Autor: Michał Muskała

Chemsex – skuteczna odpowiedź dostosowana do potrzeb użytkowników

W artykule dzielimy się ponadrocznymi doświadczeniami z prowadzenia pilotażowych interwencji pn. #cojestbrane wśród użytkowników chemsex będących MSM¹ w Warszawie. Realizatorami projektu był zespół osób związanych z dwiema organizacjami pozarządowymi: Społecznym Komitetem ds. AIDS i Lambdą-Warszawa. Przedstawione w artykule informacje bazują na istniejącym piśmiennictwie międzynarodowym, w tym europejskich i krajowych badaniach dotyczących populacji MSM oraz używania narkotyków i NSP. Zostały one uzupełnione i dostosowane do polskiego kontekstu, wykorzystując także doświadczenia kliniczne autorów.

Podstawa działań – kompetencja kulturowa

Użytkownicy chemsex, tak jak inni klienci, oczekują udzielenia im profesjonalnej pomocy. W odniesieniu do populacji MSM oznacza to uwzględnienie szczególnej kompetencji. Niezbędne jest bowiem wzięcie pod uwagę sposobu funkcjonowania osób należących do tej grupy – odmiennego od heteroseksualnej większości, uwzględnienie tych różnic w realizowanych interwencjach. Innymi słowy, by skutecznie pomagać, konieczne są dodatkowe kompetencje kulturowe, rozumiane jako umiejętność skutecznego negocjowania różnic międzykulturowych dla osiągnięcia praktycznych celów. Podobnych kompetencji kulturowych może wymagać praca z osobami należącymi do mniejszości etnicznych i narodowych czy osób z niepełnosprawnością. By lepiej zrozumieć, na czym one polegają, proponujemy odwołanie się do zaadaptowanego na potrzeby populacji MSM „Modelu kompetencji kulturowych w zapewnianiu opieki zdrowotnej”, opracowanego przez Josephę Campinha-Bacote (Campinha-Bacote, 2002).

W modelu tym kompetencje kulturowe są postrzegane jako proces (a nie jako punkt końcowy), w którym stale dąży się do osiągnięcia zdolności do skutecznej pracy z osobami, rodzinami lub społecznościami z różnych środowisk kulturowych. Składają się na niego:

Świadomość kulturowaoznaczająca proces samodzielnej oceny własnych stereotypów i uprzedzeń w odniesieniu do populacji MSM oraz dogłębnej eksploracji własnego środowiska kulturowego i zawodowego. Wiąże się ona również ze świadomością istnienia udokumentowanej m.in. homofobii i klasizmu w zapewnianiu opieki zdrowotnej.
Wiedza kulturowa rozumiana jako proces, w którym personel ochrony zdrowia poszukuje i uzyskuje rzetelne informacje dotyczące światopoglądu populacji MSM oraz czynników biologicznych, w tym przekonań dotyczących zdrowia i wartości kulturowych, występowania i prewalencji chorób oraz efektywności leczenia.
Umiejętności kulturowe oznaczające proces osiągania zdolności do przeprowadzenia oceny kulturowej w celu zebrania odpowiednich danych dotyczących zgłaszanego problemu, a także dokładne przeprowadzenie oceny fizykalnej opartej na podstawach kulturowych.
Spotkania kulturowe rozumiane jako proces, który zachęca personel ochrony zdrowia do bezpośredniego zaangażowania w interakcje kulturowe i inne rodzaje spotkań z klientami z populacji MSM. Dzięki temu możliwa jest modyfikacja istniejących przekonań na temat tej grupy i zapobieżenie powstaniu ewentualnych stereotypów.
Pragnienia kulturowe związane z motywacją personelu ochrony zdrowia: chęcią i pragnieniem zaangażowania się w proces rozwijania świadomości kulturowej dotyczącej populacji MSM i nabywania kompetencji kulturowych do pracy z osobami należącymi do tej grupy.

Oznacza to, że dla zapewnienia rzeczywistej przyjazności kulturowej danego podmiotu wobec MSM nie jest wystarczające zadeklarowanie poszanowania wartości, przekonań i działań podejmowanych przez klienta.

Elementem składającym się na kompetentne kulturowo usługi jest wspomniana wcześniej świadomość kulturowa, obejmująca m.in. identyfikowanie i przeciwdziałanie występowaniu stygmatyzacji i dyskryminacji. Niezadbanie o ten obszar może prowadzić w odniesieniu do klientów MSM do rezygnacji z leczenia, skutkować niską efektywnością realizowanych oddziaływań lub poszukiwaniem pomocy z dala od miejsca zamieszkania, gdzie klient ma poczucie anonimowości. Skuteczne zwalczanie stygmatyzacji w placówkach ochrony zdrowia wymaga podejmowania działań na poziomie indywidualnym, środowiskowym i politycznym (Dwyer, 2018). By móc zidentyfikować wyzwania związane z przygotowaniem się do pracy z użytkownikami chemsex (zarówno na poziomie indywidualnym, jak i instytucji), proponujemy przeanalizowanie kilku zagadnień dotyczących tej grupy klientów i odniesienie ich do własnych przekonań oraz funkcjonowania podmiotu zajmującego się profilaktyką lub leczeniem uzależnień.

Wrażliwość kulturowa – rozpocznij od siebie

Zdajemy sobie sprawę, że nabycie kompetencji do pracy z osobami z populacji MSM, jak i zmiany instytucjonalne w placówkach prowadzących oddziaływania profilaktyczne i terapeutyczne wobec MSM, wymagają czasu. Na początek proponujemy rozważenie wprowadzenia kilku prostych rozwiązań:

Pamiętaj, że każda klientka/klient różni się od innych. Nie zakładaj, że każdy MSM obawia się ujawnienia, ma trudność w nawiązywaniu relacji intymnych czy doznał przemocy.
Miej świadomość swojej orientacji psychoseksualnej, wynikającej z niej pozycji społecznej, a także własnych i funkcjonujących społecznie uprzedzeń i stereotypów.
Informuj o swojej afirmatywnej postawie wobec osób MSM w miejscu pracy (zespół pracowniczy, pacjentki/pacjentów) oraz rodzinę i znajomych. W miejscu pracy możesz umieścić małą tęczową flagę lub naklejkę – MSM będą wiedzieć, że przy tobie mogą się czuć komfortowo.
Sprzeciwiaj się wszelkim formom przemocy i dyskryminacji wobec osób MSM: wśród pacjentek/pacjentów, w zespole pracowniczym, w sytuacjach prywatnych. Kiedy jest to możliwe – reaguj, nazywając sytuację i podkreślając, że nie wyrażasz na nią zgody.
Używaj włączającego i afirmującego języka (np. nie homoseksualista, a osoba homoseksualna lub gej; nie przyjaciel, a partner). Jeżeli nie wiesz, w jaki sposób o czymś mówić – zapytaj.
Dowiedz się, jak funkcjonuje społeczność MSM w twojej okolicy. Sprawdź, czy istnieją organizacje pozarządowe i jaka jest ich oferta, gdzie spotykają się MSM, kto specjalizuje się w pracy z tą grupą. Możesz nawiązać z nimi kontakt i włączyć się w ich działania.
Zadbaj o rozwój kompetencji do pracy ze społecznością MSM: wybierz się na wydarzenie organizowane przez społeczność LGBT² (np. Marsz Równości), dowiedz się więcej o społeczności LGB z dostępnej literatury, weź udział w warsztacie antydyskryminacyjnym, szkoleniu dotyczącym pracy terapeutycznej z osobami LGBT lub w superwizji dotyczącej pracy z tą społecznością (Pawlęga, 2018).

Jednym z zaproponowanych przez nas działań jest używanie wspomnianego już włączającego i afirmującego języka w komunikacji z klientem. Doświadczenia londyńskiej kliniki Dean Street 56 wskazują, że używanie przez personel ochrony zdrowia takie języka przyczynia się do większej gotowości do ujawniania przez MSM informacji, w tym o podejmowanych kontaktach seksualnych, używaniu narkotyków w iniekcjach, liczbie partnerów oraz doświadczonych ryzykach (Stuart, 2014).

Do najważniejszych z takich sformułowań należą:

gej, homo- lub biseksualny mężczyzna zamiast homoseksualista, MSM, kochający inaczej,
partner, chłopak zamiast przyjaciel, kolega,
zakażenie HIV, życie z HIV, HIV+, bycie plusem zamiast zarażenie HIV, nosicielstwo, seropozytywność,
kontakt seksualny bez zabezpieczenia zamiast ryzykowny seks, kontakt z ekspozycją na zakażenie HIV, seks bez gumy,
infekcje przenoszone drogą płciową zamiast choroby weneryczne,
insertywny/receptywny kontakt seksualny zamiast aktywny/pasywny kontakt seksualny,
partner seksualny zamiast kochanek, przygodny partner,
kontakt seksualny z wieloma partnerami zamiast grupówka, seksparty, domówka.

Zakres	Zagadnienie
Strach przed zakażeniem HIV	W jakim stopniu obawiał(a)byś się zakażenia HIV w następujących sytuacjach: korzystanie z tych samych naczyń z pacjentem HIV+, korzystanie z tej samej toalety z pacjentem HIV+, pomiar temperatury u pacjenta HIV+. Czy podczas opieki nad osobą HIV+: unikasz kontaktu wzrokowego, unikasz dotyku? W jakim stopniu obawiasz się pracy z MSM, którzy są zakażeni HIV?
Ocena społeczna	Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami: MSM żyjący z HIV mogli uniknąć zakażenia, gdyby tylko chcieli. MSM mogą zmienić swoją orientację seksualną, jeżeli naprawdę tego chcą. Czuł(a)bym wstyd, gdyby ktoś z mojej rodziny był gejem lub biseksualnym mężczyzną.
Przewidywanie stygmatyzacji	Czy twoim zdaniem personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, obawia się ujawnienia swojej orientacji seksualnej lub tożsamości płciowej z obawy przed reakcją innych? W jakim stopniu personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, jest gotowy do współpracy z MSM w ramach wykonywania swoich codziennych obowiązków?
Postrzeganie stygmatyzacji	Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy w twoim miejscu pracy personel wypowiadał się w sposób negatywny o MSM lub osobach, które podejrzewają o bycie MSM?
Doświadczenie stygmatyzacji (innej niż regulowana prawnie)	Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy: Inni ludzie wyrażali się o tobie niepochlebnie, ponieważ pracujesz z MSM? Przyjaciele lub rodzina unikali kontaktów z tobą, ponieważ pracujesz z MSM? Uważano, że jesteś osobą homo- lub biseksualną, ponieważ pracujesz z MSM?
Dyskryminacja (regulowana prawnie)	Czy wykonał(a)byś test w kierunku HIV bez świadomej zgody? Czy (bez względu na swoje poglądy i przekonania) zachowujesz w tajemnicy informacje o pacjentach MSM i pacjentach żyjących z HIV? Czy jesteś gotowy(a) do pracy z pacjentami należącymi do następujących grup: używającymi narkotyków iniekcyjnie, MSM, świadczącymi usługi seksualne, transpłciowymi? Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami: MSM narażają mnie na większe ryzyko chorób, MSM angażują się w niemoralne zachowania, nie mam przygotowania do pracy z MSM, obawiam się, że ludzie pomyślą, że jestem osobą homo- lub biseksualną.
*Resilience* (pol. prężność, żywotność)	Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy zetknąłeś/zetknęłaś się w swoim miejscu pracy z upominaniem kogoś, kto nieodpowiednio potraktował lub wypowiadał się negatywnie o MSM?

Tabela 1. Analiza własnych przekonań i instytucjonalnego funkcjonowania w kontekście pracy z MSM.

Opracowano na podstawie: Stangl i in., 2017.

Identyfikacja klientów

Wiele osób odczuwa wstyd i lęk przed ujawnianiem doświadczeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych w kontaktach seksualnych personelowi ochrony zdrowia. Zdarza się, że pomimo odczuwania cierpienia, nie potrafią samodzielnie zidentyfikować jego przyczyny i nie wiążą go z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych połączonych z kontaktami seksualnymi.

Czynnikami, które zwiększają prawdopodobieństwo, że klient jest użytkownikiem chemsex, są:

duża liczba partnerów seksualnych,
bycie fistowanym,
duże przerwy pomiędzy wykonywaniem badań w kierunku HIV/infekcji przenoszonych drogą płciową (STI),
konsekwentne rezygnowanie z używania prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych z partnerami o nieznanym statusie serologicznym,
zachorowania na STI w ciągu ostatnich 6 miesięcy i zakażenie HCV,
korzystanie z PEP³ w ostatnim czasie,
nadużywanie GHB (ciąg trwający co najmniej 7 dni, w których GHB było przyjmowane codziennie),
zakażenie HIV i niepodjęcie leczenia antyretrowirusowego,
niska adherencja⁴ leczenia antyretrowirusowego.

Pomocne w zidentyfikowaniu użytkowników chemsex, zachęceniu ich do refleksji nad używaniem substancji psychoaktywnych i wstępnym określeniem zakresu interwencji może być zadanie kilku pytań (Stuart, 2018):

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy używałeś chems przed lub w trakcie kontaktu seksualnego?

Jeżeli tak – jakich? Mefedron (katynony)/GHB/metamfetamina/ketamina/amfetamina/kokaina; zweryfikowanie, czy były to substancje powodujące zmniejszenie granic i zwiększenie potencjalnych ryzyk seksualnych; jeśli klient sięga po inne substancje, prawdopodobnie nie jest użytkownikiem chemsex.
Jeżeli tak – czy wstrzykiwałeś? Zweryfikowanie, czy może być potrzebna interwencja dotycząca bezpieczniejszych iniekcji i infekcji innych niż przenoszonych drogą płciową.

Pytanie służące wywołaniu refleksji i motywacji do podjęcia zmiany, np. Kiedy ostatnio miałeś seks na trzeźwo? Czy jesteś zadowolony ze sposobu, w jaki używasz chems⁵? W jaki sposób używanie chems wpływa na twoje życie seksualne lub samopoczucie?

Kluczowe założenia skutecznej interwencji

Może się wydawać, że chemsex jest zagadnieniem dotyczącym używania przede wszystkim narkotyków. W szczególności u użytkowników problemowych negatywne następstwa używania substancji mogą przysłaniać problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Wszystkie one w przypadku chemsex są wzajemnie powiązane i wzajemnie na siebie oddziałują. Zalecamy, by każdą interwencję odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. W przeciwnym razie może się okazać, że podjęte oddziaływania okażą się mało skuteczne. Przykładowo: jest prawdopodobne, że klient używający problemowo chemsex, który zaprzestanie używania narkotyków, nadal będzie korzystał problemowo z aplikacji i kontaktów seksualnych. Ponieważ dotychczas łączył je razem z narkotykami, nie można wykluczyć, że bez zmiany wzorców ich używania w krótkim czasie powróci do używania substancji.

Należy także zwrócić uwagę, że nie każdy chemsex, podobnie jak nie każde korzystanie z narkotyków, jest problemowy. Oznacza to, że w wielu przypadkach nie będzie potrzebna interwencja terapeutyczna. Niezależnie od tego, czy chemsex ma charakter problemowy, czy też nie, stanowi on ważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Dlatego też w odniesieniu do każdego użytkownika rekomendujemy rozważenie oddziaływań adekwatnych do jego potrzeb i możliwości. Może to być interwencja profilaktyczna, jej specyficzna odmiana − redukcja szkód lub interwencja terapeutyczna i lecznicza.

Jak wynika z doświadczeń pracy z użytkownikami chemsex, w zależności od sytuacji klienta oraz jego motywacji do zmiany, skuteczne jest wykorzystanie jednej z dwóch strategii (por. Dwyer, 2018), tj.:

strategii ograniczenia ryzyka (ang. harm reduction), polegającej na zmniejszeniu lub złagodzeniu konsekwencji wynikających z określonego zachowania poprzez proces jego zmiany. Może to być strategia, usługa lub produkt, który ma na celu zmianę przyczyn, sposobu używania i/lub konsekwencji ryzykownych zachowań. Pierwotnie została ona opracowana i jest wykorzystywana w programach leczenia farmakologicznego, obejmujących wymianę sprzętu iniekcyjnego, przyjmowanie substancji zastępczych i ograniczanie lub eliminację użycia narkotyków. Strategia redukcji szkód seksualnych wywodzi się z tej strategii i ma na celu zmniejszenie ryzyka transmisji infekcjami przenoszonymi drogą płciową podczas kontaktów seksualnych,
strategii eliminacji ryzyka (ang. harm elimination), definiowanej jako próba wyeliminowania wszelkich możliwych szkód i zachowań z nią związanych. Oznacza to przykładowo, że użytkownik narkotyków zaprzestaje używania substancji. Z wielu przyczyn – niebędących przedmiotem rozważań zawartych w tym artykule − eliminacja szkód nie jest strategią możliwą do zastosowania u części osób. Często zdarza się przecież, że po skorzystaniu z terapii uzależnień klienci wracają do dotychczasowych wzorców używania.

Redukcja szkód związanych z chemsex

Strategię tę proponujemy zastosować w odniesieniu do każdego użytkownika chemsex, bez względu na postawione cele realizowanych interwencji. U części osób umożliwi ona zmniejszenie negatywnych skutków używania, u osób, które jako cel wybrały abstynencję, może być pomocna w przypadku wystąpienia nawrotu zakończonego używaniem substancji. W jej trakcie proponujemy uwzględnić następujące rozwiązania, dostosowane do specyfiki używania chemsex (Stuart, 2019):

Regularne wykonywanie testów w kierunku infekcji przenoszonych drogą płciową (STI), w tym na HIV i WZW C (tzw. żółtaczka C).
Niepozwalanie nikomu, by wykonywał iniekcje.
Określenie własnych granic − zdecydowanie przez klienta, co zrobi podczas kontaktu seksualnego połączonego z używaniem narkotyków. Ich wcześniejsze określenie nie gwarantuje zmniejszenia ryzyka, jednak może umożliwiać odniesienie się do własnych granic podczas używania.
Ograniczenie czasu trwania chemsex – długie sesje mogą prowadzić do wystąpienia psychoz i halucynacji wynikających z używania substancji, także przez pewien czas po ich odstawieniu.
Posiadanie prezerwatyw i lubrykantów oraz własnego sprzętu do iniekcji i zapoznanie się z zasadami dotyczącymi ich bezpieczniejszego wykonywania.
Posiadanie informacji o PEP: lek może przepisać lekarz izby przyjęć w każdym oddziale chorób zakaźnych na terenie Polski.

Oddziaływania terapeutyczne związane z chemsex

Jak wspomnieliśmy, chemsex nie jest wyłącznie zagadnieniem dotyczącym używania narkotyków. Negatywne następstwa używania substancji, które zdecydowały o zgłoszeniu się klienta do placówki, mogą przysłaniać współwystępujące problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Zalecamy, by oddziaływania terapeutyczne i lecznicze odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. Jednocześnie proponowane przez nas rozwiązania mogą stanowić „nakładkę” (uwzględniającą kontekst używania chemsex) na standardowe oddziaływania stosowane wobec wszystkich pacjentów używających problemowo substancji, aplikacji randkowych lub mających liczne kontakty seksualne.

Podjęta interwencja powinna w szczególności uwzględniać dodatkowe czynniki osłabiające i wzmacniające ją, związane z przynależnością do grupy mniejszościowej, składające się na model syndemiczny⁶.

Do czynników osłabiającychzaliczyć można: odczuwanie wstydu dotyczącego podejmowanych kontaktów seksualnych, zagrożenie lub doświadczanie przemocy na tle orientacji seksualnej, używanie substancji jako strategii radzenia sobie z doświadczanym stresem mniejszościowym i zwiększoną zapadalnością na choroby przenoszone drogą płciową, w tym HIV.

Z kolei do czynników wzmacniających zalicza się: poczucie przynależności do społeczności MSM/LGBT, doświadczanie korzyści z bycia we wspólnocie oraz możliwość rozwijania pozytywnej (zdrowej) identyfikacji jako homo- lub biseksualny mężczyzna.

Kluczowymi zagadnieniami, które w związku z tym należy rozważyć w pracy z klientem, są (Kunelaki, 2016):

Trauma doświadczona w okresie dorastania i homofobia występująca w społeczeństwie.
Trauma związana z męskością i jej przeżywaniem jako homo- lub biseksualny mężczyzna.
Trauma związana z (wczesnymi) doświadczeniami seksualnymi.
Trauma związana z epidemią HIV.
Trauma związana z nawiązywaniem kontaktów seksualnych za pomocą aplikacji.
Trauma i stygmatyzacja związana z używaniem chemsex.
Niska jakość życia seksualnego.

Trudnym wyzwaniem w kontekście pracy terapeutycznej z użytkownikami chemsex są zagadnienia związane z kontaktami seksualnymi, w szczególności próba zdefiniowania „trzeźwego seksu”. U wielu klientów podejmowanie aktywności seksualnej pod wpływem substancji zmienia postrzeganie roli kontaktów seksualnych w ich życiu, prowadzi do zaburzenia intymności i wykorzystywania ich jako strategii regulowania emocji. W efekcie po odstawieniu substancji podejmowanie kontaktów seksualnych bez narkotyków może sprawiać poważne trudności.

Wobec braku dowodów naukowych lub odniesień w literaturze, proponujemy definicję „trzeźwego seksu” inspirowaną pracą Remziye Kunelaki (Kunelaki, 2016) i opracowaną na podstawie Słownika Języka Polskiego (Sokół i in., 2019):

Trzeźwy: niezamroczony alkoholem; rzeczowy, rozsądny; też: świadczący o czyimś rozsądku; taki, który nie jest senny lub zaspany.
Seks: ogół spraw i czynności związanych z zaspokajaniem popędu płciowego, czyjaś atrakcyjność seksualna.
Seks – synonimy: tajemnice alkowy, pożycie, życie intymne, miłość, łóżko, te sprawy, te rzeczy, współżycie, to.
Próba definicji seksu na trzeźwo: Trzeźwość + Seks: bycie obecnym i nie pod wpływem substancji psychoaktywnych oraz aktywność seksualna.
Próby synonimów seksu na trzeźwo: seks intymny, seks w realu, związek pomiędzy ciałem i umysłem, akceptacja siebie i innych, spotkanie się z własnymi potrzebami seksualnymi, seks konsensualny.

Jak wspomnieliśmy, wielu klientów używających chemsex problemowo doświadcza trudności w podejmowaniu kontaktów seksualnych bez użycia narkotyków („na trzeźwo”). Wspominają oni w szczególności o lęku przed podjęciem kontaktu seksualnego bez substancji, powodującym trudności w osiągnięciu erekcji oraz satysfakcji seksualnej. Z naszych doświadczeń wynika, że towarzyszy temu wystąpienie wszystkich trudności, które były tłumione pod wpływem substancji (np. lęk przed oceną i odrzuceniem oraz ujawnieniem statusu HIV, wyrzuty sumienia spowodowane podejmowaniem kontaktu seksualnego, traumatyczne doświadczenia dotyczące kontaktów seksualnych). W efekcie dla wielu klientów podjęcie kontaktu seksualnego jest stresującym doświadczeniem i skutkuje na początku procesu terapeutycznego powrotem do używania substancji i jeżeli dążą do abstynencji − jej złamaniem. Dobre efekty w pracy terapeutycznej przynosi wykluczenie kontaktów seksualnych z nieznanymi partnerami – w ich przypadku lęk związany z oceną, ujawnieniem statusu HIV oraz niepowodzeniem będzie największy. Naszych pacjentów zachęcamy szczególnie do podejmowania kontaktów seksualnych z osobą, z którą łączy ich bliska więź, mają do niej zaufanie, przestrzega ona ich granic i wie o możliwych trudnościach związanych ze współżyciem bez użycia substancji.

W rozwijaniu umiejętności podejmowania kontaktów seksualnych na trzeźwo pomóc może praca z klientem dotycząca następujących obszarów (Kunelaki, 2016):

trudności ze skupieniem uwagi,
potrzeba osiągania wysokiej stymulacji,
trudności z przeżywaniem uczuć, w tym intymności,
trudności w budowaniu bliskości z innymi ludźmi,
unikanie przeżywania trudnych uczuć,
strach przed nudą i spokojem,
skłonność do nadużywania siebie,
wstyd związany z podejmowaniem kontaktu seksualnego.

Trzeźwa masturbacja

Często zdarza się, że klient nie ma partnera, a ma potrzeby seksualne, które chce realizować. Odradzamy zachęcanie klientów do całkowitej abstynencji seksualnej – osiągnięcie tego celu dla wielu osób jest bardzo trudne lub niemożliwe. W takiej sytuacji pomocne może być uczenie się trzeźwej aktywności seksualnej za pomocą masturbacji. By umożliwiała ona odchodzenie od wykorzystywania seksu jako strategii regulowania emocji i rozwijanie intymności proponujemy skorzystanie z następujących wskazówek:

masturbacja bez pornografii,
masturbacja bez fantazji (do podmiotu, a nie przedmiotu),
rozwijanie w trakcie masturbacji umiejętności identyfikowania potrzeb ciała (np. rozpoznawanie stref erogennych i własnych potrzeb),
podejmowanie masturbacji tylko wtedy, jeśli ciało wykazuje oznaki podniecenia, np. poranna erekcja,
utrzymywanie w trakcie masturbacji związku między ciałem i umysłem.

Pomocne narzędzia i kontakty

W ostatnim czasie dostępne są w coraz większym stopniu narzędzia i oferty pomocowe skierowane do MSM, w tym używających chems. Mogą one stanowić istotne uzupełnienie podejmowanych interwencji, w szczególności w kontekście doświadczanych czynników osłabiających i wzmacniających:

w większości województw działają organizacje lub grupy kierujące swoją ofertę do osób LGBT− część z nich oferuje poradnictwo psychologiczne, możliwość udziału w grupach wsparcia i rozwojowych czy zaangażowanie się w swoje działania i poznanie znajomych; posiadają one także kontakty do podmiotów świadczących profesjonalną pomoc osobom LGBT; aktualny wykaz organizacji można znaleźć na stronie www.rownosc.info,
wspólnoty AA i AN – w założeniu są one otwarte dla wszystkich osób, bez względu na orientację psychoseksualną; w Polsce funkcjonuje kilka mityngów skierowanych do osób LGBT (AA − w Warszawie, AN – w Warszawie i we Wrocławiu) – szczegółowe informacje można znaleźć na stronach internetowych tych organizacji,
Ogólnopolski Telefon Zaufania dla lesbijek, gejów i ich bliskich − tel. (22) 628 52 22 (pon.–pt. 18.00–21.00) udziela wsparcia kryzysowego i informacji o ofertach pomocy dla osób LGBT na terenie Polski,
organizacje pozarządowe oferują działania skierowane do użytkowników chemsex, proponując konsultacje, grupy wsparcia i warsztaty. Są one obecnie realizowane w Warszawie (Społeczny Komitet ds. AIDS, www.skaids.org/cojestbrane, Fundacja Edukacji Społecznej www.fes.edu.pl) i we Wrocławiu (www.podwale-siedem.pl),
Plan Zdrowienia z Chemsex (Chemsex Care Plan) opracowany przez Davida Stuarta (www.davidstuart.org/care-plan-pl), umożliwia analizę wzorców używania, określenie celów zmiany, identyfikację charakterystycznych wyzwalaczy oraz skorzystanie z sugestii dotyczących zmiany.

W numerze 1/2019 Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA ukazał się artykuł Chemsex – próba zdefiniowania zjawiska w Polsce, stanowiący wprowadzenie do tematu MSM.

1 kwietnia, 2019

Chemsex – próba zdefiniowania zjawiska w Polsce

Artykuł powstał na bazie ponad półrocznych doświadczeń z prowadzenia pilotażowych interwencji profilaktycznych pn. #cojestbrane w populacji MSM wśród użytkowników chemsex w Warszawie. Ich realizatorami były osoby związane z dwiema organizacjami pozarządowymi − Społecznym Komitetem ds. AIDS i Lambdą-Warszawa. Przedstawione w tekście informacje opierają się na istniejącym piśmiennictwie międzynarodowym, w tym na europejskich i krajowych badaniach dotyczących populacji MSM oraz używania narkotyków i NSP. Zostały one uzupełnione i dostosowane do polskiego kontekstu, biorąc pod uwagę doświadczenia kliniczne autorów.

Wprowadzenie

Zjawisko chemsex − jakkolwiek może dotyczyć wszystkich osób przyjmujących narkotyki i NSP − w szczególnym stopniu dotyka populacji MSM.

Zgodnie z definicją WHO¹, MSM (ang. men who have sex with men, pol. ‘mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami’) odnosi się do wszystkich mężczyzn angażujących się w seksualne i/lub romantyczne relacje z innymi mężczyznami. Warto w tym miejscu zauważyć, że określenia „mężczyzna” i „płeć” mogą być różnie interpretowane przez różne osoby. Dlatego też termin MSM obejmuje różnorodne sytuacje i konteksty, w których dochodzi do kontaktów seksualnych między osobami tej samej płci, w zakresie wykraczającym także poza typowe sytuacje seksu między mężczyznami. W szczególności ma on zastosowanie niezależnie od:

motywacji (na przykład: obejmuje on nie tylko dobrowolny kontakt seksualny między dwoma mężczyznami identyfikującymi się jako homoseksualni, ale również podejmowanie kontaktów seksualnych w zamian za korzyści przez heteroseksualnych mężczyzn i inne),
orientacji seksualnej (na przykład: obejmuje podejmowanie kontaktów seksualnych przez dwóch mężczyzn identyfikujących się jako biseksualni i pozostających w pożyciu seksualnym z partnerkami-kobietami lub dwóch heteroseksualnych mężczyzn podejmujących kontakty seksualne w warunkach detencji),
tożsamości płciowej (na przykład: podejmowanie kontaktów seksualnych przez transkobietę² posiadającą męskie narządy płciowe z mężczyzną).

Ponadto warto również zauważyć, że włączenie danej osoby do grupy MSM nie musi być związane z jej identyfikacją z konkretną społecznością czy grupą społeczną – jako należącego do populacji MSM określimy zatem zarówno homoseksualnego mężczyznę identyfikującego się jako gej, jak i heteroseksualnego mężczyznę podejmującego kontakty seksualne z innymi mężczyznami w zamian za korzyści.

Określenie liczebności populacji MSM w Polsce jest trudne – badania mające na celu szczegółowe oszacowanie liczby należących do niej osób, nie są znane autorom. Przyjmując w uproszczeniu, że do grupy tej należeliby wyłącznie mężczyźni identyfikujący się jako homoseksualni, którzy stanowią według różnych badań od 2 do 6% populacji³, zaś w Polsce żyje 15,5 mln mężczyzn powyżej 15. roku życia⁴, liczebność tak zdefiniowanej populacji MSM wynosiłaby od 310 do 930 tys. osób.

Próba zdefiniowania zjawiska chemsex

Określenie chemsex odnosi się do użycia specyficznych substancji (narkotyków i/lub NSP) przed lub w trakcie kontaktu seksualnego przez gejów, biseksualistów i innych MSM. Po raz pierwszy zostało ono użyte w Wielkiej Brytanii dla opisania niepokojących trendów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych w populacji homoseksualnych mężczyzn w Londynie i innych dużych miastach⁵. W ostatnich latach zauważalne jest nasilanie się tego zjawiska, przy jednoczesnym wykorzystywaniu nowych substancji psychoaktywnych o mało poznanym działaniu i dużym potencjale uzależniającym. Jak wynika z doniesień osób zajmujących się profilaktyką i terapią uzależnień, od kilku lat zjawisko to jest zauważalne także w Polsce. Na podstawie przytoczonej literatury oraz doświadczenia klinicznego proponujemy następującą definicję chemsex: określenie „chemsex” odnosi się do intencjonalnego użycia specyficznych narkotyków i NSP przed lub w trakcie kontaktu seksualnego, przez gejów, biseksualistów i innych MSM, często połączonego z poznawaniem partnerów, wyszukiwaniem miejsc kontaktów seksualnych oraz możliwości zakupu substancji psychoaktywnych, przy wykorzystaniu dedykowanych aplikacji geolokalizacyjnych⁶. Substancjami używanymi w powiązaniu z chemsex w Polsce są przede wszystkim katynony (przez użytkowników często mylnie określane jako „mefedron”) i GHB/GBL, rzadziej metamfetamina, ketamina, kokaina i MDMA. Oczekiwanym przez użytkowników efektem użycia substancji jest: znaczące obniżenie granic osobistych, znaczące zmniejszenie napięcia, wydłużenie czasu trwania kontaktu seksualnego, a także znaczące zwiększenie towarzyszących mu doznań.

Wskazane oczekiwane przez użytkowników efekty użycia przyjmowanych substancji mają kluczowe znaczenie w określeniu, czy podejmowany pod ich wpływem kontakt seksualny możemy określić jako chemsex. Dla przykładu – kontakt seksualny pod wpływem kannabinoidów nie można uznać za chemsex – ich użycie obniża wprawdzie granice, zmniejsza napięcie i zwiększa doznania seksualne, jednak nie w stopniu znacznym. Nie przyczynia się także do znaczącego wydłużenia czasu trwania stosunku. Podobnie podjęcie nieplanowanego kontaktu seksualnego po użyciu substancji stymulujących, przyjętych z intencją zabawy w klubie, nie będzie rozumiane jako chemsex – użytkownik mógł przyjąć substancje oczekując przypływu większej energii do tańca i łatwości w nawiązywaniu kontaktów towarzyskich.

Z większości przekazów medialnych dotyczących zjawiska chemsex wynika, że ma on charakter wyłącznie problemowy i jest zawsze związany z występowaniem znaczącego ryzyka dla zdrowia fizycznego i psychicznego użytkowników. Należy podkreślić, że chemsex może być dla wielu ludzi pozytywnym doświadczeniem, w związku z którym nie doznają oni szkód. Oczywiście dla części użytkowników chemsex może być lub stać się problemowy i prowadzić do uzależnienia od substancji chemicznych (narkotyków i NSP), a także uzależnienia behawioralnego (od kompulsji seksualnej, masturbacji, jak i korzystania z aplikacji geolokalizacyjnych). Pragniemy zwrócić uwagę, że nie każdy chemsex należy rozpatrywać w kategoriach występowania znacznego ryzyka.

Skala zjawiska i profil użytkowników

Najpełniejsze dane dotyczące szacowania skali zjawiska chemsex pochodzą z Wielkiej Brytanii⁷. Wynika z nich, że w Anglii 6,6% wszystkich badanych MSM (n=979) zadeklarowało używanie chemsex w ciągu ostatnich 4 tygodni. Odsetek ten był znacznie wyższy w Londynie − wyniósł 14,3%. Niepokojące są dane dotyczące używania chemsex wśród MSM, którzy wiedzieli o swoim zakażeniu HIV. Było to odpowiednio: 21,9% badanych w Anglii i 32,7% w Londynie. Oznaczać to może, że prawdopodobnie chemsex występuje znacznie częściej w populacji MSM zakażonych HIV. W dalszej części artykułu postaramy się wyjaśnić tę obserwację.

W Polsce brakuje badań pozwalających na bezpośrednie oszacowanie skali zjawiska. Dlatego odwołujemy się do dostępnych danych, zgromadzonych w projektach badawczych, koncentrujących się na innych aspektach zdrowia MSM, w szczególności związanych z zagadnieniami dotyczącymi HIV. Ciekawych informacji dostarcza badanie SIALON II, przeprowadzone w 2012 roku na populacji mężczyzn korzystających z klubów dla MSM w Warszawie⁸. Używanie narkotyków i NSP w ciągu życia zadeklarowało w nim 40,3% badanych, przy czym najczęściej wskazywaną substancją były przetwory konopi indyjskich. Stosowanie stymulantów (tj. substancji, które mogą być potencjalnie powiązane z chemsex) w ciągu ostatnich 12 miesięcy zadeklarowało z kolei 12,9% respondentów. Jak wynika natomiast z niepublikowanych dotychczas danych surowych pochodzących z badania EMIS⁹, tylko część osób, które używały stymulantów, podejmowała pod ich wpływem kontakty seksualne w ciągu ostatnich 12 miesięcy – było to 7,4% badanych. Mając na uwadze, że populacja samych tylko homoseksualnych mężczyzn w Polsce może wynosić od 310 do 930 tys. osób, zjawisko chemsex dotyczyć może więc grupy od 23 do 69 tys. mężczyzn. Raz jeszcze należy pokreślić, że liczby te mogą się odnosić do wszystkich użytkowników, nie tylko problemowych. Przyjmując założenie, że około 20% użytkowników stosuje substancje problemowo lub jest od nich uzależniona, populację pozostającą w szczególnym zainteresowaniu systemu terapii uzależnień ze względu na chemsex może stanowić grupa między 5 a 14 tys. osób. Oznacza to, że zjawisko dotyczy subpopulacji MSM o niewielkiej liczebności. Z uwagi jednak na występującą znaczną liczbę potencjalnych zagrożeń epidemiologicznych i dotyczących zdrowia jednostek (omówionych w dalszej części artykułu), subpopulacja ta stanowi ważną grupę odbiorców działań profilaktycznych i terapeutycznych.

Podobnie jak w przypadku danych dotyczących skali zjawiska, nie dysponujemy szczegółowymi charakterystykami użytkowników w Polsce. Wspomniane badania, przeprowadzone w Wielkiej Brytanii, wskazały na duże zróżnicowanie grupy mężczyzn podejmujących chemsex, w tym wiekowe − respondenci byli w wieku od 21 do 60 lat, mieli różne pochodzenie społeczne. Większość z nich miała wykształcenie wyższe, posiadała zatrudnienie i średni lub wysoki status majątkowy. Ciekawych danych w tym zakresie dostarcza pilotażowa interwencja profilaktyczna skierowana do użytkowników problemowych, przeprowadzona w 2018 roku w Warszawie w ramach projektu #cojestbrane. Jej trzynastu odbiorców miało od 25 do 49 lat (mediana 35 lat), większość deklarowała się jako mężczyźni homoseksualni (ponad 90%). Cechami wspólnymi, które można było zaobserwować u co najmniej połowy badanych, były: palenie tytoniu (prawie 70% odbiorców), przebycie więcej niż jednej infekcji przenoszonej drogą płciową (ponad 90%), zakażenie HIV (100% odbiorców), stosunkowo późna inicjacja narkotykowa (u ponad połowy doszło do niej po 30. roku życia) przy jednoczesnej wczesnej inicjacji seksualnej (u ponad połowy doszło do niej przed 17. rokiem życia). Deklarowany status materialny był wysoki (38% odbiorców) lub bardzo wysoki (46% odbiorców). Przytaczamy te dane, ponieważ mogą one stanowić czynniki powiązane z występowaniem problemowego używania chemsex. W praktyce klinicznej mogą one stanowić również ważny sygnał do identyfikacji użytkowników problemowych.

Informacji o innych czynnikach powiązanych z występowaniem chemsex dostarczają badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii¹⁰. Zostały one wyrażone za pomocą skorygowanego ilorazu szans AOR (ang. adjusted odds ratios). Najwyższą korelację zaobserwowano w odniesieniu do takich czynników, jak:

używanie narkotyków i NSP w formie iniekcji (AOR=27,8),
podejmowanie grupowych kontaktów seksualnych (AOR=10,1),
bycie fistowanym¹¹ (AOR=8,82),
posiadanie partnera zakażonego HBV/HCV (AOR=8,30),
dzielenie się zabawkami erotycznymi (AOR=7,32),
używanie aplikacji do poszukiwania niezabezpieczonych kontaktów seksualnych (AOR=7,40),
posiadanie więcej niż 6 partnerów seksualnych w ostatnich 3 miesiącach (AOR=5,31),
podejmowanie kontaktów seksualnych w zamian za korzyści (AOR=4,55).

Rola substancji, aplikacji i ich wpływ na doznania seksualne

Jak wspominano, chemsex jest związany z używaniem określonych substancji, zaś oczekiwanym przez użytkowników efektem ich użycia jest: znaczące obniżenie granic, znaczące zmniejszenie napięcia, wydłużenie czasu trwania kontaktu seksualnego, a także znaczące zwiększenie towarzyszących kontaktowi doznań. W tabeli 1 przedstawiono zestawienie narkotyków i NSP, które charakteryzuje opisany sposób działania. Z doświadczeń klinicznych pracy z klientami używającymi środków psychoaktywnych w celu zintensyfikowania doznań seksualnych problemowo, wynika, że w Polsce w tym kontekście najczęściej używane są katynony i GHB/GBL. W zestawieniu umieszczono także inne substancje, które mogą mieć potencjał do wywołania opisanych efektów. Oszacowanie skali ich wykorzystywania do chemsex wymagałoby jednak przeprowadzenia szczegółowych badań. Z doświadczeń klinicznych zdobytych w ramach #cojestbrane wynika również, że wszyscy problemowi użytkownicy przyjmowali także leki poprawiające sprawność seksualną (tj. ułatwiające doprowadzenie do erekcji i jej utrzymanie), zaś ponad połowa z nich także leki uspokajające i nasenne, głównie z grupy benzodiazepin. Warto mieć na uwadze, że mogą one wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi przyjmowanymi substancjami, a także prowadzić do uzależnienia.

Nazwa substancji	Droga podania*	Działanie	Efekty uboczne
Katynony (w tym mefedron) Powszechnie używane nazwy: mef, mefka, m-kat, trójka, białe, śnieg, gwiezdny pył, kryształ, polak	Doustnie, donosowo, doodbytniczo (tzw. booty bump), iniekcyjnie	Zwiększenie poczucia pewności siebie, zwiększenie towarzyskości, przypływ energii fizycznej i seksualnej, poczucia mocy, zwiększenie libido	Utrata apetytu, bezsenność lub zaburzenia snu, pobudzenie, niepokój, stany psychotyczne, impulsywność, agresja, odwodnienie, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, przyspieszenie oddechu, podwyższona temperatura ciała, drgawki, nieregularna akcja serca, rozszerzone źrenice, wysokie dawki mogą prowadzić do przegrzania organizmu, konwulsji, udaru mózgu, zapaści krążeniowej
GHB/GBL Powszechnie używane nazwy: G, dżi, krople, giebels, płyn do felg	Doustnie, doodbytniczo, iniekcyjnie	Zwiększenie poczucia pewności siebie, zwiększenie towarzyskości, przypływ energii fizycznej i seksualnej, poczucia mocy, zwiększenie libido, poczucie zrelaksowania	Senność, drgawki, nudności, wymioty, nietrzymanie moczu, zaniki pamięci, wysokie dawki mogą prowadzić do występowania zespołu odstawiennego, utraty przytomności, bradykardii (spowolnienie akcji serca), depresji oddechowej (zmniejszenie częstości oddechów i objętości oddechowej), nawet do śmierci
Metamfetamina Powszechnie używane nazwy: meth, białe, M, T, tina, kryształ, cristal, śnieg, ice	Doustnie, donosowo, doodbytniczo (tzw. booty bump), palenie przez szklaną fifkę, iniekcyjnie	Zwiększenie poczucia pewności siebie, zwiększenie towarzyskości, przypływ energii fizycznej i seksualnej, poczucia mocy, zwiększenie libido	Utrata apetytu, bezsenność lub zaburzenia snu, pobudzenie, niepokój, stany psychotyczne, impulsywność, agresja, odwodnienie, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, przyspieszenie oddechu, podwyższona temperatura ciała, drgawki, nieregularna akcja serca, rozszerzone źrenice, wysokie dawki mogą prowadzić do przegrzania organizmu, konwulsji, udaru mózgu, zapaści krążeniowej
Ketamina Powszechnie używane nazwy: keta, K, special K, super K, witamina K, kit kat	Doustnie, donosowo, doodbytniczo, iniekcyjnie	Relaksacja, poczucie dysocjacji (oderwania się od ciała i świata zewnętrznego), zaniki pamięci, złagodzenie bólu, znieczulenie	Senność, drgawki, nudności, wymioty, nietrzymanie moczu, halucynacje, wysokie dawki mogą prowadzić do zaników pamięci, sztywności mięśni, utraty przytomności, bradykardii, depresji oddechowej, nawet do śmierci
MDMA Powszechnie używane nazwy: ecstasy, piguły, tabsy, pixy, dropsy, krążek, XTC, emka, eska	Doustnie, donosowo, doodbytniczo, iniekcyjnie	Zwiększenie poczucia pewności siebie, zwiększenie towarzyskości, przypływ energii fizycznej i seksualnej, poczucia mocy, zwiększenie libido	Utrata apetytu, bezsenność lub zaburzenia snu, pobudzenie, niepokój, stany psychotyczne, impulsywność, agresja, odwodnienie, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, przyspieszenie oddechu, podwyższona temperatura ciała, drgawki, nieregularna akcja serca, rozszerzone źrenice, wysokie dawki mogą prowadzić do przegrzania organizmu, konwulsji, udaru mózgu, zapaści krążeniowej
Kokaina Powszechnie używane nazwy: koka, koks, śnieg, biała dama, gram, charlie	Doustnie, poprzez palenie, wciąganie, wcieranie w śluzówkę, doodbytniczo, iniekcyjnie	Zwiększenie poczucia pewności siebie, zwiększenie towarzyskości, przypływ energii fizycznej i seksualnej, poczucia mocy, zwiększenie libido	Utrata apetytu, bezsenność lub zaburzenia snu, pobudzenie, niepokój, stany psychotyczne, impulsywność, agresja, odwodnienie, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, przyspieszenie oddechu, podwyższona temperatura ciała, drgawki, nieregularna akcja serca, rozszerzone źrenice, wysokie dawki mogą prowadzić do przegrzania organizmu, konwulsji, udaru mózgu, zapaści krążeniowej

Tabela 1. Substancje stosowane przez użytkowników chemsex w Polsce.

* Pogrubioną czcionką zaznaczono najczęściej występujące drogi podania przez użytkowników chemsex w Polsce (na podstawie obserwacji klinicznych autorów).

Opracowanie własne na podstawie m.in. „High-risk drug use and new psychoactive substances, Results from an EMCDDA trendspotter study”, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, June 2017 oraz Drug Enforcement Administration.

Ważną rolę w chemsex odgrywają aplikacje geolokalizacyjne. Mogą one służyć nawiązywaniu kontaktów z potencjalnymi partnerami seksualnymi, nabywaniu substancji (narkotyków i NSP, preparatów poprawiających sprawność seksualną czy leków uspokajających i nasennych) czy poszukiwaniu miejsc, w których mogą być podejmowane kontakty seksualne (np. prywatne mieszkania, hotele, kluby organizujące zamknięte imprezy o charakterze seksualnym).

Przyjmowanie opisanych substancji (w tym leków) może mieć wpływ na wydłużenie czasu trwania kontaktu seksualnego i powodować w jego trakcie bardziej intensywne doznania. Dodatkowo ich działanie może wpływać na subiektywne odczuwanie bliskości z innymi, najczęściej nieznanymi wcześniej ludźmi, zwiększanie poczucia pewności siebie (m.in. subiektywną ocenę własnej atrakcyjności) oraz obniżenie napięcia, w tym: związanego z kontaktem seksualnym z nieznanym partnerem, negatywnie ocenianymi społecznie kontaktami seksualnymi między mężczyznami, identyfikowaniem się jako homo- lub biseksualny mężczyzna, a także (w odniesieniu do części użytkowników) związane z nieinformowaniem partnerów o zakażeniu HIV (zarówno w sytuacji wykrywalnej, jak i niewykrywalnej wiremii). Działanie opisanych substancji może prowadzić także do ograniczenia kontroli i podejmowania kontaktów seksualnych, na które uczestnicy by się nie zdecydowali bez ich wpływu. Z uwagi na często występujący brak zabezpieczenia, który dla wielu osób może stanowić dodatkowy czynnik zwiększający ekscytację podczas kontaktu seksualnego, kontakty takie mogą prowadzić m.in. do infekcji przenoszonych drogą płciową (STI) i zakażenia użytkowników HIV. Należy także zauważyć, że chemsex dotyczy często kontaktów seksualnych z nieznanymi wcześniej partnerami, co przy dużej intensywności może mieć wpływ na zaburzenia intymności oraz bliskości użytkowników, trudności z ich odczuwaniem i przeżywaniem.

Potencjalne negatywne następstwa chemsex

Dla wielu użytkowników chemsex może się wiązać z negatywnymi następstwami, które mogą, ale nie muszą wystąpić, podobnie jak wśród innych użytkowników narkotyków i NSP. Nawet w przypadku pojawienia się negatywnych następstw, używanie nie musi mieć charakteru problemowego. Jak wynika z doświadczeń klinicznych autorów niniejszego artykułu, w przypadku wystąpienia negatywnych następstw chemsex, mogą one wzajemnie na siebie wpływać i wzmacniać oddziaływania. Proces ten został opisany w dalszej części.

Do najważniejszych negatywnych następstw używania chemsex można¹² zaliczyć:

1. Ryzyka związane ze zdrowiem fizycznym

Należą do nich m.in.: przedawkowanie i związane z przyjmowaniem efekty uboczne oraz interakcje między przyjmowanymi substancjami (może to prowadzić do utraty przytomności i śmierci); problemy ze snem, wpływające również na zdrowie psychiczne, procesy poznawcze i zaburzenia funkcjonowania organizmu; utrata masy ciała spowodowana ograniczeniem przyjmowania pokarmów; seks bez zgody, w tym nadużycia seksualne związane z ograniczoną możliwością podejmowania świadomych decyzji lub utratą przytomności wynikającymi z użycia substancji; zakażenia STI i HIV związane z rezygnacją z zabezpieczenia podczas kontaktu seksualnego czy używaniem wspólnego sprzętu do przyjmowania substancji (np. przy iniekcjach); zakażenia skóry wynikające z nieprawidłowego podania substancji; niska adherencja leczenia antyretrowirusowego (ARV), która może wynikać z trudności w przyjmowaniu leków podczas sesji chemsex.

2. Ryzyka związane ze zdrowiem psychicznym

Należą do nich m.in.: traumatyczne doświadczenia seksualne, w tym związane z podjęciem kontaktów seksualnych naruszających osobiste granice użytkownika; napady lęku; epizody psychotyczne oraz uzależnienie – zarówno od substancji chemicznych, jak i uzależnienie behawioralne od kompulsji seksualnej, masturbacji, pornografii i geolokalizacyjnych aplikacji randkowych.

3. Strata czasu

Ze względu na czas działania przyjmowanych substancji i mogącą się pojawiać (w szczególności dotyczy to katynonów i GHB/GBL) silną potrzebę przyjęcia kolejnej dawki oraz potencjalne trudności z kontrolowaniem kontaktów seksualnych i ilości przyjmowanych substancji sesje chemsex mogą trwać od 4 godzin do 4 dni; w związku z występowaniem skutków ubocznych (m.in. trudności ze snem, obniżony nastrój, objawy odstawienia) należy uwzględnić czas potrzebny na trzeźwienie, tj. powrót do psychofizycznego dobrostanu.

4. Ryzyka związane z pracą i pieniędzmi

Obejmują przede wszystkim: koszt zakupu narkotyków/NSP; straty finansowe powodowane nieobecnością w pracy czy utratą możliwości zarobkowania, utratą zatrudnienia.

5. Ryzyka społeczne i związane z relacjami

Przy częstym używaniu, które przy jednoczesnym skoncentrowaniu na wyszukiwaniu partnerów i podejmowaniu z nimi kontaktów seksualnych zajmuje czas, możliwe jest wystąpienie trudności w podtrzymywaniu relacji interpersonalnych innych niż seksualne; rozluźnienie więzi z rodziną, przyjaciółmi, partnerem, zarzucenie zainteresowań czy hobby oraz – w konsekwencji używania − odrzucenie ze strony osób bliskich.

6. Ryzyka społeczne, w tym dotyczące społeczności MSM

Są one związane przede wszystkim z postępującą wraz z koncentracją na używaniu samotnością; także doświadczaniem stygmatyzacji ze strony społeczności MSM, w której, podobnie jak w innych grupach społecznych, występuje często negatywna ocena osób używających narkotyków i NSP oraz przekonania np. o wyłącznej odpowiedzialności osoby uzależnionej za jej chorobę, jak również możliwości zaprzestania używania dzięki silnej woli do zmiany.

Możliwe przyczyny występowania zjawiska chemsex

Punktem wyjścia w obszarze motywacji do podejmowania chemsex niech staną się wybrane wypowiedzi klientów realizowanej przez autorów artykułu interwencji profilaktycznej #cojestbrane, skierowanej do użytkowników problemowych:

„Uważam, że jestem beznadziejny i brzydki. Kogo zainteresuje ktoś taki jak ja?”.
„Potrzebuję seksu jak każdy człowiek. Obawiałem się, że jak powiem o moim zakażeniu HIV, nie znajdę partnera do seksu”.
„Seks z nieznanym partnerem był dla mnie zawsze stresujący. Nie wiedziałem, co o mnie myśli, czy mu się podobam, czy spełniam jego oczekiwania. Kiedy używam chems wszystkie te obawy nie mają znaczenia”.
„Kręcą mnie różne dziwne rzeczy w seksie. Na trzeźwo nie mam odwagi ich zrobić. Z chems wszystko jest możliwe i nie mam z tym problemu”.
„Kiedyś zawsze podczas seksu czułem, że nie powinienem tego robić, że seks z mężczyznami jest zły. Po użyciu substancji zapominałem o tych wątpliwościach i czułem się bardzo dobrze”.

Powyższe wypowiedzi mogą się wpisywać w dwie koncepcje pomocne w wyjaśnieniu fenomenu występowania zjawiska chemsex w populacji MSM: stresu mniejszościowego i teorii modelu syndemicznego.

Stres mniejszościowy¹³ to dodatkowe obciążenie, na które są narażone osoby należące do naznaczonych mniejszościowych grup społecznych (np. MSM, mniejszości religijne i etniczne). Charakteryzuje się on:

unikatowością, tzn. równolegle z codziennym doświadczeniem stresu, jednostki należące do grup mniejszościowych doświadczają dodatkowego stresu, powodowanego samym faktem przynależności do określonej grupy,
chronicznością, tzn. ma charakter stały i jest doświadczany przez jednostkę przez cały czas,
społecznym pochodzeniem, tj. wynika z wrogiego nastawienia środowiska, najczęściej kierowanego stereotypowymi przekonaniami dotyczącymi osób należących do danej grupy.

Podsumowując, stres mniejszościowy jest niezawiniony i niezależny od jednostki, jednocześnie doświadczany przez cały czas, stanowiąc dodatkowy czynnik wpływający na jej funkcjonowanie obok innych stresów, wynikających z codziennych sytuacji życiowych. Jedną ze strategii radzenia sobie z nim, próbą łagodzenia jego wpływu, może się stać używanie substancji zmieniających percepcję oraz podejmowanie kompulsywnych aktywności, które umożliwiają odseparowanie się od jego przeżywania.

Syndemia to stwierdzona obecność dwóch lub więcej epidemii, które wchodzą ze sobą w niekorzystne interakcje. Wpływa to negatywnie na przebieg każdej z nich, zaostrza ich negatywne skutki zdrowotne, a także pogłębia doświadczane w związku z nimi nierówności.

Koncepcję syndemii opracował w latach 90. XX w. antropolog medycyny Merill Singer¹⁴, określając ją jako model SAVA, stanowiący interakcję między:

Substance Abuse (pol. nadużywanie substancji),
Violence (przemoc) i
AIDS.

Podstawą do opisania zjawiska syndemii stała się sytuacja kryzysu epidemiologicznego, do którego doszło w Hartford w USA. Zaobserwowano wtedy wzajemne powiązanie pomiędzy elementami wpływającymi na występowanie ryzyka, czynnikami strukturalnymi, takimi jak brak mieszkań i ubóstwo, oraz aspektami społecznymi, jak stygmatyzacja i ograniczony dostęp do systemów wsparcia, które wzmacniały obciążenie chorobami.

W odniesieniu do populacji MSM występowanie syndemii można przedstawić za pomocą następującego modelu:

Rozwój homo- lub biseksualnej orientacji, z którą jednostka zaczyna się identyfikować. Następuje to z reguły w okresie pomiędzy 12. a 18. rokiem życia.
Zainicjowanie kontaktów ze społecznością MSM. Stanowi to naturalny proces poszukiwania ludzi podobnych do siebie, a wraz z budowaniem poczucia przynależności do tej grupy rozwój czynników osłabiających i wzmacniających (opisanych poniżej).
Rozwój czynników związanych z przynależnością do grupy mniejszościowej:
- czynników osłabiających, związanych z: odczuwaniem wstydu dotyczącego podejmowanych kontaktów seksualnych, zagrożeniem lub doświadczeniem przemocy na tle orientacji seksualnej, używaniem substancji jako strategii radzenia sobie z doświadczanym stresem mniejszościowym i zwiększoną zapadalnością na choroby przenoszone drogą płciową, w tym HIV (co wynika z większej prewalencji tych infekcji w populacji MSM, jak i biologicznych czynników zwiększających prawdopodobieństwo ich transmisji podczas kontaktów seksualnych między mężczyznami),
- czynników wzmacniających, związanych z: poczuciem przynależności do grupy społecznej, doświadczaniem korzyści z bycia we wspólnocie oraz możliwości rozwijania pozytywnej (zdrowej) identyfikacji jako homo- lub biseksualny mężczyzna.
Jeśli czynniki osłabiające oddziałują na jednostkę w większym stopniu niż czynniki wzmacniające, sytuacja taka może skutkować wystąpieniem psychospołecznych problemów zdrowotnych, związanych w szczególności z nadużywaniem substancji i występowaniem zaburzeń psychicznych, w tym depresji.
Zaistniałe psychospołeczne problemy zdrowotne mogą prowadzić do powstania powiązanych ze sobą fizycznych problemów zdrowotnych (w tym związanych z rozwojem uzależnienia, zakażeniem HIV i STI, prób samobójczych i samookaleczeń), które stanowią wspomnianą wcześniej syndemię.

W niniejszym artykule przedstawiliśmy kluczowe informacje dotyczące chemsex, w tym możliwe przyczyny występowania zjawiska w populacji MSM oraz jego potencjalne skutki dla zdrowia jednostek i populacji. W następnym numerze „Serwisu” przedstawimy założenia dotyczące konstruowania interwencji profilaktycznych kierowanych do użytkowników chemsex (w tym użytkowników problemowych) oraz interwencji terapeutycznych, a także wskazówki do ich wdrożenia.

1 stycznia, 2019