Autor: Łukasz Wieczorek

Leczenie osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków może mieć trudniejszy przebieg. Oznacza to zwiększoną liczbę epizodów nawrotu i większą trudność w wyjściu z uzależnienia w porównaniu z osobami z tylko jednym zaburzeniem. Problemy w terapii wiążą się z brakiem wewnętrznych i zewnętrznych zasobów u pacjentów, na których specjaliści mogliby oprzeć proces zdrowienia. Współwystępowanie zaburzeń wyzwala cięższy przebieg choroby, objawy nakładają się na siebie i obniżają zdolność wychodzenia z choroby.

Wprowadzenie

Koncept współwystępowania odnosi się do zaburzeń, których symptomy występują w tym samym czasie bądź do zaburzeń pojawiających się niezależnie podczas całego życia (Petry 2005). Zaburzenia związane z używaniem środków psychoaktywnych i zaburzenia hazardowe zostały zdefiniowane w DSM-5 jako część tej samej kategorii zaburzeń − używania substancji i nałogów. Stało się tak, ponieważ mają one wiele cech wspólnych, np. rosnąca tolerancja i objawy odstawienne.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi często piją alkohol lub używają narkotyków. Wspólne motywy angażowania się w te aktywności dają możliwe wyjaśnienia dla związku między hazardem a używaniem substancji. Wiele modeli motywacyjnych argumentuje, że pragnienie zmiany nastroju, tj. ograniczenie negatywnych efektów różnych zdarzeń lub wywołanie euforii bądź podniecenia, mogą być przyczyną rozwoju różnych zachowań uzależniających, w tym zaburzeń hazardowych i wynikających z używania alkoholu lub narkotyków. Osoby z zaburzeniami hazardowymi i uzależnione od substancji mają trudności z regulacją emocji, lękiem i depresją.

Rozpowszechnienie współwystępowania zaburzeń hazardowych i zaburzeń wynikających z używania substancji psychoaktywnych jest stosunkowo wysokie (Spunt, 2002), jednak nierozpoznane, ponieważ pacjenci nie demonstrują symptomów zaburzeń hazardowych podczas leczenia skoncentrowanego na terapii uzależnienia od alkoholu bądź narkotyków (Séguin i współ., 2010). Badania prowadzone w populacjach klinicznych, w placówkach leczenia uzależnienia od substancji psychoaktywnych, pokazują, że między 40 a 70% pacjentów przejawiało minimum jedno dodatkowe zaburzenie psychiczne. Zaburzenia hazardowe występują od 4 do 10 razy częściej w grupie osób nadużywających alkoholu lub narkotyków niż w populacji generalnej (Lorains i współ., 2011).

Wiele osób z zaburzeniami hazardowymi nie podejmuje leczenia; jedynie 7-12% osób z zaburzeniami hazardowymi decyduje się podjąć terapię. Częściej leczenie podejmują osoby, u których współwystępują zaburzenia psychiczne i zaburzenia hazardowe niż osoby tylko z jednym zaburzeniem. Jest to związane z dotkliwością objawów wynikającą z występowania dwóch rodzajów zaburzeń. Wśród osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych, które podejmują leczenie − 30% go nie kończy, a połowa z rezygnujących z leczenia robi to w ciągu pierwszych 10 dni.

Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków uzyskują gorsze wyniki leczenia w porównaniu z pacjentami z tylko jednym zaburzeniem. Rezygnują z leczenia 2,5 razy częściej niż osoby z zaburzeniami hazardowymi (Milton i współ., 2002). Pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami mają zwykle cięższy przebieg choroby, poważniejsze konsekwencje zdrowotne i społeczne, więcej trudności i powikłań w leczeniu oraz gorsze wyniki leczenia niż pacjenci z pojedynczym zaburzeniem. Osoby ze współistniejącymi zaburzeniami są postrzegane przez klinicystów jako trudniejsze w pracy w porównaniu z osobami z tylko jednym zaburzeniem (Najavits, 2002). Leczenie współwystępowania wymaga odrębnego podejścia niż leczenie pojedynczo występujących zaburzeń, tymczasem w Polsce brakuje rekomendacji i procedur dotyczących tego problemu.

Celem artykułu jest identyfikacja trudności w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków.

Materiał i metoda

W badaniu¹ wykorzystano perspektywę badań jakościowych, technikę wywiadu semistrukturyzowanego. Badanie było prowadzone w dwóch polskich miastach – w Warszawie i we Wrocławiu. Próbę stanowiły osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji (alkoholu i narkotyków), jak również profesjonaliści z sektora leczenia – terapeuci zatrudnieni w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu i narkotyków oraz lekarze psychiatrzy.

Dobór próby miał charakter celowy. Próba liczyła 65 respondentów, w tym 20 respondentów ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od alkoholu, 20 respondentów ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od narkotyków, 5 lekarzy psychiatrów, 10 terapeutów uzależnień zatrudnionych w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu i tyle samo terapeutów zatrudnionych w placówkach leczenia uzależnienia od narkotyków.

Badanie uzyskało pozytywną zgodę Komisji Bioetycznej działającej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii (ref. 16/2015). Udział w badaniu był dobrowolny. Każdy respondent musiał wyrazić zgodę na udział w nim i podpisać stosowny formularz dotyczący tej kwestii. Było to warunkiem niezbędnym uczestnictwa w badaniu. Wywiady zostały oznaczone jedynie numerem, dane osobiste nie były zbierane. Respondenci nie otrzymywali gratyfikacji za udział w badaniu.

Wyniki

Zidentyfikowane trudności w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami można zaklasyfikować do czterech kategorii: problemy z implementacją leczenia; nasilenie symptomów; problemy z utrzymywaniem abstynencji od używania substancji lub hazardu podczas leczenia oraz nasilenie współwystępującego zaburzenia w wyniku leczenia jednego z nich.

Problemy z implementacją leczenia

Jedną z trudności w leczeniu pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków może być ukrywanie jednego z zaburzeń. Najczęściej są to zaburzenia hazardowe, które aż tak nie wpływają na wygląd zewnętrzny i zachowanie jak używanie alkoholu czy narkotyków. Przyznają się do tego sami pacjenci.

W tej chwili hazard jest trudniejszy do leczenia, bardziej niż alkohol, bo to łatwiej ukryć. Porozpożyczałem wszystkie pieniądze, żeby nie mieć przy sobie.(GA1404MWAW²)

Taką obserwację mają również profesjonaliści. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami często nie przyznają się do drugiego zaburzenia. Później w trakcie terapii, kiedy są pytani i nie mają wyjścia, mówią, że faktycznie mam problem z hazardem, za dużo gram lub biorę za dużo narkotyków i nie mogę się oprzeć.(PS1404KWAW)

Czasami specjaliści nie rozpoznają zaburzeń hazardowych, ponieważ mogą nie mieć doświadczenia w ich leczeniu. Ponadto pacjenci mogą nie przyznać się do zaburzenia, ponieważ czerpią z niego korzyści psychologiczne i społeczne lub wstydzą się ujawnić kolejne zaburzenie. Ja myślę, że jeśli diagnoza jest postawiona w porę, to nie ma trudności w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami. Ta terapia jest podobna. Problem w leczeniu pojawia się, gdy pomija się to współwystępujące zaburzenie, bo wtedy terapia nie pomoże. Jeśli zaburzenie zostanie wychwycone, będzie dobrze. Czasami pacjent nie zdaje sobie sprawy ze współwystępującego zaburzenia i nieświadomie, i bezrefleksyjnie odpowiada na pytania diagnostyczne, ponieważ uważa, że nie stanowi to problemu. A po jakimś czasie wracają i mówią, że coś jest nie tak z ich piciem. Są tacy pacjenci, bardzo rzadko, ale są. Mieliśmy takiego pacjenta, który przez osiem tygodni w oddziale dziennym zachowywał abstynencję od hazardu i pił. Policzył, ile może wypić, aby alkomat nie wskazywał stężenia alkoholu we krwi następnego dnia. Do leczenia wrócił po dwóch latach. (PS0106KWAW)

Nasilenie symptomów

Problemem w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami jest słaba kontrola impulsów i emocji. Pacjenci nie wiedzą, jakie jest źródło ich impulsywności, mają problem z poradzeniem sobie z tym oraz z kontrolą emocji. W ich ocenie brak kontroli jest wynikiem współwystępujących zaburzeń. Nie kontroluję swoich emocji, widzę to najbardziej. Teraz często analizuję źródło tego, czy źródłem jest uzależnienie od narkotyków, czy zaburzenia związane z hazardem, w sensie mechanizm uzależnienia. (GN1205MWAW)

Dla terapeutów uzależnień i lekarzy psychiatrów wyzwaniem w terapii jest brak zasobów wewnętrznych, na których mogliby oprzeć proces zdrowienia. Brak zasobów wewnętrznych może mieć związek z rozwojem zaburzeń w młodym wieku, co zahamowało rozwój emocjonalny. Jeśli pacjent boryka się ze współwystępującymi zaburzeniami, trudno jest znaleźć zdrowy obszar funkcjonowania, zasoby, które mogłyby być podstawą powrotu do zdrowia. W ich życiu jest więcej chaosu i zniszczenia. Trudniej jest mi znaleźć jego mocne strony i zasoby. (TN2204KWRO) Im młodszy pacjent i im wcześniej się uzależnił, tym trudniejsze jest leczenie. Rozwój emocjonalny jest zahamowany, pacjenci przestają się rozwijać, a czasami rozmawiając z pacjentem, który od 12. roku życia zażywa narkotyki, uprawia hazard, pije, łatwiej jest traktować go jak osobę, która ma 12 lat. Reaguje jak dziecko. Uzależnili się, a ich rozwój emocjonalny zatrzymał się. Nie ma nic, co możesz zbudować.(PS0106KWAW)

Kumulacja problemów wywołanych hazardem lub używaniem substancji psychoaktywnych także wpływa na trudniejszy proces terapii. Kumulacja doświadczanych problemów życiowych jest również często przyczyną trudności w procesie terapeutycznym. (TA0812KWAW)

Problemy z utrzymywaniem abstynencji od używania substancji lub grania

Dla pacjentów utrzymanie abstynencji od grania w gry hazardowe było szczególnie trudne. Zaburzenia hazardowe były trudniejsze do przezwyciężenia w porównaniu z uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków. Pacjenci ze współistniejącymi zaburzeniami związanymi z używaniem narkotyków twierdzili, że leczenie metadonem pomogło im radzić sobie z głodem, ale mieli większe problemy z kontrolowaniem zachowań związanych z hazardem. Okres używania narkotyków w moim życiu jest zamknięty, bo sobie z nim poradziłem. Tylko czasami biorę metadon, ale ostatnio, kiedy jestem w pracy, nie mogę. Kiedy biorę metadon, nie potrzebuję heroiny. Jedyny problem w moim leczeniu to hazard uprawiany na automatach. To nie jest normalne, że pracuję cały miesiąc i przez jedną lub dwie noce przeznaczam całą pensję na granie.(HN0812MWAW)

W ocenie terapeutów trudnością w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami jest większa liczba nawrotów w porównaniu z pacjentami z tylko jednym zaburzeniem. Jest to wyzwanie, ponieważ leczenie jest bardziej skomplikowane ze względu na pojawienie się nawrotów wywołanych hazardem, piciem lub używaniem narkotyków. Mam wrażenie, że bardziej destruktywni byli pacjenci, którzy mieli pełne objawy współistniejących zaburzeń hazardowych i uzależnienia. Dużo trudniej im przezwyciężyć nałogi, mają więcej nawrotów, a terapia jest znacznie trudniejsza. (TN0611KWAW)

Nasilenie współwystępującego zaburzenia w wyniku leczenia jednego z nich

Współwystępowanie zaburzeń jest cięższe dla pacjentów, ich objawy nakładają się, co obniża zdolność do wychodzenia z uzależnienia. Bardzo często zaburzenia te wzajemnie się wzmacniają i powodują, że stan psychiczny osoby uzależnionej i rokowanie co do terapii i trudności w terapii mogą być zwielokrotnione. Bardzo często to współwystępowanie problemów powoduje pogłębienie zaburzenia.(TA2104KWAW2)

Podsumowanie

W badaniu zidentyfikowano kilka trudności w leczeniu osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków odnoszących się do takich kategorii, jak problemy z implementacją leczenia, nasilenie symptomów, problemy z utrzymaniem abstynencji oraz nasilenie współwystępującego zaburzenia w wyniku leczenia jednego z nich.

Wśród trudności z implementacją leczenia zidentyfikowano ukrywanie zaburzeń hazardowych przez pacjentów oraz nierozpoznawanie przez profesjonalistów współwystępujących zaburzeń podczas stawiania diagnozy. Słabą kontrolę nad impulsami, brak zasobów wewnętrznych i zewnętrznych oraz kumulację problemów wywołanych przez zaburzenia współistniejące można zaklasyfikować do kategorii trudności związanych z nasileniem objawów wynikających ze współistniejących zaburzeń hazardowych i zaburzeń związanych z używaniem alkoholu lub narkotyków. Te wyzwania terapeutyczne mogą być wywołane trudnościami w regulacji emocji, ponieważ badania pokazują, że patologiczni hazardziści mają z tym większe trudności (Jauregui i współ., 2016). Granie w gry hazardowe jest sposobem regulowania negatywnych emocji i konsekwencją obniżonej zdolności do samokontroli. Wśród osób z zaburzeniami hazardowymi częściej występują objawy zespołów lękowych i depresyjnych, które również nasilają trudności w leczeniu (Parhami i współ., 2014).

Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu i narkotyków mają większe trudności z utrzymywaniem abstynencji niż osoby tylko z jednym zaburzeniem. Kwestia tego, kiedy jedno zaburzenie ulegnie eskalacji z powodu leczenia drugiego, również była postrzegana jako wyzwanie w leczeniu. Modele motywacyjne zachowań mogących prowadzić do wystąpienia uzależnienia zakładają, że ludzie używają substancji, aby uzyskać pożądane rezultaty, np. regulować pozytywne i negatywne emocje. W takich przypadkach osoby ze współwystępującymi zaburzeniami mogą sięgać po substancje psychoaktywne bądź angażować się w hazard, ponieważ trudności w regulowaniu emocji wynikające z podjęcia terapii i konieczności utrzymywania abstynencji stają się nie do opanowania.

W świetle dotkliwych konsekwencji, jakie wywołują objawy współwystępujących zaburzeń, kluczowe znaczenie ma skuteczne leczenie. Jednakże odpowiednio dobra terapia, na którą mogą liczyć osoby z tego typu zaburzeniami, jest bardzo rzadka (Sorsa i współ., 2017). Badania pokazują, że ograniczenia w leczeniu związane są głównie z kompetencjami profesjonalistów oraz strukturą i ofertą systemu. Jednym z ograniczeń jest leczenie pacjentów z podwójną diagnozą w krótkim czasie i w ramach standardowego modelu opieki przewidzianego dla osób, u których występuje tylko jedno zaburzenie. Kolejna trudność dotyczy braku wytycznych dla leczenia pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami, które mogą być cenne we wspieraniu profesjonalistów, gdy leczenie jest skomplikowane. Trzecia kategoria ograniczeń wiąże się z nieodpowiednią współpracą między specjalistami z ośrodków zdrowia psychicznego i ośrodków leczenia uzależnień. Czwarta trudność dotyczy niedostatecznego leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji (Pinderup, 2018).

Wspomniane trudności w leczeniu mogą wiązać się z postrzeganiem osób z zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od alkoholu lub narkotyków jako jednorodnej grupy. W przypadku tego typu pacjentów wykorzystuje się w sposób uniwersalny podejście poznawczo-behawioralne (CBT), które jest skuteczne tylko w umiarkowanym stopniu. Jednak, jak pokazuje literatura, osoby z zaburzeniami hazardowymi i uzależnione od alkoholu lub narkotyków to grupy niejednorodne, wobec których należy implementować specyficzne oddziaływania oraz reagować na ich potrzeby, biorąc pod uwagę specyficzne podtypy pacjentów (Blaszczynski, Nower, 2002). Badania pokazują, że osoby z zaburzeniami hazardowymi, doświadczające cierpienia psychicznego, w większym stopniu korzystają z interwencji ukierunkowanych na specyficzne problemy psychologiczne oraz dostarczane im alternatywne dla uprawiania hazardu strategie radzenia sobie ze stresem i problemami emocjonalnymi. Z kolei gracze, którzy uzyskali niskie wyniki na skali chorób współwystępujących, wymagają najmniej intensywnych interwencji opartych na programach CBT. Młodzi ludzie ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania substancji powinni zostać objęci krótką interwencją z wykorzystaniem dialogu motywującego i poradnictwa w formie online. Osoby z wieloma zaburzeniami, które uzyskały wysokie wyniki na skali chorób współwystępujących, wymagają terapii integracyjnej, łączącej różne podejścia − intensywną terapię poznawczo-behawioralną, strategie kontroli impulsów, wspomagające oddziaływania psychologiczne i farmakoterapię (Suomi i współ., 2014). Heterogeniczność populacji osób z zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od alkoholu lub narkotyków wymaga rzetelnej i pogłębionej diagnozy, umożliwiającej dobór odpowiedniego leczenia.

W wielu krajach Europy Zachodniej systemy opieki zdrowotnej są w trakcie reorganizacji lub zostały już zreorganizowane, aby lepiej odpowiadać na potrzeby pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami. Zmiany te mają na celu poprawę jakości i adekwatności leczenia. Jeśli chodzi o leczenie współwystępujących zaburzeń psychicznych, dłuższy czas leczenia, który jest elastycznie dopasowywany do potrzeb pacjentów, pozytywnie wpływa na skuteczność terapii. Również wytyczne dla profesjonalistów mogą być nieocenione we wspomaganiu leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami. Badacze donoszą, że brak odpowiednich wytycznych utrudnia leczenie współwystępujących zaburzeń związanych z używaniem substancji, a jednocześnie może skutkować negatywnymi konsekwencjami dla pacjentów. Tym samym sugeruje się, aby jednym ze sposobów poprawy leczenia tego typu zaburzeń było zapewnienie aktualnych i kompleksowych wytycznych dla wszystkich pracowników danej placówki zajmującej się pomocą osobom z zaburzeniami psychicznymi (Pinderup, 2018). Lista rozwiązań przyczyniających się do poprawy jakości leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami nie jest kompletna i z pewnością można zidentyfikować oraz wdrożyć wiele innych rozwiązań. Trudności zidentyfikowane w naszym badaniu mogą również mieć wpływ na dostosowanie oferty do tej konkretnej grupy klientów.

Wnioski

Na koniec należy jeszcze raz podkreślić, że leczenie osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i wynikającymi z używania alkoholu lub narkotyków może mieć trudniejszy przebieg. Oznacza to zwiększoną liczbę epizodów nawrotu i większą trudność w wyjściu z uzależnienia w porównaniu z osobami z tylko jednym zaburzeniem. Problemy w terapii wiążą się z brakiem wewnętrznych i zewnętrznych zasobów u pacjentów, na których specjaliści mogliby oprzeć proces zdrowienia. Współwystępowanie zaburzeń wyzwala cięższy przebieg choroby, objawy nakładają się na siebie i obniżają zdolność wychodzenia z choroby. Wyzwaniem w leczeniu tego typu pacjentów może być ukrywanie towarzyszącego zaburzenia oraz niezdiagnozowanie go przez specjalistów. Przyczyną ukrywania może być chęć utrzymania jednego zaburzenia i czerpanie z niego korzyści psychologicznych i społecznych. Pacjenci mogą również wstydzić się ujawnić drugie zaburzenie przed terapeutą lub innymi osobami, np. pozostałymi uczestnikami terapii. Świadomość trudności w terapii osób ze współwystępującymi zaburzeniami pozwala na poprawę jakości i skuteczności leczenia, zwiększa szansę na uzyskanie lepszej, dostosowanej do ich potrzeb pomocy.

Używanie narkotyków obarczone jest ryzykiem uzależnienia i może prowadzić do poważnych konsekwencji dla zdrowia somatycznego, psychicznego i funkcjonowania społecznego (Wieczorek i współ., 2020). Poza tym istnieje wiele badań opisujących społeczno-ekonomiczne cechy użytkowników substancji legalnych i nielegalnych. Badania te konsekwentnie pokazują, że niekorzystna sytuacja społeczno-ekonomiczna w znacznym stopniu przyczynia się do zwiększonego ryzyka problemowego używania substancji psychoaktywnych (Janicijevic, 2017).

Wprowadzenie

Wśród problemowych użytkowników nowe substancje psychoaktywne (NSP) odgrywają stosunkowo większą rolę niż tradycyjne narkotyki (Felvinczi i współ., 2019). Najpopularniejszymi NSP w tej grupie użytkowników są syntetyczne kannabinoidy i stymulanty. Badania międzynarodowe pokazują, że w niektórych krajach osoby znajdujące się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej zaczynają używanie narkotyków od nowych substancji psychoaktywnych. Wczesna inicjacja używania substancji psychoaktywnych, zwłaszcza NSP, znacząco przyczynia się do rozwoju szczególnie destrukcyjnych form używania narkotyków w grupach marginalizowanych społecznie (Kaló i współ., 2016).

Badanie miało na celu analizę stylów życia wśród problemowych użytkowników narkotyków w województwie małopolskim¹. Osobami problemowo używającymi narkotyków są osoby, które sięgają po nie codzienne lub prawie codziennie przez dłuższy czas. Okresy przyjmowania narkotyków mogą przeplatać się z okresami abstynencji – dobrowolnej lub wymuszonej. Częstotliwość i długość okresów przyjmowania zależą od typu środka, ciągłości podaży, możliwości finansowych. W sumie decydującym czynnikiem jest tu miejsce narkotyków w ich stylu życia. Dla osób problemowo używających narkotyków substancja staje się trwałym elementem stylu życia.

Wyniki badania

Biorąc pod uwagę analizę stylów życia problemowych użytkowników narkotyków warto zastanowić się nad motywami używania substancji i utrzymywania abstynencji. Oprócz tego ocenie zostanie poddana sytuacja rodzinna oraz relacje z szerszym kręgiem społecznym, którym otaczają się problemowi użytkownicy narkotyków, źródła dochodów, problemy zdrowotne i prawne, których doświadczają. Na funkcjonowanie mogą mieć również wpływ postawy społeczne wobec użytkowników.

Motywy używania narkotyków

Problemowi użytkownicy narkotyków używają na co dzień substancji, aby się zrelaksować i poprawić nastrój. Przyjmowanie narkotyków sprawiało, że byli oni bardziej rozluźnieni i mogli stłumić napięcie. Substancje pozwalały im na „zabicie” nudy. Motywem jest zabawa, zabicie nudy, chęć stłumienia napięcia i uczuć. Techno imprezy i lepszy odsłuch muzyki. Jestem bardziej otwarta, mam więcej energii. (96AKK)

Niektórym narkotyki pozwalały wydajniej pracować. Za namową kolegów zacząłem brać amfetaminę, metamfetaminę ispróbowałem kokainy. Amfetaminę brałem codziennie: pracowałem na dwa etaty i amfetamina pomagała mi przetrwać i dawała dobre samopoczucie. Nie dopuszczałem do zejścia, dawkowałem sobie na jednym poziomie. (95SMM)

Część respondentów przyjmowała narkotyki (głównie stymulanty) podczas imprez, ponieważ chcieli być bardziej pobudzeni, towarzyscy, otwarci. Narkotyki ułatwiały im nawiązywać kontakty, pozwalały lepiej się bawić. Używam donosowo, głównie podczas spotkań ze znajomymi, wieczorem lub w weekendy. Jestem wówczas bardziej pobudzony, rozmowny, pewny siebie. W weekendy alkohol, często do upicia się. Głównie impreza w klubie lub domówka, w różnym gronie osób. Czuję się rozluźniony. (96MFM)

Problemowi użytkownicy narkotyków, leczący się w programie substytucyjnym, przyjmowali narkotyki, ponieważ dawki metadonu otrzymywane podczas leczenia nie zaspokajały ich potrzeb, były za małe. Dzięki dodatkowo przyjmowanym substancjom mogli zredukować nieprzyjemne objawy głodu narkotykowego. Najczęściej stosowali nowe substancje psychoaktywne, które nie były wykazywane przez testy na obecność narkotyków wykonywane w ramach programu metadonowego. Dzięki temu ograniczali ryzyko wyrzucenia z niego. Od lat codziennie piję [alkohol], bo metadon nie wystarcza, lepiej działa z alkoholem. Siedzę tu całymi dniami. Kiedyś dobierałem amfetaminę, żeby się trochę pobudzić, nie przespać życia, teraz biorę kryształy, bo amfy nie ma. (72MWM)

Motywy utrzymywania abstynencji

Wśród respondentów znalazły się osoby, które mimo swojej sytuacji społeczno-ekonomicznej nie używały narkotyków w momencie realizacji projektu badawczego. Wśród motywów utrzymywania abstynencji można wyróżnić wewnętrzne i zewnętrzne.

Motywem wewnętrznym, który miał wpływ na utrzymywanie abstynencji, były własne przemyślenia, zmęczenie używaniem substancji, brak satysfakcji z ich przyjmowania. Zdecydowanie więcej zidentyfikowano motywów zewnętrznych. Jednym z nich była presja najbliższego otoczenia – rodziców, partnera, współmałżonka oraz przedstawicieli instytucji publicznych − kuratora. Rodzice próbowali interweniować, wysyłali mnie do ośrodków, starali się odciągać od takiego towarzystwa, ale ich nie słuchałam, z ośrodków uciekałam.(67KPK)

Abstynencję wymuszało również leczenie w placówkach terapii ambulatoryjnej, stacjonarnej bądź uczestnictwo w programie substytucyjnym, jak również przebywanie w innej instytucji kontroli społecznej, np. w pogotowiu opiekuńczym, szpitalu, więzieniu. Okresy abstynencji były wymuszone pobytem w pogotowiu opiekuńczym i ośrodku stacjonarnym (nazwa miejscowości – autorzy). Do 18. roku życia nie miałem własnej motywacji do abstynencji.(96MFM)

Motywem utrzymywania abstynencji był również brak dostępu do substancji. Tak sobie brałem przeszło dwadzieścia lat, ale potem nie było w ogóle towaru na rynku, ani amfy, ani kompotu, to znaczy była amfa, ale słaba, zero efektu, kompot raz był, raz go nie było i zacząłem pić metadon. Jestem na programie od ośmiu lat. (72DDM)

Na utrzymywanie abstynencji miał również wpływ stan zdrowia fizycznego i psychicznego, który pogorszył się w związku z używaniem narkotyków.

Sytuacja rodzinna

Sytuacja rodzinna była często uwarunkowana używaniem substancji psychoaktywnych przez respondentów. W przypadku części badanych rodzina nie akceptowała sięgania po narkotyki, w wyniku czego pojawiały się konflikty, włącznie z zachowaniami przemocowymi. Z niektórymi respondentami rodzice i rodzeństwo nie chcieli utrzymywać kontaktów. Ona (matka – autor) nie chce mieć ze mną kontaktu. Ojca nie znam, rodzeństwo mam − dwie siostry i brata, ale nie utrzymujemy kontaktu. (87IDK)

Jednak część respondentów utrzymywała kontakt ze swoimi rodzicami. Stosunki określali jako poprawne lub dobre. Zdarzało się, że rodzicie pomagali im finansowo i w opiece nad dziećmi. Mieszkam z matką. Ojciec nie żyje. Z mamą mam dobry kontakt, ona mi pomaga finansowo. Kobiety żadnej nie mam, nie ożeniłem się, dzieci nie mam. (72MWM)

Niektórzy badani tworzyli związki i wspólnie utrzymywali gospodarstwo domowe. Część respondentów była po rozwodzie, ale udawało im się tworzyć nowe związki. Wśród badanych byli również tacy, którzy mieli dzieci i je wychowywali. Jeśli byli po rozwodzie, to nie zawsze utrzymywali kontakty z drugim rodzicem dziecka. Kilka lat temu, z pięć, mieszkaliśmy razem z [imię – autor], mieliśmy jak u pana Boga za piecem! Małe mieszkanie, ja 500 złotych renty, ona 500 złotych renty, nie przelewało się, ale zawsze było jedzenie w lodówce, zacząłem nawet płyty z filmami zbierać. Ale trzy lata temu ona umarła i wszystko się skończyło. (69LTM)

Relacje społeczne

Część badanych miała trudności z nawiązywaniem i utrzymywaniem bliskich i głębokich relacji z osobami, które nie były użytkownikami narkotyków. Nie ufali ludziom, nie opowiadali im o sobie, byli podejrzliwi. Problemowi użytkownicy narkotyków głównie utrzymywali relacje z innymi użytkownikami, spotykali się z nimi, aby wspólnie przyjmować substancje. Ci, którzy leczyli się substytucyjnie w programie metadonowym, tworzyli swoje środowisko z innymi uczestnikami procesu leczenia. Nie określali ich jako przyjaciół, raczej traktowali jako znajomych, z którymi spędzają czas i używają substancji. Nie mam przyjaciół. Tutaj (w programie metadonowym – autor) to są tylko znajomi. Ostatnio się pokłóciliśmy, to pół roku tu siedziałem sam, oni poszli gdzie indziej. Nie mam żadnych znajomych niebiorących, już tak głęboko wtym siedzę. (72MWM)

Ograniczenie swojego kręgu do użytkowników narkotyków wynika z faktu, że zbyt długo przebywają w tym środowisku i trudno jest im się od niego odciąć, szczególnie jeśli pozyskują substancje bądź uczestniczą w programie substytucyjnym. Z osobami, które nie przyjmują narkotyków bądź używają substancji w sposób rekreacyjny, raczej nie utrzymują kontaktów.

Teraz to cały czas się wszystko kręci wokół dopalaczy. Wstaję rano, jadę na metadon, z metadonu do sklepów i biorę. Nie mam czasu na znajomych innych niż do ćpania. (68AHM)

Jest grupa problemowych użytkowników narkotyków, która wydaje się bardziej zintegrowana społecznie. Mają wielu znajomych, zarówno używających substancji, jak również takich, którzy ich nie biorą. Relacje z ludźmi oceniają jako dobre. Kręgu osób, z którymi przyjmują narkotyki, nie traktują w kategoriach subkultury „narkomańskiej”, raczej jest to zamknięte grono kilku osób, które się dobrze znają i spędzają wspólnie czas na różnych aktywnościach. Mam wielu znajomych, zarówno używających substancji, jak i nieużywających. Swoje relacje z innymi ludźmi oceniam jako dobre. Towarzystwo osób biorących, w którym przebywam, nie ma cech subkultury, to raczej zamknięty krąg kilku osób. (89FMM)

Zdarzało się, że badani musieli rozgraniczać przynależność do dwóch środowisk społecznych. Z jednej strony należeli do grupy problemowych użytkowników narkotyków i uczestników leczenia substytucyjnego, mieli znajomych, z którymi codziennie się spotykali, pili alkohol i używali narkotyków. Z drugiej strony uczestniczyli w środowisku pracowniczym, szkolnym związanym z nauką swoich dzieci. Żyję w dwóch światach. Tutaj piję metadon, znam narkomanów, piję z nimi piwo, czasem ćpamy razem, a tam z normalnymi ludźmi, z żonami z dziećmi, wszyscy pracują. Daję radę! (76MSM)

Część respondentów chciała się odciąć od środowiska „narkomańskiego” i utrzymywała kontakty tylko z najbliższą rodziną i partnerem. Przez co posiadali małe grono znajomych, co wpływało na poczucie osamotnienia. Relacje mam głównie ze zwierzętami. Mam dwa psy, trzy koty, to są moi najbliżsi. No i chłopak też. Z rodzicami też jakoś żyję. A tak poza tym, to nie. Znam oczywiście wielu ludzi ze „środowiska”, nie tylko krakowskiego, ale na ogół nie wchodzę w relacje. Po co? (67KPK)

Konflikty wśród problemowych użytkowników narkotyków

W grupie problemowych użytkowników narkotyków dochodzi do zachowań agresywnych, często po użyciu substancji. Z informacji uzyskanych od respondentów wynika, że zdarzają się przypadki agresji fizycznej i psychicznej, np. bójki, przepychanki, zaczepki, groźby. Rzadziej takie sytuacje mają miejsce wśród uczestników leczenia metadonowego, gdzie przypadki przemocy są incydentalne. Badani byli również ofiarami przemocy ze strony osób zajmujących się produkcją i dystrybucją narkotyków. Ostatnio [imię – autorzy], tutaj pod programem, zupełnie bez powodu przywalił mi głową w twarz. Miałem złamany nos. Nie wiem dlaczego. Coś mu odwaliło, pewnie po tych dopalaczach. Po prostu siedzieliśmy, a on nagle wstał i się na mnie rzucił. (72ROM)

Zdarzało się, że badani byli ofiarami przemocy domowej. Z ich doświadczeń wynika, że byli bici przez rodzica lub partnera, który był pod wpływem środków odurzających. Mąż mnie lał. Dlatego go zostawiłam, bo jak się naćpał, takie burdy robił. Chodziłam z podbitym okiem.(67KPK) Przez wiele lat w domu rodzinnym byłam ofiarą przemocy fizycznej i psychicznej ze strony uzależnionego od alkoholu ojca. W moim związku liczne kłótnie i wyzwiska, dwukrotnie wzajemna agresja fizyczna z partnerką. (96AKK)

Źródła dochodów

Część problemowych użytkowników narkotyków była legalnie zatrudniona i otrzymywała z tego tytułu wynagrodzenie. Wystarczało im ono na utrzymanie, codzienne funkcjonowanie i zakup narkotyków. Pracuję w elektrociepłowni, na nocne zmiany. Płacą mi tyle, że się utrzymuję sam, ale cały czas się boję, że zawalę robotę przez dragi. Często mam kaca i tak mi się nie chce, ale się zbieram. (72GDM)

Niektórzy badani utrzymywali się z renty inwalidzkiej, incydentalnego wsparcia socjalnego z ośrodków pomocy społecznej bądź regularnie otrzymywanego zasiłku. Mogli również liczyć na pomoc finansową rodziców. Źródłem ich dochodów były także alimenty wypłacane na dziecko. Czasami podejmowali prace dorywcze, aby sobie dorobić. Dostaję rentę, rodzice też mi pomagają. Nie pracuję zawodowo, ale maluję, czasami coś sprzedam, ale tak, to nie pracuję. Kiedyś grałam na skrzypcach, chodziłam do szkoły muzycznej, ale się to wszystko jakoś rozeszło. (67KPK)

Źródłem dochodów były również drobne kradzieże w sklepach spożywczych. Zdarzało się, że badani sprzedawali narkotyki, co było ich dodatkowym zajęciem. Problemowi użytkownicy narkotyków, żeby zdobyć pieniądze, zajmowali się żebractwem i zbieraniem złomu. Czasami badani czerpali dochody z prostytuowania się. Większość zarobionych środków była przeznaczana na narkotyki, papierosy i alkohol. Dochód czerpię z prostytucji, w ostatnim roku wielokrotnie uprawiałam seks w zamian za pieniądze, narkotyki, alkohol. Utrzymuję kontakty seksualne z osobami obu płci, zawsze używam prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych z klientami, nigdy z własnym partnerem. Partner dba o to, żeby to byli klienci na poziomie, żeby nie jakieś brudasy. Sam również się prostytuuje. Czasem sypiamy też z innymi parami, ale tylko za naprawdę dobry towar czy dobrą kasę.(92MGK)

Problemy zdrowotne

Uczestnicy badania doświadczali problemów zdrowotnych z obszaru zaburzeń somatycznych i psychicznych. Subiektywna ocena zdrowia somatycznego była określana przez respondentów jako niezadowalająca. Intensywne i długotrwałe używanie narkotyków doprowadziło ich organizmy do wyniszczenia. Wiele organów wewnętrznych wymagało leczenia. Przyjmowanie narkotyków powodowało między innymi problemy kardiologiczne, oddechowe, neurologiczne (np. epilepsję, uszkodzenie mowy, poruszania się), stomatologiczne, związane z chorobami wątroby, żołądka i nerek. Już mi cały organizm siada. Zęby muszę zrobić, wątroba do wymiany, serce do wymiany, nerki, płuca. Nawet nie wiem, za co mam się zabrać, do jakiego lekarza iść! (72MWM)

Część badanych miała wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) oraz była nosicielami wirusa HIV/AIDS. Niestety, nie wszyscy poddawali się leczeniu tych zaburzeń. Próbuję się wyleczyć z HCV, mam kurację, dobrze idzie. Poza tym mam AIDS, zakaziłam się dawno temu przez stosunek seksualny. (87IDK)

Problemowi użytkownicy narkotyków doświadczyli również rozmaitych zaburzeń psychicznych będących wynikiem używania substancji, np. anoreksja, depresja, stany paranoidalne, choroba afektywna dwubiegunowa, myśli i próby samobójcze. U części respondentów objawy zaburzeń psychicznych pojawiały się jedynie w sytuacjach, kiedy używali nowych substancji psychoaktywnych. U niektórych występowały one również w okresach utrzymywania abstynencji. Fizycznie teraz czuję się bardzo dobrze, gorzej z psychą. Mam dwubiegunówkę, gadam do siebie, nie mogę przestać, chodzę dziwnie, mam mętlik w głowie. Jak niczego nie wezmę, jestem kompletnie bez energii do życia!(76MSM) Mam myśli samobójcze, dwa razy próbowałem popełnić samobójstwo- zawsze gdy jestem naćpany. Jak pierwszy raz leżałem na psychiatrycznym, to zdiagnozowali mi zaburzenia osobowości i depresję. Raz byłem na detoksie w związku z zatruciem narkotykami. (93TKM)

Używanie nowych substancji psychoaktywnych obarczone jest ryzykiem wystąpienia objawów zaburzeń somatycznych i psychicznych trudnych do przewidzenia. Badani twierdzili, że czasami mogą wystąpić problemy, które nie występują po używaniu tradycyjnych narkotyków, a wynikają one z nieznajomości substancji i jej składu. Kiedyś gość przyniósł jakiś dopalacz, nikt znas nie wiedział, co to jest, rozrobiliśmy to, do pompek i do żyły. Gość dostał szczękościsku, dobrze, że nie miał zębów, bo odgryzłby sobie język. Nie mam pojęcia, co to w ogóle było! (70RKM)

Problemy prawne

Styl życia problemowych użytkowników narkotyków i przymus zdobycia środków finansowych na substancje przyczynił się do powstania problemów prawnych u znacznej grupy respondentów. Przez dokonywanie drobnych kradzieży, włamań, spowodowanie wypadku pod wpływem substancji, handel narkotykami, ich posiadanie popadali w konflikt z prawem i trafiali do więzienia. Byłem w grupie przestępczej, trafiłem na 12 lat do więzienia, byłem wSztumie. Tam brałem dożylnie amfetaminę, paliłem trawę – wszystko można było dostać. (75GSM)

W związku z zachowaniami problemowymi i unikaniem nauki szkolnej mieli przydzielonego kuratora, byli kierowani do ośrodka wychowawczo-opiekuńczego. Od 13. roku życia kurator w związku z zarzutami demoralizacji – absencja szkolna, używanie substancji, podejrzenie handlu narkotykami, kradzieże, pobicia. Przebywałem przez około rok w pogotowiu opiekuńczym. (96MFM)

Postawy społeczne wobec problemowych użytkowników narkotyków

W kontaktach z przedstawicielami różnych instytucji respondenci mieli poczucie przedmiotowego tratowania, marginalizacji, odtrącania, niechęci. Twierdzili, że takie traktowanie jest związane z uzależnieniem od substancji. Tutaj wszyscy mają mnie w dupie! Nie chcieli mnie przyjąć do szpitala, jak byłem chory! A ja mam AIDS! Co z tego, że z przeziębieniem, jak ktoś ma 40 stopni gorączki i ma AIDS, to nie wiadomo, co mu jest. Nie chcieli się zająć, bo jestem narkomanem, a oni mają w dupie narkomanów! (75GSM)

W relacjach społecznych użytkownicy raczej unikają kontaktu, wycofują się. Często są przepędzani przez innych z uwagi na przyjmowanie narkotyków. A ludzie, jak ludzie, często nas przepędzają, jak znajdziemy nowe miejsce do siedzenia, ale ja z ludźmi innymi nie mam za bardzo kontaktu, więc nie powiem, żeby były jakieś nieprzyjemne reakcje, bo nie ma żadnych reakcji. (72ROM)

Tego typu zachowanie może wynikać ze strachu przed stygmatyzacją ze strony otoczenia, tym bardziej, że często wygląd fizyczny uniemożliwia ukrycie uzależnienia. Użytkownicy nie mówią otwarcie o przyjmowaniu narkotyków, leczeniu w programie metadonowym. Ukrywają to w obawie przed ostracyzmem społecznym. W ich ocenie niechęć wobec osób przyjmujących narkotyki jest powszechna. Z doświadczeń badanych wynika, że informacja o uzależnieniu może niekorzystnie wpływać na relacje społeczne. Zdarzało się, że pracodawca po powzięciu takich informacji zwalniał ich. Miałam kiedyś taką sytuację, że pracowałam u kogoś przy sprzątaniu domu i ci ludzie, u których sprzątałam, się dowiedzieli, ktoś im powiedział, że ja to jestem narkomanka i piję metadon i natychmiast mnie wyrzucili, chociaż nic im nie ukradłam; pracowałam już kilka miesięcy, zawsze mnie chwalili. (67KPK)

Również informacja o podjętym leczeniu substytucyjnym niekorzystnie wpływała na relacje społeczne. Użytkownicy twierdzili, że stosunek społeczny nie zależy od aktywnego brania narkotyków, a od posiadania etykietki „narkomana”. Ich doświadczenie pokazuje, że byli zwalniani nawet wtedy, kiedy się leczyli. Kiedyś znalazłem robotę w hurtowni przy sortowaniu towarów. Po jednym dniu wezwał mnie szef ipowiedział – Panie R., pan wie, co to jest program metadonowy, prawda? I mnie wyrzucił. Wygrzebał gdzieś w internecie informacje, że jestem na programie i koniec. Ludzie nie chcą dać szansy, bo narkoman to jest najgorszy! (70RKM)

Podsumowanie

Problemowi użytkownicy narkotyków używali ich, aby się zrelaksować i poprawić sobie nastrój, rozluźnić się, stłumić napięcie, „zabić” nudę. Są osoby, którym substancje pozwalały wydajniej pracować. Przyjmowanie stymulantów, szczególnie podczas imprez w klubie, pobudzało, ułatwiało nawiązywanie kontaktów, sprawiało, że użytkownicy byli bardziej rozmowni i otwarci, dzięki temu mogli lepiej się bawić. Osoby leczące się w programie substytucyjnym przyjmowały narkotyki, ponieważ dawki metadonu otrzymywane podczas leczenia nie zaspokajały ich potrzeb, były za niskie. Motywy używania narkotyków przez problemowych użytkowników zidentyfikowane w naszym badaniu są podobne do tych identyfikowanych w innych badaniach. Należą do nich ciekawość, doświadczenie przyjemnych efektów lub poprawy w nawiązaniu i utrzymaniu kontaktów społecznych (Corazza i współ., 2014). Badania pokazują również, że w przypadku używania nowych substancji psychoaktywnych przez użytkowników zmarginalizowanych istotną rolę w używaniu może pełnić niska dostępność i jakość narkotyków, a także stosunkowo niska cena NSP (Felvinczi i współ., 2019).

Przerwy w używaniu substancji są również częścią życia osób sięgających po narkotyki. Można zidentyfikować motywy wewnętrzne i zewnętrzne wpływające na utrzymywanie abstynencji. Znacznie więcej można zidentyfikować tych drugich. Wśród motywów zewnętrznych mających wpływ na utrzymywanie abstynencji dość powszechnym była presja zewnętrzna pochodząca od najbliższego otoczenia (rodzice, współmałżonek, partner) oraz instytucji (kurator). Na utrzymywanie abstynencji miał wpływ również pobyt w ośrodku terapeutycznym, uczestniczenie w programie substytucyjnym bądź przebywanie w innej instytucji kontroli społecznej (np. więzieniu). Motywem utrzymywania abstynencji był także brak dostępności substancji, stan zdrowia fizycznego i psychicznego, który pogorszył się w związku z używaniem narkotyków.

Sytuacja rodzinna problemowych użytkowników narkotyków różni się i jest uwarunkowana przyjmowaniem substancji. Wśród tych, którzy aktywnie używają substancji, relacje rodzinne są napięte, członkowie rodziny nie chcą utrzymywać z nimi kontaktu. Z kolei wśród osób, które utrzymywały abstynencję, bądź rodzina nie wiedziała, że używają narkotyków − relacje były poprawne. Niektórzy badani tworzyli związki i wspólnie utrzymywali gospodarstwo domowe. Wśród problemowych użytkowników są też osoby bezdomne. Korzystają one z instytucjonalnej pomocy (schroniska lub noclegownie), ale część z nich mieszka na ulicy.

Problemowi użytkownicy narkotyków mieli trudności z nawiązywaniem i utrzymywaniem bliskich i głębokich relacji z innymi. Zdarzało się, że nawiązywali relacje o charakterze seksualnym. Głównie utrzymywali relacje z innymi użytkownikami, spotykali się z nimi w celu przyjmowania narkotyków. Ci, którzy leczyli się substytucyjnie, tworzyli swoje środowisko z innymi uczestnikami leczenia. Nie określali ich jako przyjaciół, raczej traktowali jako znajomych, z którymi spędzają czas i używają substancji. Problemowi użytkownicy narkotyków, którzy wydają się bardziej zintegrowani społecznie, mają wielu znajomych, zarówno używających narkotyków, jak również takich, którzy ich nie biorą.

Problemowi użytkownicy narkotyków wykonują legalną pracę, za co otrzymują wynagrodzenie, które przeznaczają na codzienne funkcjonowanie, utrzymanie i narkotyki. Źródłem pochodzenia pieniędzy były też drobne kradzieże, zdarzało się, że sprzedawali narkotyki, co było ich dodatkowym źródłem dochodu. Problemowi użytkownicy narkotyków, żeby zdobyć pieniądze, zajmowali się żebractwem i zbieraniem złomu. Zdarzało się, że czerpali dochody z prostytuowania się. Większość zarobionych środków była przeznaczana na narkotyki, papierosy i alkohol.

Uczestnicy badania doświadczali problemów zdrowotnych z obszaru zaburzeń somatycznych i psychicznych. Intensywne i długotrwałe używanie narkotyków doprowadziło ich organizmy do wyniszczenia. Podobne wyniki uzyskano w badaniach międzynarodowych, w których użytkownicy zmarginalizowani społecznie doświadczali dotkliwych konsekwencji zdrowotnych. Wynika to z tego, że jest to grupa używająca substancji regularnie, która najczęściej ma za sobą doświadczenie w leczeniu, a zdarza się również, że niektórzy używają substancji iniekcyjnie (Van Hout i współ., 2018).

Przymus zdobycia środków na narkotyki determinuje styl życia problemowych użytkowników. W większości przypadków mieli oni doświadczenia z wymiarem sprawiedliwości, gdyż popełniali przestępstwa w celu zdobycia pieniędzy. Dokonywali drobnych kradzieży, włamań, handlowali narkotykami, byli zatrzymywani za posiadanie narkotyków na własny użytek. Niektórzy spowodowali wypadek po użyciu substancji psychoaktywnych. Zdarzało się, że kończyło się to pobytem w więzieniu.

Na funkcjonowanie społeczne problemowych użytkowników narkotyków mają wpływ postawy społeczne. W kontaktach z przedstawicielami instytucji mają oni poczucie przedmiotowego tratowania, marginalizacji, odtrącania, niechęci, co jest związane z posiadaniem etykietki „narkomana”. W relacjach społecznych unikają kontaktu, wycofują się. Etykietka osoby uzależnionej silnie przylega do użytkownika; jest nią naznaczany nie tylko, kiedy używa substancji, ale także kiedy się leczy (Wieczorek, 2015).

Dane statystyczne i wyniki badań ankietowych pokazuję, że zarówno zjawisko narkomanii, jak i problemy eksperymentalnego czy okazjonalnego używania narkotyków są bardzo silnie zróżnicowane terytorialnie. Obraz użytkowników i wzorów używania w poszczególnych miastach czy regionach znacznie różni się między sobą.

Wprowadzenie

Używanie narkotyków jest obarczone ryzykiem występowania różnorakich konsekwencji zdrowotnych i społecznych. Na ich występowanie mają wpływ takie czynniki, jak rodzaj używanej substancji, droga podania, łączenie używania różnych substancji podczas jednej okazji itp. Jak pokazują dane statystyczne i wyniki badań ankietowych zarówno zjawisko narkomanii, jak i problemy eksperymentalnego czy okazjonalnego używania narkotyków są bardzo silnie zróżnicowane terytorialnie. Obraz użytkowników i wzorów używania w poszczególnych miastach czy regionach znacznie różni się między sobą.

Prezentowane badanie¹ miało na celu analizę wzorów używania narkotyków i zagrożeń z tego wynikających wśród problemowych użytkowników w województwie małopolskim. Osobami problemowo używającymi narkotyków są osoby, które sięgają po nie codziennie lub prawie codziennie przez dłuższy czas. Okresy przyjmowania narkotyków mogą się przeplatać z okresami abstynencji – dobrowolnej lub wymuszonej. Częstotliwość i długość okresów przyjmowania bywają zależne od typu środka, ciągłości podaży, możliwości finansowych. W sumie decydującym czynnikiem jest tu miejsce narkotyków w kontekście stylu życia. Dla osób problemowo używających narkotyków substancja staje się trwałym elementem stylu życia, który ów styl życia konstytuuje.

Badanie zostało zrealizowane metodą wywiadów pogłębionych prowadzonych wśród problemowych użytkowników narkotyków, których spotkać można na ulicach miasta (street population). Do wywiadów zostały przygotowane dyspozycje, które pozostawiały prowadzącemu dużą swobodę w kształtowaniu scenariusza rozmowy, wyznaczały natomiast ściśle zakres informacji, które należało zebrać.

Badanie zostało zrealizowane w dwóch lokalizacjach – w Krakowie i Nowym Sączu. W Krakowie przeprowadzono 70 wywiadów, a w Nowym Sączu 30, przy czym zarówno krakowscy, jak i nowosądeccy respondenci pochodzą z różnych części województwa. W tych dwóch miastach istnieją dostępne punkty konsultacyjne, diagnostyczne i lecznictwa ambulatoryjnego, z których można było zainicjować poszukiwanie respondentów z wykorzystaniem metody kuli śniegowej. Niektóre placówki leczenia osób uzależnionych od narkotyków nie wyraziły zgody na uczestnictwo w projekcie.

Wyniki badania

Używane substancje

Substancje, jakie przyjmowali problemowi użytkownicy narkotyków, obejmowały wiele różnych środków psychoaktywnych. Były wśród nich kannabinole (głównie marihuana), stymulanty, leki uspokajające i nasenne (głównie benzodiazepiny, ale również benzodwuazepiny) opiaty, nowe substancje psychoaktywne (NSP), przede wszystkim z grupy stymulantów (np. mefedron).

Piję i palę trawę. Czasami też biorę inne rzeczy, te syntetyczne mefedrony. Pracuję na nockę i potem muszę coś wziąć, żeby się zrelaksować. Tak to się zaczęło, że najpierw jedno piwko, od czasu do czasu joint, a teraz od roku palę i piję codziennie i jeszcze kilka razy na tydzień biorę te inne rzeczy, dożylnie. Alkohol i marihuana wyłącznie w domu, ale młotki (Młot Thora – przyp. aut.) to stukam tutaj, pod metadonem, z innymi. (72GDM)

NSP stymulujące codziennie w iniekcjach, alkohol codziennie, znaczne ilości, metadon codziennie, czasem także w iniekcjach, benzodiazepiny codziennie. Piję i dokonuję iniekcji zawsze w okolicach poradni metadonowej. (69LTM)

Część badanych, z uwagi na trudności z dostępem do tradycyjnych narkotyków, używała przede wszystkim nowych substancji psychoaktywnych, często w sposób iniekcyjny. Najpopularniejszymi NSP były Młot Thora, kryształ, mefedron.

Palę dopalacze, te co niby są jak trawa, ale one działają zupełnie inaczej, mocniej, otumaniają i dożylnie biorę kryształ, wcześniej Młot Thora, ale teraz się bierze kryształ. Prócz metadonu i beznodiazepin stymulujące NSP w iniekcjach w okresach codziennego przyjmowania, syntetyczne kannabinoidy. (87IDK)

W momencie wystąpienia trudności z dostępnością narkotyków lub NSP użytkownicy przyjmują leki uspokajające lub nasenne bądź piją alkohol. Zdarza się, że sami przerabiają różne substancje, np. lek na katar na narkotyki, mieszają metadon z lekami, tak aby działaniem przypominał działanie heroiny.

Metadon przyjmuję iniekcyjnie, mieszając go z lekami tak, żeby działaniem przypominał choć trochę heroinę. (68DDM)

Zawsze coś jest. Jak nie ma jednego dopalacza to jest inny, a nawet jak nie było, bo przez tydzień sklepy były zamknięte, tośmy sobie załatwiali morfinę albo przerabiali Acatar. (77SMM)

Łączenie substancji

Dość częstym zjawiskiem wśród problemowych użytkowników narkotyków jest łączenie różnych substancji psychoaktywnych podczas jednej okazji, np. narkotyki z innymi narkotykami, dopalaczami lub alkoholem, aby spotęgować ich działanie. Będąc uczestnikami programu metadonowego, respondenci cały czas dobierali substancje. Oprócz metadonu, pili alkohol, używali kannabinoli (głównie marihuany), brali leki uspokajające i nasenne, głównie benzodiazepiny (klonazepam), używali stymulantów, opiatów, nowych substancji psychoaktywnych, przede wszystkim o działaniu stymulującym.

Na program metadonowy trafiłam jakieś 10 lat temu, jak już nie było za bardzo co ćpać. Chociaż w porównaniu z tym, co jest teraz, to nawet było. Na metadonie też brałam i nadal biorę. Dostaję zaliczki raz na tydzień, jadę do siebie na wieś i tam biorę. Byle mi tylko na testach nie wychodziło. (67KPK)

Byłem po drodze w kilku ośrodkach, ale mnie to nie zastopowało, bo ja chciałem brać. 15 lat temu stwierdziłem, że mnie to ciągłe branie męczy i poszedłem na metadon. I tutaj ten metadon wciągnął mnie jak czarna dziura. Od lat codziennie piję [alkohol], bo metadon nie wystarcza, lepiej działa z alkoholem. Siedzę tu całymi dniami. Kiedyś dobierałem amfetaminę, żeby się trochę pobudzić, nie przespać życia, teraz biorę kryształy, bo amfy nie ma. (72MWM)

Częstotliwość używania i droga przyjęcia

Na ogół problemowi użytkownicy narkotyków przez wiele lat przyjmowali substancje kilka razy dziennie, codziennie lub prawie codziennie. Niektórzy używali narkotyków podczas weekendów.

Kłuję się kilka razy dziennie. Przyjmuję w plenerze, gdzie akurat mam możliwość. (68DDM)

Ze względu na pojawiające się trudności w dostępie do tradycyjnych narkotyków, badani zamieniali je na nowe substancje psychoaktywne. Częstotliwość używania NSP była podobna, jak w przypadku tradycyjnych narkotyków.

Droga przyjęcia substancji była determinowana narkotykiem i motywem użycia środka. Ci z problemowych użytkowników, którzy używali opiatów, głównie kompotu, przyjmowali je drogą iniekcyjną. Substancje z grupy kannabinoli były palone, a stymulanty wciągane przez nos, ale również wstrzykiwane dożylnie (głównie amfetamina).

Obecnie zażywam doustnie amfetaminę, przynajmniej raz na tydzień, czasami trzy lub cztery razy tygodniowo. Oprócz tego ecstasy, grzyby halucynogenne – raz na tydzień rekreacyjnie. Dodatkowo palę marihuanę codziennie. Używam rozrywkowo, no trzeba się jakoś pobawić. Ale nigdy nie wstrzykuję. Nie do żyły. Po co? Po co się kłuć, jak można tak przyjemnie. Połknąć i proste. (86BGM)

Dopalacze były przyjmowane często w formie iniekcyjnej, choć badani wciągali je przez nos oraz palili. Sposób użycia był determinowany rodzajem środka, który aktualnie używali oraz wcześniejszymi doświadczeniami ze sposobem aplikacji substancji, jak również oczekiwanym efektem. Na przykład badani, którzy w przeszłości używali narkotyków iniekcyjnie, również w ten sposób przyjmowali nowe substancje psychoaktywne. Poza tym użycie w formie iniekcyjnej pozwalało na szybsze osiągnięcie zamierzonego efektu.

Dożylnie, ja zawsze dożylnie. No, bywa tak, że i kilka razy dziennie przez dłuższy okres. Zwłaszcza ostatnio więcej tego podaję. (67KPK)

Dopalacze średnio raz w tygodniu przyjmuję, czasem 4 razy w tygodniu, czasem tylko dwa. Przy różnych sposobach przyjmowania: iniekcja, palenie, jedzenie, przez nos.(84JKK)

Miejsca używania substancji

Miejsca używania narkotyków determinuje ich status prawny. W związku z kryminalizacją posiadania narkotyków w polskim ustawodawstwie miejsca ich używania są zlokalizowane często na uboczu, są odosobnione, tak aby zapewniały użytkownikom w miarę bezpieczne przyjęcie. Najczęściej badani przyjmowali narkotyki we własnym mieszkaniu lub domu. Zdarzało się jednak, że robili to również w klubie podczas imprez.

Ostatnio, w przeciągu roku, biorę mefedron. Dożylnie. Praktycznie codziennie. To znaczy, jasne, to nie jest mefedron, tylko coś innego, ale mówi się tak ogólnie „mefedron”. Biorę na imprezach i w domu, w gronie stałych znajomych. (89FMM)

Badani leczący się substytucyjnie spotykali się w okolicach placówki programu metadonowego, szukając w jej pobliżu odpowiedniego miejsca, gdzie mogliby wspólnie wypić alkohol bądź przyjąć substancję, np. w parku, między budynkami.

Biorę tutaj, pod programem albo w centrum, koło sklepu jest takie miejsce, za nasypem kolejowym.(67KPK)

Alkohol i marihuana wyłącznie w domu, ale młotki to stukam tutaj, pod metadonem, z innymi. (72GDM)

Problemowi użytkownicy narkotyków, którzy doświadczają nieodpartej potrzeby użycia substancji, np. w celu zlikwidowania objawów abstynencyjnych, nie przejmują się miejscem użycia, przyjmują narkotyki gdziekolwiek, nawet na ulicy.

Biorę gdzie popadnie, gdzie akurat jestem pod programem (metadonowym – autor), po bramach, w kiblu w McDonaldzie, za torami, byle gdzie. (77SMM)

Jestem często zmuszona brać na ulicy czy w publicznych toaletach, kiedy nie mogę wytrzymać, zanim dotrę do mieszkania. (88APK)

Źródła pozyskiwania narkotyków

Z doświadczeń badanych wynika, że na terenie województwa małopolskiego nie ma większych problemów z dostępnością substancji psychoaktywnych. Jednak jakość tradycyjnych narkotyków jest niska. Dlatego też problemowi użytkownicy coraz częściej odchodzą od ich używania, skłaniając się ku nowym substancjom psychoaktywnym. Jeśli mają taką możliwość, to sami produkują narkotyki – sadzą marihuanę, zbierają grzyby halucynogenne. Takie działania sprawiają, że mają substancje na własny użytek, ale także sprzedają je innym. Jeśli nie mają swoich narkotyków, to dostają je lub kupują od znajomych, dilera lub w miejscu, gdzie sprzedawane są nowe substancje psychoaktywne. Niektórzy użytkownicy kupują narkotyki w internecie.

Trawkę sam sadzę. Mam takie miejsce, mniejsza o to gdzie, i tam sobie hoduję dla siebie. A jak nie mam, to mam kumpli, którzy też sadzą, zawsze można od nich odkupić albo dostać. Poza tym na grzyby to jadę do lasu. A mefedron kupuję na telefon, dzwonię, gość przyjeżdża, w samochodzie dokonuje się transakcja. Płacę tak 60 złotych za gram, ale porządnego towaru, nie tego, co nieraz sprzedają w tych sklepach na mieście. Kupuję raz, kilka razy na tydzień, jak mam ochotę wziąć. (72GDM)

Nowe substancje psychoaktywne oraz tradycyjne narkotyki są dostępne w sklepach stacjonarnych, np. sex shopach, lombardach. Jednak sprzedawane tam narkotyki są złej jakości. Dostęp do sklepów jest ograniczony, nie każdy jest do nich wpuszczany. Przed wejściem jest kamera, a drzwi są otwierane tylko pozytywnie zweryfikowanym osobom.

Jak kupowałem, to szedłem do sklepu do rynku itam sprzedawali. Teraz od kilku tygodni jest gdzie indziej, ale tam nie byłem, bo teraz nie biorę. No i w tych sklepach są kamery przy drzwiach, nie każdego wpuszczają, ale mnie wpuszczają, bo wyglądam tak, że mnie wpuszczają. (72ROM)

Dodatkowo lokalizacja sklepów, gdzie można kupić substancje ciągle się zmienia, w miejsce zlikwidowanych pojawiają się nowe. W sytuacji, gdy nie było sklepów, substancje zamawiano telefonicznie.

To się ciągle zmienia, raz jest sklep tu, trochę podziała, likwidują go, stawiają nowy. Jak ostatnio, kilka miesięcy temu nie było sklepów przez tydzień, to się zamawiało na telefon.(72DDM)

Coraz popularniejszy jest zakup narkotyków i nowych substancji psychoaktywnych przez telefon z dostawą do domu. Na ogół numer telefonu można znaleźć w internecie na forach o tematyce narkotykowej. Czasami zmienia się osoba dowożąca substancje, ale numer jest stały. Inni twierdzili, że to kierowcy taksówek dowożą NSP.

Kiedyś kupowałem przez internet, ale jakość towaru była nierówna, więc przerzuciłem się na dostawy przez telefon. Dzwonię, gość mi przywozi pod dom. Za gram mefedronu płacę koło 60-70 złotych. Różni przyjeżdżają pod tym telefonem, nie zawsze ten sam. Ale numer od jakiegoś czasu jest stały. A jak przestanie odpowiadać, to będzie jakiś inny. Pełno tego jest. (89FMM)

Osoby problemowo używające narkotyków rzadziej korzystają ze źródeł internetowych, ponieważ chcą przyjąć substancję jak najszybciej. Zakup internetowy wiąże się z koniecznością oczekiwania na zamówioną paczkę kilka dni. Dla problemowych użytkowników nawet niższa cena, jaką można uzyskać w internecie, nie jest istotna.

Kupuję w tych sklepach, czasami od ludzi na programie, ale w sklepach najczęściej. Wiem, że można przez internet, ale jakoś tak… jak się ma pieniądze i się potrzebuje wziąć, to się potrzebuje teraz i się kupuje teraz, nieważne co, nie myśli się, czy to taniej wyjdzie, czy drożej.(69LTM)

Zagrożenia związane z używaniem narkotyków

Problemowi użytkownicy narkotyków podejmują szereg zachowań, które mogą być określane w kategoriach ryzyka. Szczególnie są one obecne wśród iniekcyjnych użytkowników, którzy bardzo często mają doświadczenia we wspólnym używaniu igieł i strzykawek, zarówno w przeszłości, jak i obecnie. Znaczna część iniekcyjnych użytkowników używała w przeszłości wspólnych igieł i strzykawek, jednak obecnie zaprzestała takiego zachowania w obawie przed zakażeniem wirusami krwiopochodnymi, głównie wirusem HIV. Wpływ na używanie sterylnego „sprzętu” do iniekcji miało również zwiększenie dostępności igieł i strzykawek.

Parę razy kiedyś (użył sprzętu po kimś − autor). Teraz nie, chociaż niektórzy dalej biorą od kogoś pompkę, ale po co tak robić? Mam HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu C − autor), nie chcę mieć HIV, albo zarazić się w ogóle nie wiadomo czym. (72ROM)

No brałem sprzęt po kimś parę razy, ale kiedy to było? Już nawet nie pamiętam, czy go czyściłem, czy nie. Teraz, jak biorę, to czystym, nowym sprzętem. Po co mam HIV złapać? Wystarczy mi, że mam HCV, już mi od niego wątroba się psuje. (72MWM)

Mimo tego, że badani mają świadomość możliwości zarażenia się wirusem HIV lub/i HCV, w momencie odczuwania objawów abstynencyjnych „nie mają głowy” do szukania sterylnych igieł i strzykawek. Najważniejsze w danym momencie jest jak najszybsze poradzenie sobie z nieprzyjemnymi objawami abstynencyjnymi.

Kiedyś się brało zużyty sprzęt po innych, bo był z nim problem, teraz już nie ma potrzeby, ale czasami się człowiekowi po prostu nie chce ganiać do apteki, tylko chce przyćpać. Ja już i tak mam HCV, mam HIV, jestem narkomanem, nie mam za co żyć, to co to za różnica, czy się jeszcze nadkażę? Jak mam nowy sprzęt, używam nowego, ale jak nie ma pod ręką, to się bierze tym, co jest. (72DDM).

Do zachowań ryzykownych przejawianych przez problemowych użytkowników narkotyków można zaliczyć przypadkowe kontakty seksualne bez zabezpieczenia na imprezie, prostytuowanie się, trudności z kontrolą agresji, zagrożenia dotyczące sytuacji prawno-karnej, prowadzenie pojazdów pod wpływem substancji. Z ryzykiem używania substancji wiąże się również możliwość przedawkowania narkotyków bądź wystąpienia nieprzewidzianych skutków. W przypadku używania nowych substancji psychoaktywnych badani twierdzili, że nie wiedzą, co tak naprawdę przyjmują i przez to nie znają bezpiecznych dawek, pozwalających na przykład na uniknięcie zapaści.

Ograniczenie występowania zagrożeń

Większość badanych ma świadomość, że używanie narkotyków jest związane z występowaniem różnych zagrożeń. Szczególnie używanie iniekcyjne obarczone jest dużym ryzykiem, na przykład zakażeniami chorobami krwiopochodnymi. Działania pozwalające na ich uniknięcie są związane z używaniem nowych igieł i strzykawek oraz używaniem prezerwatyw. Respondenci robili to, ponieważ sami nie chcieli zarazić się wirusem, ale także nie chcieli zarazić innych osób.

Nie używam igieł po innych, używam prezerwatyw – chociaż sypiam tylko z własną żoną, ale i tak się zabezpieczam. Mam HCV i potwornie się boję, że ją zarażę! Nie mogę do tego dopuścić! O tym, żebym złapał HIV nawet nie chcę myśleć! Jestem bardzo wyczulony! Aż do przesady! (76MSM)

Jednak nie wszyscy starają się ograniczyć zagrożenia wynikające z iniekcyjnego używania narkotyków. Niektórzy, mimo tego, że posiadają wiedzę, że są nosicielami wirusa HIV i/lub HCV, w sytuacji braku dostępu do sterylnych igieł i strzykawek decydują się na użycie „sprzętu” po kimś. Jednak i oni starają się zminimalizować ryzyko zakażenia, np. poprzez mycie igły i strzykawki wodą lub spirytusem lub używanie tylko tego „sprzętu”, z którego sami wcześniej korzystali.

Dbam o to, żeby mieć nowy sprzęt. A jak nie nowy, to przynajmniej taki, którego tylko ja używałem. Dawniej, na początku to tak, brało się tym, co było. Mam HCV od tego. Ale HIV nie mam, na szczęście. (72GDM)

Podsumowanie

Problemowi użytkownicy narkotyków przyjmują wiele substancji na raz w celu odurzenia się oraz przeciwdziałania występowaniu objawów abstynencyjnych. W sytuacji braku na „rynku” tradycyjnych narkotyków swoją uwagę kierują na nowe substancje psychoaktywne. Jeśli brakuje również ich, sięgają po alkohol, wstrzykują sobie metadon oraz przerabiają leki, tak aby osiągnąć efekt odurzenia. Dość powszechne jest używanie leków uspokajających i nasennych. Częstą praktyką jest łączenie używania różnych substancji w celu wzmocnienia ich działania. Problemowi użytkownicy, którzy są uczestnikami programu metadonowego, dobierają często inne substancje, wybierając takie (najczęściej NSP), których nie można wykryć testem. Należałoby przeanalizować powody dobierania narkotyków przez uczestników programu substytucyjnego, szczególną uwagę poświęcając wysokości zażywanej dawki. Badania prowadzone w ciągu wielu lat stosowania metadonu wykazały, że najwyższą skuteczność leczenia gwarantują dawki dobowe powyżej 60 mg, przy czym istnieje ograniczona liczba dowodów na to, że dawka powyżej 100 mg metadonu na dobę przynosi dodatkowe korzyści. Średnia dawka metadonu przepisywana w Polsce użytkownikom jest niewystarczająca i znacznie niższa niż w innych krajach (Kuba i in., 2014).

Na terenie województwa małopolskiego nie ma większych problemów z dostępnością substancji psychoaktywnych. Jednak jakość tradycyjnych narkotyków jest niska. Dlatego też problemowi użytkownicy narkotyków coraz częściej odchodzą od ich używania, skłaniając się ku nowym substancjom psychoaktywnym. W tym przypadku kluczowe wydaje się ciągłe prowadzenie badań laboratoryjnych składu NSP, pozwalające na poznanie ich składu i przewidzenie mogących wystąpić skutków zdrowotnych zagrażających życiu.

Droga przyjęcia substancji była determinowana narkotykiem i motywem użycia środka. Najpopularniejszymi drogami używania narkotyków były:

• palenie/wdychanie: marihuana, haszysz, heroina,
• użycie doustne: leki uspokajające i nasenne, grzyby halucynogenne, LSD,
• użycie donosowe/sniff: amfetamina, metamfetamina, kokaina, mefedron,
• iniekcje: heroina, kompot, amfetamina, kryształ, Młot Thora.

Osoby problemowo używające narkotyków używają ich samotnie w domu, ale zdarza się, że robią to w towarzystwie. Spotykają się wtedy w określonych punktach (np. w okolicy programu metadonowego) i szukają bezpiecznego miejsca przyjęcia substancji. Należałoby zidentyfikować punkty na mapie miasta, gdzie problemowi użytkownicy spotykają się i zażywają narkotyki. Dzięki identyfikacji tego typu miejsc można skuteczniej prowadzić działania z obszaru redukcji szkód.

Problemowi użytkownicy narkotyków podejmują szereg zachowań, które mogą być określane w kategoriach ryzyka. Szczególnie są one obecne wśród iniekcyjnych użytkowników, którzy bardzo często mają doświadczenia ze wspólnym używaniem igieł i strzykawek, zarówno w przeszłości, jak i obecnie. Mimo dużej świadomości na temat przenoszenia wirusa HIV i HCV, nadal zdarza się, że użytkownicy iniekcyjni korzystają z igieł i strzykawek używanych przez innych. Związane jest to z brakiem dostępu do igieł i strzykawek w miejscu używania substancji, a użytkownicy sami nie zabezpieczają większej ilości „sprzętu”. Wydaje się, że w dalszym ciągu należy prowadzić działania edukacyjne w zakresie zagrożeń związanych z ryzykiem zarażenia się wirusem HCV, który jest przez użytkowników lekceważony, oraz wirusem HIV. W dalszym ciągu należy prowadzić programy wymiany igieł i strzykawek w miejscach, w których spotykają się problemowi użytkownicy.

Celem artykułu jest identyfikacja pozytywnych i negatywnych aspektów terapii dostrzeganych przez osoby z zaburzeniami hazardowymi, które podjęły leczenie.

Wprowadzenie

W publikacjach dotyczących hazardu do jego opisu używa się różnych terminów: hazard problemowy (problem gambling), kompulsywny/przymusowy (compulsive gambling) i patologiczny (pathological gambling). Patologiczny hazard jako zaburzenie psychiczne, został sklasyfikowany w 1980 roku w trzeciej edycji amerykańskiej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego pod nazwą impulsywne zaburzenia kontroli nigdzie indziej niesklasyfikowane (disorders of impulse control not elswhere classified). Klasyfikacja DSM-5 wprowadziła nowy termin – zaburzenia hazardowe (gambling disorders), który używany jest coraz częściej.

Oferta leczenia dla osób uprawiających hazard w sposób problemowy i patologiczny jest w dużej mierze tożsama z ofertą terapeutyczną dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Formy pomocy obejmują leczenie stacjonarne, ambulatoryjne i wsparcie niemedyczne w formie oferty samopomocowej − Anonimowych Hazardzistów.

W ofercie specjalistycznej dominuje leczenie farmakologiczne, terapia behawioralna, poznawcza oraz poznawczo-behawioralna. Jest bardzo mało badań nad skutecznością krótkich interwencji oraz nauki grania kontrolowanego, które mogą być alternatywą dla tradycyjnego podejścia terapeutycznego.

Metoda

W badaniach¹ wykorzystano metody jakościowe – technikę wywiadu semistrukturyzowanego. Wywiady przeprowadzono z osobami z zaburzeniami hazardowymi, pracownikami socjalnymi, terapeutami zatrudnionymi w placówkach leczenia uzależnień, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i z lekarzami psychiatrami. Łącznie przeprowadzono 90 wywiadów. Dobór respondentów był celowy. Kryteriami włączenia do badania dla osób z zaburzeniami hazardowymi była diagnoza zaburzenia postawiona przez lekarza psychiatrę. Z kolei w przypadku profesjonalistów, kryteriami włączenia do badania był status zatrudnienia w placówce, gdzie leczą się osoby z zaburzeniami hazardowymi i wykonywany zawód.

Przygotowano trzy rodzaje dyspozycji do wywiadów – dla osób z zaburzeniami hazardowymi, pracowników socjalnych oraz profesjonalistów zatrudnionych w sektorze medycznym.

Na prowadzenie badań terenowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej (nr 24/2015), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

Wyniki badania

Badani wyróżnili pozytywne i negatywne aspekty leczenia. Pozytywne aspekty związane są z poprawą zdrowia fizycznego i psychicznego, edukacją, dzięki której uzyskują podstawową wiedzę o uzależnieniu, utrzymywaniem abstynencji, poprawą relacji rodzinnych i sytuacji materialnej, wsparciem uzyskiwanym od innych pacjentów i terapeutów, programem terapeutycznym oraz możliwościami wyboru formy leczenia. Z kolei aspekty negatywne są związane z organizacją leczenia – jego intensywnością, organizacją grup terapeutycznych, programem oraz postawami personelu.

Pozytywne aspekty leczenia

Poprawa zdrowia fizycznego i psychicznego

Pozytywne skutki terapii są dostrzegane w wielu obszarach życia. Pacjenci, podejmując terapię, zauważają poprawę swojej kondycji fizycznej i psychicznej. Osoby z zaburzeniami hazardowymi w trakcie leczenia zaczynają dbać o swoje zdrowie, co wiąże się z lepszym odżywianiem i ćwiczeniami. Terapia poprawia im samopoczucie, nastrój, wycisza i uspokaja, jak również przyczynia się do budowania poczucia własnej wartości i pewności siebie. Leczenie dało przekonanie, że można zmienić swoje życie, że nic nie jest przesądzone, daje nadzieję na przyszłość, napawa optymizmem, że z problemami można sobie poradzić.

Zacząłem ćwiczyć, zdrowo się odżywiać, dbać o siebie. Ćwiczę po prostu jak wół, na początku, jak przestawałem grać, to ćwiczyłem 7 razy tygodniu, po prostu. Czasami jeszcze 2 razy dziennie do tego. Schudłem 11 kilo w ogóle. (H2404_M_2)

Przy okazji terapii zburzeń hazardowych pacjenci mają możliwość zagłębienia się w swoją psychikę, przyjrzenia się swoim problemom, co wpływa na ich rozwój osobisty i poczucie panowania nad własnym życiem.

Ja w poradni przeżyłem najlepszych 6 tygodni mojego życia. To bez dwóch zdań. To był czas, kiedy naprawdę, no nie ten sam początek, ale przynajmniej ze 4 tygodnie z tych 6 ja poświęciłem sam sobie, swojej psychice, swojej emocjonalności. To było jakby ktoś mi drzwi otworzył do zupełnie nieznanego mi świata, to było niesamowite przeżycie dla mnie.(H1004_M_3)

Edukacja

W ocenie badanych osób z zaburzeniami hazardowymi pozytywnym skutkiem leczenia jest zdobycie wiedzy na temat różnych uzależnień, mechanizmów, sposobów radzenia sobie z głodem, postępowania w sytuacjach nawrotów i tym podobnych.

Jeśli później miałem jeszcze powrót do grania, to dużo łatwiej było mi z tego wyjść po tamtym doświadczeniu [z leczeniem-autorzy]. (H3003_M_2)

Dużo wiedzy się czerpie, takiej specjalistycznej, właśnie z terapii w [nazwa placówki – autorzy]. (H2603_M_1)

Utrzymywanie abstynencji

Z poprawą funkcjonowania psychicznego związane jest zadowolenie z utrzymywania abstynencji. Nie mając wyboru w ustalaniu celów terapeutycznych, pacjenci muszą zachowywać abstynencję od grania, ale dodatkowo udaje im się utrzymywać abstynencję od alkoholu. Pozytywnym skutkiem leczenia jest również zaprzestanie palenia tytoniu. Utrzymywanie abstynencji przekłada się na inne obszary życia, np. pracę zawodową.

W życiu nie myślałem, że będę potrafił przestać pić i grać. Na drugi dzień, jak poszedłem na terapię, nagle minął jeden dzień, nie piłem, nie grałem, później tydzień, później 2 tygodnie, później miesiąc. (H1605_M_1)

Czuję się w sensie fizycznym bardzo dobrze. No bo alkoholu nie używam w ogóle teraz ani nic. Wstaję po prostu na baczność do pracy, jak trzeba, bach, bach i jadę, a nie tam, że na wydechu mam z 1,5 [promila-autorzy].(H0906_M_1)

Relacje z rodziną

Po podjęciu leczenia poprawie uległy relacje z partnerem i rodziną, którzy cieszą się, że bliska osoba z zaburzeniami hazardowymi już nie gra. Pacjenci odbudowują kontakt z rodziną, relacje się poprawiają, nie ma tylu konfliktów i sytuacji trudnych wynikających z kłopotów finansowych i braku zaufania.

Bardzo dobrze odbudowałem swój kontakt rodzinny, kiedy dowiedzieli się, że poszedłem na terapię i w ogóle leczę się i jest dużo lepiej, jak było. No to nawet i do domu od czasu do czasu pojadę, już się pytali, kiedy przyjadę teraz. (H0906_M_1)

Po dwóch chyba, dwóch i pół roku czy trzech latach stosunki, rozmowy między mną a żoną, pomimo że mamy rozdzielczość majątkową, nie mamy rozwodu, zaczęły się poprawiać. Już nie na zasadzie obwiniania mnie. Ja, powiem szczerze, po trzech latach nauczyłem się rozmawiać ze swoją żoną. Dziwne, że po tylu latach potrafiłem rozmawiać. (H1505_M_3)

Sytuacja materialna

Leczenie sprzyja także poprawie sytuacji materialnej, która często przez granie jest trudna. Badani doświadczali wielokrotnie długów, które często odgrywały kluczową rolę przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu terapii. Po podjęciu leczenia nie wydają pieniędzy na granie, co przekłada się na poprawę finansów.

Teraz przez to, że już nie gram jakiś czas, to ta moja sytuacja finansowa powoli, powoli, ale wraca jakoś tam do normy, no i zaczynam zauważać jakąś tam gotówkę, którą mogę sobie wydać na różne jakieś rzeczy, bo ja tak naprawdę przez ten okres grania, a trwało to tam kilka lat, no nie kupowałem sobie ani żadnych ciuchów, ani nie robiłem nic dla siebie, ani nie wyjeżdżałem na wakacje, więc to moje życie takie osobiste zubożało mocno. (H2605_M_1)

Wsparcie pacjentów i terapeutów

Pozytywne aspekty leczenia, wynikające z realizowanego w placówkach programu, pacjenci wiążą przede wszystkim z możliwością terapii z osobami, które mają takie same problemy i uzyskiwanym od nich wsparciem. Podczas spotkań z innymi uzależnionymi tworzą sieć wsparcia, z której korzystają w momencie kryzysu, chodzą razem na mityngi i na zajęcia terapeutyczne. Kontakty z innymi osobami z zaburzeniami hazardowymi oraz ich doświadczenia, o których rozmawiają podczas zajęć grupowych i poza nimi pomagają im utrzymywać abstynencję.

Jest tyle ludzi, którzy mówią o tylu różnych rzeczach, które są człowiekowi bliskie tak. Bo są to osoby, które albo przestały grać niedawno, albo przestały grać jakiś czas temu i zmagają się z tymi samymi problemami, z jakimi ja się zmagałem. Czyli to jest zbiór osób po prostu mi bliskich z założenia, bo to są takie same osoby jak ja.(H2404_M_2)

Oprócz wsparcia, jakie pacjenci uzyskują od innych leczonych, ważnym, pozytywnym aspektem terapii jest relacja z terapeutami, zarówno w kontakcie indywidualnym, jak i podczas grup terapeutycznych. Terapeuci pomagali osobom z zaburzeniami hazardowymi w wykonywaniu zadań terapeutycznych, pacjenci mogli wyjaśnić wątpliwości związane z leczeniem, mogli rozmawiać na każdy temat.

Jeżeli miałem jakieś wątpliwości czy czegoś nie rozumiałem na terapii, to zawsze mogłem pójść do mojego terapeuty indywidualnego i on wytłumaczył mi moje obiekcje czy jakieś tam wątpliwości na ten temat i zawsze takie rozmowy były dla mnie naprawdę budujące. (H2505_M_1)

Terapeuci są dla pacjentów autorytetem. Z terapeutami, którzy sami ukończyli leczenie odwykowe, pacjenci czuli więź. Dobra relacja z terapeutą mogła wpływać na rezultaty leczenia. Prowadzenie zajęć terapeutycznych z byłymi uzależnionymi pacjenci uznawali za pozytywny aspekt leczenia.

Świetna kadra. Muszę powiedzieć, że są to ludzie, którzy mają wiedzę, umieją tę wiedzę przekazywać, część z nich jest sama po przejściach z alkoholem – alkohol głównie, bo hazardzisty terapeuty nie spotkałam jeszcze. Jak on czy ona o czymś mówi, to wie, o czym mówi i czuję taką troskę po prostu. (H1704_K_3)

Program terapeutyczny

W ocenie osób z zaburzeniami hazardowymi pozytywne aspekty terapii związane są z formułą prowadzenia zajęć, gdzie istnieje przyzwolenie na otwarte wypowiedzi, bez obawy o krytykę ze strony innych uczestników.

Po prostu mogę powiedzieć, co mi leży, każdy mnie wysłucha, nikt mnie nie skrytykuje.(H1805_M_1)

Możliwość bez wstydu jakiegoś, tak, zażenowania, mówienia o tym. Są tam ludzie, którzy mają taki sam problem jak ja.(H2703_M_1)

Szczególnie było to istotne dla osób, które obawiały się rozmawiać o konsekwencjach swojego grania z rodziną i bliskimi. Podczas spotkań grupowych, gdzie są inne osoby uzależnione, które są raczej anonimowe, z którymi nie mają częstych kontaktów, mogą otwarcie mówić o problemach wynikających z grania.

Ciężko jest się po prostu przyznać komuś z rodziny, czy bliskiemu do czegoś, co się zrobiło, jakoś nie wiem, w moim przypadku jest to łatwiej zrobić osobom obcym, z którymi, jak nie będę chciał, to się więcej nie spotkam. Jest to jakiś komfort psychiczny, a po drugie mam ten komfort, że te osoby mają tę samą chorobę co ja i pewnie mnie rozumieją. (H2703_M_1)

Możliwość wyboru formy leczenia

Dla pacjentów pozytywnym aspektem terapii była możliwość leczenia w formie ambulatoryjnej, która w przeciwieństwie do leczenia stacjonarnego, nie zmusza do opuszczenia środowiska społecznego, rezygnowania z aktywności zawodowych i opuszczenia rodziny. Co ważne, dla pacjentów zorganizowana terapia wypełnia wolny czas, daje wolność wyboru i możliwość rezygnacji w każdym momencie.

Jak jestem w ośrodku zamkniętym przez 3 miesiące, dajmy na to, czy tam ile? 2 czy 3 miesiące, a tutaj forma ambulatoryjna i mogę przychodzić sobie nie codziennie, ale 2 razy czy 3 razy w tygodniu, czy tam raz w tygodniu jak teraz jest, to żyję normalnie w społeczeństwie i zawodowo i wszystko, spełniam się, funkcjonuję, w miarę jakieś relacje rodzinne itd. są, jest wszystko utrzymane. Natomiast w formie zamkniętej trudno by mi było sobie teraz wyobrazić, bo po przejściu tej terapii ja chyba bym się w życiu nie zdecydował na formę zamkniętą, bo nie wiem, jakbym później musiał się wypoziomować, żeby się odnaleźć w społeczeństwie. Nawet po dwóch, trzech miesiącach, będąc poza, żeby nie zagrać, nie myśleć o graniu itd. (H0806_M_1)

Negatywne aspekty leczenia

Intensywność leczenia

Podejmując terapię, pacjenci na ogół nie wiedzą, jak będzie ona przebiegać. W trakcie trwania leczenia okazuje się, że jest ono dla nich zbyt intensywne. Szczególnie na oddziale dziennym, gdzie zajęcia są długie i trwają cały tydzień. Pacjenci są nimi zmęczeni i nie są skupieni na tematyce zajęć.

Śpię czasami na tej terapii, no bo faktycznie, bo to kurde tyle siedzieć, to sama głowa leci. (…) mnie to męczyło okropnie. Ja już kawy piłem tyle, że szok, żeby nie spać, no ale gdzie tam, no gada i nawet nie wiem, kiedy już głową w dole. (H0906_M_1)

Intensywność terapii sprawia, że osoby z zaburzeniami hazardowymi nie mają czasu na inne aktywności, nie spędzają go z rodziną, tylko w placówce. Konsekwencją tej intensywności może być rezygnacja z leczenia.

Tego czasu nie ma dużo, no bo dwa razy w tygodniu mam te 3 godziny właśnie terapii po pracy i raz w tygodniu mityngi, także tego czasu zostaje bardzo mało tak naprawdę dla rodziny.(H2603_M_1)

Organizacja grup terapeutycznych

Pacjenci nie byli zadowoleni z organizacji grup terapeutycznych, ponieważ w ich ocenie były one zbyt duże, co utrudniało kontakt z terapeutami i było barierą w aktywnym uczestnictwie w leczeniu. Zdarzało się, że liczebność grup przekraczała 20 osób. Z doświadczeń pacjentów wynika, że przez to brakuje czasu na ćwiczenie umiejętności praktycznych.

Nas było, nie wiem, z 30 paru pacjentów na trójkę terapeutów i chyba były dwa tygodnie, że rzeczywiście tam kontakt z tymi terapeutami był bardzo ograniczony i korzystanie z tej terapii było trudne. (H3003_M_2)

W ocenie badanych negatywnym aspektem leczenia w poradni jest mieszanie osób z różnymi uzależnieniami w jednej grupie. Osoby z zaburzeniami hazardowymi stanowią znacznie mniejszą część grupy, w wyniku czego mają poczucie osamotnienia i niezrozumienia dla problemów wynikających z grania.

Ja trafiłem do takiej grupy, w której były osoby uzależnione też od alkoholu i od powiedzmy jakichś tam narkotyków czy jakichś innych substancji psychoaktywnych i ja czułem się trochę jakby taki osamotniony, bo praktycznie osoby, które były uzależnione od hazardu, były chyba tylko oprócz mnie, to były może dwie osoby, a w kolejnych jakby etapach, w kolejnych grupach to już byłem praktycznie sam i te tematy bardziej były takie związane z osobami z problemem alkoholowym, a nie takimi z problemem hazardowym. (H2505_M_1)

Mieszanie w grupach terapeutycznych osób z zaburzeniami hazardowymi i uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych w nierównych proporcjach, ze znacznym marginalizowaniem hazardzistów skutkuje realizowaniem programu z perspektywy osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków. Terapeuci wkładają wszystkie rodzaje uzależnień do jednego worka, co nie przyczynia się do uchwycenia specyfiki hazardu.

Bardzo dużo jest dla alkoholików i tak jak na początku, ja jak zaczynałem przygodę, naprawdę identyfikowałem się tylko z problemem hazardu, bo teraz też identyfikuję się z problemem alkoholu. Dla mnie nie ma różnicy, czy ja pójdę do alkoholików, czy do hazardzistów, ale jak zaczynałem, no to z tym hazardem było tak, że jak ja poszedłem na terapię, to byłem sam jeden hazardzista. Tak trochę to było dla mnie takie nawet krępujące, że tylko ja jestem tym hazardzistą, a wszyscy mają inne uzależnienie.(H2204_M_1)

Zdaniem badanych osoby z zaburzeniami hazardowymi mają inne rodzaje problemów niż osoby uzależnione od alkoholu czy narkotyków. Kwestie poruszane na zajęciach w dużej mierze ich nie dotyczą, nie identyfikują się z nimi, co może wpływać na utrzymywanie się w leczeniu.

No bo to, co jest gdzieś tam uniwersalnie poruszane i te problemy dotykają też właśnie przy innych uzależnieniach, to zupełnie jednak inaczej wyglądają przy hazardzistach. Nie ma tego wszystkiego, co jest związane ze środkami psychoaktywnymi. Narkomani i alkoholicy mają to gdzieś bardziej wspólne i przez to ja, też chodząc na terapię, musiałem dużo o tym słuchać, a zupełnie nie był to mój problem, te problemy były zupełnie inne.(H3003_M_2)

Nieodpowiedni program terapeutyczny

Nieuwzględnienie specyfiki hazardowej przejawia również sam program terapeutyczny, który jest oparty na programie dla osób uzależnionych od alkoholu i realizowany w sposób dyrektywny. Osoby z zaburzeniami hazardowymi są zdania, że program jest niedostosowany do ich potrzeb, nie bierze pod uwagę specyfiki choroby. Materiały wykorzystywane na zajęciach są dostosowane głównie do terapii osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków.

Ten program jest siłą rzeczy no taki, bym powiedział, niedopasowany. Wiele razy mi się zdarzało, że dostawaliśmy jakieś materiały od terapeutów na terapii, gdzie były to materiały dla alkoholików. Trzeba było sobie samemu gdzieś tam przerabiać i nawet nie chodzi o to, żeby zmienić sobie słowo, bo to żaden problem, ale no pewne różnice są w tych chorobach. (H3003_M_2)

Program, który jest realizowany w placówkach, nie pozwala na uwzględnienie wcześniejszych doświadczeń związanych z leczeniem na kolejnych etapach terapii. Za każdym razem, kiedy osoby z zaburzeniami hazardowymi podejmują leczenie, muszą rozpoczynać terapię od początku.

Kiedy byłem na terapii zamkniętej, to przerobiłem bardzo duży taki zakres tematów. I to troszeczkę mi się nie spodobało, że kiedy poszedłem na [nazwa placówki – autorzy] już z informacją o tym, że jestem po sześciotygodniowej terapii, gdzie miałem wypisany nawet program, co ja przerobiłem na tej terapii itd., to zostałem jakby wrzucony do grupy takiej początkowej. Tak jakbym nie miał tej terapii zamkniętej i dosłownie od tego samego momentu bym zaczynał i to mnie tam w jakiś sposób dotknęło, że się tak wyrażę, bo uważam, że te pierwsze 3 miesiące, czyli kolejny raz przerabianie tej grupy destrukcyjnej było trochę zbędne.(H1504_M_1)

Program terapeutyczny nie uwzględnia możliwości uczestnictwa w terapii rodzin osób z zaburzeniami hazardowymi, co powoduje, że nie ma możliwości przepracowania z terapeutą problemów z tego obszaru, a w ocenie pacjentów jest to niezbędne dla utrzymania prawidłowych relacji.

Bardzo trudne są te relacje z osobami, które się skrzywdziło. Bo jest to jednak inny rodzaj krzywdy niż gdzieś tam przy innych uzależnieniach, i ta krzywda bardzo długo trwa, w sensie ma taki namacalny wymiar, finansowy na przykład. Gdzie nawet mając zrozumienie od kogoś, no zrozumienie zrozumieniem, a gdzieś pieniądze są zupełnie inną płaszczyzną. (H3003_M_2)

Osobom z zaburzeniami hazardowymi brakowało uwzględnienia w programie kwestii regulacji długów, zarządzania finansami i podejścia do pieniędzy.

Znaczy powiem tak: Jest bardzo ważny aspekt, który odróżnia nas, trochę może za wielkie słowo, ale od alkoholików − to jest kwestia pieniędzy, długów. Fajnie by było, gdyby poradnie terapeutyczne były też gdzieś tam skierowane na pracę z pieniędzmi, na pracę z zarządzania czasem, na pracę z zarządzania pieniędzmi.(H3003_M_1)

Zdaniem respondentów zajęcia wynikające z programu terapeutycznego są monotonne, nie zachęcają pacjentów do angażowania się, przez co niewiele z nich korzystają i trudno jest im wykorzystać pozyskaną wiedzę w życiu codziennym. Dodatkowo podczas grup terapeutycznych oczekuje się od nich opisywania intymnych aspektów życia, już na samym początku leczenia.

Nie tyle że nudno, tyle że po prostu cały czas w kółko to samo słyszałem przez cały tydzień. No bo taka jest prawda.(H0906_M_1)

Obawiam się jakby wprowadzenia jeszcze w moje intymne czy prywatne życie dodatkowych osób. I może to jest ta bariera, że niespecjalnie mógłbym czy chciałbym w tym uczestniczyć. (H3103_M_1)

Personel placówki

Negatywne aspekty leczenia związane są również z terapeutami – ich doświadczeniem zawodowym, czy też innymi pracownikami i ich stosunkiem do pacjentów. Zdaniem osób z zaburzeniami hazardowymi zdarzają się terapeuci, którzy mają małe doświadczenie w leczeniu tego rodzaju zaburzenia. Część terapeutów podejmuje się terapii osób z zaburzeniami hazardowymi, mimo że brak im merytorycznego przygotowania. Zdarza się, że podchodzą oni do leczenia zaburzeń hazardowych tak samo jak do leczenia uzależnienia od alkoholu czy narkotyków.

Ja naprawdę, niestety, uważam, że jest grono terapeutów, którzy nie są do końca kompetentni, jeśli chodzi o leczenie hazardzistów, nie wiem, czy w ogóle uzależnionych osób. Nigdy w życiu mi żaden terapeuta na pewno nie zaszkodził, ale miałem wrażenie, że też mi niespecjalnie pomógł. Widziałem, że terapeuci w tym temacie, to już w ogóle się poruszają trochę tak intuicyjnie i nie jest to poparte jakimś doświadczeniem i chyba też wiedzą. (H3003_M_2)

Personel placówek nie ma zaufania do pacjentów, wymagając usprawiedliwień i dokładnego tłumaczenia nieobecności. Osobom z zaburzeniami hazardowymi nie podoba się, że muszą dokładnie wyjaśniać, dlaczego nie będzie ich na spotkaniu terapeutycznym.

Musiałem odwołać jedno czy dwa spotkania ze względu na sytuację w pracy itd. Nie mogłem po prostu być. Dzwoniąc, np. tam do ośrodka, byłem traktowany jako taka osoba, nie wiem, może po prostu inni pacjenci nadużywają tego i stąd jest taka sytuacja. No może jest to związane z jakimś brakiem zaufania do ogólnie pacjentów i akurat ja się tam trafiam, no to jestem w stanie w jakiś sposób zrozumieć. Ale niespecjalnie mi się podoba to wypytywanie: „A dlaczego?”, „A co się stało?”, „A tego…”. Pani w rejestracji nie musi wiedzieć, jaka jest przyczyna tego, że ja akurat nie przyszedłem, czy nie mogłem przyjść na spotkanie z terapeutą. (H3103_M_1)

Podsumowanie

Osoby z zaburzeniami hazardowymi dostrzegają pozytywne skutki terapii w wielu obszarach życia. Poprawie ulega ich samopoczucie fizyczne i psychiczne, zaczynają dbać o swoje zdrowie, w ich subiektywnej ocenie życie zmienia się na lepsze. Podejmując leczenie, utrzymują abstynencję nie tylko od grania, ale często przestają używać alkoholu i tytoniu. Proces terapeutyczny wpływa również na poprawę relacji z bliskimi – rodziną, partnerem oraz przyjaciółmi; osoby z zaburzeniami hazardowymi otrzymują wsparcie i akceptację ze strony otoczenia, poprawia się ich status materialny. W trakcie terapii pacjenci uzyskują wiedzę na temat uzależnienia od alkoholu i narkotyków, mechanizmów powstawania uzależnień, nawrotów choroby oraz sposobów postępowania po przerwaniu abstynencji. Pozytywne aspekty leczenia związane są również z możliwością przebywania z osobami z tym samym zaburzeniem oraz terapeutami, którzy rozumieją ich problemy. Pozytywnym aspektem terapii jest także dobra relacja z terapeutą, który jest dla pacjentów autorytetem, pomaga im w pokonywaniu trudności napotykanych podczas leczenia. Pacjenci cenili mocno zasady spotkań grupowych, podczas których istnieje możliwość otwartych wypowiedzi, bez obawy, że zostaną narażeni na krytykę ze strony innych uczestników. Podczas takich spotkań mogą mówić to, o czym obawiają się powiedzieć najbliższym. Pozytywnym aspektem terapii była możliwość leczenia w godzinach popołudniowych z wykorzystaniem formy ambulatoryjnej, wypełniającej czas wolny. Leczenie w poradni nie zmusza do opuszczenia środowiska, rezygnowania z pracy, pozwalając jednocześnie na aktywne uczestnictwo w terapii.

Badani wymieniali także negatywne strony leczenia. Negatywne aspekty terapii są związane z długością trwania zajęć, przez co pacjenci nie mają czasu na własne aktywności. Osobom z zaburzeniami hazardowymi nie podoba się również organizacja grup terapeutycznych, przede wszystkim leczenie w grupach wspólnie z osobami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych. W tak zorganizowanych zajęciach stanowią marginalną część uczestników, a grupa jest zdominowana przez osoby uzależnione od alkoholu lub narkotyków. Terapeuci, prowadząc zajęcia, skupiają się głównie na osobach, które stanowią większość w grupie.

Materiały przekazywane pacjentom są niedostosowane do zaburzeń hazardowych, program jest wzorowany na programie dla osób uzależnionych od alkoholu, w wyniku czego pacjenci nie angażują się w leczenie, nie identyfikują się z grupą i mają poczucie marginalizacji. Program terapeutyczny nie uwzględnia uczestnictwa rodzin osób z zaburzeniami hazardowymi w terapii, co zdaniem badanych uniemożliwia utrzymywanie prawidłowych relacji. Zajęcia terapeutyczne są monotonne i pacjenci nie angażują się w nie wystarczająco, przez co trudno im wykorzystywać pozyskaną wiedzę w życiu codziennym. Osoby z zaburzeniami hazardowymi niechętnie podczas zajęć chcą opisywać intymne zdarzenia z własnego życia. Negatywne doświadczenia związane z leczeniem są powiązane również z personelem – terapeutami i innymi pracownikami placówki. Zdarza się, że terapeuci nie mają doświadczenia w leczeniu osób z zaburzeniami hazardowymi, podejmują się ich terapii, mimo że brakuje im merytorycznego przygotowania. Personel placówki wymaga od pacjentów dokładnego tłumaczenia nieobecności, co buduje atmosferę braku zaufania i jest postrzegane w kategoriach negatywnych.

W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiło wiele zmian na globalnym rynku gier hazardowych, a zaburzenia hazardowe coraz częściej postrzegane są w kategoriach zagrożenia dla zdrowia publicznego. Zwiększyła się dostępność gier hazardowych, co było spowodowane wprowadzaniem nowych rodzajów gier, zwłaszcza wykorzystujących internet i urządzenia mobilne (St-Pierre i in., 2014).

Poszukiwanie leczenia w populacji osób z zaburzeniami hazardowymi często następuje po kryzysie wywołanym wystąpieniem negatywnych konsekwencji. W wielu sytuacjach problemy finansowe są główną przyczyną i motywacją do poszukiwania pomocy. Niemniej ważne są problemy rodzinne, w relacjach ze współmałżonkiem lub partnerem. Innymi przyczynami są obawy dotyczące zdrowia fizycznego lub psychicznego. Wśród czynników, które nie były aż tak istotne, ale jednak miały wpływ na podjęcie decyzji o poszukiwaniu pomocy, znalazły się uwagi pochodzące od personelu zatrudnionego w punktach uprawiania hazardu na temat grania, problemy prawne, problemy w pracy oraz wynikające z warunków życia. Wiele czynników motywujących do podejmowania leczenia, takich jak problemy finansowe, w relacjach z innymi, problemy ze zdrowiem somatycznym i psychicznym, problemy prawne, w pracy mają charakter ponadnarodowy. Oznacza to, że te same motywy są identyfikowane przez osoby z zaburzeniami hazardowymi zamieszkujące różne części świata (Suurvali i wsp., 2009; Suurvali i wsp., 2010; Gainsbury i wsp., 2014).

Celem artykułu jest identyfikacja czynników przyczyniających się do podejmowania leczenia przez osoby z zaburzeniami hazardowymi. Czynniki te mogą zawierać się wśród motywów mających wpływ na zmianę zachowania i podjęcie decyzji o szukaniu pomocy, czynników determinujących wybór placówki oraz barier i ułatwień, na które osoby z zaburzeniami hazardowymi natrafiają, podejmując leczenie.

Materiał i metoda

W badaniach¹ wykorzystano metody jakościowe – technikę wywiadu semi-strukturyzowanego. Wywiady prowadzono wśród osób z zaburzeniami hazardowymi oraz w grupie profesjonalistów – lekarzy zatrudnionych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (pierwszego kontaktu), psychiatrów, terapeutów oraz pracowników socjalnych z ośrodków pomocy społecznej (OPS). Próba liczyła 90 respondentów i obejmowała 30 pacjentów z zaburzeniami hazardowymi i po 15 osób w każdej grupie profesjonalistów.

W badaniach wykorzystano trzy rodzaje dyspozycji do wywiadów – dla osób z zaburzeniami hazardowymi, pracowników socjalnych oraz profesjonalistów zatrudnionych w sektorze medycznym.

Na prowadzenie badań terenowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej (nr 24/2015), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Badanie było anonimowe, wypowiedzi respondentów oznaczano jedynie kodem. Dane personalne nie były zbierane, udział w badaniu był dobrowolny.

Wyniki

Motywy mające wpływ na zmianę zachowania i podjęcie decyzji o szukaniu pomocy

Przez wiele lat osoby z zaburzeniami hazardowymi nie szukają pomocy, chociaż doświadczają negatywnych konsekwencji wynikających z grania. Decyzja o rozpoczęciu leczenia pojawia się, gdy problemy dotyczą wielu obszarów życia, stają się tak poważne, że nie można już dłużej ich lekceważyć, a osoby z zaburzeniami hazardowymi nie są w stanie same sobie z nimi poradzić.

Myślę, że może to być w różnych sytuacjach. Tak naprawdę leczę ludzi, którzy są w wielkim kryzysie, na przykład, gdy tracą pracę, dom lub kontakt z rodziną, która nie może znieść długów i wierzycieli, którzy ich nękają. Są to takie sytuacje, kiedy zaczyna walić im się całe życie.(T2603F2)²

Nawet wtedy osoby z zaburzeniami hazardowymi rzadko poszukują leczenia bez presji pochodzącej z zewnątrz. Jednak w opinii osób z zaburzeniami hazardowymi decyzja o zmianie ich zachowania została podjęta przede wszystkim pod wpływem własnych refleksji o sposobie grania. Poczucie winy wynikające z niespełniania ról społecznych rodzica i współmałżonka oraz brak poczucia bezpieczeństwa rodziny były czynnikami, które respondenci postrzegali jako wewnętrzną motywację do zmiany zachowania.

W tym czasie (kiedy grałem − autorzy) byłem w związku, mamy dziecko i nie mogłem patrzeć, jak oni przeze mnie cierpią, przez to, co wydarzyło się w naszym życiu, przez brak bezpieczeństwa. Jedna sytuacja była dla mnie szokująca, kiedy wróciłem do domu po graniu, a mój syn stracił przytomność, zadzwoniłem po karetkę pogotowia, byłem bez pieniędzy. Potem poczułem się zdruzgotany, ciężko mi było wytrzymać ze sobą.(PG2204M1)

Jak wynika z naszych badań, decyzja o poszukiwaniu leczenia bardzo często podejmowana jest pod presją osób ważnych dla gracza – na przykład partnera, rodziców. Przedstawiciele wszystkich grup profesjonalistów wspominali o tych motywach. Presja rodziny jest motywacją zewnętrzną, która nie jest ugruntowana refleksją o własnym graniu. Zdarza się, że rodzina wyrzuca z domu osobę mającą problemy z graniem, partner grozi rozwodem bądź separacją. Dzieje się tak, gdy rodzina jest zmęczona problemami spowodowanymi przez gracza lub gdy problem z hazardem, ukrywany przez lata, pojawia się nagle. Pracownicy socjalni wspomnieli, że czasami inne problemy rodzinne, takie jak przemoc, są motywem, który wywołuje zmianę zachowania.

Niektórzy pacjenci podejmują leczenie pod wpływem najbliższych, małżonka, partnera, dzieci, to zależy od wieku pacjentów. (GP0503F1)

Bardzo ważnym motywem zmian w życiu, często wspominanym przez osoby z zaburzeniami hazardowymi, a także przez profesjonalistów, były problemy finansowe wynikające z niespłacania długów w bankach i parabankach, zaciągniętych u znajomych i członków rodziny. Dodatkowo, długi obejmują zaległości w czynszu za mieszkanie, co w konsekwencji może doprowadzić do jego utraty i bezdomności. Do innych problemów z tego obszaru zaliczają się kradzieże pieniędzy na grę z budżetu domowego, defraudacje pieniędzy służbowych, sprzedawanie wyposażenia domowego. Czasami pozyskiwanie pieniędzy na hazard powoduje występowanie problemów prawnych.

Straty, które pacjenci mają w przypadku hazardu, związane z wpadaniem w pętlę zadłużenia, kiedy pozbawieni są środków na grę, stoją pod ścianą i mają coraz mniejsze możliwości zdobycia pieniędzy, są motywami podejmowania leczenia. (PS2804M2)

Konsekwencje prawne motywują ich do szukania pomocy, na przykład ktoś, kto kradnie i policja go łapie, i tak dalej. Te zachowania występują, ponieważ cały czas szukają pieniędzy na hazard.(PS2805M1)

Inną grupą problemów, które mogą mieć wpływ na rozpoczęcie poszukiwania leczenia, są problemy emocjonalne i psychiczne. Lekarze pierwszego kontaktu, psychiatrzy i terapeuci wspomnieli o depresji, próbach samobójczych, lęku, współwystępowaniu uzależnienia od substancji jako czynnikach, które mogą przyspieszyć proces decyzji o poszukiwaniu leczenia. Wśród motywów związanych z występowaniem problemów emocjonalnych, psychiatrzy zidentyfikowali takie doświadczenia, jak: ból, cierpienie, lęk, wyrzuty sumienia, poczucie winy.

Kiedy tracą pieniądze i pojawia się stres, nastrój się obniża, rodzina wywiera presję, wtedy zaczynają szukać pomocy. (GP2302F1)

Osoby z zaburzeniami hazardowymi mają depresję, czasami próbują popełnić samobójstwo. Jest to perspektywa szpitala psychiatrycznego, w której widoczne są efekty problemów emocjonalnych, a później dopiero się zauważa, że ich przyczyną był hazard(PS2301M1).

Lekarze zatrudnieni w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej dodają do listy motywów problemy ze zdrowiem fizycznym, dla których trudno jest znaleźć przyczynę, takie jak bóle głowy, bóle brzucha, zaburzenia snu, kołatanie serca.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi narzekają na zaburzenia snu, bezsenność, kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, niepokój, różne zaburzenia somatyczne, na przykład bóle pleców. (GP1604F2)

Czynniki determinujące wybór placówki

Zanim osoby z zaburzeniami hazardowymi rozpoczną leczenie, oni lub ich rodziny szukają placówki, która spełni ich oczekiwania. Decyzja o wyborze placówki podejmowana jest przez graczy bądź przez ich partnera życiowego, współmałżonka lub innych bliskich członków rodziny, na przykład w sytuacji, gdy to oni płacą za leczenie w prywatnej placówce. Osoby z zaburzeniami hazardowymi są również kierowane na leczenie przez lekarzy pierwszego kontaktu, psychiatrów, pracowników socjalnych i pod wpływem ich sugestii wybierają placówkę. Te same determinanty mogą być istotne przy wyborze placówki zarówno dla osób z zaburzeniami hazardowymi, jak również dla członków rodziny. Odnoszą się one do dostępności placówki, infrastruktury i jakości prowadzonego leczenia, opinii o placówce i aktualnie doświadczanych problemów.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi wspominały, że bardzo często wybór placówki jest determinowany przez praktyczne kwestie, takie jak odległość od miejsca zamieszkania, możliwość uczestniczenia w terapii indywidualnej lub grupowej w różnych godzinach w zależności od codziennych obowiązków, na przykład przed południem lub w weekendy, niskie koszty leczenia lub jego bezpłatność, długa obecność placówki na rynku, jej renoma, kompleksowość oferty terapeutycznej i doświadczenie w leczeniu osób z zaburzeniami hazardowymi.

Dostałem skierowanie do placówki, która znajduje się w pobliżu mojego domu. Jechałem na rowerze około 15 minut, co jest dość blisko. (PG1605M1)

Głównym powodem, dla którego wybrałem właśnie tę placówkę, było to, że leczenie było bezpłatne. Moje długi nie pozwoliły mi na rozpoczęcie leczenia w innych miejscach, oddalonych od mojego miejsca zamieszkania. (PG2603M1)

Dziewięćdziesiąt procent osób z zaburzeniami hazardowymi jest leczonych w (nazwa ośrodka − autorzy). To najsłynniejsza placówka w Warszawie, a terapeuci mają największe doświadczenie. (PG0605M1)

Zdaniem profesjonalistów prywatne placówki wybierane są głównie dlatego, że warunki lokalowe są lepsze niż w placówkach sektora publicznego. Respondenci wspominali również o większej dostępności terapeutów oraz o możliwości zapewnienia większej anonimowości niż w sektorze publicznym. Lekarze pierwszego kontaktu i terapeuci potwierdzili, że zapewnienie anonimowości jest jednym z czynników decydujących o wyborze placówki.

Niektórzy pacjenci uważają, że w prywatnych placówkach będą lepiej leczeni niż w sektorze publicznym. Twierdzą − jeśli zapłacę za leczenie, muszą mi zaoferować coś specjalnego, lepszy standard. (T2703M2)

W opinii osób z hazardem problemowym sektor prywatny jest w stanie zapewnić lepszą anonimowość, nie ma potrzeby zakładania dokumentacji medycznej, a wizyty nie są rejestrowane. (…) Pacjenci szukają takiej placówki, która gwarantuje im, że informacje o hazardzie nie pojawią się poza jej murami. (T2703M2)

Wiedza o rynku usług terapeutycznych może decydować o wyborze konkretnej placówki. Zdaniem pracowników socjalnych ci, którzy są lepiej zorientowani w możliwościach otrzymania pomocy lub leczenia, będą jej szukać w wyspecjalizowanych placówkach, ponieważ pozwoli im to skrócić ścieżkę i uzyskać pomoc wcześniej. Źródłem informacji o ofercie terapeutycznej jest głównie internet i spotkania Anonimowych Hazardzistów. Osoby z zaburzeniami hazardowymi nie tylko szukają informacji o placówce, takich jak adres, numer telefonu, ale także próbują poznać opinie o niej i zatrudnionych tam terapeutach od osób, które były tam leczone.

Zacząłem od udziału w spotkaniach Anonimowych Hazardzistów, gdzie wylądowałem przez forum internetowe. Na spotkaniach inni uczestnicy powiedzieli mi, gdzie powinienem jechać, którą placówkę powinienem wybrać, że są otwarte i zamknięte terapie, placówki stacjonarne i ambulatoryjne. (PG1504M1)

Na wybór placówki wpływ ma rodzaj doświadczanych problemów. W opinii pracowników socjalnych z oferty ośrodka pomocy społecznej korzystają przede wszystkim ci, którzy nie znają oferty pomocy psychologicznej lub doświadczają problemów finansowych.

Na pewno ci, którzy szukają wsparcia finansowego odwiedzą ośrodek pomocy społecznej. Ich warunki życia są tak trudne, że nie mogą sobie nawet pozwolić na podstawowe potrzeby. Może to być przyczyną szukania pomocy unas. Także długi wynikające z niezapłacenia czynszu. Te sytuacje mogą być przez nas wspierane i z takimi problemami mogą się u nas zjawić. (SW2904F1)

Myślę, że ci, którzy nie mają żadnych środków na utrzymanie, są opuszczeni przez rodzinę lub rodzina nie jest im w stanie już więcej pomóc, mogą odwiedzić ośrodek pomocy społecznej. (SW1002F1)

Również lekarze zatrudnieni w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej są zdania, że wybór specjalisty zależy od tego, jaki problem w danej chwili jest najpilniejszy do rozwiązania. Jeśli osoby z zaburzeniami hazardowymi doświadczają dolegliwości somatycznych, skorzystają z oferty podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli jednak pacjent uzna, że jego głównym problemem są zaburzenia hazardowe, pójdzie do psychiatry lub psychologa. Psychiatrzy podkreślali, że w praktyce możliwość wyboru jest ograniczona, ponieważ oferta leczenia osób z zaburzeniami hazardowymi jest dość wąska. Bardzo często decyduje o tym dostępność usługi, ponieważ ludzie nie chcą zbyt długo czekać na rozpoczęcie terapii.

Bariery w dostępie do placówek świadczących pomoc osobom z zaburzeniami hazardowymi

Decyzja o leczeniu i poszukiwaniu pomocy może zostać odroczona z powodu barier, które napotykają osoby z zaburzeniami hazardowymi podczas poszukiwania placówki. Bariery zidentyfikowane przez respondentów można podzielić na dwie główne kategorie − indywidualne i strukturalne. Bariery indywidualne obejmują problemy emocjonalne i przekonania, które utrudniają podjęcie leczenia. Z kolei bariery strukturalne są związane z organizacją systemu leczenia, infrastrukturą, personelem i programem terapii.

Bariery indywidualne

Najbardziej rozpowszechnione bariery na poziomie indywidualnym to wstyd i strach przed rozmową o problemach osobistych, emocjach, uczuciach i doświadczeniach podczas terapii. Leczenie w placówkach z obszaru psychiatrycznej opieki zdrowotnej wiąże się również z większym poczuciem stygmatyzacji i uzyskaniem etykietki osoby chorej psychicznie.

Byłem na dwóch spotkaniach z psychologiem i ona skierowała mnie do grupy terapeutycznej. Wstydziłem się tam iść i zrezygnowałem z leczenia. (PG0605M1)

Wstydzę się swojego uzależnienia, nigdy o tym nie rozmawiam i nie obnoszę się z nim. Myślę, że jeśli ktoś nie może sobie poradzić z własnym życiem, jest trochę gorszy od innych, jest chory. Jeśli ktoś jest chory, jest nieco gorszy od innych, a ja nie chcę być traktowany jak ktoś gorszy, chcę być normalny i traktowany jak normalna osoba. (PG3103M1)

Terapeuci twierdzili, że osoby z zaburzeniami hazardowymi nie wierzą, że mogą uzależnić się od hazardu, a jeśli będą doświadczali dotkliwych problemów w związku z graniem, poradzą sobie bez profesjonalnej pomocy. Takie przekonania sprawiają, że nie mają oni motywacji do podejmowania leczenia.

Osoby z zaburzeniami hazardowymi podkreślały, że czują się samotne, marginalizowane i źle rozumiane, ponieważ są leczone w tych samych grupach terapeutycznych co osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków.

Bariery strukturalne

Większość barier zidentyfikowanych przez respondentów miała charakter strukturalny. Barierą z tego obszaru, która była najczęściej identyfikowana przez respondentów z niemal każdej kategorii, był brak oferty leczenia dla osób z zaburzeniami hazardowymi w poradniach ambulatoryjnych. Tylko kilka placówek oferowało terapię specjalnie przeznaczoną dla osób z zaburzeniami hazardowymi. Najczęściej szukają oni pomocy w placówkach przeznaczonych dla osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków. Oferta terapeutyczna w tych miejscach jest postrzegana jako nieadekwatna, skoncentrowana na substancjach psychoaktywnych i nieuwzględniająca potrzeb osób z zaburzeniami hazardowymi.

Istnieją różne placówki, które oferują terapię dla uzależnionych od alkoholu lub od innych substancji psychoaktywnych, w tym opioidów, stymulantów, nowych substancji psychoaktywnych i tak dalej. Nie ma oferty leczenia skierowanej bezpośrednio do osób z zaburzeniami hazardowymi. Czasami jest to bardzo skromna oferta spotkań indywidualnych prowadzonych w poradniach ambulatoryjnych. Jeśli chodzi o ofertę leczenia stacjonarnego, jest to typowa oferta dla osób uzależnionych od alkoholu. (PS2805M1)

W wyniku braku oferty dla osób z zaburzeniami hazardowymi, pacjenci z tym schorzeniem mieszani są z pacjentami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych. W tak zorganizowanej grupie terapeutycznej osoby z zaburzeniami hazardowymi są w mniejszości, co sprawia, że program terapii grupowej koncentruje się na zaburzeniach związanych z alkoholem i narkotykami. Podobnie, materiały edukacyjne są zaprojektowane i przeznaczone do leczenia uzależnienia od alkoholu i narkotyków.

Jak już rozpocząłem leczenie w poradni, cała terapia skupiała się na uzależnieniu od alkoholu. Nawet uzależnieni od narkotyków lub tacy jak ja, z zaburzeniami hazardowymi, musieliśmy się skupić na uzależnieniu od alkoholu. (PG1605M1)

Materiały edukacyjne są nieprawidłowe. Myślę, że należy zmienić materiały dla pacjentów z zaburzeniami hazardowymi, którzy pojawiają się w placówce, ponieważ są adresowane głównie do uzależnionych od alkoholu i może to stanowić problem. (T0705F1)

Na jakość leczenia ma również wpływ duża liczba uczestników grupy. Osoby z zaburzeniami hazardowymi twierdziły, że grupy są przepełnione, co powoduje, że nie mają oni wystarczająco dużo czasu, by mówić o swoich problemach lub ćwiczyć umiejętności praktyczne, a to z kolei może mieć wpływ na pozostawanie w procesie terapeutycznym.

Terapeuci i osoby z zaburzeniami hazardowymi twierdzili, że harmonogram zajęć grupowych nie zawsze pasuje do codziennych obowiązków, szczególnie tych, którzy pracują popołudniami. W rezultacie mogło to doprowadzić do częstych nieobecności podczas spotkań grupowych, a w konsekwencji do przerwania terapii. Dodatkowo, na ogół poradnie są zamykane w weekendy, co również wpływa na dostępność leczenia.

Z doświadczeń terapeutów i pacjentów wynika, że nie zawsze leczenie osób z zaburzeniami hazardowymi jest bezpłatne. Zwłaszcza osoby, które nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, nie mogą go rozpocząć, ponieważ z powodu trudnej sytuacji materialnej nie mogą sobie pozwolić na leczenie w placówkach prywatnej służby zdrowia. Czasami, aby ominąć te przepisy, podejmują leczenie z powodu uzależnienia od alkoholu lub narkotyków, ponieważ dla tej grupy pacjentów jest ono refundowane, nawet dla osób, które nie mają ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli NFZ refunduje leczenie osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków, to jestem zaskoczony, że tak nie jest w przypadku osób z zaburzeniami hazardowymi, gdzie problem braku ubezpieczenia jest powszechny. (PG3003M2)

Osoby z zaburzeniami hazardowymi wspomniały o długim czasie oczekiwania na pierwszą konsultację z terapeutą. Może mieć to wpływ na zmianę decyzji o podjęciu leczenia, szczególnie jeśli jego rozpoczęcie zostanie opóźnione z powodu kolejki oczekujących.

Respondenci zidentyfikowali także bariery odnoszące się do personelu placówki. Osoby z zaburzeniami hazardowymi mają poczucie, że terapeuci nie mają wystarczającego doświadczenia i wiedzy na temat leczenia takich zaburzeń. Oferta leczenia oparta jest na paradygmacie terapeutycznym uzależnienia od alkoholu i narkotyków. Brak wiedzy na temat specyfiki zaburzeń hazardowych potwierdzali terapeuci. Byli zdania, że nie czują się odpowiednio przygotowani do udzielenia pomocy. W niektórych placówkach pracownicy nie ufają pacjentom tworzącym atmosferę kontroli. Pacjenci musieli wyjaśnić każdą nieobecność na terapii.

Lekarze pierwszego kontaktu, psychiatrzy i pracownicy socjalni zidentyfikowali specyficzne bariery charakterystyczne dla miejsca ich zatrudnienia. Lekarze zatrudnieni w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej nie zawsze wiedzą, że mają do czynienia z osobami z zaburzeniami hazardowymi. Nie przeprowadzają badań przesiewowych w tym kierunku, nie pytają pacjentów o granie w gry hazardowe, dodatkowo to zaburzenie jest „niewidoczne” podczas badania lekarskiego. Diagnoza hazardu jest również trudna ze względu na krótki czas wizyty, która trwa nie dłużej niż 15 minut. Lekarze pierwszego kontaktu nie chcą przeprowadzać diagnostyki zaburzeń hazardowych, ponieważ nie mają wystarczającej wiedzy na ten temat i nie znają specjalistycznej oferty terapeutycznej. W opinii lekarzy pacjenci nie wiedzą nawet, że mogą rozmawiać z nimi o problemie hazardu, ponieważ są postrzegani jako specjaliści w leczeniu zaburzeń somatycznych. Nie pytają oni o hazard, ponieważ traktują to jako kwestię intymną; nie mają takiego poczucia w przypadku palenia papierosów czy picia alkoholu.

Nie wiem, jak leczyć takich pacjentów z zaburzeniami hazardowymi, nie mam pojęcia, co mogę zmienić, nie mam doświadczenia i wiedzy. (GP1902F1)

Pytam o alkohol i papierosy, ale nie pytam o hazard, ponieważ to zbyt ingeruje w prywatność. Czy chciałby pan, żeby ktoś pana o to spytał? (GP1604F2)

Leczenie w placówkach psychiatrycznych łączy się ze stygmatyzacją, ale większość barier wiąże się z dostępnością leczenia psychiatrycznego. Pacjenci nie wiedzą, że podjęcie leczenia w placówkach tego sektora nie wymaga skierowania. W poradniach psychiatrycznych są kolejki, przez które wydłuża się czas oczekiwania na leczenie. Jest to związane z niedoborem personelu, ponieważ psychiatrzy częściej niż lekarze innych specjalności przenoszą się do sektora prywatnego.

Barierą z naszej strony, to, co wiem, a pacjenci nie wiedzą, to częste problemy z personelem, zwłaszcza jeśli chodzi o personel medyczny, wśród terapeutów sytuacja jest trochę lepsza. Obserwuję tendencję do przenoszenia się psychiatrów do sektora prywatnego. (PS2805M1)

Specyficzne bariery były identyfikowane również przez pracowników socjalnych. Ośrodki pomocy społecznej postrzegane są jako instytucje dla osób biednych i zmarginalizowanych społecznie. Osoby z zaburzeniami hazardowymi nie wiedzą, że oferta ośrodków jest o wiele szersza niż zapewnienie wsparcia finansowego.

Nie myślą nawet, że taka instytucja jak pomoc społeczna, która kojarzy się tylko z pomocą dla biednych ludzi o niskim statusie materialnym (może im pomóc − autorzy). Musieliby być bardzo zdesperowani, aby do nas przyjść. (SW1002F1)

Odsetek osób z zaburzeniami hazardowymi w ośrodkach pomocy społecznej jest tak niski, że pracownicy socjalni nie mają doświadczenia w pracy z tego rodzaju klientami, a problem „nie istnieje” w formularzach opisu sytuacji klienta i nie jest rozpoznawany w diagnozie. W konsekwencji pracownicy socjalni nie rozpoznają tego problemu wśród swoich klientów.

Klienci OPS są zobowiązani do spełniania zobowiązań w zamian za udzieloną pomoc. Ingerencja pracowników socjalnych w życie prywatne, próby kontrolowania klientów mogą powstrzymywać przed skorzystaniem z usług ośrodka. Dodatkowo, pracownicy socjalni mogą mieć obawy, że przyznane środki finansowe mogą zostać zmarnowane w wyniku przeznaczenia ich na gry hazardowe, i przez to niechętnie udzielają tego rodzaju wsparcia.

Ułatwienia w dostępie do placówek świadczących pomoc osobom z zaburzeniami hazardowymi

Zidentyfikowano niewiele ułatwień w dostępie do placówek świadczących pomoc osobom z zaburzeniami hazardowymi. Podobnie jak w przypadku barier, można podzielić je na indywidualne i strukturalne.

Ułatwienia indywidualne

Terapia dostarcza wiedzy na temat zaburzenia, jego mechanizmów i sposobów zapobiegania nawrotom. Podczas leczenia osoby z zaburzeniami hazardowymi mają możliwość poznania swoich stanów emocjonalnych, rozpoznawania ich, identyfikacji problemów oraz wypracowania możliwości ich rozwiązania.

Jak wróciłem do hazardu, było mi łatwiej to rzucić po tym doświadczeniu (z leczeniem – autorzy). (PG3003M2)

Czynnikiem ułatwiającym podejmowanie leczenia na poziomie indywidualnym związanym z terapią w prywatnych placówkach była większa szansa na zachowanie anonimowości.

Ułatwienia strukturalne

Darmowe leczenie dla osób posiadających ubezpieczenie było przez respondentów traktowane jako ułatwienie w podejmowaniu terapii. Dodatkowo, gdy pacjenci podejmują leczenie, nie muszą mieć skierowania od lekarza pierwszego kontaktu i psychiatry, co zapewnia im większe poczucie anonimowości.

Na leczenie ambulatoryjne możesz iść od razu i jest ono bezpłatne. Nawet jeśli nie masz ubezpieczenia, to oni w jakiś sposób przyjmują cię na leczenie uzależnienia od alkoholu, a 90% osób z zaburzeniami hazardowymi to alkoholicy, którzy mają leczenie za darmo. (PG0605M1)

Ułatwieniem strukturalnym związanym z organizacją leczenia uzależnień jest zróżnicowanie form terapii. Osoby z zaburzeniami hazardowymi mogą wybierać pomiędzy leczeniem ambulatoryjnym i stacjonarnym, które jest przede wszystkim przeznaczone dla osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków, terapią oferowaną w oddziałach dziennych oraz uczestnictwem w mityngach Anonimowych Hazardzistów. Leczenie w poradniach sprawia, że osoby z zaburzeniami hazardowymi nie muszą opuszczać swojego środowiska, rezygnując z codziennych czynności i pracy, pozostawiając rodzinę.

W poradni (ambulatoryjnej – autorzy) nie muszę przychodzić codziennie, ale raz, dwa razy lub trzy razy w tygodniu. Żyję normalnie, pracuję, utrzymuję relacje rodzinne. Podczas pobytu na oddziale byłoby to trudne. (PG0806M1)

W niektórych poradniach czas oczekiwania na leczenie nie był zbyt długi, a pacjenci potrzebowali około tygodnia na rozpoczęcie terapii.

Było to dość szybko, ponieważ otrzymałem skierowanie do poradni, pani (recepcjonistka − autorzy) powiedziała mi, że powinienem przyjść w ciągu najbliższych 3-4 dni. (PG1605M1)

Na etapie kwalifikacji do poradni osoby z zaburzeniami hazardowymi miały konsultacje z terapeutą i psychiatrą w tym samym dniu i w tym samym budynku. Dzięki temu nie musieli pojawiać się w placówce następnego dnia, co przyspieszało proces podjęcia terapii. W opinii osób z zaburzeniami hazardowymi dobry pierwszy kontakt z terapeutą pomaga podjąć decyzję o rozpoczęciu terapii. Pacjenci i terapeuci twierdzili, że rośnie liczba profesjonalistów zajmujących się leczeniem zaburzeń hazardowych, co poprawia dostępność oferty.

Najważniejszy jest pierwszy kontakt z pacjentem, że przyszli do nas i coś ich tu zatrzymało, wizyta ich nie zniechęciła. Pierwszy kontakt, zarówno twarzą w twarz, jak i przez telefon, jest bardzo ważny.(T2603F1)

Większość ułatwień została zidentyfikowana przez pracowników socjalnych w dostępie do ośrodka pomocy społecznej. Ich zdaniem najważniejszymi ułatwieniami są: możliwość uzyskania darmowej pomocy, wsparcia finansowego, pod warunkiem uczestnictwa w terapii, brak kolejek, kompleksowość pomocy świadczonej w ośrodkach pomocy społecznej.

W związku z pojawieniem się problemów hazardowych pojawia się również wiele innych problemów, takich jak problemy z wychowaniem dzieci, w relacjach, związane z utratą pracy, problemami finansowymi. Ośrodek pomocy społecznej może pomóc większości z nich. Odsyłamy tych, którzy mają zaburzenia hazardowe do specjalistycznych placówek na terapię, ale nasza oferta pozwala na rozwiązanie ich problemów w wielu innych obszarach. W poradniach leczenia uzależnień osoby z zaburzeniami hazardowymi mogą uzyskać pomoc tylko w jednym obszarze, tutaj mogą uzyskać pomoc w wielu problemach, na szerszej płaszczyźnie, nie tylko dla nich, ale także dla rodziny. (SW1201F1)

Lekarze psychiatrzy zwrócili uwagę na korzyści płynące z leczenia w prywatnych placówkach, takie jak włączenie farmakoterapii podczas terapii psychologicznej, co może poprawić funkcjonowanie emocjonalne pacjentów. Lekarze pierwszego kontaktu podkreślili brak rejonizacji leczenia uzależnień, tak więc osoby z zaburzeniami hazardowymi mogą podejmować je wszędzie, nie tylko w miejscu zamieszkania. Zwracali również uwagę, że w niektórych przypadkach poradnia terapii uzależnień zatrudniająca terapeutów i psychiatrów jest częścią ośrodka opieki zdrowotnej, dzięki czemu istnieje możliwość konsultacji innych problemów zdrowotnych.

Podsumowanie

Czynniki determinujące podejmowanie leczenia przez osoby z zaburzeniami hazardowymi można podzielić na cztery kategorie: motywy mające wpływ na zmianę zachowania i podjęcie decyzji o szukaniu pomocy, czynniki decydujące o wyborze placówki, bariery i ułatwienia w dostępie do leczenia. Wyniki różnych badań pokazują, że tylko około 30% osób z zaburzeniami hazardowymi podejmuje leczenie (Suurvali i wsp., 2008; Gainsbury i wsp., 2014). Uwzględnienie zidentyfikowanych w naszym badaniu determinantów podczas projektowania oferty leczenia osób z zaburzeniami hazardowymi bądź jej zmiany może skutkować zwiększeniem odsetka osób podejmujących terapię. Ich identyfikacja jest również ważna, ponieważ pozwala zwiększyć szanse na wcześniejsze włączenie tych osób do leczenia bądź systemu pomocy społecznej, co pozwoli przeciwdziałać pogłębieniu problemów wynikających z hazardu.

Identyfikacja motywów odpowiedzialnych za zmianę zachowania hazardowego jest ważna, ponieważ pozwala odpowiedzieć na pytanie, które strategie są skuteczne, aby ją wywołać. Z kolei poznanie czynników determinujących wybór placówki oraz barier i ułatwień w dostępie do leczenia pozwala lepiej zrozumieć potrzeby tej grupy i ulepszyć dla niej ofertę pomocy. Badania pokazują, że indywidualne bariery są najbardziej istotne i trudniejsze do przezwyciężenia niż strukturalne (Gainsbury i wsp., 2014). Eliminacja barier i rozwijanie ułatwień to zadania, które powinny być implementowane na poziomie krajowych i lokalnych polityk zdrowotnych, a także na poziomie indywidualnych placówek. Ponadto identyfikacja ułatwień w podejmowaniu leczenia daje możliwość wymiany wiedzy i dobrych praktyk na poziomie krajowym i międzynarodowym.

Wyniki badania pokazują również, że istnieją grupy zawodowe (lekarze zatrudnieni w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, pracownicy socjalni), którzy bardzo rzadko rozpoznają zaburzenia hazardowe wśród swoich klientów. Wynika to z braku wiedzy na temat problemu, ograniczeń administracyjnych a także niechęci do diagnozy lub rozpoznawania zaburzeń hazardowych. Osoby z zaburzeniami hazardowymi podejmują leczenie na późnym etapie rozwoju uzależnienia, na ogół po kryzysie, gdyż nie mają wiedzy o problemie oraz napotykają na bariery w dostępie do placówek. To pokazuje, że istnieje potrzeba edukacji społecznej i konkretnych specjalistów, mająca na celu zwiększenie świadomości problemu i upowszechnianie wiedzy o możliwościach pomocy. W placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i ośrodkach pomocy społecznej należy stosować testy przesiewowe, które ułatwiają rozpoznawanie osób z zaburzeniami hazardowymi, które są na wcześniejszym etapie uzależnienia, kiedy szkody wynikające z grania są mało dotkliwe.

Bibliografia dostępna w redakcji.