Autor: Łukasz Wieczorek

Program ograniczania grania w gry hazardowe silnie koresponduje z najnowszymi ujęciami „wyzdrowienia z zaburzeń hazardowych”, które odchodzą od wyłącznego utożsamiania odzyskania zdrowia z absolutną abstynencją. W literaturze coraz częściej pojawiają się definicje „zdrowienia”, uwzględniające takie elementy, jak poprawa jakości życia, odbudowa ról społecznych, subiektywne poczucie kontroli – niezależnie od tego, czy hazard został całkowicie porzucony, czy uprawiany jest w formie, która nie generuje problemów.

Wprowadzenie

Wdrażanie programu kontrolowanego uprawiania hazardu w placówkach leczenia uzależnień stanowi alternatywę wobec tradycyjnego modelu opartego na całkowitej abstynencji, coraz częściej promowaną przez praktyków oraz potwierdzaną badaniami naukowymi (Slutske i wsp., 2010). Kontrolowane granie jako cel terapeutyczny odpowiada na potrzeby osób, które nie chcą rezygnować z hazardu całkowicie z uwagi na pozytywne aspekty społeczne i emocjonalne tej aktywności (Slutske i wsp., 2010). Badania Suurvaliego i innych (2009) wykazały, że brak alternatywy dla modelu abstynencyjnego jest jedną z głównych barier podejmowania leczenia (Suurvali i wsp., 2009). Perspektywa umiarkowanego czy kontrolowanego grania została również pozytywnie oceniona przez samych pacjentów w badaniach Evansa i Delfabbro (2005), co wskazuje na potrzebę elastycznego podejścia do wyznaczania celów terapeutycznych. Istotne jest, by cele leczenia mogły zmieniać się w trakcie procesu terapeutycznego – część osób rezygnuje z hazardu całkowicie, ale znaczna grupa decyduje się utrzymywać zachowania hazardowe na kontrolowanym, nieproblemowym poziomie (Slutske i wsp., 2010).

Metody oparte na kontroli zachowań hazardowych wykorzystują strategie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), wywiady motywacyjne oraz programy edukacyjne, które wspierają pacjenta w rozpoznawaniu krytycznych sytuacji, wprowadzaniu limitów i rozwijaniu umiejętności samokontroli (Sullivan i wsp., 2024; Evans, Delfabbro, 2005). Kluczowe elementy pracy terapeutycznej obejmują psychoedukację, pracę nad zniekształceniami poznawczymi związanymi z hazardem oraz rozwijanie umiejętności podejmowania decyzji, rozwiązywania problemów i radzenia sobie z emocjami. Programy te powinny także uwzględniać wsparcie psychospołeczne, zwłaszcza w zakresie relacji interpersonalnych oraz funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie (Suurvali i wsp., 2009).

Liczne badania potwierdzają, że umiarkowane kontrolowane granie jest wybierane zarówno samodzielnie przez osoby z problemem hazardowym, jak i przy wsparciu lecznictwa specjalistycznego (Slutske i wsp., 2010). Przykłady skuteczności takich programów prezentują m.in. Ladouceur i inni (2009), Dowling i inni (2009) oraz Slutske i wsp. (2010), gdzie znaczna część pacjentów po programie kontrolowanego grania utrzymała wybrany cel, osiągając poprawę funkcjonowania psychospołecznego oraz zahamowanie rozwoju uzależnienia.

Wnioski dla praktyki wskazują, że placówki leczenia uzależnień powinny rozszerzać ofertę terapeutyczną o programy kontrolowanego grania, zwłaszcza wobec osób, które nie identyfikują swojego problemu hazardowego jako wymagającego dożywotniej abstynencji (Korn, Shaffer, 2004; McMahon i wsp. 2019). Zaleca się interdyscyplinarne podejście, współpracę z rodziną, monitoring efektów leczenia oraz uwzględnienie indywidualnych preferencji i możliwości pacjenta w zakresie celów terapeutycznych. Takie podejście wpisuje się w nurt redukcji szkód, promowany w polityce zdrowotnej Unii Europejskiej i uznawany za skuteczny w leczeniu uzależnień behawioralnych (Suurvali i wsp., 2009; McMahon i wsp. 2019).

Celem artykułu jest przedstawienie rekomendacji dla implementacji i realizacji programu kontrolowanego uprawiania hazardu.

Metodologia badania

Badanie miało charakter jakościowy, umożliwiający szeroką eksplorację tematu oraz zrozumienie przyczyn i kontekstu społeczno-kulturowego badanego zjawiska (Wilson, 1998; Ulin i wsp. 2005). Celem było odkrycie różnorodności postaw specjalistów psychoterapii uzależnień oraz osób z zaburzeniami hazardowymi wobec wprowadzenia programu kontrolowanego uprawiania hazardu, bez wymogu reprezentatywności, lecz z dążeniem do nasycenia tematu (Rhodes, 2000).

Dane zebrano dwiema metodami: Zogniskowanymi Wywiadami Grupowymi (ZWG) ze specjalistami (N=7 w każdym z dwóch wywiadów) oraz 40 semistrukturyzowanymi wywiadami indywidualnymi (20 specjalistów, 20 osób z zaburzeniami hazardowymi). Pierwszy ZWG wspierał przygotowanie wywiadów indywidualnych, a drugi służył weryfikacji rekomendacji programu. Dobór próby był celowy, uczestnicy rekrutowani z placówek leczenia uzależnień i poradni zdrowia psychicznego oraz metodą kuli śniegowej z całej Polski.

Podczas wywiadów grupowych i indywidualnych poruszano kwestie definiowania i oceny kontrolowanego hazardu, kryteriów włączenia do programu, ustalania limitów oraz potencjalnych barier. Zebrano też dane socjodemograficzne oraz doświadczenia terapeutyczne, by uchwycić wielowymiarowe aspekty badanego zjawiska.

Wyniki

Potencjalna grupa odbiorców programu kontrolowanego grania

Osobami, które mogłyby skorzystać z programów ograniczania grania, są:

• osoby młode

Z dużym prawdopodobieństwem są to osoby, których uzależnienie nie jest jeszcze bardzo głębokie. Korzyścią dla tych osób może być to, że jeśli na wczesnym etapie podejmą próbę kontrolowania uprawiania hazardu, to zaowocuje to ograniczeniem ponoszonych szkód w przyszłości. Osoby te, jeśli rozwiną mechanizmy kontroli i uzyskają wgląd w swoje decyzje, będą mogły bardziej świadomie podejmować decyzje. Warto jednak podkreślić, że programy ograniczania grania nie powinny dyskryminować starszych odbiorców.

• osoby na początkowym etapie uzależnienia, których problemy jeszcze nie są bardzo nasilone

Zarówno osoby z zaburzeniami hazardowymi, jak i profesjonaliści uważają, że osoby na początkowym etapie uzależnienia, takie, których problemy nie są jeszcze bardzo nasilone, mogą spróbować ograniczenia grania. Kluczowe znaczenie ma postawienie rzetelnej diagnozy, obejmującej całościową sytuację pacjenta.

• osoby, które dysponują zasobami społecznymi, finansowymi i intelektualnymi, by utrzymywać założone limity (sprawne funkcjonowanie psychospołeczne)

Ważne, by osoby, które podejmują próby kontrolowanego grania, miały do tego zasoby. Pacjenci, którzy mogliby spróbować kontrolować swoje granie, to osoby bez zadłużenia, mające stabilną sytuację życiową, zmotywowane. Przywoływany jest koncept osób wysoko funkcjonujących jako odpowiednich adresatów tego rodzaju oferty, ze względu na kapitał społeczny, jakim dysponują.

• osoby posiadające wsparcie społeczne

Zwrócono uwagę na wsparcie społeczne jako istotny element, który zwiększa szanse pacjenta na to, że skorzysta z celu leczenia polegającego na ograniczeniu grania. Osoba dobrze osadzona społecznie, utrzymująca interakcje z innymi − lepiej rokuje.

• z jednej strony respondenci wskazują, że osoby zmotywowane są dobrymi adresatami takich programów, z drugiej strony mówią, że osoby niezmotywowane, które nie są gotowe, by utrzymywać abstynencję, również mogłyby odnieść korzyści z udziału w programie.

W przypadku osób pozbawionych motywacji, w początkowej fazie budowania motywacji, zalecana jest praca indywidualna z terapeutą. W celu budowania motywacji, konieczne jest dobre rozpoznanie potrzeb pacjenta i jego sytuacji życiowej, jego ewentualnych lęków, obaw, wstydu, poczucia winy, czyli czynników, które utrudniają leczenie. Kiedy pacjent wzmocni swoją motywację, może uczestniczyć w procesie grupowym. Zalecanym narzędziem pracy z osobami niezmotywowanymi jest dialog motywujący.

Przeciwwskazania do uczestniczenia w programie

Kto nie powinien uczestniczyć w programie kontrolowanego grania:

• Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych oraz osoby ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi innymi niż uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, chyba że ich stan jest ustabilizowany, np. farmakologicznie lub/i pozostają pod specjalistyczna opieką.
• Osoby, których uzależnienie jest zaawansowane i doznają już dotkliwych strat związanych ze swoim graniem.
• Osoby, które doświadczają problemów w życiu osobistym, np. pozostają w związku, w którym występuje przemoc; borykają się z problemami finansowymi i w życiu społecznym.
• Osoby, które podejmowały próby samobójcze oraz osoby zgłaszające myśli samobójcze.
• Osoby impulsywne, słabo kontrolujące emocje, mające mały wgląd w świat wewnętrzny, źle reagujące na stres, osoby z zaburzeniami osobowości.

Gdzie realizować – ambulatoria/dzienny/stacjonarny

Zdaniem respondentów program kontrolowanego uprawiania hazardu trudno byłoby wprowadzić do lecznictwa stacjonarnego, do którego trafiają osoby na zaawansowanym etapie uzależnienia. Poza tym w lecznictwie stacjonarnym pacjent miałby niewielkie możliwości, by wdrażać w życie cele, które sobie założył.

Czy w jednej placówce/grupie mogą być pacjenci, dla których celem będzie abstynencja i kontrolowanie grania?

Leczenie w jednej placówce osób, dla których celem jest abstynencja i kontrolowanie uprawiania hazardu dla niektórych terapeutów jest trudne do zaakceptowania. Obawiają się, że osoby na bardziej zaawansowanym etapie rozwoju zaburzeń hazardowych będą dążyć do ograniczania grania, a nie utrzymywania abstynencji.

Profesjonaliści, którzy brali udział w panelu ekspertów, proponują, by:

• kwalifikować pacjentów do programów na podstawie rzetelnej diagnozy;
• rozmawiać z pacjentami o plusach i minusach każdej ze ścieżek terapeutycznych i ich wątpliwościach;
• zaakceptować, że pacjent ma prawo wyboru ścieżki leczniczej i zaufać, że dokona świadomego wyboru.

Alternatywą jest praca nad kontrolowaniem grania w kontakcie indywidualnym.

Założenia terapii

Indywidualizacja i możliwość modyfikacji celów

Program kontrolowanego grania musi dopuszczać modyfikację przyjętych celów, aby można było je indywidualizować i dostosowywać do sytuacji i etapu terapii.

Prowadzenie terapii w duchu dialogu motywującego

Zdaniem specjalistów psychoterapii uzależnień ważne jest, aby terapia była prowadzona w duchu dialogu motywującego, tak żeby gracze mieli przestrzeń na przyznanie się do złamania ustalonych limitów.

Obszary pracy terapeutycznej

Istnieje potrzeba, by terapia kontrolowanego grania obejmowała:

• myśli przyzwalających i dysfunkcyjnych przekonań podtrzymujących uzależnienia,
• zagadnienie regulacji emocji i zaspokojenia własnych potrzeb,
• mechanizmy samokontroli,
• zmianę destrukcyjnych nawyków pacjenta.

W tym celu może być wykorzystywane podejście poznawczo-behawioralne.

Konsultacje psychoedukacji dla rodzin

Ich celem jest wytłumaczenie najbliższym, na czym polega ograniczanie grania i przekazanie im informacji, jak mogą oni pomóc pacjentowi w realizacji jego celów, między innymi poprzez wspieranie jego mechanizmów samoregulacji.

Kwestie, które należy wziąć pod uwagę, ustalając limity:

Doświadczenia w programie kontrolowania grania

Wywiad diagnostyczny powinien również rozpoznać poprzednie doświadczenia graczy z samoograniczaniem oraz uczestnictwem w programach kontrolowania grania w przeszłości.

Indywidualizacja limitów

Program grania kontrolowanego powinien mieć charakter indywidualny, co oznacza, że limity powinny być ustalane na podstawie znajomości sytuacji społeczno-demograficzno-ekonomicznej oraz zasobów gracza − poziomu zadłużenia, ponoszonych strat z powodu grania, rodzaju gier oraz na jakim etapie rozwoju zaburzenia się znajduje.

Konieczność ustalenia limitów czasowych i finansowych

Należy ustalać zarówno częstotliwość gry, limity czasowe, jak i finansowe. Przyjęcie tylko jednego rodzaju limitów nie będzie sprzyjało powodzeniu terapii.

Włączenie rodziny

Wskazanie do konsultacji i psychoedukacji dla rodzin w zakresie systemowych mechanizmów podtrzymujących uzależnienie behawioralne lub edukacji w obszarze konstruktywnego wspierania osoby uzależnionej w realizacji celów realizowanych w terapii.

Włączenie rodziny w ustalanie celów leczenia oraz angażowanie jej przez cały proces pozwala na większą akceptację i zrozumienie dla idei programu oraz zwiększa szansę na powodzenie terapii. Gracze nie pozostają sami podczas procesu leczenia, a rodzina może przyglądać się realizacji celów.

Ustalenie formy grania

Istotne jest ustalenie formy uprawiania hazardu. Uprawianie hazardu w internecie jest postrzegane jako szczególnie niebezpieczne ze względu na nieograniczoną dostępność czasową, brak konieczności wychodzenia z domu. Granie tylko w punktach stacjonarnych, szczególnie oddalonych od miejsca zamieszkania, może pomóc w ograniczeniu grania.

Niektóre formy gier hazardowych są postrzegane jako niosące większy potencjał uzależniający, np. gra na automatach. Wybór innego typu hazardu może sprzyjać ograniczeniu grania.

Ustalenie ograniczeń dla grania

Elementem, który należy ustalić podczas programu kontrolowania grania, są między innymi następujące kwestie:

• gdzie nie należy grać,
• w jakich sytuacjach,
• w jakim stanie emocjonalnym,
• ograniczenie grania pod wpływem alkoholu i narkotyków.

Narzędzia przydatne w procesie uczestnictwa w programie kontrolowanego grania

Pomocne w procesie uczestnictwa w programie kontrolowanego grania mogą być narzędzia, które należałoby opracować i poddać ewaluacji:

• formularz samoobserwacji − rodzaj uprawianej gry, czas poświęcany na grę, środki, częstotliwość grania, miejsca uprawiania hazardu, sytuacje, które wywołują chęć grania,
• zapisywanie ustalonych limitów i kontrakt terapeutyczny,
• dzienniczek zysków i strat,
• monitorowanie trudności związanych z utrzymaniem limitów,
• plan wydatków pozwalający na racjonalizację i ustalenie limitów finansowych,
• aplikacje finansowe,
• harmonogram tygodnia, który pozwala ocenić, ile czasu pozostaje na granie i kiedy,
• narzędzie do prezentacji wybranych technik z zakresu regulacji emocji oraz wskazań do zmiany niekonstruktywnych zachowań.

Ustalanie limitów czasowych

Wyznaczenie częstotliwości grania

Dla osób, które grały codziennie, ten limit musi być inny niż dla osoby, która grała raz na tydzień. Chodzi o to, by limity były realistyczne, żeby pacjent rzeczywiście był w stanie ich przestrzegać. Nie oznacza to, że są one ustalone raz na zawsze. Po jakimś czasie można spróbować znowu ograniczyć czas, wtedy do celu dochodzi się stopniowo.

Uprawianie hazardu nie może kolidować z obowiązkami

Ustalone limity powinny pozwalać pacjentowi wywiązywać się bez problemu z obowiązków zawodowych i rodzinnych. Należy wziąć pod uwagę obowiązki domowe, ale również czas spędzany z rodziną, np. zabawa z dziećmi czy wspólny spacer.

Hazard nie powinien być jedyną rozrywką, formą spędzania wolnego czasu

Chodzi o doprowadzenie do takiej sytuacji, żeby hazard był jedną z form aktywności, wykonywaną w czasie przeznaczonym na rozrywkę i nie zdominował innych sfer życia. Dobrze, by klient poszukał również innych atrakcyjnych dla siebie form spędzania wolnego czasu czy zabawy.

Powiązanie limitów czasowych ze specyfiką gry hazardowej

Respondenci zwrócili uwagę, że niektóre dni czy okresy mogą być dla graczy bardziej atrakcyjne, na przykład w tych dniach odbywa się wiele rozgrywek sportowych, które można obstawiać. W tej sytuacji proponują, by limity czasowe dopasować właśnie do tej charakterystyki, do rodzaju gry hazardowej.

Ustalanie czasu, w jakim obowiązują limity

• wyznaczenie konkretnych dni na grę, np. w czwartki,
• wyznaczenie dni weekendowych, bo zwykle wtedy pacjenci mają mniej zobowiązań,
• wyznaczenie limitów dziennych, a nie tygodniowych (jeśli limit jest tygodniowy, to mogłoby się zdarzyć, że pacjent i tak wykorzystałby go jednego dnia, nie rozkładając na pozostałe dni),
• wyznaczenie limitów tygodniowych, a nie miesięcznych (podobne uzasadnienie jak powyżej),
• powiązanie limitów dziennych i tygodniowych, czyli np. 2 godziny dziennie, nie więcej niż 2 razy w tygodniu.

Unikanie codziennej aktywności hazardowej

Należy tak ustalać limity, by pacjent nie grał codziennie. Chodzi o to, by granie nie było częścią codziennej rutyny, czymś, co kojarzy się z codzienną aktywnością. W programach kontrolowanego grania wspomina się na przykład, by dwa dni w tygodniu, najlepiej nie następujące po sobie, były dniami wolnymi od grania.

Ustalanie limitów finansowych

Wyznaczenie limitów finansowych

Brakuje konkretnych sugestii w odniesieniu do ustalania poziomu limitów finansowych. Należy je wyznaczać w zależności od dochodów gracza. Jedną ze strategii sugerowanych przez terapeutów było przeznaczenie odsetka dochodów na granie. Mogłoby to być np. 5% miesięcznego wynagrodzenia.

Limity finansowe powinny zostać ustalone po odliczeniu środków, które są niezbędne na opłacenie zobowiązań finansowych – rachunków, leków, spłaty długów oraz nieprzewidzianych wydatków. Dopiero od pozostałej kwoty należy odliczyć pieniądze na grę.

Wśród propozycji strategii ustalania limitów finansowych pojawiły się różne propozycje:

• ustalanie limitu finansowego na dany okres (np. miesiąc),
• na jeden zakład (niskie stawki).

Granie na niskich stawkach

Istotne jest ustalenie z pacjentem, aby grał na niskich stawkach. Pozwoli mu to doświadczyć emocji wynikających z grania i będzie zapobiegało szybkim przegranym. Jednocześnie gracze nie będą mieli tak dużej potrzeby, żeby się odegrać.

Ustalenie limitów na koncie

Pomocne przy utrzymywaniu limitów finansowych jest ustalenie limitów na koncie bankowym, których w razie przegranych nie można przekroczyć.

Granie tylko gotówką

Ustalając strategię ograniczania grania, należy dążyć do grania z wykorzystaniem pieniędzy rzeczywistych (gotówki). Pozwala to lepiej kontrolować przepływ pieniędzy.

Pilotaż i ewaluacja, wdrażanie

Wprowadzanie programu ograniczania grania należałoby monitorować. Pozwoliłoby to czuwać nad jakością i skutecznością oddziaływań. Pierwszym etapem implementacji programu powinien być pilotaż z pomiarem efektywności programu wśród pacjentów kończących leczenie.

Tego typu program powinni wdrażać jedynie terapeuci znający jego założenia i mający przekonanie, że pacjent może odnieść korzyści z tego typu leczenia.

Podsumowanie

Artykuł przedstawia wyniki jakościowego badania dotyczącego możliwości implementacji programu kontrolowanego uprawiania hazardu w polskich placówkach leczenia uzależnień jako alternatywy dla modelu opartego wyłącznie na abstynencji. Koncepcja ta jest zbieżna z międzynarodowymi badaniami wskazującymi, że część osób z zaburzeniami hazardowymi odzyskuje kontrolę nad graniem bez całkowitej abstynencji (Slutske, 2006; Slutske i wsp., 2010) oraz z podejściami redukcji szkód i tzw. odpowiedzialnego grania (Ladouceur, 2005; Dowling i wsp., 2009).

Badanie przeprowadzono metodą zogniskowanych wywiadów grupowych oraz wywiadów indywidualnych z terapeutami uzależnień i osobami z zaburzeniami hazardowymi z różnych regionów Polski. Na podstawie ich wypowiedzi określono potencjalnych adresatów programu (osoby młodsze, na wczesnym etapie uzależnienia, relatywnie dobrze funkcjonujące psychospołecznie, dysponujące zasobami i wsparciem społecznym) oraz przeciwwskazania, takie jak zaawansowane uzależnienie, niestabilne zaburzenia psychiczne, poważne problemy finansowe, obecność przemocy, wysokie ryzyko samobójcze czy nasilona impulsywność. Takie kryteria są spójne z zagranicznymi rekomendacjami dotyczącymi różnicowania celów leczenia w zależności od nasilenia problemu i współwystępujących trudności (Cowlishaw i wsp., 2012; Gooding & Tarrier, 2009).

Założenia programu obejmują indywidualizację i możliwość modyfikacji celów w czasie terapii, prowadzenie pracy w duchu dialogu motywującego (tak, by pacjent mógł otwarcie mówić o przekroczeniach limitów) oraz wykorzystanie metod CBT – pracy nad zniekształceniami poznawczymi, regulacją emocji, rozwijaniem samokontroli i zmianą nawyków. To podejście jest w pełni spójne z dominującą na świecie linią rekomendacji, w której CBT (często łączone z elementami dialogu motywującego) uznaje się za „złoty standard” terapii zaburzeń hazardowych, skutecznie redukujący nasilenie zaburzenia, częstotliwość i intensywność grania przynajmniej w okresie bezpośrednio po leczeniu (Pfund i wsp. 2023).

Kluczowe miejsce zajmuje ustalanie realistycznych limitów czasowych i finansowych oraz rozwijanie narzędzi samoobserwacji. Proponuje się m.in. unikanie codziennego grania, wyznaczanie dni „bez hazardu”, granie na niskich stawkach, korzystanie z gotówki, ustawianie limitów na kontach bankowych oraz przeznaczanie tylko niewielkiego odsetka środków „po opłaceniu wszystkiego”. Dodatkowo ważne jest wykorzystanie wachlarza narzędzi samokontroli – formularze samoobserwacji, dzienniczki zysków i strat, plany wydatków, aplikacje finansowe czy harmonogramy tygodnia – oraz systematyczne włączanie rodziny w psychoedukację i formułowanie celów. Działania te odpowiadają światowym trendom w zakresie krótkich, ustrukturyzowanych interwencji psychologicznych i programów responsible gambling (Gooding & Tarrier, 2009; Eriksen i wsp., 2023).

Program ograniczania grania silnie koresponduje z najnowszymi ujęciami „wyzdrowienia z zaburzeń hazardowych”, które odchodzą od wyłącznego utożsamiania odzyskania zdrowia z absolutną abstynencją. Mansueto i wsp. (2024) pokazuje, że w literaturze coraz częściej pojawiają się definicje „zdrowienia”, uwzględniające takie elementy, jak poprawa jakości życia, odbudowa ról społecznych, subiektywne poczucie kontroli – niezależnie od tego, czy hazard został całkowicie porzucony, czy uprawiany jest w formie, która nie generuje problemów. W tym kontekście wypracowane założenia programu kontrolowanego grania są zbieżne z kierunkiem zmian obserwowanym w badaniach międzynarodowych i mogą stanowić podstawę do dalszych prac w formie pilotażu oraz oceny efektywności programu w warunkach polskiego systemu lecznictwa uzależnień.

Rozpoznanie zjawiska przemocy przez lekarzy jest niewystarczające; szacuje się, że wynosi ono między 10 a 30% przypadków. W badaniach prowadzonych w USA, jedynie około 13% zgłaszających się na oddział ratunkowy zostało zapytanych o przemoc. Tylko około 10% położników i ginekologów deklarowało prowadzenie badań przesiewowych. Psychiatrzy również rzadko pytają o przemoc, a jeśli do ujawnienia dochodzi, nie uwzględniają jej w planie leczenia.

Wprowadzenie

Przemoc w rodzinie to poważny problem zdrowia publicznego, który wpływa na życie ludzi na całym świecie. Uznaje się, że zjawisko przemocy domowej było i nadal jest niedoszacowane, ponieważ ofiary często go nie ujawniają, co oznacza, że rzeczywiste liczby osób jej doświadczających mogą być znacznie wyższe (Kirk i współ., 2020). Osoby doświadczające przemocy częściej skarżą się na problemy ze zdrowiem fizycznym i psychicznym i częściej korzystają z opieki zdrowotnej w porównaniu do osób, które nie doznają przemocy (Alhabib i współ., 2010). Pracownicy ochrony zdrowia odgrywają ważną rolę zarówno w rozpoznawaniu przemocy, jak i leczeniu jej skutków (Siltala i współ., 2019). Rozpoznanie zjawiska przemocy przez lekarzy jest niewystarczające; szacuje się, że wynosi ono między 10 a 30% przypadków (Sparrow i współ., 2020). W badaniach prowadzonych w USA, jedynie około 13% zgłaszających się na oddział ratunkowy zostało zapytanych o przemoc. Tylko około 10% położników i ginekologów deklarowało prowadzenie badań przesiewowych (Waalen i współ., 2000). Psychiatrzy również rzadko pytają o przemoc, a jeśli do ujawnienia dochodzi, nie uwzględniają jej w planie leczenia (Trevillion i współ., 2012). W brytyjskich badaniach jedynie 15% psychiatrów i pielęgniarek pytało rutynowo o przemoc domową, 8% robiło to sporadycznie, a blisko 40% dopiero po zauważeniu symptomów (Nyame i współ., 2013). Co trzeci pracownik przekazywał pacjentom informacje o pomocy, co piąty kierował do instytucji wsparcia, a 12% pomagało w przygotowaniu planu bezpieczeństwa. Badania pokazują, że w szpitalach kobiety doświadczające przemocy otrzymują jedynie tradycyjne leczenie i zachętę do zgłoszenia sprawy na policję, bez wsparcia psychologicznego (Nascimento i współ., 2014).

Niski odsetek rozpoznawanych przypadków wynika z barier systemowych, pracowniczych i tych związanych z ofiarami. Bariery systemowe to m.in. krótki czas wizyt, ograniczone zasoby kadrowe, przeciążenie pracą, brak ciągłości opieki i protokołów postępowania, a także słaba komunikacja między instytucjami (Waalen i współ., 2000; Husso i współ., 2012; Sparrow i współ., 2020). Bariery pozostające po stronie pracowników obejmują brak szkoleń i kompetencji w identyfikacji przemocy, niepewność, brak wiedzy o miejscach wsparcia, obawy przed konfrontacją oraz bagatelizowanie przemocy psychicznej (Read i współ., 2007; Rose i współ., 2011; Henriksen i współ., 2017). Wielu lekarzy uważa przemoc za problem psychologiczny lub społeczny, a nie medyczny, co sprzyja dystansowaniu się od tematu (Waalen i współ., 2000; Husso i współ., 2012). Inną barierą jest obawa o własne bezpieczeństwo (Waalen i współ., 2000). Po stronie ofiar bariery to wstyd, lęk, obawa przed stygmatyzacją, odwetem, utratą dzieci czy statusu społecznego, a także normalizacja przemocy i nadzieja na zmianę partnera (Gadomski i współ., 2001; Taylor i współ., 2013; Nascimento i współ., 2014). Niezgłaszanie przemocy może wynikać też z kultury, np. maczyzmu, barier językowych czy obawy przed deportacją (Fisher i współ., 2020; Sparrow i współ., 2020).

Celem artykułu jest identyfikacja barier w rozpoznawaniu przemocy domowej przez pracowników ochrony zdrowia – lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy specjalistów oraz terapeutów uzależnień.

Metodologia

Badanie miało charakter jakościowy. Techniką wykorzystaną w badaniu był wywiad semi-strukturyzowany z listą poszukiwanych informacji.

Badania były prowadzone w różnych grupach respondentów. W sumie zrealizowano 60 wywiadów – 30 w placówkach zlokalizowanych w dużym mieście i 30 w placówkach zlokalizowanych w społeczności lokalnej, zdefiniowanej jako miejscowość licząca poniżej 20 tys. mieszkańców.

Zrealizowano badania wśród:

• 20 lekarzy pierwszego kontaktu zatrudnionych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),
• 20 lekarzy specjalności psychiatria, ginekologia, pracowników SOR,
• 20 specjalistów psychoterapii uzależnień (STU).

Dobór uczestników do badania był celowy (purposive sampling). Respondenci byli rekrutowani w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), na ostrych dyżurach szpitalnych (SOR), poradniach zdrowia psychicznego (PZP), poradniach ginekologicznych oraz placówkach leczenia uzależnień zlokalizowanych w dużych miastach liczących powyżej 100 tys. mieszkańców i małych społecznościach lokalnych.

Wyniki

Zidentyfikowane w badaniu bariery w rozpoznawaniu przemocy domowej można podzielić na trzy grupy. Jedną z nich są bariery związane z organizacją ochrony zdrowia, kolejną są bariery odnoszące się do pracowników zatrudnionych w systemie ochrony zdrowia i ich gotowości do rozpoznawania zjawiska, a trzecią są bariery związane z ofiarami przemocy.

Bariery związane z organizacją ochrony zdrowia

Barierą w rozpoznawaniu przemocy domowej, szczególnie w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, jest krótki czas wizyty przeznaczony na jednego pacjenta. Lekarze specjaliści również dostrzegają tę barierę. Czas wizyty tak bardzo ogranicza lekarzy, że nawet w sytuacji, gdy podejrzewają, iż pacjent doświadcza przemocy, nie podejmują żadnych kroków. Lekarze obawiają się opóźnień, roszczeń ze strony pacjentów i kierownictwa placówki. Również kolejka oczekujących pacjentów zwiększa presję na lekarzy, aby nie koncentrowali się zbyt długo na jednym przypadku i przestrzegali zasad związanych z czasem wizyty.

POZ: Myślę, że przede wszystkim to jest kwestia czasu, no bo najczęściej wizyty zajmują no maksymalnie 15 minut w naszym grafiku i tak naprawdę w większości sytuacji nie mamy możliwości gdzieś tam szczerze porozmawiać z pacjentami. Nawet jeżeli byśmy coś podejrzewali, no to jednak tego czasu w warunkach POZ jest naprawdę bardzo mało. (EG210420232POZMM¹)

Inną barierą z tego wymiaru jest nadmierna biurokracja, która zajmuje czas i uniemożliwia nawiązanie relacji z pacjentem. Konieczność uzupełnienia dokumentacji podczas krótkiej wizyty sprawia, że czasu na wywiad pozostaje niewiele.

POZ: Często zajmujemy się tutaj głównie tak zwaną, w cudzysłowie mówiąc, robotą papierkową, zamiast rzeczywiście szczerze z tym pacjentem porozmawiać. (EG210420232POZMM)

Dla lekarzy i terapeutów barierą w rozpoznawaniu przemocy domowej jest brak wsparcia przełożonych, które daje pracownikom poczucie, że nie zostają sami z tą sytuacją.

STU: Czasami brak nawet konstruktywnego wsparcia personelu medycznego po stronie kierownictwa i jakby osób zarządzających danymi placówkami. Być może czasami występuje jakaś presja tego, żeby nie wszystko zgłaszać, a być może nawet na pewne sprawy przymykać oko. (AŁ22042023STUDM)

Pracownicy medyczni nie mają narzędzi, które pozwoliłyby na identyfikację zjawiska przemocy. W ich ocenie brakuje testów przesiewowych, które mogłyby ułatwić to lekarzom i terapeutom. Również pacjentom mogłoby to ułatwić ujawnienie doświadczania przemocy, a także pozwoliłoby dowiedzieć się o różnych formach przemocy.

Specjalista: Nie ma żadnych takich zobiektywizowanych narzędzi, jakichś arkuszy, formularzy, które mogłabym podsunąć pacjentce, tak, żeby być może nawet jej łatwiej byłoby zaznaczyć odpowiedź na konkretne pytania, niż powiedzieć wprost, że jest ofiarą, bo myślę, że to jest też dla nich trudne. I jakby stwierdzenie, że na podstawie zaznaczonych krzyżyków, na przykład, że jest czy też może być Pani ofiarą przemocy. Brakuje czegoś, co byłoby wystarczająco delikatne, a również na tyle silne diagnostycznie, żeby można było przypisać nadużycie jako prawdopodobną przyczynę wystąpienia takich dolegliwości. (AŁ12022023S)

Zdaniem respondentów w systemie ochrony zdrowia brakuje ciągłości opieki, co utrudnia rozpoznawanie przemocy domowej. Pacjenci przychodzą do lekarzy, którzy są w danej chwili dostępni, a nie do swojego lekarza rodzinnego, który znałby rodzinę i jej sytuację. Nie jest nawiązywana relacja, nie buduje się zaufania, które sprzyja rozpoznawaniu zjawiska. Szwankuje komunikacja między różnymi instytucjami bądź placówkami oraz między pracownikami wewnątrz instytucji, przez co za pacjentem nie podąża informacja o doświadczaniu przemocy.

POZ: W tym POZ-ecie, gdzie ja pracuję, no przyjmuje też iluś lekarzy, więc często jest tak, że no ktoś widzi tego pacjenta, po czym na przykład tam przychodzi ktoś parę tygodni czy miesiąc później na kontrolę do kogoś innego. Więc też często nie ma takiej ciągłości opieki. (EG21042023POZMM)

Barierą w rozpoznawaniu przemocy w placówkach ochrony zdrowia jest brak odpowiednich warunków, zapewniających intymność podczas przeprowadzania wizyty. Na SOR lub oddziałach szpitalnych brakuje wyizolowanych miejsc do rozmowy na tak trudne tematy. Lekarze nie dbają, aby zapewnić odpowiednie warunki, przez co pacjentowi może być trudno mówić o przemocy.

Specjalista: Jeżeli to jest wizyta w szpitalu na izbie przyjęć, no jest tam więcej na pewno osób, no może wtedy trudniej na przykład sobie rozmawiać na takie tematy. Co innego na przykład w gabinecie, gdy jest się sam na sam z lekarzem. Na takiej izbie przyjęć czy na SOR-ze trudno o intymność, żeby tak sam na sam porozmawiać z pacjentem czy pacjent z lekarzem. W takich sytuacjach nie każdy pacjent chce się przy wszystkich przyznawać do takich sytuacji. (EG14042023SMM)

Specjalista: Osobną kwestią jest to, że w oddziale psychiatrycznym, w którym ja pracuję jest jedno pomieszczenie, gdzie można porozmawiać z pacjentem w cztery oczy. I ono zazwyczaj w trakcie dnia jest zajęte na zajęcia ze studentami. W związku z czym my z pacjentami rozmawiamy albo na stołówce, albo na korytarzu, albo przy łóżkach pacjentów. Więc no niestety nie mamy takiej infrastruktury do przeprowadzenia tego typu rozmowy. No bo to się nie powinno odbywać w takich warunkach. (MK28032023SDM)

Bariery związane z pracownikami ochrony zdrowia

Pracownicy ochrony zdrowia nie mają gotowości do identyfikacji zjawiska przemocy i nie są wystarczająco wyczuleni na symptomy mogące o nim świadczyć. Lekarze rodzinni i specjaliści skupiają się na problemie, z którym przychodzi pacjent, jeśli sam nie wspomina o przemocy domowej, to oni nie zaczynają sami tego tematu.

Specjalista: Podświadomie niestety lekarze, przynajmniej w naszym kraju, nie chcą widzieć tej przemocy z tego powodu, że dowiedzenie się o tym, że ktoś jest ofiarą przemocy, niesie ze sobą moralny obowiązek zrobienia czegoś z tym, co jest trudne, bo ma się uczucie, że jeżeli wnosimy, że dana osoba jest ofiarą przemocy, to że później ta przemoc może się jeszcze nasilić, zwłaszcza w momencie, kiedy później wraca do tego środowiska rodzinnego. To, że mamy wiele przykładów, kiedy sprawca nie był odizolowany od rodziny, kiedy go pozostawiano w tej rodzinie i działy się naprawdę duże tragedie. Pociąga to też za sobą szereg jakichś działań administracyjno-prawnych, a zaangażowanie w to innych organów samo w sobie generuje problem dla lekarza, pracę, obciążenia psychiczne. (AL10022023DMS)

Lekarze odczuwają brak kompetencji w różnych obszarach dotyczących reagowania na przemoc, takich jak: rozpoznawanie zjawiska, inicjacja rozmowy na temat przemocy, sposoby postępowania z osobą doświadczającą przemocy i sprawcą, znajomość oferty pomocowej, regulacji i przepisów. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia nie potrafią udzielić wsparcia w sytuacji ujawnienia przemocy, gdyż brakuje im kompetencji psychologicznych i interwencyjnych.

POZ: Ja jestem młodym lekarzem, pracuję w tej poradni około pięciu lat i ta moja zdolność rozpoznawania, jeżeli to nie są takie ewidentne fizyczne uszkodzenia ciała, no jest raczej taka sobie, bym powiedziała. No już na pewno nie jestem w stanie tutaj w POZ zauważyć, że ktoś stosuje przemoc materialną albo psychiczną, no bo tutaj nie mamy możliwości tego sprawdzić. (MM20042023POZDM)

Badani deklarowali również, że nie rozpoznają przemocy, ponieważ nie znają sposobów postępowania, regulacji i przepisów prawa. Niektórzy lekarze nie wiedzą, gdzie pokierować pacjenta, będącego ofiarą przemocy domowej. Brak takiej wiedzy może blokować pracowników ochrony zdrowia przed rozpoznawaniem zjawiska, ponieważ nie znają kolejnych kroków postępowania, instytucji, w których ofiary mogą uzyskać wsparcie. Boją się, że jak już dowiedzą się, że mają do czynienia z osobą doświadczającą przemocy, to nie będą wiedzieli, co mają dalej zrobić, gdzie ją pokierować.

Specjalista: Nigdy nikt mnie w tym nie przeszkolił, nigdy w życiu nie dostałem żadnej książki na ten temat, nigdy nie miałem zajęć na ten temat na studiach, nigdy nie miałem żadnego kontaktu z kimś, kto by chciał ze mną na ten temat pogadać. Bo nawet nie wiem, do kogo się zgłosić, szczerze mówiąc. Lekarze nie są przeszkoleni i nie umieją udzielać takiej pomocy, nie wiedzą, do kogo nawet zadzwonić. (IH04042023SMM)

Ignorowanie i bagatelizowanie zjawiska przemocy przez pracowników ochrony zdrowia jest barierą, która utrudnia jej rozpoznawanie i uzyskiwanie pomocy. Zdarza się, że pracownicy medyczni, mimo oczywistych symptomów przemocy bagatelizują jej występowanie.

POZ: Mam z początku tej swojej kariery zawodowej, jeszcze z pracy w szpitalu klinicznym, takie dwie sytuacje, że teraz uważam, że powinno się coś z tym zrobić, tylko wtedy jeszcze nie znałam procedur, a moja kierownik specjalizacji, a jednocześnie ordynator oddziału, nie uznała za stosowne, żeby wdrożyć jakiekolwiek procedury. To znaczy ona wprost pytana, czy coś z tym trzeba zrobić, odpowiedziała, że dajemy sobie spokój. (MK31032023POZDM)

Jeden z respondentów wspomniał, że barierą w identyfikacji przemocy mogą być osobiste przekonania i poglądy pracowników ochrony zdrowia, co może wpływać na bagatelizowanie przemocy wobec specyficznych grup pacjentów, np. imigrantów, osób o orientacji homoseksualnej.

STU: Zawsze istnieje takie ryzyko, że można się spotkać z kimś, kto ma jakieś poglądy, przekonania troszkę, bym powiedziała, takie stereotypowe i pewnie wtedy sytuacje związane z przemocą mogą być przeoczane. Na przykład przemoc wobec mężczyzn jest często niedoszacowana, przemoc wobec niektórych grup, które uznaje się za grupy ryzyka pod kątem przemocy, czyli na przykład osoby starsze albo osoby z grupy LGBT+. (AŁ22042023STUDM)

Niektórzy lekarze POZ i specjaliści postrzegają zjawisko przemocy jako wychodzące poza ich kompetencje. Uważają, że rozpoznawanie tego problemu leży w kompetencjach osób zajmujących się pomocą psychologiczną lub prawną.

POZ: Jako lekarze rodzinni w POZ-ecie wiele nie możemy zrobić. Jest to bardziej problem psychologiczny i prawny, formalny niż medyczny. Z mojego punktu widzenia oczywiście. W ogóle szpital nie zajmuje się przemocą. W ogóle to jest jakby poza. W mojej opinii to jest tylko działka psychiatrii. Nie spotkałem się, żeby wychodziło to poza inne działy medycyny. (MK13042023POZMM)

Pracownicy ochrony zdrowia mogą obawiać się o własne bezpieczeństwo, dlatego niechętnie rozpoznają przemoc domową u swoich pacjentów. Szczególnie może być to istotna bariera w małych społecznościach lokalnych, w których osobiste znajomości są częste.

POZ: Jeśli chodzi o małe miasto, to często zna się tych ludzi. Rodzic dziecka, które powiedziało, że „Tata dał mi klapsa”, wie, gdzie ja mieszkam; może wybić mi okna albo przebić opony w samochodzie, jeśli go mam. To są opory związane z tym, że się zna kogoś w tej miejscowości, w której się mieszka. (MK31032023POZDM)

Bariery po stronie osób doświadczających przemocy domowej

Trzecim wymiarem barier wyróżnionym na podstawie materiału badawczego są bariery leżące po stronie osób doświadczających przemocy. Wśród nich respondenci wyróżnili brak zaufania do lekarzy i terapeutów. Szczególnie było to istotne w sytuacji incydentalnych spotkań. Przy większej regularności zaufanie jest budowane i łatwiej powiedzieć o przemocy domowej.

POZ: Nie jestem przekonana, czy każdy chce rozmawiać akurat z lekarzem POZ na takie tematy. Przypuszczam, że zależy to od tego, czy to są nasi stali pacjenci, czy też przypadkowe osoby, które do nas trafiają. (EG210420232POZMM)

Osoby doświadczające przemocy nie ujawniają tego zjawiska, ponieważ obawiają się reakcji ze strony przedstawicieli różnych instytucji, w tym pracowników ochrony zdrowia. Mają poczucie, że reakcja profesjonalistów na ujawnienie przemocy domowej może być niewłaściwa i może dostarczać dodatkowego stresu i cierpienia.

Specjalista: Barierą może być na przykład niewłaściwa reakcja pracowników ochrony zdrowia, czyli na przykład zbagatelizowanie sytuacji. Czy na przykład niejednokrotnie pacjentki, które były w jakiś sposób nadużyte seksualnie, mówiły o tym, że jeszcze większą traumą albo równie trudnym przeżyciem była na przykład rozmowa na komisariacie, kiedy albo nie było komfortu takiej rozmowy, albo nie były traktowane poważnie, albo spotykały się z jakąś inną formą niewłaściwego zachowania. (AL28012023DMS)

Istotną barierą, która sprawia, że pacjenci nie zgłaszają przemocy, jest obawa przed stygmatyzacją.

STU: Myślę też, że istnieje stygmatyzacja ofiar przemocy jako takich, które źle wybrały, które właściwie nie powinny zgłaszać jakichś tam zastrzeżeń, jeśli mają za co żyć, no same się prosiły, i tak dalej. Te wszystkie okropne rzeczy, które się niestety ciągle słyszy. (AŁ16052023STUDM)

Osobiste znajomości w ramach społeczności lokalnej między osobami doświadczającymi przemocy i pracownikami ochrony zdrowia mogą potęgować strach przed stygmatyzacją i poczucie wstydu. Brak anonimowości może być przeszkodą w zgłoszeniu tej sytuacji w placówce ochrony zdrowia.

Specjalista: W dużym mieście łatwiej jest im [ofiarom − autorzy] uzyskać anonimową pomoc. W mniejszych miejscowościach sądzę, że to może być bardzo trudne plus tu jesteśmy w większości anonimowi. Myślę, że tutaj jest kwestia tego, że środowisko dowie się o jakimś problemie w rodzinie, więc w małych miejscowościach ta anonimowość jest prawie niemożliwa i to powoduje mniejszą chęć zgłoszenia tego. (MK17032023MMS)

Inną barierą w rozpoznawaniu przemocy jest chęć ukrycia nadużyć w obawie o odwet, dalsze wykorzystywanie i inne dotkliwe konsekwencje. Strach przed osobą stosującą przemoc sprawia, że osoby doświadczające przemocy starają się to ukrywać i nawet w dość oczywistych sytuacjach zaprzeczają występowaniu przemocy domowej. Doświadczający przemocy ukrywają ją również powodowani obawą o los sprawcy. Nie chcą dopuścić, aby poniósł on negatywne konsekwencje.

Specjalista: Po pierwsze mogą się bać powiedzmy tej osoby, która jakby używała wobec niej przemocy, mogą być od niej zależne, na przykład finansowo czy w jakiś inny sposób i dlatego mogą się bać zgłaszać taką przemoc. Albo się po prostu nawet wstydzić. (EG14042023SMM)

Część respondentów zwróciła uwagę na normalizację przemocy przez jej ofiary i postrzeganie przez to pewnych zachowań mających charakter przemocy − odmiennie. Normalizacja przemocy może się przejawiać racjonalizacją zachowań partnera i przekonaniami o powszechności zjawiska. Z kolei niedostrzeganie przejawów przemocy może być związane z brakiem wiedzy, co nią jest.

Specjalista: Często mają w głowie takie przekonanie, że zdarzyło się, to przecież nic takiego, u każdego jest tak samo. Przecież to normalne, moją matkę też ojciec bił. (IH04042023SMM)

Podsumowanie

Z powodu doświadczanych problemów ze zdrowiem somatycznym i psychicznym, osoby doświadczające przemocy domowej są znacznie częściej pacjentami placówek ochrony zdrowia w porównaniu do osób, które jej nie doświadczają (Alhabib i współ., 2010). Jak pokazują badania, przemoc jest często pomijana przez pracowników tych placówek, mimo że kontakt pomiędzy lekarzem/pozostałymi pracownikami ochrony zdrowia a pacjentem to dogodna sytuacja, by reagować na zjawisko występowania przemocy domowej. Pracownicy medyczni cieszą się zaufaniem swoich pacjentów, nawet jeśli jest to wizyta pierwszorazowa (Feder i współ., 2006). Bariery w rozpoznawaniu przemocy domowej zakwalifikowaliśmy do trzech wymiarów – związanych z organizacją ochrony zdrowia, gotowością i kompetencjami pracowników do identyfikacji przemocy oraz mających związek z osobą doświadczającą przemocy. Wśród barier systemowych wskazywano m.in. na krótki czas wizyty, rozbudowaną biurokrację oraz brak ciągłości opieki i komunikacji między instytucjami. W lecznictwie uzależnień bariery te były rzadsze – dłuższy czas sesji i stała relacja terapeuty z pacjentem sprzyjały rozmowie o przemocy. Istotną barierą był brak testów przesiewowych, mimo ich udowodnionej skuteczności. Problematyczne okazały się także warunki lokalowe uniemożliwiające intymność oraz brak wsparcia ze strony przełożonych.

Badania wskazują na konieczność wdrażania jasnych procedur postępowania i kierowania pacjentów do specjalistów. Po stronie profesjonalistów dominował brak kompetencji i gotowości do identyfikacji przemocy, co potwierdzają wcześniejsze badania. Lekarze często nie dostrzegają sygnałów, bagatelizują zjawisko bądź uważają je za problem wykraczający poza ich kompetencje. Dodatkowe bariery wiązały się z obawą o własne bezpieczeństwo oraz osobistymi przekonaniami i poglądami, wpływającymi na gotowość do zajmowania się przemocą. Po stronie osób doświadczających przemocy istotne były obawy przed stygmatyzacją, wstyd, strach przed odwetem i utratą dzieci czy statusu społecznego, a także normalizacja i racjonalizacja zjawiska. Nasze badania ujawniły dodatkowo brak wiedzy o rodzajach przemocy, brak zaufania do specjalistów i wpływ osobistych znajomości w społeczności lokalnej. Przeciwdziałanie tym barierom wymaga działań zwiększających świadomość zjawiska, podkreślających jego różnorodność i nietolerancję, a także zachęcania do poszukiwania pomocy.

Wnioski

Część barier pozostających po stronie profesjonalistów wynika z funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, np. brak kompetencji w rozpoznawaniu zjawiska, niechęć do brania odpowiedzialności za jego rozpoznawanie. Wprowadzenie zmian w systemie może ograniczyć występowanie barier po stronie profesjonalistów, np. wprowadzenie krótkich szkoleń na temat rozpoznawania przemocy domowej. Szkolenia lekarzy mogłyby mieć formę online bez konieczności osobistego stawienia się. Poza tym o przemocy należy mówić na konferencjach dla lekarzy.

Kolejnym sposobem na ograniczenie barier systemowych, a przez to również tych pozostających po stronie profesjonalistów, może być wprowadzenie procedury postępowania uwzględniającej realizację testów przesiewowych. Testy mogłyby być przekazywane rutynowo do uzupełnienia każdemu pacjentowi wraz z dokumentami niezbędnymi do rejestracji. Mogłyby być oceniane przez pielęgniarkę bądź innego pracownika medycznego, a ich wynik przekazywany lekarzowi.

Trudniejsze do przezwyciężenia wydają się bariery pozostające po stronie osób doświadczających przemocy – wstyd, strach przed stygmatyzacją, wtórną stygmatyzacją wynikającą z reakcji pracowników ochrony zdrowia, brak zaufania do lekarzy, obawa ofiar o własne bezpieczeństwo bądź o los sprawcy, brak wiedzy o różnych rodzajach przemocy lub jej normalizacja. Część tego typu barier można by pokonać poprzez prowadzenie różnego rodzaju działań profilaktycznych na poziomie uniwersalnym – kampanii edukacyjnych informujących o różnych rodzajach przemocy, możliwościach wsparcia, miejscach uzyskania pomocy. Tego typu kampanie mogłyby również pomóc w niestygmatyzowaniu osób doświadczających przemocy oraz sprawców, którym trudno jest podjąć jakieś działania w kierunku zmiany swojego zachowania.

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Program ograniczania grania w gry hazardowe, oparty na założeniach podejścia redukcji szkód, stanowi cenną i potrzebną alternatywę terapeutyczną dla części osób z zaburzeniami hazardowymi. Może on pełnić funkcję etapu wstępnego – przygotowującego do dalszej zmiany, jak również samodzielnego celu terapeutycznego w przypadku osób o niższym nasileniu objawów.

Wprowadzenie

W ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost liczby osób poszukujących pomocy z powodu nadmiernego grania w gry hazardowe. Problem ten przestał być traktowany jedynie jako deficyt silnej woli czy kwestia indywidualnej słabości, a zyskał status poważnego zaburzenia behawioralnego o wieloczynnikowej etiologii – uwzględniającej zarówno uwarunkowania psychologiczne, społeczne, jak i biologiczne (Blaszczynski, Nower, 2002; American Psychiatric Association, 2013). Jednocześnie rośnie świadomość, że istnieje potrzeba dostosowania oferty terapeutycznej do zróżnicowanego spektrum problemów i motywacji zgłaszanych przez osoby grające w sposób problemowy.

Dominującym podejściem w leczeniu uzależnienia od hazardu pozostaje model abstynencyjny, oparty na założeniu całkowitego zaprzestania grania. W wielu przypadkach jest to rozwiązanie skuteczne i konieczne, szczególnie gdy granie wiąże się z poważnymi konsekwencjami psychospołecznymi, finansowymi czy prawnymi (Petry, 2005). Jednakże część osób poszukujących pomocy nie identyfikuje się z uzależnieniem lub nie jest gotowa na całkowitą rezygnację z hazardu – co często skutkuje rezygnacją z terapii lub jej przedwczesnym przerwaniem (Toneatto i wsp., 2008).

W odpowiedzi na te potrzeby w środowisku naukowym i terapeutycznym rozwija się alternatywna koncepcja programu ograniczania grania w gry hazardowe, inspirowango filozofią redukcji szkód (harm reduction). Głównym założeniem tego podejścia jest to, że zamiast dążyć do pełnej abstynencji, celem interwencji może być ograniczenie częstotliwości i intensywności grania, zwiększenie kontroli nad zachowaniem oraz zmniejszenie szkód społecznych i zdrowotnych wynikających z hazardu (Ladouceur, 2005; Nower, Blaszczynski, 2008).

Chociaż podejście to zyskuje na znaczeniu w literaturze międzynarodowej oraz w praktyce klinicznej w niektórych krajach, to jego implementacja w polskich warunkach napotyka liczne przeszkody. Są to zarówno bariery systemowe (np. brak odpowiednich regulacji, ograniczenia finansowania), jak i indywidualne – silne przywiązanie do modelu abstynencyjnego oraz nieufność części środowiska terapeutycznego wobec metod opartych na kontroli zamiast eliminacji zachowania (Orford i wsp., 2003).

Celem artykułu jest przybliżenie założeń programu ograniczania grania w gry hazardowe, przedstawienie jego potencjalnych ograniczeń oraz analiza barier, które utrudniają jego wdrożenie do praktyki terapeutycznej w Polsce.

Metodologia badania

Przeprowadzone badanie miało charakter jakościowy i zostało zaprojektowane tak, aby uchwycić złożoność postrzegania oraz praktycznych doświadczeń związanych z programem ograniczania grania w gry hazardowe. W celu uzyskania pogłębionego obrazu zjawiska wykorzystano dwie komplementarne techniki zbierania danych: zogniskowane wywiady grupowe (ZWG) oraz wywiady indywidualne.

W ramach pierwszej techniki zrealizowano dwa zogniskowane wywiady grupowe z udziałem certyfikowanych specjalistów psychoterapii uzależnień (łącznie N=14). Pierwsze spotkanie (N=7) odbyło się na początkowym etapie projektu i miało charakter eksploracyjny. Jego celem było wspólne zidentyfikowanie obszarów istotnych z punktu widzenia praktyki klinicznej oraz opracowanie szczegółowego zestawu tematów i pytań, które następnie wykorzystano podczas wywiadów indywidualnych. Drugi ZWG (również N=7) przeprowadzono po wstępnej analizie materiału zebranego w wywiadach indywidualnych i po sformułowaniu wstępnych propozycji rekomendacji programowych. Spotkanie to miało na celu weryfikację i modyfikację tych rekomendacji przez praktyków, tak aby jak najlepiej odpowiadały rzeczywistym potrzebom potencjalnych użytkowników programu.

Uzupełnieniem materiału badawczego były indywidualne wywiady semistrukturyzowane (N=40), które przeprowadzono z przedstawicielami dwóch kluczowych grup interesariuszy. Pierwszą z nich stanowili specjaliści psychoterapii uzależnień (N=20), posiadający bezpośrednie doświadczenie w pracy z osobami z problemem hazardowym. Drugą grupę stanowili respondenci z rozpoznanymi zaburzeniami związanymi z hazardem (N=20). Taki dobór uczestników umożliwił zderzenie perspektywy profesjonalnej z doświadczeniem osób korzystających (lub potencjalnie zainteresowanych korzystaniem) z oferty terapeutycznej.

Połączenie danych pochodzących z dwóch odmiennych, ale komplementarnych źródeł, pozwoliło na uchwycenie nie tylko barier systemowych i instytucjonalnych, ale także osobistych postaw, oczekiwań i obaw wobec programów ograniczania grania.

Wyniki

Założenia programu ograniczania grania w gry hazardowe

Program ograniczania grania w gry hazardowe wywodzi się z koncepcji redukcji szkód, która w ostatnich latach zyskała uznanie jako alternatywne podejście w leczeniu uzależnień. W przeciwieństwie do modelu abstynencyjnego, którego celem jest całkowite zaprzestanie grania, program ten zakłada, że część osób z problemem hazardowym może – przy odpowiednim wsparciu – nauczyć się grać w sposób bardziej kontrolowany i mniej szkodliwy (Ladouceur 2005; Hodgins, Makarchuk, 2002).

Założeniem programu ograniczania grania jest umożliwienie graczowi stopniowego ograniczania uprawiania hazardu poprzez rozwijanie kompetencji w zakresie samokontroli, planowania i świadomego podejmowania decyzji. Podejście to wychodzi naprzeciw potrzebom tych osób, które nie są gotowe na całkowitą abstynencję lub nie identyfikują się z klasycznym obrazem uzależnienia, lecz mimo to doświadczają szkód związanych z hazardem. Dla wielu z nich propozycja ograniczenia grania stanowi atrakcyjniejszą i bardziej osiągalną alternatywę, sprzyjającą zaangażowaniu w proces zmiany (Blaszczynski i wsp., 1991; Ladouceur i wsp., 2009).

W programie centralne miejsce zajmuje indywidualne określenie celów terapeutycznych – takich jak na przykład ograniczenie częstotliwości grania, wyznaczenie budżetu na gry, unikanie sytuacji wyzwalających czy poprawa relacji z bliskimi. Istotną rolę odgrywa tu samomonitorowanie – prowadzenie dziennika grania oraz wzmocnienie poczucia sprawstwa, co ma przeciwdziałać zjawisku tzw. utraty kontroli (Currie i wsp., 2020).

Program wykorzystuje techniki dialogu motywującego i interwencji poznawczo-behawioralnych. Szczególny nacisk kładzie się na analizę sytuacji wysokiego ryzyka, pracę z przekonaniami na temat hazardu oraz rozwijanie umiejętności radzenia sobie z emocjami i napięciem, które często są impulsem do grania (Blaszczynski, Nower, 2002; Miller, Rollnick, 2013).

W badaniach prowadzonych m.in. w Kanadzie i Australii, wykazano, że programy ograniczania grania mogą przynosić istotne korzyści – takie jak zmniejszenie strat finansowych, poprawa zdrowia psychicznego i ograniczenie objawów uzależnienia – nawet w przypadku osób, które nie zaprzestały całkowicie grania (Dowling i wsp., 2009; Hodgins i wsp., 2009; Slutske i wsp.,2010).

Warto podkreślić, że program ograniczania grania w gry hazardowe nie jest rozwiązaniem konkurencyjnym wobec modelu abstynencyjnego, lecz jego uzupełnieniem. Może służyć jako forma wstępnej interwencji, etap przygotowania do rezygnacji z hazardu lub jako samodzielny cel terapeutyczny u osób z mniejszym nasileniem objawów. Kluczowe jest tu dostosowanie formy pomocy do etapu gotowości pacjenta do zmiany, zgodnie z modelem transteoretycznym (Prochaska, DiClemente, 1983).

Ograniczenia programu kontrolowanego grania

Jednym z ograniczeń programu kontrolowanego grania identyfikowanym przez respondentów może być pogłębianie zaburzenia z powodu ciągłego kontaktu z hazardem. Obawy tego typu mają zarówno profesjonaliści, jak i osoby z zaburzeniami hazardowymi. W ich ocenie przyzwalanie na grę, szczególnie osobom, które są na bardziej zaawansowanym etapie rozwoju zaburzenia, może prowadzić do budowania wiary w możliwość kontroli. Jest to sprzeczne z koncepcją uzależnienia, która zakłada utratę kontroli nad swoim zachowaniem i konieczność utrzymywania całkowitej abstynencji.

STU: Myśląc o mechanizmach uzależnienia, no to wydaje mi się, że jest ryzyko, że stały dostęp, kontakt z uzależnieniem, znaczy z używaniem tego konkretnego zachowania, mógłby być groźny czy taki, który jednak prowadzi do utraty kontroli całkowitej. (BS12062023PROF)

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: To będzie po prostu złudna nadzieja, że taki człowiek przyjdzie, on będzie wierzył w to, że on się tutaj przyjdzie wyleczy i bardzo możliwe, że takiej osobie to pomoże na jakiś tam okres czasu, żeby to kontrolować, nazwijmy to kontrolować, aczkolwiek to będzie posuwać się dalej, bo to jest choroba, czyli będzie stopniowo, stopniowo się przesuwać do przodu. (MK280620232GD)

Niektórzy profesjonaliści twierdzili, że przyzwolenie na uczestnictwo w programie kontrolowanego grania jest wspieraniem osób z zaburzeniami hazardowymi w uprawianiu hazardu.

STU: Ograniczenie jakby jedyne, które tutaj widzę, no to związane z tym, że można by jednak wspierać to, czego wspierać jako terapeuci nie lubimy, czyli tej iluzji możliwości sprawowania kontroli. Czyli jeżeli ja idę za tym pomysłem, to być może też jako autorytet, do którego zwraca się pacjent, podtrzymywałabym tak naprawdę chorobowy schemat związany właśnie z tym, że jest to możliwe. Bo jednak w terapii uzależnień bardzo często, najczęściej, zawsze, my pokazujemy pacjentom, że jest to główny objaw choroby, tak, utrata kontroli. (EG27062023PROF)

Może to dawać złudne poczucie uczestnictwa w leczeniu. Niektórzy nie traktowali tej formy pomocy na równi z programami, których celem jest utrzymywanie abstynencji. Zdaniem badanych osoby grające w sposób kontrolowany również ponoszą straty i nie mają żadnych korzyści z podejmowania prób ograniczania grania.

STU: Osoba, która się podejmuje prób kontrolowania grania, czy prób kontrolowania picia, no bo do tego mogę się odnieść, to jest taka złudna pomoc dla niej samej. Trochę zamydlenie oczu rodzinie, bo przecież się leczę, a tak naprawdę i tak ponosi straty mniejsze, większe, a ponosi i myślę, że hazardziści to widzą. Nie wprowadza zmian w swoim życiu, nie ma korzyści z tej próby zmieniania swojego funkcjonowania. Dlatego też myślę, że są sceptycznie do tego nastawieni, bo widzą, że to nie działa. (MK04072023PROF)

W ocenie specjalistów psychoterapii uzależnień ograniczeniem programu kontrolowanego grania mogą być konfabulacje graczy na temat uprawianego hazardu i skuteczności wprowadzonych ograniczeń – czasu spędzanego na grze, środkach przeznaczanych na nią. Specjaliści obawiają się, że podczas procesu terapeutycznego pacjenci będą ich oszukiwać, a oni nie mają możliwości weryfikacji informacji uzyskiwanych przez graczy.

STU: Należy spisać dobry kontrakt, bo wiadomo, że osoby uzależnione mają to do siebie, że często nie mówią całej prawdy. Na przykład twierdzi, że grał wcześniej cztery razy, a teraz gra raz w tygodniu, a tak naprawdę okazuje się, że gra cztery razy w tygodniu. No i to jest taka strata czasu dla psychoterapeuty czy terapeuty i osoby uzależnionej. Mimo że on jest zadowolony, że oszukał cały świat. (AL24082023PROF)

Ograniczeniem programu kontrolowania grania zgłaszanym przez terapeutów i osoby z zaburzeniami hazardowymi były trudności w utrzymaniu założonych limitów gry. Doświadczenia niektórych profesjonalistów w prowadzeniu procesów terapeutycznych osób, które próbowały ograniczać substancje psychoaktywne, pokazało, że miały one trudności w kontrolowaniu zachowania. Osoby uzależnione wracały do zachowań, które przysparzały im problemów. Podobne zdanie mają osoby z zaburzeniami hazardowymi. Ich osobiste doświadczenia z próbą ograniczenia gry pokazują, że z czasem założone limity się luzują i wracają oni do dawnych wzorów uprawiania hazardu.

STU: Osoba uzależniona może mieć duże trudności w skontrolowaniu swoich czynności grania, to znaczy jej się wydaje, że na początku będzie kontrolowała i prawdopodobnie do tego będą prowadzone dzienniczki, będą ograniczenia, na zasadzie ile razy w tygodniu, do jakiej kwoty, czy jaki czas przeznaczamy i będzie musiała według tego dzienniczka, który będzie uzupełniała, skupić się na nagraniu. I to pewnie początkowo będzie wychodziło, no bo będzie dużo energii na to poświęcała, żeby tę grę skontrolować. Jednak z doświadczenia mojego wynikającego z pracy z innymi uzależnieniami nad próbą kontrolowania wynika, że prędzej czy później nie są w stanie skontrolować, wracają do swoich patologicznych, destrukcyjnych form zachowania no i straty są na podobnym poziomie albo jeszcze większe, po takich próbach. (MK04072023PROF)

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Wielokrotnie próbowałem bez terapii coś kontrolować i to coś nigdy nie wychodziło. To nie jest tak, że ja z dnia na dzień wchodziłem od razu na ten maksymalny poziom, wydawałem całą gotówkę powiedzmy na te gry hazardowe, tylko stopniowo, raz sto złotych, później dwieście, później trzysta, czterysta i z czasem dochodziłem do takiego etapu, gdzie wydawałem po prostu wszystko, co miałem przy sobie. (MK280620232GD)

W wyniku przekraczania limitów gry osoby z zaburzeniami hazardowymi mogą doświadczać negatywnych emocji (frustracja, rozczarowanie).

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Jeśli były jakieś ograniczenia czy to czasowe, czy finansowe, no to później bym mógł odczuwać, czy te ograniczenia były niewystarczające. No i później wiadomo, jakaś tam złość przez to generowana by była, jakieś zaburzenia nastroju. (EG24072023GD)

Bariery we wprowadzaniu oferty ograniczania grania do oferty terapeutycznej

Respondenci zidentyfikowali bariery, które mogą pojawić się w momencie wprowadzenia programu ograniczania grania w gry hazardowe do oferty terapeutycznej. Można wyodrębnić trzy wymiary barier – związane z pracownikami systemu leczenia uzależnień, podejściem terapeutycznym oraz z organizacją systemu leczenia.

Związane z pracownikami systemu leczenia uzależnień

Jedną z barier jest brak akceptacji środowiska dla wprowadzenia tego typu programu do oferty terapeutycznej. Niektórzy terapeuci wykorzystują program ograniczania grania w swojej praktyce indywidualnej, jednak obawiają się do tego otwarcie przyznać. Są oni zdania, że w środowisku istnieje duża presja na program, którego celem jest utrzymywanie całkowitej abstynencji. Niektórzy pacjenci nie mają wiary w możliwość grania kontrolowanego.

STU: Teraz pracuję indywidualnie, więc ja już to robię, już to praktykuję, ale ja tego absolutnie nigdzie nie reklamuję, nie opowiadam o tym. Jest duża presja środowiska terapeutycznego, różne informacje zwrotne ze strony pacjentów, że to jest utopia, ale ja oczywiście wiem, że to tak już z niejednym nurtem psychoterapii było. (EG22062023PROF)

Niektóre osoby z zaburzeniami hazardowymi, które pozostają w lecznictwie i mają postawioną diagnozę zaburzeń hazardowych, uważają, że jest to metoda nieterapeutyczna.

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Od momentu, w którym zdiagnozowaliśmy, że istnieje, czy naukowcy, badacze zgodzili się, że istnieje uzależnienie, to jedyną metodą jego leczenia jest kompletna abstynencja. Więc to jest bariera, bo trudno mi jest sobie wyobrazić leczenie uzależnienia w inny sposób i żeby było to efektywne. Więc to jest najważniejsza rzecz. Że to nie jest według mnie − osoby uzależnionej − metoda leczenia uzależnienia. (AL050820231GD)

Brak akceptacji ze strony terapeutów dla idei ograniczania grania jest barierą dla wprowadzania tego typu programów. Nie wszyscy są chętni i gotowi zmienić swoją perspektywę z pracy ukierunkowanej na abstynencję na ograniczone używanie substancji lub granie.

STU: Postawa też terapeutów. Bo sama wiem po sobie, że jestem anty nastawiona, więc ja bym tak nie chciała pracować. (EG23062023PROF)

STU: Brak spójności w kadrze terapeutycznej, bo są osoby ortodoksyjne, które na przykład twierdzą, że to jest niemożliwe. Są osoby, tak jak w różnych szpitalach psychiatrycznych, na odwykach, które mówią, że trzeba wszystkie kieliszki z domu wynieść. No jest to trochę paradoksalne, no bo kieliszek nie stanowi według mnie wyzwalacza, ale starzy terapeuci uzależnień tak twierdzą, że nie można chodzić do sklepu, gdzie jest alkohol. (AL24082023PROF)

STU: Rozumiem, że część specjalistów może nie być zainteresowana prowadzeniem tego typu grup, czy programów, no ale to też jest jakby kwestia ich wyboru. Być może jakoś zmienią nastawienie po jakiejś konferencji, szkoleniach, zapoznaniu się z tym. Bo potrzebują więcej czasu, żeby na przykład się jakoś do tego przekonać, a być może nie, no ale to też jest kwestia indywidualna, że na przykład nie chcą pracować w takim modelu, ale to pacjent ma mieć wybór i na pewno się znajdą specjaliści, którzy by chcieli. (ZWG29032023)

Podejście i forma oferowanej terapii

Specjaliści psychoterapii uzależnień uznali, że wprowadzenie programu ograniczania grania w gry hazardowe może być trudne, ponieważ przekonanie o abstynencji jako jedynym akceptowalnym celu leczenia jest silne i powszechne.

STU: Ośrodki pracują według określonych programów i żeby pracować w ten sposób z pacjentem, to jakoś musi być to w ośrodku ukonstytuowane. Bardzo często ośrodki pracują w tej chwili na zasadzie wydalania pacjentów z terapii albo powrotu pacjenta do początku terapii w momencie nieutrzymania przez niego abstynencji i to by było barierą. Czyli musiałby być to ośrodek, który by uznał taką formę leczenia jako oficjalny punkt możliwości leczenia. (MM060720231PROF)

STU: W miejscach, w których ja pracuję, czy z takiego podejścia, które przyjmuje w swojej pracy, to kontrolowane uprawianie hazardu nie mieści się w celach pracy terapeutycznej. Pewnie założenia i cele pracy placówki, w której pracujemy, bo niektóre placówki z góry narzucają pewien program terapii i nie ma innej możliwości, bo nie ma innej oferty, jest tylko taka, która prowadzi do abstynencji. (EG27062023PROF)

W placówkach nie dopuszcza się do zróżnicowania celów leczenia w obszarze hazardu. W przypadku łamania abstynencji konsekwencją jest usunięcie z terapii.

STU: Jest tak zalecane po prostu, uczestniczysz w programie terapeutycznym, są zasady abstynencji i przestrzeganie tego, no i jeśli łamiesz tę zasadę, no to po prostu jesteś wykreślony z programu terapeutycznego. (JM270620232PROF)

Zdaniem profesjonalistów wprowadzenie tego programu do placówek, które nie mają doświadczeń z programem ograniczania picia lub programem ograniczania używania substancji psychoaktywnych może spotkać się z oporem pracowników.

STU: Wydaje mi się, że tu mogłoby być dużo takiego oporu, szczególnie w instytucjach, w których się pracuje tylko na abstynencji, więc jeśli nie ma programów ograniczonego picia czy używania, szczególnie w poradniach, no to program ograniczonego używania hazardu, że tak powiem, wydaje mi się, dość trudne. (BS12062023PROF)

Organizacja lecznictwa

Zdaniem respondentów program ograniczania grania w gry hazardowe trudno byłoby wprowadzić do lecznictwa stacjonarnego, do którego trafiają osoby na zaawansowanym etapie uzależnienia.

STU: Jeżeli chodzi o oddział to myślę, że to byłoby trudne, ponieważ jakby z założenia oddziały przewidziane są już jakby dla osób, które są bardzo zaawansowane w swoich nałogowych zachowaniach, więc oddział, w którym pracuję, jednak jest skoncentrowany na abstynencji całkowitej i całkowitym porzuceniu jakby tych nałogowych zachowań, więc myślę, że na oddziale byłoby to mało prawdopodobne. (EG27062023PROF)

Także leczenie w jednym ośrodku (społeczności) osób, dla których celem jest abstynencja i kontrolowanie uprawiania hazardu byłoby barierą.

STU: Byłoby to trudne logistycznie, ze względu na to, że pacjenci jednak leczą się w jednej grupie, są jedną społecznością i mieliby problem z identyfikacją. Że jedni byliby niejako bardziej uzależnieni, inni mniej. Jedni lepsi, drudzy gorsi, jedni bardziej zaawansowani, inni mniej, więc myślę, że też nie sprzyjałoby to takiemu klimatowi identyfikacji. Natomiast w gabinetach, takiej psychoterapii indywidualnej, jeden na jeden, czy właśnie w poradniach, gdzie można byłoby zaproponować taką alternatywę, dla grup pracujących na abstynencję to tak. (EG27062023PROF)

Podsumowanie

Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że program ograniczania grania w gry hazardowe, oparty na założeniach podejścia redukcji szkód, stanowi cenną i potrzebną alternatywę terapeutyczną dla części osób z zaburzeniami hazardowymi. Może on pełnić funkcję etapu wstępnego – przygotowującego do dalszej zmiany, jak również samodzielnego celu terapeutycznego w przypadku osób o niższym nasileniu objawów. Zarówno specjaliści, jak i osoby z doświadczeniem hazardu dostrzegają potencjał programu w zwiększaniu zaangażowania pacjentów w proces terapii, zwłaszcza tych, którzy nie są gotowi na pełną abstynencję.

Jednocześnie zidentyfikowano istotne ograniczenia i bariery w implementacji tego podejścia w warunkach polskiego systemu leczenia uzależnień. Najważniejsze z nich dotyczą silnego przywiązania środowiska terapeutycznego do modelu abstynencyjnego, braku systemowego wsparcia dla wprowadzania zróżnicowanych celów terapeutycznych, a także wątpliwości co do realnej skuteczności kontroli nad hazardem u osób z zaawansowanym uzależnieniem. Część specjalistów i pacjentów wyrażała obawy, że program może wzmacniać iluzję kontroli i prowadzić do nawrotów.

Pomimo tych kontrowersji, uzyskane dane pokazują, że rozszerzenie oferty terapeutycznej o programy ograniczania grania – przy zachowaniu wysokich standardów etycznych i klinicznych – może przynieść realne korzyści osobom zmagającym się z hazardem i poprawić dostępność oraz skuteczność pomocy.

Wnioski

1. Należy umożliwić różnicowanie celów terapeutycznych w zależności od etapu rozwoju zaburzenia oraz gotowości pacjenta do zmiany. Wprowadzenie programów kontrolowanego grania jako alternatywy lub etapu przejściowego do abstynencji może zwiększyć dostępność terapii oraz zaangażowanie osób, które nie są gotowe na całkowitą rezygnację z hazardu. Wymaga to jednak stworzenia przestrzeni instytucjonalnej do indywidualizacji celów leczenia i elastyczności w podejściu terapeutycznym.
2. Konieczne jest opracowanie i wdrożenie szkoleń dla terapeutów uzależnień z zakresu prowadzenia terapii w modelu ograniczania grania. Zarówno obawy, jak i sceptycyzm ze strony specjalistów często wynikają z braku wiedzy i doświadczeń w pracy z tego typu interwencją. Dobrze zaprojektowane szkolenia mogłyby podnieść kompetencje personelu, zredukować opór środowiska oraz zapewnić odpowiednią jakość prowadzenia terapii.
3. Programy ograniczania grania powinny być wdrażane przede wszystkim w ramach ambulatoryjnych form leczenia oraz jako interwencje wczesnego reagowania. Zarówno terapeuci, jak i osoby z zaburzeniami hazardowymi uznają, że program ten nie powinien być stosowany w przypadku osób na zaawansowanym etapie uzależnienia. Największy potencjał tego podejścia widoczny jest w leczeniu ambulatoryjnym.

Coraz więcej badań i analiz polityki hazardowej wskazuje na stopniowe odchodzenie od strategii odpowiedzialnej gry jako głównej metody ograniczania szkód związanych z hazardem. Krytyka tego podejścia wynika przede wszystkim z jego ograniczonej skuteczności oraz faktu, że odpowiedzialność za kontrolowanie zachowań hazardowych spoczywa głównie na graczach, zamiast na operatorach gier i regulatorach rynku.

Wprowadzenie

Gry hazardowe stanowią istotny element globalnej rozrywki, przyciągając miliony graczy na całym świecie. Wraz z rozwojem technologii oraz upowszechnieniem gier online wzrosła jednak także świadomość potencjalnych zagrożeń związanych z uprawianiem hazardu, w tym uzależnienia od gier, negatywnych skutków finansowych oraz problemów społecznych i psychicznych (Gainsbury, 2017). Jedną z odpowiedzi na te wyzwania jest koncepcja odpowiedzialnej gry (responsible gambling), która obejmuje zestaw strategii i regulacji mających na celu ograniczenie negatywnych konsekwencji hazardu oraz promowanie świadomego i kontrolowanego grania (Hing i współ., 2016).

Odpowiedzialna gra jest koncepcją wielowymiarową, angażującą zarówno graczy, operatorów gier, organizacje naukowe, jak i organy regulacyjne. Jej celem jest ograniczenie ryzyka rozwoju uzależnienia poprzez wdrażanie mechanizmów samokontroli oraz narzędzi wspierających graczy w odpowiedzialnym korzystaniu z gier hazardowych (Blaszczynski i współ., 2011). Współczesne podejścia w zakresie odpowiedzialnej gry obejmują m.in. limity czasowe i finansowe, systemy samowykluczenia, a także kampanie edukacyjne i prewencyjne (Wood & Griffiths, 2015).

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie koncepcji odpowiedzialnej gry, różnych strategii oraz ich skuteczności odnotowywanej w badaniach naukowych.

Metodologia

Wyszukiwanie artykułów przeprowadzono w okresie luty−kwiecień 2022 roku. Do wyszukiwania użyto dwóch baz artykułów pełnotekstowych – EBSCO host oraz Science Direct. Przegląd miał charakter narracyjny. W celu otrzymania publikacji pokrywających pola zainteresowania zastosowano wyszukiwanie z kombinacją słów kluczowych:

• „gambling”, „policy”, „availability”,
• „illegal gambling”, „policy”, „availability”,
• „gambling law”, „prevalence”, „availability”,
• „responsible gambling”, „policy”,
• „responsible gambling”, „gambling law”.

Wyniki

Koncepcja odpowiedzialnej gry

Strategia odpowiedzialnej gry, jako podejście mające na celu minimalizowanie szkód związanych z hazardem, wywodzi się z praktyk stosowanych przez przemysł alkoholowy, który promuje koncepcję odpowiedzialnego spożywania alkoholu (Gray i współ., 2020). Działania te realizowane są w ramach społecznej odpowiedzialności biznesu (Corporate Social Responsibility − CSR), stanowiącej formę samoregulacji. CSR określa sposoby, w jakie przedsiębiorstwa wdrażają polityki społeczne i ekologiczne, wykraczające poza ich formalne zobowiązania prawne i które są niezwiązane bezpośrednio z maksymalizacją zysków. Często bywa wykorzystywany jako narzędzie kształtowania pozytywnego wizerunku branży lub konkretnej firmy (Shamir, 2010).

Przemysł hazardowy, podobnie jak inne sektory, argumentuje swój wkład w gospodarkę poprzez tworzenie miejsc pracy, wspieranie społeczności poprzez darowizny i inicjatywy charytatywne, a także dostarczanie form rozrywki społecznej, na przykład jako sposób spędzania czasu ze znajomymi. Tego rodzaju narracja ma na celu złagodzenie negatywnego odbioru skutków hazardu oraz podkreślenie jego pozytywnych aspektów w debacie publicznej (Francis, Livingstone, 2020).

Strategia odpowiedzialnej gry bywa postrzegana przez przedstawicieli przemysłu hazardowego jako alternatywa dla działań politycznych zmierzających do ograniczenia dostępności gier (Beem, Mikler, 2011). Niektórzy badacze, tacy jak Kingma (2015), Livingstone i Woolley (2007) oraz Reith (2008), argumentowali, że koncepcja ta w rzeczywistości przenosi odpowiedzialność za minimalizowanie szkód z operatorów na samych graczy, którzy dobrowolnie wdrażają różne strategie kontroli, na przykład ustanawianie limitów wydatków czy samowykluczanie. Zdaniem tych autorów termin „odpowiedzialna gra” może być mylący dla graczy, ponieważ odwraca uwagę od potencjalnych negatywnych skutków hazardu.

Według krytyków tej strategii jej zwolennicy przypisują nadmierne znaczenie indywidualnym mechanizmom samokontroli, pomijając wpływ czynników społecznych, takich jak łatwa dostępność gier pod względem fizycznym i ekonomicznym. Ograniczenie tych czynników mogłoby wpłynąć na dochody operatorów oraz wpływy budżetowe państwa, dlatego rzadko są one uwzględniane w ramach odpowiedzialnej gry (Blaszczynski i współ., 2021).

Do technik stosowanych w ramach strategii odpowiedzialnej gry należą między innymi:

• określanie limitów dotyczących ilości pieniędzy i czasu, jakie gracze mogą przeznaczyć na hazard zarówno w lokalach stacjonarnych, jak i online,
• możliwość samowykluczenia, czyli dobrowolnego zablokowania dostępu do gier hazardowych na określony czas,
• interakcje personelu z graczami, w tym rozpoznawanie osób wykazujących oznaki problemowego grania,
• stosowanie komunikatów informacyjnych, takich jak oznakowania z hasłami w rodzaju „graj odpowiedzialnie” (Livingstone i współ., 2014).

Ustalanie limitów pieniędzy i czasu

Ustalanie limitów przez graczy może się odbywać w różnych wymiarach. Mogą oni ustalać limity:

• na grę – ustalenie maksymalnej kwoty pieniędzy lub czasu, jakie gracz może poświęcić w danym momencie na granie,
• wpłaconego depozytu − maksymalnej kwoty, jaką gracz może wpłacić na swoje konto w danym momencie,
• zakładu − maksymalnej kwoty, jaką gracz może postawić w pojedynczej grze,
• strat − maksymalnej kwoty pieniędzy, którą gracz może przegrać w jednej sesji lub sesjach.

Badania wskazują, że gracze rzadko korzystają z dostępnych narzędzi ograniczających ryzyko związane z hazardem. Jeśli już decydują się na ich użycie, najczęściej wybierają opcję ustalania limitów strat finansowych. W badaniu przeprowadzonym przez Auera i Griffithsa (2013) aż 85% graczy z grupy najciężej grających stosowało limity strat, podczas gdy jedynie 15% decydowało się na ograniczenie czasu spędzanego na grze. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Schellincka i Schransa (2007), w którym 12,2% graczy korzystało z limitów strat finansowych, natomiast jedynie 1,2% wyznaczało sobie limit czasowy.

Przegląd literatury przeprowadzony przez McMahona i współ. (2019) wykazał, że spośród 13 analizowanych badań 7 nie potwierdziło skuteczności wprowadzania limitów, ponieważ gracze kontynuowali grę mimo przekroczenia ustalonych ograniczeń. Jednak pozostałe 6 badań sugerowało, że ustanawianie limitów może przyczynić się do skrócenia czasu gry oraz zmniejszenia aktywności hazardowej.

Badania wskazują, że ustalanie limitów na grę jest skuteczne, gdy jest powiązane z indywidualnym kontem użytkownika. Takie rozwiązanie umożliwia monitorowanie wzorów gry i interweniowanie w przypadku identyfikacji ryzykownych zachowań. W niektórych krajach skandynawskich tego rodzaju mechanizmy stanowią część polityki hazardowej. Przykładem jest Finlandia, która w 2022 roku wprowadziła obowiązkową rejestrację graczy korzystających z automatów do gier w miejscach publicznych, takich jak sklepy spożywcze. Dodatkowo wprowadzono dzienne (1000 euro) i miesięczne (2000 euro) limity strat dla niektórych form hazardu online, obejmujących automaty internetowe, gry kasynowe i zakłady sportowe (Livingstone, Rintoul, 2020).

W Szwecji natomiast odbierane są licencje operatorom, którzy nie przestrzegają zasad ochrony klientów, w tym nie zapewniają im możliwości ustawienia limitów strat ani nie weryfikują, czy gracze dysponują wystarczającymi dochodami na pokrycie poniesionych strat (Swedish Regulator Revokes Global Gaming Licence, 2019).

W Wielkiej Brytanii podjęto decyzję o obniżeniu maksymalnych stawek na automatach ze 100 funtów do 2 funtów. Przeciwko tej zmianie protestowali właściciele punktów hazardowych, argumentując, że wpłynie to negatywnie na ich przychody i poziom zatrudnienia. Jednak ograniczenie przychodów operatorów gier hazardowych wiąże się również z ograniczeniem szkód wynikających z hazardu, zwłaszcza że około 40–50% ich zysków pochodzi od graczy wykazujących najbardziej problemowe zachowania (Adams, Livingstone, 2015).

Programy samowykluczania z miejsc uprawiania hazardu

Programy samowykluczania są uznawane przez przedstawicieli przemysłu hazardowego za kluczowy element strategii odpowiedzialnej gry, skierowany przede wszystkim do osób ponoszących poważne konsekwencje związane z hazardem. W wielu krajach europejskich wstęp do kasyn wymaga okazania dowodu tożsamości lub karty członkowskiej, co umożliwia skuteczniejszą kontrolę nad osobami objętymi samowykluczeniem. Natomiast w Ameryce Północnej i Australii systemy te często opierają się na dokumentach papierowych, co utrudnia ich egzekwowanie i sprawia, że osoby objęte samowykluczeniem są trudniejsze do zidentyfikowania (Livingstone, Rintoul, 2020).

McMahon i współ. (2019) dokonali analizy badań nad skutecznością samowykluczania. Z 11 analizowanych badań 5 wykazało, że podczas okresu samowykluczenia intensywność uprawiania hazardu spadła, jednak po jego zakończeniu pozytywne zmiany nie utrzymywały się. Dodatkowo od 26% do 60% osób, które zdecydowały się na samowykluczenie, złamało nałożone na siebie ograniczenia (McMahon i współ., 2019).

Badania wskazują, że niewielu graczy decyduje się na samowykluczenie, a ci, którzy to robią, często łamią nałożone na siebie ograniczenia. Aż 70% osób objętych samowykluczeniem przyznało się do naruszenia jego warunków, a od 11% do 55% graczy zerwało podpisaną umowę wykluczającą ich z udziału w grach hazardowych (Ladouceur i współ., 2007; Gainsbury, 2014).

Dodatkowo osoby decydujące się na samowykluczenie zazwyczaj podejmują ten krok dopiero po wielokrotnym doświadczeniu negatywnych konsekwencji wynikających z hazardu, co sprawia, że jest to raczej środek łagodzący skutki uzależnienia niż skuteczna strategia prewencyjna. Podejmowano liczne próby oceny skuteczności programów samowykluczania, jednak ich wyniki często spotykały się z krytyką ze względu na ograniczenia metodologiczne. W efekcie, mimo że programy te są od lat promowane w ramach polityki odpowiedzialnej gry, nadal brakuje jednoznacznych dowodów na ich skuteczność (Livingstone, Rintoul, 2020).

Nawiązywanie przez personel interakcji z innymi graczami, w tym rozpoznawanie graczy problemowych

Interakcje personelu z graczami, zwłaszcza w kontekście identyfikacji i wsparcia osób z problemami hazardowymi, są często promowane jako kluczowy element strategii odpowiedzialnej gry. Jednak badania wskazują na istotne ograniczenia tej metody.

Jednym z głównych wyzwań jest fakt, że nie wszyscy gracze z problemami hazardowymi wykazują widoczne oznaki takiego zachowania, co utrudnia ich identyfikację przez personel. Ponadto brakuje jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność interwencji podejmowanych przez pracowników kasyn czy salonów gier. Badania sugerują wręcz, że personel rzadko inicjuje interakcje mające na celu wsparcie graczy wykazujących symptomy problemowego grania.

W badaniu przeprowadzonym przez Rintoula i współ. (2017) w australijskich salonach gier na automatach, spośród 36 graczy zapytanych o doświadczenia związane z interakcjami z personelem, jedynie czterech zgłosiło próby zniechęcenia ich do nadmiernego grania. Co więcej, w niektórych przypadkach osoby zidentyfikowane jako problemowi gracze otrzymywały od personelu darmowe napoje czy przekąski, co mogło zachęcać do kontynuowania gry zamiast do jej przerwania.

Dodatkowo badania wskazują, że personel często nie podejmuje interwencji nawet w obliczu oczywistych oznak problemowego grania. Cannane (2019) oraz Livingstone i Rintoul (2020) zwracają uwagę na brak reakcji ze strony pracowników wobec graczy wykazujących symptomy uzależnienia, co może wynikać z obaw przed utratą klientów lub braku odpowiedniego przeszkolenia w zakresie interwencji.

Komunikaty ostrzegawcze

Przemysł hazardowy często stosuje techniki informacyjne i oznakowania o charakterze profilaktycznym, które są wymagane prawnie w wielu krajach, w tym w Polsce. Jednak badania wskazują, że takie działania mają ograniczoną skuteczność w ograniczaniu grania.

Analizy wykazały, że komunikaty profilaktyczne są często mało widoczne i nie przyciągają uwagi graczy w porównaniu z intensywnymi przekazami promocyjnymi. W rezultacie wielu graczy nie zauważa tych ostrzeżeń, co ogranicza ich potencjalny wpływ na zachowania hazardowe. Ponadto brakuje jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność takich informacji w ograniczaniu nadmiernego grania (Auer i współ., 2014).

Alternatywne podejścia sugerują kierowanie komunikatów bezpośrednio do osób z grup wysokiego ryzyka, zachęcając je do poszukiwania pomocy (Auer i współ., 2014). Programy edukacyjne skierowane do młodzieży, koncentrujące się na świadomości potencjalnych zaburzeń i szkodach związanych z hazardem, mogą być bardziej efektywne (Szwejka, 2021). Badania wskazują, że interwencje oparte na podejściu poznawczo-behawioralnym, które skupiają się na modyfikacji myślenia i zachowań związanych z graniem, mogą prowadzić do ograniczenia problemowego grania. Jednak skuteczność tych programów zależy od ich odpowiedniego dostosowania do grupy docelowej oraz jakości ich wdrożenia (Karaszewska, 2023).

W kontekście profilaktyki wśród młodzieży, programy edukacyjne zwiększające świadomość na temat ryzyka związanego z hazardem oraz rozwijające umiejętności radzenia sobie ze stresem i podejmowania decyzji mogą przyczynić się do zmniejszenia liczby młodych osób angażujących się w ryzykowne zachowania hazardowe (Kusztal i współ.,2021).

Odejście od odpowiedzialnej gry

Coraz więcej badań i analiz polityki hazardowej wskazuje na stopniowe odchodzenie od strategii odpowiedzialnej gry jako głównej metody ograniczania szkód związanych z hazardem. Krytyka tego podejścia wynika przede wszystkim z jego ograniczonej skuteczności oraz faktu, że odpowiedzialność za kontrolowanie zachowań hazardowych spoczywa głównie na graczach, zamiast na operatorach gier i regulatorach rynku (Petticrew i współ., 2017). Według Livingstone’a i Rintoula (2020) strategia odpowiedzialnej gry była przez lata narzędziem stosowanym przez przemysł hazardowy do ograniczania konieczności wdrażania bardziej restrykcyjnych regulacji, które mogłyby realnie wpłynąć na ograniczenie rozpowszechnienia grania.

Jednym z bardziej znaczących przykładów odejścia od tej strategii jest Wielka Brytania, gdzie w 2019 roku zmieniono nazwę Rady Doradczej ds. Odpowiedzialnej Gry (Responsible Gambling Advisory Board) na Radę Doradczą ds. Bezpieczniejszego Uprawiania Hazardu (Advisory Board for Safer Gambling). Ta symboliczna zmiana odzwierciedla rosnącą świadomość, że to nie tylko indywidualne decyzje graczy prowadzą do problemowego uprawiania hazardu, ale również czynniki systemowe i strukturalne, takie jak łatwa dostępność gier hazardowych, ich mechanizmy wzmacniające uzależnienie oraz agresywna reklama (Adams i Livingstone, 2015).

Podobne zmiany miały miejsce w Australii, gdzie zamiast „Tygodnia Świadomości nt. Odpowiedzialnej Gry” (Responsible Gambling Awareness Week) wprowadzono „Tydzień Świadomości o Szkodach Wynikających z Uprawiania Hazardu” (Gambling Harm Awareness Week). Celem tej zmiany było podkreślenie, że skuteczna polityka hazardowa powinna koncentrować się na ograniczaniu szkód, a nie tylko na edukacji i samoregulacji graczy (Livingstone i Rintoul, 2020).

W badaniach nad skutecznością interwencji hazardowych coraz częściej podkreśla się konieczność stosowania bardziej restrykcyjnych regulacji zamiast strategii bazujących na indywidualnej odpowiedzialności. Sulkunen i współ. (2021) wskazali, że skuteczniejszymi metodami ograniczania grania są regulacje dotyczące dostępności gier, ograniczenia reklamy oraz systemy ścisłego monitorowania wydatków graczy. Ich badania wykazały, że kraje, takie jak Norwegia i Francja, które wprowadziły rygorystyczne regulacje hazardowe, odnotowały spadek liczby osób uzależnionych od gier losowych. Natomiast państwa, które oparły swoją politykę na strategii odpowiedzialnej gry, takie jak Wielka Brytania czy Australia, borykają się z wysokimi wskaźnikami problemowego uprawiania hazardu. Badania prowadzone w innych obszarach zdrowia publicznego, takich jak używanie alkoholu i innych substancji, pokazują, że same programy edukacyjne są stosunkowo drogie i mają niewielką długoterminową skuteczność (West, O’Neal, 2004; Babor i współ., 2010).

Podsumowanie

Analiza koncepcji odpowiedzialnej gry pokazuje, że strategia ta jest szeroko stosowana w polityce hazardowej, jednak jej efektywność budzi liczne wątpliwości. Choć zakłada ona edukację graczy, wdrażanie limitów oraz możliwość samowykluczenia, badania wskazują, że narzędzia te często nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Niewielu graczy aktywnie korzysta z dostępnych strategii ograniczania strat, a jeśli to robią, to głównie w kontekście finansowym, rzadziej kontrolując czas spędzony na grze. Ponadto brak skutecznych interwencji ze strony personelu kasyn oraz niska widoczność komunikatów ostrzegawczych sprawiają, że strategia odpowiedzialnej gry nie spełnia w pełni swojej prewencyjnej roli.

W związku z tym coraz więcej krajów odchodzi od tradycyjnego modelu odpowiedzialnej gry na rzecz bardziej restrykcyjnych regulacji. Wprowadzenie obowiązkowej rejestracji graczy, limitów strat, ograniczeń reklam hazardowych oraz zmian w konstrukcji gier są przykładami podejść, które koncentrują się na realnym ograniczaniu szkód wynikających z hazardu. Badania wykazują, że strategie, takie jak regulacje dotyczące stawek czy blokowanie transakcji hazardowych mogą być bardziej skuteczne niż kampanie edukacyjne czy dobrowolne mechanizmy samokontroli.

Na podstawie analizy literatury można sformułować kilka wniosków:

1. Narzędzia odpowiedzialnej gry, takie jak limity wydatków, systemy samowykluczenia czy komunikaty ostrzegawcze, wykazują ograniczoną efektywność w ograniczaniu problemowego uprawiania hazardu. Badania pokazują, że gracze rzadko z nich korzystają, a jeśli to robią, to głównie w celu kontrolowania strat finansowych, rzadziej natomiast ograniczając czas spędzany na grze.
2. Krytyka strategii odpowiedzialnej gry wynika m.in. z tego, że jej założenia opierają się na indywidualnej odpowiedzialności graczy, pomijając wpływ czynników strukturalnych. Łatwa dostępność gier, agresywna reklama i mechanizmy wzmacniające uzależnienie są kluczowymi czynnikami sprzyjającymi hazardowi, które wciąż pozostają słabo regulowane.
3. Wiele krajów zaczyna odchodzić od modelu odpowiedzialnej gry na rzecz bardziej restrykcyjnych regulacji. Przykłady takich działań obejmują obowiązkową rejestrację graczy (Finlandia), ograniczenie wysokości zakładów (Wielka Brytania) oraz surowsze regulacje wobec operatorów (Szwecja). Badania wskazują, że tego rodzaju regulacje mogą skuteczniej redukować negatywne skutki hazardu niż narzędzia samoregulacyjne pozostawione do dyspozycji graczy.

Bibliografia

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Percepcja i postawy wobec stosowania kannabinoidów w celach medycznych są kształtowane przez różnorodne czynniki, takie jak rodzaj stosowanych preparatów, doświadczenia pacjentów oraz poziom wiedzy społecznej na temat właściwości terapeutycznych marihuany. Lekarze zauważają, że kannabinoidy nadal mają charakter eksperymentalny i wymagają dalszych badań nad ich skutecznością oraz długoterminowym bezpieczeństwem. Mimo tego mogą być wartościowym wsparciem w terapii, zwłaszcza gdy stosowane są w połączeniu z innymi metodami leczenia.

Wprowadzenie

W ostatnich latach zainteresowanie medycznym wykorzystaniem kannabinoidów wzrosło na całym świecie, w tym także w Polsce, co stanowi wynik postępujących badań nad ich terapeutycznym potencjałem (Häuser i współ., 2018; Rogowska-Szadkowska, 2022). Kannabinoidy zyskały uznanie w leczeniu wielu schorzeń, takich jak przewlekły ból, stwardnienie rozsiane, choroby neurologiczne czy zaburzenia lękowe. Jednak istnieje szereg ograniczeń dotyczący prowadzonych badań. Należy podkreślić, że są to badania prowadzone na małych próbach, rzadko z losowym doborem respondentów do próby (RCT). Oznacza to, że istnieje ograniczona liczba dowodów naukowych na pozytywny wpływ marihuany na leczenie schorzeń somatycznych i psychicznych. Należy również podkreślić, że używanie marihuany może mieć liczne działania uboczne lub niepożądane (Wieczorek, Dąbrowska, 2022). Wzrost zainteresowania tą formą terapii pociąga za sobą istotne zmiany w percepcji społecznej. Pojawia się dyskusja nad efektywnością i bezpieczeństwem stosowania marihuany w celach medycznych.

Percepcja i postawy wobec marihuany są głęboko zakorzenione w szerokich kontekstach kulturowych i społecznych. Przekłada się to również na postrzeganie używania marihuany w celach medycznych. W krajach o ugruntowanej tradycji leczenia kannabinoidami, takich jak Kanada czy Holandia, społeczne postrzeganie użytkowników konopi jest mniej stygmatyzujące niż w państwach, gdzie konopie są głównie utożsamiane z substancjami nielegalnymi (Hall, Lynskey, 2020; Knottnerus i wsp. 2023). Badanie Sznitmana i Lewisa (2017, N=396), przeprowadzone w Izraelu, pokazało, że kontakt z doniesieniami mediów na temat „medycznej marihuany” pozostawał w związku z pozytywnymi postawami wobec niej. Badanie to wykazało również, że używanie marihuany i tytoniu było skorelowane z pozytywnymi opiniami na temat „medycznej marihuany”. Mężczyźni, osoby z liberalnymi poglądami społeczno-ekonomicznymi, aktualni palacze tytoniu i użytkownicy marihuany byli bardziej pozytywnie nastawieni do rekreacyjnego używania marihuany niż inne osoby.

Irlandzcy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (n=565) zostali zapytani o stosunek do marihuany używanej w celach medycznych (Crowley, 2017). Blisko 60% było przeciwko dekryminalizacji marihuany. Częściej dekryminalizację wspierają lekarze z bardziej zaawansowaną wiedzą w dziedzinie uzależnień. Jednocześnie ponad 60% uważa, że marihuana może znaleźć zastosowanie w opiece paliatywnej, leczeniu bólu i stwardnieniu rozsianym. Jednocześnie około 80% uważa, że marihuana silnie oddziałuje na zdrowie psychiczne i zwiększa ryzyko pojawienia się schizofrenii.

Ablin i inni (2016) zrobili badanie wśród izraelskich reumatologów (n=23). Pomimo że 74% pytanych uważało, że „medyczna marihuana” ma zastosowanie w chorobach reumatycznych, to 75% nie miało przekonania, że ich wiedza jest adekwatna, a 78% nie miało pewności, jak wypisać receptę na susz.

Polska, podobnie jak inne kraje regionu, doświadcza transformacji społecznej związanej ze zwiększeniem dostępu do „medycznej marihuany”. Wprowadzenie nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w 2017 roku umożliwiło lekarzom przepisywanie preparatów na bazie konopi, co zainicjowało dyskusję nad etyką i skutecznością takiego leczenia (Rogowska-Szadkowska, 2022).

Celem niniejszego artykułu jest analiza percepcji i postaw społecznych wobec medycznego stosowania kannabinoidów i wobec samych użytkowników.

Metodologia

Zaprezentowane w artykule wyniki pochodzą z badania metodami jakościowymi. Techniką wykorzystaną w badaniu były semistrukturyzowane wywiady indywidualne. W ramach badań przeprowadzono 100 wywiadów w pięciu różnych grupach respondentów, czyli wśród:

• osób, które były leczone kannabinoidami (N=25),
• osób z dolegliwościami bólowymi, które potencjalnie mogłyby być leczone kannabinoidami (N=25),
• lekarzy, którzy mieli doświadczenia w leczeniu z wykorzystaniem kannabinoidów (N=15),
• lekarzy, którzy nie mieli doświadczeń w leczeniu z wykorzystaniem kannabinoidów (N=20),
• pielęgniarek (N=15).

Dobór respondentów do badań był celowy. Wywiady były prowadzone wśród osób pełnoletnich, które wyraziły zgodę na uczestnictwo. Udział w badaniu był dobrowolny. Na realizację badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej (nr zgody 25/2019), działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Wyniki

Percepcja i postawy wobec stosowania kannabinoidów w celach medycznych

Percepcja i postawy wobec stosowania kannabinoidów w celach medycznych zależą w dużej mierze od rodzaju stosowanych produktów, które mogą zawierać różne proporcje aktywnych substancji. W szczególności wyróżnia się preparaty o wysokiej zawartości THC, które posiadają działanie psychoaktywne, oraz produkty oparte wyłącznie na CBD, pozbawione tego efektu.

Lekarze zwracają uwagę, że leczenie lekami zawierającymi THC jest leczeniem, które jest podejmowane po wyczerpaniu innych możliwości terapeutycznych jako terapia „ostatniej szansy” dla pacjentów, którzy nie osiągnęli poprawy zdrowia dzięki standardowym metodom leczenia. Respondenci zaznaczają, że mimo tego, iż te leki mogą oferować ulgę, nie zawsze w pełni zaspokajają potrzeby pacjentów. Kannabinoidy nadal mają charakter eksperymentalny i nie stanowią „cudownego leku” ani panaceum, ale mogą być wartościowym wsparciem w terapii.

Lekarz przepisujący MM („medyczną marihuanę”): Mają swoje miejsce, są to leki wspomagające, kiedy inne leczenie nie pomaga, szczególnie jeżeli chodzi o ból, u moich pacjentów jest to ból nowotworowy bądź nudności i wymioty po chemioterapii szczególnie. (LMMKS18112019)

Lekarz nieprzepisujący MM: Jak na razie to wszystko, z tego, co widzę, to jest bardziej eksperymentalne. Tutaj z mojej działki jako z opieki paliatywnej mogę powiedzieć, że na pewno to, co jest już konkretnie wskazane, to działanie wspomagające w leczeniu bólu, szczególnie bólu neuropatycznego. Nie jest to niestety lek do monoterapii, ale jako właśnie lek wspomagający. Z tego, co słyszałem, są dobre doniesienia w takim dodatkowym leczeniu padaczek lekoopornych, jak i leczeniu różnego rodzaju stanów depresyjnych, jako działanie rozluźniające. To znaczy moje zdanie jest takie, że na pewno nie jest to lek cudowny, panaceum, natomiast jako leczenie wspomagające zdecydowanie tak. Niestety nie miałem jeszcze okazji go próbować. (LNMMMM1712201)

Respondenci byli zdania, że obecne wykorzystanie marihuany w medycynie opiera się głównie na indywidualnych doświadczeniach pacjentów, którzy wybierają tę terapię często jako „ostatnią deskę ratunku”, szukając ulgi tam, gdzie zawiodły inne metody.

Pielęgniarka/Pielęgniarz: Można powiedzieć, że wszystko, na czym się opiera w tej chwili leczenie jakimkolwiek preparatem „medycznej marihuany”, tak naprawdę jest oparte tylko ewentualnie na takich doświadczeniach ludzi, którzy czasem sięgają po to, jak po ostatnią deskę ratunku. (PP09122019)

Pojawiła się nawet sugestia, że leki te są mniej groźne od innych tradycyjnych leków. Respondenci podkreślali, że w regularnych sklepach dostępne są substancje, które mogą być bardziej niebezpieczne niż marihuana – na przykład popularny paracetamol, który w przypadku przedawkowania może prowadzić do poważnego uszkodzenia wątroby, a nawet śmierci. Respondenci zauważyli, że jak dotąd nie wykazano, aby marihuana mogła być śmiertelnie przedawkowana, co ich zdaniem czyni ją potencjalnie bezpieczniejszą od niektórych leków dostępnych bez recepty na sklepowych półkach.

Pielęgniarka/Pielęgniarz: Jeżeli jest to skuteczne, jeżeli jest to nieszkodliwe dla organizmu, to powinno być wdrożone, bo jest wiele substancji, które są dostępne w sklepach normalnych, które nie wymagają pozwolenia. Tak jak apteki potrzebują pozwolenia na sprzedaż leków opioidalnych na przykład, to w normalnym sklepie można kupić leki, które po przedawkowaniu skutkują po prostu śmiercią, tak jak na przykład paracetamol, który zatruje wątrobę i gdyby nie szybkie działanie, to człowiek po prostu umiera. A z tego, co wiem, nikt nie udowodnił, że da się przedawkować śmiertelnie [marihuanę – autorzy], więc myślę, że jest bezpieczniejsza niż niektóre leki dostępne na sklepowych półkach. (PDL11122019)

Zdaniem respondentów obserwacje pacjentów i ich objawów klinicznych wskazują, że „medyczna marihuana” może przynosić znaczną poprawę w przypadkach, gdy standardowe leczenie farmakologiczne okazuje się niewystarczające. Marihuana, stosowana jako terapia wspomagająca, a nie zastępcza dla leków farmakologicznych, może prowadzić do bardzo pozytywnych efektów. Jest substancją o rzeczywistym działaniu terapeutycznym, które warto wykorzystywać w leczeniu wielu schorzeń, gdy tradycyjne metody zawodzą.

Pielęgniarka/Pielęgniarz: To, co widzę tutaj po pacjentach i po objawach klinicznych, że w wielu przypadkach, gdzie rzeczywiście to leczenie standardowe, leczenie farmakologiczne zawodzi, jak się dołoży te preparaty, bo nie mówię, że się odstawia leczenie farmakologiczne, a zamieniamy je w samą marihuanę, ale dołącza się marihuanę, to mamy bardzo pozytywne efekty, bardzo. Dlatego uważam, że to jednak jest substancja, która rzeczywiście działa w wielu

schorzeniach i warto ją, że tak powiem wykorzystać. (PMC05122019K)

Lekarze podkreślają również, że trudno rozpatrywać oddzielnie działanie poszczególnych substancji zawartych w suszu, bo stosując je razem, uzyskuje się efekt synergii. Połączenie CBD z THC jest istotne dla bezpieczeństwa pacjenta, ponieważ takie zestawienie może łagodzić skutki uboczne oraz minimalizować ryzyko niekorzystnych objawów psychicznych.

Lekarz przepisujący MM: Na przykład CBD z THC musi być jednak połączone, bo to jednak zabezpiecza pacjenta przed skutkami działań ubocznych i zabezpiecza też przed tymi niekorzystnymi objawami psychicznymi. Są te limonen pinen tak zwane, te aromatyczne substancje, które też mają swój wpływ i też działają na receptory cb1 i one wspomagają działanie tych zasadniczych substancji. (LMMCB11122019M)

Zdaniem lekarzy status prawny produktów kannabinoidowych sprzedawanych jako suplementy diety (produktów CBD) budzi wątpliwości co do ich rzeczywistego składu i jakości. Ponieważ suplementy diety nie podlegają rygorystycznej kontroli, istnieje ryzyko, że produkty te mogą nie zawierać deklarowanych składników, mimo złożenia wymaganej notyfikacji do Głównego Inspektoratu Sanitarnego, który nie ma możliwości ich sprawdzenia. W ich ocenie powstała szara strefa w obrocie olejami z konopi przemysłowych – które, choć muszą zawierać poniżej 0,2% THC, mogą mieć niepewny skład, co wzbudza obawy dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności takich produktów.

Lekarz nieprzepisujący MM: Ja nie wiem, czym one [produkty CBD – autorzy] są tak naprawdę, bo one są sprzedawane jako suplementy diety, a jako suplement diety w naszym kraju można sprzedawać wszystko, co się chce, pod warunkiem, że się zgłosi, notyfikacje złoży Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu, który i tak nie sprawdza, bo nie ma możliwości, czy naprawdę jest w tym to, co chcę sprzedać. Szara strefa zrobiła się ogromna, dlatego że te oleje są robione z konopi przemysłowych. Konopie przemysłowe muszą zawierać mniej niż 0,2% THC, ale co tak naprawdę one zawierają, nie mam pojęcia. (LNMM PK01122019)

W ocenie lekarzy, którzy nie przepisują „medycznej marihuany”, bezpieczeństwo suplementów z CBD budzi wątpliwości z powodu braku solidnych badań potwierdzających ich nieszkodliwość oraz brak precyzyjnych informacji na temat potencjalnych zagrożeń związanych z ich stosowaniem. Popularność takich preparatów może wynikać z działań marketingowych, które wykorzystują skojarzenie z marihuaną, aby zwiększyć ich atrakcyjność. Dodatkowo w ich ocenie brak kontroli nad tego rodzaju produktami – które są dostępne w ogólnym obiegu i nie podlegają regulacjom – rodzi wątpliwości dotyczące faktycznej skuteczności.

Lekarz nieprzepisujący MM: Przyznam szczerze, że nie znam badań potwierdzających bezpieczeństwo suplementów z CBD, czy określających jakąś ich szkodliwość, czy jakieś potencjalne zagrożenia płynące z tego. Ale tak intuicyjnie to trochę czuję, czy to nie jest po prostu pewien chwyt marketingowy, że są to preparaty bazujące na marihuanie. Nie wiem, w jakim stopniu są one w stanie się wchłaniać, bo to też rozumiem, że to są preparaty, które są po prostu dostępne w ogólnym obiegu i nie są kontrolowane przez żaden urząd ani przez nikogo. (LNMM SB31122019)

Jest grupa pracowników sektora ochrony zdrowia, która nie widzi specjalnych przeciwwskazań do stosowania suplementów CBD. Jednak rekomendowane są produkty pochodzące od sprawdzonych polskich firm, które zapewniają certyfikaty jakości i szczegółowy skład. Respondenci zauważyli, że pacjenci często okazują duże zainteresowanie tą formą terapii i czasami nawet „wymuszają” jej wypróbowanie. W takich przypadkach medycy, kierując się bezpieczeństwem, zalecają stosowanie olejku CBD w niewielkich ilościach i o niskim stężeniu, co – ich zdaniem – pozwala pacjentom korzystać z preparatu bez większego ryzyka działań niepożądanych.

Pielęgniarka/Pielęgniarz: My mamy taką firmę sprawdzoną, polską firmę, która produkuje to i ona… każda produkcja posiada swój certyfikat i jest określone, co to ma, jaki skład jest i tak dalej. To my ewentualnie, jeśli pacjenci chcą, bo domyśla się Pani, że pacjenci, którzy chcą stosować, to nie ukrywam, że czasami to wymuszają, że tak powiem, że chcą to zastosować, to my czasami polecamy, że ewentualnie może bez żadnych konsekwencji, w niewielkich stężeniach, w niewielkich ilościach ten olejek CBD. (PMC05122019)

Część respondentów uważała, że CBD cechuje się korzystniejszym profilem działania niż THC. W ich ocenie CBD jest dobrze tolerowane przez organizm, nie wywołuje uzależnienia, nie ma efektów psychoaktywnych i charakteryzuje się minimalnymi skutkami ubocznymi. Respondenci wskazywali, że CBD można stosować w terapii wielu schorzeń, takich jak padaczka, astma, choroba Leśniowskiego-Crohna, stwardnienie rozsiane, migrena, nowotwory, przewlekłe bóle, a także w chorobie Alzheimera i Parkinsona. Podkreślali również jego działanie łagodzące skutki chemioterapii oraz przeciwlękowe, co – według nich – czyni CBD substancją o szerszym zakresie działania terapeutycznego niż THC.

Pielęgniarka/Pielęgniarz: CBD jest innym kannabinoidem i ma zdecydowanie lepsze, korzystniejsze działanie. Jest dobrze tolerowany, nie powoduje uzależnień, nie ma efektów psychoaktywnych, ma niewielkie skutki uboczne. Można stosować przy padaczkach różnego rodzaju, przy astmie, chorobie Leśniowskiego-Crohna, stwardnieniu rozsianym, migrenach, nowotworach, przewlekłych bólach, w chorobie Alzheimera, Parkinsona. Łagodzi też skutki przy chemioterapii, ma działanie przeciwlękowe. Zdecydowanie ma jakby większe spektrum działania niż THC. (PPK13122019)

Postrzeganie osób używających kannabinoidów w celach medycznych

Zdaniem respondentów stosujących „medyczną marihuanę” społeczne postrzeganie tej terapii bywa pełne uprzedzeń i nieporozumień. Wielu ludzi kojarzy „medyczną marihuanę” z substancjami psychoaktywnymi. Respondenci przyznawali, że stosują marihuanę w obecności innych osób, aby udowodnić, że nadal są w pełni sprawni, spokojni i potrafią normalnie rozmawiać, co pomaga rozwiać obawy i uprzedzenia.

Osoba leczona MM: Jest różnie, bo, jak mówiłam wcześniej, czasami jest tak, że po prostu dopóki z kimś nie porozmawiamy, no to ludzie mają nas za jakichś narkomanów, że „A trawkę palą”. Ludzie nie wiedzą, jak się reaguje po tej trawce. I przeważnie jest tak, że siadam z kimś, używam tej „medycznej marihuany” po to tylko, by pokazać komuś, że po prostu nic się nie dzieje, że człowiek dalej może normalnie rozmawiać, normalnie funkcjonować, nie gada głupot i wtedy to postrzeganie się zmienia. Ale jeżeli chodzi nawet o najbliższą rodzinę, no to jest ciężko przekonać. Ale udało się przekonać i mamę, i tatę do tego. Trzeba dużo rozmawiać. (OLMMAL13112019K)

Część osób patrzy na użytkowników marihuany używanej w celach medycznych z nieufnością. Stygmatyzują ich, kojarząc ich z „ćpunami” lub „narkomanami”. Respondenci zauważali, że znajomość właściwości „medycznej marihuany” w społeczeństwie jest wciąż ograniczona, a niektórzy ludzie nie chcą poszerzać wiedzy na jej temat, wychodząc z założenia, że jest to po prostu „trawka”. Z tego powodu część użytkowników decyduje się ukrywać ten fakt przed rodziną, aby uniknąć negatywnych reakcji i uprzedzeń.

Pielęgniarka/pielęgniarz: Bardzo różnie są postrzegane [wśród rodziny, znajomych − autorzy]. Albo jest pełne zrozumienie i „medyczna marihuana” postrzegana jest jako lek, albo są uważane, brzydko powiedziawszy, za ćpunów, za narkomanów. Inaczej − środowisko jeszcze nie do końca zna „medyczną marihuanę”, ludzie nie do końca mają ochotę ją poznać. Niektórzy tylko wychodzą z założenia, że to jest „trawka” tak zwana i tyle. Mam sporo znajomych, którzy biorą „medyczną marihuanę”, a ukrywają to przed rodziną. (PPK31122019)

Zdaniem respondentów osoby korzystające z „medycznej marihuany” często były wcześniej związane z jej niemedycznym stosowaniem, co rodzi pewne wątpliwości co do autentyczności ich wskazań do terapii. Osoby, które nie miały doświadczeń ze stosowaniem kannabinoidów w celach medycznych, wyrażały przekonanie, że niektóre osoby mogą traktować „medyczną marihuanę” jako sposób na uzyskanie legalnego dostępu do substancji, której wcześniej używały rekreacyjnie.

Osoba nieleczona MM: Osoby te wcześniej też dużo jarały, więc takie mam wrażenie, że nie są to osoby, które po prostu: Ok, mam problem i do lekarza, tylko najpierw jeżdżę po Holandiach i nie wiadomo gdzie, a potem idę sobie po „medyczną marihuanę”. Bo też z tego, co wiem, wskazania, to są to takie zaburzenia, które tylko są oceniane subiektywnie, na przykład zaburzenia snu, jeżeli chodzi o ból, no to też jest to coś subiektywnie często oceniane. Chodzi mi o to, że po prostu wcześniej ich życie skupiało się na tej niemedycznej. (ONLMMAK09122019)

Stosowanie „medycznej marihuany” budzi u niektórych poczucie winy i wstydu, co sprawia, że ukrywają to przed wieloma osobami z otoczenia, nawet przed bliskimi przyjaciółmi. Respondenci przyznawali, że wiedzę o terapii mają jedynie wybrane osoby z ich otoczenia, np. matka, współmałżonek, ale nie informują o tym innych członków rodziny, którzy mogą jedynie podejrzewać stosowanie tego leku. W sytuacjach, gdy odwiedza ich osoba z zewnątrz, np. pracownik socjalny, użytkownicy ukrywają wszelkie ślady po marihuanie. Obawiają się, że przyznanie się do stosowania marihuany w celach medycznych mogłoby prowadzić do stygmatyzacji, zrodzić wątpliwości na temat ich zdolności do prowadzenia w pełni funkcjonalnego życia. Pomimo że marihuana jest legalnie kupowana w aptece, respondenci obawiają się społecznego napiętnowania, które mogłoby ich dotknąć w wyniku przyznania się do stosowania tej formy leczenia.

Osoba leczona MM: Ja mam poczucie winy i wstydu, że ja to przyjmuję. Moje przyjaciółki o tym nie wiedzą, moja mam wie. Mąż mamy też to wie. Mój ojciec nie wie, ale chyba się domyśla, teściowa chyba też się domyśla. Ale przychodzi do mnie na przykład teściowa czy dziadek, czy pan, bo mamy asystenta rodziny, czyli przychodzi pan z opieki społecznej raz na tydzień, to ja chowam to wszystko do szafy. No bo to może być tak, że ja jestem ćpunem, że jestem uzależniona, że jestem uzależnionym ćpunem, którego trzeba kontrolować, czy ja powinnam dziecko sama wychowywać. Boję się naznaczenia. (OLMMMF09122019)

Reakcje społeczne mogą być uzależnione od schorzenia, na które pacjent przyjmuje marihuanę. Jeśli postrzegane jest ono jako poważne, tak jak nowotwór, to te reakcje są przychylniejsze. Jeśli jednak jest to depresja czy zaburzenia snu, to ich występowanie może nie być traktowane jako wystarczające uzasadnienie do przyjmowania marihuany. Dostrzegli ten problem zarówno pacjenci, jak i lekarze.

Lekarz nieprzepisujący MM: Myślę, że to [postrzeganie społeczne − autorzy] zależy od ciężkości choroby. Jeśli faktycznie są chorzy na chorobę, która jest niepodatna na leczenie konwencjonalne, to używanie przez nich marihuany w ostateczności, jako ostatni rzut, na pewno będzie akceptowane społecznie. Natomiast jeśli oni jakby z błahych przyczyn zaczęli używać marihuany i tłumaczą jej zażywanie bezsennością, napięciem nerwowym, stresem, to jednak najbliższe otoczenie słusznie, według mnie, uzna, że ta osoba traktuje to jako wymówkę do ćpania. (LNMMTS12122018)

Respondenci zwracają też uwagę, że leczenie MM może być inaczej postrzegane na wsi i w mieście. W mniejszych miejscowościach brak wiedzy i większe przywiązanie do tradycyjnych wartości mogą prowadzić do stygmatyzacji osób stosujących marihuanę w celach leczniczych.

Osoba leczona MM: Myślę, że świadomość społeczeństwa w naszych czasach już jest dość duża, szczególnie w dużych miastach, i tam tego piętnowania nie będzie. Natomiast możliwe, że w jakichś mniejszych miejscowościach, na wsiach może być to problem. (OLMMJM28112019)

Reakcje społeczne mogą być również uzależnione od poglądów, które są bardziej liberalne lub konserwatywne oraz od poziomu wiedzy na temat zastosowania marihuany w celach medycznych.

Osoba nieleczona MM: Ja mam taką rodzinę trochę podzieloną. Cała rodzina od strony mamy jest bardzo konserwatywna i katolicka, chodzą do kościoła i różne takie. A druga strona jest bardziej taka liberalna. Więc myślę, że w tej bardziej liberalnej grupie byłoby to do przyjęcia. (ONLMMKM07122019)

Niektórzy lekarze doradzają swoim pacjentom, by nie informowali środowiska, że leczą się marihuaną. W ich ocenie łatwiej jest pacjentom otwarcie przyznać się do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych, ponieważ społeczeństwo ma o nich większą wiedzę i są one akceptowane jako część leczenia.

Lekarz przepisujący MM: Jednak radzę pacjentowi mówić ludziom, że bierze leki przeciwdepresyjne, niż leczy się marihuaną. To trudniejsze do zrozumienia. (LMMJW09122019K)

Podsumowanie

Percepcja i postawy wobec stosowania kannabinoidów w celach medycznych są kształtowane przez różnorodne czynniki, takie jak rodzaj stosowanych preparatów, doświadczenia pacjentów oraz poziom wiedzy społecznej na temat właściwości terapeutycznych marihuany. Produkty kannabinoidowe mogą zawierać różne proporcje substancji aktywnych, takich jak THC i CBD, co wpływa na ich działanie, efekty uboczne i społeczne postrzeganie ich stosowania. Preparaty z przewagą THC, które wykazują działanie psychoaktywne, są postrzegane jako bardziej kontrowersyjne, co sprawia, że lekarze przepisują je na ogół jako „terapię ostatniej szansy” dla pacjentów, którzy nie odnieśli korzyści z innych metod leczenia. W takim przypadku ich stosowanie jest bardziej akceptowane przez społeczeństwo, ponieważ są traktowane jako wybór terapeutyczny podejmowany z konieczności. Produkty oparte wyłącznie na CBD, pozbawione efektów psychoaktywnych, cieszą się większą akceptacją, co wynika głównie z ich bardziej uniwersalnego działania terapeutycznego oraz mniejszego ryzyka działań niepożądanych.

Zdaniem respondentów, szczególnie lekarzy, stosowanie leków zawierających THC powinno być podejmowane po wyczerpaniu innych opcji terapeutycznych. Produkty te oferują potencjalną ulgę w leczeniu takich schorzeń, jak przewlekły ból neuropatyczny, spastyczność czy niektóre rodzaje nowotworów, jednak nie zawsze w pełni spełniają oczekiwania pacjentów. Lekarze zauważają, że kannabinoidy nadal mają charakter eksperymentalny i wymagają dalszych badań nad ich skutecznością oraz długoterminowym bezpieczeństwem. Mimo tego mogą być wartościowym wsparciem w terapii, zwłaszcza gdy stosowane są w połączeniu z innymi metodami leczenia. Według respondentów, którzy leczą się „medyczną marihuaną”, terapie te mogą przynosić znaczną poprawę jakości życia, a ich efekty są odczuwalne szczególnie w przypadkach, gdzie tradycyjne leki zawodzą lub powodują znaczne skutki uboczne.

W dyskusji na temat bezpieczeństwa produktów CBD respondenci podkreślają brak jednoznacznych dowodów naukowych na ich skuteczność i bezpieczeństwo. Produkty te, będące często suplementami diety, nie podlegają rygorystycznej kontroli jakości, co rodzi wątpliwości dotyczące ich rzeczywistego składu i wpływu na zdrowie. W związku z tym część lekarzy i farmaceutów wyraża obawy, że niektóre preparaty CBD mogą być nieadekwatne pod względem skuteczności, szczególnie jeśli są sprzedawane bez nadzoru i mogą zawierać różne proporcje kannabinoidów lub zanieczyszczenia. Respondenci zwracają uwagę na szarą strefę w obrocie produktami konopnymi, szczególnie olejami CBD pochodzącymi z konopi przemysłowych, które choć muszą zawierać mniej niż 0,2% THC, nie zawsze spełniają standardy jakości.

Dyskusja na temat stosowania kannabinoidów wskazuje na wyraźne różnice między grupami medycznymi a społecznymi w ocenie ich wartości terapeutycznej i ryzyka stygmatyzacji pacjentów. Respondenci przyznawali, że użytkownicy „medycznej marihuany” są często postrzegani w sposób negatywny, szczególnie przez osoby, które nie posiadają pełnej wiedzy o jej zastosowaniach i mylnie utożsamiają ją z narkotykami rekreacyjnymi. W dużej mierze problem stygmatyzacji wynika z niskiego poziomu świadomości społecznej, co powoduje, że marihuana jest kojarzona z rekreacyjnym „ćpaniem”. Zdaniem respondentów znajomość właściwości medycznych marihuany w społeczeństwie, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach, jest ograniczona, a część osób nawet nie chce poszerzać wiedzy na ten temat, wychodząc z założenia, że to „trawka”. Stygmatyzacja ta powoduje, że wielu pacjentów ukrywa fakt stosowania marihuany, szczególnie przed bardziej konserwatywnymi członkami rodziny, aby uniknąć nieprzychylnych reakcji.

Respondenci wskazują, że społeczna akceptacja stosowania „medycznej marihuany” jest również uzależniona od rodzaju schorzenia, które leczy. W przypadkach poważnych chorób, takich jak nowotwory, stosowanie „medycznej marihuany” jest częściej akceptowane, ponieważ postrzegane jest jako uzasadnione poszukiwanie ulgi w obliczu trudnych do wyleczenia schorzeń. Jednak gdy chodzi o schorzenia mniej poważne, jak zaburzenia snu, depresja czy ból przewlekły, społeczne zrozumienie i akceptacja są niższe, a osoby stosujące marihuanę w takich przypadkach są czasem postrzegane jako osoby poszukujące usprawiedliwienia dla stosowania substancji psychoaktywnych.

Lekarze, którzy przepisują „medyczną marihuanę”, podkreślają, że jej zastosowanie nie jest rozwiązaniem uniwersalnym i wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta, uwzględniającego zarówno korzyści, jak i ryzyko działań niepożądanych. Często zalecają oni stosowanie preparatów o mieszanym składzie CBD i THC, gdyż połączenie to daje efekt synergii, który może zwiększać efektywność i jednocześnie redukować skutki uboczne związane z samym THC. Jednocześnie lekarze podkreślają znaczenie edukacji pacjentów, aby mieli pełne informacje o właściwościach i ograniczeniach tego rodzaju terapii.

Stosowanie kannabinoidów, szczególnie produktów CBD, wciąż wymaga dalszych badań, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Respondenci zalecają pacjentom stosowanie wyłącznie preparatów pochodzących od sprawdzonych producentów, którzy zapewniają certyfikaty jakości i posiadają deklarację składu, co pozwala uniknąć ryzyka związanego z przyjmowaniem produktów o niepewnej jakości. Jednocześnie jednak obserwują, że popularność produktów CBD wzrasta, co może wiązać się z ich marketingowym pozycjonowaniem jako substancji naturalnych i bezpiecznych.

Wyniki badania sugerują, że istnieje potrzeba poszerzenia społecznej świadomości na temat medycznych zastosowań marihuany oraz edukacji dotyczącej różnic między jej komponentami. Wzrost wiedzy społecznej na temat terapii kannabinoidowych mógłby przyczynić się do zmniejszenia stygmatyzacji pacjentów oraz umożliwić bardziej swobodne podejmowanie decyzji terapeutycznych. Dodatkowo większa akceptacja medycznych zastosowań marihuany mogłaby przełożyć się na lepsze wyniki zdrowotne pacjentów i na jakość ich życia, szczególnie gdy konwencjonalne metody leczenia okazują się niewystarczające.

W terapii zaburzeń hazardowych tradycyjne podejście skupia się na dążeniu do utrzymywania całkowitej abstynencji jako celu leczenia, co często traktowane jest w kategoriach miernika sukcesu terapeutycznego. To podejście, choć efektywne dla wielu pacjentów, nie zawsze jest realistyczne lub atrakcyjne dla wszystkich osób zmagających się z problemem uprawiania hazardu. Z tego względu w ostatnich latach zaczęto rozważać alternatywne metody leczenia, które nie wymagają pełnej abstynencji, ale zamiast tego oferują możliwość kontrolowanego grania.

Wprowadzenie

Debata w środowisku naukowym zajmującym się różnorodnością celów terapeutycznych w leczeniu zaburzeń alkoholowych znalazła odzwierciedlenie również w literaturze dotyczącej terapii zaburzeń hazardowych. W podejściu tradycyjnym utrzymywanie całkowitej abstynencji od grania w gry hazardowe jest zarówno pożądanym celem leczenia, jak i miernikiem sukcesu terapeutycznego (Błaszczyński i in., 1991; Ladouceur, 2005; Ladouceur i in., 2009; Slutske i in., 2010). Jednakże w opozycji do tego tradycyjnego podejścia pozostaje pogląd, że zaoferowanie pacjentom opcji leczniczej niewymagającej zachowania abstynencji może stanowić bardziej realistyczną i atrakcyjną propozycję leczenia dla wielu zainteresowanych. Może to skutkować większym odsetkiem osób utrzymujących się w terapii (Błaszczyński, 1991; Ladouceur i in., 2009). Do tej pory przeprowadzono niewiele badań empirycznych, których celem byłoby zbadanie wpływu, jaki ma wybór celów terapeutycznych na podjęcie i przebieg leczenia. Sprawy nie ułatwia brak operacyjnej definicji tego, co może być uważane za moderation goal, tym bardziej, że takie sformułowania jak „umiarkowane uprawianie hazardu”, „kontrolowane uprawianie hazardu” i „ograniczenie uprawiania hazardu” są używane zamiennie w badaniach i literaturze.

Zaburzenia hazardowe obejmują zróżnicowane zachowania, które można scharakteryzować za pomocą szeregu wskaźników diagnozujących ich intensywność i głębokość. Stąd również cel, jakim jest wyzdrowienie (recovery), musi być szacowany z uwzględnieniem wskaźników psychospołecznych, behawioralnych i ekonomicznych (Nower i Blaszczynski, 2008).

W przeglądzie literatury przeprowadzonym przez Suurvali i innych (2009) zidentyfikowano liczne bariery utrudniające podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, w tym te wynikające z dominacji modelu abstynencyjnego i braku opcji dla osób, które nie zamierzają całkowicie rezygnować z hazardu. Niektórzy gracze cenią sobie emocjonalne i społeczne korzyści płynące z grania i nie chcą z niego rezygnować, co potwierdziły również osoby z zaburzeniami hazardowymi w badaniu przeprowadzonym przez Evansa i Delfabbro (2005).

Warto zauważyć, że cele leczenia mogą ewoluować w trakcie jego trwania. Ladouceur i inni (2009), którzy realizowali badania w trakcie prowadzonej terapii kognitywno-behawioralnej skoncentrowanej na nauczaniu kontrolowanego uprawiania hazardu, odkryli, że 34% pacjentów utrzymało swój początkowy cel leczenia, podczas gdy 39% postanowiło go zmodyfikować i dążyć do abstynencji.

Badania potwierdziły skuteczność podejścia terapeutycznego, które nie wymaga pełnej abstynencji, pokazując, że umiarkowany hazard jest często wybieranym sposobem radzenia sobie z problemem, zarówno przez osoby działające na własną rękę, jak i te korzystające z profesjonalnej pomocy (Dowling i in., 2009; Slutske i in., 2010; Weinstock i in., 2007). Gracze przyjmują rozmaite strategie czy rozwiązania, które pozwalają im lepiej kontrolować swoje zachowanie i minimalizować szkody, jakie ponoszą. Popularną strategią jest ustanawianie przez graczy limitów finansowych (Currie i in., 2020; Wiebe i in., 2005; Walker i in., 2015; Auer i Griffiths, 2013). Badanie Rodda i innych (2019) pokazało, że gracze grający w gry elektroniczne przyjmują od jednej do kilku strategii, takich jak: ustalenie limitów finansowych przed rozpoczęciem gry, przynoszenie określonej kwoty w gotówce na grę i niezabieranie kart kredytowych do miejsc, w których uprawiają hazard.

Badanie przeprowadzone w Australii przez Dowlinga i Smitha (2007) wykazało, że jednym z głównych powodów wybierania alternatywnych celów leczenia jest przekonanie, iż pełna abstynencja stanowi nierealistyczny i przytłaczający cel. Z drugiej strony, dominującą przyczyną wyboru abstynencji była świadomość braku możliwości kontrolowania hazardu. Co interesujące, w badaniu Dowlinga i Smitha (2007) częściej za abstynencją opowiadały się kobiety, które stanowiły dwie trzecie uczestniczek programu. Poza tym pacjenci wybierający kontrolowane granie, charakteryzowali się krótszym czasem utrzymywania abstynencji poprzedzającym leczenie, brakiem przekonania o tym, że hazard problemowy to zaburzenie wymagające dożywotniego utrzymywania abstynencji oraz z mniejszym nasileniem problemu (Ladouceur, 2005; Dowling i Smith, 2007).

Metodologia badania

Badanie miało charakter jakościowy. Uwzględnione dane zostały zebrane z wykorzystaniem dwóch rodzajów technik badawczych. Jedną z nich były zogniskowane wywiady grupowe (ZWG, N=2), a drugą semistrukturyzowane wywiady indywidualne (N=40).

Zogniskowane wywiady grupowe prowadzone były wśród specjalistów psychoterapii uzależnień. Przeprowadzono dwa ZWG. Pierwszy (N=7) zrealizowano na początku projektu, przed prowadzeniem wywiadów indywidualnych. Jego celem było przygotowanie dyspozycji do wywiadów, które pozwoliłyby na zebranie danych, odpowiadających celom badania. Drugi ZWG (N=7) został przeprowadzony już po analizie materiału uzyskanego podczas wywiadów indywidualnych i sformułowaniu pierwszej wersji rekomendacji dla programu kontrolowanego grania. Jego celem było omówienie rekomendacji z ekspertami, aby jak najlepiej dostosować je do grupy odbiorców.

Wywiady indywidualne prowadzone były w dwóch grupach respondentów – ze specjalistami psychoterapii uzależnień i osobami z zaburzeniami hazardowymi. Pozwoliło to na dywersyfikację materiału badawczego oraz przyjrzenie się problemowi z różnych perspektyw. W sumie zrealizowano 40 wywiadów wśród:

• specjalistów psychoterapii uzależnień (N=20),
• osób z zaburzeniami hazardowymi (N=20).

Wyniki

Zdecydowana większość respondentów uważa, że kontrolowane granie w przypadku osób, które już trafiają do lecznictwa, jest niemożliwe. Jeden z terapeutów zauważył, że pacjenci zbyt późno trafiają do leczenia i ich straty są już bardzo poważne, stąd w ich przypadku kontrolowane uprawianie hazardu się nie sprawdza.

STU: Ale też w swoim doświadczeniu nie spotkałam pacjentów, którzy chcieliby w ten sposób korzystać z grania, dlatego że zgłaszały się do mnie osoby, które miały bardzo duże konsekwencje z powodu grania i na takim późnym etapie orientowały się, że ten problem już jest bardzo głęboki i trudny do pokonania poprzez ograniczanie. (BS31052023PROF)

Jednak pojawiły się również inne głosy, które wskazywały na możliwość kontrolowanego uprawiania hazardu. Zależne jest to od fazy zaburzenia, w której zgłasza się pacjent.

STU: W zasobach naszych pacjentów, w różnych fazach uzależnienia, z jakimi się do nas zgłaszają, nie możemy wykluczyć tego, że ten powrót do kontrolowanego uprawiania hazardu jest możliwy, a przy uzależnieniach behawioralnych często się zdarza, że pacjenci potrafią po prostu powrócić do pewnej kontroli swoich zachowań. (EG22062023PROF)

Osoby z zaburzeniami hazardowymi wyrażają sceptycyzm wobec terapii, która zezwala na kontrolowane granie w gry hazardowe poprzez ustanowienie limitów finansowych i czasowych. Ich zdaniem jakiekolwiek ograniczenia nadal pozostawiają gracza w stanie uzależnienia, co oznacza, że problem nie zostaje w pełni rozwiązany. Ograniczenie grania może nie wystarczyć do pokonania głęboko zakorzenionych impulsów i emocji związanych z graniem. Zdaniem niektórych osób z zaburzeniami hazardowymi próba kontroli grania, po dłuższym okresie abstynencji, mogłaby wywołać silne emocje i pragnienie gry, które byłyby trudne do opanowania.

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: – A czy taka terapia, która by pozwalała na kontrolowane granie, czyli że określa się limit finansowy, limit czasowy, czy takie coś mogłoby być celem terapii?

Myślę, że nie. Ograniczyć swoje uzależnienie to oznacza, że dalej jest się w uzależnieniu.

– Czyli kierunek całkowita abstynencja?

Tak. No nie wyobrażam sobie teraz, jakbym spróbował, bo ponad rok no nie próbowałem, nic nie robiłem w kierunku mojego uzależnienia, ale myślę, że te emocje, ta chęć do tej gry, dostarczania tego wszystkiego by nie pozwoliła na żadne kontrolowanie. (JM220620233GD)

Osoby z zaburzeniami hazardowymi obawiają się, że nawet jeśli na początku byłyby w stanie kontrolować swoje granie, to jednak po pewnym czasie wróciłyby do poprzedniego wzoru grania. Mają obawy dotyczące skuteczności i trwałości rezultatów wynikających z przyjęcia celu leczenia polegającego na ograniczaniu grania.

Osoba z zaburzeniami hazardowymi: Prędzej czy później, no kilka razy może udać się skontrolować, ale to jest na bardzo krótki czas. Prędzej czy później i tak, i tak nie będziemy tego kontrolować i tylko o tym się przekonamy, dzięki czemu właśnie może te osoby podejmą leczenie, no takie normalne, że tak powiem, bez tego kontrolowania i się o tym przekonają, że nic innego nie da im uzdrowienia tutaj. (MK04072023GD)

Profesjonaliści podkreślają, jak ważne jest postawienie rzetelnej diagnozy, która pokaże, na jakim etapie rozwoju problemu jest pacjent i czy jego problem nie jest zbyt nasilony, by próbować ograniczać granie. W przypadku osób jeszcze nieuzależnionych lub osób, których problem nie jest bardzo zaawansowany, celem leczenia mogłoby być kontrolowane granie.

STU: Wszystko zależy od diagnozy tak naprawdę. Czyli najpierw należałoby tę osobę, która chce terapii, zdiagnozować, zobaczyć, jaką głębokość ma ten patologiczny hazard, na ile ta kontrola w ogóle jest w jakikolwiek sposób możliwa. Przypuszczam, że jeśli ktoś byłby na granicy na przykład, albo gdyby to jego granie nie było takie, załóżmy, bardziej szkodliwe, no to myślę sobie, że to mógłby być cel terapii. (JM27062023PROF)

Większość profesjonalistów dopuszcza możliwość, by pacjent spróbował kontrolowanego grania. Niektórzy z nich traktują ten etap jako przejściowy w dążeniu do abstynencji. Podejście takie może być przydatne dla osób, które nie są jeszcze całkowicie przekonane o konieczności utrzymywania abstynencji, ale chcą eksperymentować z ograniczeniem grania. Przejście przez etap kontrolowanego grania może dać im możliwość zrozumienia, że pełna kontrola nad hazardem jest złudna i w ostateczności przekonać ich do przyjęcia abstynencji jako ostatecznego celu. W tej perspektywie kontrolowane granie służy jako narzędzie terapeutyczne, które umożliwia osobom zmagającym się z hazardem doświadczenie swoich granic i potencjalnych trudności z zachowaniem ustalonych limitów, co może skłonić ich do zdecydowania się na całkowite zaprzestanie grania.

STU: Myślę, że mógłby [kontrolowany hazard – autorzy] być [celem – autorzy], jeżeli ktoś by chciał, byłby nastawiony na to, że chce spróbować kontrolować i później się przekonuje, że to jest jednak złudne. Więc może to być etap przejściowy, jak najbardziej, jeżeli ktoś nie jest zdecydowany na pełną abstynencję, to mógłby to być etap przejściowy. (MK04072023PROF)

Jeden z profesjonalistów zwraca uwagę, że jest to szczególnie ważne w przypadku osób, które nie mają gotowości do utrzymywania abstynencji, by dać im możliwość ograniczania grania, po to, by w ogóle trafili do leczenia.

STU: Myślę sobie, że mógłby być [kontrolowane granie − autorzy] jako taki cel pierwszy. Znaczy, jeśli ktoś by się zgłosił i nie miał takiej całkowitej potrzeby, czy nie wyobrażał sobie, że ta całkowita wstrzemięźliwość jest możliwa, to pierwszym etapem być może mogłoby być sprawdzenie, czy ograniczenie tych czynności związanych z uprawianiem hazardu wprowadzi jakieś korzyści w jego życiu i nie będzie powodowało dalszej destrukcji. (BS31052023PROF)

Z perspektywy ograniczania szkód istotne mogą być wszelkie korzystne zmiany w zachowaniu, gdyż nie każdy gracz jest w stanie osiągnąć abstynencję, a w niektórych przypadkach utrzymanie pacjenta w leczeniu jest już sukcesem. Podejście kontrolowanego grania ma znaczenie terapeutyczne, gdyż chociaż zmiany zachodzą powoli, dostarczają one pacjentom satysfakcji i poczucia, że uczestnictwo w terapii ma sens. Ta stopniowa zmiana pozwala na rozwijanie i wzmacnianie umiejętności, takich jak samoregulacja emocji, co z kolei umożliwia pacjentom efektywniejsze radzenie sobie z impulsami nad niepożądanymi zachowaniami, jak na przykład nadużywanie substancji. Terapia to długotrwały proces i zmiany w zachowaniu wymagają czasu, ale te drobne kroki są kluczowe dla sukcesu terapeutycznego. Pozwalają one na obserwację postępów, które są motywujące dla pacjentów i utrzymują ich zaangażowanie w proces terapeutyczny.

STU: Często zostają [pacjenci – autorzy] i na przykład czasami, naprawdę bardzo drobnymi kroczkami, minimalizują jakieś swoje zachowania, ale na tyle widocznie z satysfakcją, czy z poczuciem sensu, że w tej terapii zostają. Chociaż są to rzeczywiście długie procesy i często takie bardzo powolne. Dla nich [pacjentów − autorzy] zmiana w konkretnym zachowaniu, np. ograniczenie czegoś, pociąga zmianę innych rzeczy, no chociażby w samoregulacji emocji, które pozwalają później na to, że ktoś częściej był w stanie powstrzymać się przed zachowaniem czy zażyciem substancji. (MK28062023PROF)

Profesjonaliści, nawet jeśli nie mają przekonania, że kontrolowane granie może przynieść pozytywne rezultaty, to zwykle zachowują otwartość, by przynajmniej spróbować, czy to może działać. Niektórzy terapeuci rozważali możliwości wprowadzenia podejścia ograniczania grania w prowadzonej przez siebie terapii indywidualnej, ale nie grupowej. Realizacja programu kontrolowanego grania w podejściu indywidualnym mogłaby być szansą obserwacji efektów prowadzonych oddziaływań. Z wypowiedzi respondenta wynika, że wyraża on gotowość do zmiany swojego krytycznego podejścia, jeśli wyniki procesu leczenia byłyby obiecujące.

STU: Myślę, że tak (spróbowałby podejścia ograniczania grania – autorzy), no ale to wynika też z tego, że dzisiaj trochę gadam teoretycznie. Ja myślę sobie, że jak najbardziej ofertę bym wprowadziła tutaj do poradni. Bardziej też myślę sobie, że na początek pewnie byłaby to oferta w kontakcie indywidualnym, bo pewnie pacjenta, który próbuje ograniczać, na grupę taką, gdzie pracują nad abstynencją, bym nie włączyła. Ale w kontakcie indywidualnym jak najbardziej mogłabym pracę podjąć, właśnie chociażby z ciekawości, czy moje przekonania się pokrywają, czy też nie. Bo zawsze mogę zmienić zdanie w tym kierunku, jeżeli będę miała doświadczenie, a dzisiaj to trochę teoretycznie mówię. (MK04072023PROF)

Jednak sami profesjonaliści wskazują na swój brak wiedzy i doświadczenia w prowadzeniu terapii, której celem byłoby ograniczanie grania, więc trudno oczekiwać, że wyjdą z taką propozycją do pacjenta.

STU: Byśmy musieli mieć mocne przeszkolenie, bo ja na przykład w ogóle w tym temacie nie jestem ekspertem, więc nie chciałabym się jakoś angażować w liczenie z pacjentem tych kwot. (BS12062023PROF)

Z kolei osoby z zaburzeniami hazardowymi często nie mają nawet świadomości, że istnieje taki rodzaj oferty leczniczej i nie wiedzą dokładnie, na czym to podejście polega. Mimo dostępności informacji w internecie, większość ludzi nie korzysta z tego źródła. Zamiast tego woli zwrócić się bezpośrednio do specjalisty, któremu przypisują status autorytetu. Pacjenci oczekują, że to właśnie specjalista, na etapie wstępnej diagnozy, przedstawi im dostępne opcje leczenia i różnorodne podejścia terapeutyczne. Tylko nieliczni samodzielnie dokonują dogłębnej analizy dostępnych form psychoterapii, wybierając sposób leczenia, który najbardziej odpowiada ich potrzebom. To wskazuje na znaczenie roli specjalistów jako kluczowych mediatorów w procesie leczenia i edukacji zdrowotnej.

STU: Moim zdaniem zainteresowanie jest, jeżeli są kampanie edukacyjne i ludzie w ogóle wiedzą, że coś takiego istnieje. Większość ludzi zdecydowanie pomimo dostępu do Internetu nie sprawdza, nie googla i idzie do specjalisty, w cudzysłowie powiem, do autorytetu, licząc na to, że to specjalista bardziej na poziomie wstępnej diagnozy zapozna pacjenta z możliwościami leczenia i różnymi formami, podejściami czy programami. Ludzie tego nie robią. Myślę, że na palcach można policzyć pacjentów, którzy wysoko funkcjonując, rzeczywiście zrobią sobie taką analizę, z jakiego podejścia psychoterapii chcą korzystać, z jakiego programu, jak chcą być leczeni. Raczej jakby opierają się tutaj na kwestii właśnie autorytetu specjalisty. (ZWG29032023)

Podsumowanie

W terapii zaburzeń hazardowych tradycyjne podejście skupia się na dążeniu do utrzymywania całkowitej abstynencji jako celu leczenia, co często traktowane jest w kategoriach miernika sukcesu terapeutycznego. To podejście, choć efektywne dla wielu pacjentów, nie zawsze jest realistyczne lub atrakcyjne dla wszystkich osób zmagających się z problemem uprawiania hazardu. Z tego względu w ostatnich latach zaczęto rozważać alternatywne metody leczenia, które nie wymagają pełnej abstynencji, ale zamiast tego oferują możliwość kontrolowanego grania.

Kontrolowane granie zakłada ustalenie z góry określonych limitów finansowych i czasowych, które mają na celu ograniczenie skutków negatywnych zachowań związanych z hazardem. Chociaż ta koncepcja jest obiecująca jako teoretyczna alternatywa, w praktyce spotyka się ze sceptycyzmem zarówno wśród profesjonalistów, jak i osób z zaburzeniami hazardowymi. Wielu uważa, że jakiekolwiek ograniczenia w grze wciąż pozostawiają osobę w stanie uzależnienia, a próby kontrolowania hazardu mogą nie być wystarczające do przezwyciężenia głęboko zakorzenionych impulsów i emocji związanych z graniem.

Mimo tych obaw, niektórzy terapeuci i badacze sugerują, że kontrolowane granie może służyć jako użyteczne narzędzie terapeutyczne, szczególnie jako etap przejściowy. Dla osób, które nie są gotowe lub przekonane do pełnej abstynencji, podejście to może stanowić pierwszy krok do zrozumienia trudności związanych z kontrolą nad hazardem. Przechodzenie przez etap kontrolowanego grania może uświadamiać niektórym pacjentom złudną naturę takiej kontroli i stopniowo prowadzić ich do wniosku, że w ich przypadku pełna abstynencja jest bardziej pożądanym i skutecznym rozwiązaniem.

Podejście ograniczania grania, choć w pewnym sensie kontrowersyjne, może dostarczać pacjentom satysfakcji i poczucia kontroli, które są ważne w początkowych fazach leczenia. Może również służyć jako narzędzie do rozwijania umiejętności, takich jak samoregulacja emocji, co z kolei może przyczynić się do lepszego radzenia sobie z impulsami do niepożądanych zachowań.

Kluczowym aspektem jest również elastyczność terapeutyczna, pozwalająca na dostosowanie metody leczenia do zmieniających się potrzeb i reakcji pacjenta na terapię. Niektórzy profesjonaliści, choć sceptyczni co do trwałej skuteczności kontrolowanego grania, są otwarci na eksplorację tego podejścia, jeśli może ono przynieść korzyści pacjentowi. Ważne jest, aby każde podejście terapeutyczne było dostosowane do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta, uwzględniając jego osobiste doświadczenia i stan zdrowia psychicznego. Praktyka pokazuje, że nawet drobne, stopniowe zmiany w zachowaniu mogą przynieść znaczące korzyści terapeutyczne. Warto zauważyć, że w podejściu zakładającym ograniczanie grania jest możliwość zmiany celów terapeutycznych, gdy wyniki leczenia nie spełniają oczekiwań zarówno terapeuty, jak i pacjenta.

Debata na temat efektywności kontrolowanego grania w leczeniu zaburzeń hazardowych jest daleka od zakończenia, ale ważne jest, aby profesjonaliści zachowali otwartość na różne metody leczenia, które mogą lepiej odpowiadać potrzebom różnych grup pacjentów. Korzyści dotyczące kontrolowanego grania nie mogą więc być rozpatrywane tylko w kategoriach grania, ale również w kontekście jakości życia graczy, u których poprawia się nie tylko sytuacja rodzinna, zawodowa i finansowa, ale również ich zdrowie psychiczne. Kontrolowane granie może być celem samym w sobie, ale co istotne, dla wielu jest jedynie wstępem do utrzymywania abstynencji.

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Od marca 2020 roku w związku z rozmaitymi obostrzeniami związanymi z pandemią COVID-19 znacząco zmieniła się dostępność lecznictwa uzależnień i usług świadczonych osobom uzależnionym, co było odzwierciedleniem sytuacji w całej służbie zdrowia. Szczególnie na początku, kiedy w zasadzie wszędzie brakowało środków zabezpieczenia osobistego, sytuacja była trudna i skorzystanie z pomocy mogło być nie tylko utrudnione, ale wręcz niemożliwe.

Wprowadzenie

Pandemia COVID-19 jeszcze bardziej zaostrzyła istniejące problemy w opiece zdrowotnej i pogorszyła sytuację ekonomiczną wielu osób. Jak wskazuje EMCDDA (2020), niekorzystne zmiany społeczne, ekonomiczne i polityczne, które w tym okresie miały miejsce, mogły przyczynić się do wzrostu konsumpcji substancji psychoaktywnych i zachorowań na choroby psychiczne (Chacon i współ., 2021). W USA czterokrotnie wzrósł odsetek osób, które zgłaszały objawy lęku lub depresji w porównaniu do 2019 roku, kiedy to takie objawy zgłaszał 1 na 10 dorosłych (Nirmita i współ., 2021). Odnotowano również większą liczbę zgłoszeń wśród osób nadużywających substancji psychoaktywnych. Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 13% Amerykanów zadeklarowało zwiększenie lub rozpoczęcie używania substancji jako sposobu radzenia sobie ze stresem związanym z pandemią. Odnotowano również 18-procentowy wzrost w liczbie przedawkowań opiatów (Abramson, 2021).

System opieki zdrowotnej próbował odpowiedzieć na potrzeby pacjentów, proponując konsultacje on-line lub telefoniczne, zmieniając zasady funkcjonowania placówek i świadczenia usług. Sytuacja pandemii jest sytuacją bez precedensu, która wymaga przeorganizowania pracy placówek i wprowadzenia nowych form oddziaływań. Według raportu EMCDDA (2020) pacjentom zaproponowano bardziej elastyczne procedury i tak na przykład w programach metadonowych w różnych krajach obniżono wymagania dotyczące obowiązku testowania moczu, a także zliberalizowano zasady przyjmowania metadonu w warunkach domowych. Ograniczyło to częstotliwość kontaktu pacjentów i personelu placówek i pozwoliło części pacjentów utrzymać się w leczeniu. Jednak pomimo to zaobserwowano niekorzystne zjawisko wypadania pacjentów z programów. W Izraelu programy niskoprogowe oprócz dostarczania tego, co zazwyczaj, zaczęły dostarczać jedzenie, maseczki, płyny do dezynfekcji i rękawiczki jednorazowe. Nie dla wszystkich pacjentów była to adekwatna i satysfakcjonująca forma pomocy.

Metodologia badania

Projekt badawczy miał charakter jakościowo-ilościowy. Badania jakościowe obejmowały wywiady indywidualne z terapeutami oraz osobami z zaburzeniami używania alkoholu i narkotyków. Natomiast badania ilościowe składały się z dwóch komponentów: 1) analizy danych pochodzących z lecznictwa oraz podmiotów zajmujących się przeciwdziałaniem narkomanii; 2) badania ankietowego w placówkach. W tym artykule skupimy się na wynikach badania uzyskanych w badaniu ilościowym.

Dane na temat liczby osób leczonych uzależnionych od narkotyków (rozpoznanie F11-F19 wg ICD-10) obejmują okres 2015−2020. Pochodzą z baz Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN). Dane IPiN pokazują liczebność osób uzależnionych od narkotyków w całym systemie leczenia psychiatrycznego. Z kolei dane NFZ obejmują swoim zakresem osoby uzależnione od narkotyków, które podejmowały leczenie w placówkach specjalnie dla nich przeznaczonych. Placówki leczenia uzależnień wliczają się w ogólną liczbę placówek lecznictwa psychiatrycznego.

Te dwie perspektywy danych pozwalają na ocenę wykorzystania systemu leczenia uzależnień oraz uchwycenie przepływu pacjentów pomiędzy placówkami ogólnopsychiatrycznymi a przeznaczonymi dla osób uzależnionych od narkotyków.

Przeprowadzono również 200 ankiet wypełnianych on-line przez ankietera na podstawie rozmowy telefonicznej z kompetentną osobą, często kierownikiem placówki:

• 100 w placówkach ambulatoryjnych,
• 14 w placówkach stacjonarnych dla osób niepełnoletnich,
• 32 w placówkach stacjonarnych,
• 15 w hostelach i mieszkaniach readaptacyjnych,
• 14 w oddziałach/pododdziałach detoksykacyjnych,
• 11 w programach leczenia substytucyjnego,
• 10 w programach redukcji szkód, punktach wymiany igieł i strzykawek, punktach drop-in,
• 4 w placówkach dla osób z podwójną diagnozą.

Procedura losowania była realizowana jako losowanie proste bez zwracania, przeprowadzone oddzielnie dla każdego rodzaju placówki. Losowanie bez zwracania charakteryzuje się próbkowaniem, w którym wybrany element zbioru jest usuwany z puli możliwych do wylosowania elementów na czas trwania procesu losowania. Oznacza to, że każdy element zbioru ma tylko jedną szansę na wylosowanie i nie może być wybrany ponownie w ramach tego samego procesu losowania. Ta metoda zapewnia, że każdy element zbioru ma równe szanse na selekcję, ale jednocześnie gwarantuje, że każdy wylosowany element jest unikatowy, co zapobiega powtórzeniom.

Wyniki

Liczba pacjentów ogółem

Suma pacjentów ogółem obejmuje pacjentów korzystających z placówek typu dziennego i hostelowych, placówek lecznictwa stacjonarnego i ambulatoryjnego. Należy mieć na uwadze, że na ogół osoby korzystające z placówek ambulatoryjnych korzystają również z oferty innych typów. Podajemy jednak zsumowane dane, aby zobrazować obciążenie systemu.

Dane Instytutu Psychiatrii i Neurologii pokazują, że w 2015 roku z oferty całego leczenia psychiatrycznego skorzystało nieco ponad 65 tys. osób uzależnionych od narkotyków. W skład tej liczby wchodzą pacjenci korzystający z placówek typu dziennego i hostelowych, placówek lecznictwa stacjonarnego i placówek lecznictwa ambulatoryjnego. W 2016 roku nastąpił spadek liczby osób uzależnionych w systemie do nieco ponad 62 tys., a w kolejnych latach wzrost do ponad 71 tys. pacjentów. W 2020 roku odnotowano nieco ponad 65 tys. pacjentów uzależnionych od narkotyków w placówkach leczenia psychiatrycznego (tabela 1).

Rok	Pacjenci ogółem		Odsetek pacjentów*
	Przyjęci do placówek sektora psychiatrycznego	Przyjęci do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków
2015	65469	25171	38
2016	62621	23516	38
2017	63219	23363	37
2018	67542	23753	35
2019	71115	24345	34
2020	64596	21564	33

Natomiast dane NFZ pokazują niewielki spadek w liczbie pacjentów ogółem z nieco ponad 25 tys. do około 23,5 tys. na przestrzeni 2015 i 2016 roku w placówkach leczenia uzależnienia od narkotyków. W kolejnych latach, aż do 2019 roku liczba pacjentów utrzymywała się na stałym poziomie. W 2020 roku można zaobserwować spadek liczby pacjentów leczonych ogółem do niecałych 22 tys.

Porównując dane IPiN i NFZ dotyczące wykorzystania zasobów lecznictwa, można zauważyć, że w 2015 roku niecałe 40% osób uzależnionych od narkotyków korzystało z oferty placówek leczenia uzależnień. W kolejnych latach odsetek ten obniżał się i w 2019 roku wyniósł 34%, a w 2020 − 33%.

Dane pozyskane z NFZ na temat przyjęć do placówek leczenia uzależnień pozwalają na prześledzenie zmian w każdym miesiącu 2020 roku (wykres 1). Od marca do grudnia 2020 roku widać spadek liczby pacjentów w porównaniu z 2019 rokiem. Największy spadek obserwuje się w kwietniu 2020 roku, gdzie liczba przyjętych w danym miesiącu spadła mniej więcej o połowę – z około 2,1 tys. do 1,1, tys.

Osoby uzależnione od narkotyków leczone w placówkach typu dziennego i hostelowych obejmujących cały system leczenia psychiatrycznego stanowią około 2,5% spośród wszystkich pacjentów uzależnionych. Z kolei w całym sektorze leczenia uzależnienia od narkotyków pacjenci tego typu placówek stanowią około 5% spośród wszystkich leczonych.

Około półtora tysiąca osób uzależnionych od narkotyków rocznie korzystało z placówek typu dziennego i hostelowych w latach 2015−2018. W 2019 roku odnotowano wzrost o około 15% do 1800 pacjentów, a w 2020 roku spadek o około jedną trzecią − do 1300 pacjentów. Spośród tych pacjentów około 1100 to leczeni w placówkach przeznaczonych dla uzależnionych od narkotyków.

Około 30% osób uzależnionych od narkotyków leczy się w placówkach lecznictwa stacjonarnego (tabela 2). Jedynie w 2020 roku stanowili oni nieco ponad 20%. Podobnie wygląda to w sektorze leczenia uzależnienia od narkotyków, w którym pacjenci tego typu placówek stanowią nieco ponad 40% wszystkich leczonych w tym sektorze.

Rok	Placówki lecznictwa stacjonarnego
	Przyjęci do placówek sektora psychiatrycznego	Przyjęci do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków	Odsetek pacjentów*
2015	22352	10157	45
2016	20417	9744	48
2017	21071	9641	46
2018	21230	9631	45
2019	22033	9612	44
2020	14678	8207	56

Około 22 tys. osób uzależnionych od narkotyków rocznie korzystało z lecznictwa stacjonarnego w latach 2015−2019. W 2020 roku odnotowano ponad 30-procentowy spadek leczonych w placówkach stacjonarnych w całym sektorze psychiatrycznym. Połowa tych pacjentów leczy się w placówkach stacjonarnych przeznaczonych dla osób uzależnionych od narkotyków. W latach 2016−2019 ta liczba wynosiła około 9,5 tys. Natomiast w 2020 roku można odnotować spadek pacjentów o około 15%.

Ponad dwie trzecie osób uzależnionych od narkotyków leczy się w placówkach ambulatoryjnych (tabela 3). Podobnie wygląda to w placówkach sektora leczenia uzależnień, gdzie ponad 60% pacjentów leczy się w poradniach.

Rok	Poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych
	Przyjęci do placówek sektora psychiatrycznego	Przyjęci do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków	Odsetek pacjentów*
2015	41636	17231	41
2016	40679	15658	38
2017	40627	15442	38
2018	44729	15765	35
2019	47282	16318	35
2020	48618	14418	30

W 2015 roku z opieki ambulatoryjnej w ramach lecznictwa psychiatrycznego korzystało ponad 41 tys. osób uzależnionych od narkotyków. W kolejnych dwóch latach odnotowano spadek liczby pacjentów, a od 2018 roku systematyczny wzrost do ponad 48 tys. w 2020 roku. Około 35-40% osób uzależnionych obecnych w lecznictwie psychiatrycznym leczy się w placówkach sektora leczenia uzależnień. W 2020 roku było to jedynie 30%.

Liczba pacjentów przyjętych po raz pierwszy

Dane Instytutu Psychiatrii i Neurologii pokazują, że w 2015 roku ponad 30 tys. osób uzależnionych od narkotyków po raz pierwszy korzystało z leczenia w placówkach zaliczanych do sektora psychiatrycznego (tabela 4). Rok później było to już tylko nieco ponad 25 tys. Od 2017 roku można zaobserwować wzrost liczby pacjentów „pierwszorazowych”, aż do ponad 27 tys. w 2019 roku. W 2020 roku odnotowano kolejny spadek o około jedną piątą, do nieco ponad 22 tys. Podobny trend można odnotować wśród pacjentów uzależnionych przyjętych po raz pierwszy do placówek z sektora leczenia uzależnienia od narkotyków. W 2015 roku odnotowano w nich prawie 15 tys. pacjentów uzależnionych od narkotyków, a rok później nieco ponad 13 tys. W kolejnych latach, aż do 2019 roku liczba pacjentów „pierwszorazowych” utrzymywała się na stałym poziomie, a w 2020 roku spadła do niecałych 12 tys., czyli o 20%.

Rok	Pacjenci przyjęci pierwszy raz		Odsetek pacjentów*
	do placówek sektora psychiatrycznego	do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków
2015	31106	14919	48
2016	25829	13239	51
2017	25200	13155	52
2018	26958	13531	50
2019	27382	13992	51
2020	22216	11255	51

Odsetek pacjentów przyjętych pierwszy raz do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków w porównaniu do pacjentów przyjętych pierwszy raz w całym systemie lecznictwa psychiatrycznego waha się na poziomie 50%. Na przestrzeni lat 2015−2020 można odnotować jedynie niewielkie odchylenia. W porównaniu do odsetka pacjentów ogółem jest on wyższy o około 15%.

Analiza liczby pacjentów przyjętych po raz pierwszy do placówek leczenia uzależnienia od substancji psychoaktywnych w danym miesiącu pozwala zaobserwować wyraźny spadek w przyjęciach w marcu i kwietniu 2020 roku, kiedy to liczba pierwszy raz leczonych spadła o ponad połowę (wykres 2). Już od maja widać, że liczba ta zaczyna rosnąć. Kolejny spadek pierwszy raz leczonych przyjmowanych do placówek można odnotować na jesieni, tj. w październiku i listopadzie 2020 roku.

Pacjenci pierwszy raz przyjmowani do placówek dziennych i hosteli ulokowanych w całym sektorze leczenia uzależnień stanowią niewiele ponad 2% wszystkich pacjentów pierwszorazowych, którzy podejmują leczenie z powodu uzależnienia od narkotyków. Podobnie te proporcje wyglądają, jeśli analizuje się pacjentów przyjmowanych pierwszy raz do placówek leczenia uzależnień.

Przez wiele lat osoby uzależnione, które są pierwszy raz przyjmowane do ośrodków opieki dziennej i hostelowej przeznaczonych dla uzależnionych stanowiły około 40% wszystkich uzależnionych przyjmowanych do tego typu placówek. Jednak przez ten czas odsetek ten ciągle się obniżał, co oznaczało, że osoby podejmujące leczenie po raz pierwszy, wybierają formę ambulatoryjną lub stacjonarną. W 2019 roku jedynie nieco ponad 30% pacjentów uzależnionych od narkotyków podejmujących leczenie po raz pierwszy korzystało z ośrodków dziennych. W 2020 roku było to jedynie 25%. Pozostali leczyli się w placówkach dziennych spoza sektora uzależnień.

Osoby uzależnione od narkotyków pierwszy raz przyjmowane do placówek stacjonarnych stanowią około 35% wszystkich pacjentów (tabela 5). W 2015 roku w całym sektorze leczenia uzależnienia od narkotyków do placówek stacjonarnych zostało pierwszy raz przyjętych ponad 11 tys. pacjentów. W 2016 roku nastąpił 25-procentowy spadek leczonych w tego typu placówkach i w kolejnych latach liczba ta ustabilizowała się. Kolejny spadek leczonych w placówkach stacjonarnych miał miejsce w 2020 roku, kiedy z tej formy pomocy skorzystało 30% mniej pacjentów pierwszorazowych. Jedynie co trzeci uzależniony, który był pierwszy raz przyjęty do placówki stacjonarnej był pacjentem placówki z obszaru leczenia uzależnień. Pozostali uzyskiwali pomoc w placówkach z sektora psychiatrycznego.

Rok	Placówki lecznictwa stacjonarnego
	Przyjęci do placówek sektora psychiatrycznego	Przyjęci do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków	Odsetek pacjentów*
2015	11460	4831	25
2016	8777	4755	29
2017	9957	4728	32
2018	9878	4849	30
2019	9910	5038	30
2020	7029	4253	29

Pacjenci placówek ambulatoryjnych stanowią ponad dwie trzecie wszystkich leczonych pierwszy raz z powodu uzależnienia od narkotyków (tabela 6). W 2015 roku prawie 20 tys. pacjentów pierwszorazowych było przyjętych do placówek ambulatoryjnych. Przez kolejne lata liczba ta ustabilizowała się na podobnym poziomie i dopiero w 2020 roku odnotowano spadek o 13%. Około połowa z nich to pacjenci pierwszorazowi leczeni w placówkach leczenia uzależnienia od narkotyków. Pozostali uzyskują pomoc w poradniach psychiatrycznych.

Rok	Poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych
	Przyjęci do placówek sektora psychiatrycznego	Przyjęci do placówek leczenia uzależnienia od narkotyków	Odsetek pacjentów*
2015	19062	9 811	51
2016	16498	8 227	50
2017	14647	8 178	56
2018	16412	8 400	51
2019	16632	8 684	52
2020	14495	6829	47

Analiza liczby pacjentów przyjmowanych pierwszy raz do placówek sektora psychiatrycznego pokazuje, że największe różnice w przyjęciach można zaobserwować w placówkach opieki dziennej i hostelowej, natomiast najmniejsze w ambulatoryjnej. Wśród przyjęć do leczenia po raz pierwszy można odnotować spadek na przełomie 2019/2020 roku, kiedy to restrykcje wynikające z pandemii COVID-19 były najbardziej nasilone.

Koszty związane z leczeniem osób uzależnionych

Według danych NFZ odnoszących się do sektora leczenia uzależnienia od narkotyków, wraz ze spadkiem liczby pacjentów w latach 2015–2016 roku obniżyła się również wartość rozliczonych jednostek rozliczeniowych – z prawie 118 mln złotych w 2015 roku do niecałych 115 mln (wykres 3). Jednak później, w latach 2016−2019, mimo liczby pacjentów utrzymującej się na podobnym poziomie, koszty związane z leczeniem rosły, przekraczając w 2019 roku 128 mln złotych. Wraz z pandemią COVID-19 i zmniejszeniem liczby przyjmowanych pacjentów koszty spadły, dorównując swoim poziomem tym poniesionym w 2018 roku.

Analizując dane rozliczeniowe z poszczególnych miesięcy, można zauważyć niższe koszty związane z leczeniem osób uzależnionych w okresie pandemii nie tylko podczas pierwszej fali (wiosna 2020), ale także w pozostałych miesiącach.

Największe koszty leczenia ponoszone są przez placówki leczenia stacjonarnego. Oscylują one w okolicach 100 mln złotych rocznie. Z kolei najniższe koszty ponoszone są w ramach programów opieki dziennej i hostelowej, jednak należy pamiętać, że z tej formy pomocy korzysta najmniejsza liczba pacjentów. Koszty opieki ambulatoryjnej stanowią jedynie około 25% kosztów ponoszonych przez placówki lecznictwa stacjonarnego.

W związku z pandemią COVID-19 wartość rozliczonych jednostek rozliczeniowych w 2020 roku była niższa o 11% w placówkach typu dziennego i hostelowych oraz 6% w stacjonarnych. Natomiast koszty leczenia w placówkach ambulatoryjnych wzrosły w 2020 roku o 6% w porównaniu z rokiem poprzednim.

Zmiany w zgłaszalności do placówek na podstawie badania ilościowego

W około połowie placówek (N=89), w których realizowano badanie ilościowe, personel nie dostrzegł zmian w zgłaszalności do leczenia. W trzech czwartych (N=7) programów substytucyjnych nie dostrzeżono takich zmian. Zmian w liczbie przyjętych podczas pandemii COVID-19 nie dostrzeżono również w połowie hosteli i mieszkań readaptacyjnych (53,3%, N=8), placówek z podwójną diagnozą (50%, N=2), poradni ambulatoryjnych (47%, N=47) oraz oddziałów detoksykacyjnych (42,9%, N=6) (tabela 7).

Zmiana w zgłaszalności do placówek		Typ placówki
		Ambulatoryjna (poradnia)	Stacjonarna dla osób niepełnoletnich	Stacjonarna dla osób dorosłych	Hostel i mieszkanie readaptacyjne	Oddział detoksykacyjny	Program leczenia substytucyjnego	Program redukcji szkód	Dla osób z podwójną diagnozą	Ogółem
Duży spadek	N	4	1	4	0	0	0	2	1	12
	%	4,0%	7,1%	12,5%	0,0%	0,0%	0,0%	22,2%	25,0%	6,1%
Niewielki spadek	N	21	2	10	3	4	2	3	0	45
	%	21,0%	14,3%	31,3%	20,0%	28,6%	20,0%	33,3%	0,0%	22,7%
Brak zmian	N	47	5	12	8	6	7	2	2	89
	%	47,0%	35,7%	37,5%	53,3%	42,9%	70,0%	22,2%	50,0%	44,9%
Niewielki wzrost	N	21	3	5	1	4	1	1	1	37
	%	21,0%	21,4%	15,6%	6,7%	28,6%	10,0%	11,1%	25,0%	18,7%
Duży wzrost	N	7	3	1	3	0	0	1	0	15
	%	7,0%	21,4%	3,1%	20,0%	0,0%	0,0%	11,1%	0,0%	7,6%

Największy spadek w liczbie zgłoszeń odnotowano w programach redukcji szkód. Taką tendencję zauważono w połowie (N=5) programów biorących udział w badaniu. Podobny odsetek odnotowano w placówkach stacjonarnych dla dorosłych (43,8%, N=14). Spadki w liczbie zgłoszeń dostrzeżono w co czwartym oddziale detoksykacyjnym (28,6%, N=4) i placówce ambulatoryjnej (25%, N=25). Z kolei największy wzrost w liczbie zgłoszeń odnotowano w placówkach stacjonarnych dla osób niepełnoletnich. W prawie połowie (N=6) tego typu placówek biorących udział w badaniu zadeklarowano wzrost w liczbie pacjentów.

Jak wynika z deklaracji respondentów, wśród grup pacjentów, w których odnotowano wzrost zgłaszalności do placówek zajmujących się leczeniem uzależnienia od narkotyków, zidentyfikować można osoby poniżej 18. roku życia i w wieku powyżej 30 lat. Najczęściej zgłaszali się użytkownicy marihuany, metamfetaminy, benzodiazepin, opiatów (w tym kompotu) i nowych substancji psychoaktywnych. Pracownicy placówek obserwują również więcej pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych i alkoholu bądź z zaburzeniami hazardowymi. Pandemia przyczyniła się również do pojawienia się większej liczby członków rodzin oraz osób doświadczających przemocy.

W ocenie respondentów za wzrost w liczbie zgłoszeń odpowiedzialna była większa dostępność nowych substancji psychoaktywnych i ograniczona dostępność tradycyjnych narkotyków. Pracownicy niektórych placówek upatrują przyczyny wzrostu w swoim miejscu pracy w ograniczeniu przyjęć w innych placówkach. Zdaniem badanych także izolacja mogła przyczynić się do wzrostu liczby leczonych, ponieważ była czasem, kiedy użytkownicy mogli przeanalizować swój wzór używania. Również brak kontaktów społecznych wywoływał chęć spotkań z innymi ludźmi. Wprowadzenie ograniczeń w przemieszczaniu się na początku pandemii COVID-19 spowodowało ograniczenie w działaniu noclegowni i schronisk, przez co osoby bezdomne nie miały gdzie się podziać i zgłaszały się do placówek leczenia uzależnień.

Wśród przyczyn spadku poszukujących pomocy, respondenci dostrzegają lęk przed pandemią i niechęć do korzystania z teleporad. Pacjenci woleli nie podejmować leczenia, niż uczestniczyć w sesjach zdalnych. Nie mieli również wiedzy, czy placówki działają czy też zostały zamknięte. Pojawianie się ognisk wirusa w placówce powodowało ograniczenie w przyjęciach co przekładało się na spadek w liczbie pacjentów.

W przypadku zmian wśród klientów programów redukcji szkód, pracownicy odnotowują w nich więcej osób wysoko funkcjonujących oraz młodych osób, poniżej 18. roku życia. Również dostrzeżono więcej użytkowników konopi wśród klientów, jak też tych, u których pandemia przyczyniła się do pogorszenia sytuacji mieszkaniowej, finansowej, społecznej lub zdrowotnej. Natomiast zaobserwowano mniej użytkowników opioidów i stymulantów zażywanych dożylnie oraz osób bezdomnych. Spadła także liczba klientów poszukujących porady terapeutycznej bądź psychoterapii oraz klientów pierwszorazowych.

Wśród przyczyn odpowiedzialnych za wzrost zgłaszalności do programów redukcji szkód respondenci upatrywali lęk przed pandemią, brak kontaktu z ludźmi, co powodowało częstsze używanie substancji. Klienci programów nie mogli odnaleźć się w nowych realiach, w których obowiązują restrykcyjne zasady sanitarne. Wprowadzenie lockdownu spowodowało zamknięcie wielu miejsc świadczenia pomocy dla użytkowników narkotyków bądź osób w trudnej sytuacji życiowej, np. wydających środki opatrunkowe, miejsc noclegowych. Pogorszyła się również sytuacja zdrowotna klientów z uwagi na ograniczenie dostępu do służby zdrowia, co również przyczyniło się do wzrostu ich liczby w programach redukcji szkód. Z kolei dla użytkowników, którzy zrezygnowali z korzystania z usług programów, powodem była obawa przed zakażeniem wirusem, ograniczenia w przemieszczaniu się, większa aktywność policji w miejscach koncentracji użytkowników.

Podsumowanie

Pandemia COVID-19 wywarła wpływ na podejmowanie leczenia przez osoby uzależnione. Świadczą o tym dane Instytutu Psychiatrii i Neurologii o przyjęciach osób uzależnionych od narkotyków do placówek sektora psychiatrycznego, dane Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące pacjentów placówek sektora leczenia uzależnień oraz wypowiedzi respondentów będących przedstawicielami 200 placówek, które zostały wylosowane do udziału w badaniu. Porównując lata 2019 i 2020, dane z IPiN i NFZ pokazują obniżenie odsetka pacjentów korzystających z placówek psychiatrycznych i placówek leczenia uzależnień o około 10%. Od 2015 roku obniża się również odsetek pacjentów uzależnionych w placówkach leczenia uzależnienia od narkotyków na rzecz pozostałych placówek sektora psychiatrycznego. Podobny trend zaobserwować można wśród pacjentów przyjętych pierwszy raz do placówek. Różnica w liczbie pacjentów w latach 2019−2020 wynosi około 20%.

Analiza liczby przyjęć w poszczególnych miesiącach 2020 roku pokazuje, że pandemia COVID-19 miała wpływ na ograniczenie przyjęć przez cały rok. Wyraźne obniżenie liczby pacjentów w 2020 roku widać w kwietniu i w maju. W późniejszym czasie można obserwować powrót do poziomu z 2019 roku. Podobnie jest wśród pacjentów „pierwszorazowych”, gdzie w marcu i kwietniu odnotowano spadek o ponad połowę. Może się to wiązać z wprowadzeniem telekonsultacji jako akceptowalnej przez NFZ formy prowadzenia terapii. Pojawiające się wytyczne sanitarne i regulacje w przyjęciach pacjentów również mogły wpłynąć na pobudzenie przyjęć.

Analiza liczby pacjentów w poszczególnych typach placówek pokazuje spadek liczby osób przyjętych do oddziałów dziennych i hosteli oraz placówek stacjonarnych i niewielki wzrost w ambulatoriach. Podobne trendy można zaobserwować wśród pacjentów pierwszy raz przyjmowanych do leczenia.

Dane z badania ilościowego pokazały, że pracownicy połowy placówek biorących udział w badaniu nie dostrzegli zmian w liczbie pacjentów. Największy spadek w liczbie zgłoszeń odnotowano w programach redukcji szkód i placówkach stacjonarnych. Taką tendencję zauważono w połowie programów i placówek biorących udział w badaniu. Z kolei największy wzrost w liczbie zgłoszeń odnotowano w placówkach stacjonarnych dla osób niepełnoletnich.

Wśród grup, w których odnotowano wzrost zgłaszalności do placówek zajmujących się leczeniem uzależnienia od narkotyków, zidentyfikować można osoby poniżej 18. roku życia i w wieku powyżej 30 lat, użytkowników marihuany, metamfetaminy, benzodiazepin, opiatów (w tym kompotu) i nowych substancji psychoaktywnych. Pracownicy placówek obserwują również więcej pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych i alkoholu bądź z zaburzeniami hazardowymi. Pandemia przyczyniła się również do zwiększenia się liczby członków rodzin oraz osób doświadczających przemocy pojawiających się w placówkach. W przypadku zmian wśród klientów programów redukcji szkód to ich pracownicy odnotowują więcej osób wysoko funkcjonujących oraz młodych osób, poniżej 18. roku życia. Odnotowano również więcej użytkowników konopi wśród klientów, jak też tych, u których pandemia przyczyniła się do pogorszenia sytuacji mieszkaniowej, finansowej, społecznej lub zdrowotnej.

Badania współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Celem artykułu jest zaprezentowanie rekomendacji dla leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i używania substancji psychoaktywnych oraz we współchorobowości z innymi zaburzeniami psychicznymi, wypracowanych przez zespół ekspertów.

Wprowadzenie

Z literatury naukowej wynika, że często obserwuje się jednoczesne współwystępowanie problemów z hazardem i nadużywania substancji psychoaktywnych (Petry, 2006; Potenza i współ., 2006). Podobne obserwacje odnotowano w przypadku współchorobowości zaburzeń hazardowych z innymi zaburzeniami psychicznymi (Black i współ., 2021; Grant i Chamberlain, 2020).

Rozpowszechnienie współwystępujących zaburzeń hazardowych z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych

Przegląd badań Lorains i kolegów (2011) pokazuje, że średnio 28,1% osób z problemami hazardowymi nadużywa alkoholu. Badania prowadzone od lat 60. do 90. pokazują, że między 9 a 33% pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu miało też problemy z hazardem. Porównując te wartości do rozpowszechnienia hazardu w populacji na poziomie 1–6%, stanowi to znaczny wzrost ryzyka występowania patologicznego hazardu wśród pacjentów lecznictwa odwykowego. Równie wysokie odsetki zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (między 19 a 35%) odnotowano wśród pacjentów podejmujących leczenie zaburzeń hazardowych. Ryzyko występowania zaburzeń używania alkoholu jest od dwóch do czterech razy większe wśród pacjentów leczonych z powodu zaburzeń hazardowych w porównaniu z osobami z populacji generalnej nieprzejawiającymi objawów charakterystycznych dla patologicznego hazardu (Raylu, Oei, 2002).

Jak pokazują powyższe badania, rozpowszechnienie współwystępowania zaburzeń hazardowych i zaburzeń związanych z używaniem alkoholu znacznie przekracza oszacowania dla rozpowszechnienia nadużywania alkoholu i zaburzeń hazardowych w populacji generalnej jako istniejących samodzielnie. Związek między nadużywaniem alkoholu a problemowym hazardem nie jest dość dobrze poznany zarówno w grupie osób, które podejmują leczenie odwykowe, jak i w populacji generalnej.

Tematyka relacji pomiędzy używaniem narkotyków a zaburzeniami hazardowymi również nie jest dostatecznie rozpoznana w badaniach, a dotychczasowe doniesienia pochodzą z prób obejmujących pacjentów lecznictwa uzależnień (Ferentzy i współ., 2013). Badania pokazują, że problem patologicznego i problemowego hazardu wśród pacjentów placówek uzależnień jest znaczący, w niektórych przypadkach współwystępowanie dotyczy 50% pacjentów (Weinstock i współ., 2006). Współwystępowanie zaburzeń obserwuje się w przypadkach bardziej nasilonego pierwotnego problemu (Angst i współ., 2002) i częściej w grupie osób leczonych stacjonarnie niż osób leczonych ambulatoryjnie, które nie doświadczają jeszcze tak poważnych konsekwencji (Finney i współ., 1996).

Cowlishaw i współ. (2012) przeprowadzili systematyczny przegląd literatury dotyczącej problemu rozpowszechnienia zaburzeń hazardowych w lecznictwie uzależnień. Wyniki uzyskane w poszczególnych badaniach zawierały się w przedziale od 14% (współwystępowanie używania narkotyków i patologicznego hazardu) do 23%, jeśli wziąć pod uwagę również hazard problemowy. Dane te sugerują, że problemowy i patologiczny hazard są dość powszechnymi, choć nierozpoznawanymi zaburzeniami w lecznictwie, gdyż pacjenci nie demonstrują objawów zaburzeń hazardowych, pozostając w placówkach nastawionych na leczenie uzależnień (Séguin i in., 2010).

Rozpowszechnienie współchorobowości zaburzeń hazardowych z innymi zaburzeniami psychicznymi

Osoby z zaburzeniami hazardowymi częściej doświadczają współwystępujących zaburzeń, takich jak zaburzenia osobowości (47,9%), zaburzenia nastroju (23,1%), w tym wielka depresja (29,9%), zaburzenia lękowe (17,6%), zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) (9,3%), zaburzenia afektywne dwubiegunowe (8,8%) i zaburzenia dystymiczne (6,7%). Zaburzenia wynikające z używania alkoholu odnotowuje się u co piątej (21,2%) osoby z zaburzeniami hazardowymi (Dowling i współ., 2015).

Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych przez Desai i Potenza (2009) pokazało, że 19,3% spośród 337 klientów dwóch poradni zdrowia psychicznego, którzy mieli postawioną diagnozę schizofrenii lub zaburzeń schizoafektywnych, zdiagnozowano również problemowy hazard (jest to około 4 razy więcej niż w populacji generalnej). Wśród zmiennych towarzyszących problemowi współwystępowania hazardu i psychoz znalazły się: używanie substancji psychoaktywnych, objawy depresji, problemy z prawem oraz korzystanie z opieki specjalistycznej. Opisane badanie było jednak niereprezentatywne.

Badania wskazują również na związek pomiędzy występowaniem patologicznego hazardu i stresu pourazowego. Kessler i inni (2008) w badaniu prowadzonym w populacji generalnej odkryli, że 14,8% osób, u których zdiagnozowano patologiczny hazard występujący na przestrzeni całego życia spełniało również kryteria stresu pourazowego ujmowanego w tej samej perspektywie czasowej. W badaniu Levensa i innych (2005) spośród 843 przebadanych dorosłych 11% zostało zdiagnozowanych jako uprawiający hazard ryzykowanie („at risk” gamblers), a jednym z najsilniejszych predyktorów tej diagnozy było stwierdzenie występowania stresu pourazowego. Odsetki współwystępowania zaburzeń hazardowych i stresu pourazowego są jeszcze wyższe wśród respondentów, którzy poszukują leczenia z powodu zaburzeń hazardowych i wahają się od 12 do 29% (Ledgerwood, Petry, 2006).

Trudności z leczeniem osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i innymi zaburzeniami psychicznymi

Pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i zaburzeniami psychicznymi mają gorsze wyniki leczenia. W tej grupie pacjentów odnotowuje się wyższe odsetki hospitalizacji, niestosowanie się do zaleceń terapeutycznych i leczniczych, słabszą reakcję na leczenie farmakologiczne w porównaniu z osobami z jednym zaburzeniem (Greeni współ., 2007). Leczenie osób ze współwystępującymi zaburzeniami nastręcza dodatkowych trudności, ponieważ zaburzenia współwystępujące często nie są wykrywane, co może komplikować ich leczenie. Dodatkowo nasilenie dwóch różnych zaburzeń psychicznych jest trudniejsze do opanowania, często brakuje zasobów indywidualnych, na których specjalista może się oprzeć. Osobom, u których współwystępują zaburzenia hazardowe, trudniej jest utrzymywać abstynencję. Leczenie komplikuje dodatkowo heterogeniczność grupy osób z zaburzeniami hazardowymi, co oznacza, że określone typy graczy mogą preferencyjnie reagować na określone leczenie (Blaszczynski i Nower, 2002; Dannoni współ., 2006; Rodda i współ., 2015; Wieczorek i Dąbrowska, 2020).

Ogólne wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń hazardowych współwystępujących z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych i z innymi zaburzeniami psychicznymi

Jest niewiele badań próbujących wyjaśnić, czy zaburzenia hazardowe i współwystępujące z nimi zaburzenia psychiczne powinny być leczone równocześnie czy sekwencyjnie. Jeśli zaburzenia mają być leczone sekwencyjnie, nie jest jasne, czy kolejność leczenia powinna być ustalana w zależności od nasilenia zaburzeń, czy też funkcjonalnego związku między zachowaniem hazardowym a współwystępującymi objawami (Winters i Kushner, 2003).

Winters i Kushner (2003) przygotowali szereg rekomendacji dla leczenia współistniejących zaburzeń:

1. Przeprowadzanie testów przesiewowych występowania różnych zaburzeń psychicznych w momencie rozpoczęcia leczenia zaburzeń hazardowych.
2. Obserwowanie, czy u pacjenta nie występują symptomy innych zaburzeń psychicznych.
3. Ponowna ocena występowania zaburzeń psychicznych przeprowadzona już w okresie bezobjawowym dla zaburzeń hazardowych.
4. Zastosowanie specyficznego leczenia dla współwystępującego zaburzenia psychicznego, jeśli utrzymuje się ono przy braku zachowań związanych z hazardem.

Badania naukowe pokazują, że programy terapeutyczne, które łączą farmakoterapię i terapie psychospołeczne w jeden kompleksowy pakiet, przynoszą dobre wyniki leczenia, zapobiegając przedwczesnemu kończeniu terapii (Echeburúa i współ., 2011).

Zintegrowane programy leczenia dla pacjentów z podwójną diagnozą powinny:

• obejmować etapowe interwencje dostosowane do motywacji pacjenta do zmiany (np. dialogu motywującego w celu zwiększenia motywacji do pracy nad zaburzeniem hazardowym);
• oferować kompleksowe wsparcie, np. w zakresie przypominania o regularnym przyjmowaniu leków, działań z obszaru rehabilitacji oraz wsparcia społecznego;
• obejmować pacjentów opieką długoterminową, ponieważ nawrót, szczególnie w leczeniu zaburzeń współwystępujących, jest częstym zjawiskiem (Green i współ., 2007).

Metodologia

Proces uzgadniania rekomendacji przebiegał dwustopniowo. W pierwszym etapie, na podstawie przeglądu literatury i wywiadów indywidualnych, przygotowano zestaw rekomendacji dla leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i używania substancji psychoaktywnych oraz we współchorobowości z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Przegląd literatury obejmował analizę publikacji pochodzących z bazy artykułów EBSCO. Poszukiwano w niej publikacji, które omawiały doświadczenia z leczeniem osób z zaburzeniami hazardowymi współwystępującymi z zaburzeniami używania substancji i we współchorobowości z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Badania terenowe prowadzono w dwóch grupach: wśród osób z zaburzeniami hazardowymi, u których współwystępowały inne zaburzeniami psychiczne (N=40), oraz wśród profesjonalistów (N=22).

Grupę pacjentów stanowili:

• Pacjenci ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i z innymi zaburzeniami psychicznymi (N=20):
  • leczący się w placówkach ambulatoryjnych (N=10),
  • leczący się w placówkach stacjonarnych (N=10).
• Pacjenci z zaburzeniami hazardowymi współwystępującymi z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych (N=20):
  • leczący się w placówkach ambulatoryjnych (N=10),
  • leczący się w placówkach stacjonarnych (N=10).

Grupę profesjonalistów stanowili:

• decydenci odpowiedzialni za lecznictwo hazardowe (N=2),
• specjaliści psychoterapii uzależnień zajmujący się leczeniem osób ze współwystępującymi zaburzeniami w lecznictwie ambulatoryjnym (N=5),
• specjaliści psychoterapii uzależnień zajmujący się leczeniem osób ze współwystępującymi zaburzeniami w lecznictwie stacjonarnym (N=5),
• specjaliści psychoterapii uzależnień z doświadczeniem leczenia współchorobowości (N=5),
• lekarze psychiatrzy z doświadczeniem leczenia współchorobowości (N=5).

Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Udział w badaniu był dobrowolny.

Następnie powołano zespół ekspertów, w którym brali udział profesjonaliści zajmujący się pomocą osobom z zaburzeniami hazardowymi i innymi uzależnieniami i chorobami psychicznymi oraz pracownicy naukowi. Podczas spotkania zespołu dyskutowano wersję rekomendacji przygotowaną na podstawie przeglądu literatury i badań terenowych. Na podstawie postulatów, które pojawiły się podczas spotkania – przygotowano ostateczną wersję wytycznych.

Rekomendacje dotyczące leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i innymi zaburzeniami psychicznymi

Rekomendacje obejmują trzy obszary: diagnozy, organizacji leczenia oraz podejść do terapii.

Diagnoza

W ramach diagnozy zaburzeń hazardowych i współwystępujących zaburzeń psychicznych sugeruje się włączenie testów przesiewowych zaburzeń hazardowych do praktyki klinicznej. Dodatkowo należy zwracać większą uwagę na diagnozowanie zaburzeń hazardowych i innych zaburzeń psychicznych w lecznictwie uzależnień, natomiast w placówkach leczenia zaburzeń psychiatrycznych położyć większy nacisk na diagnozę używania substancji psychoaktywnych i zaburzeń hazardowych. W przypadku podejrzenia występowania współwystępujących zaburzeń proces diagnostyczny powinien wydłużyć się do 3 sesji. Wśród postulatów pojawił się również jeden odnoszący się do procesu kształcenia specjalistów psychoterapii uzależnień. Powinien on uwzględniać standardy diagnozy współwystępujących zaburzeń.

1. Stworzenie standardów przeprowadzania diagnozy zaburzeń hazardowych współwystępujących z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych oraz innymi zaburzeniami, w tym nasilonymi zaburzeniami psychicznymi ze szczególnym uwzględnieniem roli testów przesiewowych (np. Kanadyjski Indeks Gier Hazardowych CPGI lub składający się z dwóch pytań Lie/Bet w polskiej adaptacji). Włączenie testów przesiewowych zaburzeń pozwala na ich wychwycenie na wcześniejszym etapie leczenia.
2. W lecznictwie uzależnień należy położyć nacisk na diagnozowanie zaburzeń hazardowych oraz innych zaburzeń psychicznych, zaś w lecznictwie psychiatrycznym na diagnozę zburzeń używania substancji psychoaktywnych i zaburzeń hazardowych.
3. W przypadku podejrzenia możliwości współwystępowania zaburzeń hazardowych oraz uzależnienia od substancji psychoaktywnych i innych, w tym nasilonych zaburzeń psychicznych konieczne jest wydłużenie czasu przeznaczonego na diagnozę do 2–3 sesji. W proces diagnostyczny powinni być angażowani specjaliści mający między innymi doświadczenia z konsultowaniem osób, u których występują zaburzenia hazardowe.
4. Położenie nacisku w programach kształcenia specjalistów psychoterapii uzależnień na standardy diagnozy, konieczność jej pogłębiania oraz przekazywanie informacji o rekomendowanych (zaadaptowanych do polskich warunków) testach przesiewowych zaburzeń hazardowych, używania substancji psychoaktywnych, zaburzeń osobowości i innych zaburzeń psychicznych.

Organizacja leczenia współwystępujących zaburzeń hazardowych

Wśród rekomendacji odnoszących się do organizacji leczenia znalazł się postulat leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami w ramach jednej struktury organizacyjnej. W skład zespołu terapeutycznego powinny wchodzić osoby z różnym doświadczeniem i podejściami, co w większym stopniu indywidualizuje leczenie pacjentów. Istotne jest także zapewnienie pracownikom dostępu do superwizji. Placówki, w których podejmują leczenie osoby ze współwystępującymi zaburzeniami, muszą nawiązywać współpracę z innymi placówkami, których oferta pozwala zaspokoić najbardziej palące potrzeby pacjenta. Należałoby również stworzyć jednorodne standardy i kryteria przyjęć do poszczególnych rodzajów placówek.

1. Leczenie osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i używania substancji psychoaktywnych oraz współchorobowości w jednej placówce (centrum zdrowia psychicznego, poradnia zdrowia psychicznego, zespół leczenia środowiskowego lub poradnia leczenia uzależnień), tak aby pacjent mógł zaspokoić swoje potrzeby terapeutyczne w ramach jednej struktury organizacyjnej. Można to zapewnić poprzez zatrudnienie specjalisty psychoterapii uzależnień w centrach zdrowia psychicznego, w poradniach zdrowia psychicznego czy w zespołach leczenia środowiskowego lub przez zapewnienie ścisłej współpracy z lokalną placówką leczenia uzależnień.
2. Zespół terapeutyczny, reprezentujący różne przygotowanie, doświadczenie, podejścia terapeutyczne, działający w ramach zintegrowanego programu terapeutycznego, gwarantuje możliwość zindywidualizowanego podejścia do pacjenta. Zatrudnianie psychiatrów w placówkach leczenia uzależnień pozwala właściwie zdiagnozować pacjentów oraz zaproponować im leczenie adekwatne do ich zaburzenia bez potrzeby podejmowania leczenia w innych placówkach. Istotne jest, by wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego mieli pełną wiedzę na temat stanu pacjentów, co w razie kryzysu pozwala na podjęcie skutecznej interwencji.
3. Zespół terapeutyczny musi być poddawany systematycznie superwizjom. Pozwala to przepracowywać trudniejsze zagadnienia, zmniejsza stres i ryzyko wypalenia zawodowego.
4. Szczególnie w przypadku pacjentów z wieloma diagnozami istotne jest wypracowanie przez placówkę, w której pacjent się leczy, współpracy z innymi placówkami, których oferta pozwala zaspokoić potrzeby pacjenta. Niezależnie, czy jest to placówka leczenia uzależnień, czy opieki psychiatrycznej, istotne jest dążenie, by rozpoznać i zaspokoić najbardziej palące potrzeby pacjenta.
5. Stworzenie możliwości kontynuacji leczenia osobom z podwójną diagnozą w placówce zdrowia psychicznego poprzez wypracowanie w poradniach oferty i programów dla tej grupy osób.
6. Rekomendowane jest, by placówki w ramach współpracy mogły przekazywać sobie klientów. Zapewnienie klientowi miejsca zwiększałoby jego szanse na kontynuację terapii. Pozwalałoby również na monitorowanie sytuacji pacjenta. Placówka, w której pacjent się leczy, wiedząc gdzie trafił, miałaby szansę dowiedzieć się, jak sobie radzi.
7. Zwiększenie dostępności detoksykacji.
8. Stworzenie jednorodnych standardów i kryteriów przyjęć do poszczególnych rodzajów placówek.

Podejścia do terapii

Wśród rekomendacji odnoszących się do podejść do terapii, istotną kwestią, pojawiającą się przed podjęciem leczenia, jest forma terapii − ambulatoryjna czy stacjonarna. Decyzja ta powinna być zawsze zindywidualizowana i podejmowana we współpracy z pacjentem. Jest wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę, wybierając formę leczenia. Rekomendowano również tworzenie minigrup dla osób, które łączy podobny problem, np. zaburzenia hazardowe, dzięki temu pacjenci mogą zajmować się swoimi specyficznymi problemami. Jeśli nie ma możliwości utworzenia takich grup, osoby z zaburzeniami hazardowymi powinny być w większym stopniu angażowane w pracę grupową, zwracając uwagę na wspólne mechanizmy uzależnienia. Praca terapeutyczna z osobami ze współwystępującymi zaburzeniami powinna opierać się na dialogu motywującym, pamiętając, że pacjenci ci wymagają większej akceptacji i zrozumienia dla ich zachowań. Podczas terapii osób, u których współwystępują zaburzenia, dość szybko powinno się rozwiązywać ich najpilniejsze potrzeby, dzięki temu są one w stanie lepiej skupić się na leczeniu. Problem nieutrzymywania abstynencji przez pacjenta nie powinien być powodem zaniechania leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego. Również nie powinien to być powód wydalania z programu. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i innymi zaburzeniami psychicznymi powinny być w stałym kontakcie z pracownikami sektora medycznego, nawet po zakończonym leczeniu. Bardzo ważnym elementem terapii jest włączenie rodziny chorego w proces leczenia.

1. Decyzja o leczeniu w środowisku (w formie ambulatoryjnej) bądź w placówce stacjonarnej pacjentów z podwójną diagnozą powinna zawsze być podejmowana indywidualnie, we współpracy z pacjentem. Istotnymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę, są relacje rodzinne, głębokość uzależnienia, deficyty psychosomatyczne. W przypadku osób z bardziej złożonym obrazem zaburzeń, bardziej nasilonymi objawami należy proponować terapię stacjonarną. Osoby, u których zaburzenia nie utrudniają funkcjonowania, mogą uczestniczyć w terapii w formie ambulatoryjnej.
2. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami wymagają większego zaangażowania specjalistów różnych specjalności.
3. Tworzenie pacjentom z bardziej zaawansowanymi zaburzeniami możliwości uczestniczenia w grupie psychoterapeutycznej oraz możliwość integracji z pacjentami, których zaburzenia są mniej nasilone podczas pozostałych zajęć.
4. Tworzenie minigrup terapeutycznych dla osób, które łączy podobny problem, np. zaburzenia hazardowe, po to, by mogły zająć się swoimi specyficznymi problemami.
5. Jeśli nie ma możliwości utworzenia minigrupy, to należy poświęcić osobom z zaburzeniami hazardowymi więcej uwagi w trakcie terapii i odnosić się podczas terapii do problemów charakterystycznych dla zaburzeń hazardowych, a także zwracać uwagę na wspólne mechanizmy uzależnień.
6. Należy unikać konfrontacyjnego podejścia do terapii, prowadząc ją w duchu dialogu motywującego. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi wymagają więcej akceptacji i zrozumienia dla ich zachowania.
7. U osoby ze współchorobowością trudniej jest uzyskać motywację do leczenia, więc praca nad tym aspektem terapii musi być wzmożona.
8. Konieczne jest rozpoznanie podczas terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych problemów związanych z uprawianiem przez pacjenta hazardu, np. zadłużenie, wyroki sądowe. Pomoc w rozwiązaniu problemów finansowych i prawnych pozwala pacjentowi skupić się na leczeniu i motywuje go do kontynuowania terapii.
9. Istnieje uzasadniona potrzeba zajmowania się problemami pacjenta w sposób zintegrowany. W przypadku leczenia osób z zaburzeniami współwystępującymi istotną kwestią jest wyjaśnienie pacjentowi interakcji pomiędzy lekami i substancjami psychoaktywnymi i rekomendacja abstynencji. Jednak nieutrzymywanie przez pacjenta abstynencji nie może być powodem do zaniechania leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego.
10. Nieutrzymywanie abstynencji przez pacjenta nie może być czynnikiem decydującym o jego pozostaniu w programie. Jeśli warunki pozwalają, to również nie powinno się od pacjenta wymagać utrzymania abstynencji przed przyjęciem do placówki stacjonarnej, szczególnie terapii długoterminowej. W przypadku przyjęć do oddziałów stacjonarnych i dziennych leczenia uzależnień zalecane jest przyjmowanie klientów niebędących pod wpływem alkoholu lub narkotyków. Abstynencja nie może być jedynym bądź podstawowym kryterium oceny efektywności oddziaływań. W razie łamania abstynencji osoby ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i uzależnione od substancji psychoaktywnych oraz z innymi, w tym ciężkimi zaburzeniami psychicznymi powinny zostać wypisane, ale objęte jednocześnie opieką zespołu leczenia środowiskowego lub poradni zdrowia psychicznego oraz możliwie szybko (np. po 2 tygodniach), po kwalifikacji, przyjęte ponownie.
11. Chorzy powinni utrzymywać stały kontakt z pracownikami sektora medycznego po zakończeniu podstawowej terapii. Pozostawanie pod opieką lekarzy psychiatrów, terapeutów pozwala na bieżąco monitorować stan zdrowia i nasilenie objawów choroby.
12. Zaangażowanie rodziny sprzyja osiągnięciu zmiany nie tylko w funkcjonowaniu pacjenta, ale i w jego otoczeniu, co jest kluczowe, kiedy kończy on już terapię. Rodzina powinna mieć możliwość poproszenia o wsparcie, wymiany doświadczeń. Istotne dla terapii jest przyjrzenie się, jak pacjent w niej funkcjonuje. Praca z rodziną powinna zawierać komponent edukacyjny, by jej członkowie lepiej rozumieli zaburzenie i podejmowali działania służące zdrowieniu pacjenta. Optymalnie praca z rodziną powinna być rozpoczęta na wczesnym etapie leczenia.
13. W przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi, którym trudno będzie przejąć całkowitą kontrolę nad swoimi zachowaniami, włączenie rodziny odgrywa kluczową rolę. W takich przypadkach rodzina może wspierać osobę w załatwianiu spraw, nadzorować przyjmowanie leków itp.

Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

W pewnym momencie życia seniorzy dokonują jego bilansu, podsumowania dokonań życiowych. Frustrację, wyrzuty sumienia i niezadowolenie z życia mogą zagłuszać przez picie alkoholu. Alkohol pomaga im radzić sobie ze starością, poczuciem opuszczenia, brakiem wsparcia, brakiem celu życiowego. Pomaga zaakceptować ograniczenia fizyczne i psychiczne.

Wprowadzenie

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz ważniejsze staje się wspieranie osób starszych w utrzymaniu i poprawie ich zdrowia fizycznego, psychicznego, społecznego oraz dobrostanu, a także w minimalizowaniu ryzyka występowania chorób niezakaźnych (Kelly i współ., 2018). Jednak czynniki, takie jak izolacja społeczna, ograniczenia w autonomii, brak bezpieczeństwa finansowego, słabe zdrowie powodują i sprzyjają zwiększeniu rozpowszechnienia różnego rodzaju zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień (Flint, 1994). Depresja i zaburzenia lękowe osób starszych to jedne z poważnych problemów zdrowotnych (Blazer i współ., 2005; Chapman i współ., 2008), który mogą dotyczyć od 9% do 33% osób starszych (Castro-Costa i współ., 2007). Istotnym, lecz często pomijanym problemem, jest nadużywanie alkoholu przez seniorów. Alkohol jest najczęściej używaną substancją wśród dorosłych w wieku 65 lat i starszych, a zaburzenia związane z jego konsumpcją stanowią poważny problem zdrowotny dotykający wielu seniorów. Badania wskazują, że spożywanie dużej ilości alkoholu w krótkim czasie (tzw. binge drinking) wśród osób starszych wzrosło w ostatnich latach (Adams, Cox, 1995). W 2021 roku Administracja ds. Nadużywania Substancji i Zdrowia Psychicznego (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) szacowała, że ponad 11% dorosłych Amerykanów w wieku 65 lat lub starszych miało co najmniej jeden epizod binge drinking w ciągu miesiąca od przeprowadzenia badania. Binge drinking zostało zdefiniowane jako spożywanie alkoholu w ilości powodującej wzrost stężenia alkoholu we krwi do poziomu 0,08 g/dl lub wyższego. Dla kobiet oznacza to spożycie 4 lub więcej drinków w ciągu 2 godzin, a dla mężczyzn 5 lub więcej drinków w tym samym czasie. Jednak z uwagi na zmiany organizmu związane ze starzeniem się, średnio ta sama ilość alkoholu może prowadzić do wyższego stężenia alkoholu we krwi u osoby starszej niż u młodszej (Substance Abuse and Mental Health Services Administration Report, 2022).

Polskie badania na temat używania substancji psychoaktywnych wśród osób starszych przeprowadzone przez Bartoszek ze współpracownikami (2016) pokazało, że wśród seniorów spożywanie alkoholu kilka razy w tygodniu zaraportowało 16,4% badanych (18 osób), a sporadycznie (okazjonalnie) piło 83,6% badanych (92 osoby).

Szacuje się, że u jednej trzeciej osób starszych cierpiących na zaburzenia związane z konsumpcją alkoholu, problem ten rozwinął się dopiero w późniejszym okresie życia (Adams, Cox, 1995). Wśród przyczyn mogą być poważne zmiany w życiu, takie jak śmierć małżonka lub innej ukochanej osoby, przeprowadzka do nowego domu lub pogorszenie stanu zdrowia. Tego rodzaju zmiany mogą powodować samotność, nudę, niepokój lub depresję (Emiliussen i współ., 2017). Badania Bartoszka i współ. (2016) pokazały, że polscy seniorzy najczęściej piją alkohol w sytuacjach towarzyskich (69,1%), ale 22,7% sięga po alkohol z powodu samotności, by poprawić samopoczucie, w sytuacjach stresowych (Bartoszek i współ., 2016).

Jednak istnieje wiele przyczyn, dla których seniorzy ograniczają picie alkoholu. W literaturze pojawiają się przyczyny związane ze starzejącym się organizmem, takie jak zwiększone ryzyko upadków i uszkodzeń ciała, choroby przewlekłe, interakcje alkoholu z lekami, problemy z trawieniem. Oprócz powyższych regularne spożywanie alkoholu może przyspieszać procesy degeneracyjne mózgu i zwiększać ryzyko chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera (Onder i współ., 2002; Kelly i współ., 2018).

Celem artykułu jest opis czynników sprzyjających piciu alkoholu i mających wpływ na jego ograniczenie wśród seniorów.

Metodologia badania

Badanie¹ miało charakter jakościowy. Zrealizowano 40 wywiadów indywidualnych oraz 2 wywiady grupowe (ZWG). Uczestnicy byli także proszeni o wypełnienie krótkiego kwestionariusza, dzięki któremu zebrano dane socjodemograficzne i informacje na temat konsumpcji różnych substancji psychoaktywnych. W ankiecie zawarty był także czteropunktowy test przesiewowy CAGE dotyczący konsumpcji alkoholu.

Próba badawcza została dobrana w sposób celowy. W badaniu wzięli udział seniorzy oraz specjaliści pracujący z osobami w podeszłym wieku (lekarze pierwszego kontaktu, psychiatrzy, geriatrzy, psycholodzy, pracownicy służb społecznych oraz przedstawiciele organizacji pozarządowych pomagających seniorom).

Podczas wywiadów omówiono tematy związane ze źródłami satysfakcji, aktywnością zawodową, ofertą kulturalno-edukacyjną oraz relacjami rodzinno-społecznymi. Poruszono także kwestie sytuacji materialnej, zdrowotnej, wzorów konsumpcji alkoholu, używania substancji psychoaktywnych, zaangażowania w hazard oraz wpływu przełomowych momentów życiowych na użycie tych substancji. Zagadnienia poruszane w Zogniskowanych Wywiadach Grupowych prowadzonych wśród seniorów i profesjonalistów były podobne do tych poruszanych w wywiadach pogłębionych.

Szczegółowa metodologia badania została opisana w artykule Używanie alkoholu, substancji psychoaktywnych i uprawianie hazardu wśród seniorów, zamieszczonym w numerze pierwszym „Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA” z 2023 roku (Wieczorek, Dąbrowska, 2023).

Wyniki badania

Czynniki ryzyka związane z piciem

Wśród czynników ryzyka związanych z piciem alkoholu przez seniorów można wyróżnić takie, które są związane z samopoczuciem psychicznym. Obniżony nastrój, który towarzyszy osobom starszym, wywołany przez różne wydarzenia życiowe, może sprzyjać piciu. Respondenci twierdzili, że kiedy są przygnębieni to sięgają po alkohol, aby poprawić sobie samopoczucie. Seniorzy: Wtedy tak się więcej zaczęło i potem, jak to się mówi, jak są takie momenty, kiedy jest ten dół. Chociaż już od dłuższego czasu mam prochy, które mogę brać i jak czuję się w takim dole. (PB26072018KWAW)

Zdaniem seniorów czynnikiem sprzyjającym piciu jest negatywny bilans dokonań życiowych. W pewnym momencie życia seniorzy dokonują bilansu w życiu – co im się udało osiągnąć, a czego nie. Frustrację, wyrzuty sumienia i niezadowolenie z życia mogą zagłuszać przez picie alkoholu. Seniorzy: Czegoś im brakuje, są niezadowolone z życia, bo coś im się nie ułożyło, są niezadowolone, rozczarowane może tym, jaką mają rodzinę, może ten małżonek okazał się nie taki albo odwrotnie, albo ja nie mam pracy takiej, jak bym chciał albo jakie mam aspiracje. (MK28072018KSPOŁLOK)

Zdaniem profesjonalistów alkohol używany jest przez seniorów w celu pogodzenia się ze starością, zaakceptowania ograniczeń fizycznych i psychicznych. Alkohol zagłusza negatywne myśli o przemijaniu i samotności. Profesjonaliści: Wydaje się, że w większym stopniu wiąże się to z poczuciem osamotnienia jednostki, poczuciem, że nie jest potrzebna innym ludziom, z poczuciem tego, że to, co najlepsze czy najciekawsze w życiu już jest za taką osobą, że jest mało przestrzeni w naszym społeczeństwie, żeby wykorzystać doświadczenia takich osób, żeby spożytkować ich obserwacje życiowe, żeby włączać je w jakieś wydarzenia, akcje społeczne, funkcjonowanie instytucji społecznych. Takim osobom jest najbardziej potrzebna taka aktywizacja i takie osoby są najbardziej też narażone na nadużywanie alkoholu. (PB21082018MPROF)

Na gorsze samopoczucie mogą mieć wpływ pojawiające się problemy życiowe, które również sprzyjają piciu alkoholu. Alkohol może być wykorzystywany przez seniorów jako substancja, dzięki której łatwiej jest poradzić sobie w trudnych sytuacjach. Seniorzy: No problemy rodzinne, problemy zdrowotne, jeśli sobie taka osoba nie potrafi z tym sobie poradzić, nie ma osoby wspierającej, która by wspierała i jakoś poprowadziła. Staje się bezsilna, bez chęci do życia i wydaje jej się, że jak się napije, no to właśnie zapomni, że jej to jakoś pomoże. No jakieś rozczarowania życiowe takie, problemy. (MK25072018KWAW)

Czynnikiem sprzyjającym piciu jest samotność i poczucie opuszczenia, których doświadczają seniorzy. W konsekwencji może doprowadzić to do zaburzeń depresyjnych i izolacji społecznej. Szczególnie mogą doświadczać tego osoby, które nie mają rodziny bądź nie utrzymują z nią kontaktów. Brak wsparcia z otoczenia społecznego pogłębia poczucie samotności. Seniorzy: Samotność, brak samorealizacji, brak zainteresowania, właściwie realizacja jakichkolwiek zainteresowań, nie mówię o ich braku, bo każdy tam czymś się by interesował. Nieumiejętność ustawienia się już w tym wieku, no i kwestia rodziny. Samotność, odrzucenie. (MK14072018M); Profesjonaliści: To jest samotność tak naprawdę. To jest przede wszystkim brak rodziny, brak osób, miałyby to wsparcie w kimś bliskim, a nie w sąsiedzie, tak. Bo to zazwyczaj takie są osoby, dla których najbliższą rodziną w cudzysłowie jest sąsiad z naprzeciwka. To jest, myślę, główny powód tak naprawdę tego, że oni popadają w alkoholizm czy w jakieś inne rzeczy. To najbardziej właśnie ta samotność im doskwiera. (MK18072018KPROF)

Niektórzy seniorzy pili alkohol w celach zdrowotnych, np. koniak, aby podnieść sobie ciśnienie. Mieli przekonanie, że używanie różnego rodzaju nalewek może zapobiegać chorobom. Niektórym seniorom lekarze zalecali używanie alkoholu, co zachęcało ich do picia, nawet gdy sami mieli co do tego wątpliwości. Z doświadczeń profesjonalistów wynika, że picie alkoholu związane jest często z utrwalonymi w przeszłości przekonaniami o zdrowotnych właściwościach alkoholu, które niekoniecznie są prawdziwe. Seniorzy: Mój dziadek ze strony mamy, widziałam go z kieliszkiem i to był spirytus z miodem, bo był pszczelarzem, był chory na astmę. Babcia wypiła kieliszek, ale wtedy, kiedy ją głowa bolała, jakieś takie podobne rzeczy robiła moja mama. Miała jak to się mówi, kłopoty z ciśnieniem, ale to nie był kieliszek wódki czy wina, ale koniaku. (PB26072018KWAW); No tak ze względów zdrowotnych, że to one tak bardziej wpływają na krążenie, na serce. No tak nawet w małych ilościach, to nawet lekarz powiedział, że wskazane jest przy moich dolegliwościach wypić troszkę. (PB20082018KSPOŁLOK)

Dość dużą grupą czynników ryzyka picia alkoholu przez seniorów stanowią różne sytuacje życiowe – większa ilość wolnego czasu, rozwód, śmierć współmałżonka lub innej bliskiej osoby. Do czynników ryzyka seniorzy zaliczyli brak zobowiązań zawodowych, codziennych obowiązków związanych z wychowaniem dzieci i utrzymaniem domu. Większa swoboda w życiu sprawiała, że picie alkoholu było dla nich łatwiejsze. Z kolei czas emerytury traktowany jest jako ostatni etap życia, stąd może pojawiać się przygnębienie, a alkohol traktowany jest jako substancja, która poprawia nastrój. Profesjonaliści: Mamy takiego pacjenta, który jest żołnierzem zawodowym, brał udział w wojnie w Afganistanie. Przeszedł na emeryturę i zaczął pić, jak wrócił do kraju. I on by się wpasowywał w tę grupę pacjentów, którzy przechodzą na emeryturę, którzy tracą dotychczasowe stałe zajęcie, nie mają jakichś zainteresowań lub dzieciaki wyjeżdżają, mają swoje rodziny, mniej czasu dla tych dziadków. (BS30072018KPROF)

Innym czynnikiem ryzyka związanym z sytuacją życiową seniorów była śmierć współmałżonka bądź innej znaczącej osoby. Osobom starszym, szczególnie samotnym, brakuje w tym czasie wsparcia, co może przyczyniać się do picia alkoholu. Seniorzy: W 2000 roku zaczęłam [pić – autorzy], jak mi mąż umarł i zostałam sama bez środków do życia, bo już mi się tutaj zaczynał udar, a ani do pracy, ani nic, i zostałam bez środków. Miałam chandrę, nie miałam z kim pogadać, to raczyłam się piwem, zabijałam to. Jak człowiek nie ma z kim pogadać na ten temat [śmierci– autorzy], wyżalić się, no wypłakać się w rękaw, jak to się mówi, no to tak. (PB27072018KWAW)

Również rozwód czy rozstanie może wpłynąć na zwiększenie spożycia alkoholu. Seniorzy: Znam parę osób co są bezdomne i miały rodziny, dzieci. Pojawił się konflikt w domu, zaczęli pić, no i niestety rozwód, żona wyrzucała z domu i teraz chodzą po ulicy, zbierają puszki. (AŁ02092018MWAW)

Utrata pracy związana ze zwolnieniem może być czynnikiem sprzyjającym piciu. Seniorzy mają świadomość, że w pewnym wieku trudniej jest im znaleźć pracę, nauczyć się nowych rzeczy, poznać nową specyfikę zatrudnienia. Osoby starsze starają się wypełnić sobie czas wolny, który mają po ukończeniu pracy zawodowej i zdarza się, że w tym celu sięgają po alkohol. Seniorzy: Myślę, że takie bardziej osobiste sytuacje, typu przejście na emeryturę, zwolnienie z pracy czy problemy w pracy. Czy trzeba być w domu, na zasiłku przedemerytalnym, na godne życie nie wystarcza. Częściej wtedy do kieliszka sięgają, większe ilości alkoholu wypijają, topią te problemy. (PB20082018KSPOŁLOK)

Czynniki mające wpływ na ograniczenie picia

Najczęstszym czynnikiem wymienianym przez seniorów, który przyczyniał się do ograniczenia przez nich spożywania alkoholu, był pogarszający się stan zdrowia somatycznego. Zdrowie staje się wtedy najważniejsze, aż do czasu jego poprawy. Później seniorzy wracali do picia, jednak ilość spożywanego alkoholu była mniejsza. Osoby starsze ograniczały używanie alkoholu, ponieważ picie wywoływało złe samopoczucie. Kac uniemożliwiał prowadzenie samochodu bądź ograniczał możliwości poznawcze. Seniorzy: Względy zdrowotne. Na przykład mąż był cukrzykiem i alkoholikiem. W momencie, kiedy organizm już sam dawał znać o tym, że coś jest nie tak i lekarze, to wtedy absolutnie przestał pić. Więc przestraszył się po prostu, bojąc się o swoje zdrowie. Taki okres przed śmiercią, to był około roku, kiedy przestał pić. Więc strach przed tym, że może coś się z nim stać, że umrze, czy będzie kaleką, o takie myśli raczej kłębiły mu się cały czas i cały czas mi to powtarzał. No i wtedy przestał całkowicie pić. (MK25072018KWAW); Samodzielnie mi się udało [ograniczyć picie – autorzy]. To nie były takie olbrzymie ilości, ale było to codziennie. Mi się nie zdarzyło, żebym nie poszła do pracy, bo piłam alkohol, że się źle czułam czy byłam zmęczona. Może czasami byłam w nieodpowiedniej formie, ale nigdy nie opuściłam dnia w pracy przez swoją niedyspozycję spowodowaną piciem dzień wcześniej. Ale np. były problemy, bo nie prowadziłam samochodu wtedy przed obawą utraty prawa jazdy, to takie były trochę problemowe sytuacje, które też miały wpływ na to, że jednak ograniczyłam to spożywanie alkoholu (PB20082018KSPOŁLOK).

Obawa przed rozwojem uzależnienia i wstyd, który wiąże się ze stygmatem osoby uzależnionej („alkoholika”), był czynnikiem, który powstrzymywał seniorów przed piciem. Seniorzy: No też nie chciałam, żeby się dzieci wstydziły, że mają mamę alkoholiczkę, bo nigdy bym nie dopuściła, bo moja ambicja była inna i nie wyobrażam sobie, gdyby postrzegano mnie jako alkoholika (BS12072018KWAW).

Zdaniem seniorów na ograniczenie picia alkoholu duży wpływ miała presja rodziny. Osoby, które nie piją alkoholu wymagały od partnera bądź innych członków rodziny dostosowania zachowania i powstrzymania się od picia.

Seniorzy: Czyli co Panią zmotywowało, żeby nie pić?

No ta bratowa. Stwierdziła, że jak będę piła, to zerwiemy znowu kontakt. Dzieci nie zerwą kontaktu, trzymają ten kontakt, słaby, ale jest.

A te kontakty rodzinne rozluźniły się właśnie przez alkohol?

Tak. (PB27072018KWAW)

Brak spotkań towarzyskich oraz osób, z którymi seniorzy mogliby wypić alkohol również sprzyjał ograniczeniu używania. Część seniorów nie chciała pić w samotności, a nie miała znajomych, z którymi mogłaby to zrobić. Zmienił się charakter spotkań towarzyskich i rodzinnych, podczas których alkohol jest spożywany w niewielkich ilościach. Seniorzy: Czasy się zmieniły, ja nie mam z kim wypić, nie mam w ogóle okazji. Nieraz mi przyniosą jako prezent, to ta flaszka stoi, nie ma z kim wypić. No bo oni są samochodami, żona nie może pić. Obecnie to powiedzieć można nawet, że się w ogóle nie pije. Czasami jak wpadnę do sąsiada, to tamten piwko postawi i to cały mój alkohol.

Obecnie z tego, co zrozumiałem tego alkoholu pije się mniej niż wcześniej?

Dziesięciokrotnie przynajmniej mniej. Przynajmniej jak na osobę moją liczę. Bez porównania (MK29072018MWAW).

Czynnikiem ograniczającym używanie alkoholu może być zła sytuacja finansowa. Ograniczone środki finansowe wynikające z niskiej emerytury lub renty sprawiają, że seniorzy rezygnują z kupowania alkoholu. Seniorzy: Jak się przejdzie na emeryturę, to już się nie ma takich pieniążków, jak się pracowało. Są mniejsze, więc to na pewno też, a utrzymanie życia, mieszkania, leki jednak ograniczają tych emerytów. Pić nie trzeba (AŁ25072018KWAW).

Ci seniorzy, którzy w dalszym ciągu byli aktywni zawodowo, ograniczali picie alkoholu. Konieczność podjęcia pracy była czynnikiem, który mobilizował do utrzymywania abstynencji. Ograniczenie picia w związku z pracą odgrywało ważną rolę w przeszłości i jest podejmowane obecnie – na emeryturze lub rencie. Zdarzało się, że przez charakter wykonywanej pracy respondenci zdecydowali się zmniejszyć spożycie alkoholu, aby lepiej w niej funkcjonować. Seniorzy: Czasami ilości takie ponad normę i pojawiała się taka chęć, żeby wypić jeszcze, no ale zawsze myślałam o tym, że na następny dzień trzeba iść do pracy, ale było to tak trochę więcej, jak powinno być. No i zdarzało się, że to było tak 2 czy 3 dni po kolei, bo takie okazje się nadarzały. (PB20082018KSPOŁLO); Później coraz bardziej alkohol został wyeliminowany, ponieważ czułam się źle, bo wstyd mi było. Charakter mojej pracy nie wskazywał na to, aby być pod wpływem alkoholu. Pracowałam w handlu, gdzie miałam kontakt z ludźmi. Znaczy moja osobowość jakby była przyćmiona przez alkohol i to było coś takiego, że ja czułam się po prostu skrępowana. Bo to niekomfortowo. Bo nawet przy rozmowach, to wiedziałam, miałam świadomość, że ktoś może wyczuć alkohol. I później pomału, pomału wyeliminowałam całkiem (BS12072018KWAW).

Podsumowanie

Spożywanie alkoholu jest silnie związane z zaangażowaniem społecznym i czerpaniem przyjemności z życia przez osoby starsze. Seniorzy mogą czasami nie mieć jasności, co jest nadmiernym piciem, a co nim nie jest. Picie alkoholu jest często związane z ich regularnymi czynnościami i może być integralną częścią życia.

Czynniki przyczyniające się do spożywania alkoholu związane są z funkcjonowaniem psychologicznym oraz społecznym osób starszych. Wśród czynników związanych z funkcjonowaniem psychologicznym respondenci wymienili obniżony nastrój, który sprzyja piciu. W pewnym momencie życia seniorzy dokonują jego bilansu, podsumowania dokonań życiowych. Frustrację, wyrzuty sumienia i niezadowolenie z życia mogą zagłuszać przez picie alkoholu. Alkohol pomaga im radzić sobie ze starością, poczuciem opuszczenia, brakiem wsparcia, brakiem celu życiowego. Pomaga zaakceptować ograniczenia fizyczne i psychiczne.

Wśród czynników związanych z funkcjonowaniem społecznym seniorzy i profesjonaliści zidentyfikowali pojawiające się problemy życiowe, gdzie alkohol traktowany był jako substancja pomagająca sobie z nimi radzić. Picie przez współmałżonka bądź innych członków rodziny oraz obecność alkoholu w domu również sprzyjała piciu. W rodzinach takich sytuacje towarzyskie, którym towarzyszył alkohol były częstsze.

Niektórzy seniorzy pili alkohol w celach leczniczych. Używali różnego rodzaju nalewek, aby zapobiegać chorobom. Czasami lekarze zalecali używanie alkoholu w celu poprawy bądź stabilizacji stanu zdrowia, np. picie koniaku na regulację ciśnienia. W narracji seniorów alkohol dość często pojawia się w kontekście pozytywnego wpływu na zdrowie.

Wśród czynników ryzyka można zidentyfikować także te, które związane są ze zmianą sytuacji życiowej seniorów: większą ilością wolnego czasu wynikającą z przejścia na emeryturę, wyprowadzką dzieci z domu, rozwodem, śmiercią współmałżonka lub innej bliskiej osoby, utratą pracy. Osoby, które nie potrafią przeorganizować swojego życia, nie mają zainteresowań, które na emeryturze mogą realizować, nie są włączane przez dzieci do różnych zadań, czują się samotne i niepotrzebne – i mogą używać alkoholu, żeby zagłuszać te odczucia.

Zdarzało się, że seniorzy zapytani o przyczyny ograniczenia picia, na wstępie zaznaczali, że nigdy nie mieli potrzeby jego ograniczania, bo nigdy ich picie nie stanowiło problemu. Odpowiedzi udzielali zachęceni wyjaśnieniami, że chodzi o zmianę we wzorze picia, nieważne, jaki on był w przeszłości. Seniorzy, którzy spożywają alkohol od czasu do czasu, wspominają o tym dopiero po dopytaniu. W ich ocenie picie niewielkich ilości alkoholu od czasu do czasu nie zasługuje na wspomnienie. Może to się przyczyniać do niedoszacowania spożycia alkoholu przez seniorów.

Czynniki, które miały wpływ na ograniczenie picia alkoholu przez seniorów, można podzielić na związane ze zdrowiem somatycznym oraz funkcjonowaniem psychologicznym i społecznym. Pogarszający się stan zdrowia można zaliczyć do kategorii czynników, które sprzyjają ograniczeniu używania alkoholu, gdyż zwykle, kiedy seniorzy zaczynający chorować na choroby przewlekłe, zmieniają swój wzór picia. Konieczność ograniczenia picia bądź utrzymywania całkowitej abstynencji wynika z przyjmowania leków oraz poważnych problemów zdrowotnych, np. marskość wątroby, przebyty zawał serca, nadciśnienie tętnicze. Również z wiekiem pogarsza się metabolizowanie alkoholu przez organizm, kac jest dotkliwszy, wywołując negatywne konsekwencje na następny dzień po piciu, np. ograniczając zdolności poznawcze. Oddziaływanie alkoholu na organizm jest silniejsze.

Wśród czynników ograniczających używanie alkoholu związanych z funkcjonowaniem społecznych można wymienić strach przed rozwojem uzależnienia. Seniorzy bali się, że ich picie może przerodzić się w uzależnienie, jak również obawiali się stygmatyzacji ciążącej na osobach uzależnionych. Były przypadki osób, które przez całe życie monitorowały swoje używanie alkoholu ze względu na to, że pochodziły z rodzin, gdzie jedno bądź obydwoje rodzice nadużywali alkoholu. Złe doświadczenia z dzieciństwa sprawiały, że w dorosłości starali się kontrolować swoje picie, nie dopuszczając do rozwoju uzależnienia.

Innym czynnikiem mającym wpływ na ograniczenie picia, jest presja rodziny. Seniorzy byli motywowani do utrzymywania abstynencji przez współmałżonka, partnera bądź innych członków rodziny. Zwykle naciski te związane są z zaniepokojeniem dotyczącym wpływu alkoholu na zdrowie.

Zdarzało się, że seniorzy ograniczali swoje picie, ponieważ nie mieli, z kim używać alkoholu. Zmienił się kontekst społeczny, w którym funkcjonowali. Znajomi albo przestali pić, albo zmarli. Ograniczenia fizyczne sprawiły, że liczba spotkań towarzyskich się zmniejszyła. Również zmiana kulturowa polegająca na tym, że podczas spotkań towarzyskich i rodzinnych używa się mniej alkoholu miała wpływ na ograniczenie picia.

Nie bez znaczenia pozostaje czynnik ekonomiczny. Niska emerytura bądź zła sytuacja finansowa również może być traktowana w kategoriach czynników chroniących przed używaniem substancji. Brak pieniędzy na zakup alkoholu sprawiał, że seniorzy nie pili tak często jak wcześniej. Zakup alkoholu oznaczałby w ich przypadku rezygnację z innych, istotniejszych potrzeb.

Ci seniorzy, którzy pracowali, pili mniej ze względu na obowiązki służbowe. Konieczność przyjścia do pracy sprawiała, że seniorzy ograniczali konsumpcję. Również charakter pracy może wymuszać ograniczanie spożycia alkoholu.

Zaburzenia nastroju są najczęstszą przyczyną popełnienia samobójstwa, zaraz za nimi są zaburzenia związane z używaniem alkoholu. Szacuje się, że jedna trzecia osób, które popełniły samobójstwo ma w organizmie alkohol, a prawie jedna czwarta w chwili śmierci jest nietrzeźwa. Znacznie wyższe odsetki rozpowszechnienia zachowań samobójczych obserwuje się u osób jednocześnie nadużywających alkoholu i narkotyków.

Wprowadzenie

Samobójstwo jest poważnym problemem zarówno społecznym, jak i medycznym (Edwards i współ., 2020). Z szacunków Światowej Organizacji Zdrowia wynika, że na świecie co 40 sekund ktoś odbiera sobie życie (WHO, 2014). Jest to globalna kwestia, która dotyka wszystkich społeczeństw niezależnie od poziomu rozwoju, kultury czy statusu ekonomicznego.

W Polsce samobójstwa stanowią siódmą przyczynę zgonu, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet (Główny Urząd Statystyczny, 2017). Jednym z czynników ryzyka, który zasługuje na szczególną uwagę, jest nadużywanie alkoholu. Nadmierne spożycie alkoholu jest często powiązane z problemami zdrowia psychicznego, takimi jak depresja i lęk, które są silnymi predyktorami samobójstwa. Alkohol może pogłębiać istniejące problemy psychiczne, prowadząc do myśli i prób samobójczych. Ponadto badania sugerują, że osoby nadużywające alkoholu mogą być bardziej podatne na impulsywne zachowania, w tym na impulsywne próby samobójcze (Conner i Bagge, 2019).

Działania samobójcze obejmują szereg zachowań, które mogą nieść ze sobą śmiertelny skutek. Mogą to być na przykład groźby popełnienia samobójstwa, samookaleczenie, komunikaty zawierające treści samobójcze, myśli samobójcze, kreacja planów samobójczych, podjęcie próby samobójczej (Silverman i współ. 2007a, 2007b).

Ocena ryzyka samobójstwa u osób z zaburzeniami psychicznymi jest trudna i musi uwzględniać wiele czynników – stan psychiczny, sytuację osobistą, wsparcie społeczne, współchorobowość. Jednym z najskuteczniejszych sposobów przeciwdziałania jest zastosowanie narzędzia do oceny ryzyka samobójstwa.

Celem przeglądu będzie ocena rozpowszechnienia zachowań samobójczych popełnianych pod wpływem alkoholu, sposobów oceny ryzyka wystąpienia i przeciwdziałania zjawisku.

Wartością utylitarną przeglądu będzie poznanie determinantów ryzyka wystąpienia samobójstwa zidentyfikowanych w dotychczasowych badaniach oraz sposobów przeciwdziałania, dzięki czemu będzie można je wdrożyć do codziennej praktyki terapeutycznej.

Metodologia wyszukiwania

Do wyszukiwania artykułów wykorzystanych w przeglądzie użyto bazy EBSCO Host, która jest bazą artykułów pełnotekstowych. Do wyszukiwania użyto dwóch słów kluczowych: „suicide”, jako słowo kluczowe występujące w tekście artykułów, i „alcohol addiction”, jako słowo występujące w całym tekście.

Otrzymano 165 artykułów opublikowanych w latach 1965−2020. Wybrano tylko artykuły opublikowane w czasopismach naukowych, co ograniczyło liczbę artykułów do 126. Na następnym etapie wybrano tylko artykuły, które były publikowane w języku angielskim i polskim. Pozwoliło to ograniczyć liczbę rekordów do 86.

Po przeczytaniu streszczeń do przeglądu zakwalifikowano 16 artykułów. Na podstawie bibliografii artykułów włączonych do przeglądu wybrano dodatkowo 31 artykułów, dzięki czemu uzyskano większy zasób publikacji.

Wyniki

Rozpowszechnienie samobójstw wśród osób używających alkoholu

Badania opisujące rozpowszechnienie samobójstw pokazują, że jedna trzecia zmarłych ma w organizmie alkohol, a prawie jedna czwarta w chwili śmierci jest nietrzeźwa (Kaplan i współ., 2013). Roizen (1993) przytacza dane, z których wynika, że alkohol wykryto we krwi u 70% osób próbujących popełnić samobójstwo i 66% osób, które zginęły w wyniku samobójstwa. Z kolei inni badacze dostrzegli, że wysoki odsetek (10-75%) ofiar samobójstw ma dodatnie stężenie alkoholu we krwi w momencie śmierci (Bilban i Skibin, 2005). Cherpitel i współpracownicy (2004) wykazali, że około 40% prób samobójczych, które nie zakończyły się śmiercią, wiązało się ze spożyciem alkoholu w godzinach bezpośrednio poprzedzających próbę. Z kolei Schneider (2009) zidentyfikował, że między 19 a 63% wszystkich osób, które popełniły samobójstwo, było uzależnionych od alkoholu.

Rozpowszechnienie nasilenia samobójstw związanych z piciem alkoholu różni się w zależności od kraju. 34–35% ofiar samobójstw w Szwecji miało w swoim organizmie alkohol w momencie popełnienia samobójstwa. Podobne odsetki odnotowano w Niemczech (32%), z kolei w Słowenii aż 75% ofiar samobójstw było nietrzeźwych w chwili śmierci (Klimkiewicz i współ., 2012).

Z badań wynika, że kobiety częściej od mężczyzn rozmyślały o popełnieniu samobójstwa (B=0,19, p<0,01, iloraz szans=1,21). Jednak u mężczyzn ryzyko wzrasta, gdy uwzględni się nasilenie uzależnienia. Podobnie było w przypadku analiz odnoszących się do podjęcia próby samobójczej. Kobiety były bardziej zagrożone, jednak ryzyko to spadało wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia. Kobiety wykazują większe ryzyko zachowań samobójczych nie z powodu płci jako takiej, ale z powodu dotkliwości doświadczanych problemów wynikających z uzależnienia (Simoneau i współ., 2017).

Bielinska-Kwapisz i Mielecka-Kubień (2011) przyjrzały się trendom spożycia alkoholu w Polsce oraz konsekwencjom wynikającym z picia, w tym wskaźnikom samobójstw obejmujących lata 1954–2004. Porównania trendów samobójstw i spożycia alkoholu na poziomie całego społeczeństwa pokazują, że picie alkoholu liczone na jednego mieszkańca jest silnie powiązane ze wskaźnikiem samobójstw. Z analiz wynika, że wzrost spożycia o 1 litr czystego alkoholu per capita (w wieku 15+) spowodowałby wzrost wskaźnika samobójstw o 0,83. Ponieważ współczynnik trendu jest dodatni i znaczący, średni roczny wzrost wskaźnika samobójstw, przy utrzymaniu wszystkich pozostałych zmiennych na stałym poziomie, wynosi 15,7.

Badania prowadzone w Polsce wśród osób trafiających do lecznictwa odwykowego z powodu nadużywania alkoholu, pokazały, że od 9 do 14% pacjentów czasami myślało o samobójstwie, 12-15% myślało o nim często, a od 6 do 8% planowało samobójstwo (Brodniak, Zwoliński, 2006; Ziółkowski i współ., 2017).

Zależność między różnymi wzorami picia alkoholu a popełnieniem samobójstwa

Norstrom i Rossow (2019) w swoim przeglądzie przyjrzeli się rozpowszechnieniu zjawiska samobójstwa w krajach reprezentujących różne kultury picia alkoholu. Zaobserwowano silniejszą korelację między konsumpcją alkoholu a samobójstwami w krajach reprezentujących wzór picia przejawiający się wypijaniem dużych ilości alkoholu w krótkim czasie (np. Finlandia, Szwecja), w porównaniu z krajami reprezentującymi wzór picia związany z częstym piciem niewielkich ilości alkoholu (np. do obiadu, Francja, Włochy). Inne badania pokazały, że wskaźniki samobójstw są bardziej czułe na zmiany w konsumpcji alkoholu w krajach z niższym poziomem spożycia (np. Finlandia, Norwegia, Szwecja) niż w krajach z wysokim poziomem konsumpcji (np. Francja, Włochy, Portugalia, Hiszpania). Dostrzeżono również zależność między rodzajem spożywanego alkoholu a rozpowszechnieniem samobójstw. Była ona silniejsza w krajach, gdzie napoje spirytusowe były dominujące (np. Białoruś, Rosja), w porównaniu z krajami, gdzie dominującymi napojami było wino lub piwo (np. Bułgaria, Czechy, Słowacja, Węgry, Niemcy) (Pridemore, Snowden, 2009).

Analizy przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych pokazały, że w przypadku kobiet szczególnie silny związek występuje ze spożyciem napojów spirytusowych, gdzie szacuje się, że zmiana w spożyciu na poziomie jednego litra zwiększa wskaźnik samobójstw o 6% w bieżącym roku i o kolejne 9% w kolejnych latach w tej grupie. Takiej zależności nie zaobserwowano w przypadku piwa i wina. Z kolei wyniki dla mężczyzn różnią się i nie wykazują zależności w przypadku spożycia napojów spirytusowych, a zależność taką wykazują w przypadku wina i piwa. Analizy dla populacji generalnej pokazują, że wszystkie trzy rodzaje napojów alkoholowych są związane z ryzykiem samobójstwa (Kerr i współ., 2011).

Istnieją również badania pokazujące związek między ilością wypitego alkoholu i ryzykiem popełnienia samobójstwa. Analizy danych z izb przyjęć pokazały, że iloraz szans (OR) wystąpienia próby samobójczej wynosi 5,1 (przedział ufności: 1,0-25,8) przy spożyciu do 100 gram alkoholu do 6 godzin przed podjęciem próby samobójczej, w porównaniu do osób, które ostatnio nie piły. Natomiast iloraz szans dla osób, które wypiły powyżej 100 gramów alkoholu wyniósł 90,2 (przedział ufności: 7,6-461,0) (Borges i Rosovsky, 1996). Oznacza to, że osoby wypijające do 100 gramów pięć razy częściej podejmują próbę samobójczą w porównaniu do osób, które nie piją alkoholu. Z kolei osoby wypijające powyżej tej dawki, mają szansę podjąć próbę samobójczą 90 razy częściej niż osoby niepijące alkoholu.

Związek między piciem alkoholu i używaniem narkotyków a popełnieniem samobójstwa

W badaniach Simoneau i współ. (2017) okazało się, że wskaźniki zachowań samobójczych związanych z problemowym używaniem alkoholu i narkotyków wśród osób, które podejmują leczenie z powodu uzależnienia, były wyższe niż w przypadku problemowego używania tylko jednej substancji. Jednak, jeśli alkohol nie był używany, połączenie wielu narkotyków nie zwiększa wskaźnika zachowań samobójczych bardziej niż używanie tylko jednej substancji psychoaktywnej.

W przypadku nadużywania tylko alkoholu, myśli o samobójstwie przejawiało 19,1% rozpoczynających leczenie, a próbę podjęło 4,9%. Natomiast ponad jedna czwarta (25,2%) osób nadużywających alkoholu i narkotyków myślała o popełnieniu samobójstwa, a 5,7% podjęło taką próbę. Myśli samobójcze towarzyszyły najczęściej osobom nadużywającym alkoholu i opiatów oraz środków uspokajających (odpowiednio 33,3% i 31,8%). Z kolei próbę samobójczą podejmowały najczęściej osoby nadużywające alkoholu i opiatów oraz amfetaminy (odpowiednio 11,1% i 9,1%) (Simoneau i współ., 2017).

Substancje	Myśli samobójcze	Próba samobójcza
%	n	%	n
Alkohol i opiaty	33,3	27	11,1	27
Alkohol i środki uspokajające	31,8	85	4,7	85
Alkohol i kokaina	25,6	543	6,3	544
Alkohol i amfetamina	27,3	22	9,1	22
Alkohol i kannabinoidy	21,6	398	5,3	398
Alkohol i środki halucynogenne	25	24	8,3	24
Alkohol i inna substancja	26,3	552	4,9	548
Średnia	20,1	6493	4,5	6483

Ocena ryzyka wystąpienia samobójstwa i sposoby przeciwdziałania

Modele predykcyjne

Przewidywanie wystąpienia próby samobójczej u osób nadużywających alkoholu jest niezwykle trudne z uwagi na większą liczbę potencjalnych czynników ryzyka i ich częste współwystępowanie. Sytuację komplikuje fakt, że każdy czynnik ryzyka, rozpatrywany oddzielnie, stanowi tylko niewielką część wariancji mającą wpływ na jego wystąpienia. Dlatego też istnieje potrzeba połączenia wielu zmiennych w ramach modelu integracyjnego, pozwalających na opracowanie ściślejszego algorytmu predykcyjnego (Peyre i współ., 2017). Naukowcy próbują podjąć próby opracowania takiego modelu, jednak jest to dość skomplikowane z uwagi na dużą liczbę czynników mających wpływ na wystąpienie próby samobójczej. Jeden z modeli predykcyjnych samobójstwa zakłada, że zaburzenia związane z używaniem alkoholu predysponują do zachowań samobójczych poprzez swoje działanie depresyjne, poczucie bezradności, niski poziom wsparcia społecznego pijących, zachowanie, które oceniane jest negatywnie oraz to, że nadużywanie alkoholu i zachowania samobójcze mogą mieć wspólne podłoże genetyczne (Brady, 2006). Najnowsze przeglądy badań pokazują jednak, że żaden model integracyjny nie został przetestowany na ogólnej populacji osób nadużywających alkoholu (Hoertel i współ., 2018).

Testy przesiewowe

Biorąc pod uwagę duże rozpowszechnienie zachowań samobójczych wśród osób rozpoczynających leczenie odwykowe, należy wziąć pod uwagę możliwość przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem ryzyka jego wystąpienia. Dodatkowo, jak wynika z badań Kim i Burlaka (2018), osoby, które przygotowują plan samobójstwa lub usiłują je popełnić, również wcześniej o nim myślą. Sugeruje to, że myśli samobójcze mogą być pierwszym krokiem na ścieżce zachowań samobójczych. Wyniki te uzasadniają podjęcie działań prewencyjnych. W tym celu można wykorzystać popularny w wielu krajach test przesiewowy do oceny ryzyka samobójstwa − Skala Oceny Samobójstwa z Uniwersytetu Columbia (The Columbia-Suicide Severity Rating Scale − C-SSRS) (Posner i współ., 2011). Dodatkowo należałoby ocenić nasilenie uzależnienia bądź współwystępujących uzależnień (Simoneau i współ., 2017; Park i współ., 2019).

Monitorowanie nastroju

Jak już wspomniano, niektóre badania sugerują, że ostre picie alkoholu może przyspieszyć wystąpienie zachowania samobójczego poprzez wywołanie negatywnego afektu, objawiającego się zmartwieniem i nieprzyjemnym pobudzeniem związanym ze strachem, smutkiem, złością i poczuciem winy (Lamis i Malone, 2012). Są również publikacje sugerujące, że upośledzenie umiejętności rozwiązywania problemów, trudności interpersonalne oraz zaostrzenie impulsywnych cech osobowości w wyniku picia zwiększają szansę na popełnienie samobójstwa. Autorzy tych koncepcji doszukują się wpływu alkoholu na neurotransmisję serotonergiczną (Brady, 2006). Ponadto eksternalizacyjny wymiar, to jest dotyczący szerokiego zakresu objawów o charakterze impulsywności, agresji, zachowań ryzykownych, destrukcyjnych, antyspołecznych, często przestępczych, wyrażający mechanizmy wspólne dla wszystkich współwystępujących zaburzeń związanych z używaniem substancji (SUD) niezależnie i znacznie zwiększał ryzyko próby samobójczej (Hoertel i współ., 2018).

Badania sugerują, że interwencje ukierunkowane na mechanizmy wspólne dla uzależnienia od alkoholu i narkotyków mogą mieć większy wpływ na ograniczenia ryzyka samobójstwa niż interwencje skierowane na leczenie tylko jednego uzależnienia. Badania przesiewowe i leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych i uzależnień, oprócz leczenia zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu wśród osób intensywnie pijących, mogą znacznie zmniejszyć ryzyko prób samobójczych (Hoertel i współ., 2018).

Lekarze oceniający ryzyko samobójstwa wśród osób nadużywających alkoholu powinni szczególnie dokładnie zapytać o liczbę i nasilenie zaburzeń psychiatrycznych i współistniejących zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz dotkliwość objawów uzależnienia (Hoertel i współ., 2018).

Zaangażowanie różnych grup profesjonalistów

Jak wynika z badań, powszechną praktyką wśród lekarzy na oddziałach ratunkowych jest oczekiwanie aż pacjenci mający skłonności samobójcze wytrzeźwieją. Dopiero wtedy następuje ocena stanu psychicznego i skłonności samobójczych. Jednakże zapewnienia pacjentów o braku intencji samobójczych czy negowanie planów co do podjęcia próby w przyszłości nie pozwalają przewidzieć ich zachowań, kiedy znowu zaczną pić (Klimkiewicz i współ., 2012). Z rekomendacji Ziółkowskiego i współ. (2017) wynika, że klinicyści powinni skupić swoją uwagę przede wszystkim na osobach uzależnionych od alkoholu doświadczających silnego pragnienia picia (głodu) (np. mierzonym testem PACS – Penn Alcohol Craiving Scale) i z głębokim uzależnieniem (np. mierzonym na skali SADD − Short Alcohol Dependence Data), u których problemy z piciem zaczęły się w młodym wieku. Dodatkowo klinicyści powinni traktować priorytetowo pacjentów samotnych, bezdzietnych, bezrobotnych lub z zaburzeniami psychicznymi, którzy w większym stopniu narażeni są na popełnienie samobójstwa.

Wyniki te oznaczają, że lekarze powinni oceniać ryzyko samobójstwa u wszystkich osób pijących w dużych ilościach, także u osób zdrowych, które nie mają diagnozy uzależnienia. Poza tym klinicyści powinni mieć świadomość, że potencjalne próby samobójcze wśród osób uzależnionych od alkoholu mogą wystąpić u tych, którzy w ostatnim czasie nie wskazywali na myśli lub zamiary samobójcze.

Marzano i współpracownicy (2016) opisywali wyniki ewaluacji szkolenia dla policjantów, którego celem było przeciwdziałanie samobójstwom. Autorzy dostrzegli, że ta grupa zawodowa, oprócz pracowników ochrony zdrowia i nauczycieli, może odgrywać dużą rolę w rozpoznawaniu przejawów zachowania mogących doprowadzić do samobójstwa. Jednak z uwagi na brak szkoleń policjanci czują się niepewnie, odczuwają niepokój, irytację i strach w tej kwestii.

Zaprojektowane szkolenie dla policjantów trwało 4 godziny. Autorzy udostępniali podręcznik z opisem zagadnień, wykorzystali prezentację oraz opisy przypadków i pytania do dyskusji, aby pobudzić pracę w grupach. Na koniec przekazywano krótki przewodnik, do którego uczestnicy zawsze mogli zajrzeć oraz zestaw narzędzi przesiewowych do oceny ryzyka popełnienia samobójstwa. Zakres tematyczny szkolenia obejmował kwestie związane z rolą policjanta w ocenie ryzyka, narzędzia wykorzystywane do jego oceny, problemy, które mogą się pojawić na etapie oceny, czynniki ryzyka, opisy przypadków itp. (Marzano i współ., 2016).

Badania naukowe pokazały, że szkolenia grup zawodowych, które na co dzień mają kontakt z osobami zagrożonymi samobójstwem, mogą zidentyfikować ryzyko jego wystąpienia i skierować je na leczenie, są skutecznym narzędziem w strategii zapobiegania samobójstwom oraz przyczyniają się do ograniczenia stygmatyzowania osób próbujących je popełnić bądź podejmujących leczenie psychiatryczne.

Interwencje, których celem jest ograniczenie intensywnego picia

Z doświadczeń badaczy wynika, że interwencje mające na celu ograniczenie intensywnego picia alkoholu w okresach doświadczania cierpienia poprzedzającego wystąpienie próby samobójczej, są skuteczną strategią zmniejszania ryzyka jej wystąpienia, a tym samym mogą potencjalnie zapobiec samobójstwom związanym z alkoholem (Klimkiewicz i współ., 2012; Gauthier i współ., 2019).

Tym samym okazuje się, że przydatna może być ocena skłonności do picia w celu radzenia sobie z trudnymi sytuacjami. W tym celu rekomenduje się włączenie do leczenia uzależnienia od alkoholu elementów terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) skupiających się na uczeniu regulacji emocji i radzenia sobie z negatywnym stresem (Gauthier i współ., 2019). Umożliwiając wdrożenie w życie tych umiejętności, klinicyści mogą pomóc pacjentom w ograniczaniu nadużywania alkoholu w trudnych sytuacjach, a tym samym zmniejszać ryzyko myśli i zachowań samobójczych. Alternatywą dla włączania elementów DBT w praktykę leczenia uzależnienia od alkoholu może być umożliwienie dostępu pacjentom do internetowego kursu poruszającego zagadnienia związane z regulacją emocji i radzeniem sobie ze stresem. Badania wykazały, że miał on obiecujący wpływ na ograniczenie prób samobójczych i ilość używanego alkoholu wśród grup wysokiego ryzyka (Wilks i współ., 2018).

Przekonujące rezultaty dostarczyły badania nad skutecznością programu krótkiej interwencji skierowanej do podejmujących próbę samobójczą (Attempted Suicide Short Intervention Program, ASSIP; Gysin-Maillart i współ., 2016). Program ten kładzie nacisk na relację terapeutyczną budowaną na podstawie wywiadu narracyjnego. Jest to rozmowa, w której pacjent opowiada historię swojego życia lub jego fragmentu z punktu widzenia jakiegoś kryterium, w tym przypadku historii, która doprowadziła do samobójstwa. Ten unikalny program krótkiej interwencji składa się z trzech sesji, które są prowadzone w ciągu trzech tygodni po zdarzeniu samobójczym. Po zakończeniu tych spotkań terapeuta utrzymuje kontakt z pacjentem za pomocą różnych środków, takich jak telefon, e-mail czy tradycyjne listy, w zależności od ustaleń podjętych podczas procesu terapeutycznego (Gysin-Maillart i współ., 2020).

Podsumowanie

Samobójstwo to poważny problem zdrowia publicznego, który jest przyczyną blisko miliona zgonów rocznie na całym świecie i ma destrukcyjny wpływ na jednostki, rodziny i społeczności. Samobójstwo to efekt procesu, który inicjują pojawiające się myśli samobójcze, komentarze zawierające tego typu treści, a w przebiegu procesu mogą objawić się samookaleczenia, powstawać plany oraz występować próby samobójcze.

Zaburzenia nastroju są najczęstszą przyczyną popełnienia samobójstwa, zaraz za nimi są zaburzenia związane z używaniem alkoholu. Szacuje się, że jedna trzecia osób, które popełniły samobójstwo ma w organizmie alkohol, a prawie jedna czwarta w chwili śmierci jest nietrzeźwa. Niemal połowa prób samobójczych, które nie zakończyły się śmiercią, wiązała się ze spożyciem alkoholu w godzinach bezpośrednio poprzedzających próbę. Znacznie wyższe odsetki rozpowszechnienia zachowań samobójczych obserwuje się u osób jednocześnie nadużywających alkoholu i narkotyków. Osoby uzależnione mają wysoki poziom narażenia na różne czynniki ryzyka, tym samym wysoki wskaźnik samobójstw w tej populacji nie powinien być niczym zaskakującym. Niestety, w Polsce brakuje badań, które pokazywałyby skalę zjawiska. Te, które są, koncentrują się na osobach, które już trafiły do lecznictwa.

Osoby mające myśli samobójcze nie poszukują pomocy, a instytucje mające na celu przeciwdziałanie samobójstwom są niedostatecznie wykorzystywane. Związek między poszukiwaniem pomocy a myślami i zachowaniami samobójczymi jest złożony. Analizując to zjawisko, należy wziąć pod uwagę wewnętrzny konflikt między przekonaniem jednostki, że powinna samodzielnie poradzić sobie z tymi myślami i zachowaniami, bez obciążania rodziny i przyjaciół, a jednoczesną chęcią, aby te osoby ją zrozumiały i zaoferowały wsparcie. Niestety, przewidywanie wystąpienia próby samobójczej u osób nadużywających alkoholu jest niezwykle trudne. Tym samym niezbędne jest prowadzenie działań pozwalających na ocenę ryzyka jego wystąpienia oraz wypracowanie sposobów przeciwdziałania.

Wnioski

Na podstawie przeglądu literatury można sformułować kilka wniosków, które mogą przyczynić się do identyfikacji zjawiska i ograniczenia zachowań samobójczych.

1. Samobójstwo to złożone zjawisko, które wymaga wszechstronnego zrozumienia jego przyczyn, u których podstaw leżą myśli, plany, próby ich realizacji. W Polsce brakuje badań nad rozpowszechnieniem zachowań samobójczych wśród osób pijących alkohol. Dotychczasowe badania koncentrowały się na osobach uzależnionych, które już trafiły do lecznictwa. W celu oceny skali zjawiska, czynników ryzyka i czynników chroniących należałoby przeprowadzić badania naukowe, które pozwoliłyby przyjrzeć się temu problemowi w kraju.
2. Na ograniczenie rozpowszechnienia samobójstw ma wpływ polityka alkoholowa, wykorzystująca instrumenty pozwalające na obniżenie spożycia. Wyższe podatki nakładane na napoje alkoholowe są negatywnie związane ze wskaźnikiem samobójstw. Oznacza to, że podniesienie podatków przyczyni się do obniżenia odsetka samobójstw. Silna korelacja spożycia alkoholu i samobójstw pozwala zakładać, że wraz ze spadkiem spożycia odsetek samobójstw również zacznie spadać. Oznacza to, że polityka alkoholowa oparta na ograniczeniu dostępności ekonomicznej będzie skuteczna i pożądana.
3. Osoby zagrożone samobójstwem wymagają wsparcia, które jest elastyczne i występuje na wielu poziomach systemowych. Profesjonaliści zatrudnieni w placówkach pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi, w tym w ośrodkach leczenia uzależnień, powinni każdorazowo oceniać ryzyko występowania myśli i zachowań samobójczych. Pomocne w tym jest wykorzystanie testów przesiewowych, np. C-SSRS. Dodatkowo klinicyści powinni traktować priorytetowo pacjentów samotnych, bezdzietnych, bezrobotnych lub z zaburzeniami psychicznymi, którzy w większym stopniu narażeni są na popełnienie samobójstwa.
4. Ponieważ zaobserwowano związek między nadużywaniem alkoholu a współwystępowaniem zaburzeń nastroju, to większą wagę należałoby przyłożyć do oceny nasilenia zaburzeń, dotkliwości objawów uzależnienia oraz identyfikacji zaburzeń współwystępujących. Interwencje ukierunkowane na mechanizmy wspólne dla uzależnienia od alkoholu i współwystępujących zaburzeń mogą mieć większy wpływ na ograniczenia ryzyka samobójstwa niż interwencje skierowane na leczenie tylko jednego uzależnienia.
5. Zaangażowanie różnych grup profesjonalistów pozwala ograniczyć ryzyko zachowań samobójczych. Krótkie szkolenie nauczycieli i policjantów pozytywnie wpływa na podejmowane przez nich interwencje. Czują się pewnie i wykazują się inicjatywą. Oprócz tego, implementacja krótkich interwencji do praktyki klinicznej pozwala na przepracowanie próby samobójczej pacjenta według krótkiego schematu, przyczyniając się do ograniczenia ich występowania w przyszłości.