Autor: Jakub Greń

Artykuł opiera się na wynikach badań zamieszczonych w raporcie „Przegląd badań nad efektywnością programów redukcji szkód” (Klingemann i Klingemann, 2021), a także przedstawia niepublikowane wcześniej dane dotyczące funkcjonowania polskich programów redukcji szkód w okresie obowiązywania obostrzeń związanych z pandemią COVID-19.

Od epidemii do pandemii

Pojęcie redukcji szkód odnosi się do szerokiego zakresu oddziaływań skupionych wokół przeciwdziałania problemom związanym z używaniem substancji psychoaktywnych. Przede wszystkim jednak pojęcie to określa specyficzne podejście w zakresie zdrowia publicznego, mające na celu zapobieganie negatywnym konsekwencjom wynikającym z używania substancji psychoaktywnych, niekoniecznie ograniczając ich ogólne spożycie. Beneficjentami działań z zakresu redukcji szkód są nie tylko użytkownicy substancji psychoaktywnych, ale również ich najbliższe otoczenie – członkowie rodziny oraz społeczności lokalnej (Lenton i Single, 1999; NHRC, 2020).

Niektórzy uważają, że podejście redukcji szkód, w taki czy inny sposób było praktykowane od najwcześniejszych dni używania przez ludzkość substancji psychoaktywnych (Collins i in., 2012). Skupiając się na współczesności, przyjmuje się, że pierwsze przejawy tego podejścia były spontaniczne i oddolne, a nie pochodzące od rządu czy towarzystw ekspertów (Tammiu, 2004). Jednakże szerszej akceptacji i upowszechnienia podejście to doczekało się dopiero, kiedy problematyka związana z przyjmowaniem narkotyków nabrała nagle prawdziwie populacyjnego znaczenia, co miało miejsce wraz z wybuchem epidemii wirusa HIV w latach 80. XX wieku.

Wkrótce po rozpoznaniu krwiopochodnej transmisji wirusa HIV, związana z nim panika społeczna została zawężona do jednostek i grup, które były szczególnie podatne na jego rozprzestrzenianie się, co w dużej mierze dotyczyło osób używających narkotyków drogą dożylną. A ponieważ osoby te znajdują się często w niekorzystnych warunkach społecznych, ekonomicznych i zdrowotnych, co przyczynia się do ich niezdolności bądź niechęci do zaprzestania używania narkotyków, ta kryzysowa sytuacja wymagała innego podejścia. W odpowiedzi opracowano więc takie inicjatywy, jak: wymiana zużytych igieł i strzykawek na sterylne; przepisywanie metadonu osobom uzależnionym od opioidów, dzięki czemu rezygnowały one z przyjmowania „ulicznej heroiny”, a często również z samych iniekcji; udostępnianie bezpłatnych prezerwatyw oraz edukacja na temat zagrożeń związanych z HIV oraz sposobów ich zapobiegania. W celu realizacji tych usług zaczęły powstawać zarówno stacjonarne (tzw. punkty drop-in), jak i mobilne (outreach, streetworking oraz programy z wykorzystaniem mobilnych serwisów) platformy, zwane programami redukcji szkód.

Pierwszy z takich programów, jeszcze w wersji eksperymentalnej, został powołany w metropolitarnym regionie ujścia rzeki Mersey, w Wielkiej Brytanii (O’Hare, 2007). Po jego sukcesie, w roku 1990 zorganizowano tam międzynarodową konferencję (First International Conference on the Reduction of Drug Related Harm), w wyniku której powołano także międzynarodowe towarzystwo w tym zakresie (Harm Reduction International). Na przestrzeni kolejnych lat model programów redukcji szkód, który został nazwany od rzeki kształtującej ów brytyjski region – Mersey model – był powielany i adaptowany w wielu innych miejscach na całym świecie, w tym przede wszystkim w innych krajach europejskich, w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i do pewnego stopnia w krajach Azji Środkowej i Afryki Subsaharyjskiej (O’Hare, 2007; Collins i in., 2012).

Od momentu powstania programy redukcji szkód zmagały się przede wszystkim z ograniczonym finansowaniem ze środków publicznych oraz oporem ze strony części lokalnych społeczności. Jednocześnie, zarówno postępująca wiedza w tym zakresie, jak i nowe problemy w obszarze uzależnień (np. zjawisko nowych substancji psychoaktywnych lub uzależnień behawioralnych), przyczyniały się do postępującej profesjonalizacji i poszerzania zakresu zastosowań podejścia redukcji szkód. Paradoksalnie, pierwszym poważnym wyzwaniem dla funkcjonowania programów redukcji szkód na skalę globalną był wybuch pandemii COVID-19, a więc sytuacja podobna do tej, która przyczyniła się do ich zapoczątkowania.

Osoby używające substancji psychoaktywnych narażone są na zwiększone ryzyko zdrowotne z powodu COVID-19 (np. Malczewski, 2020). Dotyczy to przede wszystkim osób przyjmujących substancje poprzez palenie, inhalacje lub drogą dożylną, jako że zagrożenia związane z COVID-19 obejmują głównie układ oddechowy oraz immunologiczny (przegląd: Wei i Shah, 2020). Wśród osób będących odbiorcami programów redukcji szkód obserwuje się także duże rozpowszechnienie współwystępujących problemów zdrowotnych (np. AIDS, HCV czy HBV), jak również inne niekorzystne czynniki społeczne i ekonomiczne, które pogłębiają ich podatność (HRI, 2020).

Poza tymi bezpośrednimi zagrożeniami związanymi z potencjalną infekcją, odbiorcy programów redukcji szkód doświadczali także trudności związanych z rządowymi obostrzeniami, wprowadzanymi na całym świecie w odpowiedzi na ogłoszenie przez Światową Organizację Zdrowia pandemii 11 marca 2020 roku. Obostrzenia te obejmowały przede wszystkim tzw. lockdown, czyli tymczasowe zamknięcie lub ograniczenie korzystania z większości instytucji publicznych, w myśl zasady samoizolacji i społecznego dystansowania się (Cucinotta i Vanelli, 2020). Ograniczenia te przekładały się także na utrudnienia pracy zarobkowej oraz dostępu do programów redukcji szkód i innych świadczeń, które dla niektórych mogły wiązać się z powrotem do uzależnienia lub polegania na nielegalnym dostępie do narkotyków, co z kolei niosło zagrożenia dla zdrowia publicznego. Dlatego ważne było, aby podczas pandemii utrzymać realizacje działań dotyczących redukcji szkód.

Sytuacja ta przykuła uwagę wielu badaczy. Z jednej strony chciano monitorować wpływ pandemii na realizacje działań programów redukcji szkód, oraz wskaźniki zdrowia i wzorów używania ich odbiorców. Z drugiej zaś, te niepowtarzalne warunki stanowiły okazję do przyjrzenia się, jak programy te funkcjonują w dobie kryzysu. Stąd, od końca 2020 roku zaczęły pojawiać się liczne publikacje raportujące wyniki badań w tym zakresie. Większość z nich dotyczyła jednak tylko początkowego okresu pandemii (np. Malczewski, 2020; Picchio i in., 2020), skupiała się na pojedynczych interwencjach, jak pomieszczenia do nadzorowanych iniekcji (np. Roxburgh i in., 2021) czy dystrybucja naloxonu (np. French i in., 2021). Dostępne są także wyniki badań międzynarodowych na ten temat, ale te nie obejmowały naszego kraju (Radfar i in., 2020). O sytuacji w Polsce wiadomo było dotychczas z artykułu opisującego działalność Centrum drop-in w Krakowie w okresie pandemii (Michalewski, 2020) oraz badań wpływu pandemii na system pomocy osobom uzależnionym, którym objęto również część programów redukcji szkód (Malczewski, 2020). Niniejszy artykuł dotyczy funkcjonowania polskich programów redukcji szkód w okresie obowiązywania głównych obostrzeń związanych z pandemią COVID-19, czyli na przestrzeni 2020 roku.

Metodologia badania

Na początku lutego 2021 roku badacze skontaktowali się z każdą z placówek za pomocą wiadomości e-mail z ogłoszeniem o prowadzonym badaniu i prośbą do przedstawicieli realizatorów poszczególnych programów (kierowników lub wydelegowanych przez nich pracowników) o wypełnienie ankiety. Na przesłanie odpowiedzi wyznaczono okres dwóch tygodni. Po jego upłynięciu skontaktowano się telefonicznie z placówkami, które nie nadesłały w tym czasie wypełnionych ankiet z ponowną prośbą o wzięcie w nim udziału. Wydłużono wtedy również okres zbierania ankiet o kolejny tydzień.

Za wyjściową bazę programów redukcji szkód, działających na terenie Polski, posłużyła „Baza placówek pomocowych” (typ: „programy redukcji szkód: punkty wymiany igieł i strzykawek, punkty drop-in”: www.narkomania.org.pl), wskazana badaczom w korespondencji z Działem Lecznictwa i Certyfikacji Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii¹. W bazie znajdowało się 15 placówek z całego kraju zarejestrowanych jako prowadzące programy redukcji szkód. Spośród tych placówek jedna okazała się już nie istnieć, a cztery inne zgłosiły, że nie prowadzą już programu redukcji szkód. Wypełnione ankiety uzyskano z dziewięciu spośród dziesięciu funkcjonujących programów.

Ankieta, rozesłana drogą elektroniczną do polskich programów redukcji szkód, składała się z 13 pytań i dotyczyła takich kwestii, jak: charakterystyka programu (lokalizacja, odbiorcy, personel, źródła finansowania, cele i realizowane działania); sukcesy i bariery w realizacji programu; oraz wpływ pandemii na funkcjonowanie i realizację działań programu. Pytania poprzedzono informacją o celu badania wraz z zapewnieniem o poufności zbieranych danych. Ankieta została poddana badaniu pilotażowemu, w ramach którego przedstawiciel jednego z programów redukcji szkód udzielił po jej wypełnieniu informacji zwrotnych oraz odpowiedzi na techniczne pytania badaczy. Badanie pilotażowe przeprowadzono w formie rozmowy telefonicznej.

W niniejszym artykule skupiono się na danych dotyczących ogólnej charakterystyki programów redukcji szkód oraz ich funkcjonowaniu w warunkach spowodowanych pandemią COVID-19. Zebrane dane ilościowe przedstawiono na wykresach oraz opisano w raporcie. Odpowiedzi na pytania otwarte zostały poddane analizie zdanie po zdaniu i oznaczone słowami kluczowymi stanowiącymi podstawę kodowania otwartego danych jakościowych. Do analizy jakościowej na etapie kodowania ankiet wykorzystane zostało oprogramowanie komputerowe ATLAS.ti.

Ogólna charakterystyka programów redukcji szkód

Rozmieszczenie

Objęte badaniem ankietowym programy redukcji szkód zlokalizowane są w siedmiu dużych lub średnich ośrodkach miejskich na terenie Polski. Wykres 1. pokazuje rozmieszczenie programów redukcji szkód, które wzięły udział w badaniu, na mapie podziału administracyjnego Polski.

Zakres działań

W ramach objętych badaniem programów redukcji szkód wymieniano realizacje takich działań, jak:

• dystrybucja czystych igieł i strzykawek (9 na 9 programów), z czego prawie wszystkie programy (8 na 9 programów) realizują także zbiórkę i utylizację zużytych igieł i strzykawek;
• terapia substytucyjna (3 z 9 programów), w tym dwa za pomocą metadonu i suboxonu, a jedna za pomocą buprenorfiny;
• lokalny streetworking (7 programów),
• mobilny serwis wymiany igieł i strzykawek (3 z 9 programów); przy czym w przypadku jednego z nich był to serwis w zakresie dowozu sprzętu iniekcyjnego do miejsc przebywania klientów – działania prowadzone w okresie lockdownu” (P5);
• liczne działania indywidualne realizowane w jednym z prowadzonych w ramach czterech programów punktów drop-in czy też poradniach związanych strukturalnie z niektórymi programami, w tym:
  • interwencje kryzysowe (8 programów),
  • poradnictwo socjalne (7 programów),
  • poradnictwo prawne (5 programów),
  • poradnictwo zawodowe (4 programy),
  • udzielanie konsultacji/wsparcia psychologicznego (6 programów),
  • udzielanie konsultacji lekarskich (4 programy),
  • prowadzenie terapii indywidualnej (4 programy),
  • usługi pielęgniarskie (5 programów),
  • testowanie w kierunku HIV/AIDS, HBV, HCV i kiły (5 programów).

Rzadziej, bo jedynie przez pojedyncze (1 lub 2) programy, realizowane są z kolei takie działania, jak: prowadzenie terapii grupowej i grup wsparcia, poradnictwo zawodowe, badanie na obecność narkotyków czy pomoc w wyrobieniu dokumentów (np. bezpłatne wykonanie zdjęć). Jeden z programów oferuje także opiekę noclegową.

Odbiorcy

Zgodnie z udzielonymi odpowiedziami, w Polsce programy redukcji szkód skierowane są do osób pełnoletnich, które używają substancji psychoaktywnych w sposób problemowy i/lub są od nich uzależnione. Często przyjmują substancje drogą iniekcji. Ponadto odbiorcy programów to osoby doświadczające szeregu problemów emocjonalnych, zdrowotnych, społecznych i prawnych (w tym problemów spowodowanych używaniem narkotyków), bez wsparcia rodziny, często bezdomne. Osoby te pozostają poza systemem leczenia albo na jego obrzeżach; jeśli podejmowali w przeszłości próby leczenia, to były one nieskuteczne, np. przerywali program terapeutyczny przed jego ukończeniem lub byli z nich usuwani, ponieważ nie potrafili dostosować się do zasad/zaleceń. Zazwyczaj osoby te charakteryzuje także niski poziom wiedzy w zakresie zdrowia.

• Jeśli chodzi o wzory używania narkotyków to naszymi klientami są w większości osoby używające narkotyków drogą iniekcji (60-80%). Na ogół przyjmują oni opioidy, psychostymulanty i benzodiazepiny. W wielu przypadkach nadużywają dodatkowo alkoholu. (P5)
• Odbiorcy projektu są osobami wykluczonymi, z problemami socjalnymi, prawnymi, zdrowotnymi, żyjącymi w permanentnym kryzysie. (P8)
• Nasi odbiorcy to osoby pokaleczone emocjonalnie, z dramatycznymi historiami życia. Chcemy, aby dzięki korzystaniu z działań fundacji, mogły one odbudowywać poczucie wartości, godność i aby dostrzegli własne człowieczeństwo. (P2)
• Osoby przebywające na ulicy, bezdomni, przebywający w pustostanach i w ogródkach działkowych. (P1)
• Posiadają niską edukację na temat chorób zakaźnych. (P6)

Cele programów

Programy redukcji szkód realizują szereg różnych celów, istotnych zarówno z perspektywy zdrowia publicznego, jak i osoby uzależnionej oraz jej otoczenia. Ich celami, zmierzającymi do poprawy zdrowia i bezpieczeństwa publicznego, są: profilaktyka zakażeń HIV, HCV i kiły oraz zakażeń związanych z iniekcjami, a także poprawa stanu zdrowia adresatów programu. Oznacza to prowadzenie kompleksowych oddziaływań w warunkach stacjonarnych oraz w środowisku klienta, które zmierzają do:

• podniesienia poziomu wiedzy na temat zagrożeń związanych z używaniem substancji i zmiany wzorów używania na mniej szkodliwe;
• zmniejszenia liczby schorzeń somatycznych związanych z iniekcjami;
• zwiększenia dostępu do anonimowego testowania w kierunku zakażeń HIV, HCV i kiły;
• zwiększenia liczby osób świadomych swojego statusu serologicznego oraz podejmujących leczenie w programach lekowych dla osób HCV+;
• wzrostu świadomości dotyczącej uzależnienia i chorób współistniejących oraz zwiększenia liczby osób podejmujących odpowiednie leczenie.

Ponadto istotne w tym kontekście są działania polegające na docieraniu do osób czynnie uzależnionych od substancji psychoaktywnych, również takich, które znajdują się w grupie wysokiego ryzyka występowania chorób zakaźnych, a które do tej pory nie zostały objęte działaniami pomocowymi. Realizatorzy programów wskazują, że możliwe jest to poprzez wyjście naprzeciw potrzebom osób uzależnionych i dostosowanie oferowanej pomocy do gotowości danego człowieka, niezależnie w jakiej znajduje się sytuacji życiowej.

Kolejnym istotnym celem programów redukcji szkód jest poprawa funkcjonowania społecznego adresatów programu. Cel ten realizowany jest poprzez szereg działań zmierzających do:

• poprawy higieny beneficjentów;
• zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych;
• konstruktywnego poradzenia sobie z kryzysami życiowymi;
• uregulowania spraw urzędowych i socjalnych;
• oraz wsparcia w rozwiązaniu problemów prawnych klientów.
  • Działania redukcji szkód są w równej mierze działaniami na rzecz poprawy trudnej/opresyjnej sytuacji klienta, ale też działaniami na rzecz zdrowia i bezpieczeństwa publicznego. (…) Rolą rzecznictwa redukcji szkód (tak jak każdego rzecznictwa) jest: reagowanie tam, gdzie dostrzegamy bezsilność osób szukających pomocy wobec instytucji, identyfikacja problemów i potrzeb społecznych, ich opis i wskazywanie podmiotom odpowiedzialnym za politykę społeczną (narkotykową), wskazywanie rozwiązań zidentyfikowanych problemów, udział w budowaniu lokalnych i krajowych strategii i koalicji na rzecz optymalizacji modelu pomocy (P3).
  • Redukcja szkód jest działaniem niezwykle ważnym i w wielu przypadkach ratuje życie i zdrowie osobom uzależnionym od środków psychoaktywnych. Jednak interwencja ograniczona do redukcji szkód nie przerywa nie tylko wielu destrukcyjnych działań wielu klientów, ale też działań bardzo niebezpiecznych. Dlatego tak ważne jest podjęcie aktywności nakierowanych na nakłonienie przynajmniej części osób objętych wsparciem do podjęcia leczenia i w perspektywie – do wejścia na drogę readaptacji społecznej (P3).

Funkcjonowanie w trakcie pandemii COVID-19

Ograniczenie dostępu do świadczeń

Realizatorzy programów redukcji szkód wskazywali na wynikające z pandemii COVID-19 znaczne ograniczenie różnego rodzaju świadczeń, z których korzystali odbiorcy programów, przy jednoczesnym pojawieniu się szeregu nowych potrzeb.

• Dostrzegliśmy duży problem z dostępem do informacji na temat działań innych organizacji, instytucji, wydawania posiłków, łaźni, schronisk, miejsc w noclegowniach. (…) Przez dłuższy czas żadne z lokalnych schronisk i noclegowni nie przyjmowało nowych klientów. Decyzja rządu o zamknięciu hosteli sprawiła, że wielu naszych klientów do tej pory korzystających z tego typu miejsc, trafiło na ulicę bez żadnej alternatywy. (…) Wiele spraw w urzędach odbywało się zdalnie, a część naszych klientów nie posiadała kont mailowych, nie potrafiła napisać maila, nie posiadała profilu zaufanego, żeby zarejestrować się np. w UP, nie potrafiła założyć sobie konta na IKP, aby mieć dostęp do e-recept, co w obecnej sytuacji jest koniecznością (P8).
• Sytuacja wielu osób szukających pomocy i leczenia substytucyjnego stała się wręcz dramatyczna, z uwagi na konieczność (…) pozostawania osobą bezdomną w dużym mieście, tylko po to, by uniknąć podróżowania po leki i związanych z tym kosztów. (…) W okresie epidemii COVID liczba osób leczonych substytucyjnie w Warszawie wzrosła o 200 osób. Ten wzrost dotknął tylko programy substytucyjne w dzielnicy Praga-Północ, gdzie leczy się obecnie ponad 1200 osób. Tak duże skupisko osób wykluczonych społecznie jest bardzo niekorzystne dla celów leczenia, dla reintegracji społecznej pacjentów, ale też dla otoczenia, miasta, bezpieczeństwa publicznego (P3).

Trudności w realizacji celów programów

Jednocześnie pandemia COVID-19 i związane z nią obostrzenia sprawiły, że realizacja celów programów redukcji szkód w Polsce była dużo trudniejsza i wiązała się z koniecznością sprostania wielu nowym wyzwaniom.

Jednym z celów programów, którego zakres realizacji uległ ograniczeniu w okresie pandemii, jest profilaktyka zakażeń HIV, HCV i kiły oraz zakażeń związanych z iniekcjami.

• Klienci programu „zniknęli” z przestrzeni miejskiej. Mieszkańcy noclegowni i schronisk dla osób bezdomnych mieli bardzo ograniczoną możliwość opuszczania instytucji, w których przebywali, a pracownicy naszej poradni nie byli do nich wpuszczani. Beneficjenci przestali korzystać z wymiany sprzętu iniekcyjnego, wrócili do „starego” sposobu zażywania (P6).
• Z uwagi na zamknięcie Drop-in oraz zawieszenie dyżurów Mobilnego Serwisu Redukcji Szkód, klienci zostali pozbawieni dostępu do materiałów opatrunkowych, a dostęp do czystego sprzętu stał się utrudniony. W pierwszych tygodniach pandemii priorytetem stała się konieczność wsparcia w obszarze zaspokojenia podstawowych potrzeb związanych z dostępem do żywności, opatrunków, środków do dezynfekcji (P8).

Ponadto programy miały trudność w docieraniu do osób czynnie uzależnionych od substancji psychoaktywnych, również takich, które znajdują się w grupie wysokiego ryzyka występowania chorób zakaźnych, a które do tej pory nie zostały objęte działaniami redukcji szkód.

• Poprosiliśmy policję o wyrażenie opinii, czy mamy możliwość realizowania dyżurów, otrzymaliśmy odpowiedź, że nie, w opinii policji praca streetworkera powinna być zawieszona. Mimo to uznaliśmy, że nie możemy w sytuacji najbardziej kryzysowej i pełnej niepewności pozostawić naszych podopiecznych, ponieważ to właśnie w takich momentach jesteśmy najbardziej potrzebni. W pierwszym etapie pandemii nasi odbiorcy znacznie więcej używali substancji psychoaktywnych, mieli też utrudniony dostęp do zarobku, co wzmagało w nich niepokój i agresję. Po ok. 2–3 tygodniach sytuacja się unormowała (P2).

Wiązało się to w znacznym stopniu z wyzwaniami finansowymi, którym musiały sprostać programy, a także z dylematami dotyczącymi tego, na co przeznaczyć ograniczone fundusze i jak sfinansować nowe działania, których podjęcie wymusiła pandemia.

• Część środków z projektu przeznaczyliśmy na zakup środków ochrony osobistej, co znacznie uszczupliło nasz budżet przeznaczony na inne zadania. COVID wymagał od nas znacznych modyfikacji i rozwiązywania problemów bieżących (P1).

Praca w warunkach reżimu sanitarnego

Praca w reżimie sanitarnym oznaczała wypracowanie metod kontaktu, który zapewniał bezpieczeństwo zarówno pracownikom, jak i odbiorcom programów, w procesie realizacji celów programu, tak w warunkach stacjonarnych, jak i w środowisku klienta.

Poniżej przykłady zasad wprowadzonych w pracy programów w warunkach stacjonarnych:

• W okresie marzec–maj 2020 roku (lockdown) prowadziliśmy obsługę klientów przez okienko w drzwiach lokalu drop-in. Wprowadziliśmy limity liczby klientów mogących jednocześnie przebywać w drop-in. Podzieliliśmy lokal na strefy bezpieczeństwa. Klienci (poza czasem spożywania posiłków) muszą pozostawać w maseczkach ochronnych i przestrzegać wielu procedur bezpieczeństwa (P5).
• W okresie epidemii (…) działania stacjonarne skierowaliśmy do 35-osobowej stałej grupy, którą objęliśmy opieką całodobową w warunkach częściowej izolacji. Pozostałe osoby były obsługiwane przez zamkniętą kratę, online, telefonicznie. (…) Dystrybucja stacjonarna sprzętu do iniekcji i innych materiałów odbywa się jak zwykle, ale przez zamkniętą kratę, w przygotowanych wcześniej pakietach (P3).
• Dyżury stacjonarne zostały wznowione w połowie czerwca 2020 roku (początkowo zostały zawieszone na 3 miesiące), w pełnym reżimie sanitarnym – z zastosowaniem środków ochrony osobistej, mierzeniem temperatury, dezynfekcją rąk i powierzchni, ograniczoną liczbą osób przebywających jednocześnie w punkcie drop-in, a także z ograniczeniem czasowym dla pojedynczego klienta. Klient ma godzinę, by załatwić wszystkie niezbędne sprawy w punkcie – w przypadku interwencji wymagających więcej czasu – czas przebywania w punkcie może zostać przedłużony (P8).

Poniżej przykłady zasad wprowadzonych w pracy programów w środowisku klienta:

• Działania streetworkerskie odbywały się normalnie, jednak dbaliśmy o to, aby wymiana nie odbywała się „z ręki do ręki” oraz intensywnie upominaliśmy odbiorców, aby nie gromadzili się w większe grupy (P2).
• Działania streetworkerów: dostarczanie i przekazywanie gotowych pakietów z igłami, strzykawkami, opatrunkami i innymi materiałami pomocniczymi, umówionym osobom w dotychczas odwiedzanych przez streetworkerów miejscach. (…) Działania uliczne realizowaliśmy niemal wyłącznie przez wymianę pośrednią oraz wizyty u osób niepełnosprawnych w miejscach ich pobytu (…). Liczba kontaktów jest niższa niż przy dystrybucji bezpośredniej, ale już liczby wydanych materiałów są porównywalne do okresów poprzedzających epidemię (P3).
• Dyżury uliczne realizowane były z zachowaniem środków bezpieczeństwa, takich jak obsługiwanie jednej osoby w oddaleniu od grupy, zachowywanie dwumetrowej odległości od klienta, używanie jednorazowych rękawiczek, maseczek, odkażanie rąk podczas dyżuru (przy zmianie rękawiczek) oraz po zakończeniu dyżuru. Odkażane były również przedmioty używane podczas dyżurów, takie jak np. metalowe szczypce do zbierania zużytego sprzętu iniekcyjnego. Streetworkerzy oraz peerworkerzy wyposażeni zostali w rękawiczki, maseczki i podręczne środki odkażające (P8).

Nowe działania w odpowiedzi na nowe potrzeby

Odpowiedzią na nowe potrzeby klientów było podjęcie nowych, często innowacyjnych działań związanych z działalnością informacyjną i edukacyjną, udzielaniem wsparcia oraz zaspokajaniem podstawowych potrzeb osób korzystających z programów redukcji szkód.

• Działalność informacyjna, edukacja zdrowotna i wsparcie poprzez media społecznościowe:
  • Założenie na Facebooku grupy dla naszych klientów. Miała ona pełnić rolę informacyjną, a także być miejscem, gdzie klienci mogli dzielić się tym, jak się czują, jak sobie radzą, mogli też zadawać nam pytania i informować nas o swoich potrzebach. W ramach funkcji informacyjnej na grupie klienci mogli znaleźć istotne informacje na temat: (a) form naszej pracy podczas pandemii; (b) koronawirusa – co to, jak można się zakazić, jak się chronić przed zakażeniem, objawy, postępowanie przy podejrzeniu zakażenia, kwarantanna etc.; (c) aktualnych możliwościach uzyskania pomocy (jedzenie, pomoc medyczna etc.); (d) aktualnym stanie prawnym – czym jest stan pandemii, jakie kary grożą za nieprzestrzeganie zasad kwarantanny, czym jest tarcza antykryzysowa, przepisy dotyczące ubezpieczeń, orzeczeń o stopniu niepełnosprawności. (…) Większość klientów bagatelizowała zagrożenie, nie stosowała się do zakazu niewychodzenia czy utrzymywania dystansu, dlatego też dużą część naszej pracy podczas dyżurów outreach poświęcaliśmy na edukowanie klientów pod tym kątem. Staraliśmy się tłumaczyć, że nawet jeśli na nich wirus nie robi wrażenia − będąc samemu zakażonym w formie lekkiej lub bezobjawowej, mogą oni stanowić zagrożenie dla osób z obniżoną odpornością i starszych (P8).
• Posiłki i paczki żywnościowe dla najbardziej potrzebujących klientów programów:
  • Podczas pierwszego lockdownu zaczęliśmy wydawać ciepłą zupę naszym podopiecznym, którzy z racji pozamykania się jadłodajni i większości sklepów (możliwość zarobku) byli odcięci od możliwości zapewnienia sobie posiłku (P2).
  • Największy problem, jaki napotkaliśmy, dotyczył zapewnienia naszym podopiecznym (izolowana grupa bezdomnych klientów) żywności. Obecnie mamy już podpisaną umowę z Bankiem Żywności i stałe dostawy z tego źródła. Trzy razy w tygodniu jesteśmy też zaopatrywani w pieczywo i ciasta przez Piekarnię Szwajcarską. Opieka domowa nad osobami niepełnosprawnymi, w tym dostarczanie żywności (P3).
  • Zakup oraz dystrybucja żywności wśród najbardziej potrzebujących klientów – tych którzy nie mają rent ani zasiłków, pomocy od rodziny, którzy stracili pracę w związku z koronawirusem i tym samym zostali pozbawieni środków do życia, mieszkającym na pustostanach i klatkach. Dystrybucja była prowadzona indywidualnie z poszczególnymi osobami po uprzednim rozpoznaniu ich sytuacji (P8).
• Izolacja grupy bezdomnych klientów oraz opieka nad klientami programów w kwarantannie:
  • Działania streetworkerów w czasie epidemii: asysta osobom w kwarantannie (częściowej) podczas niezbędnych wyjść i całodobowa opieka nad tymi osobami (zakupy, wyjścia do lekarza, odbiór świadczeń, odbiór leków, pozyskiwanie żywności ze sklepów itp.). (…) Działania zaradcze – izolacja grupy bezdomnych klientów. Grupa przebywająca w izolacji wymaga od nas opieki w zakresie odbierania metadonu z programu substytucyjnego, zakupów, zaopatrzenia w żywność, zapewnienia zajęć rekreacyjnych, większej niż zwykle liczby zajęć, w tym terapii indywidualnej i spotkań grupy wsparcia (P3).
• Dystrybucja środków ochronnych oraz środków opatrunkowych do domu klienta:
  • Dystrybuowaliśmy wśród klientów maseczki oraz buteleczki z płynem dezynfekującym. (…) Stali klienci programu zmagają się z niegojącymi się owrzodzeniami podudzi, jeden klient był sparaliżowany od pasa w dół oraz miał rozległe odleżyny. Klienci ci mają problemy z poruszaniem się, ich duża część to osoby seropozytywne, obciążone innymi chorobami współistniejącymi, co znacząco zmniejsza ich odporność. Dlatego też zdecydowaliśmy się dostarczać im materiały opatrunkowe bezpośrednio do ich miejsca zamieszkania. Wykorzystywany do tego był prywatny samochód pracownika. Dystrybucja opatrunków tą drogą była prowadzona co 1–3 tygodnie, w zależności od zużycia materiałów opatrunkowych przez poszczególnych klientów (P8).

Omówienie

Pandemia COVID-19, a w szczególności związane z nią obostrzenia, utrudniły realizację celów i poszczególnych działań programów redukcji szkód. Dotyczyło to przede wszystkim: utrudnionego dostępu do swoich odbiorców, którzy stanowili grupę osób szczególnie podatnych na zagrożenia związane z COVID-19; konieczności pracy w warunkach reżimu sanitarnego; oraz, w wielu przypadkach, uszczuplenia i tak już ograniczonych budżetów.

Pomimo tego, działające na terenie naszego kraju programy redukcji szkód utrzymały realizację zdecydowanej większości ze swoich działań, co należy uznać za bardzo pozytywne zjawisko, gdyż ich przerwanie wiązałoby się z negatywnymi konsekwencjami dla osób problemowo używających substancji psychoaktywnych oraz ich najbliższego otoczenia. Co więcej, programy te nie tylko kontynuowały swoje funkcjonowanie w tym okresie, ale wdrożyły również nowe, często innowacyjne działania, będące odpowiedzią na nowe potrzeby i wyzwania.

Taki obraz funkcjonowania polskich programów redukcji szkód w okresie pandemii pokrywa się z wynikami badań CINN² i EMCDDA³, dotyczącymi wpływu pandemii na system pomocy osobom uzależnionym. Wyniki te wskazywały zarówno na ograniczenia funkcjonowania programów na skutek regulacji prawnych dotyczących pandemii, jak i na rozwinięcie nowych form pomocy, w tym wsparcia dla osób w kryzysie bezdomności, które nie były wcześniej bezpośrednimi odbiorcami tych programów (Malczewski, 2020). Warto także wspomnieć, że sytuacja programów redukcji szkód była inna niż placówek leczenia, gdzie spadek osób podejmujących leczenie był znacznie wyraźniejszy (Malczewski, 2020). Część odbiorców tych programów zgłaszało się w tym okresie także po nowe formy pomocy, jak jedzenie czy środki do dezynfekcji, co przyczyniło się do obserwowanego poszerzenia oferty tych programów.

Należy jednak podkreślić, że kontynuowanie realizacji działań z zakresu redukcji szkód w trakcie pandemii COVID-19, a także wprowadzanie w tym okresie innowacyjnych odpowiedzi na nowe potrzeby i wyzwania, nie było specyficzne jedynie dla programów działających w Polsce. Liczne publikacje donoszą o przykładach dostosowywania pracy programów redukcji szkód do warunków reżimu sanitarnego oraz przestrzegania zasad społecznego dystansowania przy jednoczesnej kontynuacji swoich działań (np. Roxburgh i in., 2021). To, co było w tym kontekście pomocne, to oparcie realizacji tych działań na metodach niewymagających bezpośredniego kontaktu z klientem, czyli poprzez telefon, internet lub pocztę. Oprócz udzielania konsultacji i wsparcia w formie online oraz tworzenia specjalnych czatów, grup na portalach społecznościowych lub infolinii czy innych rozwiązań telemedycznych (np. Samuels i in., 2020), niektóre programy wprowadziły także pocztowe dostawy naloxonu oraz igieł, strzykawek i innego sprzętu redukcji szkód (np. HRI, 2020; French i in., 2021), lub nawet realizowały wirtualny nadzór nad iniekcjami (Schlosser i Harris, 2020). Celem kompensacji dostępu do programów redukcji szkód w tym okresie, w kilku krajach wydłużono także godziny pracy programów oraz znacznie obniżono wymagania korzystania z leczenia substytucyjnego czy wydawania naloxonu (HRI, 2020; Picchio i in., 2020).

Innowacyjność, a często nawet upór w kontynuacji pracy programów redukcji szkód w obliczu utrudnień i wyzwań związanych z pandemią COVID-19 może dziwić. Zjawisko to staje się jednak zrozumiałe w kontekście pragmatycznych, realistycznych i humanistycznych założeń podejścia redukcji szkód, wśród których leży dostosowanie oddziaływań do aktualnych potrzeb odbiorców oraz tzw. niskoprogowość, czyli nakładanie niewielu wymagań w dostępie do wparcia i interwencji (np. NHRC, 2020; Michalewski, 2020). Elastyczność i przystosowawczość podejścia redukcji szkód, które jest często odpowiedzią na sytuację kryzysową, wynika także z samej historii powstania i rozwoju tego podejścia, czego krótki przegląd był przedmiotem wprowadzenia do niniejszego artykułu.

Raport

Osoby zainteresowane szczegółowymi wynikami przedstawionych tu badań, które wychodziły poza ramy niniejszego artykułu, zachęcamy do zapoznania się z treścią całościowego raportu pt. Przegląd badań nad efektywnością programów redukcji szkód oraz analiza czynników ułatwiających i utrudniających implementację tych strategii w Polsce i na świecie, autorstwa dr hab. Justyny Klingemann oraz dr. h. c. Haralda Klingemanna, który został opublikowany na stronie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Podziękowania

Opisywane badanie zostało przeprowadzone w ramach zadania zrealizowanego na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Autorzy artykułu wyrażają również wdzięczność wszystkim programom redukcji szkód, które dostarczyły danych niezbędnych do przygotowania tego opracowania.

Artykuł prezentuje kontekst teoretyczny i streszczenie wyników badań dotyczących stosowania strategii redukcji szkód oraz zjawiska samoleczenia, zrealizowanych w Polsce w latach 2020−2021 na dużej próbie osób używających różnych substancji psychoaktywnych.

Kontekst

Używanie substancji psychoaktywnych

Pomimo licznych wysiłków podejmowanych w celu zapobiegania, leczenia i zwalczania negatywnych konsekwencji związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, utrzymuje się wysokie rozpowszechnienie tego zjawiska, co stanowi poważne zagrożenie, szczególnie dla osób młodych. Z ostatniego raportu z badań kondycji psychicznej Polaków (EZOP II; Moskalewicz i Wciórka, 2021) wynika, że najwyższe rozpowszechnienie zaburzeń związanych z używaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych (narkotyków) występuje w przedziale wiekowym 18-29 lat. Z kolei wyniki ostatniej rundy badań populacyjnych młodzieży szkolnej (European School Survey Project on Alcohol and Drugs, ESPAD; Sierosławski, 2020) wskazują na następujące rozpowszechnienie używania różnych substancji wśród polskich 17-18-latków: marihuana i haszysz (29,6%), ecstasy (3,6%), amfetamina (3,1%), kokaina (2,9%), metamfetamina i substancje wziewne (po około 2%) oraz heroina (1%). Wskaźniki te dotyczyły ostatnich 12 miesięcy poprzedzających badanie i w przypadku większości z tych substancji były wyższe wśród chłopców niż dziewcząt (Sierosławski, 2020). Podobne poziomy częstości używania raportowane były także w innych polskich badaniach populacyjnych (Malczewski, 2019; Ostaszewski i in., 2017). Odsetki te biorą się ze złożonych motywów, jakimi kierują się osoby, które sięgają po substancje psychoaktywne. Wśród nich wymienić można motywy społeczne (np. by czuć się bardziej pewnym siebie wśród innych, przynależeć do danej grupy); fizyczne (np. by utrzymać pobudzenie organizmu, móc tańczyć całą noc); zmiany nastroju (np. żeby się odprężyć, poczuć lepiej), ułatwienia wykonywania czynności (np. pracy lub nauki) lub też by wpłynąć na działanie innych substancji, które przyjmuje się przy jednej okazji (np. Boys, Marsden i Strang, 2001).

Negatywne konsekwencje używania substancji

Tradycyjnie, uzależnienie traktowano jako główne zagrożenie związane z używaniem substancji psychoaktywnych (Ostaszewski, 2008). Jednakże dynamika „rynku” czy „sceny” narkotykowej, a także obserwacje w praktyce klinicznej sprawiły, że uzależnienie zaczęto traktować jako tylko jedną z możliwych konsekwencji przyjmowania substancji psychoaktywnych. Wśród nich wymienić można: szkody i problemy społeczne (np. problemy w relacjach i w związkach intymnych), zdrowotne, w tym zarówno dla zdrowia somatycznego (np. zatrucia, przedawkowania, infekcje, urazy i uszkodzenia ciała, a w ekstremalnych przypadkach także śmierć), jak i psychicznego (upośledzenie pamięci, uwagi i innych procesów poznawczych, trudne doświadczenia emocjonalne, kłopoty z regulacją emocji, objawy zaburzeń psychicznych oraz ryzyko uzależnienia), materialne (np. wydatki na substancje psychoaktywne oraz utrata lub zniszczenie mienia w związku z ich używaniem, a także potencjalnie pogorszenie startu na rynku pracy) i prawne (np. przestępstwa, wykroczenia, odpowiedzialność karna i konflikty z prawem, szczególnie w przypadku substancji nielegalnych).

Co więcej, okazało się, że uzależnienia lub zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych nie są tak szeroko rozpowszechnione wśród osób stosujących te substancje, jak dotychczas sądzono. Wśród osób, które mają doświadczenia z substancjami psychoaktywnymi, stosunkowo niewielka grupa rozwija szkodliwy czy problemowy wzór używania, a jeszcze mniejsza spełnia kryteria uzależnienia (Okulicz-Kozaryn i in, 2008; Stockings i in., 2016). Ponadto szkodliwość używania substancji nie jest jednakowa dla wszystkich, którzy po nie sięgają, ale wyraźnie zróżnicowana i zależna od wielu czynników (np. Zinberg, 1984). Wśród nich wymienić należy przede wszystkim: własności samej substancji (jak jej mechanizmy działania, wpływające na toksyczność oraz potencjał uzależniający); indywidualne decyzje i cechy użytkowników (np. ilość, częstość i sposób przyjmowania substancji, ale także cechy osobnicze, takie jak impulsywność lub potrzeba doznań); a także czynniki związane z otoczeniem, w którym dana substancja jest przyjmowana (np. czy miejsce to jest znajome czy obce, spokojne czy głośne i chaotyczne itd.). Wiele badań wskazuje, że znaczenie mają również takie czynniki, jak wiedza na temat przyjmowanej substancji, doświadczenia w jej używaniu oraz stosowanie strategii ograniczających związane z tym ryzyka i szkody (np. Panagopoulos i Ricciardelli, 2005; Carhart-Harris i Nutt, 2013; Fernández-Calderón i in., 2014; Cruz, 2015; Greń i in., 2021).

Strategie redukcji szkód i uzasadnienie badań w tym obszarze

Wbrew stereotypowemu przekonaniu, że osoby używające narkotyków nie są zainteresowane dbaniem o swoje zdrowie (np. Beccaria i in., 2015), badania wskazują, że większość z nich aktywnie angażuje się w próby minimalizowania zagrożeń związanych z używaniem przez nich substancji psychoaktywnych. Zachowania, które w tym celu podejmują, określane są zbiorczym terminem strategii redukcji szkód. Termin te definiuje się jako specyficzne zachowania, które można zastosować przed, w trakcie lub po używaniu substancji psychoaktywnych, w celu ograniczenia związanych z tym zagrożeń i negatywnych konsekwencji (Martens i in., 2004; Pearson, 2013).

Na poziomie teorii, za strategiami redukcji szkód stoją koncepcje samokontroli i samoregulacji, które zakładają zdolność do kontrolowania i przezwyciężania wewnętrznych impulsów do zachowań przynoszących natychmiastową ulgę lub wzmocnienie, jak ma to miejsce m.in. w przypadku używania substancji psychoaktywnych (np. Magar i in., 2008). Strategie te są także zgodne z podejściem redukcji szkód (harm reduction), które charakteryzuje się koncentracją na ograniczaniu negatywnych konsekwencji bez konieczności eliminowania samego używania substancji, czym odróżnia się od podejść ukierunkowanych na abstynencję (Lenton and Single, 1998; Toumbourou i in., 2007). Przy czym obydwa te podejścia nie powinny być postrzegane jako sprzeczne, ale raczej jako wzajemnie uzupełniające się i mające wspólny cel (np. Stockwell i in., 2005). Ponadto zgodnie z koncepcją resilience, dotyczącą fenomenu pozytywnej adaptacji do zagrożeń i niesprzyjających warunków (Ostaszewski, 2014), chroniące działanie strategii redukcji szkód przejawia się poprzez kompensowanie i/lub redukowanie ryzyka związanego z używaniem substancji (np. szkód zdrowotnych lub społecznych). Co istotne, strategie redukcji szkód, jak każde zjawisko behawioralne, są konstruktem mierzalnym empirycznie (Martens i in., 2004).

Dotychczasowe badania w tym zakresie mają kilka istotnych ograniczeń. Większość z nich ograniczała się do kilku pojedynczych strategii redukcji szkód, skupiała się jedynie na zdrowotnych konsekwencjach używania substancji lub traktowała te strategie w sposób pośredni, dążąc do ewaluacji programów lub interwencji ukierunkowanych na zapobieganie problemom związanym z używaniem substancji (np. Murphy i in., 2012). Przede wszystkim jednak dotychczasowe badania koncentrowały się jedynie na kilku specyficznych substancjach lub grupach podwyższonego ryzyka (przegląd: Greń i in., 2021), to jest na: osobach przyjmujących substancje w iniekcjach (głównie opioidy); studentach amerykańskich college’ów, głównie w kontekście picia alkoholu oraz, w coraz większym stopniu, używania marihuany; rekreacyjnych użytkownikach ecstasy/MDMA i innych substancji w kontekście imprez klubowych czy festiwali muzycznych; tzw. psychonautach, czyli osobach eksperymentujących z substancjami halucynogennymi; lub na zjawisku chemsex, czyli używania różnych substancji w kontekście seksualnym. Co za tym idzie, brak jest także narzędzi mierzących rodzaj i częstość stosowania strategii redukcji szkód, które nie byłyby ograniczone do pojedynczej substancji lub specyficznego kontekstu używania. Tymczasem, ze względu na potencjalne korzyści wynikające ze stosowania tych strategii, narzędzie umożliwiające ich pomiar może być przydatne w działaniach profilaktycznych, diagnostycznych oraz terapeutycznych (Martens i in., 2004).

Zjawisko samoleczenia i uzasadnienie potrzeby badań w tym obszarze

Występowanie problemów ze zdrowiem psychicznym często idzie w parze z używaniem substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że mniej więcej 1/5 osób z zaburzeniami nastroju spełnia również kryteria zaburzeń związanych z używaniem substancji. W niektórych przypadkach używa się także określenia „podwójna diagnoza” (np. Carrà i in., 2015). W lepszym zrozumieniu przyczyn tego zjawiska może posłużyć pochodząca z połowy lat 80. koncepcja samoleczenia, zgodnie z którą niektóre osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne sięgają po substancje psychoaktywne w celu radzenia sobie z uciążliwymi symptomami zaburzeń zdrowia psychicznego (Khantzian, 2017). Przy czym w znaczącej większości przypadków to zaburzenie psychiczne poprzedzało używanie substancji (Lazareck i in., 2012). Z drugiej strony, niektóre substancje psychoaktywne, w tym także te o dużym potencjale nadużywania (jak pochodne amfetaminy czy benzodiazepiny), często stosowane są jako leki w konwencjonalnym leczeniu psychiatrycznym. Co więcej, obecnie obserwuje się rozwój badań nad zastosowaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych (głównie klasycznych psychodelików oraz MDMA) w leczeniu zaburzeń psychicznych (np. Mithoefer i in., 2019). Obiecujące rezultaty tych badań mogą skłaniać niektóre osoby z problemami psychicznymi do podejmowania leczenia na własną rękę, właśnie za pomocą tych substancji. Zjawisko samoleczenia stanowi więc interesującą problematykę, co do której nasza wiedza jest niewystarczająca i wymaga dalszych badań.

W badaniach Hutten i in. (2019) oraz Muttoni i in. (2019) osoby z diagnozami zaburzeń psychicznych, które używały psychodelików jako formy samoleczenia, uznały to za bardziej skuteczne od leczenia u profesjonalisty. Znaczy to, że subiektywnie postrzegana skuteczność tych substancji może być jednym z czynników przyczyniających się do ich używania. Obserwacje te wspiera wiele badań przeprowadzanych obecnie nad medycznym zastosowaniem substancji psychodelicznych (np. psylocybiny, LSD czy MDMA), sprawdzających ich przydatność w leczeniu m.in. zaburzeń depresyjnych i lękowych (Muttoni i in., 2019; Carhart-Harris i in., 2021). Z podobną sytuacją mieliśmy już do czynienia w przypadku marihuany, o której niegdyś uważało się, że nie ma zastosowań medycznych, a aktualnie jej skuteczność potwierdzona jest m.in. w łagodzeniu przewlekłego bólu czy niektórych negatywnych konsekwencjach chemioterapii (Park i Wu, 2017). Zjawisko samoleczenia stanowi więc istotną i złożoną problematykę, która wymaga dalszych badań.

Projekt „Narkotyki, zdrowie psychiczne i redukcja szkód”

W kontekście opisanej powyżej problematyki związanej z używaniem substancji psychoaktywnych, zespół badaczy z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie opracował projekt naukowy pt. Narkotyki, zdrowie psychiczne i redukcja szkód – stosowanie strategii chroniących a negatywne konsekwencje związane z używaniem narkotyków wśród młodych dorosłych¹. Projekt ten został pomyślany dwutorowo, skupiając się na kontynuacji badań w zakresie dwóch powiązanych ze sobą zagadnień: stosowania strategii redukcji szkód oraz zjawiska samoleczenia wśród młodych dorosłych używających substancji psychoaktywnych.

W kontekście strategii redukcji szkód badanie miało na celu naukową eksplorację rozpowszechnienia wybranych wzorów stosowania poszczególnych strategii redukcji szkód, a także pomiar szkód, problemów i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz efektów stosowania strategii redukcji szkód. Do tego opracowane zostało narzędzie do pomiaru częstości stosowania strategii redukcji szkód, które nie koncentrowało się na specyficznych substancjach psychoaktywnych, ale ogólnym ich przyjmowaniu.

W zakresie zjawiska samoleczenia skupiono się na: charakterystyce osób przyjmujących substancje psychoaktywne, które jednocześnie cierpią na różne problemy zdrowia psychicznego; oszacowaniu rozpowszechnienia zjawiska samoleczenia; sprawdzeniu, jakie substancje są najczęściej przyjmowane w celu samoleczenia danych zaburzeń oraz sprawdzeniu, jak w porównaniu z samoleczeniem oceniana jest skuteczność leczenia zaproponowanego przez konwencjonalną ochronę zdrowia.

Projekt został zrealizowany w latach 2020–2021, w ramach umowy 1/GA/2021 z Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii, przy wcześniejszej akceptacji Komisji Bioetycznej, działającej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Metoda i realizacja badań

Rekrutacja uczestników badania, trwająca od marca do czerwca 2021 roku, przebiegała za pomocą ogłoszeń o badaniu zamieszczanych na witrynach internetowych (głównie stronach i wewnętrznych grupach na portalu Facebook) związanych z tematyką substancji psychoaktywnych; ze wsparciem promocyjnym ze strony influencera zajmującego się problematyką narkomanii (Mestosław).

Do badania online przystąpiło 10 415 osób. Natomiast po weryfikacji i odrzuceniu części z nich pozostało 7253. Kryteriami odrzucenia były braki danych równe lub wyższe 80% odpowiedzi na kluczowe pytania lub odpowiedzi świadczące o niespełnianiu kryteriów włączenia do badania (to jest: wieku pomiędzy 18 a 30 lat oraz historii używania substancji innych niż alkohol i nikotyna w ciągu ostatnich 12 miesięcy). Większość uczestników badań stanowili mężczyźni (69,1%); natomiast 80 osób (1,1% próby) zadeklarowało się jako osoby niebinarne. Średnia wieku wynosiła 22,3 lata (SD=3,62). Grupa badana charakteryzowała się dużym zróżnicowaniem ze względu na miejsce zamieszkania oraz wykształcenie i zajęcie.

Streszczenie wyników

Używanie substancji psychoaktywnych wśród młodych dorosłych

W badanej populacji zdecydowanie najczęściej używana była marihuana, a najrzadziej syntetyczne kannabinoidy oraz dysocjanty. Przy czym według około 40% respondentów, pandemia koronawirusa (w okresie której realizowano badanie) nie wywołała zmian w częstości używania substancji psychoaktywnych; jednak około 40% oceniło swoje używanie jako częstsze, a pozostałe około 20% jako rzadsze w stosunku do poprzedniego okresu.

Częstości używania większości z poszczególnych grup substancji były istotnie zróżnicowane ze względu na płeć oraz wiek uczestników badania. W przypadku każdej z grup substancji zaobserwowano istotną różnicę pomiędzy płcią męską i żeńską (p<0,001). Poza marihuaną, wszystkie z badanych grup substancji były używane znacząco częściej wśród kobiet niż mężczyzn. Zaobserwowano także znacząco częstsze używania kilku grup substancji (stymulanty, dysocjanty, leki uspokajające i nasenne, marihuana, opioidy) pomiędzy płcią męską a osobami niebinarnymi. Poza marihuaną, mężczyźni używali tych substancji rzadziej niż osoby niebinarne (od <0,05 do p<0,01). Najmniej istotnych statystycznie różnic zaobserwowano pomiędzy płcią żeńską i osobami niebinarnymi, gdzie kobiety zgłaszały rzadsze stosowanie substancji psychodelicznych (p<0,001). Z kolei w przypadku różnic ze względu na wiek, młodsi respondenci istotnie częściej od starszych używali syntetycznych kannabinoidów (p<0,05), opioidów (p<0,001) oraz leków uspokajających i nasennych (p<0,001). Starsi natomiast znacznie częściej zgłaszali używanie psychodelików(p<0,001) i stymulantów (p<0,01).

Uczestnicy badania najczęściej używali substancji we własnym domu (76,8% wszystkich wskazań), u swoich znajomych (71,2%) lub „na zewnątrz (np. w parku, przed domem/blokiem, na łonie natury, w lesie itd.” (60,6%). Przy czym większość z nich (56,8%) częściej raportowała używanie substancji w towarzystwie niż samemu/samej. Zjawisko mieszania substancji (podczas jednej okazji) występowało u około połowy uczestników, z czego blisko 17% robiło to przynajmniej 2-4 razy w miesiącu. Zachowanie to było znacznie częstsze wśród mężczyzn.

Jeśli chodzi o szkody i problemy związane z przyjmowaniem substancji, to najczęściej raportowane były: problemy ze snem, wyczerpanie, lęk/niepokój, spadek nastroju i obniżenie motywacji do działania. Najrzadziej zaś zgłaszano utratę przytomności, wypadki lub uszkodzenia ciała, samookaleczenia, niechciane doświadczenia seksualne czy hospitalizacje. Generalnie doświadczanie negatywnych konsekwencji było częstsze wśród kobiet oraz osób młodszych. Co istotne, w przypadku znacznej większość respondentów (67,30%) pandemia nie wywołała zmian w tym zakresie. Zgodnie z wynikami w teście przesiewowym AUDIT, około 38% respondentów nie wykazywała symptomów zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, niespełna 55% uzyskało wynik świadczący o umiarkowanym nasileniu tych zaburzeń (lub szkodliwym wzorze używania substancji), a około 8% badanej grupy uzyskało wynik sugerujący występowanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych (wg ICD-11) lub ciężkiego zaburzenia związanego z używaniem substancji (wg DSM-5).

Stosowanie strategii redukcji szkód

Stosowanie strategii redukcji szkód wśród uczestników było stosunkowo częste. Strategiami stosowanymi najczęściej było „unikanie dożylnego przyjmowania substancji”, „unikanie jazdy z nietrzeźwym kierowcą” oraz „branie pod uwagę bieżących planów i obowiązków przy podejmowaniu decyzji o używaniu substancji”. Natomiast do strategii stosowanych najrzadziej można zaliczyć: „dawkowanie substancji na podstawie wagi własnego ciała”, „odmawianie propozycji używania”, „unikanie używania przy złym samopoczuciu” oraz „stosowanie suplementów”.

W przypadku większości pojedynczych strategii występowały znaczące różnice ze względu na płeć respondentów. Osiem z badanych strategii było raportowanych częściej przez mężczyzn niż przez kobiety, jednak stosowanie ośmiu innych było znacznie częstsze wśród kobiet niż mężczyzn. Wiek respondentów również miał znaczenie w przypadku większości strategii. Częstość ich stosowania była wyższa wśród osób starszych. Co istotne, ponad 70% oceniło, że pandemia nie wywołała zmian w tym, jak często stosują tego typu strategie. Niemniej jednak, 22% respondentów wskazało, że stosowanie strategii redukcji szkód było w tym okresie częstsze niż przed pandemią.

Jeśli chodzi o źródła wiedzy na temat stosowanych strategii, najczęściej wskazywane były źródła internetowe (w tym fora, grupy na platformie Facebook, kanały YouTube czy inne strony internetowe), a także własne doświadczenia oraz znajomi. Za to najrzadziej wskazywano pozyskanie tej wiedzy „od rodzica” (około 3% respondentów) oraz „od partyworkera/streetworkera” i „z lekcji/wykładu” (po około 5%).

Analiza związku pomiędzy częstością stosowanych strategii redukcji szkód a nasileniem zaburzeń związanych z używaniem substancji wskazała, że stosowanie strategii redukcji szkód było najczęstsze wśród respondentów, którzy nie wykazywali symptomów zaburzeń związanych z używaniem substancji, a także częstsze wśród osób, które wykazywały szkodliwy wzór używania, w stosunku do tych, u których prawdopodobnie występowało uzależnienie. Ciekawy wynik zaobserwowano w przypadku efektu płci – wśród osób, które nie wykazywały symptomów zaburzeń związanych z używaniem substancji, mężczyźni stosowali strategie redukcji szkód nieco rzadziej niż kobiety i osoby niebinarne; natomiast wśród osób prawdopodobnie uzależnionych, mężczyźni byli grupą stosującą tę strategię najczęściej. Znaczący był również efekt wieku – bez względu na nasilenie zaburzeń związanych z używaniem substancji, osoby młodsze rzadziej angażowały się w redukowanie szkód.

Przeprowadzono także analizę związków pomiędzy stosowaniem strategii redukcji szkód a występowaniem negatywnych konsekwencji związanych z używaniem substancji. W tym celu zweryfikowano dwa modele hierarchicznej analizy regresji liniowej. W jednym modelu zmienną zależną była częstość doświadczania szkód/problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych innych niż alkohol i nikotyna. W drugim modelu zmienną zależną było nasilenie zaburzeń związanych z używaniem substancji, czyli wynik testu AUDIT. Uzyskane wyniki wskazują, że w przypadku osób, które często stosowały strategie redukcji szkód, prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych konsekwencji (szkód/problemów oraz zaburzeń) było znacznie mniejsze w stosunku do osób, które stosowały te strategie rzadko. Wynik ten został potwierdzony za pomocą efektu głównego w analizie regresji oraz efektu interakcji (strategie chroniące x używanie substancji). Zaobserwowano także, że częste używanie substancji oraz posiadanie diagnozy psychiatrycznej były istotnymi czynnikami ryzyka szkód/problemów i zaburzeń związanych z używaniem substancji, natomiast istotnym czynnikiem chroniącym przed tymi konsekwencjami była zdolność do samoregulacji, czyli umiejętność związana ze stosowaniem strategii redukcji szkód.

Zjawisko samoleczenia

Spora grupa uczestników badania (26,5%, n=1791) potwierdziła posiadanie diagnozy jakiegoś zaburzenia psychicznego. Najczęściej raportowana była depresja (około 75% zdiagnozowanych), zaburzenia lękowe (52,5%) i zaburzenia związane z używaniem substancji (około 23%). Co więcej, spośród osób zdiagnozowanych wiele osób miało współwystępujące diagnozy: dwie diagnozy posiadało 35% osób, a 33% respondentów posiadało trzy diagnozy lub więcej. Zdiagnozowane osoby w przeważającej większości (około 75%) przypadków próbowały leczyć się na własną rękę, a w ponad połowie przypadków (około 55%) używały w tym celu różnych substancji psychoaktywnych – najczęściej w przypadku depresji i zaburzeń lękowych. Respondenci ocenili, że samoleczenie z wykorzystaniem substancji psychoaktywnych jest czasem skuteczniejsze niż profesjonalna terapia – dotyczyło to zwłaszcza samoleczenia z wykorzystaniem psychodelików, marihuany i empatogenów. Z drugiej jednak strony, u osób samoleczących się wzrasta prawdopodobieństwo rozwinięcia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Z samoleczeniem związane okazały się także: introwersja, niska samoregulacja, neurotyczność, otwartość na doświadczenia, sumienność oraz negatywna samoocena swojego zdrowia psychicznego oraz fizycznego. Z porównań ze względu na płeć wynikało, że kobiety stosują samoleczenie częściej niż mężczyźni, ale nie w przypadku depresji i zaburzeń lękowych – w tych dwóch przypadkach częściej samoleczenie stosowali mężczyźni. Badania wykazały, że jeśli chodzi o inne (niż samoleczenie) motywy, dla których młodzi ludzie używają substancji psychoaktywnych, to najczęściej jest to chęć modulacji (zmiany) negatywnego nastroju oraz ułatwienie kontaktów społecznych/towarzyskich.

W artykule przedstawiamy wyniki badań dotyczące picia alkoholu oraz związanych z tym problemów wśród młodzieży z MOS i MOW. Tekst zawiera także zestawienie danych dotyczących rozpowszechnienia picia alkoholu oraz upijania się wśród podopiecznych MOS/MOW z danymi zebranymi wśród młodzieży ze szkół ogólnodostępnych na podstawie najnowszych badań ESPAD z 2020 roku.

Wprowadzenie

Truizmem jest dziś stwierdzenie, że alkohol (nie licząc nikotyny i kofeiny) jest najczęściej używaną przez młode osoby substancją psychoaktywną, i to w większości krajów świata (WHO, 2019). A ponieważ ze spożywaniem alkoholu wiąże się szereg zagrożeń (np. Rehm i in., 2009; Frąckowiak i Motyka, 2015), zjawisko to jest przedmiotem stałego zainteresowania badaczy oraz licznych projektów ukierunkowanych na monitorowanie trendów w rozpowszechnieniu, analizy wzorów picia oraz uwarunkowań sięgania po alkohol.

Picie alkoholu pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, pomimo wyraźnego spadku w rozpowszechnieniu konsumpcji napojów alkoholowych wśród młodzieży, o czym donoszą autorzy badań krajowych i zagranicznych (np. Sierosławski 2015; 2020; Looze i in., 2015; Pape i in., 2018). W raporcie z najnowszych badań ESPAD (2020) odnotowano spadek odsetka młodzieży, która potwierdza doświadczenia z alkoholem, zarówno w skali całego swojego życia, w ostatnim roku, jak i w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem. Wyniki te dotyczą i dziewcząt, i chłopców oraz młodszych (15–16 lat) i starszych (17–18 lat) uczestników ESPAD. Należy jednak stwierdzić, że zdecydowana większość młodzieży objętej badaniami ESPAD miała za sobą próby picia alkoholu, zaś częste picie (tj. sięganie po alkohol w ostatnich 30 dniach przed badaniem) deklarowało ok. 47% młodszych oraz 76% starszych respondentów (Sierosławski, 2020).

Co istotne, ESPAD, jak również inne realizowane w naszym kraju systematyczne badania epidemiologiczne dotyczące zachowań ryzykownych młodzieży, zarówno na szczeblu ogólnokrajowym (Malczewski, 2018; Mazur i Małkowska-Szkutnik, 2018; Sierosławski, 2020), jak i lokalnym (Modrzejewska i Bomba, 2010; Bobrowski, 2012; Ostaszewski, 2017), przeprowadzane są wśród uczniów szkół ogólnodostępnych. Do szkół tych uczęszcza młodzież, która w większości nie przejawia poważnych symptomów problemów z zachowaniem czy zdrowiem psychicznym. Inaczej jest w przypadku młodzieżowych ośrodków socjoterapii oraz młodzieżowych ośrodków wychowawczych, będących placówkami oświatowymi o specjalnej organizacji nauki i wychowania (Kędzierski i Kulesza, 2008; Rustecka-Krawczyk, 2012).

Młodzieżowe ośrodki socjoterapii (MOS) przeznaczone są dla nastolatków zagrożonych niedostosowaniem społecznym. W placówkach tych przebywają młodzi ludzie, którzy borykają się z problemami emocjonalnymi, zaburzeniami zachowania, problemami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych, a także mającymi trudności w funkcjonowaniu społecznym, poznawczym oraz w nauce szkolnej. Wychowankowie umieszczani są w MOS na wniosek rodziców bądź opiekunów prawnych, popartym orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, wydanym przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną.

Z kolei młodzieżowe ośrodki wychowawcze (MOW) przeznaczone są dla młodzieży, u której już stwierdzono niedostosowanie społeczne. Do placówek tych kierowani są nastolatkowie, którzy popełnili czyny karalne, stosują przemoc, używają substancji psychoaktywnych, uprawiają prostytucję, uciekają z domu, nie wypełniają obowiązków szkolnych. W MOW przebywają także młodzi ludzie, u których zdiagnozowano zaburzenia osobowości oraz inne poważne problemy zdrowia psychicznego, włącznie z próbami samobójczymi. Wychowankowie przyjmowani są do MOW na podstawie orzeczenia wydanego przez wydział rodzinny i nieletnich sądu rejonowego.

Z przeglądu publikacji dotyczących rozpowszechnienia używania substancji psychoaktywnych wśród podopiecznych placówek, takich jak MOS i MOW, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach, płyną jednoznaczne wnioski (Greń i in., 2019): młodzież kierowana do tego typu placówek sięga po alkohol i inne substancje psychoaktywne znacznie częściej i bardziej szkodliwie niż młodzież z populacji generalnej. Na przykład w badaniach, którymi objęto grupę młodzieży przebywającej w MOS i MOW w Warszawie, stwierdzono, że wskaźniki rozpowszechnienia używania różnych substancji psychoaktywnych oraz innych zachowań ryzykownych były od kilku do kilkunastu razy wyższe w porównaniu z młodzieżą ze szkół ogólnodostępnych (Ostaszewski i in., 2011). Z kolei w badaniach brytyjskich (Henderson i in., 2019) wśród młodzieży uczęszczającej do tamtejszych placówek nauczania specjalnego odnotowano znacznie wyższe niż wśród nastolatków ze zwykłych szkół wskaźniki używania substancji psychoaktywnych; rozpowszechniony był także problem mieszania kilku substancji przy jednej okazji.

Pomimo podkreślanej przez badaczy potrzeby objęcia młodzieży z grup podwyższonego ryzyka szczególną uwagą (np. McCrystal, 2008; Johnson i Taliaferro, 2012), prac badawczych dotyczących rozpowszechnienia używania substancji psychoaktywnych w tych grupach jest nieporównanie mniej niż badań wśród młodzieży z tzw. populacji generalnej. W celu wypełnienia tej luki opracowany został projekt, którego wybrane wyniki zaprezentowano w niniejszym artykule.

Metoda

Badaniami ankietowymi objęto młodzież z losowo wybranych młodzieżowych ośrodków socjoterapii i młodzieżowych ośrodków wychowawczych z całej Polski (n=1730). Uczestnicy wypełniali ankiety podczas zajęć szkolnych z zachowaniem procedury zapewniającej anonimowość i poufność danych. Wśród respondentów większość stanowili chłopcy, co odzwierciedla rzeczywisty stan w placówkach MOS i MOW − przebywa tam znacznie mniej dziewcząt niż chłopców.

Wykorzystane w tym badaniu pytania do pomiaru picia alkoholu oraz upijania się zostały zaczerpnięte z ankiety badań ESPAD (Sierosławski, 2015). Umożliwiło to zestawienie wyników uzyskanych wśród podopiecznych MOS/MOW z danymi z badań wśród uczniów ze szkół ogólnodostępnych (Greń i in., 2019). Z kolei do pomiaru doświadczania problemów związanych z sięganiem po alkohol wykorzystano zestaw sześciu pytań zaczerpniętych ze skali Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (Sheehan i in., 2010; Adamowska i in., 2014).

W celu oszacowania rozpowszechnienia badanych zachowań posłużono się analizami opisowymi (wskaźnik częstości liczony w odsetkach). Natomiast do analizy zróżnicowania uzyskanych wyników ze względu na płeć (chłopcy/dziewczęta) i typ placówki (MOS/MOW) zastosowano standardowy test ch² z progiem istotności statystycznej na poziomie p<0,05.

Wyniki

Rozpowszechnienie picia i upijania się wśród podopiecznych MOS/MOW

Zebrane dane wskazują, że zdecydowana większość (87,3%) podopiecznych MOS i MOW piła alkohol przynajmniej raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed badaniem (tabela 1). Odsetki respondentów potwierdzających picie alkoholu w ostaniem roku były znacząco wyższe w przypadku podopiecznych MOW niż MOS (90,6% i 82,0%; p<0,001). Z kolei picie w ostatnich 30 dniach przed badaniem zgłaszało znacząco więcej wychowanków MOS niż MOW (59,9% i 49,3%; p<0,001). Odnotowano także istotne różnice pomiędzy chłopcami i dziewczętami z obydwu typów placówek. Mianowicie nieco więcej dziewcząt niż chłopców przebywających zarówno w MOS, jak i w MOW potwierdziło picie alkoholu w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem (56,9% i 51,6%; p<0,05).

Większość podopiecznych MOS/MOW (76,1%) upiła się przynajmniej raz w ostatnim roku, zaś ok. 43% upiło się w ostatnich 30 dniach przed badaniem. I tak jak w przypadku danych dotyczących picia alkoholu, upicie się w ostatnim roku potwierdziło więcej respondentów z MOW, zaś częste upijanie raportowało więcej respondentów z MOS. Ponadto częste upijanie się deklarowało więcej dziewcząt niż chłopców przebywających w obu typach placówek.

	Łącznie (n=1730)	MOS (n=662)	MOW (n=1068)	Chłopcy (n=1159)	Dziewczęta (n=565)
Picie alkoholu (12 miesięcy)	87,3	82,0	90,6***	86,9	88,5
Picie alkoholu (30 dni)	53,3	59,9	49,3***	51,6	56,9*
Upijanie się (12 miesięcy)	76,1	67,6	81,3***	75,4	77,4
Upijanie się (30 dni)	42,7	46,0	40,6*	40,7	46,5*

Doświadczanie problemów związanych z piciem alkoholu

Większość (66%) podopiecznych MOS i MOW przyznała w ankiecie, że w ostatnim roku doświadczyła przynajmniej jednego z wymienionych problemów związanych z piciem alkoholu (tabela 2). Najwięcej badanych (46%) potwierdziło, że będąc pod wpływem alkoholu podejmowało inne zachowania ryzykowne, takie jak: pływanie w rzece lub jeziorze, uprawianie seksu bez zabezpieczenia, jazda rowerem czy prowadzenie samochodu. Prawie tyle samo respondentów (45,7%) odpowiedziało, że zdarzyło im się być pijanym lub „na kacu” wtedy, gdy mieli coś ważnego do zrobienia (np. obowiązki szkolne lub domowe). Ponadto ok. 42% badanych piło alkohol nawet wtedy, kiedy powodowało to kłopoty w ich relacjach z innymi (w tym konflikty albo nieporozumienia w kontaktach z rodzicami lub innymi osobami, na których respondentom zależało). Nieco mniej uczestników badań (37,4%) potwierdziło popełnienie wykroczenia lub przestępstwa (np. kradzież lub pobicie), gdy byli pod wpływem alkoholu, zaś 36,6% uczestników sięgało po alkohol nawet w okresach, kiedy jego spożywanie powodowało takie negatywne konsekwencje, jak problemy w nauce czy problemy finansowe. Stosunkowo najmniej respondentów (28,9%) poniosło konsekwencje prawne z powodu wykroczenia albo przestępstwa dokonanego pod wpływem alkoholu, np. zostało zatrzymanych przez policję lub straż miejską, otrzymało mandat lub pouczenie.

Doświadczanie wszystkich wymienionych w ankiecie problemów związanych z piciem alkoholu znacznie częściej było udziałem wychowanków MOW niż MOS (p<0,001). Stwierdzono także istotne różnice pomiędzy dziewczętami i chłopcami. Znacząco więcej dziewcząt przyznało, że piło alkohol nawet w okresach, kiedy powodowało ono jakieś problemy, w tym problemy w relacjach z innymi, a także, że zdarzyło im się być pijanymi lub „na kacu” wtedy, gdy miały coś ważnego do zrobienia.

	Łącznie (n=1730)	MOS (n=662)	MOW (n=1068)	Chłopcy (n=1159)	Dziewczęta (n=565)
Bycie pijanym lub „na kacu” wtedy, gdy było coś ważnego do zrobienia	45,7	39,8	49,3***	42,5	52,3***
Podejmowanie zachowań ryzykownych będąc pod wpływem alkoholu	46,0	37,8	51,0***	45,5	47,2
Popełnienie wykroczenia lub przestępstwa będąc pod wpływem alkoholu	37,4	30,0	42,0***	38,8	34,7
Poniesienie konsekwencji prawnych z powodu wykroczenia lub przestępstwa dokonanego pod wpływem alkoholu	28,9	20,5	34,0***	28,4	30,2
Picie alkoholu nawet w okresach, kiedy picie powodowało jakieś problemy	36,6	31,1	39,9***	30,1	49,7***
Picie alkoholu nawet w okresach, kiedy picie powodowało kłopoty w relacjach z innymi osobami	42,1	34,7	46,6***	36,2	54,2***

Zestawienie danych z MOW/MOS z wynikami badań ESPAD

Ze względu na to, że badania ESPAD prowadzone są wśród młodzieży z dwóch grup wiekowych (młodszych: 15–16-latków oraz starszych: 17–18-latków), zestawienie tych danych z wynikami badaniach w MOS i MOW wymagało podzielenia respondentów naszych badań na dwie adekwatne grupy wiekowe. W tabeli 3. zaprezentowano wyniki zestawienia rozpowszechnienia picia alkoholu oraz upijania się pomiędzy młodszymi i starszymi uczestnikami obydwu badań młodzieży oraz ze względu na płeć.

Odsetek respondentów potwierdzających picie alkoholu w ostatnim roku przed badaniem był znacznie wyższy wśród młodszych uczestników badań w MOS/MOW (80,5%) niż wśród 15–16-letnich uczestników badań ESPAD (67%). Różnice te są widoczne zarówno wśród dziewcząt, jak i chłopców, jednak „zanikają” wraz z wiekiem badanych w starszych grupach, wynosiły odpowiednio 91,7% oraz 89%. W przypadku danych dotyczących picia alkoholu w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem nie było większych różnic pomiędzy młodszymi wychowankami MOS/MOW a uczestnikami ESPAD. Natomiast w grupach starszych odsetek uczniów potwierdzających częste sięganie po alkohol był wyższy wśród uczniów szkół ogólnodostępnych (76,1%) niż wśród wychowanków MOS/MOW (56,5%). Dane dotyczące upijania się jednoznacznie wskazują, że problem ten jest znacznie bardziej rozpowszechniony wśród podopiecznych MOS/MOW, zarówno w młodszej i starszej grupie wiekowej, jak i wśród dziewcząt oraz chłopców. Na przykład częste upijanie się potwierdziło ok. 45% młodszych dziewcząt z MOS/MOW, zaś w przypadku uczestniczek badań ESPAD było to 10%. W przypadku chłopców odsetki te wynosiły odpowiednio 35,9% oraz 12,9%. Różnice te maleją wraz z wiekiem, ale nadal problem upijania się jest znacznie bardziej powszechny wśród starszych wychowanków MOS/MOW niż wśród 17–18–letnich uczestników ESPAD.

Podsumowanie

Przedstawione badanie miało na celu opis oraz analizę zróżnicowania rozpowszechnienia picia alkoholu oraz upijania się wśród podopiecznych młodzieżowych ośrodków socjoterapeutycznych i młodzieżowych ośrodków wychowawczych. Wyniki tego badania wskazują na znaczące rozpowszechnienie picia alkoholu oraz upijania się wśród młodzieży przebywającej w tych placówkach. Odnotowano także stosunkowo wysokie wskaźniki doświadczania problemów związanych z piciem alkoholu, które sugerują, że liczna grupa młodzieży z MOS/MOW pije alkohol w sposób szkodliwy.

Interesujące okazały się wyniki porównań ze względu na typ placówki. Otóż odsetki respondentów potwierdzających picie alkoholu i upijanie się w ciągu ostatniego roku były znacząco wyższe wśród młodzieży z MOW. Z kolei odsetki uczestników pijących i upijających się często (tj. w ostatnich 30 dniach przed badaniem) były istotnie wyższe wśród podopiecznych MOS. Przyczyny tego zróżnicowania leżą prawdopodobnie w innej organizacji pracy w obydwu typach placówek. Mianowicie MOW działają stacjonarnie i przez cały rok kalendarzowy zapewniają internat wszystkim swoim podopiecznym – wychowankowie opuszczają placówkę jedynie na czas przepustek. Natomiast w przypadku większości MOS podopieczni opuszczają placówki na weekendy lub nawet po codziennych zajęciach¹. Oznacza to, że młodzież przebywająca w MOW jest objęta większą kontrolą i nadzorem, a to powoduje, że ma ona na co dzień ograniczony dostęp do alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych. Z drugiej strony, odsetki respondentów potwierdzających doświadczanie poszczególnych problemów związanych z piciem alkoholu były istotnie wyższe wśród badanych z MOW, prawdopodobnie więc podopieczni tych ośrodków przejawiają bardziej szkodliwe wzorce picia alkoholu niż młodzież uczęszczająca do MOS.

Zaskakujące okazały się również porównania wyników ze względu na płeć. Badania nad rozpowszechnieniem używania substancji psychoaktywnych (za wyjątkiem leków) wśród młodzieży z populacji generalnej wskazują, że różnice pomiędzy dziewczętami i chłopcami są albo nieistotne, albo z przewagą po stronie chłopców (np. Sierosławski, 2015; 2020; Ostaszewski, 2017; Mazur i Małkowska-Szkutnik, 2018). Tymczasem w naszych badaniach odsetki respondentów pijących oraz upijających się w ostatnich 30 dni przed badaniem były istotnie wyższe wśród dziewcząt. Co więcej, znacznie więcej dziewcząt niż chłopców potwierdziło doświadczanie problemów związanych z piciem alkoholu.

Wydaje się, że wyjaśnienia tych różnic należy szukać w nasileniu i specyfice trudności doświadczanych przez wychowanki MOS/MOW. Dziewczęta kierowane do tych placówek prawdopodobnie przejawiają zwykle bardziej złożone i poważniejsze problemy, niż ma to miejsce w przypadku chłopców (Kepper i in., 2011), co znalazło odzwierciedlenie w wynikach naszych badań.

Zestawienie danych z MOS/MOW z wynikami ESPAD przyniosło rezultaty zgodne z wynikami badań, w których uwzględniano młodzież uczęszczającą do innych niż ogólnodostępne placówki oświatowe. Mowa tu o pojedynczych doniesieniach z badań przeprowadzonych w Polsce (Ostaszewski i in., 2011) oraz za granicą (Henderson i in., 2019).

Grupy młodsze	MOW/MOS (wiek 12–15 lat)			ESPAD (wiek 15–16 lat)
	Łącznie (n=682)	Chłopcy (n=447)	Dziewczęta (n=233)	Łącznie (n=2814)	Chłopcy (n=1351)	Dziewczęta (n=1444)
Picie alkoholu (12 miesięcy)	80,5	79,3	83,3	67,9	67,0	68,7
Picie alkoholu (30 dni)	48,4	45,5	54,0	46,7	46,0	47,2
Upijanie się (12 miesięcy)	69,9	67,7	74,4	26,2	26,7	25,8
Upijanie się (30 dni)	38,9	35,9	44,7	11,3	12,9	10,0
Grupy starsze	MOW/MOS (wiek 16–19 lat)			ESPAD (wiek 17–18 lat)
	Łącznie (n=1039)	Chłopcy (n=704)	Dziewczęta (n=331)	Łącznie (n=3089)	Chłopcy (n=1492)	Dziewczęta (n=1597)
Picie alkoholu (12 miesięcy)	91,7	91,5	92,4	89,0	88,1	89,9
Picie alkoholu (30 dni)	56,5	55,3	59,1	76,1	76,5	75,7
Upijanie się (12 miesięcy)	80,0	80,2	79,8	44,0	46,6	41,5
Upijanie się (30 dni)	45,1	43,7	48,0	18,8	20,8	16,8

Generalnie wychowankowie MOS/MW częściej sięgają po alkohol i znacznie częściej się upijają. Stwierdzono jednak, że odsetki badanych z młodszej grupy wiekowej MOS/MOW oraz 15-16-letnich uczestników ESPAD potwierdzających picie alkoholu w ostatnich 30 dniach przed badaniem były zbliżone. W starszych grupach wiekowych odsetki młodzieży pijącej alkohol często były wyższe wśród uczestników ESPAD niż wśród wychowanków MOS/MOW. Przyczyny zróżnicowania tych wyników są prawdopodobnie takie same, jak w przypadku różnic pomiędzy podopiecznymi MOS i MOW. W porównaniu z młodzieżą uczęszczającą do placówek specjalnych, uczniowie szkół ogólnodostępnych są zazwyczaj objęci znacznie mniejszą kontrolą i mają znacznie łatwiejszy na co dzień dostęp do alkoholu. Co istotne, tego samego zjawiska nie zaobserwowano już w odniesieniu do wskaźników upijania się. Odsetki upijających się były znacznie wyższe wśród młodzieży z MOS/MOW, niezależnie od mierzonego okresu czy grupy wiekowej.

Wnioski

Na podstawie wyników naszego badania można zaproponować kilka wskazań dla działań adresowanych do młodzieży z MOS i MOW. Przede wszystkim, ze względu na bardzo wysokie odsetki młodzieży pijącej alkohol oraz upijającej się, podopieczni MOS/MOW znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju zaburzeń związanych z alkoholem. Przy czym zagrożenia te dotyczą zarówno chłopców, jak i dziewcząt. Wyniki naszego badania wskazują więc na potrzebę wzmożonych oddziaływań profilaktycznych i terapeutycznych. Najbardziej adekwatne wydaje się zastosowanie w tych oddziaływaniach podejścia redukcji szkód, które skupia się na ograniczaniu negatywnych konsekwencji, zapobieganiu eskalacji problemowych wzorów picia oraz rozwoju zaburzeń związanych z alkoholem. Co ważne, oddziaływania profilaktyczno-terapeutyczne, kierowane do młodzieży z MOS i MOW nie powinny ograniczać się jedynie do problematyki picia alkoholu, ale obejmować także trudności w funkcjonowaniu społecznym oraz problemy zdrowia psychicznego.

Należy również podkreślić wynikające z naszej pracy wskazania dla badań. Otóż systematyczna kontynuacja zbierania danych w zakresie rozpowszechnienia picia alkoholu oraz innych zachowań ryzykownych i problemowych wśród podopiecznych MOS i MOW jest konieczna dla monitorowania ich trendów w czasie, a także oceny skuteczności realizowanych w tych placówkach oddziaływań. Co więcej, dalsze badania mogłyby uwzględnić bardziej precyzyjne wskaźniki wzorów spożywania alkoholu oraz związanych z tym negatywnych konsekwencji.

Badania, których wyniki zostały tu zaprezentowane, były zrealizowane w ramach projektu badawczego finansowanego przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020.

Czytelników zainteresowanych innymi publikacjami z tych badań zachęcamy do odwiedzenia strony internetowej kwartalnika „Alkoholizm i Narkomania”.

Młodzież pijąca alkohol narażona jest na wiele problemów. Działania profilaktyczne zorientowane na abstynencję mają ograniczoną skuteczność, a wśród młodzieży z grup ryzyka mogą być po prostu nieadekwatne. Behawioralne Strategie Chroniące (Protective Behavioral Strategies, PBS) to specyficzne zachowania, które można stosować przed, w trakcie lub po wypiciu alkoholu w celu ograniczenia negatywnych konsekwencji z tym związanych. Niniejszy artykuł przedstawia wyniki badania, w którym analizowano związki pomiędzy stosowaniem PBS a nasileniem problemów związanych z piciem alkoholu wśród podopiecznych młodzieżowych ośrodków socjoterapii (MOS) i młodzieżowych ośrodków wychowawczych (MOW).

Wprowadzenie

Alkohol, młodzież i grupy podwyższonego ryzyka

Picie alkoholu przez młodzież stanowi stałe wyzwanie dla zdrowia i bezpieczeństwa zarówno na poziomie indywidualnym, jak i publicznym (Hall i in., 2016). Dzieje się tak z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, pomimo obserwowanych od co najmniej dekady spadków w rozpowszechnieniu picia wśród młodzieży (np. Looze i in., 2015; Pape i in., 2018; Sierosławski 2020), alkohol jest wciąż zdecydowanie najczęściej używaną substancją psychoaktywną w większości krajów świata. Według danych z ostatniego raportu WHO (2019) ponad jedna czwarta 15-19-latków (26,5%) to użytkownicy alkoholu, z czego największy udział ma młodzież w Europie. Wyniki najnowszych badań ESPAD wskazały, że we wszystkich europejskich krajach (z wyjątkiem Kosowa i Islandii) ponad połowa uczniów piła alkohol co najmniej raz w swoim życiu, przy czym prawie połowa z nich (47%) zgłosiła picie alkoholu w ciągu ostatnich 30 dni poprzedzających badanie (ESPAD, 2020). W Polsce picie alkoholu chociaż raz w swoim życiu zadeklarowało ok. 80% uczniów z młodszej (15-16 lat) i 93% ze starszej grupy (17-18 lat), które uczestniczyły w badaniu ESPAD, zaś upicie się przynajmniej raz w życiu raportowało ok. 47% młodszych oraz 76% starszych uczniów (Sierosławski, 2020). Wskaźniki dotyczące picia alkoholu są znacząco wyższe wśród młodzieży z grup podwyższonego ryzyka (Ostaszewski i in., 2011; Gren i in., 2019; Henderson i in., 2019).

Po drugie, z piciem alkoholu wiąże się wiele poważnych zagrożeń. Swoją popularność alkohol zawdzięcza przede wszystkim statusowi używki legalnej, a co za tym idzie, szeroko dostępnej, znanej i w dużym stopniu akceptowalnej społecznie. Wbrew powszechnym przekonaniom spożywanie alkoholu, podobnie jak używanie wielu nielegalnych substancji psychoaktywnych, nie jest bezpieczne (np. Nutt i in., 2010; van Amsterdam i in., 2015). Picie alkoholu uznawane jest za istotny czynnik ryzyka wypadków, urazów i wielu chorób przewlekłych, a także problemów społecznych i interpersonalnych (Rehm i in., 2009; 2013; Frąckowiak i Motyka, 2015). Wśród młodzieży do tych negatywnych konsekwencji dochodzą jeszcze problemy z przestrzeganiem prawa (np. wykroczenia i kłopoty z policją), zaniedbania dotyczące nauki i obowiązków szkolnych oraz zakłócenia procesów rozwojowych (Toumbourou i in., 2007; Viner i Taylor, 2007).

Co istotne, o stopniu szkodliwości alkoholu decydują nie tylko jego właściwości farmakologiczne, ale także decyzje osoby, która go spożywa, w tym ilość, częstość, sposób i kontekst picia alkoholu (Zinberg, 1984; Rehm i in., 2013; Jacobus i Tapert, 2013). Badacze są zgodni, że na negatywne konsekwencje picia alkoholu narażeni są przede wszystkim młodzi ludzie, którzy ze względu na kumulację indywidualnych i środowiskowych czynników ryzyka mają skłonność do podejmowania zachowań ryzykownych oraz mają skoromne wzorce zachowań prozdrowotnych (np. McCrystal, 2008; Johnson i in., 2012; Rustecka-Krawczyk, 2012).

W naszym kraju młodzież przejawiająca powtarzające się trudności w nauce, zaburzenia zachowani czy inne problemy ze zdrowiem psychicznym, może zostać przekierowana do jednego z dwóch typów placówek o specjalnej organizacji nauki i wychowania (Kędzierski i Kulesza, 2008; Rustecka-Krawczyk, 2012). Do młodzieżowych ośrodków socjoterapii (MOS) kierowana jest młodzież zagrożona niedostosowaniem społecznym. Najczęściej są to uczniowie borykający się z problemami emocjonalnymi, zaburzeniami zachowania oraz trudnościami w wypełnianiu obowiązków szkolnych. Z kolei do młodzieżowych ośrodków wychowawczych (MOW) kierowani są nastolatkowie o potwierdzonym przez sąd rodzinny niedostosowaniu społecznym. Młodzież ta ma problemy z przestrzeganiem prawa, przejawia zaburzenia zachowania, inne problemy zdrowia psychicznego, a także nie wypełnia obowiązków szkolnych. W przypadku MOS, umieszczenie w placówce odbywa się na wniosek rodziców lub opiekunów prawnych, poparte jest to orzeczeniem poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego. Natomiast do MOW młodzież kieruje się na podstawie orzeczenia wydanego przez wydział rodzinny i nieletnich sądu rejonowego.

Młodzież kierowana do tego typu placówek pije alkohol i używa innych substancji psychoaktywnych znacznie częściej i bardziej szkodliwie niż młodzież z populacji generalnej (Greń i in., 2019). Oprócz tego wychowankowie MOS/MOW przejawiają inne zachowania ryzykowne i antyspołeczne (np. przemoc, wykroczenia). To współwystępowanie nasilonych problemów decyduje o tym, że podopieczni MOS/MOW znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka (Ostaszewski i in., 2019).

Ograniczanie szkód związanych z piciem alkoholu wśród młodzieży

Tradycyjnie profilaktyka picia alkoholu wśród młodzieży ukierunkowana jest na utrzymanie abstynencji lub przynajmniej opóźnienie rozpoczęcia spożywania alkoholu (np. Stockings i in., 2016). Skuteczność tych oddziaływań jest jednak bardzo ograniczona, a w przypadku grup ryzyka tego typu oddziaływania mogą nie być adekwatne (np. Midford, 2010; Jenkins i in., 2017). Z tego powodu zaproponowane zostały działania mające na celu nie tylko zniechęcanie do sięgania po alkohol, ale także edukowanie na temat efektów i mechanizmów działania alkoholu oraz uczenie strategii ograniczających szkody związane z jego spożywaniem (Saunders and Baily, 1993).

Propozycja ta pojawiła się w Australii, gdzie od 1985 roku strategia minimalizacji szkód (harm minimization) jest jednym z głównych priorytetów Krajowej Strategii Narkotykowej (Midford, 2010). W efekcie, pod koniec lat 90., w australijskich ośrodkach badawczych opracowano kilka szkolnych programów profilaktyki picia alkoholu oraz używania innych substancji psychoaktywnych o potwierdzonej skuteczności (np. Vogl i in., 2009; Midford i in., 2014). Pierwszym z nich był School Health and Alcohol Harm Reduction Project (SHAHRP), szkolny program profilaktyki uniwersalnej, ukierunkowany na ograniczanie szkód związanych z piciem alkoholu (Farringdon i in., 1999). Program ten, po ewaluacji i upowszechnieniu w Australii (McBride i in, 2007), został zaadaptowany w kilku innych krajach (np. McKay i in., 2012; McBride i in., 2013), dzięki czemu znajduje się również w europejskim rejestrze wysokiej jakości programów profilaktycznych Xchange¹.

Na początku lat dwutysięcznych, w odpowiedzi na poważny problem picia alkoholu wśród studentów szkół wyższych (ang. college), w Stanach Zjednoczonych opracowano koncepcję Behawioralnych Strategii Chroniących (Protective Behavioral Strategies, PBS). Zgodnie z definicją, PBS są specyficznymi zachowaniami, które można zastosować przed, w trakcie lub po wypiciu alkoholu w celu ograniczenia związanych z tym negatywnych konsekwencji (Martens i in., 2005). Obejmuje to modyfikacje sposobów picia, zapewnianie bezpieczeństwa w trakcie i po wypiciu alkoholu, a także strategie zmierzające do ograniczania lub unikania picia alkoholu (Pearson, 2013).

Idea PBS opiera się na behawioralnej koncepcji samokontroli, zakładającej zdolność do kontrolowania i przezwyciężania wewnętrznych impulsów do podejmowania zachowań przynoszących natychmiastową ulgę lub wzmocnienie, jak w przypadku picia alkoholu (np. Magar i in., 2008; Percy, 2008). Strategie są także zgodne z podejściem redukcji szkód, które stara się zapobiegać negatywnym konsekwencjom bez konieczności ograniczania samego używania substancji psychoaktywnych (Toumbourou i in., 2007). Wspólnym mianownikiem obydwu tych perspektyw jest aktywna rola osób używających substancji do regulowania swoich zachowań, a więc i współodpowiedzialności za skuteczność proponowanych oddziaływań.

Wpływ tych dwóch perspektyw widoczny jest wzdłuż całego spektrum oddziaływań ukierunkowanych na problematykę używania substancji psychoaktywnych. W obszarze terapii uzależnień, na skutek prowadzonych od lat 70. dyskusji dotyczących zakresu, intensywności i celów terapii (Allsop, 2018), opracowano m.in. koncepcję picia kontrolowanego (Heather i Robertson, 1984; Zinberg, 1984), programy ograniczania picia (Fudała, 2017) czy podejście redukcji szkód w psychoterapii uzależnień (Tatarsky, 2003; 2007). Natomiast w profilaktyce wpływ tych perspektyw przejawia się przede wszystkim w edukowaniu młodych ludzi, tak by mogli podejmować zdrowsze i bezpieczniejsze dla siebie decyzje. O ile bowiem zidentyfikowano wiele czynników (np. genetycznych, rodzinnych, socjoekonomicznych) przyczyniających się do ograniczania picia alkoholu i związanych z tym szkód, o tyle ich zastosowanie w działaniach profilaktycznych jest często trudne lub niemożliwe, szczególnie na poziomie grupowym. Tymczasem koncepcja PBS charakteryzuje się zarówno łatwością przekazywania (edukowania), jak i uczenia się (Martens i in., 2005). Dotychczasowe badania sugerują bowiem, że strategie te są intuicyjne i naturalnie stosowane przez młodzież i młodych dorosłych (np. Howard i in., 2007; Jenkins i in., 2017).

Dziesiątki badań przeprowadzonych w ciągu ostatniej dekady wykazały, że PBS wiążą się z obniżonym spożyciem alkoholu i mniejszą ilością związanych z tym negatywnych konsekwencji wśród młodzieży i młodych dorosłych (np. Benton i in., 2004; Borden i in., 2011; Grazioli i in., 2015), w tym w grupach podwyższonego ryzyka (np. LaBrie i in., 2010; Doumas i in., 2017; Terlecki i in., 2020). Matthew R. Pearson z Center on Alcohol, Substance Use and Addictions przy Uniwersytecie w Nowym Meksyku (USA), wiodącej placówki naukowej w tej dziedzinie, dokonał krytycznego przeglądu literatury dotyczącej stosowania PBS. Z przeglądu tego wynikał ogólny wniosek, że PBS działają bardziej ochronnie dla osób o podwyższonym ryzyku doświadczania konsekwencji związanych z piciem alkoholu (Pearson, 2013). A ponieważ zdecydowana większość z dotychczasowych badań nad PBS ogranicza się do studentów amerykańskich szkół wyższych, zasugerowano także rozszerzenie tych badań na inne, także młodsze, populacje (Palmer i in., 2010; Pearson, 2013; Crawford-Williams i in., 2016).

Badania własne

Biorąc to wszystko pod uwagę, wydaje się, że młodzież kierowana do placówek typu MOS i MOW stanowi znaczącą populację, która mogłaby odnieść korzyści ze stosowania PBS. Dlatego w przeprowadzanych w latach 2018–2019 badaniach podopiecznych MOS/MOW, zdecydowaliśmy się dokonać pomiaru nie tylko rozpowszechnienia picia alkoholu, ale także częstości stosowania PBS (Pisarska i in., 2019). Wyniki tych badań zostały przedstawione w kilku artykułach zamieszczonych w czasopiśmie „Alkoholizm i Narkomania” (4/2019, vol. 32). Z kolei analiza związków pomiędzy stosowaniem PBS a nasileniem problemów związanych z piciem alkoholu wśród podopiecznych MOS/MOW została opublikowana w międzynarodowym czasopiśmie „Addictive Behaviors” (Greń i in., 2021). Niniejszy artykuł został opracowany na podstawie tej ostatniej publikacji.

Metoda

Niniejsze badanie zostało zrealizowane za pomocą metody audytoryjnych badań ankietowych, przeprowadzanych w placówkach MOS i MOW. Zachowane były przy tym procedury zapewniające anonimowość i poufność danych respondentów. Jak wspomniano powyżej, badanie to było częścią większego projektu, którego cele, założenia oraz metodologia zostały szczegółowo opisane w artykule Pisarskiej i wsp. (2019). Tutaj ograniczono się więc jedynie do niezbędnych informacji dotyczących uczestników badania, pytań ankietowych oraz analiz statystycznych.

Charakterystyka uczestników badania

Badanie obejmowało młodzież w wieku 12-19 lat z losowo wybranych placówek MOS i MOW z całej Polski (N=1730), które stanowiły ok. 40% wszystkich tego typu placówek (odpowiednio 30 MOS i 35 placówek MOW). Stu czterdziestu pięciu uczestników, którzy nie zgłosili picia alkoholu w ciągu swojego życia, zostało wyłączonych z próby badawczej, co obniżyło liczbę osób uwzględnionych w analizach do 1585. Podopieczni MOW stanowili 63,5%, a MOS 36,5% całej próby. Większość uczestników badania stanowili chłopcy (ok. 67%), co odzwierciedla rzeczywisty podział ze względu na płeć w placówkach MOS/MOW. Średnia wieku wynosiła 15,8 lat. Tylko ok. 33% uczestników mieszkało z obojgiem rodziców, 4% nie miało matki, a 15% ojca.

	ŁĄCZNIE	PŁEĆ		WIEK		SKŁAD RODZINY		TYP PLACÓWKI
	N=1585	męska	żeńska	młodsi	starsi	pełna	inny	MOS	MOW
		n=1063	n=517	12–15 lat	16–19 lat
Picie alkoholu (ost. 12 m-cy)	4,88 (1,90)	4,85 (1,92)	4,94 (1,95)	4,60 (1,99)	5,04*** (1,83)	4,71 (1,99)	4,71 (1,96)	5,08 (1,83)	4,52*** (1,98)
Problemy związane z piciem alkoholu	3,47 (2,60)	3,29 (2,57)	3,85*** (2,61)	3,35 (2,55)	3,54 (2,63)	3,25 (2,63)	3,57* (2,57)	3,00 (2,60)	3,73*** (0,66)
PBS (pełna skala)	2,56 (0,66)	2,55 (0,67)	2,58 (0,65)	2,48 (0,68)	2,60*** (0,65)	2,53 (0,70)	2,57 (0,64)	2,61 (0,66)	2,53** (0,66)

Narzędzia badawcze

Picie alkoholu oszacowano za pomocą pojedynczego pytania o częstość picia w ciągu ostatnich 12 miesięcyprzed badaniem, które zostało zaczerpnięte z ankiety badań ESPAD (Sierosławski, 2015). Odpowiedzi obejmowały 7-stopniową skalę Likerta, od „1” = „nie piłem/łam” do „7” = „40 lub więcej razy”. Średnia częstość picia alkoholu wynosiła 4,88 (SD=1,90).

Problemy związane z piciem alkoholu zbadano za pomocą ośmiu pytań dotyczących m.in. zachowań ryzykownych lub wykroczeń pod wpływem alkoholu, problemów w relacjach z bliskimi, kłopotów z policją oraz picia pomimo doświadczanych z tego powodu szkód. Pytania te były adaptacją kilku pytań diagnozujących objawy zaburzeń związanych z piciem alkoholu (Sheehan i in, 2010; Adamowska i in., 2014). Pytania były mierzone na dychotomicznej skali (Tak=1; Nie=0). Ogólny wskaźnik był sumą wszystkich ośmiu pozycji (średnia=3,47; SD=2,60).

Behawioralne Strategie Chroniące (PBS) zostały zbadane za pomocą własnej adaptacji oryginalnej skali Protective Behavioral Strategies Scale-20 (Treloar i in., 2015). Skala ta została przetłumaczona na język polski, skrócona do 12 pozycji mierzonych na 4-stopniowej skali Likerta (1=’nigdy’, 2=’rzadko’, 3=’często’, 4=’zawsze’), i zaadaptowana do kontekstu placówek MOS/MOW. Przykładowo, pozycja Leave the bar/party at a predetermined time została wykluczona ze względu na nieadekwatność, a pozycja Only go out with people you know and trust została zmodyfikowana do Picie alkoholu wyłącznie w znanym i zaufanym towarzystwie. Pełna skala PBS została utworzona poprzez uśrednienie odpowiedzi na wszystkie pozycje (średnia=2,56; SD=0,661), osiągając dobry poziom spójności wewnętrznej (α Cronbacha=0,84). Tabela 2. prezentuje poszczególne podskale, których spójność wewnętrzna była akceptowalna dla podskal Sposoby picia i Ograniczanie poważnych szkód (α=0,74), oraz nieco poniżej najczęściej przyjmowanego standardu w przypadku podskali Ograniczanie/unikanie picia (α=0,60).

	PŁEĆ		ŁĄCZNIE
	męska	żeńska
	n=1063	n=517	N=1585
SPOSOBY PICIA Manner of Drinking (MOD)	2,63	2,69	2,65
Przerywanie picia, gdy pojawiają się symptomy zatrucia alkoholem (np. zawroty głowy, mdłości)	2,73	2,74	2,74
Picie raczej wolno niż haustami	2,53	2,63	2,60
Unikanie kłótni i bójek, gdy jest się pod wpływem alkoholu	2,62	2,72	2,65
OGRANICZANIE/UNIKANIE PICIA Limiting/Stopping Drinking (LSD)	2,25	2,28	2,26
Picie wody, podczas gdy pije się alkohol	1,65	1,51**	1,61
Wyznaczenie sobie limitu alkoholu, który można wypić przy danej okazji	2,39	2,41	2,39
Nieuleganie namowom do picia	2,33	2,46**	2,37
Unikanie zachowań, których można by potem żałować	2,69	2,80	2,73
OGRANICZANIE POWAŻNYCH SZKÓD Serious Harm Reduction (SHR)	2,81	2,80	2,80
Jedzenie przed lub w trakcie picia alkoholu	2,71	2,45***	2,63
Unikanie łączenia alkoholu z narkotykami	2,57	2,64	2,60
Unikanie picia alkoholu podczas stosowania leków	2,75	2,64	2,71
Picie alkoholu wyłącznie w znanym i zaufanym towarzystwie	3,14	3,13	3,14
Odmawianie jazdy z kierowcą, który pił alkohol	2,95	3,12**	3,01

Analizy statystyczne

W celu oszacowania częstości picia alkoholu, związanych z tym problemów oraz stosowania PBS posłużono się statystykami opisowymi. Testu t-Studenta użyto do porównania średnich pomiędzy zmiennymi ze względu na płeć, wiek, skład rodziny oraz typ placówki (tabela 1). Współczynnik korelacja rho Spearmana posłużył do obliczenia korelacji pomiędzy wszystkimi zmiennymi. Do analizy związków pomiędzy PBS a problemami związanymi z piciem alkoholu wykorzystano model hierarchicznej analizy regresji. Zmienne dotyczące częstości picia alkoholu oraz problemów z tym związanych zostały wystandaryzowane (z-scores) przed wprowadzeniem do modelów regresji. Istotność efektu interakcji została zilustrowana za pomocą wykresu simple slope, opracowanego przy pomocy programu PROCESS macro v3.3 (Hayes, 2017). Wszystkie analizy wykonano za pomocą SPSS v24.

Wyniki

Picie alkoholu

Większość uczestników badania rozpoczęła picie alkoholu w bardzo wczesnym wieku. Około cztery piąte badanych miało swój pierwszy kontakt z alkoholem przed 14. rokiem życia, z czego jedna piąta już w wieku 11 lat lub jeszcze wcześniej. Wysokie były także wskaźniki picia i upijania się. Około 70% podopiecznych MOS/MOW zgłosiło picie alkoholu 40 lub więcej razy w swoim życiu, a około 40% upiło się przynajmniej 40 razy w swoim życiu. W skali ostatnich 12 miesięcy przed badaniem picie alkoholu przynajmniej 40 razy zgłosiło 44% respondentów. W tabeli 1. zestawiono średnie częstości picia alkoholu w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed badaniem dla całej próby oraz ze względu na poszczególne zmienne społeczno-demograficzne. Zgodnie z oczekiwaniami stwierdzono znaczące różnice ze względu na wiek i typ placówki. Starsi w porównaniu z młodszymi oraz podopieczni MOW w porównaniu z MOS, pili alkohol częściej. Nie zaobserwowano istotnych różnic ze względu na płeć i skład rodziny.

Problemy związane z piciem alkoholu

Około 77% uczestników zgłosiło przynajmniej jeden z wymienionych w ankiecie problemów związanych z piciem. W ciągu ostatniego roku przed badaniem około jedna trzecia uczestników doświadczyła jednego spośród badanych problemów, jedna piąta zgłosiła od dwóch do trzech problemów, a ponad połowa raportowała doświadczenie przynajmniej czterech. Przy czym najczęściej, bo w przypadku około połowy spośród badanych, zgłaszane było podejmowanie zachowań ryzykownych pod wpływem alkoholu (takich jak pływanie w rzece/jeziorze, jazda rowerem, prowadzenie samochodu, obsługiwanie maszyn czy uprawianie seksu bez zabezpieczeń) oraz bycie pijanym lub „na kacu”, gdy miało się coś ważnego do zrobienia (np. obowiązki szkolne lub domowe). Niektórzy pili alkohol nawet w okresach, gdy powodowało to problemy w relacjach z bliskimi lub przynosiło inne szkody (np. materialne czy w nauce szkolnej) – odpowiedni ok. 45 i 40% uczestników. Z kolei popełnienie wykroczeń lub przestępstw (np. kradzież, pobicie), będąc pod wpływem alkoholu, oraz doświadczenie z tego powodu konsekwencji prawnych, raportowało odpowiednio 40 i 30% badanej młodzieży. W tabeli 1. zestawione zostały średnie częstości doświadczania problemów związanych z piciem alkoholu w całej badanej próbie oraz ze względu na zmienne społeczno-demograficzne. Na doświadczanie tych problemy wyraźnie częściej narażone były dziewczęta oraz podopieczni MOW. Niewielkie choć istotne różnice zaobserwowano także ze względu na skład rodziny. Problemy związane z piciem były częstsze wśród młodzieży, która nie mieszkała z obojgiem rodziców. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic ze względu na wiek.

Behawioralne Strategie Chroniące (PBS)

Stosowanie przynajmniej jednej spośród badanych strategii ograniczania picia i związanych z tym szkód (PBS) w ciągu roku poprzedzającego badanie zgłosiła zdecydowana większość (94%) podopiecznych MOS/MOW. W tabeli 1. zaprezentowano średnie częstości stosowania PBS (pełna skala) ze względu na zmienne społeczno-demograficzne. Z danych tych wynika, że podopieczni MOS w porównaniu z podopiecznymi MOW (p<0,01), a także starsi w porównaniu z młodszymi (p<0,001) częściej stosowali PBS. Tabela 2. zestawia dane na temat stosowania poszczególnych PBS z uwzględnieniem różnic dotyczących płci. Najczęściej stosowanymi strategiami były te dotyczące zapewnienia bezpieczeństwa w trakcie oraz po wypiciu alkoholu, natomiast najrzadziej używana była strategia pomagająca ograniczyć ilość wypijanego alkoholu.

Analiza korelacji

W tabeli 3. zaprezentowano macierz korelacji pomiędzy wszystkimi zmiennymi badania. Związki te okazały się istotne i szły w oczekiwanym kierunku. Picie alkoholu oraz problemy z tym związane były skorelowane pozytywnie (współczynnik korelacji 0,49). PBS (zarówno pełna skala, jak i wszystkie trzy podskale) były umiarkowanie negatywnie skorelowane z częstością picia oraz liczbą doświadczanych w związku z tym problemów (od -0,21 do -0,28). Natomiast związki pomiędzy tymi zmiennymi a zmiennymi społeczno-demograficznymi były nieistotne lub słabe.

		1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.
1.	Picie alkoholu (ost. 12 m-cy)	–
2.	Problemy zw. z piciem alkoholu	.49**	–
3.	PBS (pełna skala)	>-.15**	>-.25**	>–
4.	MOD podskala	-.22**	-.28**	.83**	–
5.	LSD podskala	-.19**	-.24**	.82**	.65**	–
6.	SHR podskala	-.13**	-.21**	.84**	.58**	.54**	–
7.	Płeć 1	.02	.10**	.01	.02	.01	-.01	–
8.	Wiek	.12**	.02	.11**	.09**	.08**	.08*	-.01	>–
9.	Skład rodziny 2	.05*	.06*	-.00	-.01	.00	-.02	.10**	.02	–
10.	Typ placówki 3	.00	.13**	-.07	-.05	-.06*	-.09**	.05	.27**	.78	–

Analiza regresji

Ideą analizy regresji jest szacowanie wartości danej zmiennej (zwanej wyjaśnianą) na podstawie danych dotyczących innych zmiennych (predyktorów). W tym przypadku próbowaliśmy oszacować nasilenie problemów związanych z piciem alkoholu na podstawie częstości picia alkoholu oraz stosowania PBS, przy kontrolowaniu zmiennych społeczno-demograficznych.

W naszym modelu regresji zarówno picie alkoholu (p<0,001), jak i stosowanie PBS (p<0,001) miało istotny wpływ na wyjaśnianie nasilenia problemów związanych z piciem. Istotny okazał się także efekt interakcji zmiennych wyjaśniających (picie alkoholu x PBS; p<0,001). Oznacza to, że wraz ze wzrostem częstości picia alkoholu wzrasta częstość związanych z tym problemów, jak również, że wzrost częstości stosowania PBS wiąże się ze spadkiem nasilenia tych problemów. Całościowo model ten wyjaśniał około 30% wariancji problemów związanych z piciem alkoholu wśród podopiecznych MOS/MOW.

Na wykresie 1. zilustrowano efekt interakcji (moderacji) tego modelu. Wykres ten przedstawia średnie częstości stosowania PBS (pełna skala) oraz wartości o jedno odchylenie standardowe (SD) mniejsze i większe od średniej, a także analogicznie wyskalowane poziomy częstości picia alkoholu na osi X-ów. Z kolei na osi Y-ów zaznaczone są wystandaryzowane wartości nasilenia problemów związanych z piciem alkoholu. Na wykresie tym widać, że w przypadku wysokiego poziomu częstości picia alkoholu (1 SD powyżej średniej), częstsze stosowanie PBS obniżało prawdopodobieństwo doświadczania problemów związanych z piciem wśród badanej młodzieży, w porównaniu z tymi, którzy stosowali PBS rzadko (1 SD poniżej średniej). Analizy wykazały także istotny efekt interakcji dla podskali Ograniczanie/unikanie picia(p<0,029), co wskazuje na istotność zachowań należących do tej podskali. Efekty interakcji dla podskali Sposoby picia oraz podskali Ograniczanie poważnych szkódokazały się nieistotne (odpowiednio p=0,053 oraz p=0,098).

Podsumowanie

Artykuł ten prezentuje wyniki badania, w którym analizowano związki pomiędzy stosowaniem PBS przez podopiecznych MOS/MOW a nasileniem u nich problemów związanych z piciem alkoholu. Było to jedno z nielicznych badań nad efektami PBS, które przeprowadzono w populacji innej niż studenci amerykańskich szkół wyższych. Wcześniejsze podobne próby podjęto w Szwecji (Grazioli i in., 2015), Australii (Crawford-Williams i in., 2016) i Argentynie (Pilatti i in., 2020). Żadne z dotychczasowych badań nad PBS nie obejmowało populacji tak młodej jak podopieczni MOS/MOW.

Znaczna większość uczestników naszego badania stosowała PBS. Potwierdza to wcześniejsze doniesienia o intuicyjnym stosowaniu tego typu strategii wśród młodych osób, które piją alkohol. Zgodnie z oczekiwaniami, PBS były związane z rzadszym piciem alkoholu oraz mniejszą ilością związanych z tym problemów. Analizy regresji wykazały, że stosowanie PBS ma znaczący wpływ na liczbę problemów związanych z piciem alkoholu wśród młodzieży z MOS/MOW. Wyniki te są bardzo obiecujące, jeśli weźmie się pod uwagę wyraźne deficyty czynników chroniących wśród podopiecznych MOS/MOW (Bobrowski i in., 2019).

Wykazano także istotne efekty interakcji dla pełnej skali PBS oraz dla podskali Ograniczanie/unikanie picia. Z jednej strony wspiera to hipotezę, że PBS mogą działać chroniąco poprzez przeciwdziałanie zagrożeniom obecnym w środowiskach podopiecznych MOS/MOW, gdzie picie alkoholu ma charakter normatywny (Bobrowski i in., 2019; Greń i in., 2019). Z drugiej strony wyniki naszych badań sugerują, że wśród podopiecznych MOS/MOW najskuteczniejsze zdają się być strategie zorientowane na ograniczanie i unikanie samego picia alkoholu, a nie jedynie związanych z tym szkód. Jest to zrozumiałe, jeśli wziąć pod uwagę, że podopieczni tych placówek piją alkohol w sposób szkodliwy (Greń i in., 2019), oraz że szkodliwość picia alkoholu zależy w dużej mierze od ilości i częstości jego spożywania (np. Rehm i in., 2013).

Trzy spośród uwzględnionych w tym badaniu zmiennych społeczno-demograficznych (płeć, wiek i typ placówki) wykazały istotne efekty w analizach regresji. Młodszy wiek, płeć żeńska oraz uczęszczanie do MOW były związane z doświadczeniem większej liczby problemów. Wyniki te nie są zaskakujące, jeśli wziąć pod uwagę, że PBS były stosowane znacznie częściej przez starszych niż młodszych respondentów, że w dotychczasowych badaniach PBS okazywały się być bardziej chroniące dla dziewcząt niż chłopców (np. Delva i in., 2004; LaBrie i in., 2011), a także, że sytuacja podopiecznych MOW jest zwykle mniej korzystna niż młodzieży uczęszczającej do MOS (Kędzierski i Kulesza, 2008; Ostaszewski i in., 2019). Zaskakujący wydaje się być natomiast nieistotny efekt zmiennej „skład rodziny”. Poprzednie badania wskazywały bowiem na istotny wpływ tego czynnika wśród młodzieży uczęszczającej do MOS/MOW (Bobrowski i in., 2019).

Wyniki naszego badania wspierają opracowywanie i wdrażanie działań profilaktycznych opartych na uczeniu PBS wśród podopiecznych MOW/MOS, co zostało już zarekomendowane dla tej specyficznej populacji młodzieży (Pisarska i in., 2019b). Zgodnie z LaBrie i in. (2010), zarówno bierne (np. ulotki i plakaty), jak i aktywne oddziaływania (np. treningi umiejętności), które uczą stosowania PBS, mogą się przyczyniać do ograniczania picia i związanych z tym niekorzystnych konsekwencji wśród młodych osób z grup ryzyka.

Pogłębioną dyskusję wyników oraz szczegółowe przedstawienie zarówno ograniczeń naszego badania, jak i jego implikacji praktycznych, można znaleźć w oryginalnej publikacji (Greń i in., 2021).

Bibliografia dostępna w redakcji.

Młodzież używająca substancji psychoaktywnych interesuje się informacjami na temat ograniczania zagrożeń związanych z takim zachowaniem. Głównym źródłem informacji w tym obszarze są znajomi i internet, dlatego oddziaływania profilaktyczne i terapeutyczne kierowane do tej grupy powinny uwzględniać te dwa czynniki.

Kontekst badań

Używanie substancji psychoaktywnych jest postrzegane przez wielu ludzi jako zachowanie jednoznacznie szkodliwe, niebezpieczne i nieodpowiedzialne. Podobnie postrzegani są również sami użytkownicy tych substancji, w tym szczególnie ci młodsi. Tymczasem, jak wiadomo, dorastanie jest okresem, w którym podejmowanie różnego rodzaju ryzyka jest naturalnym przejawem zachodzących licznie (fizjologicznych, psychologicznych i społecznych) procesów rozwojowych¹. Ponadto z badań wynika, że jedynie stosunkowo niewielka grupa osób, które używają substancji psychoaktywnych, rozwija problemowy wzór używania, a jeszcze mniejsza spełnia kryteria uzależnienia². Dotyczy to przede wszystkim młodzieży, ponieważ u zdecydowanej większości tej grupy, nawet przy intensywnym używaniu substancji nie rozwinęło się jeszcze uzależnienie³.

Konsekwencje związane z substancjami psychoaktywnymi nie są jednakowe i nieuniknione dla wszystkich, którzy ich używają, ale są wyraźnie zróżnicowane i zależne od wielu czynników. Wśród tych czynników należy wymienić zarówno własności samej substancji (jak potencjał uzależniający czy toksyczność), jak i decyzje użytkownika – wielkość dawki oraz częstość przyjmowania, intencja i sposób zażywania substancji⁴, ⁴. Wyniki wielu badań wskazują jednak, że znaczenie ma również wiedza na temat przyjmowanej substancji, wcześniejsze doświadczenie w jej używaniu oraz ograniczanie związanego z tym ryzyka⁶, ⁷, ⁸. Tym ostatnim czynnikom poświęca się jednak najmniej uwagi.

Przegląd literatury

Dotychczasowe badania w tym zakresie koncentrowały się na kilku specyficznych grupach wysokiego ryzyka, tj.:

1. dorosłych, iniekcyjnych użytkownikach opiatów i opioidów⁹;
2. studentach amerykańskich college’ów w kontekście picia alkoholu¹⁰;
3. tzw. psychonautach, czyli osobach eksperymentujących z substancjami halucynogennymi¹¹, ¹²;

oraz

1. „rekreacyjnych” użytkownikach stymulantów (jak MDMA) wśród uczestników imprez klubowych, rave’ów i festiwali muzycznych¹³, ¹⁴.

Natomiast w Polsce dotychczasowe badania na temat używania przez młodzież substancji psychoaktywnych skupiały się głównie na czynnikach wpływających na rozpowszechnienie tego zjawiska, ulokowanych po stronie popytu na te substancje (np. motywy używania) oraz ich podaży (np. dostępność substancji). Brakuje więc danych na temat znajomości i stosowania sposobów ograniczania ryzyka i szkód związanych z używaniem substancji psychoaktywnych wśród młodzieży.

Metoda badawcza

Aby wypełnić tę lukę w naszej wiedzy, przeprowadzono 72 wywiady indywidualne z młodzieżą w wieku 17-18 lat, która przynajmniej trzykrotnie w ciągu ostatniego roku używała substancji psychoaktywnych, ale nie miała historii leczenia problemów związanych z braniem środków psychoaktywnych. Badanie to było częścią większego projektu badawczego, mającego na celu pogłębioną analizę wyników i zjawisk zidentyfikowanych w badaniach ilościowych ESPAD. Streszczenie i omówienie najważniejszych wyników tego projektu jest przedmiotem odrębnego artykułu publikowanego w tym numerze SIU.

W badaniu zastosowano metodologię badań jakościowych, która charakteryzuje się niską prekonceptualizacją analizowanego zjawiska, a dzięki bezpośredniemu kontaktowi i pytaniom otwartym pozwala na jego głębsze poznanie¹⁵. W tym przypadku posłużono się wpółustrukturyzowanymi indywidualnymi wywiadami pogłębionymi, przeprowadzonymi przez dziesięciu ankieterów mających doświadczenie w kontakcie z młodzieżą używającą substancji psychoaktywnych (oraz samych badaczy w przypadku wywiadów z profesjonalistami). Uczestników badania rekrutowano za pomocą: ogłoszeń zamieszczanych na internetowych forach i grupach społecznościowych związanych z tematyką substancji psychoaktywnych; w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii (MOW i MOS); oraz metodą kuli śnieżnej. Aby spełnić założenia próby badawczej, dobór respondentów był celowy. Rekrutowano po 12 osób (z równolicznym podziałem na płeć) w każdej z sześciu grup substancji: (1) nowych substancji psychoaktywnych, (2) przetworów konopi, (3) stymulantów, (4) substancji wziewnych, (5) leków OTC oraz (6) leków na receptę używanych w celu odurzania się. Wywiady były prowadzone między lipcem a wrześniem 2018 roku, na terenie Warszawy, Krakowa, Łodzi i Katowic.

Respondentów zapytano o następujące kwestie:

1. Jak myślisz, jakie warunki muszą być spełnione, aby używanie [substancji, której dotyczył wywiad], mogło być bezpieczne?
2. Skąd, jeśli w ogóle, czerpiesz informacje o substancjach, których używasz?
3. W jaki sposób, jeśli w ogóle, starasz się ograniczać ryzyko i szkody związane z używaniem tych substancji?
4. Czy w Twoim najbliższym otoczeniu stosowane są jakieś sposoby (zasady/strategie) mające na celu ograniczenie ryzyka lub szkód wynikających z używania substancji? Jeśli tak, to jakie to sposoby?

Transkrypcje wywiadów poddano jakościowej analizie danych metodą konsensualną (Consensual Qualitative Research). W podejściu tym materiał empiryczny jest analizowany przez kilku badaczy, a ostateczna interpretacja (wyłonienie nadrzędnych kategorii) jest rezultatem uzgodnienia ich perspektyw¹⁶. W tym przypadku analiza materiału z całego projektu badawczego została przeprowadzona przez czterech badaczy, zarówno wewnątrz, jak i pomiędzy sześcioma grupami użytkowników substancji. Natomiast analizy danych dotyczących sposobów ograniczania ryzyka i szkód dokonali autorzy tego artykułu.

Wyniki

W tabeli 1. zestawiono dane socjodemograficzne charakteryzujące uczestników badania.

Płeć	Chłopcy (50%)					Dziewczyny (50%)
Wiek	17 lat (32%)					18 lat (68%)
Miejsce zamieszkania	Miasta powyżej 100 tys. mieszk. (67%)			Miasta pomiędzy 50 a 100 tys. mieszk. (18%)					Miejscowości poniżej 50 tys. mieszk. (15%)
Miejsce przeprowadzania wywiadu	Warszawa (74%)			Kraków (21%)					Łódź lub Katowice (5%)
Rodzaj szkoły	Gimnazjum (15%)		Liceum (45%)		Technikum (12%)		Branżowa/zawodowa (6%)			Inne (22%)
„Z kim obecnie mieszkasz?”	Rodzina pełna (31%)	Tylko z ojcem (10%)		Tylko z matką (21%)		Z kimś innym z rodziny (10%)		Sam lub z partnerem/ką (4%)			W MOW lub MOS (24%)

Chociaż respondenci byli dobierani pod względem używania jednej z sześciu substancji pierwszego wyboru, żaden z nich nie był użytkownikiem tylko jednej substancji – najczęstszym wzorem używania była tzw. politoksykomania¹⁷.

Do opisanych poniżej wyników dołączono przykładowe fragmenty wypowiedzi respondentów w obrębie danej kategorii. Ich szczegółowe zestawienie – oraz wiele innych informacji – można znaleźć w raporcie z realizacji projektu badawczego¹⁷. Dołączone do cytatów nawiasy oznaczają: Ch/Dz (płeć: chłopak/dziewczyna); 1-6 (grupa substancji); W/Krk/Ł/Kat (miejsce przeprowadzania wywiadu: Warszawa/Kraków/Łódź/Katowice).

Źródła informacji

Według relacji badanych głównym źródłem informacji na temat substancji psychoaktywnych i sposobów ograniczania ryzyka i szkód związanych z ich używaniem jest internet, a w tym: fora internetowe (Hyperreal, Neurogroove, Erowid, Psychonautwiki, Reddit); Wikipedia;strona internetowa Społecznej Inicjatywy Narkopolityki; blog Jerzego Vetulaniego oraz inne, bliżej niesprecyzowane „artykuły w internecie”; a także kanały YouTube’a poświęcone tematyce substancji psychoaktywnych (Wiem co ćpiem, PsychedSubstance, Drug Classroom).

Hyperreal, Erowid, Hyperreal grupa na Facebooku, jest parę grup emergency to polecam. SIN oczywiście. W zasadzie Wikipedia, Psychonaut Wikipedia (…). Zdecydowanie internet. Właśnie te strony, co mówiłem wcześniej, dobra wiedza, to trzeba chłonąć (Ch, 2, K).

Natomiast jako inne źródła wskazywano: wymianę informacji ze znajomymi, którzy również używają substancji i własne doświadczenia.

Ze środowiska znajomych głównie, bo to nie jest napisane, nie jest zbagatelizowane czy przekolorowane tylko ktoś tego doświadczył (Dz, 2, W).

Niektórzy z badanych korzystali tylko z jednego czy dwóch z wymienionych wyżej źródeł, a inni wspominali, że porównują informacje z co najmniej kilku źródeł, weryfikując ich rzetelność:

Może na początku, zanim weszłam w temat i sama zaczęłam brać, no to opowieści znajomych, ale zawsze sięgałam do Internetu po zweryfikowanie tych informacji. Ta strona już została ze mną (Dz, 3, K).

Sposoby ograniczania ryzyka i szkód

Uczestnicząca w badaniu młodzież była zgodna co do tego, że nie ma „bezpiecznego” używania substancji psychoaktywnych, jednak możliwe jest używanie ich w sposób „bezpieczniejszy”, „mniej szkodliwy” czy „bardziej odpowiedzialny”. Przyczyniają się do tego różne sposoby ograniczania ryzyka i szkód, które można stosować, skoro podjęło się już decyzję o używaniu substancji. Znajomość i stosowanie takich sposobów było znane użytkownikom wszystkich sześciu grup substancji. Zidentyfikowane sposoby ograniczania ryzyka i szkód zostały skategoryzowane jako: (1) związane z wiedzą na temat substancji psychoaktywnych i ich używania; (2) dotyczące warunków podnoszących bezpieczeństwo; (3) sposoby minimalizacji ryzyka oraz (4) sposoby kontroli używania.

Wiedza

− uprzednie zdobycie informacji na temat substancji, którą planuje się użyć (efekty i mechanizmy działania, dawkowanie, przeciwwskazania, interakcje z innymi substancjami):

Myślę, że powinno się o tym, co nieco poczytać i się dowiedzieć, na czym to polega i czy jest się na pewno na to gotowym, czy się tego chce. Poznać konsekwencje, to jest najważniejsze (Dz, 5, W).

(…) na początku przeczytać jak najwięcej o tej substancji, czego można się spodziewać, jak to ma wyglądać. W Internecie jest wiele takich stron, można się dużo dowiedzieć, jest wiele takich osób. Z czym tego nie łączyć, czy zjeść coś wcześniej, czy nie. W jakim miejscu być, czy to dom, czy lepiej być samemu, czy w towarzystwie, jaka muzyka wtedy. Dowiedzieć się, co do danej substancji pasuje. Zrobić taki research (Dz, 5, Krk).

− unikanie substancji nieznanych oraz w „podejrzanej” formie lub opakowaniu:

Trzeba unikać substancji, jakichś mocarzy nasączanych chemikaliami czy suszu do palenia, czy tego typu rzeczy. Ważne, żeby nie brać takich w niewiadomych opakowaniach, nie wiadomo co. Skupić się na substancjach, których ktoś już przetestował działanie (Ch, 1, W).

− korzystanie z dostępnych metod sprawdzania substancji (tzw. drug checking), której zamierza się użyć (testy laboratoryjne lub samodzielne testy kolorymetryczne):

Na pewno sprawdzenie. Wiadomo, żeby sprawdzić dokładnie, to trzeba wysłać do testów laboratoryjnych, ale jakiekolwiek sprawdzenie nawet testem kolorymetrycznym, to już daje coś, cokolwiek (Dz, 3, W).

Fajnie byłoby, jakby ludzie mieli też przy sobie te testy badające substancje, ale mało kto je kupuje (Dz, 1, W).

− posiadanie jak najlepszej wiedzy na temat własnego organizmu („reakcji swoich”), podatności i przeciwwskazań wynikających z kondycji psychofizycznej:

(…) brać z głową, znać swój organizm, a jeżeli bierzemy pierwszy raz, to poznać swój organizm, nie ładując dawki sporej, wiedzieć, jak organizm reaguje na dany lek (…). Nie znam badań na temat kodeiny i acodinu, ale na przykład wiem, że moja znajoma dostała padaczki po acodinie przy mnie, a też nie wzięła dużo. Trzeba spojrzeć szerzej na to (…), to działa na wszystkich w innej dawce, i to też jest ważne. Są ludzie, którzy 50 mg i już strzelą w kosmos, a są ludzie którzy 150 muszą, żeby cokolwiek poczuć i to jest też niebezpieczne (Ch, 5, W).

(…) trzeba znać swój umiar i swój mózg, bo na każdego to działa słabiej, mocniej, mówię po tym moim przeżyciu ostatnim, kiedy myślałam, że już koniec (Dz, 2, W).

Warunki bezpieczeństwa

− decydowanie się na używanie substancji tylko w bezpiecznym otoczeniu(pod względem samopoczucia, dostępu do wody i „bezpiecznej przestrzeni” oraz tego „żeby sobie nie wkręcić czegoś złego”), w towarzystwie zaufanych (i najlepiej trzeźwych) osób, które mogą udzielić pomocy w sytuacji wymagającej interwencji:

Używki pojawiają się tylko, kiedy jestem ze znajomymi i też nie zawsze, to jest kwestia tego, czy jesteśmy w miejscu, gdzie to jest bezpieczne, żeby zażyć jakąkolwiek używkę (Ch, 3, W).

Na pewno odpowiednie towarzystwo w sensie, że gdyby mi się coś stało, to czułabym się bezpiecznie i wiem, że zadzwoniliby po pogotowie. Jakby się coś stało, a nie, że zaczęliby się śmiać, olaliby i dalej sobie poszli (Dz, 2, W).

− posiadanie przy sobie substancji, które mogą być pomocne przy zatruciu, przedawkowaniu lub doświadczaniu niekorzystnych efektów działania:

No ja staram się, jak używam substancji stymulujących, mieć w zapasie neuroleptyk i benzodiazepinę, gdyby ktoś zaczął się źle czuć. Proszę znajomych, żeby w takich sytuacjach wzięli… chociażby zaczynali od hydroxyzyny, nie czekając, sam miałem doświadczenie z takim stanem nieogarnięcia się i widzę, kiedy ktoś zaczyna się zachowywać i wiem, jak zareagować. To pomaga. Tak, myślę, że posiadanie benzodiazepiny przy ludziach, którzy pierwszy raz albo niewiele razy stosowali stymulanty, jest dobrym takim zwyczajem, żeby po prostu nie zrobili sobie krzywdy (Ch, 1, W).

Mam w domu nalokson w razie zatrucia opioidowego (Ch, 6, Kat).

− pozyskiwanie substancji tylko z zaufanych źródeł:

Mój znajomy, zanim jeszcze miał do tego dostęp, był moim znajomym, i ja go znam, ja mu ufam. Tylko znajomości, od nieznajomego nie kupuję zioła, bo nie znam tego człowieka, jemu zależy na tym, żeby zarobić, a nie na tym, żeby mi coś dać (Ch, 2, W).

Minimalizacja ryzyka

− utrzymywanie „higieny” używania substancji psychoaktywnych poprzez (najlepiej) jednorazowe i niedzielone z nikim używanie czystego sprzętu do:iniekcji (sterylna igła i strzykawka), przyjmowania donosowego (np. „rurka” bądź „zwijka”), palenia (np. „lufka” lub „fajka”) lub inhalacji (np. „torba plastikowa”):

Musi być czysta torebka i świeży klej. Nie torebka brudna ze śmietnika z jakimiś resztkami żarcia, tylko musi być świeża ze sklepu i czysty klej i to jest to. A marihuana tak samo, musi być czysta fifka, nie po kimś, czy znaleziona [bo] może [to] być fifka po czymś, nie wiadomo po czym (Dz, 4, W).

No to wiadomo, zawsze mam swoją zwijkę i w sumie to jest tak, że jeżeli raz nią wciągnę, to staram się znaleźć inną, świeżą, nową. Najczęściej noszę przy sobie kartki albo jeśli jest SIN, albo mam z SIN-u zwijki. Nigdy nie używam banknotów albo od kogoś, bo jednak wolę nie ryzykować (Dz, 3, W).

− przygotowanie substancji, której chce się użyć, np. „mieć dobrze pokruszoną substancję (Dz, 3, W) w przypadku przyjmowania donosowego,

− odpowiednie dawkowanie przyjmowanej substancji i szczególna ostrożność przy używaniu danej substancji po raz pierwszy, w tym tzw. próba alergiczna:

Próbuje się zawsze bardzo mało, to jest próba alergiczna, jeżeli wszystko jest okej i się nie odczuwa efektów, to można więcej (Ch, 3, W).

(…) trzeba wziąć pod uwagę twoją wagę, czy jesteś kobietą czy mężczyzną. Głównie waga, przeliczyć to jakoś. Można w Internet, można przeczytać, ile na kilogram masy ciała powinno być tej substancji i dostosować to pod siebie. A nie, że on wziął tyle i tyle i go nie klepło. Trzeba patrzeć na siebie i poznać swój organizm albo zrobić test uczuleniowy, czy ta substancja cię nie uczula (…). Wiadomo, że mała część osób to robi, idzie się na żywioł (Dz, 5, Krk).

− unikanie mieszania różnych substancji psychoaktywnych:

Żeby nie robić miksów, żeby nie miksować (Ch, 1, W).

Nie miksować z alkoholem, tak, zdecydowanie (Ch, 3, W).

− używanie gumy do żucia (będąc pod wpływem stymulantów):

(…) żeby być przygotowanym tak, żeby mieć przy sobie takie rzeczy jak woda czy gumy do żucia, bo przy szczękościsku można sobie wywalić wszystkie zęby (Ch, 3, W).

− unikanie i nieprowokowanie groźnych sytuacji oraz zachowań, których można żałować:

No to po prostu siedzieliśmy [będąc pod wpływem], nigdzie się nie ruszaliśmy z miejsca. Chyba że do sklepu i wracaliśmy, nie chodziliśmy i nie szukaliśmy żadnych zaczepek, wiedzieliśmy, jak to się skończy. Coś ktoś głupiego powie do nas i od razu awantura będzie (Ch, 5, Krk).

− regularne picie wody, jedzenie, regeneracja organizmu poprzez sen, suplementacja witamin/minerałów/elektrolitów(głównie w przypadku używania stymulantów):

Wiedziałam, że jak będę imprezować z emką [MDMA] i amfetaminą to dzień wcześniej dbam o uzupełnienie magnezu, przed samą imprezą biorę jakieś antyoksydanty, dzień później uzupełniam zestawem witamin. Rozpisane konkretnie, co biorę, ile godzin przed, jaki suplement. Mam zapisane, żeby zawsze wziąć wapno przy zażywaniu jakichś opioidów, żeby zredukować wyrzuty histaminowe. Więc takie dbanie niemedyczne, fizyczne dbanie o siebie (Dz, 3, Ł).

Suplementować się, bo wypłukujesz wszystkie minerały, magnez jeść, jeść na siłę, ciągów najlepiej nie stosować, bo to najbardziej wyniszcza brak snu, brak jedzenia. Mało pijesz, wysuszony jesteś, to bardziej niszczy niż substancja konkretna (…). Jak nawet jest gruba impreza to zjem nawet na siłę, jedzenie, bo wiesz głód, pusty żołądek przez parę dni, to wycieńcza organizm normalnie, jeść na siłę, pić na siłę, kłaść się, spać, nawet jak nie możesz usnąć, to leżeć. To regeneruje organizm (Ch, 3, W).

− odmowa propozycji używania, a w niektórych przypadkach także izolacja społeczna:

Próbowałem zostać w domu, nie wychodziłem, z nikim się nie zadawałem, nie chciałem, żeby ludzie do mnie pisali, znajomi, odmawiałem wszystkiego (Ch, 1, W).

(…) zablokowanie wszystkich, jak to zrobiłam znów, zablokowanie numeru i nieprzyjeżdżanie do mojego miejsca zamieszkania, gdzie mam bardzo dużo znajomych [z którymi wcześniej używałam] i zawsze, jak przyjadę do tego domu, to zmieniam numer, żeby nikt się nie odzywał (Dz, 3, W).

Kontrola używania

− wyznaczanie i nieprzekraczanie osobistych limitów używania substancji:

Określoną ilość przyjmuję, nie wychodzę poza nią. Czyli tyle i tyle kleju i więcej nie. Czyli dmuchamy do 20, a później koniec, wracamy do domu (Ch, 4, W).

Stosować się do tego, co się postanowiło na początku, że się weźmie 20 tabletek, a nie 30 i nie pójdzie się potem dokupić, trzymać się ustalonych zasad, dopuszczalnej dawki, nie przeginać tego (…). Przede wszystkim nie przekraczać ustalonej dawki, to jest podstawa zredukowania szkody (Dz, 5, Krk).

− zachowywanie jak najdłuższych przerw między kolejnymi dawkami oraz okazjami(zapobieganie powstawaniu tolerancji na daną substancję; redukcja częstości używania, np. z regularnego do okazjonalnego):

Strasznie dbam o te odstępy, to nie jest coś, co się dzieje często, nie zabiera mi to dużo czasu (…) jest taka zasada, że [MDMA] nie przyjmuje się częściej niż raz na miesiąc (Dz, 3, Ł).

Nie brać codziennie to na pewno. Jak czułem się źle, to nie brałem więcej, tylko czekałem, aż się poczuję dobrze. I nie brać regularnie, robić sobie przerwy, żeby nie było rutyny (Ch, 1, W).

Staram się nie stwarzać takiej sytuacji [do używania], już nie kupuję sama dla siebie, jak jest okazja, to zapalę, ale staram się sama nie stwarzać takich sytuacji (Dz, 2, W).

− przyjmowanie doustne zamiast donosowego(w przypadku używania stymulantów):

Na pewno powiem, że jest bardziej odpowiedzialnie połykać [niż wciągać nosem], więc tego bym się trzymał (…), bo też unika się kompulsywnego dawkowania tego (Ch, 3, Krk).

(…) z tego, co wiem, [MDMA] w kapsułkach jest najbezpieczniejszy (Ch, 3, W).

– bieżąca kontrola stanu zdrowia podczas używania substancji:

Mieliśmy taką manię sprawdzania pulsu, choćby ręką czy na pulsometrze na telefonie. Moi koledzy, jak się zagłębili w temat dopalaczy, to mierzyli sobie ciągle ciśnienie, żeby kontrolować pracę serca. Myślę, że jak serce nawalało już zbyt mocno, to można było też stwierdzić, że pora na przerwę (Ch, 1, Kat).

− posiadanie konstruktywnych postaw względem substancji(które sprzyjają ograniczaniu lub unikaniu używania), a także branie pod uwagę bieżących planów(np. nauka szkolna; relacje społeczne, w tym umówione spotkania; obowiązki w pracy itp.):

To jest dodatek do imprezy, a nie jej warunek (…). Też trzeba wiedzieć, jaka jest impreza, o której się kończy (…) już nie tam na siłę przed powrotem do domu jeszcze jedną, tylko trzeba wiedzieć, dobra, za tyle i tyle wychodzimy z imprezy, to już koniec, stop (Dz, 3, W).

Czasem wolę sobie zapalić w momencie, kiedy nie mam już nic do zrobienia. Wiem, że w takim stanie średnio będę mógł się na czymkolwiek skupić (Ch, 2, W).

− angażowanie się w alternatywne aktywności(np. nauka, sport, pasja)i znajomości(w tym z osobami „które nie biorą”):

Teraz robię sobie przerwę [od używania], czuję się lepiej, bo zacząłem ćwiczyć, nie chciało mi się ćwiczyć, jak paliłem dużo, bo to normalne, że upośledza motywację. Zacząłem ćwiczyć bardziej, skupiłem się na tym, teraz idę do szkoły, pora na naukę, pora na zrobienie czegoś innego. Potem będzie czas na relaks i może się do tego wróci. Na razie trzymam się tego (…), dbam o to, żeby moje życie nie było oparte tylko na ziole, to byłoby nudne, z czystego rozsądku. Trzeba dbać o to, żeby kontakt z rzeczywistością mieć, wychodzić do ludzi, uczyć się rzeczy, które mnie interesują. Trzeba trzymać kontakt z rzeczywistością, sport, dziewczyna, znajomi, nauka, praca. Wszystko to trzyma, życie realne trzyma mnie z dala [od używania] (Ch, 2, W).

(…) żeby ludzie jakąś pasję mieli, bo jak człowiek nie ma pasji, to nie ma, co robić i jedyną rozrywką, jaką ma, są substancje psychoaktywne. Pasja jest najbardziej w stanie odciągnąć od uzależnień, akceptacja samego siebie na pewno, stwierdzenie, że ja jestem spoko (Ch, 2, W).

Ponadto w badaniu zidentyfikowano również sprzyjające ograniczaniu ryzyka i szkód „kumpelskie zachowania”, „nieopisane normy” i „zasady” w grupie znajomych, z którymi się używa:

Są niepisane normy, przede wszystkim nikt nikogo by tam nie zmusił do palenia. To jest grzeczne częstowanie, albo ktoś się decyduje, albo nie. Jeżeli słyszymy, że ktoś robi sobie przerwę, to mu nawet nie proponujemy, żeby nie ułatwiać mu złamania się w tym postanowieniu. Tak samo, jak ktoś czuje się źle i mówi o tym, może liczyć na to, że wszyscy mu pomogą. Kolejna zasada, jeżeli ktoś nie ma przy sobie gotówki, a składamy się na coś, to nie ma problemu, żeby ktoś komuś pożyczył, no bo chyba sobie sami ufamy, że odda. Chyba, że nie oddaje, to wprost mówimy: Stary nie oddałeś ostatnio, to nie licz teraz, dopóki nie oddasz. Normalne podejście do człowieka. Jakie jeszcze zasady, sami siebie wspieramy. Takie zasady jak paczki kumpli. Jeżeli ktoś ma problem i o tym mówi, chce o tym pogadać i trzeba mu jakoś pomóc. Czysto kumplowskie zachowanie, ludzkie zachowanie. Jeszcze ważna zasada, jeżeli widzimy, że ktoś przesadza z czymś, to mu zwracamy na to uwagę (Ch, 2, W).

Należy jednak dodać, że wśród respondentów znalazły się również osoby, które nie potrafiły wymienić żadnych stosowanych przez siebie lub znajomych sposobów ograniczania ryzyka i szkód:

Nie wiem. Nic chyba. Wiedziałam, co robię, ale nie zdawałam sobie z tego sprawy (Dz, 1, Krk).

Mam wrażenie, że w niektórych środowiskach zupełnie nie, że to wynika z braku wiedzy, że coś takiego należy robić i że niektórzy ludzie to odkrywają, biegną w to i się skazują sami (Dz, 5, W).

Moi znajomi idą raczej na żywioł, nie myślą o tym zazwyczaj, nie myślą, że coś się może wydarzyć takiego, że będą potrzebować pomocy, na żywioł robią wszystko (Ch, 5, Krk).

Omówienie wyników

Celem badania była eksploracja sposobów ograniczania ryzyka i szkód związanych z używaniem substancji psychoaktywnych przez polską młodzieży, co pozwoliło na poszerzenie kategorii służących do ich opisu. Spośród repertuaru zidentyfikowanych praktyk wyróżnić można zarówno mieszczące się w wąskiej (stosowane bezpośrednio przed, w trakcie lub po używaniu substancji), jak i szerokiej (dotyczących także unikania używania w ogóle) ich definicji¹⁰. Przy czym praktyki te były najlepiej znane i najczęściej stosowane wśród młodzieży przyjmującej substancje w sposób rekreacyjny (domówki, imprezy lub festiwale), a najrzadziej wśród wychowanków MOW i MOS. Wypowiedzi tych pierwszych – skupiając się na minimalizacji ryzyka zdrowotnego i prawnych konsekwencjach oraz unikaniu niepożądanych i maksymalizacji pożądanych efektów działania – mieściły się w definicji wąskiej. Natomiast wypowiedzi wychowanków MOW i MOS, dotyczące głównie unikania, odmawiania lub ograniczania używania, reprezentowały sposoby z definicji szerokiej. Prawdopodobną przyczyną tego zróżnicowania było objęcie tych grup młodzieży innymi działaniami profilaktycznymi: z zakresu profilaktyki wskazującej i redukcji szkód podczas imprez i festiwali w miastach objętych badaniami (partyworking), o czym wspominali również sami respondenci; oraz zorientowanym na abstynencję i rozwijanie umiejętności psychospołecznych programach w placówkach MOW i MOS. Innych przyczyn należy poszukiwać po stronie odmiennych motywów, kontekstów i wzorów używania substancji w tych grupach¹⁷.

Ponadto niektóre z wymienianych przez badaną młodzież sposobów ograniczania ryzyka i szkód, były specyficzne dla danej substancji (np. przyjmować stymulanty doustnie zamiast donosowo), a inne dotyczyła używania substancji w ogóle (np. decydować się na używanie jedynie w bezpiecznym otoczeniu i zaufanym towarzystwie). Nie zaobserwowano jednak wyraźnych różnic w znajomości i stosowaniu takich zachowań ze względu na płeć.

Co ważne, z analizy całości materiału¹⁷ wynika, że wymieniane sposoby ograniczania ryzyka i szkód były stosowane doraźnie lub wybiórczo (np. przy zachowaniu mieszania kilku substancji lub tylko przy stosowaniu większych dawek). Przy czym nasze wyniki pokrywają się z rezultatami innych przeprowadzonych w tym zakresie badań jakościowych, w tym: amerykańskiego badania nad zachowaniami chroniącymi od negatywnych konsekwencji picia alkoholu wśród studentów pierwszorocznych¹⁸; portugalskiego badania nieproblemowych użytkowników substancji nielegalnych⁵; czy badania na temat używania substancji przez młodzież na tle różnych kontekstów geograficznych, politycznych i socjokulturowych w Kanadzie¹⁹. Jednak w przypadku większości zidentyfikowanych – w naszych oraz przytoczonych wyżej badaniach – sposobów ograniczania ryzyka i szkód, brak jest empirycznych dowodów na ich skuteczność, co powinno zostać uwzględnione w dalszych badaniach w tym zakresie.

Wnioski

Pomimo podejmowanego ryzyka, młodzież używającą substancji psychoaktywnych cechuje aktywne zaangażowanie w ograniczanie związanych z tym zagrożeń. Kluczową rolę w takim zachowaniu odgrywają również znajomi. Co więcej, prócz różnych sposobów ograniczania ryzyka i szkód zidentyfikowano także duże zapotrzebowanie na wiedzę ekspercką w tym zakresie. Natomiast głównym źródłem takich informacji jest obecnie internet. Wyniki naszego badania sugerują więc, że kierowane do młodzieży używającej substancji psychoaktywnych oddziaływania profilaktyczne i terapeutyczne mogą skorzystać z zastosowania podejścia ograniczania ryzyka i szkód, uwzględnienia roli znajomych oraz wykorzystania platform online.