotkało się to z zainteresowaniem mediów, co jednak zmieniło się za sprawą eksperymentu przeprowadzonego pod kierunkiem Rolanda Griffithsa, renomowanego psychofarmakologa, którego dotychczasowe badania koncentrowały się głównie na kofeinie, nikotynie i środkach uspokajających. Eksperyment ten, będący replikacją wcześniejszego badania nad subiektywnymi efektami psylocybiny (aktywnego składnika grzybów halucynogennych), ale przy zastosowaniu współczesnych standardów naukowych, dostarczył przekonujących danych empirycznych w zakresie bezpieczeństwa oraz potencjału terapeutycznego stosowania tej substancji na ludziach w warunkach laboratoryjnych (Griffiths i in., 2006).

Wyniki tego oraz wielu innych badań (np. tych nad wspomaganą MDMA terapią stresu pourazowego, PTSD) skumulowały się z czasem w formie drugiej fali badań nad psychodelikami, zwanej także „renesansem psychodelicznym”. Aktualnie psychodeliki są przedmiotem stale rosnącej liczby badań i eksperymentów naukowych dotyczących ich zastosowań w psychiatrii (np. w leczeniu depresji i innych zaburzeń nastroju, uzależnień), a także w leczeniu innych problemów zdrowotnych, takich jak choroby neurodegeneracyjne czy przewlekłe dolegliwości bólowe (Nichols, 2016; Andersen i in., 2021; Bender i Hellerstein, 2022). Równolegle prowadzone są także badania nad działaniem psychodelików wśród osób z populacji nieklinicznych, w tym badania laboratoryjne na zdrowych ochotnikach oraz ankietowe badania populacyjne.

Wzrost rozpowszechnienia używania psychodelików

Od niespełna dwóch dekad obserwuje się nie tylko rozwój badań naukowych nad psychodelikami, ale również entuzjastyczne zainteresowanie mediów (Yaden i in., 2022), wzrost inwestycji sektora biznesowego w przedsięwzięcia związane z zastosowaniem psychodelików (Aday i in., 2023) oraz zmiany legislacyjne w kierunku medykalizacji i dekryminalizacji tych substancji (Psychedelic Alpha, 2025). To z kolei przekłada się na rosnące wskaźniki używania psychodelików w różnych celach i kontekstach.

Zjawisko to obejmuje używanie substancji psychodelicznych w celach terapeutycznych czy medycznych (w tym poprzez uczestnictwo w badaniach nad medycznym zastosowaniem psychodelików, lub w tzw. terapiach undergroundowych, czyli nielegalnych terapiach wspomaganych psychodelikami), używanie w celu wspomagania samorozwoju (w tym rozwoju duchowego poprzez używanie w różnego rodzaju ceremoniach), czy używanie rekreacyjne (np. w kontekście imprez klubowych lub festiwali muzycznych). Specyficznym zjawiskiem jest także tzw. mikrodawkowanie (microdosing), czyli regularne przyjmowanie psychodelików w niewielkich, niepsychoaktywnych dawkach, które mogą przyczynić się do pobudzenia kreatywności, poprawy nastroju, obniżenia bólu czy uczucia ulgi w innych problemach zdrowotnych (Ona i Bouso, 2020).

O stosunkowo dużym rozpowszechnieniu używania psychodelików dowiadujemy się m.in. z raportu Global Drug Survey (Winstock i in., 2021), przeprowadzonego na próbie ok. 20 tys. osób z ponad 25 krajów. Wyniki tego badania wskazują na ogólną tendencję wzrostową używania różnych psychodelików, a także samego zjawiska mikrodawkowania, w latach 2015−2020. Z kolei analiza danych z reprezentatywnych dla USA badań przekrojowych (łącznie 664 152 dorosłych Amerykanów) wykazała, że w latach 2002−2018 używanie LSD wzrosło tam o 200% (Killion i in., 2021).

Polski renesans psychodeliczny

O wyraźnym pobudzeniu zainteresowania psychodelikami w Polsce można sądzić na podstawie obserwacji co najmniej kilku istotnych zjawisk. Należą do nich:

• powołanie Polskiego Towarzystwa Psychodelicznego (psychodeliki.org) w 2019 roku, Polskiego Towarzystwa Integracji Doświadczeń Psychodelicznych (ptip.pl) w 2023 roku, inicjatywy Izby Naukowo-Biznesowej Substancji Psychodelicznych (inbsp.pl), która ruszyła w 2024 roku, a także kilku inicjatyw o charakterze edukacyjnym i/lub komercyjnym;
• wydanie przez polskich autorów kilku książek o tej tematyce (np. Sipowicz, 2013; Lorenc, 2019, 2023; Głuszcz, 2023);
• rosnąca liczba finansowanych ze środków publicznych projektów naukowych nad działaniem i terapeutycznym zastosowaniem psychodelików;
• artykuły w czasopismach naukowych opublikowane przez polskich badaczy (np. Krystynę Gołembiowską, Andrzeja Pilca, Urszulę Kozłowską, Pawła Orłowskiego, Michała Bolę, Grzegorza Kazka, Jakub Grenia, Gniewko Więckiewicza, Anastazję Ruban, Justynę Hobot, Adama Hameda, Jana Szczypińskiego, Pawła Holasa, Jakuba Schimmelpfenniga i wielu innych);
• konferencje poświęcone tematyce psychodelików, w tym: „Nauka Psychodeliczna” (2022; 2024), Szkoła Zimowa Instytutu Farmakologii PAN „Medyczna przyszłość psychodelików” (2023), „Terapia i integracja psychodeliczna” (2024); oraz panele/wystąpienia podczas oficjalnych konferencji branżowych, takich jak: Ogólnopolskie Konferencje Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, Konferencje Trzech Sekcji czy Zjazdy Psychiatrów Polskich;
• otwarcie pierwszego w Polsce punktu terapii wspomaganej ketamią w Centrum Psychiatrii i Psychoterapii „KeyClinic” (dawniej „KetamineClinic”) od 2014 roku; refundacja przez NFZ programu lekowego, który refunduje leczenie depresji lekoopornej esketaminą w 2023 roku, a także rosnąca liczba komercyjnych i niekomercyjnych badań klinicznych nad różnego rodzaju terapiami wspomaganymi psychodelikami w Polsce od 2023 roku.

Co ciekawe, wzrostowy trend zainteresowania psychodelikami nie znajduje odzwierciedlenia w wynikach krajowych badań epidemiologicznych. W raporcie z badań ESPAD 2019 czytamy, że odsetki młodszych (15-16 lat) i starszych (17-18 lat) nastolatków zgłaszających używanie „LSD i innych halucynogenów”, „grzybów psylocybinowych” oraz „escstasy” (MDMA) zmalało w stosunku do wyników poprzedniej rundy z 2015 roku, ale nie w stosunku do większości z jeszcze wcześniejszych pomiarów (Sierosławski, 2020). Przy czym porównanie wyników tych badań nie było sprawdzane pod kątem istotności statystycznej. Wyniki badań ESPAD są zgodne z rezultatami badań nad używaniem różnych substancji psychoaktywnych, realizowanych przez Centrum Badań Opini Społecznej (CBOS, 2021). Z kolei rezultaty „Kompleksowych badań stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań” EZOP II (Moskalewicz i Wciórka, 2021) wskazują, że używanie „halucynogenów” w dorosłej populacji Polaków (18-64 lata) zmalało z 0,8% w latach 2010/2011 do 0,4% w latach 2019/2020 (różnica ta była istotna statystycznie).

Ta rozbieżność w trendach używania psychodelików pomiędzy Polską a np. Stanami Zjednoczonymi może niekoniecznie świadczyć o malejących wskaźnikach używania substancji psychodelicznych w naszym kraju, ale wynikać z ograniczeń, jakimi obarczone były dotychczasowe pomiary.

Ograniczenia badań realizowanych w Polsce

Należy zwrócić uwagę, że realizowane w Polsce badania epidemiologiczne nie dostarczają precyzyjnych informacji na temat używania psychodelików. Zarówno ESPAD, CBOS, jaki i EZOP II uwzględniają jedynie pojedyncze i ogólne pomiary stosowania najpopularniejszych psychodelików klasycznych, czyli LSD i grzybów psylocybinowych (przy czym badanie EZOP II uwzględnia również niespecyficzne pomiary ketaminy i ecstasy jako kolejno „dysocjanty” i „narkotyki klubowe”). Nieco więcej informacji, bo dotyczących używania LSD, grzybów psylocybinowych, DMT, ketaminy i MDMA, dostarcza opracowywany przez Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii¹ (EMCDDA, 2022) „Europejski raport narkotykowy: Trendy i osiągnięcia”, który obejmują także Polskę. Także i w tym przypadku zastosowane pomiary dotyczą jednak tylko rodzaju i częstości używania poszczególnych substancji psychodelicznych, ale nie wzorów ich używania. Tymczasem ze względu na różnorodność celów, kontekstów i sposobów używania psychodelików oraz związanych z tym zagrożeń, informacje na temat wzorów używania są niezbędne do pomiaru i oceny tego zjawiska.

Pewne dane empiryczne w tym zakresie można zaczerpnąć z wyników dwóch projektów naukowych. Pierwszym są badania „PolDrugs”, realizowane pod kierunkiem Gniewko Więckiewicza z Uniwersytetu Śląskiego. Ostatnia ich runda przypadła na rok 2024, jednak w momencie pisania tego artykułu dostępne są jedynie wyniki rundy pierwszej (Więckiewicz i Pudlo, 2021). Drugi ze wspomnianych projektów nosi tytuł „Narkotyki, zdrowie psychiczne i redukcja szkód” i został zrealizowany przez Jakuba Grenia i Krzysztofa Ostaszewskiego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, przy wsparciu finansowym Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Na podstawie tego projektu opracowano kilka publikacji naukowych (Greń i in., 2023a, 2023b), w tym prace eksplorującą wzory używania psychodelików oraz innych substancji psychoaktywnych (Greń i in., 2024). Obydwa te projekty badawcze były jednak skupione na znacznie szerszej gamie środków psychoaktywnych, a nie jedynie na psychodelikach, przez co nie były w stanie uchwycić ich specyfiki.

Istnieje więc potrzeba organizacji badań o charakterze epidemiologicznym, które byłyby skupione na pomiarze rozpowszechnienia i wzorów używania różnych substancji psychodelicznych w Polsce. Pomiar i analiza elementów wzorów używania psychodelików jest kluczowa dla oszacowania związanej z tym szkodliwości, jak i oceny potrzeb w zakresie zdrowia publicznego.

Ponadto spośród wyjątkowo nielicznych badań użytkowników psychodelików w naszym kraju, żadne nie stosowało również poddanych walidacji narzędzi do pomiaru subiektywnych efektów doświadczeń psychodelicznych. Wyjątkiem jest opracowany przez Radoń (2014) Kwestionariusz Ruminacji–Refleksyjności, będący polską adaptacją skróconej wersji Skali Mistycyzmu Hooda (ang. Hood’s Mysticism Scale), która była stosowana we wcześniejszych badaniach nad psychodelikami.

Brak poddanych adaptacji językowo-kulturowej oraz walidacji narzędzi do pomiaru efektów działania psychodelików stanowi istotne ograniczenie prowadzonych w Polsce badań w tym zakresie. Przekroczenie tego ograniczenia poprzez adaptację i walidację wybranych narzędzi pomiarowych stosowanych w zagranicznych badaniach nad psychodelikami posłużyłoby więc także do przygotowania gruntu pod dalsze badania nad tym zjawiskiem w Polsce. Co więcej, chociaż dostępnych jest kilka szeroko stosowanych narzędzi mierzących efekty i konsekwencje używania psychodelików, to narzędzia te są obecnie krytykowane ze względu na ich ograniczenia w zakresie jakości psychometrycznej (de Deus Pontual i in., 2023; Herrmann i in., 2023). Dostarczenie polskich adaptacji i walidacji wybranych narzędzi pomiarowych przyczyni się więc również do rozwoju metodologii badań nad działaniem substancji psychodelicznych.

Kontynuacja i podnoszenie jakości badań nad psychodelikami jest istotne ze względu na fakt, że – pomimo obietnic w zakresie dostarczenia nowych, skutecznych, szybko działających, niechronicznych i opłacalnych kosztowo metod leczenia – psychodeliki niosą ze sobą także wiele wyzwań, zarówno dla zdrowia osób sięgających po te substancje, jak i dla zdrowia publicznego. Ich używanie nie jest bowiem pozbawione zagrożeń.

Zagrożenia i negatywne konsekwencje związane z psychodelikami

Intensywny, nieprzewidywalny, dezorientujący i często przytłaczający charakter efektów działania psychodelików potrafi wywołać trudne doświadczenia psychodeliczne (ang. challenging psychedelic experiences), zwane potocznie „złymi” bądź „trudnymi podróżami (ang. bad trips), z czym związanych jest wiele potencjalnie niekorzystnych konsekwencji (Barrett i in., 2016; Carbonaro i in., 2016; Evans i in., 2023). Wśród nich można wymienić: niepokój i stany lękowe, przeszkadzające myśli, wahania nastroju, dysocjacyjne doświadczenia derealizacji i/lub depersonalizacji, a także nagłe, intensywne i nawracające wspomnienia trudnego przeżycia w formie tzw. flashbacków lub koszmarów sennych (Aixialà, 2022). Znane są również związane z psychodelikami doświadczenia podobne do objawów psychotycznych, ataków paniki czy myśli samobójczych (Schlag i in., 2022).

Pod wpływem działania psychodelików może także dojść do odpamiętywania traumatycznych przeżyć, z którymi osoba nie zawsze może sobie poradzić, będąc pod wpływem psychodelików. Jeszcze innym zjawiskiem jest tzw. szok ontologiczny, czyli stan radykalnie odmiennej percepcji i/lub przeciążenia informacyjnego, który zmusza do nagłego zakwestionowania swojego dotychczasowego światopoglądu lub filozofii życiowej (Carhart-Harris i Friston, 2019; Aixialà, 2022). W niektórych, raczej rzadkich przypadkach występują także utrzymujące się zmiany percepcyjne, które mogą przybrać formę zaburzeń postrzegania spowodowanych halucynogenami (ang. Hallucinogen Persisting Perception Disorder, HPPD; Doyle i in., 2022).

Jednakże – co wydaje się zjawiskiem specyficznym dla psychodelików – trudne doświadczenia pod wpływem tych substancji często nie są jednoznacznie negatywne dla osób, które je przeżyły. Przykładowo, w badaniu przeprowadzonym przez zespół ze Szkoły Medycznej Uniwersytetu Johna Hopkinsa w Stanach Zjednoczonych (Carbonaro i in., 2016), wśród 1993 osób (średnia wieku 30 lat, 78% mężczyzn), które przeżyły trudne doświadczenie po spożyciu grzybów psylocybinowych, 39% oceniło je jako jedno z pięciu najtrudniejszych doświadczeń w swoim życiu. Pomimo tego, 84% spośród tych osób stwierdziło, że odniosło znaczące korzyści z tych doświadczeń. Zjawisko to wskazuje na dynamikę subiektywnych efektów działania psychodelików, co sugeruje także istotność tzw. integracji doświadczeń psychodelicznych, czyli aktywności, jakie można podjąć po zażyciu psychodelików w celu ograniczenia związanych z tym szkód oraz maksymalizacji związanych z tym korzyści (Greń i in., 2023c).

Co istotne, szkody i problemy związane z psychodelikami nie są jednakowe u wszystkich osób, które po nie sięgają, ale wyraźnie zróżnicowane i zależne od wielu czynników. Badania wskazują, że z niekorzystnymi efektami działania psychodelików najczęściej związane są takie czynniki, jak wysoka neurotyczność, osobista lub rodzinna historia zaburzeń psychotycznych, osobowość typu borderline, mania lub pokrewne problemy zdrowia psychicznego, a także niewłaściwy kontekst używania psychodelików, czy też brak lub niewystarczająca integracja psychodeliczna (Johnson i in., 2008; Barrett i in., 2017; Ona, 2018).

Zgodnie z modelem substancja, osoba i otoczenie (ang. drug, set & setting; Carhart-Harris i in., 2018), oprócz rodzaju, dawki, częstości, sposobu przyjmowania i innych czynników po stronie samej substancji psychoaktywnej, znaczenie mają także czynniki pozafarmakologiczne. Wśród nich, w przypadku psychodelików, wymienić można indywidualne nastawienie i kondycję psychofizyczną bezpośrednio poprzedzającą zażycie substancji, a także otoczenie fizyczne i kontekst społeczny, w którym ma to miejsce. Podobnie jak w przypadku używania innych substancji psychoaktywnych, znaczenie ma tu również wiedza na temat przyjmowanej substancji, wcześniejsze doświadczenie w jej używaniu oraz podejmowanie wysiłków w celu ograniczania związanych z tym zagrożeń i szkód (Soar i in., 2006; Carhart-Harris i Nutt, 2013; Aday i in., 2021; Greń i in., 2022).

Behawioralne strategie chroniące

Termin „behawioralne strategie chroniące” (ang. protective behavioral strategies, PBS) odnosi się do specyficznych zachowań, które można zastosować przed, w trakcie lub po używaniu danej substancji psychoaktywnej, aby ograniczyć prawdopodobieństwo wystąpienia związanych z tym negatywnych konsekwencji (Pearson, 2013). Zgodnie z niedawnym przeglądem literatury naukowej w tym zakresie (Greń i Ostaszewski, 2023d), PBS zostały skonceptualizowane jako zastosowanie behawioralnej koncepcji samokontroli w kontekście używania substancji psychoaktywnych. Strategie te są również tożsame z redukcją szkód, czyli podejściem leżącym u podstaw szeregu działań zorientowanych na ograniczanie negatywnych konsekwencji używania substancji psychoaktywnych bez konieczności całkowitego wyeliminowania tego zjawiska. Stąd PBS nazywa się także „strategiami redukcji szkód”.

Wśród przykładów konkretnych PBS wymienić można: testowanie składu substancji przed jej użyciem, ostrożne dawkowanie, nieprzyjmowanie kolejnej dawki przed zanikiem efektów poprzedniej, przyjmowanie substancji jedynie w zaufanym towarzystwie, zachowywanie jak najdłuższych przerw pomiędzy kolejnymi dawkami i okazjami do używania, czy też unikanie prowadzenia pojazdów będąc pod wpływem substancji. Wyniki dotychczasowych badań nad PBS wskazują na ich istotną rolę w ograniczaniu używania substancji, poziomu intoksykacji oraz występowania związanych z tym szkód, w tym ograniczaniem nasilenia symptomów zaburzeń związanych z używaniem substancji (np. Pearson, 2013; Greń i in., 2023b).

Dotychczasowe badania w tym zakresie były jednak zawężone do pomiaru i analizy strategii specyficznych dla alkoholu (Pearson, 2013), z pojedynczymi badaniami dotyczącymi marihuany (Pedersen i in., 2016), MDMA/ecstasy (np. Soar i in., 2006) i ketaminy (Vidal Gine i in., 2016). Niedawno Greń i in. (2023a) opracowali narzędzie zdolne do pomiaru PBS uniwersalnych dla wszystkich substancji psychoaktywnych (za wyjątkiem alkoholu i tytoniu). Narzędzie to zostało opracowane na podstawie wyników polskich badań wśród osób używających różnych substancji i może być stosowane także w przypadku osób przyjmujących więcej niż jedną substancję przy jednej okazji (ang. polysubstance use). Niemniej jednak, ze względu na swoje złożone działanie oraz efekty subiektywne, o dynamicznym przebiegu i relatywnej nieprzewidywalności, substancje psychodeliczne cechują się dużą specyficznością, za czym idą również specyficzne potrzeby w zakresie ograniczania ryzyka i szkód.

Psychodeliczna redukcja szkód

Jak dotąd kilka zespołów badawczych podjęło się wysiłku identyfikacji strategii, które mogą przyczyniać się do ograniczania negatywnych konsekwencji związanych z używaniem psychodelików (np. Soar i in., 2006; Singer i Schensul, 2011; Hearne i Van Hout, 2016; Vidal Giné i in., 2016; Móró i in., 2011; Carhart-Harris i Nutt, 2013; Aday i in., 2021). Greń i in. (2022) przeprowadzili również podobne badanie wśród 72 polskich nastolatków używających różnych substancji psychoaktywnych, w tym psychodelików. Natomiast Palmer i Maynard (2022) przeprowadzili 163 pogłębione wywiady jakościowe, w których pytano m.in. o sposoby ograniczania ryzyka podejmowanego w związku z używaniem psychodelików.

Z kolei pod koniec 2023 roku, zespół amerykańskich badaczy opublikował wstępną wersję narzędzia mającego służyć do pomiaru stosowania specyficznych dla psychodelików PBS (Mian i in., 2023). Narzędzie to ogranicza się jednak do strategii możliwych do zastosowania przed doświadczeniem psychodelicznym, w czym przypomina narzędzia wspierające samo przygotowanie do używania psychodelików (McAplipne i in., 2024). Istnieją również analogiczne narzędzia służące do pomiaru strategii, które można zastosować w trakcie trudnych doświadczeń psychodelicznych (Wood i in., 2024) lub już po używaniu psychodelików (Frymann i in., 2022).

W związku z tym pomimo identyfikacji szeregu potencjalnych strategii oraz czynników związanych z ograniczeniem prawdopodobieństwa występowania negatywnych konsekwencji związanych z przyjmowaniem psychodelików, jak dotąd brak jest poddanych walidacji narzędzi, które umożliwiłyby rzetelny pomiar pełnego spektrum specyficznych dla psychodelików PBS. Takie narzędzia przyczynią się do postępu w dziedzinie badań nad behawioralnymi strategiami chroniącymi, umożliwi prowadzenie wyższej jakości badań nad wzorami używania substancji psychodelicznych, a także będą istotnym krokiem w kierunku opracowywania opartych na dowodach naukowych działań edukacyjnych, profilaktycznych i/lub terapeutycznych, skierowanych do osób, które używają psychodelików.

Psychodeliki nad Wisłą

Opracowaliśmy szeroko zakrojony projekt „Psychodeliki nad Wisłą”, który wychodzi naprzeciw aktualnym potrzebom oraz ograniczeniom dotychczasowych badań nad psychodelikami. Projekt ten realizowany jest przez Zespół badawczy z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, pod kierownictwem Jakuba Grenia, przy wsparciu finansowym (w ramach zadania konkursowego) Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, ze środków Narodowego Program Zdrowia na lata 2021−2025.

Cele i spodziewane rezultaty

Głównym celem projektu jest pomiar i analiza wzorów używania psychodelików wśród dorosłych Polaków, ze szczególnym uwzględnieniem eksploracji specyficznych dla psychodelików behawioralnych strategii ograniczania szkód i/lub wzmacniania korzyści. Cele szczegółowe i spodziewane rezultaty tego projektu obejmują:

• identyfikację i analizę poszczególnych elementów wzorów używania psychodelików zgodnych z modelem substancja, osoba i otoczenie;
• pomiar i analizę zjawiska mikrodawkowania psychodelików oraz samoleczenia problemów zdrowia psychicznego za pomocą psychodelików;
• pomiar subiektywnych efektów, korzystnych wpływów oraz negatywnych konsekwencji, a także psychospołecznych uwarunkowań (czynników ryzyka/chroniących) używania psychodelików;
• opracowanie i walidację narzędzia do pomiaru trudności i szkód związanych z przyjmowaniem psychodelików, które utrzymują się przez co najmniej jeden dzień po doświadczeniu psychodelicznym; nazwa robocza narzędzia to: Post-Psychedelic Difficulties Scale (PPDS);
• pomiar częstości oraz analizę skuteczności stosowania behawioralnych strategii ograniczających szkody i/lub wzmacniających korzyści związane z używaniem psychodelików;
• opracowanie i walidację narzędzia do pomiaru tychże strategii; nazwa robocza narzędzia to: Psychedelic Risk-Reduction, Optimization Measures & Integration Scale (PROMIS);
• adaptację językowo-kulturową oraz walidację wybranych narzędzi stosowanych w zagranicznych badaniach nad psychodelikami: Challenging Experiences Questionnaire Brief (CEQ-7; Stickland i in., 2024), Mystical Experiences Questionnaire Brief (MEQ-4; Stickland i in., 2024), Emotional Breakthrough Inventory (EBI; Roseman i in., 2019), Psychological Insight Scale (PIQ; Peill i in., 2022), oraz Experience Integration Scale (EIS; Frymann i in., 2022).

Metoda

Badanie to ma charakter przekrojowy i wykorzystuje ankietę internetową do samodzielnego wypełniania na dowolnym urządzeniu ekranowym. Badanie to skierowane jest do wszystkich osób pełnoletnich, które przynajmniej jednokrotnie w swoim życiu używały dowolnej substancji psychoaktywnej. Realizacja badania przypada na okres kwiecień−lipiec 2025 roku.

Ankieta składa się z dwóch części, z których pierwsza dotyczy częstości używania różnych psychodelików w skali życia oraz ostatniego roku, a druga część skupia się na szczegółowej analizie wybranego doświadczenia psychodelicznego.

Udział w badaniu jest w pełni anonimowy. Udzielone informacje są poufne. Nie są zbierane dane osobowe ani wrażliwe, w tym adresy IP urządzeń, na których wypełniana jest ankieta. Udział w badaniu jest dobrowolny, co oznacza, że w dowolnym momencie można z niego zrezygnować, nie ponosząc z tego powodu żadnych konsekwencji. Zgodę na realizację projektu wydała Komisja Bioetyczna przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Badanie to zostało poprzedzone badaniem pilotażowym, którego realizacja przypadła na okres sierpień−listopad 2024 roku. W badaniu tym wzięło udział 548 osób, których odpowiedzi posłużyły do weryfikacji i optymalizacji finalnej metodologii zastosowanej w projekcie. Szczegółowe wyniki pilotażu dostępne są na stronie KCPU (kcpu.gov.pl). Po realizacji badań właściwych na stronie tej udostępniony zostanie również całościowy raport z realizacji projektu „Psychodeliki nad Wisłą”. Natomiast w jednym z kolejnych numerów „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA” planowana jest publikacja streszczenia wyników tego projektu.

Pobierz bibliografię w pliku PDF.

Najnowsze badania Fundacji CBOS¹ informują, że aż 35 319 Polaków uprawia patologiczny hazard – co oznacza, że w ciągu ostatnich pięciu lat liczba osób grających patologicznie wzrosła o 30%. I co ważne: młody, relatywnie nisko wykształcony mężczyzna – to profil gracza w największym stopniu zagrożonego uzależnieniem od hazardu. Aż 24,2% osób poniżej 18. roku życia gra w sposób ryzykowny.

Nie bez przyczyny podwyższenie minimalnego wieku gracza do 21 lat było jedną z rekomendacji naukowców z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w badaniach „Prawo wobec hazardu – przegląd literatury i regulacji prawnych w wybranych krajach świata”².

Jak piszą prof. Łukasz Wieczorek i prawnik Tomasz Bednarczyk: − Patrząc z perspektywy neurobiologicznej, funkcje wykonawcze mózgu rozwijają się w okresie młodej dorosłości (18-25 lat), co może przemawiać za tym, że legalny wiek dostępności może być zbyt niski, aby chronić nastolatków i młodych dorosłych przed niebezpiecznymi zachowaniami.

Jest to ważna wskazówka – patrząc na realizowane od 2011 roku regularnie co 4 lata badania Fundacji CBOS pt. „Oszacowanie rozpowszechnienia oraz identyfikacja czynników ryzyka i czynników chroniących hazardu i innych uzależnień behawioralnych”, widzimy, że od kiedy zostały one zrobione po raz pierwszy, powtarza się informacja o tym, że – spośród wszystkich grup wiekowych to w grupie osób w wieku 15–24 lata jest najwyższy odsetek osób uzależnionych od hazardu.

Powtarza się także informacja o tym, że w gry hazardowe grają osoby niepełnoletnie (w 2012³ − 2,4%; w 2019 roku⁴ – 33,8%; w 2024 roku⁵ – 33,5%)⁶. A zagrożonych uzależnieniem od hazardu osób w tym wieku jest 12,3% (2012), 27,5% (2019) oraz 24,2% (2024).

Dane potwierdzające fakt, że dzieci i młodzież grają, znajdziemy w kilku raportach z badań z ostatnich lat. W badaniach Młodzież 2021⁷ odsetek osób grających w internecie w porównaniu do roku 2018 wzrósł z jednego do trzech, a blisko jedna piąta młodzieży ma za sobą doświadczenia gry na pieniądze.

Polskie badanie ESPAD 2019⁸ dodaje informacje o tym, że w gry hazardowe, chociaż raz kiedykolwiek w życiu grało 18,2% badanych piętnasto- i szesnastolatków oraz 21,4% siedemnastolatków i osiemnastolatków. Natomiast w czasie ostatnich 30 dni przed badaniem w grach hazardowych uczestniczyło 5,5% uczniów w wieku 15–16 lat i 7,9% uczniów w wieku 17–18 lat. W obu badanych kohortach rozpowszechnienie grania w gry hazardowe jest większe wśród chłopców niż wśród dziewcząt.

To zjawisko nie dotyczy tylko Polski. Jest znakiem czasów – nigdy bowiem w historii świata hazard nie był tak łatwo dostępny i tak powszechny. Autorzy europejskiego raportu badań ESPAD podkreślają, że odpowiada za to wysoki stopień normalizacji hazardu w społeczeństwach i kultura hazardu w środowisku rodzinnym. To one zostały uznane za ważne czynniki wpływające na wczesną inicjację w gry hazardowe i rozwój hazardu problemowego u młodych ludzi.

Jak piszą jego autorzy − hazard na pieniądze stał się popularną aktywnością wśród uczniów szkół w całej Europie: aż 22% respondentów zgłosiło, że uprawiało hazard, grając w co najmniej jedną grę w ciągu ostatnich 12 miesięcy (głównie loteriach), a 7,9% uczniów grało w gry hazardowe online w tym okresie. Narzędzie przesiewowe użyte w badaniu mające na celu oszacowanie, jaki odsetek młodzieży ma już problem z hazardem, wykazało, że średnio jest to 5% uczniów.

Uzależnienie od hazardu u nastolatków w Polsce

Nikt nigdy w Polsce nie robił badań podłużnych w kontekście uprawiania gier na pieniądze. Zatem jedynie hipotezą może być to, że młodzi ludzie mają kontakt z grami na pieniądze jeszcze przed uzyskaniem pełnoletniości, przez to szybciej i częściej angażują się w hazard, a także… od niego się uzależniają? A może w dorosłość wchodzą już uzależnieni? I czy w ogóle możemy mówić o tym, że młodzi ludzie już na tym etapie wykazują symptomy uzależnienia?

Wedle badań ESPAD 2019 w młodszej kohorcie uczniowie, których według wyników testu przesiewowego LIE/Bet można było zaliczyć do grona graczy problemowych, stanowili 1,3% badanych, zaś w starszej – 1,2%.

Dla porównania – w różnych krajach przedstawiało się to następująco: występowanie problemowego hazardu w Holandii, Niemczech, Austrii, Islandii, Hiszpanii, Malcie i Estonii dotyczyło mniej niż 1% uczniów. Częstość występowania problemu u więcej niż 2% występowała w Czarnogórze, Rumunii, na Wyspach Owczych, w Bułgarii i na Cyprze⁹.

W badaniach Młodzież 2021 statystki są jeszcze bardziej niepokojące – mowa jest to tym, że aż 10% chłopców wykazuje objawy uzależnienia. We wszystkich badaniach powtarza się też informacja, że problem i zjawisko dotyczy chłopców – dziewczęta nie grają w gry na pieniądze prawie wcale.

Prawo hazardowe a osoby niepełnoletnie

Co mówi o graniu przez osoby niepełnoletnie polskie prawo? Przede wszystkim firmom oferującym gry na pieniądze narzuca obowiązek dopilnowania tego, by uniemożliwić dzieciom i młodzieży grę. Mówi o tym wprost art. 27 ustawy o grach hazardowych:

1. Wstęp do ośrodków gier oraz do punktów przyjmowania zakładów wzajemnych dozwolony jest dla osób, które ukończyły 18 lat.
2. W grach hazardowych, z wyjątkiem loterii fantowych oraz loterii promocyjnych, mogą uczestniczyć wyłącznie osoby, które ukończyły 18 lat.
3. Podmioty urządzające gry hazardowe i prowadzące działalność w tym zakresie są obowiązane do umieszczenia w widoczny sposób przed wejściem do miejsca urządzania gier oraz w miejscu urządzania gier lub sprzedaży dowodów udziału w grach informacji o zakazie uczestniczenia w grach osób, które nie ukończyły 18. roku życia.
4. W przypadku wątpliwości co do wieku uczestnika gry hazardowej, osoba kierująca ośrodkiem gier lub przez nią upoważniona, osoba sprzedająca losy lub inne dowody udziału w grach losowych oraz osoba przyjmująca zakłady wzajemne jest upoważniona do żądania okazania dokumentu potwierdzającego tożsamość i wiek uczestnika gry hazardowej¹⁰.

Jakie kary prawo przewiduje dla firm, które nie dopilnowały tego obowiązku i dopuściły do gry osoby nieletnie? Przede wszystkim finansowe. Ale także dotyczące cofnięcia koncesji lub zezwolenia – ustawa mówi o tym w par. 59 w punkcie 6: cofnięcie to następuje w efekcie dwukrotnego stwierdzenia uczestnictwa w grach hazardowych osoby poniżej 18. roku życia, w tym samym ośrodku gier lub punkcie przyjmowania zakładów wzajemnych.

W skrajnych przypadkach, gdy nieletni uzyska dostęp do produktów hazardowych i popadnie w problemy finansowe lub emocjonalne, operatorzy mogą być obciążeni odpowiedzialnością cywilną.

Jednak prawo nie pomoże w sytuacji, gdy niepełnoletni prosi dorosłego o to, by ten kupił mu los lub obstawił za niego zakład, a ten to zrobi. Nic nie zrobi także wówczas, gdy do gry będzie zachęcał rodzic – np. poprzez kupienie zdrapki lub prośbie, by to dziecko wytypowało „szczęśliwe cyferki” w danej grze. Wspominam o tym, ponieważ nieraz na szkoleniach z profilaktyki uzależnienia od hazardu, które prowadziłam dla pracowników firm hazardowych, słyszałam, że tak się dzieje.

W kontekście roli dorosłych opiekunów czy w ogóle dorosłych, którzy pozwalają lub zachęcają niepełnoletnich do gry: odpowiedzialnością karną są także obciążeni sami grający − zgodnie z Kodeksem karnym skarbowym, odpowiedzialności karnej skarbowej podlega ten, kto uczestniczy w grze hazardowej, urządzanej lub prowadzonej wbrew przepisom ustawy lub warunkom koncesji lub zezwolenia − tu konsekwencją jest kara grzywny do 120 stawek dziennych.

Grają we wszystko: od Lotto do salonów na automatach

W jakie gry grają nastolatki? Właściwie we wszystkie. Jak piszą autorzy badania Młodzież 2021: Najpopularniejszą wśród młodzieży grą o charakterze hazardowym niezmiennie pozostaje Lotto, w które mniej lub bardziej regularnie grywa w sumie 22% badanych. Uwagę zwraca jednak fakt, że – pomimo generalnie dość niskiego na tle innych gier poziomu zainteresowania – relatywnie najwyższe odsetki deklaracji regularnej gry (co najmniej raz w tygodniu) notujemy w przypadku „twardego hazardu” – gier na pieniądze w internecie oraz zakładów bukmacherskich.

Badanie Młodzież 2021 pokazuje kolejno niepokojące dane: co najmniej raz w tygodniu lub częściej 1% młodzieży gra w Keno i Multi Mulit oraz inne gry liczbowe, 2% w Lotto, także 2% gra na automatach o niskich wygranych, 3% obstawia zakłady bukmacherskie, a 4% gra w internecie.

Jedynym miejscem, w jakim nie pojawiają się młodzi, są stacjonarne kasyna – nie ma bowiem mowy w badaniach o tym, żeby grali w takich miejscach. Paradoksalnie dzieje się tak tylko dlatego, że tradycyjne kasyna są monitorowane, nie można do nich wejść bez okazania dowodu tożsamości, a także jest ich w Polsce stosunkowo mało (liczba koncesji z roku na rok utrzymuje się na poziomie 48–52 kasyna, przy czym w niektórych miastach jest po 5–6 takich obiektów, co oznacza, że obiektywnie dostęp do kasyn jest bardzo utrudniony).

Jednak podobnie – tylko za okazaniem dowodu tożsamości, można grać w legalnie działających salonach z automatami o niskich wygranych. Te miejsca są bowiem objęte monopolem państwa i także są monitorowane. Nie ma więc możliwości, by ktokolwiek wpuścił do takiego lokalu nastolatka. Jak zatem jest możliwe, że aż 3% niepełnoletnich miało kontakt z tą rozrywką? Możemy przypuszczać, że po prostu grają nielegalnie – w punktach, które rozpoznać możemy po charakterystycznych świecących się napisach w nocy typu „777”, „OPEN NON STOP”. Tam bowiem nikt nie sprawdza, czy ma się dowód osobisty. Potwierdzają to doniesienia w mediach – na przykład: Lubelscy funkcjonariusze działu kontroli celno-skarbowej rynku zlikwidowali kolejne dwa lokale, w których potajemnie odbywał się hazard (jeden w Chełmie, drugi na terenie powiatu). Z obu zabezpieczyli 7 nielegalnych automatów do gier, tzw. jednorękich bandytów. Z lokalu w powiecie wynieśli jedynie maszyny, w miejskiej „dziupli” nakryli na graniu za pieniądze małoletnich, w związku z czym na miejsce wezwali patrol policji¹¹.

Popularność Lotto oraz innych produktów Totalizatora Sportowego typu zdrapki czy Keno można tłumaczyć faktem, że tego rodzaju gry kupują i udostępniają dzieciom dorośli, traktujący je – stereotypowo – jako gry, które nie są hazardem. O popularności tych gier wśród młodzieży mówiły już badania wcześniejsze, zrealizowane przez Jolantę Jarczyńską w 2016 roku. Autorka wspomina, że największy odsetek badanej młodzieży przynajmniej raz w życiu grał właśnie w gry losowe typu zdrapki (76,0%), a znaczny odsetek badanych (63,0%) brał także udział w grach typu Lotto lub w innych grach liczbowych i zakładach pieniężnych.

Kto gra częściej – chłopcy czy dziewczęta?

Według badań Młodzież 2021 w hazardzie zdecydowanie chętniej uczestniczą chłopcy niż dziewczęta – ogółem grę podejmuje (niezależnie od częstości) 51% chłopców i 34% dziewcząt, a co najmniej raz w tygodniu gra na pieniądze 12% chłopców i jedynie 3% dziewcząt. Aktywnościami, w przypadku których różnica pomiędzy płciami jest szczególnie widoczna, są gry na pieniądze w internecie i naziemne zakłady bukmacherskie, zdecydowanie chętniej wybierane przez chłopców niż przez dziewczęta. Przynajmniej od czasu do czasu na pieniądze w internecie gra więcej niż co czwarty chłopak (27%), a zakłady bukmacherskie poza internetem zawiera co piąty (21%); w obu przypadkach tego rodzaju aktywność podejmuje jedynie 5% dziewcząt.

Podobne informacje płyną z badań ESPAD 2019 − rozpowszechnienie grania w gry hazardowe jest większe wśród chłopców niż wśród dziewcząt. Największe różnice występują w przypadku grania w czasie ostatnich 30 przed badaniem. Odsetki grających chłopców są tu przeszło 4 razy większe niż odsetki grających dziewcząt, podczas gdy w przypadku grania kiedykolwiek w życiu analogiczne odsetki wśród chłopców są trzykrotnie większe.

Hazard w wersji demo − online

W internecie istnieją kasyna wirtualne, oferujące gry hazardowe za darmo, w których udział nie wymaga rejestracji ani logowania. Podobnie jak w 2019 roku możliwość grania w takie gry znana jest blisko jednej trzeciej Polaków w wieku 15+.

CBOS podkreśla, że w stosunku do 2019 roku ponad dwukrotnie wzrosła popularność internetowego hazardu w tzw. wersji demo (bez rejestracji ani logowania). A udział w tego rodzaju grach hazardowych w wirtualnych kasynach w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed badaniem skorelowany jest z problemową grą.

W tego rodzaju gry mogą grać niepełnoletni – szczególnie, że granie w wersje demo nie wymaga inwestowania pieniędzy.

Dodatkowe światło na ten problem rzucają badania „Nastolatki w sieci hazardu”¹², opublikowane w grudniu 2017 roku przez Fundację CBOS, w których analizowano granie w nieodpłatne i odpłatne gry demo. Jak piszą autorzy: w odpowiedzi na pytanie o kasyno, w którym zazwyczaj grają w darmowe gry, respondenci wymienili ponad 40 nazw portali internetowych poświęconych grom o charakterze hazardowym. Wśród nich wyróżnia się kilka, szczególnie popularnych w środowisku grających w darmowe gry nastolatków, są to przede wszystkim KasynoGry24.pl, Pokerstars i Casino Euro – z oferty każdego z nich korzysta co dziesiąty respondent. Relatywnie większą na tle innych popularnością cieszą się też automatybarowe.pl, Pan Kasyno, Bet-at-Home, Energy Casino i darmowe-kasyno-gry.pl.

Najczęściej grywają w te darmowe gry w kasynach internetowych wieczorami – tę porę na grę preferuje 64,1% badanych. Więcej niż co dziesiąty respondent (12,6%) gra w nocy; nieco częściej postępują tak chłopcy (14%) niż dziewczęta (10%). Szczególnymi zwolennikami grania w darmowe gry nocą są 16-latkowie, spośród których nocą grywa więcej niż co trzeci (37%). Deklaracje badanych wskazują, że darmowe gry w kasynie internetowym są najczęściej rozrywką indywidualną – zdecydowana większość respondentów gra samotnie (74,7%). Deklaracje respondentów wskazują, że jednorazowo gra w darmowe gry w kasynie internetowym zajmuje im najczęściej jedną lub dwie godziny (przeciętny czas trwania gry to 1 godzina 53 minuty).

Gry na pieniądze online

Według badań „Nastolatki w sieci hazardu” wirtualnymi kasynami cieszącymi się największą popularnością wśród nastolatków grających w internecie w gry hazardowe za prawdziwe pieniądze są: Casino Euro, Energy Casino, bet365, Pokerstars.com i Bet-at-Home. Preferencje nastolatków grających w wirtualnych kasynach za prawdziwe pieniądze odnośnie do typów gier są podobne jak w przypadku gier darmowych: najpopularniejszy jest poker i jego odmiany (41,3%), a na kolejnych miejscach plasują się sloty (34,7%) i ruletka (32,0%).

Wynika z tego jednoznacznie, że młodzież gra w internecie – i najczęściej gra nielegalnie. Aż połowa z nich, pytana wprost o to, czy zmiana w ustawie hazardowej powodująca m.in. blokowanie stron z nielegalnym hazardem wpłynęła na to, że grają rzadziej lub że granie jest trudniejsze – odpowiada, że ani trudniejsza, ani łatwiejsza, a 37% uważa, że trudniejsza niż wcześniej lub wręcz niemożliwa.

Jednocześnie młodzi wiedzą, że nie jest to aktywność, którą powinni się chwalić swoim rodzicom – prawie 70% z nich na pytanie, czy o graniu w hazard wiedzą ich rodzice, odpowiada − nie. Jednak na pytanie, jak właściwie udało się im zarejestrować i grać, odpowiadają, że z jednej strony „poradzili sobie sami”, z drugiej jednak pomogła im osoba pełnoletnia spoza rodziny.

Co ich motywuje? Odpowiedzi padają różne, ale duże znaczenie ma wpływ grupy rówieśniczej:

• interesowała mnie gra, bo moje ziomki w to grali i spodobało mi się to,
• zacząłem grać z przyjaciółmi – oni mnie do tego zachęcili, mają ciekawy sposób działania stron – jest łatwy i przyjemny,
• bo to są najpopularniejsze wirtualne kasyna wśród moich znajomych i od nich zacząłem i gram w nich z przyzwyczajenia,
• fajna grafika, polecił mi to kasyno mój kolega. Łatwa jest w nim nawigacja,
• jest dużo bonusów. Łatwa rejestracja. Graficznie strona fajnie wygląda. Łatwo się tam gra,
• jest ono bardzo łatwo dostępne na urządzeniach mobilnych. Dużo moich znajomych korzysta z tego kasyna,
• otworzyło mi się za pierwszym razem, więc tam już wchodziłem; mój starszy brat też tam gra,
• polecili mi je znajomi i można dostać dużo wirtualnych pieniędzy na samym starcie gry.

A skąd biorą pieniądze na granie? Z kieszonkowego lub z wygranych.

Po 8 latach od realizacji tego badania warto byłoby je powtórzyć – przez ten czas zmienił się bowiem rynek gier hazardowych (np. zablokowano już ponad 50 tys. nielegalnych stron hazardowych). Jednocześnie bardzo rozwinęła się technologia i reklama oraz różne sposoby zachęty do grania w internecie (Polska, tak jak wiele innych krajów, ma nadal ogromny problem z nielegalnym hazardem online).

Wpływ rodziców na zainteresowanie hazardem u dzieci

Wyniki zrealizowanego przez Fundację CBOS dla KBPN w latach 2011–2012 projektu badawczego „Oszacowanie rozpowszechnienia oraz identyfikacja czynników ryzyka i czynników chroniących w odniesieniu do hazardu, w tym hazardu problemowego (patologicznego) oraz innych uzależnień behawioralnych” jednoznacznie wskazywały, że jedną z istotnych przyczyn podejmowania gier o charakterze hazardowym (a w konsekwencji – ryzyka uzależnienia od nich) jest wczesny kontakt z tego typu aktywnością. Inaczej mówiąc, jeśli w dzieciństwie na co dzień widzimy wokół siebie bliskie osoby grające na pieniądze, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że z czasem sami zaczniemy grać. Tezę tę potwierdzają dane zebrane w badaniu „Nastolatki w sieci hazardu”. Otóż nastolatki grające obecnie w kasynach internetowych powszechnie miały w dzieciństwie kontakt z bliskimi osobami grającymi w gry o charakterze hazardowym – łącznie 92,0% spośród nich miało wówczas w swoim otoczeniu osoby grające w jakąś (przynajmniej jedną) grę na pieniądze. Najczęściej wskazywanymi w tym kontekście grami są gry liczbowe Totalizatora Sportowego (79,0%) i zdrapki (70,5%). Warto jednak zwrócić uwagę, że aż co czwarty grający obecnie w wirtualnych kasynach nastolatek miał w dzieciństwie w swoim otoczeniu bliskie osoby grające na automatach (22,5%), grające w karty na pieniądze (21,0%), zawierające zakłady bukmacherskie (20,0%) bądź grające w różnego typu gry na pieniądze w internecie (18,0%).

Także Jolanta Celebucka podkreśla, że wśród czynników środowiskowych mających wpływ na nadużywanie hazardu przez dzieci i młodzież, najczęściej wymienia się modelowanie zachowań hazardowych rodziców i prezentowanych przez nich postaw: – Fakt regularnej aktywności hazardowej rodziców 3-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo ryzykownego grania u ich potomstwa, a jeśli rodzice grają patologicznie, to prawdopodobieństwo to wzrasta 10-krotnie. Wyniki badań pokazują też, że dzieci hazardzistów są 2-4 razy bardziej narażone na rozwój uzależnienia od hazardu, a hazardowe granie ojca zwiększa u dziecka ryzyko rozwinięcia się uzależnienia bardziej niż hazardowe granie matki¹³.

Lootboxy

Lootboxy to wirtualne skrzynki występujące w popularnych grach komputerowych. W skrzynkach tych znajdują się losowo wybrane wirtualne przedmioty, które mogą przydać się w grze. To, co otrzymamy, zależy – jak w grze hazardowej – od przypadku. Płacimy i czekamy na wynik, który nie zależy od nas.

Lootboxy można kupić za realne pieniądze – zarówno za pomocą mikropłatności, jak i za pieniądze wirtualne, zdobyte w grze. Lootboxy według obowiązującego w Polsce prawa nie są traktowane jako gra hazardowa. Ale choć formalnie hazardem nie są, mogą prowadzić do rozwoju uzależnienia.

Na portalu YouTube możemy obejrzeć szereg filmów pokazujących gracza, który zapłacił i obstawił wybrany Lootbox, a następnie czeka na wynik losowania – sekundy mijają, na ekranie widać (przykładowo) trzy wybrane skrzynki z ukrytą nagrodą. Napięcie rośnie – skrzynki obracają się na ekranie. Tak gracz, jak i jego obserwatorzy czekają na wynik. Emocje, a w chwili wygranej, ekscytacja, wręcz euforia ubarwiona okrzykami, sięgają zenitu. Problem związany z brakiem regulacji prawnych lootboxów podnoszą różne osoby ze środowisk związanych zawodowo z profilaktyką i terapią uzależnień oraz ochrony praw dziecka.

Monika Horna-Cieślak, Rzeczniczka Praw Dziecka, 4 miesiące temu napisała do premiera Donalda Tuska: – Z niepokojem obserwuję doniesienia medialne na temat szerokiej i w zasadzie nieograniczonej możliwości nabycia przez dzieci w sieci tzw. lootboxów. Jest to niezwykle popularny, również wśród młodych, uzależniający proceder, który powszechnie uznawany jest za formę hazardu. Dodatkowo martwią mnie doniesienia na temat promowania go, głównie wśród dzieci, przez znanych polskich influencerów¹⁴.

Doktor Bernadeta Lelonek-Kuleta podkreśla, że: − „Wplatanie” cech hazardowych w takie gry jest zarówno nieetyczne, jak i niebezpieczne dla nieświadomego tego gracza. Przede wszystkim zarówno gambling, jak i gaming bazują na tych samych mechanizmach behawioralnych w celu nagradzania gracza, a przez to zwiększenia motywacji do pozostawania przy grze. Efekty dźwiękowe i wizualne w grach powodują pobudzenie, wymuszają koncentrację oraz angażują te same narządy – oko i rękę. (…) poza losowym mechanizmem otrzymywania nagrody, istnieją jeszcze inne cechy upodabniające je do hazardu. Przykładowo, lootboxy często otwiera się „przed widownią”, którą mogą być po prostu gracze specjalnie oglądający tę czynność na YouTubie bądź też gracze oczekujący na swoją rozgrywkę – taka możliwość istniała np. w grze Call of Duty: WWII. Stanowi to dodatkowy czynnik nagradzający dla gracza (podobnie jak podziw innych graczy dla hazardzisty wygrywającego w kasynie). Wylosowanie czegoś szczególnie cennego z lootboxa jest akcentowane bodźcami wizualno-dźwiękowymi, podobnie jak wygrana w automacie losowym. Lootboxy poza tym wykorzystują typowe dla hazardu błędy poznawcze – paradoks hazardzisty (gracz po serii porażek liczy na „zasłużoną” wygraną) czy utopionych kosztów (losowanie kolejnych lootboxów ze względu na chęć wyrównania poniesionych już strat – czyli wylosowanie wcześniej przedmiotów mało wartościowych)¹⁵.

Wnioski

Od wielu lat mamy świadomość, że to nastolatki i osoby bardzo młode są głównie narażone na ryzyko uzależnienia – nie tylko od hazardu, ale w ogóle od wszelkich czynności czy substancji psychoaktywnych, które mogą uzależniać. Być może z uwagi na to, że porównując inne dane statystyczne dotyczące np. picia alkoholu czy nadużywania gier komputerowych, sam patologiczny hazard dotyka stosunkowo mało osób w Polsce, stąd problem ten nie jest szeroko nagłaśniany? Jednak patrząc na prognozy ekonomiczne – to właśnie granie online od lat uznawane jest za taki sektor przemysłu, który będzie z roku na rok coraz bardziej powszechny i będzie przynosić coraz większe dochody¹⁶.

Dlatego warto na tym etapie skupić się na działaniach, które pomogą przygotować nas, jako środowisko zawodowo zajmujące się profilaktyką i terapią uzależnień, do przeciwdziałania wzrostowi uzależnienia od hazardu w kolejnych pokoleniach.

Do działań takich należy:

• Przeprowadzenie badań w populacji osób niepełnoletnich, które pomogą określić, na jak dużą skalę problem grania w gry hazardowe online występuje.
• Następnie przeanalizować, w jaki sposób młodzi ludzie – pomimo zakazów prawnych – mają dostęp do nielegalnego hazardu i jaka jest w tym rola rodziców.
• Szczególną uwagą objąć granie w internecie – online, w gry hazardowe, ponieważ jest to najczęściej łamanie prawa (nielegalne strony www zarejestrowane w innych krajach w wielu przypadkach nie weryfikują wieku gracza).
• Skierować działania edukacyjne do rodziców – wszelkie badania poświęcone profilaktyce uzależnień behawioralnych dowodzą kluczowej roli dorosłych opiekunów w profilaktyce uzależnień. Raz, że to oni modelują w swoich dzieciach określone zachowania, dwa, że rodzice prawdopodobnie nie wiedzą (tego dowodzą istniejące badania), że ich dzieci mają kontakt z hazardem.
• Regulacja prawna statusu lootboxów i za przykładem innych państw albo zakaz używania tych mechanizmów w grach dla osób niepełnoletnich, albo informacje ostrzegające o tym, że dana gra zawiera elementy gier hazardowych i może negatywnie wpływać na rozwój i zdrowie psychiczne dziecka.
• Kampania społeczna poświęcona skali nielegalnego hazardu w Polsce – informowanie o zagrożeniach związanych z graniem nielegalnym (w tym o łatwym dostępnie do gier hazardowych wśród dzieci i młodzieży), jak i o konsekwencjach prawnych grania na nielegalnych stronach lub nielegalnych punktach.
• Proponowane na wstępie podwyższenie wieku osób, które mogą uprawiać hazard – z 18 na 21 lat.

Rynek gier hazardowych przynosi rokrocznie gigantyczne dochody – jest wiele podmiotów, w których cynicznym interesie leży brak regulacji i działań w obszarze ochrony dzieci i młodzieży przed grami na pieniądze. Kiedy kończę ten artykuł, mam poczucie, że my, jako środowisko zawodowo zajmujące się profilaktyką i terapią patologicznego hazardu, jesteśmy bezradni: z jednej strony wobec szybkiego rozwoju technologicznego (nikomu z nas jeszcze 15–20 lat temu nie przyszłoby do głowy, że elementy gier hazardowych wejdą na stałe do gier dla dzieci), z drugiej wobec wpływów finansowych firm oferujących gry hazardowe oraz ich siły w obszarze kreowania wirtualnej rzeczywistości oraz unikania konsekwencji prawnych w tym obszarze. Z trzeciej zaś, z uwagi na nasze niewielkie możliwości wpływania na prawo hazardowe w Polsce. Oby to się zmieniło.

Na potrzebę zmian w sposobie etykietowania napojów alkoholowych od lat uwagę zwraca Europejski Sojusz na rzecz Polityki Alkoholowej (EUROCARE). Już w 2011 roku opublikował on przegląd zasad i działań w zakresie etykietowania napojów alkoholowych pn. „Czego nie ma w butelce?”. W dokumencie podkreślano, że podanie pełnych informacji o produkcie umożliwia konsumentom podejmowanie świadomych wyborów i pozwala na to, by wiedzieli, co znajduje się w produkcie, który kupują.

Chociaż napoje alkoholowe to jedne z najbardziej szkodliwych produktów spożywczych, to sprzedawane są w większości krajów Europy i na świecie bez odpowiednich ostrzeżeń lub niezbędnych informacji o produkcie. Artykuły spożywcze zawierające ponad 1,2% alkoholu są zwolnione z obowiązku podawania ich składu oraz kaloryczności.

Etykiety na napojach alkoholowych – co wynika z prawa i jak się ono zmieniało?

Rozporządzenie (UE) nr 1169/2011 w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności (rozporządzenie FIC)¹ ustanawia ogólne zasady dotyczące podawania informacji na temat żywności, a w szczególności jej etykietowania. Zgodnie z art. 12 ust. 2 tego Rozporządzenia obowiązkowe informacje na temat pakowanej żywności muszą się znajdować bezpośrednio na opakowaniu lub na załączonej do niego etykiecie. Obejmuje to obowiązek podawania listy składników i informacji o wartości odżywczej. Informacje na temat żywności nie mogą wprowadzać w błąd np. co do składu, ilości, trwałości produktu czy też przypisywać mu właściwości, których on nie posiada. Zwolnione z tego obowiązku są napoje alkoholowe zawierające ponad 1,2% objętości alkoholu.

Niemniej jednak Komisja została zobowiązana (w art. 16 ust. 4 Rozporządzenia (UE) nr 1169/20111 w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności) do sporządzenia sprawozdania dotyczącego tego, czy napoje alkoholowe powinny być objęte wymogiem podawania listy składników i informacji o wartości odżywczej, a także powodów uzasadniających możliwe zwolnienia. W sprawozdaniu m.in. wskazano, że zarówno Parlament Europejski, ale także Światowa Organizacja Zdrowia, organizacje konsumenckie i zdrowia publicznego domagają się nowych zasad etykietowania napojów alkoholowych, w szczególności w zakresie podawania wartości energetycznej. W przypadku napojów alkoholowych konsumenci nie są świadomi, jakich składników użyto w procesie produkcji, a także jaka jest ich wartość odżywcza. Wskazano, że „na podstawie przeanalizowanych informacji Komisja nie zidentyfikowała obiektywnych podstaw, które uzasadniałyby brak informacji o składnikach i wartości odżywczej napojów alkoholowych”². W sprawozdaniu zapewniano także, że producenci napojów alkoholowych, pomimo wcześniejszych oporów, zauważają prawo konsumentów do informacji na temat zawartości produktów, które kupują i są gotowi, aby temu sprostać. Komisja przyjęła sprawozdanie dla Parlamentu Europejskiego i Rady 13 marca 2017 roku. W marcu 2018 roku przemysł napojów alkoholowych złożył do Komisji wniosek o samoregulację dotyczącą udostępniania wykazu składników odżywczych i informacji o wartościach odżywczych.

Jak ta samoregulacja działa, zaprezentował raport „Provision of ingredient, energy and full nutrition information on alcoholic beverages”³, przygotowany przez Joint Research Centre (JRC), którego celem jest zapewnienie opartego na dowodach naukowego wsparcia dla europejskiego procesu kształtowania polityki. Analiza pokazuje, jak wygląda rynek alkoholowy z punktu widzenia konsumenta. Ocenia, czy i w jaki sposób podawane są na etykietach informacje o wartościach odżywczych i składnikach: czy pojawiają się informacje o składnikach, czy są podane wartości odżywcze, czy jest informacja o zawartości energetycznej lub też kombinacja tych informacji. Ponadto zbadano, w jakim zakresie wykorzystuje się informowanie na etykietach, a na ile jest to odniesienie do informacji poza etykietą (online, kod QR). Wyniki miały służyć ewentualnej nowelizacji rozporządzenia w sprawie informacji na temat żywności przeznaczonych dla konsumentów (rozporządzenie UE 1169/2011).

Według raportu etykietowanie napojów alkoholowych w latach 2018−2021 różniło się w zależności od rodzaju informacji oraz rodzaju napojów alkoholowych. W przypadku podawania listy składników to w próbie poddanej badaniu (kontrole w sklepach) w największym zakresie pojawiały się na piwach (ok. 88%), nieco rzadziej na cydrach i perry (połowa etykiet) oraz drinkach gotowych do spożycia (ready to drink, RTD, 44%). Znacznie rzadziej o składnikach informowano na etykietach napojów spirytusowych (15%), a najrzadziej na winach (1%).

Jeśli chodzi o informacje żywieniowe (energia, tłuszcz całkowity, tłuszcze nasycone, węglowodany, cukry, białko i sól), to pojawiają się one znacznie rzadziej. Najczęściej na produktach RTD (8%), na piwach na 7% etykiet, cydrach/perry – 3%, a na napojach spirytusowych i winach nie pojawiały się niemal wcale (odpowiednio na 0,2% i 0,1%).

Udostępnianie informacji o składnikach i wartościach odżywczych w formie kodów QR lub linków do stron internetowych, które kierują konsumenta do takich informacji, było tak rzadkie, że ich zasięg można uznać za znikomy.

W grudniu 2021 roku Komisja Europejska rozpoczęła internetowe konsultacje publiczne w sprawie proponowanej nowelizacji rozporządzenia (UE) nr 1169/2011. Konsultacje trwały 12 tygodni i zakończyły się w marcu 2022 roku⁴. Konsultacje miały na celu zebranie opinii zainteresowanych stron na temat propozycji zmian w ramach czterech obszarów: sposobu podawania wartości odżywczych z przodu opakowania na produktach spożywczych, etykietowania napojów alkoholowych, etykietowania pochodzenia produktu oraz oznaczania daty. W procesie konsultacji otrzymano łącznie 3225 odpowiedzi. Odpowiedzi od obywateli UE stanowiły 65%wszystkich odpowiedzi (n=2082), następnie od firm/organizacji biznesowych (10%, n=329), stowarzyszeń biznesowych (7%, n=223), organizacji pozarządowych (5%, n=169) i pracowników naukowych (5%, n=146).

W przypadku części dotyczącej napojów alkoholowych uczestnicy konsultacji zostali zapytani, w jakim stopniu zgadzają się lub nie zgadzają z siedmioma stwierdzeniami dotyczącymi zawartości etykiet na napojach alkoholowych. Wyniki były dość jednoznaczne. Większość respondentów (od 67% do 94% w zależności od grupy respondentów) wybrała odpowiedź „zdecydowanie się zgadzam” lub „zgadzam się” z czterema stwierdzeniami: „Konsumenci powinni otrzymać listę składników i informacji żywieniowych dotyczących napojów alkoholowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych produktów spożywczych i napojów”; „Rodzaj informacji przekazywanych konsumentom powinien być taki sam dla wszystkich kategorii napojów alkoholowych (np. piwa, wina, napoje spirytusowe,…)”; „Konsumenci powinni mieć dostęp do tych samych informacji dotyczących napojów alkoholowych w całej UE”; „Przedsiębiorstwa spożywcze powinny podlegać tym samym zasadom etykietowania napojów alkoholowych w całej UE”.

Na kolejne trzy pytania większość respondentów (od 63% do 67%) zaznaczyła odpowiedź „zdecydowanie się nie zgadzam” lub „nie zgadzam się” w przypadku stwierdzeń: „Przedsiębiorcy branży spożywczej dobrowolnie dostarczają konsumentom wystarczających informacji na temat składników napojów alkoholowych”; „Przedsiębiorcy branży spożywczej dobrowolnie dostarczają konsumentom wystarczających informacji na temat wartości odżywczych napojów alkoholowych”; „Przedsiębiorcy branży spożywczej dobrowolnie dostarczają konsumentom wystarczających informacji na temat wartości energetycznej napojów alkoholowych”. Wyjątkiem od tego ogólnego wzorca odpowiedzi byli respondenci ze stowarzyszeń biznesowych, firm/organizacji biznesowych i związków zawodowych, wśród których więcej respondentów zgadzało się, niż nie zgadzało się z tymi stwierdzeniami.

Wyniki konsultacji w sposób jednoznaczny potwierdziły, że konsumenci oczekują zmian w zakresie etykietowania napojów alkoholowych.

Potrzeba zmian została też już nieco wcześniej dostrzeżona przez Komisję Europejską w kontekście polityki zdrowotnej. 3 lutego 2021 roku Komisja przyjęła „Europejski plan walki z rakiem”, w którym m.in. zapisano, że Komisja zwiększy wsparcie dla państw członkowskich, aby ograniczyć szkodliwe spożywanie alkoholu. Zapisano konkretny cel do osiągnięcia – zmniejszenie do 2025 roku szkodliwego używania alkoholu na poziomie co najmniej 10%⁵. Ponadto Komisja zobowiązała się przedstawić propozycję obowiązkowego podawania wykazu składników i informacji o wartości odżywczej oraz – przed końcem 2023 roku – ostrzeżeń zdrowotnych na etykietach napojów alkoholowych.

W dokumencie „Review of Europe’s Beating Cancer Plan” opublikowanym w lutym 2025 roku⁶ możemy przeczytać, że „w sprawie etykietowania listy składników i deklaracji wartości odżywczej napojów alkoholowych w grudniu 2021 r. przyjęto rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/2117183 zmieniające między innymi rozporządzenie w sprawie wspólnej organizacji rynku. Rozporządzenie (UE) 2021/2117 wymaga, aby do produktów winiarskich i aromatyzowanych produktów winiarskich dołączano listę składników i deklarację wartości odżywczej. Ma ono zastosowanie od 8 grudnia 2023 roku, z wyjątkiem wina wyprodukowanego przed tą datą. Rozporządzenie zmieniające zezwala na prezentowanie tych informacji na etykiecie dołączonej do opakowania lub za pomocą środków elektronicznych zidentyfikowanych na opakowaniu lub etykiecie fizycznej, z wyjątkiem wartości energetycznej, która zawsze musi być podana na opakowaniu lub na dołączonej do niego etykiecie”⁷. W odniesieniu do pozostałych rodzajów napojów alkoholowych to powołano się na samoregulacje przemysłu, które, jak już wcześniej zostało to opisane, powołując się na raport Komisji, są wdrażane w raczej ograniczonym stopniu, zwłaszcza w zakresie podawania wartości odżywczych.

Na potrzebę zmian w sposobie etykietowania napojów alkoholowych od lat uwagę zwraca Europejski Sojusz na rzecz Polityki Alkoholowej (EUROCARE) zrzeszający 50 organizacji pozarządowych i podmiotów zajmujących się zdrowiem publicznym (w tym Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, a przed jego stworzeniem – Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych), których celem jest zapobieganie i ograniczanie szkód związanych z alkoholem w Europie. Już w 2011 roku opublikował on przegląd zasad i działań w zakresie etykietowania napojów alkoholowych pn. „Czego nie ma na butelce?”⁸. W dokumencie podkreślano, że podanie pełnych informacji o produkcie umożliwia konsumentom podejmowanie świadomych wyborów i pozwala na to, by wiedzieli, co znajduje się w produkcie, który kupują. Wymienienie składników zawartych w konkretnym napoju ostrzega konsumenta o obecności tych potencjalnie szkodliwych. Co ważniejsze, podanie informacji żywieniowych, takich jak zawartość kalorii, pozwala konsumentowi lepiej monitorować swoją dietę i ułatwia prowadzenie zdrowego stylu życia. Etykietowanie powinno być częścią kompleksowej strategii dostarczania obiektywnych informacji. Konsumenci mają prawo wiedzieć, jakie składniki zawierają napoje, a także, jak alkohol wpływa na ich zdrowie. Ten temat jest stałym elementem działań EUROCARE. Na przykład od 2 do 6 grudnia 2024 roku odbywał się Europejski Tydzień Świadomości (AWARH 2024) na temat Szkód Spożywania Alkoholu i koncentrował się wokół kluczowego problemu: dlaczego obywatele nie otrzymują podstawowych informacji o tym, co zawierają napoje alkoholowe? Kampania AWARH 2024 była skierowana przede wszystkim do posłów do Parlamentu Europejskiego i decydentów UE, a jej celem było podniesienie świadomości i promowanie dyskursu na temat potrzeby podjęcia działań skierowanych do całej populacji UE, takich jak etykietowanie napojów alkoholowych w celu ograniczania szkód związanych z alkoholem.

Powoływano się na konsultacje Komisji Europejskiej opisane już we wcześniejszej części artykułu. Obecna dobrowolna samoregulacja przemysłu alkoholowego nie rozwiązała potrzeby wiedzy, pozostawiając konsumentów bez niezbędnych informacji wymaganych do podejmowania świadomych wyborów dotyczących ich zdrowia i dobrego samopoczucia. Obywatele nie chcą ukrytych informacji − chcą podstawowych faktów⁹.

Etykiety ostrzegawcze

W 2010 roku zapytano w badaniu Eurobarometr o potrzebę umieszczania na opakowaniach napojów alkoholowych ostrzeżeń dotyczących wpływu alkoholu na zdrowie. Trzech na czterech respondentów (79%) poparło umieszczanie na butelkach ostrzeżeń dla kobiet w ciąży i kierowców (79%). Jeszcze wyraźniejszym poparciem (82%) cieszyło się umieszczanie ostrzeżeń na reklamach alkoholu¹⁰.

Kiedy etykiety ostrzegawcze są skuteczne?¹¹

Badania pokazują, że etykiety ostrzegawcze na opakowaniach alkoholu są skuteczne w kilku wymiarach. Po pierwsze, zwiększają świadomość szkód powodowanych przez alkohol. Po drugie, wpływają na szybkość picia alkoholu – powodują, że napoje alkoholowe są pite wolniej. Po trzecie, wpływają na zmniejszenie liczby okazji związanych z piciem. I wreszcie zmniejszają okazję do zakupów. Chociaż o etykietach ostrzegawczych mówi się jako o jednej ze strategii ograniczania spożycia alkoholu, można je wdrażać i oceniać na różne sposoby, które mogą mieć wpływ na to, czy można je uznać za skuteczne.

Na skuteczność etykiety ostrzegawczej, to czy przyciągnie ona uwagę konsumentów, wpływa szereg czynników związanych z projektem ostrzeżenia, takich jak rozmiar, umiejscowienie, kolor, ilustracje, długość, słowa kluczowe np. „ostrzeżenie” lub „ostrzeżenie zdrowotne”. Przykładem mogą być etykiety ostrzegawcze dotyczące skutków picia w czasie ciąży obowiązujące we Francji. Okazało się, że miały one ograniczony wpływ na zmniejszenie spożycia alkoholu lub abstynencję w czasie ciąży. Wskazano jednak, że brak skuteczności był ściśle związany z wyglądem i widocznością tych etykiet. Były one albo niezauważane, albo były niezrozumiałe. Tylko 66,1% kobiet zauważyło ostrzeżenie na opakowaniach z alkoholem. Osoby pijące częściej były świadome tej etykiety (77,3% w porównaniu z 54,3%). Świadomość ostrzeżenia była rzadsza wśród kobiet mniej wykształconych (59,7% w porównaniu z 68,6% w grupie lepiej wykształconej)¹².

Niektóre typy ostrzeżeń sprawdzają się lepiej niż inne. Ostrzeżenia sformułowane w sposób pozytywny są oceniane jako bardziej wiarygodne, niż te, które wykorzystują strach czy też odnoszą się do dowodów opartych na liczbach. Język taki, jak „zwiększa ryzyko”, jest uważany za bardziej wiarygodny niż „może powodować”.

Elementy graficzne, takie jak grafiki, fotografie, piktogramy, pomagają zwrócić uwagę konsumenta na ostrzeżenie. Dodanie elementów graficznych do ostrzeżenia tekstowego zwiększa poziom uwagi. Elementy graficzne pomagają także zrozumieć przekaz wśród osób mających niższe kompetencje edukacyjne.

Badania zidentyfikowały również inne zachowania konsumentów wynikające z ekspozycji na etykiety ostrzegawcze, takie jak poszukiwanie dalszych informacji, odwiedzanie witryny internetowej i rozmawianie z innymi o ryzyku szkód spowodowanych alkoholem.

Jakie treści są zawarte na etykietach ostrzegawczych i w jakich krajach są obowiązkowe?¹³

W 2024 roku tylko w 13 z 53 państwach członkowskich europejskiego regionu WHO obowiązywały ostrzeżenia zdrowotne na etykietach napojów alkoholowych informujące konsumentów o różnych zagrożeniach związanych ze spożyciem alkoholu. Tylko trzy to państwa Unii Europejskiej (Francja, Niemcy, Litwa).

Jedynie w dwóch krajach obowiązuje ostrzeżenie ogólnie wskazujące na szkodliwość alkoholu dla zdrowia. W Turkmenistanie ostrzeżenie brzmi: „Napoje alkoholowe są szkodliwe dla twojego zdrowia”. W Irlandii zaproponowano pakiet ostrzeżeń, które będą obowiązywać od 2026 roku. Te na poziomie ogólnym będą miały następujące brzmienie: „Picie alkoholu powoduje choroby wątroby” oraz „Istnieje bezpośredni związek między alkoholem a śmiertelnymi nowotworami”.

W większości krajów etykiety ostrzegawcze dotyczą szczególnych populacji lub zagrożeń wynikających z picia alkoholu, takich jak spożywanie alkoholu przez osoby młode lub w czasie ciąży. W Niemczech, jedynie w przypadku tzw. alkopopów lub inaczej RTD, obowiązuje ostrzeżenie: „Dystrybucja osobom poniżej 18. roku życia jest zabroniona § 9 Ustawy o ochronie młodzieży”. W Mołdawii napis brzmi: „Nie oferuj alkoholu nieletnim”.

O szkodliwym wpływie alkoholu na rozwijający się płód informują etykiety we Francji: „Spożywanie napojów alkoholowych w czasie ciąży, nawet w niewielkich ilościach, może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia dziecka” i Mołdawii: „Alkohol może zaszkodzić nienarodzonemu dziecku”.

Kolejną grupą, do której odnoszą się ostrzeżenia to kierowcy. Również w Mołdawii można znaleźć na butelce alkoholu napis, który brzmi: „Alkohol spowalnia szybkość reakcji – nie pij i nie prowadź pojazdu”.

W Armenii, Białorusi, Kirgistanie, Kazachstanie i Rosji obowiązuje kompilacja ostrzeżeń skierowanych do różnych populacji: „Spożywanie alkoholu nie jest zalecane osobom poniżej 18. roku życia, kobietom w ciąży i karmiącym piersią, a także osobom z chorobami układu nerwowego i narządów wewnętrznych”.

Wiele komunikatów odnosi się do terminów, takich jak „nadmierne spożycie” lub „nadużywanie alkoholu”. Na przykład na opakowaniach napojów alkoholowych w Izraelu jeden z napisów brzmi: „Nadmierne spożycie alkoholu zagraża życiu i jest szkodliwe dla zdrowia”. Z kolei w Armenii, Białorusi, Kazachstanie, Kirgistanie i Rosji na opakowaniach znajdziemy ostrzeżenie: „Nadmierne spożycie alkoholu jest szkodliwe dla zdrowia”. A w Uzbekistanie: „Nadużywanie alkoholu prowadzi do poważnych chorób narządów wewnętrznych i układu nerwowego”.

W kilku krajach oprócz napisów ostrzegawczych znajdują się też piktogramy. Grafiki z przekreślonym rysunkiem kobiety w ciąży z kieliszkiem w ręku obowiązują we Francji, na Litwie, w Irlandii (od 2026 roku), w Mołdawii i Turcji. W tych ostatnich dwóch krajach na opakowaniach napojów alkoholowych można też znaleźć piktogramy dotyczące zakazu sprzedaży alkoholu nieletnim (trójkąt z napisem 18+) oraz zakazu prowadzenia samochodu po spożyciu alkoholu (przekreślony samochód).

Trudności z wdrożeniem etykiet ostrzegawczych związanych z rakotwórczym działaniem alkoholu – przykład Irlandii

Według Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer)¹⁴ alkohol jest substancją rakotwórczą klasy 1, a jego spożycie powoduje raka jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, wątroby, jelita grubego i piersi u kobiet. Jednak jak dotąd tylko w dwóch krajach wprowadzono na butelkach (puszkach, kartonach) etykiety ostrzegawcze dotyczące rakotwórczego działania alkoholu – w Korei Południowej oraz w Irlandii (jak wspomniano wcześniej będą obowiązywać od maja 2026 roku). Zdaniem badaczy zajmujących się tą problematyką w kontekście zdrowia publicznego to grupy przemysłu alkoholowego starają się utrzymać swoich klientów w nieświadomości¹⁵. Na przykład w Kanadzie finansowane przez rząd federalny badanie naukowe dotyczące wprowadzenia etykiet ostrzegawczych przed rakiem na opakowaniach zostało zakończone po ingerencji przemysłu.

Przykład Irlandii pokazuje, że branża stosuje wiele różnych taktyk, aby sprzeciwić się skutecznym regulacjom dotyczącym alkoholu, a jedną z nich jest forum Światowej Organizacji Handlu (World Trade Organization, WTO). Jednym z porozumień WTO, którego państwa członkowskie muszą przestrzegać, jest Porozumienie w sprawie barier technicznych w handlu (Porozumienie TBT). Chociaż przemysł nie odgrywa bezpośredniej roli w Komitecie TBT, badanie kwestii dyskusji na temat ostrzeżeń zdrowotnych dotyczących alkoholu w Komitecie TBT w latach 2010–2019 wykazało, że argumenty ponad połowy oświadczeń członków TBT były spójne z argumentacją przedstawioną przez przemysł na forach krajowych. Najczęstszym argumentem dotyczącym irlandzkiej propozycji etykietowania było to, że jest niezgodna z wymogami etykietowania alkoholu na poziomie UE lub w innych państwach członkowskich UE. Ponadto proponowano ograniczenie napisów ostrzegawczych do tych związanych z piciem alkoholu w czasie ciąży, a także przeniesienie informacji zdrowotnych do stron internetowych, a na etykiecie umieszczenie tylko kodu QR lub adresów stron internetowych¹⁶. Warto wspomnieć, że ten ostatni sposób jest mało popularny wśród konsumentów. Według badań pomimo dostępności widocznych kodów QR, zdecydowana większość klientów ich nie skanuje, aby uzyskać dalsze informacje na temat szkód związanych z alkoholem. Zapewnienie dostępu online do informacji za pomocą kodów QR prawdopodobnie więc nie dotrze do znacznej części konsumentów¹⁷.

Pomimo wielu sprzeciwów dotyczących ograniczeń w handlu Irlandii udało się (m.in. dzięki wsparciu WHO) doprowadzić do wprowadzenia obowiązku etykiet ostrzegawczych. Jednym z argumentów za wprowadzeniem tego rozwiązania była konieczność uświadomienia konsumentów o rakotwórczym działaniu alkoholu.

Czy konsumenci wiedzą o ryzyku związanym z piciem alkoholu?

Większość Europejczyków nie wie, które nowotwory mogą być spowodowane spożyciem alkoholu. W latach 2022−2023 przeprowadzono badanie w 14 krajach europejskich, w którym pytano m.in. o podstawową wiedzę na temat związku między alkoholem a chorobami niezakaźnymi, w szczególności nowotworami¹⁸. Okazało się, że 90% respondentów wskazało na alkohol jako przyczynę w chorobach wątroby, 68% w chorobach serca, ale tylko nieco ponad połowa (53%) w przypadku chorób nowotworowych. Wiedza na temat określonych typów nowotworów przypisywanych wpływowi alkoholu była niższa, przy czym 39% było świadomych związku między spożyciem alkoholu a rakiem jelita grubego, 28% było świadomych związku między spożyciem alkoholu a rakiem jamy ustnej i tylko 15% związkowi między spożyciem alkoholu a rakiem piersi u kobiet. Poziom wiedzy różnił się w zależności od kraju i grupy populacji.

Podobnych rezultatów dostarczają również polskie badania z 2022 roku¹⁹. Najbardziej powszechnie kojarzone choroby związane z alkoholem to: marskość wątroby (81%), uzależnienie (80%), zatrucie (77%), urazy oraz udar mózgu. Spośród chorób nowotworowych najbardziej rozpowszechniona była wiedza na temat wpływu alkoholu na rozwój raka wątroby (74%). W przypadku pozostałych nowotworów, takich jak rak krtani, gardła, przełyku, jelita grubego i odbytu jedynie około połowa respondentów wskazała, że alkohol je powoduje. Jeszcze mniej wskazań miało powiązanie pomiędzy piciem alkoholu a zachorowaniem na raka piersi (40%).

Podsumowanie

Etykietowanie jest obowiązkowe w przypadku produktów konsumpcyjnych, takich jak napoje bezalkoholowe, artykuły spożywcze i tytoń. Natomiast póki co wyłączone są z tego obowiązku napoje o zawartości powyżej 1,2% objętości alkoholu. Proęducenci nie mają obowiązku informować konsumentów ani o składnikach, z jakich został wyprodukowany alkohol, ani o wartości energetycznej, ani o szkodach zdrowotnych, jakie powoduje. Jedyne co jest obowiązkowe to podawanie rzeczywistej zawartości objętościowej alkoholu oraz w przypadku napojów powyżej 1,2% i poniżej 10% objętości – daty minimalnej trwałości. Badania sugerują, że działania w zakresie etykietowania alkoholu, jeśli są podejmowane, to w dużej mierze tworzone są pod presją lobby przemysłu alkoholowego.

Przykład Irlandii pokazuje jednak, że choć droga do wprowadzenia etykiet, w szczególności etykiet ostrzegawczych na temat wpływu alkoholu na rozwój chorób nowotworowych, jest wyboista, może się jednak zakończyć sukcesem w interesie zdrowia konsumentów.

Integrację psychodeliczną można zdefiniować jako proces mający na celu minimalizację niepożądanych efektów/konsekwencji oraz utrzymanie i maksymalizację potencjalnych korzyści związanych z doświadczeniami pod wpływem psychodelików. Niniejszy artykuł przedstawia propozycje praktycznych wskazówek dotyczących praktyki integracji doświadczeń psychodelicznych dla psychologów, psychoterapeutów, psychiatrów oraz innych specjalistów zdrowia psychicznego.

W pierwszej części artykułu, opublikowanej w numerze 1/2024 „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA”, przyjrzeliśmy się podstawom oraz ogólnym rozważaniom teoretycznym dotyczącym integracji doświadczeń psychodelicznych dla specjalistów zdrowia psychicznego. Artykuł ten prezentował m.in. bezpośrednie efekty, terapeutyczny potencjał i niekorzystne konsekwencje używania psychodelików, potrzebę oraz definicję integracji psychodelicznej, a także teoretyczne, prawne i etyczne rozważania w tym zakresie. Niniejszy tekst, będący kontynuacją tamtego, skupia się na praktycznych wskazówkach oraz krótkim przeglądzie aktualnych modeli integracji doświadczeń psychodelicznych.

Cele integracji psychodelicznej

Integracja doświadczeń psychodelicznych jest procesem indywidualnym. Interwencje podejmowane przez osoby wspierające ten proces powinny więc odnosić się bezpośrednio do potrzeb artykułowanych przez klienta. Niemniej jednak, z perspektywy pragmatycznej, cele interwencji zorientowanych na osoby poszukujące wsparcia w związku ze swoimi doświadczeniami psychodelicznymi można podzielić na dwie nadrzędne kategorie: maksymalizację korzyści i minimalizację szkód.

W pierwszym przypadku mamy potencjalnie do czynienia z doświadczeniem, które jest postrzegane jako pozytywne, a zatem korzystne dla klienta. Przykładowo, może on/ona odczuwać wyraźną poprawę nastroju, czy też przełamać dysfunkcyjny wzorzec zachowań (np. nałogowych). Ponieważ jednak zmiany zapoczątkowane przez takie doświadczenie mają tendencję do zanikania z czasem, klient może potrzebować konkretnych warunków i praktyk, które pozwolą te zmiany utrzymać, skonsolidować i wprowadzić w życie.

Z drugiej strony, doświadczenia psychodeliczne mogą skutkować również niepożądanymi rezultatami, które zakłócają samopoczucie i/lub ogólne funkcjonowanie, nawet na długo po ustąpieniu bezpośrednich efektów psychoaktywnych przyjętej substancji psychodelicznej [1, 2]. Może to wynikać zarówno z pogorszenia (lub intensyfikacji) uprzednich problemów ze zdrowiem psychicznym, jak i z doświadczania nowych trudności (np. nasilonego i/lub uporczywego lęku, zaburzeń snu, wysokiej reaktywności emocjonalnej lub upośledzenia funkcji poznawczych). W takim przypadku praca integracyjna powinna koncentrować się przede wszystkim na wsparciu klienta w tym, co przeżywa, oraz w radzeniu sobie ze zgłaszanymi objawami, co może czasem przybierać formę interwencji kryzysowej.

Warto wspomnieć, że stosowane przez nas rozróżnienie na nadrzędne kategorie celów integracji psychodelicznej można spotkać także w innej literaturze poświęconej tej tematyce [3, 4].

Przebieg praktyki integracyjnej

Rysunek 1. przedstawia prosty model, który proponujemy w celu organizacji praktyki integracji psychodelicznej [5]. Model ten jest konceptualizowany w wymiarze czasu, dzieląc praktykę integracyjną na etap wczesny i późny. Z założenia etapy te następują po doświadczeniu psychodelicznym, które z kolei powinno być poprzedzone odpowiednim przygotowaniem.

Ogólnie rzecz biorąc, etap wczesny jest krótkoterminowy (do pięciu jednogodzinnych sesji) i wykorzystuje standardowe praktyki kliniczne/terapeutyczne. Obejmuje to zapewnienie podstawowego wsparcia, nawiązanie relacji terapeutycznej, badania przesiewowe pod kątem wymaganego leczenia psychiatrycznego, psychoedukację i, w razie potrzeby, normalizację, a także samo określenie potrzeb i celów klienta. Priorytetem powinno być tutaj ustabilizowanie stanu klienta oraz wsparcie w radzeniu sobie z niepożądanymi konsekwencjami doświadczeń pod wpływem psychodelików.

Integracja psychodeliczna może koncentrować się również na maksymalizacji i podtrzymaniu korzyści wynikających z doświadczeń psychodelicznych. Tego typu praca jest jednak wykonywana zwykle w kontekście badań nad terapią wspomaganą psychodelikami (ang. psychedelic-assisted therapy, PAT) czy też zorganizowanych odosobnień (ang. retreats) lub ceremonii, które zresztą często uwzględniają również pewnego rodzaju wsparcie w dniach następujących po podawaniu psychodelików [6, 7]. Tymczasem osoby szukające pomocy u terapeutów lub innych specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego, oferujących integrację psychodeliczną, zazwyczaj robią to z powodu odczuwania niekorzystnych konsekwencji doświadczeń pod wpływem psychodelików, których nie mogli rozwiązać samodzielnie czy z pomocą innych osób.

W odróżnieniu od etapu wczesnego, etap późny rozciąga się zwykle na dłuższy okres i koncentruje się na głębszej eksploracji specyficznych treści doświadczenia psychodelicznego, oraz wsparciu we wdrażaniu i podtrzymywaniu wynikających z tego zmian w przekonaniach czy stylu życia. W tym sensie etap ten jest naturalną kontynuacją uprzedniej pracy (etapu wczesnego), ale może być również początkiem regularnej psychoterapii, wykraczającej poza zakres treści związanej z doświadczeniem psychodelicznym klienta.

Integracja psychodeliczna a psychoterapia

Powyższy model rozdziela praktykę integracji psychodelicznej od „typowej” psychoterapii. Naszym zdaniem należy dokonać tego rozróżnienia, ponieważ osoby szukające wsparcia w związku ze swoimi doświadczeniami psychodelicznymi niekoniecznie chcą lub potrzebują rozpoczynać proces psychoterapii (niezależnie od tego, czy zgłaszają się do psychoterapeuty, który takie wsparcie oferuje).

W niektórych przypadkach integracja psychodeliczna może jednak przybrać formę lub przejść do procesu psychoterapii, którą w tym kontekście można określić jako praktykę kliniczną/terapeutyczną nie koncentrującą się wyłącznie na treści i/lub konsekwencjach doświadczeń psychodelicznych klienta. Może to być na przykład kontynuacja wsparcia w związku z uprzednimi problemami zdrowia psychicznego czy też pogłębienie pracy związanej z utrzymaniem zmian w obszarze zachowań nałogowych. Sytuacje tego typu zdarzają się stosunkowo często między innymi ze względu na naturę przeżyć pod wpływem psychodelików (np. ujawnianie czy konfrontowanie z treściami dotyczącymi biografii, wzorów zachowań, wyborów lub sytuacji życiowych), oraz związany z tym potencjał terapeutyczny. W takich przypadkach uważamy, że w najlepszym interesie klientów jest, aby taka zmiana została uświadomiona, nazwana i ustalona wspólnie (np. być może zmianie powinny ulec także ramy, cele czy inne elementy współpracy).

Ze względu na specyfikę doświadczeń psychodelicznych często trudno jest mówić o definitywnym zakończeniu procesu ich integracji. Gdy więc proces ten nie przechodzi w długoterminową psychoterapię, proponujemy traktować go jako „integrację otwartą” bądź „integrację z otwartym nawiasem”. Mamy tu na myśli uznanie zarówno możliwości ponownego kontaktu z klientem w późniejszym czasie (np. sesji uzupełniających), jak i własnej ciągłej pracy klienta nad integracją doświadczenia psychodelicznego z jego codziennym życiem, które z założenia będzie trwać także po takiej współpracy.

Wskazówki praktyczne

Nie wszystko, co dotyczy integracji psychodelicznej, jest lub powinno być niezwykłe. Ostatecznie poza skupieniem się na doświadczeniu psychodelicznym i jego konsekwencjach, sesje integracji psychodelicznej nie różnią się niczym od regularnych konsultacji, sesji psychoterapii czy też, w szczególnych przypadkach, od interwencji kryzysowej. W związku z tym większość praktycznych aspektów integracji psychodelicznej nie powinna odbiegać od warsztatu i naturalnego sposobu pracy danego specjalisty zdrowia psychicznego. Takie praktyczne aspekty powinny obejmować:

• dbanie o poczucie bezpieczeństwa klienta (np. poprzez zapewnianie poufności oraz nieoceniającej przestrzeni do werbalnej i niewerbalnej ekspresji; udzielanie bezwarunkowego wsparcia; nieprzekraczanie granic klienta);
• współokreślanie konkretnego celu i priorytetów spotkań (np. co konkretnie sprowadziło klienta do nas; czy potrzebuje on/ona przeanalizować i zrozumieć treść swojego doświadczenia psychodelicznego, czy raczej uspokoić się i poradzić sobie z niepożądanymi objawami po nim);
• przeprowadzenie ogólnego wywiadu na temat historii medycznej klienta oraz ewentualnych testów przesiewowych, które mogą informować o kondycji zdrowotnej (w tym o diagnozach) i sytuacji społeczno-ekonomicznej klienta;
• ustalenie formalnej struktury podejmowanej współpracy (tj. długości, częstotliwości, miejsca, czasu i kosztów lub innych warunków spotkań).

Jeden rozmiar nie pasuje do wszystkich

Naszym zdaniem każda osoba zgłaszająca się po wsparcie specjalistów zdrowia psychicznego powinna być traktowana z tak zindywidualizowanym podejściem, jakie tylko jesteśmy w stanie zapewnić. Bez tego trudno bowiem o skuteczne interwencje. W takim samym stopniu dotyczyć to powinno również wsparcia w ramach integracji psychodelicznej. Z praktycznego punku widzenia oznacza to wzięcie pod uwagę kilku kluczowych czynników składających się na dane doświadczenie psychodeliczne, które mogą pomóc nam dostosować się do konkretnej osoby, jej potrzeb i trudności. Tabela 1. zawiera naszą propozycję takich kluczowych czynników, wraz z przykładowymi pytaniami, które mogą być przydatne do ich zbadania i oceny.

Kluczowe czynniki	Przykładowe pytania
Otoczenie i kontekst, w którym miało miejsce dane doświadczenie psychodeliczne.	Gdzie miało miejsce to doświadczenie? Co pamiętasz ze swojego otoczenia? Gdzie byłeś/aś pod wpływem tej substancji? Czy byłeś/aś sam/a? Kto towarzyszył ci podczas tego doświadczenia? Czy ufałeś/aś tej osobie (lub tym osobom)? Czy czułeś/aś się wtedy bezpiecznie? Czy uważasz, że warunki, w których miałeś/aś to doświadczenie psychodeliczne, były właściwe? Jakie miejsce i kontekst są według ciebie „odpowiednie” do używania psychodelików?
Substancja, która wywołała dane doświadczenie psychodeliczne.	Czy był to klasyczny, czy nieklasyczny psychodelik? Jaką dawkę przyjąłeś/przyjęłaś? Czy powtórzyłeś/aś dawkę lub przyjąłeś/przyjęłaś booster? Jeśli tak, to w którym momencie i jaka była to dawka? Czy w twoim poczuciu miałeś/aś raczej słabe, średnie czy silne doświadczenie psychodeliczne? Czy przyjmowałeś/aś wtedy lub później także inne substancje psychoaktywne (w tym leki)?
Motywy i intencje danego doświadczenia psychodelicznego.	Jaka była twoja motywacja do zażycia tej substancji? Jakie były twoje intencje? Dlaczego chciałeś/aś mieć to doświadczenie? Czy było to tylko z ciekawości, jako środek do samopoznania, samorozwoju, jako część eksperymentalnego leczenia lub samoleczenia, czy też z powodów, które można nazwać hedonistycznymi? Jeśli było to zamierzone, jakie były twoje nadzieje i oczekiwania wobec tego doświadczenia psychodelicznego?
Przygotowanie do doświadczenia psychodelicznego.	Czy zrobiłeś/aś coś konkretnego, aby przygotować się do tego doświadczenia? Czy czułeś/aś, że jesteś gotowy/a na doświadczenie pod wpływem tej substancji? Jak rozumiesz taką „gotowość”? Czy patrząc wstecz, inaczej przygotowałbyś/przygotowałabyś się do tego doświadczenia? Co dziś poleciłbyś/poleciłabyś osobie, która chciałaby się przygotować do doświadczenia psychodelicznego pod wpływem substancji, którą wtedy przyjąłeś/aś?
Ogólny stan zdrowia klienta.	Czy masz jakieś problemy ze zdrowiem fizycznym lub psychicznym? Czy lekarz lub psychoterapeuta postawił ci kiedykolwiek jakąś diagnozę? Czy u twoich rodziców lub innych bliskich krewnych kiedykolwiek zdiagnozowano jakiekolwiek problemy medyczne lub psychiczne? Czy przyjmujesz lub przyjmowałeś/aś jakieś leki? Jeśli tak, to jakie i jak na nie reagowałeś/aś? Czy masz jakieś problemy relacyjne, społeczne lub inne, które cię niepokoją? Jak oceniasz jakość swojego zdrowia i życia?

Więcej niż halucynacja?

W przypadku integracji psychodelicznej zindywidualizowane podejście jest potrzebne także ze względu na tzw. noetyczną jakość efektów działania psychodelików. Odnosi się to do wrażenia, że doświadczenie pod wpływem psychodelików było równie lub nawet bardziej realne niż nasze codzienne poczucie rzeczywistości [8]. Zjawisko to jest dość powszechne i występuje również w opisach doświadczeń duchowych, mistycznych i/lub religijnych, do których doświadczenia psychodeliczne są też zresztą często porównywane [9]. Ze względu na taki subiektywny poziom istotności i osobistego (np. biograficznego lub symbolicznego) znaczenia przypisywanego doświadczeniom psychodelicznym zazwyczaj nie sposób ich zignorować, czy uznać za halucynacje. W związku z tym uważamy, że wnoszone przez klienta wrażenia i treści związane z jego/jej doświadczeniem psychodelicznym, powinno być traktowane z powagą i bez lekceważenia przypisywanego im znaczenia, tak jak ma to miejsce z innymi doświadczeniami z życia klienta (w tym ze snami). Takie branie doświadczeń psychodelicznych „na serio” jest też często powodem, dla którego w ogóle poszukuje się wsparcia osób oferujących integrację psychodeliczną.

Oddech i uziemienie

Chociaż zwykle są one potrzebne podczas lub bezpośrednio po doświadczeniu psychodelicznym, techniki uspokajania i uziemiania mogą być również przydatne w trakcie integracji psychodelicznej (np. gdy klient kontaktuje się z nami z powodu nieradzenia sobie z trudnymi objawami lub gdy ponownie zbliży się do swojego doświadczenia psychodelicznego podczas sesji). Celem technik uspokajania/uziemiania jest bowiem złagodzenie lęku oraz połączenie się z chwilą obecną, pomagając w ten sposób wejść w zakres optymalnego pobudzenia. Szybka lub nieskładna mowa, niepokój, nadmierne pobudzenie czy objawy podobne do psychotycznych, mogą wskazywać na potrzebę uspokojenia/uziemienia klienta przed podjęciem jakichkolwiek innych interwencji.

Przykładem takich technik jest zwrócenie uwagi klienta na jego/jej stopy na podłożu, rozglądanie się i opisywanie szczegółów najbliższego otoczenia, rozciąganie, elementy jogi, uważne chodzenie lub inne metody uważności (mindfulness), czy też bezpośredni kontakt z naturą (np. spacer do lasu w swojej okolicy lub praca z roślinami w gabinecie terapeuty) [10]. Innym przykładem mogą być techniki wyobrażeniowe lub koncentracji (np. zachęcanie klienta do wyobrażenia sobie własnego „bezpiecznego miejsca”, opisywania swoich aktualnych odczuć ciała lub wykonanie tzw. skanowania swojego ciała). Zalecane jest również pisanie, rysowanie lub malowanie, a także śpiew, taniec czy inne metody wyrażania siebie. A jeśli jest taka potrzeba, klient powinien otrzymać także ogólne zalecenia dotyczące samoopieki i zdrowia w zakresie snu, diety, radzenia sobie ze stresem, umiarkowanego czasu spędzanego przed ekranem itp.

Normalizacja i psychoedukacja

Ze względu na charakter i szerokie spektrum efektów psychodelicznych nasi klienci mogą doświadczać siebie w nieznany sobie dotychczas sposób, a także martwić się o swoje zdrowie psychiczne, jak i o to, że ich zmieniony stan lub związana z nim dysfunkcja będzie trwać do końca życia. Stąd pomocna może być normalizacja, czyli wspierające przekazanie informacji na temat powszechności czy też „naturalności” występowania określonych objawów innych osób (w tym przypadku wśród innych, którzy używali psychodelików). Taka skuteczna psychoedukacja powinna opierać się na dowodach naukowych w zakresie efektów i mechanizmów działania psychodelików, w tym zagrożeń i konsekwencji związanych z używaniem tych substancji. Idealnie byłoby, gdyby specjalista był w stanie odnieść się do aktualnej literatury naukowej w tej dziedzinie, najlepiej wyników metaanaliz. Ponadto w określonych sytuacjach także podzielenie się własnymi doświadczeniami związanymi z psychodelikami może być pomocne w normalizacji i zwiększeniu poczucia zaufania i bezpieczeństwa klienta. Należy jednak zachować przy tym szczególną ostrożność, aby nie przeoczyć lub nie umniejszyć cierpienia lub potrzeb wyrażonych przez klienta. Nie należy także lekceważyć realnej możliwości występowania zaburzeń percepcji związanych z używaniem halucynogenów (HPPD) lub innych problemów zdrowia psychicznego (np. objawów lękowych, dysocjacyjnych lub psychotycznych) na skutek używania psychodelików [1, 2]. W przypadku takich podejrzeń zalecamy skierowanie klienta na konsultację psychiatryczną, przy jednoczesnym zapewnieniu wsparcia i zajęciu się również innymi zgłaszanymi trudnościami.

Analiza treści doświadczenia

Kiedy wyżej wymienione obawy zostaną rozwiane, nadchodzi czas na zajęcie się samą treścią doświadczenia psychodelicznego. Nie chodzi tu o naszą interpretację, ale o wsparcie klienta w zrozumieniu oraz wyciąganiu praktycznych wniosków ze swojego przeżycia i związanych z tym konsekwencji. W tym celu należy najpierw zapewnić bezpieczną, nieoceniającą przestrzeń do szczegółowego opisu treści oraz wrażeń i uczuć związanych z konkretnym doświadczeniem. Proces ten może być wspierany przez wyrażanie ciekawości, parafrazowanie czy zadawanie pogłębiających pytań. W tabeli 2. przedstawiliśmy kilka przykładów takich pytań oraz instrukcji, które mogą być pomocne w „powrocie” do doświadczenia psychodelicznego klienta oraz wyciągania z niego wniosków. Ponadto również wcześniejsze intencje i oczekiwania klienta wobec jego/jej doświadczenia mogą być cennym przedmiotem analizy, szczególnie jeśli odnieść je do treści i konsekwencji aktualnego doświadczenia.

Skupienie się na przeszłości − ponowne połączenie się z doświadczeniem.
Instrukcja: Poproś klienta/klientkę, aby na chwilę zamknął/ęła oczy, wziął/wzięła kilka głębokich oddechów, a następnie spróbował/a przypomnieć sobie najważniejsze momenty swojego psychodelicznego doświadczenia, po czym zadaj następujące pytania:
Jaka jest pierwsza rzecz, która przychodzi ci do głowy, gdy skupiasz się na tym doświadczeniu? Co postrzegasz jako najprzyjemniejszy moment tego doświadczenia? Czy miałeś/aś wcześniej podobne doświadczenia? (niekoniecznie związane z psychodelikami) Co pomogło ci poradzić sobie w trudnych momentach tego doświadczenia? Które momenty doświadczenia były dla ciebie najważniejsze?
Skup się na teraźniejszości − cofając się od doświadczenia.
Instrukcja: Poproś klienta/klientkę, aby pozostał/a z zamkniętymi oczami, skupił/a uwagę do wewnątrz, a następnie ponownie otworzył/a oczy, przygotowując się do następujących pytań (zachęć klienta do podania jak największej liczby szczegółów).
Opisz swoje obecne wrażenia. O czym teraz myślisz? Co dzieje się teraz w twoim ciele? Jakie emocje teraz czujesz? Jak odczuwasz otaczający cię świat?
Skupienie się na przyszłości – wyciąganie wniosków z doświadczenia.
Instrukcja: Poproś klienta/klientkę, aby na chwilę zamknął/zamknęła oczy i pomyślał/a ponownie o swoim doświadczeniu psychodelicznym, ale skupiając się tym razem na osadzeniu go w szerszym kontekście swojego życia i swojej najbliższej przyszłości. Po chwili zadaj następujące pytania:
Co było dla ciebie ważne w tym doświadczeniu? Czy jest coś, co możesz wnieść z tego doświadczenia do swojego codziennego życia? Co należy zrobić, aby tak się stało? Co musiałoby się wydarzyć, abyś poczuł/a, że to doświadczenie zostało zintegrowane? Po czym konkretnie to poznasz?

Ponieważ doświadczenie psychodeliczne może być zapamiętane niespójnie – jako seria incydentów – przydatne mogą być próby jego uporządkowania. Najprostszym przykładem takiego uporządkowania będzie organizacja danego doświadczenia na osi czasu. W tym celu możemy przekazać klientowi kartkę i coś do pisania z prośbą o narysowanie osi czasu i zaznaczenie na niej tych części doświadczenia, które pamięta. Następnie możemy poprosić o umieszczenie na osi pewnych dodatkowych punktów, jak podjęcie decyzji o przyjęciu substancji, poczucie pierwszych efektów, najtrudniejszy i najprzyjemniejszy moment, poczucie ustępowania efektów, przybycie do nas itd. Klient może również zostać poproszony o narysowanie i wypełnienie „wykresu emocji”, gdzie oś X przedstawia oś czasu danego doświadczenia psychodelicznego, a oś Y reprezentuje skalę intensywności emocji (np. od +10 do -10). Tego typu wykres może być wykorzystywany również do organizowania i analizowania intensywności zmian percepcyjnych, odczuć ciała, interakcji z innymi itp.

Ważne jest, aby wspierana przez nas osoba mogła wyrazić w pełni treść swoich przeżyć, poddać je refleksji oraz wyciągnąć z tego pragmatyczne wnioski, które będą mogły mieć realne przełożenie na jego/jej zachowanie, funkcjonowanie czy styl życia. Może to wymagać stopniowego przejścia od języka opisu subtelnych, trudnych do wyrażenia wrażeń oraz symboli i metafor do języka „behawioralnego”, czyli konkretnych zachowań, sytuacji i zmian. Przy czym warto dodać, że takie analizowanie doświadczenia psychodelicznego nie musi ograniczać się do wyżej wymienionych interwencji „terapii rozmową”. Zalecamy korzystanie także z innych form wyrazu, takich jak rysowanie, malowanie, pisanie (w tym pisanie automatyczne lub spisanie treści swojego doświadczenia w ramach zadania domowego pomiędzy sesjami), odgrywanie ról, taniec, inne formy spontanicznego ruchu – w zależności od tego, z czym klient i my sami czujemy się komfortowo.

Modele i podejścia do integracji psychodelicznej

Chociaż integracja psychodeliczna była uznawana i praktykowana w pewnej formie od zarania dziejów w ramach rytuałów z użyciem psychodelików w rdzennych kulturach, oraz co najmniej od połowy lat 50. XX wieku w ramach medycyny zachodniej [4], to modele integracji doświadczeń psychodelicznych zostały opracowane dopiero niedawno, a publikacje na ten temat sięgają nie dalej niż 2017 roku [5, 6]. Publikacje te prezentują dość zróżnicowane spektrum modeli, które wywodzą się z określonych podejść psychoterapeutycznych bądź też w jakimś stopniu się do nich odnoszą. Jest tak, ponieważ potrzeby i cele związane z integracją psychodeliczną zazwyczaj nie różnią się od tych, z którymi klienci zwracają się o pomoc do psychoterapeutów, psychiatrów czy innych specjalistów zdrowia psychicznego. Istniejące różnice dotyczą dynamiki oraz specyficznych treści doświadczeń psychodelicznych. Jednak pomimo tego, że przeżycia pod wpływem psychodelików znacznie wykraczają poza codzienne postrzeganie, nadal mieszczą się w szerokim zakresie ludzkiego doświadczenia.

Większość z dostępnych obecnie modeli integracji psychodelicznej można opisać jako holistyczne, ponieważ łączą w sobie metody zorientowane na umysł, ciało, duchowość oraz relacje z innymi i ze środowiskiem/naturą. Tymczasem pozostałe modele koncentrują się wyłącznie na umyśle i zmianie zachowania czy stylu życia, a więc na domenie psychologicznej. Obecnie podejściami psychoterapeutycznymi, które najpowszechniej stosuje się w integracji psychodelicznej są: psychologia transpersonalna [np. 4], psychologia analityczna Junga [np. 11] oraz podejścia poznawczo-behawioralne trzeciej fali [12], w tym przede wszystkim terapia akceptacji i zaangażowania [13], a także podejście redukcji szkód [3], systemu wewnętrznej rodziny [14] oraz psychologii procesu [15]. Szczegółowa prezentacja aktualnych modeli integracji psychodelicznej wykracza poza zakres tego artykułu – zainteresowanych odsyłamy do dostępnych przeglądów literatury na ten temat [5, 6]. Należy także podkreślić, że do stosowania tych modeli i podejść w pracy z klientami wymagane mogą być profesjonalne szkolenia. Zalecana jest także superwizja.

Autorzy poszczególnych modeli, oprócz uzasadnień teoretycznych, podają także przykłady konkretnych praktyk służących ułatwieniu integracji psychodelicznej, co zostało podsumowane w artykule Geoffa Bathje’a i wsp. [6]. Tutaj warto podkreślić, że wiele z tych praktyk nie jest specyficzna dla żadnego podejścia czy szkoły psychoterapii i jest stosowana także indywidualnie (np. w ramach samoopieki czy samorozwoju). Są to m.in. praktyki ekspresji twórczej, prowadzenie dziennika, spędzanie czasu na łonie natury, kontemplacja, medytacja czy praktyki duchowe.

Należy również pokreślić, że integracja psychodeliczna – tak jak każda inna praktyka w zakresie zdrowia psychicznego – wymaga określonych postaw i sposobów pracy z klientami, które wykraczają poza wiedzę teoretyczną, metody praktyczne i dane podejścia psychoterapeutyczne. Nie chodzi więc jedynie o to, „co” robimy, ale też o to, „jak” to robimy, co zostało określone jako metaumiejętności [16].

Po integracji

Jak wspomniano wcześniej, wsparcie w zakresie integracji psychodelicznej może przekształcić się w „typową” psychoterapię. Niemniej jednak, ponieważ wcześniej czy później nasza współpraca z klientem dobiegnie końca, proponujemy, aby zakończenie to zawierało dwa uniwersalne elementy. Pierwszym jest podsumowanie całości współpracy, wraz z jej początkiem, przebiegiem oraz odwołaniem się do ustalonych celów. Takie podsumowanie wspiera bowiem, nomen omen, integrację całego procesu. Drugim elementem jest upewnienie się, że osoba, z którą współpracowaliśmy, wie, jakie kolejne działania podjąć, aby utrzymać dobre samopoczucie i funkcjonowanie, oraz że posiada kontakt do osoby lub miejsca, gdzie może uzyskać dodatkowe wsparcie lub inną pomoc w przyszłości. Proponujemy także wspólne z klientem nadanie ogólnego tytułu lub znalezienie metafory, które mogłoby posłużyć jako podsumowanie i zakończenie współpracy. Używając naszej własnej metafory – chociaż żaden specjalista zdrowia psychicznego nie zintegruje czyjegoś doświadczenia psychodelicznego, możliwe jest skuteczne wsparcie osoby w zebraniu owoców, które wyrosły na drzewach jego/jej doświadczenia psychodelicznego, aby mógł/a skorzystać z nich w swoim życiu codziennym.

Zamiast podsumowania

Integracja doświadczeń psychodelicznych jest stosunkowo młodą dziedziną, która podlega dynamicznemu rozwojowi. Dlatego niemożliwe jest dokonanie wyczerpującego zestawienia praktycznych wskazówek oraz podejść i metod psychoterapeutycznych, które mogą być przydatne w takiej praktyce. Ponadto, podczas gdy większość obecnie dostępnych modeli i metod integracji psychodelicznej opiera się na wielopokoleniowych praktykach rdzennych kultur i/lub podejściach psychoterapeutycznych [6], żaden z tych modeli/metod nie może być określony jako oparty na dowodach naukowych [17]. Wynika to z braku badań skoncentrowanych na eksploracji, opracowaniu i testowaniu skuteczności modeli/metod integracji psychodelicznej. Zachęcamy więc do prowadzenia i śledzenia przyszłych badań w tym zakresie.

Gdy kobiety dowiadują się, że są w ciąży, zazwyczaj zmieniają swój styl życia: zwracają uwagę na to, co jedzą i regularnie się odżywiają, starają się unikać stresu, więcej czasu poświęcają na odpoczynek fizyczny i psychiczny, analizują, co może zaszkodzić ich nienarodzonemu dziecku. Jednym z czynników, który może negatywnie wpłynąć na prawidłowy przebieg ciąży, jest alkohol.

Dość często o wpływie alkoholu na płód i skutkach, jakie może on wywołać w organizmie narodzonego dziecka, zaczynamy myśleć dopiero, gdy słyszymy w mediach o przypadkach kobiet trafiających na blok porodowy w stanie upojenia alkoholowego. − Pamiętam pacjentkę przywiezioną prosto z SOR-u, do którego zgłosiła się z bólami brzucha i wodobrzuszem. Kobieta od lat chorowała na alkoholową marskość wątroby i wodobrzusze pojawiało się u niej okresowo. Internista wysłał ją na USG jamy brzusznej, skąd została pilnie przekazana wprost na salę porodową, bo ból brzucha okazał się skurczami porodowymi, a wodobrzusze donoszoną ciążą. Pacjentka, mimo że nie było to jej pierwsze dziecko, nie miała pojęcia, że jest w ciąży − myślała, że znowu dostała wodobrzusza. Zapytana przeze mnie, czy piła alkohol w ciąży, zaprzeczyła. Dopiero, gdy zapytałam: „A piwo?”, odpowiedziała: „Ano piwo piłam, ale do czterech dziennie” – mówi Agata Wieczorek, lekarz, specjalista z zakresu położnictwa i ginekologii ze Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku. Takie informacje bulwersują opinię publiczną, ale kwestia picia alkoholu przez kobiety w ciąży nie zawęża się tylko do kobiet mających poważne problemy z alkoholem, uzależnionych od niego i często pochodzących ze środowisk zmarginalizowanych i obciążonych wieloma problemami społecznymi.

Badania, świadomość kobiet, postawa lekarzy

Dane, którymi dysponuje Światowa Organizacja Zdrowia, mówią, że 28,9% kobiet na świecie pije alkohol, w tym 5,7% sporadycznie upija się, natomiast 9,8% kobiet pije alkohol, będąc w ciąży. Na poziomie Unii Europejskiej dane są jeszcze bardziej niepokojące,

ponieważ aż 59,9% kobiet pije alkohol, w tym 12,6% upija się, a 2,9% pije go ryzykownie. Aż 25,2% Europejek sięga po alkohol w czasie ciąży¹.

W badaniu „Wzory konsumpcji alkoholu w Polsce”, zrealizowanym na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w 2008 roku, 12% kobiet potwierdziło picie alkoholu w czasie ciąży (w tym samym badaniu z 2005 roku wskaźnik ten wynosił 16,5%). Z kolei w badaniach z lat 2010−2012 dotyczących kobiet ciężarnych A. Wojtyła podaje, że 15% kobiet piło alkohol przez cały okres ciąży.

Znacznie lepiej sytuacja wyglądała w badaniu „Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży”, zrealizowanym w 2017 roku przez Główny Inspektorat Sanitarny (pierwsza edycja odbyła się w 2013 roku): fakt spożywania alkoholu w czasie ciąży zadeklarowało ok. 5% kobiet, podczas gdy w edycji zrealizowanej cztery lata wcześniej wskaźnik ten był dwukrotnie wyższy.

Wobec takich informacji należy zadać pytanie: Czy lekarze ginekolodzy rozmawiają z kobietami na temat szkodliwości spożywania alkoholu w trakcie ciąży? Wyniki badania GIS-u pokazują, że ponad połowa ankietowanych kobiet (53,31%) przyznała, że lekarz w czasie ich ciąży nie omawiał z nimi problemu spożywania alkoholu przez ciężarne (w 2013 roku wskaźnik ten wynosił 56,48%), a 1,17% kobiet stwierdziło, że lekarz dopuszczał lub nawet zalecał picie małych dawek alkoholu podczas ciąży (w 2013 roku wskaźnik ten wynosił 1,4%). O tym, że lekarze nie podejmują tego być może niewygodnego i krępującego dla nich tematu, mówi doktor Agata Wieczorek: − Picie kobiet, a już szczególnie ciężarnych, to tabu. Wydaje mi się, że taka rozmowa jest tak samo trudna dla lekarzy, jak i dla pacjentek. Lekarz boi się o to zapytać pacjentkę, żeby jej nie urazić, a pacjentka obawia się, że lekarz mógłby posądzić ją o bycie alkoholiczką. Zdecydowanie brakuje otwartego dialogu między obiema stronami.

Same kobiety także potwierdzają informacje o tym, że lekarze nie rozmawiali z nimi na temat picia przez nie alkoholu w okresie ciąży. − Nie pamiętam, aby jakikolwiek lekarz rozmawiał ze mną na temat szkodliwości picia alkoholu w czasie ciąży. Zazwyczaj były to ogólne pytania dotyczące używek. Jednak moja odpowiedź, że nie palę papierosów i nie piję alkoholu najwyraźniej wystarczyła lekarzowi – stwierdza pani Monika, mama 10-letniej dziewczynki i 13-letniego chłopca. Wypowiedzi tej wtóruje pani Ewa, mama 8,5-letnich chłopców bliźniaków, która stwierdza krótko: − Nie przypominam sobie żadnej rozmowy z lekarzem na ten temat.

Jeśli brakuje rozmów między lekarzami ginekologami a kobietami spodziewającymi się dziecka, skąd przyszłe matki czerpią wiedzę na temat wpływu alkoholu na swoje nienarodzone dziecko? I znowu odwołam się do badań. Otóż na przełomie 2008 i 2009 roku Gdański Uniwersytet Medyczny przeprowadził badanie wśród 100 kobiet (przedział wiekowy 20-35 lat) w pierwszych dobach po porodzie. Ich celem było wstępne poznanie opinii kobiet na temat spożywania alkoholu w okresie ciąży. W badanej grupie głównym źródłem wiedzy respondentek na temat szkodliwości picia alkoholu w czasie ciąży był internet (46,5%), na drugim miejscu znalazła się telewizja (23,3%), na lekarza wskazało tylko 8,1% badanych, a na położną/pielęgniarkę – 7%. Wskaźniki te są niepokojące, ponieważ najbardziej wiarygodnym źródłem informacji powinien być personel medyczny.

Ten zamęt dotyczący wiedzy kobiet związanej z prenatalną ekspozycją na alkohol i mitów narosłych wokół alkoholu widać na forach internetowych dotyczących zdrowia kobiet, gdzie wiele wpisów związanych jest z piciem alkoholu przez kobiety w ciąży. Widać z nich, że część kobiet nie ma wystarczającej wiedzy na temat tego ryzykownego zachowania, powtarzając zasłyszane opinie związane z piciem alkoholu w ciąży (czasami przytaczane za lekarzami), odwołując się do przykładów zachowań znanych im osób czy zadając pytanie: czy istnieje bezpieczna ilość alkoholu w ciąży? Oto kilka takich przykładów:

• „Ciąża to nie choroba i należy po prostu znać umiar. Jeśli kobieta w ciąży ma ochotę na piwo i wypije szklankę piwa, to nie jest nic złego, ja w ciąży miałam wielką ochotę na piwo, lekarze również zalecają kieliszek czerwonego wina na poprawę krążenia, trzeba tylko znać umiar i wypić jedną lampkę, a nie butelkę”.
• „Ja, póki co, dziecka nie planuję, ale powiem tak: moja mama, będąc ze mną w ciąży, miała bardzo dużą ochotę na piwo, zdarzyło jej się wypić i urodziłam się całkiem zdrowa, 10 pkt w skali Apgar”.
• „Znam również inne kobiety, które zrobiły coś takiego i też było okej. Nie popieram picia alkoholu w czasie ciąży, ale wiem jedno: póki nie pijemy tak dużo, aby uzależnić siebie i dziecko, to nie powinno być problemu, pod warunkiem że lekarz na to zezwala, a wiem, że wielu lekarzy powie, że lampka wina nigdy nie szkodzi”.
• „Fakt, ciąża to nie choroba, ale stan wyjątkowy, gdzie na alkohol nie ma miejsca. Myślę, że każda ciężarna chce dla rozwijającego się dziecka jak najlepiej. Mała lampka czerwonego wina czy szklanka karmi co jakiś czas ujdzie, ale im mniej alkoholu w ciąży, tym lepiej”².

Niebezpieczne mity

Pacjentki w przeważającej większości wiedzą, że alkohol szkodzi ich dziecku, ale w dalszym ciągu zdarzają się takie, które nie mają świadomości, czym konkretnie może skutkować picie w ciąży. Nieduży procent odstawia alkohol przed ciążą − niektóre pacjentki robią to dopiero wtedy, kiedy test ciążowy okaże się dodatni. Zdarza się, że z przerażeniem zwracają się wtedy do mnie o udzielenie informacji, czy ich dziecko na pewno urodzi się zdrowe, a ja niestety nie mogę im tego zagwarantować. W dalszym ciągu pokutują mity, że czerwone wino jest wskazane w niedokrwistości ciążowej (anemii) oraz hipotrofii płodu (to stan, w którym dziecko jest za małe w stosunku do wieku ciążowego). Znam lekarzy, którzy w tym celu zalecali swoim pacjentkom picie jednej lampki czerwonego wina dziennie. Zdarzało mi się słyszeć od ciężarnych, że w ciąży nie można rezygnować z nałogów, bo to szkodzi dziecku bardziej niż sama używka. Są kobiety, które przyznają się, że piją alkohol w ciąży, bo znają kogoś, kto także pił w ciąży i urodziło mu się zdrowe dziecko. Takie stereotypy to chyba najlepszy dowód na to, że jeszcze ciągle za mało wiemy jako społeczeństwo o skutkach spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży, nie doceniamy ryzyka dla dziecka związanego z narażeniem go na działanie alkoholu w okresie prenatalnym i zdecydowanie za mało wiemy o FASD – twierdzi doktor Agata Wieczorek.

Inne mity, które wiążą się z problemem picia alkoholu przez kobiety w ciąży, a z którymi można się zetknąć w przestrzeni publicznej, to:

–Napoje alkoholowe można zamienić w ciąży na piwo bezalkoholowe.

Przymiotnik „bezalkoholowe” jest bardzo mylący, gdyż nawet napoje reklamowane jako takie, mogą zawierać do ok. 0,5% alkoholu. Art. 46 ust. 1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi mówi, że „napojem alkoholowym w rozumieniu niniejszej ustawy jest produkt przeznaczony do spożycia, zawierający alkohol etylowy pochodzenia rolniczego w stężeniu przekraczającym 0,5% objętościowych alkoholu”. Napojami alkoholowymi nie są zatem napoje o stężeniu mniejszym niż 0,5% alkoholu i producenci korzystają z tego, aby nazywać je np. piwem bezalkoholowym. Lekarze i naukowcy twierdzą, że w ciąży nie ma bezpiecznej dawki alkoholu Dlatego picie „piwa bezalkoholowego” nie jest bezpieczne dla rozwijającego się płodu, mimo że przyszła matka może nie odczuwać alkoholu zawartego w tego rodzaju napoju.

– Picie alkoholu jest niebezpieczne tylko w pierwszym trymestrze ciąży.

Spożywanie alkoholu jest niebezpieczne na każdym etapie ciąży, chociażby z tego powodu, że przez całą ciążę rozwija się ośrodkowy układ nerwowy. Pierwszy trymestr jest istotny m.in. z tego powodu, że wówczas dochodzi do organogenezy, czyli procesu tworzenia się narządów wewnętrznych. Może również dojść do obumarcia zarodka i poronienia. Co ważne, wiele kobiet w tym czasie nie wie jeszcze, że jest w ciąży i ich nieświadoma decyzja o wypiciu alkoholu może wpłynąć na rozwijający się płód. Z kolei picie alkoholu w drugim trymestrze może skutkować poronieniem oraz uszkodzeniami tkanki mięśniowej, skóry, gruczołów i kości; narażenie płodu na ekspozycję na alkohol w trzecim trymestrze może być przyczyną zahamowania wzrostu płodu, przedwczesnego porodu, patologii łożyska, może również dojść do niedorozwoju płuc.

– Dzieci z FASD są zwykle upośledzone.

Większość dzieci z tej grupy może mieć iloraz inteligencji w normie, nie oznacza to jednak, że dobrze funkcjonują one w szkole i środowisku. Doznane w okresie prenatalnym uszkodzenia mózgu uniemożliwiają im to, powodując np. zaburzenia pamięci, trudności z koncentracją, trudności w pisaniu, liczeniu i czytaniu.

– FASD można wyleczyć.

FASD nie można wyleczyć, ale można mu w stu procentach zapobiec, zachowując abstynencję podczas całej ciąży. Niestety, ze skutkami ekspozycji w okresie prenatalnym na działanie alkoholu dziecko będzie się borykało przez całe życie.

Konsekwencje spożywania alkoholu w ciąży

Niektóre kobiety sądzą, że łożysko jest skuteczną barierą, która nie pozwala przedostawać się szkodliwym substancjom do krwi płodu. W przypadku alkoholu tak nie jest. Jest to jeden z mitów, z którym należy walczyć. Badania udowodniły, że cząsteczki alkoholu bez przeszkód przedostają się przez łożysko i docierają bezpośrednio do dziecka, zaburzając jego prawidłowy rozwój. Możemy więc powiedzieć, że kiedy matka pije alkohol, dziecko pije razem z nią. Już po około godzinie stężenie alkoholu we krwi płodu jest równe jego stężeniu we krwi matki. Trzeba jednak mieć świadomość, że usuwanie alkoholu trwa u dziecka dwa razy dłużej niż u matki z powodu niedojrzałości enzymatycznej wątroby. Alkohol może również doprowadzić do skurczu naczyń pępowinowych, a w konsekwencji tego spowodować zaburzenia przepływu tlenu i składników odżywczych do płodu. Zwiększa to ryzyko jego niedotlenienia i niedożywienia. Spożywając alkohol, kobieta może doprowadzić do poronienia lub przedwczesnego porodu.

Prenatalne skutki działania alkoholu na płód są m.in. związane z ilością i częstotliwością wypijanego przez kobietę w ciąży alkoholu, etapem ciąży w momencie ekspozycji na alkohol i czynnikami biologicznymi właściwymi dla przyszłej matki. Współcześni badacze twierdzą, że najbardziej niebezpieczne podczas ciąży są dwa style picia: gdy kobieta jednorazowo wypija dużo alkoholu lub gdy wypija niewielkie ilości, ale robi to często. Ponieważ nie da się ustalić bezpiecznej dawki alkoholu w ciąży, specjaliści zdecydowanie zalecają abstynencję w tym okresie − każdy rodzaj alkoholu i każda jego ilość może być groźna dla rozwijającego się płodu. Bez znaczenia jest także, jaki alkohol wypija kobieta, ponieważ alkohol zawarty w winie, piwie, nalewkach, wódce czy w innych napojach alkoholowych jest taki sam i działa tak samo szkodliwie. Nawet jedna porcja alkoholu (np. kieliszek wina, szklanka piwa) spożyta w kluczowym momencie³ rozwoju płodu, może skutkować jego nieodwracalnymi uszkodzeniami. Stąd Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca abstynencję w okresie planowania ciąży, przez całą ciążę oraz w czasie karmienia dziecka piersią.

Jakie więc picie alkoholu przez kobiety w ciąży stwarza ryzyko dla narodzonego dziecka? Zakres różnych zaburzeń, które mogą powstać w wyniku narażenia dziecka na działanie alkoholu w okresie prenatalnym, jest szeroki. Wspólnym określeniem dla tych zaburzeń rozwojowych jest FASD − spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych. Jest to tzw. pojęcie parasolowe, w skład którego wchodzą takie jednostki, jak: zaburzenia neurorozwojowe spowodowane alkoholem (ARND), wady wrodzone związane z alkoholem (ARBD), częściowy płodowy zespół alkoholowy (pFAS) i pełnoobjawowy płodowy zespół alkoholowy (FAS) − najpoważniejsze ze spektrum zaburzeń wywołanych działaniem alkoholu na płód. To ostatnie zaburzenie obejmuje zespół trzech współwystępujących objawów: uszkodzenie mózgu, obniżona waga i wzrost dziecka oraz dysmorfie, czyli charakterystyczne cechy twarzy (m.in. zmniejszona czerwień wargowa górna, skrócone szpary powiekowe, spłycona rynienka podnosowa).

Należy pamiętać, że nie wszystkie dzieci narażone w okresie ciąży na działanie alkoholu będą miały charakterystyczne wady fizyczne, które będą skłaniały do postawienia diagnozy FAS. Uszkodzenia mózgu spowodowane alkoholem mogą się ujawniać dopiero w kolejnych etapach rozwoju, np. gdy dziecko pójdzie do szkoły może przejawiać większe niż rówieśnicy trudności w:

• pisaniu, czytaniu i liczeniu,
• zapamiętywaniu,
• koncentracji i zachowaniu ciągłości uwagi,
• rozumieniu pojęć abstrakcyjnych,
• nawiązywaniu relacji z rówieśnikami i dorosłymi,
• przestrzeganiu norm społecznych,
• sferze emocjonalnej, w tym często nadpobudliwość.

Dlatego dzieciom z zaburzeniami FASD często stawia się inne diagnozy, np. ADHD, a nauczyciele przyklejają im łatki niegrzecznych, leniwych, nie wiedząc, że problemy te mogą mieć związek z piciem alkoholu przez ich matki w okresie ciąży. Wczesna, prawidłowa diagnoza tych dzieci, postawiona przed 5. rokiem życia przez zespół kompetentnych specjalistów, jest dla nich szansą na otrzymanie właściwej pomocy medycznej i terapeutycznej. Dzięki temu ich rozwój emocjonalny, intelektualny i społeczny w okresie dorastania i później będzie przebiegał znacznie lepiej.

Najbardziej powszechnym skutkiem picia w czasie ciąży jest uszkodzenie mózgu nienarodzonego dziecka. Alkohol może doprowadzić do jego nieodwracalnych zmian strukturalnych i funkcjonalnych. Części mózgu, które są najbardziej narażone na działanie alkoholu, to:

• ciało modzelowate – przekazuje informacje pomiędzy prawą i lewą półkulą; zaburzenia jego funkcjonowania wiążą się z deficytami uwagi, problemami z koncentracją, problemami z pisaniem i czytaniem, funkcjonowaniem intelektualnym, problemami z pamięcią werbalną, problemami z funkcjami wykonawczymi, problemami z funkcjonowaniem psychospołecznym,
• móżdżek – odpowiada za funkcje motoryczne (np. chodzenie, skakanie) i równowagę, bierze udział także w procesach poznawczych; zaburzenia funkcjonowania móżdżku przekładają się na problemy w nauce (przyswajanie wiedzy), jak również problemy z równowagą i koordynacją,
• jądra podstawne − odpowiadają za motorykę, procesy poznawcze, w tym za zdolności przyswajania wiedzy i funkcje wykonawcze (zdolność przełączania się z zadania na zadanie, hamowania niestosownych zachowań, pamięć przestrzenną), uszkodzenia jąder podstawnych przejawiają się m.in. w problemach w nauce, kontrolowaniu impulsów,
• hipokamp – ma wpływ na procesy uczenia się i pamięci; ekspozycja hipokampu na działanie alkoholu w okresie płodowym może prowadzić do problemów w nauce i niepowodzeń szkolnych,
• płaty czołowe – odpowiadają za funkcje wykonawcze, kontrolę impulsów, osąd, empatię; zmiany w płatach czołowych wiążą się z problemami w uczeniu się, koncentracją uwagi, problemami w myśleniu, wnioskowaniu, przewidywaniu konsekwencji, zaburzeniami językowymi i emocjonalnymi.

Szacunki, badania

Częstość występowania FASD na świecie jest szacowana na 22,77 na 1000 osób. Wartość ta nie pochodzi z badań populacyjnych, a została wyliczona na podstawie dostępnych danych. W Stanach Zjednoczonych szacunek ten wynosi 11,3–50,0 na 1000 osób. Jeśli badania w poszczególnych krajach są wykonywane, to trudno je porównywać ze sobą ze względu na zróżnicowaną metodologię. Takie badania wykonano we Włoszech. Występowanie FAS określono w nich na 8,20 na 1000 osób, całościowo FASD na 47,13/1000 osób. W Chorwacji wskaźnik występowania FAS określono na 16,99/1000 osób⁴. Szacuje się, że FASD jest w Europie najbardziej rozpowszechnionym niegenetycznym schorzeniem neurorozwojowym, dotyczącym ok. 1% wszystkich urodzeń.

W latach 2012−2014 roku po raz pierwszy podjęto próbę określenia rozpowszechnienia FASD w Polsce. W projekcie ALICJA (Alkohol i ciąża – jak pomóc dziecku), zrealizowanym przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, skupiono się na przebadaniu grupy 7-9-latków. Wyniki tego badania pokazały, że FASD występuje nie rzadziej niż u 20 na 1000 dzieci w tej grupie wiekowej, a pełnoobjawowy FAS nie rzadziej niż u 4 na 1000 dzieci. Biorąc pod uwagę te wyniki, można szacować, że co roku w Polsce rodzi się 7-8 tys. dzieci z FASD. Te dane skłaniają do refleksji, a jeśli weźmiemy jeszcze pod uwagę, że w Polsce rodzi się znacznie więcej dzieci z FASD niż z zespołem Downa, to problem spożywania przez kobiety w wieku rozrodczym alkoholu − nabiera innego znaczenia. Dlatego każda kobieta w ciąży powinna pamiętać, że zachowując w tym okresie abstynencję, może ochronić swoje dziecko przed wieloma niebezpiecznymi konsekwencjami zdrowotnymi. A jej najbliższe otoczenie powinno ją wspierać w takim zachowaniu.

Na podstawie dostępnych badań wydaje się, że kompulsywne zaburzenie zachowań seksualnych jest zaburzeniem występującym stosunkowo często i dotyczy ono znacznie częściej mężczyzn niż kobiet. W zależności od źródeł jest to od 0,2% do 5,7% kobiet i od 2,3% do 15,8% mężczyzn.

Refleksja nad upośledzeniem kontroli nad zachowaniami seksualnymi ewoluowała od lat 60. XX wieku. Za pierwszą próbę klasyfikacji uznaje się w literaturze wprowadzenie w DSM-II w 1968 roku terminu „dewiacji seksualnej”, zaś później w DSM-III określenia „parafilii” (Briken, 2020), choć były to pojęcia, które w małym stopniu ujmowały specyfikę CSBD. Dopiero w roku 1983 Patrick Carnes przedstawił koncepcję uzależnienia od seksu, a w roku 1986 von Krafft-Ebbing stworzył pojęcie „satyriasis i nimfomania”, które miało opisywać nadmierne popędy i zachowania seksualne. W 1987 roku zaś − mając na uwadze pojawiające się badania − w DSM-III-R wprowadzono termin „nieparafilne nałogi seksualne” (Briken, 2020). Jednocześnie trzy lata później w klasyfikacji ICD-10 pojawia się kategoria kliniczna F52: „zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym, ani chorobą somatyczną” (F52.7 – „nadmierny popęd seksualny” i F52.8 – „inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych”).

Próbę kolejnego zdefiniowania problemu podjął M. Kafka w 1997 roku, odnosząc się do normy zaproponowanej przez Kinseya. Uznał wówczas, że 7 orgazmów tygodniowo przez okres ponad 6 miesięcy można klasyfikować jako „zaburzenie parafilne” (Kafka, 1997). W oparciu o DSM-IV-TR nadmierne zachowania seksualne próbowano kodować w grupie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ale już w 2010 roku M. Kafka przedstawił projekt kryteriów diagnostycznych dla „zaburzeń hiperseksualnych”, który próbowano wprowadzić do DSM-V, z której to klasyfikacji został jednak odrzucony (Kafka, 2010). Projekt ten zakładał, że do stwierdzenia zaburzeń hiperseksualnych w ostatnich 6 miesiącach powinny wystąpić przynajmniej trzy z poniższych kryteriów: (1) poświęcanie dużej ilości czasu na fantazje lub zachowania seksualne przy notorycznym zaniedbywaniu innych ważnych (niezwiązanych z seksem) celów, aktywności i zobowiązań; (2) powtarzające się zaangażowanie w zachowania lub fantazje seksualne w odpowiedzi na dysforyczne stany emocjonalne; (3) powtarzające się zaangażowanie w zachowania lub fantazje seksualne w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe; (4) powtarzające się, ale nieskuteczne próby kontroli lub znacznej redukcji zachowań bądź fantazji seksualnych; (5) powtarzające się zaangażowanie seksualne przy bagatelizowaniu ryzyka doznania lub zadania innym krzywdy fizycznej bądź emocjonalnej (ibidem). Dodatkowo powinno zostać spełnione subiektywne kryterium związane z wysokim poziomem stresu oraz dysfunkcji społecznych, zawodowych oraz dotyczących innych ważnych obszarów życia. Co ważne, projekt ten wykluczał z diagnozy zaburzeń hiperseksualnych sytuacje, w których zachowania i fantazje seksualne są bezpośrednim efektem fizjologicznym stosowania substancji takich jak na przykład narkotyki czy leki (ibidem).

Początek XXI wieku przyniósł istotne przemiany kulturowe, np. w zakresie normalizacji i dostępu do pornografii internetowej (który – szczególnie u mężczyzn – może prowadzić do zwiększenia przypadków CSBD), jak też w zakresie podzielanych społecznie norm seksualnych. Na ten ostatni aspekt zwrócił uwagę Kingston w 2020 roku, wskazując, że na podstawie pierwszych kryteriów zaproponowanych przez Kafkę w roku 1997, obecnie połowę społeczeństwa można byłoby uznać za hiperseksualną, a zatem istnieje konieczność odchodzenia od liczbowych norm dotyczących częstotliwości podejmowania kontaktów seksualnych czy też osiągania orgazmów (Kingston i in., 2020). Ostatecznie klasyfikacja ICD-11, obowiązująca od 2022 roku, wprowadziła jednostkę „kompulsywne zaburzenie zachowań seksualnych” (ang. Compulsive Sexual Behavior Disorder; WHO, 2022), której przypisano kod 6C72. Zagadnienie to szczegółowo przedstawiamy w dalszej części artykułu.

Biorąc pod uwagę trwającą debatę akademicką, możliwe jest, że konceptualizacja CSBD może w przyszłości ulec zmianie (Borgogna i in., 2022), szczególnie w odniesieniu do klasyfikacji diagnostycznej (tj. przypisania zaburzenia do kategorii odnoszącej się do kontroli impulsów lub też przeniesienie go do kategorii zaburzeń związanych z uzależnieniami).

Definicja i kryteria diagnostyczne CSBD

Chociaż pojęcie kompulsywnego zaburzenia zachowań seksualnych (CSBD) w ICD-11 wydaje się nowe, już ICD-10 zawierało kategorię F52.7 – nadmierny popęd seksualny, z podobnymi kryteriami diagnostycznymi. Według obecnej wiedzy CSBD jest związane z zaburzeniami kontroli impulsów i dlatego zostało w ICD-11 przesunięte – razem z innymi zaburzeniami impulsów, takimi jak kleptomania czy piromania – z części dotyczącej zdrowia seksualnego do części dotyczącej zaburzeń psychicznych i behawioralnych. Wynika to z cierpienia towarzyszącego CSBD oraz trudności w kontrolowaniu impulsów seksualnych, które niekoniecznie występują przy innych zaburzeniach seksualnych (Briken, 2020).

CSBD opisano w ICD-11 (WHO, 2022) jako „stały wzorzec niemożności kontrolowania intensywnych, powtarzających się impulsów lub popędów seksualnych, prowadzących do powtarzających się zachowań seksualnych”, skutkujące wystąpieniem co najmniej jednego z poniższych objawów:

1. Angażowanie się w powtarzające się zachowania seksualne stało się głównym celem życia danej osoby do tego stopnia, że zaniedbuje ona swoje zdrowie, dbałość o siebie lub inne zainteresowania, działania i obowiązki.
2. Podjęcie licznych, nieudanych prób kontrolowania lub znacznego ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych.
3. Angażowanie się w powtarzające się zachowania seksualne pomimo negatywnych konsekwencji (np. konflikt małżeński z powodu zachowań seksualnych, konsekwencje finansowe lub prawne, negatywny wpływ na zdrowie).
4. Dalsze angażowanie się w powtarzające się zachowania seksualne, nawet w przypadku czerpania z nich niewielkiej satysfakcji lub braku jej występowania.

Do zdiagnozowania CSBD konieczne jest występowanie długotrwałego wzorca (przynajmniej 6 miesięcy) niezdolności do kontrolowania intensywnych, powtarzających się impulsów seksualnych i wynikających z nich zachowań. Krótkotrwałe objawy, na przykład związane z nowymi możliwościami seksualnymi (zmiana statusu związku, przeprowadzka), nie pozwalają na postawienie diagnozy CSBD.

Jednocześnie diagnoza CSBD nie jest możliwa w sytuacjach, gdy objawy są powodowane:

• Występowaniem wzorców niepowodzenia w kontrolowaniu intensywnych, powtarzających się impulsów seksualnych na skutek innych zaburzeń psychicznych (np. epizod maniakalny), stanami chorobowymi (np. urazy mózgu) lub pod wpływem substancji (np. stymulanty) lub leków.
• Doświadczaniem przez pacjenta/pacjentkę cierpienia związanego z osądami moralnymi lub dezaprobatą dla własnych impulsów seksualnych, często na tle przekonań religijnych czy społecznych oczekiwań. Takie osoby mogą błędnie „diagnozować się” jako uzależnione od seksu, korzystając z internetowych źródeł.
• Występowaniem zaburzeń parafilnych, charakteryzujących się trwałymi, intensywnymi wzorcami nietypowego pobudzenia seksualnego, takimi jak ekshibicjonizm, pedofilia, frotteryzm, voyeuryzm, które angażują osoby niezdolne do wyrażenia świadomej zgody.

Warto zwrócić uwagę, że „zachowania seksualne” stanowią szeroką kategorię i mogą być realizowane zarówno samodzielnie, jak i z inną osobą lub osobami. Przykładowo do zachowań seksualnych można zaliczyć, oprócz różnego rodzaju kontaktów seksualnych, także masturbację, korzystanie z pornografii, cyberseks czy seks przez telefon.

Na podstawie dostępnych badań wydaje się, że CSBD jest zaburzeniem występującym stosunkowo często i dotyczy ono znacznie częściej mężczyzn niż kobiet. W zależności od źródeł jest to od 0,2% do 5,7% kobiet i od 2,3% do 15,8% mężczyzn (Briken, 2020).

Wydaje się, że liczba osób zgłaszających doświadczanie objawów powiązanych z CSBD może rosnąć. Jest to, poza wspomnianymi już czynnikami dotyczącymi zmieniających się norm seksualnych, najprawdopodobniej związane z szerokim dostępem do pornografii internetowej. W jednym z ostatnich badań 91,5% mężczyzn i 60,2% kobiet zgłosiło używanie pornografii internetowej w ciągu ostatniego miesiąca. Coraz powszechniejszy staje się także cyberseks, „sexting” (wysyłanie wiadomości o seksualnym charakterze) i dzielenie się zdjęciami erotycznymi i pornograficznymi (Borgogna i in., 2022).

Zaburzenia współwystępujące z CSBD

Ważne dla diagnostyki, planowania i prowadzenia leczenia jest uwzględnienie w przebiegu CSBD innych zaburzeń. Skupienie się w terapii na problemach towarzyszących (mogących stanowić przyczynę lub wzmacniających objawy CSBD) umożliwia osiągnięcie trwałych zmian. Do najczęstszych zaburzeń współwystępujących w CSBD (Briken, 2022) należą zaburzenia nastroju, takie jak depresja oraz zaburzenia lękowe, które wydają się być u osób z CSBD i mogą występować u 60-80% pacjentów. Zaburzenia osobowości, szczególnie osobowość borderline, obserwuje się u 40-60% osób z CSBD. Problemy z uzależnieniami, zwłaszcza od alkoholu i narkotyków, występują u około 30-50% pacjentów, podczas gdy ADHD może współwystępować u 20–30% osób z CSBD. Dodatkowo około 10-20% pacjentów może cierpieć na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD). Częstym współwystępującym zaburzeniem jest także trauma z dzieciństwa i wynikające z niej zaburzenia stresu pourazowego (PTSD), zwłaszcza związane z wykorzystywaniem seksualnym, które występują nawet u 50% pacjentów z CSBD.

Część badań wskazuje, że kompulsywne zachowania seksualne są w istocie symptomem tychże głębszych problemów (Moser, 2013), stąd uwzględnienie ich w terapii wydaje się być niezbędne.

Szczególnie interesujące w kontekście leczenia jest wspomniane w ICD-11 rozróżnienie dotyczące uznania używania substancji psychoaktywnych za współchorobowość, a niekiedy za czynnik wykluczający rozpoznanie CSBD. Użycie legalnych leków lub nielegalnych substancji (np. pramipexol czy metamfetamina) może prowadzić do obniżenia kontroli impulsów seksualnych, co wiąże się z ich wpływem na centralny układ nerwowy. W tych przypadkach, zgodnie z ICD-11, CSBD nie powinno być rozpoznawane. Tym niemniej współwystępowanie CSBD i (problemowego) używania substancji psychoaktywnych jest powszechne. Część osób używa także substancji chemicznych, głównie narkotyków, w celu angażowania się w zachowania seksualne czy też zwiększania związanej z nimi przyjemności (np. chemsex). W tym przypadku – zgodnie z rekomendacjami umieszczonymi w ICD-11 – wymagana jest ocena sekwencji, kontekstu i motywacji określonych zachowań. Dlatego możliwe jest jednoczesne postawienie diagnoz CSBD i zaburzeń spowodowanych używaniem substancji, o ile spełnione są kryteria diagnostyczne obu z nich.

Modele wyjaśniające CSBD

Pomocnymi w lepszym zrozumieniu mechanizmów powodujących powstanie CSBD oraz utrzymywaniu się zaburzenia są teorie wyjaśniające, w jaki sposób dochodzi do odczuwania nadmiernego pobudzenia seksualnego, jaki wpływ na odczuwanie cierpienia związanego z zachowaniami seksualnymi mogą mieć przekonania moralne, a także jak mogą na jego powstanie wpływać czynniki neurologiczne i endokrynologiczne. Ich znajomość powinna umożliwić stworzenie bardziej trafnej konceptualizacji i planu leczenia. Przedstawiamy je – z racji krótkiej formy, jaką jest artykuł – w uproszczeniu.

Model podwójnej kontroli (Bancroft, 2009)

Zakłada on, że zachowania seksualne są regulowane przez dwa systemy: jeden odpowiadający za pobudzanie reakcji seksualnych (system pobudzenia) i drugi wpływający na ich hamowanie (system inhibicji). Gdy oba te systemy pozostają w równowadze, pozwalają człowiekowi na odpowiednią reakcję seksualną w stosownych okolicznościach. Jednak u osób z CSBD ta równowaga jest często zaburzona – mogą doświadczać nadmiernego pobudzenia seksualnego, którego nie są w stanie odpowiednio kontrolować ze względu na osłabienie systemu inhibicji. W praktyce może to prowadzić do sytuacji, kiedy człowiek nie jest w stanie kontrolować pojawiających się impulsów seksualnych, a ich realizacja może prowadzić do zachowań seksualnych naruszających normy społeczne i prawne oraz niezgodnych z potrzebami i wartościami jednostki.

Model niezgodności moralnej (Grubbs i in., 2019)

Został opracowany w odniesieniu do problemowego używania pornografii internetowej. Zgodnie z nim, subiektywne poczucie utraty kontroli nad zachowaniami seksualnymi związanymi z korzystaniem z pornografii nie wynika wprost z korzystania z tego typu materiałów, a raczej rozbieżności między przekonaniami moralnymi a działaniami podejmowanymi przez człowieka. Osoby odczuwające, że ich zachowania związane z korzystaniem z pornografii są problematyczne, często doświadczają konfliktu moralnego wynikającego z podejmowania aktywności sprzecznych z ich osobistymi wartościami. W takim przypadku kluczowym czynnikiem powodującym cierpienie jest wewnętrzny konflikt, nie zaś korzystanie z materiałów pornograficznych. Założenia tej teorii, choć początkowo ograniczonej wyłącznie do korzystania z pornografii, odnoszą się w praktyce klinicznej także do innych czynności podejmowanych przez osoby doświadczające CSBD.

Wpływ czynników neurologicznych (Briken, 2020)

Badania wskazały, że niektóre regiony mózgu, odpowiadające za regulowanie przyjemności i samokontroli, mogą u osób z CSBD być nadmiernie aktywne lub funkcjonować mniej efektywnie. Przykładowo, obszary odpowiedzialne za odczuwanie nagrody mogą być bardziej wrażliwe na bodźce seksualne, podczas gdy te odpowiadające za hamowanie impulsów, mogą nie działać właściwie w przypadku wystąpienia bodźca. Może to skutkować odczuwaniem przez człowieka intensywnego pragnienia podjęcia czynności seksualnej przy jednoczesnej ograniczonej zdolności do kontrolowania impulsów.

Czynniki endokrynologiczne (Flanagan i in., 2022)

Zgodnie z tą teorią, kluczowy wpływ na rozwój objawów CSBD mają dwa neuroprzekaźniki: oksytocyna i dopamina. Oksytocyna, zwana hormonem miłości, działa jako mechanizm obronny, regulując stres i zwiększając przyjemność związaną z bliskością. Dlatego też jej nadmierne występowanie może wzmacniać skłonność do podejmowania kompulsywnych zachowań seksualnych. Z kolei dopamina, znana jako hormon przyjemności, intensyfikuje pragnienie i motywację do powtarzania seksualnych doświadczeń ze względu na ich nagradzający charakter. Nadmierna aktywność dopaminowa może prowadzić do desensytyzacji receptorów, skłaniając do poszukiwania coraz bardziej intensywnych doznań seksualnych. Ważną rolę w obniżaniu poziomu tych neuroprzekaźników może odgrywać leczenie farmakologiczne, a także oddziaływania terapeutyczne, rozwijające umiejętność regulowania stresu i impulsów, które wpływają na ograniczenie ich wydzielania.

Wskazówki do podejmowania interwencji terapeutycznych

Używanie stosowanych w przeszłości podejść opisujących utratę kontroli nad zachowaniami seksualnymi przekłada się na różne ścieżki konceptualizacji i leczenia osób doświadczających CSBD (np. traktowanie go w kategoriach uzależnienia lub zaburzeń kompulsywnych). Może także prowadzić do używania terminów mających różne znaczenie (hiperseksualność, uzależnienie od seksu, kompulsywna seksualność) jako synonimów, powodując dodatkową niespójność w podejściach do leczenia oraz prowadząc do dezorientacji wśród klientów/ek. Z tego powodu przy podejmowaniu interwencji terapeutycznych rekomendujemy stosowanie kategorii proponowanej w ICD-11, tj. kompulsywne zaburzenie zachowań seksualnych i posługiwanie się zaproponowaną dla niego konceptualizacją (Borgogna i in., 2022).

Ponieważ zgodnie z ICD-11 CSBD jest traktowane jako zaburzenie powiązane z impulsywnością i kompulsywnością, proces terapeutyczny powinien koncentrować się na strategiach zarządzania impulsami, a nie na leczeniu uzależnienia. W praktyce klinicznej oznacza to stosowanie podejścia zmierzającego do poprawy kontroli nad impulsami seksualnymi oraz ograniczenia występowania lub zmiany sposobu przeżywania emocji powodujących dyskomfort, takich jak depresja, obniżony nastrój czy lęk.

Zgodnie z naszymi doświadczeniami klinicznymi ważne znaczenie w procesie leczenia odgrywa wspierająca relacja terapeutyczna. Kluczowymi elementami tej postawy są (Smaś-Myszczyszyn, 2019):

• Akceptacja dla różnorodności seksualnej, tj. akceptowanie zarówno seksualności pacjentów/ek, jak i jej różnych przejawów, pod warunkiem że są one konsensualne i nie naruszają norm prawnych.
• Wycofanie moralnej oceny, tj. unikanie oceny zachowań seksualnych. Chociaż nie należy bagatelizować potencjalnie ich szkodliwych konsekwencji, moralna ocena może uniemożliwić zbudowanie dobrej relacji terapeutycznej, a także powodować pogłębianie doświadczania przez pacjentkę/ta niezgodności moralnej, nasilając cierpienie.
• Rozróżnienie patologicznych i zdrowych reakcji seksualnych, tj. wsparcie klientki/ta w identyfikacji, które potrzeby i zachowania seksualne są (potencjalnie) szkodliwe, które zaś wydają się być zdrowym sposobem realizacji ich seksualności.
• Uważność na własne reakcje, tj. świadome obserwowanie własnych reakcji i uczuć w odpowiedzi na zagadnienia poruszane w trakcie terapii.
• Szacunek dla intymności, eliminacja wstydu, tj. dbałość przez osobę prowadzącą leczenie o stworzenie bezpiecznego środowiska, w którym osoba korzystająca z terapii może otwarcie wyrażać swoje myśli i uczucia bez obawy o ocenę. Obejmuje oto także poufność w odniesieniu do informacji uzyskanych w trakcie procesu leczenia.

Rekomendowane interwencje terapeutyczne

Jako najważniejsze interwencje terapeutyczne stosowane w leczeniu CSBD literatura przedmiotu rekomenduje:

• Psychoedukację (Turner i in., 2022), obejmującą informacje o CSBD, w tym kontroli impulsów, wpływie impulsywności, wyuczonych zachowań oraz czynników wyzwalających na podejmowanie zachowań seksualnych, edukację w zakresie zarządzania stresem i alternatywnych metod radzenia sobie z nim oraz dotyczącą kryteriów ustalania czy dane zachowanie seksualne jest zdrowe.
• Indywidualną i grupową terapię poznawczo-behawioralną oraz terapie trzeciej fali, takie jak ACT (Turner i in., 2022; Borgogna i in., 2022, Antons i in., 2022), polegające na identyfikacji i modyfikacji myśli, emocji i zachowań podtrzymujących problematyczne zachowania seksualne, w tym rozwijaniu umiejętności radzenia sobie w sytuacjach wyzwalających, prowadzących do zwiększenia kontroli nad impulsywnością seksualną, a także rozwoju umiejętności przetwarzania myśli i uczuć bez prób ich kontrolowania lub unikania.
• Indywidualną i grupową terapię psychodynamiczną (Müldner-Nieckowski, 2022).

W terapii hiperseksualności możliwe jest także w odniesieniu do niektórych pacjentek/ów korzystanie z nurtu psychodynamicznego. Przede wszystkim wymaga ona zdolności i gotowości do refleksji, stabilnego stanu psychicznego oraz silnej motywacji do pracy nad trudnościami będącymi źródłem problemowych zachowań. Poza wykorzystywanym także w podejściach związanych z CBT rozwijaniem umiejętności rozpoznawania mechanizmów poznawczych uzależnienia oraz pracą nad wprowadzeniem zmian behawioralnych obejmuje ona także pracę nad lękiem, kontrolą, napięciem emocjonalnym, wstydem i poczuciem winy, występującymi zaburzeniami więzi, rozpoznawaniem funkcji niekontrolowanych zachowań seksualnych czy też doświadczeniami urazowymi.

• Terapię opartą na uważności (Efrati i Gola, 2018) polegającą na rozwijaniu umiejętności obserwacji myśli, emocji i doznań cielesnych w sposób nieosądzający, co pomaga w radzeniu sobie z dyskomfortem psychicznym i emocjonalnym. W efekcie skutkuje ona zmniejszeniem stresu i lepszym zarządzaniem impulsami seksualnymi.
• Grupy samopomocowe, tzw. grupy dwunastokrokowe (Efrati i Gola, 2018), takie jak Anonimowi Uzależnieni od Seksu i Miłości (SLAA) oraz Anonimowi Seksoholicy (SA), oferujące programy wykorzystujące elementy rozwoju duchowego i zmiany behawioralnej oparte na wsparciu społeczności. Skuteczność tych podejść nie została udowodniona naukowo, jednak jak wynika z doświadczenia klinicznego, mogą one okazać się pomocne dla niektórych osób. Rekomendujemy znaczną ostrożność w ich polecaniu. Założenia działania tych grup odbiegają znacznie od aktualnych ustaleń dotyczących zaburzeń kontroli zachowań seksualnych, mogąc powodować dezorientację u klientów/ek, a także wpływać na ich rezygnację z terapii. Z doświadczenia klinicznego wynika ponadto, że założenia tych wspólnot mogą być dla wielu osób opresyjne (np. uznawanie jako „trzeźwości seksualnej” wyłącznie kontaktów seksualnych w relacji małżeńskiej, zakaz masturbacji czy stygmatyzacja osób nieutrzymujących „trzeźwości seksualnej”).
• Terapię farmakologiczną (Turner i in., 2022), zalecającą leczenie farmakologiczne obejmujące stosowanie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (np. paroksetyny), które mogą pomóc w lepszym zarządzaniu impulsami seksualnymi oraz redukcji obsesyjnych myśli dotyczących czynności seksualnych. W badaniach wskazuje się także możliwość stosowania naltreksonu (antagonisty opioidowego), który może ograniczać poczucie przymusu angażowania się w zachowania seksualne.

CSBD a problemowy chemsex

Jak zaznaczono wyżej, uzależnienia od substancji są jednym z obszarów współchorobowości w przypadku opisywanej problematyki, stąd warto mieć na uwadze, że w grupie osób zgłaszających problem z CSBD, części z nich będzie dotyczył problem chemsexu (por. Walendzik-Ostrowska, 2024). W pracy terapeutycznej pomocne może być zwrócenie uwagi na szczególne obszary ryzyka problemowego podejmowania zachowań typu chemsex, które zidentyfikowano w jednym z badań (Brodzikowska i in., 2023).

Wśród czynników natury biologicznej wyszczególniono przede wszystkim ADHD. Doświadczenia w pracy terapeutycznej z tą grupą pacjentów wskazują, że diagnoza, farmakoterapia, psychoedukacja, praca nad zrozumieniem i akceptacją zaburzenia oraz interwencje behawioralne ukierunkowane na poprawę funkcjonowania w tym obszarze dają dobre efekty terapeutyczne.

Wśród czynników psychologicznych zaobserwowano wpływ stresu mniejszościowego dotyczącego orientacji seksualnej, następnie – podobnie jak w przypadku badań nad hiperseksualnością (Bilejczyk i in., 2022), doświadczanie samotności, niskie poczucie własnej wartości, trudności z wyznaczaniem granic, doświadczenia traumatyczne, wykorzystanie seksualne w przeszłości, doświadczenia pracy seksualnej, zaburzenia nastroju, trudności w przeżywaniu emocji, impulsywność i kompulsywność oraz poczucie winy i wstyd związane z naruszaniem norm moralnych. Dodatkowymi czynnikami są: wczesna inicjacja narkotykowa i alkoholowa, doświadczenie zakażenia HIV oraz cechy osobowości z wiązek B i C¹.

Wydaje się, że jednym ze sposobów pracy ze stresem mniejszościowym u pacjentów nieheteroseksualnych może być wspieranie integracji ze społecznością LGBTI, co ma korzystny wpływ na zdrowie psychiczne. Tym niemniej należy zachować uważność na potencjalny dodatkowy stres związany z funkcjonowaniem w grupie nieheteroseksualnych mężczyzn, wyjaśniony teorią stresu wewnątrzmniejszościowego (ang. intra-minority stress) Pachankisa (Pachankis i in., 2020). Ten dodatkowy stres jest związany z porównywaniem statusu (na który składają się męskość, atrakcyjność fizyczna i seksualna, a także sytuacja majątkowa) z innymi mężczyznami w społeczności, a także rywalizacją o niego. Powodowane nim trudności związane z poczuciem własnej wartości czy odczuwaniem chronicznego wstydu może mieć znaczenie w procesie pogłębionej terapii.

W obszarze społecznym najważniejsze czynniki związane są z wpływem konserwatywnej religijnie rodziny lub szkoły na postrzeganie własnej orientacji seksualnej, trudności w relacjach romantycznych, doświadczanie przemocy fizycznej i psychicznej w relacjach, a także doświadczenie odrzucenia w dzieciństwie i dorosłości, w tym także przemoc rówieśnicza. Wszystko to może wpływać na kształtowanie się określonego stylu przywiązania, poczucie własnej wartości oraz poziom odczuwanego wstydu. Zasadnym wydaje się identyfikowanie kluczowych przekonań pacjenta na swój temat i praca nad nimi, ale także uważność na relację terapeutyczną i praca na niej.

Wykorzystując powyższe czynniki, zaproponowano model kolejności interwencji terapeutycznych. Warto nie traktować go sztywno i dostosować do sytuacji danego pacjenta. W większości przypadków potrzebna może być równoległa praca nad różnymi obszarami. Tym niemniej punktem wyjścia powinno być budowanie relacji terapeutycznej, która pozwala na stworzenie silnego przymierza terapeutycznego, umożliwiającego następnie przeżywanie korektywnych doświadczeń. W kolejnym kroku warto skupić się na terapii uzależnień i kontroli impulsów, a także na przeformułowaniu przekonań klienta o seksualności. Istotna jest tutaj wiedza terapeuty/terapeutki w tym zakresie, pozwalająca na podejmowanie również interwencji z obszaru psychoedukacji seksualnej. Aby uzyskać trwałe efekty terapii ważna jest jednak praca nad źródłami podejmowania niechcianych zachowań. Stąd konieczne do opracowania są trudności emocjonalne, poczucie własnej wartości, praca nad traumą, stylem przywiązania i innymi problemami ujawniającymi się w toku terapii. Na każdym z tych etapów należy pamiętać o omawianiu z pacjentem możliwych do podjęcia strategii redukcji szkód adekwatnych do jego sytuacji.

Bibliografia dostępna online.

Chemsex został zaobserwowany po raz pierwszy w Londynie na przełomie XX i XXI wieku przez osoby pracujące w obszarze redukcji szkód w środowisku MSM (mężczyzn mających seks z mężczyznami). Ma on swoje charakterystyczne cechy, które wyróżniają go spośród innych okoliczności łączenia zachowań seksualnych z używaniem środków psychoaktywnych, zarówno jeśli chodzi o grupę użytkowników, jak i specyficzne motywy używania substancji.

Wstęp

Zagadnienie związków między używaniem środków psychoaktywnych (SP) a aktywnością seksualną do lat 80. XX wieku rzadko stanowiło przedmiot badań naukowych. Zwiększenie zainteresowania tą tematyką wyzwoliła bez wątpienia epidemia HIV, szczególnie wtedy, gdy wykazano silny związek między faktem zażywania narkotyków (zwłaszcza ich nadużywania) a ryzykiem zakażenia. Trzeba jednak zauważyć, że praktykowanie aktywności seksualnej w połączeniu z używaniem substancji psychoaktywnych miało miejsce od czasów starożytnych. Stosowano je jako afrodyzjaki np. na Dalekim Wschodzie – już wtedy wiedziano, że opium wydłużało czas trwania stosunku. Pejotl, używany przez rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej i Środkowej, działał przeciwko impotencji, obniżał libido i zwiększał płodność u kobiet. W latach 60. ubiegłego stulecia psychodeliki (głównie LSD) stały się popularnym środkiem wykorzystywanym do zwiększania doznań podczas aktywności seksualnej (Walendzik-Ostrowska, 2008).

Uwagę badaczy na kwestie związków zachowań seksualnych i używania SP zwróciła dopiero epidemia AIDS. Prace badawcze poświęcone omawianej problematyce, realizowane od połowy lat 80., skupiały się głównie na czynnikach zwiększających ryzyko infekcji HIV, takich jak np. używanie niesterylnych igieł i strzykawek do iniekcji, ryzykowne zachowania seksualne pod wpływem substancji psychoaktywnych, współżycie seksualne z partnerem używającym narkotyków czy świadczenie usług seksualnych w celu zdobycia pieniędzy na narkotyk lub samego narkotyku (Walendzik-Ostrowska, 2008). W literaturze pojawia się także wątek używania substancji w celu wykorzystania seksualnego (tzw. pigułka gwałtu). Natomiast chemsex został zaobserwowany po raz pierwszy w Londynie na przełomie XX i XXI wieku przez osoby pracujące w obszarze redukcji szkód w środowisku MSM (mężczyzn mających seks z mężczyznami). Ma on swoje charakterystyczne cechy, które wyróżniają go spośród innych okoliczności łączenia zachowań seksualnych z używaniem SP, zarówno jeśli chodzi o grupę użytkowników, jak i specyficzne motywy używania substancji. Przy opisie zjawiska trzeba też uwzględnić kontekst epidemii HIV. Istotny jest tu zwłaszcza społeczny odbiór epidemii i społeczne postawy wobec osób zakażonych. W niniejszym artykule zostanie więc przybliżona specyfika zjawiska „chemsex” (definicje, motywy używania, konsekwencje) oraz zostaną zaprezentowane zasady redukcji szkód w odniesieniu do praktyki chemsexu.

Substancje psychoaktywne a fizjologia seksualna

Sposób oddziaływania SP na przebieg reakcji seksualnych i fizjologię zależy przede wszystkim od wpływu tych substancji na ludzki organizm. Pobudzacze będą więc sprzyjały zachowaniom seksualnym w ten sposób, że mogą zwiększać podniecenie, odczuwane wrażenia i przedłużać czas trwania kontaktu (np. kokaina, amfetamina). Z kolei wszystkie środki spowalniające działanie centralnego układu nerwowego podobnie będą oddziaływać na podniecenie, erekcję oraz odczucia seksualne, nawet jeśli subiektywne doznania osoby będą inne. Klasycznym przykładem tych środków jest heroina w różnej postaci. W tabeli 1 zaprezentowano wybrane substancje (podzielone na trzy grupy: pobudzacze, halucynogeny, spowalniacze) oraz ich działanie na fizjologię seksualną.

Substancje	Działanie
Stymulanty (ogólnie)	wpływają na poprawę samooceny, zwiększają ufność wobec innych, ułatwiają nawiązywanie relacji społecznych (rozmowność, otwartość) – jest to istotne w kontekście motywów używania – radzenie sobie z różnymi deficytami osobistymi oraz zaburzeniami, w tym seksualnymi, które to problemy substancje „przykrywają”
Stymulanty: kokaina	powoduje problemy ze wzwodem i jego utrzymaniem u kobiet nie dochodzi do orgazmu, pojawiają się zaburzenia produkcji śluzu szyjkowego i pochwowego, wywołuje przewlekłe infekcje pochwy (przyczyna: substancje zawarte w kokainie i/lub zwiększona aktywność) zażywana w dużych ilościach prowadzi do seksualnej dysfunkcji oraz utraty zainteresowania seksem
Stymulanty: amfetamina	może powodować zaburzenia endokrynologiczne: u mężczyzn zmniejsza potencję, zwiększając jednocześnie pożądanie, u kobiet prowadzi do zahamowania owulacji i miesiączki przyjmowana dożylnie sprawia, że przy dużym pobudzeniu seksualnym ejakulacja i orgazm są trudne, a często niemożliwe do osiągnięcia
Stymulanty: metamfetamina	w początkowej fazie używania może działać stymulująco na popęd płciowy, wzmaga stymulację seksualną zmniejsza odczuwanie bólu, „przesuwa” granice długotrwałe stosowanie prowadzi do obniżenia sprawności seksualnej, u mężczyzn wywołuje skłonność do agresywnego i brutalnego seksu używana w czasie ciąży prowadzi do opóźnień w rozwoju płodu, powikłań prenatalnych, porodów przedwczesnych, komplikacji okołoporodowych i zaburzeń w rozwoju dziecka po urodzeniu (niższa waga urodzeniowa, obniżona długość ciała i obwodu głowy noworodka, zaburzenia snu, wzmożone napięcie mięśni, przyspieszony oddech)
Stymulanty: MDMA (ecstasy)	zwiększa podniecenie i wrażliwość na dotyk utrudnia erekcję i ejakulację zmniejsza zahamowania – zwiększone ryzyko seksu bez zabezpieczenia
Stymulanty: katynony (w tym mefedron)	powodują euforię, lepszy odbiór muzyki, poprawiają nastrój, obniżają agresję i czujność, poprawiają funkcje psychiczne, zwiększają stymulację seksualną; silna chęć przyjęcia kolejnej dawki mefedron: należy do grupy empatogenów (entaknogenów), które powodują charakterystyczne efekty emocjonalno-społeczne, podobne do tych wywoływanych przez ecstasy (MDMA) wywołuje zwiększone wydzielanie serotoniny, dopaminy oraz noradrenaliny; efekty (utrzymujące się do godziny): zwiększona czujność, nerwowość, euforia, podekscytowanie, rozmowność, otwartość, pobudzenie, silniejszy popęd płciowy, pewność siebie
Halucynogeny: konopie	zwiększają natężenie aktywności seksualnej i poziomu „radości seksualnej”, zwiększają podniecenie i wzmagają przeżycia, zwiększają wrażliwość na dotyk duże dawki zmniejszają pożądanie seksualne oraz zaburzają zdolność do erekcji, obniża się poziom testosteronu jako takie nie sprzyjają aktywności seksualnej – nie są narkotykiem zwiększającym pragnienia seksualne
Halucynogeny: LSD	zwiększa odczuwanie przyjemności seksualnej, wydłuża orgazm i sprawia, że jest on bardziej intensywny ma duży wpływ na fantazje seksualne oraz zwiększa wrażliwość na dotyk
Substancje spowalniające: opiaty	produkują substytucyjną satysfakcję seksualną – seks przestaje być jedynym źródłem seksualnej przyjemności wpływ na libido oraz reprodukcję wskutek negatywnego oddziaływania narkotyków na zdrowie ogólne wpływają negatywnie (upośledzająco) na układ nerwowy, który kontroluje funkcje i zachowania seksualne
Substancje spowalniające: barbiturany	zmniejszają niepokój, senność i zahamowania; poprawiają samopoczucie, a taki nastrój sprzyja pobudzeniu seksualnemu i zachowaniom mu towarzyszącym w połączeniu z alkoholem powodują zwiększenie przyjemności seksualnej, przy jednoczesnym zmniejszeniu poziomu libido, problemach z erekcją i ejakulacją nie pomagają w polepszeniu jakości życia seksualnego
Substancje spowalniające: GHB/GBL	substancje z grupy depresantów działające na centralny układ nerwowy, o wiele silniejsze niż inne środki z tej grupy; GBL ma postać bezbarwnego płynu o chemicznym zapachu i smaku, GHB jest bezbarwnym, lekko słonawym płynem niemającym zapachu, czasami występuje w postaci proszku GBL zmienia się w organizmie w GHB – dlatego efekty użycia GBL mogą być mocniejsze, zaś skutki jego użycia mniej przewidywalne; dodany do alkoholu powoduje utratę świadomości – ryzyko wykorzystania seksualnego („pigułka gwałtu”) działanie: euforia, obniżenie granic, zwiększenie napięcia seksualnego; często stosowane dla wzmocnienia innych narkotyków; u niektórych osób obniżenie czucia, ułatwia kontakt analny
Substancje spowalniające: ketamina	substancja znieczulająca, wykorzystywana m.in. w medycynie ratunkowej przyjmowana w małych dawkach może powodować poczucie znacznego przypływu energii w większych dawkach wywołuje poczucie odrętwienia, odcięcia od ciała lub odpływania z występowaniem marzeń sennych może powodować podniecenie, ale efektem jej użycia może być także trudność z uzyskaniem erekcji oraz wytrysku ponieważ rozluźnia mięśnie odbytu, jest często używana przez mężczyzn, który praktykują fisting

Definicja chemsexu

Określenie „chemsex”, choć łączy ze sobą dwa doświadczenia: jednoczesnego używania substancji (chems) oraz zachowania seksualnego (sex), nie dotyczy wszystkich bez wyjątku sytuacji aktywności seksualnej z użyciem substancji psychoaktywnej. W literaturze pojawia się określenie sexualised drug use (SDU), co dosłownie oznacza „seksualne użycie narkotyków” bądź „użycie narkotyków do celów seksualnych” (Brodzikowska, 2022). Chemsex będzie więc z pewnością należał do tej kategorii (jako podkategoria), ale nie każde SDU będzie chemsexem (tamże). To ważne rozróżnienie – zauważyć można, że w Polsce w obszarze profilaktyki społecznej wymienia się jako przykład chemsexu zjawisko przemocy seksualnej z wykorzystaniem „pigułki gwałtu”. Tymczasem to ostatnie będzie raczej przykładem specyficznej kategorii SDU oraz przemocy seksualnej, gdzie substancja jest narzędziem, które ma na celu pozbawić osobę będącą obiektem wykorzystania świadomości, „omijając” w ten sposób kwestię ewentualnego przyzwolenia na jakąś formę aktywności seksualnej, i jest podana tej osobie bez jej wiedzy i zgody. Dlatego ważne jest, aby opisując zagadnienie przemocy seksualnej z użyciem SP, nie używać określenia „chemsex”. Zaciera to bowiem granice definicyjne i łączy ze sobą dwa różne zjawiska, co jest nieuprawnione, jeśli spojrzymy na to, czym wg specjalistów jest chemsex. Takie rozdzielenie nie wyklucza oczywiście sytuacji, gdy do wykorzystania seksualnego dojdzie w trakcie aktywności chemsexowej – ale nadal będą to dwa różne zjawiska.

Pierwsze charakterystyki chemsexu zafunkcjonowały w literaturze naukowej w 2014 roku (Bourne i in., 2014.), natomiast samo określenie pojawiło się wcześniej – na przełomie 1999/2000 roku (Stuart, 2019). Jak pisze Brodzikowska (2022), „chems” oznaczało slangową nazwę metamfetaminy i GHB/GBL w kontaktach SMS-owych londyńskich gejów z dealerami nielegalnych substancji. Wspomniana autorka przeprowadziła także dokładną analizę definicyjną pojęcia „chemsex” (Brodzikowska, 2022). Użytkownicy – to mężczyźni homo- i biseksualni oraz inni (np. identyfikujący się jako heteroseksualni) mający kontakty seksualne z mężczyznami – nie ma tu znaczenia orientacja seksualna, a fakt podejmowania kontaktów seksualnych z osobą tej samej płci. Co prawda osoby heteroseksualne również łączą zachowania seksualne z używaniem SP (Loewe-Kurilla, Wonatowska, 2022), jednak w literaturze przedmiotu jednoznacznie rezerwuje się określenie „chemsex” dla populacji MSM (mężczyzn mających seks z mężczyznami). Drugim elementem definicji jest rodzaj substancji – kryterium jej włączenia do katalogu będzie charakter oddziaływania na OUN. Będą to więc przede wszystkim te środki, które mają działanie pobudzające i rozhamowujące, powodujące osłabienie kontroli, zdolności do szacowania ryzyka oraz obniżające poczucie winy i wstydu (to ostatnie ma szczególne znaczenie w kontekście opisywanego zjawiska i będzie poruszone szczegółowo poniżej). Będą to także substancje wydłużające czas trwania erekcji i intensyfikujące doznania seksualne. Wymienić wśród nich należy przede wszystkim metamfetaminę, GHB/GBL, katynony (przede wszystkim mefedron), ketaminę oraz dodatkowo środki na erekcję (zawierające sildenafil®). W literaturze rzadziej pojawiają się amfetamina czy kokaina. Trzeba też zaznaczyć, że intencjonalność użycia substancji nie jest warunkiem sine qua non do uznania zachowania jako chemsex (Pawlęga, 2020). Podkreślenia wymaga, że nie jest chemsexem łączenie (wyłącznie) alkoholu z aktywnością seksualną, mimo iż alkohol ma również działanie odhamowujące i zwłaszcza w początkowej fazie działania (przy niewielkiej ilości) zwiększa ochotę na zachowanie seksualne. Ostatnim ważnym elementem definicji zjawiska „chemsex” jest sposób poszukiwania partnera. Upowszechnienie na początku XXI wieku randkowych aplikacji geolokalizacyjnych zrewolucjonizowało możliwości poszukiwania partnerów o podobnych preferencjach i znacząco ułatwiło podejmowanie tego typu zachowań. Stworzenie własnego profilu (zwykle anonimowego), który zawiera charakterystykę właściciela oraz jego oczekiwania przy jednoczesnej aktualnej geolokalizacji, pozwoliło na szybkie skojarzenie osób o podobnych preferencjach dotyczących praktyk seksualnych w połączeniu z używaniem SP.

Świadomość tego, czym jest chemsex, jest też dobrze osadzona wśród samych użytkowników. W badaniu „Chemsex Polska” z 2020 roku (Rosińska, 2020) uczestnicy mający doświadczenia w tym zakresie, proponowali następujące własne definicje: podbicie doznań seksualnych przez pryzmat używek, seks pod wpływem różnych substancji; chemsex ma już to do siebie, że jak się chce przekraczać te granice, chce się więcej i więcej, to jakby definicja chemsex; w pewnym momencie tu już nie chodzi o to, że seks – chodzi o seks na efekcie; seks służy do stymulacji, używka służy do podbicia tego efektu stymulacji; chemsex jest formą ucieczki, formą odreagowania; chemsex równa się aplikacje mobilne (Brodzikowska, Walendzik-Ostrowska, 2020).

Podsumowując, określenie „chemsex” odnosi się do użycia specyficznych substancji przed i/lub w trakcie kontaktu seksualnego, przez gejów, mężczyzn biseksualnych i innych MSM, często połączonego z poszukiwaniem partnerów z wykorzystaniem geolokalizacyjnych aplikacji randkowych (Muskała, Pawlęga, 2019). Kontakty seksualne odbywają się między dwiema bądź więcej osobami, a sesje chemsexu trwają od kilku godzin do kilku dni. Trzeba też zaznaczyć, że na poziomie definicyjnym pomijane jest całkowicie rozróżnienie praktykowania chemsexu rekreacyjnie vs. problemowo.

Skala zjawiska

Badanie zachowań seksualnych nie jest proste, a badanie zachowań społecznie nieakceptowanych należy do jednych z najtrudniejszych. W przypadku chemsexu krzyżują się dwa takie zjawiska: seks męsko-męski i używanie nielegalnych substancji. Trudno też o badania na próbach reprezentatywnych w populacjach mniejszościowych, chociażby z powodu trudności w dotarciu do potencjalnych respondentów. Niemniej od kilkunastu lat zjawisko chemsexu podlega analizie badawczej. Pierwsze takie obserwacje poczyniono w Wielkiej Brytanii, a następnie w Europie, w ramach projektów SIALOM II oraz kolejnych edycjach projektu EMIS¹ (2010, 2017 i 2024 – w trakcie realizacji), obejmującego zasięgiem ponad 40 krajów, głównie z Europy. Najświeższe dane, pozwalające oszacować skalę zjawiska w Polsce, pochodzą z badania EMIS 2017. Wzięło w nim udział 4025 polskich uczestników. Użycie środków pobudzających, aby seks był bardziej intensywny lub trwał dłużej, przynajmniej raz w życiu zadeklarowało 11,9% badanych (dla całej badanej próby, która wyniosła 127 792 mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, wskaźnik ten wyniósł 15%). Z kolei doświadczenie chemsexu w ciągu ostatnich 4 tygodni poprzedzających badanie było udziałem 4,6% respondentów z Polski, dla całej badanej grupy wyniósł 5,2%.

W Polsce w roku 2019 zrealizowano dwa badania poświęcone omawianemu zjawisku: „ChemSeks Polska” w Narodowym Instytucie Zdrowia – Państwowym Zakładzie Higieny i „Badanie jakościowe użytkowników chemseksu” zrealizowane przez firmę Kantar. Oba kierowane były bezpośrednio do mężczyzn mających doświadczenia łączenia substancji z zachowaniem seksualnym – dlatego nie można na podstawie uzyskanych w nich wyników oszacować liczby problemowych użytkowników chemsexu w naszym kraju. Niemniej taką próbę podjęli M. Muskała i M. Pawlęga (2019). Autorzy ci wskazali następujące dane: populacja homoseksualnych mężczyzn wynosi od 310 do 930 tys. osób, praktykujących chemsex: 23–69 tys. osób, w tym chemsex problemowy: 5–14 tys. osób. Nie są to duże liczby, ale pozwalają założyć, że z bardzo dużym prawdopodobieństwem mężczyźni praktykujący problemowy chemsex i szukający w związku z tym pomocy, mogą się pojawiać w ambulatoryjnych i stacjonarnych ośrodkach leczenia uzależnień.

Motywy praktykowania chemsexu

Pytanie o to, dlaczego ludzie używają rekreacyjnie substancji psychoaktywnych, doczekało się już bardzo wielu odpowiedzi, z których większość wpisuje się w motywy chemsexu. Jeśli mowa o używaniu rekreacyjnym, są to w pierwszej kolejności potrzeby hedonistyczne, związane z zabawą, odreagowaniem, przeżyciem czegoś ekscytującego. Będzie to także potrzeba odhamowania, przekroczenia bariery wstydu czy nieśmiałości – a więc zrobienia czegoś, na co trudno zdecydować się na trzeźwo. Jednak istnieją specyficzne powody praktykowania chemsexu połączone z kulturowymi i społecznymi postawami wobec populacji gejów i innych MSM oraz zakażenia HIV. Kluczowym pojęciem jest tu pojęcie stresu mniejszościowego, które należy rozumieć jako dodatkowe, oprócz standardowych stresorów, obciążenie, które dotyka osoby należące do stygmatyzowanych grup społecznych (Iniewicz, 2015). Stres mniejszościowy ma trzy zasadnicze cechy. Pierwsza to unikatowość – stres w tym znaczeniu nie jest doświadczeniem powszechnym, lecz dodatkowym obciążeniem psychicznym, charakteryzującym osoby należące do grupy mniejszościowej. Druga to chroniczność, która jest efektem względnej stałości struktur społecznych i kulturowych odgrywających istotną rolę w transmisji przekonań i postaw [negatywnych] wobec grup mniejszościowych. Ostatnią cechą tego rodzaju stresu jest jego społeczne uwarunkowanie – jest on związany raczej z procesami, instytucjami i strukturami społecznymi, istniejącymi poza jednostką niż z indywidualnymi wydarzeniami i warunkami, charakteryzującymi stresory ogólne, lub biologicznymi, genetycznymi czy innymi niespołecznymi właściwościami jednostki, bądź całej mniejszościowej grupy (Iniewicz, 2015; za: Meyer, 2003). W przypadku mężczyzn należących do mniejszości seksualnych, stres mniejszościowy odnosi się do chronicznego napięcia psychicznego, będącego skutkiem doświadczeń dyskryminacji ze względu na orientację seksualną i dalszych ich antycypacji, także w konsekwencji homonegatywizmu, homofobii (także uwewnętrznionej), obaw przed ujawnianiem swojej tożsamości czy uprzedzeniami. Do tego dochodzą negatywne postawy społeczne wobec seksu męsko-męskiego, indukujące poczucie wstydu i/lub winy. Biorąc powyższe pod uwagę, dość czytelne stają się powody wyboru takich, a nie innych substancji używanych w chemsexie. Oddziaływując na sferę afektywną i kognitywną, mają one (oprócz wydłużenia erekcji) wytłumić te wszystkie emocje i przekonania, które utrudniają bądź wręcz uniemożliwiają czerpanie przyjemności z seksu. Należą do nich: zewnętrzna i wewnętrzna homofobia, lęk przed odrzuceniem wynikającym z ujawnienia zakażenia HIV bądź niewpisywania się we wzorce męskiej atrakcyjności. Zażycie substancji w grupie sobie podobnych oraz praktykowanie zachowań przynoszących rozładowanie napięcia i silne doznania seksualne pozwala poradzić sobie z tymi wszystkimi negatywnymi odczuciami. To doświadczenie zostało obrazowo opisane przez jednego z uczestników badania „ChemSex Polska”: to jest jak gdyby tworzenie (…) jakiejś takiej bezpiecznej przystani; po prostu uczestnictwo w czymś takim daje pewne poczucie bezpieczeństwa (Brodzikowska, Walendzik-Ostrowska, 2020).

Oprócz kategorii stresu mniejszościowego badacze zjawiska zwracają uwagę na dodatkowy czynnik mający znaczenie dla podejmowania chemsexu przez mężczyzn nieheteroseksualnych – a mianowicie na stres wewnątrzmniejszościowy (intraminority stress), mający swoje źródła w nastawieniach, postawach i zachowaniach członków grupy mniejszościowej wobec siebie samych (Dora, Dobroczyński, 2023; za: Pachankis i wsp., 2020). Skłonność do rywalizacji (determinowana biologicznie i kulturowo) w grupie mężczyzn może stanowić istotny dodatkowy stresor.

Podsumowując specyficzne motywy wchodzenia w chemsex przez mężczyzn należących do grupy MSM, można wskazać na ich dwie grupy. Pierwsza to stresory dystalne, (dziejące się poza psychiką jednostki), uwarunkowane byciem mężczyzną nieheteroseksualnym mającym kontakty seksualne z innymi mężczyznami oraz związane z zakażeniem HIV i/lub HCV, przejawiające się w doświadczaniu dyskryminacji i stygmatyzacji. Natomiast druga grupa, wynikająca z tej pierwszej, to stresory proksymalne(przebiegające w obrębie psychiki jednostki). Skutkiem dyskryminacji będzie więc życie w ukryciu (co znacząco utrudnia budowanie zintegrowanej i pozytywnej tożsamości), oczekiwanie odrzucenia (nawet jeżeli ono faktycznie nie następuje) i zinternalizowana homofobia, czyli skierowane na siebie negatywnych ocen wyznaczanych przez heteroseksualną większość, takich jak dewaluacja siebie, obniżenie poczucia własnej wartości, konflikty wewnętrzne (Iniewicz, Grabski, Mijas, 2012; za: Meyer, 2007). Będzie to także opresyjne oddziaływanie własnej społeczności (Dora, Dobroczyński, 2023).

Z pewnością podejmowanie chemsexu musi przynosić osobom go praktykującym jakieś korzyści i są one przez użytkowników dobrze uświadomione. Dotyczą przede wszystkim zaspokajania potrzeb przynależności, akceptacji, podnoszenia samooceny czy poczucia własnej wartości, ale też przyjemności czy zabawy (Brodzikowska, Walendzik-Ostrowska, 2020). Niemniej patrząc całościowo, chemsex ma o wiele więcej strat.

Potencjalne konsekwencje chemsexu

Badania jednoznacznie wskazują, że angażowanie się w chemsex koreluje z większą liczbą partnerów seksualnych, wyższym spożyciem alkoholu oraz zwiększoną skłonnością do zachowań ryzykownych. U osób żyjących z HIV obniża to adherencję i podnosi wiremię do wykrywalnego poziomu, osłabiając działanie leków antyretrowirusowych i stwarzając możliwość transmisji zakażenia, a u osób niezakażonych obniżenie kontroli zachowań wpływa na podejmowanie kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia (Dora, Dobroczyński, 2023). Wśród szkód wynikających z praktykowania chemsexu wyróżnić można jeszcze inne konsekwencje dla zdrowia fizycznego i psychicznego oraz szkody społeczne – zostały one zaprezentowane w tabeli 2.

Obszar	Szkoda
Szkody dla zdrowia fizycznego	Związane z seksem: zaburzenia erekcji uzależnienie od specyficznych bodźców problemy z podnieceniem, utrzymaniem erekcji i/lub wytryskiem na trzeźwo zakażenia STI’s, w tym HIV Niezwiązane z seksem: problemy ze snem utrata masy ciała niekorzystne interakcje między przyjmowanymi substancjami i (ewentualnie) lekami niska adherencja ARV zakażenia skóry wywołane nieprawidłowym sposobem podania substancji zakażenia HCV urazy, wypadki ogólne negatywne skutki przyjmowania SP dla organizmu, w tym przedawkowanie i śmierć
Szkody dla zdrowia psychicznego	traumatyczne doświadczenia seksualne (przemoc) związane z ograniczoną możliwością podejmowania świadomych decyzji lub utratą przytomności wynikającymi z użycia substancji spadki nastroju i myśli samobójcze obniżenie poczucia własnej wartości poczucie winy, wyrzuty sumienia napady lęku, psychozy, stany psychotyczne uzależnienie (w tym od substancji oraz behawioralne – np. kompulsywna masturbacja pod wpływem substancji, pornografii) problemy z kontrolowaniem kontaktów seksualnych i przyjmowanych substancji
Szkody społeczne	dotyczące seksu: seks bez zgody, wielu partnerów seksualnych strata czasu: sesje trwające od 4 godzin do 4 dni, czas potrzebny na trzeźwienie ryzyko związane z pracą i pieniędzmi: koszt narkotyków, nieobecności w pracy, utrata pracy problemy z prawem relacje: odrzucenie ze strony znajomych, trudność w podtrzymaniu relacji innych niż seksualne, rozluźnienie relacji z rodziną, przyjaciółmi, partnerem, zarzucenie hobby ryzyka związane ze społecznością MSM: samotność, stygmatyzacja związana z nieakceptowaniem praktyk chemsexowych

Strategie redukcji szkód

Strategie redukcji szkód co do zasady powinny być adekwatne do aktualnej sytuacji osoby i uwzględniać praktykowane przez nią zachowania, bez wyraźnych i kategorycznych oczekiwań rezygnacji z używania substancji. O ile osoby zajmujące się pracą z użytkownikami SP mają zwykle dobrze przepracowane swoje podejście do używania substancji i rzadko można spotkać wśród nich kogoś prezentującego postawę narkofobiczną, o tyle problemy z uznaniem seksu męsko-męskiego i specyficznych praktyk w tym obszarze zdarzają się o wiele częściej. Nie każdy specjalista i nie każda specjalistka chce, może i potrafi pracować z mniejszościami seksualnymi, zwłaszcza gdy specjalista jest płci męskiej – badania społeczne wskazują na wyższy poziom akceptacji dla zachowań seksualnych męsko-męskich przez kobiety i niższy u nich poziom homofobii. Warto jednak, bez względu na osobiste poglądy i przekonania, mieć wiedzę na temat redukcji szkód w obszarze chemsexu. Może ona być przydatna w pracy edukacyjnej i terapeutycznej.

Redukcja szkód nakierowana na użytkowników chemsexu musi łączyć ze sobą dwie perspektywy: używania substancji i praktyk seksualnych, w tym specyficznych dla seksu męsko-męskiego. Identyfikowanie użytkowników chemsexu polega na zadawaniu pytań przesiewowych, które pozwolą na określenie obszaru ewentualnych strat. W tym celu można zadać pytanie: „Czy w ciągu ostatnich 6/12 miesięcy używałeś chems przed lub w trakcie seksu?”. Odpowiedź twierdząca pociąga za sobą następne pytanie: „Jakie to były substancje?”. Jeśli były to mefedron, GHB i/lub metamfetamina, należy zweryfikować, czy były to substancje powodujące zwiększone wydzielanie dopaminy, zmniejszenie granic i zwiększenie potencjalnych ryzyk seksualnych, w tym przedawkowania (zatrucia). Jeśli substancje były przyjmowane w iniekcjach, należy zweryfikować, czy może być potrzebna interwencja dotycząca bezpieczniejszych iniekcji i chorób infekcyjnych innych niż STI’s.

W odniesieniu do ryzyka zakażenia HIV istotna może okazać się informacja o możliwości stosowania PrEP-u (pre-exposure prophylaxis),czyli profilaktyki przedekspozycyjnej. Polega ona na przyjmowaniu dwóch leków antyretrowirusowych, które stosowane zgodnie z wytycznymi (w trybie doraźnym lub ciągłym), mogą uchronić przed zakażeniem HIV. Leki te podaje się, zanim dojdzie do narażenia na zakażenie (np. przed seksem lub wstrzyknięciem narkotyku) oraz przez jakiś czas po ekspozycji. Wytyczne do stosowania PrEP-u są dostępne w rekomendacjach PTN AIDS pt. „Zasady opieki nad osobami żyjącymi z HIV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS”.