Autor: Jacek Charmast

W Warszawie, w dzielnicy Praga-Północ, planowane jest w roku 2023 uruchomienie Centrum Re-Start. Jest to śmiały, nowoczesny projekt władz miasta, którego celem jest udostępnienie specjalistycznych i zintegrowanych usług pomocowych trzem grupom wykluczonych społecznie: seniorom, osobom w kryzysie bezdomności i osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych. Projekt ten jest nowatorski nie tylko ze względu na swój rozmach, ale również ze względu na kluczowy dla skutecznej pomocy wykluczonym wysoki poziom zintegrowania wielu form usług opiekuńczych, medycznych, terapeutycznych, prawnych i innych.

Działania Centrum Re-Start będą oparte na „paletowym” modelu pomocy, który zakłada, że najbardziej istotne dla klienta usługi − odnoszące się do jego najważniejszych problemów i potrzeb − powinny być dostarczane równocześnie. Chodzi np. o to, by nierozwiązane na czas problemy prawne, socjalne czy dotyczące zdrowia somatycznego nie przerywały procesu terapii uzależnienia i nie niweczyły jej efektów. Bywa tak niestety bardzo często. Klienci trafiają do zakładów karnych z powodu nierozwiązanych na czas spraw prawnych, mimo że od dawna pozostają w leczeniu i nie konfliktują się z prawem. Wiele szkód i kosztów ponosimy, gdy bezdomni mieszkańcy pustostanów tracą cyklicznie leki ARV czy inne służące leczeniu HCV, psychiatrycznemu czy substytucyjnemu. Każdy, kto pracuje z osobami uzależnionymi, zna wiele takich przykładów. Wartość synchronicznej pomocy polega też na tym, że pozwala uzyskać efekt synergii, przez co daje klientom znacznie więcej poczucia bezpieczeństwa i sensu w podejmowaniu wysiłku dla zmiany. W naszym kraju dominuje nadal tzw. drabinkowy model pomocy. Zakłada on pewien porządek i hierarchię spraw, którymi klient powinien się zająć. Zazwyczaj pierwszym szczeblem jest terapia, a najważniejszym jej celem − stabilne utrzymanie abstynencji. Dopiero na kolejnych etapach przystępuje się do rozwiązywania problemów prawnych, zdrowotnych i socjalnych. Ten model opiera się na setkach odizolowanych od siebie serwisów, programów, gabinetów, często słabo skomunikowanych, opartych na osobistych relacjach i powiązaniach. Dzisiaj ten system jest krytykowany jako zorientowany przede wszystkim na młodych, na dodatek ze wsparciem rodziny i otoczenia.

Wiemy dobrze, że osoby używające narkotyków, oprócz problemu uzależnienia, borykają się z wieloma innymi dotkliwymi problemami, które w miarę możliwości należy rozwiązywać synchronicznie. Jest to szczególnie istotny postulat dla organizacji pomocy osobom wykluczonym społecznie, które mają zazwyczaj ogromną trudność w poruszaniu się w skomplikowanym systemie, na dodatek potrzebują tego, by pomoc świadczona była blisko ich miejsca przebywania i nie była tak sformalizowana. Należy pamiętać, że rozwiązanie jednego typu problemów czy uzyskanie nad nimi względnej kontroli, wzmacnia całą resztę oddziaływań w zakresie leczenia i wsparcia.

Idea Re-Start to starannie zaplanowany przez warszawskich specjalistów zrzeszonych w Branżowych Komisjach Dialogu Społecznego¹ (BKDS) projekt odpowiedzi na najbardziej istotne problemy osób wykluczonych społecznie, głównie tych z różnymi niepełnosprawnościami. W artykule skupię się na projektowanych serwisach skierowanych do użytkowników narkotyków.

Na co mogą liczyć?

Uzależnieni otrzymają w Re-Start oddział detoksykacyjny z ośmioma łóżkami, który w szczególności potrzebny jest Pradze-Północ. Ponadto będą mogli skorzystać z całodobowego programu opiekuńczego dla osób opuszczających szpitale i oddziały detoksykacyjne, osób w kryzysie bezdomności, wymagających dalszej opieki. Takiej placówki ani w Warszawie, ani w Polsce nikt dotąd nie otworzył. Osoby te będą następnie kierowane do dalszej opieki w placówkach leczniczych czy opiekuńczo-readaptacyjnych na terenie Warszawy i kraju. Zakłada się, że każdego roku z tego programu skorzysta ok. 30 osób, a z detoksu ok. 20 osób miesięcznie. Obydwa serwisy będą zatem miały duże znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa i stabilizacji wskaźników epidemiologicznych w obydwu praskich dzielnicach.

Istotnym elementem Re-Start będzie poradnia uzależnień z gabinetami lekarskimi i działaniami redukcji szkód, prowadzonymi w ramach świetlicy dziennego pobytu, gdzie uzależniony klient otrzyma wsparcie w zakresie interwencji kryzysowej, uzyska poradę prawnika, pracownika socjalnego, terapeuty, skierowanie do innych usługodawców. Klient będzie miał możliwość bezpiecznego spędzenia czasu, umycia się, skorzystania z komputera i internetu, pozostając przez cały czas pod opieką doświadczonego personelu. Program redukcji szkód będzie miał istotne dla praskiej dzielnicy zadanie w kierowaniu osób mieszkających na ulicy do programów leczniczych i opiekuńczych na terenie całego kraju.

Kolejne serwisy to program substytucyjny razem z obsługującą go poradnią uzależnień i punkt konsultacyjno-diagnostyczny (PKD), służący poradnictwu i testowaniu w kierunku HIV, HCV i zakażeń przenoszonych drogą płciową. Zarówno PKD, jak i program substytucyjny to od lat funkcjonujące serwisy, które jedynie zostaną przeniesione do Centrum z innych praskich lokalizacji. Wszystkie wymienione „narkotykowe” usługi zostaną rozlokowane na powierzchni blisko 850 metrów kwadratowych.

Nowoczesne i ustrukturyzowane serwisy otrzymają także seniorzy w ramach domu pobytu dla seniora oraz osoby bezdomne w ramach ambulatorium oraz schroniska z usługami medycznymi z 80 miejscami. Projektowany dom seniora będzie posiadał funkcje socjalne, rehabilitacyjne, aktywizacyjne, kulturalno-oświatowe, będzie wyposażony w niezależne wejścia do budynku, windy, wyjścia na ulicę. Podobnie od strony komunikacyjnej zostały zaprojektowane funkcje komunikacyjne dla pozostałych grup klientów Centrum.

Kwestie bezpieczeństwa

Prowadzony przez Stowarzyszenie Jump ’93 i Polską Sieć Polityki Narkotykowej program Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych od pięciu lat wkłada wiele wysiłku w zwrócenie uwagi na problemy społeczne wynikające z koncentracji w dzielnicy Praga-Północ „trudnych” działalności pomocowych, skierowanych do osób wykluczonych społecznie, osób w kryzysie bezdomności i uzależnionych. Wskazywaliśmy na towarzyszący koncentracji problem marnotrawienia zasobów przez „drabinkowe” odizolowanie serwisów, na zaniedbywanie kwestii bezpieczeństwa, na problem uzależnienia środowiskowego, na mocno niezadowalające w latach 2016−2018 działania policji w newralgicznych punktach dzielnicy. Dlaczego zatem dzisiaj Biuro Rzecznika wspiera Centrum Re-Start, gdy oczywistym jest, że dodatkowo koncentruje ono usługi? Otóż, po pierwsze, Centrum, w znacznym zakresie zbiera rozproszone praskie serwisy i przenosi w jedno miejsce (program substytucyjny z obsługującą go poradnią uzależnień i punkt konsultacyjno-diagnostyczny). Po drugie, Re-Start w znacznej mierze ma pełnić rolę pasa transmisyjnego, służącego przekazywaniu opieki nad pacjentem placówkom spoza praskich lokalizacji. Po trzecie, projektanci Centrum, jak żadne inne osoby zaangażowane w organizację tak wysoko ustrukturyzowanych działań pomocowych, niespotykanych do tej pory w naszym kraju, podeszli z ogromną odpowiedzialnością do kwestii bezpieczeństwa. Była ona przedmiotem wielu spotkań BKDS i licznych dyskusji nad projektem. Jako Biuro Rzecznika uważamy, że w kilkuletniej perspektywie Centrum Re-Start może w istotny sposób przyczynić się do poprawienia sytuacji epidemiologicznej Pragi, w tym poprawy w zakresie bezpieczeństwa na ulicach. Może też przyczynić się do ważnej zmiany w zakresie optymalizacji pomocy osobom uzależnionym w Warszawie i w całym kraju. Będzie to bowiem pierwsze w Polsce istotne zwrócenie uwagi na problem reintegracji społecznej osób wykluczonych społecznie i uzależnionych od narkotyków oraz ogromnego deficytu pomocy w tym zakresie.

Członkowie BKDS od początku pracy nad projektem Re-Start zdawali sobie sprawę, że w odczuciu mieszkańców warszawskiej Pragi-Północ, w tej dzielnicy dzieje się źle. W ostatnich latach do starych problemów doszły nowe, z rozrastającym się rynkiem handlu narkotykami na czele. Narkotyki stosunkowo łatwo było tutaj kupić już w latach 90., ale dopiero ostatnia dekada, związana z ekspansją „dopalaczy” przyniosła znaczące pogorszenie się sytuacji epidemiologicznej. Handel ten rozkwita w czasie, gdy popłynął strumień pieniędzy na rewitalizację domów i ulic, pojawiły się nowe mieszkania i inwestycje, pojawiła się moda na starą Pragę. Obok nadziei na pomyślne czasy, narasta obawa, czy narkomania uliczna i problemy wokół niej nie zatrzymają rozwojowego trendu. Deweloperzy twierdzą, że już się to dzieje. Ten w znacznej mierze uzasadniony lęk mieszkańców, niekiedy wywołuje nieracjonalne reakcje. Zamiast merytorycznej dyskusji na temat tego, jak naprawić te trudne i złożone problemy, niektórzy szukają winnych, podważane są działania interwencyjne podejmowane przez samorząd i organizacje pozarządowe. Ponadto wnikliwi obserwatorzy doniesień mediów i przebiegu dyskusji mogą łatwo dostrzec, że lęki bywają niestety stymulowane przez osoby, które budują na nich swoją popularność i populistycznie eskalują konflikt dla własnych celów. Pojawiają się nierealistyczne, ale nośne postulaty, jak wyprowadzenie poza dzielnicę skierowanych do wykluczonych społecznie działalności pomocowych czy przepędzenie użytkowników narkotyków siłami policji. Niemniej jednak dalsza debata o problemach Pragi jest bardzo potrzebna i konieczne jest holistyczne podejście do nich, takie, które zaangażuje też w działania podmioty do tej pory bezpośrednio niezaangażowane w pomoc Pradze. Problemy praskie obnażają bowiem te deficyty systemu pomocy, które można wypełnić i uregulować jedynie na poziomie centralnym czy szerszym niż samorządowy, uregulować poprzez np. Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak dotąd zamiast wspólnej strategii, na małych odcinkach tworzone są różne wyizolowane rozwiązania, które nie wiadomo, czy pomagają, czy bardziej szkodzą. Obecnie w dzielnicy Praga-Północ wraz ze wzrostem liczby osób spędzających czas na ulicy, pijących alkohol bezdomnych czy użytkowników narkotyków, wraz ze wzrostem kradzieży sklepowych, liczby paserskich lombardów, widzimy też wzmożoną aktywność policji i organizacji pozarządowych. Pomoc jest organizowana, jednak należy ją jak najszybciej uporządkować.

Czy niekorzystne zjawiska epidemiologiczne można zatrzymać siłami miasta i organizacji pozarządowych, czy można odwrócić niebezpieczny trend? Bardzo wiele da się jeszcze zrobić, ale też w miejscach, gdzie kumuluje się bieda, brakuje pracy, perspektyw, gdzie występuje przestępcza tradycja, będzie to trudne. Konsumenci narkotyków nadal będą przybywali na prawą stronę Wisły w znaczącej liczbie, dopóki na tych samych ulicach, pod znanymi policji adresami będą sprzedawane narkotyki. Mieszkańcy Pragi znają te miejsca, niektórzy omijają je szerokim łukiem, współczują zwykłym, ciężko pracującym ludziom, którzy muszą tam mieszkać, solidaryzują się z nimi. Z praskimi handlarzami narkotyków jest podobnie jak z grupami obcokrajowców sprzedającymi papierosy „home made”. Na chodniku stoją naganiacze, nieopodal kolejne osoby z niewielkimi ilościami opakowań, a już trochę dalej zaparkowane są auta z pełnymi bagażnikami lub stoją wyglądające z pozoru na porzucone torby. Handel nie znika, mimo że twarze sprzedających papierosy osób są doskonale znane policji, że codziennie od lat w tych samych miejscach przechodnie są zaczepiani przez te same osoby. Handel narkotykami jest oczywiście głębiej zakonspirowany i mniej natarczywy, ale nie jest wielką sztuką zagadnąć miejscowego nastolatka o pomoc w dotarciu do właściwej osoby. Gdy się do niej dotrze, można dalej podtrzymywać kontakt i umawiać się na telefon w różnych miejscach. Zarówno jeden, jak i drugi handel sprawia wrażenie zjawiska tolerowanego i w pewnej mierze kontrolowanego przez policję. Zakładam, może naiwnie, że działania policji są przemyślane i służą bezpieczeństwu obywateli.

Co jest słabą stroną reakcji społecznej na praskie problemy? Przede wszystkim to, że niektóre podmioty lecznicze czy organizacje pozarządowe idą za klientem niekiedy chaotycznie, bez planu, nie porozumiewając się ze sobą, nie porozumiewając się z BKDS, ze służbami porządkowymi, nie inwestują w ochronę, obniżając próg pomocy, nie są często do tego zadania przygotowane. W efekcie stwarzają sobie, otoczeniu i klientom dodatkowe problemy. Instytucje publiczne, zarząd Miasta, Dzielnicy, NFZ nie mają wielkiego wpływu na wybór miejsca wykonywania usług przez niezależne podmioty, prywatne czy społeczne. Gdy jakiś podmiot podejmuje działalność pomocową i lekceważy kwestie bezpieczeństwa, to miasto umowę najmu własnego lokalu może oczywiście wypowiedzieć, ale nie ma wpływu na decyzję prywatnych właścicieli nieruchomości. Praga-Północ jest atrakcyjna dla działalności pomocowych, bo nieruchomości pod wynajem są tu tańsze niż w pozostałych dzielnicach Warszawy, dostępniejsze i znakomicie skomunikowane. Wadą jest wspomniany problem bezpieczeństwa, ale wiele działalności widzi więcej plusów niż minusów praskich lokalizacji. Dodatkowo, od trzech lat policja robi coraz więcej w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa na praskich ulicach i duża w tym zasługa tych, którzy interweniowali. A interweniowała skutecznie przede wszystkim administracja Galerii Wileńskiej, działająca w porozumieniu m.in. z Biurem Rzecznika, które od 2016 roku bombarduje branżowe środowisko NGO informacjami o praskich problemach, rozmawia też z policją. Wiele podmiotów leczniczych i społecznych niestety dystansuje się od szukania pomocy służb porządkowych (widoczny jest brak zaufania), a taka współpraca jest konieczna. Widać to chociażby na przykładzie innej warszawskiej dzielnicy. Administracja Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w dzielnicy Wola przez parę lat skarżyła się na problem handlu narkotykami w pobliskim przejściu podziemnym, ale nikomu z tej lecznicy nie przyszło do głowy poprosić oficjalnie tamtejszą IV Komendę Policji o dodatkowe patrole i monitoring. Najprostszym rozwiązaniem wydawała się natomiast likwidacja części przyszpitalnych usług adresowanych do osób uzależnionych. Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych na wieść o planach szpitala zareagowało dość szybko, między innymi prosząc policję o dodatkowe zaangażowanie w tę sprawę. Policja odpowiedziała szybko i nad wyraz sprawnie zaprowadziła porządek. Niestety, decyzja o przeniesieniu pacjentów już zapadła i kilka miesięcy później ich leczenie przejęła prywatna działalność lecznicza w dzielnicy Praga-Północ. Mamy tu modelowy przykład ignorowania problemów społecznych, a potem rozwiązywania ich bez stosownego namysłu. Policja ignoruje problemy mieszkańców dopóki może, a podmiot leczniczy nie dba należycie o bezpieczeństwo wokół swojej działalności i nie informuje o problemach policji. W rezultacie, gdy problemy narosły, podmiot leczniczy zdecydowanie i bezwzględnie likwiduje jedną ze swoich działalności, zrzucając zbiorową winę na swoich pacjentów „narkomanów”. W końcu wspomniany podmiot leczniczy podejmuje się zapewnić pacjentom kontynuację leczenia, ale dopiero po interwencji organizacji społecznej. Kontynuacja, od początku 2017 roku, jest prowadzona przez zupełnie niezależny pod każdym względem podmiot prywatny mieszczący się w dzielnicy Praga-Północ. Pytanie: czy prascy urzędnicy mają dzisiaj w podobny sposób potraktować problemy społeczne swojej dzielnicy, czy raczej zdobędą się na głębszą refleksję i będą dyskutować o problemach ze specjalistami i policją?

Co jest możliwe, a co nie?

Reakcje społeczne na „narkotykowe” problemy Pragi-Północ można podzielić na takie, które dotyczą organizacji pomocy dla użytkowników narkotyków oraz takie, które dotyczą zapewnienia bezpieczeństwa mieszkańcom i osobom przebywającym w tej dzielnicy. Odpowiedzi w tej drugiej kwestii głównie należą do służb porządkowych. Bezpieczeństwo bowiem zależy od ilości i jakości zaangażowanych w nie zasobów, od jakości współpracy policji, straży miejskiej, samorządu, w tym miejskiego Biura Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego oraz działalności pomocowych. Miasto posiada odpowiednie środki, by dodatkowo wspierać służby porządkowe, ale niestety kontakty pomiędzy rządowymi i samorządowymi instytucjami często nie są najlepsze. Bezpieczeństwo zależy od liczby patroli, ale też od inwestowania w nowoczesne systemy monitoringu i powiadamiania o naruszeniach porządku, od tego, czy nie pozostają jakieś „białe plamy” na policyjnej mapie bezpieczeństwa. Przykład warszawskiego Śródmieścia pokazuje, że mimo stosunkowo wysokiej częstotliwości różnych incydentów ulicznych, to równie częste jest tłumienie ich w zarodku przez szybkie interwencje służb porządkowych. W tej części miasta jest bezpieczniej niż gdzie indziej, głównie z powodu odpowiedniego zaangażowania adekwatnych i nowoczesnych zasobów. To doświadczenie zaczyna coraz mocniej dotyczyć też Pragi-Północ, a ściślej tych miejsc, które są lepiej od innych chronione, np. dworce Wschodni i Wileński, ul. Targowa i Kijowska, Park Praski.

Z zapanowaniem nad częściowym chaosem w organizacji pomocy po prawej stronie Wisły sprawa jest bardziej skomplikowana. Po pierwsze, jak już wspomniano, władze miasta i dzielnicy mają słabą pozycję negocjacyjną z organizacjami pozarządowymi i prywatnymi podmiotami, zwłaszcza z tymi, które w niczym od samorządu nie zależą, nie realizują miejskich zadań, ani nie użytkują miejskich lokali.

To, co wydaje się obecnie możliwe, to reorganizacja tej pomocy, na którą miasto ma wpływ. Skupienie kilku rozproszonych praskich działalności w jednej zintegrowanej strukturze i lokalizacji, która należycie zadba o kwestie bezpieczeństwa i w znacznym zakresie będzie pełniła funkcję pasa transmisyjnego, służącego do przekazywania odpowiednio przygotowanych klientów do placówek leczniczych i readaptacyjnych na terenie całej Warszawy i kraju. Ponadto ważne jest, by taką dodatkową pomoc zorientowaną na praskie problemy, organizować w całej Warszawie, szczególnie w najbardziej deficytowym zakresie − reintegracji społecznej osób wykluczonych społecznie. Jak dotąd pomoc w tym obszarze jest najsłabszym ogniwem systemu.

Bardzo istotne są dla Pragi działania Ministerstwa Zdrowia w zakresie zmiany modelu leczenia substytucyjnego, zmierzające do jego decentralizacji, które od sześciu lat w żółwim tempie są prowadzone. Ważne są również zamiany w polityce finasowania świadczeń przez NFZ, który powinien brać pod uwagę terytorialny rozkład usług, nie tylko na poziomie województw, ale też w największych aglomeracjach.

Obecnie warszawska Branżowa Komisja Dialogu Społecznego ds. Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS działa we wszystkich wymienionych tu kierunkach związanych z reorganizacją pomocy. Jesteśmy od sześciu lat stale bardzo aktywni i zawsze obecni przy działaniach związanych z reformą lecznictwa substytucyjnego, informujemy NFZ o problemach praskich, wreszcie współpracujemy z miastem stołecznym Warszawa w zakresie ustrukturyzowanego programu Re-Start, który tworzony na terenie Szpitala Praskiego, ma opanować chaos w zakresie wsparcia osób z problemem narkotykowym i problemem wykluczenia społecznego.

Zamiana modelu terapii substytucyjnej

Dla rozwiązania problemów Pragi związanych z koncentracją w tej dzielnicy miejsc leczenia substytucyjnego, istotne byłoby przyjęcie w Polsce nowego modelu tego leczenia, zgodnie z wytycznymi Grupy Pompidou². Chodzi tu o tzw. model substytucji na receptę. Odpowiedni projekt nowelizacji ustawy narkotykowej, opracowany przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, został przedstawiony Ministerstwu Zdrowia już w 2014 roku. Jego celem jest umożliwienie prowadzenia leczenia substytucyjnego gabinetom lekarskim, a w rezultacie udostępnienie tego świadczenia w mniejszych miejscowościach. Zmiana ta miałaby w szczególności istotny wpływ na zmniejszenie zjawiska turystyki leczniczej i „narkotykowej” bezdomności w Warszawie. Niestety, w trakcie prac nad nowelizacją okazało się, że urzędnikom Ministerstwa Zdrowia bardzo zależy, by zakładany zasięg zmiany został znacząco osłabiony, a koszty całkowicie przerzucone na pacjenta. Najlepsze zatem, co mogliby dzisiaj zrobić dla dzielnicy Praga warszawscy i prascy radni − członkowie partii zasiadających w Sejmie − to wspólnie wystąpić do Ministerstwa Zdrowia i Marszałek Sejmu o jak najszybsze przyjęcie nowelizacji ustawy w jej pierwotnej wersji.

Leczenie substytucyjne dla uzależnionych od opioidów to skuteczna i zalecana przez WHO metoda specjalistycznego leczenia, z której w krajach europejskich korzysta blisko połowa spośród wszystkich osób leczących się z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol. Nasz kraj ma jednak bardzo niski wskaźnik dostępności tego leczenia i dużą nierównowagę w jego rozmieszczeniu. Około połowa z ok. 2500 miejsc w programach substytucyjnych znajduje się w Warszawie, a blisko 30% ulokowanych jest w dzielnicy Praga-Północ. Dodajmy jeszcze, że województwa podkarpackie, podlaskie są całkowicie tego świadczenia pozbawione. Obecnie, ze względu na koszty własne, programy substytucyjne posiadające mniej niż 30-40 pacjentów, są deficytowe, dlatego w mniejszych miejscowościach i tam, gdzie problem narkomanii opioidowej jest niewielki, przedmiotowe świadczenie nie jest udostępniane. Projekt zmiany ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii autorstwa Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii wychodzi naprzeciw tym problemom, uwzględnia postulaty specjalistów i czołowych organizacji zajmujących się przeciwdziałaniem narkomanii. Uwzględnia także przedstawiane Ministerstwu Zdrowia postulaty BKDS, której przedstawiciele w latach 2015−2021 trzy razy składali wizyty odpowiednim ministrom, wiele razy formułowali zapytania o etap prac nad nowelizacją, dziesiątki razy monitowali w sprawie odpowiedzi na te zapytania.

Zdaniem ekspertów BKDS poradnie leczenia uzależnień to najlepsze środowisko do prowadzenia substytucji lekowej. Poradnie „narkotykowe”, których na terenie kraju działa ok. 100, dysponują zarówno doświadczonym i wyedukowanym personelem, jak i różnorodnymi instrumentami w procesie leczenia i readaptacji społecznej. W Warszawie i wokół niej jest gęsta sieć tych placówek. Gdyby nowelizacja ustawy spowodowała udostępnienie leczenia substytucyjnego tylko w połowie z nich, z całą pewnością problem zbytniego obłożenia warszawskich, w tym praskich, programów metadonowych zostałby w znaczącym zakresie rozwiązany.

„Epidemia COVID-19 jest szczególnym okresem, w którym wady programów substytucyjnych i potrzeby osób szukających pomocy znacznie się uwydatniły. Sytuacja wielu pacjentów stała się wręcz dramatyczna, z uwagi na konieczność częstego podróżowania po odbiór leków, niekiedy nawet, w przypadku pacjentów z Podlasia czy Podkarpacia, kilkaset kilometrów. Wielu z nich sytuacja zmusza do pozostawania osobą bezdomną, tylko po to, by uniknąć podróży i kosztów. Osoby takie tracą kontakt z rodzinami i domem, generują koszty społeczne związane z pobytem w noclegowniach, no i oczywiście nie leczą się efektywnie pozostając na ulicy, przede wszystkim nie mają możliwości w warunkach bezdomności leczyć chorób towarzyszących uzależnieniu, takich jak np. HCV czy HIV”³. Obecnie w trzech praskich programach substytucyjnych leczy się ok. 740 pacjentów, a jeszcze przed pandemią COVID-19, do marca 2020 roku, było ich ok. 500.

BKDS i program Rzecznika od wielu lat zwracają uwagę Ministerstwa Zdrowia na to, iż obecny model leczenia substytucyjnego wzmacnia w obłożonych programach problem uzależnienia środowiskowego pacjentów. Zasady finansowania przedmiotowego świadczenia i jego organizacji są kosztowne. Pacjent niekontraktowy, naruszający regulamin placówki, uzależniony środowiskowo, niepracujący, staje się dla programu pacjentem przynoszącym większy dochód, jako że uzasadnione kontrolą zmuszanie go do codziennego stawiennictwa po lek, jest po prostu opłacalne. Podsumowując wątek nowelizacji ustawy, należy stwierdzić, że jak najszybsze wdrożenie projektu KBPN jest niezwykle istotne dla optymalizacji lecznictwa uzależnień w Polsce, ale też dla obniżenia wskaźników popytu na nowe substancje psychoaktywne. Badania potwierdzają bowiem, że ich najwierniejszymi konsumentami są osoby wykluczone społecznie, bezdomne i uzależnione od opioidów. Nowelizacja jest w szczególności ważna dla aglomeracji, gdzie występuje bezdomność narkotykowa, turystyka lecznicza i znaczna koncentracja pacjentów, np. dla takich miast, jak Warszawa, Wrocław czy Chorzów, czy też dla takich ich dzielnic jak Praga-Północ.

W opinii większości zainteresowanych rozwojem substytucji polskich specjalistów, konieczne jest daleko idące uproszczenie zasad i zmiana modelu jej prowadzenia. Kwestia lokowania jej blisko pacjenta jest tu kluczowa dla rozstrzygnięć w wyborze modelu, a finansowanie może być planowane dopiero w dalszej kolejności. Sensowna reforma może bowiem koszty świadczenia znacząco obniżyć, dodatkowo obejmując opieką zdecydowanie większą liczbę osób.

Czy dzisiaj, po blisko 30 latach od utworzenia pierwszego programu metadonowego w Polsce, można powiedzieć, że NFZ angażuje już wystarczające nakłady finansowe na leczenie substytucyjne? Czy nadal niedobór finasowania jest największym problemem tego obszaru? Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Oczywiście, substytucja opioidowa jest nadal nieobecna w województwach podkarpackim i podlaskim, mogłaby też w wielu innych miejscach mieć szersze zastosowanie, jednak jej problemy są bardziej złożone. To nie brak środków jest główną przeszkodą dla jej rozwoju, ale przepisy prawa, przepisy zniechęcające potencjalnych świadczeniodawców i wręcz zamykające drogę do udostępnienia leczenia w mniejszych miejscowościach. W opinii większości zainteresowanych rozwojem substytucji polskich specjalistów, konieczne jest daleko idące uproszczenie zasad i zmiana modelu jej prowadzenia. Kwestia lokowania jej blisko pacjenta jest tu kluczowa dla rozstrzygnięć w wyborze modelu, a finansowanie może być planowane dopiero w dalszej kolejności. Sensowna reforma może bowiem koszty świadczenia znacząco obniżyć, dodatkowo obejmując opieką zdecydowanie większą liczbę osób. Co do przedmiotu tego opracowania to nakłady NFZ przez ostatnią dekadę rosną wolno i nic istotnego tu się nie dzieje, poza może jednym wyjątkiem. Chodzi o Warszawę, która obejmuje opieką ponad 1000 pacjentów, z blisko 2500 osób leczonych w całym kraju. Dodatkowo koszty ponoszone w Warszawie przez świadczeniodawców są relatywnie wyższe niż w innych regionach kraju, stąd nakłady MOW NFZ stanowią niemal połowę całego krajowego finansowania przeznaczonego dla programów leczenia substytucyjnego. W Warszawie mamy jednak do czynienia z innym czynnikiem osłabiającym lecznictwo substytucyjne niż brak środków finansowych. O tym w dalszej części tego opracowania.

Nazwa świadczenia	2015	2016	2017	2018	2019
Świadczenia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol	12 590 625	11 836 709	12 611 721	13 227 054	13 428 454
Krótkoterminowe świadczenia terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych	15 427 684	15 382 124	15 338 246	16 343 812	17 307 925
Świadczenia rehabilitacyjne dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych	61 623 844	58 408 508	58 626 802	60 485 773	60 870 683
Program leczenia substytucyjnego	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657
Leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacji)	11 290 020	11 008 046	11 056 027	11 006 290	11 402 440
Świadczenia dzienne terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych	2 780 459	2 703 809	3 456 490,7	3 461 069	3 676 534,7
Świadczenia dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelu	3 380 245,8	3 242 748	362 6075,7	3 875 327,3	4 017 276,5
Świadczenia terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych z współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi (podwójna diagnoza)	8 452 982	10 827 264	11 332 172	12 651 189	12 454 489
Razem	136 130 868	133 948 441	138 353 858	144 349 975	144 579 478
Udział procentowy nakładów na leczenie substytucyjne w nakładach ogółem:	15%	15%	16%	16%	14%

Tabela 1. jest próbą odpowiedzenia na pytanie, czy biorąc pod uwagę, że zwiększenie dostępu do leczenia substytucyjnego było od lat priorytetem krajowych strategii przeciwdziałania narkomanii, to czy jest ono też priorytetem dla płatnika. Otóż nie jest. Przedmiotowe nakłady od lat rosną tak samo jak wszystkie inne, od dekady stanowią ok. 15% całości finansowania NFZ na świadczenia narkotykowe. Istnieją natomiast różne polityki wobec substytucji na poziomie województw. Niektóre oddziały NFZ przez lata wręcz broniły się przed udostępnieniem tego świadczenia i nie ogłaszały konkursów. Oddział Pomorski został przez kampanię społeczną wręcz zmuszony w 2011 roku do ogłoszenia konkursu. Obecnie, wśród największych miast wojewódzkich tylko w Białymstoku i w Rzeszowie nikt nie świadczy terapii substytucyjnej, nie są ogłaszane konkursy i nie widać też zainteresowanych prowadzeniem tego świadczenia. Nie ma tam prawdopodobnie już nawet potencjalnych pacjentów, bo większość z nich bądź zmarła, bądź na stałe wyjechała, by skorzystać z leczenia w Warszawie, Krakowie, Lublinie czy w innych miejscach. Do Warszawy migrują najchętniej, bo tylko w tym mieście istnieją jakieś możliwości uzyskania dachu nad głową w schronisku dla bezdomnych.

	Wartość umów
Oddział NFZ	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	2 738 800	2 532 248	2 989 976	3 287 888	2 390 808
Kujawsko-Pomorski	778 473	975 307	1 295 069	1 346 638	1 210 366
Lubelski	977 314	1 040 809	1 251 552	1 244 737	1 231 780
Lubuski	1 465 659	1 685 718	1 745 514	1 646 838	694 980
Łódzki	669 819	698 809	906 017	1 243 682	887 178
Małopolski	610 907	662 307	690 238	702 646	721 231
Mazowiecki	9 420 354	8 932 131	9 236 510	9 430 677	9 892 449
Opolski	353 776	328 965	335 324	352 407	225 715
Podkarpacki	0	0	0	0	0
Podlaski	0	0	0	0	0
Pomorski	414 758	404 632	494 993	642 014	682 130
Śląski	1 514 196	1 571 112	1 633 239	1 690 362	1 647 666
Świętokrzyski	330 152	350 680	338 552	352 554	366 333
Warmińsko-Mazurski	295 562	311 808	297 804	260 175	315 202
Wielkopolski	388 541	414 625	418 291	433 833	480 000
Zachodniopomorski	624 682	628 065	671 228	662 992	673 821
Razem	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657

Kwoty z tabeli 2. wskazują na to, że na poziomie województw prawie wszędzie mamy do czynienia w powolnymi wzrostami, ale tylko gdzie niegdzie wykraczają one poza poziom inflacji, co może przekładać się na wzrosty liczby pacjentów. Cieszy szybszy niż gdzie indziej rozwój programu substytucyjnego w Gdańsku, Łodzi, Wrocławiu, bo tam zapotrzebowanie na leczenie jest nadal znaczące. Co do roku 2019, to kwota nakładów prawdopodobnie jeszcze wzrośnie, po rozliczeniu przez NFZ części „nadwykonań” kontraktów.

Rok	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Liczba pacjentów	750	1221	1230	1525	1951	2129	2181	2213	2455	2586	2564	2601	2685	2797

W grudniu 2019 roku otrzymaliśmy z Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii (KBPN) aktualne dane dotyczące liczby pacjentów wszystkich programów substytucyjnych (PS), które przedstawiono w tabeli 4.

Program leczenia substytucyjnego	Liczba pacjentów
Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitacji Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności, Kazuń-Bielany (mazowieckie)	0
Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, Warszawa	106
NZOZ Ośrodek Leczenia Uzależnień, „Eleuteria”, ul. Dzielna 7, Warszawa	205
Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, ul. Nowowiejska 27, Warszawa	210
NZOZ Poradnia Profilaktyczno Rehabilitacyjna „Mały Rycerz”, ul. Brzeska 13, Warszawa	195
Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień VOLTA-MED Sp. z o.o. ul. Kijowska 7/3, Warszawa	271
Poradnia Leczenia Uzależnień PUNKT, ul. Jagiellońska 34, Warszawa	44
Centrum Medyczno-Diagnostyczne, Siedlece	21
Ośrodek Leczenia Uzależnień, Lublin	120
Centrum Profilaktyki Uzależnień, Poznań	50
SP ZOZ Szpital Psychiatryczny im. Babińskiego, Łódź	115
SPS ZOZ „Zdroje”, Szczecin	62
Wojewódzki Ośrodek Terapii Uzależnień, Gdańsk	79
Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej, Starachowice	41
Poradnia Terapii Uzależnień od Substancji Psychoaktywnych, Wrocław	280
Poradnia Terapii Uzależnień i Współuzależnienia od Substancji Psychoaktywnych, Chorzów	131
NZOZ Poradni ds. Uzależnień, Częstochowa	34
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera, Kraków	78
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych, Świecie	76
NZOZ „Medseven” – Poradnia Leczenia Uzależnień	36
Lubuski Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień NZOZ „LOPiT”, Zielona Góra	118
SP ZOZ Poradnia Terapii Uzależnień od Substancji Psychoaktywnych „Nowy Dworek”, Kostrzyń	71
WS SP ZOZ Poradnia Terapii Uzależnienia od Substancji Psychoaktywnych, Zgorzelec	67
NZOZ Poradnia ds. Uzależnień, Opole	36
NZOZ Przychodnia Psychoterapii Profilaktyki i Leczenia Uzależnień, Poradnia Terapii Uzależnienia od Środków Psychoaktywnych i Leczenia Substytucyjnego, Olsztyn	25
Łącznie	2471

Zestawiając poprzednie tabele widzimy, że liczba pacjentów w 2019 roku jest znacznie niższa od liczby pacjentów w kilku poprzednich latach. O co więc chodzi, skoro dane NFZ pokazują wzrosty nakładów? Otóż dane za okres 2005−2017 dotyczą liczb pacjentów, którzy zostali zarejestrowani w systemie ewidencji KBPN, czyli także tych osób, które pojawiły się w programach substytucyjnych choćby tylko epizodycznie. Natomiast dane z roku ubiegłego dotyczą osób, które leczyły się w momencie zadania pytania o aktualną liczbę pacjentów w leczeniu. Wydaje się, że druga tabela bliżej koresponduje z interesującym nas przedmiotem opisu.

Co to jest leczenie substytucyjne?

Substytucja lekowa jest uważana powszechnie przez specjalistów za najskuteczniejsze narzędzie pomocy osobom uzależnionym od opioidów. W krajach Unii Europejskiej na ok. 1,5 mln osób leczonych z powodu uzależnienia blisko połowa objęta jest właśnie terapią substytucyjną. Najpowszechniej stosowanym w tej terapii lekiem jest metadon. W Europie i w krajach wysokiej kultury medycznej stosowane są także inne niż metadon farmaceutyki substytucyjne, niekiedy w zakresie od niego szerszym. Takim konkurentem jest buprenorfina, dominujący lek substytucyjny we Francji i w niektórych krajach skandynawskich. Buprenorfina w porównaniu z metadonem jest lekiem bezpieczniejszym, niepowodującym senności, działa też znacznie od niego dłużej. Lek ten, ze względu na swoje walory farmakologiczne, proponowany jest pacjentom utrzymującym pełniej abstynencję i wysoko funkcjonującym społecznie. Niestety, metadon jest w Polsce przepisywany aż ponad 95% pacjentów, czyli także tym osobom, dla których dostępna przecież i u nas buprenorfina, byłaby bardziej wskazana¹.

Codzienne podawanie indywidualnie dobranej dawki leków substytucyjnych przywraca leczonej osobie normalne życie, uwalnia od objawów abstynencyjnych, pozwala zdrowieć. Ogromne znaczenie ma tu efekt trwającego ponad dobę działania leku, który pozwala przyjmować tylko jedną jego dawkę dziennie. Dla porównania, cykl działania najpopularniejszych ulicznych opiatów nie przekracza 6 godzin, co zmusza uzależnionych do przyjmowania kilku doz dziennie. Rosnące dawki, niedający się przełamać bez ogromnego dyskomfortu cykl ich przyjmowania, bardzo wysokie ceny narkotyków ulicznych wymuszają na użytkowniku opiatów intensywne działania w celu ich zdobycia, głównie działania przestępcze. Natomiast pacjent w leczeniu substytucyjnym, choć nadal pozostaje uzależniony od opioidów, to używa teraz czystego farmakologicznego preparatu pod nadzorem lekarskim, dzięki czemu pozyskiwanie opiatów ulicznych przestaje go dotyczyć, nie pochłania wszystkich jego sił i zasobów, nie degraduje zdrowotnie, pozwala podjąć naukę lub pracę, leczyć choroby towarzyszące uzależnieniu. Taki pacjent może dożyć starości i coraz częściej dożywa. Dzisiaj w polskich programach substytucyjnych już leczą się osoby, które przekroczyły 60. rok życia, a w Europie osoby nawet o dziesięć, piętnaście lat starsze. Niezwykle istotna, choć mało opisywana jest zmiana, jaka zachodzi w najbliższej rodzinie osoby podejmującej leczenie, bo rodzina także odzyskuje swoje życie. Teraz parę słów o słabszych stronach tej metody, które uwidaczniają się zazwyczaj wtedy, gdy leczenie substytucyjne jest źle prowadzone, niewłaściwie zorganizowane, nie wspierają go programy readaptacji społecznej, działania opiekuńcze, leczenie HIV i HCV, gdy zakłada się ograniczenia czasowe w podawaniu opioidów i dlatego dąży bez zgody pacjenta do całkowitej abstynencji. Warto tu mocno podkreślić, że w przypadku przerwania terapii substytucyjnej pacjent na ogół powraca do przyjmowania ulicznych opiatów i wszystkiego, co się z tym wiąże. Nie należy też mieć złudzeń, że substytucja metadonem czy buprenorfiną likwiduje całkowicie potrzebę sięgania po narkotyki czy leki, bo pewien margines gorzej lub lepiej tolerowanego dyskomfortu pojawia się u osoby leczonej. Ponadto znaczna część pacjentów wymaga dodatkowo leczenia psychiatrycznego w związku z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, które nie zawsze przynosi oczekiwane skutki. Schemat polegający na samoleczeniu każdego dyskomfortu ulicznymi narkotykami, jest niestety mocno zakodowany w głowie osoby uzależnionej. Leki substytucyjne przede wszystkim nie dają efektu tzw. haju, powodują też różne skutki uboczne, takie jak ospałość, potliwość, obniżają libido i różne zindywidualizowane, a niepożądane efekty. Niemniej jednak zapotrzebowanie na nielegalne opiaty u osób leczonych to problem całkowicie marginalny. Inne substancje, które się pojawiają, to najczęściej alkohol, stymulanty, benzodiazepiny oraz kannabinoidy. Z obserwacji warszawskich wynika, że możliwy jest podział pacjentów na trzy mniej więcej równe liczebnie grupy, pierwsza to pacjenci wysoko funkcjonujący indywidualnie i społecznie, podejmujący pracę lub naukę, rozwijający swoje pasje; druga grupa to osoby mające epizody słabszego funkcjonowania; i trzecia grupa, złożona głównie z osób długotrwale wykluczonych społecznie, osób niemal stale naruszających kontrakt terapeutyczny. W przypadku tej ostatniej grupy mówimy o używaniu nielegalnych narkotyków, o iniekcjach, kradzieżach i łamaniu prawa. Mimo wszystko nawet te występki i czyny karalne mają w przypadku pacjentów substytucyjnych zakres znacznie mniejszy w porównaniu z okresem sprzed leczenia. Należy pamiętać, że leczenie substytucyjne metadonem umożliwia przede wszystkim poprawę jakości życia i stanu zdrowia, leczenie HIV i HCV, gruźlicy, chorób wenerycznych, wyleczenie infekcji skórnych, ropni, uzębienia, grzybicy… Poprawa stanu zdrowia jest niezwykle ważna w procesie reintegracji społecznej, która powinna być wspierana przez odpowiednie programy rozwoju osobistego, terapii, uzawodowienia, przeciwdziałania bezdomności, przeciwdziałania wykluczeniu cyfrowemu, samotności, przez programy senioralne. Tylko wtedy efektywność leczenia substytucyjnego będzie znacząco rosła.

Leczenie substytucyjne w Warszawie

Pobieżna obserwacja działania warszawskich programów substytucyjnych może skłonić do konstatacji, że mają one wiele wad, może zbyt wiele, ale wnikliwszemu obserwatorowi nie umknie także wniosek, że wady te wynikają głównie z przyjętego w Polsce modelu tej terapii. Kolejną przyczyną problemów substytucji w uzyskaniu większej efektywności jest bardzo słabo rozwinięty sektor readaptacji społecznej. A co do zalet. W latach 2004−2006 m.st. Warszawa we współpracy z KBPN i NFZ podjęło działania, w efekcie których zwielokrotniono liczbę miejsc terapii substytucyjnej. Początkowo podwojono wyjściowy stan 200 miejsc, by dzisiaj przekroczyć próg tysiąca. W 2020 roku stołeczne programy substytucyjne obejmują opieką aż 40% spośród wszystkich osób leczonych metadonem i buprenorfiną w naszym kraju. Tymi działaniami miasto Warszawa, NFZ, KBPN i ich mniejsi partnerzy przyczynili się do wyeliminowania handlu „kompotem” oraz do istotnego zredukowania popytu na heroinę. W związku z tymi zmianami znacznie spadła też bezdomność narkotykowa oraz liczba iniekcyjnych użytkowników narkotyków. Miasto spektakularnie poprawiło swój wizerunek i bezpieczeństwo, a zwłaszcza wizerunek swojego Centrum, gdzie w okolicach dworców Śródmieścia i Pałacu Kultury i Nauki kwitł dotąd handel narkotykami. Handel ten na wiele lat częściowo zamarł, częściowo rozproszył się, jednak od kilku lat łapie drugi oddech i rozkwita po drugiej stronie Wisły − w dzielnicy Praga-Północ, jednej z najmniejszych w Warszawie. Stosunkowo liczne stołeczne programy substytucyjne były jeszcze do niedawna dość rozproszone, dwa w Śródmieściu, po jednym w dzielnicy Wola, Mokotów, Praga-Północ. Był to pod wieloma względami racjonalny rozkład i dogodna dla wielu pacjentów sytuacja od strony komunikacyjnej. Ale po 2016 roku wiele zaczęło się zmieniać w związku z szybką postępującą koncentracją miejsc leczenia po drugiej stronie Wisły, właśnie na Pradze-Północ.

Warszawskie i mazowieckie programy substytucyjne	Liczba pacjentów	Liczba pacjentów leczonych w lewobrzeżnej Warszawie	Liczba pacjentów leczonych w dzielnicy Warszawa Praga-Północ
Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, Warszawa	106	106	0
NZOZ Ośrodek Leczenia Uzależnień, „Eleuteria”, ul. Dzielna 7, Warszawa	205	205	0
Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, ul. Nowowiejska 27, Warszawa	210	210	0
NZOZ Poradnia Profilaktyczno Rehabilitacyjna „Mały Rycerz”, ul. Brzeska 13, Warszawa	195	0	195
Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień VOLTA-MED Sp. z o.o. ul. Kijowska 7/3, Warszawa	271	0	271
Poradnia Leczenia Uzależnień PUNKT, ul. Jagiellońska 34, Warszawa	44	0	44
Razem	1031	521	510

Dlaczego taka koncentracja jest dla pacjentów, miasta i otoczenia niekorzystna? Programy substytucyjne należą do tych działalności związanych z pomocą i leczeniem, które w znacznej mierze dotyczą najtrudniejszych przypadków, osób z długą historią uzależnienia, historią przestępczą, osób wykluczonych społecznie, bezdomnych, zakażonych HIV i HCV, osób z zaburzeniami psychicznymi, z wieloma innymi schorzeniami. Średni wiek osób leczonych substytucyjnie jest znacznie wyższy od wieku osób leczonych w społecznościach terapeutycznych, w kórych przeważają osoby przed 30. rokiem życia. W substytucji dominują zdecydowanie osoby powyżej 30 lat. Pacjent substytucyjny z długą historią wykluczenia społecznego przeważnie z trudem przystosowuje się do regulaminu placówki, ma problemy z respektowaniem kontraktu terapeutycznego. Jest zatem niezwykle istotne, by takim „trudnym działalnościom” − nastawionym na pomoc trudnym i nieprzystosowanym społecznie przypadkom − jak programy substytucyjne, zapewnić maksimum bezpieczeństwa i spokojnej pracy. Jest to ważne nie tylko dla personelu placówek leczniczych oraz ich pacjentów, ale też dla najbliższego otoczenia i społeczności lokalnej. Programy substytucyjne są dzisiaj na ogół postrzegane przez społeczeństwo jako bardzo pożyteczne, ale czasami, gdy placówka obejmuje codzienną opieką stosunkowo dużą liczbę pacjentów, to ich najbliższe, sąsiedzkie otoczenie postrzega jej pacjentów zupełnie odmiennie. Jako miejsca skupiające niebezpieczne osoby z marginesu społecznego, tworzące i przyciągające zagrożenie. Być może problem ten nigdzie w Polsce nie występuje w jakiejś istotnej skali, występuje jednak w Warszawie, w dzielnicy Praga-Północ, gdzie obecnie leczonych substytucyjnie jest ponad 500 osób, a obok rozwija się dynamicznie handel narkotykami. Tu należy zwrócić uwagę, że nawet bardzo niewielka grupa klientów „trudnych działalności” może stanowić problem dla otoczenia, zwłaszcza gdy służby porządkowe nie zaopiekują się taką działalnością, a ona o to nie zabiega. Przez podobne zaniedbania personelu Szpitala Zakaźnego Warszawa utraciła przecież program metadonowy dla osób HIV plus w dzielnicy Wola.

Jakie zarzuty miewa sąsiedzkie otoczenie wobec „trudnych działalności”, takich jak np. duże programy substytucyjne? Wskazuje się na wspomniany już spadek poczucia bezpieczeństwa mieszkańców, „psucie” wizerunku otoczenia, obniżanie wartości nieruchomości. Nie brakuje jednak bardziej zobiektywizowanych zarzutów, gdy wskazywany jest handel narkotykami, picie alkoholu na ulicy, kradzieże w sklepach, iniekcje na klatkach schodowych i porzucanie w miejscach publicznych używanych igieł i strzykawek. To branżowy truizm, ale czym większa liczba pacjentów odbierających codziennie lek substytucyjny w danym miejscu, w krótkim przedziale czasu, tym większa wśród niej grupa nieprzestrzegająca kontraktu terapeutycznego, będąca utrapieniem dla otoczenia. Stąd bardzo istotne dla wszystkich „trudnych działalności”, nie tylko tych zorientowanych na pacjenta narkotykowego, jest stała współpraca z policją w zakresie dodatkowej ochrony otoczenia serwisu pomocowego.

W roku 2015 niedostateczne zapewnienie bezpieczeństwa placówce doprowadziło do zamknięcia przez Fundację Redukcji Szkód działalności w dzielnicy Wola. Pod koniec 2016 roku zamknął program substytucyjny Szpital Zakaźny na Woli. Do przeniesienia działalności został zmuszony w 2019 roku (przez mieszkańców i władze dzielnicy) program terapii substytucyjnej Centrum Leczenia Uzależnień „Mały Rycerz”. Przyczyną podjętych decyzji zawsze były skargi mieszkańców na zakłócenia porządku i incydenty z udziałem pacjentów wymienionych działalności, w tym skargi na działania związane z handlem narkotykami, najczęściej niedające się przypisać pacjentom.

Wady programów substytucyjnych

Programy substytucyjne zlokalizowane są dzisiaj głównie w dużych aglomeracjach miejskich, bo tylko tam możliwe jest zebranie większej grupy pacjentów, co uchroni działalność od strat finansowych w związku z jej dużymi kosztami własnymi. Osoby uzależnione od opioidów, mieszkające daleko od dużych miast na ogół pozbawione są możliwości skorzystania z substytucji lub muszą pokonywać spore odległości. Na początku leczenia codziennie. Niewielka liczba często obłożonych mocno programów to najistotniejsza bolączka polskiej substytucji. Są i inne.

W 2015 roku pojawiło się obwieszczenie prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w sprawie taryfy dla świadczeń gwarantowanych, w tym dotyczącej terapii substytucyjnej. Zaproponowano, by w wycenie świadczenia „program leczenia substytucyjnego”, stosowanie metadonu było wyżej punktowane niż stosowanie buprenorfiny. Tymczasem specjaliści oczekiwali propozycji odwrotnej, bowiem zakres stosowania w naszym kraju innych niż metadon leków należy do najniższych w Europie i jest to znaczący defekt systemu. Metadon wg KBPN jest stosowany w 95% przypadków osób leczonych w programach substytucyjnych. W krajach Unii ok. 40% pacjentów otrzymuje preparat inny niż metadon. Specjaliści w swoich opiniach dla AOTMiT zwracali także uwagę na preparat buprenorfina + nalokson, lek o stosunkowo wysokim profilu bezpieczeństwa. Sprawdza się on znakomicie w szczególności w przypadku osób młodszych, mniej uzależnionych i lepiej funkcjonujących społecznie.

Zaproponowana i oprotestowana przez lekarzy taryfa świadczeń gwarantowanych, wskazywała na podjęcie de facto decyzji wykluczenia innych niż metadon leków, przekreślenia założeń taryfikacji NFZ, punktujące wyżej leczenie buprenorfiną i naloksonem. Wyceny AOTMiT zostały mocno skrytykowane przez podmioty lecznicze oraz autorytety medyczne i w rezultacie Agencja zadeklarowała ich korektę. Wadliwa taryfikacja została też odebrana jako dywersja wobec projektu KBPN, przedstawionego Ministerstwu Zdrowia w pierwszej połowie 2014 roku. Projekt miał na celu umożliwienie lekarzom wskazanych specjalizacji przepisywania na receptę leków o wyższym od metadonu profilu bezpieczeństwa. Był on także efektem krytyki obowiązującego modelu terapii substytucyjnej, który zdaniem specjalistów wyczerpał swoje możliwości naprawcze. Uważano, że wszystkie dotychczasowe nowelizacje przepisów odnoszące się do formuły programu substytucyjnego ponosiły porażki lub ich efekty były dużo słabsze niż spodziewane. Opracowana w KBPN nowelizacja ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii i przepisów wykonawczych zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia, znacznie uprościłyby zasady udostępnienia i prowadzenia przedmiotowej terapii, umożliwiłaby wprowadzenie przedmiotowego świadczenia do gabinetów lekarskich, ale też do specjalistycznych placówek ambulatoryjnych i stacjonarnych, np. do poradni „narkotykowych”.

Krytycy obecnego modelu substytucji wskazują na zbyt duże koszty organizacji i prowadzenia przedmiotowego leczenia, na fakt, że przynosi ono straty finansowe przy niewielkiej liczbie pacjentów (poniżej 30). Niewielka liczba programów powoduje, że leczą one nierzadko osoby mieszkające w znacznej od nich odległości. Pacjenci zamiejscowi nierzadko, aby móc codziennie zgłaszać się po lek, stają się mieszkańcami schronisk dla bezdomnych w miejscowości działania programu. Ten m.in. problem spowodował, iż kolejne nowelizacje przepisów umożliwiły pacjentom uzyskiwanie przywileju rzadszego odbioru leku. Na drodze przywileju stawał jednak wynik finansowy działalności leczniczej, uzależniony od częstego stawiennictwa pacjentów w programie. Cały absurd wyrażał się tym, że pacjent, któremu nie wiodło się w osiąganiu celów terapii, stawał się dla placówki pacjentem bardziej dochodowym. To tworzyło dużą pokusę nadużyć dla zwłaszcza małych i słabo bilansujących się dodatnio działalności leczniczych.

Niewielka liczba programów substytucyjnych powoduje jednak, że niektóre z nich mają zbyt duże obłożenie. Pojawienie się znacznej liczby pacjentów i pozostawanie ich przez wiele godzin w placówce lub w jej pobliżu wzmacnia uzależnienie środowiskowe pacjentów, odciąga od innych ważnych dla ich readaptacji społecznej aktywności. Ponadto bywa bardzo uciążliwe dla otoczenia programu. Może powodować zakłócenia porządku publicznego i tworzyć handel uliczny narkotykami. Ciągłe utarczki personelu ze stojącymi w kolejce pacjentami sprzyjają naruszeniom ich praw, powodują u lekarzy wypalenie zawodowe i coraz mniejsze zaangażowanie w istotne dla pacjenta sprawy.

Zaproponowany przez KBPN projekt, miał pomóc substytucji lekowej zawitać tam, gdzie wcześniej nie miała szans się pojawić. Zasadnie oczekiwano, że zostanie wzmocniona rola psychiatrów w specjalistycznych placówkach, w poradniach „narkotykowych”. Nowa formuła mogłaby bardziej związać działania psychiatrów i farmakoterapię z lecznictwem drug free, co należy domniemywać, miałoby pozytywny efekt dla wzmocnienia diagnostyki i leczenia podwójnej diagnozy.

Prowadzone przez Stowarzyszenie Jump ’93 i Polską Sieć Polityki Narkotykowej Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych niejednokrotnie zwracało się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o spotkanie w sprawie zmian w zasadach prowadzenia leczenia substytucyjnego.

W piśmie z 17 maja 2015 roku wiceminister Beata Małecka-Libera odpisała nam: „Uprzejmie informuję, iż w związku z prowadzonymi intensywnymi pracami dotyczącymi realizacji priorytetowych zadań z zakresu ochrony zdrowia, spotkanie w przedmiotowej sprawie w najbliższym okresie nie będzie możliwe. Mając jednak na uwadze konieczność zmian w zakresie zwiększenia dostępności leczenia substytucyjnego, uprzejmie informuję, że sugestie zawarte w projekcie zmian zaproponowanym przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii zostaną poddane analizie podczas prac legislacyjnych w przedmiotowym zakresie”. Niemal identyczną odpowiedź otrzymało kilkunastu znanych polskich specjalistów, którzy zwrócili się do Ministerstwa Zdrowia z podobnym pismem. Niestety, w 2016 roku po wielu latach perturbacji z polskimi urzędnikami firma farmaceutyczna wprowadzająca do Polski preparat łączący nalokson z buprenorfiną, wycofała się z naszego kraju i całego regionu Europy Środkowej, mimo że wcześniej, zarówno preparat, jak i przewidywana dla niego procedura lecznicza zostały pozytywnie ocenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pozytywne oceny przesłało wcześniej do AOTMiT wielu zapytanych w tej sprawie ekspertów. W 2015 roku AOTMiT wskazywała na potrzebę zmiany ustawy i przepisów wykonawczych, koniecznej dla zastosowania nowego leczenia. Przedmiotowe zmiany przewidywał projekt KBPN, ale one nie nastąpiły z winy opieszałości Ministerstwa Zdrowia. Po sześciu latach perturbacji, po wielu spotkaniach z przedstawicielami ministerstwa, m.in. z wiceministrami Krzysztofem Łandą w 2016 roku i Zbigniewem Królem w 2018 roku, sprawy stoją w miejscu. Jest to niezrozumiałe w świetle tego, że projektodawca ustąpił ministerstwu z niezwykle istotnego elementu projektu, by pacjent nie ponosił kosztów wykupu leku. Brak choćby częściowej refundacji stworzy bowiem pacjentom barierę finansową dla większości z nich nie do przejścia. Skoro zatem to pacjent ma w całości ponosić koszty leczenia, to o co chodzi? Nie wiadomo.

Stowarzyszenie Jump ’93 w swoich raportach rzecznika od 10 już lat zwraca uwagę instytucjom przeciwdziałania narkomanii² na potrzebę zmiany modelu leczenia substytucyjnego i znalezienia alternatywy dla niereformowalnej formuły programu substytucyjnego. Ponadto zwracamy uwagę na wady całego polskiego systemu pomocy, który selekcjonuje pacjentów, czego efektem jest niemal zupełny brak specjalistycznej opieki socjalnej skierowanej do klienta „narkotykowego”, wykluczonego społecznie, do seniorów, niepełnosprawnych, osób z podwójną diagnozą. Od wielu lat struktura finansowania leczenia przez NFZ i finansowania pomocy przez samorządy odzwierciedla praktyki selekcyjne. Ta sytuacja zmienia się na lepsze, ale bardzo powoli. Analiza nakładów na pomoc i leczenia pokazuje, że nadal oddziaływania drug free zdecydowanie dominują nad innymi formami pomocy, w tym nad działaniami z zakresu reintegracji społecznej, farmakoterapii, leczenia podwójnej diagnozy, terapii substytucyjnej, redukcji szkód. Nagłaśniane przez Biuro Rzecznika problemy Szpitala Zakaźnego w Warszawie, których skutkiem była likwidacja programu substytucyjnego, programu redukcji szkód i spadek liczby osób leczących się z powodu zakażenia HIV, to problemy stosunkowo nowe. Pokazują one wypalenie zawodowe osób zaangażowanych w pomoc w ramach „trudnych” działalności leczniczych, ale pokazują też reakcję pacjentów na te zmiany postaw ich lekarzy i opiekunów, poprzez spadek zainteresowania własnym zdrowiem i bezpieczeństwem. Podsumowując ten wątek, w opinii programu Biura Rzecznika wszystkie „trudne” działalności pomocowe ze względu na swoje znaczenie wymagają dodatkowej uwagi instytucji przeciwdziałania narkomanii. Potrzebują własnych i przemyślanych standardów działania, zaangażowania dodatkowych środków finansowych, które przyczynią się do poprawy ich efektywności, komfortu pracy personelu, funkcjonowania i bezpieczeństwa. Tak jak substytucja lekowa wymagają wielu zmian i wsparcia ze strony silnych programów readaptacji społecznej.

Podsumowanie

Podsumowując wątek szukania rozwiązań dla wzmocnienia lecznictwa substytucyjnego w Polsce, musimy podkreślić, że robi to też reszta świata. Uznani eksperci pracują nad wytycznymi, których zastosowanie pozwoli w pełni wykorzystać możliwości terapii substytucyjnej w zakresie leczenia, redukcji szkód i poprawy jakości życia osób leczonych. Oddajmy głos jednemu z nich.

Prof. Edward Jacek Gorzelańczyk:

Eksperci Grupy Pompidou podjęli próbę opracowania całościowych i spójnych zaleceń oraz wypracowania powiązań między poszczególnymi działaniami istotnymi w leczeniu osób uzależnionych od opioidów. Zgodnie z tymi zaleceniami należy uzyskać poprawę równowagi między kontrolowaniem ryzyka związanego ze specyfiką substancji opioidowych a dostępem do opieki osób uzależnionych od opioidów. Nowe podejście powinno umożliwić wprowadzenie osób uzależnionych od opioidów do podstawowego systemu opieki zdrowotnej i usunięcie ich z marginesu społecznego. Eksperci Grupy Pompidou sformułowali cztery kluczowe zalecenia: usunięcie systemów uprzedniej zgody, zniesienie barier finansowych w dostępie do opieki, ustanowienie doraźnego organu monitorującego i koordynującego oraz zwrócenie szczególnej uwagi na terminologię dotyczącą uzależnień od opioidów. Zalecono całkowitą likwidację modelu leczenia osób uzależnionych od opioidów poprzez systemy wymagające uprzedniej zgody – takie, jakimi są w Polsce programy leczenia substytucyjnego. Zgodnie z przedstawianymi zasadami, leczenie polegające na przepisywaniu agonistów opioidów (takich jak metadon czy buprenorfina) powinno podlegać zwykłym przepisom dotyczącym przepisywania i wydawania kontrolowanych leków i nie wymagać specjalnego zezwolenia, czy dotyczy to osoby poddawanej leczeniu, czy też zaangażowanych specjalistów lub infrastruktury. Kwalifikacja i podział zadań i obowiązków pomiędzy różne podmioty systemu powinny być takie same, jak dla wszystkich innych form dozwolonego leczenia obejmującego leki kontrolowane. Zgodnie z przytaczanymi w zaleceniach argumentami wyeliminowanie programów uprzedniej zgody powinno skutkować poprawą dostępności, przystępności i akceptowalności leczenia. Wprowadzenie leczenia substytucyjnego bez specjalnych ograniczeń prawnych, jakie występują w programach substytucyjnych, umożliwia osobom leczonym łatwiejszy i szybszy dostęp do leczenia agonistami opioidów – prowadzenie leczenia zwłaszcza przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzy ogólnych, których liczba jest wystarczająca, a samo rozwiązanie korzystne dla osób leczonych. Eksperci grupy Pompidou twierdzą, że system leczenia agonistami opioidów osób uzależnionych wymagający uzyskania wcześniejszej zgody, jest odstraszający dla lekarzy, którzy albo nie są upoważnieni do przepisywania lub wydawania leków (koncepcja dostępności), albo zniechęcają się do tego z powodu ograniczeń administracyjnych, do których muszą się stosować, aby uzyskać i zachować autoryzację. Z perspektywy osoby uzależnionej od opioidów taki system (jaki mamy w Polsce) ma również efekt odstraszający, gdyż leczenie podlega ograniczeniom, zwłaszcza harmonogramem lub innymi ustaleniami organizacyjnymi, które albo są dla pacjenta niemożliwe do spełnienia (ograniczenie dostępności), albo są zbyt skomplikowane, by leczenie rozpocząć (koncepcja dopuszczalności). Niechęć osób uzależnionych do leczenia w programie substytucyjnym pogłębiana jest przez konieczność rejestracji w systemie danych osobowych pacjenta i wywołuje obawę wykorzystania informacji na szkodę osoby leczonej. Ponadto występowanie systemu leczenia wymagającego zgody urzędników powoduje, że nadzór nad specjalistami (którzy leczą osoby uzależnione od opioidów) staje się obowiązkiem organów, które wydały zezwolenia, a nie zwykłych organów odpowiedzialnych za nadzór nad lekami lub specjalistami – takich jak organy nadzoru zawodowego. Ustalenia dotyczące leczenia są określone przez organy administracyjne odpowiedzialne za wydanie niezbędnego zezwolenia. Władze te zazwyczaj nakładają dodatkowe wymagania dotyczące przypisywania lub wydawania leków, których nie wymieniono w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Zalecenia sformułowane przez zespół ekspertów Grupy Pompidou skłaniają do zrewidowania dotychczas funkcjonującego systemu leczenia uzależnień w Polsce.

Tu należy dodać, że prof. Edward Jacek Gorzelańczyk (członek naukowego komitetu doradczego Grupy Pompidou) brał udział w przygotowaniu powyższych zaleceń, a ponadto przetłumaczył dotyczące ich opracowanie na język polski. Planowany termin publikacji zaleceń w języku polskim to czerwiec 2020 roku.

Wśród licznych kosztów, które ponosimy jako społeczeństwo w związku z przeciwdziałaniem negatywnym zjawiskom towarzyszącym narkomanii, koszty dotyczące pomocy i leczenia nie są najwyższe. Znacznie przewyższają je koszty redukcji podaży, ścigania, osądzania, karania. Istotne zatem jest, by nowoczesne społeczeństwo, które powinno dążyć do zachowania racjonalnych proporcji pomiędzy karaniem a leczeniem, miało świadomość, w jaki sposób te koszty się rozkładają.

Wstęp

Leczenie i pomoc użytkownikom narkotyków w stosunku do różnych kategorii wydatków związanych z ochroną zdrowia nie kosztuje wiele, bo często jeden duży szpital posiada budżet większy niż wszystkie „narkotykowe” poradnie i stacjonarne ośrodki rehabilitacji razem wzięte. Ubytek w jakimś miejscu „narkotykowego” budżetu kwoty choćby jednego miliona złotych, może spowodować bardzo poważne konsekwencje dla całego systemu pomocy uzależnionym.

Ostatnim przykładem takich negatywnych konsekwencji jest zatrzymanie przez Ministerstwo Zdrowia zasilania przez Fundusz Hazardowy wydatków Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, przeznaczonych na wsparcie programów pomocowych. Ta decyzja ministerstwa stawia dziś pod znakiem zapytania przyszłość wielu istotnych działań, w tym całego obszaru redukcji szkód, który udało się odbudować po latach regresji. Wszystkie wydatki na redukcję szkód to dzisiaj tylko kilka milionów złotych, więc odbieranie tych niezwykle skromnych kwot powinno być powodem do wstydu dla Polski, wstydu przed całą Europą. Mimo wszystko wydatki ponoszone na leczenie uzależnień narkotykowych to może najbardziej racjonalnie wydawane pieniądze w całym obszarze ochrony zdrowia. Niemniej jednak przypisany do leczenia w tym sektorze stosunkowo skromny budżet, wymusza przyglądanie się każdej złotówce, wymusza głęboką analizę kosztów i szukanie sposobów większej racjonalizacji wydatków. Wymusza podnoszenie efektywności świadczeń i lepsze wykorzystanie dostępnych zasobów (np. można zadać pytanie: Dlaczego większość poradni leczenia uzależnień jest zamknięta w weekendy, skoro grupy AN często miewają problemy ze znalezieniem miejsca na swoje spotkania?).

Przedstawione powyżej zestawienie „kosztów narkomanii” pokazuje, że najniższy w nich udział ma kategoria wydatków nazwana „opieką społeczną”. Jest to niezwykle istotny deficyt systemu, który wymaga analiz w świetle postępującego szybko starzenia się populacji osób uzależnionych. Jest istotny szczególnie dla grup pomijanych przez programy readaptacji społecznej, które skupiają się na problemach osób młodych i „rokujących”.

Przyjrzyjmy się strukturze kosztów i udziałowi poszczególnych produktów kontraktowania w całej głównej kategorii wydatków. Jako kontekst dla tej dość powierzchownej analizy zostaje wybrany problem nowych substancji psychoaktywnych, dla których rok 2010 był czasem eksplozji popytu związanego z pojawieniem się sklepów z „dopalaczami”. Prześledzimy zmianę w strukturze nakładów, zestawiając rok 2010 i 2018 (kwoty dotyczące roku 2019, choć tu przedstawione, czeka jeszcze korekta związana z niewykonaniami czy nadwykonaniami kontraktów). W tym opracowaniu spróbujemy poszukać odpowiedzi na pytanie, czy problem „dopalaczy” ma znaczenie w „priorytetyzacji” dostępu do świadczeń. Czy tak istotne tu świadczenie jak działalność hosteli readaptacyjnych ma odpowiednie kontraktowanie.

Oddział NFZ	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	6 386 823	6 724 987	7 742 677	8 867 691	9 284 820	9 584 852	9 111 982	10 094 817	10 916 811	9 697 710
Kujawsko-Pomorski	4 806 649	5 068 651	5 613 987	5 160 352	5 538 220	5 726 994	6 021 480	6 709 362	6 924 660	6 783 744
Lubelski	3 917 638	3 842 438	4 370 369	4 359 662	4 587 858	4 998 516	4 820 814	5 588 589	5 550 903	6 019 930
Lubuski	13 530 849	13 384 801	13 709 663	13 983 976	14 950 944	15 252 207	14 850 943	14 821 018	15 363 227	14 149 872
Łódzki	8 368 343	8 441 972	8 696 239	8 722 787	8 763 108	9 250 307	9 758 124	10 383 300	10 907 474	11 226 187
Małopolski	4 504 892	4 430 039	5 026 623	5 359 817	5 377 506	5 380 303	8 099 066	8 293 647	8 929 785	9 459 023
Mazowiecki	26 159 973	24 527 500	25 632 625	26 749 641	28 167 276	29 417 123	27 095 243	26 971 047	27 764 715	28 578 502
Opolski	2 401 110	2 468 649	2 555 162	2 874 760	2 884 487	2 953 331	2 910 396	2 958 440	3 286 975	3 312 530
Podkarpacki	886 406	955 162	1 082 637	939 421	1 167 491	1 134 036	908 018	757 680	783 307	741 406
Podlaski	2 676 844	2 485 750	2 525 834	2 659 252	2 579 485	2 682 663	2 472 451	2 498 073	2 670 614	2 553 454
Pomorski	9 389 589	8 641 033	9 146 254	9 957 950	10 159 499	10 464 300	9 757 578	10 068 169	10 746 488	11 757 789
Śląski	13 428 502	13 257 653	13 766 533	14 215 752	14 320 561	14 952 927	14 511 016	15 067 304	15 544 363	14 769 868
Świętokrzyski	1 443 777	1 768 074	2 232 504	2 433 704	2 972 976	3 154 752	2 925 400	3 001 346	2 977 957	3 466 064
Warmińsko-Mazurski	3 468 490	3 485 597	3 618 004	3 785 985	3 874 337	4 029 914	4 050 957	3 925 304	3 907 432	4 106 720
Wielkopolski	6 003 684	7 216 465	7 527 894	7 272 049	7 290 830	7 670 871	7 689 369	7 939 404	8 423 492	8 639 749
Zachodniopomorski	6 585 057	6 968 658	8 821 238	9 072 940	9 523 689	9 376 477	8 852 149	9 142 501	9 534 209	9 068 351
Suma końcowa	113 958 625	113 667 429	122 068 242	126 415 740	131 443 086	136 029 573	133 834 985	138 220 002	144 232 413	144 330 899

Nazwa świadczenia	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
świadczenia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol	8 850 343	9 402 372	9 841 890	10 570 987	11 607 282	12 590 625	11 836 709	12 611 721	13 227 054	13 428 454
krótkoterminowe świadczenia terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych	14 087 338	12 860 538	13 922 260	14 266 922	14 877 397	15 427 684	15 382 124	15 338 246	16 343 812	17 307 925
świadczenia rehabilitacyjne dla uzależnienionych od substancji psychoaktywnych	54 197 501	54 583 139	58 238 014	59 431 117	60 781 322	61 623 844	58 408 508	58 626 802	60 485 773	60 870 683
program leczenia substytucyjnego	17 319 559	17 217 717	18 579 371	19 142 743	19 541 464	20 582 992	20 537 216	22 304 306	23 297 442	21 419 657
leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacji)	10 950 885	9 695 009	9 765 683	10 208 675	11 253 836	11 290 020	11 008 046	11 056 027	11 006 290	11 402 440
świadczenia dzienne terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych	521 401	2 222 703	2 490 189	2 383 510	2 531 150	2 780 459	2 703 809	3 456 491	3 461 069	3 676 535
świadczenia dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelu	2 470 170	2 613 173	2 833 332	2 960 762	2 873 407	3 380 246	3 242 748	3 626 076	3 875 327	4 017 277
świadczenia terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych z współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi (podwójna diagnoza)	4 412 015	5 103 687	6 471 424	7 532 945	8 077 548	8 452 982	10 827 264	11 332 172	12 651 189	12 454 489
Razem	112 811 220	113 700 347	122 144 174	126 499 673	131 545 420	136 130 868	133 948 441	138 353 858	144 349 975	144 579 478

Informacje zawarte w tabelach 1 i 2 pokazują, że wszystkie produkty kontraktowania na przestrzeni ośmiu lat wydają się sporo zyskiwać, ale biorąc pod uwagę udział procentowy kwot przeznaczonych na poszczególny produkt w całości nakładów NFZ, to udział w nich kosztów rehabilitacji stacjonarnej spadł z 47% do 41%. Jednak nie jest to koniecznie zła wiadomość dla beneficjentów systemu − przynajmniej z szerszej perspektywy − ponieważ może to oznaczać dalsze odejście od monokultury leczniczej, charakterystycznej dla poprzednich dekad, gdy leczenie stacjonarne monopolizowało pomoc. Idąc dalej, widzimy, że świadczenia wykonywane w placówkach ambulatoryjnych zyskują bardzo niewiele, bo mamy wzrost z 8,8% do 9%, traci nieznacznie leczenie substytucyjne z 17,3% do 16% udziału w ogólnej kwocie nakładów. Traci detoksykacja, ponieważ jej udział spada dość dramatycznie z 11% do 7%. Traci terapia krótkoterminowa, zaliczając nieznaczny spadek z 12% do 11%.

To wszystko są złe wiadomości. Kto zatem zyskuje? Zyskują nieznacznie hostele readaptacyjne, gdzie widzimy wzrost udziałów z 2,4% do 2,6%. Największy wzrost odnotowują oddziały dzienne, ale ich sukces jest wzrostem prawie z niebytu, bo z 0,5% do 3,4%. Niemniej widzimy, że NFZ przynajmniej dostrzega problem deficytu form pośrednich, form wsparcia znajdujących się w systemie pomiędzy poradnią a stacjonarnym ośrodkiem rehabilitacji. Oddziały dzienne pozostają jednak nadal bardzo słabo dostępnym świadczeniem. Największy skok dokonał się w leczeniu podwójnej diagnozy (PD), z 3,9% do 8% udziału w całości nakładów NFZ. Leczenie PD to główny front przeciwdziałania najgroźniejszym skutkom epidemii „dopalaczowej”. Wyraźne zwiększenie nakładów w tym zakresie jest zatem bardzo dobrą wiadomością. Warunki konkursów NFZ w 2018 i 2019 roku bardzo mocno wzmocniły element diagnostyczny w poradniach narkotykowych i zwiększyły liczbę godzin pracy psychiatrów. Te zmiany, jak należy przypuszczać, spowodują, że poradnie śmielej zajmą się leczeniem lżejszych przypadków zaburzeń psychicznych, a lepsza diagnostyka skutkować będzie większą liczbą rozpoznań PD i skierowań do placówek specjalistycznych. Rok 2019 nie przyniesie jednak istotnych zmian w nakładach. Nakłady przypadające na całą kategorię (przed korektą umów) są prawie takie same, jak w poprzednim roku. Przyglądając się bliżej strukturze nakładów, niektóre świadczenia zyskują nieznacznie, inne tracą. Najwięcej traci leczenie substytucyjne, ale ono z kolei może jeszcze zyskać po otrzymaniu zwrotu pieniędzy za przekroczenia liczby zakontraktowanych usług. Tak się zdarzało dość często w poprzednich latach.

W dalszych częściach niniejszego opracowania skupimy się na wydatkach ponoszonych przez NFZ na readaptację społeczną, leczenie substytucyjne i leczenie podwójnej diagnozy, ale przede wszystkim przyjrzymy się problemom tych obszarów. Spróbujemy wskazać miejsca, gdzie koszty można racjonalizować, poprawiać efektywność działań w ramach tych samych, skromnych najczęściej budżetów. Trzy wymienione wyżej obszary wydają się być kluczowymi jako narzędzia przeciwdziałania skutkom epidemii „dopalaczowej” w grupie osób wykluczonych społecznie. Grupa ta interesuje Stowarzyszenie JUMP ’93 najbardziej, bo dla jej wsparcia organizacja ta została powołana. Obecnie to właśnie osoby wykluczone społecznie doznają najwięcej szkód z powodu konsumpcji nowych narkotyków. Obserwacje Stowarzyszenia to obserwacje z perspektywy pracy środowiskowej w programach redukcji szkód, obejmujących pomocą setki osób w Warszawie.

Readaptacja społeczna – co to jest?

Według Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii programy reintegracji (readaptacji) społecznej dla osób używających narkotyków służą integrowaniu beneficjentów tych programów ze społeczeństwem. Zdaniem Centrum należy je udostępniać nie tylko byłym, ale też aktualnym użytkownikom narkotyków².

W przypadku reintegracji osób niepeł-nosprawnych, niesamodzielnych czy starszych, niemających wsparcia rodziny czy bliskich, celem programów jest zapewnienie beneficjentom potrzebnej im opieki oraz przyswojenie przez nich zachowań i umiejętności umożliwiających stabilne korzystanie z tej opieki. Zakres wsparcia powinien być adekwatny do stopnia niepełnosprawności, od opieki domowej, aż po zakłady opiekuńczo-lecznicze.

Reintegracja osób długotrwale marginalizowanych społecznie oraz osób mających duże trudności z utrzymaniem abstynencji służy zapewnieniu pod-stawowej opieki (bezpieczeństwa, noclegu, pożywienia, dostępu do urządzeń sanitarnych), a następnie poprzez róż-ne oddziaływania poprawiające funkcjonowanie społeczne klienta − służy ustabilizowaniu jego sytuacji. Ważnym działaniem jest tu wspieranie beneficjentóww efektywnym korzystaniu z leczenia uzależnienia i chorób współtowarzyszących. Działania zorientowane na poprawę stanu zdrowia i jakości życia klienta nie tracą jednak z pola widzenia abstynencji jako celu optymalnego.

Programy reintegracji społecznej dla użytkowników narkotyków

Od kiedy w latach 80. zaczęto w naszym kraju szeroko udostępniać i rozwijać programy pomocy uzależnionym i użytkownikom narkotyków, pojawiła się kwestia, co dalej z pacjentami ośrodków stacjonarnych kończącymi rehabilitację, osobami z ogromnymi najczęściej deficytami w zakresie wykształcenia, kwalifikacji zawodowych, osobami niekiedy bez wsparcia rodzin i bezdomnymi. Ośrodki stacjonarne, społeczności terapeutyczne organizowane na wzór pierwszych placówek Monaru powstawały jako długoterminowe i w znacznej mierze półizolacyjne programy leczenia. Początkowo ich podopiecznymi byli najczęściej użytkownicy opiatów, tzw. kompotu, czy w latach 90. heroiny. Głód opiatowy to najbardziej klasyczna postać głodu narkotykowego, jedyny, którego siłę porównuje się z głodem łaknienia. Dotkliwy zespół odstawienia i wysoka cena substancji powodują, że narkomania opiatowa ma ogromną moc w spychaniu konsumentów narkotyków na margines społeczeństwa. Około czterogodzinne działanie klasycznych substancji opiatowych zmusza osoby uzależnione do przyjmowania wielu dawek dziennie, a nałożone na te cykle wysokie ceny narkotyków ulicznych, wymuszają działania przestępcze. Codzienne doświadczanie podobnych skutków uzależnienia, wraz z życiem na marginesie społeczeństwa, powoduje, że osoby szukające sposobu na całkowite uwolnienie się od opiatów, potrzebowały bardzo mocnych narzędzi wsparcia, długiego pobytu w odizolowanym ośrodku, profesjonalnej terapii, ale też skutecznych programów readaptacji społecznej w postaci hosteli i mieszkań postrehabilitacyjnych. W większości największych polskich miast od wielu lat dostępna jest alternatywa dla ośrodków stacjonarnych w postaci terapii substytucyjnej. Ale i ta terapia potrzebuje wsparcia w postaci programów readaptacyjnych. Obecnie hostele readaptacyjne działają w bardzo wielu miejscach kraju, ale najczęściej nie mają do nich dostępu osoby leczone substytucyjnie. Ponadto w przypadku znacznej ich części nietrafiona lokalizacja czyni je mało przydatnymi dla pacjentów substytucyjnych, a spore oddalenie od miast, szkół i rynku pracy czyni je też mało przydatnymi dla postrehabilitacji. Z kolei praktyka niektórych hosteli położonych w większych aglomeracjach pokazuje, że bardzo skutecznie przyczyniają się one do skrócenia czasu terapii w ośrodku rehabilitacji i podniesienia jej efektywności. Przykładem jest działający od około dwudziestu lat hostel Monaru w Krakowie i drugi trochę młodszy, w Łodzi. Praktyka nielicznych wielkomiejskich hosteli udowodniła, że readaptacyjny etap leczenia powinien przebiegać w warunkach zbliżonych do takich, w jakich pacjentowi przyjdzie żyć po zakończeniu terapii. Ponadto miasta posiadają wiele zasobów istotnych z punktu widzenia readaptacji społecznej – np. z zakresu kultury, sportu i rekreacji – i wiele z nich udostępniają nieodpłatnie. Problemy z readaptacją zaczęto też dodatkowo rozwiązywać poprzez niewielkie programy realizowane w placówkach ambulatoryjnych. Zrozumienie tych uwarunkowań i prawidłowości zajęło organizacjom pozarządowym, organizatorom 90% usług pomocowych i leczniczych, dość dużo czasu. Nadal w kwestii standardów dla readaptacji społecznej jest wiele do zrobienia.

Skoncentrowanie przez ponad trzy dziesięciolecia uwagi specjalistów na problemach osób kończących terapię w ośrodkach rehabilitacji spowodowało, że dzisiaj dominującymi działaniami z zakresu reintegracji społecznej są programy postrehabilitacyjne. Proponowana w tym zakresie pomoc to hostele i mieszkania readaptacyjne oraz programy wsparcia abstynencji prowadzone przy placówkach ambulatoryjnych (niekiedy też przy ośrodkach stacjonarnych). Wiele poradni oferuje grupy wsparcia, grupy samopomocowe, warsztaty zapobiegania nawrotom, warsztaty zarządzania czasem, rzadziej pomoc w znalezieniu pracy czy podniesieniu kwalifikacji zawodowych. Bardzo popularne są mityngi grup Anonimowych Narkomanów, z których korzysta wiele setek uczestników. Mieszkania readaptacyjne (treningowe) to forma bardziej ekskluzywna, na ogół znacznie słabiej dostępna niż hostele. Istotnym elementem programów reintegracyjnych jest pomoc w sprawach, które z różnych powodów nie mogły być załatwione w czasie pobytu w ośrodku stacjonarnym, jak np. trudne sprawy prawne czy uzyskanie leczenia przewlekłych chorób (np. HCV).

W przypadku innych grup niż osoby po ukończonym leczeniu w ośrodkach rehabilitacji mamy do czynienia z już znacznym deficytem skierowanych do nich programów readaptacyjnych. Ten deficyt mocno odbija się np. na jakości leczenia substytucyjnego, które z racji zajmowania się głównie osobami długotrwale wykluczonymi społecznie, bardzo potrzebuje współpracy z placówkami oferującymi przedmiotowe wsparcie. Co do osób utrzymujących abstynencję narkotykową, osób samotnych i niepełnosprawnych celem wsparcia powinno być przede wszystkim zabezpieczenie ich podstawowych potrzeb, codziennej obsługi i stabilnej opieki zdrowotnej. Pomoc powinna być dopasowana do stopnia niepełnosprawności, np. świadczona przez pracownika środowiskowego wdomu lub stacjonarnie przez personel placówek opiekuńczych. Co do pacjentów bezdomnych, niepełnosprawnych, ale samoobsługujących się należy im zapewnić miejsce w całodobowych placówkach opiekuńczych, a docelowo mieszkania socjalne. Miejsc w placówkach opiekuńczych poza największymi miastami jest wiele, ale placówki otwarte na klienta uzależnionego od narkotyków są rzadkością, korzystają z nich w praktyce tylko pojedyncze osoby, często ukrywające swój „narkotykowy” status, nawet wtedy, gdy z powodzeniem uczestniczą w terapii. Program terapii substytucyjnej oferuje na ogół również pewne wsparcie w zakresie readaptacji społecznej (doradztwo i działania asystenckie), jednak poziom tego wsparcia jest bardzo zróżnicowany, adziałania uznaniowe. W przypadku osób długotrwale wykluczonych społecznie i bezdomnych działania asystenckie osłabia lub niweczy ogromny deficyt mieszkań socjalnych, programów opiekuńczych, programów hostelowych. Nie sprzyja readaptacji społecznej duże obłożenie wielu programów substytucyjnych, które podtrzymuje uzależnienie środowiskowe pacjenta. Wśród leczonych substytucyjnie bezdomnych są osoby, które realizują poprzez ośrodki pomocy społecznej indywidualne programy wychodzenia z bezdomności. Osoby te uzyskują prawo do mieszkań socjalnych, jednak czas oczekiwania na przydział, to najczęściej wiele lat. Głównie dla tej grupy brakuje mieszkań treningowych, które pozwalałyby im opuścić schroniska i inne podobne placówki.

Najliczniejszą grupę potencjalnych odbiorców programów reintegracyjnych stanowią osoby, które czynnie używają narkotyków. Pomoc tej grupie zaliczana jest jednak najczęściej do kategorii „redukcja szkód”, rzadko zaś przypisywana jest do „reintegracji społecznej”.

Nakłady NFZ na opiekę hostelową

Wśród wszelkich możliwych form wsparcia i opieki zdrowotnej związanych z readaptacją społeczną NFZ finansuje tylko jedną − hostele postrehabilitacyjne. Postrehabilitacja jest najlepiej rozwiniętym nurtem readaptacji społecznej, głównie z powodu selektywnego charakteru polskiego modelu pomocy, stawiającego na osoby młodsze i „rokujące”. Readaptacja społeczna jest niekiedy nazywana „najsłabszym ogniwem systemu”.

Oddział NFZ	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Dolnośląski	348 928	325 576	358 320	408 968	413 440	450 936	427 336	447 104	498 848	428 944
Kujawsko-Pomorski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Lubelski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Lubuski	1 047 425	1 007 404	1 021 644	995 221	925 189	1 003 392	1 048 055	929 378	991 341	1 117 046
Łódzki	986 272	936 028	939 304	1 009 797	1 009 797	1 289 156	1 125 868	1 335 425	1 324 193	1 325 718
Małopolski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Mazowiecki	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Opolski	87 546	83 038	77 896	94 569	94 829	98 970	100 381	145 793	182 003	98 610
Podkarpacki	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Podlaski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Pomorski	–	–	–	–	–	–	49 028	308 179	298 340	448 104
Śląski	–	–	–	–	–	–	–	12 114	157 226	124 459
Świętokrzyski	–	261 128	436 168	452 208	430 152	537 792	492 080	448 084	423 377	474 393
Warmińsko-Mazurski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Wielkopolski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Zachodniopomorski	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Suma końcowa	2 470 170	2 613 173	2 833 332	2 960 762	2 873 407	3 380 246	3 242 748	3 626 076	3 875 327	4 017 277

Jak widzimy, tylko niewielka część województw posiada hostele zakontraktowane przez NFZ. Mazowsze, mimo że NFZ nie kontraktuje tam żadnej działalności hostelowej, udostępnia najwięcej miejsc hostelowych, podobnie Śląsk, gdzie NFZ finansuje tylko jeden spośród sześciu hosteli.

Brak kontraktowania przez NFZ hosteli nie oznacza, że płatnik nie partycypuje w kosztach ich działania i utrzymania. Często robi to nie wprost. Hostele działają niekiedy dzięki zakontraktowanym przez ośrodki stacjonarne świadczeniom rehabilitacyjnym. Pobyt w ośrodku podzielony jest wtedy na dwa etapy: rehabilitacyjny i postrehabilitacyjny, czyli hostelowy. Obydwa etapy finansowane są z tego samego kontraktu NFZ. Nie znamy skali tego zjawiska ani zaangażowania samorządu w działania hosteli.

Hostele readaptacyjne (postrehabilitacyjne)	Liczba hosteli w 2015 roku	Liczba miejsc w hostelach w 2015 roku	Liczba hosteli w 2017 roku	Liczba miejsc w hostelach w 2017 roku
woj. dolnośląskie	4	36	4	36
woj. kujawsko-pomorskie	1	8	1	7
woj. lubelskie	0	0	0	0
woj. lubuskie	3	52	4	52
woj. łódzkie	1	36	1	60
woj. małopolskie	1	30	1	30
woj. mazowieckie	4	115	7	114
woj. opolskie	0	0	0	0
woj. podkarpackie	1	8	0	0
woj. podlaskie	0	0	0	0
woj. pomorskie	2	30	2	33
woj. śląskie	6	62	6	77
woj. świętokrzyskie	3	33	2	23
woj. warmińsko-mazurskie	1	3	1	3
woj. wielkopolskie	2	20	2	12
woj. zachodniopomorskie	0	0	0	0
Razem	29	403	31	447

W sprawozdaniu KBPN z 2015 roku znajdujemy komentarz do problemu niskiego zaangażowania środków finansowych NFZ w świadczenia hostelowe, wskazujący na obowiązek zabezpieczenia równego dostępu do tego świadczenia: „świadczenie dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych udzielane w hostelach znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych, a obowiązek ogłaszania konkursu na te świadczenia wynika z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności z art. 6 określającego zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz art. 65 wskazującego, że ubezpieczenie zdrowotne oparte jest na zasadzie zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej”.

Niewielkie zaangażowanie środków finansowych NFZ w działalność hosteli to nie jedyny problem postrehabilitacji. Każdy, kto przyjrzy się adresom hosteli w informatorach KBPN (informator „Gdzie szukać pomocy?”), zobaczy, że ok. 1/3 hosteli readaptacyjnych położona jest nie tylko w mniejszych miejscowościach (poniżej 50 tys. mieszkańców), ale też w miejscach znacznie oddalonych od większych miast i rynku pracy. Jak już wspomniano, pozamiejskie położenie hostelu to poważna wada dla programu postrehabilitacyjnego, z którego korzystają przecież ludzie młodzi lub bardzo młodzi. Osoby przed 30. rokiem życia stanowią więcej niż 2/3 pacjentów ośrodków rehabilitacji. Wada ta jest natomiast mniej istotna w przypadku działań opiekuńczych nad osobami niepracującymi, niepełnosprawnymi czy starszymi. Problemem też bywa – nie tak rzadko − ekskluzywność opieki hostelowej. Polega ona na tym, że placówka obsługuje tylko jedną organizację pozarządową czy wybrany ośrodek rehabilitacji. Taka ekskluzywność skutkuje niewykorzystaniem pełnego potencjału danego miejsca i generuje wysokie koszty działalności.

Wnioski

Tempo wzrostu nakładów NFZ na readaptację społeczną i jej wsparcie tylko dla jednego fragmentu działań to zjawisko mocno osłabiające skuteczność systemu pomocy. Nadzieja jednak jest i kierowana bywa do samorządów największych metropolii. Rekomendacje przekazywane miastu st. Warszawa przez stołeczne organizacje społeczne bardzo często dotyczą deficytów przedmiotowego obszaru. W 2015 roku zostały przedstawione np. wnioski dotyczące organizacji placówek opiekuńczych i interwencyjnych.

Organizująca się miejska placówka opiekuńcza powinna z góry zakładać dość ograniczoną liczbę miejsc noclegowych (do najwyżej kilkunastu łóżek). Należy wziąć pod uwagę, że zwykle z tych miejsc będzie korzystać klient trudny, należący do grupy pozostającej przez dłuższy czas w sytuacji wykluczenia, osoba usuwana karnie z innych programów pomocowych, wymagająca intensywniejszego wsparcia niż przeciętny pacjent systemu. Praca z niewielką grupą będzie znacznie efektywniejsza i dla wszystkich bardziej komfortowa.

Niewielka liczba miejsc (…) redukuje niebezpieczeństwo powstawania konfliktów z otoczeniem placówki (…), małe hostele mogą prawdopodobnie funkcjonować w obrębie gęsto zaludnionych dzielnic mieszkaniowych, nie zakłócając porządku ani niczyjego bezpieczeństwa.

Najdalej idące sankcje za wykroczenia przeciw regulaminowi i kontraktowi, głównie dotyczące (…) łamania zasady abstynencji, nie powinny wykraczać poza czasowe skreślenie z listy podopiecznych. Warunkiem ponownego przyjęcia powinno być przejście przez klienta detoksykacji czy ukończenie krótkoterminowego programu korekcyjnego. Takich programów brakuje, ale być może jest to kolejna duża przestrzeń do zagospodarowania przez bardziej elastyczne ośrodki rehabilitacji czy programy wychodzenia z bezdomności.

Kontrolę nad placówką opiekuńczą powinien sprawować personel blisko położonej placówki leczniczej, najlepiej ambulatoryjnej. Poradnia zabezpieczyłaby też zaplecze terapeutyczne, pomoc lekarza i pracownika socjalnego.

Istotne jest, by proponowana forma pomocy była finansowana przez samorząd, ponieważ klient może wtedy korzystać dodatkowo z programów leczniczych zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, np. z programu leczenia substytucyjnego czy oddziału dziennego⁴.

Od 2012 roku efektem corocznych ogólnopolskich konferencji narkotykowych są dyskusje, gdzie formułowane są postulaty wzmocnienia niektórych fragmentów systemu leczenia, w tym wzmocnienia lecznictwa ambulatoryjnego. Pojawia się też postulat poprawy dostępności programów reintegracji społecznej. Postulaty te dotyczą nie tylko postrehabilitacji, ale też zabezpieczenia wsparcia osobom zmarginalizowanym społecznie. Poradnie wydają się być dobrze przygotowane do realizacji zadania prowadzenia hosteli przeznaczonych dla różnych grup beneficjentów, od grup „nisko funkcjonujących klientów” po grupy osób, które skończyły terapię w ośrodkach i utrzymują abstynencję. Należy zwrócić tu uwagę, że obszar działań opiekuńczych jest obecnie polem działania programów redukcji szkód. Realizatorzy tych programów wydają się w zakresie działań opiekuńczych najlepiej przygotowani do obsługi ogrzewalni, punktów dziennego pobytu czy hosteli interwencyjnych.

Na kolejnych poziomach struktury serwisów integracji społecznej powinny pojawić się hostele i mieszkania readaptacyjne dla osób leczonych substytucyjnie i utrzymujących abstynencję (od nieprzepisanych przez lekarza substancji), oraz hostele i mieszkania readaptacyjne o charakterze postrehabilitacyjnym.

W przypadku osób objętych leczeniem uzależnienia i uczestniczących efektywnie w programach wychodzenia z bezdomności, zarazem osób oczekujących na przydział mieszkań socjalnych, dobrym rozwiązaniem wydaje się niewielkie, comiesięczne wsparcie finansowe, pozwalające na korzystanie z komercyjnych miejsc lokatorskich (mieszkania prywatne, hotele robotnicze, w przypadku kobiet hotele dla pielęgniarek itp.).

Słabość działań sprzyjających reintegracji społecznej ma związek z ogólną słabością systemu opieki społecznej w Polsce. Od wielu lat Krajowe Biuro postuluje większe zaangażowanie tego sektora w pomoc i wsparcie dla osób uzależnionych od narkotyków i ich rodzin – jak do tej pory z miernym rezultatem. Wydaje się, że jest to obszar, w którego rozwój powinien w większym zakresie włączyć się także samorząd lokalny. Mieszkania readaptacyjne, hostele, noclegownie mogą być dofinansowywane przez samorząd w ramach projektów realizowanych przez organizacje pozarządowe lub inne podmioty. Warto pamiętać, że brak troski o zwiększenie dostępu do interwencji sprzyjających reintegracji społecznej, to często zaprzepaszczenie wysokich nakładów na leczenie i spychanie osób uzależnionych na margines życia społecznego⁵.