Autor: Katarzyna Syroka-Marczewska

1 września 2022 roku weszły w życie przepisy Ustawy z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich. Podstawowym celem nowej ustawy jest uporządkowanie i systematyzacja materii dotyczącej spraw nieletnich na etapie postępowania rozpoznawczego oraz postępowania wykonawczego.

Uwagi ogólne

Od 1 września 2022 roku zaczęła obowiązywać Ustawa z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich¹ (dalej: Ustawa). Zastąpiła ona dotychczasową Ustawę z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich². Ustawodawca wskazał, że „uznając rodzinę za naturalne środowisko rozwoju człowieka oraz opierając się na zasadzie autonomii rodziny i pierwszoplanowej roli rodziców – matki i ojca – w przekazywaniu nieletnim wartości, zasad i niezbędnych wzorców, kierując się nadto prawem nieletnich do szczególnej troski i pomocy oraz zasadą subsydiarności, Rzeczpospolita Polska otacza rodzinę ochroną i wsparciem w wychowaniu”. Umacnianie poczucia odpowiedzialności rodzin za przygotowanie dzieci do życia we wspólnocie, jako indywidualnie ukształtowanej jednostki, oraz za wychowanie nieletnich na osoby świadome swych obowiązków rodzinnych i obywatelskich jest wspólnym dobrem całego społeczeństwa. W dążeniu do wzmacniania świadomości odpowiedzialności za własne czyny, przeciwdziałania demoralizacji nieletnich i dopuszczaniu się przez nich czynów karalnych oraz stwarzania warunków powrotu do normalnego życia nieletnim, którzy popadli w konflikt z prawem lub z zasadami współżycia społecznego, wprowadzono w 2022 roku nową regulację prawną.

Kim jest nieletni?

Nowe przepisy określają minimalną granicę wieku odpowiedzialności za zachowanie naruszające porządek prawny lub stanowiące przejawy demoralizacji na poziomie 10 lat. Dotychczas w ustawie nie było zapisu określającego wiek minimalny. Zgodnie z art. 1 pkt 1 Ustawy w zakresie postępowania w sprawach o demoralizację – nieletnim jest osoba, która ukończyła 10 lat i nie jest pełnoletnia. Przejawem demoralizacji nieletniego może być w szczególności zażywanie przez niego narkotyków lub substancji odurzających, jak również pozostawanie przez niego pod wpływem alkoholu. Zgodnie z treścią art. 4 Ustawy, każdy, kto stwierdzi istnienie okoliczności świadczących o demoralizacji nieletniego, w szczególności używanie alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych, ich prekursorów, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, ma społeczny obowiązek odpowiednio przeciwdziałać temu, a przede wszystkim zawiadomić o tym rodziców lub opiekuna nieletniego, szkołę, sąd rodzinny, policję lub inny właściwy organ. Bez wątpienia osoby, które sięgają po narkotyki lub alkohol, mogą być w różnym wieku. Okazjonalne używanie narkotyku może zakończyć się uzależnieniem³, niosącym ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne, społeczne, zawodowe, a także problemy z prawem (nie tylko z powodu faktu, że w świetle prawa polskiego nieuprawnione posiadanie każdej ilości narkotyku lub substancji psychotropowej⁴ jest przestępstwem, ale też i dlatego, że potrzeba zdobycia środków na narkotyki popycha wielu ludzi do popełniania czynów zabronionych).

Jak już wspomniano, Ustawa zawiera reguły postępowania w stosunku do nieletnich, którzy wykazują przejawy demoralizacji lub popełnili czyn karalny. Ustawa ta reguluje więc zarówno postępowanie w sprawach o wykroczenia nieletnich, jak i w sprawach o popełnienie przez nich przestępstw. W zakresie postępowania w sprawach o czyny karalne nieletnim jest osoba, która dopuściła się go po ukończeniu 13. roku życia, a nie ukończyła 17 lat. W zakresie wykonywania środków wychowawczych, leczniczych lub poprawczych za nieletniego uważana jest osoba, względem której środki takie zostały orzeczone, nie dłużej jednak, niż do ukończenia lat 21.

Warto w tym miejscu wyjaśnić, że środkami wychowawczymi⁵ są:

1. upomnienie;
2. zobowiązanie do określonego postępowania, a zwłaszcza do naprawienia wyrządzonej szkody w całości albo w części, do zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, do wykonania prac społecznych, do przeproszenia pokrzywdzonego, do podjęcia nauki lub pracy, do uczestniczenia w odpowiednich zajęciach o charakterze wychowawczym, terapeutycznym, w szczególności terapii uzależnień, psychoterapii, psychoedukacji, lub szkoleniowym, do powstrzymania się od przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, do powstrzymania się od kontaktowania się z pokrzywdzonym lub innymi osobami w określony sposób lub do zaniechania używania substancji psychoaktywnej;
3. nadzór odpowiedzialny rodziców albo opiekuna nieletniego;
4. nadzór organizacji społecznej, w tym organizacji pozarządowej, której celem statutowym jest praca z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym, zapobieganie demoralizacji nieletnich lub pomoc w readaptacji społecznej nieletnich, pracodawcy albo osoby godnej zaufania udzielających poręczenia za nieletniego;
5. nadzór kuratora sądowego;
6. skierowanie do ośrodka kuratorskiego, a także do organizacji społecznej, w tym organizacji pozarządowej, lub instytucji zajmujących się pracą z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym, po uprzednim porozumieniu się z tą organizacją lub instytucją;
7. zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów albo pojazdów określonego rodzaju;
8. przepadek przedmiotów pochodzących z czynu zabronionego, przepadek przedmiotów, które służyły lub były przeznaczone do popełnienia czynu zabronionego, przepadek równowartości przedmiotów pochodzących z czynu zabronionego lub przedmiotów, które służyły lub były przeznaczone do popełnienia czynu zabronionego, przepadek przedmiotów, których wytwarzanie, posiadanie, obrót, przesyłanie, przenoszenie, przewóz lub przechowywanie jest zabronione, przepadek przedsiębiorstwa albo jego równowartości, przepadek korzyści majątkowej albo jej równowartości lub przepadek przedmiotów czynów zabronionych;
9. umieszczenie w rodzinie zastępczej zawodowej specjalistycznej, która ukończyła szkolenie przygotowujące do sprawowania opieki nad nieletnim;
10. umieszczenie w młodzieżowym ośrodku wychowawczym;
11. umieszczenie w okręgowym ośrodku wychowawczym⁶.

Umieszczenie w okręgowym ośrodku wychowawczym to nowy środek wychowawczy o charakterze izolacyjnym. Będzie to podlegająca ministrowi sprawiedliwości placówka pośrednia pomiędzy młodzieżowym ośrodkiem wychowawczym a zakładem poprawczym.

Środkiem leczniczym jest umieszczenie w zakładzie leczniczym, w którym są udzielane nieletnim świadczenia zdrowotne z zakresu opieki psychiatrycznej lub leczenia uzależnień. Sąd rodzinny może orzec środek leczniczy w przypadku stwierdzenia u nieletniego choroby psychicznej lub innego zakłócenia czynności psychicznych, lub uzależnienia. Wykonywanie środka leczniczego ma na celu poprawę stanu zdrowia nieletniego i jego zachowania w stopniu umożliwiającym powrót do życia w społeczeństwie i dalsze leczenie w warunkach poza zakładem leczniczym.

Z kolei środkiem poprawczym jest umieszczenie w zakładzie poprawczym. Sąd rodzinny może orzec umieszczenie w zakładzie poprawczym nieletniego, który popełnił przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, przy spełnieniu dodatkowych warunków, czyli jeżeli przemawiają za tym wysoki stopień demoralizacji nieletniego oraz rodzaj czynu karalnego, sposób i okoliczności jego popełnienia, zwłaszcza gdy środki wychowawcze okazały się nieskuteczne lub nie rokują resocjalizacji nieletniego. Ustawa wprowadziła obligatoryjne, czyli obowiązkowe umieszczenie w zakładzie poprawczym nieletniego, który dopuścił się następujących przestępstw:

• zamach na życie Prezydenta, tj. art. 134 kodeksu karnego,
• zabójstwo, tj. art. 148 § 1, 2 lub 3 kodeksu karnego,
• ciężki uszczerbek na zdrowiu, tj. art. 156 § 1 lub 3 kodeksu karnego,
• spowodowanie niebezpieczeństwa, tj. art. 163 § 1 lub 3 kodeksu karnego,
• piractwo, tj. art. 166 kodeksu karnego,
• katastrofa w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, tj. art. 173 § 1 lub 3 kodeksu karnego,
• zgwałcenie w typie kwalifikowanym, tj. art. 197 § 3 lub 4 kodeksu karnego,
• czynna napaść na funkcjonariusza publicznego, tj. art. 223 § 2 kodeksu karnego,
• wzięcie zakładnika, tj. art. 252 § 1 lub 2 kodeksu karnego,
• rozbój, tj. art. 280 kodeksu karnego.

Ustawa zatem wprowadza istotną zmianę, ponieważ przed jej wejściem w życie nieletni, zamiast trafić do zakładu poprawczego byli niejednokrotnie obejmowani nadzorem kuratora. Zmieniła się także górna granica wieku przebywania w zakładzie poprawczym. Obecnie pozostają w nim osoby najwyżej do 21. roku życia, bez względu na popełniony czyn karalny i wyniki resocjalizacji. Ustawa wprowadza możliwość wydłużenia pobytu w zakładzie na czas określony, maksymalnie – o trzy lata, jeśli dotychczasowa resocjalizacja nie przyniosła skutku⁷. Przepis ten dotyczy sprawców najpoważniejszych przestępstw, a decyzję o przedłużeniu pobytu w zakładzie poprawczym będzie podejmował sąd rodzinny. W przypadku orzeczeń za najcięższe przestępstwa sąd będzie mógł od razu wskazać, że nieletni powinien przebywać w zakładzie poprawczym do 24. roku życia. Każdą osobę, która opuszcza zakład, sąd będzie mógł objąć nadzorem kuratora, jeśli będzie miał wątpliwości co do stopnia jej resocjalizacji. Wychowankowie powyżej 21. roku życia będą poddawani resocjalizacji w nowym rodzaju zakładów poprawczych dla nieletnich, którzy ukończyli 21 lat. Sąd rodzinny może warunkowo zwolnić nieletniego z zakładu poprawczego, jeżeli postępy w jego wychowaniu pozwalają przypuszczać, że po zwolnieniu z zakładu nieletni będzie przestrzegał porządku prawnego i zasad współżycia społecznego. Warunkowe zwolnienie z zakładu poprawczego nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od dnia umieszczenia nieletniego w zakładzie poprawczym. Do tego okresu sąd może zaliczyć okres pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. Warunkowe zwolnienie z zakładu poprawczego następuje na okres próby do lat 3.

Oczywiście okoliczności każdej sprawy są inne i każdorazowo warto indywidulanie podejść do nieletniego. W sprawie nieletniego należy kierować się przede wszystkim jego dobrem, dążąc do osiągnięcia korzystnych zmian w osobowości i zachowaniu się nieletniego oraz zmierzając w miarę potrzeby do prawidłowego spełniania przez rodziców lub opiekuna ich obowiązków wobec nieletniego, uwzględniając przy tym interes społeczny. W postępowaniu z nieletnim bierze się pod uwagę właściwości i warunki osobiste nieletniego, w szczególności wiek, stan zdrowia, poziom rozwoju psychicznego i fizycznego, cechy charakteru oraz sytuację rodzinną nieletniego, warunki wychowawcze i charakter środowiska, przyczyny i stopień demoralizacji, w tym rodzaj czynu zabronionego, a także sposób i okoliczności jego popełnienia oraz rodzaj czynu karalnego, a także sposób i okoliczności jego popełnienia.

Prawa nieletniego

Nieletni umieszczony w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, okręgowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym lub schronisku dla nieletnich ma prawo do:

1. poszanowania godności osobistej;
2. poszanowania prywatności, z ograniczeniami wynikającymi z rodzaju ośrodka, zakładu lub schroniska;
3. ochrony przed przemocą fizyczną i psychiczną, wyzyskiem i nadużyciem oraz wszelkimi przejawami okrucieństwa;
4. korzystania z wolności religijnej;
5. dostępu do świadczeń zdrowotnych;
6. ochrony więzi rodzinnych;
7. nauki;
8. zapoznania się z przysługującymi prawami i ciążącymi na nim obowiązkami;
9. dostępu do informacji o obowiązujących w ośrodku, zakładzie lub schronisku statucie lub regulaminie, nagrodach, karach lub środkach dyscyplinarnych;
10. informacji o przebiegu procesu resocjalizacyjnego;
11. kontaktu z członkami rodziny oraz innymi osobami poprzez odwiedziny, korespondencję i korzystanie z innych środków porozumiewania się na odległość, w tym ze środków komunikacji elektronicznej;
12. kontaktu z obrońcą lub pełnomocnikiem będącym adwokatem albo radcą prawnym, przedstawicielem niebędącym adwokatem ani radcą prawnym, który został zaaprobowany przez Przewodniczącego Izby Europejskiego Trybunału Praw Człowieka do reprezentowania nieletniego przed tym Trybunałem, w ośrodku, zakładzie lub schronisku, bez udziału innych osób;
13. otrzymywania środków pieniężnych i paczek;
14. uzyskania pomocy psychologicznej i pedagogicznej oraz terapeutycznej;
15. przejawiania własnej aktywności w zdobywaniu wiedzy i umiejętności;
16. uczestnictwa w zajęciach organizowanych w ośrodku, zakładzie lub schronisku, a za zgodą dyrektora, również poza ośrodkiem, zakładem lub schroniskiem;
17. otrzymywania wyżywienia dostosowanego do potrzeb rozwojowych;
18. otrzymywania odzieży, bielizny, obuwia, materiałów szkolnych i podręczników, sprzętów i środków czystości, w przypadku gdy nie posiada własnych;
19. korzystania z niezbędnego dla zdrowia wypoczynku;
20. dysponowania środkami pieniężnymi za zgodą dyrektora ośrodka, zakładu lub schroniska w sposób określony przez dyrektora;
21. składania zażalenia na czynności naruszające jego prawa;
22. składania skarg i wniosków.

Nowe przepisy wzmacniają gwarancje procesowe osób nieletnich. Zgodnie z treścią art. 38 ust. 2 Ustawy sąd rodzinny wyznacza nieletniemu obrońcę z urzędu, jeżeli jest on głuchy, niemy lub niewidomy bądź zachodzi uzasadniona wątpliwość, czy jego stan zdrowia psychicznego pozwala na udział w postępowaniu lub prowadzenie obrony w sposób samodzielny/rozsądny. Nowym rozwiązaniem jest obrońca dla młodych ludzi od początku czynności z ich udziałem, np. tymczasowe umieszczenie w młodzieżowym ośrodku wychowawczym lub zakładzie leczniczym oraz w razie uzasadnionego podejrzenia dopuszczenia się przez nieletniego czynu zabronionego. Ponadto, jeżeli sąd uzna, że występują inne okoliczności utrudniające nieletniemu obronę, również może wyznaczyć obrońcę z urzędu. Jeżeli interesy nieletniego i jego rodziców albo opiekuna pozostają w sprzeczności, a nieletni nie ma obrońcy, sąd rodzinny wyznacza mu obrońcę z urzędu. Warto w tym kontekście zwrócić uwagę, że obrońca nieletniego może przedsiębrać czynności procesowe jedynie na jego korzyść.

Postępowanie w sprawach nieletnich

Co do zasady postępowanie w sprawach nieletnich prowadzi sąd rodzinny. Właściwość miejscową sądu rodzinnego ustala się według miejsca zamieszkania nieletniego, a w przypadku trudności w jego ustaleniu – według miejsca pobytu nieletniego w Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli brak i tej podstawy, właściwy jest sąd rodzinny miejsca pierwszego wykazywania przejawów demoralizacji lub miejsca dopuszczenia się pierwszego czynu karalnego przez nieletniego. Z ważnych względów, zwłaszcza jeżeli przyczyniłoby się to do uproszczenia lub przyspieszenia postępowania, sąd rodzinny właściwy według miejsca zamieszkania nieletniego może przekazać sprawę sądowi rodzinnemu, w którego okręgu nieletni przebywa. W przypadku niecierpiącym zwłoki sąd rodzinny może wydać postanowienie w sprawie nieletniego, który nie podlega jego właściwości miejscowej, po czym przekazuje sprawę sądowi rodzinnemu miejscowo właściwemu, zawiadamiając go o dokonanych czynnościach. Postępowanie w sprawach nieletnich podzielić można na trzy etapy:

• postępowanie rozpoznawcze,
• postępowanie sądowe,
• postępowanie wykonawcze.

Warto wskazać, że w celu przeciwdziałania dalszej demoralizacji nieletniego lub dopuszczeniu się przez niego czynu karalnego w toku postępowania lub w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania sąd rodzinny może stosować środek tymczasowy. Środkami tymczasowymi⁸ są: tymczasowy nadzór organizacji społecznej, w tym organizacji pozarządowej, której celem statutowym jest praca z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym, zapobieganie demoralizacji nieletnich lub pomoc w readaptacji społecznej nieletnich, pracodawcy albo osoby godnej zaufania; tymczasowy nadzór kuratora sądowego; tymczasowe skierowanie do ośrodka kuratorskiego, a także do organizacji społecznej, w tym organizacji pozarządowej, lub instytucji zajmujących się pracą z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym, po uprzednim porozumieniu się z tą organizacją lub instytucją; tymczasowe umieszczenie w rodzinie zastępczej zawodowej; tymczasowe umieszczenie w młodzieżowym ośrodku wychowawczym; tymczasowe umieszczenie w okręgowym ośrodku wychowawczym; tymczasowe umieszczenie w zakładzie leczniczym; umieszczenie w schronisku dla nieletnich oraz tymczasowe zobowiązanie rodziców albo opiekuna nieletniego w zakresie poprawy warunków wychowawczych, bytowych lub zdrowotnych nieletniego, a także do ścisłej współpracy ze szkołą, do której nieletni uczęszcza, z poradnią psychologiczno-pedagogiczną, w tym w razie potrzeby wykonania odpowiedniej diagnozy nieletniego, oraz z podmiotem wykonującym działalność leczniczą, jak również współpracy z młodzieżowym ośrodkiem socjoterapii w zakresie realizacji obowiązku nauki przez nieletniego, jego socjoterapii i pomocy psychologiczno-pedagogicznej.

Uzależnienie od narkotyków może wymagać pracy terapeutycznej, która może być terapią finansowaną ze środków publicznych albo prywatnie przez osobę uzależnioną. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie określenia wykazu specjalności lekarskich oraz zawodów niemedycznych uprawniających do prowadzenia leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych⁹ lekarz psychiatra, psychiatra dzieci i młodzieży oraz lekarz medycyny rodzinnej ma prawo leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych. Z kolei jedynie psycholog oraz pedagog posiadają uprawnienia do prowadzenia rehabilitacji osób uzależnionych. Osoba uzależniona może jednak odpłatnie i na własny koszt korzystać z pomocy psychoterapeuty, którego znalazła w internecie albo został jej polecony przez rodzinę lub przyjaciół czy znajomych. W tym miejscu należy podkreślić, że nie każdy psychoterapeuta jest psychologiem. Psychoterapeutami mogą być osoby, które ukończyły studia wyższe (niekoniecznie studia psychologiczne) i odbyły odpowiednie szkolenie z zakresu psychoterapii¹⁰. Obecnie żaden akt prawny nie reguluje zawodu psychoterapeuty.

Na rozprawie sąd rodzinny wysłuchuje nieletniego. Jeżeli nieletni nie stawił się na rozprawę, odmawia składania wyjaśnień lub wyjaśnia odmiennie niż poprzednio albo oświadcza, że pewnych okoliczności nie pamięta, wolno odczytywać w odpowiednim zakresie protokoły wyjaśnień złożonych przez niego w tym postępowaniu. Nieletni może czynić uwagi i składać oświadczenia, co do każdego przeprowadzonego dowodu. Sprawozdania z wywiadów środowiskowych oraz opinie o nieletnim odczytuje się w jego nieobecności, chyba że szczególne względy wychowawcze przemawiają za celowością zapoznania nieletniego z ich treścią.

Mediacja

Sąd rodzinny może, z inicjatywy lub za zgodą pokrzywdzonego i nieletniego, skierować sprawę do mediacji. Mediacjato sposób na wypracowanie satysfakcjonującego strony rozwiązania sporu na drodze dobrowolnych i poufnych rozmów. Rozmowy te prowadzi mediator – bezstronna i neutralna osoba trzecia. Do jego zadań w czasie trwania mediacji należy wspieranie komunikacji, łagodzenie ewentualnego napięcia lub stresu i pomoc w osiągnięciu porozumienia¹¹. Warto wskazać, że udział pokrzywdzonego i nieletniego w postępowaniu mediacyjnym jest dobrowolny. Zgodę na udział w mediacji odbiera mediator lub sąd rodzinny, po wyjaśnieniu uczestnikom mediacji istoty i zasad postępowania mediacyjnego oraz pouczeniu ich o możliwości wycofania tej zgody aż do zakończenia postępowania mediacyjnego. Postępowanie mediacyjne powinno zmierzać do wzbudzenia w nieletnim poczucia odpowiedzialności za skutki czynu zabronionego, którego się dopuścił, oraz do zawarcia ugody w przedmiocie naprawienia wyrządzonej szkody lub zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. W postępowaniu mediacyjnym biorą udział pokrzywdzony, nieletni, rodzice albo ten z rodziców, pod którego stałą pieczą nieletni faktycznie pozostaje, albo opiekun nieletniego, a także przedstawiciel ustawowy pokrzywdzonego bądź osoba, pod której stałą pieczą pokrzywdzony faktycznie pozostaje.

Sąd rodzinny, kierując sprawę do mediacji, wyznacza czas jej trwania na okres do 6 tygodni. Mediatorowi udostępnia się akta sprawy w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego. Nie udostępnia się mediatorowi zawartych w aktach sprawy materiałów, na które rozciąga się obowiązek zachowania w tajemnicy informacji niejawnych albo zachowania tajemnicy związanej z wykonywaniem zawodu lub funkcji, materiałów dotyczących stanu zdrowia nieletniego, opinii o nieletnim, a także danych o jego karalności. Jeżeli nieletni zobowiązuje się do naprawienia wyrządzonej szkody lub do zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, zawarcie przez niego ugody wymaga zgody jego przedstawiciela ustawowego. Jeżeli rodzice albo opiekun nieletniego zobowiązują się do naprawienia wyrządzonej przez niego szkody lub do zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, mogą to również uczynić w ugodzie zawartej przez nieletniego z pokrzywdzonym. Sąd rodzinny, orzekając w sprawie nieletniego, bierze pod uwagę wyniki mediacji oraz ugodę zawartą przed mediatorem.

Uwagi końcowe

Podstawowym celem Ustawy jest uporządkowanie i systematyzacja materii dotyczącej spraw nieletnich na etapie postępowania rozpoznawczego oraz postępowania wykonawczego. Ustawa recypuje uregulowania zawarte w ustawie z 1982 roku, które pomimo upływu lat, nie straciły na aktualności i wprowadza także szereg nowych rozwiązań, które – wedle założeń ustawodawcy – mają wzmocnić efektywność oddziaływań podejmowanych wobec nieletnich¹². Bez wątpienia najbliższe miesiące, a być może nawet lata, pokażą, jak prawo działa w praktyce i które rozwiązania wymagają zmian, a które się sprawdzają.

Narodowy Program Zdrowia (NPZ) jest dokumentem strategicznym dla zdrowia publicznego, opierającym się na współdziałaniu m.in. organów administracji rządowej, jednostek samorządu terytorialnego oraz innych podmiotów. Zgodnie z art. 9 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym¹ NPZ sporządza się na okres nie krótszy niż 5 lat. 30 marca 2021 roku Rada Ministrów przyjęła Narodowy Program Zdrowia na lata 2021−2025.

Celem strategicznym NPZ na lata 2021−2025 jest zwiększenie liczby lat przeżytych w zdrowiu oraz zmniejszenie społecznych nierówności w zdrowiu. Komitet Sterujący Narodowego Programu Zdrowia koordynuje realizację zadań NPZ na poziomie rządowym. Przewodniczącym Komitetu jest minister zdrowia. W jego skład wchodzą wiceministrowie z resortów odpowiedzialnych za wdrażanie zadań określonych w NPZ². W skład ww. Komitetu Sterującego wchodzą: ze strony ministra cyfryzacji Marek Zagórski, sekretarz stanu w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Pełnomocnik Rządu ds. Cyberbezpieczeństwa, ze strony Ministerstwa Edukacji i Nauki Marzena Machałek, sekretarz stanu, z strony Ministerstwa Finansów Magdalena Rzeczkowska, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Infrastruktury Rafał Weber, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego Magdalena Gawin, podsekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Obrony Narodowej Wojciech Skurkiewicz, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi Szymon Giżyński, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej Stanisław Szwed, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Rozwoju, Pracy i Technologii Robert Tomanek, podsekretarza stanu, ze strony Ministerstwa Sprawiedliwości Michał Woś, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Sportu Magdalena Gawin, podsekretarz stanu w MKiDzN, ze strony Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji Błażej Poboży, podsekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Klimatu i Środowiska Ireneusz Zyska, Pełnomocnik Rządu ds. Odnawialnych Źródeł Energii, sekretarz stanu, ze strony Ministerstwa Funduszy i Polityki Regionalnej Małgorzata Jarosińska-Jedynak, sekretarz stanu.

Podstawą prawną funkcjonowania NPZ jest Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021−2025³(dalej: Rozporządzenie), które weszło w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z mocą działania od 1 stycznia 2021 roku, oraz obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 20 stycznia 2021 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zdrowiu publicznym⁴. NPZ na lata 202120−25 jest w dużej mierze kontynuacją programu realizowanego w latach 2016−2020.

Cele operacyjne

Cele operacyjne NPZ obejmują: profilaktykę nadwagi i otyłości⁵, profilaktykę uzależnień, promocję zdrowia psychicznego⁶, zdrowie środowiskowe i choroby zakaźne⁷ oraz wyzwania demograficzne⁸.

Zgodnie z informacjami przy realizacji NPZ niezbędne jest uwzględnienie wpływu skutków zdrowotnych wywołanych przez epidemię COVID-19 na zdrowie populacji. Jak czytamy w Rozporządzeniu, choroba ta przyczyniła się do największego kryzysu zdrowotnego w Rzeczypospolitej Polskiej po zakończeniu II wojny światowej. Z uwagi na jej specyfikę (niezależnie od konieczności nieustannego jej przeciwdziałania i zwalczania skutków) niezbędne jest zintensyfikowanie działań mających na celu promowanie zdrowia i ograniczanie narażenia na czynniki ryzyka chorób cywilizacyjnych. Epidemia COVID-19, nakładając się na epidemię przewlekłych chorób niezakaźnych, powoduje efekt negatywnej synergii. Tym bardziej istotna jest konieczność podjęcia kompleksowych, a także zgodnych z aktualną wiedzą naukową, interwencji w obszarze zdrowia publicznego, wszelkimi dostępnymi narzędziami.

Art. 3 i art. 4 ustawy o zdrowiu publicznym podkreślają znaczenie konieczności zapewnienia spójności działań w zakresie NPZ realizowanych przez organy władzy publicznej i współpracujące z nimi podmioty. Cele operacyjne i zadania służące realizacji celów operacyjnych określone w NPZ powinny wspólnie przyczyniać się do ograniczania społecznych nierówności w zdrowiu, a także powinny być realizowane w sposób powiązany, przeciwdziałając więcej niż jednemu zagrożeniu jednocześnie, w szczególności w obszarach, w których istnieją naukowe dowody zależności między zagrożeniami lub czynnikami ryzyka i czynnikami chroniącymi.

Zanim ogłoszono NPZ jego projekt poddano konsultacjom społecznym. Zgodnie ze stanowiskiem Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 8 stycznia 2021 r. w sprawie projektu rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021−2025, zgłoszone zostały następujące uwagi do przedmiotowego projektu: Trudno zgodzić się z zawartym w uzasadnieniu do przedłożonego projektu stwierdzeniem, że sytuacja zdrowotna w Rzeczypospolitej Polskiej i jej uwarunkowania w okresie realizacji Narodowego Programu Zdrowia ulegały systematycznej poprawie. Przeciwnie, uważamy, że system opieki zdrowotnej w Polsce ulega dalszej zapaści, która uwidoczniła się bardzo wyraźnie w czasie pandemii COVID-19. Nie negując potrzeby tworzenia Narodowego Programu Zdrowia, w ocenie samorządu lekarskiego, bez istotnego podniesienia publicznych nakładów na opiekę zdrowotną nie uda się powstrzymać dalszego pogarszania się sytuacji zdrowotnej w naszym kraju⁹.

Business Centre Club w uwagach do projektu Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021−2025 wskazuje, że w dobie pandemii COVID-19 obszar zdrowia psychicznego został zaniedbany. Zaś w NPZ znacząco ograniczono problematykę diagnostyki, terapii, podnoszenia i udoskonalania oferty czy też wspierania programów kierowanych do konkretnych grup, zwłaszcza dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Od lat obserwuje się w tym zakresie znaczną dynamikę wzrostu liczby orzeczeń o niepełnosprawności, przy niezwykle ubogiej ofercie terapeutycznej, realizowanej głównie przez podmioty niepubliczne. Analizując zapisy Programu w części dotyczącej sfery zdrowia psychicznego i sfer pokrewnych, przede wszystkim zwracamy uwagę, że główna część jest skoncentrowana na problematyce alkoholowej, uzależnień od substancji psychoaktywnych, a także tytoniu. Można odnieść wrażenie, że tylko te dwa pierwsze problemy stanowić będą podstawowe mankamenty naszego zdrowia w latach 2021–2025 – czytamy w stanowisku BCC¹⁰.

Z kolei Pracodawcy RP, o ile w pełni popierają wszelkie działania nakierowane na utrzymanie społeczeństwa w dobrym zdrowiu, to stoją na stanowisku, że dokument strategiczny, opisujący kwestie zdrowotne i mający mieć wpływ na przyszłe wskaźniki zdrowotne, powinien być konstruowany na okres dłuższy niż 4 lata. Zdaniem tej organizacji NPZ powinien być też przygotowany z udziałem partnerów społecznych. Dłuższy horyzont czasowy przeznaczony na realizację tak istotnych działań pozwoliłby na lepsze zaplanowanie celów i ich efektywniejszą realizację¹¹. W ocenie Pracodawców RP NPZ powinien być poprzedzony diagnozą epidemiologiczną i opisem wyzwań zdrowotnych.

Według Rzecznika Praw Pacjentów projekt NPZ nie uwzględnia aktualnego stanu epidemii i jego długofalowych skutków dla sytemu ochrony zdrowia oraz zdrowia Polaków. Obszar ochrony zdrowia jest tym, który w sposób szczególny odczuł skutki epidemii; konieczne były zmiany ukierunkowane na walkę z wirusem SARS-CoV-2, które jednak spowodowały ograniczenie dostępu do świadczeń określonego rodzaju. Warto zatem rozważyć jako jeden z celów operacyjnych, wpisujący się w przypisane NPZ cele strategiczne, cel związany z niwelowaniem negatywnych skutków epidemii− zaznacza RPP¹².

Cel operacyjny: profilaktyka uzależnień

Jak już wspomniano, cele operacyjne NPZ obejmują m.in. profilaktykę uzależnień. Jako podmioty odpowiedzialne zostały wskazane: minister właściwy do spraw zdrowia we współpracy z ministrami właściwymi do spraw: oświaty i wychowania, wewnętrznych, rodziny, zabezpieczenia społecznego, szkolnictwa wyższego i nauki, finansów publicznych, rolnictwa, rynków rolnych, gospodarki oraz ministrem obrony narodowej i ministrem sprawiedliwości.

Wysokość finansowania celów operacyjnych wynosi rocznie nie więcej niż 140 mln zł, w tym na profilaktykę uzależnień¹³ nie więcej niż 30 mln zł, ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych oraz budżetu państwa (dla porównania w NPZ na lata 2016–2020 poziom finansowania wyniósł nie więcej niż 32 mln zł – ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych oraz budżetu państwa). Dopuszcza się dokonanie przesunięcia nie więcej niż 20% łącznej kwoty przewidzianej na realizację NPZ między poszczególnymi celami operacyjnymi.

Wśród zadań na lata 2021−2025, które wskazano jako służące realizacji celu, jakim jest profilaktyka uzależnień (dla porównania w NPZ na lata 2016–2020 cel nazywał się profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi), znalazło się zintegrowane przeciwdziałanie uzależnieniom, w szczególności poprzez:

1. edukację zdrowotną i profilaktykę uzależnień: profilaktykę uniwersalną (rozumie się przez to profilaktykę ukierunkowaną na całe populacje, to jest działania profilaktyczne adresowane do całych grup [populacji] bez względu na stopień indywidualnego ryzyka występowania problemów związanych z używaniem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych i nowych substancji psychoaktywnych lub uzależnień behawioralnych. Ich celem jest zmniejszanie lub eliminowanie czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi problemów w danej populacji i wzmacnianie czynników wspierających prawidłowy rozwój; działania uniwersalne są realizowane np. w populacji dzieci i młodzieży w wieku gimnazjalnym, w populacji młodych dorosłych, w populacji rodziców posiadających dzieci w wieku szkolnym; przykładem profilaktyki uniwersalnej są programy opóźniania inicjacji alkoholowej lub nikotynowej adresowane do całej populacji dzieci wchodzących w okres pierwszych eksperymentów z substancjami psychoaktywnymi); profilaktykę selektywną (rozumie się przez to profilaktykę ukierunkowaną na jednostki i grupy zwiększonego ryzyka, to jest działania profilaktyczne adresowane do jednostek lub grup, które ze względu na swoją sytuację społeczną, rodzinną, środowiskową lub uwarunkowania biologiczne są narażone na większe od przeciętnego ryzyko wystąpienia problemów wynikających ze stosowania substancji psychoaktywnych, uzależnień behawioralnych lub innych zaburzeń zdrowia psychicznego; działania z tego poziomu profilaktyki są podejmowane ze względu na sam fakt przynależności do danej grupy; profilaktyka selektywna jest działaniem uprzedzającym, a nie naprawczym) oraz profilaktykę wskazującą (rozumie się przez to profilaktykę ukierunkowaną na jednostki lub grupy wysokiego ryzyka, demonstrujące wczesne symptomy problemów związanych z używaniem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub NSP bądź problemów wynikających z uzależnień behawioralnych, ale jeszcze niespełniające kryteriów diagnostycznych uzależnienia, a także wskazujące na symptomy innych zaburzeń zachowania lub problemów psychicznych. Przykładem profilaktyki wskazującej są interwencje podejmowane wobec uczniów upijających się lub eksperymentujących z narkotykami; niektóre działania mające na celu redukcję szkód zdrowotnych lub społecznych u osób nadużywających substancji psychoaktywnych (np. działania edukacyjne i prawne zmierzające do ograniczenia liczby wypadków drogowych popełnianych przez kierowców pod wpływem tych substancji) realizowana zgodnie z wynikami badań naukowych (w tym epidemiologicznych) oraz dobrą praktyką w dziedzinie przeciwdziałania uzależnieniom;
2. monitorowanie i badanie problematyki związanej z sytuacją epidemiologiczną w zakresie używania wyrobów tytoniowych, w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych i elektronicznych papierosów, używania środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych i nowych substancji psychoaktywnych, czyli tzw. dopalacze (NSP), spożywania alkoholu (z uwzględnieniem monitorowania poziomu i struktury spożycia oraz dostępności alkoholu);
3. edukację kadr (w tym szkolenia) uczestniczących w realizacji zadań z zakresu profilaktyki uzależnień;
4. poszerzanie i udoskonalanie oferty oraz wspieranie realizacji programów profilaktyki o naukowych podstawach lub o potwierdzonej skuteczności, w szczególności zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego;
5. poszerzanie i podnoszenie jakości oferty pomocy psychologicznej, socjoterapeutycznej i opiekuńczo-wychowawczej dla dzieci z rodzin z problemem alkoholowym i ich rodzin;
6. zwiększenie dostępności i podniesienie jakości specjalistycznej pomocy dla osób doznających przemocy w rodzinie;
7. redukcję szkód (jest to system określonych działań wielodyscyplinarnych, mających na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie skutków zdrowotnych przyjmowania substancji psychoaktywnych), leczenie, rehabilitację i reintegrację społeczną osób uzależnionych oraz ich bliskich.

W ramach uzależnienia od narkotyków wskazano na potrzebę podejmowania zadań na rzecz ograniczania stosowania środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych i NSP; prowadzenie poradnictwa w ramach ogólnopolskiego telefonu zaufania oraz poradni internetowej; objęcie leczeniem substytucyjnym co najmniej 30% osób uzależnionych od opioidów w każdym województwie oraz zwiększanie liczby programów terapeutycznych skierowanych do użytkowników przetworów konopi i osób uzależnionych od nich. Ponadto w NPZ wskazano na potrzebę realizacji działań mających na celu ograniczenie podaży środków odurzających, substancji psychotropowych i NSP.

Podmiotem odpowiedzialnym za monitorowanie i ewaluację NPZ jest minister właściwy do spraw zdrowia. Monitorowanie zadań i ich efektów ma być prowadzone w oparciu o wskaźniki gromadzone w ramach systemu statystyki publicznej, systemu monitorowania rozwoju, dane dotyczące chorobowości szpitalnej, dane o przyczynach zgonu, a także informacje gromadzone przez realizatorów poszczególnych zadań przewidzianych w NPZ. Zaproponowane wskaźniki powinny być gromadzone i prezentowane w rozbiciu na wiek i płeć, w przypadku dostępności danych. Wskaźnikiem realizacji celu operacyjnego, jakim jest profilaktyka uzależnień, ma być skala rozpowszechnienia używania środków odurzających, substancji psychotropowych i NSP wśród młodzieży, które będą wyliczane na podstawie dostępnych badań epidemiologicznych.

Zgodnie z prawem, kto posiada środki odurzające lub substancje psychotropowe, podlega odpowiedzialności karnej. Odpowiedzialność karna albo jej brak jest każdorazowo uzależniona od okoliczności faktycznych danej sprawy. Najniższa możliwa kara za narkotyki to grzywna, a najsurowsza to 10 lat pozbawienia wolności.

Zgodnie z art. 62 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (dalej: ustawa)¹, kto posiada środki odurzające lub substancje psychotropowe, podlega odpowiedzialności karnej. Kara jest każdorazowo uzależniona od okoliczności faktycznych danej sprawy. Decyzja w tym zakresie należy do sądu. Zasadniczo przepisy przewidują karę pozbawienia wolności do lat 3. Jeżeli mamy do czynienia ze znaczną ilością² środków odurzających lub substancji psychotropowych, wówczas sprawca podlega wyższej karze, tj. karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. W sytuacji mniejszej wagi sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności³ albo pozbawienia wolności do roku.

Interpretacja art. 62 ustawy nie jest jednoznaczna, o czym świadczą przywołane poniżej rozstrzygnięcia sądów:

1. z wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 7.12.2006 r., II AKa 249/06, wynika, że: „przedmiotem czynu polegającego na bezprawnym posiadaniu środków odurzających musi być co najmniej taka ilość środków odurzających lub substancji psychotropowych, która wystarczy przynajmniej na jednorazowe ich użycie przez jedną osobę w celach innych niż medyczne w dawce przyjętej czy uznawanej jako typowa dla danego środka odurzającego lub substancji psychotropowej”;
2. z wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 20.12.2006 r.,II AKa 241/06, wynika, że: „art. 62 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii zabrania posiadania środków odurzających bądź substancji psychotropowych, zatem posiadania przynajmniej jednej porcji takiego środka pozwalającej na odurzenie człowieka. Przepis ten nie ma zastosowania do sytuacji powstałej po «posiadaniu środka odurzającego», a to – jak w tej sprawie – woreczka ze śladowymi ilościami białego proszku. «Ilość śladowa», nikłe resztki, pozostałości po substancji psychotropowej nie spełnia cyt. znamienia posiadania owej substancji”;
3. z wyroku Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 13.03.2007 r., II AKa 28/07, wynika, że: „kryterium limitującym karalność posiadania środków odurzających i substancji psychotropowych z całą pewnością nie jest długotrwałość ich dzierżenia”;
4. w wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 23.12.2008 r., II AKa 380/08, czytamy, że „o posiadaniu narkotyku można mówić tylko wtedy, gdy sprawca dysponuje co najmniej jedną działką narkotyku. Tak więc bez wątpienia kryterium tego nie spełnia osad marihuany na szklanej lufce”;
5. z wyroku Sądu Najwyższego z 21.01.2009 r., II KK 197/08, wynika, że: „dysponowanie środkiem odurzającym lub substancją psychotropową związane z ich zażywaniem albo z zamiarem niezwłocznego zażycia przez osobę dysponującą nimi, nie jest ich posiadaniem w rozumieniu art. 62 ust. 1 ustawy;
6. z wyroku Sądu Najwyższego z 16.04.2009 r., IV KK 418/08, wynika, że: „środki odurzające lub substancje psychotropowe, o których mowa w art. 62 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii […], muszą spełniać nie tylko kryterium przynależności grupowej do związków wymienionych w załącznikach do tego aktu prawnego, ale również kryterium ilościowe, pozwalające na co najmniej jednorazowe użycie w celu osiągnięcia efektu odurzenia lub innego, charakterystycznego dla dział ania substancji psychotropowej”;
7. z postanowienia Sądu Najwyższego z 28.10.2009 r., I KZP 22/09, wynika, że: „na podstawie art. 62 ustawy karalny jest każdy wypadek posiadania środka odurzającego lub substancji psychotropowej «wbrew przepisom ustawy», a więc w celu dalszej sprzedaży lub udzielenia ich innej osobie, jak i w celu samodzielnego zażycia – czy to za jakiś czas, czy niezwłocznie, jeżeli sprawca posiada środek odurzający lub substancję psychotropową w ilości pozwalającej na co najmniej jednorazowe użycie, w dawce dla nich charakterystycznej, zdolnej wywołać u człowieka inny niż medyczny skutek”.

W uchwale składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego – Izba Karna z dnia 27 stycznia 2011 r., sygn. akt I KZP 24/10, stwierdzono, że każde władztwo, każde faktyczne dysponowanie środkiem odurzającym lub substancją psychotropową będzie wypełniało znamię czasownikowe „ma” typu przestępstwa określonego w tym przepisie. Analogicznie w wyroku Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu – II Wydział Karny z dnia 30 listopada 2017 r., sygn. akt II AKa 299/17 sąd przyjął, że „dla przyjęcia posiadania” nie ma znaczenia również to, jak długo oskarżony władał środkiem odurzającym, może to być choćby krótkotrwałe, faktyczne władztwo nad rzeczą.

Jak już wspomniano, odpowiedzialność karna albo jej brak jest każdorazowo uzależniona od okoliczności faktycznych danej sprawy. Najniższa możliwa kara za narkotyki to grzywna, a najsurowsza to 10 lat pozbawienia wolności⁴.

Dla penalizacji posiadania środka odurzającego lub substancji psychotropowej znaczenie ma ilość narkotyku pozwalająca na choćby jednorazowe użycie w dawce przyjętej za typową dla danego środka czy substancji⁵.

Oceny, czy ujawniony narkotyk jest przedmiotem przestępstwa nielegalnego posiadania narkotyków, dokonuje się zasadniczo dwupoziomowo: po pierwsze, na etapie postępowania przygotowawczego funkcjonariusz Policji przeprowadza badanie testerem narkotykowym (m.in. Mistral Group 119, PTD 119). W zależności od zabarwienia się testera narkotykowego można otrzymać wynik pozytywny lub negatywny. Po drugie, powołuje się biegłego⁶ z zakresu kryminalistycznych badań chemicznych w celu wydania na podstawie ekspertyzy kryminalistycznej opinii z zakresu badań chemicznych. Bez względu na powyższe należy pamiętać, że wszystko zależy od konkretnego przypadku oraz osoby sędziego, ponieważ opinia biegłego (podobnie, jak każdy inny dowód w sprawie) jest oceniana przez pryzmat zasad określonych w kodeksie postępowania karnego (dalej: KPK), tj. zasady swobodnej oceny dowodów, o której mowa w art. 7 KPK (organy postępowania kształtują swe przekonanie na podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów, ocenianych swobodnie z uwzględnieniem zasad prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego) oraz art. 201 KPK (jeżeli opinia jest niepełna lub niejasna albo gdy zachodzi sprzeczność w samej opinii lub między różnymi opiniami w tej samej sprawie, można wezwać ponownie tych samych biegłych lub powołać innych).

Jednocześnie warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że art. 33⁷ ustawy dopuszcza używanie środków odurzających grup I-N i II-N oraz substancji psychotropowych grup II-P, III-P i IV-P wyłącznie w celach medycznych, przemysłowych lub prowadzenia badań, a substancji psychotropowych grupy I-P – jedynie w celu prowadzenia badań. Posiadane bez uprawnienia środki odurzające, substancje psychotropowe, nowe substancje psychoaktywne, lub ich preparaty, oraz prekursory kategorii 1, podlegają zabezpieczeniu przez organy ścigania lub organy celne. W tym miejscu warto zwrócić uwagę, że gdy nie zostało jeszcze wszczęte postępowanie karne, sąd orzeka o ich przepadku na rzecz Skarbu Państwa.

Czy posiadanie narkotyków na własny użytek jest karalne?

Jeżeli przedmiotem czynu, o którym mowa w art. 62 ust. 1 lub 3 ustawy, są środki odurzające lub substancje psychotropowe w ilości nieznacznej, przeznaczone na własny użytek sprawcy, postępowanie można umorzyć również przed wydaniem postanowienia o wszczęciu śledztwa lub dochodzenia, jeżeli orzeczenie wobec sprawcy kary byłoby niecelowe ze względu na okoliczności popełnienia czynu, a także stopień jego społecznej szkodliwości.

Przepis art. 62a ustawy obowiązuje od 9 grudnia 2011 r. Stanowi on samodzielną (tzn. niewymagającą już powoływania którejkolwiek z przesłanek określonych w art. 17 § 1 KPK) podstawę prawną umorzenia dochodzenia lub śledztwa w sytuacji, gdy przedmiotem czynu są:

1. środki odurzające lub substancje psychotropowe w ilości nieznacznej,
2. przeznaczone są one na własny użytek sprawcy,
3. orzeczenie wobec sprawcy kary za ich posiadanie byłoby niecelowe ze względu na okoliczności popełnienia czynu, a także stopień społecznej szkodliwości⁸.

Do podjęcia decyzji o umorzeniu konieczne jest łączne spełnienie wszystkich wymienionych przesłanek.

Umorzenie postępowania na podstawie ww. przepisu może mieć miejsce już na etapie postępowania przygotowawczego, tj. prowadzonego przez organy ścigania (policję, prokuraturę). Instytucja umorzenia może zostać jednak zastosowana także na etapie postępowania jurysdykcyjnego, tj. prowadzonego przez sąd.

Jak już wspomniano, przesłanką umorzenia postępowania jest taka ilość środków odurzających lub substancji psychotropowych, którą należy ocenić jako nieznaczną. Ustawodawca nie zdefiniował jednak tego pojęcia. Sposób rozumienia nieznacznej ilości środków odurzających lub substancji psychotropowych jako przesłanki instytucji uregulowanej w art. 62a ustawy powinno uwzględniać nie tylko kryterium ilościowe odwołujące się do wagi tych substancji, ale również kryterium jakościowe. Przy interpretacji wyrażenia „nieznacznej ilości” nie należy ograniczać się tylko do wagi środków odurzających i substancji psychotropowych, gdyż należy również uwzględnić stężenie zabezpieczonej substancji, pozwalające ocenić, ile można z niej zrobić jednorazowych dawek tej substancji. W celu ustalenia znaczenia pojęcia nieznacznej ilości środków odurzających lub substancji psychotropowych należy uwzględnić również − oprócz wymienionych kryteriów ilościowego i jakościowego − kryterium proporcji ilości zabezpieczonych substancji do potrzeb sprawcy⁹. Przykładowo wskazuje się, że chodzi o ilość odpowiadającą doraźnym potrzebom uzależnionego, tj. 1-2 porcje¹⁰. W wyroku Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 29 września 2005 r., lII AKa 217/05, sąd orzekł natomiast, że środki odurzające w ilości nie większej niż 5 gramów (…) niewątpliwie można zaliczyć do ilości nieznacznej, skoro ustawodawca w pierwotnej treści załącznika do projektu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii wskazał jako ilości nieznaczne do 10 gramów marihuany, do 3 gramów haszyszu i do 0,25 grama amfetaminy. Sąd Apelacyjny w Poznaniu w uzasadnieniu wyroku z dnia 23 lutego 2017 r., II AKa 247/16 również uznał za „nieznaczną ilość” kilka gramów. W praktyce to biegły z zakresu fizykochemii poddaje analizie narkotyk i weryfikuje, ile „porcji” narkotyków można pozyskać z suszu. Istotne, aby już na tym etapie zweryfikować opinię biegłego – aby ocenić, czy w sprawie występuje faktycznie „nieznaczna” ilość narkotyku, należy określić zawartość THC w suszu – im jest niższa, tym większa ilość suszu będzie potrzebna do jednorazowego zużycia. W opiniach biegłych przeważnie pojawia się konkluzja, że jedna porcja w przypadku suszu konopi wynosi od 0,3 do 1 grama, choć pojawiają się także odmienne opinie¹¹.

Posiadanie narkotyków na własny użytek oznacza, że sprawca przestępstwa nie zamierzał udzielić ich odpłatnie lub nieodpłatnie innej osobie.

Należy podkreślić, że przepis art. 62a ustawy przewiduje uprawnienie do umorzenia postępowania, a nie nakaz takiego postąpienia¹². Ma on charakter fakultatywny (na co wskazuje sformułowanie „można umorzyć”), a zatem jego zastosowanie zależy każdorazowo od oceny sytuacji oraz swobodnego uznania prokuratora lub sądu.

W praktyce, aby oskarżony skorzystał z instytucji umorzenia przed wydaniem postanowienia o wszczęciu śledztwa lub dochodzenia musi wskazać możliwie przekonujące argumenty, mające na celu wykazanie nieznacznej ilości środka odurzającego lub substancji psychotropowej, przeznaczenie na własny użytek sprawcy oraz że orzeczenie kary byłoby niecelowe ze względu na okoliczności popełnienia czynu lub stopień społecznej szkodliwości¹³.

Dla przykładu zdaniem Sądu Okręgowego w Warszawie orzeczenie kary wobec oskarżonego, który posiadał przy sobie środki odurzające w postaci heroiny o łącznej wadze 0,27 grama netto (przy czym czynu tego dopuścił się w ciągu 5 lat po odbyciu co najmniej 6 miesięcy kary pozbawienia wolności orzeczonej za umyślne przestępstwo podobne), jest celowe, ponieważ wymagają tego względy wychowawcze oraz zapobiegawcze, a w szczególności pożądane jest ukształtowanie u oskarżonego postawy akceptowanej społecznie, czemu nie służyłoby umorzenie postępowania. Zgodnie z treścią art. 37a kodeksu karnego (dalej: KK) można orzec karę grzywny albo karę ograniczenia wolności, zamiast kary pozbawienia wolności, jeżeli ustawa przewiduje zagrożenie karą pozbawienia wolności nieprzekraczającą8 lat. W tej sytuacji, biorąc pod uwagę okoliczności łagodzące występujące w niniejszej sprawie, czyli młody wiek oskarżonego oraz to, że aktualnie oskarżony zadeklarował chęć poddania się terapii leczenia uzależnień, sąd postanowił wymierzyć oskarżonemu karę przy zastosowaniu art. 37a KK w zw. z art. 34 § 1a pkt 1 KK. Zatem chcąc dać oskarżonemu szansę, a mając jednocześnie na uwadze okoliczności obciążające w tej sprawie, sąd doszedł do przekonania, że karą właściwą będzie kara ograniczenia wolności w wysokości 4 miesięcy, polegająca na wykonywaniu nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cel społeczny w wymiarze 30 godzin w stosunku miesięcznym. W ocenie sądu kara w takim wymiarze spełni cele prewencji ogólnej i szczególnej¹⁴. Do rozważenia, czy w państwa ocenie jest to kara adekwatna?

Jak już wspomniano przy ocenie, czy ujawniona ilość narkotyku jest nieznaczna, należy brać pod uwagę nie tylko jego wagę, lecz także przesłanki wymienione w art. 115 § 2 KK. Przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości czynu sąd bierze pod uwagę rodzaj i charakter naruszonego dobra, rozmiary wyrządzonej lub grożącej szkody, sposób i okoliczności popełnienia czynu, wagę naruszonych przez sprawcę obowiązków, jak również postać zamiaru, motywację sprawcy (posiadanie narkotyku na własny użytek, a także wpływ tego posiadania na sprawcę i jego otoczenie – czy narkotyk odgrywał w życiu sprawcy istotną rolę, czy jakkolwiek posiadanie przez sprawcę narkotyku negatywnie wpłynęło na jego otoczenie), rodzaj naruszonych reguł ostrożności i stopień ich naruszenia. Na pewno istotnym czynnikiem będzie dotychczasowa karalność sądowa sprawcy, opinia środowiskowa, miejsce ujawnienia narkotyków itp. Ujawnienie narkotyków np. w szkole czy na imprezie masowej jest zazwyczaj istotną przeszkodą w umorzeniu.

Nowe substancje psychoaktywne – odpowiedzialność karna

Często pojawia się pytanie: czy prawo tak samo traktuje „dopalacze” i narkotyki? Odpowiedź brzmi: nie.

Zgodnie z art. 62b ustawy kto, wbrew przepisom ustawy, posiada nowe substancje psychoaktywne, podlega grzywnie. Jeżeli przedmiotem czynu jest znaczna ilość nowych substancji psychoaktywnych, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 3. W sytuacji, w której przedmiotem czynu jest nowa substancja psychoaktywna w ilości nieznacznej, przeznaczonej na własny użytek sprawcy, postępowanie można umorzyć również przed wydaniem postanowienia o wszczęciu śledztwa lub dochodzenia, jeżeli orzeczenie wobec sprawcy kary byłoby niecelowe ze względu na okoliczności popełnienia czynu, a także stopień jego społecznej szkodliwości.

Przepis art. 62b ustawy został dodany przez art. 1 pkt 36 Ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej i obowiązuje od 21 sierpnia 2018 r. Celem tego przepisu było spenalizowanie zachowania polegającego na posiadaniu nowych substancji psychoaktywnych, tzw. dopalaczy.

W myśl art. 4 pkt 11a ustawy nową substancją psychoaktywną jest każda substancja lub grupy substancji pochodzenia naturalnego lub syntetycznego w formie czystej lub w formie preparatu, działające na ośrodkowy układ nerwowy, inne niż substancja psychotropowa i środek odurzający, stwarzające zgodnie z rekomendacją Zespołu do spraw oceny ryzyka zagrożeń dla zdrowia lub życia ludzi związanych z używaniem nowych substancji psychoaktywnych, o której mowa w art. 18b ust. 1 pkt 3, zagrożenia dla zdrowia lub zagrożenia społeczne porównywalne do zagrożeń stwarzanych przez substancję psychotropową lub środek odurzający, lub które naśladują działanie tych substancji, określoną w przepisach wydanych na podstawie art. 44f pkt 3 ustawy.

Jak już wspomniano, odpowiedzialność karna albo jej brak jest każdorazowo uzależniona od okoliczności faktycznych danej sprawy. Najniższa możliwa kara za „dopalacze” to grzywna, a najbardziej surowa to 3 lata pozbawienia wolności.

Udział w jakimkolwiek programie profilaktycznym (zarówno w zakresie uzależnienia od narkotyków, jak i uzależnienia od alkoholu) wymaga zgody osoby, która ma wziąć w nim udział. W sytuacji, gdy osoba jest małoletnia, co do zasady decyzję podejmują rodzice, którzy są jej przedstawicielami ustawowymi. Dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską.

Na wstępie warto wyjaśnić, kim jest osoba małoletnia w świetle przepisów prawa. Małoletni¹ to osoba, która nie ukończyła 18 lat i nie zawarła związku małżeńskiego².

Jak już wspomniano, co do zasady władza rodzicielska przysługuje rodzicom. Powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny. Interes dziecka należy oceniać według kryteriów obiektywnych, przyjętych jako reguły prawidłowego postępowania w społeczeństwie, z uwzględnieniem wieku dziecka, jego stanu zdrowia, uzdolnień, cech charakterologicznych, właściwości rodziny i środowiska, w którym się wychowuje³.

Zgodnie z artykułem 97 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego⁴ (dalej: kro), jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. Warto w tym zakresie zwrócić uwagę, że o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. W sytuacji, w której rodzice nie mogą dojść do porozumienia, rozstrzyga sąd opiekuńczy. Wystąpienie z wnioskiem do sądu jest jednak wykluczone w przypadku, gdy przynajmniej jednemu z rodziców władza rodzicielska nie przysługuje.

Mogą także zdarzyć się sytuacje, w których granica wieku zostaje obniżona z 18 lat do 16 lat, ponieważ zgodnie z ustawą oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta⁵ (dalej: upp), pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, ma także prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Mając na uwadze powyższe, należy podkreślić, że każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie i to rodzaj programu profilaktycznego będzie decydował o tym, jakie regulacje prawne będą miały zastosowanie.

Władza rodzicielska w prawie polskim

Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw. Sąd opiekuńczy i inne organy władzy publicznej są obowiązane udzielać pomocy rodzicom, jeżeli jest ona potrzebna do należytego wykonywania władzy rodzicielskiej. W szczególności każde z rodziców może zwrócić się do sądu opiekuńczego o odebranie dziecka od osoby nieuprawnionej, a także zwrócić się do sądu opiekuńczego lub innego właściwego organu władzy publicznej o zapewnienie dziecku pieczy zastępczej.

Jak już wspomniano, dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską. Jeżeli wymaga tego dobro dziecka, sąd w wyroku ustalającym pochodzenie dziecka może orzec o zawieszeniu, ograniczeniu lub pozbawieniu władzy rodzicielskiej jednego lub obojga rodziców.

Jeżeli jedno z rodziców nie żyje albo nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, władza rodzicielska przysługuje drugiemu z rodziców. To samo dotyczy wypadku, gdy jedno z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiej albo gdy jego władza rodzicielska uległa zawieszeniu. W sytuacji, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę.

Zgodnie z art. 58 § 1a kro, sąd może powierzyć wykonywanie władzy rodzicielskiej jednemu z rodziców, ograniczając władzę rodzicielską drugiego do określonych obowiązków i uprawnień w stosunku do osoby dziecka.

Jeżeli władza rodzicielska nie może być wykonywana z powodu trwałej przeszkody albo jeżeli rodzice nadużywają władzy rodzicielskiej lub w sposób rażący zaniedbują swe obowiązki względem dziecka, sąd opiekuńczy pozbawi rodziców władzy rodzicielskiej. Pozbawienie władzy rodzicielskiej lub jej zawieszenie może być orzeczone także w wyroku orzekającym rozwód, separację albo unieważnienie małżeństwa.

O programach profilaktycznych słów kilka

Programy profilaktyczne dotyczące uzależnień mogą mieć różny charakter. Mogą być to programy skierowane do uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych, które uzupełniają programy wychowawcze. Celem jest wówczas wspomaganie wszechstronnego i harmonijnego rozwoju ucznia, wzmacnianie czynników ochronnych przy jednoczesnej redukcji czynników ryzyka. Formy i sposoby działań z zakresu profilaktyki powinny być dostosowane do wieku uczniów i tym samym ich potrzeb. Udział w takim programie profilaktycznym daje uczestnikom przede wszystkim większą świadomość zagrożeń związanych z narkotykami lub alkoholem. Szkoły i placówki prowadzą systematyczną działalność wychowawczą, edukacyjną, informacyjną i profilaktyczną wśród uczniów i wychowanków, ich rodziców lub opiekunów oraz nauczycieli, wychowawców i innych pracowników szkoły i placówki w celu przeciwdziałania narkomanii. Udział małoletniego w takim programie profilaktycznym wymaga zgody przynajmniej jednego z rodziców korzystającego z pełnej władzy rodzicielskiej. Programy profilaktyczne mogą także dotyczyć osób, które są już uzależnione od substancji psychoaktywnych. Wówczas udział w takich zajęciach uświadamia i modyfikuje w kierunku zdrowego stylu życia. Ponadto uczestnicy zdobywają umiejętności niezbędne do życia zgodnego z postawami prozdrowotnymi, dającymi możliwości samorealizacji. Takie programy niejednokrotnie obalają mity na temat alkoholu, narkotyków oraz generalnie uzależnienia i zastępują je rzetelną wiedzą. W sytuacji, gdy w środowisku ucznia występują czynniki ryzyka o nasileniu destrukcyjnym lub zawodzą działania wychowawcze, koniecznością stają się działania profilaktyczne. Profesjonalna profilaktyka zachowań problemowych dzieci i młodzieży może polegać m.in. na ograniczaniu i likwidowaniu czynników ryzyka, zaburzających rozwój i dezorganizujących zdrowy styl życia, wspomaganiu dzieci i młodzieży w radzeniu sobie z zagrażającymi rozwojowi trudnościami. Działalność profilaktyczna, tj. zapobieganie dysfunkcjom według rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej w sprawie zakresu i form prowadzenia w szkołach i placówkach systemu oświaty działalności wychowawczej, edukacyjnej, informacyjnej i profilaktycznej w celu przeciwdziałania narkomanii obejmuje: 1) w przypadku profilaktyki uniwersalnej – wspieranie wszystkich uczniów i wychowanków w prawidłowym rozwoju i zdrowym stylu życia oraz podejmowanie działań, których celem jest ograniczanie zachowań ryzykownych; 2) w przypadku profilaktyki selektywnej – wspieranie uczniów i wychowanków, którzy ze względu na swoją sytuację rodzinną, środowiskową lub uwarunkowania biologiczne są w wyższym stopniu narażeni na rozwój zachowań ryzykownych; 3) w przypadku profilaktyki wskazującej – wspieranie uczniów i wychowanków, u których rozpoznano wczesne objawy używania środków i substancji odurzających lub występowania innych zachowań ryzykownych, które nie zostały zdiagnozowane jako zaburzenia lub choroby wymagające leczenia⁶. Udział małoletniego w takim programie profilaktycznym wymaga zgody przynajmniej jednego z rodziców korzystającego z pełnej władzy rodzicielskiej.

Do rozważenia pozostaje kwestia, czy udział w programach profilaktycznych może być postrzegany w kategoriach świadczeń zdrowotnych. Definicję świadczeń zdrowotnych znajdziemy w ustawie o działalności leczniczej⁷ (dalej: udz). Zgodnie z brzmieniem art. 2 ust. 1 pkt 10 tejże ustawy są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Podobną regulację zawiera art. 5 pkt 40 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych⁸ (dalej: uś), jednakże ustawodawca wprowadza dodatkowe pojęcia, m.in. świadczenie opieki zdrowotnej (art. 5 pkt 34), które obejmuje świadczenie zdrowotne rzeczowe⁹ i świadczenie towarzyszące¹⁰. Postrzegając programy profilaktyczne w takim wymiarze, warto zauważyć, że jednym z praw pacjenta, które odgrywa kluczowe znaczenie w systemie ochrony zdrowia, jest prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Zostało ono uregulowane w rozdziale 5 upp oraz w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: uzl)¹¹. Cechą charakterystyczną przywołanych regulacji jest współwystępowanie w nich unormowań dotyczących legalności interwencji leczniczej. W każdej ze wskazanych ustaw zagadnienie to zostało ujęte z odmiennej perspektywy, która eksponuje, odpowiednio, prawo pacjenta do wyrażenia albo odmowy takiej zgody oraz obowiązek lekarza uzyskania zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego¹². Jak stanowi art. 16 upp, pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9 upp. Lekarz, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta (np. art. 32 ust. 1 uzl).

Jeżeli pacjent jest osobą małoletnią, lekarz na przeprowadzenie badania lub innych świadczeń zdrowotnych musi uzyskać tzw. zgodę zastępczą od jego przedstawiciela ustawowego. Przedstawicielem ustawowym osoby małoletniej mogą być rodzice, kurator lub opiekun, o czym stanowią odpowiednio przepisy art. 92, 99 i 145 kro.

Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, o ile nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, sami nie są osobami małoletnimi (chyba że są małżeństwem) albo ubezwłasnowolnionymi. Ponadto zgodnie z treścią art. 121 kro, oprócz rodziców przedstawicielem osoby niepełnoletniej może być także przysposabiający. Do jego czynności stosuje się takie same zasady jak do czynności rodziców, przy czym jednocześnie ustaje dotychczasowa władza rodzicielska lub opieka nad przysposobionym¹³. Dotyczy to zarówno sytuacji, w której dziecko zostaje przysposobione przez małżonków, jak również przez jedną osobę. Oznacza to zatem, że zgoda na świadczenie zdrowotne wobec małoletniego jest wyrażana przez małżonków albo przysposabiającego w liczbie pojedynczej. Jeżeli rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, wówczas każde z nich może działać samodzielnie. O istotnych sprawach dziecka, do których należy w szczególności wyrażanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, rodzice rozstrzygają wspólnie, a w razie braku porozumienia – sąd opiekuńczy. W doktrynie podkreśla się, że rola sądu opiekuńczego, działającego na podstawie art. 97 § 2 kro, jest głównie mediacyjna, w tym sensie, że sąd powinien nakłaniać rodziców do uzgodnienia stanowisk¹⁴.

W przypadku gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo są nieznani, ustanawia się opiekuna, który powinien uzyskiwać zgodę sądu we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby małoletniego. S. Kalus uznaje, że wymogu tego nie stosuje się do zwykłych czynności lekarskich i zabiegów niestwarzających podwyższonego ryzyka¹⁵. T. Smyczyński uważa z kolei, że jest on umocowany do wyrażania zgody na dokonanie zabiegu lekarskiego bardziej skomplikowanego oraz zabiegu, który jest podejmowany w sytuacji istotnego zagrożenia dla zdrowia lub życia osoby pozostającej pod jego opieką, jak każdego innego, którego dokonanie jest niezbędne według opinii lekarzy¹⁶. Podzielam pogląd wyrażony przez M. Malczewską, zgodnie z którym opiekun, w ważniejszych sprawach, powinien przed podjęciem decyzji wysłuchać osoby, nad którą sprawuje pieczę oraz uwzględniać w miarę możliwości jej wolę¹⁷. Wysłuchanie, o którym mowa powyżej, powinno być bez wątpienia uzależnione od stanu zdrowia pacjenta oraz jego możliwości intelektualnych. Ponadto sąd, podejmując decyzję w zakresie zgody, powinien mieć możliwość zapoznania się z opinią pacjenta, którą przedstawił swojemu opiekunowi. Jeżeli opiekun nie może dalej sprawować opieki, sąd opiekuńczy powinien ustanowić kuratora, określając w postanowieniu jego uprawnienia. W ocenie M. Nesterowicza kurator może w ogóle nie mieć prawa do reprezentowania osoby ograniczonej w zdolności do czynności prawnych, może być kuratorem-doradcą albo jedynie zarządzać majątkiem tej osoby¹⁸. Z kolei w ocenie M. Safjana, kurator ma prawo do wypowiadania się w sprawach dotyczących leczenia w sytuacji, w której upoważnił go do tego sąd¹⁹. Warto w tym kontekście zauważyć, że bez względu na powyższe w czasie wykonywania swoich funkcji kurator, podobnie jak opiekun, podlega nadzorowi sądu opiekuńczego. Zgoda przedstawiciela ustawowego zastępuje akt woli osoby małoletniej. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na różnicę w zakresie kompetencji przedstawiciela ustawowego i opiekuna faktycznego, który w przypadku braku przedstawiciela ustawowego małoletniego wyraża zgodę na badanie. Przez badanie należy rozumieć podstawowe czynności lekarza, polegające na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym²⁰. Chodzi tu o rutynowe i niestwarzające ryzyka czynności medyczne, które nie ingerują znacznie w integralność cielesną²¹. Wydaje się, że opiekun powinien być również wysłuchany przez sąd opiekuńczy przy podjęciu decyzji w przedmiocie poddania małoletniego pozostałym interwencjom medycznym, gdyby zachodziła konieczność przeprowadzenia takiej interwencji, anie było możliwości skontaktowania się z jego przedstawicielem ustawowym²².

W praktyce może się pojawić rozbieżność decyzji małoletniego i jego przedstawiciela ustawowego albo sprzeciw jednego i drugiego. Zgodnie z treścią art. 17 upp, pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Co do zasady sądem opiekuńczym właściwym do rozstrzygania w zakresie zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest sąd rejonowy miejsca zamieszkania pacjenta, którego postępowanie dotyczy, a w przypadku braku miejsca zamieszkania sąd rejonowy jego pobytu. Ustalenie sztywnej granicy wieku jest często krytykowane w doktrynie, ponieważ osoba, która nie ukończyła 16 lat, może być zdolna do świadomego uczestnictwa w postępowaniu leczniczym i odwrotnie, osoba która ma więcej niż 16 lat nie jest wystarczająco dojrzała do podejmowania takich decyzji. Zdaniem M. Safjana formalna granica wieku powinna być potraktowana jedynie subsydiarnie, a decydujące znaczenie należy przypisać faktycznej zdolności małoletniego do wyrażenia zgody²³. Zgodnie z treścią Konwencji Bioetycznej, w stosunku do małoletniego, nieposiadającego, zgodnie zobowiązującym prawem, zdolności do wyrażenia zgody na interwencję medyczną, interwencja może być przeprowadzona za zgodą jego przedstawiciela ustawowego, odpowiedniej władzy albo innej osoby lub instytucji ustanowionych w tym celu na mocy przepisów prawa, jednak stanowisko małoletniego powinno być uwzględniane jako czynnik, którego znaczenie wzrasta w zależności od wieku i stopnia dojrzałości. Ponadto granica 16 lat nie współgra z regulacjami polskiego prawa cywilnego, w których ustawodawca posługuje się granicą lat 18, jako momentem uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych. Jako argument przemawiający za zmianą przepisów możemy przywołać również kryterium uzyskania ograniczonej zdolności do czynności prawnych, czyli ukończenia 13 lat. Warto też przypomnieć, że Konwencja oprawach dziecka zrywa ze sztywnymi granicami wiekowymi, wskazując na potrzebę odwołania się do stopnia dojrzałości dziecka i zgodnie m.in. z treścią art. 12 Państwa-Strony zapewniają dziecku, które jest zdolne do kształtowania swych własnych poglądów, prawo do swobodnego wyrażania własnych poglądów we wszystkich sprawach dotyczących dziecka, przyjmując je z należytą wagą, stosownie do wieku oraz dojrzałości dziecka. Zwrócił na to uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich we wniosku skierowanym do Trybunału Konstytucyjnego²⁴. W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich zasady wyrażania zgody na leczenie przez osoby małoletnie nie respektują autonomii pacjenta, który nie ukończył jeszcze 16 lat, ignorując jego rzeczywiste rozeznanie co do swego stanu zdrowia i procesu leczenia. Na poparcie swej tezy odwołał się do przepisów prawa cywilnego, przyznających małoletnim powyżej lat 13 ograniczoną zdolność do czynności prawnych (art. 15 i17 kc) i podniósł, że w systemie prawa ustawodawca posługuje się kryterium wieku w odniesieniu do osób niepełnoletnich w sposób niekonsekwentny. Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 11 października 2011 roku²⁵, zauważył, że „wydaje się oczywiste, że generalne uzależnienie wymagania osobistej zgody małoletniego pacjenta od poziomu jego rozwoju wiązałoby się z koniecznością stworzenia instytucjonalnej kontroli tego poziomu w każdym indywidualnym wypadku. Oznaczałoby to z kolei konieczność zapewnienia profesjonalnej służby w każdym niemal zakładzie opieki zdrowotnej. Opóźniałoby także udzielenie pomocy lekarskiej. Inna możliwość, tj. pozostawienie decyzji w kwestii rozeznania pacjenta swobodzie personelu medycznego powołanego do przeprowadzenia zasadniczych czynności leczniczych (przyjęcie do szpitala, zabieg, badanie), w ocenie Trybunału mogłaby prowadzić do znacznie poważniejszych naruszeń praw pacjentów niż te, które – zdaniem wnioskodawcy – mają miejsce na gruncie obowiązujących przepisów”²⁶. Trybunał stwierdził, iż nie neguje istnienia pewnych wadliwości przepisów prawa medycznego, regulujących podmiotowe i przedmiotowe przesłanki odbierania przez lekarzy zgody na świadczenia zdrowotne, jak chociażby rozbudowana kazuistyka. Konkluzja ta, choć krytyczna, nie jest jednak równoznaczna ze stwierdzeniem niekonstytucyjności skarżonych uregulowań.

1. pacjent jest pełnoletni i korzysta z pełnej zdolności do czynności prawnych – zgoda zostaje wyrażona przez niego samodzielnie, mając oczywiście na uwadze prawo do odmowy;
2. pacjent jest małoletni – zgoda zastępcza – zgoda zostaje wyrażona przez przedstawiciela ustawowego, a w sytuacji, w której brak przedstawiciela ustawowego pacjenta lub porozumienie się z nim nie jest możliwe, to sąd opiekuńczy podejmuje decyzję. Ponadto opiekun faktyczny wyraża zgodę na przeprowadzenie badania (jeżeli brak przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego pacjenta lub porozumienie z ww. podmiotami nie jest możliwe – lekarz może przeprowadzić badanie bez ich zgody);
3. pacjent jest małoletni, ale ukończył 16 lat – zgoda kumulatywna – zgoda zostaje wyrażona przez pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego, natomiast w odniesieniu do badania przez pacjenta i jego opiekuna faktycznego. W przypadku rozbieżności między wolą pacjenta i przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Ponadto pacjent ma prawo do sprzeciwu.

Warto podkreślić, że zabieg medyczny bez zgody pacjenta lub podmiotów uprawnionych do jej wyrażenia jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany został zgodnie z zasadami wiedzy²⁷. Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy, prawo nie nakazuje pacjentowi poddawać się interwencji medycznej, a lekarzowi pokonywać oporu pacjenta (pokonywanie oporu np. poprzez wykonywanie czynności, na które pacjent nie wyraził zgody lub którym się sprzeciwił, albo poprzez angażowanie sądu, aby sąd wyraził zgodę na czynność medyczną)²⁸.

Przypadki zwolnienia psychologa z zachowania poufności zostały ściśle określone w ustawie o zawodzie psychologa. Psycholog nie będzie zobowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej tylko, jeżeli poważnie zagrożone jest życie klienta lub innych osób, albo gdy stanowią tak przepisy innych ustaw.

Uwagi ogólne

Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej wynikać może przede wszystkim z przepisów prawa. Konstytucja w art. 49 stanowi, że „zapewnia się wolność i ochronę tajemnicy komunikowania się. Ich ograniczenie może nastąpić jedynie w przypadkach określonych w ustawie i w sposób w niej określony”. Uzupełnieniem powyższej normy jest treść art. 51 ust. 1 Konstytucji, zgodnie z którym, nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby. Jak wiadomo, ustawodawca nie reguluje prawnie zasad wykonywania wszystkich funkcjonujących w życiu społecznym zawodów, wydaje się zatem, że jeśli decyduje się na taki krok, jest to wyrazem szczególnej troski o należyte spełnianie wiążących się z danym zawodem obowiązków¹. Dotyczy to w szczególności zawodu psychologa, który zgodnie z art. 14 ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów² (dalej: ustawa o zawodzie psychologa) ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z klientem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

Osoby, które sięgają po narkotyki, wkraczają na niebezpieczną ścieżkę, która rozpoczynając się okazjonalnym używaniem narkotyku, może się zakończyć uzależnieniem³, niosącym ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne, społeczne, zawodowe, a także problemy z prawem (nie tylko z powodu faktu, że w świetle polskiego prawa nieuprawnione posiadanie każdej ilości narkotyku lub substancji psychotropowej⁴ jest przestępstwem, ale też i dlatego, że potrzeba zdobycia środków na narkotyki popycha wielu ludzi do popełniania czynów zabronionych)⁵. Uzależnienie może także wymagać pracy terapeutycznej, która może być terapią finansowaną ze środków publicznych albo prywatnie przez osobę uzależnioną. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie określenia wykazu specjalności lekarskich oraz zawodów niemedycznych uprawniających do prowadzenia leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych⁶ lekarz psychiatra, psychiatra dzieci i młodzieży oraz lekarz medycyny rodzinnej ma prawo leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych. Z kolei jedynie psycholog oraz pedagog posiadają uprawnienia do prowadzenia rehabilitacji osób uzależnionych. Jeżeli terapia jest prowadzona przez lekarza psychiatrę, wówczas będą miały zastosowanie przepisy ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty⁷ (art. 40⁸) oraz ustawy o ochronie zdrowia psychicznego⁹ (art. 50 i n.)¹⁰. Osoba uzależniona może jednak odpłatnie i na własny koszt korzystać z pomocy psychoterapeuty, którego znalazła w internecie albo został jej polecony przez rodzinę lub przyjaciół, znajomych. W tym miejscu należy podkreślić, że nie każdy psychoterapeuta jest psychologiem. Psychoterapeutami mogą być osoby, które ukończyły studia wyższe (niekoniecznie studia psychologiczne) i odbyły odpowiednie szkolenie z zakresu psychoterapii¹¹. Oznacza to, że żaden akt prawny nie reguluje aktualnie tajemnicy zawodowej psychoterapeuty. Tajemnica zawodowa znajduje odzwierciedlenie w kodeksach etycznych poszczególnych towarzystw psychoterapii lub odpowiednich stowarzyszeń, które nie mają jednak rangi ustawowej. Nadzór merytoryczny sprawuje Polska Rada Psychoterapii¹², której celem od dwunastu lat jest dbanie o wysokie standardy kształcenia psychoterapeutów i prowadzenie psychoterapii w Polsce.

Zawód psychologa

Wykonywanie zawodu psychologa polega na świadczeniu usług psychologicznych, a w szczególności na diagnozie psychologicznej, opiniowaniu, orzekaniu, psychoterapii oraz udzielaniu pomocy psychologicznej. Zgodnie z powyżej wskazaną ustawą psychologowie tworzą samorząd zawodowy, a osoby wykonujące zawód psychologa i psychologowie-stażyści stają się członkami samorządu psychologów z mocy prawa. Aby uzyskać prawo do wykonywania zawodu psychologa obligatoryjnie należy dokonać wpisu na listę psychologów odpowiedniej Regionalnej Izby Psychologów. Warto zaznaczyć, że wpis poprzedza konieczność spełnienia łącznie szeregu wymogów, przykładowo odbycia podyplomowego stażu zawodowego, pod merytorycznym nadzorem psychologa posiadającego prawo wykonywania zawodu, które mają za zadanie weryfikować kwalifikacje i przeprowadzić swoistego rodzaju selekcję osób ubiegających się o otrzymanie prawa do wykonywania zawodu psychologa¹³. Dopiero od tego momentu, zgodnie z ustawą, psycholog ma prawo świadczyć usługi psychologiczne. Psycholog każdorazowo powinien poinformować klienta o celu postępowania, jego przebiegu, wynikach i sposobie ich udostępniania oraz powinien uzyskać akceptację planowanych czynności.

Jak już wspomniano, psycholog ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z klientem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu (art. 14 ustawy o zawodzie psychologa). „Przy tak szeroko ujętym zakresie obowiązywania tajemnicy psychologa objęte nią będą nie tylko wiadomości związane ze stanem zdrowia psychicznego klienta, lecz także wszelkie inne informacje dotyczące klienta uzyskane przez psychologa w związku z wykonywanym zawodem, w tym informacje związane z życiem rodzinnym czy stanem majątkowym klienta. W szczególności należy zaś uznać, że tajemnicą objęta jest sama informacja o fakcie korzystania z usług psychologa. Co więcej, zakres tajemnicy zawodowej psychologa rozciąga się na wszelkiego rodzaju informacje o kliencie, o których psycholog dowiedział się w związku z prowadzoną działalnością psychologiczną, bez względu na sposób ich uzyskania lub formę utrwalenia. Tajemnicą psychologa objęte będą więc zarówno informacje uzyskane bezpośrednio od klienta, jak również od innych osób, bez względu na rodzaj nośnika, na jakim zostały one utrwalone, tj. w formie protokołu, nagrania dźwiękowego lub obrazu czy też notatki sporządzonej przez psychologa podczas świadczenia usług psychologicznych. Tajemnica zawodowa psychologa obejmuje informacje uzyskane nie tylko od klienta, ale także od osób trzecich. Wystarczającą przesłanką dla zaistnienia obowiązku przestrzegania tajemnicy zawodowej jest stwierdzenie związku pomiędzy wykonywanym zawodem a uzyskaniem określonych informacji¹⁴. Nie jest też istotne, czy psycholog powziął wiadomości zgodnie z wolą klienta, czy wbrew jego woli¹⁵. Co prawda, przytoczone powyżej tezy z orzecznictwa sądów powszechnych odnoszą się do tajemnicy radcy prawnego, jednakże ze względu na podobieństwo regulacji ustawowej oraz charakteru obu zawodów nie ma przeszkód, aby uznać, że tezy zawarte w orzeczeniach Sądu Najwyższego dotyczą również tajemnicy zawodowej psychologa. Należy także pamiętać, że obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej psychologa jest nieograniczony w czasie, co oznacza, że wiąże on psychologa, choćby ten zaprzestał wykonywania zawodu, został pozbawiony prawa jego wykonywania, a nawet po śmierci klienta”¹⁶.

Szczególnym rodzajem tajemnicy zawodowej psychologa jest wynikający z art. 50 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego obowiązek zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym psycholog poweźmie wiadomość w związku z wykonywaniem czynności przewidzianych w ww. ustawie. Ten rodzaj tajemnicy ma charakter bezwzględny, co oznacza, że nie ma możliwości zwolnienia z niej nawet przez prokuratora czy sąd. W orzecznictwie uznaje się, że tajemnicą określoną w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego objęte są wszystkie osoby, które działały dla ochrony zdrowia psychicznego. Tajemnica ta obejmuje zatem również przedstawicieli innych zawodów niż lekarz psychiatra. W konsekwencji psycholog wykonujący czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego będzie zobowiązany do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym poweźmie wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności¹⁷. Wskazać należy, że obowiązek zachowania tajemnicy odnosi się względem wszystkich osób poddanych badaniom i leczeniu w jej trybie, a nie tylko do tych, u których stwierdzono zaburzenia psychiczne¹⁸.

W kodeksach etycznych także zawarto obowiązek przestrzegania tajemnicy zawodowej. Jeżeli pacjent/klient ma mieć zaufanie do terapeuty i bez obaw mówić o trudnościach, to musi mieć głębokie przekonanie, że to, co mówi i robi, pozostanie w gabinecie i nie zostanie przekazane innym osobom¹⁹.

Okoliczności, w których kontakt z psychologiem nie ma dobrowolnego charakteru, nie zwalniają psychologa z poszanowania praw i godności bezpośredniego odbiorcy. Może dotyczyć to przymusowego leczenia psychiatrycznego oraz terapii małoletniej osoby uzależnionej. Wówczas zgodę na udział w terapii wyrażają rodzice dziecka. Nie oznacza to jednak przyzwolenia na przekazywanie dokładnej relacji z terapii. Psycholog powinien skupić się jedynie na ogólnych wskazówkach i zaleceniach, jednocześnie informując dziecko o zamiarze rozmowy z rodzicami. Prawidłowy proces terapeutyczny wymaga, aby pacjent czuł się bezpiecznie w relacji z terapeutą. Psycholog w swoich działaniach zawodowych powinien zachować bezstronność i obiektywność. Ponadto powinien być uważny na sytuację konfliktu ról i konfliktu interesów. Jednocześnie wskazane jest, aby unikał podtrzymywania nierealistycznych oczekiwań i dostarczał tym samym pacjentowi zgodnych z prawdą i wyczerpujących informacji, aby ten mógł w sposób świadomy podjąć decyzję w zakresie skorzystania z jego usług. W sytuacjach, w których psycholog nie jest w stanie zachować bezstronności, powinien zakończyć współpracę z daną osobą.

Zwolnienie psychologa z tajemnicy zawodowej

Przypadki zwolnienia psychologa z zachowania poufności zostały ściśle określone w ustawie o zawodzie psychologa. Psycholog nie będzie zobowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej tylko, jeżeli poważnie zagrożone jest życie klienta lub innych osób, albo gdy stanowią tak przepisy innych ustaw. Podobną regulację zawierają zasady etyczne i zgodnie z treścią Kodeksu Etycznego Psychologa, który został zatwierdzony przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego 2 grudnia 2018 roku, tajemnica zawodowa może zostać uchylona, jeśli istnieje poważne zagrożenie życia lub zdrowia osób, lub gdy tak stanowią przepisy prawa powszechnego. Tytułem przykładu ustawy, która przewiduje zwolnienie psychologa z poufności, jest ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie²⁰. Na jej podstawie, pomimo obowiązku zachowania informacji w tajemnicy, psycholog, który w związku z wykonywaniem swoich obowiązków zawodowych powziął podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie czy nadużyć względem dzieci, powinien niezwłocznie zawiadomić o tym policję lub prokuratora. Jednocześnie terapeuta powinien uczynić wszystko, co możliwe, aby pacjent otrzymał pomoc adekwatną do sytuacji, jak również zachęcić go do wzięcia pełnej odpowiedzialności za krzywdy, które wyrządził innym²¹.

Psychologa nie będzie obowiązywała tajemnica zawodowa także w przypadku zwolnienia go z obowiązku zachowania poufności przez prokuratora lub sąd. Zgodnie z art. 180 § 1 kodeksu postępowania karnego²² osoby obowiązane do zachowania tajemnicy zawodowej związanej z wykonywaniem zawodu mogą odmówić zeznań co do okoliczności, na które rozciąga się ten obowiązek, chyba że sąd lub prokurator zwolnią te osoby z obowiązku zachowania tajemnicy, jeżeli ustawy szczególne nie stanowią inaczej. Koniecznym argumentem do zwolnienia z tajemnicy zawodowej jest uznanie, że zeznania terapeuty objęte poufnością są niezbędne dla prawidłowego wyrokowania w sprawie. Warto w tym miejscu podkreślić, że policja nie ma uprawnień do zwolnienia psychologa z tajemnicy. Jeżeli organy ścigania zwracają się o udostępnienie informacji albo notatek z sesji dotyczących pacjenta, terapeuta nie ma obowiązku ich przekazywania. W procesie cywilnym na podstawie art. 261 § 2 kodeksu postępowania cywilnego²³ psycholog może odmówić odpowiedzi na zadane pytanie, jeżeli zeznanie miałoby być połączone z pogwałceniem istotnej tajemnicy zawodowej. W odróżnieniu od spraw karnych, kodeks postępowania cywilnego nie przewiduje możliwości zwolnienia psychologa z zachowania tajemnicy zawodowej przez jakikolwiek organ procesowy, co oznacza, że psycholog obowiązany jest odmówić odpowiedzi na zadane pytanie, jeżeli dotyczy ono okoliczności objętej tajemnicą zawodową psychologa. Analizując szereg przepisów dotyczących tajemnicy zawodowej, należy dojść do przekonania, że są one niejasne i nieprecyzyjne. Nie usprawiedliwia to jednak ich interpretacji w sposób niezgodny z interesem jednostki²⁴.

Co istotne, ustawa o zawodzie psychologa wśród przypadków zwolnienia psychologa z zachowania poufności nie wymienia sytuacji, w której tajemnica może zostać zniesiona na prośbę samego klienta. Oznacza to, że osoba, której świadczona jest pomoc psychologiczna, nie może zwolnić psychologa z obowiązku zachowania tajemnicy. Psycholog zaś nie może zeznawać w postępowaniu sądowym na okoliczność objętą tajemnicą zawodową bez zwolnienia go z tajemnicy przez właściwy organ, nawet na prośbę samego klienta²⁵.

W sytuacji, gdy do psychologa zwraca się prawnik, adwokat, radca prawny z pytaniem, czy dana osoba korzysta z jego pomocy albo z bardziej szczegółowymi pytaniami, terapeuta nie jest zobligowany do udzielenia jakiejkolwiek informacji w tym zakresie.

Odpowiedzialność psychologa za naruszenie tajemnicy zawodowej

W przypadku naruszenia zasad poufności członkowie samorządu psychologów podlegają odpowiedzialności dyscyplinarnej. Postępowanie nie może zostać wszczęte, jeżeli od chwili popełnienia czynu upłynęły 3 lata. Postępowanie dyscyplinarne toczy się przed Regionalną Komisją Dyscyplinarną. Regionalny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej przed wniesieniem sprawy do Regionalnej Komisji Dyscyplinarnej przeprowadza postępowanie przygotowawcze polegające na zebraniu niezbędnych informacji od osób i instytucji. Niezależnie od wyników tego postępowania wniesienie sprawy następuje nie później niż w ciągu 90 dni od wpłynięcia wniosku.

Przepisy prawa przewidują kary dyscyplinarne, do których należy upomnienie, nagana z ostrzeżeniem, zawieszenie w prawie wykonywania zawodu na czas od 3 do 12 miesięcy oraz skreślenie z listy psychologów z pozbawieniem prawa wykonywania zawodu.

W praktyce samorząd psychologów niestety nie funkcjonuje zbyt sprawnie i ta odpowiedzialność jest iluzoryczna. Może prowadzić to do sytuacji, w których osoby wykonują swoje czynności bez prawa do wykonywania zawodu, a prywatne praktyki są prowadzone przez magistrów psychologii bez żadnego doświadczenia. Świadomość pewnej bezkarności może mieć także negatywny wpływ na jakość świadczonych usług psychologicznych. Polskie Towarzystwo Psychologiczne zauważa te problemy i stale podejmuje rozmowy oraz wystosowuje pisma do ustawodawcy, na razie bez rezultatów. „Na tle powyższego rodzi się pytanie o to, w jaki sposób można dochodzić swoich praw do czasu, aż ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologa nabierze bardziej realnego charakteru. Oczywiście zawsze pozostają ogólne, sprawdzone przepisy kodeksu cywilnego²⁶. Odpowiedzialność psychologa na gruncie prawa cywilnego może przybrać formę zarówno odpowiedzialności kontraktowej²⁷ – czyli takiej, która swoje źródło ma w niewykonaniu bądź nieprawidłowym wykonaniu umowy łączącej pacjenta i psychologa, jak i deliktowej²⁸ – z tzw. czynu zabronionego, w myśl ogólnej zasady, że kto ze swojej winy wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia”²⁹.

W bardzo ograniczonym zakresie w grę może wchodzić odpowiedzialność karna psychologa, który popełnił przestępstwo. Wspomnianej odpowiedzialności podlega ten tylko, kto popełnia czyn zabroniony pod groźbą kary przez ustawę obowiązującą w czasie jego popełnienia, o ile społeczna szkodliwość tego czynu jest wyższa niż znikoma³⁰, a sprawcy można przypisać bezprawność oraz winę. Przestępstwami, jakich dopuścić się może psycholog w trakcie swojej aktywności zawodowej, będą przede wszystkim np. narażenie człowieka na niebezpieczeństwo (art. 160 kk³¹), nieudzielenie pomocy (art. 162 kk) oraz spowodowanie ciężkiego, średniego albo lekkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 156 kk i art. 157 kk). Trudno wyobrazić sobie jednak sytuację, w której naruszenie tajemnicy zawodowej przez terapeutę będzie wiązało się z popełnieniem przestępstw, o których mowa powyżej. W przypadku przekroczenia poufności, możemy rozważać odpowiedzialność psychologa z art. 233 kk, czyli składanie fałszywych zeznań poprzez mówienie nieprawdy lub zatajanie prawdy.

Uwagi końcowe

Przewidziane w aktach normatywnych obowiązki zachowania pewnych informacji w poufności stanowią realizację norm wynikających z Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności zawartych w art. 30 (przyrodzona i niezbywalna godność człowieka), w art. 31 (ochrona prawna wolności człowieka), w art. 47 (prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym) i 51 (prawo do zachowania w tajemnicy informacji dotyczących swojej osoby)³². Tajemnica zawodowa jest jedną z immanentnych cech zawodów zaufania publicznego, a jej podstawowym zadaniem w przypadku psychologów jest przeprowadzenie nieskrępowanego procesu diagnostycznego i terapeutycznego.

Przedmiotem niniejszego tekstu będzie analiza wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC) w sprawie Grabowski przeciwko Polsce, który został wydany w czerwcu 2015 roku. Europejski Trybunał stwierdził naruszenie przez Polskę prawa do wolności osobistej (art. 5 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności). Siedemnastoletni wówczas Maksymilian Grabowski został zatrzymany przez policję pod zarzutem popełnienia rozboju. Sąd wszczął postępowanie w tej sprawie i zdecydował o umieszczeniu nastolatka w schronisku dla nieletnich, ale legalność jego pobytu nie została zweryfikowana, mimo złożenia stosownego wniosku przez obrońcę nastolatka.

Uwagi ogólne

Bez wątpienia regulacje prawne dotyczące nieletnich powinny uwzględniać funkcje opiekuńczo-wychowawcze i dążyć do przeciwdziałania demoralizacji. Tworzenie wyodrębnionego sądownictwa dla nieletnich zostało zapoczątkowane w 1899 roku w Chicago w Stanach Zjednoczonych, gdzie utworzono specjalny sąd dla nieletnich z sędzią o dodatkowym pedagogicznym przygotowaniu¹. Postanowiono wówczas, że sąd ten powinien mieć swoją siedzibę w innym budynku niż sąd karny dla dorosłych, aby nie stygmatyzować nieletnich i nie dopuszczać do kontaktu ze zdemoralizowanymi, dorosłymi przestępcami². Rozwój sądownictwa dla nieletnich postępował wyjątkowo szybko zarówno na gruncie amerykańskim, jak i w Europie, gdzie pierwsze sądy dla nieletnich utworzono już w 1905 roku w Anglii i Danii.

W Polsce pierwsze, odrębne, wyspecjalizowane sądy dla nieletnich powstały w Warszawie, Łodzi oraz Lublinie w 1919 roku. Z czasem zostały one przekształcone w sądy rodzinne, funkcjonujące do dzisiaj.

Prawne sposoby oddziaływania na nieletniego

Zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, tj. art. 6 ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich³ (dalej upn), sąd rodzinny ma szeroki wachlarz możliwości oddziaływania⁴ wobec nieletnich. Należy ocenić to pozytywnie, ponieważ każda sprawa jest inna i wymaga indywidualnego dopasowania w zakresie orzekanych sankcji. Sąd może m.in. udzielić nieletniemu upomnienia, ale także zobowiązać daną osobę do określonego postępowania, np. do naprawienia wyrządzonej szkody, do wykonania określonych prac lub świadczeń na rzecz pokrzywdzonego lub społeczności lokalnej, do przeproszenia pokrzywdzonego, do podjęcia nauki lub pracy, do uczestniczenia w odpowiednich zajęciach o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym, do powstrzymania się od przebywania w określonych środowiskach lub miejscach albo do zaniechania używania alkoholu lub innego środka w celu wprowadzania się w stan odurzenia. Ponadto sąd może ustanowić dla nieletniego nadzór rodziców⁵, opiekuna, kuratora albo organizacji młodzieżowej lub innej organizacji społecznej, zakładu pracy albo osoby godnej zaufania. Jeżeli wymagają tego okoliczności sprawy, nieletni może zostać skierowany do ośrodka kuratorskiego, a także do organizacji społecznej lub instytucji zajmujących się pracą z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym.

Przepisy prawa umożliwiają uwzględnienie stanu zdrowia nieletniego. W razie stwierdzenia u nieletniego upośledzenia umysłowego, choroby psychicznej lub innego zakłócenia czynności psychicznych bądź nałogowego używania alkoholu albo innych środków w celu wprowadzenia się w stan odurzenia, sąd rodzinny może orzec umieszczenie nieletniego w szpitalu psychiatrycznym lub innym odpowiednim zakładzie leczniczym. Jeżeli zachodzi potrzeba zapewnienia nieletniemu jedynie opieki wychowawczej, sąd może orzec umieszczenie go w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, a w przypadku gdy nieletni jest upośledzony umysłowo w stopniu głębokim i wymaga jedynie opieki – w domu pomocy społecznej.

Bez wątpienia jedną z najbardziej dotkliwych dla nieletniego sytuacji jest umieszczenie go w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, w rodzinie zastępczej zawodowej albo umieszczenie w zakładzie poprawczym. Decyzja o umieszczeniu w zakładzie poprawczym⁶ jest podejmowana, jeżeli inne środki wychowawcze okazały się nieskuteczne lub nie rokują resocjalizacji nieletniego. Ponadto sąd rodzinny może orzec umieszczenie nieletniego w zakładzie poprawczym, jeżeli przemawia za tym wysoki stopień jego demoralizacji.

W świetle upn istnieje możliwość umieszczenia nieletniego także w schronisku dla nieletnich, jeżeli zostaną ujawnione okoliczności przemawiające za umieszczeniem go w zakładzie poprawczym, a zachodzi uzasadniona obawa ukrycia się nieletniego lub zatarcia śladów czynu karalnego, albo jeżeli nie można ustalić tożsamości nieletniego. Reasumując, przesłanki umieszczenia w schronisku dla nieletnich w myśl art. 27 § 1 upn są następujące:

1. ujawnienie okoliczności przemawiających za umieszczeniem w zakładzie poprawczym,
2. uzasadniona obawa ukrycia się nieletniego lub zatarcia śladów czynu albo niemożność ustalenia tożsamości nieletniego.

Zastosowanie umieszczenia w schronisku dla nieletnich jest możliwe tylko w razie łącznego wystąpienia przesłanki wymienionej w pkt 1 i jednej z trzech sytuacji wymienionych w pkt 2⁷. Środek tymczasowy z art. 27 § 1 upn może być stosowany w trakcie całego postępowania. Organami uprawnionymi do jego stosowania są sędzia rodzinny, sąd rodzinny, sąd zwykły.

W postanowieniu o umieszczeniu w schronisku dla nieletnich sąd powinien określić czas jego zastosowania, przy czym przed skierowaniem sprawy na rozprawę nie może on przekroczyć 3 miesięcy⁸. Okres ten, w myśl art. 27 § 4 upn, może być przedłużony o dalsze 3 miesiące z uwagi „na szczególne okoliczności sprawy”. O przedłużeniu pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich sąd rodzinny orzeka na posiedzeniu, przy czym o terminie posiedzenia zawiadamia się strony i obrońcę nieletniego. Łączny pobyt nieletniego w schronisku dla nieletnich do chwili wydania postanowienia kończącego postępowanie w sprawie (w pierwszej instancji) nie może być dłuższy niż rok. Do okresu tego nie wlicza się nieusprawiedliwionej nieobecności nieletniego w schronisku dla nieletnich, trwającej dłużej niż 3 dni (spowodowanej np. ucieczką) ani okresu obserwacji psychiatrycznej (art. 27 § 6 upn).

Schroniska dzielą się na zwykłe oraz interwencyjne. Zgodnie z treścią § 28 rozporządzenia⁹ schroniska zwykłe są przeznaczone dla nieletnich umieszczonych w nich na podstawie art. 27 § 1 upn¹⁰ lub art. 74 § 2 upn¹¹. Z kolei schroniska interwencyjne są przeznaczone dla nieletnich umieszczonych w nich na podstawie art. 27 § 2 upn¹² lub nieletnich stwarzających poważne zagrożenie społeczne albo dla bezpieczeństwa schroniska zwykłego. Praca wychowawcza wobec nieletnich umieszczonych w schroniskach interwencyjnych jest ukierunkowana w szczególności na eliminowanie przyczyn zachowań agresywnych.

W schroniskach zwykłych liczba nieletnich w grupie wychowawczej i oddziale szkolnym powinna wynosić 10 osób, natomiast w schroniskach interwencyjnych 6 osób.

Grabowski przeciwko Polsce

Przedmiotem niniejszego tekstu będzie analiza wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC) w sprawie Grabowski przeciwko Polsce, który został wydany w czerwcu 2015 roku¹³. Europejski Trybunał stwierdził naruszenie przez Polskę prawa do wolności osobistej (art. 5 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności). Siedemnastoletni wówczas Maksymilian Grabowski został zatrzymany przez policję pod zarzutem popełnienia rozboju. Sąd wszczął postępowanie w tej sprawie i zdecydował o umieszczeniu nastolatka w schronisku dla nieletnich, ale legalność jego pobytu nie została następnie zweryfikowana, mimo złożenia stosownego wniosku przez obrońcę nastolatka. Sąd uznał bowiem, że ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich, po skierowaniu sprawy nieletniego na rozprawę, nie wymaga wydania odrębnego postanowienia o przedłużeniu okresu pobytu w schronisku. W efekcie mężczyzna spędził w nim 5 miesięcy więcej niż powinien. Warto w tym miejscu zauważyć, że Grabowski w związku z rozstrzygnięciem przez ETPC otrzymał 5000 euro za doznaną szkodę niemajątkową w związku z nielegalnym pozbawieniem go wolności.

Aktywność Rzecznika Praw Obywatelskich

Jak już wspomniano, okres pobytu w schronisku dla nieletnich nie może trwać dłużej niż 3 miesiące przed skierowaniem sprawy na rozprawę. Na problemy interpretacyjne w zakresie art. 27 upn zwracał już uwagę w 2013 roku Rzecznik Praw Obywatelskich, przygotowując wystąpienie do ministra sprawiedliwości (z dnia 24 czerwca 2013 roku). Na podstawie napływających skarg Rzecznik Praw Obywatelskich poinformowała ministra sprawiedliwości, że sądy rodzinne, opierając się na art. 27 § 3 lub art. 27 § 6 w związku z art. 27 § 3 ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich, przyjmują, że samo skierowanie sprawy do rozpoznania w postępowaniu poprawczym stanowi podstawę do przedłużenia pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. W związku z tym Rzecznik Praw Obywatelskich zwróciła się do Sądów Okręgowych w Warszawie, Krakowie i Gdańsku z prośbą o informacje na temat praktyki orzeczniczej sądów rodzinnych w tym zakresie. Uzyskane informacje wskazywały, że zgodnie z powszechnie przyjętą interpretacją art. 27 § 3 upn, do przedłużenia pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich nie było konieczne wydanie odrębnego postanowienia w tym przedmiocie. Rzecznik Praw Obywatelskich uznała, że praktyka taka ma daleko idące konsekwencje w odniesieniu do nieletnich, których dotyczy. Zauważono, że przede wszystkim brak wydania przez sąd postanowienia o przedłużeniu pobytu nieletniego w schronisku, po skierowaniu sprawy na rozprawę do rozpoznania w postępowaniu naprawczym, skutkował tym, że takie przedłużenie nie podlegało zaskarżeniu. Ponadto postanowienie sądu o skierowaniu sprawy na rozprawę nie określało długości pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. Rzecznik Praw Obywatelskich podkreśliła, że umieszczenie nieletniego w schronisku dla nieletnich polega na pozbawieniu go wolności. Wskazała także, że brak precyzyjnych przepisów na gruncie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich, prowadzący do rozbieżnej wykładni przez sądy, nie może pozbawiać nieletnich ochrony praw przysługujących im na gruncie Konstytucji. Rzecznik Praw Obywatelskich wniosła do ministra o rozważenie dokonania nowelizacji przepisu art. 27 ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich, która mogłaby rozwiązać sygnalizowany problem.

W odpowiedzi z 22 lipca 2013 roku minister sprawiedliwości zgodził się z poglądem Rzecznika Praw Obywatelskich, że art. 27 ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich w swoim obecnym brzmieniu nie chroni w wystarczającym stopniu praw nieletniego przed arbitralnym działaniem sądu w sytuacji skierowania sprawy nieletniego do rozpoznania w postępowaniu poprawczym. Umieszczenie w schronisku dla nieletnich jest pozbawieniem wolności. Każdorazowe przedłużenie czasu pobytu ponad okres wynikający z postanowienia o jego zastosowaniu powinno być przedmiotem orzeczenia sądu rodzinnego. Minister poinformował Rzecznika, że podejmie prace legislacyjne w celu rozwiązania poruszonego problemu. Zmiany przepisów w omawianym zakresie jednak nie nastąpiły i dwa lata później, tj. w 2015 roku, ETPC wydał rozstrzygnięcie, w którym podkreślił, że w Polsce powinny być gwarancje lepszego przestrzegania praw nieletnich w zakresie umieszczania ich w schroniskach.

Realizacja wyroku

W wyroku wydanym 30 czerwca 2015 roku w sprawie Grabowski vs. Polska, Trybunał podkreślił, że art. 5 Konwencji gwarantuje fundamentalne prawo do wolności i bezpieczeństwa osobistego. W kontekście pozbawienia wolności szczególnie istotne jest zachowanie zasady pewności prawa. Standard „legalności” odnosi się również do „jakości prawa”, która oznacza, że w przypadkach, w których prawo krajowe dopuszcza możliwość pozbawienia wolności, powinno być to prawo dostępne, wystarczająco dokładne i przewidywalne w razie jego zastosowania, celem uniknięcia jakiegokolwiek ryzyka arbitralności.

W analizowanej sprawie pomiędzy datą utraty mocy postanowienia w sprawie umieszczenia w schronisku dla nieletnich a orzeczeniem sądu nakazującym zwolnienie, brak było orzeczenia sądowego, zezwalającego na dalsze pozbawienie wolności. W tym czasie nieletni nadal przebywał w schronisku dla nieletnich jedynie na tej podstawie, że sędzia wydał postanowienie o rozpoznaniu sprawy w postępowaniu poprawczym na podstawie art. 42 § 2 upn. Pozornie zawiła proceduralnie sprawa sprowadza się do tego, że nieletni przebywał w schronisku dłużej niż powinien, co bez wątpienia było dla niego dotkliwe. Z prawnego punktu widzenia powodem zaistniałej sytuacji może być niejasność przepisów upn i praktyka sądów rodzinnych, które przyjmowały, że postanowienie to samo w sobie stanowiło podstawę do przedłużenia pobytu nieletniego w schronisku.

Mając na uwadze powyższe, Trybunał stwierdził, po pierwsze, że ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich, z powodu braku precyzyjnych przepisów, nakładających na sądy rodzinne obowiązek wydania postanowienia o przedłużeniu pobytu w schronisku dla nieletnich w przypadku przyjęcia sprawy do rozpoznania w postępowaniu poprawczym oraz w sytuacji, gdy wcześniejsze postanowienie o umieszczeniu w schronisku dla nieletnich utraciło moc, nie spełnia kryterium „jakości prawa”. W tym miejscu warto podkreślić, że brak odpowiednich przepisów upn we właściwym czasie pozwolił na rozwinięcie praktyki, zgodnie z którą przedłużenie pobytu w schronisku dla nieletnich było możliwe bez odpowiedniego orzeczenia sądu. Po drugie, Trybunał stwierdził, że praktyka opisana w przedmiotowej sprawie, zgodnie z którą nieletni umieszczany był w schronisku dla nieletnich nie na podstawie konkretnego przepisu prawa lub orzeczenia sądu, pozostaje w sprzeczności z zasadą pewności prawa, znajdującą odzwierciedlenie w Konwencji, oraz stanowiącej jeden z podstawowych elementów składowych zasady rządów prawa. Trybunał zwrócił uwagę, że art. 27 § 6 upn stanowi, iż łączny pobyt nieletniego w schronisku dla nieletnich, do chwili wydania przez sąd pierwszej instancji postanowienia kończącego postępowanie w sprawie, nie może być dłuższy niż rok. Chociaż gwarancja ta jest ważna, w żaden sposób nie wpłynęła na polepszenie lub zmianę sytuacji M. Grabowskiego. Trybunał zwrócił uwagę, że po utracie mocy przez początkowe postanowienie o umieszczeniu skarżącego w schronisku dla nieletnich, nadal przebywał on w tym miejscu nie na podstawie postanowienia sądu przez 5 miesięcy i 2 dni.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 37 Konwencji o prawach dziecka, żadne dziecko nie może zostać pozbawione wolności w sposób bezprawny lub arbitralny. Ponadto każde dziecko pozbawione wolności ma prawo do podważenia legalności pozbawienia go wolności przed sądem lub innym organem.

Po zapadnięciu wyroku ETPC przepisy te nie zostały znowelizowane¹⁴, choć Trybunał w Strasburgu wskazał, że sąd powinien okresowo kontrolować, czy wciąż istnieją podstawy do pobytu nieletniego w schronisku. Władze polskie w celu upowszechnienia standardów wynikających z wyroku Grabowski przeciwko Polsce przesłały je do sądów i przeprowadzono szkolenia w zakresie praw nieletnich. Zgodnie z deklaracjami rządu zmiana Regulaminu urzędowania sądów powszechnych ma stanowić prawną barierę przed tym, aby nie powtarzały się sytuacje takie, jak ta badana przez ETPC. Jak słusznie zauważyła Helsińska Fundacja Praw Człowieka, gwarancje lepszego przestrzegania praw nieletnich w zakresie umieszczania ich w schroniskach powinny się znaleźć w ustawie, a nie tylko w regulaminie sądów¹⁵. Komitet Ministrów Rady Europy słusznie bowiem wskazał, że podjęte przez Polskę kroki wciąż nie są wystarczające do pełnego wykonania wyroku Trybunału i niezbędne są dalsze zmiany prawa w obrębie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich¹⁶.

Patrząc na aktywność ustawodawcy w związku z omawianym wyrokiem, warto wskazać, że 17 kwietnia 2018 roku do marszałka Sejmu wpłynęła uchwała w sprawie wniesienia do Sejmu projektu ustawy o zmianie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich (druk sejmowy 2521). 3 sierpnia 2018 roku rząd zajął stanowisko¹⁷ w tej sprawie, w którym inicjatywę ustawodawczą ocenił pozytywnie, gdyż stanowi ona próbę jednoznacznego uregulowania kwestii związanej z przedłużaniem pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. Rada Ministrów rekomendowała projekt do dalszych prac legislacyjnych. Od 2018 roku brak jest dodatkowych informacji w tym zakresie na stronie internetowej Sejmu, na której istnieje możliwość śledzenia procesu legislacyjnego. Należy rozumieć, że sprawa od ponad roku jest w toku.

Uwagi końcowe

Jak już wspomniano, projekt ustawy o zmianie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich (druk sejmowy nr 2521) zawiera propozycję nowelizacji przepisów art. 27 i art. 29 upn. Przepis art. 27 upn reguluje procedurę umieszczania i przedłużania pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. Projekt stanowi realizację postulatu zawartego w petycji P9-14/17 wniesionej do Senatu 19 kwietnia 2017 roku przez Helsińską Fundację Praw Człowieka w związku z treścią wytycznych sformułowanych przez Europejski Trybunał Praw Człowieka w wyroku z 30 czerwca 2015 roku w sprawie Grabowski przeciwko Polsce. Mimo podjęcia przez Ministerstwo Sprawiedliwości działań upowszechniania standardów wynikających z wyroku poprzez jego przetłumaczenie, przesłanie do sądów i prowadzenie szkoleń oraz zamieszczenie przepisów § 242 i § 243 w Regulaminie urzędowania sądów powszechnych¹⁸, wyraźna stała się potrzeba nowelizacji przepisów samej ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich. Proponowana zmiana art. 27 upn polega na zmianie treści § 3 tego przepisu, dodaniu do niego § 4a i § 4b oraz zmianie treści § 6. Proponowana zmiana art. 29 upn polega na zmianie jego treści. Zmiana treści art. 27 § 3 upn ma na celu wprowadzenie rozróżnienia postanowienia o umieszczeniu nieletniego w schronisku dla nieletnich, wydanego na podstawie art. 27 § 3 upn, od postanowień o przedłużeniu pobytu w schronisku dla nieletnich. Pojęcie określające cezurę czasową dla okresów pobytu i przedłużenia pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich „przed skierowaniem sprawy na rozprawę” zastąpiono określeniem „przed wyznaczeniem rozprawy”, zgodnie z art. 32m upn. Projektowany art. 27 § 4a upn stanowi uregulowanie procedury przedłużania pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich po wyznaczeniu rozprawy. Zgodnie z nowym przepisem w zakresie tym należy stosować odpowiednio przepis art. 27 § 4 upn, a zatem po wyznaczeniu rozprawy możliwe będzie przedłużenie pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich, jeżeli zajdzie taka konieczność, ze względu na szczególne okoliczności sprawy na okres nieprzekraczający 3 miesięcy. W projektowanym art. 27 § 4b upn wskazano na konieczność określenia każdorazowo w postanowieniu o przedłużeniu pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich okresu pobytu nie dłuższego niż 3 miesiące. Projektowana zmiana art. 27 § 6 upn ma na celu zaliczenie do okresu pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich okresu obserwacji psychiatrycznej, jako okresu faktycznego pozbawienia wolności. Z kolei zmiana treści art. 29 upn ma na celu zagwarantowanie możliwości złożenia zażalenia na każde postanowienie dotyczące umieszczenia i przedłużenia pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich oraz wprowadza nakaz niezwłocznego rozpoznania zażalenia na postanowienie o umieszczeniu i przedłużeniu pobytu w schronisku dla nieletnich.

Jak już wspomniano, inicjatywa ustawodawcza stanowi próbę jednoznacznego uregulowania kwestii związanej z przedłużaniem pobytu nieletniego w schronisku dla nieletnich. Kluczową kwestią jest tempo wprowadzanych zmian w regulacjach prawnych, bo od wydania wyroku przez ETPC niebawem minie 4 lata, a ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich nadal obowiązuje w starej wersji.

Podstawą dla wszelkich działań podejmowanych w szkole w zakresie profilaktyki uzależnień powinna być diagnoza dotycząca występujących w tym środowisku czynników chroniących i czynników ryzyka. Nowe rozporządzenie ministra edukacji narodowej ze stycznia 2018 roku, zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu i form prowadzenia w szkołach i placówkach systemu oświaty działalności wychowawczej, edukacyjnej, informacyjnej i profilaktycznej w celu przeciwdziałania narkomanii, wprowadziło obowiązek corocznego opracowywania diagnozy w terminie do 30 dni od dnia rozpoczęcia roku szkolnego.

Uwagi ogólne

Osoby, które sięgają po narkotyki, wkraczają na niebezpieczną ścieżkę, która rozpoczynając się okazjonalnym używaniem narkotyku, może się zakończyć uzależnieniem¹, niosącym ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne, społeczne, zawodowe, a także problemy z prawem (nie tylko z powodu faktu, że w świetle polskiego prawa nieuprawnione posiadanie każdej ilości narkotyku lub substancji psychotropowej² jest przestępstwem, ale też dlatego, że potrzeba zdobycia środków na narkotyki popycha wielu ludzi do popełniania czynów zabronionych)³.

Zadania w zakresie przeciwdziałania narkomanii realizują organy administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego. Mają je także m.in. przedszkola, szkoły, szkoły wyższe, jednostki organizacyjne wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej i inne placówki systemu oświaty.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, ministrowie właściwi do spraw oświaty i wychowania, zdrowia, spraw wewnętrznych, administracji publicznej, transportu, minister obrony narodowej oraz minister sprawiedliwości (każdy w zakresie swojego działania), są obowiązani rozwijać i popierać działalność edukacyjną oraz profilaktyczną, podejmowaną w celu informowania społeczeństwa o szkodliwości narkomanii. Wspomniane organy są obowiązane także prowadzić działalność wychowawczą, edukacyjną, informacyjną i profilaktyczną, polegającą na promocji zdrowego stylu życia oraz wspieraniu działań ogólnokrajowych i lokalnych organizacji oraz inicjatyw społecznych w przedmiotowym zakresie. Mając na względzie dobro dzieci i młodzieży, minister właściwy do spraw oświaty i wychowania, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, określa, w drodze rozporządzenia, zakres i formy prowadzenia w szkołach i placówkach systemu oświaty działalności wychowawczej, edukacyjnej, informacyjnej i profilaktycznej (art. 22 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii).

Warto zwrócić uwagę, że 26 stycznia 2018 roku weszły w życie nowe przepisy, tj. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 22 stycznia 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu i form prowadzenia w szkołach i placówkach systemu oświaty działalności wychowawczej, edukacyjnej, informacyjnej i profilaktycznej w celu przeciwdziałania narkomanii⁴ (dalej: Rozporządzenie), które zastąpiło akt prawny z 2015 roku. Przedmiotem niniejszego opracowania będzie analiza prawna tego rozporządzenia.

Doprecyzowanie pojęć

Ustawodawca, zmieniając przepisy, doprecyzował, że działalność w szkołach i placówkach systemu oświaty obejmuje działania uprzedzające, oparte na naukowych podstawach lub o potwierdzonej skuteczności, mające na celu przeciwdziałanie pojawianiu się zachowań ryzykownych związanych z używaniem środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych, nowych substancji psychoaktywnych przez uczniów i wychowanków, charakteryzujących się nieprzestrzeganiem przyjętych dla danego wieku zwyczajowych norm i wymagań, niosących ryzyko negatywnych konsekwencji dla zdrowia fizycznego i psychicznego ucznia lub wychowanka oraz jego otoczenia społecznego (§ 1 Rozporządzenia).

Działalność wychowawcza, edukacyjna, informacyjna i profilaktyczna obejmuje promocję zdrowia psychicznego oraz zdrowego stylu życia. Istotne jest także informowanie o szkodliwości środków i substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii. Ważne jest wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów wychowawczych w szkołach i innych jednostkach organizacyjnych systemu oświaty. Zdarzają się sytuacje, w których jesteśmy w stanie zidentyfikować środowiska zagrożone uzależnieniem i wówczas niezbędne jest prowadzenie działalności profilaktycznej. Przeciwdziałanie narkomanii jest to aktywność podejmowana zarówno w obszarze ogólnokrajowm, jak i lokalnym poprzez m.in. wspieranie inicjatyw społecznych.

W omawianym Rozporządzeniu wprowadzono zmiany w zakresie działalności wychowawczej i profilaktycznej, pozostawiając zakres działalności edukacyjnej i informacyjnej bez zmian (uznając, że dotychczasowe brzmienie przepisów jest dopracowane).

Zgodnie z treścią § 2 ust. 2 pkt 7 Rozporządzenia działalność wychowawcza obejmuje, oprócz dotychczasowej, w szczególności także kształtowanie u uczniów i wychowanków postaw prospołecznych, w tym przez możliwość udziału w działaniach z zakresu wolontariatu, sprzyjających aktywnemu uczestnictwu uczniów w życiu społecznym.

Jeżeli chodzi o działalność profilaktyczną w szkołach i placówkach, dookreślono dwa obszary, obejmujące w szczególności (§ 5 ust. 3 pkt 1 i 5 Rozporządzenia):

1. realizowanie wśród uczniów i wychowanków oraz ich rodziców lub opiekunów dostosowanych do potrzeb indywidualnych i grupowych programów zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego, o którym mowa w Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii – dobór odpowiedniego programu uzależnia się od celu profilaktycznego, który wynika z uprzednio przeprowadzonej diagnozy w zakresie występujących w środowisku szkolnym czynników chroniących i czynników ryzyka⁵, ze szczególnym uwzględnieniem zagrożeń związanych z używaniem substancji psychotropowych, środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych,
2. włączanie, w razie potrzeby, w indywidualny program edukacyjno-terapeutyczny, działań z zakresu przeciwdziałania używaniu środków i substancji, czyli środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych, nowych substancji psychoaktywnych, np. dopalaczy.

Profilaktyka – czym jest?

Termin „profilaktyka” rozumiany jest jako działania mające na celu zapobieganie niekorzystnym zjawiskom, zwłaszcza chorobom⁶. „Można także przyjąć, że profilaktyka to działanie, które ma na celu zapobieganie pojawieniu się lub rozwojowi niekorzystnego zjawiska. Jest też jednym ze sposobów reagowania na zjawiska społeczne, które oceniane są jako szkodliwe i niepożądane. Ta ocena skłania do traktowania takich zjawisk w kategoriach zagrożeń i podejmowania wysiłków w celu ich eliminacji lub choćby ograniczenia. Powszechnie uważa się, że skuteczna profilaktyka jest optymalnym sposobem hamowania rozwoju lub ograniczania skali zjawisk uznanych za dolegliwe społecznie. Głównie z tego względu jest znacznie bardziej opłacalna niż kosztowne działania zaradcze, konieczne w sytuacji, gdy wzrasta skala niepożądanych zjawisk. Zgodnie z takim rozumieniem profilaktyka używania substancji psychoaktywnych to zmniejszanie ryzyka ich używania poprzez opóźnienie lub przeciwdziałanie inicjacji, niedopuszczanie do poszerzania się kręgu osób – szczególnie ludzi młodych – eksperymentujących z legalnymi i nielegalnymi substancjami. Inna definicja przedstawia profilaktykę uzależnień również jako zmniejszanie strat związanych z używaniem środków odurzających poprzez ograniczanie do minimum potencjalnych szkód, jakich mogą doznawać osoby używające substancji psychoaktywnych. W tym najszerszym ujęciu profilaktyka pojmowana jest jako postępowanie zapobiegające różnorodnym problemom, które towarzyszą używaniu substancji psychoaktywnych”⁷.

W celu przeciwdziałania narkomanii niezbędna jest kooperacja wielu podmiotów. Nawet najlepiej napisane przepisy nie będą same działać w życiu codziennym. Bez wątpienia potrzebna jest aktywność i zaangażowanie ludzi. Zgodnie z treścią § 6 ust. 1 Rozporządzenia szkoła i placówka powinna współpracować m.in. z:

1. jednostkami samorządu terytorialnego,
2. poradniami psychologiczno-pedagogicznymi,
3. placówkami doskonalenia nauczycieli,
4. podmiotami realizującymi świadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień,
5. państwowymi wojewódzkimi i państwowymi powiatowymi inspektorami sanitarnymi,
6. policją,
7. pracodawcami,
8. podmiotami leczniczymi i innymi działającymi w ochronie zdrowia (np. szpitale),
9. organizacjami pozarządowymi (np. fundacje, stowarzyszenia), w tym organizacjami harcerskimi

Czynniki chroniące i czynniki ryzyka

Nowe brzmienie przepisów doprecyzowało ponadto zapisy § 6 ust. 2 Rozporządzenia dotyczące opracowania diagnozy w zakresie występujących w środowisku szkolnym czynników chroniących i czynników ryzyka, ze szczególnym uwzględnieniem zagrożeń związanych z używaniem substancji psychotropowych, środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych, dotycząca uczniów lub wychowanków, rodziców lub opiekunów, nauczycieli, wychowawców i innych pracowników szkoły lub placówki.

Wśród wielu prób wyjaśnienia przyczyn i następstw zachowań ryzykownych na szczególną uwagę zasługują teorie czynników ryzyka i czynników chroniących. J.D. Hawkins (amerykański badacz działań profilaktycznych) zestawił ze sobą cechy, sytuacje i warunki sprzyjające powstawaniu zachowań ryzykownych i nazwał je czynnikami ryzyka. Stwierdził, że niektóre cechy jednostki i środowiska sprzyjają powstawaniu zachowań, które niosą wysokie ryzyko negatywnych konsekwencji zarówno dla zdrowia fizycznego i psychicznego, jak i dla otoczenia społecznego człowieka⁸.

Do najpoważniejszych zachowań ryzykownych zalicza się: używanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych, wczesną aktywność seksualną, zachowania agresywne i przestępcze, porzucenie nauki szkolnej, ucieczki z domu.

Z drugiej strony badacze wyliczają czynniki, które zwiększają odporność człowieka na działanie czynników ryzyka. Są to cechy, sytuacje, warunki przeciwdziałające zachowaniom ryzykownym. Określa się je jako czynniki chroniące, czyli właściwości jednostek lub środowiska społecznego, których występowanie wzmacnia ogólny potencjał zdrowotny człowieka i zwiększa jego odporność na działanie czynników ryzyka⁹.

Listy czynników ryzyka i czynników chroniących bywają różnorodne. Zmieniają się wraz z ogólnymi zmianami obyczajowymi i kulturowymi społeczeństw.

Za najważniejsze czynniki chroniące na ogół uważa się¹⁰:

• silną więź emocjonalną z rodzicami,
• ogólnie pozytywne relacje z dorosłymi (posiadanie autorytetów),
• zainteresowanie nauką szkolną i aspiracje edukacyjne,
• regularne praktyki religijne,
• poszanowanie prawa, norm i wartości,
• przynależność do pozytywnej grupy społecznej,
• angażowanie się w działania prospołeczne.

Ogólnymi czynnikami ryzyka są:

• brak więzi w rodzinie (konflikty, prezentowane przez rodziców zachowania dysfunkcyjne, niekonsekwencja lub brak dyscypliny wychowawczej),
• negatywne relacje ze znaczącymi osobami dorosłymi,
• niepowodzenia w nauce szkolnej i związany z tym faktem brak wiary we własne siły,
• odrzucenie religii i powszechnie obowiązujących norm i wartości,
• buntowniczość, zachowania aspołeczne,
• przynależność do negatywnej grupy, uleganie negatywnej presji rówieśniczej,
• angażowanie się w zachowania ryzykowne (np. odurzanie się).

Prawdopodobieństwo pojawienia się zachowań ryzykownych jest tym większe, im więcej czynników ryzyka oddziałuje na dzieci i młodzież oraz im bardziej są one szkodliwe i dłużej trwa ich działanie. Rola, jaką mogą odegrać wspomniane czynniki, zależy również od wieku dziecka, jego fazy rozwoju, uwarunkowań środowiskowych i sytuacyjnych.

Zdaniem A. Pisarskiej szkoła ma istotne znaczenie jako czynnik chroniący młodzież przed niepożądanymi zachowaniami¹¹. „Podkreślana jest zwłaszcza waga klimatu szkoły oraz wsparcia ze strony nauczycieli. W badaniach brane są pod uwagę takie aspekty klimatu szkoły, jak dobre relacje w grupach rówieśniczych oraz pomiędzy uczniami i ich nauczycielami, a także uczestnictwo rodziców w życiu szkoły. Ważnym elementem pozytywnego klimatu szkoły jest włączanie uczniów w podejmowanie istotnych dla nich decyzji. Klimat tworzą również sprzyjające bezpieczeństwu zasady i normy szkolne oraz konsekwentne ich przestrzeganie. Wsparcie ze strony nauczycieli odnosi się do procesu edukacji oraz zapewnienia uczniom bezpieczeństwa. W zakresie edukacji polega ono na tworzeniu warunków dla osiągania sukcesów w nauce oraz nagradzaniu tych osiągnięć, a także docenianiu samodzielnego myślenia i zaangażowania uczniów. Zapewnieniu bezpieczeństwa, poza wspomnianymi normami i zasadami, służą także zapobieganie agresji rówieśniczej, dyskryminacji i nietolerancji, budowanie wzajemnego zaufania oraz zaangażowanie nauczycieli w rozwiązywanie konfliktów pomiędzy uczniami”¹².

Profilaktyka narkomanii jest jednym z zadań szkoły, przyczyniających się do zwiększenia bezpieczeństwa uczniów. Większość szkół podejmuje działania zmniejszające ryzyko używania narkotyków. Niestety, nie we wszystkich placówkach prowadzone działania są efektywne. Świadczą o tym wnioski Najwyższej Izby Kontroli (dalej: NIK), zawarte w raporcie „Informacja o wynikach kontroli profilaktyki narkomanii w szkołach”¹³. W opinii NIK szkolna profilaktyka narkomanii jest mało skuteczna. Powodem takiej sytuacji jest niedocenianie wagi problemu przez dyrektorów szkół oraz brak odpowiedniej diagnozy”¹⁴.

Badanie z 2015 roku w ramach Europejskiego Programu Badań Ankietowych w Szkołach (ESPAD) pozwoliło na pomiar czynników chroniących i czynników ryzyka używania substancji psychoaktywnych przez młodzież¹⁵. Jak czytamy:

jednym z podstawowych czynników ryzyka sięgnięcia przez nastolatka po substancje psychoaktywne jest ich wysoka dostępność. Brak dostępu do substancji ma walor chroniący. (…) Jednym z czynników ryzyka po stronie popytu na substancje psychoaktywne jest obracanie się w kręgach użytkowników takich substancji. Zwłaszcza, gdy kontakty towarzyskie lub przyjacielskie ograniczają się do osób, które palą tytoń, piją alkohol lub używają narkotyków ryzyko przejęcia takiego wzoru zachowań jest dość wysokie (…). Innym czynnikiem wpływającym na zachowania w obszarze substancji psychoaktywnych są przekonania o ryzyku konsekwencji zdrowotnych oraz innych szkód związanych z ich używaniem. Można założyć, iż w przypadku większości młodzieży przekonanie co do dużego ryzyka szkód w wyniku używania substancji będzie sprzyjać ich unikaniu, zaś przekonaniu o ich nieszkodliwości będzie sprzyjać podejmowanie decyzji o sięganiu po nie. W tym sensie przekonania te mogą stanowić czynnik ryzyka bądź być czynnikiem chroniącym. Młodzież zdaje się prawidłowo identyfikować poziom zagrożenia związany z różnymi wzorami używania substancji psychoaktywnych, chociaż niepokój może budzić niedocenianie ryzyka związanego z używaniem przetworów konopi. (…) Istotnym czynnikiem sprzyjającym używaniu substancji psychoaktywnych są oczekiwania wobec tych substancji. Młodzież spodziewa się raczej konsekwencji pozytywnych picia alkoholu i palenia marihuany niż skutków negatywnych. Takie wzory antycypacji stanowią istotny czynnik ryzyka używania substancji, stanowiąc wyzwanie dla działań profilaktycznych. Programy edukacyjne skierowane na zmianę tych oczekiwań mogą przyczynić się do zmniejszenia rozpowszechnienia używania substancji psychoaktywnych przez młodzież”¹⁶. W raporcie z 2017 roku pt. „Dzieci się liczą. Raport o zagrożeniach bezpieczeństwa i rozwoju dzieci w Polsce” znajdują się bardziej szczegółowe informacje¹⁷.

Planując działania dostosowane do potrzeb i możliwości psychofizycznych uczniów, należy rozpoczynać od diagnozy. W celu urealnienia sytuacji wychowawczej, a w efekcie profilaktycznej, można korzystać z wielu źródeł, np. lokalnej diagnozy problemów, przeprowadzonej w gronie społeczności szkolnej. Najczęściej szkoła korzysta wówczas z ankiet przeznaczonych do badania problemowych zachowań uczniów, przygotowanych przez wychowawców lub szkolnych specjalistów. Warto również znać wyniki diagnoz ogólnopolskich – badań ankietowych realizowanych przez wyspecjalizowane placówki badawcze, jak Fundacja Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS) czy Instytut Psychiatrii i Neurologii, prowadzący np. „Europejski Program Badań Ankietowych w Szkołach na temat Używania Alkoholu i Innych Substancji Psychoaktywnych” („European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs” – ESPAD) lub też Instytut Matki i Dziecka, który zajmuje się międzynarodowymi badaniami nad zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej („Health Behaviour in School-Aged Children” – HBSC). Badania te mają charakter cykliczny i ukazują najważniejsze trendy używania substancji psychoaktywnych wśród młodzieży. Kolejnym źródłem informacji o realnym zagrożeniu są sygnały ostrzegawcze, które mogą występować pojedynczo (we wczesnej fazie zagrożenia) lub jako kilka oznak równolegle. Są to wszelkie zmiany (specyficzne lub niespecyficzne) bądź zjawiska dotyczące najczęściej konkretnych uczniów. Z uwagi na mało specyficzne oznaki I fazy zażywania substancji psychoaktywnych mogą one świadczyć również o ogólnych problemach nastolatków¹⁸.

Diagnoza na pierwszym miejscu

Warto podkreślić, że w Rozporządzeniu wprowadzono obowiązek corocznego opracowywania diagnozy w terminie do 30 dni od dnia rozpoczęcia roku szkolnego.

Wprowadzono także modyfikacje w § 1 ust. 2 i w § 7 ust. 7 Rozporządzenia, zwracając uwagę na to, że działania uprzedzające powinny być oparte na naukowych podstawach lub o potwierdzonej skuteczności. Wskazano także, kto może brać udział w działalności wychowawczej, edukacyjnej, informacyjnej i profilaktycznej wśród uczniów i wychowanków, ich rodziców oraz nauczycieli, wychowawców i innych pracowników szkoły i placówki w celu przeciwdziałania narkomanii.

Jak już wspomniano, do oceny zagrożeń nauczyciele mogą wykorzystać różnorodne narzędzia diagnostyczne. W praktyce szkolnej powszechnie stosowane są: obserwacja, wywiad, rozmowa, analiza wytworów uczniów, ankieta, analiza dokumentów szkolnych.

W § 7 ust. 8 Rozporządzenia doprecyzowano zadania nauczyciela lub wychowawcy w zakresie podejmowanych działań dotyczących przeciwdziałania narkomanii, wskazując na wykorzystywanie aktywnych metod pracy oraz określając, z kim należy w tym zakresie współpracować. Podobnie jak przed nowelizacją Rozporządzenia, nauczyciel lub wychowawca podejmuje działania w uzgodnieniu z dyrektorem szkoły lub placówki.

Zmiany w przepisach wprowadziły konkretne terminy, tj. do 25 lutego 2018 roku szkoły i placówki były zobowiązane do uzupełnienia diagnozy w zakresie występujących w środowisku szkolnym czynników chroniących i czynników ryzyka, ze szczególnym uwzględnieniem zagrożeń związanych z używaniem substancji psychotropowych, środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych, diagnoza dotycząca uczniów lub wychowanków, rodziców lub opiekunów, nauczycieli, wychowawców i innych pracowników szkoły lub placówki, opracowana we współpracy z jednostkami samorządu terytorialnego, poradniami psychologiczno-pedagogicznymi, w tym poradniami specjalistycznymi, placówkami doskonalenia nauczycieli, podmiotami realizującymi świadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, państwowymi wojewódzkimi i państwowymi powiatowymi inspektorami sanitarnymi, Policją, pracodawcami, podmiotami, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 1 i art. 86 ust. 1 ustawy – Prawo oświatowe¹⁹, lub podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 2 i art. 5 ust. 1 ustawy o zdrowiu publicznym²⁰.

Ponadto w terminie do 27 marca 2018 roku szkoły i placówki musiały uzupełnić program wychowawczo-profilaktyczny szkoły lub placówki, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe o diagnozę w zakresie zagrożeń związanych z używaniem substancji psychotropowych, środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych.

Uwagi końcowe

Podstawą dla wszelkich działań podejmowanych w szkole powinna być diagnoza w zakresie występujących w tym środowisku czynników chroniących i czynników ryzyka, ze szczególnym uwzględnieniem zagrożeń związanych z używaniem substancji psychotropowych, środków zastępczych oraz nowych substancji psychoaktywnych, dotycząca uczniów lub wychowanków, rodziców lub opiekunów, nauczycieli, wychowawców i innych pracowników szkoły lub placówki, opracowywana we współpracy z wymienionymi podmiotami, w każdym roku szkolnym, w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia roku szkolnego. Wprowadzone zmiany należy ocenić pozytywnie. Kluczowe jednak dla kompleksowej oceny nowych przepisów będzie ich funkcjonowanie w praktyce.

1 września 2017 r. weszło w życie nowe rozporządzenie w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach¹ (dalej: Rozporządzenie). Celem niniejszego opracowania będzie omówienie aspektów prawnych w przedmiotowym zakresie (bez analizy psychologicznej).

Każdy z nas ma inną osobowość, różne też potrzeby wynikające chociażby z wieku, w jakim się znajdujemy. Zaspokajanie tych potrzeb umożliwia rozwój danej osoby. O ile dorosły potrafi sama o siebie zadbać w tym zakresie, o tyle dzieci, osoby małoletnie potrzebują wsparcia. Jedną z płaszczyzn jest wsparcie psychologiczno-pedagogiczne. Przedszkole/szkoła są jednym z pierwszych środowisk, w którym może zostać dokonane rozpoznanie potrzeb dziecka i udzielone mu stosowne wsparcie, jeśli tego potrzebuje. Szczególna w tym zakresie jest rola nauczycieli, którzy w środowisku szkolnym mogą zaobserwować pierwsze symptomy trudności dziecka.

Pomoc psychologiczno-pedagogiczna

Pomoc psychologiczno-pedagogiczna udzielana uczniowi polega na rozpoznawaniu i zaspokajaniu jego indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz rozpoznawaniu indywidualnych możliwości psychofizycznych i czynników środowiskowych wpływających na jego funkcjonowanie w przedszkolu, szkole i placówce. Celem jest wspieranie potencjału rozwojowego ucznia i stwarzanie warunków do jego aktywnego i pełnego uczestnictwa w życiu przedszkola, szkoły i placówki oraz w środowisku społecznym.

Pomoc psychologiczno-pedagogiczna może zostać udzielona z inicjatywy ucznia lub jego rodziców. Uprawnieni w tym zakresie są także m.in. nauczyciele, wychowawcy oraz asystenci rodziny. O pomoc można także poprosić organizację pozarządową, inną instytucję/podmiot działający na rzecz rodziny, dzieci i młodzieży. W porównaniu z poprzednimi aktami wykonawczymi poszerzono katalog osób inicjujących udzielanie pomocy psychologiczno-pedagogicznej o asystenta nauczyciela, asystenta wychowawcy świetlicy oraz przedstawicieli organizacji pozarządowej, instytucji lub podmiotu działających na rzecz rodziny, dzieci i młodzieży. Bez względu na powyższe, należy podkreślić, że korzystanie z takiej pomocy jest zawsze dobrowolne. Nie wiąże się także z kosztami, tzn. jest nieodpłatne.

O potrzebie objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną informuje się rodziców ucznia albo pełnoletniego ucznia. Ponadto o ustalonych dla ucznia formach, okresie udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej oraz wymiarze godzin, w którym poszczególne formy pomocy będą realizowane, dyrektor niezwłocznie informuje pisemnie, w sposób przyjęty w danym przedszkolu, szkole lub placówce, rodziców ucznia albo pełnoletniego ucznia.

W Rozporządzeniu dookreślono zadania nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych oraz specjalistów, podkreślając, że prowadzenie rozpoznania indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz możliwości psychofizycznych uczniów, w tym prowadzenie obserwacji pedagogicznych, ma na celu rozpoznawanie mocnych stron, predyspozycji, zainteresowań i uzdolnień uczniów oraz przyczyn niepowodzeń edukacyjnych lub trudności w funkcjonowaniu uczniów, w tym barier i ograniczeń utrudniających jego uczestnictwo w środowisku szkolnym.

Podkreślono także konieczność współpracy nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych i specjalistów w zakresie wspierania ucznia i udzielania mu pomocy psychologiczno-pedagogicznej, także w trakcie bieżącej pracy, oraz dostosowania sposobów i metod pracy do możliwości indywidualnych ucznia. Istnieje także możliwość pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla rodziców uczniów i nauczycieli. Ma ona formę porad, konsultacji, warsztatów i szkoleń.

Wśród zmian, które weszły w życie 1 września 2017 roku na uwagę zasługuje fakt, iż dodano nową formę pomocy psychologiczno-pedagogicznej, tj. zindywidualizowaną ścieżkę kształcenia. Obejmuje ona zajęcia edukacyjne, organizowane dla ucznia wspólnie z oddziałem szkolnym, oraz indywidualnie zajęcia z nauczycielem. Objęcie ucznia zindywidualizowaną ścieżką wymaga opinii publicznej poradni², z której wynika taka potrzeba. Do wniosku o wydanie opinii w tym zakresie dołącza się dokumentację określającą trudności w funkcjonowaniu ucznia w przedszkolu lub szkole. Jeżeli opinia ma dotyczyć ucznia obejmowanego zindywidualizowaną ścieżką ze względu na stan zdrowia, należy udokumentować także wpływ przebiegu choroby na funkcjonowanie ucznia w przedszkolu lub szkole oraz ograniczenia w zakresie możliwości udziału ucznia w zajęciach wychowania przedszkolnego lub zajęciach edukacyjnych wspólnie z oddziałem przedszkolnym lub szkolnym. W przypadku ucznia uczęszczającego do przedszkola lub szkoły do wniosku o wydanie opinii dołącza się także ocenę nauczycieli i specjalistów uczestniczących w edukacji. Nauczyciele prowadzący zajęcia z uczniem objętym zindywidualizowaną ścieżką podejmują działania ukierunkowane przede wszystkim na poprawę jego funkcjonowania w przedszkolu lub szkole.

W Rozporządzeniu wskazano, że zajęcia rozwijające uzdolnienia, zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze, zajęcia rozwijające umiejętności uczenia się oraz zajęcia specjalistyczne prowadzi się przy wykorzystaniu aktywizujących metod pracy. Dodano ponadto nową formę pomocy, tj. zajęcia rozwijające umiejętności uczenia się. Zajęcia te powinny być organizowane w celu podnoszenia efektywności uczenia się.

Podczas rozpoznawania specjalnych potrzeb edukacyjnych ucznia należy zatem uwzględnić przyczyny niepowodzeń edukacyjnych lub trudności w funkcjonowaniu ucznia, w tym barier i ograniczeń utrudniających funkcjonowanie danej osoby. Należy też wspierać mocne strony, predyspozycje, zainteresowania i uzdolnienia ucznia. Bez wątpienia w praktyce jest to trudne zadanie i wymaga ogromnego zaangażowania i świadomości ze strony dorosłych. Nie mam na myśli jedynie świadomości prawnej, ale przede wszystkim świadomość dotyczącą rozwoju dziecka oraz jego potrzeb. Wydaje się zatem, że warto skupić się na rozpoznaniu sytuacji i warunków, które determinują to, jak uczeń funkcjonuje. Współpraca z rodzicami bez wątpienia ułatwia tę diagnozę i dostosowanie wsparcia do potrzeb danej osoby.

Nauczyciele, wychowawcy grup wychowawczych oraz specjaliści w przedszkolu, szkole i placówce prowadzą w szczególności:

1. w przedszkolu − obserwację pedagogiczną mającą na celu wczesne rozpoznanie u dziecka dysharmonii rozwojowych i podjęcie wczesnej interwencji, a w przypadku dzieci realizujących obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolne obserwację pedagogiczną zakończoną analizą i oceną gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole (diagnoza przedszkolna),
2. w szkole − obserwację pedagogiczną w trakcie bieżącej pracy z uczniami mającą na celu rozpoznanie u uczniów: trudności w uczeniu się, w tym w przypadku uczniów klas I-III szkoły podstawowej deficytów kompetencji i zaburzeń sprawności językowych oraz ryzyka wystąpienia specyficznych trudności w uczeniu się, a także potencjału ucznia i jego zainteresowań. Obserwacja powinna także uwzględniać szczególne uzdolnienia dziecka i wspomagać uczniów w wyborze kierunku kształcenia i zawodu.

Kolejną zmianą jest wprowadzenie klas terapeutycznych organizowanych dla uczniów wymagających dostosowania organizacji i procesu nauczania oraz długotrwałej pomocy specjalistycznej z uwagi na trudności w funkcjonowaniu w szkole lub oddziale wynikające z zaburzeń rozwojowych bądź ze względu na stan zdrowia. Możliwość ta jest kolejną proponowaną formą wsparcia ucznia w systemie oświaty. Zmiana ma na celu umożliwienie uczniom ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi uczęszczania do szkoły i organizowania im kształcenia odpowiadającego ich potrzebom. Trudności w funkcjonowaniu ucznia nie powinny stanowić przyczyny pozbawienia go możliwości kontaktu z rówieśnikami i uczestniczenia w życiu społeczności przedszkolnej lub szkolnej. Priorytetem działań każdego przedszkola i szkoły powinno być bowiem dążenie do pełnego, rzeczywistego włączenia i integracji z rówieśnikami ucznia, w tym ucznia niepełnosprawnego, zarówno poprzez wspomaganie rozwoju samego ucznia, indywidualizację i wspieranie go podczas zajęć z klasą, jak i likwidowanie barier i ograniczeń utrudniających funkcjonowanie ucznia w grupie rówieśniczej i uczestnictwo w życiu szkoły. Warto w tym kontekście zwrócić uwagę, że liczba uczniów w klasie terapeutycznej nie może przekraczać 15.

W sytuacji, w której udzielana uczniowi pomoc psychologiczno-pedagogiczna nie przynosi efektów i nie następuje poprawa funkcjonowania ucznia, dyrektor szkoły i placówki, za zgodą rodziców ucznia, może wystąpić do poradni psychologiczno-pedagogicznej z wnioskiem o przeprowadzenie pogłębionej diagnozy specjalistycznej problemu ucznia w celu wskazania sposobu rozwiązania tego problemu. Wniosek ten powinien zawierać m.in. informacje o rozpoznanych indywidualnych potrzebach rozwojowych i edukacyjnych, możliwościach psychofizycznych ucznia oraz potencjale rozwojowym ucznia. Należy odnieść się także do występujących trudności w funkcjonowaniu ucznia w przedszkolu, szkole i placówce lub szczególnych uzdolnieniach ucznia oraz działaniach podjętych przez nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych i specjalistów w celu poprawy funkcjonowania ucznia w przedszkolu, szkole i placówce, formach pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielanej uczniowi w przedszkolu, szkole lub placówce, okresie ich udzielania oraz efektach podjętych działań i udzielanej pomocy.

Formy³ pomocy psychologiczno-pedagogicznej

Formy wsparcia psychologicznego mogą być różne. W przedszkolu pomoc psychologiczno-pedagogiczna jest udzielana w trakcie bieżącej pracy z dzieckiem oraz przez zintegrowane działania nauczycieli i specjalistów, a także w formie:

1. zajęć rozwijających uzdolnienia⁴,
2. zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, rozwijających kompetencje emocjonalno-społeczne oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym,
3. zindywidualizowanej ścieżki realizacji obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego,
4. porad i konsultacji.

W szkole pomoc psychologiczno-pedagogiczna jest udzielana w trakcie bieżącej pracy z uczniem oraz przez zintegrowane działania nauczycieli i specjalistów, a także w formie:

1. klas terapeutycznych,
2. zajęć rozwijających uzdolnienia,
3. zajęć rozwijających umiejętności uczenia się,
4. zajęć dydaktyczno-wyrównawczych,
5. zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, rozwijających kompetencje emocjonalno-społeczne oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym,
6. zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu – w przypadku uczniów szkół podstawowych oraz uczniów szkół ponadpodstawowych,
7. zindywidualizowanej ścieżki kształcenia,
8. porad i konsultacji,
9. warsztatów.

W placówce pomoc psychologiczno-pedagogiczna jest udzielana w trakcie bieżącej pracy z uczniem oraz przez zintegrowane działania nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych i specjalistów, a także w formie:

1. zajęć rozwijających uzdolnienia,
2. zajęć rozwijających umiejętności uczenia się,
3. zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, rozwijających kompetencje emocjonalno-społeczne oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym,
4. zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu – w przypadku uczniów szkół podstawowych oraz uczniów szkół ponadpodstawowych,
5. porad i konsultacji,
6. warsztatów.

W szkole dla dorosłych pomoc psychologiczno-pedagogiczna jest udzielana w trakcie bieżącej pracy ze słuchaczem oraz przez zintegrowane działania nauczycieli i specjalistów, a także w formie:

1. zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu,
2. porad i konsultacji,
3. warsztatów i szkoleń.

Raport Najwyższej Izby Kontroli

Przed wejściem w życie omawianego Rozporządzenia Najwyższa Izba Kontroli (dalej: NIK) weryfikowała sytuację w zakresie opieki psychologiczno-pedagogicznej. Jak wynika z treści raportu NIK: „dzieciom i młodzieży szkolnej nie zapewniono w latach 2014−2016 wystarczającej opieki psychologiczno-pedagogicznej. Blisko połowa szkół publicznych nie zatrudniała na odrębnym etacie ani pedagoga, ani psychologa. Często decyzja o przyjęciu do pracy specjalistów w szkole była uwarunkowana nie skalą potrzeb, lecz sytuacją ekonomiczną samorządu”⁵ (szczegółowe informacje na temat wyników kontroli znajdują się na stronie internetowej www.nik.gov.pl). W roku szkolnym 2015/2016 na jedną szkołę przypadało średnio 0,75 etatu pedagoga i 0,2 etatu psychologa. Mniej specjalistów było w szkołach wiejskich: 0,55 etatu pedagoga i 0,09 etatu psychologa. Zróżnicowanie w dostępie do specjalistów w zależności od lokalizacji szkoły potwierdza także liczba wyodrębnionych etatów psychologa przypadających na 1 tys. uczniów. W 2016 roku dla szkół położonych w mieście wskaźnik ten wynosił 0,89, a dla szkół na wsi 0,57⁶. Jednocześnie należy podkreślić, że w okresie objętym kontrolą jedynym wskaźnikiem stosowanym do opisania zagadnień dotyczących pomocy psychologiczno-pedagogicznej była liczba dzieci i młodzieży objętych różnymi formami pomocy psychologiczno-pedagogicznej w stosunku do liczby uczniów ogółem. W ocenie NIK taki wskaźnik jest niewystarczający do oceny sytuacji, ponieważ nie odnosi podejmowanych działań do istniejących potrzeb dzieci i młodzieży. Ponadto za jego pomocą nie można ocenić efektów pomocy udzielanej dzieciom i młodzieży.

Uwagi końcowe

„Czasami bywa tak, że terapeuci próbują przenieść własne doświadczenia z grup treningowych czy terapeutycznych na obszar pracy z dziećmi, co jest dla tych ostatnich zbyt trudnym doświadczeniem. Dzieci na ogół oczekują tego, że dorosły (wychowawca, terapeuta) pokieruje tym, co ma się stać, czy co powinny robić. Warto pamiętać jednak o tym, żeby nie ingerować w sposób ograniczający w aktywność i możliwości dziecka. Wyważenie proporcji między kierowaniem, wychowywaniem a zostawianiem swobody jest czymś niezwykle ważnym. Nikt, kto pracuje z dziećmi, nie ma tego dane, tego można i trzeba się nauczyć − przez kontaktowanie się z dziećmi, zastanawianie się nad tym, co dzieje się w kontakcie z nimi, wreszcie przez otrzymywanie informacji zwrotnych w postaci superwizji czy konsultacji”⁷.

Przepisy, które weszły w życie 1 września 2017 roku przewidują szereg narzędzi, które umożliwiają wsparcie psychologiczne i pedagogiczne. Wprowadzane od kilku lat zmiany w przepisach dotyczących pomocy psychologiczno-pedagogicznej wskazywały na działania szkoły mające na celu rozpoznawanie i zaspokajanie specjalnych potrzeb edukacyjnych uczniów. Nowe przepisy, jak czytamy w uzasadnieniu do projektu, mają na celu uszczegółowienie zadań nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych i specjalistów. Ponadto po konsultacjach społecznych uwzględniono niektóre uwagi, w związku z czym pomoc psychologiczno-pedagogiczna może być organizowana i udzielana we współpracy m.in. z organizacjami pozarządowymi oraz instytucjami i podmiotami działającymi na rzecz rodziny, dzieci i młodzieży. Wydaje się, że takie rozwiązanie poszerza katalog osób o specjalistycznej wiedzy i doświadczeniu, które mogą zostać zaangażowane w rozwój dzieci i młodzieży. Bez względu jednak na treść Rozporządzenia w mojej ocenie kluczowe jest stosowanie prawa w praktyce i zapewnienie odpowiedniego poziomu finansowania, aby wsparcie psychologiczno-pedagogiczne mogło być realizowane.

Leki¹ powinny służyć przede wszystkim ochronie zdrowia i życia ludzkiego. Do obrotu dopuszczane są wyłącznie te, które zostały poddane badaniom klinicznym² i które otrzymały odpowiednie pozwolenie. Nie oznacza to jednak, że nie wywołują one żadnych działań niepożądanych. Zgodnie z definicją, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego (art. 2 pkt 3a ustawy Prawo farmaceutyczne³). Nadzór nad bezpieczeństwem stosowania leku polega przede wszystkim na gromadzeniu i analizie informacji o powikłaniach polekowych.

Do obrotu dopuszczone są m.in. leki zawierające substancje psychoaktywne. Według ogólnej definicji jako substancję psychoaktywną można traktować taki środek, który bezpośrednio wpływa na czynność mózgu, prowadząc do różnorodnych zmian nastroju, spostrzegania, świadomości oraz zachowania⁴. O tym, jak działa dana substancja psychoaktywna, decyduje to, na jakie konkretnie receptory i neuroprzekaźniki układu nerwowego ona wpływa. Ponadto każdy organizm jest inny, w związku z tym bardzo ważne jest monitorowanie działań niepożądanych.

Należy pamiętać, że każdy pacjent może zgłosić działanie niepożądane leku do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, o czym będzie mowa w niniejszym artykule⁵. Jedocześnie warto podkreślić, że w kompetencjach i zadaniach Urzędu Rejestracji nie leży zbieranie i ocena niepożądanych działań wynikających ze stosowania suplementów diety, także tych, które dostępne są w aptece.

Badania kliniczne

Jak już wspomniano, do obrotu dopuszczane są wyłącznie leki, które zostały poddane badaniom klinicznym. Badania kliniczne prowadzone są w czterech etapach (fazach). Aby przejść do kolejnego etapu, każda poprzednia faza musi się zakończyć wynikiem pozytywnym. W pierwszej kolejności wstępnie oceniane jest bezpieczeństwo badanej substancji czynnej, jej metabolizm, wchłanianie, wydalanie, ewentualna toksyczność oraz interakcje z innymi przyjmowanymi przez pacjenta substancjami. Następnie możliwe jest określenie dawkowania badanej substancji. W fazie II następuje określenie, czy lek działa w grupie chorych oraz czy jest dla nich bezpieczny. Na tym etapie badań dochodzi do porównywania działania nowego leku oraz placebo lub leku stosowanego w leczeniu danej choroby − do porównania dochodzi na gruncie metody ślepej próby, która ma zapewnić możliwie najbardziej obiektywną ocenę działania⁶. Kolejny etap to badanie prowadzone na dużych grupach uczestników w celu określenia bezpieczeństwa stosowania i skuteczności terapeutycznej nowego produktu leczniczego w stosunku do określonej choroby, w miarę możliwości z zastosowaniem podwójnie ślepej próby i losowego doboru uczestników (randomizacja)⁷. W efekcie tego badania powinna zostać określona częstotliwość występowania najczęstszych objawów niepożądanych i czynniki modyfikujące siłę oddziaływania produktu⁸. Po pozytywnym zakończeniu fazy III badań klinicznych dany lek może zostać zarejestrowany i wprowadzony do obrotu⁹. Prowadząc badanie kliniczne, należy pamiętać o tym, że prawa, bezpieczeństwo, zdrowie i dobro uczestników badania klinicznego są nadrzędne w stosunku do interesu nauki oraz społeczeństwa.

Z raportu PwC (2015) wynika, że rynek badań klinicznych wciąż się rozwija i wykazuje potencjał do dalszego wzrostu¹⁰. W latach 2012−2014 zaobserwowano jednak spadek liczby prowadzonych (nowo zarejestrowanych) badań klinicznych, spowodowany zarówno przez czynniki lokalne, jak i globalne. Należą do nich przede wszystkim: przewlekły proces administracyjny i duża liczba wymogów formalnoprawnych w Polsce, mniej sprzyjające regulacje niż w innych krajach europejskich, gdzie często stosowane są dodatkowe ulgi i zachęty dla sponsorów badań klinicznych, wdrożenie przepisów Dyrektywy 2001/20/WE, która doprowadziła do spadku konkurencyjności krajów Unii Europejskiej w obszarze badań klinicznych w porównaniu do reszty świata oraz konsolidacja światowego rynku farmaceutycznego, a tym samym zmniejszenie liczby sponsorów¹¹. Jednocześnie w tym okresie nastąpił wzrost kosztów prowadzenia badań klinicznych, wynikający w szczególności z coraz większego stopnia ich komplikacji (m.in. zwiększenie wymagań diagnostycznych, zmniejszenie liczby pacjentów ostatecznie kwalifikowanych do badania − bardziej szczegółowe wymogi w zakresie typu schorzenia związane ze zwiększeniem udziału badań dotyczących tzw. terapii celowanych powodują, iż badaniami przesiewowymi trzeba objąć liczniejszą populację), co utrudnia rekrutację i może powodować zwiększenie liczby ośrodków badawczych niezbędnych do osiągnięcia docelowej liczby pacjentów wymaganych do badania oraz wzrost wymogów formalnoprawnych generujących dodatkowe koszty. Bez względu na powyższe przeszkody, należy jednak stwierdzić, że rynek badań klinicznych w Polsce ma wiele zalet, które decydują o jego atrakcyjności z perspektywy sponsora badań klinicznych. Należą do nich m.in. duża populacja pacjentów, wykwalifikowana kadra lekarska, wyspecjalizowane ośrodki badawcze, które charakteryzują się dobrą organizacją pracy. Nie bez znaczenia jest także konkurencyjność kosztów prowadzenia badań w stosunku do krajów Europy Zachodniej, a nawet niektórych krajów Europy Środkowo-Wschodniej.

Monitorowanie bezpieczeństwa leków

Po wprowadzeniu leku do obrotu jego bezpieczeństwo i skuteczność są nadal monitorowane. Ostatnia faza badań klinicznych dotyczy leków w sprzedaży i ma na celu określenie, czy lek jest bezpieczny we wszystkich wskazaniach zalecanych przez producenta i dla wszystkich grup chorych. W tej fazie dodatkowo też weryfikowane są wyniki uzyskane w poprzednich etapach.

Podmiot, który uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego jest zobligowany do wskazania osoby odpowiedzialnej za nadzór nad monitorowaniem jego bezpieczeństwa. Do obowiązków takiej osoby należy m.in. prowadzenie ciągłej oceny danych w procesie porejestracyjnym oraz odnotowywanie informacji, które mogą implikować konieczność podjęcia nadzwyczajnych kroków¹².

Każdy produkt leczniczy może wywołać działanie niepożądane, którym – zgodnie z definicją WHO – jest szkodliwe i niezamierzone działanie leku, występujące po podaniu człowiekowi zwyczajowej dawki stosowanej w celu profilaktycznym, diagnostycznym lub leczniczym. Działania niepożądane zostały podzielone na sześć podstawowych grup¹³. Do pierwszej z nich należą działania niepożądane typu A (augmented), które wiążą się bezpośrednio z wielkością przyjętej dawki leku i reakcją organizmu na działanie substancji czynnej. W większości przypadków można je przewidzieć, ponieważ są związane z mechanizmem działania produktu leczniczego. Zdaniem W. Masełbasa ich cechą charakterystyczną jest szybkie ustępowanie po odstawieniu leku¹⁴. Kolejną kategorią są działania niepożądane typu B (bizarre), które są niezależne od dawki leku. Najczęściej są reakcjami alergicznymi lub pseudoalergicznymi, w związku z czym nie można ich przewidzieć. Działania niepożądane typu C (chronic use) wiążą się z długotrwałym stosowaniem danego produktu leczniczego. Do tej kategorii zaliczane są także choroby polekowe oraz uzależnienia. Występują także działania leku niezamierzone i opóźnione w czasie, tzw. działania niepożądane typu D (delayed). Są one szkodliwe dla zdrowia pacjenta i ujawniają się dopiero po kilku miesiącach lub latach stosowania leku. Działania niepożądane typu E (end of use) są spowodowane odstawieniem leku. Ostatnią kategorią są działania niepożądane typu F (failure of therapy) i wiążą się z brakiem skuteczności terapii stosowanej u pacjenta. Bez względu na kategoryzację, należy podkreślić, że działania niepożądane produktów leczniczych charakteryzują się niezwykłą różnorodnością objawów. Część leków ujawnia swoje działania dopiero wskutek interakcji z innymi produktami leczniczymi. Zdarzają się również sytuacje, gdy produkt leczniczy o dużej toksyczności jest jedynym, który można zastosować w danej jednostce chorobowej. Takie działanie wymaga dużej świadomości obu stron. Produkty lecznicze mogą wywołać także ciężkie działanie niepożądane, które bez względu na zastosowaną dawkę leku powoduje zgon pacjenta, zagrożenie jego życia, znaczny uszczerbek na zdrowiu lub konieczność hospitalizacji. W związku z powyższym bardzo ważne jest bezpieczeństwo farmaceutyków, które zostały dopuszczone do obrotu.

Ocena profilu bezpieczeństwa każdego leku odbywa się przez cały czas jego obecności na rynku. W tym celu zbierane są opisy przypadków działań niepożądanych, które podlegają różnego rodzaju analizom. Przygotowywane są dokumenty zbiorcze dotyczące poszczególnych produktów leczniczych. Do głównych należą okresowy raport o bezpieczeństwie (Periodic Safety Update Report – PSUR¹⁵), uzupełnienie do raportu klinicznego dotyczące bezpieczeństwa (Addendum to the Clinical Overview) − opracowywane w czasie ubiegania się o przedłużenie okresu ważności pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego, plan zarządzania ryzykiem (Risk Management Plan¹⁶).

Innym krokiem, na który decydują się podmioty odpowiedzialne z własnej inicjatywy lub realizując zalecenie organu kontroli leków, jest przeprowadzenie porejestracyjnych badań dotyczących bezpieczeństwa. Celem tych badań jest zebranie informacji, których nie udało się uzyskać w czasie badań klinicznych stanowiących podstawę do rejestracji danego produktu.

Cały wachlarz działań składających się na nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii pozwala na ocenę wartości poszczególnych produktów leczniczych. Skuteczność podejmowanych kroków wpływa bez wątpienia na jakość leczenia.

Jak zgłosić działanie niepożądane leku?

Do niedawna z prawnego punktu widzenia ważne były jedynie opisy przypadków niepożądanego działania leku potwierdzone przez fachowego pracownika opieki zdrowotnej, o czym świadczy m.in. art. 45a ust. 1 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz jest obowiązany zgłosić Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działanie niepożądane produktu leczniczego. Z cytowanego przepisu wynika, że lekarz ma prawny obowiązek zgłoszenia do właściwego podmiotu działania niepożądanego produktu leczniczego. W zmianie przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne, mającej na celu transpozycję przepisów Dyrektywy 2001/20/WE, a tym samym usprawnienie systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, znalazło się wiele nowych rozwiązań, między innymi poszerzenie kręgu osób uprawnionych do przekazywania opisów działań niepożądanych¹⁷. Zgodnie z treścią art. 12a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta¹⁸, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź opiekun faktyczny¹⁹ ma prawo zgłaszania osobom wykonującym zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działania niepożądanego produktu leczniczego.

W celu zgłoszenia działania niepożądanego leku można skorzystać ze specjalnego formularza, który znajduje na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Następnie należy wypełnić go, wpisując wszystkie niezbędne dane.

Zgłoszenie działania niepożądanego leku musi przede wszystkim zawierać:

• nazwę produktu leczniczego,
• opis reakcji niepożądanej, czyli wymienienie co najmniej jednego objawu,
• dane pacjenta – inicjały, płeć, wiek, masa ciała,
• dane zgłaszającego – imię, nazwisko, sposób kontaktu (adres, telefon, faks, e-mail).

Zgłoszenie może także zawierać informacje o stosowanych lekach, tj. dawkowaniu, drodze podania (np. doustnie), dacie rozpoczęcia przyjmowania leku, dacie zakończenia przyjmowania leku oraz przyczynie stosowania leku (np. nadciśnienie). Jeżeli nie pamiętamy wszystkich danych, to należy pozostawić puste miejsca. Ponadto w formularzu znajduje się pytanie, czy wyrażamy zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji. Jeżeli tak, to należy uzupełnić dane kontaktowe lekarza (imię i nazwisko, telefon, adres, e-mail). Istnieje możliwość klasyfikacji działania niepożądanego, tzn. czy działanie niepożądane było ciężkie. Jeżeli reakcja była ciężka, należy zaznaczyć wszystkie punkty odpowiadające reakcji, tj. zgon, zagrożenie życia, hospitalizacja lub jej przedłużenie, trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności, choroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płodu, inne istotne medycznie.

Bardzo ważne jest określenie relacji pomiędzy zastosowaniem produktu leczniczego a reakcją, która wystąpiła u pacjenta. Takie informacje są merytorycznie oceniane przez organy rejestracyjne oraz działy nadzoru bezpieczeństwa farmakoterapii w firmach farmaceutycznych. Ocena związku przyczynowo-skutkowego ma znaczenie dla rodzaju środków, które zostaną podjęte przez podmioty, o których mowa powyżej.

Wypełniony formularz można wysłać pocztą na adres Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych), do podmiotu odpowiedzialnego (adres znajduje się na ulotce dołączonej do opakowania leku) lub do lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, ratownika medycznego lub innej osoby wykonującej zawód medyczny.

Wypełniony formularz można wysłać także do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:

• faksem na nr 22 49 21 309,
• pocztą elektroniczną na adres: ndl@urpl.gov.pl,
• za pośrednictwem platformy ePUAP,
• za pośrednictwem aplikacji mobilnej Mobit Skaner.

Uwagi końcowe

Wszystkie regulacje prawne, o których była mowa, mają na celu umożliwienie władzom szybkiej reakcji na wypadek nieprzewidzianych działań niepożądanych. Żaden, nawet najlepiej zorganizowany system zbierania danych w firmie farmaceutycznej, jak i system stworzony przez organ kontroli leków, nie będzie działał bez aktywnego udziału pacjentów oraz osób mających bezpośredni z nimi kontakt i dzielących się swoim doświadczeniem ze środowiskiem²⁰.

Decyzja o wprowadzeniu możliwości zgłaszania pojedynczych przypadków działań niepożądanych przez samych pacjentów albo ich przedstawicieli bądź opiekunów, oparta została na wieloletnich obserwacjach i prowadzeniu specjalnych programów pilotażowych w kilku państwach (Wielka Brytania, Holandia, kraje skandynawskie). Programy zachęcające pacjentów do aktywności wykazały, że informacje od nich stanowią uzupełnienie danych otrzymywanych od lekarzy czy farmaceutów. Co więcej, stwierdzono, że pacjenci wcześniej niż lekarze zgłaszają nowe, dotychczas nieopisane działania niepożądane. Jak słusznie zauważa D. Karkowska, wprowadzając takie rozwiązanie, uwypuklono rolę pacjentów jako osób będących bezpośrednim źródłem informacji o wystąpieniu działania niepożądanego produktu leczniczego²¹.

Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii służy pozyskiwaniu nowych informacji o lekach, które przecież powinny być jak najbardziej przyjazne dla pacjentów. Niekiedy większa skuteczność może paradoksalnie nieść ze sobą większe ryzyko i niebezpieczeństwo. Dlatego też producenci farmaceutyków, którzy otrzymali pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, bez względu na rodzaj procedury, są zobowiązani do stworzenia systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii tzw. pharmacovigilance. Ma on na celu gromadzenie i rejestrowanie działań niepożądanych. Bez wątpienia takie działania są niezwykle ważne, ponieważ „starannie przeprowadzona ocena profilu bezpieczeństwa leku pozwala na dostarczenie pełnej informacji o nim, co może ułatwić wybór odpowiedniego produktu leczniczego dla konkretnego pacjenta”²². Jak już wspomniano, proces ten trwa przez cały okres stosowania leku, a w momencie pojawienia się nowych faktów ocena przydatności danego produktu leczniczego jest dokonywana ponownie.

Dane wysłane z Polski, tak jak informacje z pozostałych krajów wzbogacają wiedzę o leku, pozwalają na określenie grup pacjentów, dla których dany lek stanowi właściwy wybór i można się spodziewać, że przyniesie im korzyść terapeutyczną przy możliwie najmniejszym zagrożeniu wystąpienia działań niepożądanych. Dzięki zebranym informacjom można określić, dla jakich pacjentów lek jest przeciwwskazany, jakie czynniki ryzyka, np. współistniejące choroby, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych²³, którzy pacjenci powinni stosować lek w mniejszych dawkach itd.

Dogłębna wiedza o produktach leczniczych pozwala na świadomy wybór najlepszego leku dla konkretnego pacjenta znajdującego się w danej sytuacji klinicznej.

Przedmiotem niniejszego artykułu jest analiza wybranych zagadnień dotyczących sytuacji prawnej uzależnionych pacjentów małoletnich. Zastanowimy się, kiedy mogą oni samodzielnie wyrazić zgodę na leczenie, a kiedy wymagana będzie zgoda zastępcza, np. wyrażona przez rodziców.

Uzależnienie od substancji psychotropowych lub środków odurzających może dotyczyć osób w różnym wieku, w tym takich, które nie są pełnoletnie. WHO definiuje uzależnienie jako psychiczny, a niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między organizmem a środkiem uzależniającym, charakteryzujący się zmianą zachowania i innymi reakcjami, do których należy konieczność przyjmowania tego środka w sposób ciągły lub okresowy, w celu doznania jego wpływu na psychikę, a niekiedy, aby uniknąć przykrych objawów wynikających z jego braku¹. Przedmiotem niniejszego opracowania jest analiza wybranych zagadnień dotyczących sytuacji prawnej uzależnionych pacjentów małoletnich; zastanowimy się, kiedy mogą oni samodzielnie wyrazić zgodę na leczenie, a kiedy wymagana będzie zgoda zastępcza, np. wyrażona przez rodziców.

Zgoda pacjenta − uwagi ogólne

Autonomia jest podstawową zasadą dopuszczalności udzielania jakichkolwiek świadczeń medycznych, co znajduje potwierdzenie w orzecznictwie, czego przykładem jest m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 roku (sygn. IACa 973/05). Zgodnie z nim zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy. Lekarz musi zatem uzyskać zgodę pacjenta na wszelkie zabiegi medyczne, nie tylko terapeutyczne, lecz także na inne, mające charakter diagnostyczny. Zabiegi te, częstokroć pozbawione bezpośredniego celu leczniczego, łączą się nierzadko z ryzykiem dla zdrowia pacjenta, który powinien o ich przedmiocie wiedzieć². Dla przykładu, w ocenie Sądu Najwyższego³ badania naczyniowe stanowią fazę wstępną do podjęcia zabiegu operacyjnego i wymagają także zgody pacjenta. W innym orzeczeniu Sąd Najwyższy zauważył, że pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgodą pacjenta i jeżeli takie pobranie − bez zgody pacjenta − wywołało rozstrój zdrowia lub inną szkodę na osobie, może ono powodować odpowiedzialność za szkodę, choćby nawet dokonane zostało zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie diagnozy raka skóry⁴.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta⁵ (dalej: upp), pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń medycznych. Ponadto, zgodnie z art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej, w przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody. Aby zgoda była skuteczna, lekarz powinien należycie poinformować pacjenta o:

• jego stanie zdrowia,
• rozpoznaniu,
• proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych,
• dających się przewidzieć następstwach zastosowania albo zaniechania wybranych metod diagnostycznych i leczniczych,
• wynikach leczenia,
• rokowaniu.

Informacje przekazywane małoletnim pacjentom powinny mieć odpowiednią formę i być dopasowane do ich wieku i możliwości pojmowania. Jak już wspomniano, nie może być mowy o prawnie wiążącej zgodzie bez odpowiednich informacji, które powinny poprzedzać jej wyrażenie. Konieczne jest zwiększenie świadomości, że nawet podpis pacjenta na formularzu mówiącym o świadomej i poinformowanej zgodzie nie jest równoznaczny z wypełnieniem obowiązków informacyjnych. W przypadku sporu w tym zakresie i sprawy sądowej decydujące będą okoliczności danego stanu faktycznego i zebrany materiał dowodowy.

Status prawny zgody uzależnionego pacjenta małoletniego

Skuteczność zgody małoletniego pacjenta, który jest uzależniony od narkotyków i ma zostać poddany interwencji medycznej, zależy od wielu czynników. Jak już wspomniano, pacjent, który ukończył 16 lat ma prawo do samodzielnegowyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Oprócz określonego wieku, prawo wymaga, aby dana osoba była w stanie świadomie wyrazić swoją wolę.

Jeżeli pacjent nie ukończył 16. roku życia, lekarz na przeprowadzenie badania lub innych świadczeń medycznych powinien uzyskać tzw. zgodę zastępczą od przedstawiciela ustawowego takiego pacjenta⁶. Przedstawicielem ustawowym osoby małoletniej mogą być rodzice, kurator lub opiekun, o czym stanowią przepisy art. 92, 99 i 145 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego⁷ (dalej: kro). Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, o ile nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, sami nie są osobami małoletnimi (chyba że są małżeństwem) albo ubezwłasnowolnionymi. Jeżeli rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, wówczas każde z nich może działać samodzielnie.O istotnych sprawach dziecka, rodzice rozstrzygają wspólnie, a w braku porozumienia rozstrzyga sąd opiekuńczy. Warto zatem rozważyć, w jakich sytuacjach wyrażenie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych będzie wymagało wspólnego stanowiska rodziców. Bez wątpienia nie możemy przyjąć, że zawsze jest to niezbędne, ponieważ rodziłoby zbyt wiele praktycznych trudności. Każdorazowo wymóg zgody obojga rodziców zależeć powinien od okoliczności faktycznych danej sprawy.

W przypadku, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo są nieznani, sąd opiekuńczy ustanawia opiekuna⁸, który powinien uzyskiwać zgodę sądu we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby małoletniego. Jak słusznie zauważa M. Malczewska, opiekun w ważniejszych sprawach powinien przed podjęciem decyzji wysłuchać osoby, nad którą sprawuje pieczę oraz uwzględniać w miarę możliwości jej zdanie⁹. Wysłuchanie, o którym mowa powyżej, powinno być bez wątpienia uzależnione od stanu zdrowia pacjenta oraz jego możliwości intelektualnych. Ponadto sąd, podejmując decyzję w zakresie zgody, powinien mieć możliwość zapoznania się z opinią pacjenta, którą przedstawił swojemu opiekunowi. Jeżeli opiekun nie może dalej sprawować opieki, sąd opiekuńczy powinien ustanowić kuratora, określając w postanowieniu jego uprawnienia.

Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego nie zgadza się na wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego (art. 34 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty¹⁰ dalej: uzl). Ponadto badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (art. 33 ust. 1 uzl). W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek, w miarę możliwości, skonsultowania się z drugim lekarzem oraz odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej. Art. 29 ust. 2 uzl¹¹ przewiduje dodatkowo możliwość zatrzymania pacjenta w podmiocie leczniczym, pomimo żądania jego wypisania przez przedstawiciela ustawowego, nie tylko w okolicznościach przewidzianych w uzl, ale również wtedy, gdy pacjent przebywa w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne i z uwagi na stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń medycznych. W ocenie ustawodawcy takie okoliczności uzasadniają pobyt małoletniego w podmiocie leczniczym do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez właściwy sąd opiekuńczy, który jest niezwłocznie zawiadamiany o odmowie wypisania z podmiotu leczniczego i przyczynach zaistniałej sytuacji. Sądem właściwym jest sąd rejonowy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych. Jak słusznie zauważyła D. Karkowska, wskazane regulacje stanowią ograniczenie autonomii woli przedstawiciela ustawowego i sąd powinien oceniać ich konieczność na podstawie obiektywnych kryteriów¹². Krytycznie należy ocenić również brak doprecyzowania w przepisach prawa, kto może zatrzymać małoletniego pacjenta, w sytuacji, w której przedstawiciel ustawowy żąda jego wypisania – czy wystarczy stanowisko lekarza prowadzącego, dyżurującego, czy może niezbędna będzie interwencja ordynatora? W doktrynie pojawiła się propozycja, aby procedura postępowania na wypadek takich okoliczności została uregulowana w regulaminie organizacyjnym placówki, podawanym do wiadomości pacjentów i ich przedstawicieli¹³, co zasługuje na aprobatę. Należy jednak pamiętać, że przepisy prawa mówią o możliwości pozostawienia pacjenta w danej placówce, pomimo sprzeciwu jego przedstawiciela ustawowego, a nie o powinności (obowiązku).

W praktyce może się pojawić rozbieżność pomiędzy decyzją małoletniego i jego przedstawiciela ustawowego albo sprzeciw jednego i drugiego. Zgodnie z treścią art. 17 upp, pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Jak już wspomniano, co do zasady sądem opiekuńczym właściwym do rozstrzygania w zakresie zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest sąd rejonowy miejsca zamieszkania pacjenta, którego postępowanie dotyczy, a w przypadku braku miejsca zamieszkania sąd rejonowy jego pobytu. Zgodnie z treścią art. 569 § 1 kodeksu postępowania cywilnego¹⁴, jeżeli brak i tej podstawy, właściwy jest sąd rejonowy dla m.st. Warszawy. Istnieje jednak wyjątek, w myśl art. 32 ust. 10 uzl sądem rejonowym (opiekuńczym) właściwym miejscowo do udzielenia zezwolenia na wykonanie czynności medycznej jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane, co zasługuje na aprobatę. Lekarz składa wniosek na piśmie, a sąd rozpatruje wniosek na posiedzeniu niejawnym. W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje jednak z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym, bez przeprowadzenia rozprawy, nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy.

Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko, zgoda powinna mieć formę pisemną.

Zdarzają się sytuacje, w których pacjent uzależniony od narkotyków ze względu na swój wiek lub stan zdrowia znajduje się pod opieką innej osoby np. cioci/wujka, babci/dziadka, sąsiadki/sąsiada lub wolontariuszy. Te wszystkie osoby z prawnego punktu widzenia mogą być jego opiekunami faktycznymi (art. 31 ust. 8 uzl). Decydującym elementem jest to, czy dana osoba sprawuje stałą pieczę nad pacjentem, a nie więzi krwi.

Należy zwrócić uwagę na różnicę w zakresie kompetencji przedstawiciela ustawowego i opiekuna faktycznego. Opiekun faktyczny może wyrazić zgodę jedynie na badanie. Przez badanie należy rozumieć podstawowe czynności lekarza polegające na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym¹⁵. Chodzi tu o rutynowe i niestwarzające ryzyka czynności medyczne, które nie ingerują znacznie w integralność cielesną¹⁶. Wydaje się, że opiekun powinien być również wysłuchany przez sąd opiekuńczy przy podjęciu decyzji w przedmiocie poddania małoletniego pozostałym interwencjom medycznym, gdyby zachodziła konieczność przeprowadzenia takiej interwencji, a nie było możliwości skontaktowania się z jego przedstawicielem ustawowym¹⁷. Opiekun faktyczny nie może wyrazić skutecznej zgody zastępczej na zabieg operacyjny lub inną metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. W praktyce oznacza to, że zdanie osób najbliższych, które nie sprawują stałej pieczy nad pacjentem, nie ma znaczenia na gruncie przepisów uzl. Ich opinia może zostać wzięta pod uwagę tylko co do samego badania pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody lub małoletniego, gdyby można było przyjąć, że są opiekunami faktycznymi¹⁸.

Wiek pacjenta

Ustalenie sztywnej granicy wieku jest często krytykowane w doktrynie, ponieważ osoba, która nie ukończyła 16 lat, może być zdolna do świadomego uczestnictwa w postępowaniu leczniczym, i odwrotnie, osoba, która ma więcej niż 16 lat nie jest wystarczająco dojrzała do podejmowania takich decyzji. Ponadto granica 16 lat nie współgra z regulacjami polskiego prawa cywilnego, w których ustawodawca posługuje się granicą lat 18, jako momentem uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych. Jako argument przemawiający za zmianą przepisów, możemy przywołać również kryterium uzyskania ograniczonej zdolności do czynności prawnych, czyli po ukończeniu 13 lat. Ponadto zgodnie z ustawą o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów¹⁹, w przypadku gdy dawcą szpiku jest małoletni powyżej lat 13, wymagana jest także jego zgoda. Podobnie jest w ustawie o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, tj. do przerwania ciąży w przypadku małoletniej powyżej 13. roku życia wymagana jest również jej pisemna zgoda, natomiast poniżej 13. roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. Mając powyższe na uwadze, należy podkreślić, że w aktualnym systemie prawa obowiązują z reguły niższe granice wiekowe dla ważności zgody dziecka (zwykle 13 lat) i często brak jest przekonującego uzasadnienia dla takiego zróżnicowania. Warto też przypomnieć, że Konwencja o prawach dziecka zrywa ze sztywnymi granicami wiekowymi, wskazując na potrzebę odwołania się do stopnia dojrzałości dziecka i zgodnie m.in. z treścią art. 12 Państwa-Strony zapewniają dziecku, które jest zdolne do kształtowania swych własnych poglądów, prawo do swobodnego wyrażania własnych poglądów we wszystkich sprawach dotyczących dziecka, przyjmując je z należytą wagą, stosownie do wieku oraz dojrzałości dziecka. Zwrócił na to uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich we wniosku skierowanym do Trybunału Konstytucyjnego, którego zdaniem decyzja o poddaniu się czynności medycznej jest przejawem realizacji prawa podmiotowego jednostki do dysponowania swoją osobą, gwarantowanego konstytucyjnie²⁰. W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich zasady wyrażania zgody na leczenie przez osoby małoletnie nie respektują autonomii pacjenta, który nie ukończył jeszcze 16 lat, ignorując jego rzeczywiste rozeznanie co do swego stanu zdrowia i procesu leczenia. Rzecznik Praw Obywatelskich wyraził przekonanie, że dzieci powinny współdecydować – wcześniej i w stopniu odpowiednim do wieku – o realizacji przysługujących im jako pacjentom praw. Na poparcie swej tezy odwołał się do przepisów prawa cywilnego, przyznających małoletnim powyżej lat 13 ograniczoną zdolność do czynności prawnych (art. 15 i 17 kodeksu cywilnego²¹).

Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 11 października 2011 roku²², odnosząc się do stanowiska Rzecznika Praw Obywatelskich, podniósł, że „wydaje się oczywiste, że generalne uzależnienie wymagania osobistej zgody małoletniego pacjenta od poziomu jego rozwoju wiązałoby się z koniecznością stworzenia instytucjonalnej kontroli tego poziomu w każdym indywidualnym wypadku. Oznaczałoby to z kolei konieczność zapewnienia profesjonalnej służby w każdym niemal zakładzie opieki zdrowotnej. Opóźniałoby także udzielenie pomocy lekarskiej. Inna możliwość, tj. pozostawienie decyzji w kwestii rozeznania pacjenta swobodzie personelu medycznego powołanego do przeprowadzenia zasadniczych czynności leczniczych (przyjęcie do szpitala, zabieg, badanie), w ocenie Trybunału mogłaby prowadzić do znacznie poważniejszych naruszeń praw pacjentów niż te, które – zdaniem wnioskodawcy – mają miejsce na gruncie obowiązujących przepisów²³”.

Uwagi końcowe

Przyznanie prawa do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielenie świadczenia zdrowotnego pacjentowi, który ukończył 16 lat, jest zgodne z art. 6 ust. 2 Konwencji o ochronie praw człowieka oraz godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny oraz art. 12 Konwencji praw dziecka²⁴. Zgoda małoletniego jest wymagana zarówno w przypadku zwykłych czynności medycznych, jak i czynności stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ponadto, mimo że ustawodawca posługuje się jedynie kryterium wieku, w przypadku pacjentów uzależnionych od narkotyków konieczna jest jeszcze weryfikacja kompetencji i faktycznej zdolności do wyrażenia zgody. Jak słusznie zauważył M. Safjan, w każdym wypadku wystąpienia niezdolności do wyrażenia zgody, pomimo ukończenia 16 lat, powinna być uczyniona stosowna wzmianka w dokumentacji medycznej, określająca przyczynę zaistniałej sytuacji²⁵.

Prawo pacjenta do samostanowienia ma dwa aspekty: negatywny i pozytywny. „W aspekcie pozytywnym przejawia się w kierowaniu pod adresem lekarza żądania wykonania określonego świadczenia medycznego lub zastosowania określonej metody lub środka medycznego. Takie życzenie pacjenta powinno być przez lekarza rozważone, ale niekoniecznie uwzględnione, zwłaszcza gdy według jego osądu pozostawałoby w kolizji ze wskazaniami wynikającymi z wiedzy medycznej. Odmiennie sytuacja przedstawia się w przypadku, gdy mamy do czynienia z prawem do samostanowienia pacjenta w jego aspekcie negatywnym. Lekarz powinien zawsze być związany brakiem zgody pacjenta na określone świadczenia medyczne i poza przypadkami wyraźnie określonymi w ustawie, nie ma prawa działać wbrew jego woli pod groźbą odpowiedzialności karnej z art. 192 k.k. lub innego przepisu kodeksu karnego, a także odpowiedzialności zawodowej”²⁶.