Uzależnienia

Autor: Katarzyna Okulicz-Kozaryn

  • Alkohol w czasie ciąży – temat tabu

    Według deklaracji lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn).

    Wprowadzenie

    Epidemiologia czyli „nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych”1 jest podstawą planowania działań, wydatków oraz oceny skuteczności interwencji w ochronie zdrowia2. W tym też w obszarze używania substancji psychoaktywnych, gdzie oceny epidemiologiczne bazują przeważnie na danych samoopisowych3. Jak wiadomo, takie pomiary są obciążone różnymi błędami, wynikającymi m.in. z niedokładnego przypominania sobie pewnych zdarzeń, braku uwagi lub potrzeby pokazania się w sposób aprobowany społecznie4. O ile ryzyko błędów z dwóch pierwszych przyczyny można ograniczyć poprzez odpowiednie sformułowanie pytań5, to poradzenie sobie z potrzebą aprobaty społecznej jest znacznie trudniejsze.

    Błąd związany z aprobatą społeczną może wynikać m.in. ze stopnia, w jakim temat badania i zadawane pytania odnoszą się do tematów obciążonych wartościami społecznymi , stopnia, w jakim respondent stara się przedstawić siebie w korzystnym świetle, oczekiwań respondentów dotyczących wykorzystania badań i ich indywidualnych odpowiedzi, tego, na ile respondenci są w stanie odgadnąć, jakie odpowiedzi spodobają się osobie przeprowadzającej wywiad lub sponsorowi projektu6. Dlatego podejmowane są różne działania, by zminimalizować wpływ aprobaty społecznej na wynik badania, m.in. postuluje się kontrolę potrzeby aprobaty społecznej respondentów specjalnymi skalami, stosuje technikę „udawania” dodatkowej kontroli prawdziwości odpowiedzi, zbiera informacje z różnych źródeł, wprowadza sztuczny „szum informacyjny” lub podkreśla anonimizację wypowiedzi. Jednak żadna z tych metod nie gwarantuje uzyskania prawdziwych odpowiedzi, zwłaszcza gdy temat badania jest drażliwy i może stawiać respondenta w złym świetle.

    Respondenci generalnie mają tendencję do zaniżania własnego spożycia alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że badania kwestionariuszowe odzwierciedlają jedynie od 30% do 60% całego spożycia alkoholu rejestrowanego w statystykach sprzedaży7. Podobny poziom niedoszacowania (30–60%) jest obserwowany w samoocenach używania nielegalnych substancji psychoaktywnych w porównaniu do ocen opartych na analizie biomarkera używania danej substancji8. Są to szacunki dotyczące zafałszowania wyników albo w ogólnej populacji dorosłych albo wśród młodych dorosłych, czyli w grupach, w których używanie substancji (zwłaszcza legalnych) jest kulturowo znormalizowane i, przynajmniej do pewnego stopnia, usankcjonowane. Jaki jest więc poziom niedoszacowania w przypadku picia alkoholu (lub używania innych substancji) w sytuacji, gdy jest to uznawane za coś zdecydowanie niewłaściwego przez większość społeczeństwa?

    Badania pokazują, że około 80% respondentów negatywnie ocenia picie alkoholu przez kobiety w ciąży9. Matki dzieci ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) są gorzej oceniane i bardziej odrzucane niż kobiety z poważnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego, uzależnione od substancji psychoaktywnych lub skazane na karę więzienia10. Kobiety, które piją alkohol w czasie ciąży, są narażone na jeszcze silniejszą stygmatyzację niż biologiczne matki dzieci z FASD11. Czy w tej sytuacji można oczekiwać, że kobiety, które w czasie ciąży piły alkohol, szczerze o tym powiedzą w badaniach ankietowych lub w wywiadzie medycznym? Chociaż ogólnopolskie badania ankietowe wskazują, że w ciągu ostatnich 20 lat rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży znacząco zmalało z około 17% w 2005 roku12 do 5% w 2017 roku13 i 7% w 2020 roku14, wydaje się, że warto to sprawdzić.

    Badania Instytutu Matki i Dziecka

    Celem badania zrealizowanego w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) była ocena rozpowszechnienia picia alkoholu w czasie ciąży na podstawie trzech źródeł15:

    1. Danych z wywiadu medycznego zbieranego rutynowo przy przyjęciu pacjentki do porodu w klinice ginekologiczno-położniczej IMiD.
    2. Danych z ustrukturyzowanego wywiadu kwestionariuszowego prowadzonego z pacjentką po porodzie.
    3. Stężenia etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki.

    Glukuronid etylu (EtG) jest jednym z biomarkerów, czyli obiektywnie mierzalnych biologicznych wskaźników obecności w organizmie metabolitów alkoholu. Biomarkery alkoholowe można wykryć w wielu różnych materiałach pochodzących zarówno od matki, jak i noworodka. EtG ma tę przewagę nad innymi metabolitami, kumuluje się we włosach16 i dlatego jest używany do oceny zarówno abstynencji, jak i nadmiernego spożycia alkoholu w różnych dziedzinach, od medycyny sądowej po badania medyczne 17. Inne biomarkery obecne np. w smółce lub krwi pępowinowej dostarczają informacje o znacznie krótszych przedziałach czasowych.

    Biorąc pod uwagę, że włosy rosną średnio około jednego centymetra na miesiąc, analiza obciętego, krótko po porodzie, przy głowie, pasemka włosów matki o długości 9 cm umożliwia ocenę picia alkoholu przez cały czas ciąży18.

    Wyniki kilkunastu badań naukowych prowadzonych w różnych krajach pokazują, że EtG ma bardzo wysoką specyficzność (między 71 a 100%), co oznacza, że wynik analiz EtG potwierdzający picie alkoholu jest trafny średnio w 87% przypadków, jednak jego czułość jest stosunkowo niska – w zależności od badania od 0 do 97%, z medianą 23%19. Oznacza to wysokie ryzyko, że analiza EtG nie wykryje umiarkowanego spożycia alkoholu.

    Metoda

    Badanie objęło losową próbę kobiet, które rodziły w Klinice Położnictwa i Ginekologii IMiD w okresie od czerwca 2022 roku do stycznia 2023 roku.

    Standardowy wywiad medyczny przy przyjęciu pacjentki do porodu prowadzony był zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej20 i rekomendowanym sposobem zbierania wywiadu na temat ogólnego stanu zdrowia, zawierającym jedno pytanie o „nałogi/używki”21 (papierosy, alkohol, narkotyki).

    Po porodzie pacjentki były rekrutowane przez realizatorów projektu przeszkolonych w zakresie komunikacji w duchu dialogu motywującego22. Do udziału były zapraszane panie, których dziecko nie wymagało żadnej pilnej lub specjalnej interwencji medycznej. Wykluczone były pacjentki niepełnoletnie, niemogące udzielić wywiadu z powodu ograniczeń językowych, poznawczych lub złego samopoczucia oraz matki dzieci z chorobą genetyczną. Wszystkie uczestniczki potwierdziły pisemnie świadomą zgodę na udział w projekcie, w tym wywiad i dostarczenie próbki włosów do badania stężenia EtG. Kwestionariusz wywiadu zawierał m.in. test AUDIT-C23 dotyczący picia alkoholu w okresie trzech miesięcy przed ciążą, podobne trzy pytania dotyczące picia w czasie ciąży oraz pytania oparte na metodzie Timeline Follow-back5.

    W naszym badaniu stężenie etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki mierzono metodą chromatografii gazowej z tandemową spektrometrią mas (GC-MS/MS), zgodnie z protokołem takich badań24. Analizy były prowadzone w laboratorium Istituto Superiore di Sanità (ISS) w Rzymie (Włochy). Zgodnie z międzynarodowymi standardami przyjęto, że stężenie nieprzekraczające 5 pg na mg włosów oznacza abstynencję, wyniki między 5 a 30 pg/mg oznaczają picie okazjonalne/umiarkowane (średnio od 2 do 4 drinków dziennie przez kilka dni w tygodniu) a stężenie równe lub większe niż 30 pg/mg − spożycie w dużych ilościach (przynajmniej 4 drinki dziennie przez kilka dni w tygodniu) w czasie ciąży25.

    Charakterystyka próby

    Wywiady i próbki włosów zebrano od 150 pacjentek spośród 217 zaproszonych do udziału w badaniu. Kilka pacjentek (n=5) opuściło szpital przed pobraniem próbki włosów, a 62 osoby odmówiły udziału. Najczęstszymi powodami odmowy było złe samopoczucie po porodzie i względy estetyczne (cienkie lub rzadkie włosy).

    W badaniu wzięły udział panie w wieku od 21 do 46 lat (średnia wieku 32,7 lat). Większość (74%) miała wykształcenie wyższe i stałą pracę (93%), była zamężna (78%), mieszkała w Warszawie (71%) i oceniała swoją sytuację ekonomiczną jako dobrą lub bardzo dobrą (79%). Prawie połowa (48%) uczestniczek miała już dzieci. Większość (74%) planowała ciążę i zorientowała się, że jest w ciąży nie później niż w piątym tygodniu ciąży (75%). Ginekolodzy odnotowali powikłania w 43% ciąż − najczęściej niedokrwistość, cukrzycę ciążową, niewydolność szyjki macicy lub krwawienie. Przedwcześnie (przed 37. tygodniem ciąży) urodziło się 9% dzieci. Urodzeniowa masa ciała była zbyt mała w stosunku do wieku (poniżej 10 centyla) u 9%, a zbyt mały obwód głowy (poniżej 3 centyla) miało 3% noworodków. U jednej trzeciej (32%) dzieci wystąpiły problemy zdrowotne, w tym poważne i/lub trwałe zaburzenia (np. spodziectwo, zespół zaburzeń oddechowych, problemy z sercem, słuchem lub nerkami) u 18%.

    Wyniki

    Standardowy wywiad medyczny nie wykazał żadnego przypadku spożywania alkoholu w czasie ciąży (ryc. 1). Co piąta (20%) uczestniczka w teście AUDIT-C dotyczącym picia alkoholu w ciągu 3 miesięcy przed ciążą uzyskała wynik 4 lub więcej punktów, co wskazuje na ryzykowne spożywanie alkoholu. Picie alkoholu w okresie między zapłodnieniem a dowiedzeniem się o ciąży potwierdziło 32% kobiet, a świadome picie w czasie ciąży 3%. Analiza stężenia etyloglukuronidu we włosach matki wykazała, że 50% piło alkohol w czasie ciąży, w tym 10% − w znacznych ilościach (stężenie EtG >30 pg/mg).

    Ryc. 1. Rozpowszechnienie picia alkoholu wśród uczestniczek badania według danych samoopisowych i analizy EtG

    Porównania między grupami kobiet zróżnicowanymi pod względem stężenia EtG we włosach nie wykazały istotnych statystycznie różnic pod względem cech społeczno-demograficznych i przebiegu ciąży. Nie stwierdzono też statystycznie istotnego związku stężenia EtG z podawanymi w wywiadzie informacjami na temat picia alkoholu w ciąży lub przed ciążą.

    Jedyna istotna statystycznie różnica między grupami dotyczyła masy urodzeniowej dzieci. Ryzyko niskiej masy urodzeniowej było sześciokrotnie większe w przypadku noworodków, których matki piły alkohol w czasie ciąży, niż wśród dzieci, których matki miały stężenie EtG poniżej 5 pg/mg, co wskazuje na abstynencję w czasie ciąży (iloraz szans = 6,008, p=0,023). Należy podkreślić, że niska masa urodzeniowa może być najwcześniejszym obserwowalnym objawem FASD26.

    Dyskusja i wnioski

    Wyniki badania opartego na obiektywnie mierzalnym wskaźniku spożycia alkoholu (EtG we włosach matki) wskazują na znacznie wyższe niż można by oczekiwać na podstawie badań kwestionariuszowych rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży. Ponieważ podobne były wyniki badań w innych krajach27, nie jest to wynik zaskakujący. Bardziej zaskakujący jest brak statystycznie istotnego związku między zgłaszanym piciem alkoholu po poczęciu, ale przed dowiedzeniem się o ciąży (zadeklarowanym przez 32% uczestniczek) a stężeniem EtG w pierwszym trymestrze. Można przypuszczać, że picie alkoholu zgłaszały głównie kobiety, które piły alkohol w tak małych ilościach, że stężenie EtG pozostawało < 5 pg/mg, podczas gdy kobiety, które piły więcej, miały tendencję do ukrywania tego faktu. Wskazywałoby to na świadomość negatywnych postaw społecznych wobec picia alkoholu w czasie ciąży i obawę, że ujawnienie picia alkoholu może prowadzić do nieprzyjemności, np. ze strony personelu medycznego.

    Wyniki naszego badania sugerują, że w Polsce rzeczywiste rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży, wbrew przytoczonym we wstępie wynikom badań kwestionariuszowych, nie zmniejsza się na przestrzeni lat. Maleje natomiast gotowość jego ujawniania. Jest to prawdopodobnie efekt prowadzonej w Polsce edukacji publicznej, która podnosi poziom wiedzy28, co jednak nie przekłada się na zmianę zachowań29. Dlatego konieczne jest rozważenie innych sposobów zapobiegania PAE, aby kobiety nie tylko uzyskały informacje, ale także zmieniły swoje postawy i zachowania. Szczególnie obiecujące jest podejście oparte na wywiadzie motywującym, którego celem jest zmniejszenie spożycia alkoholu i zwiększenie skuteczności antykoncepcji30.

    Kolejnym ważnym wnioskiem z przeprowadzonych badań jest to, że standardowy wywiad medyczny prowadzony w czasie ciąży zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej15,16, nie daje większych szans na rozpoznanie prenatalnej ekspozycji na alkohol (w naszym badaniu żadna z pacjentek nie potwierdziła w nim picia alkoholu). W efekcie, lekarze ginekolodzy, położnicy, pielęgniarki i położne nie mają świadomości, jaka jest rzeczywista skala problemu. Istnieje pilna potrzeba usprawnienia systemu opieki perinatalnej tak, by pracujący w nim specjaliści lepiej rozpoznawali ryzyko prenatalnej ekspozycji na alkohol i skutecznie działali, by je ograniczyć. Konieczna jest nie tylko zmiana procedur, rozwój wiedzy i umiejętności w zakresie profilaktyki FASD, ale również wzmocnienie motywacji lekarzy, pielęgniarek i położnych do podejmowania tematu picia alkoholu w rozmowach z kobietami w wieku rozrodczym.

    Według deklaracji samych lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn), lekarze z dłuższym stażem (>15 lat; 58% w stosunku do 54% i 48% w grupach o stażu 5–15 lat i <5 lat) i praktykujący w większych miastach (63% wskazań w tej grupie)31. Tymczasem zaledwie 35% kobiet odpowiadających na podobne pytania twierdzi, że lekarz/ginekolog w czasie wizyt nie poruszał tematu alkoholu, a jeżeli już ten temat się pojawił, to tylko część lekarzy (59% z tych, którzy o tym rozmawiali z pacjentką) zalecało niespożywanie alkoholu w czasie ciąży13. Kolejne badania pokazują, że jedynie 18% kobiet uważa, że edukacja na temat spożywania alkoholu w ciąży jest na raczej wystarczającym poziomie. Zdaniem 42% raczej nie jest wystarczająca, a 38% ocenia ją zdecydowanie negatywnie32. Jako źródła wiedzy na temat FASD kobiety najczęściej wskazują strony internetowe, media społecznościowe i własną intuicję. Informacje od lekarza czerpało 38-41% kobiet, a od położnej – 28-32%31, 33.

    Pewnym wskaźnikiem niskiej motywacji polskich lekarzy i pielęgniarek do zajmowania się profilaktyką FASD są doświadczenia projektu FAR SEAS, w którym do współpracy nie udało się zaangażować ani jednego lekarza i tylko jedną pielęgniarkę i jedną położną34. Opisane w literaturze przedmiotu przyczyny oporu środowiska medycznego wynikają głównie z obawy przed negatywną reakcją pacjentki na poruszanie tematu alkoholu przez lekarza w czasie wizyty ciążowej, a także niepewności lekarzy i pielęgniarek co do dalszego postępowania, jeśli się okaże, że pacjentka pije alkohol w czasie ciąży35. Dokładne rozpoznanie tych i innych czynników utrudniających prowadzenie screeningów i krótkich interwencji przez specjalistów opieki perinatalnej w Polsce jest konieczne, by zaplanować skuteczną strategię ich upowszechniania.

    Doświadczenia brytyjskie wskazują, że rozwój umiejętności i wzmocnienie wsparcia ze strony kolegów i szerszego systemu położniczego może znacząco pomóc położnym w monitorowaniu picia alkoholu i edukacji na temat FASD podczas każdej wizyty przedporodowej36. Kluczowe jest przy tym nawiązanie dobrej komunikacji między lekarzem/położną a pacjentką, w której ich wzajemna relacja oparta będzie na poszanowaniu, wsparciu i obustronnym zaufaniu37. W Australii prowadzone na szeroką skalę szkolenia i ułatwienia systemowe w monitorowaniu picia alkoholu przez pacjentki w czasie ciąży zaowocowały powszechnym prowadzeniem tego typu wywiadu (przez ponad 90% położnych), w większości z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi38. Te dane pokazują, jak dalece można usprawnić system i zachęcić lekarzy i pielęgniarki/położne do profilaktyki FASD.

    Kolejną kwestią wymagającą rozważenia jest obecny sposób komunikacji na temat ryzyka związanego z piciem alkoholu w czasie ciąży. Dominujący przekaz, że „każda ilość alkoholu może zaszkodzić dziecku” lub zalecenie „zero alkoholu w czasie ciąży” − sprzyja stygmatyzacji kobiet spożywających alkohol w czasie ciąży i etykietowaniu ich jako „złe” lub „nieodpowiedzialne”39. Taka koncentracja na całkowitej abstynencji utrudnia kobietom zadawanie specjalistom konkretnych pytań na temat alkoholu w czasie ciąży. Może być też przez nie odbierana jako wyraz braku poszanowania dla ich autonomii i zdolności do samodzielnego podejmowania decyzji40. O ile więc sama idea niepicia alkoholu w czasie ciąży nie podlega dyskusji i powinna być zdecydowanie propagowana, to sposób jej formułowania powinien być może nieco zmodyfikowany. Warto podkreślić ryzyko dla zdrowia dziecka, jakie niesie ze sobą picie alkoholu przez matkę w czasie ciąży i zachęcić kobiety, by tego ryzyka nie podejmowały. Jednak bez moralizowania i stygmatyzowania.

  • Good Behavior Game w realiach polskiej szkoły

    Good Behavior Game, w polskiej adaptacji nosząca tytuł Gra w Dobre ZachowaniA, to program profilaktyki uniwersalnej dla dzieci rozpoczynających edukację szkolną, opracowany w Stanach Zjednoczonych ponad pół wieku temu. W listopadzie 2020 roku został on uznany za program rekomendowany w ramach Systemu Rekomendacji Programów Profilaktycznych i Promocji Zdrowia Psychicznego.

    Polska szkoła A.D. 2020

    W polskim szkolnictwie dzieje się dużo. Zmieniają się nazwy ministerstw i nazwiska ministrów odpowiedzialnych za edukację. Kolejni ministrowie przeprowadzają kolejne reformy. Zmienia się system z 8-letniej szkoły podstawowej, na 6-letnią i z powrotem. Raz do szkoły idą 6-latkowie, raz 7-latkowie. Jednak to, co nie zmienia się od blisko 200 lat, to sam model edukacji. Model pruski, zgodnie z którym szkoła kształci ludzi posłusznych, podporządkowanych i oddanych (Salomonowicz, 1987). I może nie byłoby to specjalnie zagrażające, gdyby nie fakt, iż żyjemy w czasach, w których postęp technologiczny jest największy w historii, wiedzę można zdobyć w ciągu kilku sekund, jednak niezwykle przydatną umiejętnością jest jej wyszukiwanie i oddzielanie „ziarna od plew”. Do wyszukiwania rzetelnych informacji niezbędne są umiejętności myślenia analitycznego, logicznego, przyczynowo-skutkowego. Przydatna jest też umiejętność współpracy i dostosowywania się do zmiennych warunków zewnętrznych. A do tego model pruski już nie pasuje. Odkryli to rodzice dzieci, którzy coraz bardziej gromadnie zabierają potomków na edukację domową (co pandemia COVID-19 jeszcze nasiliła). W 2019 roku w Polsce w ramach edukacji domowej rocznie uczyło się ponad 12 tys. dzieci1. W bieżącym roku liczba ta prawdopodobnie wzrośnie. Gdy dodamy do tego wszystkiego jeszcze coraz gorszą pozycję nauczycieli – mierzących się na co dzień z „nieposłusznymi” uczniami, roszczeniowymi rodzicami, wymogami biurokratycznymi, spadającym prestiżem ich zawodu i brakiem wsparcia ze strony kolegów i koleżanek z pracy, uzyskamy obraz nierokujący dobrze dla rozwoju dzieci i młodzieży.

    Co więcej, polska psychiatria jest w bardzo słabej kondycji i biorąc pod uwagę niewiele ponad 400 psychiatrów dziecięcych na całą Polskę, w dużo lepszej nie będzie. Dlatego tak ważne jest podejmowanie działań profilaktycznych i to adresowanych do jak najmłodszych grup wiekowych.

    W Polsce jest dostępnych wiele programów profilaktycznych, jednak znaczna ich część nie posiada naukowych podstaw ani nie jest poddawana rzetelnym badaniom ewaluacyjnym (Pietrzak, 2020). Te nieliczne, przeznaczone dla dzieci w wieku przedszkolnym i/lub młodszoszkolnym, które powstały na bazie współczesnej wiedzy naukowej (Przyjaciele Zippiego, Epsilon, Spójrz Inaczej dla klas I-III)2, mają przede wszystkim na celu wspieranie prawidłowego rozwoju i rozwijanie umiejętności psychospołecznych dzieci tak, aby umiały radzić sobie w sytuacjach trudnych, a w przyszłości mogły dobrze funkcjonować i unikać zachowań ryzykownych.

    Cele i założenia Good Behavior Game

    Podobne są też cele programu Good Behavior Game (GBG) w polskiej adaptacji noszącego tytuł Gra w Dobre ZachowaniA3. Jest to program profilaktyki uniwersalnej dla dzieci rozpoczynających edukację szkolną, opracowany w Stanach Zjednoczonych ponad pół wieku temu (Barrish i in., 1969)4. W listopadzie 2020 roku Gra w Dobre ZachowaniA została uznana za program rekomendowany w ramach Systemu Rekomendacji Programów Profilaktycznych i Promocji Zdrowia Psychicznego. Program promuje pozytywne zachowania uczniów (oparte na poszanowaniu zasad, współpracy, wzajemnej pomocy i życzliwości) i równocześnie eliminuje zachowania niepożądane (agresywne, niezgodne z zasadami i poleceniami nauczyciela), co wpływa na lepsze funkcjonowanie wszystkich dzieci w klasie, a szczególnie tych, które są zagrożone niedostosowaniem społecznym. W dłuższej perspektywie czasowej – umiejętności społeczne nabyte w ramach Gry w Dobre ZachowaniA są czynnikiem chroniącym przed używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami i innymi zachowaniami problemowymi.

    Cele szczegółowe GBG obejmują:

    • poprawę umiejętności współpracy i wzajemnej pomocy w grupie,
    • wdrożenie dzieci do uważnego słuchania instrukcji i porządku w działaniu,
    • wsparcie nauczyciela w zakresie monitorowania działań i zarządzania klasą.

    Cele te wynikają bezpośrednio z teorii, na jakich opiera się program. Pierwsza z nich – teoria biegu życia/pól społecznych (life course/social field theory; Kellam i in., 1976) wskazuje, że na każdym etapie rozwoju spotykamy ludzi, którzy spontanicznie i naturalnie nas oceniają. Przez to pomagają nam określić, jakich zachowań się od nas oczekuje, jakie zadania życiowe powinniśmy realizować i czy robimy to jak należy. Umiejętności zdobyte w jednej dziedzinie społecznej, takiej jak klasa szkolna, pomagają uczniom odnosić sukcesy w innych dziedzinach społecznych, takich jak kolejne etapy edukacji, rodzina, miejsce pracy itd. W szkole takimi naturalnymi osobami oceniającymi, są nauczyciele i rówieśnicy, którzy pomagają uczniom określić, jakie umiejętności muszą nabyć, aby odnieść sukces w klasie i dobrze sobie też radzić w przyszłości.

    Z kolei psychologia behawioralna wskazuje, że zachowania pożądane utrwalają się poprzez bezpośrednie ich nagradzanie, natomiast zachowania niepożądane są eliminowane przez ponoszenie konsekwencji i uczenie się na błędach. Dlatego uczniowie, którzy przestrzegają zasad w szkole, są w ramach GBG nagradzani, a ci którzy łamią zasady – nie. Treningowi przestrzegania zasad sprzyjają współzależności grupowe (GBG opiera się na grach realizowanych zawsze zespołowo, a nie indywidualnie) − kiedy wszyscy w zespole dobrze sobie radzą z przestrzeganiem zasad, wszyscy wygrywają, a gdy ktoś się wyłamuje − przegrywa grupa.

    Jak się Gra w Dobre ZachowaniA?

    W przeciwieństwie do innych szkolnych programów profilaktycznych GBG nie wprowadza nowych treści do podstawy programowej i nie wymaga dodatkowych godzin lekcyjnych (których zawsze w szkole brakuje). Jest to raczej strategia działania nauczyciela – zarządzania przez niego zachowaniem klasy i nauką uczniów. Poprzez grę nauczyciel kształtuje zachowania i postawy uczniów. Grę najlepiej jest wprowadzać od I klasy szkoły podstawowej, ale może być ona realizowana również w kolejnych latach nauczania wczesnoszkolnego.

    Gra jest oparta na czterech kluczowych elementach:

    1. Zasady klasowe – są cztery zasady, których uczniowie powinni przestrzegać w czasie gry: 1) Pracujemy cicho i spokojnie; 2) Jesteśmy wobec siebie uprzejmi; 3) Opuszczamy nasze miejsca tylko za pozwoleniem; 4) Postępujemy zgodnie z poleceniami.
    2. Praca w zespołach − uczniowie grają w 3–7-osobowych zespołach, dobranych tak, by w każdym z nich znalazły się i dziewczynki, i chłopcy, dzieci różniące się pod względem zachowania, cech osobowościowych, zdolności itp.
    3. Monitorowanie − nauczyciel w czasie gry nie udziela uczniom żadnych wskazówek, ale monitoruje ich zachowania oraz przestrzeganie przez nich zasad. Ponadto uczniowie mają za zadanie obserwować zachowania własne i kolegów, a co najważniejsze – nauczyciel systematycznie monitoruje i krytycznie analizuje własne działania!
    4. Wzmocnienia pozytywne − zespół może „wygrać”, jeżeli wszyscy jego członkowie przestrzegają zasad lub „przegrać” − jeżeli złamią zasady więcej niż cztery razy w czasie jednej gry. Po zakończeniu każdej gry następuje ogłoszenie i uhonorowanie zwycięskich zespołów oraz nagrodzenie wygranych. Nagrody mogą mieć charakter zarówno materialny, jak i niematerialny.

    W trakcie gry zespoły wykonują zadania, które tak czy inaczej nauczyciel musi zrealizować w czasie zajęć szkolnych, np. śpiewanie piosenki, kaligrafia konkretnej literki, kolorowanie, rozwiązywanie zadań matematycznych itp.

    Z biegiem czasu, gdy nauczyciel i uczniowie nabierają praktyki, GBG ewoluuje od gry wysoce przewidywalnej w czasie i występowaniu z natychmiastowym wzmocnieniem aż do nieprzewidywalności z odroczonym wzmocnieniem (Kocoń-Rychter i wsp., 2019).

    Przygotowanie nauczycieli do gry

    Sama Gra w Dobre ZachowaniA wydaje się prosta. Jednak jej dobre prowadzenie i umiejętne stosowanie jako narzędzia kształtowania zachowania uczniów wymaga starannych przygotowań. Nauczyciele, którzy chcą ze swoją klasą Grać w Dobre ZachowaniA, biorą udział w 2-dniowym szkoleniu (zwykle na początku roku szkolnego) i w 1-dniowych warsztatach po kilku miesiącach prowadzenia Gry (zwykle na początku semestru letniego). W międzyczasie nauczyciel systematycznie spotyka się z coachem (co 2 tyg. w I semestrze i co 4 tyg. w II semestrze) omawiając własne doświadczenia z gier. Podstawą analizy tych doświadczeń są specjalne „Arkusze analizy działań nauczyciela”, które każdy z nich samodzielnie wypełnia.

    GBG w polskich szkołach

    Doświadczenia zebrane w ramach realizacji trzyletniego projektu adaptacji GBG do polskich szkół pozwalają opisać, jak ten program jest w naszym kraju realizowany i jak się rozwija w ciągu roku szkolnego5. W ciągu dwóch lat realizacji projektu 84 nauczycieli wypełniało systematycznie tzw. tabele wyników. Są to krótkie formularze, w których nauczyciel odnotowywał podstawowe informacje na temat każdej gry (datę, godzinę rozpoczęcia, czas trwania gry, przedmiot/zajęcia, w ramach których odbyła się gra i zasady, które zostały złamane przez każdy zespół w czasie trwania gry). W pierwszym roku nauczyciele biorący udział w projekcie wypełnili sumarycznie 1458 tabel, a w drugim – 2639. Średnio nauczyciele raportowali 47 gier, przy czym minimalna liczba zaraportowanych gier to 3, a maksymalna 133.

    Poniżej prezentujemy uśrednione dane z „tabel wyników”. Na ich podstawie można stwierdzić, że najczęściej nauczyciele Grali w Dobre ZachowaniA w czasie edukacji polonistycznej, matematycznej i zajęciach, które sami określali ogólnym mianem edukacji wczesnoszkolnej (wykres 1). Zdarzały się też gry w mniej oczywistych okolicznościach, takich jak przerwy, posiłki lub wycieczki.

    Wykres 1. Zestawienie przedmiotów, na których prowadzona jest Gra w Dobre ZachowaniA (%)

    Najczęściej nauczyciele rozpoczynali Gry w Dobre ZachowaniA pomiędzy godziną 9 a 11 rano (wykres 2). Im późniejsze godziny, tym mniej „grania”, bo też i lekcje w klasach 1-3, kończą się zwykle wczesnym popołudniem, a późniejsze godziny gier odpowiadają zwykle szczególnym okolicznościom – np. wycieczkom.

    Wykres 2. Godziny, w jakich prowadzone są Gry w Dobre ZachowaniA

    Szczegółowa analiza gier podejmowanych w różnych miesiącach na różnych przedmiotach wskazuje, że:

    • na początku roku szkolnego większość gier odbywała się na zajęciach ogólnie określanych przez nauczycieli jako „edukacja wczesnoszkolna”. Natomiast z biegiem czasu nauczyciele zaczynali bardziej szczegółowo wyodrębniać/opisywać przedmioty, na których prowadzili gry,
    • bardzo niewielu nauczycieli decydowało się na organizowanie gier na przerwie czy w trakcie posiłku, jednak wraz z upływem roku szkolnego liczba gier podczas przerwy i posiłku rosła,
    • liczba gier realizowanych na wychowaniu fizycznym rosła wraz z upływem roku szkolnego (może to wskazywać na większą gotowość nauczycieli do podejmowania gier na bardziej wymagających przedmiotach lub na to, że zauważyli, iż „granie” ułatwia utrzymanie porządku tam, gdzie dzieci mogą być bardziej ruchliwe)6.
    Wykres 3. Średni czas trwania gier w kolejnych miesiącach roku szkolnego

    Czas trwania gier, zgodnie z założeniami programu, wydłużał się w ciągu roku szkolnego. W październiku średni czas gry wynosił nieco ponad 11 minut, a w czerwcu – niemal 19 minut (wykres 3).

    Stosowanie się do zasad przez uczniów

    Najczęściej łamaną zasadą była zasada 1, związana z pracą w ciszy (wykres 4). Najrzadziej łamana, poza samym początkiem roku szkolnego, była zasada 2 dotycząca bycia uprzejmym dla siebie nawzajem. Analiza dynamiki zmian wskazuje, że generalnie w semestrze zimowym stopniowo malała częstość naruszania przez uczniów zasady 1 (Pracujemy cicho i spokojnie) i zasady 4 (Postępujemy zgodnie z poleceniami). Natomiast na początku semestru letniego (może w efekcie pewnego rozprężenia po feriach zimowych) można zauważyć lekki regres, chociaż w kolejnych miesiącach częstość naruszania tych zasad znowu malała. W przypadku zasady 3 (Opuszczamy nasze miejsca tylko za pozwoleniem) można powiedzieć, że dzieci na ogół jej nie łamały.

    Wykres 4. Liczba naruszeń zasad GBG − dynamika zmian w trakcie roku szkolnego

    Zgodnie z założeniami programu, jeżeli w trakcie gry grupa straci nie więcej niż 4 punkty − wygrywa, a wszyscy jej członkowie dostają nagrodę. Zebrane wyniki gier wskazują, że zdecydowanie częściej zespoły wygrywały, niż przegrywały w GBG (wykres 5). Można powiedzieć, że dzieci naprawdę się starały, by dobrze się zachowywać.

    Wykres 5. Średnie częstości wygranych i przegranych Gier w Dobre ZachowaniA przez poszczególne zespoły − dynamika zmian w trakcie roku szkolnego

    Autorefleksja nauczycieli związana z prowadzeniem Gier w Dobre ZachowaniA

    Poza „tabelami wyników” poszczególnych gier, niezwykle cennym źródłem wiedzy na temat wprowadzania GBG do polskich szkół są dane ze wspomnianych wcześniej „Arkuszy analizy działań nauczyciela”. Arkusz ten jest przede wszystkim narzędziem skłaniającym nauczycieli do autorefleksji. Pozwala określić obszary (odpowiadające kluczowym elementom GBG), w których nauczyciel może się rozwijać. Nauczyciel zaznacza w arkuszu, czy w czasie ostatniej gry (lub kilku gier), wprowadzając jej poszczególne elementy, zrobił wszystko zgodnie z zasadami (albo – wręcz modelowo!), czy też coś mógłby zrobić lepiej. Wnioski z arkuszy to też materiał do cyklicznych rozmów nauczyciela z coachem w pierwszym (szkoleniowym) roku pracy z GBG.

    W ramach projektu adaptacji GBG do polskich szkół, średnio każdy nauczyciel wypełnił 8,5 arkusza analizy działań w ciągu roku szkolnego. Najczęściej nauczyciele wypełniali arkusze raz na dwa tygodnie. Część arkuszy wypełniana była samodzielnie przez nauczycieli, a nad częścią pracowali oni razem z coachami.

    Arkusz analizy działań nauczyciela jest podzielony na sześć bloków tematycznych, pozwalających na autoocenę:

    1. Postępowania w czasie gry (m.in. wyznaczenie odpowiednich zadań do wykonania w trakcie gry; ogłoszenie rozpoczęcia gry; stałe monitorowanie zachowania uczniów).
    2. Wprowadzania i wyjaśniania zasad klasowych (m.in. dostarczenie każdemu uczniowi kopii zasad obowiązujących w trakcie gry; wyjaśnienie zasad wraz z przykładami i sprawdzenie ich zrozumienia).
    3. Ustalania składu zespołów (m.in. regularne sprawdzanie stanu zespołów pod względem proporcji płci i zróżnicowania możliwości).
    4. Zarządzania pozytywnymi wzmocnieniami (m.in. uświadomienie uczniom zależności między ich zachowaniem a oczekiwaniami i przestrzeganiem zasad klasowych).
    5. Kreowania pozytywnego zachowania w klasie (m.in. właściwe zorganizowanie sali, umożliwiające efektywne zarządzanie klasą; monitorowanie stosowania zasad właściwego zachowania poza GBG).
    6. Monitorowania zachowania uczniów poprzez analizę wyników GBG (m.in. przeglądanie zapisów w tabeli wyników i arkuszu działań nauczyciela w celu analizowania danych; używanie wyników do dokonywania zmian i planowania dalszych działań w GBG)7.

    Analiza arkuszy wypełnianych przez nauczycieli w kolejnych miesiącach roku szkolnego wskazuje na ogólną tendencję wzrostową samooceny w czasie 10 miesięcy realizacji programu w klasie szkolnej (wykres 6). Konsekwentnie, przez cały okres sprawdzania gier, wzrasta przekonanie nauczycieli o tym, że potrafią dobrze realizować podstawowe elementy programu, takie jak wprowadzanie i wyjaśnianie zasad klasowych, ustalanie składu zespołów i zarządzanie pozytywnymi wzmocnieniami (obszary 2-4). Natomiast, jeśli chodzi o przekonanie nauczycieli o własnych umiejętnościach w zakresie postępowania w czasie gry (obszar 1) i kreowanie dobrych zachowań uczniów (obszar 5), następuje zastanawiający spadek samooceny pod koniec roku szkolnego (jednak ze względu na wcześniejszy przyrost umiejętności w tych zakresach, końcowy wynik w obu obszarach i tak jest znacznie wyższy niż początkowa samoocena). Te wyniki wymagają dalszych analiz w celu dobrego zrozumienia opisanego trendu. Na podstawie obecnie dostępnych danych można zaryzykować twierdzenie, że ma to związek z wzrastającą pod koniec roku szkolnego tendencją do eksperymentowania z Grami nie tylko w czasie typowych zajęć w klasie, ale również w okolicznościach, które mogą być trudniejsze dla uzyskania dobrych zachowań uczniów (np. WF, wycieczki itp.).

    Wykres 6. Dynamika zmian w czasie kolejnych miesięcy realizacji projektu w zakresie oceny własnej w poszczególnych obszarach

    Podsumowanie

    Na podstawie doświadczeń zebranych w ramach realizacji projektu adaptacji GBG do polskich szkół można stwierdzić, że program ten dobrze wpisuje się w nasz system oświaty. Nie rewolucjonizuje obowiązującego modelu edukacji – ale nadaje mu bardziej humanitarny wymiar. Ułatwia utrzymanie ładu i porządku w klasie, ale nie metodami siłowymi tylko poprzez zabawę, która sprawia, że uczniowie sami chcą się dobrze zachowywać.

    Opinie zebrane od realizatorów programu potwierdzają, że jest on bardzo lubiany przez uczniów, doceniany przez rodziców, a nauczycielom ułatwia pracę (Kocoń-Rychter i wsp., 2019). Zaprezentowane powyżej informacje na temat realizacji programu w klasach wskazują też, że Gra w Dobre ZachowaniA pozwala nauczycielom rozwijać własne kompetencje zawodowe, co niewątpliwie jest związane z procedurą, która niemal wymusza na nauczycielach autorefleksję nad tym, jak pracują z uczniami. Taka krytyczna analiza własnego postępowania wydaje się być niezwykle ważna dla rozwoju zawodowego nauczycieli. Zwłaszcza że w pierwszym szkoleniowym roku realizacji programu wspierają ją systematyczne, indywidualne spotkania z coachem.

    Chociaż systematyczne monitorowanie własnych działań przez nauczyciela jest niewątpliwie przydatne merytorycznie, to wiąże się też z dodatkowym czasem, jaki trzeba poświęcić na wypełnianie arkuszy i spotkania z coachem. Decydując się na szkolenie dla realizatorów Gry w Dobre ZachowaniA trzeba mieć świadomość, że szkolenie to jest procesem całorocznym i nie ogranicza się jedynie do udziału w trzydniowym treningu (dwa dni na początku roku szkolnego i jeden dzień uzupełniający), jednak z perspektywy efektów, jakie można dzięki temu osiągnąć w szkole i pozytywnego wpływu programu na dalszy rozwój uczestników (Embry, 2002; Mackenzi i in., 2008; Wilkox i in., 2008; Leflot i in., 2010; Kellam i in., 2008a, 2008b, 2014; Poduska i in., 2008; Tingstrom i in, 2006; Groves i Austin, 2019), warto ten wysiłek podjąć.

  • Europejski program podnoszenia kompetencji decydentów w zakresie profilaktyki używania substancji psychoaktywnych (EUPC)

    European Universal Prevention Curriculum (EUPC) to szkolenie z zakresu profilaktyki używania substancji psychoaktywnych, przeznaczone przede wszystkim dla władz samorządowych oraz osób decydujących o polityce ograniczania skutków używania substancji psychoaktywnych. Zostało ono opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów. Podstawowe założenie, na którym zbudowano program szkolenia, bazuje na tym, że profilaktyka to nauka w dużej mierze oparta na badaniach i korzystająca z wielu różnych teorii społecznych.

    W ciągu ostatnich 30 lat nastąpił znaczący postęp w zakresie profilaktyki zachowań ryzykownych młodzieży. Dotyczył on przede wszystkim wykorzystania przy opracowywaniu programów wiedzy teoretycznej i empirycznej z takich dziedzin, jak epidemiologia, psychologia, socjologia, etnografia czy medycyna oraz gromadzenia dowodów naukowych świadczących o skuteczności programów. Znalazło to odzwierciedlenie w konkluzjach Rady Europy, w których stwierdzono, że „Europa po latach doświadczeń i badań zgromadziła wystarczające dane na temat stopnia skuteczności różnych interwencji ograniczających popyt na środki odurzające, dzięki czemu można uzgodnić minimalne standardy jakościowe na szczeblu unijnym”1. Te standardy, określone w Strategii antynarkotykowej UE na lata 2013−2020, przede wszystkim wskazują, że „działania muszą być oparte na dowodach, rzetelne naukowo i opłacalne oraz muszą dążyć do realistycznych i wymiernych wyników, które można poddać ocenie”2.

    Pomimo tak jednoznacznych zapisów w oficjalnych dokumentach, w wielu krajach europejskich profilaktyka stosowana w praktyce jest prowadzona głównie na bazie pewnych tradycji i niepotwierdzonych naukowo przekonań. Profilaktycy powszechnie stosują nieskuteczne lub niesprawdzone programy profilaktyczne, które nie opierają się na żadnych podstawach naukowych.

    Odpowiedzią na tę sytuację jest European Universal Prevention Curriculum (EUPC). Jest to szkolenie z zakresu profilaktyki używania substancji psychoaktywnych, przeznaczone przede wszystkim dla władz samorządowych oraz osób decydujących o polityce ograniczania skutków używania substancji psychoaktywnych, opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów w ramach grantu Komisji Europejskiej3.

    Co to jest EUPC?

    Program jest efektem pracy międzynarodowego zespołu, skupiającego przedstawicieli jedenastu instytucji z dziewięciu państw europejskich. Korzystając z doświadczeń zebranych w USA w programie The Universal Prevention Curriculum (UPC), w ramach dwuletniego projektu UPC-ADAPT4 przygotowano program szkolenia, uwzględniający uwarunkowania europejskie i dostosowany do realizacji w krajach europejskich. Zawiera on podstawową wiedzę na temat profilaktyki, budowaną na bazie naukowego wkładu z różnych dziedzin. Z wielu dostępnych w oryginalnym szkoleniu obszarów tematycznych wybrano te, które w warunkach europejskich będą w największym stopniu odpowiadały potrzebom odbiorców i możliwościom ich wdrożenia. Prace w projekcie obejmowały trzy obszary: szkolenie e-learningowe, akademicki program kształcenia studentów (w pracy związanej z tymi dwoma modułami udział brali przedstawiciele Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie) oraz szkolenie dla osób mających wpływ na politykę w obszarze używania substancji psychoaktywnych i praktyków odpowiadających za ich organizację i wdrożenie (w opracowanie tego modułu byli zaangażowani autorzy tego artykułu). W zamyśle mają one stanowić europejski standardowy program kształcenia specjalistów w zakresie profilaktyki.

    Założenia EUPC

    Podstawowe założenie, na którym zbudowano cały program szkolenia, bazuje na tym, że profilaktyka to nauka w dużej mierze oparta na badaniach i korzystająca z wielu różnych teorii społecznych. Współczesne rozumienie profilaktyki skutecznie łączy w sobie wymiar praktyczny z uznanymi podstawami teoretycznymi. Często jednak wymaga zmiany postrzegania odziaływań profilaktycznych jako działań obejmujących wyłącznie dostarczenie wiedzy o konkretnym problemie lub próby aktywnego zagospodarowania wolnego czasu. Także przekonanie, że własne doświadczenie życiowe i płynące stąd wiedza i przekonania są wystarczającym argumentem za zaangażowaniem się w realizację działań profilaktycznych, jest niewystarczające do tego, aby podejmować oddziaływania profilaktyczne.

    Szkolenie i pozostałe elementy programu przygotowano, korzystając z różnorodnych źródeł wiedzy i informacji. Główne z nich to „Międzynarodowe standardy profilaktyki używania narkotyków”5, opracowane przez UNODC (Biuro Narodów Zjednoczonych ds. Narkotyków i Przestępczości), „Europejskie standardy jakości w profilaktyce uzależnień od narkotyków”6, przygotowane przez EMCDDA (Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii), oraz dane i informacje zgromadzone m.in. w bazach danych tych instytucji7.

    Cele EUPC

    Celem nadrzędnym europejskiego szkolenia z zakresu profilaktyki jest ograniczenie zdrowotnych, społecznych oraz ekonomicznych problemów związanych z zachowaniami ryzykownymi, takimi jak używanie substancji psychoaktywnych. Cel ten jest realizowany poprzez rozwijanie kompetencji w zakresie profilaktyki osób mających bezpośredni lub pośredni wpływ na to, jakie działania profilaktyczne są realizowane na różnych szczeblach – lokalnym, regionalnym i krajowym.

    Cele szczegółowe programu dotyczą:

    1. Przekazania wiedzy pozwalającej podejmować decyzje dotyczące profilaktyki na podstawie najlepszych, obecnie dostępnych, dowodów naukowych.
    2. Informowania o najbardziej efektywnych strategiach i interwencjach profilaktycznych.
    3. Podniesienia standardów szkolenia osób pracujących w obszarze profilaktyki.
    4. Wprowadzenia w Europie jednolitych standardów przygotowania do pracy w obszarze profilaktyki.

    Adresaci szkolenia EUPC

    Europejskie szkolenie z zakresu profilaktyki jest projektem skierowanym do osób, które bezpośrednio uczestniczą w podejmowaniu decyzji dotyczących wyboru konkretnych działań profilaktycznych, są odpowiedzialne za przygotowanie i wdrożenie programów profilaktycznych, ale także mają doświadczenie w ich realizacji i prowadzeniu. Do grona ważnych odbiorców należy zaliczyć osoby decydujące o kierunkach i sposobie podejmowania działań, np. polityków kształtujących rozwiązania w obszarze zdrowia publicznego, urzędników, którzy uczestniczą w procesie decyzyjnym lub odpowiadają za podejmowanie konkretnych działań oraz osoby opiniotwórcze, czyli wszystkich tych, którzy mają wpływ na opinię publiczną i/lub na decydentów.

    Dlaczego decydenci, politycy i osoby opiniotwórcze są tak ważni?

    Polityka kształtująca działania dotyczące ograniczenia skutków używania substancji psychoaktywnych jest realizowana na różnych poziomach. Na poziomie województw jest m.in. wyznaczana i zapisana w wojewódzkim programie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych i wojewódzkim programie przeciwdziałania narkomanii. Na poziomie gmin są to m.in. uchwalane corocznie gminne programy profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, programy przeciwdziałania narkomanii czy wieloletnie strategie rozwiązywania problemów społecznych. Istotną częścią działań z tego obszaru jest realizacja programów profilaktycznych kierowanych do różnych grup społecznych i obejmujących różnorodne środowiska. Największą grupę odbiorców tych działań stanowią dzieci i młodzież.

    W opisane procesy wyznaczania i realizacji działań jest zaangażowana bardzo duża grupa osób. Od ich wiedzy, zrozumienia zachodzących procesów, ale także przekonań co do słuszności i skuteczności wprowadzanych rozwiązań zależy w praktyce dostępna oferta oddziaływań profilaktycznych. Od nich także zależy, czy osoby bezpośrednio pracujące z dziećmi i młodzieżą (w szkołach, świetlicach, klubach itp.), będą odpowiednio przygotowane do tej pracy, wyposażone w niezbędne materiały i czy będą realizowały działania wysokiej jakości. W profilaktyce dobra koordynacja i organizacja działań oraz dawanie przez zwierzchników „zielonego światła” do realizacji interwencji opartych na dowodach naukowych są równie ważne, jak wprowadzanie konkretnych programów w szkołach i innych placówkach.

    Także efektywność wykorzystania dostępnych środków publicznych nie jest bez znaczenia. Świadczą o tym m.in. kontrole realizowane przez Najwyższą Izbę Kontroli. Już w 2013 roku NIK zwracał uwagę na różne nieprawidłowości w zakresie wykorzystania przez samorządy lokalne środków pochodzących z opłat za zezwolenia na handel napojami alkoholowymi. Do najczęściej popełnianych błędów należało wydatkowanie środków publicznych na działania tylko z pozoru związane z profilaktyką używania substancji psychoaktywnych, a w rzeczywistości realizujących zadania z zakresu kultury ogólnej lub kultury fizycznej8. W tym samym roku NIK zwracał uwagę, że „szkoły nie wykorzystują skutecznych i sprawdzonych programów profilaktycznych, rekomendowanych w europejskiej bazie programów EDDRA (Exchange on Drug Demand Reduction Action) czy krajowym Systemie Rekomendacji Programów Profilaktycznych i Promocji Zdrowia Psychicznego9. Dyrektorzy często nie mają o nich wiedzy”10. Również w 2019 roku NIK przeprowadził kontrolę różnych instytucji, której podstawowym celem było zbadanie, czy podmioty odpowiedzialne rzetelnie wykonują zadania na rzecz poprawy skuteczności profilaktyki uzależnień od alkoholu i narkotyków11. Wyniki tej kontroli nie zostały jeszcze podane do publicznej wiadomości.

    Zaangażowanie decydentów w profilaktykę używania substancji psychoaktywnych jest też ważne ze względu na złożony i długofalowy charakter zadań z tego zakresu. Praca profilaktyczna zaczyna się od zdiagnozowania problemu, opisania grup odbiorców, wyznaczenia konkretnych celów, poprzez wybór konkretnych działań i ich realizatorów, po próby odpowiedzenia na pytanie o skuteczność wprowadzanych zmian. To ważne także dlatego, że realizując różnorodne działania, wiele osób oczekuje wyraźnych efektów natychmiast po ich zakończeniu. Tymczasem zmiana zachowań związanych z używaniem substancji psychoaktywnych jest zwykle procesem odłożonym w czasie i często efekty bieżących działań profilaktycznych (np. adresowanych do dzieci w młodszym wieku szkolnym) będą widoczne dopiero po dłuższym czasie (np. gdy wejdą w okres dorastania lub później). Ta perspektywa i jej zrozumienie jest szczególnie trudne dla tych wszystkich, którzy na co dzień pracują zadaniowo i efekty podjętych działań przyzwyczaili się widzieć niemal natychmiast po ich zakończeniu.

    Ramowy program EUPC

    Szkolenie trwa 30 godzin zegarowych i jest podzielone na dwie części. Część pierwsza obejmuje 12 godzin szkolenia podstawowego, realizowanych w ciągu dwóch dni. Część druga to szkolenie zaawansowane, na które przypada pozostałe 18 godzin (trzy dni).

    Główny przekaz EUPC to zrozumienie, że profilaktyka to nauka oparta na dowodach, a używanie substancji psychoaktywnych ma charakter rozwojowy. Niemniej istotne jest poszerzenie tradycyjnego zakresu działań kojarzonych z profilaktyką poprzez uwzględnienie czynników makro- i mikrospołecznych oraz cech indywidualnych, a także uwzględnienie potrzeb osób w każdym wieku (od urodzenia do dorosłości). Położono również nacisk na praktyczne umiejętności przydatne podczas promowania programów profilaktycznych o udowodnionej skuteczności.

    Treści szkolenia podstawowego (12 godzin) koncentrują się wokół następujących tematów:

    • Przegląd wiedzy naukowej, która leży u podstaw profilaktyki.
    • Przegląd informacji niezbędnych przy podejmowaniu decyzji o wyborze interwencji profilaktycznych.
    • Dostarczenie narzędzi ułatwiających przekonywanie zainteresowanych osób o wartości programów opartych na dowodach naukowych.
    • Dostarczenie narzędzi ułatwiających koordynację i/lub monitorowanie działań w obszarze profilaktyki.
    • Wprowadzenie do realizacji działań profilaktycznych w środowisku rodzinnym, szkolnym, zawodowym, w społeczności lokalnej oraz poprzez media.

    Szkolenie zaawansowane (18 godzin), które jest kontynuacją i rozwinięciem szkolenia podstawowego, obejmuje takie tematy, jak:

    • Profilaktyka w perspektywie rozwojowej.
    • Kompleksowa profilaktyka w miejscu pracy.
    • Wczesne rozpoznanie i krótka interwencja w miejscu pracy.
    • Wspieranie profilaktyki w środowisku pracy.
    • Wspieranie profilaktyki w społeczności lokalnej.
    • Działania środowiskowe.
    • Media w profilaktyce używania substancji psychoaktywnych.

    Forma szkoleń EUPC

    Przygotowując szkolenie, wiele uwagi poświęcono rozwiązaniu problemu obecnego we wszystkich krajach, czyli jak zachęcić do udziału i utrzymać w szkoleniu osoby z grupy docelowej. Z racji swoich funkcji i obowiązków są one bardzo zajęte i niezwykle trudno jest im znaleźć czas potrzebny na udział w obszernym projekcie szkoleniowym. Duży nacisk przy opracowaniu programu szkolenia i materiałów dydaktycznych położono na formę realizacji i kompetencje realizatorów.

    Szkolenie w jak największym stopniu ma mieć charakter warsztatów, a poprzez zastosowane formy pracy i ćwiczenia angażować uczestników do aktywnego udziału. Umiejętnie zbudowana atmosfera pracy sprzyja lepszemu zrozumieniu i poznaniu omawianych tematów, wymianie doświadczeń oraz konfrontowaniu obiegowych opinii na temat realizowanych działań profilaktycznych z rekomendowanymi interwencjami opartymi na podstawach naukowych. Dobrze realizowane szkolenie pozwala na poruszenie kluczowych tematów i wątków w taki sposób, aby każdy z grupy maksymalnie 20 uczestników miał możliwość swobodnego odniesienia się i wypowiedzenia na tematy poruszane w jego trakcie. Z informacji uzyskanych od uczestników w czasie prac nad adaptacją szkolenia wynika, że atmosfera otwartej wymiany opinii i dyskusji stanowi jeden z ważnych jego elementów. Jednak kluczowym elementem szkolenia jest jego zawartość.

    Standardy jakości EUPC

    Jakość kształcenia realizatorów szkoleń jest ważnym elementem wyróżniającym EUPC spośród innych ofert szkoleniowych. Standardy wypracowane przez zespół projektowy UPC-Adapt oraz Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) obejmują kompetencje trenerów (na poziomie europejskim) oraz ściśle opisany sposób przeprowadzenia szkolenia. Cały proces wdrożenia szkoleń oraz przygotowania osób do ich realizacji jest nadzorowany przez EMCDDA.

    Warunki, jakie muszą spełniać osoby, które chcą zostać realizatorami szkolenia, obejmują m.in. wykształcenie wyższe (preferowane nauki o zdrowiu i społeczne), posiadaną wiedzę i umiejętności (znajomość programu EUPC, doświadczenie w profilaktyce i prowadzeniu szkoleń), osiągnięcia zawodowe (preferowane doświadczenie w badaniach naukowych związanych z profilaktyką). Oprócz elementów formalnych kandydaci muszą reprezentować postawy i cechy pozostające w zgodzie z kluczowymi elementami szkolenia, a odnoszące się do postaw zgodnych z zasadami etyki w profilaktyce, czynnego i konsekwentnie promowanego podejścia opartego na dowodach naukowych i badaniach ewaluacyjnych w profilaktyce oraz znajomości lokalnych (krajowych) uwarunkowań dotyczących profilaktyki.

    Nowi kandydaci na trenerów EUPC będą musieli też zdać centralny egzamin końcowy, obejmujący treści szkolenia. Będzie on podzielony na część teoretyczną i praktyczną, połączoną z obserwacją pracy trenera w trakcie szkolenia.

    Korzyści z udziału w szkoleniu EUPC

    Poza oczywistymi korzyściami wynikającymi z udziału w dobrze przygotowanym szkoleniu, w postaci znaczącego poszerzenia i uporządkowania wiedzy na temat szeroko rozumianej profilaktyki używania substancji psychoaktywnych i zdobycia konkretnych umiejętności praktycznych z zakresu planowania, koordynowania, promowania i ewaluacji działań profilaktycznych, EUPC może dać też bardziej formalne profity. Wynikają one z tego, że program szkolenia ma charakter międzynarodowy, a to oznacza, że certyfikat jego ukończenia będzie potwierdzeniem wiedzy i umiejętności na poziomie europejskim i będzie honorowany nie tylko w Polsce. Osoby, które wezmą udział w pełnym pięciodniowym szkoleniu (w Polsce lub w innym kraju) i zdadzą egzamin, otrzymają europejski certyfikat potwierdzający ukończenie szkolenia oraz zdobyte kwalifikacje. Uczestnicy dwudniowego szkolenia także otrzymają europejski certyfikat ukończenia szkolenia w wymiarze podstawowym (bez potwierdzenia kwalifikacji).

    EUPC w Polsce

    W Polsce w prace nad przygotowaniem szkolenia dla osób bezpośrednio decydujących o podejmowaniu i realizacji działań profilaktycznych, osób opiniotwórczych w tym obszarze, liderów mających wpływ na kształt polityki zdrowotnej na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym była zaangażowana Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Działania na poziomie krajowym rozpoczęły się od konsultacji wstępnych propozycji treści i formy szkoleń z przedstawicielami grup docelowych adresatów programu EUPC, a więc z reprezentantami samorządów, ministerstw, organizacji pozarządowych i środowisk akademickich. Takie konsultacje, prowadzone równolegle w kilku krajach, pozwoliły uzgodnić ostateczną zawartość podręcznika EUPC. Jest to materiał wspólny dla wszystkich wersji programu (do szkoleń decydentów, akademickich i e-learningowych).

    Kolejny etap prac polegał na przygotowaniu materiałów do prowadzenia szkoleń w języku angielskim. Materiały te zostały następnie przetłumaczone na języki narodowe, w tym na polski i przetestowane w ramach pilotażowych realizacji.

    W Polsce, dzięki współpracy z pełnomocnikiem zarządu województwa opolskiego ds. profilaktyki i przeciwdziałania uzależnieniom oraz z Mazowieckim Centrum Polityki Społecznej (MCPS), odbyły się dwa szkolenia pilotażowe. Pozwoliły one opracować ostateczną wersję szkolenia i materiałów szkoleniowych, adekwatną do warunków realizacji działań profilaktycznych w naszym kraju.

    Instytucjami odpowiedzialnymi w Polsce za upowszechnianie programu zgodnie z wytycznymi EMCDDA są obecnie Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Instytut Psychiatrii i Neurologii. Akredytacje trenerskie, obok autorów niniejszego tekstu, posiadają dr Agnieszka Pisarska i dr hab. Krzysztof Ostaszewski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Oznacza to możliwość realizacji szkoleń dla grup docelowych oraz kształcenia i egzaminowania przyszłych trenerów. Warto przy tym zaznaczyć, że EMCDDA może przyznać podobne uprawnienia innym instytucjom rekomendowanym przez instytucję już licencjonowaną lub National Focal Point (KBPN) albo Europejskie Towarzystwo Badań nad Profilaktyką (European Society for Prevention Research − EUSPR). Instytucje upowszechniające EUPC muszą cieszyć się dobrą opinią w zakresie rozwijania i promowania działań opartych na dowodach naukowych w dziedzinie profilaktyki oraz współpracować z innymi uznanymi organizacjami i placówkami badawczymi aktywnymi w dziedzinie profilaktyki.

    Podsumowanie

    Nad ostatecznym kształtem wdrożenia systemu szkoleń obowiązującym w Europie wciąż trwają prace. Potrzeba upowszechniania efektów projektu w postaci „Europejskiego szkolenia z zakresu profilaktyki” dla osób bezpośrednio decydujących o podejmowaniu i realizacji działań profilaktycznych, osób opiniotwórczych w tym obszarze, liderów mających wpływ na kształt polityki zdrowotnej na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym oraz praktyków odpowiedzialnych za wdrażanie konkretnych rozwiązań sprawiła, że do czasu wypracowania ostatecznego modelu wdrożenia obowiązującego w Europie, możliwe są rozwiązania przejściowe.

    Europejskie szkolenie koncentruje się na działaniach zapobiegających problemom powodowanym przez używanie substancji psychoaktywnych, chociaż jego treści mają ogólne zastosowanie do każdego ryzykownego zachowania i mogą stanowić inspirację do zapobiegania tym zachowaniom. Szkolenie jest częścią projektu łączącego naukę i działania praktyczne, stanowiącego znormalizowany na poziomie europejskim program nauczania. Zostało ono przygotowane, opierając się na badaniach z udziałem specjalistów ds. profilaktyki i dostosowane do potrzeb wskazanych grup odbiorców. Jest połączeniem sił i wiedzy reprezentowanej przez świat akademicki, społeczeństwo obywatelskie i decydentów. Daje szanse na dyskusję, uczenie się i podnoszenie kompetencji w ciągle rozwijającym się obszarze profilaktyki zachowań ryzykownych i używania substancji psychoaktywnych.