Kategoria: Uzależnienia behawioralne

Zagadnieniu uzależnienia od gier komputerowych poświęcono w ostatnich latach wiele uwagi. Niestety, dostępne dane empiryczne nie są rozstrzygające w wielu kwestiach związanych z zaburzeniem korzystania z gier, z jednej strony z powodu braku jednolitych koncepcji pojęcio-wych, z drugiej z powodu braku wystandaryzowanych narzędzi pomiaru, które pozwoliłyby na ocenę rozmiarów zjawiska wśród dzieci i dorosłych użytkowników tej formy rozrywki.

Czynniki ryzyka uzależnienia od gier

Przyczyny, dla których granie w gry staje się dla części osób problemem i zaczyna mieć szkodliwy wpływ na ich życie, są wielorakie. Spośród wielu czynników mających wpływ na rozwój uzależnienia, można wyróżnić: specyficzne cechy samych gier, czynniki sytuacyjne związane ze specyficzną sytuacją życiową danej osoby, czynniki biologiczne oraz osobowościowe.

Badania wskazują na związek pomiędzy uzależnieniem od grania a takimi czynnikami osobowościowymi, jak: neurotyzm, introwersja, niska samoocena, wycofanie społeczne, objawy depresyjne ze stanami lękowymi, agresywność i wrogość, poszukiwanie wrażeń, obniżona zdolność samokontroli, niskie kompetencje społeczne (Gentile i in., 2011). Wśród czynników ryzyka wymienia się również deficyty uwagi (ADD) oraz nadpobudliwość psychoruchową z deficytami uwagi (ADHD).

Do najważniejszych czynników sytuacyjnych należą: osamotnienie, negatywne relacje rodzinne (przemoc, zaniedbanie) i społeczne, chęć ucieczki od problemów życiowych.

Czynniki ryzyka związane z uzależnieniem od gier mogą wywierać duży wpływ we wczesnych okresach rozwojowych. Wskazuje się, że dzieci i wczesne nastolatki są szczególnie podatne na uzależnienie, ponieważ ich zdolność kontrolowania własnych zachowań jest jeszcze słaba. Negatywne następstwa nadużywania internetu i gier komputerowych pojawiają się u nich szybciej i są bardziej destrukcyjne, bowiem organizm znajduje się w fazie intensywnego wzrostu, a osobowość nie jest jeszcze do końca ukształtowana.

Mechanizmy neurobiologiczne uzależnienia od grania w gry komputerowe

Badania kliniczne, prowadzone w ostatniej dekadzie, wskazują na podobne mechanizmy neurobiologiczne leżące u podstaw zarówno uzależnień od substancji psychoaktywnych, jak i uzależnień behawioralnych, w tym uzależnienia od grania czy internetu. Dotyczą one m.in. zmian biochemicznych na poziomie neuroprzekaźników, takich jak dopamina i serotonina, występowania polimorfizmów genowych warunkujących aktywność układu dopaminergicznego czy aktywności w tych samych obszarach mózgu. Liczne badania wskazują, że u osób nadużywających internetu czy grających nałogowo w gry obserwuje się nieprawidłowe procesy neurobiologiczne w określonych okolicach mózgu – głównie w korze przedczołowej i oczodołowej, ciele prążkowanym lub prążkowiu oraz obszarach odpowiedzialnych za kontrolę impulsów i układ nagrody, a także zmiany anatomiczne związane ze zmniejszeniem gęstości istoty szarej w ciele migdałowatym, hipokampie, zakręcie czołowym i zakręcie obręczy (Izdebski, Kotyśko, 2016).

Podobnie jak w przypadku substancji psychoaktywnych, również w uzależnieniach behawioralnych, kluczową rolę odgrywa dopamina i tzw. układ nagrody. Okazuje się, że czynności, takie jak granie, indukują zmiany chemiczne w układzie mezolimbicznym (układzie nagrody), podobnie, jak czynią to środki chemiczne. Nieprawidłowe funkcjonowanie układu nagrody, który jest zaangażowany w regulację zachowań apetytywnych (ważnych dla przeżycia organizmu zachowań, takich jak pobieranie pokarmu, przyjmowanie płynów, aktywność seksualna, zachowania agresywne), i którego głównym mediatorem jest dopamina, wskazuje się jako jedną z głównych przyczyn kształtowania się uzależnień, także behawioralnych.

Rola dopaminy w rozwijaniu się uzależnienia wynika z jej udziału w procesach uczenia asocjacyjnego i kontroli zachowań popędowo-motywacyjnych. Czynności aktywujące układ nagrody wywołują wzrost poziomu dopaminy w układzie mezolimbicznym, co skutkuje „zapamiętaniem” przez mózg danej czynności jako źródła przyjemności i satysfakcji. Rozregulowanie funkcjonowania układu nagrody pod wpływem czynności, takich jak hazard czy granie w gry, podobnie jak w przypadku przyjmowania substancji psychoaktywnych, skutkuje utratą kontroli nad zachowaniem i pojawieniem się czynności kompulsywnych.

Jak wskazują najnowsze badania, mechanizm ten może odgrywać główną rolę w rozwoju uzależnienia od grania w gry internetowe (IGD).

Uzależniające cechy gier

Gry komputerowe projektowane są w taki sposób, aby gracze chcieli grać w nie jak najdłużej. Z jednej strony muszą być na tyle trudne, aby użytkownicy nie znudzili się zbyt łatwymi dla nich zadaniami, z drugiej strony muszą pozwalać grającym na odnoszenie, co jakiś czas, przynajmniej małych wygranych.

Lista zabiegów stosowanych przez producentów gier, które mają sprawić, że gra będzie bardziej wciągająca, jest długa. Najpopularniejsze z nich to:

• Atrakcyjna forma − współczesny poziom technologii umożliwia tworzenie gier w niezwykle atrakcyjnej formie audiowizualnej, która zwiększa realizm wirtualnego świata.
• Interaktywność − kluczową cechą gier komputerowych jest ich interaktywność, co odróżnia je na przykład od telewizji. Gracz wykazuje osobiste zaangażowanie w wydarzenia na ekranie, może mieć wpływ na ich przebieg, od jego wysiłku zależy, czy pokona wyzwania, które napotyka w grze.
• Bicie rekordu − każda gra informuje grających, jaki jest najwyższy wynik w danym momencie. Chęć przebicia najlepszego wyniku gry (nawet jeśli aktualny rekord należy do gracza) sprawia, że grający jest w stanie poświęcić wiele godzin na granie.
• Uzależnienie wygranych od pokonywania kolejnych poziomów − w niemal każdej grze, poza grami RPG, gracz musi pokonywać kolejne poziomy różniące się stopniem trudności. Zazwyczaj pierwsze poziomy gry są bardzo łatwe, tak, że nawet początkujący gracze świetnie sobie radzą, szybko przechodzą do następnych poziomów i zdobywają nowe umiejętności. Za pomyślne wykonanie zadania gracz natychmiast jest nagradzany przejściem na wyższy poziom gry, co wzmacnia chęć kontynuowania grania. Wraz z rozwojem umiejętności grających, gra staje się coraz trudniejsza, a przejście do następnego poziomu wymaga poświęcenia większej ilości czasu. Sukcesy w pokonywaniu kolejnych, coraz trudniejszych poziomów dają graczowi poczucie zadowolenia z wykonania trudnego zadania i sprawiają, że trudno mu przestać grać.
• Jakość wzmocnień (sukcesy i porażki) – doświadczanie większej liczby wzmocnień pozytywnych, sukcesów i nagród niż porażek.
• Nieregularne nagradzanie − system zdobywania nagród jest zwykle zaprojektowany tak, aby gracz zdobywał nagrody za wykonanie określonego zadania. Grający nie wie nigdy, czy nastąpi to po jednej próbie, czy po kilku. Ma jednak pewność, że jeśli będzie grał wystarczająco długo, to w końcu jego wysiłek zostanie nagrodzony. Utrzymuje to gracza w stałym napięciu i sprawia, że będzie grał dłużej w oczekiwaniu na zapowiedzianą nagrodę.
• Wywoływanie stanu emocjonalnego pobudzenia podczas grania.
• Poczucie kontroli − gry dają graczom poczucie kontroli nad światem i wydarzeniami, w których uczestniczą. W wirtualnej rzeczywistości to oni, a nie rodzice i inni dorośli decydują, jak się zachowywać, w co się ubrać, jak i z kim spędzić czas. W nierzeczywistym świecie zdobywają realne dobra: poczucie władzy i kontroli, poczucie wpływu, szacunek, status społeczny.
• Brak określonego zakończenia − najbardziej uzależniające są gry nieposiadające z góry określonego zakończenia, takie jak fabularne gry online. Pozwalają one graczom na dowolne kształtowanie kierunku, w jakim gra się rozwija, ale jednocześnie wymagają wykonywania złożonych zadań, często we współpracy z innymi graczami i poświęcania grze wielu godzin. Nieobecność podczas rozgrywki naraża gracza na krytykę ze strony partnerów i spadek w rankingu.
• Budowanie relacji − gry online pozwalają dzieciom budować relacje z innymi graczami, co zaspokaja ich potrzebę kontaktów społecznych, daje im poczucie akceptacji. Dla niektórych z nich społeczność internetowa jest jedynym miejscem, w którym czują się ważne, potrzebne i lubiane.
• Ucieczka od rzeczywistości − współczesne gry oferują dzieciom i nastolatkom niezwykłą możliwość − ucieczkę od prawdziwego świata w wymarzoną rzeczywistość. W grze mogą kreować swój własny świat, mogą stać się kimkolwiek chcą, osobą, którą nigdy nie mogliby być w prawdziwym życiu. W wirtualnej rzeczywistości mają okazję, aby zbudować nową tożsamość − postać obdarzoną cechami, które sami chcieliby mieć, mogą przeżywać ekscytujące przygody, nawiązywać satysfakcjonujące relacje i realizować fantastyczne plany.
• Warianty gry i dodatki do gier − powszechną strategią marketingową stosowaną przez producentów gier jest wypuszczanie na rynek nowych wariantów gier lub dodatków do nich, np. nowych terenów do odkrycia w grach fabularnych, nowych umiejętności, zadań do wykonania czy bohaterów, których postaci można rozwijać.

Wpływ gier na najmłodszych użytkowników

Przeprowadzone w 2015 roku przez Fundację Dzieci Niczyje badania, wskazują, że ponad 40% dzieci w Polsce do 2. roku życia korzysta z różnego rodzaju urządzeń multimedialnych i aż 84% 5- i 6-latków (FDN, 2015). Obok tradycyjnych urządzeń, takich jak komputer czy telewizor, od kilku lat coraz większą popularnością cieszą się urządzenia mobilne: smartfony i tablety. Korzystają z nich coraz młodsze dzieci spędzając przed ekranem nawet kilka godzin dziennie. Tymczasem specjaliści wskazują, że zbyt wczesne i zbyt intensywne korzystanie z tych urządzeń może mieć bardzo negatywne skutki dla rozwoju małych dzieci.

Psycholodzy uważają że dzieci do 3. roku życia w ogóle nie powinny grać w gry wideo czy komputerowe – są na to gotowe dopiero 6-7-latki. Pierwsze trzy lata życia dziecka są okresem krytycznym w rozwoju mózgu, który w tym czasie rozwija się najintensywniej. Aby rozwój ten przebiegał prawidłowo, dziecko potrzebuje intensywnego kontaktu z innymi ludźmi i doświadczania świata wszystkimi zmysłami. Musi dotykać przedmiotów, słuchać różnych dźwięków, widzieć, czuć. Szczególnie ważne są interakcje z żywymi, prawdziwymi osobami – rodzicami, rodzeństwem, babcią, dziadkiem. Tylko w takiej relacji dziecko może nauczyć się języka i prawidłowo rozwijać się społecznie i emocjonalnie. Tych umiejętności nie jest w stanie opanować przed monitorem.

Eksperci wskazują, iż u dzieci spędzających zbyt wiele czasu przed komputerem czy tabletem, może dochodzić do opóźnienia mowy i zaburzeń relacji społecznych.

Wpatrywanie się w płaski ekran może powodować problemy z widzeniem przestrzennym. Dzieci mające zbyt intensywny kontakt z ruchomymi obrazami na ekranie tabletu, mają kłopoty ze świadomym skupianiem uwagi na statycznych obrazkach, ponieważ nie dysponują odpowiednimi umiejętnościami organizowania pola spostrzeżeniowego. Małe dziecko jest w stanie koncentrować się na żywych kolorach i ruchu na ekranie, jednak jego mózg nie potrafi jeszcze nadać znaczenia obrazom, które widzi w telewizorze czy tablecie. Mózg dziecka potrzebuje aż dwóch lat, aby rozwinąć umiejętność łączenia symboli pojawiających się na ekranie z ich odpowiednikami w realnym świecie.

Ograniczenie aktywności ruchowej do dotykania palcami ekranu czy przesuwania myszki skutkuje zaburzeniami sprawności ruchowej i manualnej.

Podobne negatywne skutki możemy obserwować w przypadku gier. Im wcześniej dzieci zaczynają korzystać z gier wideo, tym bardziej są narażone na działanie czynników, które mogą prowadzić do uzależnienia. Małe dzieci szybko odkrywają, że granie na komputerze jest atrakcyjną formą spędzania czasu i szybciej niż starsze przyzwyczajają się do niej, stopniowo tracąc zainteresowanie innymi zabawami, które wydają im się nudne w porównaniu z grami oferującymi bogaty i fascynujący świat bardzo intensywnych wrażeń.

Ponadto małe dzieci nie mają jeszcze wyraźnie zakreślonych granic realnego świata. Łatwo zaciera im się granica między fikcją a rzeczywistością, zazwyczaj silnie identyfikują się z bohaterami bajek, filmów i gier, którzy stanowią dla nich atrakcyjny model zachowań. Są mało krytyczne wobec tego, co widzą na ekranie. Zbyt wczesne i zbyt częste zabawy z komputerem mogą prowadzić do problemów w odróżnianiu, gdzie kończy się wirtualny świat, a gdzie zaczyna realny, i do przenoszenia zachowań z wirtualnej rzeczywistości do prawdziwego życia.

Podsumowanie

Zagadnieniu uzależnienia od gier komputerowych poświęcono w ostatnich latach wiele uwagi. Niestety, dostępne dane empiryczne nie są rozstrzygające w wielu kwestiach związanych z zaburzeniem korzystania z gier, z jednej strony z powodu braku jednolitych koncepcji pojęciowych, z drugiej z powodu braku wystandaryzowanych narzędzi pomiaru, które pozwoliłyby na ocenę rozmiarów zjawiska wśród dzieci i dorosłych użytkowników tej formy rozrywki.

Podsumowując, możemy powiedzieć, że gry komputerowe wywierają zarówno negatywne, jak i pozytywne skutki. Długotrwałe korzystanie z gier, szczególnie przez najmłodszych użytkowników, może spowodować wiele niekorzystnych zmian w sferze psychospołecznej i fizycznej, aż do rozwoju uzależnienia. Z kolei dobrej jakości gry edukacyjne mogą wpływać stymulująco na rozwój psychospołeczny dziecka. Wpływ gier na psychikę dzieci i młodzieży zależy przede wszystkim od etapu rozwojowego, czynników biologicznych, od sytuacji społecznej, w jakiej wzrasta młody człowiek, a także od cech samych gier.

• Bavelier D., Green C.S., Han D.H., Perry F.R. , Merzenich M.M., Gentile D.A., „Brains on video games”, Nature Reviews: Neuroscience, Vol. 12, 763, 2011.
• Borkowska A., „Dzieci w świecie gier. Poradnik nie tylko dla rodziców”, Wyd. ORE, Warszawa 2016.
• Craighead B., Huskey R., Weber R., „Video Game Addiction: What Can We Learn From a Media Neuroscience Perspective?”, Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento, Vol. 7, nr 3, 119-131, 2015.
• Han D.H., Kim S.M., Bae S., Renshaw F. R., Anderson J. S., „Brain connectivity and psychiatric comorbidity in adolescents with Internet gaming disorder”, Addiction Biology, December 2015.
• Kuhn S., Gallinat J., „Brain Structure and Connectivity Associated with Pornography Consumption”, JAMA Psychiatry, 2014.
• Wood R.T., Gupta R., Deverensky J.L., Griffiths M., „Video Game Playing and Gambling in Adolescents: Common Risk Factors”, Journal of Child&Adolescent Substance Abuse, Vol 14 (1), 2004.
• Wójcik S., „Gry online – korzystanie i nadużywanie wśród młodzieży. Wyniki badania EU NET ADB”, Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, Vol. 12, Nr 1, 2013.

W ostatnich dwóch dziesięcioleciach obserwuje się zwiększone zaniepokojenie społeczeństw i zwiększone zainteresowanie badawcze zachowaniami, które umownie nazywa się „nałogami”, a czasami „uzależnieniami behawioralnymi”. W ślad za tym idą oferty terapeutyczne, choć kwestią otwartą jest, czy we wszystkich przypadkach mamy do czynienia z zaburzeniami psychicznymi w sensie medycznym. Z praktycznego punktu widzenia ważnym zagadnieniem jest ustalenie pozycji nozologicznej tej grupy zaburzeń, gdyż implikuje to podejście terapeutyczne.

Niniejszy artykuł jest skrótową próbą uporządkowania zarówno chaosu terminologicznego, jak i ukazania niejednoznaczności używanych pojęć „nozologicznych”. Zastanowienia się, czy w ogóle mamy do czynienia z zaburzeniami psychicznymi, a jeśli tak, to jaka jest natura tych zaburzeń i gdzie są granice między normą i patologią.

Historia

Część zjawisk współcześnie nazywanych „nałogami behawioralnymi” była znana od wielu wieków i często określana w kategoriach moralnych: „nieumiarkowanie w jedzeniu i piciu”, „przepuszczanie majątku na gry hazardowe”, „hulaszczy tryb życia”, „folgowanie popędom” itp. Część była opisywania przez klasyków psychiatrii, np. oniomania przez Kraepelina. W latach 40. XX w. opisano psychoanalitycznie skłonność do nadmiernego zakochiwania się w kategoriach przypominających uzależnienie. Na przełomie lat 60. i 70. XX w. były alkoholik zauważył, że nadmierna praca „podstawiła” mu się pod alkohol i spełnia te same funkcje patofizjologiczne. Termin „pracoholizm” zrobił niebywałą karierę w potocznym użyciu, jednocześnie sugerując podobieństwo do zachowań nałogowych związanych z używaniem substancji. Jak grzyby po deszczu zaczęły pojawiać się nowe „-izmy”, „nałogi” i „uzależnienia” oraz związane z nimi próby terapii oparte na teoriach i praktykach stosowanych w terapii uzależnień.

Ale te same zachowania interpretowano też w innych paradygmatach, nadawano im nazwy typowe dla innych kategorii diagnostycznych, np. kompulsywne zakupy, kompulsywne praktyki seksualne itp.

Część badaczy zachowywała dystans i określała część tych zjawisk mianem problemowego, np. problemowe korzystanie z (nowych) mediów, hazard problemowy itp.

Przedmiot rozważań

W pierwszym numerze czasopisma „Journal of Behavioral Addictions” redaktorzy zadeklarowali, że obszarem ich zainteresowań są: hazard patologiczny, problemowe używanie komputera i gier wideo, problemowe używanie gier on-line, problemowe korzystanie z sieci społecznościowych, podpalactwo, kleptomania, przemijająca wybuchowość, trichotillomania, onychofagia, skubanie skóry, kompulsywne kupowanie, zaburzenia hyperseksualne, kompulsywne zbieractwo, nałóg uprawiania ćwiczeń fizycznych, pracoholizm, natręctwa, niektóre zaburzenia odżywiania się, body dysmorphic disorder, hipochondria, ADHD. W późniejszych numerach w kategoriach nałogów behawioralnych opisywano także: nałogowe opalanie się, nałogowe studiowanie, tzw. uzależnienie od miłości, nałogowe zachowania uliczne, nałogowe korzystanie z usług wróżbiarskich, nałogowa przemoc, nałogowe popełnianie prób samobójczych, cyberchondria, zespół Kleinego-Levina. Niektórzy badacze przypominają, że „zapomniano” np. o nałogowym oglądaniu telewizji. Cechy nałogowości i kompulsywności ma pierwotne patologiczne zbieractwo. Zachowania nałogowe mogą być powodowane jatrogennie, np. stosowaniem leków o powinowactwie do receptorów dopaminowych D3 (zespół dysregulacji dopaminergicznej) lub być wynikiem innych zaburzeń (np. zespół Kleinego-Levina). Katalog ten wydaje się otwarty, bo np. opublikowano kilka prac o nałogowym tańczeniu argentyńskiego tanga.

Ciągle poszerzaną listę „nałogów behawioralnych” można znaleźć w wydawnictwie monograficznym [1].

Czy tzw. nałogi behawioralne są zaburzeniami psychicznymi w sensie ścisłym?

Problem normy i patologii życia psychicznego jest jednym z podstawowych, ale nie do końca wyjaśnionych zagadnień psychiatrii. Z grubsza jest on rozwiązywany w ten sposób, że chorobami psychicznymi nazywa się doznawanie objawów jakościowo odrębnych od przeżyć człowieka zdrowego (np. omamy i urojenia), natomiast zaburzenia psychiczne definiuje się jako takie nasilenie „objawów psychopatologicznych dnia codziennego”, które powoduje znaczący dyskomfort dla osoby, która ich doznaje (np. zaburzenia lękowe) lub otoczenia (np. dyssocjalne zaburzenia osobowości). W zjawiskach o charakterze kontinuum pojawia się problem punktu odcięcia między normą i patologią.

Nieco inne podejście przyjęło Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, które uznało, że zaburzeniem można nazywać tylko znaczące dewiacje (z uwzględnieniem kontekstu kulturowego), które powodują znaczące szkody. Budzi kontrowersje, jak definiować szkody: część badaczy i praktyków ogranicza to pojęcie wyłącznie do ściśle zdefiniowanych szkód zdrowotnych (somatycznych i psychicznych), zaś inni rozszerzają je na bardziej „miękkie” dysfunkcje (np. gorsze wyniki w nauce, luźniejsze relacje z rówieśnikami itp.). Zagadnienie definiowania szkód ma podstawowe znaczenie w rozważaniach nad normą i patologią, granicach między nimi itp.

Podejście syndromologiczne zakłada, że zaburzeniem można nazywać charakterystyczny, typowy zestaw powtarzających się objawów, których wzajemne dynamizmy i relacje czasami można powiązać teoretycznie. Na przykład dość powszechnie stosowany jest tzw. składowy model wszystkich nałogów (używania substancji i behawioralnych) Griffithsa [2]. Według niego typowe dla wszystkich nałogów są:

• dominacja aktywności nad kontrolą racjonalną,
• modyfikujący wpływ substancji lub zachowań na nastrój,
• konieczność zwiększania dawek substancji lub intensywności czynności,
• pojawianie się przykrych objawów w przypadku niemożności używania substancji lub wykonywania czynności,
• przyczynianie się zachowań do powstawania różnych konfliktów,
• nawrotowość.

Jeżeli występują one w charakterystycznym zestawie, zaburzeniom można przypisać charakter nałogowy.

Mimo znaczących postępów rozważań teoretycznych i wspierających ich badań naukowych, powszechnie uważa się, że zarówno „nałogi behawioralne” traktowane jako całość, jak i każde z nich z osobna, są niedostatecznie skonceptualizowane. Znalazło to wyraz m.in. w najnowszej klasyfikacji DSM-5, która za zaburzenia nałogowe uznała jedynie zaburzenia uprawiania hazardu, problemom z kontrolowaniem używania gier komputerowych nadała charakter przedmiotu dalszych badań, a niektóre inne „zachowania nałogowe” (np. hyperseksualizm, nadmierne, niekontrolowane odżywianie się, pierwotne zaburzenia zbieractwa) umieściła w innych grupach zaburzeń [3].

Zwraca się jednak uwagę i na inne interpretacje problemowych zachowań „nałogowych”. Podnosi się m.in., że nie spełniają one wielu innych kryteriów chorób: sprecyzowanego czynnika etiologicznego, dobrze opisanych procesów patogenetycznych, braku objawów patognomicznych, typowego dla chorób przebiegu i zejścia [4].

Część teoretyków rozumie nałogi behawioralne jako zaburzenie, czyli dewiacja + szkody nią spowodowane. Ale inni przydają im charakter jedynie wyuczonych zachowań, które choć dezadaptatywne – nie są zaburzeniem.

Inni wskazują na szerszy kontekst interpretacyjny. Współczesna cywilizacja, wbrew deklaracjom, jest mało tolerancyjna i ma tendencje do patologizowania i medykalizowania zachowań problemowych. Patologizowanie nakręca rynek usług korekcyjnych, a medykalizacja otwiera refundację terapii ze środków publicznych.

Zwraca się również uwagę, że przyjmując współczesne kryteria „nałogów behawioralnych”, u połowy, a nawet u większości populacji można „rozpoznać” taki lub inny nałóg behawioralny, co stawia pod znakiem zapytania kwestię, czy zachowania większości można nazwać dewiacyjnymi [5].

Pomijając te rozważania i wątpliwości, intuicyjnie można wyczuć, że przynajmniej część skrajnie nasilonych „nałogów behawioralnych” spełnia kryteria zaburzenia psychicznego. Problemem pozostaje granica między normą a patologią. Próby wyznaczenia tej granicy opierają się bądź na kryteriach statystycznych bądź opisowych. Statystyczne punkty odcięcia wyznaczane są np. przez dwa odchylenia standardowe od średniej, ekstremalne wartości 5% lub 10 percentyli. Kryteria opisowe polegają na spełnianiu wszystkich lub większości objawów uznanych za najbardziej charakterystyczne. W tym drugim przypadku najczęściej dochodzi do nadrozpoznawalności (nieakceptowalnie, czasami absurdalnie dużo rozpoznań fałszywie pozytywnych).

„Nałogowość” i „uzależnieniowość”

Pierwsze współczesne opisy „pracoholizmu”, „uzależnienia od miłości” i „seksoholizmu” opierały się na wykazywaniu podobieństw między nimi i nałogowym używaniem lub uzależnieniem od substancji i w ich opisie stosowano aparat pojęciowy użyteczny do opisu nałogów/uzależnień od substancji. Powstała unitarystyczna teoria nałogów, która wychodziła z założenia, że potencjał uzależniający ma nie tyle substancja, co szeroko rozumiane okoliczności jej przyjmowania. W tym sensie może „powstać uzależnienie bez substancji”, bo niektóre zachowania mogą prowadzić do takiego samego nagradzania przyjemnością, jak stany po użyciu substancji.

Nagradzanie przyjemnością (warunkowanie pozytywne) jest kluczowym pojęciem w teoriach dotyczących patogenezy nałogów. Zwraca się uwagę, że i nałogowe używanie substancji i nałogi behawioralne łączy ego-syntonia, czyli zgodność cech osobowości (np. hedonizm) z przyjemnymi gratyfikacjami. Stąd ambiwalentny stosunek nałogowców do nałogu: używanie substancji i powtarzające się zachowania nałogowe są przyjemne, a dyskomfort powoduje jedynie ponoszenie skutków używania substancji/zachowania.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

Odwrotnie ma się rzecz z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Podobnie jak w przypadku zachowań nałogowych znaczącą rolę odgrywa odczuwanie przymusu powtarzania zachowań. W OCD mamy natomiast do czynienia z odczuwaniem dyskomfortu z powodu przymusu zachowań, które są sprzeczne z systemem wartości (np. wyrzuty sumienia, że nałogowa praca, zawłaszcza czas, który mógłby być poświęcony rodzinie jest wykorzystywany właśnie na pracę) (ego-dystonia). OCD są na tyle uprzykrzające życie, że chorzy zazwyczaj intensywnie poszukują pomocy w pozbyciu się natręctw.

Dwie grupy zaburzeń

Odmienny stosunek do odczuwania przymusu rozmyślań o używaniu substancji lub wykonywania czynności stał się podstawą do dychotomicznego podziału tej grupy zaburzeń.

Wyodrębniono dwie duże podgrupy. Jedną stanowią zaburzenia o naturze nałogowej lub podobnej do nałogowej, a drugą zaburzenia bliższe ego-dystonicznym natręctwom [6]. Pierwszą, hedonistyczną, „bardziej nałogową” mają stanowić:

• picie alkoholu,
• palenie tytoniu,
• używanie nielegalnych i legalnych substancji,
• uprawianie hazardu,
• nałogowe uprawianie seksu,
• dominacja lub submisja w stosunkach intymnych.

Natomiast w skład drugiej, „bliższej natręctwom”, mają wchodzić:

• kompulsywne pracowanie,
• kompulsywne zakupy,
• zaburzenia odżywiania się,
• nałogowe uprawianie ćwiczeń fizycznych,
• kompulsywne pomaganie lub korzystanie z pomocy.

Ale i ta próba podziału nie jest doskonała, gdyż nawet w obrębie jednego zachowania nałogowego mogą znajdować się co najmniej dwa podtypy. Na przykład czasami pracoholizm dzieli się na „entuzjastyczny” (z dużą składową pozytywnie gratyfikującą, małymi szkodami, a czasem nawet dużymi osiągnięciami zawodowymi) oraz „właściwy”, postrzegany jako narzucony przez okoliczności, niedający satysfakcji oraz powodujący dyskomfort, zaburzenia psychosomatyczne i czyniący szkody w funkcjonowaniu rodzinnym, mierne wyniki pracy zawodowej. Podobnie hyperseksualizm może być hedonistyczno-radosny lub powodujący wyrzuty sumienia z powodu niepanowania nad demonem pożądania, a czasem i różne szkody (porzucanie przez zdradzanych partnerów, choroby przenoszone drogą płciową itp.).

Co wynika z niejednoznaczności pozycji nozologicznej „nałogów behawioralnych”?

Z niepokojem należy obserwować tendencję do jednostronnej interpretacji tak skomplikowanego zagadnienia, jakim są „nałogi behawioralne”. Dotyczy to m.in. patologizacji zachowań, które niekoniecznie muszą być chorobami, zaburzeniami, uzależnieniami, nałogami, natręctwami, odrębnymi jednostkami nozologicznymi, a co najwyżej mogą być wyuczonymi zachowaniami prowadzącymi do adaptacji, która z czasem może okazać się dysfunkcjonalna.

Drugie zagadnienie to tendencja do medykalizacji, co wydaje się zarówno zjawiskiem kulturowym (niepokojące zachowania skłaniają do nieangażowania się w rodzicielskie lub przyjacielskie postawy wspierające i zdroworozsądkowo pomocowe, a zamiast tego preferują odsyłanie osób z problemami do profesjonalistów), jak i ekonomicznym (kreowanie potrzeb w zakresie interpretowania problemów jako zaburzeń i oferowanie terapii, najlepiej refundowanej).

Poważnym problemem jest niedostateczna konceptualizacja „nałogów behawioralnych” i wynikające z nich używanie kiepskich kryteriów diagnostycznych i narzędzi, co przekłada się na nadrozpoznawanie „zaburzeń” (zbyt wielka, wykraczająca poza zdrowy rozsądek liczba rozpoznań fałszywie pozytywnych).

Niepokoi też tendencja do sprzecznego z aktualnym stanem wiedzy przypisywania tej grupie zaburzeń wyłącznie charakteru nałogowego lub – jeszcze gorzej – natury uzależnieniowej. Znalazło to wyraz m.in. w zakotwiczeniu się pojęcia „uzależnienia behawioralne” nawet w polskim prawie, co jest powielane w licznych publikacjach na ten temat.

Psychiatria raczej wycofuje się z pojęcia „uzależnienia”, ograniczając ten termin wyłącznie do uzależnień od substancji psychoaktywnych, w których mechanizmy nałogowe mogą prowadzić do licznych powikłań, w tym do uzależnienia. To medyczne (psychofarmakologiczne i kliniczne) pojęcie ma się cechować głównie dwoma precyzyjnie zdefiniowanymi zjawiskami: zespołami odstawiennymi (abstynencyjnymi) i zmianą (zazwyczaj zwiększeniem tolerancji). Objawy zespołu abstynencyjnego muszą cechować się specyficznością dla substancji (np. wzmożona potliwość dla uzależnienia od alkoholu; senność, wzmożony apetyt i depresja dla kokainy; bóle mięśniowo-stawowe, łzawienie z oczu, biegunka przy odstawieniu opioidów itp.). Tymczasem w przypadku uniemożliwienia lub utrudnienia wykonywania czynności można mówić co najwyżej o niespecyficznych ekwiwalentach objawów abstynencyjnych (drażliwość, niepokój, odczuwanie dyskomfortu psychicznego) charakterystycznych raczej dla frustracji. To samo dotyczy zjawiska zwiększenia tolerancji. W psychofarmakologii zjawisko to jest precyzyjnie opisane zarówno w odniesieniu do tolerancji farmakokinetycznej (indukcja enzymów, które metabolizują egzogenną substancję psychoaktywną), jak i farmakodynamicznej (zmiana liczby i wrażliwości receptorów dla danej substancji psychoaktywnej). Trzeba jednak przyznać, iż nie można wykluczyć, że i w „nałogach behawioralnych” może dochodzić do podobnych dynamizmów neuroadaptacyjnych, tylko w odniesieniu do substancji endogennych (np. adaptacja do nadmiernego uwalniania endogennych substancji morfinopodobnych w przypadku nałogowego uprawiania ćwiczeń fizycznych).

Więc jeśli nie „uzależnienie”, to może „nałóg”? W przypadku przynajmniej niektórych „nałogów behawioralnych” wydawałoby się to zasadne. Jednak kubłem zimnej wody okazała się klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM-5, w której uznano, że nie ma wystarczającej liczby dowodów naukowych, aby do grupy zaburzeń nałogowych, oprócz zaburzeń używania substancji i zaburzeń uprawiania hazardu, zaliczyć jakikolwiek inny „nałóg behawioralny”.

Stoi to w pozornej sprzeczności z powszechnym posługiwaniem się językiem addyktologicznym do wyjaśniania mechanizmów powstawania zaburzeń oraz przełożeniem tego na metody i techniki terapeutyczne. Okazuje się jednak, że aparat pojęciowy zaczerpnięty z innych założeń teoretycznych jest równie przydatny w opisie patogenezy i może być zastosowany z podobną skutecznością do terapii.

Wyniki terapii opartych na różnych założeniach teoretycznych są (z wyjątkami) zbliżone, a ich analiza porównawcza dość złożona (bardzo duża rola czynników niespecyficznych).

W świetle współczesnej wiedzy nazywanie tej grupy problemowych zachowań terminami: „-izmy”, „nałogi”, „uzależnienia”, „natręctwa”, „kompulsje” wydaje się przedwczesne i budzi obawy, że jest nieuzasadnionym forsowaniem interpretacji teoretycznej i wynikających z tego określonych terapii. Budzi to sprzeciw podobny jak w przypadku forsowania zbitki pojęciowej „marihuana medyczna”, której celem jest „zmiękczenie” negatywnej konotacji związanej z pojmowaniem marihuany jako narkotyku, poprzez przymiotnik „medyczny”, który ma raczej konotację pozytywną.

Przeciwieństwem takiej postawy redukcjonistycznej i monopolizującej rozumienie zjawisk określanych mianem „nałogów behawioralnych” wydaje się postawa otwarta na argumentację naukową i czerpiąca satysfakcję z obserwowania przyrostu wiedzy, który przybliża nas do sedna zagadnienia. Efektem tego powinny być interwencje, oddziaływania, procedury i terapie, które będą bardziej dostosowane do potrzeb osób cierpiących, a co za tym idzie – bardziej efektywne.

• Habrat B. (red.), „Zaburzenia uprawiania hazardu i tak zwane nałogi behawioralne”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2016.
• Griffiths M.D., „A ‘components’ model of addiction within a biopsychosocial framework”, Journal of Substance Abuse 2005, 10: 191-197.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, APA, Washington 2013.
• Levis M., „Why addiction is not a disease?”, Journal of Behavioral Addiction 2015, 4: suppl. 4, 4-4.
• Sussman T., Lisha N., Griffiths M.D., „Prevalence of the addiction: A problem of the majority or the minority?”, Evaluation of Health Professionalists 2011, 34: 3-56.
• Haylett S.A., Stephenson G.M., Lefever R.M.H., „Covariation in addictive behaviors: A study of addictive orientations using Shorter PROMIS Questionnaire”, Addictive Behaviors 29: 61-67.